Асимметрия тазобедренных суставов у новорожденных


что это такое, как лечить детей до года, УЗИ при незрелости и недоразвитости

После рождения у новорожденных часто встречаются дисплазии тазобедренного сустава. Диагностика таких болезней достаточно сложная. Заподозрить первые признаки родители смогут уже у детей до года. Это заболевание опасно развитием неблагоприятных осложнений, которые могут значительно ухудшить качество жизни малыша.

Что это такое?

Данная патология опорно-двигательной системы возникает от воздействия многочисленных причин, которые приводят к нарушению внутриутробной закладки органов. Эти факторы способствуют недоразвитию тазобедренных суставов, а также всех суставных элементов, которые образуют тазобедренные сочленения.

При выраженной патологии нарушается сочленение между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной, которые образуют сустав. Такие нарушения приводят к появлению неблагоприятных симптомов болезни и даже появлению осложнений.

Врожденная недоразвитость тазобедренных сочленений встречается достаточно часто. Практически у каждого третьего из родившейся сотни ребятишек регистрируется данное заболевание. Важно отметить, что подверженность к этой болезни выше у девочек, а мальчики болеют несколько реже.

В европейских государствах дисплазии крупных суставов более обычное явления, чем в странах Африки.

Обычно встречается патология с левой стороны, правосторонние процессы регистрируются гораздо реже, как и случаи двухсторонних процессов.

Причины возникновения

Провоцирующих факторов, которые могут привести к развитию физиологической незрелости крупных суставов, насчитывается несколько десятков. Большинство воздействий, которые приводят к незрелости и нарушению строения крупных сочленений, приходятся на первые 2 месяца беременности с момента зачатия малыша. Именно в это время проходит внутриутробное строение всех элементов опорно-двигательного аппарата ребенка.

К наиболее часто встречаемым причинам болезни можно отнести:

  • Генетика. Обычно в семьях, где встречались случаи данной болезни, вероятность появления малыша с патологиями крупных суставов вырастает на 40%. При этом девочки имеют более высокий риск заболеть.
  • Воздействие токсических химических веществ во время беременности. Наиболее опасна эта ситуация в первом триместре, когда происходит внутриутробная закладка органов опорно-двигательного аппарата.
  • Неблагополучная экологическая ситуация. Вредные факторы внешней среды оказывают негативное действие на развитие будущего ребенка. Недостаточное количество поступающего кислорода и большая концентрация углекислого газа могут вызвать внутриутробную гипоксию плода и привести к нарушению строения суставов.
  • Будущая мама старше 35 лет.
  • Масса ребенка более 4 килограммов при родах.
  • Рождение малыша раньше положенного срока.
  • Ягодичное предлежание.
  • Вынашивание крупного плода при исходно небольших размерах матки. В этом случае малышу физически не хватает достаточно места для активных движений. Такая вынужденная пассивность во время внутриутробного развития может привести к ограничению подвижности или врожденным вывихам после рождения.
  • Инфицирование различными инфекциями будущей мамы. Во время беременности любые вирусы или бактерии легко проходят через плаценту. Такое инфицирование на ранних стадиях развития малыша может привести к врожденным дефектам в строении крупных суставов и связочного аппарата.
  • Некачественное питание, недополучение жизненно необходимых витаминов, которые нужны для полноценного развития хряща и оссификации – формирования костной ткани.
  • Избыточное и сильно плотное пеленание. Чрезмерное прижатие ножек ребенка к туловищу может привести к развитию многообразных вариантов дисплазий.

Виды

Различные формы болезни врачи классифицируют по нескольким основным признакам. При дисплазиях такие критерии объединяют в две большие группы: по анатомическому уровню поражения и по степени тяжести болезни.

По анатомическому уровню поражения:

  • Ацетабулярная. Происходит нарушение в строении основных крупных элементов, составляющих тазобедренное сочленение. В основном, при этом варианте происходит поражение лимбуса и краевой поверхности. При этом сильно меняется архитектура и строение сочленения. Данные повреждения приводят к нарушению движений, которые должны выполняться тазобедренным сочленением в норме.
  • Эпифизарная. Характерно выраженное нарушение подвижности в суставе. В этом случае норма углов, которые измеряются для оценки работы крупных суставов, заметно искажается.
  • Ротационная. При этом варианте болезни может происходить нарушение анатомического строения в суставах. Это проявляется отклонением основных структур, которые образуют тазобедренное сочленение, от срединной плоскости. Наиболее часто данная форма проявляется нарушением походки.

По степени тяжести:

  • Легкой степени. Врачи также называют эту форму предвывихом. Сильных нарушений, которые возникают при этом варианте и приводят к инвалидности, как правило, не возникает.
  • Средне тяжелая. Может называться и подвывихом. При данном варианте головка бедренной кости обычно выходит за пределы сочленения при активных движениях. Эта форма болезни приводит к развитию неблагоприятных симптомов и даже отдаленных негативных последствий заболевания, которые требуют проведения более активного лечения.
  • Тяжелое течение. Такой врожденный вывих может привести к приводящей контрактуре. При данной форме происходит выраженное нарушение и деформация тазобедренного сочленения.

Симптомы

Выявление первых симптомов анатомических дефектов крупных сочленений суставов проводится уже в первые месяцы после рождения малыша. Заподозрить болезнь можно уже у грудничка. При появлении первых признаков болезни следует показать малыша врачу-ортопеду. Доктор проведет все дополнительные обследования, которые позволят уточнить диагноз.

К наиболее характерным проявлениям и признакам болезни относятся:

  • Асимметрия расположения кожных складок. Обычно они достаточно хорошо определяются у новорожденных и грудничков. Оценить данный симптом может каждая мама. Все кожные складки должны находиться приблизительно на одном уровне. Выраженная асимметрия должна насторожить родителей и натолкнуть на мысль о наличии у ребенка признаков дисплазии.
  • Появление характерного звука, напоминающего щелчок, во время приведения тазобедренных сочленений. Также этот симптом можно определить при любых движениях в суставе, при которых происходит отведение или приведение. Этот звук возникает вследствие активных движений головки бедренной кости по суставным поверхностям.
  • Укорочение нижних конечностей. Может встречаться как с одной стороны, так и с обеих. При двухстороннем процессе у малыша часто наблюдается отставание в росте. Если же патология возникает только с одной стороны, то у ребенка может развиться хромота и нарушение походки. Однако данный симптом определяется несколько реже, при попытках вставания малыша на ножки.
  • Болезненность в крупных суставах. Этот признак усиливается при попытке ребенка встать на ножки. Усиление болезненности происходит при выполнении различных движений в более быстром темпе или с широкой амплитудой.
  • Вторичные признаки заболевания: небольшая атрофия мышц в области нижних конечностей, как компенсаторная реакция. При попытках определения пульса на бедренных артериях может наблюдаться несколько сниженная импульсация.

