Блокада голеностопного сустава


анатомия, доступы, техника блокады голеностопного сустава, блокада при пяточной шпоре

Анатомия

Голеностопный сустав — это блоковидный сустав, образованный дистальными концами большеберцовой и малоберцовой костей и проксимальной частью тела таранной кости. Движения в голеностопном суставе практически сводятся к подошвенному сгибанию и тыльному разгибанию. Суставная капсула спереди и сзади голеностопного сустава ослаблена, а с боков укреплена прочными связками.
Спереди по средней линии капсула простирается от большеберцовой кости до точки, отстоящей на 1 см от шейки таранной кости. Суставная капсула выстлана синовиальной оболочкой. Синовиальная полость сустава не сообщается с другими сочленениями и сумками в области стопы.

Все сухожилия, пересекающие голеностопный сустав, лежат сверху суставной капсулы и включены в синовиальные влагалища длиной около 8 см. Сухожилия разгибателей (передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев, длинный разгибатель I пальца) и их синовиальные влагалища лежат на передней поверхности голеностопного сустава.
Сухожилия и сухожильные влагалища задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя I пальца огибают сустав с медиальной стороны, позади и ниже медиальной лодыжки. Сухожилие длинного разгибателя I пальца расположено больше кзади, чем сухожилия других упомянутых разгибателей.
Ахиллово сухожилие отделено от глубоких тканей прослойкой жировой ткани. На наружной поверхности голеностопного сустава, позади и ниже латеральной лодыжки, расположено общее влагалище сухожилий длинной и короткой малоберцовых мышц. Сухожилия в области голеностопного сустава окружены пучками утолщенных фасциальных волокон.

Предплюсневые суставы являются опорными участками стопы. С подошвенной стороны свод стопы поддерживается необычайно крепкими предплюсневыми связками, подошвенным апоневрозом, короткими мышцами стопы и длинными сухожилиями, пересекающими голеностопный сустав и переходящими в подошву.

В клиническом смысле подтаранный сустав представляет собой функциональное целое, которое включает не только задний таранно-пяточный сустав, но и таранно-пяточную нить таранно-пяточно-ладьевидного сочленения и таранно-пяточно-межкостную связку, лежащую между этими суставами. Суставная капсула и синовиальная оболочка тесно прилегают к костям, образующим этот сустав, и почти не дают суставной полости расширяться.

Наиболее крупные синовиальные сумки стопы расположены над I и V плюсне-фаланговыми суставами и вокруг пятки.

Доступы и техника укола в голеностопный сустав

Передний доступ в голеностопный сустав: Чтобы определить место проведения инъекции в голеностопный сустав, необходимо попросить больного произвести тыльное сгибание стопы так, чтобы вызвать растяжение переднего большеберцового сухожилия. При этом сухожилие выступит над поверхностью кожи и появится возможность пропальпировать латеральнее его пространство между большеберцовой и таранной костями. Для введения используют длинные иглы. Иглу вводят непосредственно в область сустава в направлении спереди назад. Примерно на глубине до 2 см возникает ощущение препятствия — игла достигла капсулы сустава. При правильном введении в полость сустава игла проникает на глубину 3,5– 4 см. Игла входит в сустав по касательной к кривизне таранной кости. Наиболее частой ошибкой является попытка делать инъекцию слишком высоко или вводить иглу по направлению к пятке.

К основным заболеваниям, при которых поражается голеностопный сустав или связанные с ним сухожильные влагалища, относятся ревматоидный артрит, псориатический артрит, болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера. При этом для ревматоидного артрита и болезни Бехтерева более характерно одновременное вовлечение в процесс обоих суставов.

Нередко причиной боли и даже припухлости в области голеностопного сустава является воспаление сухожильного влагалища задней большеберцовой или малоберцовых мышц.

Доступ в сухожильные влагалища: Для проведения инъекции в воспаленное сухожильное влагалище задней большеберцовой мышцы используют длинную иглу (до 5 см), чтобы можно было по касательной ввести ее в распухшее влагалище. Во время манипуляции двумя пальцами левой руки фиксируют сухожильное влагалище, а правой рукой выполняют инъекцию. Если инъекция проведена правильно, то по ходу сухожильного влагалища можно пропальпировать его вздутие.

Эту же технику проведения

Блокировка голеностопного сустава - Ориентиры и методика нервной стимуляции

Джозеф Кей, Рик Делмонте и Пол М. Гринберг

ВВЕДЕНИЕ

Анестезия стопы может быть выполнена блокированием пяти периферических нервов, которые иннервируют область на уровне голеностопного сустава. Этот метод основан на анатомических ориентирах, которые легко идентифицировать. Для этого не требуется специального оборудования, выявления парестезии, стимуляции нервов, особого положения или сотрудничества с пациентом.Голеностопный блок можно использовать для всех типов операций на стопе, он безопасен, надежен и имеет высокий уровень успеха.

Блокада голеностопного сустава затрудняет передвижение на пораженной ноге, но в меньшей степени, чем блокада седалищного нерва или подколенного сустава, и пациенты могут быть выписаны домой до того, как блокировка пройдет. Местные анестетики длительного действия с блокадой голеностопного сустава могут обеспечить отличное послеоперационное обезболивание.

Показания и противопоказания

С блокадой голеностопного сустава можно выполнять все виды операций на стопе, включая бунонэктомию, реконструкцию переднего отдела стопы, артропластику, остеотомию и ампутацию.Блокада голеностопного сустава также может обеспечить обезболивание при переломах и повреждениях мягких тканей и / или подагрическом артрите. Кроме того, его можно использовать в диагностических и терапевтических целях при спастическом эквиноварусе и симпатически опосредованной боли. Поскольку удается избежать моторного блока проксимальных отделов голени и голени, блокада голеностопного сустава может быть предпочтительнее блокады седалищного / бедренного (подкожного) нерва при амбулаторной хирургии передней части стопы.

Следует избегать блокады голеностопного сустава у пациентов с местной инфекцией, инфекцией, отеком, ожогом, травмой мягких тканей или искаженной анатомией с рубцами в области размещения блока.

NYSORA Tips

  • Блокада голеностопного сустава хорошо подходит для амбулаторной хирургии стопы.
  • Блокада голеностопного сустава может спасти жизнь, поскольку позволяет избежать рисков общей анестезии у очень больных пациентов, перенесших операции на стопе (например, ампутация пальцев ног, санация).

