Анатомия локтевого сустава сухожилия


анатомия. Мышцы и связки локтевого сустава

Локтевой сустав относится к группе сложных, поскольку объединяет сразу три сочленения трёх разных костей: лучевой, локтевой и плечевой. Именно поэтому анатомия локтевого сустава человека невероятно сложна, ведь её следует рассматривать в контексте трёх разных суставов, объединённых одной суставной сумкой.

Всевозможные заболевания, отклонения в развитии и травмы также могут затрагивать один из участков локтя или все сразу — это зависит от тяжести и локализации патологии. Чтобы последовательно разобраться в этом вопросе, следует детально изучить каждую составляющую локтя, её особенности и строение — только таким образом можно понять основы анатомии этого важнейшего сочленения верхней конечности.

Локтевой сустав: анатомия и функции костей

Локоть человека образован тремя различными по объёму и плотности костями — локтевой, лучевой (их проксимальной частью) и плечевой (соответственно, дистальной).

Плечевая кость

Эта косточка является наглядным примером плотных и невероятно прочных трубчатых костей организма человека, форма которой плавно переходит с идеально круглой в верхней части до трёхгранной в нижней. Подобные особенности позволяют идеально сочленяться дистальным концом с костями предплечья, медиальным — примыкать к локтевой кости, а латеральной — соответственно, к лучевой. При этом медиальная поверхность имеет более гладкую структуру, а латеральная — шаровидную, что во многом объясняет физиологию и особенности траектории движения локтя.

Поверхность плечевой кости покрыта ямками и углублениями различной формы и размеров, благодаря которым формируется плотное взаимодействие элементов локтевого сустава. Так, к примеру, над медиальной поверхностью располагаются небольшие отверстия, в которые при сгибании попадают отростки локтевой кости — венечный и локтевой. Эти отростки как бы фиксируют локоть в пазах, поддерживая суставную сумку и защищая её от травм. В медиальных и латеральных надмыщелках, которые довольно легко прощупать у дистального конца кости, расположены места крепления мышечных волокон и связочного аппарата. А спиральная борозда служит местом расположения лучевого нерва, иннервирующего ткани верхней конечности.

Локтевая кость

Трёхгранная локтевая косточка — более объёмная и мощная, нежели лучевая. На верхнем конце она имеет значительное утолщение с блоковидной вырезкой, к которой плотно примыкает плечевая кость, как бы охватывая её. Латеральный край, соответственно, примыкает к лучевой кости.

Поверхность локтевой кости также является неоднородной, и не без причины. На передней и задней поверхности блоковидной вырезки расположены два отростка, которые ограничивают подвижность локтя и обеспечивают нормальную физиологию сустава — венечный и локтевой. Вслед за ними идёт специальная бугристость, которая необходима для более прочного крепления плечевой мышцы. А внизу, на дистальном конце, располагается головка с ещё одним отростком — медиальным шиловидным, благодаря которому частично поддерживается сочленение локтевой и лучевой косточек.

При желании анатомию локтевой кости можно рассмотреть не только на картинках, но и на собственной руке — эта косточка легко и безболезненно прощупывается под кожей на всём её протяжении, начиная с плотного мышечного скелета в верхней её части и заканчивая сухожильной сумкой в нижнем отделе. Определённое анатомическое строение вкупе с адекватным количеством мышечной и жировой ткани руки позволяет даже рассмотреть головку кости, которая в норме немного выпирает на внутренней задней поверхности. Всё это существенно облегчает выявление травм и аномалий строения верхней конечности — при должном умении медика корректный диагноз может быть поставлен ещё до проведения рентгена, который требуется скорее для уточнения клинической картины, нежели для диагностики.

Лучевая кость

Лучевая косточка совместно с локтевой образует предплечье, однако, в отличие от последней, она является менее прочной и имеет утолщённый нижний, а не верхний отдел. Подобное строение позволяет добиться баланса в строении предплечья и локтевого сустава. Небольшой диаметр и уязвимость этой кости требует особенной защиты со стороны организма, поэтому, как правило, её на всём протяжении окружают хорошо развитые мышечные волокна, надёжно закреплённые в ямках и бугристостях. Все это позволяет не только предотвратить появление травм и повреждений, но ещё и развить подвижность, немного расширив возможности нормальной физиологии локтевого сустава.

Отделы, образующие локтевой сустав

Поскольку локоть относится к сложным суставам и состоит из трёх костей, попарно соединённых друг с другом, в анатомии принято выделять три взаимосвязанных отдела этого сочленения, окружённых одной суставной сумкой:

  • Плечелоктевой сустав. Он образован блоковидной структурой плечевой и вырезкой локтевой костей, которые в норме соединяются и плотно прилегают друг к другу как кусочки пазла. Он позволяет осуществлять движения предплечьем, сгибая и разгибая руку.
  • Плечелучевой сустав. Это сочленение формируется в месте соприкосновения суставной ямки лучевой и мыщелковой головки плечевой костей. По форме он относится к шаровидным, однако особенности анатомического строения позволяют совершать движения не в трёх, а только в двух проекциях (сгибание — разгибание плюс вращение), поскольку третью ограничивает наличие примыкающей локтевой кости и прочный связочный аппарат.
  • Проксимальный лучелоктевой сустав. Цилиндрическое сочленение лучевой и локтевой костей поддерживает возможности локтя, обеспечивая подвижность руки по продольной оси, то есть её вращение.

Кровоснабжение и иннервация прилегающей области

Полноценное питание локтевого сустава осуществляется за счёт мощной кровеносной сети, которая его окружает. Артериальная кровь поступает к мышечным волокнам, примыкающим к суставной поверхности, из верхней и нижней коллатеральных локтевых артерий, а также возвратной, срединной и лучевой. Обогатив клетки и ткани необходимым для поддержания физиологических функций кислородом и питательными веществами, она отправляется через одноимённые вены в бассейны вен верхних конечностей — плечевой, локтевой и лучевой. Аналогичным образом проходит и лимфоток локтевого сустава, продвигаясь по лимфатическим сосудам в локтевые лимфоузлы.

Иннервация капсулы, объединяющей отделы локтевого сустава, осуществляется крупнейшими нервными волокнами руки — ветвями локтевого, лучевого и срединного нервов. Это объясняет высокую чувствительность прилегающих к локтю тканей и особую болезненность полученных травм.