Последствия

Дисплазия опасна развитием неблагоприятных осложнений, которые могут встречаться при длительном течении заболевания, а также при недостаточно эффективном и качественно подобранном лечении болезни в начальных стадиях.

При длительном течении болезни могут развиться стойкие нарушения походки. В этом случае требуется уже хирургическое лечение. После такой терапии малыш может немного прихрамывать. Однако далее этот неблагоприятный симптом полностью исчезает.

Также, если признаки болезни наблюдались в течение долгого времени, то может произойти атрофия мышц на поврежденной нижней конечности. Мышцы на здоровой ноге наоборот могут быть излишне гипертрофированными.

Сильное укорочение также достаточно часто приводит к нарушению походки и сильной хромоте. В тяжелых случаях такая ситуация может привести даже к развитию сколиоза и различных нарушений осанки. Это происходит вследствие смещения опорной функции поврежденных суставов.

Дисплазия крупных сочленений может привести к различным неблагоприятным последствиям во взрослом возрасте. Довольно часто у таких людей регистрируются случаи остеохондроза, плоскостопие или диспластический коксартроз.

Диагностика

Как правило, данная патология начинается достаточно стерто. Определить первые симптомы может только специалист, сделать это самостоятельно в домашних условиях родителям достаточно сложно.

Первой ступенью установления диагноза является консультация врача-ортопеда. Уже в первый год жизни ребенка доктор определяет наличие предрасполагающих факторов, а также первичных симптомов болезни. Обычно распознать первые ортопедические признаки заболевания можно в течение первого полугодия жизни ребенка. Для точной верификации диагноза назначаются различные виды дополнительных обследований.

Самым безопасным и информативным методом, который можно использовать у грудничков, является ультразвуковое исследование. Расшифровка УЗИ позволяет установить различные, характерные для болезни признаки. Также этот метод помогает установить транзиторную форму болезни и описать характерные для этого варианта специфические изменения, происходящие в суставе. С помощью узи можно точно установить сроки окостенения ядер тазобедренных суставов.

Ультразвуковая диагностика является также высокоинформативным методом, который четко описывает все анатомические дефекты, наблюдаемые при различных видах дисплазий. Данное исследование абсолютно безопасно, и выполняется с самых первых месяцев после рождения малыша. Выраженной лучевой нагрузки на суставы при этом обследовании не возникает.

Рентгенодиагностика применяется только в самых сложных случаях заболевания. Рентген нельзя проводить для малышей младше одного года. Иследование позволяет достаточно точно описать различные анатомические дефекты, возникшие после рождения. Такая диагностика применяется также в сложных клинических случаях, при которых требуется исключение сопутствующих болезней.

Все хирургические методы исследования крупных суставов у новорожденных малышей не используется. При артроскопии врачи с помощью инструментальных инструментов проводят исследование всех элементов, которые составляют тазобедренное сочленение. Во время таких исследований риск вторичного инфицирования возрастает в несколько раз.

Обычно магнитно-резонансную и компьютерную томографию крупных сочленений проводят перед планированием различных оперативных вмешательств. В сложных случаях врачи-ортопеды могут назначить данные обследования для исключения различных заболеваний, которые могут протекать со сходными симптомами.

Лечение

Лечить заболевания опорно-двигательного аппарата нужно достаточно долго и со строгим соблюдением рекомендаций. Только такая терапия позволяет максимально устранить все неблагоприятные симптомы, которые возникают при данной патологии. Комплекс ортопедической терапии назначает врач-ортопед после проведения осмотра и обследования малыша.

Среди самых эффективных и часто используемых методов лечения следующие:

  • Использование широкого пеленания. Этот вариант позволяет сохранять максимально комфортное для тазобедренных суставов положение – они находятся в несколько разведенном состоянии. Такой вид пеленания можно применять даже у малышей уже с первых дней после рождения. Штаны Бекера представляют собой один из вариантов широкого пеленания.
  • Применение разных технических средств. Наиболее часто используются различные шины и распорки. Они могут быть разной жесткости и фиксации. Подбор таких технических средств проводится только по рекомендации врача-ортопеда.
  • Физические упражнения и комплекс ЛФК должны выполняться регулярно. Обычно такие упражнения рекомендуют делать ежедневно. Комплексы следует выполнять под руководством медицинского персонала поликлиники, а в последующем – и самостоятельно.
  • Массаж. Назначается с первых дней после рождения малыша. Проводится курсами, несколько раз в год. При таком массаже специалист хорошо прорабатывает ножки и спину малыша. Этот метод лечения отлично воспринимается ребенком и при правильном проведении не вызывает у него никакой болезненности.
  • Гимнастика. Специальный комплекс упражнений нужно выполнять ежедневно. Отведение и приведение ножек в определенной последовательности позволяет улучшить движения в тазобедренных сочленениях и уменьшить проявления тугоподвижности в суставах.
  • Физиотерапевтические методы лечения. Грудничку можно провести озокерит и электрофорез. Также для малышей активно применяются различные виды теплового лечения и индуктотерапии. Выполнять физиотерапевтические процедуры для лечения дисплазий можно в условиях поликлиники или специализированных детских стационарах.
  • Санаторно-курортное лечение. Помогает эффективно справляться с неблагоприятными симптомами, возникшими при дисплазии. Пребывание в санатории может заметно повлиять на течение болезни и даже улучшить самочувствие малыша. Для деток с дисплазиями тазобедренных суставов рекомендуется проходить санаторно-курортное лечение ежегодно.
  • Полноценное питание с обязательным включением всех необходимых витаминов и микроэлементов. Обязательно малыши с нарушениями в опорно-двигательном аппарате должны кушать достаточное количество кисломолочных продуктов. Содержащийся в них кальций благоприятно влияет на структуру костной ткани и улучшает рост и физическое развитие ребенка.
  • Хирургическое лечение у новорожденных детей, как правило, не проводится. Такая терапия возможна лишь у детей более старшего возраста. Обычно до достижения 3-5 лет врачи стараются провести все необходимые методы лечения, которые не требуют проведения операции.
  • Применение обезболивающих нестероидных противовоспалительных средств для устранения выраженного болевого синдрома. Назначаются такие препараты преимущественно при тяжелых вариантах течения болезни. Выписывает обезболивающее врач-ортопед или педиатр после осмотра ребенка и выявлении противопоказаний к таким лекарствам.
  • Наложение гипса. Применяется достаточно редко. При этом пораженная ножка достаточно плотно фиксируется гипсовой повязкой. После некоторого времени гипс обычно снимается. Применение данного метода достаточно ограничено и имеет ряд противопоказаний.