Клиническая анатомия

Стопа иннервируется пятью нервами ( рисунки 1 и 2 ). Медиальная сторона иннервируется подкожным нервом, терминальной ветвью бедренного нерва (, рис. 3, ).Остальная часть стопы иннервируется ветвями седалищного нерва:

  • Боковая часть иннервируется икроножным нервом, отходящим от большеберцовой кости и соединяющим поверхностные малоберцовые ветви (, рисунок, , , 4, ).
  • Глубокие вентральные структуры, мышцы и подошва стопы иннервируются задним большеберцовым нервом, отходящим от большеберцовой ветви ( Рисунок 5, ).
  • Тыльная сторона стопы иннервируется поверхностным малоберцовым нервом, отходящим от общей малоберцовой ветви ( Рисунок 6, ).
  • Глубокие дорсальные структуры и перепончатое пространство между первым и вторым пальцами ноги иннервируются глубоким малоберцовым нервом (см. Рисунок 2 ).
РИСУНОК 1. Сенсорная иннервация подошвы стопы. РИСУНОК 2. Сенсорная иннервация медиальной части стопы. [/ col] РИСУНОК –3. Подкожный нерв на уровне щиколотки (белая стрелка). РИСУНОК 4. Крестообразный нерв на уровне голеностопного сустава. РИСУНОК 5. Большеберцовый нерв на уровне голеностопного сустава. РИСУНОК 6. Поверхностный малоберцовый нерв. Показано появление поверхностного нерва и его распределение на тыльной стороне стопы. 1, поверхностный малоберцовый нерв; 2, икроножный нерв.

На уровне лодыжек подкожные, поверхностные малоберцовые и икроножные нервы являются относительно поверхностными и подкожными. Задние большеберцовые и глубокие малоберцовые нервы расположены глубоко по отношению к сетчаткам-сгибателям и разгибателям соответственно, и их труднее обнаружить.Задний большеберцовый нерв проходит с артерией кзади от медиальной лодыжки глубоко до удерживателя сгибателя, отдавая медиальную пяточную ветвь, снабжающую нижнюю и заднюю поверхность пятки. Затем нерв и артерия становятся поверхностными и более доступными, поскольку они изгибаются позади и под Sustentaculum tali, костным гребнем на пяточной кости примерно на 2–3 см ниже медиальной лодыжки. Затем нерв делится на медиальный и латеральный подошвенные нервы.

Глубокий малоберцовый нерв проходит латеральнее передней большеберцовой артерии, сухожилий длинного разгибателя большого пальца и передней большеберцовой мышцы и медиальнее сухожилия длинного разгибателя пальцев, глубоко до удерживателя разгибателя.Становится более поверхностным путешествовать по Sustenaculum tali (костный медиальный пяточный гребень на 2–3 см ниже лодыжки).

Для блокады на уровне лодыжек подкожные, икроножные и поверхностные малоберцовые нервы блокируют периферической подкожной инъекцией 10–15 мл местного анестетика вдоль линии, проксимальной к лодыжкам и кпереди от ахиллова сухожилия медиально. в сторону ( Фигуры 8, - 10 ). Глубокий малоберцовый нерв блокируется инъекцией 5 мл местного анестетика непосредственно латеральнее сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы глубоко в сетчатке по той же окружной линии (, рис. 11, ).Задний большеберцовый нерв блокируется инъекцией такого же объема местного анестетика сразу кзади от задней большеберцовой артерии, если пальпируется, или посередине между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой глубоко в ретинакулуме (, рис. 12, ).

При блокаде на уровне средней предплюсны подкожные, икроножные и поверхностные малоберцовые нервы блокируют с помощью периферической подкожной инъекции 10–15 мл местного анестетика по линии, дистальной к лодыжкам, от ахиллова сухожилия медиально к латеральному направлению.Глубокий малоберцовый нерв заблокирован латеральнее сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы и медиальнее артерии тыльной стороны стопы. Задний большеберцовый нерв заблокирован по обе стороны от задней большеберцовой артерии (если пальпируется).

РИСУНОК 7. Маневр для выделения ориентиров для блокады глубокого малоберцового нерва. 1, Extensor hallucis longus; 2 - длинный разгибатель пальцев; 3 - медиальная лодыжка; 4, латеральная лодыжка. РИСУНОК 8. Блокада подкожного нерва осуществляется путем подкожной инъекции 5 мл местного анестетика на уровне медиального меллеолуса. РИСУНОК 9. Поверхностная блокада малоберцовой кости. РИСУНОК 10. Блокада икроножного нерва. РИСУНОК 11. Блокада глубокого малоберцового нерва. РИСУНОК 12. Блокада заднего большеберцового нерва.

Оборудование

Никакого специального оборудования, кроме дезинфицирующего средства, марли и 10-миллилитровых шприцев с 1,5-дюймовыми иглами 25-го калибра, не требуется для голеностопного блока. Хотя стимуляция нерва не требуется для дистальных доступов, она была описана для проксимального доступа к заднему большеберцовому нерву.

Если во время операции требуется наложение жгута, следует использовать пневматический жгут голеностопного сустава, а не повязку Эсмарха, потому что давление с последним переменным, неизвестным и может быть чрезвычайно высоким, до 380 мм рт.

Давление в жгуте чуть выше лодыжек от 200 до 250 мм рт. Ст. Должно обеспечить бескровное поле и максимальную безопасность. Жгуты на голеностопном суставе переносятся лучше, чем жгуты на средней части голени или бедра, с меньшей болью и без увеличения неврологических осложнений.Проверка 1000 случаев блокады голеностопного сустава показала, что при правильном наложении жгута и возможности седации только 3,1% пациентов жаловались на боль в жгуте. Факторами риска возникновения боли при наложении жгута были возраст старше 70 лет и время наложения жгута более 30 минут.

NYSORA Tips

Всегда следите за тем, чтобы, когда требуется жгут, использовался мягкий жгут голеностопного сустава для максимального комфорта пациента, минимизации седативного эффекта и предотвращения общей анестезии.

Техника

Есть несколько методов выполнения блокады голеностопного сустава; они могут быть классифицированы как перималлеолярные или среднетарзальные (инфрамаллеолярные) блоки.Расположение блока определяет процедуры, которые могут быть выполнены; Операция на переднем отделе стопы легко выполняется под срединной блокадой стопы, но операция на средней части стопы и проксимальной части стопы требует перималлеолярной блокады. Показатели успеха выше при использовании техники средней предплюсны, поскольку глубокие малоберцовые и задние большеберцовые нервы более поверхностны, поэтому этот метод предпочтительнее для хирургии передней части стопы.

При любом доступе пациент может лежать на спине, подложив подушку под голень для облегчения доступа.

Блокада подкожного, поверхностного малоберцового и икроножного нервов

Подкожные, поверхностные малоберцовые и икроножные нервы уже подкожны непосредственно проксимальнее лодыжек, и все они могут быть заблокированы подкожным кольцом местного анестетика в этом месте от переднего отдела ахиллова сухожилия медиально и латерально (см. Рисунки 8 через 10 ). Преимущество блокировки этих нервов здесь заключается в том, что область под жгутом голеностопного сустава будет анестезирована, и боль от жгута будет менее вероятной.Путем медленного и непрерывного введения 1,5-дюймовой иглы 25-го размера в область ранее введенной инъекции можно минимизировать количество инъекций и дискомфорт от них. Это подкожное кольцо с местным анестетиком также может быть выполнено дистальнее лодыжек для среднетарзальной блокады.

