Блокады плечевого сустава техника


Блокада плечевого сустава: показания, техника выполнения

Медикаментозная блокада плечевого сустава.

Блокада плечевого сустава — локальное инъекционное введение лекарственного средства для устранения острой боли и (или) сильного воспаления. Результатом непродолжительной медикаментозной процедуры становится стойкий анальгетический эффект, иногда сохраняющийся в течение нескольких недель. Для лечебных блокад используются растворы препаратов различных клинико-фармакологических групп — глюкокортикостероидов, анестетиков, анальгетиков. Средства первого выбора — Дипроспан, Новокаин, Лидокаин, оказывающие обезболивающее действие практически сразу после их введения.

Несмотря на высокую терапевтическую эффективность медикаментозных блокад, врачи не всегда используют их для улучшения самочувствия пациентов. У процедуры и применяемых для ее проведения препаратов широкий перечень противопоказаний. Существует и вероятность развития местных или системных побочных реакций. Решение о введение растворов в область плечевого сустава врач принимает только обследования пациента с учетом других патологий в анамнезе.

Как выполняется блокада плеча.

Основные принципы лечебной процедуры

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует..." Читать далее...

В основе медикаментозной процедуры лежит блокада мышц, расположенных около сустава. Это позволяет предотвратить деструкцию тканей плеча, купировать воспалительные процессы, устранить даже самые острые боли. Раствор лекарственного средства вводится в патологический воспалительный или деструктивно-дегенеративный очаг. Прямая подача препарата повышает его клиническую эффективность, способствует развитию лучшего и значительно более быстрого фармакодинамического ответа.

Важное преимущество блокады плечевого сустава Дипроспаном или анестетиками — многоплановость терапевтического действия лечебной манипуляции:

  • быстро купируется воспалительный процесс и сопряженный с ним болевой синдром;
  • расслабляется скелетная мускулатура, устраняются болезненные мышечные спазмы и отечность;
  • нормализуется метаболизм, ускоряется восстановление поврежденных патологией или травмированием тканей;
  • повышается функциональная активность плечевого сустава, в том числе его подвижность;
  • улучшается трофика и иннервация в области плеча.

При проведении лечебной блокады активный ингредиент препарата локализуется непосредственно в очаге патологии, а в системный кровоток проникает в минимальном количестве. Снижается фармакологическая нагрузка на организм больного, минимизируется вероятность побочных проявлений, продлевается период ремиссии.

Введение анестетиков, анальгетиков в пораженное сочленение.

Какие бывают блокады плеча

Медикаментозные блокады плечевого сустава классифицируются в зависимости от уровня прерывания передачи нервных импульсов. Врач делает выбор в пользу одной из методик, учитывая клиническое состояние пациента и (или) стадию диагностированного заболевания. Какие бывают блокады плеча:

  • периартикулярные. Лекарственный раствор вводится в околосуставные области — структуры связочно-сухожильного аппарата, мышечные ткани. Это самый безболезненный и безопасный способ блокирования скелетной мускулатуры, отличающийся и более пролонгированным анальгетическим действием;
  • параартикулярные. Так называется подкожное или внутрикожное введение инъекционного раствора в область пораженного сустава. К основным достоинствам метода относятся быстрое анальгетическое действие и низкая вероятность развития побочных реакций. Поэтому параартикулярные блокады часто используются при длительном лечении;
  • интраартикулярные. Лекарственный раствор вводится непосредственно в полость плечевого сустава. Этот метод малоинвазивной хирургии применяется для купирования симптомов фасеточного синдрома и устранения болей при артрозе.

Блокады плеча бывают не только лечебными. Диагностическая манипуляция используется для выявления причины и механизмов развития патологии. Симптоматические блокирующие инъекции применяются для профилактики возникновения осложнений заболевания.

Как проводится медикаментозная блокада плеча

Технику блокады плечевого сустава определяет лечащий врач. Раствор анестетика или гормонального средства вводится в сочленение сзади, спереди или с латеральной стороны. При выборе метода осуществления медикаментозной блокады плеча врач принимает во внимание степень повреждения сустава, вид травмы или патологии. Процедура проводится с соблюдением всех правил антисептики в малой операционной, перевязочной или процедурном кабинете. При оказании срочной медицинской помощи (переломы, вывихи) допускается выполнение технически несложной блокады вне стен больничного учреждения.

Врач обрабатывает руки непосредственно перед процедурой антисептическими растворами, а на кожу пациента наносит сначала 5% спиртовой раствор йода, а затем 70% этанол. Иногда для обработки применяется хлоргексидина биглюконат в виде 0,5% водно-спиртового раствора. На область блокады накладывается стерильное белье или перевязочный материал.

"Врачи скрывают правду!"

Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим...

>

Перед введением иглы кожа еще раз протирается стерильным тампоном, смоченным в этиловом спирте, а затем немного смещается для предупреждения образования прямолинейного инъекционного канала. Чтобы снизить выраженность болезненных ощущений, тонкой иглой проводится инфильтрация кожи раствором любого анестетика (Новокаин, Лидокаин). Образуется так называемая «лимонная корка», сквозь которую в плечевой сустав вводится более длинная и толстая игла. Каждое ее продвижение сопровождается аспирационной пробой — манипуляцией, необходимой для того, чтобы удостовериться в отсутствии кончика внутри кровеносного сосуда.

По окончании введения раствора игла вынимается, а на кожу накладывается стерильная салфетка, фиксирующаяся асептической повязкой или бактерицидным лейкопластырем. В некоторых случаях требуется наложение гипсовой лангетки или использование ортеза.

Метод проведения блокады плечевого сустава Техника проведения
Спереди Больной укладывается на спину с согнутой в локте рукой. Этот сустав должен находиться во фронтальной плоскости, поэтому он немного смещается кнаружи. При правильном расположении пациента хорошо визуализируется малый бугорок кости плеча. Между ним и клювовидным отростком лопатки выбирается место для введения иглы спереди назад
Сзади Больной укладывается на живот, а врач нащупывает заднюю поверхность верхней части акромиального отростка, а также расположенную под ней дельтовидную мышцу. Именно здесь находится неглубокая ямка, ограниченная краями дельтовидной и надкостной мышц. В дно ямки вводится игла таким образом, чтобы она двигалась по направлению к клювовидному отростку
С латеральной стороны Больной усаживается на кушетку или укладывается на здоровый бок с вытянутой вдоль корпуса рукой. Игла вводится между акромиальным отростком и большим бугорком кости плеча

Использование Дипроспана для блокады плеча

Препаратом первого выбора для медикаментозных блокад часто становится Дипроспан. Активный ингредиент препарата — бетаметазон, глюкокортикостероид, синтетический аналог гормонов, вырабатываемых надпочечниками. Он тормозит высвобождение интерлейкинов и гамма-интерферонов из макрофагов и лимфоцитов. Для лекарственного средства характерно выраженное противовоспалительное, антигистаминное, противошоковое, обезболивающее, антитоксическое и иммунодепрессивное действие.

Блокада Дипроспаном плечевого сустава проводится периартикулярно или интраартикулярно в дозе 4-8 мг. Терапевтическое действие наступает спустя 10-15 минут и сохраняется на протяжении 3 суток. Инъекция в полость сустава обычно осуществляется для купирования сильного асептического воспалительного процесса. Перед введением суспензия разбавляется раствором анестетика — Лидокаина или Новокаина. В комбинации глюкокортикостероид и анестетик усиливают и пролонгируют действие друг друга.

Блокады с Дипроспаном не назначаются пациентам при нарушениях кроветворения, периартикулярных инфекциях, выраженном остеопорозе, артрозе без признаков синовита, асептическом некрозе.

Показания и противопоказания

Медикаментозные блокады используются для быстрого ослабления боли и профилактики шокового состояния при травмах плеча — переломах, вывихах, разрывах мышц, связок, сухожилий. При таких повреждениях важны противовоспалительный, противоотечный эффекты используемых препаратов. Показаниями для проведения лечебной процедуры становятся следующие воспалительные и дегенеративно-дистрофические патологии:

Блокады плечевого сустава не применяются при обнаружении прогрессирующих фиброзных изменений в соединительнотканных структурах, расположенных в области введения препарата. Процедуры запрещены при декомпенсированном обратимом шоке на фоне глубокого расстройства кровообращения. Абсолютными противопоказаниями к блокаде является некроз или инфекционно-воспалительный процесс в зоне введения инъекционной иглы.

Процедура не может быть назначена пациенту, если у него диагностирована индивидуальная непереносимость применяемого лекарственного средства. Блокада плеча не проводится больным младше 12 лет, беременным и кормящим ребенка грудью женщинам.

Похожие статьи

Как забыть о болях в суставах?

  • Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
  • Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
  • Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
  • Но судя по тому, что Вы читаете эти строки - не сильно они Вам помогли…

Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>

загрузка...

Комбинированная блокада надлопаточного и подмышечного (Circumflex) нерва: плечевой блок

Комбинированная блокада надлопаточного и подмышечного (Circumflex) нерва: плечевой блок

Введение

Традиционно для купирования послеоперационной боли после операции на плече использовался интерскаленовый доступ к плечевому сплетению. Поскольку этот метод включает нанесение местного анестетика вокруг нижних шейных нервных корешков, он связан с рядом серьезных побочных эффектов.К ним относятся временные побочные эффекты, связанные с распространением на соседнюю нервную ткань, такие как паралич диафрагмального нерва, синдром Хорнера и охриплость голоса. Связанный с этим моторный блок может быть довольно обширным, при этом парализован весь плечевой пояс, а во многих случаях также рука и кисть.

Существуют также редкие, но серьезные осложнения, вызванные непреднамеренной инъекцией местного анестетика в прилежащую спинномозговую жидкость, эпидуральное пространство или позвоночную артерию. Преходящие неврологические осложнения встречаются относительно часто (14% через 10 дней), в то время как необратимое повреждение части плечевого сплетения может произойти в 1 из 500 случаев.

Таким образом, было бы хорошо избежать вышеуказанных побочных эффектов и при этом обеспечить адекватную анальгезию после операции на плече. Интерскаленовая методика обеспечивает эффективную анестезию плеча, поскольку нервные корешки C5 и C6 заблокированы. Однако основная часть нервного питания от C5 и 6 транспортируется к плечевому суставу всего двумя нервами, надлопаточным и подмышечным. На самом деле существует 5 терминальных нервов, снабжающих плечевой сустав, при этом латеральные грудные, подлопаточные и кожно-мышечные нервы имеют гораздо меньший вклад.

Надлопаточный нерв будет иметь наибольший вклад, и блокада только этого нерва была предпринята для уменьшения боли после операции на плече. Исследования показали, что он более эффективен, чем внутрисуставная местная анестезия, но несколько уступает интерскаленовому блоку и может быть показан, если интерскаленовый блок противопоказан.