Профилактика

Даже при наличии генетической предрасположенности болезни можно заметно снизить риск появления неблагоприятных признаков при развитии дисплазии. Регулярное соблюдение профилактических мер поможет заметно улучить самочувствие ребенка и снизить возможное наступление опасных осложнений.

Для того, что уменьшить риск возможного развития дисплазии, воспользуйтесь следующими советами:

  1. Старайтесь выбирать более свободное или широкое пеленание, если у ребенка есть несколько факторов риска развития дисплазий крупных суставов. Такой способ пеленания может снизить риск развития нарушений в тазобедренных сочленениях.
  2. Контроль за здоровым течением беременности. Старайтесь ограничить воздействие различных токсических веществ на организм будущей мамы. Сильный стресс и различные инфекции могут вызвать разные внутриутробные пороки развития. Будущая мама обязательно должна следить за тем, чтобы обезопасить свой организм от контактов с любыми болеющими или лихорадящими знакомыми.
  3. Использование специальных автомобильных кресел. В этом случае ножки ребенка находятся в анатомически правильном положении в течение всего времени путешествия в машине.
  4. Старайтесь правильно держать ребенка на руках. Не прижимайте ножки малыша плотно к туловищу. Анатомически более выгодным положением считается более разведенное положение тазобедренных суставов. Также помните об этом правиле во время грудных вскармливаний.
  5. Профилактический комплекс гимнастических упражнений. Такую гимнастику можно выполнять уже с первых месяцев после рождения ребенка. Сочетание упражнений вместе с массажем заметно улучшает прогноз течения болезни.
  6. Выбирайтесь подгузники правильно. Меньший размер может вызвать вынужденное приведенное состояние ножек у ребенка. Не допускайте чрезмерного наполнения подгузника, меняйте их достаточно часто.
  7. Проходите регулярные обследования у врача-ортопеда. На таких консультациях обязательно должен побывать каждый малыш до наступления шестимесячного возраста. Доктор сможет установить первые признаки болезни и назначить соответствующий комплекс лечения.

При качественно проведенном лечении большинство негативных проявлений дисплазии можно устранить практически полностью. Медицинское наблюдение за ребенком, которому установлен диагноз дисплазии, должно быть на протяжении долгого времени. Такие малыши проходят регулярные обследования у невролога и ортопеда. Контроль течения болезни позволяет предотвратить развитие опасных и неблагоприятных осложнений.

О том, что такое дисплазия тазобедренного сустава, как лечится и в каком возрасте лучше всего начинать лечение, смотрите в следующем видео.

знаков и способы исправления

Незрелость тазобедренных суставов поможет исправить массаж, физиотерапия и специальные шины. Фотография: Getty

.

Незрелость суставов у новорожденных: причины и симптомы

Диагноз «физиологическая незрелость» означает, что процесс формирования сустава не завершен по естественным причинам, например:

  • наследственная предрасположенность,
  • осложненная или преждевременная беременность,
  • тазовое предлежание плода,
  • большой плод,
  • перенесла будущая мама болезни,
  • принимает определенные лекарства.

Чаще всего этот диагноз ставят уже в роддоме на дому или чуть позже - при ультразвуковом исследовании суставов младенца первых трех месяцев жизни. Основными признаками незрелости суставов являются:

  • ограничение подвижности суставов при их разведении,
  • гипотония мышц,
  • асимметрия субакодиальных или паховых складок,
  • специфических щелчков при перемещении суставов.

Без соответствующего лечения заболевание прогрессирует и может трансформироваться в дисплазию, вывих или образование ложного сустава. Незрелость суставов у новорожденных нужно начинать лечить как можно раньше - от этого зависит самочувствие и здоровье вашего малыша. Фотография: Getty

.

Как исправить незрелость сустава у малыша?

Чем раньше будут приняты меры по исправлению этого дефекта, тем больше вероятность его полного исправления. В первые 6 месяцев жизни рекомендуются щадящие процедуры:

  • пеленание широкое,
  • массаж,
  • парафинотерапия,
  • электрофорез с фосфором и кальцием,
  • витаминотерапия,
  • Шины
  • и физиологические подтяжки для стимуляции правильного развития сустава.

Положительное влияние на формирование ofmusculoskeletal системы физической терапии. Специальный комплекс упражнений, который малыш выполняет с мамой каждый день, укрепит мышцы и поможет правильно развиваться суставам. К полугодию все функции сустава должны быть полностью сформированы. Если этого не произойдет, потребуются более серьезные методы коррекции: применение гипсовых покрышек и распорок для корректировки стыка. В том случае, если болезнь запущена и консервативные методы лечения бессильны, единственным выходом является хирургическое вмешательство, во время которого сустав открыто вводится в суставную сумку.Помните: ваше здоровье зависит от ваших действий. Не пропускайте плановые осмотры, строго соблюдайте рекомендации врачей, и тогда к первому дню рождения недоразвития суставов малыша вам напомнит только запись в его медицинской карте. Также полезно знать:

Комментарии

комментария

7:50 вечера женщинамейкер
Совет мамам
.

Общие вопросы о развитии дисплазии бедра

1. Ортолани М. Врожденная дисплазия тазобедренного сустава в свете ранней и очень ранней диагностики. Clin Orthop Relat Res . 1976; (119): 6–10 ....

2. Dezateux C, Розендаль К. Дисплазия развития тазобедренного сустава. Ланцет . 2007. 369 (9572): 1541–1552.

3. Американская академия педиатрии. Руководство по клинической практике: раннее выявление дисплазии развития тазобедренного сустава.Комитет по улучшению качества, Подкомитет по дисплазии тазобедренного сустава. Педиатрия . 2000; 105 (4 пт 1): 896–905.

4. Новачек TF. Дисплазия развития тазобедренного сустава. Педиатрическая клиника North Am . 1996. 43 (4): 829–848.

5. Кейн Т.П., Харви-младший, Richrds RH, Бурби Н.Г., Кларк Н.М. Рентгенологический результат невинных детских щелчков бедра. J Педиатр Orthop B . 2003. 12 (4): 259–263.

6. Камат С., Брэмли Д., Ричардс РХ, Бурби Н.Г., Кларк Н.М. Является ли «щелчок в бедре» фактором риска дисплазии бедра? Скотт Мед Дж. . 2005. 50 (2): 56–58.

7. Облигационный CD, Хеннрикус В.Л., DellaMaggiore ED. Проспективная оценка «щелчков» мягких тканей бедра новорожденного с помощью ультразвука. Дж Педиатр Ортоп . 1997. 17 (2): 199–201.

8. Пелед Э, Эйдельман М, Кацман А, Бялик В.Заболеваемость дисплазией тазобедренного сустава у новорожденных: десятилетний опыт. Clin Orthop Relat Res . 2008. 466 (4): 771–775.