Мышцы и связки локтевого сустава

Особенности структуры и огромный функционал верхних конечностей во многом возможен благодаря особенностям анатомии локтевого сустава человека. Именно это сочленение поддерживает подвижность и обеспечивает полноценную деятельность верхней конечности, поэтому мышечно-связочный аппарат локтя просто не может иметь простую структуру. Рассмотрим каждый из указанных элементов, чтобы понимать взаимосвязь анатомического строения и физиологических возможностей локтевого сустава.

Мышечный аппарат

Большая прочность, физические возможности и гибкость руки обеспечиваются во многом благодаря мышцам, действующим на локтевой сустав. Поскольку движения, допустимые в локте, затрагивают две плоскости — сгибание/разгибание и пронацию/супинацию, — все мышечные волокна можно условно разделить на 3 весомые группы:

1. Мышцы-сгибатели локтевого сустава

Подобное движение возможно благодаря сокращению мышечных волокон, которые как бы подтягивают предплечье, уменьшая угол, образованный им и плечом. Самым мощным сгибателем верхней конечности является бицепс, расположенный параллельно плечевой кости. Кроме того, эта крупнейшая мышца способна частично принимать участие в супинации предплечья и повороте ладони.

Дополнительными мышцами, осуществляющими сгибание руки, являются плечевая и плечелучевая. Они (хоть и считаются вспомогательными) при травмировании бицепса способны компенсировать утраченные функции, выполняя движения рукой в полном объёме.

2. Разгибатели верхней конечности

Мышцы-антагонисты сгибателей выполняют прямо противоположную функцию, увеличивая угол между свободным концом предплечья и плечом верхней конечности. К ним относятся трёхглавая (трицепс) и локтевая мышца, а также напрягатель фасции предплечья. Трицепс, как и бицепс, параллелен плечевой кости, однако располагается не спереди, а кзади, от локтевого отростка до лопатки. Совместно с локтевыми мышечными волокнами он, сокращаясь, вызывает разгибание предплечья в локтевом суставе вплоть до момента, пока локтевой отросток не зафиксирует плечевую кость (максимально допустимое физиологичное разгибание руки).

3. Вращательные мышцы

Эта группа отвечает за вращение руки — пронацию и супинацию. К пронаторам, которые вращают предплечье в локтевом суставе внутрь и наружу, относятся круглый и квадратный пронаторы, а также частично плечелучевая мышца. А вторая группа — супинаторы, выполняющие движения предплечьем изнутри, — объединяет супинатор, плечелучевую мышцу и бицепс.

Связки локтя

Общая суставная сумка, окружающая локоть, не настолько прочна, чтобы удерживать все крупные кости верхней конечности в едином суставе, особенно с внутренней стороны. Высокие нагрузки на руки во время выполнения физической работы и спортивных тренировок неизменно приводили бы к повреждениям локтя, если бы не прочный связочный аппарат, надёжно удерживающий локоть и обеспечивающий его ограниченную подвижность. К нему относятся следующие волокна:

  • Лучевая коллатеральная связка соединяет надмыщелок плечевой и головку лучевой костей, затем расщепляется на два пучка и, охватывая головку в своеобразное кольцо, закрепляется на лучевой вырезке локтевой кости. В процессе жизнедеятельности верхняя часть этого кольца постепенно сплетается с сухожилиями, отвечающими за разгибание, частично выполняя их функцию и предотвращая перерастяжение; а глубокие волокна формируют единую структуру с кольцевой связкой.
  • Локтевая коллатеральная связка протянута от медиального надмыщелка плечевой до блоковидной вырезки локтевой кости. Совместно с лучевой коллатеральной эта связка ограничивает подвижность локтя, предотвращая боковые движения.
  • Кольцевая связка представляет собой своеобразное «уплотнительное кольцо», которое охватывает суставную окружность головки лучевой кости, дополнительно фиксируя её у локтевой.
  • Квадратная связка соединяет локтевую косточку с шейкой лучевой, надёжно фиксируя их друг у друга и препятствуя расхождению или перерастяжению.

Говоря о связочном аппарате локтевого сустава человека, невозможно не упомянуть о межкостной перепонке — особой структуре, которая анатомически хоть и не относится к связкам, но выполняет с ними единую функцию, фиксируя кости предплечья в отделах сустава. Она заполняет собой небольшую щель, образованную поверхностями лучевой и локтевой костей, и образует прочный лучелоктевой синдесмоз. Плотно переплетённые волокна этой перепонки имеют специальные отверстия, через которые проходят сосуды и нервы локтя, а края служат местом прикрепления некоторых мышечных волокон.

Физиология локтевого сустава человека

Нормальная физиология локтевого сустава человека подразумевает довольно обширную подвижность: даже без специальных тренировок кости предплечья и плеча могут вращаться на 90°, сгибаться на угол до 150° и разгибаться ещё на 10° в обратную сторону (то есть как бы за пределы локтя). Причём указанные градусы не являются пределом — при определённой сноровке и тщательных тренировках подвижность локтевого сустава можно увеличить в несколько раз, наглядно демонстрируя практически безграничные возможности человеческого тела.

Следует учитывать, что такая функциональность требует особенного внимания при нагрузках на локтевой сустав. Хотя он относится к группе свешивающихся и формально не служит опорой, размер и количество нагрузок от этого не уменьшается. В частности, это обусловлено физической работой, поднятием тяжестей, спортивными тренировками и другими видами активности, при которой задействованы верхние конечности. В результате этого любое неосторожное движение, выполненное без должной подготовки и разогрева связочно-мышечного аппарата, может быть чревато болезненной травмой локтя, требующей длительного лечения. Поэтому следует беречь собственный организм и регулярно укреплять его плавно нарастающими нагрузками в рамках физических упражнений — только таким образом можно развить локтевые суставы, сделав руки по-настоящему сильными, выносливыми и гибкими.