Из этого следует, что блокирование и подмышечного, и надлопаточного нерва может больше напоминать анальгезию, достигаемую с помощью интерскаленовой техники.Это был вопрос, который я задавал себе в 2005 году, когда некоторые из моих пациентов, которым хирург вводил блокаду надлопаточного нерва (латеральным доступом) после операции, часто все еще испытывали сильную боль. Поскольку описание блокады подмышечного нерва в настоящее время недоступно, я разработал свою собственную технику после просмотра учебников по анатомии, скелетов, МРТ-сканирований и влажного вскрытия соответствующей анатомии.

Мое первоначальное описание техники было основано на ориентирах и с использованием нервного стимулятора, и я нашел его быстрым, безопасным и надежным для выполнения таким образом.Тем не менее, я попытался добавить описание с использованием ультразвука, поскольку многие анестезиологи начинают исключать из своей практики нервные ориентиры и нервные стимуляторы.

Прежде чем кто-либо начнет использовать технику плечевой блокады, важно понимать, что, в отличие от интерскаленовой блокады, вы должны ожидать и контролировать степень остаточной боли, и что она будет различаться у разных пациентов. Эта ситуация, однако, не отличается от использования блокады бедренного нерва для обширных операций на колене, когда некоторым пациентам требуется дополнительная анальгезия из-за различной иннервации седалищным нервом.Это также означает, что блок всегда следует использовать вместе с общим наркозом.

Показания:

Подавляющее большинство случаев, когда я использую этот метод перед операцией, относятся к артроскопической хирургии плеча, когда пациенты могут эффективно лечиться пероральными анальгетиками в первый день после операции. Таким образом, он используется для незначительных субакромиальных процедур, таких как субакромиальная декомпрессия, или внутрисуставных процедур, таких как процедуры стабилизации, требующие восстановления лабральной губы, и реконструкция акромиально-ключичного сустава.Я также буду использовать блок при артроскопической хирургии или хирургии открытой вращательной манжеты плеча или крупных открытых операциях на плече, когда интерскаленовая блокада относительно или абсолютно противопоказана, например, при тяжелых респираторных заболеваниях или патологическом ожирении. Процедура на одном плече, которую я бы не рассмотрел с использованием этой техники, - это операция на вращающей манжете с вовлечением подлопаточной мышцы, поскольку эта мышца не покрывается плечевым блоком.

Блокада также имеет несколько послеоперационных показаний, таких как отказ межкаленового блока, либо в PACU, либо в палате (например, смещение межкаленового катетера или значительная боль после разрешения одноразовой техники).

Анатомия:

Эффективный контроль послеоперационной боли в плече обычно требует местной анестезии блокады нервов синовиальной оболочки, капсулы, суставных поверхностей, надкостницы, связок и мышц плечевого сустава 1. Эти структуры получают сенсорную иннервацию от нервов, снабжающих мышцы работает через плечевой сустав. Как упоминалось выше, за это отвечает пять нервов.

Рисунок 1

Надлопаточный нерв - это ветвь верхнего ствола.Он идет задне-латерально по направлению к надлопаточной вырезке на верхней границе лопатки до надостной борозды, где он лежит под сухожилием надостной мышцы. Затем он огибает большую вырезку лопатки и заканчивается внутри спинной мышцы. Моторное питание осуществляется к надостной и подостной мышцам вращательной манжеты, а некоторые ветви - к малой круглой мышце. Он обеспечивает чувствительность задней, медиальной и верхней суставной капсулы и иннервирует следующие костные структуры: гленоид, акромиум, заднюю поверхность лопатки.

Подмышечный нерв образуется как терминальная ветвь заднего канатика на латеральном крае подлопаточной мышцы, поскольку он изгибается к задней части хирургической шейки плечевой кости (рисунки 1 и 2). Он проходит под плечевым суставом всего на 2–3 мм ниже нижней капсулы. Вместе с задней огибающей плечевой артерией нерв проходит обратно через четырехугольное пространство, небольшое отверстие, образованное малой круглой мышцей вверху, большой круглой мышцей внизу, длинной головкой двуглавой мышцы медиально и проксимальным отделом плечевой кости латерально.Моторная иннервация направлена ​​в первую очередь на дельтовидную мышцу, а ветви - на малую круглую. Он обеспечивает чувствительность нижней, боковой и передней капсулы сустава и иннервирует головку плечевой кости, верхнюю шейку плечевой кости. Он также имеет кожную ветвь, снабжающую кожу над дельтовидной мышцей.

Подлопаточный нерв (ы) - это терминальная ветвь заднего канатика, снабжающая четвертую мышцу вращающей манжеты, подлопаточную мышцу, на которой лежит задний канатик. Нерв также обеспечивает чувствительность передней суставной капсулы, а также переднего гленоида и передней поверхности лопатки.

Боковые грудные и кожно-мышечные нервы являются ветвями бокового спинного мозга. Оба они помогают надлопаточному нерву обеспечивать чувствительность передней суставной капсулы. Боковой грудной нерв также снабжает большую и малую грудные мышцы, в то время как моторно-кожный нерв в плечевом суставе обеспечивает питание длинной головки двуглавой мышцы.

Рисунок 2: Диаграмма 1 и Диаграмма 2

Методы:

Оборудование:

Для блокады обоих нервов потребуется изолированная стимулирующая игла диаметром 100 мм 22G либо по ориентиру, либо по методике под контролем США.

A. Знаковые методы

Лучше всего выполнять в положении сидя с полностью отведенным плечом.

1. Блокада надлопаточного нерва: методика Мейера

Идеальный доступ к нерву обеспечил бы блокаду более проксимальных ветвей акрома и субакромиальной области. Блокада нерва в надлопаточной вырезке позволяет достичь этого, но связана с небольшим риском пневмоторакса 8,19,20.Выбранная техника была описана Мейером, которая позволяет блокировать надлопаточный нерв во время его прохождения от надлопаточной вырезки к спиногленоидной вырезке, так как он лежит в латеральной надостной бороздке 19,20. Это также позволяет вводить большой объем местного анестетика под надостную мышцу, а также вводить катетер.

Рисунок 3

Рисунок 4

Рисунки 3 и 4.Кожные отметины блокады надлопаточного нерва по Мейеру и вид сверху надостной ямки. Надлопаточный нерв входит в бороздку надлопаточной вырезки (SSN) и обвивается латерально вокруг большой лопаточной вырезки (GSN).

Рисунки 3 и 4 иллюстрируют методику Meier 19,20; пациент находится в положении сидя с полностью отведенной рукой. Идентифицируется линия, соединяющая латеральную часть акрома и медиальный конец ости лопатки. Точка вставки расположена на 2 см медиальнее и на 2 см кефалинее посередине этой линии.Изолированная игла диаметром 10 см вводится на 4-6 см латералокаудально (45 ° в коронарной плоскости) с вентральным наклоном около 30 °. Если наблюдается стимуляция подостной мышцы или пациент сообщает о безболезненном ощущении «стука» в плече, вводится от 10 до 15 мл местного анестетика длительного действия 19,20. Если подергивания не возникли, инъекцию ЛП проводят по костной поверхности латеральной надостной борозды.

2. Блокада подмышечного нерва: методика Прайса

Самая безопасная и надежная точка, в которой можно блокировать подмышечный нерв, - это сразу после прохождения нерва через четырехугольное пространство, чтобы он лежал на задней поверхности плечевой кости.Это позволяет избежать инъекции проксимальнее, где нерв находится всего на 2–3 мм ниже нижней капсулы, что несет риск попадания в сустав блокирующей иглой. Эта техника основана на костных ориентирах, которые легко пальпируются почти у всех пациентов и одинаковы для разных пациентов. Что касается блокады надлопаточного нерва, пациент сидит с полностью отведенной рукой.

а. Горизонтальная плоскость

Пальпируются как передняя часть акромия, так и нижний угол лопатки.Линия, непосредственно соединяющая эти две точки ориентиров, проводится по коже (рис. 5). Точка посередине на этой линии обозначена горизонтальной линией. Четырехугольное пространство лежит на уровне этой горизонтальной плоскости (рис. 2 и 6).

г. Вертикальная плоскость

Пальпируется заднебоковой аспект акромия, и от этого места проводится вертикальная линия вниз, прямо за плечевой костью (рис. 5). Это представляет собой вертикальную плоскость, через которую подмышечный нерв проходит латерально на уровне горизонтальной плоскости.Точка на коже, в которой пересекаются вертикальная плоскость и горизонтальная плоскость, обозначает точку укола иглой (рис. 2 и 6).

Рисунок 4

Рисунок 5

Рисунок 6

Рисунки 5 и 6. Блокада подмышечного нерва Прайса. Линия соединяет передний акромий (1) с нижним углом лопатки (2).Средняя точка представляет собой уровень горизонтальной оси (H), на которой лежит четырехугольник. Линия, представляющая вертикальную ось (V), проведена вниз от заднебоковой части акромия (3).

Изолированная игла диаметром 10 см вводится непосредственно кпереди от этого пересечения по направлению к задней части плечевой кости на одной линии как с горизонтальной, так и с вертикальной плоскостями. Подергивания в задней части дельтовидной мышцы могут возникать через 2-3 см из-за прямой стимуляции, когда игла проходит через эту мышцу.Мышечные подергивания, затрагивающие переднюю дельтовидную мышцу на глубине от 6 до 8 см, указывают на локализацию подмышечного нерва. Затем вводят от 10 до 15 мл местного анестетика длительного действия. Подтверждение того, что подергивание дельтовидной мышцы является передним и возникает в результате введения иглы достаточно глубоко для контакта с задней частью плечевой кости, имеет решающее значение для блокирования успеха с помощью нервного стимулятора.

Если подергивания не возникают, иглу можно проводить вверх и вниз в вертикальной плоскости вдоль задней поверхности плечевой кости, избегая перфорации капсулы плеча сверху.Если подергивания по-прежнему не вызываются, 10–15 мл ЛП можно депонировать под дельтовидной мышцей на задней поверхности плечевой кости в начальной точке входа. Контакт с мягкими тканями при продвижении на плечевую кость указывает на то, что кончик иглы находится в пределах начала боковой головки трицепса. Иглу следует вывести на 1 см и пройти вверх в вертикальной плоскости до тех пор, пока не коснется свободная кость или пока подергивание дельтовидной мышцы не укажет на локализацию подмышечного нерва. Затем медленно вводят от 10 до 15 мл местного анестетика.

Направление распространения местного анестетика во время блокады подмышечного нерва показано с использованием рентгеноконтрастного красителя (Рисунки 7a и 7b).

