Артроскопическая стабилизация плечевого сустава


Артроскопия плечевого сустава | Компетентно о здоровье на iLive

Плечевой комплекс - наиболее подвижный из суставов человеческого тела. Он состоит из пяти суставов: двух физиологических (или ложных) и трёх анатомических.

Физиологические суставы - подплечевой и лопаточно-грудинный, анатомические - грудино-ключичный, акромиально-ключичный и плечелопаточный. Для нормального функционирования плечевого комплекса необходимо точное, координированное и синхронное взаимодействие этих суставов.

Что вызывает нестабильность плечевого сустава?

В медицинской литературе накоплено большое количество информации, относящейся к причинам и механизмам возникновения посттравматической, рецидивирующей дислокации плеча, тем не менее многие авторы расходятся в оценке их роли и места в сложной цепи от острого травматического вывиха плеча до его рецидивирующей нестабильности. Среди отечественных авторов наиболее хорошо обоснована точка зрения Ю.М. Свердлова (1978), А.Ф. Краснова, Р.Б. Ахметзянова (1982), Д.И. Черкес-Заде и соавт. (1992): они считают, что главным в патогенезе данного заболевания бывает нарушение мышечного равновесия в результате первичного травматического вывиха, которое не поддаётся консервативным методам лечения. Наряду с этим определённое значение придают изменениям в параартикулярных тканях, растянутой капсуле с плечелопаточными связками. Это первое образование на пути вывихивающейся головки плеча, от его прочности и способности противостоять давлению головки зависит возникновение вывиха. Определённое значение в системе стабилизации плечевого сустава имеет хрящевая губа (прикреплённая к краю суставного отростка лопатки), играющая, по мнению Банкарта, роль присоски, создающей «вакуумный эффект» между головкой плечевой кости и суставным отростком лопатки (этот эффект значительно облегчает вращение головки плечевой кости во всём диапазоне движений в суставе). Повреждение суставной губы ведёт к горизонтальной нестабильности плечевого сустава. Среди отечественных ортопедов сложилось мнение о второстепенной роли данного повреждения в патогенезе привычного вывиха плеча. Д.И. Черкес-Заде с соавт. (1992) первый из отечественных авторов отметил очень важный факт: основной причиной развития привычного вывиха плеча и послеоперационных рецидивов бывает нестабильность плечевого сустава, обусловленная недостаточностью сумочно-связочного аппарата плечевого сустава. Нестабильность плечевого сустава, как правило, становится результатом повреждения нескольких различных элементов сумочно-связочного аппарата плечевого сустава, каждый из которых обладает определённой стабилизирующей функцией. Очевидно, что у таких больных невозможно восстановить потерянную стабильность плечевого сустава методами, не учитывающими роль каждого повреждённого элемента.

На сегодняшний день теория нестабильности плечевого сустава, предложенная J.P.Jon, Scott Lephart (1995), - наиболее современная и научно обоснованная теория. Остановимся на ней более подробно.

Таким образом, капсульно-связочные структуры могут значительно влиять на стабильность за счёт обеспечения афферентной обратной связи - рефлекторного мышечного сокращения ротаторной манжетки и двуглавой мышцы плеча в ответ на чрезмерную ротацию и поступательные движения головки плеча. Повреждение этих структур приводит к значительному дефициту механизма афферентной обратной связи как при остром травматическом повреждении, так и при постепенном развитии рецидивирующей нестабильности плеча за счёт суммированного повреждения капсульно-связочных структур. Хирургическое восстановление нормальной анатомии нестабильных суставов ведёт к восстановлению проприоцептивной чувствительности.

Механизм повреждения, частота нестабильности плечевого сустава

Возможен вывих любого здорового плеча, если травма довольно сильна. Однако у некоторых пациентов нестабильность плечевого сустава может возникнуть спонтанно, без значительной травмы - вследствие излишнего размера капсулы или других врождённых отклонений от нормы.

Многочисленные данные, анализирующие обстоятельства, при которых возникает травматическая нестабильность плечевого сустава, показывают, что смещение головки плеча происходит при определённом положении верхней конечности. Конечно, плечо может быть дислоцировано под влиянием непосредственной травмы, направленной на проксимальный отдел плеча, но непрямая, косвенно действующая сила бывает наиболее частой причиной передней травматической сублюксации или дислокации. Передняя нестабильность возникает при отведении плеча выше горизонтального уровня, в момент сочетания сил отведения, экстензии и наружной ротации и супинации. Нестабильность может возникнуть также в результате очень сильного мышечного сокращения или судорожных приступов.

Наиболее частая причина острой травматической нестабильности плеча - падение с упором на руку. В момент удара ладони о землю возникает контакт верхненаружного отдела головки плечевой кости с передненижним краем суставного отростка лопатки. Возникает своеобразный рычаг с точкой опоры в месте соприкосновения вышеуказанных зон, дистальнее этой точки находится длинное плечо рычага, а коротким плечом становится самый проксимальный отдел головки плечевой кости. Соотношение длины этих плеч составляет 1:20, в результате чего на конце короткого рычага развивается давление на окружающие ткани, составляющее несколько сотен килограммов, а костная ткань разрушается при усилии в 300 кг/см2. Это наиболее типичный механизм возникновения вывихов плеча, хотя возможны различные отклонения. Характерное следствие такого механизма травмы - большое разрушение окружающих тканей. При подобном рычаговом механизме по мере удаления головки плеча от центра суставного отростка лопатки тяжесть повреждения увеличивается, поэтому нижние вывихи чаще сопровождаются переломами костной ткани, повреждением сосудов и нервов.

Наибольшая частота среди всей нестабильности плечевого сустава приходится на переднюю нестабильность: по данным различных авторов, она составляет 75-98%.

Задняя травматическая дислокация плеча - наиболее редкий вид нестабильности плечевого сустава: её встречают в 2% случаев. Как правило, она бывает следствием тяжёлой прямой травмы, автомобильной аварии, хирургического вмешательства, лечения электрошоком. При этом виде нестабильности головка плеча смещается позади суставного отростка лопатки субакромиально, при этом очень часто возникает импрессионный перелом её заднего отдела. При такой нестабильности наиболее часты диагностические ошибки. По материалам ЦИТО им. Н.Н. Приорова, все ошибки были обусловлены тем, что не проводили рентгенологического исследования в аксиальной проекции.

Вертикальная нестабильность плечевого сустава была впервые описана в 1859 г. М. Meddeldorph в виде нижней дислокации. В чистом виде это очень редкое направление нестабильности. При этом возникают тяжёлые повреждения мягких тканей, переломы в проксимальном отделе плеча и нижнем крае суставного отростка лопатки.

Верхняя дислокация, по сведениям М. Wirth, была зарегистрирована в литературе в 1834 г., он же сообщает о 12 описанных случаях. В современной литературе мало упоминаний об этом виде травматической дислокации: существуют сообщения о единичных наблюдениях. Обычной причиной возникновения такого повреждения становится экстремальная сила, направленная вперёд и вверх и действующая на отведённую руку. При этом смещении возникают переломы акромиона, акромиально-ключичного сочленения, большой бугристости. Повреждения мягких тканей крайней степени происходят с капсулой сустава, ротаторной манжетой, окружающими мышцами. Обычно присутствуют нейроваскулярные осложнения.

Травматическая острая и рецидивирующая нестабильность плечевого сустава в возрасте пациентов от 20 до 30 лет в 55-78% случаев возникает при занятиях спортом.

Травматическая нестабильность плечевого сустава

Самое первое и подробное описание травматической плечелопаточной нестабильности относится к 460 г. до н. э., оно принадлежит Гиппократу. Он первый описал анатомию плечевого сустава, виды его дислокации и ту первую хирургическую операцию, которую сам разработал для уменьшения «того широкого пространства, в которое вывихивается головка плеча». В последующие столетия были опубликованы более точные описания травматической патологии вывихов плечевого сустава, но вопрос относительно «основного поражения» до сих пор остаётся предметом споров.

Травматический дефект, возникающий в задненаружном отделе головки плечевой кости в результате контакта с передним краем суставного отростка лопатки во время вывиха, выявлен давно.

В 1940 г. Hill и Sachs опубликовали очень чёткий и конкретный обзор, дающий информацию о патологической анатомии головки плечевой кости при вывихах плеча. Суть их сообщения в следующем.

  • Импрессионный перелом головки плечевой кости происходит при большинстве вывихов плеча.
  • Чем дольше головка плечевой кости остаётся дислоцированной, тем больше этот дефект.
  • Эти импрессионные переломы обычно больше при передненижней дислокации, чем при передних вывихах.
  • Дефект головки плечевой кости обычно больше и крупнее при повторных передних вывихах плеча.

За последнее десятилетие многие авторы на большом клиническом материале выявили данное повреждение артроскопически в 82-96% случаев.

Более того, возможности артроскопической хирургии позволили значительно углубить морфологическое представление о повреждении Банкарта. Благодаря работе R. Minolla, P.L. Gambrioli, Randelli (1995) создана классификация различных вариантов этого повреждения. Повреждение капсульно-связочного комплекса плечевого сустава при рецидивирующей дислокации плеча разделяют на пять типов.

  • Классическое повреждение Банкарта - хрящевая губа отделена от переднего края суставного отростка лопатки вместе с капсулой и плечелопаточными связками.
  • Неполное повреждение Банкарта - хрящевая губа и капсула плечевого сустава не полностью оторваны от суставного отростка лопатки.
  • Капсула оторвана от шейки лопатки, хрящевая губа оторвана и изолирована. В этом случае капсула становится явно избыточной, нижняя плечелопаточная связка чрезмерно растянута и смещена вниз. На переднем крае суставного отростка лопатки, в положении 2-4 часов, определяют костно-хрящевое поражение, вызванное травматическим воздействием задненаружного отдела головки плечевой кости во время первой дислокации. Это типичное, наиболее частое повреждение при рецидивирующей передней дислокации плеча.
  • Перелом передненижнего костного ободка суставного отростка лопатки, нижняя плечелопаточная связка смещена вниз, капсула растянута, хрящевая губа может отсутствовать в положении 2-6 часов.
  • Лабральная дегенерация с передним капсулярным избытком. В этих случаях поражение трудно распознать из-за рубцовой дегенерации хрящевой губы и комплекса плечелопаточных связок.

Артроскопия плечевого сустава: суть, показания, описание операции

Артроскопия плечевых суставов является современным методом оперативного вмешательства. Сущность операции заключается в использовании артроскопа - устройства, снабженного камерой. Оно позволяет в реальном времени отслеживать весь ход операции. 

Плечевой сустав – наиболее подвижный сустав человеческого организма. Он позволяет поднять руку, завести ее за спину, дотянуться до собственного затылка. Можно сказать, что все многообразие функций человеческой руки основано как раз на потрясающей подвижности плечевого сустава. Движения осуществляются во всех трех плоскостях, но за увеличение объема движений в суставе приходится расплачиваться уменьшением его стабильности. Из-за анатомических особенностей плечевого сустава появляется высокая вероятность вывиха. В большинстве случаев лечение сводится к вправлению и фиксации плеча в недвижимом состоянии до восстановления тканей. Однако в некоторых ситуациях не обойтись без операции – артроскопии плечевого сустава.

Строение здорового плечевого сустава

Площадь соприкосновения головки плечевой кости и суставной впадины лопатки относительно невелика, даже с учетом хрящевой губы, которая окружает ее и увеличивает площадь контакта суставных поверхностей и стабильность сустава.

Анатомическое строение нормального плечевого сустава

Плечевой сустав образован тремя костями: головкой плечевой кости, суставной (гленоидальной) впадиной лопатки и ключицей, не связанной с суставом анатомически, но значительно влияющей на его функцию. Головка плечевой кости соответствует по форме впадине лопатки. По краю суставной впадины расположена суставная губа – хрящевой валик, который удерживает головку плечевой кости в суставе.