Анатомия 101: Сухожилия локтя - Блог по уходу за руками

Локоть - это место соединения предплечья и плеча. Локтевые сухожилия помогают соединить мышцы и кости, позволяя руке сгибаться и выпрямляться. Вот некоторые особенности:

  • B Сухожилия iceps brachii: Соединяют мышцу плеча с костями около переднего плеча и лучевой костью в локте. Эти сухожилия помогают сгибать (сгибать) локоть и вращать предплечье.
  • Сухожилие трехглавой мышцы плеча : соедините мышцу плеча с костями около плеча и с локтевой костью на задней стороне локтя. Эти сухожилия помогают выпрямить (растянуть) локоть.
  • Сухожилие плечевой мышцы : соединяет мышцу плеча с локтевой костью предплечья около локтя. Это сухожилие помогает сгибать (сгибать) локоть.
  • Сухожилия Brachioradialis : соедините мышцу предплечья с плечевой костью плеча и лучевой костью предплечья рядом с запястьем.Эти сухожилия помогают сгибать (сгибать) локоть.
  • Супинаторные сухожилия : соедините мышцу предплечья с плечевой костью плеча и лучевой костью предплечья рядом с локтем. Эти сухожилия позволяют мышцам предплечья вращать.

См. Подробные иллюстрации на интерактивной странице анатомии на сайте www.HandCare.org для получения дополнительной информации.

.

Ассистент радиолога: МРТ

Радиогигитальный бурсит

Здесь представлены сагиттальные и аксиальные изображения пациента, который был направлен к хирургу-ортопеду по поводу образования около локтя.

Имеется частичный разрыв (стрелка) сухожилия двуглавой мышцы, но вопрос в том, на какую структуру мы смотрим и что внутри нее.

Структура - это бурсит надпочечника, значит, это бурсит.
Помните, что сухожилие двуглавой мышцы не имеет сухожилия, поэтому тендосиновит не возможен.

Дифференциальный диагноз структур низкой интенсивности в сумке: синовиальный хондроматоз, ПВНС и рисовые тельца.

Оказалось, рисовые тельца.
В любом синовиальном суставе или сумке эти рисовые тельца могут образовываться в результате хронического воспаления с синовиальной гипертрофией.
Ворсинки перерастают кровоснабжение, некротизируются и попадают в сустав или сумку.
Их называют рисовыми телами, потому что, когда вы открываете сустав, они выглядят как рис.

.

Анатомия локтя | eOrthopod.com

Руководство для пациента по анатомии локтя

Введение

Сначала локоть кажется простым шарниром. Но если понять сложность взаимодействия локтя с предплечьем и запястьем, легко понять, почему локоть может вызывать проблемы, когда он не функционирует правильно. Отчасти человека делает нас то, как мы умеем пользоваться руками. Для эффективного использования рук необходимы стабильные, безболезненные локтевые суставы.

В дополнение к чтению этой статьи обязательно посмотрите наше анимированное обучающее видео по анатомии локтя .

Это руководство поможет вам понять

  • какие части составляют колено
  • как эти части работают вместе

Важные конструкции

Важные конструкции колена можно разделить на несколько категорий. К ним относятся

  • костей и суставов
  • связок и сухожилий
  • мышц
  • нервов
  • кровеносных сосудов

Костей и суставов

Кости локтя - это плечевые кости (верхняя кость руки ), ulna (большая кость предплечья на противоположной стороне большого пальца) и радиус (меньшая кость предплечья на той же стороне, что и большой палец).Сам локоть по сути является шарнирным соединением, то есть сгибается и выпрямляется как шарнир. Но есть второй сустав, где конец лучевой кости ( головка лучевой кости ) встречается с плечевой костью. Этот сустав сложен, потому что радиус должен вращаться, чтобы вы могли поворачивать ладонь ладонью вверх и ладонью вниз. В то же время он должен скользить по концу плечевой кости, когда локоть сгибается и выпрямляется. Сустав еще более сложен, потому что радиус должен скользить по локтевой кости, так как он также вращает запястье.В результате конец лучевой кости в локтевом суставе имеет форму гладкой ручки с чашкой на конце, которая подходит к концу плечевой кости. Края также гладкие, где он скользит по локтевой кости.


Суставной хрящ - это материал, который покрывает концы костей любого сустава. Суставной хрящ может достигать толщины до четверти дюйма в больших, несущих нагрузку суставах. Он немного тоньше в суставах, таких как локтевые, которые не поддерживают вес.Суставной хрящ белый, блестящий, резиноподобной консистенции. Он скользкий, что позволяет стыковочным поверхностям скользить друг относительно друга, не вызывая повреждений.


Функция суставного хряща - поглощать удары и обеспечивать чрезвычайно гладкую поверхность для облегчения движений. У нас есть суставной хрящ практически везде, где две костные поверхности движутся друг относительно друга, или соединяются с . В локтевом суставе суставной хрящ покрывает конец плечевой кости, конец лучевой кости и конец локтевой кости.

Связки и сухожилия

В локте есть несколько важных связок . Связки - это структуры мягких тканей, которые соединяют кости с костями. Связки вокруг сустава обычно соединяются вместе, образуя суставную капсулу . Суставная капсула - это водонепроницаемая оболочка, которая окружает сустав и содержит смазывающую жидкость, называемую синовиальной жидкостью .


В локтевом суставе две наиболее важные связки - это медиальная коллатеральная связка и боковая коллатеральная связка .Медиальный коллатераль находится на внутреннем крае локтя, а латеральный коллатераль - на внешнем крае. Вместе эти две связки соединяют плечевую кость с локтевой костью и плотно удерживают ее на месте, когда она проходит через бороздку на конце плечевой кости. Эти связки являются основным источником устойчивости локтя. Их можно порвать при травме или вывихе локтя. Если они не заживают правильно, локоть может быть слишком расшатанным или нестабильным.


Существует также важная связка, называемая кольцевой связкой , которая обвивает головку лучевой кости и плотно прижимает ее к локтевой кости.Слово кольцевой означает кольцевую форму, а кольцевая связка образует кольцо вокруг головки лучевой кости, удерживая ее на месте. Эта связка может быть разорвана при вывихе всего локтя или только головки лучевой кости.