Блокада глубокого малоберцового нерва

При перималлеолярном доступе пациента просят вытянуть большой палец ноги, что будет напрягать и идентифицировать сухожилие разгибателя большого пальца стопы (см. , рис. 7, ).Игла 25 калибра 1,5 дюйма вводится непосредственно латеральнее сухожилия, перпендикулярно большеберцовой кости, и продвигается, пока она не коснется кости (см. , рисунок 11, ). Затем игла извлекается на несколько миллиметров и после отрицательного результата аспирации вводится 5 мл местного анестетика. При среднетарзальном доступе сухожилие разгибателя большого пальца идентифицируется, как указано выше, но более дистально, а также определяется пульс на артерии тыльной стороны стопы. Иглу размером 1,5 дюйма и 25 калибра вводят сразу латеральнее сухожилия и медиальнее артерии, а после отрицательного результата аспирации вводят 5 мл местного анестетика.

Блокада заднего большеберцового нерва

При перималлеолярном доступе игла размером 1,5 дюйма и 25 калибра вводится сразу после пульса на задней большеберцовой артерии за медиальной лодыжкой или, если ее нельзя пальпировать, на полпути между ахилловым сухожилием и задней частью аспект медиальной лодыжки (см. , рисунок 12, ). Игла направлена ​​к большеберцовой кости под углом 45 градусов для контакта с костью. Затем игла извлекается на несколько миллиметров и после отрицательного результата аспирации вводится 5 мл местного анестетика.Для среднетарзального доступа есть два подхода. Либо задняя большеберцовая артерия определяется ниже и дистальнее медиальной лодыжки на пяточной кости, либо идентифицируется Sustentaculum tali. Игла направляется к пяточной кости, немного ниже костной полки промежуточной кости или по обе стороны от большеберцовой артерии. После контакта с костью игла выводится на 2 мм и вводится 5 мл местного анестетика.

Наконечники NYSORA

Поскольку задняя большеберцовая артерия пальпируется не у всех людей, поддерживающая задняя часть является более последовательным и легко пальпируемым ориентиром для блокады заднего большеберцового нерва.

БЛОК МАЙО

Клиническая анатомия

Блок Мейо представляет собой комбинацию блока нерва и блока поля, который включает инфильтрацию местной анестезии через ткани проксимальнее хирургического поля в форме кольца вокруг первой плюсневой кости (чаще всего) или основания меньшей плюсны. Когда блок Майо используется вокруг основания первой плюсневой кости, нервы, которые подвергаются анестезии, включают медиальный дорсальный кожный нерв и глубокий малоберцовый нерв на дорсальной стороне.Первая и вторая ветви общих подошвенных пальцевых нервов, которые являются поверхностными ветвями медиального подошвенного нерва, обеспечивают чувствительность подошвенной поверхности первой плюсневой кости.

Показания

Блок Мейо обычно используется в хирургии ортопедического отделения для анестезии области перед операцией на бурсите большого пальца стопы или большого пальца стопы. Инъекцию можно использовать с адреналином или без него.

Техника

Блок Мейо состоит из трех или четырех отдельных инъекций.Блокада выполняется путем поднятия волдыря местного анестетика проксимально и дорсально в первом межплюсневом промежутке и продвижения иглы в подошвенном направлении при введении 3-5 мл местного анестетика ( Рисунок 13 ). Затем игла частично извлекается и перенаправляется медиально, поднимая по ходу подкожный волдырь (3–5 мл) (, рис. 14, ). Затем иглу удаляют, повторно вводят и направляют в сторону, чтобы поднять подкожный волдырь по ходу (3-5 мл) (, рис. 15, ).Наконец, игла удаляется и направляется подошвенно-медиально к плюсневой кости и вводится от медиального к латеральному направлению под плюсневую кость (3-5 мл) (, рис. 16, ). Блок охватывает всю плюсневую кость.

РИСУНОК 13. Блок Мейо, шаг 2. После того, как волдырь под местной анестезией поднимается на уровне первого межплюсневого промежутка, игла продвигается в подошвенном направлении и вводится 3-5 мл местного анестетика. (Стрелка, первая плюсневая кость; X, первая плюсневая щель.) РИСУНОК 14. Блок Майо, шаг 1. Игла вводится подкожно дорсомедиально, поднимая волдырь по ходу. (Стрелка, первая плюсневая кость; X, первое плюсневое пространство.) РИСУНОК 15. Блок Майо, шаг 3. Игла направляется медиальнее латерально подкожно и вводится 3-5 мл. (Стрелка, первая плюсневая кость; X, первое плюсневое пространство.) РИСУНОК 16. Блок Мейо, шаг 4. Игла направлена ​​медиально к латеральному и подошвенному под плюсневой костью при введении 3-5 мл местного анестетика.(Стрелка, первая плюсневая кость; X, первая плюсневая полость.)

Выбор местного анестетика

Решение о том, какой раствор местного анестетика использовать, зависит от предполагаемой продолжительности операции и степени послеоперационной боли. Обычно используемые растворы включают лидокаин 2% для более коротких и менее болезненных процедур и 0,5% ропивакаин для более длительных или более болезненных процедур.

Уровень простого местного анестетика в крови намного ниже токсичного, даже при использовании больших количеств.Двусторонняя мидокаиновая блокада, выполненная с использованием до 30 мл простого 0,75% бупивакаина, привела к пиковым уровням венозной крови 0,5 мкг / мл, тогда как 13 мл 2% лидокаина для односторонней блокады дали 1,1 мкг / мл. Не сообщалось о побочных эффектах местного анестетика у 66 пациентов, получавших двустороннюю блокаду голеностопного сустава смесями простого лидокаина и 0,75% ропивакаина, 0,75% ропивакаина или 0,75% ропивакаина с 1 мкг / кг клонидина. Добавление адреналина при блокаде лодыжки остается спорным вопросом.Большинство литературы предполагает, что адреналин не следует использовать при местной анестезии дистальных отделов конечностей. Однако низкие концентрации адреналина в растворах местных анестетиков используются с большой безопасностью. Общая частота тяжелых сосудистых осложнений после инъекции местных анестетиков, содержащих адреналин, оценивается как 1 на 132 000 инъекций.

Обратите внимание, что использование растворов адреналина 1: 100000 имеет в 2,5 раза больший риск осложнений по сравнению с 1: 200000, предполагая, что, когда показан адреналин, его следует использовать только в разбавленных концентрациях (т.е., 1: 300 000 или меньше). Тем не менее, вероятно, лучше всего вообще избегать применения адреналина пациентам с заболеванием периферических сосудов или нарушением кровообращения.

Высокая эффективность, длительная послеоперационная анальгезия и безопасность простых бупивакаина и ропивакаина позволяют предположить, что эти препараты должны быть выбором для хирургических вмешательств, в которых ожидается послеоперационная боль. Однако при использовании бупивакаина или ропивакаина блокады следует выполнять за 30 минут до операции (минимум за 20 минут), чтобы добиться максимального успеха.В проспективном анализе 1000 пациентов частота неудач была значительно ниже после ожидания в течение 20 минут после инъекции, при этом наименьшая частота неудач имела место через 50 минут.