Рисунок 7a

Рисунок 7b

Рисунки 7a и 7b. После инъекции 15 мл местного анестетика и рентгеноконтрастного красителя можно увидеть, как вводимый раствор заполняет потенциальное пространство под задней частью дельтовидной мышцы.Медиально инъекция заполняет коническую структуру четырехугольного пространства.

Тридцать секунд спустя инъекция прошла медиально через четырехстороннее пространство и ниже капсулы плечевого сустава. Можно увидеть, как краситель заполняет потенциальное пространство, которое соответствовало бы медиальной стороне подлопаточной мышцы, через которую проходит подмышечный нерв после ответвления от заднего канатика.

B. Техника под ультразвуковым контролем.

Поскольку оба нерва лежат на кости, методика ориентира позволяет эффективно выполнять блок.Таким образом, любая управляемая США техника должна сохранить эти преимущества. Однако, поскольку и нервы, и сопутствующие им артерии и вены маленькие и относительно глубокие, подход под контролем УЗИ упрощается за счет использования тех же ориентиров, что и для методик ориентиров, а именно соседней кости. Может использоваться как высокочастотный, так и криволинейный. Технику УЗИ, вероятно, легче выполнять в боковом положении, опять же с полным отведением плеча.

1. Надлопаточный нерв.

Лучшим подходом является визуализация дна надостной ямки вдоль ее длинной оси, включая точку, которая становится большой надлопаточной вырезкой. Выше будут надостной и трапециевидной мышцы. Игольчатый доступ находится в плоскости, и его конечное положение будет очень похоже на технику ориентира, с инъекцией ЛП после контакта с латеральной стороной надостной ямки под надостной мышцей. Надлопаточный нерв и артерия могут быть видны до или после инъекции LA.

Надлопаточный нерв

2. Подмышечный нерв.

Самый надежный подход - получить изображение задней поверхности плечевой кости по ее длинной оси. Это позволит увидеть короткую ось огибающей артерии и подмышечного нерва. Артерия является наиболее надежным ориентиром, и инъекция ЛА рядом с ней на задней поверхности плечевой кости заполнит потенциальное пространство под дельтовидной мышцей. Если артерия не видна, проследите за надкостницей к головке, пока она не сольется с суставной капсулой.Инъекция ЛП на 1 см каудальнее этого должна производиться вблизи подмышечного нерва. Если изображения на УЗИ плохие, нервный стимулятор поможет определить местонахождение подмышечного нерва.

Подмышечный нерв

Дополнительная анальгезия

Как обсуждалось выше, плечевая блокада не анестезирует все 5 нервов, снабжающих плечевой сустав, поэтому я обычно даю дополнительные опиаты во время операции всем своим пациентам, получающим эту технику.Требования к немедленной послеоперационной анальгезии действительно различаются у разных пациентов, что, скорее всего, отражает различия в характере иннервации плечевого сустава, подобно тому, что мы наблюдаем в коленном суставе при использовании блокады бедренного нерва.

Тридцать секунд спустя инъекция прошла медиально через четырехстороннее пространство и ниже капсулы плечевого сустава. Можно увидеть, как краситель заполняет потенциальное пространство, которое соответствовало бы медиальной стороне подлопаточной мышцы, через которую проходит подмышечный нерв после ответвления от заднего канатика.

У некоторых пациентов (возможно, у 50%) боль будет минимальной, если вообще будет, в то время как другим потребуется от 5 до 10 мг морфина между операцией и выздоровлением. Небольшому количеству может потребоваться немного больше. Однако стало очевидно, что практически у всех пациентов боль значительно утихает в течение первых двух часов после операции. Единственное объяснение, которое я могу предложить, заключается в том, что большая часть остаточной боли вызвана растяжением плечевой капсулы артроскопической жидкостью, которая должна отступить в начальный послеоперационный период.Между тем, боль, возникающая в результате операции на структурах плечевого сустава, хорошо компенсируется комбинированной блокадой надлопаточного и подмышечного нервов.

Побочные эффекты и осложнения:

Побочные эффекты от авторов. Первые 230 случаев были рассмотрены и разделены на три категории: осложнения при установке, побочные эффекты и долгосрочные осложнения. Как осложнения при установке, так и побочные эффекты были оценены и зарегистрированы автором во время установки блока и через 1-2 часа после операции соответственно.Представляющие интерес долгосрочные осложнения имели неврологический характер и были связаны либо с дефицитом, либо с болью нейропатического типа. Хотя последующее наблюдение не было стандартизовано, 198 из 230 случаев касались одного и того же хирурга, который знал об использовании этой техники. Осложнения и побочные эффекты перечислены в таблице 2.

Таким образом, я нашел эту технику очень полезной для дневной хирургии, когда мои пациенты выписываются домой через 2 часа после операции с небольшой болью и практически без побочных эффектов.Для сравнения, интерскаленовая блокада приведет к отсутствию боли у пациента, но побочные эффекты, вызванные блокадой, все еще очень очевидны через два часа после операции

Отмечено только одно осложнение введения - предполагаемая внутрисосудистая инъекция. Ни одна из бригад хирургов, наблюдающих за пациентами, не сообщила автору о неврологических осложнениях. Побочные эффекты после этой методики были ограничены тремя случаями одновременной блокады лучевого нерва, связанной с блокадой подмышечного нерва.Причиной этого было отслеживание местного анестетика проксимальнее заднего спинного мозга.

Полезные комментарии:

1. Эта методика не покрывает операции на вращательной манжете подлопаточной мышцы.

2. Будьте готовы справиться с остаточной болью в PACU. К счастью, только в большинстве случаев он значительно снижается по сравнению с
следующими 2.

3. Подергивание передней дельтовидной мышцы имеет решающее значение при использовании нервного стимулятора для определения местоположения подмышечного нерва.

Будущие направления:

1.

Я проводил рандомизированное исследование, сравнивающее однократную блокаду плеча и однократную интерскален при незначительной субакромиальной и внутрисуставной артроскопической хирургии. Первичная конечная точка - качество боли, вторичная конечная точка - побочные эффекты.

2.

В настоящее время я разрабатываю методику (т.е. 3-ю инъекцию), которая может отдельно заблокировать передний сустав, снабжающий переднюю капсулу плечевого сустава, с помощью одной инъекции ропивакаина вдоль передней шейки гленоида.Это может иметь потенциал для дальнейшего уменьшения послеоперационной боли, не вызывая серьезных осложнений или побочных эффектов, таких как блокировка стрелка в верхней конечности.

3.

Мое следующее РКИ будет сравнивать плечевую блокаду с техникой интерскалена при операции на вращающей манжете. Я буду использовать катетерную технику для интерскаленовой блокады, но буду размещать катетер только в надлопаточном нервном компоненте плечевого блока, используя только технику однократного введения для подмышечного нервного компонента.

.

техник смещения плеча | ShoulderDoc

отрывок из варианта студенческого проекта, 2008 г.

Ранняя репозиция рекомендуется выполнять при вывихе, чтобы уменьшить объем мышечного спазма, который необходимо преодолеть, и минимизировать степень растяжения и сжатия сосудисто-нервных структур (4). Самовосстановление может выполняться пациентом, как было отмечено в исследованиях, проведенных Парвином в 1957 г. (26) и Ароненом в 1995 г., при этом пациент сцепляет руки вместе вокруг ипсилатерального колена, а пациент медленно отклоняется назад.Однако большинство из них обращаются в отделение неотложной помощи для лечения, и именно здесь можно выполнять различные методы.
После того, как рентгенографические данные подтвердят направление вывиха и любые связанные с ним осложнения с помощью переднего и подмышечного обзора, можно использовать различные методы репозиции для лечения переднего вывиха, все с целью манипулирования вывихнутой головкой плечевой кости обратно в суставную впадину . Классические методы, которые все еще преподаются, включают; Кохера, Гиппократа, Стимсона и Мильха; многие из новых техник - вариации классических.
Техники можно классифицировать в зависимости от того, используется ли рычаг, манипуляция лопаткой или тракция. Тяга может быть дополнительно подразделена в зависимости от того, где находится рука при приложении тяги.
Выбор метода зависит от опыта и предпочтений врача, имеющихся возможностей, количества доступных ассистентов, времени и состояния пациента.

1. Методы кредитного плеча:

Метод Кохера

Метод Кохера был впервые описан в 1870 году, хотя в одной статье отмечается, что этому методу может быть около 3000 лет, поскольку настенная живопись в египетской гробнице Ипуй выглядит удивительно похожей.За прошедшие годы многие учебники включили в эту технику новые элементы, связанные с осложнениями. Тем не менее, первоначальная методика безболезненна и исключает тракцию с использованием одного лишь рычага: «Согните пораженную руку под углом 90 ° в локте, сведя ее к телу; хирург может схватить запястье и точку локтя. Медленно извне вращайте между 70º и 85º, пока не почувствуете сопротивление; если пациент находится в сознании, уделите достаточно времени и попробуйте отвлечь пациента разговором, а затем продолжите.Поднимите повернутую наружу верхнюю руку в сагиттальной плоскости как можно дальше вперед, затем поверните плечо внутрь, чтобы рука пациента приблизилась к противоположному плечу ". Головка плечевой кости должна теперь соскользнуть обратно в суставную ямку, при этом боль исчезнет.

Осложнения были связаны с этой техникой, если процедура не была проведена правильно, например, когда применяется тракция, когда процедура выполняется в спешке. В одной статье отмечается, что эти осложнения включают разрыв подлопаточной мышцы и спиральный перелом головки плечевой кости.В другой статье сообщается о повреждении подмышечной вены и связанной с этим смерти (30).

Техника Милха

Это было адаптировано с годами, однако в первоначальном описании используется только кредитное плечо. Хирург стоит на той же стороне, что и пораженная рука, в то время как пациент лежит на спине. Пальцы хирурга кладут на пораженное плечо, чтобы зафиксировать смещенную головку плечевой кости, большой палец упирается в нее. Затем другая рука хирурга осторожно отводит и поворачивает руку пациента в положение над головой, при этом фиксируя головку плечевой кости так, чтобы она не двигалась из вывихнутого положения.Теперь хирург осторожно проталкивает головку плечевой кости назад в суставную ямку большим пальцем (9, 18).

Технику Мильча также можно выполнять в положении лежа. Когда пациент лежит на столе, подушки кладут под грудные мышцы пораженного плеча, рука может свободно висеть. В этом положении уменьшение от релаксации может происходить спонтанно. Однако, если репозиция не происходит, локоть сгибается на 90º, а кисть пораженной руки кладется на предплечье хирурга, пальцы и большой палец которого крепко сжимают локоть пациента.Затем хирург выполняет мягкое продольное вытяжение, отведение и внешнюю ротацию. Другой рукой хирург держит проксимальную часть плечевой кости пациента, хирург увеличивает плавное отведение и внешнее вращение (31).

