Артропант крем для суставов отрицательные


Реальные отзывы об Артропант – развод или нет?

Сегодня люди скептически относятся к различным фармакологическим новинкам, потому что потребителей часто обманывают – и это суровая действительность. Крем Артропант тоже попал под подозрение, в Сети стали появляться негативные отзывы об этом средстве для лечения заболевания суставов. Но так ли плох препарат на самом деле? И чем обусловлены гневные комментарии некоторых пользователей?

Упаковка крема Артропант

Происки конкурентов

Не секрет, что написать мнение в Интернете может любой желающий, в том числе конкурирующая фирма. И когда на рынке появляется отличный продукт или лекарство с оптимальным сочетанием цена-качество и натуральным составом, конкуренты начинают активную борьбу. Проще и дешевле всего вести ее в Сети, распространяя отрицательные отзывы на форумах и в интернет-магазинах.  Так стало и с кремом для суставов Артропант, который подвергся нападкам, как только стал интересовать потребителей. 

Нарушение инструкции по применению

Неспроста каждый фармакологический препарат имеет аннотацию, которую нужно не просто прочитать, но еще и последовать ей. Если игнорировать простые правила использования мази Артропант, то она не даст должного эффекта. И логично, что человек, потративший немалые деньги, разозлится и напишет отрицательный комментарий.

Артропант — крем от болей в суставах

Чтобы не выкинуть деньги на ветер и не стать одним из якобы обманутых потребителей, нужно всего лишь четко следовать инструкции по применению и наносить Артропант столько раз в сутки, сколько там прописано. Это же касается и длительности применения крема. За день или даже за неделю видимого результата может и не быть: надо четко понимать, что необходимо пройти целый курс.

Очень субъективные отзывы

Универсальных и идеальных средств не бывает, и в любом случае найдется такой человек, у которого откроется аллергия на крем Артропант. Либо заболевание суставов может быть настолько запущено, что даже операция не гарантирует выздоровления. Конечно, человек может написать негативный отзыв, но такие случаи единичны.

Отзыв на подделку

Также в Интернете большой процент злостных комментариев, связанных с тем, что потребитель получил подделку. Но почему-то в этом случае человек винит официальную компанию-производителя препарата Артропант. Хотя дистрибьюторы четко прописывают, где и как нужно заказывать средство, чтобы не нарваться на мошенников.

Артропант — крем для лечения суставов

Важно!

На официальном сайте есть вся информация о креме Артропант, инструкция к его применению и форма заказа. Заполнив ее, пользователь приобретает возможность получить дополнительную консультацию специалиста, который ответит на все волнующие вопросы, касающиеся самого препарата или его доставки. Оплата на официальном сайте производится наложенным платежом, т.е. по факту получения потребителем товара.

Эмоциональная составляющая

Таков менталитет русского человека, что он привык делиться положительными эмоциями с друзьями и близкими, а негатив вываливать на окружающих или «сливать» в Сеть. И раз большинство потребителей крема Артропант – русские (хотя средство популярно и в Европе), то и отзывы в Интернете, преимущественно, отрицательные. Человеку нужно куда-то скинуть обиду, злость за потраченные зря деньги и время. И вот он уже строчит сообщение, которое пестрит возмущением и восклицательными знаками.

Артропант — средство для лечения суставов

Производитель призывает тех, кто остался доволен качеством натурального крема Артропант для суставов, описывать свои ощущения в отзывах. Так вы поможете кому-то справиться с проблемой больных суставов, и в мире станет на несколько здоровых людей больше.

Положительные отзывы о креме Артропант

Всегда нужно быть немного оптимистом и помнить, что помимо отрицательных отзывов о средстве для суставов Артропант есть и положительные комментарии от благодарных потребителей. Вот несколько таких реальных отзывов.

«Однажды я заметила, как моя соседка по даче стала чаще ездить на велосипеде, активнее работать на огороде и даже завела 2 дополнительные клумбы. За чашкой чая она призналась, что это все крем Артропант, который помог ей вылечить больные колени. Раньше сказать она стеснялась, потому что все эти интернет-продукты все считают обманом. Но теперь, когда она на себе прочувствовала результат, рекомендует его всем друзьям. Я тоже себе заказала. Жду доставку».

Наталья, 52 года

«Когда бабуля попросила меня заказать через Интернет крем Артропант для суставов, я ей сначала сказал, что это развод лохов. Но она настояла. И я беру свои слова обратно, потому что вижу, как бабуле полегчало. Она перестала жаловаться на боли в спине, стала чаще печь нам пирожки и блины. Так что спасибо производителям за мою обновленную бабулю!»

Никита, 17 лет

«Несмотря на свои 40 с хвостиком, стараюсь поддерживать тело в форме и хожу в тренажерный зал. Но возраст дает о себе знать, и суставы часто ноют. Тут уж не до тренировок. Но я нашел решение: пользуюсь мазью Артропант на основе пантов оленя. Отличное средство, правда, дороговато, но по сравнению с зарубежными препаратами цена вполне адекватна. Хватает крема надолго, а, главное, он помогает!»

Валерий, Саратов

Почему Артропант не продается в аптеках?

Этот популярный вопрос наводит покупателей на мысль, что крем Артропант – очередной развод маркетологов. Но далеко не все препараты, направленные на улучшение здоровья, можно найти в аптеках. Ассортимент фармакологических товаров настолько велик (и постоянно увеличивается), что все просто невозможно уместить на прилавках.

К тому же препарат Артропант имеет достаточно высокую стоимость (из-за натуральности состава и сложности добычи главного компонента – рогов молодого благородного оленя). И если его начнут распространять аптеки, то цена станет еще выше. Ведь это затраты на транспортировку, хранение, плюс накрутка. Поэтому заказывать средство в Интернете гораздо выгоднее.

Читая в Интернете отзывы об Артропанте, нужно помнить, что на каждый отрицательный комментарий найдется несколько положительных. Крем по-настоящему эффективный и безопасный для применения, он почти не вызывает побочных эффектов (только в исключительных случаях у серьезных аллергиков). Польза от него неоценима: это не только избавление от боли, но и профилактика проблем в пожилом возрасте. Продлите молодость своим суставам с помощью крема Артропант.

Заказать Артропант на официальном сайте

Артропант – отзывы на крем для суставов


В этом обзоре будут рассмотрены следующие вопросы: реальные результаты от применения препарата и его эффективность, противопоказания и побочные эффекты, инструкция по применению препарата, реальные отзывы настоящих покупателей, где купить, цена, а также как не попасться на мошенников.

Крем Артропант – описание

Артропант для суставов – это крем для лечения болезней суставов, а именно артрит, артроз, бурсит, остеохондроз. Также крем используется для профилактики и защиты хрящевой ткани в период тяжелых нагрузок на опорно-двигательный аппарат организма. Состав препарата основан на пантах алтайского марала, из-за чего тираж данного препарата ограничен.

Развод или нет?

Артропант разрабатывался не один год, прежде чем получить необходимые сертификаты качества и попасть на рынок. Призываем Вас быть бдительными и не попадаться на уловки мошенников, продающих подделки. Купить препарат можно лишь на официальном сайте производителя. Ссылка на официальный магазин будет чуть ниже. Ознакомьтесь с отзывами на препарат и оставьте заявку в форме заказа.

Официальный сайт для заказа или консультации

Механизм действия

После нанесения крема Артропант на больной участок, он очень быстро начинает питать хрящевую ткань и восстанавливает сустав. В первую очередь препарат обезболивает участок, затем запускает процесс регенерации. Также происходят следующие процессы в организме:

  • Регенерация хрящевой ткани
  • Восстановление уровня синовиальной жидкости
  • Устранение боли в суставе
  • Укрепление сустава

Клинические испытания, проводимые во время разработки данного препарата, полностью подтверждают его эффективность, надежность и отсутствие побочных эффектов.

Состав и форма выпуска

Крем Артропант выпускается в баночках по 50 мл, упакованных в коробки. Внутри также содержится инструкция по применению. В состав крема входят исключительно натуральные и довольно редкие компоненты. Это обеспечивает полное отсутствие побочных эффектов и противопоказаний. Основной компонент в составе крема – это панты алтайского марала. Они проникают в суставную полость путем осмоса и параллельно питают и восстанавливают структуру и функции суставной сумки.

Инструкция по применению

Чтобы вылечит болезни опорно-двигательного аппарата раз и навсегда, достаточно пройти курс лечения кремом Артропант. Для этого следует в течение 1,5-2 месяцев придерживаться простой инструкции:

  • Освободить проблемный участок от одежды и промыть.
  • Высушить насухо и взять в ладонь небольшое количество крема.
  • Массажными движениями втирайте крем в кожу на протяжении 20-30 секунд.
  • Повторять 2-3 раза в день в течение курса.

Показания и противопоказания

Артропант для суставов подходит для людей, старше 18 лет, имеющих заболевания суставов. Также многие врачи рекомендуют использовать препарат для профилактики болезней суставов. Данный крем за один курс способен излечить такие заболевания как:

  • Артрит.
  • Артроз.
  • Остеохондроз.
  • Бурсит.
  • Синовит.

Крем не имеет побочных эффектов и подходит для детей старше 18 лет. Отзывы о данном препарате также говорят об его безусловной эффективности и отсутствии побочных эффектов.

Крем Артропант – отзывы реальных покупателей

Продажа подделок недобросовестными продавцами породила негативные отзывы на Артропант в большом количестве, поэтому строго рекомендуем покупать препарат только на официальном сайте. Поискав отзывы на различных форумах и в группах в социальных сетях, мы видим следующую картину:

Отзывы специалистов

«Я давно следил за разработкой мази Артропант и делал на него большие ставки. Как оказалось, я не прогадал! Все мои пациенты, которые раньше могли лишь обезболивать свой недуг, сейчас могут полностью излечиться от артрита и артроза!» – Малышев Артем Григорьевич, врач-ревматолог, стаж – 14 лет.

Цена Артропант, где купить

Купить Артропант можно лишь на официальном сайте производителя. Ни в коем случае не покупайте препарат на сайтах продажи с рук (Авито, Юла) и на сомнительных сайтах – это мошенники! Ссылка на официальный сайт производителя будет размещен в конце обзора. Там можно более подробно ознакомиться с препаратом, узнать цену на Артропант и оставить заявку на покупку. Будьте бдительны и остерегайтесь мошенников!

Официальный сайт для заказа или консультации

Свойства мази для суставов Артропант: описание и инструкция по применению

По данным статистики, более половины населения планеты страдает от проблем с суставами. Мировые фармацевтические компании предлагают множество лекарств, но не все они дают высокие результаты. Сравнительно недавно на фармрынке появился препарат «Артропант». Мазь для суставов основывается на пантах марала.

«Артропант»

Состав

Препарат состоит из:

  • вытяжки из пантов алтайского марала – действующие вещества;
  • млечного сока двенадцати лекарственных трав;
  • яда крапивных волосков;
  • вытяжки березовой коры, паслена, гапрагофитума;
  • комплекса масел;
  • дегтя;
  • витаминов С и РР.

Активные компоненты крема обогащены хондроитином и глюкозамином, поэтому он показывает хорошие результаты при лечении суставов.

Форма выпуска

«Артропант» выпускается в виде мази.

Фармакодинамические и фармакокинетические свойства

Проникая в суставную сумку, лекарство активно воздействует на хрящевую ткань и стимулирует ее регенерацию. Помимо этого, крем может:

  • минимизировать воспаление и отечность;
  • купировать проявление болевых ощущений;
  • улучшать питание и кровоснабжение суставов;
  • препятствовать развитию суставных изменений при псориатическом артрите.

Показания и противопоказания

Использование крема целесообразно для лечения и профилактики:

  • реактивного артрита;
  • ревматизма;
  • болезни Бехтерева;
  • остеоартроза;
  • спондилеза;
  • дискомфорта в руках и ногах;
  • скованности суставных сочленений;
  • остеохондроза.
Дискомфорт в суставе колена

Производитель медикамента утверждает, что «Артропант» показывает хорошие результаты в 86 процентов случаев применения. Он способен восстановить хрящ в течение нескольких месяцев регулярного использования. Специалисты утверждают, что «Артропант» препятствует разрушению хрящевой ткани.

Несмотря на натуральный состав и высокую эффективность, лекарство можно использовать не всем. Препарат противопоказан при:

  • вынашивании и грудном вскармливании ребенка. Специалисты предупреждают, что «Артропант» может навредить здоровью будущего малыша и новорожденному. Официального подтверждения этой информации нет, поскольку соответствующие исследования не проводились. Чтобы предотвратить развитие неприятных ситуаций, врачи советуют не использовать крем в периоды, когда он может навредить организму;
  • индивидуальной непереносимости препарата. Организм может не воспринимать действующие компоненты «Артропанта». Пациенты, склонные к аллергии, должны внимательно следить за своим здоровьем. Чтобы избежать неприятной ситуации, рекомендуется проверить реакцию своего организма на крем. Для этого достаточно обработать фармсредством небольшой участок кожи: если он в течение 10-15 минут не начал краснеть, жечь и чесаться, лечение «Артропантом» разрешается;
  • гипертонии. Во время повышения показателей артериального давления, мазь лучше не использовать:
  • наличии на кожном покрове повреждений.
Запрещено обрабатывать кожу Артропаном до ее полного заживления

Побочные действия

В инструкции указано, что данное медикаментозное средство для лечения суставов может вызвать аллергию. Она проявляется:

  • высыпаниями;
  • зудом;
  • покраснением обработанного участка;
  • жжением.