Есть несколько важных сухожилий вокруг локтя. Сухожилие двуглавой мышцы прикрепляет большую мышцу двуглавой мышцы на передней части руки к лучевой кости. Это позволяет локтю с силой сгибаться. Когда вы напрягаете двуглавую мышцу, вы можете почувствовать, как это сухожилие пересекает переднюю складку локтя.Сухожилие трицепса соединяет большую мышцу трехглавой мышцы на тыльной стороне руки с локтевым суставом. Это позволяет локтю с силой выпрямиться, например, когда вы выполняете отжимание.



Мышцы предплечья пересекают локоть и прикрепляются к плечевой кости. Наружная, или боковая, выпуклость чуть выше локтя называется боковым надмыщелком . Большинство мышц, выпрямляющих пальцы и запястье, объединяются в одно сухожилие и прикрепляются в этой области.Внутренняя, или медиальная, выпуклость чуть выше локтя называется медиальным надмыщелком . Большинство мышц, сгибающих пальцы и запястье, соединяются в одно сухожилие и прикрепляются в этой области. Эти два сухожилия важно понимать, потому что они являются частым местом тендинита.



Мышцы

Основные мышцы, которые важны для локтя, были упомянуты выше при обсуждении сухожилий. Это бицепс, трицепс, разгибатели запястья (прикрепляются к латеральному надмыщелку) и сгибатели запястья (прикрепляются к медиальному надмыщелку).

Нервы

Все нервы, идущие вниз по руке, проходят через локоть. Три основных нерва начинаются вместе у плеча: лучевой нерв , локтевой нерв и срединный нерв . Эти нервы передают сигналы от мозга к мышцам, которые двигают руку. Нервы также передают в мозг сигналы о таких ощущениях, как прикосновение, боль и температура.

Некоторые из наиболее распространенных проблем в области локтя - это нервные окончания.Каждый нерв проходит через свой собственный туннель, пересекая локоть. Поскольку локоть должен сильно сгибаться, нервы тоже должны сгибаться. Постоянное сгибание и выпрямление может привести к раздражению или давлению на нервы в их туннелях и вызвать такие проблемы, как боль, онемение и слабость в руке и кисти.

Кровеносные сосуды

Вместе с нервами перемещаются крупные сосуды, которые снабжают руку кровью. Самая большая артерия - это плечевая артерия , которая проходит через переднюю складку локтя.Если вы положите руку на сгиб локтя, вы можете почувствовать пульсацию этой большой артерии. Плечевая артерия разделяется на две ветви чуть ниже локтя: локтевая артерия и лучевая артерия , которые переходят в руку. Повреждение плечевой артерии может быть очень серьезным, потому что это единственный источник крови для руки.

Сводка

Как видите, отвод - это больше, чем простой шарнир. Он разработан для обеспечения максимальной устойчивости, когда мы располагаем предплечье для работы с рукой.Когда вы осознаете, как мы используем руки каждый день по-разному, и все разные положения, в которые мы кладем руки, легко понять, насколько тяжелой может быть повседневная жизнь, когда локоть плохо работает.

.

Сухожилия локтя и эпикондилит | Ключ радиологии

Классификация повреждений сухожилий локтевого сустава может быть организована по локализации, остроте и степени повреждения. Повреждение сухожилия, связанное с единичным изолированным событием, встречается редко, хотя исключения из этого правила случаются. Чаще всего сухожильные травмы в этом месте связаны с хроническими повторяющимися микротравмами. МРТ с отличным контрастом мягких тканей особенно хорошо подходит для диагностики патологии сухожилий. Это делается, прежде всего, путем тщательного изучения интенсивности сигнала и морфологии сухожилий.

Множество мышц и связанных с ними сухожилий локтя поддаются разделению на четыре анатомических области: заднюю, переднюю, медиальную и латеральную. В заднюю группу входят трицепс и anconeus. Мышцы передней группы - двуглавая мышца плеча и плечевая мышца. Мышцы в медиальной группе - это круглый пронатор, длинная ладонная мышца и сгибатели кисти и запястья, исходящие в основном из сухожилия общего сгибателя. Мышцы латеральной группы включают супинаторную, плечевую и лучевую мышцы и мышцы-разгибатели кисти и запястья, причем последние возникают в основном из сухожилия общего разгибателя.Рассмотрены специфические анатомические особенности, патология сухожилий, обычно встречающаяся в локте, а также диагностические критерии МРТ.

Анатомия мышц и сухожилий

Организация сложной мышечной анатомии локтевого сустава поддается разделению на переднюю, заднюю, медиальную и боковую группы. Хотя этот метод позволяет очертить определенные мышцы и соответствующие им сухожилия вокруг локтя, важно подчеркнуть, что общие сгибатели и общие сухожилия разгибателей вовлечены в подавляющее большинство мышечно-сухожильных патологий около локтя, что устраняет необходимость локализации патологии. к одной мышце.С этой целью наклонная плоскость визуализации коронки обеспечивает оптимальную визуализацию как сухожилий общего сгибателя, так и сухожилий общего разгибателя, подчеркивая важность получения чувствительных к жидкости изображений с высоким отношением сигнал / шум в корональной плоскости.


Боковую группу мышц можно рассматривать как состоящую из трех компонентов: поверхностной группы, общих разгибателей и супинатора. Поверхностная группа включает плечевую мышцу и длинный лучевой разгибатель запястья (ECRL). Вместе с коротким лучевым разгибателем запястья поверхностная группа образует массивную мышечную массу, называемую подвижным комком, которая окружает большую часть переднебоковой поверхности локтя (рис.11.1). Brachioradialis образует переднюю часть латеральной группы мышц, отходит от надмыщелкового гребня плечевой кости и прикрепляется к лучевому шиловидному отростку. Лучевой разгибатель запястья берет начало от надмыщелкового гребня чуть дистальнее плечевой кости и прикрепляется дистально к основанию второй пястной кости.




Рисунок 11.1 Анатомия боковых мышц и сухожилий. Группа поверхностных латеральных мышц состоит из лучевой мышцы плеча и длинного лучевого разгибателя запястья.Вместе с лучевым разгибателем запястья поверхностная группа образует мышечную массу, называемую подвижным пыжом. Группа общих разгибателей состоит из короткого лучевого разгибателя запястья, большого разгибателя пальцев, минимального разгибателя пальцев и локтевого разгибателя запястья.