Прочная соединительная ткань, образующая капсулу плечевого сустава, по сути, является системой связок, которая помогает головке плечевой кости оставаться в правильном положении относительно впадины лопатки. Связки (клювовидно-плечевая и суставно-плечевая) прочно срастаются с тонкой капсулой сустава. Сустав плеча окружен мощными мышцами и сухожилиями, которые активно обеспечивают его стабильность за счет своих усилий. Это надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы, которые образуют вращательную манжету. Подробнее об анатомии плечевого сустава вы можете узнать на нашем сайте (кликните мышкой, чтобы перейти к статье об анатомии).

Вывих в плечевом суставе

Головка плечевой кости лежит в суставной впадине лопатки так же свободно, как мяч на тарелке. Из-за высокой подвижности и нестабильности для сустава характерны состояния, при которых головка плечевой кости может выходить из впадины лопатки при приложении внешнего усилия или при каких-либо движениях. Поэтому нередко случаются подвывихи, вывихи, разрывы суставной капсулы. Вывихи в плечевом суставе бывают передними, задними и нижними, в зависимости от того, куда сместилась головка плечевой кости.

Передний вывих. Встречается чаще всего (более 98% случаев), может произойти при травме, а может и спонтанно, при каком-либо неудачном движении. Головка плечевой кости смещается вперед и заходит под клювовидный отросток лопатки, потому этот вывих иногда называют и подклювовидным. Если головка сместится вперед дальше, она окажется под ключицей (подключичный вывих). При переднем вывихе от края впадины лопатки отрывается суставная губа (повреждение Банкарта, названо именем английского хирурга). Может произойти и разрыв самой капсулы сустава.

Передний вывих

Отрыв суставной губы - фотография, сделанная при артроскопической операции (в сустав через прокол введена видеокамера)

Задний вывих. Встречается в 1–2% случаев. Типичный механизм вывиха – падение на вытянутую вперед руку.  При этом происходит отрыв губы в заднем отделе.

Типичный механизм заднего вывиха.

Нижний вывих. В сравнении с передними и задними, встречается крайне редко. При таком вывихе головка плечевой кости смещается вниз (лат. - luxatio erecta). Отличительной особенностью является то, что пострадавший не может опустить руку вниз и вынужден держит ее над головой.

Нижний вывих - luxatio erecta

Причины вывихов плечевого сустава

Чаще всего вывих происходит из-за травмы, однако этому могут способствовать и другие причины:

  • Генерализованная гипермобильность суставов. Это состояние встречается у 10–15% населения, характеризуется избыточной (в сравнении со средним в данной возрастной и половой группе) амплитудой движений в суставах.
  • Дисплазия суставной впадины лопатки. У некоторых людей суставная впадина может быть менее глубокой, слишком наклоненной вперед (передняя инклинация) или назад (задняя инклинация), что и способствует вывихам. Бывает и гипоплазия суставной впадины (несформировавшаяся нижняя ее часть), и некоторые другие редкие анатомические особенности, повышающие риск вывихов.
  • Повторяющиеся растяжения капсулы сустава и связок. Плавание, теннис, волейбол – это виды спорта, которые сопровождаются многократными движениями с избыточным размахом и могут приводить к растягиванию связок плечевого сустава. Многие профессии также сопровождаются повторяющимися избыточными движениями. В результате, многократная травматизация приводит к тому, что связочный аппарат ослабевает и не может обеспечивать стабильность сустава.

Характерные симптомы вывиха

При первом вывихе плеча в большинстве случаев имеется боль, которая в основном обусловлена разрывом мягких тканей (связок, капсулы, отрывом суставной губы). При повторных вывихах боли значительно меньше либо нет вообще. Это обусловлено тем, что мягкотканые структуры, стабилизирующие сустав, были повреждены в ходе предыдущих вывихов. Распознать вывих плечевого сустава можно и по другим признакам:

  • Ограничение движений. Поскольку головка плечевой кости находится не в суставе, движения руки весьма ограничены, возможны качательные движения, когда плечо «пружинит», а не двигается.
  • Деформация области плечевого сустава. При переднем вывихе головка смещается вперед, и передняя часть области сустава становится более округлой. Если пациент худой, под кожей можно даже прощупать смещенную головку плечевой кости. При заднем вывихе спереди в области плечевого сустава под кожей начинает выпирать клювовидный отросток лопатки.
  • Нарушение чувствительности кисти, предплечья или плеча. Онемение или чувство мурашек, иголок обусловлено либо повреждением/сдавлением нервов смещенной головкой, либо появлением отека, который при первичном вывихе возникает практически всегда.

Сдавление нерва при переднем вывихе

Первая помощь: что делать при вывихе?

При подозрении на вывих плеча не пытайтесь вправить сустав самостоятельно, поскольку вы можете ошибиться и спутать вывих с переломом. Кроме того, непрофессиональное вправление вывиха способно привести к повреждению нервов или сосудов. Все, что вам следует сделать, – это подвесить руку на косыночной повязке и приложить холод к месту травмы. В качестве косынки может выступать любой отрезок ткани со связанными концами, одеваемый на шею и поддерживающий поврежденную руку. Обратитесь к врачу как можно быстрее!

Косыночная повязка

Правила наложения косыночной повязки

Осмотр врача и постановка диагноза

Диагноз вывиха плечевой кости выставляется по результатам осмотра и дополнительных методов исследования (рентгенологических, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии). Когда врач будет расспрашивать вас об обстоятельствах травмы, постарайтесь рассказать обо всем максимально подробно и лаконично. Не забудьте сообщить об описанных выше симптомах, если они имеются (чувство онемения и т.д.).
После осмотра области плечевого сустава для уточнения диагноза могут понадобиться некоторые тесты. Золотым стандартом диагностики вывихов является рентгенография, которая позволяет оценить не только местоположение головки плечевой кости (правильное, в переднем, заднем или нижнем вывихе), но и повреждение самих костей. Чаще всего рентгенографию выполняют в прямой проекции.

Рентгенограмма в прямой (передне-задней) проекции

На фото видно, что головка плечевой кости (рыжая стрелка) сместилась относительно суставной впадины лопатки (синяя стрелка). Однако по этой рентгенограмме сложно понять куда сместилась головка, вперед или назад. Если направление смещение вызывает сомнения, например, врач не может определить это с помощью пальпации, выполняют рентгенографию в осевой (аксиллярной) проекции.

Укладка для выполнения рентгенограммы в аксиллярной проекции

Тот же рентгеновский снимок в прямой проекции и снимок в осевой проекции

На правом фото четко видно, что вывих передний. Головка плечевой кости (рыжая стрелка) сместилась относительно суставной впадины лопатки (синяя стрелка) вперед и располагается под ключицей (зеленая стрелка).

Вывих с переломом

К сожалению, при вывихе могут повреждаться не только мягкие ткани, как например, отрыв суставной губы, но и кости. В таком случае говорят о переломовывихе. Переломы могут быть различного характера.

Импрессионный (вдавленный) перелом, или переломом Хилл-Сакcа (по именам двух американских хирургов). Край суставной впадины лопатки продавливает вмятину в головке плечевой кости в тот момент, когда головка перекатывается через край при вывихе. Подобное может произойти и при непрофессиональном вправлении сустава.

Край суставной впадины лопатки продавливает вмятину в головке плечевой кости при вывихе

Перелом можно увидеть на традиционной рентгенограмме в передне-задней проекции, если она выполнена качественно, а хирург при этом знает о такой патологии и специально обращает на нее внимание. Более яркая картина данного перелома видна на рентгенограммах в осевой проекции.

Импрессионный перелом Хил-Сакса после переднего вывиха 

Импрессионный перелом Хил-Сакса после заднего вывиха.

Переломы суставной впадины лопатки. Как и импрессионные переломы головки плечевой кости, возникают при перекате.

Перелом нижне-передней части суставной впадины лопатки, по поводу которого пришлось выполнять операцию и фиксировать отломок кости винтом.

Для диагностики импрессионных переломов Хилл-Сакса и переломов суставной впадины лопатки может использоваться не только рентгенография, но и компьютерная томография.

На фото сверху – рентгенограмма в передне-задней проекции, перелом нижне-переднего края суставной впадины лопатки. Снизу – компьютерная томограмма, виден перелом нижне-переднего края суставной впадины лопатки.

Стоит отметить, что правильно выполненные рентгенограммы и их адекватная оценка компетентным специалистом позволяют обойтись без дорогостоящей компьютерной томографии.

Другие повреждения при вывихе плечевого сустава

Помимо отрывов суставной губы, разрывов капсулы и связок, переломов при вывихе плечевом суставе могут повреждаться также другие мягкие ткани и хрящ.

Повреждения хряща Хилл-Сакса. В данной ситуации в момент переката головки над краем суставной впадины лопатки перелом не происходит, а только повреждается поверхностный слой – хрящ.

Малый «Хилл-Сакс» - фотография, сделанная при артроскопической операции (в сустав через прокол введена видеокамера) – «трещина» хряща на головке плечевой кости

SLAP-повреждение (аббревиатура от англ. Superior Labrum Anterior Posterior). Это разрывы суставной губы. То есть губа не отрывается целиком, а разрывается на части, при этом внешняя часть остается прикрепленной к кости. Чаще SLAP-повреждения возникают в верхней части суставной губы, где к надсуставному бугорку прикрепляется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Разрыв губы при подобном повреждении может затрагивать и само сухожилие.

SLAP – повреждения. На фото слева – вид с камеры при артроскопической операции. Справа – схема повреждения. Рыжей стрелкой показан разрыв в месте прикрепления сухожилия, синей стрелкой – продольный разрыв суставной губы.

SLAP-повреждения возникают относительно редко, их достаточно сложно диагностировать, но можно заподозрить при выполнении магнитно-резонанстной томографии (МРТ) или при артроскопии, когда в сустав вводится видеокамера.

Разрыв сухожилия надостной мышцы. Речь идет о сухожилии, которое  крепится к большому бугорку плечевой кости. Такие повреждения тоже встречаются редко, и найти эту проблему способен только опытный и высококвалифицированный врач, который знает о таких ситуациях.

Разрыв сухожилия надостной мышцы.

Лечение вывиха путем вправления

При первом вывихе диагностика таких относительно редких повреждений, как SLAP и разрывы надостной мышцы не очень актуальны. Гораздо важнее – уточнить характер вывиха его направление, исключить переломы, для чего достаточно сделать рентгенограмму. После диагностики первым делом следует выполнить вправление, устранить вывих. После этого, при необходимости, врач будет заниматься диагностикой более тонких проблем (разрывы губы, отрывы сухожилий).

Важно отметить, что первые вывихи вправляются тяжелее повторных, и чем быстрее человек обратится к врачу, тем легче будет вправить плечо. После диагностических процедур врач производит попытку закрытого, безоперационного вправления, предварительно проведя обезболивание (чаще раствором новокаина). Для этого применяются специальные приемы, показанные на иллюстрациях ниже. На самом деле, способов закрытого вправления гораздо больше, здесь показаны только самые распространенные из них.

Вытяжение по Stimson, вправление по Кохеру

Вправление по Гиппократу

Вправление с противотягой по Роквуду

Если с момента вывиха прошло довольно много времени, например, больше суток, мышцы сокращаются, и вправить плечо становится очень сложно. В таком случае выполняют вправление под анестезией с добавлением специальных лекарств, которые расслабляют мышцы (миорелаксантов). Если вправить вывих не удалось, выполняют операцию – сустав вскрывают и вправляют его открытым способом. После вправления обязателен рентгенологический контроль, который позволяет оценить правильность процедуры и исключит наличие переломов, которые могли быть не видны на рентгенограммах в состоянии вывиха. Более того, импрессионный перелом Хилл-Сакса может возникнуть и при вправлении.