9. Schwend RM, Шенекер П., Ричардс Б.С., Флинн Дж. М., Vitale M; Педиатрическое ортопедическое общество Северной Америки. Скрининг новорожденного на предмет дисплазии тазобедренного сустава: что теперь делать? Дж Педиатр Ортоп . 2007. 27 (6): 607–610.

10. Stein-Zamir C, Воловик I, Ришпон С, Саби Р.Дисплазия развития тазобедренного сустава: маркеры риска, клинический скрининг и исходы. Педиатр Инт . 2008. 50 (3): 341–345.

11. Имри М., Скотт V, Стернс П., Бастром Т, Mubarak SJ. Достаточно ли ультразвукового скрининга на ГДГ у детей, рожденных с тазовым предлежанием? J Детский ортопед . 2010. 4 (1): 3–8.

12. Storer SK, Skaggs DL. Дисплазия развития тазобедренного сустава. Am Fam Врач . 2006. 74 (8): 1310–1316.

13. Барлоу Т.Г. Ранняя диагностика и лечение врожденного вывиха бедра. Proc R Soc Med . 1963; 56: 804–806.

14. Ропош А, Лю LQ, Хефти Ф, Кларк Н.М., Wedge JH. Стандартизированные диагностические критерии дисплазии тазобедренного сустава в раннем младенчестве. Clin Orthop Relat Res . 2011. 469 (12): 3451–3461.

15. Стоффелен Д., Урлус М, Molenaers G, Фабри Г.Ультразвук, рентгенограммы и клинические симптомы вывиха бедра в процессе развития: исследование 170 пациентов. J Педиатр Orthop B . 1995. 4 (2): 194–199.

16. Castelein RM, Корте Дж. Ограниченное отведение бедра у младенца. Дж Педиатр Ортоп . 2001. 21 (5): 668–670.

17. Чоудри Кью, Гоял Р., Патон RW. Является ли ограничение отведения бедра полезным клиническим признаком при диагностике дисплазии тазобедренного сустава? Арч Дис Детский .2013; 98: 862–866.

18. Американский институт ультразвука в медицине. Практическое руководство AIUM по проведению ультразвукового исследования для выявления и оценки дисплазии тазобедренного сустава. J Ultrasound Med. 2013; 32 (7): 1307–1313. http://www.aium.org/resources/guidelines/hip.pdf. По состоянию на 16 апреля 2014 г.

19. Graf R. Диагностика врожденного вывиха тазобедренного сустава комбинированным ультразвуковым лечением. Хирургия травмы дуги ортопедического аппарата .1980. 97 (2): 117–133.

20. Тамай Дж. УЗИ тазобедренного сустава: что нам делать дальше? Дж Педиатр . 2012; 160 (2): 189–190.

21. Целевая группа превентивных служб США. Скрининг дисплазии тазобедренного сустава: рекомендация Педиатрия . 2006. 117 (3): 898–902.

22. Американская академия семейных врачей. Рекомендации по клинико-профилактическому обслуживанию: дисплазия (развития) тазобедренного сустава у новорожденных.https://www.aafp.org/patient-care/clinical-recommendations/all/dysplasia.html. По состоянию на 16 апреля 2014 г.

23. Mahan ST, Кац JN, Kim YJ. Экранировать или нет? Анализ решения полезности скрининга дисплазии тазобедренного сустава. J Bone Joint Surg Am . 2009. 91 (7): 1705–1719.

24. Австрийское общество охраны здоровья детей и подростков. Консультация австрийских родителей по поводу УЗИ тазобедренного сустава [на немецком языке]. http: //www.docs4you.в / Content.Node / Vorsorgemedizin / Baby / saeuglings-hueftultraschall.php. По состоянию на 14 января 2013 г.

25. Patel H; Канадская целевая группа по профилактике здравоохранения. Профилактическое здравоохранение, обновление 2001 г .: скрининг и лечение дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных. CMAJ . 2001. 164 (12): 1669–1677.

26. Рекомендации Немецкого общества ортопедии и ортопедической хирургии и Профессиональной ассоциации врачей-ортопедов.Дисплазия тазобедренного сустава [на немецком языке]. http://www.dgooc.de/leitlinien/nicht-aktualisierte-leitlinien. По состоянию на 14 января 2013 г.

27. Правительство Южной Австралии. Руководство по перинатальной практике Южной Австралии. Неонатальный скрининг тазобедренного сустава и лечение дисплазии тазобедренного сустава. Март 2010 г. http://www.health.sa.gov.au/PPG/Default.aspx?tabid=252. По состоянию на 14 января 2013 г.

28. Национальный отборочный комитет Соединенного Королевства. Отчет подгруппы по здоровью детей: дисплазия бедра. Сентябрь 2004 г.http://www.screening.nhs.uk/policydb_download.php?doc=34. Проверено 14 января 2013 г.

29. Sewell MD, Иствуд DM. Скрининг и лечение дисплазии тазобедренного сустава - куда нам идти дальше? Инт Ортоп . 2011. 35 (9): 1359–1367.

30. Эльбурн Д., Dezateux C, Артур Р, и другие.; Совместная группа исследования тазобедренного сустава в Великобритании. Ультрасонография в диагностике и лечении дисплазии тазобедренного сустава (UK Hip Trail): клинические и экономические результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования. Ланцет . 2002; 360 (9350): 2009–2017.

31. Талер М, Бидерманн Р, Логово J, Крисмер М, Ландауэр Ф. Экономическая эффективность универсального ультразвукового обследования по сравнению с одним только клиническим обследованием при диагностике и лечении дисплазии тазобедренного сустава новорожденных в Австрии. J Bone Joint Surg Br . 2011; 93 (8): 1126–1130.

32. Короче D, Хонг Т, Осборн Д.А. Программы скрининга дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011; (9): CD004595.

33. Шипман С.А., Гельфанд М, Мойер В.А., Зевать БП. Скрининг на дисплазию тазобедренного сустава: систематический обзор литературы для Целевой группы профилактических служб США. Педиатрия . 2006; 117 (3): e557 – e576.

34. Rosendahl K, Dezateux C, Fosse KR, и другие. Немедленное лечение по сравнению с сонографическим наблюдением при легкой дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных. Педиатрия . 2010; 125 (1): e9 – e16.

35. Кларк Н.М., Чтение IC, Корбин С, Тейлор СС, Бохманн Т. Двадцатилетний опыт проведения селективного вторичного ультразвукового обследования при врожденном вывихе бедра. Арч Дис Детский . 2012. 97 (5): 423–429.

36. Пиллай А, Джозеф Дж, Маколи А, Брэмли Д. Диагностическая точность методики статического графа ультразвуковой оценки тазобедренных суставов новорожденных на предмет дисплазии развития. Хирургия травмы дуги ортопедического аппарата . 2011. 131 (1): 53–58.