Группа общих разгибателей состоит из четырех мышц: короткого лучевого разгибателя запястья (ECRB), разгибателя пальцев кисти, минимального разгибателя пальцев и локтевого разгибателя запястья (рис. 11.2). Общие разгибатели берут начало от латерального надмыщелка через сухожилие общего разгибателя и находятся вдоль заднебоковой стороны локтя, сливаясь с более значительной группой поверхностных мышц.Самый латеральный компонент сухожилия общего разгибателя - ECRB, который лежит непосредственно глубоко от ECRL. Радиоплечевая сумка - это адвентициальная сумка в глубине ECRB, которая может расширяться в случаях эпикондилита, разделяя боковую коллатеральную связку (LCL) и ECRB (1).




Рисунок 11.2 Анатомия общего сухожилия разгибателя. Группа общих разгибателей берет начало от латерального надмыщелка через сухожилие общего разгибателя.Короткий лучевой разгибатель запястья также имеет значительное мышечное прикрепление к плечевой кости, которое сливается с более поверхностным лучевым разгибателем запястья.


Сухожилие общего разгибателя видно на МРТ как гипоинтенсивная связка, отходящая от латерального надмыщелка (рис. 11.3). Комплекс ECRB и LCL тесно связаны друг с другом и не могут быть разделены как дискретные структуры. Некоторые авторы предполагают, что анатомическое происхождение ECRB зависит от сухожилия общего разгибателя, комплекса LCL, вышележащей фасции и внутримышечной перегородки (2, 3).Сухожильные истоки длинного и короткого разгибателей запястья можно отличить друг от друга с помощью ECRL, немного поверхностного по отношению к ECRB, с промежуточным сигналом между двумя сухожилиями (рис. 11.4). ECRB является исходным местом нарушения сигнала в случаях теннисного локтя (1). Учитывая непосредственную близость ECRB и боковой локтевой коллатеральной связки (LUCL), неудивительно, что тяжелый латеральный эпикондилит связан с вторичными аномалиями LUCL на МРТ (4).




Рис. 11.3 Сухожилие общего разгибателя. A: Т1-взвешенное коронарное МРТ-изображение и B: соответствующая фотография образца показывают проксимальное прикрепление сухожилия общего разгибателя (прямая стрелка), выходящее из нижней поверхности латерального надмыщелка. Радиальная коллатеральная связка (изогнутая стрелка) плотно прилегает к ее нижней поверхности.






Рисунок 11.4 Компоненты сухожилия общего разгибателя. A: T1-взвешенное сагиттальное МРТ-изображение и B: соответствующая фотография образца показывает взаимосвязь длинного лучевого разгибателя запястья (наконечники стрелок) с компонентами сухожилия общего разгибателя: краткий лучевой разгибатель запястья (прямая стрелка), разгибатель пальцев (тонкая стрелка) , минимальный разгибатель пальцев (стрелка изогнутая) и локтевой разгибатель запястья (изогнутая стрелка). Узкие полосы с низкой интенсивностью сигнала, которые простираются дистальнее предплечья от отдельных мышечных частей, представляют межмышечные перегородки, которые служат апоневрозами для отдельных мышц.


Супинатор, самая глубокая из латеральной группы мышц, отходит как от латерального надмыщелка, так и от супинаторного гребня локтевой кости, прикрепляется дистально к лучевому стержню, охватывая большую часть проксимального отдела лучевой кости по его ходу. Мышца обычно имеет тонкие поверхностные и объемные глубокие компоненты (рис. 11.5). Задний межкостный нерв иннервирует супинатор и проходит между глубокой и поверхностной частями мышцы.




Рисунок 11.5 Супинаторная мышца. A: Т1-взвешенное аксиальное МРТ-изображение и B: соответствующая фотография образца демонстрируют его тонкий поверхностный (стрелки) и объемный глубокий (стрелки) компоненты с вставленным задним межкостным нервом (тонкая стрелка).


Медиальная группа мышц включает круглый пронатор и четыре поверхностных сгибателя: лучевой сгибатель запястья (FCR), длинную ладонную мышцу (PL), локтевой сгибатель запястья (FCU) и поверхностный сгибатель пальцев (FDS) (рис. 11.6 и 11.7). Круглый пронатор формирует большую часть переднемедиальной мышечной массы на уровне локтя. Большая часть круглого пронатора возникает из большой головки плечевой кости проксимальнее медиального надмыщелка. Меньшая локтевая головка круглого пронатора возникает из-за медиальной стороны венечного отростка. Круглый пронатор продвигается дистально и вставляется в латеральную сторону радиального стержня.



Рисунок 11.6 Анатомия медиальной мышцы и сухожилия. Медиальная группа мышц включает круглый пронатор и четыре поверхностных сгибателя.






Рисунок 11.7 Анатомия медиальной мышцы. A: Т1-взвешенное аксиальное МРТ-изображение и B: соответствующие компоненты профиля фотографии образца медиальной группы мышц: локтевого сгибателя запястья (стрелки), поверхностного сгибателя пальцев (стрелка), лучевого сгибателя запястья (изогнутая стрелка) и круглого пронатора (угловая стрелка). ). Длинная ладонная мышца отсутствует, что отмечается у 13% населения.


Сухожилие общего сгибателя отходит от медиального надмыщелка и включает FCR, PL, FCU, FDS (головку плечевой кости) и часть круглого пронатора (рис.11.8). Общие мышцы-сгибатели на уровне локтя образуют сливающуюся мышечную массу в заднемедиальной части сустава. На косых коронарных МРТ сухожилие общего сгибателя выглядит как гипоинтенсивная полоса, которая постепенно сливается с проксимальными волокнами локтевой коллатеральной связки, отходящими от нижней поверхности медиального надмыщелка (рис. 11.9). Длинная ладонная мышца, которая сливается с заднемедиальным краем круглого пронатора, может отсутствовать в 13% случаев (5). FDS возникает из двух головок: головки плечевой кости, возникающей из сухожилия общего сгибателя, и головки лучевой кости, возникающей из передней лучевой кости.Фиброзная дуга образуется там, где сливаются две головки FDS, под которой проходит передняя межкостная ветвь срединного нерва. ГРУ также возникает из двух голов возле локтевого туннеля. Первая головка - это самая медиальная часть сухожилия общего сгибателя, а вторая головка - медиальная часть локтевого сустава. Фиброзная дуга между двумя головами образует крышу локтевого туннеля и по-разному называется дугообразной связкой, связкой Осборна и ретинакулумом локтевого туннеля.