При развитии подобных явлений рекомендуется прекратить использование Артропанта и водой смыть его остатки с кожи.

Дозировка и передозировка

Мазь на основе пантов марала для лечения суставов нужно наносить на чистую, сухую кожу. Небольшое количество препарата втирается в проблемный участок круговыми движениями до полного высыхания. Процедуру нужно выполнять три раза в день.

В случае регулярного применения терапевтический эффект начнет проявляться через 8-12 дней после начала лечения. Как правило, длительность лечения достигает 40 дней. Назначать препарат должно только квалифицированный специалист.

Взаимодействие

Препарат можно совмещать с другими фармсредствами, кроме тех, что поднимают артериальное давление.

Аналоги

В медицине нет заменителей «Артропанта», похожих на него по составу. Несмотря на это, в аптеках присутствуют таблетки и мази, похожие с «Артропантом» по принципу действия. Такими являются:

  • «Цель Т»;
  • «Цитралгин»;
  • «Ходроксид»;
  • «Апизатрон»;
  • «Хондроитин».

Итог

Врачи и потребители положительно отзываются о терапии «Артропантом». Единственный минус лекарства – наличие подделок на фармацевтическом рынке. Чтобы зря не потратить время и денежные средства, специалисты советуют покупать препарат на официальном сайте производителя. Посетив ресурс, каждый может узнать, сколько мазь стоит, прочитать инструкцию по ее применению. Эффективность препарата не доказана, поэтому он не рекомендуется для применения.

Профилактика перипротезных инфекций суставов

1. Введение

Тотальное эндопротезирование суставов (TJA) - одна из наиболее эффективных операций в медицине, которая улучшает качество жизни и функциональный уровень большинства пациентов, страдающих дегенеративным заболеванием суставов. Инфекция перипротезного сустава (PJI) по-прежнему является серьезной проблемой для ортопедического сообщества.

Так как число тотальных эндопротезий тазобедренного и коленного суставов во всем мире с каждым годом растет, количество повторных операций на коленном и тазобедренном суставах также будет увеличиваться соответственно.

Средняя частота перипротезной инфекции суставов (PJI) составляет от 0,25% до 2,0% в течение двух лет после первичной тотальной артропластики тазобедренного сустава (THA) или тотальной артропластики коленного сустава (TKA). [2-4] PJI является серьезным осложнением TJA. ; это первичное показание для ревизии TKA и третье показание для ревизии THA. [5-7]

Мало того, что диагноз PJI очень сложен, так и лечение с ним. Это требует множества процедур, антибиотикотерапии и длительной реабилитации.[10] Его влияние на систему здравоохранения, вероятно, больше, чем у многих других болезней.

Следовательно, необходимы активные усилия по эффективному лечению ППИ. Лечение инфекции требует соответствующей оценки вызывающего микроба, состояния раны и общего состояния пациента.

В этой главе мы рассмотрим PJI, связанные с ней факторы риска, а также текущие данные, доступные для предотвращения PJI.

2. Определение PJI

Первый консенсус по перипротезной инфекции суставов (2013) определил PJI как (Рисунок 1):

  • Две положительные перипротезные культуры с фенотипически идентичными организмами; или

  • Синусовый тракт, сообщающийся с суставом; или

  • Наличие трех из следующих второстепенных критериев:

    • Повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке И скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

    • Повышенное количество лейкоцитов (WBC) синовиальной жидкости ИЛИ ++ изменение лейкоцитарной тест-полоски

    • Повышенный процент полиморфноядерных нейтрофилов синовиальной жидкости (PMN%)

    • Положительный гистологический анализ перипротезной ткани

    • Единичный положительный посев

Рисунок 1.

Алгоритм диагностики перипротезной инфекции суставов.

Когда при гистологическом анализе перипротезной ткани наблюдается более 5 нейтрофилов на поле высокой мощности в 5 полях высокой мощности при увеличении × 400, это считается положительным.

PJI может присутствовать, если соблюдается менее четырех из этих критериев. Клинически PJI может присутствовать, не отвечая этим критериям, в случае менее вирулентных организмов (например, P. acnes). Синовиальная лейкоцитарная эстераза может быть выполнена в виде экспресс-теста в офисе или во время операции с использованием полосок для анализа мочи.

AAOS предоставил алгоритмический подход к диагностике PJI. Клиническая оценка не должна заменяться диагностическим алгоритмом или каким-либо одним диагностическим лабораторным тестом. При использовании этого алгоритма предоперационная оценка, ведущая к асептическому диагнозу, не должна устранять подозрение на PJI. Если у пациента в анамнезе отмечалась постоянная боль или скованность в протезном суставе, а также имелись какие-либо из следующих данных, следует считать, что у него / нее более высокая вероятность инфицирования:

  • Недавняя бактериемия;

  • Несколько операций на одном суставе;

  • Инфекция перипротезного сустава в анамнезе;

  • Состояние с ослабленным иммунитетом, e.g., сахарный диабет, воспалительная артропатия или недоедание;

  • Факторы, увеличивающие риск бактериемии, например, внутривенное употребление наркотиков, плохое состояние раны, псориаз, хронический венозный застой или изъязвление кожи;

  • Поверхностная инфекция в области хирургического вмешательства в протезном суставе.

Следующие местные находки указывают на PJI:

Следующие рентгенологические данные свидетельствуют о PJI:

  • Рентгенологические данные показывают ослабление ранее хорошо зафиксированного компонента (особенно ослабление, наблюдаемое в течение первых 5 послеоперационных лет )

  • Остеолиз или резорбция кости вокруг компонента, что не следует рассматривать как результат износа, особенно если оно наблюдается в течение 5 лет после операции

  • Поднадкостничное возвышение

  • Транскортикальные ходы синуса

Это Стоит отметить, что обычные рентгеновские снимки обычно нормальны для большинства ППИ.

Следующие приблизительные пороговые значения для лабораторных тестов применимы к тем, которые были получены менее чем через 6 недель после последней операции:

  • Невозможно определить пороговое значение для СОЭ, потому что этот тест бесполезен при диагностике острой ППИ

  • CRP> 100 мг / л (колено и бедро)

  • Количество синовиальных лейкоцитов> 10,000 клеток / мкл

  • Синовиальный PMN%> 90%

Но если тесты получены более чем через 6 недель после Для самой последней операции применяются следующие пороговые значения:

Имеются очень ограниченные доказательства изменений маркеров воспаления у пациентов с основным воспалительным артритом и PJI.Но, по-видимому, нет изменений по сравнению с вышеуказанными пороговыми значениями для СОЭ, СРБ в сыворотке,% PMN и количества лейкоцитов для диагностики ППИ у этих пациентов.

Чтобы точно проанализировать количество клеток синовиальной жидкости, рекомендуется (1) анализировать результаты подсчета лейкоцитов в синовиальной жидкости относительно концентрации синовиальных эритроцитов (RBC), сывороточных RBC и сывороточных лейкоцитов для корректировки с учетом травматических аспираций. и (2) в соединениях с несущими поверхностями металл-металл должен быть выполнен ручной анализ лейкоцитов.

Обычный посев синовиальной жидкости следует поддерживать в течение 5–14 дней.В случаях суспензии для микроорганизмов с низкой вирулентностью или, несмотря на высокую клиническую приостановку PJI, обычные предоперационные культуры не показали роста бактерий (подозрение на отрицательную культуру PJI), культуры следует поддерживать более 14 дней.

При подтвержденном или подозреваемом ППИ, культивирование КУБ и грибков следует ограничивать пациентами, подверженными риску таких инфекций или когда другие традиционные патогены не были идентифицированы и клиническое подозрение сохраняется.

Рекомендуется отправить не менее трех, но не более шести различных интраоперационных образцов ткани для аэробного и анаэробного посева.

Перед получением образцов культур нет необходимости отказываться от приема антибиотиков в периоперационном периоде с профилактической целью, за исключением случаев с высоким подозрением на PJI, при которых инфекционный организм не был изолирован.

В литературе рекомендуется ограничивать ультразвуковую обработку эксплантатов случаями подозреваемого или подтвержденного ППИ (в соответствии с клинической картиной или лабораторным тестированием), в которых предоперационный результат совместной аспирации отрицательный или пациент получил его в течение предыдущих двух недель.

Лабораторные тесты, основанные на обнаружении нуклеиновых кислот, в настоящее время не рекомендуются в качестве рутинного диагностического теста для PJI. У пациентов с высоким клиническим подозрением на ППИ, но с отрицательными посевами или другими лабораторными тестами, молекулярные методы могут быть полезны для выявления неизвестных патогенов или чувствительности к антибиотикам.

Хотя обычные рентгенограммы могут быть отрицательными, во всех случаях подозрения на ППИ следует выполнять простую рентгенограмму. Но магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ) и ядерная томография в настоящее время не играют существенной роли в диагностике ППИ, но могут быть полезны для исключения других причин боли / недостаточности суставов.

3. Профилактика PJI

Развитие PJI зависит как от факторов организма, так и от факторов окружающей среды, и лучший способ предотвратить это - улучшить эти два фактора на до-, интра- и послеоперационной фазах.

Факторы-хозяева:

Предоперационные факторы: эти факторы включают, помимо прочего, предыдущую операцию в анамнезе, мужской пол, плохо контролируемый сахарный диабет (глюкоза> 200 мг / л или HbA1C> 7%), диагноз посттравматического артрита. , недоедание, предшествующее хирургическое вмешательство в пораженном суставе, патологическое ожирение (ИМТ> 40 кг / м2), недавняя госпитализация, тяжелый иммунодефицит, активное заболевание печени, хроническое заболевание почек, воспалительная артропатия, чрезмерное курение (> одной упаковки в день), чрезмерное употребление алкоголя (> 40 единиц в неделю), внутривенное употребление наркотиков и длительное пребывание в реабилитационном центре.[4, 22, 23]

Влияние различных факторов риска, по-видимому, носит накопительный характер. [24, 25] Lei et al. и Малинзак и др. показали, что любая другая сопутствующая патология, сопровождающаяся диабетом, ведет к более высокому риску инфицирования. [24, 29]

Таким образом, выявление факторов риска и устранение их в предоперационном периоде имеет решающее значение для снижения ППИ и других послеоперационных осложнений.

4. Предоперационная оптимизация общего состояния здоровья

Отчеты показали, что общее состояние здоровья пациента имеет прямую связь с частотой послеоперационных осложнений; и такие состояния, как ASA> 2, неконтролируемый диабет и ревматоидный артрит, могут значительно увеличить риск PJI.[4, 22, 26-28]

Следовательно, перед TJA обязательно проводить оценку всех пациентов с применением мультидисциплинарного подхода и, при необходимости, управлять сопутствующими патологиями. Эти оценки показали, что значительно снижают уровень послеоперационной смертности и затраты на госпитализацию при сложных ортопедических операциях, включая TJA [30].

Marchant et al. обнаружили, что пациенты с более высоким уровнем гемоглобина A1c имели значительно более высокую частоту PJI с отношением шансов 2,31. [31]

Кроме того, Mraovic et al.[32] показали, что пациенты с уровнем сахара более 200 мг / дл в первый послеоперационный день подвергаются более высокому риску развития PJI в два раза.

Таким образом, в литературе существует общий консенсус, подтверждающий важность предоперационной оптимизации здоровья с упором на контроль уровня глюкозы в крови.

Предоперационный мультидисциплинарный подход должен быть направлен на оптимизацию регулируемых факторов риска на предоперационной фазе, таких как статус питания, уровень сахара в крови, сердечная и респираторная оценка, а также оценка возможных источников инфекции и метициллин-резистентной деколонизации Staphylococcus aureus (MRSA) (хотя универсальный скрининг на MRSA не рекомендуется).Если есть подозрение на колонизацию MRSA, кратковременное назальное введение мупироцина является наиболее приемлемым текущим методом деколонизации MRSA и / или MSSA.

Все пациенты, перенесшие плановую артропластику, должны быть обследованы на предмет наличия активной стоматологической инфекции. Это может быть выполнено путем заполнения анкеты или стоматологического осмотра.

Регулярный скрининг мочи не рекомендуется для всех пациентов, подвергающихся плановой артропластике, и его следует проводить только пациентам с наличием в анамнезе или симптомами инфекции мочевыводящих путей (ИМП).

Кажется, что необходимо прекратить прием модифицирующих болезнь агентов до плановой TJA. Время прекращения приема препарата перед операцией зависит от фармакокинетики конкретного препарата. Прекращение приема иммунодепрессантов должно производиться по согласованию с лечащим врачом.