37. Кларк Н.М., Харке HT, МакХью П., Ли М.С., Борнс П.Ф., MacEwen GD. УЗИ в режиме реального времени в диагностике врожденного вывиха и дисплазии бедра. J Bone Joint Surg Br . 1985. 67 (3): 406–412.

38. Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR: развивающаяся дилсплазия бедра - ребенок. http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/DevelopmentalDysplasiaOfHipChild.pdf. По состоянию на 16 апреля 2014 г.

39. Cashman JP, Раунд J, Тейлор Г, Кларк Н.М. Естественная история дисплазии тазобедренного сустава после раннего контролируемого лечения с использованием шлейки Павлик. Перспективное продолжительное наблюдение. J Bone Joint Surg Br . 2002. 84 (3): 418–425.

.

Дисплазия развития тазобедренного сустава в детстве - этиология, диагностика и консервативное лечение

2. Дисплазия развития тазобедренного сустава

\ n

Деформации шейки бедра также зависят от момента распознавания ДДГ, начиная от укороченной шейки с небольшим анте версия и нормальный угол CD со значительным укорочением шеи и большая версия анте со значительным увеличением угла CD. Аналогично удалению головки бедренной кости из нижней части вертлужной впадины, происходит удлинение и утолщение ligamentum teres capitis .В зависимости от степени ДДГ новые изменения отражаются и на вертлужной впадине. При самой легкой форме деформации вертлужная впадина неглубокая, крыша крутая, а самая маленькая часть закрывает головку бедренной кости. Когда дело доходит до более серьезных деформаций, подвывиха или вывиха, вертлужная впадина как естественная полость, так как она пуста, теперь имеет тенденцию к закрытию, делая это за счет легочной и гипертрофической связок ligamentum teres capitis . Овальная форма здоровой вертлужной впадины становится треугольной. Лимб при диспластических бедрах становится округлым, в то время как при вывихе бедра он переворачивается и не позволяет вывихнутой головке бедренной кости перемещаться в вертлужной впадине.Суставная капсула в каждом случае рыхлая и растянутая. Из-за тенденции головки бедренной кости перемещаться в проксимальном направлении суставная капсула растягивается спереди и сужается в пространстве между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной из-за эффектов гипертрофии и укорочения на м. iliopsoas . Он продвигается по внешней стороне подвздошной кости и приобретает вид «песочных часов». Это сужение, так называемый перешеек, с перевернутой лимбой создает непреодолимое препятствие вывихнутой головке бедренной кости на ее перемещение.Все эти изменения суставных элементов не передаются мышцам вокруг них. В первую очередь это относится к приводящим мышцам и м. iliopsoas , которая укорочена и гипертрофирована.

\ n

Все сказанное выше о дисплазии тазобедренного сустава (DDH) говорит о том, что это динамический процесс; таким образом, мы более уверены в том, что недавно принятое название может полностью подавить ранее негибкий «врожденный вывих бедра». По этой причине даже довольно простое разделение на три основных уровня деформации бедра не может удовлетворить наши потребности.Из практических соображений мы будем использовать классификацию в зависимости от возраста ребенка, из-за клинической картины, диагноза и вариантов лечения.

\ n

Для новорожденного 3-х месячного возраста из-за характерных клинических особенностей, больших возможностей использования ультразвуковой диагностики и ограниченной возможности использования рентгеновских лучей используется следующая классификация: \ n

  1. Свободное бедро : элементы сустава расположены в удовлетворительном соотношении, и мы не можем выполнить ручной вывих, но наблюдается значительное растяжение мягких тканей и связок и отделение головки бедренной кости от вертлужной впадины.

  2. Мягкое бедро: такое бедро, где мы можем произвести ручной вывих, суставные элементы находятся в удовлетворительном соотношении, но слабая суставная капсула и связки допускают вывих, при котором головка бедренной кости спонтанно уменьшается, когда давление руки прекращается.

  3. Бедро с вывихом: головка бедренной кости находится вне вертлужной впадины, и репозиция выполняется с помощью маневра Ортолани.

\ n

Для детей старше 3 месяцев используется следующая классификация: \ n

  1. Диспластическое бедро: суставные тела находятся в удовлетворительном соотношении, но вертлужная впадина неглубокая с крутой крышей.

  2. Подвывих бедра: головка бедра лишь частично соприкасается с внешней частью вертлужной впадины.

  3. Бедро с вывихом: головка бедренной кости расположена вне вертлужной впадины в мягких тканях.

\ n

2.1. Заболеваемость

\ n

Примерно у 60% пациентов поражено левое бедро, около 20% - оба, а у оставшихся 20% пациентов поражено правое бедро. Несмотря на то, что причина заболевания оказывается многофакторной, все же существуют определенные условия, которые можно выделить, характеристики истории болезни и риски, которые показывают значительную корреляцию с частотой DDH: \ n

  1. гиперрлабость связок;

  2. повышенная антеторсия бедра;

  3. снижение анеторсии вертлужной впадины;

  4. неправильное положение матки;

  5. положительный семейный анамнез;

  6. первенец;

  7. sectio cesarea;

  8. олигогидрамнион;

  9. Близнецы и многоплодная беременность;

  10. женский пол; и

  11. - более частые сообщения со следующими ортопедическими заболеваниями: варусная плюсневая, пяточно-вальгусная, кривошея, плагиоцефалия, контрактура разгибателей коленного сустава.

\ n

2.2. Клиническая картина

\ n

Клиническое обследование новорожденного должно соответствовать всем инструкциям, касающимся педиатрического обследования ребенка, что означает, что ребенок должен быть обследован в теплой комнате, стол накрыт чистой и сухой тканью подгузника, предоставленной только для детского обследования. Доступ к ребенку должен соответствовать его поведению, а осмотр должен проводиться осторожно, но твердыми движениями. Ребенок лежит на спине; Обследование следует начинать с максимального, но не принудительного разгибания бедра и колена, вытягивания стопы и одновременного толкания коленей большим пальцем.При этом сначала обратите внимание на длину конечности, потому что укорочение говорит о вывихе в сокращенную сторону. Дальнейшее внимание следует обратить на наличие ягодично-бедренных и ягодичных складок кожи, а также складок на бедре.