NYSORA Tips

При использовании ропивакаина или бупивакаина выполняйте блок не менее чем за 30 минут до операции, чтобы дать достаточно времени для начала блокады.

ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ УПРАВЛЕНИЕ

Поскольку выполнение блокады голеностопного сустава требует более одной инъекции и подкожной инфильтрации, это может вызвать больший дискомфорт, чем блокада с одной инъекцией.Помимо щадящей медленной инъекции, пациенты обычно получают пользу от анксиолиза и анальгезии мидазоламом 1–4 мг и фентанилом 25–100 мкг. Перед началом операции следует проверить блокаду во всех пяти распределениях нервов, и при необходимости можно ввести дополнительный местный анестетик.

Жгуты должны иметь мягкую подкладку или набивку и располагаться непосредственно над лодыжками. Жгуты на голеностопном суставе переносятся лучше, чем жгуты на средней части голени или бедра, с меньшей болью и без увеличения неврологических осложнений.Проверка 1000 случаев блокады голеностопного сустава показала, что при правильном наложении жгута и возможности седации только 3,1% пациентов жаловались на боль в жгуте.

Прием добавок хирургом во время операции может спасти неполный блок. В послеоперационном периоде можно регулярно продолжать прием парацетамола и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В зависимости от объема и типа хирургического вмешательства небольшие дозы опиоидов длительного действия, таких как оксикодон с контролируемым высвобождением, могут обеспечить плавный переход от блокады к послеоперационной аналгезии и могут облегчить реабилитацию.Передвижение на костылях возможно сразу после операции. Поднятие ноги, когда она не передвигается, может еще больше уменьшить послеоперационную боль.

ОСЛОЖНЕНИЯ И КАК ИХ ИЗБЕЖАТЬ

Поскольку большинство операций проводится под жгутом, трудно дифференцировать причину неврологических осложнений. В ретроспективном исследовании 3027 пациентов с пневматическим жгутом голеностопного сустава при относительно высоком давлении 325 мм рт. Ст. Было три случая (0,1%) пост-турникетного синдрома. Жгуты на голеностопном суставе обычно используются при давлении всего 200 мм рт.ст., хотя для бескровного хирургического вмешательства может потребоваться 218.6 ± 34,6 мм рт.ст., у более молодых пациентов с нормальным АД требуется всего 203,9 ± 22,3 мм рт. Таким образом, необходимо давление не более 250 мм рт.ст., а большее давление может быть вредным.

Частота осложнений после блокады голеностопного сустава невысока и обычно проявляется в виде преходящих парестезий, которые почти всегда проходят. Заболеваемость обычно составляет менее 1%, хотя она колеблется от 0% до 10%, в зависимости от источника данных. Осложнения могут возникнуть при инъекции или наложении жгута.При проспективном обследовании 284 пациентов с задней большеберцовой, икроножной и подкожной блокадой в голеностопном суставе и общей малоберцовой блокадой в коленном суставе ни у одного пациента не развилась постанестетическая невралгия или другие осложнения. В трех других исследованиях с участием 120 пациентов, получивших блокаду голеностопного сустава, ни у одного пациента не развилось осложнений. После блокады голеностопного сустава у 71 из 100 пациентов, доступных для наблюдения, у 1 пациента развились транзиторные парестезии задней большеберцовой кости, которые разрешились в течение 4 недель. В другом исследовании с участием 40 пациентов у 1 развились парестезии продолжительностью 6 недель, которые разрешились.В ретроспективном исследовании 1373 пациентов, которым была проведена блокада голеностопного сустава с последующим введением катетера заднего большеберцового нерва для послеоперационной анальгезии, у 5 пациентов были преходящие парестезии, у 1 пациента развился невролиз (вероятно, связанный с введением катетера), но с полным выздоровлением. В проспективном рандомизированном исследовании 32 пациентов (всего 40 стоп), перенесших операцию на переднем отделе стопы с наложением жгута на голеностопный сустав (давление накачивания 100 мм рт. или жгут, у одного была боль в лодыжке, а у одного были холодные пальцы ног.

Можно ожидать, что системная токсичность местного анестетика будет редкой, учитывая низкие уровни в крови после инъекции. В ретроспективной серии с участием 1373 пациентов, упомянутых ранее, у 1 пациента были судороги, которые, как полагают, были вторичными после внутрисосудистой инъекции. В другой серии из 1295 пациентов, получивших стандартную и модифицированную блокаду голеностопного сустава, а также блокаду пальцевого нерва, у 3 пациентов были вазовагальные реакции, а у 1 был эпизод гипотензии и наджелудочковой тахикардии, которые, по мнению исследователей, были вызваны токсичностью лидокаина.Других осложнений в этой серии замечено не было.

Имеются сообщения об единичных случаях связанных с инъекциями осложнений, таких как отрыв ахиллова сухожилия из-за блокады большеберцового нерва у пациента с эквиноварусной спастической косолапостью и синдром острого компартмента из-за блокады голеностопного сустава у пациента с предшествующим рубцеванием в результате артропластики передней части стопы.

У обоих этих пациентов была измененная анатомия, которая могла предрасполагать их к осложнению.

NYSORA Tips

  • Перед инъекцией убедитесь, что анатомия пациента нормальная, и избегайте инъекций в рубцы или опухшие области.
  • Избегайте инъекций больших объемов; большинство блокад голеностопного сустава можно выполнить с использованием менее 30 мл местного анестетика.
  • Никакого сопротивления впрыску быть не должно. Если есть, остановите инъекцию и переместите иглу.