Что делать после вправления сустава?

После вправления вывиха традиционно выполняют иммобилизацию – обездвиживание сустава. Это нужно для того, чтобы срослись порванные при вывихе связки, суставная губа. В нашей стране до сих пор иногда накладывают громоздкие и крайне неудобные для пациента гипсовые повязки типа Дезо, Смирнова-Вайнштейна на период 3–4 и даже больше недель. 

Слева – гипсовая повязка Дезо. Справа - повязка Смирнова-Вайнштейна

Носить такую повязку в течение нескольких недель весьма мучительно. Современная медицина давно уже пришла к выводу, что подобные повязки совершенно не нужны. В цивилизованной практике используют удобные и практичные слинг-повязки.

Слинг-повязка

Последние научные исследования показывают, что частота возникновения повторных вывихов одинакова при иммобилизации в течение одной недели и трех или более недель. Соответственно, нет нужды в длительной иммобилизации. Помимо слинг-повязки, существует еще вариант иммобилизации в отведении.

Иммобилизация в отведении

Иммобилизация в таком положении приводит к тому, что натягивается передняя капсула сустава и прижимается к кости оторванная в переднем отделе суставная губа. Это повышает шансы на то, что губа прирастет, и вывихов больше не случится. Подобный метод обездвиживания менее удобен, чем слинг-повязка, но частота повторных вывихов после иммобилизации в отведении меньше.

Медикаментозная терапия

Для обезболивания после вывиха обычно применяются противовоспалительные препараты в таблетках или капсулах: парацетамол, ибупрофен, ортофен, нимесулид, мелоксикам и т.д. В первые 2–3 суток после вывиха рекомендуетсся охлаждать сустав, чтобы уменьшить отек и снизить боль. Следует отметить, что никакие биологически активные добавки, препараты на основе хондроитина и глюкозамин сульфата (Дона, Артра, Терафлекс) и витамины при вывихах не помогают и не способствуют сращению связок. Тратить на это деньги не стоит, более того, подобные эксперименты могут быть даже опасными для здоровья.

Принципы лечения повторных и хронических вывихов

Повторные вывихи чаще наблюдаются у молодых людей (до 30 лет). Если первая травма произошла в старшем возрасте, вероятность повторного вывиха меньше. Однако с возрастом вывихи, как правило, носят более тяжелый характер – чаще встречаются переломовывихи. Проведение ряда крупных исследований показало, что у пациентов моложе 30 лет вероятность повторного вывиха равняется 37–41%. При этом иммобилизация в отведении снижает риск до 25%.

Повторный вывих свидетельствует о том, что структуры, удерживающие плечевую кость (связки, суставная губа), не выполняют свои функции в достаточной мере. Такой вывих называют привычным или используют более современный термин – «хроническая нестабильность плечевого сустава». Каждый повторный вывих все больше разрушает стабилизирующий аппарат плечевого сустава. Распространено мнение, что физические упражнения помогают укрепить сустав и избежать повторных травм, однако стоит признать такую тактику сомнительной, потому как вклад мышц в стабильность сустава очень небольшой. Кроме того, при хронической нестабильности многие силовые упражнения способны, наоборот, привести к повторному вывиху.

Единственно верным решением при хронической нестабильности плечевого сустава является операция. Существует много вариантов хирургической стабилизации сустава, но золотым стандартом лечения типичной нестабильности считается операция Банкарта. Выполняется она артроскопически, без традиционного разреза, поэтому называться по-другому артроскопией плечевого сустава.

Артроскопическая стабилизация плечевого сустава

Артроскопия плечевого сустава предполагает введение в суставную полость артроскопа. С его помощью хирург контролирует все этапы операции.

Через один прокол длиной 1–2 сантиметра в сустав вводят видеокамеру и осматривают все повреждения изнутри. Через 1–2 других маленьких прокола в сустав вводят специальные инструменты, ими создают новую суставную губу взамен старой, которая обычно полностью стесывается при повторяющихся вывихах.

Анатомическое строение нормального плечевого сустава

Для создания новой суставной губы формируют валик из капсулы сустава, подшивают его к кости специальными якорными фиксаторами. Если плечо вывихивается вперед, то губу восстанавливают спереди, а при заднем вывихе – сзади. При необходимости в ходе операции устраняют продольные разрывы суставной губы (SLAP-повреждения) или разрывы надостной мышцы. Схематически операция Банкарта показана на видеоролике:

Артроскопическая стабилизация плечевого сустава (операция Банкарта)

Фотографии, сделанные после артроскопии плечевого сустава – создан валик из капсулы сустава, который препятствует вывихам.

Для выполнения артроскопической операции Банкарта необходимы якорные фиксаторы – специальные приспособления с якорем на одном конце, к которому крепятся очень прочные нити. По виду материала фиксаторы бывают двух типов: 

  • Рассасывающиеся – их изготавливают из специального материала (обычно из полимолочной кислоты), который за несколько месяцев рассасывается и замещается костью. Такие фиксаторы не видны на рентгене, увидеть можно только просветление от каналов в кости, в которых они установлены. Рассасывающиеся якорные фиксаторы изготавливают как в виде винта, так и в виде специального клина, фиксирующегося в кости при повороте.
  • Нерассасывающиеся – металлические (как правило из титановых сплавов) фиксаторы, изготавливаемые в виде винта, который вводится в канал кости и остается там навсегда. Современные сплавы весьма безопасны, и длительное нахождение фиксатора в плече не причиняет каких-либо проблем. Преимуществом нерассасывающихся вариантов является их более высокая прочность.

Для выполнения артроскопической стабилизации по Банкарту обычно требуется 3–4 якорных фиксатора, выбор типа которых осуществляет оперирующий хирург. Пациент также должен быть проинформирован о том, какой фиксатор будет использован в его случае. Мы рекомендуем применять фиксирующие элементы проверенных мировых производителей, которые давно зарекомендовали себя. Стоит выделить фиксаторы FASTIN®, PANALOK , VERSALOK™, BIOKNOTLESS™, GII, HEALIX™ от компании DePuy Mitek (подразделение Johnson and Johnson), PushLock® Knotless Anchor от Arthrex и фиксатор TWINFIX™ от бренда Smith&Nephew.

Различные варианты рассасывающихся и нерассасывающихся якорных фиксаторов

Кроме лечения хронической нестабильности плечевого сустава, операцию Банкарта могут применять и в других случаях:

  • При первых вывихах – такая тактика, как правило, используется у профессиональных спортсменов.
  • При субкомпенсированной нестабильности – когда у человека после одного-двух вывихов они больше не повторяются, но пациент не уверен в своем плече. Ему кажется, что оно вот-вот «вылетит», поэтому он инстинктивно ограничивает движение.

После операции Банкарта накладывают иммобилизирующую повязку (обычно повязку в отведении) на две-три недели, после чего приступают к упражнениям.

Другие возможные хирургические манипуляции

В некоторых случаях могут быть целесообразны и более редкие операции:

  • Если есть импрессионный перелом Хилл-Сакса, необходимо устранить вдавление на кости, иначе вывихи будут повторяться вновь и вновь. Для этого, как правило, используют трансплантат – из гребня подвздошной кости берут кусочек размером, соответствующим объему перелома, и вставляют его в плечевую кость, фиксируя винтами.
  • При переломах лопатки выполняют остеосинтез – сместившиеся осколки кости ставят на место и фиксируют винтами или пластинами.
  • Если имеется дисплазия вертлужной впадины (ее избыточный наклон вперед или назад), то может выполняться коррегирующая остеотомия, при которой наклону суставной впадины лопатки придают правильное положение.

Наиболее подходящий вид операции в вашем случае стоит обсуждать со своим лечащим врачом.

Результаты артроскопии плечевого сустава и статистические данные

К сожалению, никакая операция не может гарантировать успех на 100%, и добиться стабильности плечевого сустава во всех случаях не получается. В медицинской практике отслеживают процент успешных операций (случаи, когда вывихи в плечевом суставе после операции не повторялись) и процент неудач (случаи, когда вывих после операции возникал снова). В таблице ниже приведены результаты наиболее известных в мире хирургов, занимающихся стабилизацией плечевого сустава. Как видно, 100% успех удалось получить только одному автору (при этом число пациентов было относительно небольшим). Поэтому следует настороженно реагировать на заверения хирурга о том, что у него все операции заканчиваются успешно.

Статистика удачных операций 

 

Срок наблюдения после операции

Частота неудач

Warme и соавторы (1999)

25 месяцев

8% неудач

Kandziora соавторы (2000)

38 месяцев

16% неудач

Tauro (2000)

39 месяцев

7% неудач

Kim соавторы (2002)

39 месяцев

3% неудач

Kim соавторы (2003)

44 месяца

4% неудач

Fabbriciani соавторы (2004)

24 месяца

0%

Mazzocca соавторы (2005)

37 месяцев

11% неудач

Bottoni соавторы (2005)

32 месяца

3% неудач

Вопросы, которые стоит обсудить с врачом

Если вывих произошел впервые:

  1. Нет ли у меня переломов лопатки, импрессионных переломов головки плечевой кости или других переломов?
  2. Какие связки, сухожилия или другие структуры у меня повреждены?     
  3. Нет ли у меня каких-либо анатомических особенностей, которые привели к вывиху, например, дисплазии суставной впадины лопатки?
  4. Какое лечение сейчас будет оптимальным в моем случае? Какая иммобилизирующая повязка нужна, как долго ее носить? 
  5. Как скоро я смогу вернуться к работе (следует сообщить врачу о характере деятельности)?  
  6. Если я занимаюсь спортом, если моя работа связана с физическими нагрузками, может целесообразно сразу выполнить операцию, чтобы вывихи не повторялись вновь?

Если вывих произошел два и более раз:

  1. Какая операция подойдет в моем случае? Будет ли это операция Банкарта, или нужна какая-нибудь другая операция?
  2. Можно ли операцию в моем случае выполнить артроскопически?
  3. Есть ли у меня импрессионный перелом головки плечевой кости, если да, то нужно ли выполнять пластику вдавленного перелома, т.е. «выправлять» его?
  4. Есть ли у меня какие-нибудь другие особенности, которые могут влиять на тактику операции?
  5. Какие импланты нужны для моей операции (якорные фиксаторы, винты и т.д.)? Оплатит ли их моя страховая компания?
  6. Какая иммобилизирующая повязка будет нужна после операции, как долго ее носить?
  7. Как скоро я смогу вернуться к работе?

Автор статьи – кандидат медицинских наук Середа Андрей Петрович.

Статья предназначена исключительно для всестороннего информирования о заболевании и о тактике его лечения. Помните, что самолечение может навредить вашему здоровью, по любым вопросам касательно восстановления плечевого сустава обращайтесь в нашу клинику. 

Артроскопическая стабилизация плечевого сустава с помощью анкерных фиксаторов «MINI REVO»

В последние годы в мировой ортопедической практике часто используют методику, позволяющую устранить повреждение Банкарта в плечевом суставе с помощью так называемых погружных анкерных якорей, дающих возможность наклыдывать трансгленоидные швы внутрисуставно, не травмируя мягкие ткани лопаточной области.

Техника операции

1. Под общим обезболиванием в стандартном положении на здоровом боку или полусидя с вытяжением за оперируемую конечность в двух точках по Gross (30° отведения и 15° внутренней ротации) с грузом до 5 кг. На кожу маркером наносят стандартные ориентиры плечевого сустава и хирургических доступов. Дополнительно обозначают передневерхний и передненижний доступы, через которые вводят пластиковые инструментальные канюли.
а — положение пациента на операционном столе с двойным вытяжением на отводящей системе Arthrex; б — набор инструментов для проведения операции фиксаторами «mini Revo»; в — фиксатор «mini Revo»

2. После диагностического осмотра и выявления повреждения Банкарта артроскопическим распатером производят обязательную мобилизацию хрящевой губы с капсулой плечевого сустава.