\ n

Асимметрия складок, даже если она не является «диагностическим признаком плохого состояния», особенно у новорожденных, все же говорит в пользу возможного возникновения DDH. При обследовании следует сгибание бедра и колена при внимательном наблюдении за коленями, которые у здоровых детей находятся на одном уровне, а у детей с пораженной стороной вызывает снижение уровня коленей.Теперь исследователь кладет руки на колени, слегка надавливая в осевом направлении. На стороне возможного вывиха наблюдается упругое опускание бедра. Дальнейшее обследование продолжается характерной позой ортопедического обследования бедра у детей. Ладонь обследуемого кладут на колени, большой палец - на медиальную сторону бедра, а остальные пальцы - на латеральную сторону, где кончик среднего пальца помещается на большой вертел. Бедра ребенка согнуты на 90 °. Выполняем сгибание и разгибание бедра, уделяя внимание вертлугу.«Ходьба» вертела является признаком его вывиха или вывиха, иногда с явлением скрипа головки бедренной кости о бедро, поэтому мы говорим о положительном признаке Хоффа. Бедра еще больше отведены. У новорожденных абдукторная контрактура 45 °, у младенцев 60 °. Более высокие значения этой отводящей контрактуры являются признаками какой-либо формы DDH или гипертонуса приводящих мышц и м. iliopsoas .

\ n

Значения отведения более 90 ° или гиперабдукции, наоборот, являются верным диагностическим признаком вывиха.

\ n

Характерные положительные признаки в диагнозе DDH представляют собой «признаки пропуска», признак репозиции Ортолани и признак вывиха ладони. Первый выполняется таким образом, что в положении отведенных бедер средний палец экзаменатора оказывает давление на головку бедра, и с этим давлением он продвигается вперед. Вывихнутую голову подталкивают к заднему краю вертлужной впадины, где исследователь может почувствовать характерный феномен «прыжка» или «щелчка». Прыжок при вывихе ладоней вызван давлением на колено в осевом направлении с бедрами в положении приведения. .

\ n

В мягких бедрах можно почувствовать характерное «преобладающее явление», которое вызвано пересечением головки бедренной кости над вертлужной впадиной с дисплазией.

\ n

После снятия давления на колено происходит самопроизвольное смещение. На этом ортопедическое обследование бедра у детей завершено (рис. 1). Важно отметить, что некоторые диагностические признаки имеют большее значение в зависимости от возраста ребенка, поэтому мы различаем клиническое обследование новорожденных и младенцев.Значение знака Ортолани и Пальмена уменьшается по мере взросления ребенка. Причина этого кроется во вторичных изменениях костей и мягких тканей в плане укорочения и гипертрофии приводящих мышц и м. iliopsoas . С другой стороны, возрастает важность обнаружения асимметричных кожных складок ягодично-бедренной и генитофеморальной областей. В то же время можно отметить ограниченное похищение, что является важным диагностическим признаком ДДГ у детей старшего возраста. Для детей старшего возраста в возрасте ходьбы характерна походка вразвалку на вывихнутой стороне, что указывает на положительный признак Трендельбурга.Компенсационно, чтобы сохранить равновесие, ребенок наклоняет верхнюю часть тела к отягощенной стороне, что является положительным признаком Дюшена. Когда обнаруживаются взаимные вывихи, можно отметить характерную «утиную прогулку» с усилением поясничного лордоза. Дальнейшая проверка возможных положительных клинических диагностических признаков должна проводиться с помощью ультразвуковой и рентгеновской диагностики.

Рис. 1.

Два изображения слева показывают тест Пальмена (спровоцированный вывих), а два справа изображения показывают тест Ортолани (репозиция вывихнутого бедра).

\ n

2.3. Диагностика

\ n

По мнению всех авторов, ультразвуковые волны частотой 7,5 МГц совершенно безвредны, из чего следует вывод, что ультразвуковая диагностика заболевания тазобедренного сустава у детей является наиболее подходящим и безвредным методом диагностики (рис. 2).

Рисунок 2.

Ультразвуковое исследование тазобедренного сустава у детей.

\ n

Метод прост и его можно повторить. Среди диагностических методов он является предпочтительным, поскольку может поставить диагноз в первые дни жизни и направить нас к наиболее подходящему лечению.

\ n

Радиографическая диагностика, которая в основном использовалась в нашей стране, помимо доказанного вредного воздействия, очень сложна и вводит в заблуждение. Первые месяцы жизни имеют решающее значение и для постановки возможного диагноза, потому что, по имеющимся данным, показатель излечения при открытых аномалиях тазобедренного сустава в первый месяц составляет 100%, но уже на четвертом месяце жизни этот процент падает до 60. %. Это само по себе говорит о пользе ультразвуковой диагностики. Здесь мы отмечаем важность качественного и детального ультразвукового исследования и предельного терпения врача, потому что даже небольшая ошибка, небольшая потеря терпения или несоблюдение процедуры может привести к серьезным диагностическим неудачам с непредвиденными последствиями.

\ n

Мы предлагаем ультразвуковое исследование тазобедренного сустава каждого ребенка в возрасте до 4 месяцев без конкретных показаний. Конечно, положительный семейный анамнез, гормональная поддерживаемая беременность, маловодие, тазовое предлежание и кесарево сечение указывают на то, что педиатр должен как можно скорее направить ребенка к детскому ортопеду.

\ n

Обследование проводится в области бокового пролежня. Оценка стабильности выполняется путем оценки эпифиза бедра и вертлужной впадины, а также путем определения угловых параметров кости и хрящевого края вертлужной впадины на сонограмме (рис. 3).

Рис. 3.

Схематические изображения диагноза с использованием ультразвука с углами альфа и бета, основанные на отмеченных линиях 1, 2 и 3.

\ n

Достаточно информативно, вкратце мы перечислим классификацию тазобедренного сустава новорожденных на основе ультразвукового исследования осмотр:

\ n

Тип I : Подходит для бедра зрелого новорожденного, формирование кости вертлужной впадины хорошее, но часть вертлужного хряща дополняет костную часть, таким образом, крыша вертлужной впадины завершена.

\ n

Тип II : Образование кости неудовлетворительное, крыша хряща расширена.Здесь мы говорим о задержке развития костей.

\ n

Тип III : Хрящевая часть крыши вертлужной впадины деформирована и сдвигается в краниолатеральном направлении.

\ n

Тип IV : Головка бедренной кости вывихнута в дорсокраниальном направлении. Вход в вертлужную впадину закрыт [2].

\ n

В этом разделе мы поговорим о подтипах и морфометрическом ультразвуковом изменении баланса бедра с опорными линиями, точками и углами.

\ n

Радиологическая диагностика, после клинического и ультразвукового обследования, позволяет поставить окончательный диагноз ДДГ.Этот вид обследования используется только после 3-х месячного возраста. Причина кроется в том, что в первые 3 месяца референтные костные структуры недостаточно развиты, поэтому записанное изображение не подходит для интерпретации. Технически визуализация выполняется в положении AP, ребенок лежит на спине, ноги вместе, с легким сгибанием бедра и колена на 30 °, чтобы избежать воздействия поясничного лордоза. Центральные лучи направляются к лобковому симфизу, защищая половые железы ребенка, особенно мужского пола.