Внешнее вращение

Внешнее вращение - это модификация метода Кохера, в котором используется только первая часть его техники. Пациент находится в положении лежа на спине и держит руку в собранном состоянии, сгибая пораженный локоть на 90 °, хирург захватывает пораженный локоть и запястье пациента.Очень осторожно предплечье поворачивают наружу; плечо обычно уменьшается к тому времени, когда рука оказывается в коронарной плоскости (32).


2. Техника тяги:

Метод Гиппократа

Метод Гиппократа начинается с того, что пациент лежит на спине, хирург захватывает пораженную сторону кистью и предплечьем. Пятка хирурга в чулке помещается в подмышечную впадину (не прижимается сильно), она действует как точка опоры при приведении руки9. Возможное осложнение может привести к повреждению подмышечного нерва (4).

Метод Стимсона

Метод Стимсона обычно требует, чтобы у пациента заранее было сильное анагельзическое средство, и пациент лежит на столе, а пораженная рука свисает вниз при сгибании вперед. Под ключицу на пораженной стороне помещают мешок с песком и прибл. К запястью на пораженной стороне прикладывают груз весом 10 фунтов. Спазматические мышцы в конечном итоге расслабляются, и сустав обычно самопроизвольно сокращается (9,18).

Тяговое противодействие Мацена

Противодействие тракции Матсена включает в себя тягу, прикладываемую к пораженной руке, когда плечо находится в отведении, ассистент прикладывает сильное противодействие к груди, используя сложенную простыню.Хирург может повернуть плечо внутрь и наружу, чтобы расшатать вывихнутую головку плечевой кости (4, 18).

Спасо-техника

Спасо-техника начинается с лежания пациента на спине. Пораженную руку захватывают запястьем или дистальным отделом предплечья и осторожно поднимают вертикально, прикладывая мягкое вытяжение. Затем плечо поворачивают наружу, сокращение обычно происходит самопроизвольно. Возвращение головки плечевой кости в исходное положение может помочь при сохранении тракции (36).

Snowbird Reduction Technique: пациент сидит максимально прямо; ассистент помогает сохранить это положение, встав на противоположной стороне, обхватив руками грудь пациента в подмышечной впадине. Пораженная рука сгибается под углом 90 °, вокруг проксимального отдела предплечья накладывается трикотаж, который перекручивается один раз, так что ступня хирурга может быть помещена в дистальную петлю и применяется сильная тяга вниз. Руки хирурга могут свободно вращать или надавливать по мере необходимости, пока репозиция не станет успешной (33).

Эскимосская техника

Эскимосская техника начинается с того, что пациент лежит на земле на не вывихнутом плече. Теперь два человека поднимают пациента за вывихнутую руку; удерживая дистальный отдел предплечья или запястья. Если удерживать противоположное плечо на расстоянии пары сантиметров от земли, сокращение обычно происходит в течение нескольких минут. Хирург может оказать помощь, оказав небольшое прямое давление на головку плечевой кости, которое обычно пальпируется в подмышечной впадине (34).

Метод Манеса

Этот новый метод был изобретен после того, как автор обнаружил, что некоторые из старых методов были слишком травматичными для пожилого пациента. После введения адекватного обезболивания и миорелаксанта хирург встает позади пациента и вводит его согнутую руку в подмышечную впадину пораженного плеча. Свободная рука хирурга кладется на согнутое предплечье пациента и применяется мягкое вытяжение. Предплечье хирурга тянет в проксимальном и латеральном направлениях и вставляет головку плечевой кости в суставную впадину.Затем снимается тяга (37).

3. Манипуляции с лопаткой

Манипуляции с лопаткой начинаются с того, что пациент находится в положении лежа на столе для осмотра, пораженная рука свешивается вертикально над краем стола при сгибании вперед 90 и вращении наружу. На запястье используются отягощения от 5 до 10 фунтов для обеспечения сцепления и фиксации с помощью шины для запястья. Как только пациент начинает расслабляться, затем предпринимается попытка сокращения, надавливая на кончик лопатки медиально, с вращением верхней части лопатки латерально (35).


СТАВКИ УСПЕХА

Был обнаружен ряд успешных результатов для вышеуказанных методов. В таблице ниже суммированы эти результаты ряда исследований.


Щелкните, чтобы увеличить


См. Также:


Библиография:


1 Ховелиус Л.Заболеваемость вывихом плеча в Швеции. Клиническая ортопедия 1982; 166: 127-131.

2 Дэви А.Р. и Дрю С.Дж. Лечение вывиха плеча - достаточно ли мы делаем, чтобы снизить риск рецидива? Травма, Int. J. Care Injured 2002; 33: 775–779.

3 Казар Б. и Реловски Э. Прогноз первичного вывиха плеча. Acta Orthop Scand 1969; 40: 216-24.

4 Кристофи Т., Каллис Д.А., Раптис М., Роуленд и Райан Дж. Лечение вывихов плеча. Trauma 2007; 9: 39-46

5 Макнамара РМ.Уменьшение вывиха переднего плеча с помощью манипуляции с лопаткой. Анналы неотложной медицины 1993; 21: 1140 - 1144.

6 Ананд Дж., Тхакур, Рамачандран, Нараян. Безболезненное вправление вывиха плеча по методике Кохера. Журнал хирургии костей и суставов 1990; 72-B: 524.

7 Simonet WT, Melton LJ, Cofield RH и Ilstrup DM. Заболеваемость передним вывихом плеча в округе Олмстед, штат Миннесота. Clin Orthop 1984; 186: 186 - 191

8 Кронер К., Линд Т. и Дженсен Дж.Эпидемиология вывиха плеча. Arch Orthop Trauma Surg 1989; 108: 288 - 1290.

9 Карманный справочник McRae R. по ортопедии и переломам, 2-е издание. Черчилль Ливингстон Эльзевьер 2006: 276-280

10 Роберт Х., Whitaker & Borley N. Мгновенная анатомия, 2-е издание. Blackwell Science 2000: 154 - 176.

11 Мур К.Л. и Далли А.Ф. Клинически ориентированная анатомия четвертое издание. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс 1999: 665 - 795.

12 Брэди Дж. У., Кнут Си Джей, Рональд Дж. И Пирралло.Двусторонний вывих нижнего плечевого сустава: Luxatio Erecta, необычное проявление редкого заболевания. Журнал неотложной медицины 1995; 13; 1:37 - 42.

13 Ceroni D, Sadri H и Leuenberger A. Рентгенологическая оценка переднего вывиха плеча. Acta Radiologica 2000; 41: 658-61

14 Pasila M, Jaroma H, Kiviluoto O et al. Ранние осложнения первичного вывиха плеча. Acta Orthop Scand 1978; 49: 260 - 263.

15 Beeson MS. Осложнения вывиха плеча.Американский журнал экстренной медицины 1999; 17; 3: 288 - 294.

16 Мизуно К. и Хирохата К. Диагностика рецидивирующего травматического переднего подвывиха плеча. Clin Orthop 1983; 179: 160 - 167.

17 DePalma AF, Flannery GF: Острый передний вывих плеча. Am J Sports Med. 1973; 1: 6-15.

18 Каннингем, штат Нью-Джерси. Техника вправления передне-нижнего вывиха плеча. Экстренная медицина Австралии 2005; 17: 463 - 471
19 Бейкер DM. Перелом диафиза плечевой кости, связанный с ипсилатеральным переломом плеча: отчет о случае.J Trauma 1971; 11: 532–534

20 Perron AD, Ingerski MS, Brady WJ, Erling BF и Ullman EA. Острые осложнения, связанные с передним вывихом в отделении неотложной помощи. J. Emerg. Med 2003; 24: 141 - 145.

21 Laat EA, Visser CP, Coene LN, Pahlplatz PV и Tavy DL. Поражение нервов при первичных вывихах плеча и переломах шеи плечевой кости. Журнал костной и суставной хирургии 1994; 76B; 3 381 - 383.

22 Грэм Дж. М., Мат

.

Региональная блокада плеча: подходы и исходы

В статье дан обзор современной литературы, посвященной анестезии плеча и анальгезии. Представлены методы и результаты, которые обобщают наше нынешнее понимание регионарной анестезии плеча. Процедуры на плече, вызывающие легкую или умеренную боль, можно лечить с помощью однократной инъекции интерскаленовой блокады. Тем не менее, исследования подтверждают, что боль от умеренной до сильной, продолжающаяся несколько дней, лучше всего купируется с помощью непрерывной интеркаленовой блокады.Это может вызвать повышенное онемение конечностей, но обеспечит более сильное обезболивание, снизит потребление дополнительных опиоидов, улучшит качество сна и удовлетворение пациента. По сравнению с техникой стимуляции нервов, ультразвук может уменьшить объем местного анестетика, необходимый для эффективной межкаленовой блокады. Однако не было доказано, что ультразвук дает определенное преимущество в предотвращении серьезных осложнений. Доказательства указывают на то, что блокада надлопаточного и / или подмышечного нерва не так эффективна, как блокада межлесткового нерва.Однако у пациентов, которые не являются кандидатами на межкаленовую блокаду, эти блоки могут быть полезной альтернативой краткосрочному обезболиванию. Имеются убедительные доказательства того, что субакромиальные и внутрисуставные инъекции дают небольшую клиническую пользу для послеоперационного обезболивания. Учитывая, что эти инъекции могут быть связаны с необратимой хондротоксичностью, инъекции в настоящее время не рекомендуются.

1. Введение

Общие процедуры на плече включают гемиартропластику, полное артропластику плеча, артроскопию плеча, субакромиальную декомпрессию и процедуры нестабильности плеча, такие как восстановление вращающей манжеты плеча.Анестезия и анальгезия для этих хирургических процедур обеспечивается общей анестезией, регионарной анестезией или комбинацией общей и регионарной анестезии. Послеоперационная боль после операции на плече у многих пациентов сильная и может усиливаться при движении во время реабилитации [1]. Процедуры, которые помогают справиться с динамической болью при хирургии плеча, включают межкаленовую блокаду, паравертебральную блокаду шейного отдела, блокаду надлопаточного нерва, субакромиальную блокаду и внутрисуставные инъекции.Некоторые из этих методов выполняются как однократная инъекция, другие - как однократная инъекция или непрерывная инфузия. Увеличилось количество хирургических вмешательств, проводимых в амбулаторных условиях. Системы однократной инъекции и инфузии, в которых используются портативные одноразовые эластомерные насосы, помогают обеспечить безопасный контроль боли в этой среде. В этой статье будет проведен обзор современной литературы по анестезии плечевого сустава и анальгезии. По результатам, когда это возможно, процедуры обезболивания плеча сравниваются с эталонной процедурой, интерскаленовой блокадой.