Все пациенты с септическим артритом в анамнезе должны пройти серологическое обследование и, по возможности, аспирацию сустава до артропластики. В дополнение к этим предоперационным оценкам, путем сбора интраоперационных культур хирурги должны убедиться в отсутствии признаков активной инфекции.

5. Подготовка кожи пациента в периоперационный период

Многие отчеты показали, что ванна для всего тела с антисептиком снижает бактериальную нагрузку на кожу и снижает риск инфекций в области хирургического вмешательства (SSI). [34-37]

Есть некоторые свидетельства того, что применение хлоргексидин глюконата (ХГГ) два раза в день пациентами дома перед ТЯ может значительно снизить риск ИОХВ. [41, 42]

Поэтому мы рекомендуем предоперационную очистку кожи с помощью ХГЧ. При повышенной чувствительности к ХГЧ или его отсутствии подойдет антисептическое мыло.После купания пациентам рекомендуется спать в чистой одежде и постельном белье без применения каких-либо продуктов местного действия.

Самый правильный метод удаления волос - это стрижка, а не бритье. Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать или не использовать крем для депиляции для удаления волос. Литература рекомендует проводить удаление волос как можно ближе ко времени хирургической процедуры.

Нет четкой разницы между различными средствами для подготовки кожи.Есть некоторые свидетельства того, что комбинации антисептических средств с алкоголем могут иметь важное значение для антисептики кожи.

Избирательная артропластика не должна выполняться пациентам с активным изъязвлением кожи в непосредственной близости от места операции. Надрезы не должны проходить через активные поражения кожи. При определенных поражениях, например, вызванных экземой и псориазом, хирургическое вмешательство у таких пациентов следует отложить до тех пор, пока их поражения не будут оптимизированы.

6. Предоперационная чистка рук хирурга

В первом случае хирург и персонал операционной должны механически вымыть руки с антисептическим средством в течение минимум 2 минут.Для последующих случаев может потребоваться более короткий период. Четкой разницы между различными антисептическими средствами для мытья рук нет.

7. Предоперационные антибиотики

В литературе имеется огромное количество доказательств, подтверждающих преимущества предоперационных антибиотиков в профилактике PJI. [43-46]

При выборе профилактического антибиотика требуется особая осторожность в соответствии с текущая рекомендация литературы. Также необходимо учитывать аллергию пациентов и проблемы резистентности.

Цель профилактических антибиотиков - охватить спектр наиболее распространенных микроорганизмов PJI, стафилококков и стрептококков.

Следовательно, цефалоспорины первого или второго поколения (цефазолин или цефуроксим) следует назначать для рутинной периоперационной хирургической профилактики. Изоксазолил пенициллин используется в качестве подходящей альтернативы. Пациентам с известной анафилактической реакцией на пенициллин в качестве профилактики следует назначать ванкомицин или клиндамицин. Тейкопланин также можно использовать в странах, где он доступен.У пациента с зарегистрированной неанафилактической реакцией на пенициллин можно безопасно использовать цефалоспорин второго, третьего или четвертого поколения, поскольку перекрестная реактивность ограничена.

Кожные пробы у пациентов с аллергией на пенициллин не могут надежно предсказать аллергический ответ на цефалоспорин, особенно на соединения с разными боковыми цепями. Однако кожные пробы могут быть полезны для определения наличия истинной аллергии на пенициллин.

Пенициллин имеет перекрестную аллергию с цефалоспоринами первого поколения (OR 4.8; ДИ 3,7-6,2) и незначительная перекрестная аллергия на цефалоспорины второго поколения (ОШ 1,1; ДИ 0,6-2,1). Боковая цепь R1, а не β-лактамное кольцо, отвечает за эту перекрестную реактивность. Таким образом, общая перекрестная реактивность между пенициллином и цефалоспорином ниже, чем сообщалось ранее (10%), хотя существует сильная связь между амоксициллином и ампициллином с цефалоспоринами первого и второго поколения, которые имеют сходную боковую цепь R1. Для пациентов с аллергией на пенициллин использование цефалоспоринов третьего или четвертого поколения или цефалоспоринов (таких как цефуроксим и цефтриаксон) с боковыми цепями, отличными от пенициллина-нарушителя, несет незначительный риск перекрестной аллергии.

У пациентов с уже существующими протезами, такими как клапаны сердца, выбор антибиотиков такой же, как и при плановой плановой артропластике.

Всегда существует риск колонизации и развития инфекций, устойчивых к ванкомицину, из-за чрезмерного воздействия ванкомицина. Регулярное использование ванкомицина для предоперационной профилактики вообще не рекомендуется. Ванкомицин следует назначать только пациентам, которые являются подтвержденными носителями MRSA в настоящее время или имеют анафилактическую аллергию на пенициллины.

Следующие пациенты считаются носителями высокого риска по метициллинорезистентному Staphylococcus aureus (MRSA) и должны пройти скрининг:

  • Пациенты в регионах с высокой распространенностью MRSA

  • Пациенты, находящиеся в учреждениях (те, кто был в отделении интенсивной терапии, у жителей домов престарелых и пациентов, находящихся на диализе)

  • Медицинские работники

Следует учитывать, что ванкомицин не имеет полного покрытия метициллин-чувствительным S.aureus. Следовательно, его всегда следует вводить в сочетании с цефалоспорином. [52]

Также нет доказательств в пользу рутинного профилактического использования двойных антибиотиков.

Бессимптомные пациенты с бактериурией могут безопасно проходить TJA при условии, что им назначены профилактические антибиотики. Наличие симптомов со стороны мочевыводящих путей должно вызвать скрининг мочи перед TJA. Пациентам с острой инфекцией мочевых путей необходимо пройти курс лечения до плановой артропластики.

У пациентов с предшествующим септическим артритом или PJI предоперационный антибиотик должен покрывать ранее инфицированный организм того же сустава.

Предоперационная доза антибиотиков должна вводиться в течение одного часа после хирургического разреза; для антибиотиков с более длительным временем инфузии, таких как ванкомицин и фторхинолоны, этот период времени следует увеличить до двух часов. В случае использования жгута антибиотик должен быть полностью инфузирован до его накачивания. Дополнительную дозу антибиотика следует ввести во время операции после двух периодов полувыведения профилактического средства.Повторный прием антибиотиков также следует рассмотреть в случае потери большого объема крови (> 2000 куб. См) и жидкостной реанимации (> 2000 куб. См). Поскольку это независимые переменные, следует рассмотреть возможность повторного дозирования, как только будет соблюден первый из этих параметров.

Фармакокинетика антибиотиков разная в зависимости от веса пациента, поэтому предоперационные антибиотики следует корректировать по массе.

Для текущих носителей MRSA рекомендуется периоперационная антибиотикопрофилактика ванкомицин или тейкопланин.Пациенты с анамнезом MRSA в анамнезе должны пройти повторный скрининг перед операцией. Если у пациентов окажется отрицательный результат на MRSA, рекомендуется рутинная периоперационная антибиотикопрофилактика.

Пациентам, подвергающимся серьезным реконструкциям, таким как хирургия опухолей, ревизии и реконструкции с использованием объемного аллотрансплантата, рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика с использованием обычных периоперационных профилактических антибиотиков.

У пациентов с плохо контролируемым диабетом, иммуносупрессией или аутоиммунным заболеванием рекомендуется рутинная профилактика антибиотиками.

Периоперационная антибиотикопрофилактика должна быть такой же, как при артропластике тазобедренных и коленных суставов.

Соответствующий предоперационный антибиотик для второго этапа операций должен включать покрытие предыдущего организма (ов).

Интраоперационные соображения:

Вероятность ИОХВ напрямую коррелирует с количеством бактерий, попадающих в рану. Бактерии, выделяемые персоналом, являются основным источником этих частиц. Соответственно, любые стратегии по снижению количества микрочастиц и бактерий в хирургических ранах снизят частоту ИОХВ.

8. Условия в операционной

Ультрафиолетовое (УФ) излучение может снизить уровень инфицирования, но этот метод может представлять опасность для персонала операционной. Однако преимущество УФ-излучения может заключаться в ограничении рабочего движения. Это можно рассматривать как дополнение, но не замену обычной очистки.

8.1. Ламинарный поток

Ламинарный воздушный поток (LAF) был впервые представлен в США в 1964 году. Положительное давление воздуха создается в операционном поле за счет направленного воздушного потока, проходящего через более эффективный воздух твердых частиц по вертикальной LAF, и может помочь снизить частоту возникновения PJI. .[78-81] Однако Brandt et al. заявляют, что LAF не дает никаких преимуществ и даже увеличивает риск SSI после THA.

LAF часто нарушается открытием двери операционной, что дает патогенам возможность проникнуть в зону вокруг операционного поля и увеличивает риск PJI. [67, 78, 83]

Тем не менее, все еще существуют разногласия. о плюсах и минусах LAF. [91]

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) не комментируют, может ли LAF снизить частоту SSI.Нет никаких конкретных рекомендаций по выполнению процедур артропластики в условиях LAF. Тем не менее, CDC опубликовал следующие рекомендации:

Рекомендации CDC: [92]

  1. Поддерживайте вентиляцию с положительным давлением по отношению к коридорам и прилегающим территориям.

  2. Поддерживайте ≥15 ACH, из которых ≥3 ACH должен приходиться на свежий воздух.

  3. Отфильтруйте весь рециркулирующий и свежий воздух через соответствующие фильтры, обеспечивая как минимум 90% эффективность (тестирование пылинок).

  4. В помещениях, не предназначенных для горизонтальной LAF, подайте воздух к потолку, а вытяжной воздух - к полу.

  5. Не используйте ультрафиолетовые лучи для предотвращения SSI.

  6. Держите двери операционной закрытыми, за исключением прохода оборудования, персонала и пациентов, и ограничивайте доступ для основного персонала.

Судя по имеющейся литературе, операция артропластики может выполняться в операционных без ламинарного потока. Ожидается, что помещения с ламинарным потоком и другие стратегии, которые могут уменьшить количество твердых частиц в операционных, уменьшат их нагрузку.Но текущие данные не подтверждают влияние LAF на снижение заболеваемости SSI. Это сложные технологии, которые должны работать в строгом соответствии с протоколами обслуживания.

Несмотря на отсутствие убедительных исследований, показывающих снижение ИОХВ при правильном и единообразном ношении хирургических масок всем персоналом, ожидается, что соблюдение этой дисциплины снизит количество бактерий, переносимых по воздуху. До тех пор, пока не появятся доказательства, указывающие на преимущество отсутствия маски, весь персонал должен носить хирургические маски все время, пока он находится в операционной.

При входе в операционную весь персонал носит чистую театральную одежду, включая одноразовые головные уборы. Во время TJA нельзя носить одежду, которую носят вне больницы.

8.2. Перчатки

Стерильные хирургические перчатки обеспечивают двойную защиту; с одной стороны, он защищает пациентов от остаточных бактерий на руках хирурга, а с другой стороны, защищает хирурга от жидкостей организма пациента.

Поскольку двойные перчатки снижают риск перфорации, они настоятельно рекомендуются для ортопедических процедур, где острые края часто встречаются во время операции.[71-73]

Более того, некоторые исследования показали, что даже двух перчаток недостаточно, а внутренние перчатки могут иметь перфорацию и загрязнения. Соответственно, во время TJA рекомендуется надевать тройные перчатки, чтобы предотвратить риск заражения и PJI. [75, 76] Однако тройные перчатки имеют некоторые недостатки, такие как снижение тактильных ощущений и хирургической ловкости. [77]

Консенсус по предотвращению PJI рекомендует надевать двойные перчатки и признает теоретическое преимущество тройных перчаток.

В литературе подтверждается преимущество замены перчаток по крайней мере каждые 90 минут или чаще, а также необходимость смены перфорированных перчаток. Проницаемость, по-видимому, ухудшается из-за воздействия метакрилатного цемента, и после цементирования следует менять перчатки.

Текущие данные показывают, что время открытия лотков должно происходить как можно ближе к началу хирургической процедуры, избегая любых задержек между открытием лотка и началом операции.

Dummy Text Когда хирургические подносы не используются в течение длительного времени, их следует накрыть стерильным покрытием, желательно маленьким, чтобы оно не попало с зараженных участков через стерильное поле.

9. Выхлопная система человека (система индивидуальной защиты)

В 1960-х годах сэр Джон Чарнли первым представил идею системы индивидуальной защиты (PPS), также известной как выхлопная система человека, с целью уменьшить количество переносимых по воздуху бактерий и загрязнение в TJA.[93] В настоящее время нет убедительных доказательств, подтверждающих регулярное использование скафандров при выполнении TJA. Основные вопросы, которые следует учитывать в отношении PPS, - это их громоздкость и подверженность загрязнению. Более чем в половине случаев ППС не остается стерильным снаружи. Поэтому рекомендуется не прикасаться к PPS во время процедур, и если контакт все же произойдет, перчатки следует заменить. [98]

9.1. Трафик в операционной

Персонал операционной из-за движения, которое создает турбулентность и загрязняет воздух, а также из-за распространения бактерий, является основным источником загрязнения воздуха в операционной.Риттер и др. доказали, что в операционной с 5 сотрудниками количество бактерий в воздухе операционной увеличилось в 34 раза по сравнению с пустой комнатой. Если дверь операционной остается открытой, это значительно увеличивает бактериальное заражение воздуха в операционной. [17] Андерссон и др. показали прямую корреляцию между количеством людей, присутствующих в операционной, и количеством бактерий. Некоторые эксперты предполагают, что прохождение через субстерильный коридор при входе в операционную или выходе из нее может увеличить загрязнение воздуха в операционной, хотя доказательства в отношении этой концепции отсутствуют.Одно из возможных решений - оставить необходимые устройства и имплантаты в операционной в начале операции.