ССЫЛКИ

  • Schurman DJ: Анестезия блокады голеностопного сустава при хирургии стопы. Анестезиология 1976; 44: 348–352.
  • Wassef MR: Блокада заднего большеберцового нерва. Новый подход с использованием костного ориентира на задней стенке задней стенки.Анестезия 1991; 46: 841–844.
  • Sharrock NE, Waller JF, Fierro LE: Среднетарзальный блок для хирургии передней части стопы. Br J Anesthesia 1986; 58: 37-40.
  • Майерсон М.С., Руланд С.М., Аллон С.М.: Регионарная анестезия при операциях на стопе и голеностопном суставе. Лодыжка стопы 1992; 13: 282–288.
  • Sarrafian SK, Ibrahim IN, Breihan JH: Блокада периферического нерва голеностопного сустава и стопы для операций на средней и передней части стопы. Лодыжка стопы 1993; 4: 86–90.
  • Рудкин Г.Е., Рудкин А.К., Дракопулос Г.К .: Двусторонняя блокада голеностопного сустава: проспективная ревизия.ANZ Surg 2005; 75: 39–42.
  • Рудкин Г.Е., Рудкин А.К., Дракопулос Г.К .: Показатель успешной блокады голеностопного сустава: проспективный анализ 1000 пациентов. Джан Дж. Анест 2005; 52: 209–210.
  • Дельгадо-Мартинес А.Д., Маршал Дж. М., Молина М. и др.: Операция на передней части стопы с наложением жгута на голеностопный сустав: полная или выборочная блокада голеностопного сустава? Рег Анест Пейн Мед 2001; 26: 184–186.
  • Mineo R, Sharrock NE: Венозные уровни лидокаина и бупивакаина после блокады лодыжки средней предплюсны.Рег Анест Пейн Мед 1992; 17: 47–49.
  • Needoff M, Radford P, Costigan P: Местная анестезия для послеоперационного обезболивания после операции на стопе: проспективное клиническое испытание. Foot Ankle Int 1995; 16: 11–13.
  • Winiecke DG, Louis JM: Местные анестезирующие блокады нервов при лечении переломов стопы. J Am Podiatr Med Assoc 1977; 67: 87–90.
  • Хабер Г.Р., Джонсон Д.Р., Нашель Д.Д. и др.: Региональная блокада лидокаина в лечении подагрического артрита стопы.J Am Podiatr Med Assoc 1985; 75: 492–493.
  • Deltombe T, Nisolle JF, De Cloedt P, et al: Блокада большеберцового нерва с анестетиками, приводящая к отрыву ахиллова сухожилия. Am J Phys Rehabil 2004; 83: 331–334.
  • Харви К.К.: Разбавьте блокаду голеностопного сустава лидокаином в диагностике симпатически опосредованной боли. J Am Podiatr Med Assoc 1997; 87: 473–477.
  • McLeod DH, Wong DHW, Vaghadia H, et al: Боковая блокада подколенного седалищного нерва по сравнению с блокадой голеностопного сустава для обезболивания после операции на стопе.Кан Дж. Анаэст 1995; 42: 765–769.
  • Agur AMR, Lee MJ: Атлас анатомии Гранта, 9-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Уильямс и Уилкинс, 1991, стр 255–352.
  • Clemente CD: Анатомия: региональный атлас человеческого тела, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Уильямс и Уилкинс, 1997 г., стр. 309–402.
  • McCutcheon R: Регионарная анестезия стопы. Can Anesth Soc J 1965; 12: 465–474.
  • Hoerster, W: Блоки в области лодыжки.В: Zenz M, Panhans C, Niesel HC et al, (eds.) Regional Anesthesia. Ежегодник Медицинские Издатели, Инк, Чикаго, Иллинойс; 1988: 88.
  • Cohen SJ, Roenigk RK: Нервные блокады при кожных операциях на стопе. J Dermatol Surg Oncol 1991; 17: 527–534.
  • López AM, Sala-Blanch X, Magaldi M, et al: Блокада голеностопного сустава под контролем ультразвука для хирургии передней части стопы: вклад подкожного нерва. Reg Anesth Pain Med. 2012; 37: 554–557.
  • Фредерик А., Бушон Ю. Обезболивание в хирургии стопы.Может Anesthesiol 1996; 44: 115–118.
  • Биль В.С., Морган Дж. М., Вагнер Ф. В. и др.: Безопасность жгута Эсмарха. Лодыжка стопы 1993; 14: 278–283.
  • Finsen V, Kasseth AM: Жгуты в хирургии передней части стопы. Меньше боли при размещении на лодыжке. J Bone Jt Surg Br 1997; 79B: 99–101.
  • Пауэрс Р.С., Кароччи Массачусетс: Пневматические жгуты низкого давления: эффективность при минимальном рекомендуемом давлении накачивания. Хирургия голеностопного сустава стопы 1994; 33: 605–609.
  • Diamond EL, Sherman M, Lenet M: Количественный метод определения положения пневматического жгута голеностопного сустава.J Foot Surg 1985; 24: 330–334.
  • Lichtenfeld NS: Пневматический жгут голеностопного сустава с блокадой голеностопного сустава для хирургии стопы. Лодыжка стопы 1992; 13: 344–349.
  • Chu J, Fox I, Jassen M: Пневматический жгут голеностопного сустава: клиническое и электрофизиологическое исследование. Arch Phys Med Rehabil 1981; 62 (11): 570-575.
  • Derner R, Buckholz J: Хирургический гемостаз с помощью пневматического жгута голеностопного сустава во время 3027 ортопедических операций. J Foot Ankle Surg 1995; 34: 236–246.
  • McGlamry DE, Banks AS, Downey M: Блокировка голеностопного сустава. В: McGlamry DE, Banks AS, Downey M (eds): Комплексный учебник по хирургии стопы, 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Williams & Wilkins, 1992, стр. 243–244.
  • Wylie WD: Практика анестезии. Ежегодник, 1972, стр. 1166–1172.
  • Харди Дж. Д.: Учебник по принципам и практике хирургии Роудса, 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт, 1973, стр. 2310–2315.
  • Roth RD: Использование растворов анестетиков, содержащих эпинефрин, в пальцы ног.J Am Podiatr Med Assoc 1981; 71: 189–199.
  • Reinhart DJ, Wang W, Stagg KS и др.: Послеоперационная анальгезия после блокады периферического нерва для хирургии подиатрической хирургии: клиническая эффективность и химическая стабильность одного лидокаина по сравнению с лидокаином плюс клонидин. Анест Аналг 1996; 83: 760–765.
.

Блок лодыжки под контролем УЗИ -

Кэтрин Вандепитте, Ана М. Лопес, Сэм Ван Боксстел и Хассанин Джалил

ФАКТЫ

  • Показания: Хирургия дистального отдела стопы и пальца ноги
  • Положение датчика: около щиколотки; зависит от блокируемого нерва
  • Цель: распространение местного анестетика вокруг каждого отдельного нерва
  • Местный анестетик: 3–5 мл на нерв

ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Использование техники под ультразвуковым контролем (УЗИ) дает практикующему врачу возможность уменьшить объем местного анестетика, необходимый для блокады голеностопного сустава.Поскольку задействованные нервы расположены относительно близко к поверхности, блокаду лодыжки выполнять легко; Однако знание анатомии голеностопного сустава необходимо для достижения успеха.

УЛЬТРАЗВУК АНАТОМИЯ

Блокада голеностопного сустава включает анестезию пяти отдельных нервов: двух глубоких и трех поверхностных. Два глубоких нерва - это большеберцовый нерв и глубокий малоберцовый нерв, а три поверхностных нерва - это поверхностный малоберцовый, икроножный и подкожный нервы. Все нервы, кроме подкожного, являются терминальными ветвями седалищного нерва; подкожный нерв - это чувствительная ветвь бедренного нерва.