2. Метод исследования

Был проведен поиск в Medline и PubMed соответствующих публикаций, касающихся анестезии плеча и обезболивания. Ключевые слова включали следующие: «плечевой наркоз», «плечевой анальгез», «регионарная анестезия», «интерскаленовая блокада», «надлопаточная блокада», «субакромиальная блокада» и «внутрисуставная инъекция». Кроме того, использовались заголовки MeSH «блокада нерва». Поиск ограничивался исследованиями на людях с упором на статьи, появившиеся за последние пять лет, но ссылки были включены с 1970 года по настоящее время.В результате поиска было выявлено 259 рефератов, которые были рассмотрены. Полученный список публикаций был затем обработан вручную с акцентом на рандомизированные контролируемые испытания. Было прочитано сто статей и рассмотрены списки литературы.

3. Анатомия плеча и иннервация

Динамическое взаимодействие костей, суставов, мышц и связок закладывает основу уникальных функций человеческого плеча. Кости, которые составляют основу плечевого пояса, - это плечевая кость, лопатка и ключица.Плечевой пояс состоит из трех суставов и одного сочленения: грудино-ключичного сустава, акромиально-ключичного сустава, плечевого сустава (плечевого сустава) и лопатно-грудного сустава. Мышцы и связки плеча позволяют и ограничивают движения, а также обеспечивают активную и пассивную стабилизацию плеча. Биомеханически плечо имеет три степени свободы, и мышцы действуют на плече, обеспечивая особенно свободное движение: сгибание, разгибание, отведение, приведение, круговое движение, внутреннее вращение и внешнее вращение.Статическая устойчивость плеча обеспечивается верхней губой, капсулой и плечевой связкой, а динамическая устойчивость обеспечивается вращающей манжетой, сухожилием длинной головки двуглавой мышцы и перискапулярными мышцами [7].

Плечевое сплетение обеспечивает все моторные и большинство сенсорных функций плеча, за исключением головных кожных областей плеча, которые иннервируются надключичными нервами, берущими свое начало от поверхностного шейного сплетения (C3-C4) [1]. Для эффективного контроля послеоперационной боли в плече обычно требуется местная анестезия, обеспечивающая нервное питание синовиальной оболочки, капсулы, суставных поверхностей, надкостницы, связок и мышц плеча [1, 3].Конечные ветви плечевого сплетения, которые обеспечивают большую часть иннервации плеча, - это надлопаточный и подмышечный нервы (Рисунки 1 и 2).



Надлопаточный нерв обеспечивает сенсорную иннервацию субакромиальной сумки, акромиально-ключичного сустава, клювовидно-ключичной связки и 70% капсулы плечевого сустава [8]. Этот нерв отходит от верхнего ствола плечевого сплетения, C5-C6 и, возможно, C4. Надлопаточный нерв спускается кзади, проходя через вырез лопатки, иннервируя надостной и подостной мышцами.Он обеспечивает чувствительность задней капсулы плеча, акромиально-ключичного сустава, субакромиальной сумки и клювовидно-ключичной связки.

Подмышечный нерв берет начало от нервных корешков C5-C6, иногда от C4. Отходит от заднего канатика плечевого сплетения. Подмышечный нерв пересекает передне-нижнюю часть подлопаточной мышцы, где он проходит сзади через четырехугольное пространство и разделяется на два ствола. Передний ствол обеспечивает двигательную иннервацию передней и средней дельтовидной мышцы.Задний ствол отдает ответвление к малой круглой мышце и задней дельтовидной мышце, прежде чем оканчивается верхним латеральным кожным нервом плеча, который обеспечивает кожную иннервацию коже, покрывающей дельтовидную мышцу.

4. Интерскаленовый блок

Интерскаленовый блок - золотой стандарт плечевой анестезии и наиболее часто используемый блок для процедур на плече. Этот подход блокирует плечевое сплетение на уровне нервного корешка или ствола. Местный анестетик направлен на нервные корешки C5-C6 или на верхний ствол.В зависимости от объема используемого местного анестетика, нервные корешки C7 и даже C8 могут быть заблокированы. Блок особенно полезен при процедурах, затрагивающих плечо, включая боковые две трети ключицы, проксимальный отдел плечевой кости и плечевой сустав [1]. При этой блокаде часто наблюдается сохранение локтевой кости (нервные корешки C8 и T1), что ограничивает ее применимость для хирургических вмешательств в дистальных отделах. Интерскаленовая блокада выполняется как однократная или непрерывная блокада периферических нервов. Блокировка выполняется с использованием техники парестезии, техники стимуляции нервов, ультразвукового контроля или комбинации стимуляции нервов и ультразвука.

4.1. Классические подходы

Классический подход Винни, который считается передним доступом, все еще широко применяется, особенно при блокаде с одной инъекцией [9]. Методика выполняется путем пальпации межчешечной борозды на уровне перстневидного хряща (позвонок С6). Игла направлена ​​медиально, немного каудально и немного назад (по направлению к противоположному локтю), пытаясь вызвать парестезию в распределении нервов C5-C6 в качестве конечной точки для инъекции.Техника стимуляции нервов сегодня чаще используется с этим подходом, при этом конечной точкой инъекции является соответствующее моторное подергивание. Техника Винни была изменена Meier et al. для уменьшения осложнений и облегчения установки катетеров [10]. Мейер использовал те же ориентиры, но проникает в кожу под углом 30 градусов и 2-3 см кефалинее от подхода Винни. Игла направлена ​​к средней или боковой трети ключицы. Боргеат и Экатодрамис также модифицировали подход Винни [1].В этом случае игла вводится примерно на 0,5 см ниже уровня перстневидного хряща и направляется под углом 45–60 градусов к межлестничной бороздке. Модификации Мейера и Боргеата, рассматриваемые как латеральные подходы к межкаленовой блокаде, используют технику нервной стимуляции для определения конечной точки инъекции. Чан использовал ультразвук для прямой визуализации нервных корешков плечевого сплетения в межчешечной борозде на уровне перстневидного рубца (рис. 3 и 4) [11]. С помощью ультразвука игла вводится либо в плоскости (выравнивание по длинной оси датчика), либо вне плоскости (выравнивание по короткой оси датчика).В то время как техника в плоскости позволяет лучше визуализировать иглу, техника вне плоскости обеспечивает более короткий путь к целевым тканям.



4.2. Задний доступ

Задний доступ к межкаленовой блокаде снова вызвал интерес. Шейный паравертебральный блок был впервые описан Pippa et al. [12]. Boezaart et al. изменил эту технику, пропустив иглу между поднимающей лопаткой и трапециевидной мышцей, чтобы уменьшить боль в шее, которая, как предполагалось, была вызвана иглой, входящей в мускулатуру разгибателя (рис. 5) [13].Используя ориентиры, описанные Pippa et al., Van Geffen et al. использовали ультразвук для выполнения межкаленовой блокады с однократной инъекцией, а Antonakakis et al. использовали ультразвук для установки катетера для непрерывной интерскаленовой блокады [12, 14, 15]. При использовании шейного паравертебрального доступа катетер лучше закрепляется, поскольку он проходит через несколько слоев мышц, а жизненно важные передние структуры имеют меньший риск травмы. Основным недостатком шейного паравертебрального доступа является расстояние, на которое игла должна пройти, чтобы достичь цели.Игла должна проходить через несколько слоев мышц, что может быть болезненным для пациента. Кроме того, игла проходит через среднюю лестничную мышцу, где может произойти повреждение длинных грудных и дорсальных нервов лопатки.


4.3. Результаты интерскаленового блока
4.3.1. Разовая инъекция по сравнению с непрерывной инфузией

Mariano et al. провели рандомизированное исследование с 30 пациентами, перенесшими операцию на плече, вызвавшую умеренную или сильную боль [16]. У всех пациентов был задний доступ, установка катетера с нервной стимуляцией / ультразвуковым контролем и болюсная инъекция 40 мл 0.5% ропивакаин. В послеоперационном периоде пациенты были выписаны с пероральными анальгетиками и портативным инфузионным насосом, содержащим 0,2% ропивакаин или физиологический раствор. Группа инфузии ропивакаина по сравнению с группой инфузии нормального физиологического раствора имела большее облегчение боли, меньшую потребность в дополнительных опиоидах, улучшение качества сна и повышение удовлетворенности пациентов. Фредриксон и др. выполнили рандомизированное исследование с 68 пациентами, которым были выполнены небольшие артроскопические операции: артроскопическая субакромиальная декомпрессия, иссечение боковой ключицы или стабилизация [17].Шестьдесят один пациент, включенный в исследование, получил катетер под ультразвуковым контролем с болюсным введением 0,5% ропивакаина. В конце процедуры 30 пациентам удалили этот катетер. Другой 31 пациент получил инфузию эластомера, состоящего из 0,2% ропивакаина 2 мл / ч с возможностью болюсного введения 5 мл / ч. В группе непрерывной инфузии боли в покое и при движении в течение первых 24 часов были меньше, и трамадол потреблялся меньше, но онемение конечностей было выше. Kean et al.провели клиническое испытание, сравнивающее блокаду однократной инъекции интерскалена с продолжительной инфузией интерскалена [18]. Это исследование включало только 16 пациентов, но показало, что группа непрерывной инфузии интерскалена потребляла меньше морфина, имела более низкие оценки по визуальным аналогам и в целом была более удовлетворена после серьезной операции на плече. Trompeter et al. оценили 100 пациентов, перенесших операцию на плече, вызвавшую умеренную боль [19]. Пациентам была проведена однократная инъекция интерскалена с последующей общей анестезией перед операцией.При выписке пациентам велели дневник боли и наблюдали в течение 5 дней. Пятнадцать процентов пациентов испытывали сильную боль в какой-то момент в течение первых 3 дней, но этот процент снизился до 7% к 5-му дню. Девяносто семь процентов пациентов были удовлетворены послеоперационным лечением пероральной анальгезии, и менее 5% обратились к своему основному врачу поставщик медицинских услуг для дополнительной анальгезии. Авторы пришли к выводу, что непрерывная инфузия не может быть оправдана при операции на плече, вызывающей умеренную боль.

4.3.2. Нейростимуляция в сравнении с ультразвуком

С появлением ультразвука в качестве альтернативы блокаде периферических нервов возник вопрос, что лучше, метод стимуляции нервов или ультразвук? Когда получено точное изображение, ультразвук позволяет непосредственно визуализировать целевые ткани и окружающие структуры. Это потенциально снижает количество осложнений, увеличивает вероятность успеха и уменьшает объемы местного анестетика. Тем не менее, методика стимуляции нервов, применяемая при интерскаленовом блоке, имеет высокий процент успеха и низкий процент осложнений.Кроме того, метод стимуляции нервов менее дорог, более портативен и требует меньше времени на настройку.