\ n

При интерпретации, чтобы избежать субъективности, мы используем дополнительные линии, которые прокладывают рентгеновский снимок таза с бедрами: \ n

  1. Линия Хильгенрайнера или линия Y, проходящая через трещину Y.

  2. Линия Омбреданна-Паркинсона перпендикулярно пересекает предшествующую линию и проходит через боковой край вертлужной впадины.

  3. Вертлужная линия проходит по краю свода вертлужной впадины.

  4. Линия Шентона-Менара или шейно-обтураторная дуга у здоровых людей представляет собой непрерывную линию, проходящую вдоль медиального края бедренной кости и продолжающуюся до верхнего края запирательного отверстия.

\ n

Квадраты, образованные пересечением первых двух линий, определяют положение головки бедренной кости. У здоровых тазобедренных суставов голова располагается в нижнем медиальном квадрате, при подвывихе бедер - в нижнем латеральном направлении, а при вывихнутом бедре - в верхнем латеральном квадрате. Вертлужный индекс представляет собой угол, образованный пересечением Y-образного хряща и вертлужной впадины. После родов вертлужный индекс не должен превышать 30 °, а на третьем году 20 °. У младенцев значение вертлужного индекса 24 ° и более при закругленном крае вертлужной впадины говорит в пользу диспластического тазобедренного сустава (рис. 4).

Рис. 4.

Рентгенограмма правого запущенного диспластического бедра и левого здорового бедра.

\ n

Кроме вышеперечисленных методов диагностики, используются также артрография, компьютерная томография бедра, МРТ, но очень редко [3, 4].

\ n

2.4. Консервативное лечение

\ n

Здесь мы проводим строгое разделение на консервативное лечение, которое возможно в первые месяцы жизни ребенка, и хирургическое лечение, которое мы предпочитаем в более поздние месяцы развития ребенка.

\ n

Мы особо подчеркиваем преимущества профилактических мер, вместе с советами родителям по поводу широкого использования подгузников, важность упражнений во время одевания ребенка и, конечно, строгое прекращение использования средств поддержки детей раннего возраста (ходунки и коляски) . Каждый хирург-ортопед и каждый врач сталкивается с этой сложной задачей, связанной с плохой унаследованной практикой и усилиями по поддержке детей в раннем возрасте. Недостаточно указать на эту ошибку.

\ n

Упражнения на отведение бедер предполагают выполнение упражнений примерно двадцать раз в день, каждый раз, когда вы меняете ребенка.Эти меры следует применять к каждому ребенку в качестве профилактики.

\ n

От ортопедических трусов практически отказались, в том числе и в нашей клинике. Его недостаток заключается в том, что они могут усугубить вредное действие в случае повышенного напряжения приводящих мышц.

\ n

Шлейка Павлик - отличный способ вылечить ДДГ в первые месяцы. Обвязки «Павлик» обладают тем преимуществом, что вызывают ненасильственную репозицию тазобедренного сустава и, кроме того, динамически стимулируют развитие суставных элементов.Их можно использовать для уменьшения, удержания и в качестве средства, ускоряющего созревание бедра ребенка. Когда мы используем их для репозиции (репозиция головы в вертлужной впадине), ребенку разрешается совершать небольшие движения в привязи в базовом положении отведения-сгибания. Чтобы стимулировать удержание, мы рекомендуем использовать плотно закрытые ремни на привязи (обратите внимание на нейроциркуляторный статус), в то время как при использовании для ускорения созревания бедра мы рекомендуем применение как для уменьшения, но без возможности сгибания в бедре.Повторное положение достигается за счет отведения аппарата при сгибании более 90 и отведении до 50 ° (рисунки 5 и 6).

Рисунок 5.

Ребенок в шлейке Павлик.

Рис. 6.

Помимо привязи Павлика, на практике широко применяется и аппарат Хильгера-Райнера.

\ n

Показания: \ n

\ n

Применение пояса производится исключительно врачом в присутствии матери, но здесь также необходимо подчеркнуть важность качественной подготовки медсестер для наблюдения за всем процессом.

\ n
2.4.1. Техника тракции
\ n

Непрерывная тракция направлена ​​на постепенное постепенное растяжение укороченных мягких тканей и на центрирование головки бедра в вертлужной впадине с постепенной адаптацией сосудистых и неврологических элементов.

\ n

В условиях стационара всегда проводят непрерывное вытяжение. Здесь мы должны упомянуть положение, в котором всегда происходит репозиция, а именно отведение и внутреннее вращение.

\ n

Существует два типа тяги: \ n

\ n

Верхняя тяга была впервые представлена ​​в 1955 году в США Craig et al., а в Германии в 1956 г. - Х. Мау и Дорр. Бедра согнуты под углом 110 ° и более, при этом положение отведения незначительно (рис. 7). Отведение очень осторожно увеличивается в течение следующих 4 недель, хотя расширение не рекомендуется в первые 7 дней. В этот период происходит адаптация приводящих мышц и сосудисто-нервной сети. Стартовый вес не должен превышать 0,5–1 кг, в зависимости от возраста ребенка. Миттельмайер сообщил об успехе этого метода репозиции на 90%.По сути, мы не рекомендуем увеличивать нагрузку более чем на одну пятую веса тела. Увеличение нагрузки до четверти веса тела для принудительной репозиции не дало результатов [5].

\ n

Продольное вытяжение было продемонстрировано Pravaz в 1874 году, и H. Mau и Dorr в Германии также представили этот метод и установили правило, согласно которому каждое закрытое вправление вывихнутого бедра без предварительного вытяжения представляет собой халатность врача.

\ n

Для репозиции используются эластичные лейкопластыри.Рекомендуем детям от 12 месяцев и применять при легком сгибании. Только после рентгена, если он показывает опущенную ниже уровня крыши вертлужной впадины головку бедренной кости, можно приступать к легкому отведению. Если врача устраивает репозиция и стабильность бедра, мы предлагаем поставить ребенка в вертикальное положение и применить абдукционный аппарат для ходьбы ниже 60 °. Если репозиция нестабильна, мы рекомендуем иммобилизовать ребенка гипсовой повязкой в ​​уменьшенном положении.

\ n

Подчеркнем, что иммобилизация гипсовой повязки выполняется в положении человека, то есть в положении отведения верхней части ноги 45 °, сгибания 100 градусов с нейтральным вращением (рис. 8).

Рисунок 7.

Вытяжение Risser используется не только перед применением аппарата, но и как часть предоперационной подготовки пациента.

Рисунок 8.

Литые шорты.

.

Комплексное обследование новорожденных: Часть II. Кожа, туловище, конечности, неврология

1. Льюис М.Л. Комплексное обследование новорожденных: часть I. Общие, голова и шея, сердечно-легочные. Am Fam Врач . 2014; 90 (5): 289–296 ....