3. Далее с помощью костной фрезы производят докортикацию всей шейки суставного отростка лопатки в переднем отделе с хондропластикой края суставного хряща в этом отделе.

4. Начиная с нижнего отдела переднего края суставного отростка лопатки в месте его контакта с суставным хрящом, с помощью специального сверла, просверливают три отверстия для введения шовных анкерных якорей.


Подготовка костных каналов для анкерных фиксаторов с помощью сверла

В подготовленные костные отверстия по направителю вводят якоря с заряженными лигатурами № 2 «Ethibond», начиная с самого нижнего отверстия. После введения анкерного фиксатора путем тракции за нить проверяют надежность его фиксации в кости.

5. Используя шовную иглу с челночной металлической петлей (шовный ретрайвер или шовный зажим «змеиный зуб»), вводят ее через нижнюю канюлю в сустав и примерно на 1 см ниже самого нижнего анкерного фиксатора прокалывают суставную губу и капсулу плечевого сустава. По игле с помощью металлической петли через суставную губу проводят один конец нити и через повторный параллельный прокол иглы - второй ее конец, обе нити выводят наружу через нижнюю канюлю.


Общий вид шовной иглы и шовного зажима при проведении шовной нити через суставную губу

6. Оба конца шовной нити связывают между собой и с помощью специального проталкивателя узлов (loop-handlend) затягивают внутри сустава на суставной губе. Эту процедуру повторяют 3-5 раз.
Вид суставной губы после рефиксации ее тремя швами к суставному отростку лопатки

7. Далее накладывают еще два аналогичных шва на всем протяжении повреждения Банкарта. Артроскопическим зондом проверяют надежность фиксации суставной губы швами и правильность ее адаптации с передним краем суставного отростка лопатки. Конечность фиксируют в торакальной повязке.

Шовные якоря представляют собой миниатюрные титановые винты с резьбой (2,7 и 4 мм в диаметре) и игольным ушком на конце для плетеной неабсорбируемой лигатуры № 2 «Ethibond». В костный канал винты вводят с помощью отвертки. Если шовный материал запутался и разорвался, всегда есть возможность легко удалить якорный винт, зарядить в него лигатуру и погрузить в прежнее отверстие.

С.П.Миронов, С.В.Архипов

Опубликовал Константин Моканов

Операция Банкарта при нестабильности (периодических вывихах) плечевого сустава

Операция Банкарта - артроскопический шов суставной губы гленоидальной впадины (суставной впадины лопатки).

При наиболее часто встречаемом варианте происходит переднее-нижний вывих. При этом суставная губа вместе с плече-лопаточными связками отрывается в переднем и нижнем секторе гленоидальной впадины. На рисунке представлен отрыв губы в переднем секторе правой глноидальной впадины. И состояние после шва с помощью титановых якорных фиксаторов.

Такая операция называется артроскопической стабилизацией плечевого сустава по Банкарту.

Артроскопическое лечение нестабильности

Для её выполнения в России используют якорные фиксатотры различных фирм. Arthrex, DePuy Mitek, Smith&Nephew, Stryker, Linvatek и других.

Все они обладают сравнимым качеством и могут быть биодеградирующими (рассасывающимися) или выполненными из титана.

Принцип якорной фиксации заключается в прочной фиксации якоря в костной ткани путём завинчивания или импакции. С последующим подшиванием с помощью нитей, закреплённых в якоре, связок или сухожилий к месту фиксации якоря в кости.

На рисунке представлены варианты якорных фиксаторов из рассасывающихся материалов и титана, применяемые при нестабильности.

Операция производится либо в положении «Пляжного кресла»

Либо в положении на боку с латеральным (боковым) вытяжением плеча

Выбор положения пациента обычно определяется приоритетами хирурга.

На рисунке представлены этапы операции с использованием узловых якорных фиксаторов:

  • На первом этапе происходит установка инструментальных портов в виде пластиковых канюль

  •  

    Далее в край гленоидальной впадины импактируется якорь

  • Нити якоря выводятся в соседний порт

  •  

    С помощью проводника в виде трубчатой иглы с петлёй одна из нитей проводится через суставную губу с плече-лопаточными связками и капсулой

  • С помощью толкателя узла губа фиксируется к краю гленоидальной впадины в месте отрыва

  •  

    На примере 2 якоря показан вариант проведения нити через губу с помощью специального колющего крючка с захватом (Clever Hook)

  • Так выглядит суставная губа после рефиксации её в месте отрыва

  •  

    Так выглядит установка якоря в верхнем секторе губы при SLAP-дефекте 

В раздел "Артроскопия плечевого сустава"

Артроскопическая стабилизация плечевого сустава - Лечение Суставов

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Плечевой сустав является наиболее подвижным в теле человека. Так сложилось эволюционно, ведь для своего развития человеку требовалось максимально задействовать верхние конечности. Поэтому в плече возможны движения в любом направлении и с достаточно большой амплитудой. Но в силу своего строения, сустав не может переносить значительные нагрузки, которые ежедневно поджидают практически каждого. Поэтому часто приходится сталкиваться с вывихами, большая часть из которых становятся привычными.

Лечение таких пациентов является важной проблемой современной медицины. Не перестают совершенствоваться способы коррекции хронической нестабильности плечевого сустава. Но не каждому пациенту подходят одни и те же средства, ведь все зависит от индивидуальных особенностей: характера повреждения и компенсаторных возможностей организма.

Причины и механизмы

Чтобы понять, как проводить коррекцию привычного вывиха, для начала следует разобраться в механизмах его развития. Такое явление, как хроническая нестабильность является достаточно распространенным не только среди спортсменов, но и обычных людей, ведущих умеренно активный образ жизни. Во многом это обусловлено строением самого сустава. Дело в том, что головка плеча имеет гораздо большую площадь, чем соответствующая ей суставная впадина лопатки. А обеспечение должного уровня стабильности ложится на следующие образования:

  • Хрящевую губу.
  • Суставную капсулу.
  • Связки.
  • Мышцы и сухожилия (вращательную манжету).

Но в ряде случаев этого становится недостаточно, и возникает смещение суставных поверхностей друг относительно друга, т. е. вывих. А до 60% таких повреждений приобретают хроническую форму, становясь привычными. Этому способствует и повышенная растяжимость мягких тканей, призванных фиксировать сустав в анатомически правильном положении. Таким образом, появлению нестабильности способствуют следующие моменты:

  • Первичный вывих.
  • Частые растяжения связок.
  • Дисплазия соединительной ткани.

После первичного вывиха в

Артроскопическое лечение патологии плечевого сустава в Челябинске

Это хроническое состояние неустойчивости плечевого сустава, возникающее обычно после травмы и заключающееся в постоянных повторяющихся вывихах и подвывихах плеча в суставе. Иногда это так называемый динамический подвывих, когда плечо «вылетает», но пациент определенными движениями может устранить дислокацию. Чаще это повторяющиеся вывихи, когда вправление возможно только хирургом и с применением обезболивания. Постоянные вывихи плеча ограничивают нормальную двигательную активность пациента, каждый последующий вывих – это дополнительная травматизация мягкотканных стабилизаторов сустава, суставной впадины лопатки и головки плеча, что значительно усложняет хирургическую операцию в последующем.

Сущность посттравматической нестабильности плечевого сустава – это приобретенная вследствие многократных травм анатомическая недостаточность стабилизаторов плечевого сустава, а также присоединяющиеся вследствие частых вывихов костные дефекты суставной впадины лопатки и головки плеча. При сформированной нестабильности вывихи и подвывихи плеча происходят при привычных движениях – поднятии руки, отведении ее и т.д. Хроническая посттравматическая нестабильность плечевого сустава – это показание к хирургическому лечению.

Подавляющее большинство случаев хронической посттравматической нестабильности плечевого сустава лечатся с применением артроскопической техники. Артроскопическая стабилизация плечевого сустава многогранна. Необходимый объём хирургических манипуляций определяет хирург уже во время операции. Операция выполняется через несколько проколов кожи в области плечевого сустава. Через эти проколы хирург устанавливает к суставной впадине специальные якорные фиксаторы, к которым подшивается капсула сустава. Иногда могут потребоваться дополнительные стабилизирующие вмешательства на суставе.

В некоторых случаях, когда диагностирован значительный костный дефицит суставной впадины лопатки, описанная выше операция не принесет ожидаемого эффекта. В этих случаях выполняется открытая операция, при которой через разрез производится замещение костного дефекта суставной впадины (операции Бристоу, Латарже).

Специалисты клиники владеют различными техниками стабилизирующих операций на плечевом суставе.

Артроскопическая стабилизация плеча

Наиболее частой причиной нестабильности плеча является травма плеча . Падение или наезд на что-то, спортивные снасти или подъем на дальние дистанции могут чрезмерно растянуть плечевой сустав. Это ослабляет ту часть сустава, которая удерживает его плотно, что не позволяет ему заживать. После того, как плечо выйдет из соединения один раз, очень вероятно, что оно будет выскальзывать из гнезда снова и снова.

Лечение нестабильности плеча заключается в том, чтобы вернуть его под контроль.Это убирает ощущение, что плечо соскальзывает с места. Для некоторых пациентов это будет означать программу физиотерапии, а для других - операцию. После того, как ваше плечо стабилизируется, регулярные упражнения помогут сохранить его в таком состоянии.

Плечевой сустав

Плечо - самый гибкий сустав в организме, позволяющий бросать мячи, поднимать тяжелые предметы и дотягиваться практически в любом направлении. Плечо состоит из костных и мягких тканей. «Стабилизаторы» плеча удерживают вместе головку плечевой кости и суставной гленоид, обеспечивая устойчивость плеча.

Капсула

Капсула называется статическим стабилизатором. Он охватывает головку плечевой кости и суставной гленоид и стабилизирует сустав, не позволяя головке плечевой кости покинуть гленоид, когда вы поднимаете руку.

Поворотная манжета

Поворотная манжета называется динамическим стабилизатором. Мышцы вращающей манжеты и сухожилия втягивают головку плечевой кости в гленоид, когда вы поднимаете руку, и таким образом помогает стабилизировать плечо.

Лабрум

Верхняя губа представляет собой кольцо из жесткой и гибкой ткани на краю суставной впадины.Он прикрепляет суставной сустав к капсуле и делает суставную впадину глубже, что снижает вероятность вывиха плеча.

Если головка плечевой кости полностью смещается от гленоида из-за слишком гибкости плечевого сустава, это называется вывихом. Когда голова выдвигается из суставного впадины только наполовину, это называется подвывихом. Подвывих или вывих плеча может растянуть или разорвать капсулу и повредить другие части сустава. Это увеличивает вероятность того, что головка плечевой кости снова выскользнет из гленоида.

Повреждение может случиться с капсулой, костью, суставной губой и, в редких случаях, с мышцами. Если капсула разорвана, это не может помешать головке плечевой кости выйти из суставного впадины, позволяя головке выскользнуть снова и снова.

При вывихе плеча головка плечевой кости может удариться о кость суставного края гленоида, сломав гленоид или оставив вмятину на головке плечевой кости. Это, опять же, увеличивает вероятность того, что головка плечевой кости выскользнет снова и снова. Если головка плечевой кости лишь частично выталкивается из суставного впадины, капсула может растянуться, а не разорваться.Растянутая капсула слишком свободна, чтобы головка плечевой кости не могла покинуть суставной сустав, когда вы поднимаете руку. Когда она полностью или частично выталкивается из суставной впадины, головка плечевой кости может разорвать верхнюю губу. Поскольку верхняя губа помогает удерживать головку плечевой кости внутри гленоида, разрыв верхней губы означает, что головка плечевой кости может выскользнуть из гленоида.