Лю и др. провели рандомизированное исследование с 230 пациентами, сравнивавшее межкаленовые блокады под контролем ультразвука и нервной стимуляцией [20]. Ультразвук уменьшил количество проходов иглы, необходимых для выполнения интерскаленовой блокады, и усилил моторную блокаду за 5-минутный период оценки; однако не было никаких различий в отношении неудач блока, степени удовлетворенности пациентов, а также частоты или тяжести послеоперационных неврологических симптомов.Kapral et al. оценили эффективность УЗИ по сравнению со стимуляцией нервов у 160 рандомизированных пациентов [21]. Хирургическая анестезия была достигнута у 99% пациентов в группе ультразвукового исследования по сравнению с 91% пациентов в группе стимуляции нервов (). Кроме того, сенсорная, моторная и степень блокады были значительно лучше в группе ультразвукового исследования. Фредриксон и др. провели проспективное рандомизированное исследование с участием 83 пациентов, сравнивающее размещение межкаленового катетера под контролем ультразвука и под контролем нервной стимуляции [22].В группе ультразвукового исследования было меньше времени нахождения иглы под кожей, меньше необходимости в манипуляциях с катетером после операции и улучшились показатели боли в первый день, но никакой разницы во второй день.

4.3.3. Объемы местного анестетика

Одним из преимуществ блокады нервов под контролем ультразвука является возможность визуализировать местный анестетик и наблюдать за распространением, что позволяет регулировать введение местного анестетика в режиме реального времени. Поскольку для эффективной блокады может потребоваться меньший общий объем местного анестетика, это может снизить риск системной токсичности местного анестетика [23].McNaught et al. провели рандомизированное исследование с 40 пациентами, сравнивавшее ультразвук и нервную стимуляцию, чтобы определить минимальный объем местного анестетика, необходимый для успешной межкаленовой блокады [24]. Минимальный эффективный анальгетический объем для группы ультразвукового исследования составлял 0,9 мл по сравнению с 5,4 мл для группы нервной стимуляции (). Фредриксон и др. провели трехэтапное исследование, в котором оценивали объем и концентрацию интерскален ропивакаина, которые могут предотвратить боль в комнате восстановления после операции на плече под общей анестезией [25].При сравнении 20 мл 0,375% ропивакаина (новая, экспериментальная доза) с 30 мл 0,5% ропивакаина (стандартная доза) не было никакой разницы в боли или силе захвата, но удовлетворение от более низкой дозы было немного выше. Riazi et al. изучили 40 пациентов, рандомизированных для получения одноразовой межкаленовой блокады под ультразвуковым контролем с использованием 5 или 20 мл 0,5% ропивакаина [26]. Частота гемидиафрагмального пареза была значительно ниже в группе с низким объемом по сравнению с группой со стандартным объемом (45% против 100%).Послеоперационная сатурация кислорода была выше в группе с низким объемом (-1,50 против -5,85). Не было различий в оценках боли, качестве сна и общем потреблении морфина в течение первых 24 часов после операции. Renes et al. изучили 30 пациентов, получавших низкий (уровень C7) межкаленовый блок под ультразвуковым контролем или нервной стимуляцией [27]. В каждую группу вводили 10 мл 0,75% ропивакаина. Частота гемидиафрагмального пареза была ниже в группе, получавшей УЗИ (13% против 93%).Однако Sinha et al. рандомизировали 30 пациентов, которым вводили 20 мл или 10 мл 0,5% ропивакаина для интерскаленовой блокады под ультразвуковым контролем, выполняемой на уровне перстневидного хряща (корни C5-C6) [28]. Уменьшение объема местного анестетика не снизило частоту гемидиафрагмального пареза, который наблюдался у 93% пациентов в каждой группе.

4.4. Осложнения

Распространенные осложнения блокады межчешечного нерва включают блокаду диафрагмального нерва (гемидиафрагмальный парез), синдром Хорнера, рецидивирующую блокаду гортанного нерва и пункцию сосудистой сети (гематома).Более редкие, но потенциально разрушительные осложнения включают пункцию сонной артерии и инъекцию в межпозвоночную артерию, пневмоторакс, субдуральную инъекцию, инъекцию в межпозвонковые отверстия, приводящие к спинальной или эпидуральной анестезии, а также повреждение нервов. Кроме того, постоянные катетеры могут быть инфицированы, перекручены, завязаны узлами или защемлены [29, 30]. Риск большинства этих осложнений сводится к минимуму, если знать расположение иглы и окружающих структур. Этому способствует ультразвуковое наблюдение, но даже при использовании знаковых методов врач должен знать области, подверженные высокому риску.

Интерскаленовые блокады и периневральные катетеры имеют риск осложнений, но большинство из них незначительны и разрешаются без последствий [31–36]. Тем не менее, существует возможность катастрофических осложнений, особенно из-за того, что блокада плечевого сплетения между чешуйками приближает иглу к нейроаксиальным структурам. Voermans et al. сообщили о случае необратимой потери функции шейного отдела спинного мозга, связанной с задним доступом к интерскаленовой блокаде [37]. Считалось, что это произошло из-за прямой интратекальной и интрамедуллярной инъекции.Aramideh et al. сообщили о случае, когда пациент оставался в сознании, но у него развился полный паралич и синдром Горнера после блокады плечевого сплетения с использованием заднего доступа [38]. Наконец, Benumof сообщил о четырех случаях, в которых выполнение интерскаленовой блокады во время общей анестезии сопровождалось общей спинальной анестезией и обширной необратимой потерей двусторонней функции шейного отдела спинного мозга [39].

4.5. Резюме

Процедуры на плече, вызывающие легкую или умеренную боль, можно лечить с помощью однократной инъекции межкаленовой блокады.Тем не менее, исследования подтверждают, что умеренная или сильная боль, продолжающаяся несколько дней, лучше всего купируется с помощью непрерывной интерскаленовой блокады. Это может вызвать повышенное онемение конечностей, но обеспечит более сильное обезболивание, снизит потребление дополнительных опиоидов и улучшит качество сна и удовлетворение пациента. Стимуляция нервов по-прежнему является хорошей техникой для выполнения межкаленовой блокады. Ультразвук может повысить эффективность выполнения блокад, поскольку исследования показывают меньшую потребность в манипулировании иглой.Кроме того, некоторые исследования показали более высокий процент успеха и более быстрое начало интерскаленовой блокады при ультразвуковом исследовании. Ультразвук может уменьшить объем местного анестетика, необходимый для эффективной межкаленовой блокады. Блокада, выполненная на уровне С6, не привела к уменьшению гемидиафрагмального пареза. Однако блокада, выполненная на уровне C7 и объемом менее 10 мл, действительно показала существенное уменьшение гемидиафрагмального пареза, но не устранила эту проблему. Серьезные осложнения при интерскаленовом блоке возникают редко, но возможность увидеть иглу с помощью ультразвука может быть полезна для уменьшения осложнений.В настоящее время не было показано, что ультразвук дает определенное преимущество в предотвращении серьезных осложнений по сравнению с техникой стимуляции нервов.

5. Блокада надлопаточного нерва

Блокада надлопаточного нерва в сочетании с блокадой подмышечного нерва может обеспечить эффективную альтернативу блокаде межлестничного нерва для анестезии плеча. Блокада подмышечного нерва, описанная в этом разделе, относится к блокаде терминальной ветви плечевого сплетения, подмышечного нерва.Как упоминалось ранее, большая часть нервного питания плеча обеспечивается надлопаточными и подмышечными нервами (рис. 1 и 2). Когда эти нервы блокируются по отдельности, может возникнуть меньше осложнений и побочных эффектов, чем при традиционной интерскаленовой блокаде [3, 4]. Диафрагмальный нерв не заблокирован; следовательно, эти блоки могут использоваться для пациентов, которые не являются кандидатами на межкаленовую блокаду, например, с тяжелым хроническим обструктивным заболеванием легких или контрлатеральным гемидиафрагмальным парезом.Этот метод также можно использовать в качестве спасательного блока при неудачных межшкаленовых блоках. Недостатком этих блоков является то, что ветви, проксимальные к месту инъекции, или области, не иннервируемые этими нервами, не блокируются. Это может привести к тому, что обезболивание хирургической области будет неполным, что потребует введения внутривенных анальгетиков, инфильтрации местного анестетика или общей анестезии.

5.1. Подходы

Для блокады надлопаточного нерва идеальный подход обеспечивает блокаду более проксимальных ветвей акромиона и субакромиальной области для максимального охвата.Этого можно достичь, заблокировав нерв в надлопаточной вырезке; однако это расположение связано с небольшим риском пневмоторакса [3, 40]. Прайс описал методику для этого блока, заимствованную у Meier et al. при котором надлопаточный нерв заблокирован, когда он проходит через надостную ямку (рис. 6 и 7) [3, 41]. Кроме того, Прайс описал методику блокады подмышечного нерва сразу после того, как он проходит через четырехстороннее пространство, поскольку он лежит сразу кзади от плечевой кости (рисунки 8 и 9) [3].Checcucci et al. также описаны техники блокады надлопаточных и подмышечных нервов [4]. Надлопаточный нерв блокируется за счет активации надостной и подостной двигательной реакции (отведение руки и внешнее вращение) после введения нервно-стимулирующей иглы в точке на 2 см медиальнее медиальной границы акромиона и примерно на 2 см кефалальнее от верхнего края акромиона. лопаточный отдел позвоночника (рисунок 10). Подмышечный нерв блокируется путем проведения линии между латерально-задним углом акромиона и кончиком локтевого отростка локтя.От этой линии до подмышечной складки проводится перпендикулярная линия. Стимулирующую нерв иглу вводят на 2 см к цефалу от пересечения линий и исследуют двигательную реакцию дельтовидной мышцы, чтобы идентифицировать подмышечный нерв (рис. 11). Мацумото и др. разработал методику проведения блокады надлопаточного нерва на основе анатомии трупа (рисунки 12 и 13) [5]. Точка прикрепления - это середина переднебокового угла акромиона и медиального края лопатки.Игла наклоняется под углом 30 градусов дорсально к коронарной плоскости (оси тела) и вводится, пока не достигнет основания клювовидного отростка. Наконец, Harmon и Hearty описали ультразвуковую технику для блокирования надлопаточного нерва (рис. 14 и 15) [6]. Ультразвуковой зонд, ориентированный поперек позвоночника лопатки, перемещается в головном и латеральном направлении для прямой визуализации и вводится вокруг нерва в надлопаточную вырезку.