Рисунок 11.8 Анатомия сухожилия общего сгибателя. Общее сухожилие сгибателя возникает от медиального надмыщелка и включает в себя доли лучевого сгибателя запястья, длинной ладонной мышцы, локтевого сгибателя запястья, плечевой головки поверхностного сгибателя пальцев и части круглого пронатора.






Рис. 11.9 Сухожилие общего сгибателя. A: T1-взвешенное коронарное МРТ-изображение и B: соответствующая фотография образца показывают проксимальное прикрепление сухожилия общего сгибателя (прямая стрелка), выходящее из нижней поверхности медиального надмыщелка.Локтевая коллатеральная связка (изогнутая стрелка) плотно прилегает к ее нижней поверхности.


Глубокие сгибатели включают глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца (FPL). Эта группа берет начало от проксимального отдела локтевой кости, чуть дистальнее локтевого канала, таким образом образуя небольшую мышечную массу в качестве заднемедиального аспекта локтевой кости. Мышца Ганцера, дополнительная проскальзывание FPL, может встречаться у 45% пациентов и редко вызывает поражение срединного нерва (6, 7).
Передняя группа мышц включает два основных сгибателя локтя, двуглавую мышцу плеча и плечевую мышцу. Brachialis отходит от дистального отдела плечевой кости и прикрепляется к локтевому бугорку. Двуглавая мышца плеча возникает из длинной и короткой головок и оканчивается одним прикреплением к лучевому бугорку. Короткая головка возникает из клювовидного отростка, а длинная - от супрагленоидного бугорка лопатки. Дистальное сухожилие двуглавой мышцы формируется из двух брюшков мышц, которые соединяются примерно на 7 см проксимальнее локтя.Как и ахиллово сухожилие, дистальное сухожилие двуглавой мышцы не имеет влагалища сухожилия. Дистальная часть сухожилия двуглавой мышцы может быть подвержена риску истирания и разрывов, как и сухожилие надостной мышцы плеча в случаях соударения (8). Относительная гиповаскулярная зона была описана в дистальном отделе сухожилия, подверженного механическому соударению между лучевым бугорком и локтевой костью (9). Двуглавый апоневроз, или фиброз лацерта, возникает из дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча и проходит медиально, чтобы слиться с фасцией, покрывающей сгибатель-пронатор в медиальной части локтя (рис.11.10 и 11.11). Эта фиброзная повязка может предотвратить проксимальное втягивание полного разрыва двуглавой мышцы, тем самым маскируя типичные клинические признаки вздутия мышечной массы.




Рисунок 11.10 Фиброз Lacertus. Фиброзное кружево, также называемое апоневрозом двуглавой мышцы, возникает от дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча и проходит медиально, сливаясь с фасциальным покрытием группы сгибателей и пронаторов.






Рисунок 11.11 Фиброз Lacertus. Т1-взвешенное аксиальное МРТ-изображение показывает сухожилие двуглавой мышцы (изогнутая стрелка) в антекубитальной ямке на пути к его окончательному прикреплению к лучевому бугорку. Видно, что фиброз лацерта (наконечники стрелок) распространяется от сухожилия до группы мышц сгибателей и пронаторов.

Осевые изображения обычно обеспечивают наилучшую визуализацию сухожилия двуглавой мышцы плеча, когда оно прикрепляется к лучевому бугорку. Сагиттальные изображения бицепса могут помочь подтвердить подозреваемую патологию.Растяжение жидкости двуглавой сумки можно легко увидеть на всех трех стандартных плоскостях визуализации, хотя аксиальные изображения лучше всего иллюстрируют тесную связь сумки и сухожилия двуглавой мышцы.


Анконус и трицепс образуют заднюю группу мышц. Трицепс начинается от трех головок: латеральная головка от заднебокового проксимального отдела плечевой кости, длинная головка от инфрагленоидного бугорка лопатки и медиальная головка от заднего дистального отдела плечевой кости. Они образуют общее сухожилие, которое прикрепляется к локтевому отростку, которое обычно может иметь бороздчатый вид (10).В редких случаях часть медиального трицепса может вставляться в медиальный надмыщелок и сдавливать локтевой нерв (11). Медиальная головка трицепса может подвывихиваться, вызывая ощущение щелчка, подобное ощущению подвывиха локтевого нерва (12). Anconeus отходит от заднего края латерального надмыщелка и проходит медиально, чтобы прикрепиться к латеральному краю локтевого отростка. Роль anconeus несколько противоречива, хотя считается, что он помогает стабилизировать локоть. Место прикрепления трицепса хорошо видно на сагиттальном и аксиальном МРТ (рис.11.12). Анконий хорошо виден на аксиальных изображениях, он служит полезным ориентиром для боковой стороны локтя.




Рисунок 11.12 Трицепс. A: Т1-взвешенное сагиттальное МРТ-изображение и B: соответствующая фотография образца показывает комбинированное прикрепление сухожилия (стрелка) и мышца (изогнутая стрелка) трицепса к отростку локтевого отростка.


Anconeus epitrochlearis - это аномальная мышца, обнаруженная в 11% анатомических образцов, которая может вызывать синдром кубитального канала (13).Кроме того, были сообщения о симптоматическом отеке этой добавочной мышцы как о дополнительной причине медиальной боли в локтевом суставе (14). Anconeus epitrochlearis начинается от медиального мыщелка плечевой кости, проходит поверхностно к локтевому нерву и прикрепляется к локтевому отростку (рис. 11.13).



Рисунок 11.13 Anconeus epitrochlearis. Осевое МРТ-изображение, взвешенное по T1, демонстрирует добавочную мышцу, anconeus epitrochlearis (стрелка), позади медиального надмыщелка и локтевого нерва (наконечник стрелки).На лучевой стороне сустава отмечается анконус (изогнутая стрелка). Близкое сближение и влияние массы мышцы на нижележащий нерв объясняют связь этого состояния с локтевым невритом и синдромом локтевого канала.