Еще одним недостатком увеличения трафика в операционной является отвлечение хирурга. [106]

Таким образом, согласно имеющейся литературе, трафик операционной должен быть сведен к минимуму.

CDC рекомендует для движения операционных «держать двери операционных закрытыми, за исключением прохода оборудования, персонала и пациентов, и ограничивать доступ для основного персонала.»[92]

9.2. Драпировка

Литература поддерживает использование непроницаемых бумажных простыней для драпировки операционного поля при TJA. [63-66]

Традиционные тканевые простыни имеют тенденцию намокать во время операции и могут увеличивать проникновение бактерий; с этой целью были введены непроницаемые бумажные простыни, чтобы решить эту проблему. [63] Риттер и др. представили, что пропитанные йодофором простыни Ioban (3M Health Care) могут уменьшить контаминацию раны, но не уменьшают частоту инфицирования раны после TJA.[67]

Считается, что проникновение жидкостей в простыни эквивалентно загрязнению; поэтому в литературе рекомендуется использовать непроницаемые занавески.

Fairclough et al. показали, что уровень загрязнения раны во время операции на бедре снизился с 15% до 1,6% после использования пластикового пластыря. [68]

Эффективность пластиковых самоклеящихся простыней оптимальна, когда подготовка кожи проводится с использованием растворов на спиртовой основе.

Теоретически пластиковые клейкие простыни могут обеспечить стерильное операционное поле в начале операции и за счет иммобилизации бактерий под простыней, обеспечить долгосрочное стерильное поле во время операции и тем самым снизить риск хирургического вмешательства. Загрязнение площадки.

Однако существуют разногласия относительно эффективности пластиковых самоклеящихся простыней в предотвращении бактериального заражения.

Как показывает текущая литература, пропитанные йодом салфетки для разрезов кожи снижали количество кожных бактерий, но корреляции с SSI не было установлено.

Традиционная практика покрытия краев кожи стерильной драпировкой может быть эффективной.

Ручки осветительных приборов могут быть источником загрязнения, и в литературе рекомендуется минимизировать использование фонарей в максимально возможной степени.В будущем необходимо разработать другие стратегии управления освещением, чтобы минимизировать загрязнение.

Портативные электронные устройства могут быть заражены бактериями. Кроме того, повышенный уровень разговора связан с более высоким уровнем бактерий в операционной среде. Следовательно, использование портативных электронных устройств должно быть ограничено тем, что необходимо для ухода за пациентом.

Исследования не подтверждают опасения относительно риска передачи инфекции в чистую хирургию после зараженной хирургии.Поэтому при выполнении TJA после зараженной хирургии рекомендуется тщательная очистка перед следующей операцией, как это определено местными институциональными стандартами.

9.3. Время операции

Частота SSI увеличивается непосредственно с продолжительностью операции. Возможно, некоторые операции представляют собой заметный уровень сложности, на который потребуется больше времени. Но минимизация продолжительности операции - важная цель. Для достижения этой цели необходимо предпринять скоординированные усилия, чтобы минимизировать продолжительность операции без технического компромисса процедуры.

Частота PJI обычно обратно пропорциональна объему операций хирурга: чем меньше объем хирурга, тем выше риск заражения. Это кажется особенно статистически значимым после ТКА. [104]

Литература указывает на высокую степень загрязнения лезвий скальпеля, которые использовались для разреза кожи, и рекомендует замену лезвия скальпеля после разреза кожи.

Поскольку нет никаких доказательств, литература не может рекомендовать за или против необходимости и частоты замены одноразовых наконечников для электрокоагуляции во время плановой TJA.

В отличие от электрокоагуляции, литература поддерживает замену всасывающих наконечников каждые 60 минут на основании исследований, показывающих более высокую степень загрязнения. Наконечники для аспирации могут быть введены в бедренный канал для откачивания жидкости, но не должны оставаться в канале, где они могут циркулировать большое количество воздуха и частиц, которые могут загрязнять бедренный канал.

Исследования подтверждают, что использование открытых бассейнов с жидкостью во время операции связано с повышенным уровнем инфицирования.

Существует, по крайней мере, некоторая теоретическая основа для ирригации для разбавления загрязнения и нежизнеспособных тканей, и ожидается, что больший объем ирригации приведет к большему разбавлению. Однако литература не может поддерживать какие-либо рекомендации одного метода по сравнению с другим. Единственный доказанный механизм действия для орошения - это механическое воздействие раствора. Но существуют противоречивые свидетельства, подтверждающие использование одного агента по сравнению с другим.

10. Ушивание раны и хирургическая повязка

Для закрытия кожи при TJA используются многочисленные методы, такие как кожные скобки, рассасывающиеся швы и швы с заусеницами без узлов.Несмотря на отсутствие доказательств, подтверждающих превосходство одного метода закрытия кожи над другими (скобами, швом, адгезивом или тейпом), для уменьшения ИОХВ рекомендуется использование мононити для закрытия ран. Литература не поддерживает влияние скоб на снижение частоты SSI.

Тип повязки, наложенной после процедуры, может играть важную роль в процессе заживления раны. [120, 121] Скорость реэпителизации и синтеза коллагена увеличивается в ранах, на которые наложена повязка, по сравнению с ранами. которым разрешено находиться на воздухе.[122, 123]

После TJA настоятельно рекомендуется использовать окклюзионные повязки с альгинированным гидроволокном. Доказано, что повязки, пропитанные серебром, уменьшают SSI / PJI.

Устойчивое дренирование раны после TJA определяется как продолжающееся дренирование из места оперативного разреза в течение более 72 часов. Устойчивый дренаж раны требует ухода за раной. Согласно различным исследованиям, первая линия лечения стойкого дренирования раны - это нехирургическое лечение до хирургического вмешательства.Другие методы лечения, такие как антибиотики, крайне не рекомендуются, поскольку они могут скрыть основную инфекцию. Поскольку причинно-следственная связь между постоянным дренированием раны и PJI была доказана, одно наблюдение строго не рекомендуется. [17, 21, 24, 26] Одной из этих мер является терапия ран отрицательным давлением (NPWT), которая, как было доказано, снижает размер послеоперационных сером. [27]

Не рекомендуется использовать послеоперационные антибиотики более 24 часов для лечения стойкого дренирования раны после TJA, поскольку нет доказательств того, что это снижает PJI.[18, 20]

Если меры по уходу за раной не эффективны и дренаж раны сохраняется более 5–7 дней с момента постановки диагноза, следует незамедлительно провести повторную операцию. Хирургическое лечение должно состоять из вскрытия фасции, выполнения тщательной ирригации и обработки раны (I&D) с заменой модульных компонентов. При выполнении I&D необходимо провести интраоперационный посев (минимум три). В этих ситуациях не следует отказываться от периоперационного введения антибиотиков в течение одного часа до повторной операции I&D до разреза кожи.

Как показывает литература, переливание аллогенной крови связано с повышенным риском ИОХВ / ППИ. Однако роль аутотрансфузии в риске SSI / PJI остается неубедительной. Женский пол, более высокий индекс коморбидности Чарлсона, использование общей анестезии и более длительная операция являются прогностическими факторами потенциальной потребности в переливании аллогенной крови у пациентов, перенесших TJA. Не существует установленной выгоды от использования систем спасения клеток, реинфузионных дренажных систем, биополярных герметиков и гемодилюции для лечения PJI.

Нет доказательств того, что использование закрытых дренажных систем увеличивает риск ИОХВ / ППС после ТСД. И пока нет убедительных доказательств оптимальных сроков удаления слива.

Доказательства показывают, что спасение крови следует использовать с осторожностью во время второго этапа операции по поводу PJI.

В литературе утверждается, что тип протеза (цементированный или нецементированный) или покрытие гидроксиапатитом не влияет на частоту SSI или PJI.Однако пропитанный антибиотиками полиметилметакрилатный цемент (ABX-PMMA) снижает частоту PJI после TJA и должен использоваться у пациентов с высоким риском PJI после плановой артропластики, как при первичной, так и при повторной артропластике.

Данные наблюдений предполагают, что подшипник «металл-металл» может быть связан с более высоким риском PJI.

Большая часть протеза оказывает прямое влияние на частоту PJI. Частота инфицирования выше после использования мега-протезов.

Частота возникновения SSI / PJI может быть ниже при использовании имплантатов из пористого металла (тантала) во время ревизионного эндопротезирования по сравнению с титановыми.

В литературе нет исследований, доказывающих, что добавление порошка ванкомицина к ране в непосредственной близости от имплантата может снизить частоту PJI. Этот эффект ванкомицина был продемонстрирован при хирургических вмешательствах без суставов в нескольких исследованиях.

11. Послеоперационная антибиотикопрофилактика

Послеоперационные антибиотики нельзя назначать дольше 24 часов после операции.У пациентов с подозрением на инфекцию, когда результаты посева ожидаются, эмпирический охват антибиотиками, в зависимости от местной микробиологической эпидемиологии, должен быть продолжен до тех пор, пока не будут готовы результаты посева. Затем выбор антибиотика и выбор времени должны основываться на данных о культуре.

Рекомендации:

  • До тех пор, пока не станут доступны конечные культуры, мы рекомендуем лечить острые гематогенные инфекции цефазолином и гентамицином.

  • Мы рекомендуем ванкомицин для лечения всех хронических и острых послеоперационных инфекций, вызванных грамположительными бактериями, и всех случаев, в которых не удается идентифицировать окраску по Граму.

  • Рекомендуемые антибиотики при инфекциях, вызванных грамотрицательными бактериями, - это цефалоспорины третьего или четвертого поколения.

  • Рекомендуемая схема лечения инфекций, вызванных смешанными грамположительными и грамотрицательными бактериями, представляет собой комбинацию ванкомицина и цефалоспоринов третьего или четвертого поколения.

  • Так как 93% культур дали положительный результат к четвертому послеоперационному дню, авторы рекомендуют, если результаты посева не будут положительными к четвертому послеоперационному дню, следует рассмотреть возможность прекращения эмпирической антибактериальной терапии.Но культивирование должно продолжаться 14 дней.

Нет никаких доказательств, подтверждающих продолжение использования послеоперационных антибиотиков при наличии мочевого катетера или хирургических дренажей.

Как упоминалось ранее, PJI может возникнуть в любое время после операции. Эпизодическая бактериемия может быть потенциальным риском для PJI, и некоторые медицинские процедуры с большей вероятностью могут вызвать бактериемию. Поэтому в 2012 году Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS) выпустила новое руководство «Профилактика инфекций ортопедических имплантатов у пациентов, перенесших стоматологические процедуры.В нем есть три основных рекомендации: [126]

  1. «Практикующий может рассмотреть вопрос о прекращении практики регулярного назначения профилактических антибиотиков пациентам с имплантатами протезных суставов бедра и колена, которым проводятся стоматологические процедуры».

  2. «Руководство не рекомендует за или против использования местных оральных противомикробных препаратов у пациентов с имплантатами протезных суставов или других ортопедических имплантатов, подвергающихся стоматологическим процедурам».

  3. «Хотя нет надежных доказательств связи плохого здоровья полости рта с инфекцией протезного сустава, рабочая группа считает, что пациенты с имплантатами протезных суставов или другими ортопедическими имплантатами должны соблюдать надлежащую гигиену полости рта.”

Доказательства показывают, что использование профилактических антибиотиков перед стоматологическими процедурами у пациентов, перенесших TJA, должно основываться на индивидуальных факторах риска пациента и сложности стоматологической процедуры.

Кроме того, в случаях вирусной инфекции рекомендуется, чтобы пероральные антибиотики не применялись даже для пациентов из группы повышенного риска.

Литература подтвердила, что для других незначительных хирургических процедур, таких как эндоскопия и колоноскопия, преходящую бактериемию можно свести к минимуму с помощью профилактического приема антибиотиков, особенно у пациентов из группы высокого риска.[127]

12. Заключение

PJI - серьезное осложнение со значительной заболеваемостью и смертностью. Несколько факторов на до-, интра- и послеоперационной фазах могут предрасполагать пациента к PJI. Всегда лучше сосредоточиться на профилактике, чем на лечении. Одним из наиболее важных предоперационных факторов для снижения риска PJI является оптимизация здоровья пациента. Всегда следует рассмотреть возможность введения предоперационных профилактических антибиотиков. Крайне важно следовать рекомендациям Консенсуса по профилактике PJI, чтобы минимизировать риск инфицирования во время операции.Наконец, пациенты, перенесшие TJA, всегда подвергаются риску заражения; поэтому очень важно назначать профилактические антибиотики перед определенными медицинскими процедурами.