5.2. Результаты блокады надлопаточного нерва

Singelyn et al. провели рандомизированное исследование с участием 120 пациентов, сравнивая блокаду межлесткового нерва с блокадой надлопаточного нерва, внутрисуставной инъекцией и контрольной группой [42]. Не было различий между группой внутрисуставных инъекций и контрольной группой. В группах надлопаточной и межкаленовой блокады показатели боли были ниже, чем в группе с внутрисуставной инъекцией и контрольной группе. Группа интерскалена лучше обезболивала при движении, чем группа надлопаточной мышцы.В целом, группа интерскалена снизила потребление опиоидов и повысила удовлетворенность пациентов. Jerosch et al. провели рандомизированное исследование 260 пациентов, перенесших операции на плече, вызвавшие умеренную или сильную боль [43]. Пациенты либо имели блокаду надлопаточного нерва, либо не имели блокады (контроль). Результаты показали, что с 1 по 3 день в супралопаточной группе показатели боли были значительно лучше; однако различия в оценке боли между группами были относительно небольшими. Jeske et al. провели рандомизированное исследование 45 пациентов, которым выполнялась артроскопическая субакромиальная декомпрессия [44].Пациенты были разделены на 3 группы: плацебо (блокада надлопаточного нерва 10 мл 0,9% физиологического раствора), блокада надлопаточного нерва 10 мл 1% ропивакаина или субакромиальная инфильтрация 20 мл 1% ропивакаина. В супралопаточной группе были значительно более низкие показатели боли через 6 и 24 часа, лучший диапазон движений и удовлетворенность пациентов. Сообщенные оценки боли в группе субакромиальной инфильтрации были хуже, чем в группе плацебо.

5.3. Осложнения

Блокада надлопаточного или подмышечного нерва сопряжена с основным риском любой блокады периферического нерва: повреждение нерва, внутрисосудистая инъекция и пункция сосудов.Кроме того, надлопаточная блокада может иметь небольшой риск пневмоторакса.

5.4. Резюме

Доказательства указывают на то, что блокада надлопаточного и / или подмышечного нерва не так эффективна, как межлестничная блокада. Кроме того, эти блоки выполняются в виде разовых инъекций и имеют ограниченное применение для длительного послеоперационного обезболивания. Однако у пациентов, которые не являются кандидатами на межкаленовую блокаду, эти блоки могут быть полезной альтернативой краткосрочному обезболиванию.

6.Надключичная блокада

Надключичная блокада обеспечивает анестезию всей верхней конечности наиболее последовательным и эффективным способом из всех техник плечевого сплетения [45]. Блокируются «отделы» плечевого сплетения. Подобно блокаде межчешечного нерва, блокада проводится между передней и средней лестничными мышцами. Популярность этого подхода была ограничена в прошлом из-за риска пневмоторакса при использовании ориентированных методов [46, 47]. Однако ультразвук возродил интерес к этому блоку, обеспечив визуализацию в реальном времени тканей-мишеней и окружающих структур, что потенциально снижает такие осложнения, как пневмоторакс и повреждение нервов [48, 49].Блок часто используется для хирургии локтя, предплечья, запястья и кисти. Поскольку он выполняется над ключицей, он также может обеспечить обезболивание плеча. Проблема использования этого блока для хирургии плеча заключается в том, что проксимальные нервы и нервные ветви, которые снабжают плечо, могут быть пропущены.

6.1. Доступы

Надключичная блокада может быть выполнена двумя методами на основе ориентиров: классическим подходом и подходом отвеса [45]. При классическом подходе точка входа иглы находится на 1 см выше ключицы, посередине ключицы.Он продвигается примерно параллельно шее и голове пациента от головы к хвосту по направлению к первому ребру. В технике отвеса используется передне-задняя траектория иглы, чтобы снизить риск пневмоторакса. В любом из этих методов для определения конечной точки инъекции можно использовать технику парестезии или стимуляцию нервов. При использовании ультразвукового контроля линейный зонд помещают над ключицей и параллельно ей, чтобы получить поперечное изображение плечевого сплетения, когда оно проходит только заднебоковой по отношению к подключичной артерии (рисунки 16 и 17) [49].Методика в плоскости (длинная ось) позволяет визуализировать всю иглу, что позволяет врачу направлять иглу к целевым тканям.



6.2. Исходы надключичной блокады

Liu et al. провели проспективный клинический регистр 1169 пациентов, перенесших артроскопию плечевого сустава с интерскаленовой () или надключичной блокадой (), выполненной по усмотрению клинической бригады [50]. Показатели успеха были превосходными для обоих блоков: интерскаленовой (100%) и надключичной (99.7%). Частота охриплости в отделении постанестезии была значительно меньше в надключичной группе (22%) по сравнению с группой интерскалена (31%). Частота возникновения одышки была одинаковой: интерскаленовая (10%) и надключичная (7%). Клинических признаков пневмоторакса не было, частота послеоперационных неврологических симптомов была низкой - 0,4%. Авторы пришли к выводу, что межкаленовая и надключичная блокада под контролем УЗИ эффективны и безопасны для артроскопии плеча.

6.3. Осложнения

Осложнения надключичной блокады включают пневмоторакс (0,6–6,1%), сосудистую пункцию, внутрисосудистую инъекцию, синдром Горнера, рецидивирующую блокаду гортанного нерва, повреждение нерва и блокаду диафрагмального нерва с преходящим гемидиафрагмальным парезом [51–55].

6.4. Резюме

Недостаточно доказательств, подтверждающих использование надключичной блокады для хирургии плеча. Надключичная блокада, как и низко интерскаленовая, имеет меньшую частоту гемидиафрагмального пареза.Дальнейшие клинические испытания могут показать полезность надключичной или низкоинтерскаленовой блокады в качестве эффективной альтернативы традиционной интерскаленовой блокаде.

7. Субакромиальный блок / внутрисуставные инъекции

Субакромиальный блок обычно используется для артроскопических операций на плече, включая субакромиальную декомпрессию и восстановление вращающей манжеты [56, 57]. Боль при этих процедурах может варьироваться от легкой до сильной. Поэтому используются однократные или непрерывные инфузии в зависимости от ожидаемой интенсивности боли.Было показано, что однократная инъекция и постоянные инфузии местного анестетика в субакромиальное пространство обеспечивают более сильное обезболивание по сравнению с плацебо [58–60]. Преимущества субакромиальной инъекции (инфузии) по сравнению с межкаленовой блокадой (инфузия) включают простое и быстрое размещение катетера, прямую визуализацию для облегчения правильного размещения и практически полное отсутствие онемения или слабости конечностей.

Внутрисуставные инъекции обладают многими из тех же преимуществ, что и субакромиальная блокада.Однако недавно была поставлена ​​под сомнение эффективность этих инъекций для лечения послеоперационной боли [42].

7.1. Подходы

Хирург во время операции устанавливает субакромиальный катетер для непрерывной инфузии [56]. В конце артроскопии задний портал используется для визуализации субакромиального пространства. При прямой визуализации оболочка катетера вводится заднебоковой, а несколько сантиметров катетера помещаются в субакромиальное пространство. К катетеру подсоединяется эластомерный насос для амбулаторного использования.Пациент выключает помпу дома, удалив повязку и катетер. Единичные инъекции выполняются таким же образом, без установки катетера. В случае внутрисуставных инъекций в плечевой сустав непосредственно вводят местный анестетик, опиоид или их комбинацию. Это легко сделать с помощью прямой визуализации во время артроскопии.

7.2. Результаты субакромиальных / внутрисуставных инъекций

Delaunay et al. провели рандомизированное исследование с участием 30 пациентов, которым была произведена артроскопическая пластика вращательной манжеты плеча.Субакромиальную непрерывную инфузию сравнивали с непрерывной инфузией интерскалена [61]. Обе группы получили однократную инъекцию интерскаленовой блокады в качестве основного анестетика во время операции. В то время как в группе интерскалена после однократной инъекции был установлен постоянный катетер, в субакромиальной группе был установлен субакромиальный катетер в конце операции. В послеоперационном периоде каждый пациент получил непрерывную инфузию 0,2% ропивакаина (5 мл / ч) с возможностью болюсного введения под контролем пациента (5 мл / 30 мин).Пациенты наблюдались в течение 48 часов. В группе интерскалена были более низкие показатели боли в покое и при пассивном движении, сниженное потребление морфина и меньшее количество дополнительных болюсов ропивакаина в течение 48-часового периода. Одиннадцать пациентов в группе интерскалена по сравнению с одним пациентом в субакромиальной группе жаловались на онемение и слабость. Удовлетворенность пациентов между двумя группами была сопоставимой. Nisar et al. провели рандомизированное контролируемое исследование 60 пациентов, перенесших артроскопическую субакромиальную декомпрессию [62].Группы состояли из одноинъекционного межкаленового блока, одноразового субакромиального блока или без блока (контроль). Послеоперационное обезболивание осуществлялось с помощью обезболивания, контролируемого пациентом, и приема пероральных обезболивающих. В первые 12 часов после операции оценка боли в группе интерскалена и субакромиальной группы была ниже, чем в контрольной группе. Контрольная группа потребляла больше морфина (в среднем 32,3 мг) по сравнению с субакромиальной группой (в среднем 21,2 мг) и интерскаленовой группой (в среднем 14 мг).0 мг) (). Винклер и др. провели рандомизированное клиническое исследование с участием 40 пациентов, перенесших артроскопическую акромиопластику [63]. Субакромиальную непрерывную инфузию сравнивали с непрерывной инфузией интерскалена с 0,2% ропивакаином (2 мл / ч). В группе инфузии интерскалена значительно снизились показатели боли в покое и во время упражнений, а также снизилась частота ночной боли. Наконец, Fontana et al. провели клиническое исследование с участием 120 пациентов, которым была назначена артроскопия, и рандомизировали их в одну из пяти групп: внутрисуставная инъекция, субакромиальная блокада, интерскаленовая блокада, внутрисуставная инъекция / субакромиальная блокада или контрольная группа [64].Всем пациентам была проведена общая анестезия. В послеоперационном периоде сравнивали болюсные инъекции фентанила при PCA, оценку боли и удовлетворенность пациентов. Средние значения болюсных инъекций и оценки боли были следующими: контроль> внутрисуставные> субакромиальные> внутрисуставные / субакромиальные> интерскален. Однако удовлетворенность пациентов между группами внутрисуставных / субакромиальных и межкаленовых блокад была сопоставимой. Авторы пришли к выводу, что комбинация внутрисуставной и субакромиальной блокады может быть хорошей альтернативой интерскаленовой блокаде.