Большеберцовый нерв

Большеберцовый нерв является самым большим из пяти нервов на уровне лодыжки и обеспечивает иннервацию пятки и подошвы стопы. С линейным датчиком, размещенным поперечно на уровне медиальной лодыжки (или проксимальнее), нерв можно увидеть непосредственно позади задней большеберцовой артерии ( рис. 1, 2, и 3 ). Цветной допплер может быть очень полезен для определения местоположения задней большеберцовой артерии, когда он не очевиден.Нерв обычно выглядит гиперэхогенным с сотовым рисунком. Полезной мнемоникой для соответствующих структур в окрестностях является Том, Дик и Гарри, который относится к сухожилию задней большеберцовой мышцы, сухожилию длинного сгибателя пальцев, артерии / нерву / вене и сухожилию длинного сгибателя большого пальца стопы от передней до задней части. Эти сухожилия могут напоминать нерв по внешнему виду, что может сбивать с толку. Следует помнить о тесной связи нерва с артерией, чтобы избежать ошибочной идентификации. Если сомневаетесь, проследите структуру проксимально: сухожилия превратятся в мышечные животы, тогда как нерв не изменится по внешнему виду.

РИСУНОК 1. Положение датчика и введение иглы для блокады большеберцового нерва с использованием техники в плоскости. РИСУНОК 2. Анатомия поперечного сечения большеберцового нерва на уровне голеностопного сустава. Показаны задняя большеберцовая артерия (PTA) и вена (PTV) за медиальной лодыжкой, задняя большеберцовая мышца (TP) и длинный сгибатель пальцев (FDL). Большеберцовый нерв (TN) находится кзади от задних большеберцовых сосудов и поверхностно по отношению к длинному сгибателю большого пальца стопы (FHL).(Воспроизведено с разрешения Hadzic A: Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.) РИСУНОК 3. Большеберцовый нерв (TN) виден сзади и глубоко в заднюю большеберцовую артерию (PTA). TP, tibialis posterior; FDL, длинный сгибатель пальцев; FHL, длинный сгибатель большого пальца стопы; PTV, задняя большеберцовая вена.

Глубокий малоберцовый нерв

Эта ветвь общего малоберцового нерва иннервирует мышцы-разгибатели голеностопного сустава, голеностопный сустав и перепончатое пространство между первым и вторым пальцами ноги.По мере приближения к лодыжке нерв пересекает переднюю большеберцовую артерию из медиального положения в латеральное. Датчик, расположенный в поперечной ориентации на уровне удерживающего элемента разгибателя, покажет нерв, расположенный непосредственно латеральнее артерии, на поверхности большеберцовой кости ( рисунки 4, 5, и 6, ). У некоторых людей нерв проходит по медиальной стороне артерии. Нерв обычно выглядит гипоэхогенным с гиперэхогенным ободком, но он невелик, и его часто трудно отличить от окружающей ткани.

РИСУНОК 4. Положение датчика и введение иглы для блокировки глубокого малоберцового нерва на уровне лодыжки.
(Воспроизведено с разрешения Hadzic A: Блоки периферических нервов и анатомия Хаджича для регионарной анестезии под ультразвуковым контролем, 2-е изд. Нью-Йорк: McGraw-Hill, 2011.) РИСУНОК 5. Анатомия глубокого перонеального нерва в поперечном сечении на уровне щиколотки. Глубокий малоберцовый нерв (DPN) расположен латеральнее передней большеберцовой артерии (ATA) и между длинным разгибателем большого пальца стопы (EHL) и большеберцовой костью.Обратите внимание на близость длинного разгибателя пальцев (EDL) и передней большеберцовой мышцы (TA), что может служить важным ориентиром; чтобы найти его, согните и разогните большой палец ноги пациента вручную. На этом участке глубокий малоберцовый нерв оказывается разделенным. (Воспроизведено с разрешения Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.) РИСУНОК 6. Изображение глубокого малоберцового нерва (DPN), США , Видно на поверхности большеберцовой кости, латеральнее передней большеберцовой артерии (ATA).На этом изображении нерв разделен. Окружающие сухожилия - это длинный разгибатель большого пальца (EHL) и длинный разгибатель пальцев (EDL). (Воспроизведено с разрешения Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

NYSORA Tips

Когда глубокий малоберцовый нерв трудно идентифицировать на УЗИ , инъекция вокруг артерии может помочь с визуализацией.

Поверхностный малоберцовый нерв

Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует тыльную часть стопы.Он выходит из фасции на 10–20 см выше голеностопного сустава на переднебоковой поверхности ноги и разделяется на две или три небольших ветви. Датчик, расположенный поперечно на ноге, примерно на 5-10 см проксимальнее и кпереди от боковой лодыжки, будет определять гиперэхогенные нервные ветви, лежащие в подкожной клетчатке непосредственно над фасцией ( рисунки 7, 8, и 9 ). . Чтобы идентифицировать нерв проксимальнее его отдела, датчик можно проследить проксимально до тех пор, пока на латеральной стороне не будут видны длинный разгибатель пальцев и короткая малоберцовая мышца с выступающей бороздкой между ними, ведущей к малоберцовой кости (, рис. 10, ).

РИСУНОК 7. Положение датчика и введение иглы для блокировки поверхностного малоберцового нерва. РИСУНОК 8. Анатомия поперечного сечения поверхностного малоберцового нерва (SPN). EDL, длинный разгибатель пальцев; PBM, короткая малоберцовая мышца. (Воспроизведено с разрешения Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.) РИСУНОК 9. Американская анатомия поверхностного малоберцового нерва (SPN) .PBM, короткая малоберцовая мышца. (Воспроизведено с разрешения Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.) РИСУНОК 10. Анатомия поверхностного малоберцового нерва в США с помеченными структурами . EDL, длинный разгибатель пальцев; PBM, короткая малоберцовая мышца; SPN, поверхностный малоберцовый нерв.

Поверхностный малоберцовый нерв расположен в этой бороздке, глубоко в фасции. Как только он будет идентифицирован в этом более проксимальном месте, нерв можно проследить дистально до лодыжки или заблокировать на этом уровне.Поскольку поверхностные нервы довольно маленькие, их идентификация с помощью УЗИ не всегда возможна.

NYSORA Tips

Для уменьшения дискомфорта пациента рекомендуется использовать иглу малого калибра (калибр 25), поскольку введение иглы в этой области может быть болезненным.

икроножный нерв

икроножный нерв иннервирует боковой край стопы и голеностопного сустава. Проксимальнее латеральной лодыжки икроножный нерв можно визуализировать как небольшую гиперэхогенную структуру, которая тесно связана с небольшой подкожной веной, расположенной над глубокой фасцией.

икроножный нерв прослеживается вдоль задней поверхности голени, проходит по средней линии, поверхностно к ахиллову сухожилию и икроножным мышцам ( рис. 11, 12, и 13 ). Жгут для голени можно использовать для увеличения размера вены и облегчения ее визуализации; нерв часто находится в непосредственной близости от вены.