Классификация поражений сухожилий и визуализация


Как и в других частях тела, сухожилия вокруг локтя должны быть гладкими, линейными структурами с низкой интенсивностью сигнала. Различить тендиноз и разрыв сухожилия с помощью МРТ может быть сложно.Аномальная морфология (утолщение или утолщение) может наблюдаться при тендинозе или разрыве. Наличие повышенной интенсивности сигнала в веществе сухожилия, которое аналогично простой жидкости на чувствительной к жидкости или длинной последовательности TE, предвещает наличие разрыва и позволяет различать тендиноз и разрыв сухожилия. Повышенная интенсивность сигнала внутри сухожилия, которая не становится ярче до уровня жидкости на чувствительных к жидкости последовательностях, скорее, классифицируется как тендиноз (рис.11.14). Что касается коротких ТЕ-последовательностей, повышенная интенсивность сигнала может быть идентифицирована как при тендинозе, так и при слезе. Альтернативным объяснением повышенной интенсивности сигнала внутри тела при коротком времени эха является феномен «магического угла», возникающий при размещении сухожилий под углом от 45 до 65 градусов к статическому магнитному полю. Однако в полностью вытянутом локте угол между сухожилиями, выходящими за пределы их отхождения от надмыщелков плечевой кости, намного меньше 45 градусов, что значительно снижает эффект этого явления (15).



Рис. 11.14. Изменения интенсивности сигнала при тендинозе по сравнению с разрывом сухожилия. A: В условиях тендиноза изменения сигнала, встречающиеся на T1-взвешенных изображениях, не должны увеличиваться до уровня простой жидкости на длинных TE-последовательностях (протонной плотности или T2-взвешенных), B: тогда как при разрывах сухожилий эти изменения становятся ярче до уровень жидкости на длинных ТЭ последовательностях.


Патологические поражения в сухожилиях следует тщательно охарактеризовать с учетом степени патологии и локализации.Как и в плечевых сухожилиях, разрывы локтевых сухожилий бывают частичными или полными. Полный разрыв диагностируется по очаговой области разрыва (рис. 11.15). Частичные разрывы далее описываются по их расположению внутри сухожилия. Они описываются как суставные боковые, внутриматочные или поверхностные по своей природе (рис. 11.16). Автор предпочитает далее характеризовать степень разрыва сухожилия как низкую (менее 50% ширины сухожилия), среднюю степень (50% ширины сухожилия) или высокую степень (более чем 50% ширины сухожилия).Эта система использует внутренний стандарт ширины собственного сухожилия пациента, чтобы помочь приблизительно определить степень отклонения от нормы, выявленную при визуализации. Кроме того, все поражения должны быть локализованы в пределах сухожилия, от места прикрепления до сухожильно-мышечного соединения.




Рисунок 11.15 Разрыв сухожилия на всю толщину. Разрывы сухожилия на всю толщину характеризуются полным разрывом волокон сухожилия.






Рисунок 11.16 Характеристика разрывов сухожилия частичной толщины. Разрывы сухожилия неполной толщины характеризуются как А: суставные, В: внутриматочные или С: поверхностные.


Эпикондилит и синдромы чрезмерного употребления


Клиническая форма эпикондилита - наиболее частый источник боли в локтевом суставе среди населения в целом, при этом латеральный эпикондилит встречается в 7-20 раз чаще, чем его медиальный аналог, с частотой
четыре до семи на 1000 пациентов общей практики (16–18).Хотя термин «эпикондилит» предполагает воспалительный процесс, текущий консенсус, основанный на клинических и хирургических данных, предполагает, что основной патологией сухожилия является микротрещина, приводящая к дегенерации слизистой оболочки и неоваскуляризации (1, 19, 20). Nirschl и Pettrone (3) описали характерный микроскопический вид «ангиофибробластной гиперплазии» пораженной ткани. Нормальная параллельная ориентация коллагеновых волокон нарушается вторжением фибробластов и сосудистой грануляционной ткани без острого или хронического воспалительного компонента.В серии хирургически обработанных локтей, о которых сообщают Nirschl и Pettrone, 97% (n = 88) продемонстрировали различное количество этой крупной патологической ткани в начале сухожилия короткого разгибателя лучевого сустава запястья; 35% также продемонстрировали грубый разрыв сухожилия. В дополнение к хронической фиброзной и сосудистой грануляции ткани, отмеченной Nirschl и Pettrone, Goldie (21) выявила наличие свободных нервных окончаний в ткани в месте латерального эпикондилита, что, возможно, объясняет симптоматический характер этого процесса.В целях визуальной диагностики автор предпочитает характеризовать визуализирующий вид сухожилия как нормальный, тендинозный или разорванный. Наличие разрыва или тендиноза может соответствовать клинической картине эпикондилита.

Боковой эпикондилит


Клинический диагноз.


Как упоминалось ранее, латеральный эпикондилит - частый источник боли в локтевом суставе, впервые описанный более 100 лет назад у теннисиста. Это заболевание представляет собой патологическое состояние общих мышц-разгибателей в их начале на латеральном надмыщелке и характеризуется болью в этой области при физикальном обследовании.Область максимальной болезненности находится на 2–5 мм дистальнее и кпереди от середины латерального надмыщелка (19). Разгибание запястья и пальцев с сопротивлением при полностью разогнутом локте может усилить боль, тогда как диапазон движений и чувствительность в целом нормальны. В некоторых случаях проницательный клиницист может обнаружить слабость разгибателей запястья, вызванную болью. Клинический диагноз обычно прост, но его можно спутать с другими причинами боковой боли в локтевом суставе. Эти причины включают в себя многие из предыдущих теорий, предложенных для объяснения патофизиологии латерального эпикондилита: воспаление внесуставной лучевой сумки плечевой кости, воспаление синовиальной каймы, фиброз кольцевой связки, ущемление лучевого или заднего межкостного нерва, радиокапителлярная хондромаляция и радиокапителлярная хондромаляция
(19, 22–25).Ясно, что МРТ с отличным контрастом мягких тканей и возможностями многоплоскостной визуализации может быть полезной для различения вышеупомянутых источников боковой боли в локтевом суставе.

Механизм.