2. Merlob P, Мецкер А, Reisner SH. Преходящий пустулезный меланоз новорожденных. Ам Дж. Дис Детский . 1982. 136 (6): 521–522.

3. Berg FJ, Соломон Л.М. Токсическая эритема новорожденного. Арч Дис Детский . 1987. 62 (4): 327–328.

4. O'Connor NR, Маклафлин MR, Хэм П. Кожа новорожденного: часть I. Обычные высыпания. Am Fam Врач . 2008. 77 (1): 47–52.

5. Метри DW, Hebert AA. Доброкачественные кожные сосудистые опухоли младенчества: когда волноваться, что делать. Арка Дерматол . 2000. 136 (7): 905–914.

6. Коми AM. Обновленная информация о синдроме Стерджа-Вебера: диагностика, лечение, количественные показатели и противоречия. Лимфат Рес Биол . 2007. 5 (4): 257–264.

7. Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии. Ведение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 и более недель [опубликованные поправки опубликованы в Pediatrics. 2004; 114 (4): 1138] Pediatrics . 2004. 114 (1): 297–316.

8. Коричневый J, Шварц Р.А. Нестандартные соски: обзор. Кутис . 2003. 71 (5): 344–346.

9.Пинскер Я. Клинический обзор: синдром Тернера: обновление парадигмы клинической помощи. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2012; 97 (6): E994 – E1003.

10. Christison-Lagay ER, Келлехер CM, Langer JC. Дефекты брюшной стенки новорожденных. Semin Fetal Neonatal Med . 2011. 16 (3): 164–172.

11. Martínez-Frías ML, Bermejo E, Родригес-Пинилья Э, Прието D; Рабочая группа ECEMC. Предсказывает ли одиночная пупочная артерия (SUA) любой тип врожденного порока? Клинико-эпидемиологический анализ большой последовательной серии новорожденных с уродствами. Ам Дж. Мед Генет А . 2008. 146A (1): 15–25.

12. Дешпанде С.А., Jog S, Уотсон Х, Горналл А. Нужны ли детям с изолированной единственной пупочной артерией плановое послеродовое ультразвуковое исследование почек? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2009; 94 (4): F265 – F267.

13. Шварц М.З., Шауль ДБ. Образования в брюшной полости у новорожденного. Педиатр Ред. . 1989. 11 (6): 172–179.

14. Чуды М.М., Аркара КМ; Больница Джона Хопкинса.Справочник Харриет Лейн. 19 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Мосби Эльзевьер; 2012.

15. Мерфи С., Аллен Л, Джеймисон MA. Неоднозначные гениталии у новорожденного: обзор и пособие. J Педиатр Adolesc Gynecol . 2011; 24 (5): 236–250.

16. Накаяма Д.К., Роу М.И. Паховая грыжа и острая мошонка у младенцев и детей. Педиатр Ред. . 1989. 11 (3): 87–93.

17. Лаосский OB, Фитцгиббонс Р.Дж. младший, Cusick RA.Паховые грыжи, гидроцеле и неопущение яичек у детей. Surg Clin North Am . 2012; 92 (3): 487–504vii.

18. Целевая группа Американской академии педиатрии по обрезанию. Заявление о политике обрезания. Педиатрия . 2012. 130 (3): 585–586.

19. Баскин Л.С., Эбберс МБ. Гипоспадия: анатомия, этиология и техника. Дж Педиатр Хирург . 2006. 41 (3): 463–472.

20. Alter GJ, Хортон CE, Хортон CE младшийЗакопанный пенис как противопоказание к обрезанию [исправление опубликовано в J Am Coll Surg. 1994, 178 (6): 636]. J Am Coll Surg . 1994. 178 (5): 487–490.

21. Пелег Д, Штайнер А. Обрезание Gomco: общие проблемы и решения. Am Fam Врач . 1998. 58 (4): 891–898.

22. Крисс В.М., Desai NS. Скрытый спинномозговой дисрафизм у новорожденных: оценка кожных стигмат высокого риска при сонографии. AJR Am J Roentgenol .1998. 171 (6): 1687–1692.

23. Бен-Сира Л., Понгер П, Миллер Э, Бени-Адани Л., Константини С. Кожные стигматы низкого риска поясничного отдела у младенцев: роль ультразвукового обследования. Дж Педиатр . 2009. 155 (6): 864–869.

24. Chem JJ, Киркман JL, Шеннон С.Н., и другие. Использование ультразвукового исследования поясницы для выявления скрытого дисрафизма позвоночника. J Нейрохирург-педиатр . 2012. 9 (3): 274–279.

25. Christensen JC, Лефф ФБ, Лепов GM, и другие. Врожденная полидактилия и полиметатарсалия: классификация, генетика, хирургическая коррекция. 1981. J Хирургия голеностопного сустава стопы . 2011. 50 (3): 336–339.

26. Национальная медицинская библиотека США. Национальные институты здоровья. Плюс. Обезьянья складка. 10 мая 2013 г. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003290.htm. По состоянию на 4 июня 2014 г.

27. Davies PA, Смолпейс В.Единичная поперечная ладонная складка у младенцев и детей. Dev Med Детский Neurol . 1963; 25: 491–496.

28. Джонс К.Л., Смит Д.В.. Синдром Дауна. В: Распознаваемые модели пороков развития человека Смита. 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2006.

29. Сурешбабу Р., Кумари Р., Рануга С, Сатьямурти Р, Удаяшанкар C, Аудеакумар П. Фенотипические и дерматологические проявления при синдроме Дауна. Dermatol Online J . 2011; 17 (2): 3.

30. Дженнетт Р.Дж., Тарби Т.Дж., Краусс Р.Л. Паралич Эрба в отличие от паралича Климпке и полного паралича: задействованы разные механизмы. Am J Obstet Gynecol . 2002. 186 (6): 1219–1220.

31. Бридженс Дж., Кили Н. Текущее лечение косолапости (врожденная эквиноварусная косолапость). BMJ . 2010; 340: c355.

32. Sävendahl L, Давенпорт ML. Поздние диагнозы синдрома Тернера: предлагаемые рекомендации по изменению. Дж Педиатр . 2000. 137 (4): 455–459.

33. Французский LM, Dietz FR. Скрининг на дисплазию бедра. Am Fam Врач . 1999. 60 (1): 177–184, 187–188.

34. Комитет по повышению качества, Подкомитет по развитию дисплазии бедра, Американская академия педиатрии. Руководство по клинической практике: раннее выявление дисплазии развития тазобедренного сустава. Педиатрия . 2000; 105 (4 пт 1): 896–905.

35. Zafeiriou DI. Примитивные рефлексы и постуральные реакции при обследовании нервной системы. Педиатр Нейрол . 2004. 31 (1): 1–8.

.

Смотрите также