РИСУНОК 11. Положение датчика и введение иглы для блокирования икроножного нерва. (Воспроизведено с разрешения Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed.Нью-Йорк: McGraw-Hill, 2011.) РИСУНОК 12. Анатомия икроножного нерва в поперечном сечении на уровне голеностопного сустава. Показан икроножный нерв (SuN) в непосредственной близости от малой подкожной вены (SSV). (Воспроизведено с разрешения Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.) РИСУНОК 13. Анатомия икроножного нерва в США (SuN). Показаны короткая малоберцовая мышца (PBM) и малая подкожная вена (SSV).

Подкожный нерв

Подкожный нерв иннервирует медиальную лодыжку и переменную часть медиальной части ноги ниже колена. Нерв проходит по медиальной ножке вдоль большой подкожной вены. Поскольку это небольшой нерв, его лучше всего визуализировать на 10–15 см проксимальнее медиальной лодыжки, используя большую подкожную вену в качестве ориентира ( рис. 14, 15, и 16, ). Чтобы увеличить размер вены, можно использовать проксимальный жгут голени.

РИС. 14. Положение датчика и введение иглы для блокирования подкожного нерва. (Воспроизведено с разрешения Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.) РИСУНОК 15. Анатомия подкожного нерва в поперечном сечении (SaN ) на уровне щиколотки. (Воспроизведено с разрешения Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed.Нью-Йорк: McGraw-Hill, 2011.) РИСУНОК 16. Анатомия подкожного нерва в США (SaN). Показаны большая подкожная вена (SaV) и медиальная лодыжка (Med. Mall.). (Воспроизведено с разрешения Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Нерв выглядит как небольшая гиперэхогенная структура рядом с веной. На этом уровне нерв часто имеет несколько ветвей.

NYSORA Tips

При использовании вен в качестве ориентира, прикладывайте как можно меньшее давление на датчик, чтобы вены могли заполниться.

Для более полного обзора распределения каждого нерва см. Функциональная анатомия регионарной анестезии.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ

Блокада лодыжки приводит к анестезии всей стопы.

ОБОРУДОВАНИЕ

Оборудование, рекомендованное для голеностопного блока:

  • Ультразвуковой аппарат с линейным датчиком (8–18 МГц), стерильным рукавом и гелем
  • Стандартный лоток для блокады нервов
  • Три шприца по 10 мл с местным анестетиком
  • А 1.5-дюймовая игла калибра 22-25 с удлинительной трубкой малого объема
  • Перчатки стерильные

Подробнее об оборудовании для блокады периферических нервов

ПРИЗНАКИ И ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА

Эта блокада обычно выполняется, когда пациент находится в положении лежа на спине с подставкой для ног под икры для облегчения доступа к голеностопному суставу, особенно при блокаде большеберцового и икроножного нервов. Помощник поможет поддерживать внутреннее или внешнее вращение ноги по мере необходимости.

ЦЕЛЬ

Цель состоит в том, чтобы поместить кончик иглы непосредственно рядом с каждым из пяти нервов и нанести местный анестетик до тех пор, пока не будет достигнуто распространение вокруг каждого нерва.

ТЕХНИКА

Когда пациент находится в правильном положении, кожа дезинфицируется. В каждый из блоков игла может быть вставлена ​​как в плоскости, так и вне плоскости. Эргономика часто диктует, какой подход наиболее эффективен.

Успешная блокада прогнозируется по распространению местного анестетика, непосредственно прилегающего к нерву.Перенаправление для достижения периферического распространения не требуется, поскольку эти нервы маленькие, а местный анестетик быстро проникает в нервную ткань. Обычно для эффективной блокады достаточно 3–5 мл местного анестетика на нерв.

СОВЕТЫ

    • Если более мелкие поверхностные нервы (икроножный, подкожный и поверхностный малоберцовый) не видны, эти нервы можно заблокировать, просто введя местный анестетик в подкожную ткань в виде «кожного волдыря»; для икроножного нерва вводят от ахиллова сухожилия к боковой лодыжке; для поверхностной малоберцовой и подкожной вены вводить спереди от одной лодыжки к другой, стараясь не повредить большую подкожную вену.
    • Блокада подкожного нерва может быть опущена при операции на переднем отделе стопы и пальцах ног. У 97% пациентов иннервация подкожного нерва не выходит за пределы средней части стопы. Однако анатомическое исследование показало, что ветви подкожного нерва доходят до первой плюсневой кости в 28% образцов.

НОВИНКА: ПОДПИСАТЬСЯ НА ВЕБ-ПРИЛОЖЕНИЕ NYSORA

Голеностопный блок

ССЫЛКИ

  • Чин К.Дж., Вонг Н.В., Макфарлейн А.Дж., Чан В.В.: Сравнение блокады голеностопа под ультразвуковым контролем и анатомическими ориентирами: ретроспективный обзор за 6 летReg Anesth Pain Med 2011; 36: 611–618.
  • López AM, Sala-Blanch X, Magaldi M, Poggio D, Asuncion J, Franco CD: Блокада голеностопного сустава под ультразвуковым контролем для хирургии передней части стопы: вклад подкожного нерва. Reg Anesth Pain Med 2012; 37: 554–557.
  • Marsland D, Dray A, Little NJ, Solan MC: подкожный нерв в стопе
    и хирургия голеностопного сустава: его вариабельная анатомия и актуальность. Хирургия голеностопного сустава стопы 2013; 19: 76–79.
  • Антонакакис Дж. Г., Скальцо Д. К., Йоргенсон А. С. и др.: Ультразвук не улучшает эффективность блокады глубокого малоберцового нерва на лодыжке.Reg Anesth Pain Med 2010; 35: 217–221.
  • Benzon HT, Sekhadia M, Benzon HA и др.: Стимуляция вызванного и вызванного ультразвуком моторного ответа глубокого малоберцового нерва. Анест Аналг 2009; 109: 2022–2024.
  • Canella C, Demondion X, Guillin R и др.: Анатомическое исследование поверхностного малоберцового нерва с помощью сонографии. AJR Am J Roentgenol 2009; 193: 174–179.
  • Prakash, Bhardwaj AK, Singh DK, Rajini T, Jayanthi V, Singh G: Анатомические вариации поверхностного малоберцового нерва: клинические последствия исследования трупа.Итал. Ж. Анат Эмбриол 2010; 115: 223–228.
  • Redborg KE, Antonakakis JG, Beach ML, Chinn CD, Sites BD: Ультразвук повышает вероятность успешной блокады большеберцового нерва на лодыжке. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 256–260.
  • Redborg KE, Sites BD, Chinn CD и др.: Ультразвук повышает вероятность успешной блокады икроножного нерва в голеностопном суставе. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 24–28.
  • Рассел Д.Ф., Пиллаи А., Кумар С.С.: Безопасность и эффективность операций на передней части стопы под анестезией с блокадой голеностопного сустава.Scott Med J 2014; 59: 103–107.
  • Snaith R, Dolan J: Поверхностная блокада малоберцового нерва под ультразвуковым контролем для хирургии стопы. AJR Am J Roentgenol 2010; 194: W538.
.