.

Артропластика - Замена сустава

Артропластика - Замена сустава Было ли это полезно?

(4)

Что такое артропластика?

.

Тотальное эндопротезирование суставов при гемофилии

1. Введение

Гемофилия - это наследственное рецессивное заболевание по Х-хромосоме. Гемофилия A вызывается дефицитом или отсутствием фактора свертывания крови VIII, а гемофилия B вызывается фактором свертывания крови IX. Распространенность составляет один на 5000 среди мужского населения и один на 10000 в целом. Эти заболевания подразделяются на три категории в зависимости от активности фактора свертывания крови; тяжелая (<1%), умеренная (1-5%) или легкая (> 5%).Особое проявление гемофилии - внутрисуставное кровотечение. Внутрисуставное кровотечение обычно возникает в результате травмы, но часто бывает и спонтанно. Примерно 5% первых кровотечений у мальчиков с гемофилией приходится на сустав. Средний возраст первого внутрисуставного кровотечения составляет 1,91 ± 0,91 года, а средний возраст - 1,63 года [1]. Сустав, в котором за последние 6 месяцев произошли четыре или более повторных кровотечения, определяется как целевой сустав. В США у 2,3% детей в возрасте от 2 до 5 лет, участвующих в проекте Universal Data Collection Project, есть целевые суставы [2].В большинстве суставов-мишеней наблюдается гемофильный синовит, который характеризуется воспалением, ангиогенезом и фиброзом [3], а также развивается гемофильная артропластика, которая характеризуется деструкцией хрящей и костей.

Среднее годовое количество внутрисуставных кровотечений было выше в группе эпизодической терапии, чем в группе профилактики, а относительный риск обнаруженного МРТ поражения сустава при эпизодическом был в 6 раз выше по сравнению с группой профилактики [4]. Следовательно, очевидна связь между внутрисуставным кровотечением и гемофильной артропатией.Однако количество и объем внутрисуставных кровотечений, которые приводят к поражению сустава и артропатии, не изучены. Сообщалось об экспериментальных патогенетических исследованиях, и многие точки патогенеза все еще остаются малоизученными [2,5,6].

Что касается методов радиологической оценки гемофильной артропатии, существует три основных системы. Классификация De Palma - это классическая прогрессивная система, популярная в Японии. В этой системе гемофильная артропатия классифицируется от 0 (нормальная) до IV (конечная стадия) [7].Классификация Арнольда-Хилгартнера также является классической прогрессивной системой и классифицируется от стадии 0 (нормальная) до стадии V (конечная стадия) [8]. Шкала Петтерссона является рекомендованной системой аддитивной оценки Всемирной федерацией гемофилии (WFH) [9]. 8 категорий в этой системе имеют баллы от 0 (нормальный) до 2 (худший), а в сумме - от 0 (нормальный) до 13 (худший). Существуют классические и утвержденные хорошие системы, но может потребоваться их усовершенствование, потому что их надежность между наблюдателями была низкой [10].

Что касается методов оценки МРТ, то с 2000 г. появилось несколько сообщений [11-13], а рекомендованная WFH шкала МРТ и модифицированная версия были опубликованы международной исследовательской группой по профилактике [14, 15].

Причинный механизм гемофилии был признан в 1950-х годах [16], и концентраты для замещения фактора свертывания крови стали общедоступными с 1960-х годов, однако простое введение концентратов привело к передаче вирусной инфекции, включая гепатит C (HCV) и иммунодефицит человека. вирусная инфекция (ВИЧ) в 1980-е годы [17]. Кроме того, появление аллоиммунных антител (ингибиторов) против недостаточного фактора свертывания крови является серьезным бедствием. Разработка таких продуктов, как рекомбинантные концентраты, особенно повысила терапевтическую безопасность и доступность [18], что привело к возможности проведения плановых ортопедических операций и предотвращения эпизодов кровотечений.Регулярное проведение профилактического лечения, несомненно, привело к значительному улучшению качества и продолжительности жизни больных гемофилией. Тем не менее, у многих молодых больных гемофилией по-прежнему наблюдаются тяжелые деструктивные повреждения суставов в результате повторяющихся внутрисуставных кровотечений в первые годы их жизни.

При гемофильной артропатии существует два основных хирургических варианта: синовэктомия на ранней стадии (гемофильный синовит) и тотальная артропластика сустава (TJA) на конечной стадии.На прогрессирующей стадии нет хороших хирургических вариантов, поэтому можно попробовать несколько обычных ортопедических вариантов: противовоспалительные препараты, кортикостероиды, совместное введение гиалуроновой кислоты или кортикостероидов, брекеты и реабилитация. Однако многие из них достигли конечной стадии. Тотальная суставная артропластика (TJA) является для них эффективной процедурой лечения гемофильной артропатии [19].

2. Крупная операция по поводу гемофилии

В нашей больнице в период с июня 2006 г. по июнь 2012 г. было выполнено 126 крупных операций для 80 пациентов, в том числе 96 операций для 63 пациентов с гемофилией A, 28 операций для 16 пациентов с гемофилией B и 2 операции для 2 других нарушения свертывания крови.Включено 18 операций с ингибитором. Средний возраст при операции составил 39,03 года (13 ~ 60 лет). Что касается вирусной инфекции, соотношение антиген-позитивных HBs составляло 1,5% (2 из 126 операций), позитивных антител к ВГС составляло 89,7% (113/126), позитивных соотношений антител к ВИЧ было 33,3% (42/126), а антитела к ВГС и ВИЧ были положительный коэффициент составил 31,7% (41/126).

Серьезные хирургические вмешательства, такие как TJA, нелегко сделать больным гемофилией. Это требовало контроля кровотечения в периоперационном периоде, лечения вирусной инфекции и ингибитора, а также лечения осложнений после кровотечения.

Что касается контроля кровотечения, были опубликованы рекомендации [20, 21], в которых четко разъясняется целевой уровень сывороточного фактора в периоперационном периоде. Однако это сложно без поддержки гематологов, поэтому серьезные операции обычно проводят в центрах гемофилии.

Что касается ВИЧ-инфекции, количество клеток CD4 было важным фактором в качестве основного фактора влияния на бактериальную инфекцию в ранних публикациях [22-25]. За последнее десятилетие лечение ВИЧ-инфицированных значительно улучшилось.В недавней литературе [26–29] и нашем опыте не было доказательств того, что глубокая бактериальная инфекция в месте хирургического вмешательства влияла на снижение количества клеток CD4. Однако ВИЧ-положительные пациенты, у которых количество клеток CD4 менее 50 клеток / мм3, имеют значительный риск возникновения оппортунистической инфекции в периоперационный период.

Большинство взрослых пациентов с гемофилией инфицированы вирусом гепатита С в 1980-е годы, и длительный период носительства вируса приводит к печеночной недостаточности и гепатоме.Улучшилось и лечение хронического гепатита, однако этого было недостаточно для его контроля. Согласно нашему клиническому опыту, тяжелая печеночная недостаточность повлияла на коэффициент летальных исходов после серьезной операции.

От 10–30% пациентов с гемофилией A и 2–5% пациентов с гемофилией B вырабатываются ингибиторы FVIII или FIX [30]. Внутрисуставные кровотечения у пациентов с ингибиторами более негативно влияют на их совместную функцию и повседневную жизнь. Они хотят уменьшить боль и улучшить функцию пораженного сустава.Однако хирургическое лечение может быть отложено до тех пор, пока пациенты не начнут страдать от все более сильной боли и прогрессирующей физической недееспособности не останется других вариантов из-за более высокого риска кровотечения, связанного с операцией [31]. На самом деле, есть несколько хирургических отчетов для ингибиторов, но многие из них представляют собой отчеты о нескольких случаях [32]. Рекомендации по применению ингибитора [33] также были опубликованы, но план контроля кровотечения в периоперационный период не установлен. Мы считаем, что хирургическое лечение ингибитора следует проводить в гемофильном центре.

Отсроченное заживление ран является основным осложнением после кровотечения. У мышей с гемофилией B заживление кожных ран задерживается, и их можно лечить заместительной терапией фактором IX для восстановления образования тромбина. Эта задержка связана с кровотечением в грануляционную ткань [34]. В нашей больнице отсроченное заживление ран составляло 3,3%.

3. Тотальное эндопротезирование сустава

TJA была доступна в качестве последнего варианта лечения гемофильной артропатии в конечной стадии со значительно сниженным качеством жизни.Основные цели TJA - уменьшить боль в пораженном суставе и улучшить его функцию. Эти эффекты благотворно сказываются на соседних суставах. Кроме того, значительно снижается частота и количество внутрисуставных кровотечений. Таким образом, их образ жизни и качество жизни значительно улучшились. Показания - взрослые больные гемофилией с тяжелой деструктивной артропатией и субъективной дисфункцией. Взрослый означает, что эпифизы пациента закрыты. Мы сделали тотальное эндопротезирование бедра мальчику 18 лет.Их дисфункция началась с детства и постепенно ухудшалась. Они довольны тем, что живут за счет своих возможностей, даже если у них тяжелые деструктивные артропатии. Эти случаи не являются показанием субъективно. Тотальное эндопротезирование колена или бедра (TKA, THA) обычно выполняется, а полное эндопротезирование локтя и голеностопного сустава (TEA, TAA) - редко. Однако наиболее часто поражаются суставы локтя, колена и лодыжки. Среднее количество операций - около сорока [35, 36]. В нашей больнице была выполнена 81 полная артропластика сустава, включая 59 TKA, 20 THA, 1TEA и 1TAA, средний возраст составил 44 года.5. (Рисунок 1, 2)

Рисунок 1.

Гемофилия 18 лет Пациент без ингибитора. Нет вирусной инфекции. Тяжелая гемофильная артропатия правого колена. Диапазон движений в коленях улучшился через четыре года после операции: разгибание составило от -30 градусов до 0 градусов, а сгибание - от 90 до 110 градусов. (а): предоперационная рентгенография; (b) рентгенография через один месяц (c) рентгенография через четыре года

Рисунок 2.

23-летний пациент с гемофилией Пациент с ингибитором.ВГС положительный. Тяжелая гемофильная артропатия правого бедра. Боли в спине и наклон таза уменьшились после операции. (а): предоперационная рентгенография; (б) только оперативная рентгенография (в) пятилетняя рентгенография

Что касается хирургической техники, мы считаем, что хирургам-ортопедам не нужны специальные навыки, когда недостаточный уровень фактора поддерживается с помощью концентрата. Тем не менее, есть некоторые осторожные моменты в отношении TJA при гемофилии, в дополнение к вышеупомянутым хирургическим рискам гемофилии, которые включают более высокую частоту инфицирования, более высокую частоту пересмотра или более короткую продолжительность лечения (таблица 1) и возникновение тромбоза глубоких вен (DVT).

Authers Год Количество TJA Среднее значение последующих операций (лет) Скорость заражения (%) Скорость асептического разрыхления (%) )
Cohen et al 2000 21 TKAs 5.6 10 0
Norian et al 2002 53 TKAs 5 13.2 9,4
Sheth et al 2004 14 TKAs 6,4 0 0
Goddard et al 2010 70 TKAs 9,2 1,5 8,6
Habermann et al 2007 15 THAs 11 6,7 6,7
Miles et al 2008 34 THAs 6,3 3 9
Ю и др. 2009 23 THA 7.7 0 4,8
Пауэлл и др. 2005 35 TKAs
16 THA
6,9 TKA: 14,3
THA: 6,3
0
Wang et al 2012 40 TKAs
18 THA
10,7 TKA: 13
THA: 0
TKA: 2,5
THA: 5,6

Таблица 1.

Уровень инфицирования и асептического расшатывания после TJA при гемофилии, включая текущее исследование [35 -38,40-44]

Что касается инфицирования после TJA, большинство отчетов показывают уровень глубокого заражения 10–16% [35–41], а наш результат показывает гораздо более низкий уровень заражения - 2.5 (2/81). Однако эти показатели выше, чем уровень инфицирования 1-2%, который постоянно сообщается в литературе среди населения в целом [45]. ВИЧ-инфекция была важным фактором, влияющим на бактериальную инфекцию, однако недавние клинические результаты показывают, что нет разницы в уровне инфицирования между ВИЧ-положительными и отрицательными. Неясно, почему соотношение после TJA для гемофилии намного выше, чем для негемофилии. Гипотеза о том, что частые венозные инфузии влияют на высокий уровень инфицирования [40], является одной из возможных, но пока нет доказательств.

Что касается долговечности, есть несколько длинных клинических отчетов. Когда ревизия по поводу асептического механического отказа считалась конечной точкой, выживаемость для 40 TKA через 10 лет составляла 93%. Выживаемость для 18 THA через 8,5 лет составила 89% [36]. Согласно клиническому результату для 60 TKA при среднем периоде наблюдения 9,2 года, анализ Каплана-Мейера с использованием инфекции и асептического расшатывания в качестве конечной точки показал, что выживаемость через 20 лет составила 94,0% [35]. Эти показатели выживаемости были аналогичны показателям выживаемости у молодых пациентов, не страдающих гемофилией [46,47], однако мы считаем, что это недостаточно высокий показатель для молодых пациентов с гемофилией, страдающих мультиартропатией.