Как отмечалось ранее, современные теории указывают на то, что латеральный эпикондилит, по-видимому, начинается как микротрещина, обычно в области короткого разгибателя запястья, с образованием последующего фиброза и грануляционной ткани в результате хронической повторяющейся микротравмы (3, 26). .Действия, требующие повторного и сильного тыльного сгибания предплечья, радиального отклонения и супинации, нагружают разгибатели запястья. Профессиональная деятельность, которая приводит к эпикондилиту, включает разделку мяса, слесарное дело, покраску, сгребание и ткачество. Рекреационная деятельность, связанная с латеральным эпикондилитом, включает ракеточные виды спорта, такие как сквош, ракетбол и теннис, отсюда и прозвище «теннисный локоть». Эта биомеханическая перегрузка была продемонстрирована электромиографическими (ЭМГ) исследованиями, в которых анализировалась активность мышц, стабилизирующих локоть, во время игры в теннис.Эти исследования показали, что наибольшая активность во время наземных ударов приходится на мышечно-сухожильную единицу, стабилизирующую запястье, в порядке убывания: ECRB, за которым следуют ECRL и общий разгибатель пальцев. Эти данные подтверждают теорию о том, что чрезмерное использование ECRB является мышечно-сухожильным отделом, наиболее подверженным этому заболеванию (27). Дальнейшее изучение конкретных компонентов чрезмерного использования, которые приводят к клиническому проявлению латерального эпикондилита, предполагает, что увеличение возраста пациент, а также увеличенное время выполнения оскорбительной деятельности играют роль в развитии симптомов (19).Исследования, посвященные сравнению двуручного наотмашь в сравнении с одноручным ударом слева в теннисе, исследовали теорию о том, что у игроков, использующих двуручный удар слева, редко развивается латеральный эпикондилит, потому что рука помощи поглощает энергию, уменьшая нагрузку на доминирующую руку, а также меняет механику удара. качели. Giangarra et al. (28) обнаружили, что ЭМГ-активность разгибателей не снижалась в случае двойной по сравнению с одной рукой наотмашь. Более того, было обнаружено, что действия в помогающей и доминирующей руках существенно не отличались друг от друга или от техники одной руки.Эти результаты позволяют предположить, что техника может быть одним из наиболее важных факторов в развитии симптоматических структурных изменений в условиях чрезмерного использования сухожилия общего разгибателя и его компонентов.

Диагностика изображений.


Как отмечалось ранее, при МРТ-диагностике патологии сухожилия общего разгибателя основное внимание уделяется интенсивности сигнала и изменениям морфологии, чтобы различить тендиноз и разрыв. Сухожилие общего разгибателя лучше всего визуализируется в косой корональной плоскости изображения, исходящей из нижней поверхности латерального надмыщелка, близко прилегающей к частям комплекса лучевой коллатеральной связки.Крайне важно, чтобы последовательность с оптимальной чувствительностью к жидкости и разрешением сигнал / шум была включена в протокол визуализации локтя. В метаанализе результатов МРТ плечевого эпикондилита четыре из семи исследований, включенных в анализ, использовали либо Т2-взвешенную последовательность визуализации с подавлением жира, либо инверсионную последовательность восстановления в протоколе визуализации (17). Как отмечалось в главе «Технические соображения», некоторые авторы действительно используют последовательности эхо-визуализации с градиентным воспроизведением для оценки сухожилий и связок в области локтя (1).Авторы склонны использовать подавление жировой ткани в сочетании с Т2-взвешенной быстрой спин-эхо-визуализацией, чтобы улучшить заметность изменений сигнала, чтобы облегчить различение тендиноза и разрывов сухожилий.
МРТ-диагностика клинического проявления латерального эпикондилита включает аномальную морфологию и интенсивность сигнала сухожилия общего разгибателя. Несколько результатов визуализации были связаны с клинической картиной латерального эпикондилита. Не во всех исследованиях локализуются аномалии сухожилий в определенных компонентах сухожилий общего разгибателя; однако те, кто действительно пытается локализовать его, обнаруживают патологию в основном в ECRB (1, 15, 29–32).Спектр патологии, обнаруженной при МРТ-исследованиях в этой клинической картине, включает аномальное разделение лучевой коллатеральной связки и ECRB с грануляционной тканью (рис. 11.17). Potter et al. (1) показали это у 10 из 20 пациентов с латеральным эпикондилитом. Savnik et al. (32) у 25 из 30 пациентов. В недавнем исследовании 11 пациентов с клиническим диагнозом рефрактерного латерального эпикондилита результаты МРТ показали, что грануляционная ткань находится в пределах ECRB (n = 6).Энуклеация грануляционной ткани обеспечила облегчение симптомов у всех шести пациентов с симптомами, что подчеркивает важность МРТ как инструмента принятия решений при лечении этого объекта (33). Подавляющее большинство пациентов с латеральным эпикондилитом демонстрируют аномальную морфологию ECRB в виде аномального утолщения с аномальной интенсивностью сигнала на коротких TE-последовательностях, устанавливающих основной диагноз тендиноза (рис. 11.18). Следует подчеркнуть, что результаты визуализации тендиноза должны быть соотнесены с клиническими проявлениями до постановки диагноза латерального эпикондилита.Во многих исследованиях у бессимптомных добровольцев, составляющих контрольную группу, были обнаружены аномальные морфология и интенсивность сигнала сухожилия (1, 15, 32). При отсутствии клинических симптомов результаты визуализации, вероятно, указывают на субклинический тендиноз или раннюю дегенерацию сухожилий.




Рис. 11.17 Общая патология сухожилий разгибателей и грануляционная ткань. A: Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение коронарной артерии с подавлением жира через локоть показывает частичный разрыв суставной стороны (стрелка), проявляющийся высокой интенсивностью сигнала в пределах сухожилия общего разгибателя.Материал промежуточной интенсивности сигнала, представляющий грануляционную ткань (изогнутая стрелка), присутствует между радиальной коллатеральной связкой и общим сухожилием разгибателя. B: Сагиттальное МРТ-изображение, взвешенное по плотности протонов с подавлением жира, через сухожилие общего разгибателя показывает грануляционную ткань с промежуточным сигналом интенсивности (изогнутая стрелка).


.

Смотрите также