У большинства пациентов будет верно, что в результате вывиха вы растянули капсулу плечевого сустава, и она больше и больше, чем нормальная капсула.Кроме того, вы могли оторвать от кости небольшой кусок ткани, известный как верхняя губа, и это позволяет головке плечевой кости сместиться вперед.

Лечение

Физиотерапия может помочь восстановить стабильность, силу и контроль вашего плеча. Это поможет вам восстановить контроль над укреплением ваших динамических стабилизаторов - вращающей манжеты и других мышц плеча - и научить их заменять поврежденные части плеча, которые больше не выполняют свою работу. Есть некоторые виды нестабильности, при которых одной физиотерапии достаточно для стабилизации плеча.Для большинства спортсменов физиотерапия эффективна только в сочетании с хирургическим вмешательством.

Хирургия

Хирургия помогает восстановить стабильность плеча, подтягивая и восстанавливая статические стабилизаторы плеча. Принципы операции заключаются в уменьшении размера растянутой капсулы плечевого сустава и повторном прикреплении разорванной верхней губы к кости. Процедура предназначена для подтяжки и восстановления плечевого сустава, а это означает, что после процедуры часто требуется физиотерапия, чтобы помочь вам восстановить гибкость.Это также помогает восстановить силы во время заживления плеча.

Факторы, которые важны при выборе лечения:

  • Как долго у вас было нестабильное плечо.
  • Направление, в котором ваше плечо скользит.
  • Степень повреждения сустава.
  • Есть ли повреждения мышц или нервов.
  • Какой образ жизни вы ведете и / или занимаетесь спортом, к которому вы хотите вернуться.

Вы решили пройти операцию по стабилизации плеча в связи с повторяющимися вывихами или подвывихами плеча.

Существует несколько различных методов стабилизации плеча.

Артроскопическая процедура дает отличные результаты в случаях небольшого количества вывихов. Артроскопическая процедура может быть сделана контактным спортсменам, но в некоторых случаях вероятность успеха может быть не такой высокой, как при открытой операции. Успешность этой операции составляет около 90%.

Открытая операция, широко известная как «полная реконструкция», имеет более высокий процент успеха, особенно у людей, перенесших несколько вывихов в течение многих лет или очень активных и занимающихся элитным контактным спортом.Вероятность успеха открытой операции превышает 90%, но обычно включает умеренную потерю подвижности в определенных положениях плеча. Реабилитация после обеих процедур длится примерно 6 месяцев, но при артроскопической процедуре госпитализация может быть короче.

Открытая операция предпочтительнее при значительном повреждении костей, так как это позволяет провести костную пластику.

Операция необходима, потому что ваше плечо продолжает выходить из сустава и риск его выхода из сустава очень высок.Каждый раз, когда плечо вывихивается, суставу наносится больший ущерб, и это может увеличить риск артрита в будущем.

Вы попадете в больницу утром в день операции, и вас посетит анестезиолог, который осмотрит вас и убедится, что вы полностью готовы к общей анестезии. Во многих случаях анестезиолог объяснит вам вариант «блока», который представляет собой инъекцию в шею и вокруг нее, которая уменьшит боль в течение 12–18 часов после операции.Медперсонал также объяснит использование «обезболивания, контролируемого пациентом» (или PCA), когда вы регулируете количество применяемых обезболивающих. Перед операцией вы должны снять с руки все кольца.

Эта операция занимает около 120 минут. У вас будет два небольших разреза сзади и спереди на плече. Верхняя губа, или хрящ, отрывается от кости и восстанавливается с помощью растворяющего винта или металлического винта со швами, прикрепленными к концу. В случаях, когда капсула (или подкладка плеча) растянулась, есть дополнительная возможность разделить капсулу и затем затянуть капсулу артроскопическими швами, что действует как затягивание двубортного пальто.

Вы проснетесь в палате в перевязке, и вам дадут адекватные обезболивающие, чтобы вам было комфортно.

На следующий день после операции на плечо накладывают водонепроницаемую повязку, и вам разрешают принять душ. При принятии душа снимите перевязку, но оставьте руку рядом с телом - не пытайтесь поднять или повернуть руку - а затем снова наденьте перевязь после того, как высохнет. Убедитесь, что подмышка как можно более сухая, поскольку есть риск появления потовой сыпи или инфекции подмышек.Важно встать с постели и ходить, как только вам станет удобно и вы сможете.

Вас выпишут из больницы. В ближайшем послеоперационном периоде вы почувствуете боль в плече. При выписке из больницы вам, скорее всего, дадут анальгетики, а также таблетки, которые помогут вам уснуть.

Стропу необходимо оставить не менее 4 недель. Стропа должна оставаться включенной 24 часа в сутки, в том числе ночью. Ремень снимается только для того, чтобы принять душ и одеться, и в таких случаях руку нужно держать рядом с телом.Управление дорог и дорожного движения не разрешает управлять транспортным средством, когда вы находитесь в перевязке. Рекомендуется не садиться за руль от 4 до 6 недель.

Примерно через 10 дней после операции вас увидят, чтобы снять швы и проверить, чиста ли рана и нет ли инфекции.

По прошествии 4 недель вас снова пересмотрят, снимут с повязки и начнут программу упражнений.

Ни при каких обстоятельствах нельзя возвращаться к занятиям спортом на срок от 5 до 6 месяцев.Это может ухудшить результат. Фитнес можно поддерживать, используя велотренажер или бег трусцой, стараясь не упасть. Я разрешаю заниматься плаванием под присмотром через 10–12 недель, но теннис, баскетбол, сенсорный футбол, футбол, силовые тренировки и ВСЕ виды спорта не следует начинать до тех пор, пока вам не будет разрешено делать это примерно через 6 месяцев после операции.

Примерно через 6 месяцев, если у вас будет достаточный контроль мышц плеча, вам будет разрешено возобновить полную активность, включая контактные виды спорта.Однако вам необходимо будет продолжать программу упражнений в течение как минимум 9 месяцев после операции. Ваше плечо может быть немного жестким в течение 12 месяцев после операции. Обратите внимание, что в большинстве случаев будет незначительная, но необратимая потеря движения в крайних случаях движения, но обычно это не вызывает каких-либо функциональных нарушений.

Лица, которые возвращаются в контактный спорт (особенно профессиональные спортсмены), должны использовать бандаж в течение первого сезона, когда они вернутся в игру. Это сделано для защиты ремонта.Ортез обычно устанавливается физиотерапевтом команды. Все пациенты, которые возвращаются к работе с отягощениями, должны постоянно избегать тренировок в положениях, которые могут растягивать плечо (например, жим от плеч и полное разгибание в жиме лежа). По возможности это следует обсудить со своим тренером.

Частота рецидивов после операции составляет около 10% у лиц, которые не возвращаются к контактным видам спорта, но несколько выше у лиц, которые возвращаются в контактные виды спорта, включая катание на лыжах и водных лыжах.Эта операция не дает вам сверхсильного плеча, и точно так же, как вы вывихнули плечо в первый раз, вы можете снова вывихнуть его в результате интенсивных занятий спортом.

Причины для рассмотрения возможности оперативной стабилизации после одного вывиха:

  1. Молодой возраст - высокая частота рецидивов
  2. Участие в деятельности, которая может быть опасной для жизни, если плечо
    - Плавание в океане (10% утоплений, связанных с вывихом)
    - Серфинг
    - Скалолазание
    - Прыжки с парашютом / Бейсджампинг
  3. Если планируете поступить в вооруженные силы
.

Артроскопия плеча - артроскопическая хирургия плеча

Найти врача Назад Найти врача Найти врачей по Специальности
  • Семейная медицина
  • Внутренняя медицина
  • Акушерство и гинекология
  • Стоматология
  • Ортопедическая хирургия
  • Все специальности
Найти врачей по
    20 Состояние Фибромиалгия
  • Беспокойство
  • СДВГ
  • Апноэ во сне
  • Мигрень
Найдите врача по процедуре
  • Обезболивание
  • Ортопедическая хирургия позвоночника
  • Консультации по вопросам брака
  • Помощь в лечении грыжи
  • 8 Помощь врача Миллионы людей находят подходящего врача и необходимую им помощь Найти больницу Назад Найти больницу Лучшие больницы
    • Просмотреть все
    Лучшие больницы по специальности
    • Аппендэктомия
    • Хирургия спины и шеи (кроме спондилодеза )
    • Бариатрическая хирургия
    • Хирургия сонных артерий
    • Просмотреть все
    Больницы по награде
    • Превосходство в уходе за женщинами
    • Безопасность пациентов
    • Лучшие больницы Америки
    • Просмотреть все
    Здоровье от А до Я Назад Здоровье от А до Я Узнать О Условиях
    • Боль в спине
    • Рак
    • Диабет
    • Высокое кровяное давление
    • Кожные заболевания
    • Просмотреть все условия
    Узнать о процедурах
    • Ангиопластика
    • Хирургия катаракты
    • Хирургия коленного сустава 9011
    • Хирургия плеча
    • См. Все процедуры
    Руководства по приемам
    • Астма
    • ХОБЛ
    • Депрессия
    • Псориаз
    • Ревматоидный артрит
    • Обсудить все врачи новейшие методы лечения и советы по здоровью Наркотики A – Z Найдите рецептурные препараты, чтобы узнать, почему они используются, побочные эффекты и многое другое.Авторизоваться Меню Найти врача Назад Найти врача Найти врачей по Специальности
      • Семейная медицина
      • Внутренняя медицина
      • Акушерство и гинекология
      • Стоматология
      • Ортопедическая хирургия
      • Все специальности
      Найти врачей по
        20 Состояние Фибромиалгия
      • Беспокойство
      • СДВГ
      • Апноэ во сне
      • Мигрень
      Найдите врача по процедуре
      • Обезболивание
      • Ортопедическая хирургия позвоночника
      • Консультации по вопросам брака
      • Помощь в лечении грыжи
      • 8 Помощь врача Миллионы людей находят подходящего врача и необходимую им помощь Найти больницу Назад Найти больницу Лучшие больницы
        • Просмотреть все
        Лучшие больницы по специальности
        • Аппендэктомия
        • Хирургия спины и шеи (кроме спондилодеза )
        • Бариатрическая хирургия
        • Хирургия сонных артерий
        • Просмотреть все
        Больницы по награде
        • Превосходство в уходе за женщинами
        • Безопасность пациентов
        • Лучшие больницы Америки
        • Просмотреть все
        Здоровье от А до Я Назад Здоровье от А до Я Узнать О Условиях
        • Боль в спине
        • Рак
        • Диабет
        • Высокое кровяное давление
        • Кожные заболевания
        • Просмотреть все условия
        Узнать о процедурах
        • Ангиопластика
        • Хирургия катаракты
        • Хирургия коленного сустава 9011
        • Хирургия плеча
        • См. Все процедуры
        Руководства по приемам
        • Астма
        • ХОБЛ
        • Депрессия
        • Псориаз
        • Ревматоидный артрит
        • Обсудить все врачи новейшие методы лечения и советы по здоровью Наркотики A – Z Найдите рецептурные препараты, чтобы узнать, почему они используются, побочные эффекты и многое другое.Авторизоваться Поиск Около Поиск
          • Right Care
          • Хирургия плеча
          • Просмотреть все статьи о хирургии плеча
          От Сара Льюис, PharmD Было ли это полезно?

          (7)

          • Что это
          • Почему это сделано
          • Кого смотреть
          • Как это сделано
          • Риски и осложнения
          • Как приготовиться
          • Что ожидать
          • Twitter
          • Facebook
          .