USRA - Голеностопный блок

Анатомия Терминальными ветвями седалищного нерва в области щиколотки являются:

  1. большеберцовый нерв
  2. малоберцовый нерв поверхностный
  3. глубокий малоберцовый нерв
  4. икроножный нерв

Большеберцовый нерв является наиболее выдающейся ветвью и может быть легко заблокирован под ультразвуком. на уровне медиальной лодыжки. Этот нерв часто расположен сзади и латеральнее задней большеберцовой артерии и медиальнее длинного сгибателя большого пальца стопы сухожилие.Кпереди от задней большеберцовой артерии лежат задняя большеберцовая мышца и сухожилия длинного сгибателя пальцев.

Поверхностный и глубокий малоберцовые нервы, а также икроножный нерв являются поверхностными. в плоскости подкожной клетчатки. Небольшой глубокий малоберцовый нерв может быть затруднен найти. Предполагается, что этот нерв прилегает к передним большеберцовым сосудам. (выше щиколотки) и артерии тыльной стороны стопы (ниже до щиколотки).

Поперечный вид голеностопного сустава

.

Кембриджская ортопедия - голеностопный блок, Великобритания

Голеностопный блок

Анатомия:
Концевые ветви седалищного и бедренного нервов снабжают голеностопный сустав. совместный.
Седалищный нерв делится на большеберцовый нерв и общий малоберцовый или малоберцовый нерв. нерв.
Ветви большеберцового и общего малоберцового нерва образуют икроножный нерв.
Единственная ветвь бедренного нерва, отвечающая за сенсорную иннервация ниже колена - подкожный нерв.
Обеспечивает подкожный нерв кожа на медиальной стороне голеностопного сустава.

Сенсорная иннервация голеностопного сустава:
Изображения ниже являются приблизительными.
Обычно между нервами имеется значительное перекрытие.

Большеберцовый нерв:

Большеберцовый нерв спускается через середину подколенной ямки, кзади от подколенной вены и артерии (при сканировании сзади является более поверхностным по сравнению с кровеносными сосудами).
В ноге это сопровождается задней большеберцовой артерией.
Большеберцовый нерв выходит из задний отдел ноги, переходя глубоко в сгибатель retinaculum между медиальной лодыжкой и пяточной костью.
Большеберцовая нерв лежит между задними большеберцовыми сосудами и сухожилием flexor hallucis longus.
Большеберцовый нерв делится на медиальный и боковые подошвенные нервы.

Общий малоберцовый нерв:
Общий малоберцовый нерв - один из терминальных ветви седалищного нерва.Начинается в подколенной ямке. и проходит по медиальному краю двуглавой мышцы бедра. Он выходит подколенной ямки, проходя над латеральной головкой икроножная мышца.
Затем общий малоберцовый нерв огибает шейка малоберцовой кости над длинной малоберцовой мышцей, а затем делится на поверхностные и глубокие малоберцовые нервы.

Глубокий малоберцовый нерв:

Глубокий малоберцовый нерв начинается глубоко в малоберцовой (малоберцовой) длинной мышце и затем проходит под длинный разгибатель пальцев.
Он прокалывает это место перед межкостным мембрана.
Затем он сопровождает переднюю большеберцовую артерию между разгибателями. Hallucis longus и передняя большеберцовая мышца.

Малоберцовая поверхностная нерв:
Этот нерв начинается между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой мышцей. Это затем проходит переднебоковой к малоберцовой кости между мышцами длинной малоберцовой мышцы и длинный разгибатель пальцев, который он снабжает вместе с малоберцовой мышцей.
Это прокалывает глубокую фасцию в нижней трети ноги.
Он проходит в поверхностная фасция для питания кожи на дистальной части передней поверхности ноги, почти всю тыльную поверхность стопы и большинство пальцев.

икроножный нерв:

Это формируется за счет вклада большеберцовой кости (медиальный икроножный нерв) и общий малоберцовый нерв (икроножная соединительная ветвь).
Этот нерв снабжает кожу заднебоковой стороны нижней трети голени и боковой стороны стопы.
Куральный нерв лежит позади боковой лодыжки вместе с короткой подкожная вена.
Он снабжает заднюю часть подошвы, заднюю часть голени, пятку и боковую сторону нога.

Подкожный нерв:

Подкожный нерв - это только сенсорный вклад бедренного нерва ниже коленного сустава.Это возникает из бедренный нерв в бедренном треугольнике и спускается по нему на латеральной стороне бедренные сосуды для входа в приводящий канал за его апоневротическим покрытием.
В нижняя часть большой приводящей мышцы отделяется от артерии позади портняжная мышца. На внутренней стороне колена он выходит через fascia lata между портняжным воротником и тонкой мышцей лежать в подкожной плоскости.
В ножка подкожный нерв следует за большой подкожной веной.

Показания голеностопного блока:
Любая операция ниже уровня голеностопный сустав: операция на средней и передней части стопы.
Можно сочетать с щиколоткой жгут.
Преимущество в том, что он предотвращает падение стопы, и, таким образом, пациент может быть мобилизован сразу после операции.
Двусторонняя блокада голеностопного сустава может выполняться без нарушения мобилизации.
Он обеспечивает обезболивание на срок до 18-24 часов после операции.

Противопоказания голеностопного сустава:
1.Отказ пациента.
2. Заражение в месте укола.
Это включает в себя несколько инъекций а хорошее количество седативных средств улучшит комфорт пациента.

Ключевые моменты:
1. Необязательно блокировать все пять нервов. Выберите нервы, которые нужно заблокировать в зависимости от места операции.
2. Как и при любом другом УЗИ следуйте структуре, которая, по вашему мнению, является нервом проксимально и дистально вдоль ноги, чтобы подтвердить, что это нерв.
Посмотри, как это ведет себя по отношению к другим конструкциям.
3. Четыре из пяти нервов лгут. близко к кровеносным сосудам.
4. Сканирование нервов происходит от голеностопного сустава. Это очень сложно сканировать вокруг голеностопного сустава, поскольку ультразвуковой датчик не может хороший контакт с кожей вокруг щиколотки.

Необходимо Оснащение:
1. Ультразвуковой аппарат с высокочастотным датчиком, крышкой датчика и гель для ультразвука
2.Изолированная стимулирующая игла (я использую стимулирующую иглу 50 мм). игла: можно стимулировать только задний большеберцовый нерв, он производит подошвенный палец сгибание при стимуляции. Остальные нервы при этом не вызывают двигательной реакции. уровень).
3. Игла для подкожных инъекций 23G для блокирования других четырех нервов.
4. Местные анестетик: 5 мл на нерв 0,5% левобупивакаина
5. 2% хлоргексидин

Обнаружение и блокирование нервов:

В следующих двух видеороликах доктор Энтони Аллен объясняет, как найдите пять нервов, несущих ощущения от лодыжки и его техника их блокировки.


Голеностопный блок, часть 2

Следующее видео любезно предоставлено «Nerve Imaging Group» и может быть видел на сайте RA-UK.

.

Смотрите также