Считается, что у пациентов с гемофилией риск ТГВ ниже из-за нарушения свертываемости крови. Однако у них такой же риск ТГВ, как и у негемофильных пациентов, потому что уровень фактора свертывания крови нормализуется введением концентратов в периоперационный период. В нашей больнице все пациенты используют компрессионные устройства и не принимают лекарства, такие как гепарин или аспирин. Тромбоз был проверен ультразвуком и не обнаружен до и после операции. Субклинический ТГВ наблюдался у 10% пациентов с гемофилией, перенесших серьезную ортопедическую операцию [48].По данным простого анкетного опроса в центре лечения гемофилии в США, 78% пациентов проводили тромбопрофилактику. Из тех, кто проводил тромбопрофилактику, 67% использовали компрессионные чулки или устройства, 24% использовали низкомолекулярный гепарин, 1% фондапаринукс, 3% нефракционированный гепарин. 4% варфарина и 1% аспирина [49].

Наконец, стоимость лечения гемофилии является серьезной экономической проблемой. Стоимость концентрата составляет большую часть стоимости TJA и зависит от массы тела пациента.Цена на концентраты и страховая ситуация в разных странах сильно различаются, поэтому в этой главе мы представили нашу ситуацию. Операция без страховки обходится слишком дорого, однако, к счастью, большая часть стоимости покрывается за счет общего медицинского страхования Японии. Стоимость TJA в периоперационный период около двух недель составляет от 40 до 50 тысяч долларов для среднего японского пациента с гемофилией без ингибитора (50-70 кг). Стоимость случаев ингибитора составляет от 5 до 10 раз.

Тотальное эндопротезирование сустава при гемофилии - сложная операция и никогда не бывает простой задачей, однако пациенту с гемофилией необходимо улучшить свой образ жизни и избавиться от сильной боли. Мы считаем, что это безопасная и эффективная процедура лечения гемофильной артропатии в центрах гемофилии.

.

Повышенная чувствительность к металлам при тотальном артропластике сустава

В этой обзорной статье авторы описывают текущее понимание гиперчувствительности к металлам, обсуждают диагностические методологии, используемые для выявления реакций гиперчувствительности, и рассматривают существующие подходы и альтернативы лечения.

Авторы

Нима Эфтехари, доктор медицины; Николас Шепард, доктор медицины; Даниэль Визня, доктор медицины; Ричард Иорио, доктор медицины; Уильям Дж.Длинные, MD, FRCSC; и Джонатан Вигдорчик, доктор медицины

Раскрытие информации

Авторы не разглашают информацию, относящуюся к этой статье.

Введение

Гиперчувствительность к металлам из-за ортопедических имплантатов широко обсуждается и мало изучена. С увеличением количества выполняемых ортопедических процедур растет интерес к изучению возможной связи между гиперчувствительностью к металлам и функциональностью имплантата и выживаемостью.

Это особенно верно в отношении тотальных артропластик суставов (TJA), которые являются одними из наиболее часто выполняемых ортопедических процедур в Соединенных Штатах, при этом к 2030 году ожидается 4 миллиона операций ежегодно. [1] Таким образом, количество осложнений, включая асептические, также ожидается усиление расслабления, боли неизвестной этиологии и возможной гиперчувствительности к металлам. [2,3]

Впервые описанные в середине 1970-х гг. Реакции гиперчувствительности, связанные с имплантатами, описаны в многочисленных отчетах о клинических случаях и когортных исследованиях.[4-7] Распространенность симптоматической гиперчувствительности к металлам от металлических ортопедических имплантатов оценивается в

Ранние попытки исследовать возможные связи между гиперчувствительностью и отказом имплантата показали, что распространенность гиперчувствительности к металлам составляет 10% в общей популяции, 25% у пациентов с хорошо функционирующими имплантатами и 60% у пациентов с плохо функционирующими имплантатами. [9] Однако прямая причинно-следственная связь до сих пор не выяснена.

Расхождение между пациентами, у которых наблюдается гиперчувствительность к металлам после имплантации, между пациентами, у которых проявляются симптомы, и теми, кто никогда не сенсибилизируется, плохо изучено и, вероятно, зависит от множества факторов, включая тип и потенциал коррозии имплантированного металла, ранее существовавшую чувствительность или генетический диморфизм , и продолжительность имплантации.

Цели этого обзора:

  • Опишите современное понимание гиперчувствительности к металлам в ортопедии с акцентом на TJAs
  • Обсудить диагностические методики, используемые для выявления реакций гиперчувствительности
  • Обзор существующих подходов к лечению и альтернатив

Фундаментальные науки и аллергия на металлы

Общая распространенность кожной аллергии на металлы высока по сравнению с гиперчувствительностью, вторичной по отношению к металлическим ортопедическим имплантатам.В своей последней серии исследований [10] Североамериканская группа по контактному дерматиту (NACDG) отметила, что никель является наиболее распространенным аллергеном среди протестированных, с распространенностью 20,1%. Другие распространенные аллергены, используемые в ортопедических процедурах, включают кобальт (7,4%) и метилметакрилат (1,3%). [10]

Похоже, у женщин наблюдается легкая гендерная предрасположенность к аллергии на металлы. [3,11,12] Недавний ретроспективный анализ, проведенный Caicedo et al [3], показал, что у 29% женщин, перенесших TJA, в анамнезе была аллергия на металлы, по сравнению с 4% мужчин.Тесты in vivo также подтвердили более высокий уровень (49% против 38%) и более высокую степень гиперчувствительности к металлам среди женщин. [3] Это согласуется с более крупными популяционными исследованиями, в которых отмечена более высокая частота аллергии на никель у женщин (20,4%), чем у мужчин (5,8%). [13]

Никель, один из наиболее распространенных аллергических сенсибилизаторов, является важным компонентом нержавеющей стали и хрома кобальта, составляя от 8,3% до 35% и от менее 0,5% до 1% каждого сплава, соответственно. [14-16] Это высокий процент по сравнению с другими металлическими сплавами, часто используемыми в ортопедических имплантатах.Например, титан и оксиниум не содержат никель или содержат только следовые количества. [14] Хром кобальта также содержит значительные количества кобальта (от 62% до 67%) и хрома (от 27% до 30%), оба из которых могут вызвать иммунологический ответ. [10,17,19]

Реже неметаллические полимерные компоненты в костном цементе, такие как метилметакрилат, N, N-диметил-п-толуидин и пероксид бензоила, могут вызывать аналогичные реакции гиперчувствительности. Однако трудно определить точный состав, ответственный за реакцию.[20-23]

Дополнительные свойства, такие как потенциал коррозии, также связаны с образованием химически активных ионов металлов. [24] При попадании в биологическую систему все металлы подвергаются разной степени коррозии. Образующиеся ионы металлов сами по себе не действуют как сенсибилизатор, но могут образовывать комплексы с нативными белками сыворотки, которые дают реактивный антиген. [8]

Эти комплексы деградации имплантата являются основными стимуляторами реакций гиперчувствительности металлов, связанных с компонентами.В отличие от классически описанной аллергической реакции (гиперчувствительность I типа), которая возникает немедленно через иммуноглобулин E-опосредованный ответ на безвредный антиген, отличительной чертой гиперчувствительности к металлам является реакция гиперчувствительности замедленного типа IV, включающая клеточно-опосредованный ответ. [25]

Механизм, опосредованный клетками IV типа, запускает активацию Т-лимфоцитов, которые выделяют воспалительные цитокины, включая интерферон- (IFN-, фактор некроза опухоли- (TNF-, интерлейкин-1 (IL-1) и интерлейкин-2 (IL- 2).[15] Этот путь ведет к самораспространяющейся серии активации макрофагов и Т-клеток, что приводит к воспалению и деградации тканей.

По сравнению с другими кожными реакциями гиперчувствительности IV типа точный механизм внутрисуставной презентации антигена остается неизвестным. Клетки Лангерганса являются характерными носителями антигена в дермальном слое, и они могут быть ответственны за кожные реакции, связанные с комплексами ионов металлов.

Однако неясно, какие типы клеток являются основными виновниками, вызывающими системный ответ, приводящий к внутрисуставным и внесуставным проявлениям у пациентов с TJA.[15]

Симптомы и первоначальная оценка

Пациенты с гиперчувствительностью к металлам могут проявлять различные признаки и симптомы. Хирург должен знать о симптомах кожной аллергии на металл, о которых пациент может упомянуть до TJA, таких как зуд и экзематозный дерматит после контакта с металлической пуговицей на брюках, наручными часами или другими украшениями. [26]

При оценке гиперчувствительности к металлам у пациента с предыдущей TJA хирург должен учитывать 2 основных различия признаков и симптомов: кожные проявления и те, которые связаны с имплантатом и самим суставом.

Почти 40 лет описаний клинических случаев в ортопедической литературе подробно описывают кожные реакции на имплантаты из нержавеющей стали и кобальт-хромового сплава; [27] сообщения о кожных проявлениях после артропластики также можно найти в дерматологической литературе. Сыпь может быть экзематозной с эритематозными папулезными высыпаниями либо на коленях, особенно сбоку от разреза, либо на всем теле. [27,28]

Большинство этих поражений поддаются лечению топическими кортикостероидами.Тем не менее, в нескольких отчетах о клинических случаях обсуждаются пациенты с кожными поражениями, которые не поддаются местному лечению стероидами и которым потребовалась повторная операция с применением гипоаллергенных имплантатов. [27]

Более сложные симптомы, которые необходимо устранить, связаны с самим операционным местом. Например, боль, отек и жесткость были предложены как симптомы гиперчувствительности к металлам у пациентов с тотальной артропластикой коленного сустава (TKA). Изложение часто бывает расплывчатым, часто встречаются неспецифические жалобы.[27,29] Панфул синовит и излияние могут наблюдаться при осмотре. Следует отметить, что эта клиническая картина неотличима от легкой или вялотекущей инфекции. [27]

Диагностика гиперчувствительности к металлам является исключением. Помимо дерматологических признаков, перечисленные выше признаки не являются специфическими и могут присутствовать при различных патологиях. Вначале лечение консервативное, пока исследуются другие возможные причины симптомов пациента. [29] У пациентов с ТКА к распространенным причинам боли относятся: [29,30]

  • Инфекция
  • Нестабильность среднего сгибания
  • Асептическое разрыхление
  • Мальротация и нарушение отслеживания надколенника

К менее частым причинам относятся: [29,30]

  • Комплексный регионарный болевой синдром
  • Психологические расстройства
  • Кристаллическая артропатия
  • Хомут надколенника
  • Прогрессирование неизолированной надколенника
  • Остеонекроз надколенника
  • Переполнение пателлофеморального отдела

Первоначальная оценка начинается с тщательного сбора анамнеза и медицинского осмотра.Обследование также должно включать стандартные рентгенограммы для оценки расшатывания, выравнивания и положения компонентов, а также лабораторную оценку с маркерами воспаления. Повышенные маркеры воспаления следует дополнительно исследовать с помощью артроцентеза, чтобы включить подсчет синовиальных лейкоцитов с дифференциальным, кристаллическим анализом и посевом. [27,29,30]

Lachiewicz et al [27] предлагают повторную аспирацию перед любой повторной операцией, поскольку вероятность вялотекущей инфекции намного выше, чем вероятность гиперчувствительности к металлам.Этот образец инкубируют в течение 3 недель для выявления медленнорастущих или требовательных организмов.

Если инфекция исключена, положение компонентов можно затем оценить с помощью компьютерной томографии для оценки мальротации, а также сканирования костей для оценки асептического расшатывания. Если эти исследования неубедительны, можно рассмотреть возможность выявления аллергии на металлы. [29] Тем не менее, у 10–15% пациентов остаточная боль ТКА может не иметь видимой причины. [30] Это следует отметить при переходе к специальным тестам на гиперчувствительность к металлам, как подробно описано ниже.

Диагностика

Два наиболее часто используемых теста на подозрение на гиперчувствительность к металлам - это кожный пластырь и тестирование трансформации лимфоцитов. [29]

Патч-тестирование

Патч-тестирование, которое дерматолог может выполнять в обычном порядке в офисе, позволяет оценить ряд потенциально опасных агентов. Однако патч-тестирование имеет недостатки, в том числе субъективный характер ответа на антиген.

Кроме того, неясно, отражает ли кожная реакция на аллерген процесс, происходящий в суставе - антигенпредставляющая клетка в кожной реакции - это клетка Лангергана, которой нет в суставе.