          Артроскопия плеча, вращательная манжета, импинджмент, нестабильность

          К сожалению, травмы плеча - обычное дело. Относительно простая и безопасная процедура, называемая артроскопией плеча, может использоваться для диагностики и лечения многих травм и заболеваний плеча. Эти операции проводят хирурги-ортопеды.

          Артроскопия плеча выполняется с помощью небольшой камеры, называемой артроскопом. Хирург вводит артроскоп в плечо через небольшой разрез. Различные хирургические инструменты используются через дополнительные небольшие разрезы (называемые порталами ) в зависимости от того, что хирург решает сделать.

          В настоящее время многие операции на плече выполняются артроскопически, а не открытыми (больший разрез, без эндоскопа), потому что существует меньшая вероятность инфицирования и имеет тенденцию к более быстрому заживлению плеча.

          Анатомия плеча

          Плечо представляет собой шарнирно-шарнирное соединение, в котором рука соединяется с верхней грудной клеткой. Головка (шар) плечевой кости (кость плеча) и гленоид (впадина) лопатки (лопатки) покрыты гладким гиалиновым хрящом (или суставным ).Внутри сустава суставной хрящ становится еще более гладким благодаря смазке для суставов, называемой синовиальной жидкостью . В конечном итоге, когда сустав здоров, движения плеча плавные и безболезненные.

          Есть много мышц и связок, которые помогают стабилизировать плечо и двигать им. К сожалению, многие из этих структур могут быть повреждены и стать причиной боли или нестабильности плеча.

          Вращающая манжета - важная группа мышц, которые помогают удерживать головку плечевой кости (шар) в суставной впадине лопатки (впадине) и стабилизируют плечо.Это также помогает в движении плеча во многих направлениях. Травма или заболевание вращающей манжеты является обычным вторичным по отношению к чрезмерному использованию, травме или травме и может вызвать боль и нарушение функции плеча.

          Подробнее см. Анатомия плеча.

          К счастью, многие проблемы с плечом можно успешно лечить с помощью артроскопии плеча.

          Диагностика или лечение проблем плеча с помощью артроскопии

          Артроскопия плеча может быть сделана для диагностики или лечения различных проблем плеча (некоторые из них перечислены ниже).Однако сначала ваш врач задаст вам вопросы и проведет медицинский осмотр, который поможет ему или ей решить, какой следующий лучший шаг будет в вашем лечении. Часто заказывают визуализационные исследования: рентген, магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ), чтобы помочь выяснить, что происходит.

          Важно помнить, что не все проблемы с плечом требуют хирургического вмешательства. Многие заболевания плеча можно успешно лечить с помощью нехирургических методов лечения, таких как отдых, лед, противовоспалительные препараты (например, тиленол или ибупрофен) или физиотерапия.

          Хотя из этого правила есть исключения, хирургическое вмешательство обычно является решением только в том случае, если нехирургические методы лечения сначала не работают.

          Разрыв или травма ротаторной манжеты

          Если требуется операция и в зависимости от того, насколько сильно повреждена вращающая манжета, артроскопическое лечение может состоять из простой очистки разрыва (известной как санация ) или ремонта. Во время ремонта вращающей манжеты края разорванных сухожилий сводят вместе (при необходимости) и часто используют небольшие заклепки (называемые шовными анкерами ), чтобы помочь прикрепить сухожилие к кости.Анкеры обычно изготавливаются из пластика, и их не нужно снимать после операции. Обычно после ремонта вы будете в перевязи и какое-то время не сможете использовать плечо. Для выздоровления также потребуется физиотерапия.

          Опять же, не все разрывы или травмы вращательной манжеты требуют хирургического вмешательства.

          Гленоидная губа

          Часто после вывиха плеча происходит разрыв суставной губы. Вывих плеча возникает, когда головка плечевой кости выдавливается из суставного впадины.Обычно это происходит после падения или другого травматического события. Это может привести к нестабильности плеча, и ваше плечо может стать болезненным и нестабильным при определенных движениях.

          Травмы верхней губы, связанные с чрезмерным перенапряжением, также могут возникать при повторяющихся движениях над головой.

          Врачи могут использовать такие слова, как «повреждение банка» или «разрыв SLAP» для описания вышеуказанных повреждений.

          Анатомия

          Гленоидная губа представляет собой кольцевую структуру, которая прикрепляется к наружному гленоиду и обвивается вокруг него.Он увеличивает глубину суставной впадины на 50% и действует как амортизатор для стабилизации сустава и предотвращения выхода шарообразной головки плечевой кости из лунки. Важно отметить, что к ней также прикрепляются плечевая капсула, плечевые связки и одно из сухожилий двуглавой мышцы.

          Разрыв верхней губы, который может возникнуть в результате травмы плеча или чрезмерного перенапряжения, может вызвать боль и другие симптомы, описанные ниже.

          Симптомы

          Слезы нижней губы могут характеризоваться острым ощущением защемления в плече.За этим может последовать неопределенная боль в течение нескольких часов. Это «чувство зацепления» может возникнуть только при определенных движениях плеча. Кроме того, поскольку верхняя губа снова помогает стабилизировать плечо, разрыв верхней губы может сделать ваше плечо слабым или нестабильным.

          .

          Артроскопическая операция на плече для лечения разрывов вращательной манжеты

          Артроскопическая операция на плече для лечения разрывов вращательной манжеты плеча: зачем, когда и как это делается

          В этой статье:

          Обзор разрывов ротаторной манжеты

          Разрывы вращающей манжеты плеча являются потенциально болезненными и инвалидизирующими состояниями. Лечение разрыва вращательной манжеты широко варьируется в зависимости от тяжести симптомов и признаков. У человека с разрывом вращательной манжеты может быть внезапное (острое / травматическое) или постепенное (хроническое) начало боли в плече со слабостью или без нее.Хотя разрывы могут возникнуть в результате травмы, многие разрывы возникают постепенно, и невозможно вспомнить конкретную травму.

          Боль, связанная с разрывами вращательной манжеты, обычно локализуется в передней и боковой части плеча или плеча и часто описывается как боль, сопровождающаяся болью, жжением или зубной болью. Боль обычно возникает при движениях над головой, но может прогрессировать до такой степени, что появляется при обычной активности или разбудит пациента во время сна. (См. Рис.1.)

          Хотя большинство людей слышали о вращающей манжете, многие не понимают, зачем она у нас и как она работает. Термин «вращающая манжета» в совокупности относится к группе из четырех относительно небольших мышц, которые окружают сустав плеча «шаровидная впадина». Эти мышцы называются supraspinatus , infraspinatus , subscapularis и teres minor . (См. Рис. 2.) Одной из функций этих мышц является помощь во вращении руки вокруг ее длинной оси (например, когда бросают фрисби или пропускают тарелку из стороны в сторону).Другая, возможно, более важная функция вращающей манжеты - удерживать головку плечевой кости («шар» сустава, соединенного с рукой) по центру в мелком гленоиде («впадине» сустава, который прикрепляет руку к телу). Когда более крупные мышцы вокруг плеча (дельтовидные мышцы , , грудные мышцы , , широчайшие мышцы, и другие) перемещают руку, они стремятся передать силы, которые действуют для смещения головки плечевой кости из гнезда. Мышцы вращающей манжеты должны сокращаться, чтобы удерживать шарнир и сустав в центре.Когда мышцы манжеты становятся слабыми, разорванными или травмированными, они больше не могут выполнять эту функцию центрирования, и аномальные движения влияют на нормальную функцию плеча. Обычно это вызывает боль и слабость при движении плеча.

          Состояние многих пациентов улучшится при соответствующей реабилитации вращательной манжеты плеча. Однако у некоторых пациентов симптомы сохраняются, несмотря на адекватную реабилитацию, и им может потребоваться операция. Артроскопическая операция на плече должна использоваться как для определения, так и для диагностики точного характера разрыва.В большинстве случаев проблему можно лечить с помощью специально разработанных инструментов, обрабатывающих очень маленькие разрезы с минимальным дискомфортом и без необходимости пребывания в больнице.

          Опытный врач, терапевт, хирург плечевого сустава или хирург спортивной медицины обычно может распознать признаки проблем с вращательной манжетой. Хотя вращательная манжета не может быть непосредственно визуализирована на рентгеновских снимках, на костях плечевого сустава могут быть незначительные признаки, которые могут указывать на проблему. Если есть подозрение, диагноз почти всегда можно поставить или подтвердить с помощью методов магнитно-резонансной томографии (МРТ).Однако боль в плече может сопровождаться множеством различных проблем, поэтому рекомендуется тщательное клиническое обследование у опытного хирурга-ортопеда. (См. Рис. 3.)

          Для многих людей консервативный подход с формальной физиотерапией, а затем домашняя программа укрепления мышц может устранить боль, слабость и инвалидность, вызванные разрывом вращательной манжеты. Фактически, многие люди, у которых задокументированы разрывы вращающей манжеты, полностью восстанавливают нормальную и безболезненную функцию плеча без хирургического вмешательства. Следует подчеркнуть, что есть много людей, у которых есть бессимптомные разрывы вращающей манжеты (они понятия не имеют, что у них есть разрыв) - наличие разрыва вращательной манжеты не означает автоматически, что для его исправления требуется хирургическая операция. Однако некоторым людям может потребоваться операция для восстановления нормальной безболезненной функции плеча.

          Пациенты, которым может потребоваться операция по восстановлению разорванной вращательной манжеты, включают:

          • Лица, симптомы которых не улучшаются при соответствующей физиотерапии или реабилитации
          • Востребованные спортсмены после острой травмы
          • Надземные рабочие или разнорабочие
          • Лица, у которых есть изменения на рентгеновском снимке или МРТ, которые предполагают, что может произойти необратимое повреждение плеча, если механика плеча затронута разрывом манжеты.

          Артроскопическая хирургия плеча, или артроскопия плеча, является ценным инструментом для лечения разрывов вращательной манжеты плеча. Используя прицел, опытный хирург, который легко владеет артроскопическими методами, может оценить весь плечевой сустав и, как правило, может исправить разрыв через очень маленькие разрезы с помощью специально разработанных инструментов и устройств. Распространено заблуждение, что большие разрывы не следует лечить артроскопически - на самом деле преимущества визуализации и полного доступа к разрывам делают такие большие разрывы особенно поддающимися артроскопическому лечению. Целью восстановления является восстановление нормальной и безболезненной подвижности и полной силы пораженного плеча:

          1. Обнаружен разрыв вращательной манжеты, и рыхлая, дегенерированная и потрепанная ткань вокруг края манжеты должна быть удалена обратно на здоровую ткань. Этот процесс называется дебридмент .
          2. Край разрыва манжеты должен быть возвращен в нормальное положение без чрезмерного натяжения. Этот процесс выполняется с использованием техники, называемой мобилизация или, в случае больших разрывов, техники, называемой конвергенцией границ . (см. Рис. 4).
          3. Разрыв должен фиксироваться на месте с помощью специально разработанных фиксаторов шовного материала , которые позволяют хирургу надежно приблизить разрыв манжеты к кости.

          Результаты наиболее предсказуемы в руках высокоспециализированной хирургической бригады, которая знакома с различными методами и инструментами и часто выполняет эту операцию. Такая бригада максимизирует преимущества операции и сведет к минимуму риски. Процедуру обычно можно провести в течение нескольких часов под общей анестезией (или блокадой нерва), и пациента можно выписать домой с минимальным дискомфортом.Кроме того, прицел позволяет хирургу делать снимки и видео, чтобы показать пациенту, какие проблемы существовали и как они были решены.

          Диагностическая артроскопия разрывов ротаторной манжеты

          Видео ниже представляет собой диагностическую процедуру артроскопии, если смотреть с тыльной стороны сустава и спереди. У этого пациента есть легкие частичные потертости в месте введения вращающей манжеты. Этот разрыв аналогичен изображению слезы на рис. 5.