У пациентов без документально подтвержденной или зарегистрированной аллергии на металлы (т. Е. Аллергии на компоненты имплантата в анамнезе) нет показаний для тестирования пророческого пластыря. Немецкое ортопедическое общество опубликовало в 2008 году междисциплинарное заявление, в котором аргументируется возражение против использования пророческих пластырей перед выполнением артропластики.[30] В одном систематическом обзоре сделан вывод о том, что пред- или послеоперационный скрининг на гиперчувствительность к металлам не рекомендуется из-за отсутствия прогностической ценности положительного или отрицательного результата. Могут быть доказательства кожной реакции на тест, но недостаточно данных, чтобы определить, представляет ли положительный тест истинную аллергию на металл. [31]

Хотя существует множество мнений по этому поводу, нет убедительных доказательств для проведения предоперационного тестирования пластыря у пациентов с зарегистрированной аллергией на металлы.Одно исследование показало, что чувствительность к никелю или металлу не обладает специфичностью для корреляции гиперчувствительности с материалами имплантата. [32]

Хотя только 14% населения чувствительны к патч-тесту на никель, этот процент возрастает до 25% у пациентов с хорошо функционирующими имплантатами и до 60% у пациентов с плохо функционирующими имплантатами. Однако причинно-следственных связей не обнаружено. [29]

Другой систематический обзор подробно остановился на этом феномене, продемонстрировав, что тестирование гиперчувствительности не позволяет различить стабильную и неудачную артропластику, и что прогностическая ценность теста гиперчувствительности не была статистически доказана.[31] Другое исследование не смогло использовать гиперчувствительность для прогнозирования статуса имплантата. [33]

Одно недавнее исследование 127 пациентов (161 колено), перенесших ТКА после кожного пластыря, показало, что пациенты с положительным предоперационным тестом пластыря не имели более высокого уровня осложнений, повторной операции или ревизии по сравнению с контрольной группой отрицательного пластыря. [34]

Тестирование трансформации лимфоцитов

При тестировании трансформации лимфоцитов лимфоциты и моноциты периферической крови пациента подвергаются воздействию различных солей металлов, включая алюминий, кобальт, хром, молибден, никель, ванадий и цирконий.[32] Вводится радиоактивный нуклеотид ( 3 H тимидин), и его поглощение количественно оценивается через 6 дней. [27,29] Разрастание лимфоцитов в ответ на презентацию антигена указывает на предшествующую сенсибилизацию клеток к этому антигену. [27]

Тест трансформации лимфоцитов является альтернативой кожному тестированию. Он позволяет тестировать циркулирующие лимфоциты и моноциты, что исключает вмешательство клеток Лангергана. Этот тест является количественным, и его чувствительность может быть высокой.

Однако у теста трансформации лимфоцитов есть недостатки: [29]

  • Это не было убедительно подтверждено.
  • Достать дорого.
  • Это может быть недоступно во многих учреждениях.

Кроме того, усиленный пролиферативный ответ лимфоцитов на антиген не обязательно означает заболевание. [35]

Некоторые группы рекомендуют не проводить тест на трансформацию лимфоцитов, в то время как другие признают стоимость и ограничения в основном академических центров как препятствия для его использования.Возможно, что более важно, чувствительность и специфичность теста в отношении заболевания не установлены. Эти факторы предполагают, что необходимы последующие исследования для выяснения ценности этого теста. [35,36]

Несмотря на невозможность предсказать статус имплантата на основании результатов тестирования кожного пластыря или теста трансформации лимфоцитов, исследователи обнаружили, что процент пациентов с положительным результатом теста на кожный пластырь или тест трансформации лимфоцитов выше у пациентов, перенесших предыдущую артропластику, чем в контрольной группе. .Процент, по-видимому, увеличивается у пациентов с плохо функционирующими артропластиками по сравнению с хорошо функционирующими.

В одном исследовании [37] оценивали тестирование кожных пластырей и тестирование трансформации лимфоцитов у 100 пациентов с хорошо выполняющимися бессимптомными артропластиками кобальт-хромом и у 200 пациентов с симптомами (включая боль, выпот и расшатывание без признаков неправильного положения или инфекции). Среди пациентов с хорошо выполненной артропластикой у 17% была повышенная реактивность на никель; У 36% пациентов с плохо функционирующей артропластикой была повышенная чувствительность.

Авторы, однако, признали, что пока невозможно установить причинно-следственную связь с помощью положительного теста, и что положительный результат может быть просто результатом плохо функционирующего имплантата. [37]

В другом систематическом обзоре 168 пациентов, прошедших тест трансформации лимфоцитов, было отмечено, что вероятность положительного теста была более чем вдвое выше у пациентов с неудачной артропластикой по сравнению со стабильной артропластикой, но между стабильной и неудачной артропластикой прогностическая ценность положительного теста не доказано.[31]

Стоит повторить, что положительный результат теста у пациента с плохо функционирующей артропластикой не предполагает причинной связи.

Другие испытания и будущие направления

Другие тесты могут помочь в диагностике гиперчувствительности к металлам:

  • Оценка цитокинов
  • Гистологические препараты
  • Тест ингибирования миграции лейкоцитов, который количественно определяет миграцию клеток в присутствии сенсибилизирующего антигена с помощью 1 из 4 тестов [27]

Одно исследование предполагает, что образец цитокинов типа 2 (Th3) хелперных Т-клеток может быть использован для определения предрасположенности к развитию аллергической реакции, в то время как наличие остеокластогенных цитокинов может использоваться для прогнозирования отрицательного исхода у пациентов с болезненная артропластика.[38] Однако исследователи пришли к выводу, что использование цитокинов в качестве прогностического индикатора потребует обширного тестирования для подтверждения.

Некоторые авторы предлагают использовать гистологию периимплантата, которая оценивает ткань на наличие диффузных или локализованных периваскулярных лимфоцитарных инфильтратов (Т-лимфоцитарное воспаление) как признак гиперчувствительности. [35-37] Лимфоциты на фоне фиброзной ткани соответствуют реакции гиперчувствительности IV типа, которая, как предполагается, ответственна за гиперчувствительность к металлам.[28]

В другом обзоре отмечается, что в дополнение к положительному тесту на пластырь, типичная иммуногистопатология с высоким содержанием Т-лимфоцитов и заживление воспалительной реакции после перехода на иммунологически инертный имплантат необходимы для установления диагноза аллергии на имплант. [33] Однако исследователи пришли к выводу, что из-за большого количества факторов, влияющих на ситуацию, даже реакция заживления не является адекватным доказательством гипотезы о том, что гиперчувствительность к металлам была причиной отказа имплантата.[33]

Точность диагностики аллергии на металлические имплантаты все еще требует значительного улучшения, основная цель которого - отличить гиперчувствительность от инфекции. [37] Из-за отсутствия клинической проверки кожных тестов и тестов in vitro не существует протокола тестирования чувствительности к металлам. Отсутствуют крупномасштабные проспективные исследования, многие текущие рекомендации в литературе основаны либо на отчетах о случаях заболевания, либо на мнениях экспертов.

В ближайшие несколько лет могут быть выявлены биомаркеры, которые связывают риск отказа имплантата с пациентами с аллергией на металл и позволяют выбрать подходящий и безопасный имплант для каждого пациента.[35-37]

Лечение

Что касается тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, существует множество гипоаллергенных вариантов, включая системы с несущими поверхностями керамика на керамике и керамика на полиэтилене. [39]

Гипоаллергенные имплантаты TKA можно разделить на 2 основные категории: [40,41]

  • Кобальто-хромовые имплантаты, покрытые гипоаллергенным материалом, таким как нитрид титана, нитрид циркония или оксид циркония
  • Имплантаты, изготовленные из материалов, отличных от кобальтхром

Имплантаты с кобальто-хромовым покрытием либо полностью покрыты покрытием, либо имеют покрытие только на суставных поверхностях.Например, Columbus Knee System (Aesculap, Tuttlingen, Германия) представляет собой сплав кобальта, хрома и молибдена с многослойным покрытием, состоящим из нитрида хрома и нитрида циркония.

Потенциальный риск контакта с металлическими поверхностями существует, если покрытие изнашивается или если непокрытые участки имплантата подвергаются воздействию иммунной системы пациента. [39] Керамические бедренные компоненты не содержат металлов и показали благоприятные краткосрочные результаты. [41-43] Кроме того, многие системы имеют вариант полностью полиэтиленового большеберцового компонента.[40]

Несмотря на то, что нет достаточных доказательств использования гипоаллергенных имплантатов у пациентов с умеренными местными кожными реакциями на никель, кобальт или хром, некоторые лидеры общественного мнения рекомендуют эти имплантаты для пациентов, у которых был выявлен положительный патч-тест. Однако в настоящее время неясно, должны ли пациенты с известной или предполагаемой гиперчувствительностью к металлам проходить патч-тест или этим пациентам будет полезен гипоаллергенный имплантат в качестве основного имплантата, особенно если известно, что у них есть аллергия на металл в стандартном имплантате. .[31, 39-41,44-48] Гипоаллергенные имплантаты следует рассматривать для пациентов, у которых наблюдаются тяжелые кожные или системные реакции на металлы. [40,44,45,49]

Пациентам с бессимптомным тотальным суставом, у которых после обследования по другой причине наблюдается положительный результат теста на кожный пластырь, не следует удалять имплантаты. [47] Пациентов следует обследовать на предмет возможной аллергии на металл или цемент, если они обращаются с болезнью в суставах в течение первых нескольких месяцев после имплантации - но только после того, как обследование полностью исключило остеолиз, инфекцию, смещение компонентов, нестабильность в середине сгибания, неадекватный размер и сложный регионарный болевой синдром.[20,31,41,46,48] Для этого обследования может быть полезна консультация аллерголога, ревматолога или дерматолога. [47] Кроме того, в неясных случаях может быть рассмотрена артроскопическая биопсия.

Пациентам с результатами, указывающими на реакцию гиперчувствительности, может быть предложена повторная операция, которая будет включать удаление имплантатов и реплантацию гипоаллергенных имплантатов. [27,31,39,45,46,48,50] Что касается выбора компонентов, доступно множество вариантов. [40] Пациенты с полной коленной недостаточностью из-за гиперчувствительности, перенесшие ревизию с применением гипоаллергенных имплантатов, показали удовлетворительные результаты.[46,51-53] Подобное улучшение можно увидеть у пациентов с неудачной тотальной заменой тазобедренного сустава, перенесенной с помощью гипоаллергенных имплантатов. [54]

Следует отметить, что некоторые исследователи сомневаются в существовании аллергической реакции на металлические имплантаты. Они рекомендуют не использовать гипоаллергенные имплантаты у пациентов с аллергией на металлы и не переводить болезненные суставы на гипоаллергенные. [33,55]

Заключение

В настоящее время не существует ни руководящих принципов для лечения подозреваемой или известной аллергии на металлы до операции, ни доказательной поддержки ни предоперационного тестирования, ни рутинного использования гипоаллергенных имплантатов.

Доступны несколько диагностических методов для выявления подозрений на гиперчувствительность к металлам; однако способность этих тестов диагностировать болезнь и прогнозировать исходы еще не выяснена. Кроме того, существует множество гипоаллергенных имплантатов, но не существует научно обоснованных рекомендаций по их использованию.

Необходимы дальнейшие исследования, которые помогут понять патологию, диагностику и лечение гиперчувствительности к металлам.

Сведения об авторе

Нима Эфтехари, доктор медицины; Николас Шепард, доктор медицины; Даниэль Визня, доктор медицины; Ричард Иорио, доктор медицины; Уильям Дж.Длинные, MD, FRCSC; и Джонатан Вигдорчик, доктор медицины, из отделения ортопедии NYU Langone Health - больница заболеваний суставов, Нью-Йорк, Нью-Йорк.

Ссылки

  1. Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F, Halpern M. Прогнозы первичной и повторной артропластики тазобедренного и коленного суставов в США с 2005 по 2030 год. J Bone Joint Surg Am. 2007 апрель; 89 (4): 780-5.
  2. Patel A, Pavlou G, Mujica-Mota RE, Toms AD. Эпидемиология ревизионного тотального эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов в Англии и Уэльсе: сравнительный анализ с прогнозами для США.Исследование с использованием набора данных Национального объединенного реестра. Bone Joint J. 2015 августа; 97-B (8): 1076-81.
  3. Caicedo MS, Solver E, Coleman L, Jacobs JJ, Hallab NJ. Женщины с необъяснимой болью в суставах после тотальной артропластики сустава демонстрируют более высокую частоту и тяжесть гиперчувствительности к металлам имплантата по сравнению с мужчинами: значение различий в биореактивности на основе пола. J Bone Joint Surg Am. 2017 апр 19; 99 (8): 621-8.
  4. Эльфы М.В., Уилсон Дж. Н., Весы Дж. Т., Кемп HB. Частота чувствительности к металлам у пациентов с тотальными заменами суставов.Br Med J. 1975, 15 ноября; 4 (5993): 376-8.
  5. Эванс Э.М., Фриман М.А., Миллер А.Дж., Вернон-Робертс Б. Чувствительность к металлам как причина некроза костей и расшатывания протеза при полной замене сустава. J Bone Joint Surg Br. 1974 ноя; 56-В (4): 626-42.
  6. Барранко В.П., Соломан Х. Экзематозный дерматит, вызванный никелем. JAMA. 1972 29 мая; 220 (9): 1244.
  7. Deutman R, Mulder TJ, Brian R, Nater JP. Металлическая чувствительность до и после тотального эндопротезирования бедра. J Bone Joint Surg Am. 1977 Октябрь; 59 (7): 862-5.
  8. Мерритт К., Родриго Дж. Дж. Иммунный ответ на синтетические материалы. Сенсибилизация пациентов, которым устанавливаются ортопедические имплантаты. Clin Orthop Relat Res. 1996 May (326): 71-9.
  9. Халлаб Н. Металлочувствительность у пациентов с ортопедическими имплантатами. J Clin Rheumatol. 2001 августа; 7 (4): 215-8.
  10. DeKoven JG, Warshaw EM, Belsito DV, Sasseville D, Maibach HI, Taylor JS, et al. Результаты патч-тестов Североамериканской группы контактного дерматита за 2013-2014 гг. Дерматит. 2017 Янв / Фев; 28 (1): 33-46.
  11. Рид КБ, Дэвис, доктор медицины, Накамура К., Хэнсон Л., Ричардсон Д.М.Ретроспективная оценка патч-тестирования до или после имплантации металлических устройств. Arch Dermatol. 2008 август; 144 (8): 999-1007.
  12. Bloemke AD, Clarke HD. Распространенность самооценки аллергии на металлы у пациентов, перенесших первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава. J Knee Surg. 2015 июн; 28 (3): 243-6.
  13. Schafer T, Bohler E, Ruhdorfer S, Weigl L, Wessner D, Filipiak B и др. Эпидемиология контактной аллергии у взрослых. Аллергия. 2001 декабрь; 56 (12): 1192-6.
  14. Basko-Plluska JL, Thyssen JP, Schalock PC.Кожные и системные реакции гиперчувствительности на металлические имплантаты. Дерматит. 2011 март-апрель; 22 (2): 65-79.
  15. Hallab N, Merritt K, Jacobs JJ. Металлическая чувствительность у пациентов с ортопедическими имплантатами. J Bone Joint Surg Am. 2001 Март; 83-А (3): 428-36.
  16. Атанаскова Месинковска Н., Теллез А., Молина Л., Хонари Дж., Суд А., Барсум В. и др. Влияние патч-тестирования на хирургическую практику и результаты у ортопедических пациентов с металлическими имплантатами. Arch Dermatol. 2012 июнь; 148 (6): 687-93.
  17. Liden C, Wahlberg JE. Перекрестная реактивность к соединениям металлов, изученная на морских свинках, индуцирована хроматом или кобальтом. Acta Derm Venereol. 1994 сентябрь; 74 (5): 341-3.
  18. Томсен М., Розак ​​М., Томас П. Боль у пациента с аллергией на хром после тотального эндопротезирования коленного сустава: исчезновение симптомов после ревизии с использованием специального ТКА с поверхностным покрытием - описание случая. Acta Orthop. 2011 июн; 82 (3): 386-8.
  19. Гао Х, Хэ RX, Ян С.Г., Ву Л.Д. Дерматит, связанный с хромом после тотального эндопротезирования коленного сустава.J Артропластика. 2011 июн; 26 (4): 665 e13-6.
  20. Эдвардс С.А., Гардинер Дж. Гиперчувствительность к перекиси бензоила при цементной тотальной артропластике коленного сустава: аллергия на цемент. J Артропластика. 2007 декабрь; 22 (8): 1226-8.
  21. Ягер М, Балда BR. Ослабление тотального протеза бедра при контактной аллергии из-за перекиси бензоила. Arch Orthop Trauma Surg. 1979 Август; 94 (3): 175-8.
  22. Haddad FS, Cobb AG, Bentley G, Levell NJ, Dowd PM. Повышенная чувствительность при асептическом расшатывании эндопротеза тазобедренного сустава.Роль составляющих костного цемента. J Bone Joint Surg Br. 1996 июл; 78 (4): 546-9.
  23. Каплан К., Делла Валле С.Дж., Хейнс К., Цукерман Д.Д. Предоперационное выявление аллергии на костный цемент у пациента, перенесшего тотальное эндопротезирование коленного сустава. J Артропластика. 2002 сентябрь; 17 (6): 788-91.
  24. Haudrechy P, Foussereau J, Mantout B, Baroux B. Выделение никеля из никелированных металлов и нержавеющих сталей. Контактный дерматит. 1994 Октябрь; 31 (4): 249-55.
  25. Джейнвей С. Иммунобиология: иммунная система в здоровье и болезни.5-е изд. Нью-Йорк: паб Garland .; 2001. xviii, 732 с. п.
  26. Thomas P, Ständer S, Stauner K, Schraml A, Banke IJ, Gollwitzer H, et al. Пациенты с артропластикой и сенсибилизация никелем: что нам говорят патч-тест и тест на трансформацию лимфоцитов. Семинары по артропластике. 24 (4): 261-4.
  27. 2Лахевич П.Ф., Уоттерс Т.С., Якобс Дж. Гиперчувствительность к металлам и тотальное артропластика коленного сустава. J Am Acad Orthop Surg. 2016 Февраль; 24 (2): 106-12. Epub 2016/01/12.
  28. Sager BW, Коричневый TS, Huo MH.Гиперчувствительность к металлам: реальность или вымысел? Современная ортопедическая практика. 2015; 26 (3): 252-5.
  29. Фриш Н.Б., Джейкобс Дж. Дж. Гиперчувствительность: «Док, у меня аллергия на имплант?». Семинары по артропластике. 2017 2017/06/01 /; 28 (2): 53-7.
  30. Park CN, White PB, Meftah M, Ranawat AS, Ranawat CS. Алгоритм диагностики остаточной боли после тотального артропластики коленного сустава. Ортопедия. 2016 март-апрель; 39 (2): e246-52.
  31. Granchi D, Cenni E, Giunti A, Baldini N. Тестирование гиперчувствительности к металлам у пациентов, перенесших замену суставов: систематический обзор.J Bone Joint Surg Br. 2012 Август; 94 (8): 1126-34. Epub 2012/07/31.
  32. Caicedo MS, Solver E, Coleman L, Hallab NJ. Чувствительность к металлам среди пациентов с TJA с послеоперационной болью: показания для тестирования мультиметаллической LTT. Журнал долгосрочных эффектов медицинских имплантатов. 2014; 24 (1): 37-44. Epub 2014.06.19.
  33. Миддлтон С., Томс А. Аллергия при тотальном артропластике коленного сустава: обзор фактов. Bone Joint J. 2016, апрель; 98-b (4): 437-41. Epub 2016/04/03.
  34. Браво Д., Вагнер Э. Р., Ларсон Д. Р., Дэвис М. П., Паньяно М. В., Сьерра Р. Дж.Отсутствие повышенного риска неудачной артропластики коленного сустава у пациентов с положительным результатом тестирования кожных пятен на гиперчувствительность к металлам: согласованное когортное исследование. J Артропластика. 2016 Авг; 31 (8): 1717-21.
  35. Thomas P. Патч-тестирование и реакции гиперчувствительности на металлические имплантаты: еще много открытых вопросов. Дерматит. 2013 май-июнь; 24 (3): 106-7.
  36. Томас П., Саммер Б. Диагностика и лечение пациентов с аллергией на металлические имплантаты. Эксперт Rev Clin Immunol. 2015 Апрель; 11 (4): 501-9.
  37. Thomas P, Ständer S, Stauner K, Schraml A, Banke IJ, Gollwitzer H, et al.Пациенты с артропластикой и сенсибилизация никелем: что нам говорят патч-тест и тест на трансформацию лимфоцитов. Семинары по артропластике. 2013/12/01 /; 24 (4): 261-4.
  38. Carossino AM, Carulli C, Ciuffi S, Carossino R, Zappoli Thyrion GD, Zonefrati R, et al. Реакции гиперчувствительности на металлические имплантаты: лабораторные варианты. BMC Musculoskelet Disord. 2016 23 ноября; 17 (1): 486.
  39. Amini M, Mayes WH, Tzeng A, Tzeng TH, Saleh KJ, Mihalko WM. Оценка и лечение гиперчувствительности к металлам при тотальной артропластике сустава: систематический обзор.Журнал долгосрочных эффектов медицинских имплантатов. 2014; 24 (1): 25-36. Epub 2014.06.19.
  40. Ajwani SH, Charalambous CP. Доступность имплантатов тотальной артропластики коленного сустава для пациентов с гиперчувствительностью к металлам. Хирургия коленного сустава и сопутствующие исследования. 2016, 01 декабря; 28 (4): 312-8. Epub 2016/11/29.
  41. Faschingbauer M, Renner L, Boettner F. Аллергия при тотальном эндопротезировании коленного сустава. Существует ли ?: обзорная статья. Hss j. 2017 Февраль; 13 (1): 12-9. Epub 2017/02/09.
  42. Бергшмидт П., Бадер Р., Ганцер Д., Хаузер С., Ломанн С., Рутер В. и др.Керамические бедренные компоненты при тотальном артропластике коленного сустава - результаты двухлетнего наблюдения в международном проспективном многоцентровом исследовании. Открытый ортопедический журнал. 2012; 6: 172-8. Epub 2012/05/15.
  43. 4Bergschmidt P, Bader R, Kluess D, Zietz C, Schwemmer B, Kundt G, et al. Система тотального эндопротезирования коленного сустава с керамическим бедренным компонентом в сравнении с двумя традиционными металлическими конструкциями: проспективное краткосрочное исследование. J Orthop Surg (Гонконг). 2013 декабрь; 21 (3): 294-9. Epub 2013/12/25.
  44. Innocenti M, Carulli C, Matassi F, Carossino AM, Brandi ML, Civinini R.Тотальное эндопротезирование коленного сустава у пациентов с гиперчувствительностью к металлам. Int Orthop. 2014 Февраль; 38 (2): 329-33. Epub 2014/01/07.
  45. Mitchelson AJ, Wilson CJ, Mihalko WM, Grupp TM, Manning BT, Dennis DA и др. Гиперчувствительность к биоматериалам: это реально? Подтверждающие доказательства и рекомендации для пациентов с аллергией на металлы после тотального эндопротезирования коленного сустава. Международное исследование BioMed. 2015; 2015: 137287. Epub 2015/04/18.
  46. Pinson ML, Coop CA, Webb CN. Повышенная чувствительность к металлам при тотальном эндопротезировании суставов.Анналы аллергии, астмы и иммунологии: официальное издание Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии. 2014 Август; 113 (2): 131-6. Epub 2014.06.18.
  47. chalock PC, Menne T., Johansen JD, Taylor JS, Maibach HI, Liden C и др. Реакции гиперчувствительности на металлические имплантаты - диагностический алгоритм и предлагаемые серии патч-тестов для клинического использования. Контактный дерматит. 2012 Янв; 66 (1): 4-19. Epub 2011/10/01.
  48. Wawrzynski J, Gil JA, Goodman AD, Waryasz GR. Повышенная чувствительность к ортопедическим имплантатам: обзор литературы.Ревматология и терапия. 2017-03 / 3110/14 / получено; 4 (1): 45-56.
  49. Инноченти М., Вьери Б., Мелани Т., Паоли Т., Карулли К. Гиперчувствительность к металлам после артропластики коленного сустава: факт или вымысел? Acta bio-medica: Atenei Parmensis. 2017 июн 07; 88 (2-с): 78-83. Epub 2017/06/29.
  50. Biant LC, Брюс В.Дж., ван дер Валл Х., Уолш В.Р. Инфекция или аллергия при болезненном тотальном артропластике тазобедренного сустава металлом по металлу? J Артропластика. 2010 Февраль; 25 (2): 334.e11-6. Epub 2009/02/26.
  51. Гупта Р., Фан Д., Шварцкопф Р.Тотальная неудача артропластики коленного сустава, вызванная гиперчувствительностью к металлам. Американский журнал историй болезни. 2015 17 августа; 16: 542-7. Epub 2015.08.19.
  52. Статопулос И.П., Андрианопулос Н., Пашалоглоу Д., Царучас И. Ревизионная тотальная артропластика коленного сустава из-за гиперчувствительности к костному цементу и металлам. Arch Orthop Trauma Surg. 2017 Февраль; 137 (2): 267-71. Epub 2017/01/11.
  53. Ван Opstal N, Верхейден F. Пересмотр большеберцовой опорной плиты с помощью настраиваемого компонента oxinium в случае подозрения на металлической аллергии.Отчет о болезни. Acta Orthop Belg. 2011 Октябрь; 77 (5): 691-5. Epub 2011/12/23.
  54. Kosukegawa I, Nagoya S, Kaya M, Sasaki K, Sasaki M, Yamashita T. Повторное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава из-за боли из-за гиперчувствительности к кобальт-хрому при тотальном артропластике тазобедренного сустава. J Артропластика. 2011 сентябрь; 26 (6): 978.e1-3. Epub 2010/12/07.
  55. Razak A, Ebinesan AD, Charalambous CP. Скрининг на аллергию на металлы до артропластики сустава и его влияние на выбор имплантата: исследование консенсуса delphi среди хирургов-ортопедов, проводящих артропластику.Хирургия коленного сустава и сопутствующие исследования. 2013 декабрь; 25 (4): 186-93. Epub 2013/12/26.
.

Смотрите также