          Пациентам, которым проводится артроскопическая реконструкция вращающей манжеты, по-прежнему требуется ограниченный период пребывания на повязке (обычно от 4 до 6 недель) с некоторыми простыми упражнениями на диапазон движений в домашних условиях.Им потребуется довольно интенсивная амбулаторная физиотерапия для восстановления безболезненных движений и укрепления мышц плеча на несколько месяцев. Обычно человек может вернуться к большинству форм нормальной активности в течение 6-8 недель и к ограниченным занятиям спортом в период между 12 и 16 неделями. Вернуться ко всем видам деятельности, даже к контактной атлетике, обычно можно через 4-6 месяцев в зависимости от вида спорта.

          Слеза ротаторной манжеты Галерея изображений

          .

          Острые травмы плеча - американский семейный врач

          ДЭВИД М. КИЛЛЕН, доктор медицины, МАРК ВУЧНЕР, доктор медицины, и Роберт Л. Хэтч, доктор медицины, магистр медицины, Медицинская школа Университета Флориды, Гейнсвилл, Флорида

          Am Famician. , 15 ноября 2004 г .; 70 (10): 1947-1954.

          Плечо - самый подвижный сустав в организме человека. Цена такой универсальности - повышенный риск травм. Важно, чтобы семейные врачи понимали анатомию плеча, механизмы травмы, типичные физические и рентгенологические данные, подход к лечению травм и показания для направления к специалистам.Переломы ключицы являются одними из самых распространенных острых травм плеча, и более 80 процентов из них можно лечить консервативно. Переломы головки плечевой кости встречаются реже и обычно возникают у пожилых людей; 85 процентами из них можно управлять в неоперативном режиме. Распространенные острые травмы мягких тканей включают вывих плеча, разрывы вращающей манжеты плеча и акромиально-ключичные растяжения. Акромиально-ключичные травмы классифицируются от I до VI. Типы I и II лечат консервативно, типы с IV по VI лечат хирургическим путем, и ведутся споры о лучшем подходе для лечения типа III.Восемьдесят процентов вывихов плеча передние. Диагностика этой травмы несложна. Травма обычно может быть уменьшена с помощью ряда нехирургических методов. Травматические или острые разрывы вращательной манжеты плеча можно лечить консервативным или хирургическим путем, в зависимости от пациента и степени травмы.

          Посмотреть / распечатать таблицу

          Сила рекомендаций
          Ключевая клиническая рекомендация Этикетка Ссылки

          Бинты в форме восьмерки при переломах ключицы более неудобны, имеют более высокую частоту осложнений и не улучшают результаты по сравнению с перевязкой на руку.

          A

          4

          Хирургическое вмешательство при переломах проксимального отдела плечевой кости со смещением улучшает клинические исходы.

          B

          8

          У молодых спортсменов хирургическое вмешательство по поводу вывиха плеча снижает риск повторного вывиха и улучшает функцию.

          A

          12–15

          Сила рекомендаций
          Ключевые клинические рекомендации Этикетка Ссылки

          Бинты восьмерки при переломах ключиц более неудобный, имеет более высокую частоту осложнений и не улучшает результаты по сравнению с перевязкой на руку.

          A

          4

          Хирургическое вмешательство при переломах проксимального отдела плечевой кости со смещением улучшает клинические исходы.

          B

          8

          У молодых спортсменов хирургическое вмешательство по поводу вывиха плеча снижает риск повторного вывиха и улучшает функцию.

          A

          12–15

          Плечо включает проксимальный отдел плечевой кости, ключицу и лопатку, а также их соединения друг с другом, с грудиной (ключицей) и грудной клеткой (лопатка).Вместе эти элементы образуют наиболее подвижный сустав в человеческом теле (рис. 1). Он позволяет верхней конечности поворачиваться на 180 градусов в трех разных плоскостях, позволяя руке выполнять широкий диапазон действий. За эту подвижность приходится платить: она делает плечо уязвимым. Семейные врачи часто сталкиваются с пациентами с травмами плеча. Важно понимать анатомию плеча, механизмы травмы, оценку и лечение травм, а также показания для направления к специалистам.


          Рисунок 1.

          Костная анатомия плеча.

          Переломы ключицы

          Единственное костное соединение между осевым скелетом и верхней конечностью происходит через ключицу, которая надежно удерживается на месте связками на грудины и акромионе. Ключица покрывает плечевое сплетение, плевральную крышку и магистральные сосуды верхней конечности и защищает их. Переломы ключицы - одна из самых распространенных травм, на которую приходится один из 20 переломов взрослого человека.1 Травма обычно вызвана падением на боковое плечо или, реже, прямым ударом или падением на вытянутую руку.

          Ключица относительно поверхностная и легко пальпируется по всей длине. Переломы ключицы обычно можно диагностировать при тщательном осмотре и пальпации. Острые осложнения возникают нечасто, хотя сообщалось о пневмотораксе, гемотораксе и повреждениях плечевого сплетения или подключичных сосудов2. Для выявления этих осложнений необходимо провести нейроваскулярное обследование и обследование легких.Обычная переднезадняя проекция обычно является единственной рентгенограммой, необходимой для подтверждения перелома и определения его местоположения. Однако переломы без смещения может быть трудно обнаружить на переднезаднем обзоре, особенно у детей. В таких случаях вид с углом наклона головы 20 градусов (вид Zanca) или 45 градусов обычно демонстрирует перелом.

          Переломы ключицы классифицируются Allman1 на три группы путем деления ключицы на три части. Группа 1 (средняя треть ключицы) является наиболее распространенным типом перелома (рис. 2) 3 и представляет 80 процентов переломов ключицы.1 Переломы 1-й группы лечат консервативно с помощью перевязки для комфорта, даже если имеется значительное смещение. Исторически использовалась повязка в форме восьмерки, но они неудобны, чаще вызывают осложнения и не улучшают функциональные или косметические результаты4. Лед и анальгетики помогают в начальном лечении. Упражнения на диапазон движений локтевого сустава следует начинать, как только позволяет боль. После заживления перелома следует начинать упражнения на подвижность плеч и укрепляющие упражнения.

          Посмотреть / распечатать Рисунок

          Рисунок 2.

          Минимально смещенный перелом середины вала. Обратите внимание, что лопатка тоже сломана.

          Перепечатано с разрешения Eiff MP, Hatch RL, Calmbach WL. Лечение переломов в первичной медико-санитарной помощи. 2-е изд. Филадельфия: Сондерс, 2003: 208.


          Рисунок 2.

          Минимально смещенный перелом средней части стержня. Обратите внимание, что лопатка тоже сломана.

          Перепечатано с разрешения Eiff MP, Hatch RL, Calmbach WL.Лечение переломов в первичной медико-санитарной помощи. 2-е изд. Филадельфия: Сондерс, 2003: 208.

          Переломы 2 группы без смещения (латеральная треть ключицы) обычно поддаются консервативному лечению. Переломы группы 2, которые распространяются на суставную поверхность, даже если они не смещены, часто приводят к остеоартриту акромиально-ключичного (АК) сустава.5 Переломы группы 2 со смещением обычно требуют оперативного лечения, поскольку они нестабильны и имеют высокую вероятность несращения. Хирургическое лечение обычно приводит к хорошему функционированию.6

          Переломы 3 группы со смещением (медиальная треть ключицы) и грудно-ключичный вывих требуют направления к ортопеду. Эти травмы имеют довольно высокий уровень значительных внутригрудных или нервно-сосудистых повреждений, которые могут потребовать неотложной хирургической помощи. Переломы 3 группы без смещения без сопутствующих травм можно лечить консервативно с помощью повязки для комфорта.

          Переломы проксимального отдела плечевой кости

          Переломы проксимального отдела плечевой кости чаще всего возникают у пожилых людей.Обычно они возникают в результате падения на вытянутую руку. У молодых людей более частой причиной являются прямые удары. До 85% переломов проксимального отдела плечевой кости можно вылечить безоперационным методом.2 Обследование пациента с проксимальным переломом плечевой кости начинается с тщательного и целенаправленного физического обследования. Неврологические и сосудистые обследования верхней конечности должны быть завершены и задокументированы. Иногда может быть поврежден подмышечный нерв или подмышечная артерия; в редких случаях может быть повреждена плечевая артерия, плечевое сплетение или другой нерв.Выявление передней или задней выпуклости может указывать на вывих. Болезненность и припухлость часто являются диффузными, что затрудняет выявление явной болезненности точек.

          Соответствующие рентгеновские снимки являются важной частью диагностики и оценки переломов проксимального отдела плечевой кости. Стандартная серия плечевых суставов включает в себя переднезаднюю, транскапулярную (Y - рис. 3) и подмышечную проекции3. Вместо истинной серии плечевых суставов рентгенологи иногда получают только виды с внутренней и внешней ротацией плечевой кости.Хотя эти изображения могут продемонстрировать перелом, они не оптимальны для выявления связанных переломов и вывихов плеча.

          Просмотр / печать Рисунок

          Рисунок 3.

          Транскапулярный или Y вид проксимального отдела плечевой кости.

          Перепечатано с разрешения Eiff MP, Hatch RL, Calmbach WL. Лечение переломов в первичной медико-санитарной помощи. 2-е изд. Филадельфия: Сондерс, 2003: 177.


          Рис. 3.

          Транскапулярный или Y вид проксимального отдела плечевой кости.

          Перепечатано с разрешения Eiff MP, Hatch RL, Calmbach WL. Лечение переломов в первичной медико-санитарной помощи. 2-е изд. Филадельфия: Сондерс, 2003: 177.

          Из-за своей костной структуры и прикрепления сухожилий вращающей манжеты проксимальная головка плечевой кости обычно ломается с четырьмя предсказуемыми линиями расщепления (Рисунок 4) .3 Независимо от количества отломков переломы проксимального отдела плечевой кости классифицируются по смещению и степень изгиба.7 При 1-частичных переломах не более 1 см смещения любого фрагмента и не более 45 градусов изгиба.Более 80 процентов7 переломов проксимального отдела плечевой кости являются несмещенными (т. Е. 1-сегментные переломы по Нееру) и могут лечиться консервативно, если они стабильны.2 Открытые переломы и переломы с неврологическим или сосудистым дефицитом требуют срочного направления к ортопеду. Пациенты с переломами проксимального отдела плечевой кости со смещением должны быть направлены, потому что хирургическое вмешательство, по-видимому, улучшает исход.8 Также следует направлять переломы-вывихи и переломы анатомической шейки (обозначенные линией чуть ниже головки плечевой кости на (Рисунок 4) 3).

          Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение данного объекта на электронных носителях. Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии этой публикации.

          Рис. 4.

          Лечение 1-компонентных переломов по Нееру включает использование повязки для комфорта и ранние упражнения на диапазон движений, которые следует начинать, как только они переносятся (примерно через 5-10 дней после травмы). Пациентам следует начинать с упражнений с маятником, удерживая травмированную руку в перевязке. Они выполняют это движение, сгибаясь в талии, позволяя руке упасть на пол, и вращая ее по кругу.Со временем размер круга увеличивается, и во время упражнения стропу снимают.

          Через две-три недели добавляются упражнения на отведение (постепенное продвижение пальцев вверх по стене) и внутреннее вращение (сначала касание бедра, затем переход к середине спины). Пациенты пожилого возраста, как правило, быстро теряют подвижность локтей. Чтобы избежать этого, следует рекомендовать пациентам снимать перевязку и сгибать и разгибать локоть, как только это движение станет терпимым. Чтобы ускорить выздоровление и избежать ятрогенной потери диапазона движений локтей, использование петли следует полностью прекратить через четыре-шесть недель после травмы.Формальная физиотерапия может быть полезна для максимального улучшения будущей функции плеча.

          Вывих плечевого сустава

          Плечевой сустав является одним из наиболее часто встречающихся вывихов. Девяносто процентов вывихов плеча являются передними (рис. 5) 3, при этом большинство других вывихов - задними.9 Нижние вывихи (luxatio erecta) встречаются редко и часто сопровождаются нервно-сосудистым повреждением и переломом. У молодых пациентов чаще всего вывихи плеча вызваны прямой травмой или спортивными травмами.У пожилых людей преобладающей причиной являются падения, а вывих часто сопровождается переломом. Чрезмерная внешняя ротация или сила отведения обычно вызывает передний вывих, тогда как задний вывих обычно возникает, когда головка плечевой кости смещается назад с большой силой.

          Посмотреть / распечатать Рисунок

          Рисунок 5.

          Передний вывих плеча. (Слева) Переднезадний вид. (Справа) Транскапулярный или Y вид.Обычно головка плечевой кости должна перекрывать точку, где встречаются три пунктирные линии (центр Y).

          Перепечатано с разрешения Eiff MP, Hatch RL, Calmbach WL. Лечение переломов в первичной медико-санитарной помощи. 2-е изд. Филадельфия: Сондерс, 2003: 176.


          Рис. 5.

          Передний вывих плеча. (Слева) Переднезадний вид. (Справа) Транскапулярный или Y вид. Обычно головка плечевой кости должна перекрывать точку, где встречаются три пунктирные линии (центр Y).

          Перепечатано с разрешения Eiff MP, Hatch RL, Calmbach WL. Лечение переломов в первичной медико-санитарной помощи. 2-е изд. Филадельфия: Сондерс, 2003: 176.

          Пациенты с вывихом плеча, как правило, не хотят двигать пораженной рукой и стараются удерживать ее другой рукой. Диагноз переднего вывиха часто подсказывают при простом осмотре. Выпуклость может быть заметна там, где находится головка плечевой кости, с пустотой под акромионом, где должна быть головка плечевой кости.

          Ведение начинается с тщательного обследования, чтобы исключить неврологический или сосудистый дефицит. Для установления или подтверждения диагноза и исключения связанных переломов необходимо получить стандартную серию плечевых суставов с тремя проекциями. Спазм мышц наступает вскоре после вывиха, что затрудняет сокращение. Поэтому репозицию следует выполнять сразу после получения и интерпретации рентгенограмм. При обследовании пациентов в полевых условиях (например, на спортивном мероприятии) многие врачи проводят репозицию до получения рентгенограмм.Этот шаг обеспечивает быстрое и резкое облегчение боли. Раннее сокращение также требует меньшего усилия, что должно снизить риск ятрогенного повреждения. Эти преимущества должны компенсировать недостатки задержки рентгенограмм. Это особенно верно для повторяющихся вывихов, которые гораздо реже связаны с переломами. После репозиции следует сделать рентгенограммы, чтобы исключить сопутствующие переломы, которые могут потребовать специального лечения. Пациентам с хроническими вывихами рентгенограммы могут не потребоваться.

          Доступны многочисленные техники репозиции.10 Существует техника самоснижения, 11 при которой пациент переплетает пальцы и кладет их на согнутое ипсилатеральное колено. Затем пациент отклоняется назад, и происходит сокращение. Этот метод механически аналогичен методу вытяжения против противодействия (называемому методом Гиппократа, если он выполняется одним врачом). В этом методе врач захватывает пораженную руку пациента за запястье и применяет тягу под углом 45 градусов, обеспечивая противодействие, помещая ногу на грудную стенку пациента или попросив помощника обернуть простыню вокруг торса пациента.

          В гравитационном методе (модифицированный метод Стимсона) пациента кладут на живот, опираясь на пораженное плечо, а рука висит над столом для осмотра с грузом, прикрепленным к руке. Обычно достаточно веса 2,25 кг (5 фунтов), но для крупных или мускулистых пациентов может потребоваться больший вес. Гравитация медленно растягивает спазмированные мышцы, и происходит сокращение. Если они не выполняются сразу после травмы (в полевых условиях или с использованием самовосстановления), все эти методы требуют значительного обезболивания, такого как наркотическое средство плюс бензодиазепин, с соответствующим контролем.Неудачная попытка репозиции вывиха с помощью этих методов требует репозиции под общей анестезией.

          Лечение после репозиции традиционно включает иммобилизацию плеча на четыре недели с последующей реабилитацией. Возможным недостатком консервативного лечения является высокая частота повторных вывихов (от 67 до 97 процентов), причем пациенты моложе 30 лет подвергаются наибольшему риску.11 Многочисленные исследования показали, что раннее хирургическое вмешательство, а не консервативное лечение (особенно у молодых спортивное население), обеспечивает лучший результат.12–15 К сожалению, передние вывихи плеча приводят к множеству травм, поэтому любые общие рекомендации по вмешательству неуместны. Выбор хирургического лечения зависит от повреждения мягких тканей. Направление к ортопеду, вероятно, будет хорошим выбором, особенно для молодых или спортивных пациентов. Если проводится консервативная терапия, диапазон движений следует рассматривать так же, как и у пациентов с переломом плечевой кости. По мере улучшения диапазона движений следует добавлять укрепляющие упражнения.

          Акромиально-ключичные растяжения

          AC-сустав является частым местом травм у спортсменов и активных людей. Классическая причина травмы АК-сустава - прямой удар по акромиону с приведенной плечевой костью. Эта сила приводит в движение акромион кнутри и снизу. Травмы суставов переменного тока также могут быть вызваны косвенной травмой, например падением на вытянутую руку или локоть. Связки, которые скрепляют AC-сустав, включают акромиально-ключичный, клювовидно-ключичный и дельтотрапезиальный фасции.Эти связки могут быть растянуты, разорваны, отслоены или разъединены, в зависимости от тяжести травмы.

          Первой поврежденной связкой является связка AC. При наличии достаточной силы клювовидно-ключичные связки также будут разорваны, а дельтотрапезиальная фасция будет повреждена или отслоена. Когда вся опора нарушена или отсоединена, дистальная часть ключицы теряет все связочные связи, позволяя ей подниматься вверх. Могут возникнуть сопутствующие переломы клювовидного отростка или боковой трети ключицы, что потребует обращения к ортопеду.Классификация Роквуда травм суставов AC включает шесть категорий (рис. 6) в зависимости от того, какие связки были повреждены, и положения ключицы.


          Рис. 6.

          Акромиально-ключичные растяжения и разлучения.

          Пациенты с травмами суставов переменного тока должны пройти медицинский осмотр и рентгенограммы. Как и при всех острых травмах, необходимо включать нейрососудистое обследование. Если получены рентгенограммы, для сравнения следует также визуализировать неповрежденную сторону.Взвешенные рентгенограммы были частью традиционного обследования, но необходимость в них ставилась под сомнение16. Пациенты с травмами типа I должны иметь болезненность в области AC сустава, отсутствие видимой деформации дистального отдела ключицы и нормальные рентгенограммы. У них также будет положительный тест на перекрестие руки (резкая боль в суставе переменного тока, если пациент держит руку прямо и кладет ее на грудь).

          При травмах типа II дистальный отдел ключицы может быть немного более выпуклым при осмотре, и у пациента может быть боль в дистальном конце ключицы из-за растяжения клювовидно-ключичной связки.Рентгенограммы обычно нормальны, но может показать небольшое расширение сустава переменного тока. Травмы III типа обычно проявляются с очевидным выступом дистального отдела ключицы. Рентгенограммы (рис. 7) должны продемонстрировать очевидное разделение сустава переменного тока и увеличение клювовидно-ключичного расстояния на 25-100 процентов по сравнению с нормальной стороной.17 Типы IV-VI имеют значительно ненормальные рентгенограммы, и пациенты с такими повреждениями должны быть направлены немедленно.


          Рисунок 7.

          Разделение акромиально-ключичного сустава типа III.

          Существует общее мнение, что травмы I и II типа лечат неоперативно, а типы IV, V и VI лечат хирургическим путем. Лечение травм III типа остается предметом споров, и пациентов с такими повреждениями следует направлять к ортопеду для оценки и возможного хирургического вмешательства.

          Лечение травм I и II типов направлено на облегчение симптомов и включает использование повязки в течение одной-трех недель, льда и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).Как только острая боль уменьшится, приступают к упражнениям на объем движений и общеукрепляющим действиям. Спортсмены могут вернуться к спорту после восстановления безболезненной функции. Большинство пациентов могут вернуться к спорту, но некоторые могут жаловаться на неприятные симптомы, такие как щелчки и боль при отжиманиях. Безоперационное лечение травм III типа аналогично лечению при I и II типах, за исключением того, что отдых в перевязке длится от двух до четырех недель.

          Разрывы ротаторной манжеты

          Вращательная манжета состоит из четырех мышц: надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной (рис. 8).Вращающая манжета является опорой плечевого сустава. Когда происходит разрыв, пациенты испытывают боль и трудности с отведением или поворотом руки. Частота травматических разрывов вращательной манжеты плеча неизвестна, 18 но считается, что это относительно редко встречается у молодых спортсменов. Разрывы вращательной манжеты включают широкий спектр травм. С одной стороны, это относительно сильные травмы здоровой вращающей манжеты, которые обычно вызывают разрывы на всю толщину. Обычно требуется серьезная травма: значительное падение, автомобильная авария или вывих плеча.Травма меньшей степени может вызвать разрывы неполной толщины. На другом конце спектра травмы от чрезмерного использования. Травматический разрыв вращательной манжеты может произойти в любом возрасте. Травмы, связанные с перенапряжением, обычно возникают у спортсменов, и их частота увеличивается с возрастом19.


          Рисунок 8.

          Мышцы вращательной манжеты.

          Диагноз острого разрыва вращательной манжеты основывается на анамнезе травмы, результатах физического осмотра и при необходимости магнитно-резонансной томографии (МРТ).Боль и слабость обычно усиливаются при работе над головой и присутствуют при отведении и внешнем вращении. МРТ стала стандартом визуализации и заменила инвазивную артрографию для помощи в диагностике.20

          Первоначально консервативное лечение приемлемо для разрыва вращающей манжеты, но выбор оперативного или неоперативного подхода должен быть индивидуальным для каждого пациента. Молодые активные пациенты с острыми разрывами на всю толщину и тяжелым функциональным дефицитом должны быть быстро направлены к хирургу-ортопеду для возможного оперативного восстановления.19 Соревновательные спортсмены, как правило, лучше справляются с хирургическим вмешательством, независимо от их возраста.13 Кокрановский обзор хирургических, нехирургических, консервативных и фармацевтических (пероральных и инъекционных) методов лечения разрывов вращательной манжеты плеча дает мало доказательств, позволяющих предположить, какой курс лечения лучше. 21

          Консервативное лечение начинается с относительного покоя и ограничения движений; в частности, ограничение возможности повторения первоначальной травмы путем отказа от занятий спортом. Период отдыха должен быть коротким (от одной до двух недель) и включать в себя обледенение, НПВП и, иногда, инъекции субакромиальных стероидов.В период отдыха следует начинать легкие упражнения на диапазон движений (упражнения с маятником), чтобы замедлить потерю диапазона движений. После того, как боль утихнет, следует начать контролируемую программу растяжки и укрепления. Эта программа должна проходить под наблюдением физиотерапевта или спортивного тренера со значительными знаниями в области реабилитации плечевого сустава.

          Степень успеха консервативного лечения неясна.19 Существуют опасения, что отсрочка восстановления разрыва вращательной манжеты делает последующее восстановление более сложным или невозможным, и что первоначальное хирургическое лечение обычно дает хороший результат.13 Очевидно, что выбор лечения является индивидуальным, и его следует делать с учетом мнения пациента.

          .

          Смотрите также