7.3. Осложнения

Одним из преимуществ субакромиальной инъекции или инфузии может быть меньшая частота осложнений по сравнению с блокадой межлесткового нерва. Кроме того, снижается риск онемения или слабости конечностей. Busfield et al. провели проспективное последовательное исследование с 583 пациентами, оценивающее частоту краткосрочных осложнений, связанных с применением субакромиальных инфузионных насосов [56]. Случаев инфекции, разрыва внутреннего катетера, отказа помпы или госпитализации для купирования боли не было.Они пришли к выводу, что субакромиальные болевые насосы, используемые для артроскопических операций на плече, безопасны в краткосрочной перспективе. В последнее время появились опасения по поводу хондролиза или быстрого разрушения суставного хряща, связанного с внутрисуставными инъекциями. В исследованиях на животных было показано, что местные анестетики вызывают хондротоксичность, особенно когда бупивакаин используется в высоких дозах [65]. Это тяжелое осложнение для молодого пациента, с которым трудно справиться. Несмотря на то, что серия случаев, проведенная Bailie и Ellenbecker, пришла к выводу, что этиология хондролиза, скорее всего, является многофакторной, настоятельно рекомендовалось не использовать большие дозы внутрисуставных местных анестетиков [66].

7.4. Резюме

Имеются существенные свидетельства того, что субакромиальные и внутрисуставные инъекции дают небольшую клиническую пользу для послеоперационной анальгезии, особенно для процедур с открытой манжетой и / или вращательной манжетой. Учитывая, что эти инъекции могут быть связаны с необратимой хондротоксичностью, инъекции в настоящее время не рекомендуются [8].

8. Заключение

Блокада межуровневого плечевого сплетения остается основой хирургии плеча. Это особенно полезно при операциях на плече, вызывающих умеренную или сильную боль.В случаях, когда ожидается, что боль продлится несколько дней, уместна непрерывная интерскаленовая блокада. Во всех исследованиях результатов, представленных в этой статье, интерскаленовая блокада обеспечивала более эффективное обезболивание, чем другие методы. При умеренной боли можно рассмотреть другие методы, но все еще неясно, насколько эти методы полезны по сравнению с пероральными анальгетиками. Когда межлестничная блокада противопоказана, разумной альтернативой является блокада надлопаточных и подмышечных нервов. Поскольку эти методы не получили широкого распространения, провайдеры могут быть менее знакомы с тем, как их применять.Блокады надлопаточного и подмышечного нервов кажутся безопасными и должны быть добавлены к набору навыков анестезиолога. Использование ультразвука за последние пять лет улучшило региональную анестезию. Блокада верхних конечностей под контролем ультразвука часто обеспечивает более быстрое выполнение блока, более быстрое начало блока и больший успех блокады по сравнению с техникой стимуляции нервов, обеспечивая при этом аналогичный профиль безопасности [67]. Наконец, внутрисуставное введение местного анестетика не рекомендуется из-за связи с хондролизом.

.

Как делать перекат плеча

Что, если бы вы могли защищаться от ударов, не используя руки? Насколько быстрее вы смогли бы парировать, если бы ваши руки не были так заняты блокировкой ударов? Чтобы сделать перекат плеча, вам не нужны рефлексы Флойда Мэйвезера. Я покажу вам технику и научу кататься при ударах!

Пора вам изучить , одну из старейших защитных техник в боксе

Поворот плеча

Перекат плеча - это защитное движение, при котором вы отражаете удар, отводя от него плечи.Удар безвредно приземляется вам на плечи, поскольку плечо вашего оппонента нагружено, чтобы ответить жестким контр. При использовании в быстрой последовательности перекат плеча довольно эффективен для нейтрализации целых комбинаций без особых усилий. Этому приему легко научиться, но его используют даже самые опытные боксеры.


Один из моих фаворитов в защите! ДЖЕЙМС ТОНИ!

Зачем учить перекат плеча?

Легче блокировки!

Перекат плеча невероятно прост.Вы можете блокировать целые комбинации, просто покачивая плечами вперед и назад. Больше не нужно беспокоиться об идеальном расположении рук или видеть каждый удар, который вам наносят. Если вы знаете, с какой стороны наносится удар, вы можете легко откатиться от него. Кувырок плеча снимает все сложности с боксерской защиты.

Более эффективно, чем блокировка!

Вот небольшой секрет: на самом деле невозможно заблокировать ЖЕСТКИЕ удары одной рукой. Вы бы когда-нибудь блокировали молоток рукой? Я тоже.На каком-то уровне бокса все удары становятся силовыми; и просто выставив руку вперед, это не остановит. Откатывание от удара эффективно отклоняет силу! Перекат плеча минимизирует удар кулаком, ДАЖЕ ПРИ ПОПАДАНИИ!

Кувырок плеча, если подумать, является естественным продолжением техники защиты с парированием. С помощью парирования вы научились отражать удары противника рукой и контратакой. Плечо - это шаг вперед, когда вы парируете плечи, чтобы ваши руки были свободны для контратаки.Когда вы научитесь рассчитывать время, перекат плеча станет проще, чем парирование.

Вы когда-нибудь блокировали удар только для того, чтобы ваша собственная перчатка разбивала вам лицо?

Отраженные удары, которые приземляются,
оказывают меньшее воздействие, чем
прямоугольные удары по перчатке.

Освобождает руки для противодействия

Серьезно, кто больше блокирует удары руками? Так делают только новички! (шучу). Но на самом деле ... перекат плеча будет использовать ваше вращение тела для отражения ударов, чтобы вы могли использовать руки для чего-то более важного, например, для ответного удара!

Поворот плеча

Начните в своей основной позиции

  • Встаньте в обычную боксерскую стойку.
  • Не нужно опускать левую руку для переката плеча!

Откат плеча от правой руки

  • Откатываюсь от правой руки, когда поднимаю плечо, чтобы прикрыть подбородок.
  • Держите спину прямо и не отклоняйтесь назад.
  • Катитесь ровно настолько, чтобы избежать попадания в правую руку.

Иногда правая рука заблокирована снаружи…

Иногда правая рука отклоняется внутрь.

  • Широкие правые руки обычно заблокированы снаружи.
  • Прямые правые руки обычно парируются плечом внутрь.
  • Просто поворачивайте плечами, не беспокойтесь о том, куда пойдет правая рука.

Противодействие правой руке

Стойка №1 - ПРЯМАЯ ПРАВАЯ

Счетчик # 2 - ПРАВАЯ ВЕРХНЯЯ ОБРЕЗКА

Откат плеча от левых крючков

Откатить от левого крючка…

Не перекатывайтесь на левый хук.

  • Откатиться от левого крючка, а не в него.
  • Не укатывайся так сильно, чтобы тебя не ударили в спину.
  • Если вы перекатитесь на крюк, вы рискуете получить удар или потерять равновесие.

Противодействие левому крюку (после переката плеча)

Счетчик №1 - JAB

Счетчик # 2 - КРЮЧОК ЛЕВЫЙ

Левая рука может быть поднята

Перекатывание плеча левой рукой вверх, блокировка снаружи.

Поворот плеча левой рукой вверх, отклонив правую руку внутрь.

  • Не нужно опускать левую руку, чтобы сделать перекат плечом.

Видео ролика плеча

Полезное обучающее видео по боксу, демонстрирующее технику переката плечом и основные упражнения, которые помогут вам изучить эту эффективную технику защиты в боксе.

Практика переката плеча

Сверло с перекосом плеча

Встаньте на расстоянии вытянутой руки с партнером.

Партнер бросает налево и направо без остановки, пока вы продолжаете катиться.

  • Ваше партнерское плечо раскачивается на уровне плеч.
  • Пусть ваш партнер наугад смешивает прямые и широкие права.
  • Увеличьте перекат, полностью поверните плечи во время этого упражнения.
  • Опустите руки, чтобы сосредоточиться на РИТМЕ, а не закрывать лицо.

Не торопитесь, БЕЗ ПИТАНИЯ; вы просто касаетесь друг друга и учите ритм.Продолжайте движение ВЛЕВО-ВПРАВО-ВЛЕВО-ВПРАВО. Поменяйте местами после 1 раунда. Каждый боец ​​может выполнять один раунд в качестве разминки каждый день. ДА, я знаю, что упражнение кажется нереальным, потому что никто не целится в голову. Суть упражнения в том, чтобы сосредоточиться на развитии ритма, а не на закрытии лица. Как только вы освоите технику, приложение придет само собой.

Сверло с перекосом плеча и противодействие

То же упражнение, что и раньше, но на этот раз вы наносите ответные удары.

Плечевой валик с ЛЕВЫМ СЧЕТЧИКОМ

Плечевой валик с ПРАВЫМ СЧЕТЧИКОМ

  • Старт с тем же ритмом вращения плеча ВЛЕВО-ВПРАВО-ВЛЕВО-ВПРАВО.
  • Чтобы нанести удар во время переката плеча, просто выпустите удар от плеча вперед.
  • Не сосредотачивайтесь на его ударе или на своем ударе, просто почувствуйте ритм и нанесите удар в любое время.
  • Цельтесь в грудь партнера; не бей сильно. (Это просто практика.)
  • Попробуйте контратаковать несколько раз подряд и вернитесь к просто перекатыванию плеч без потери ритма.
  • По очереди! Переключайтесь после каждого раунда.

Толкание и перекат плеча

Попросите тренера подтолкнуть вас к веревке во время работы на рукавицах…

… и удивлю вас 3-4 ударами. Ты знаешь что делать!

  • Пока вы знаете, с какой стороны наносится первый удар, все остальное легко.

Суть переката через плечо - В РУЛОНЕ!

Не беспокойтесь о плече.

  • Секрет в РОЛЛЕ, а не в плече! Не сосредотачивайтесь на блокировании удара плечом. Сосредоточьтесь на отражении удара, когда вы отворачиваетесь от него. Даже если удар пройдет через ваше плечо, хороший бросок все равно отразит силу от вашей головы.

Перекат плеча учит вас двигаться вместе с противником.Вы научитесь читать его движения и бросаться в нужное время, чтобы отразить его удар. Бросьте слишком поздно, и вы получите удар; катитесь слишком рано, и вы заметите свое движение или сделаете себя уязвимым. Выполняйте упражнения с перекатыванием плеч, полностью сосредоточившись на ритме. Сначала делайте это медленно и не увеличивайте скорость, пока у вас обоих не будет идеального ритма.

Вы и ваш партнер должны соответствовать ритму друг друга.
Не пытайтесь удивить друг друга.

Когда вы тренируете перекат плечами, старайтесь синхронизироваться друг с другом, как в танце.Не торопитесь. Как только вы подберете ритм ударов противника, сосредоточьтесь на других вещах. Успокойте дыхание, расслабьте тело, обратите внимание на ноги, обратите внимание на равновесие. Начни осматривать комнату, попробуй поговорить с другими людьми в комнате! Что ты понял ??? ВАША ЗАЩИТА СТАНОВАЛАСЬ АВТОМАТИЧЕСКИ !!! (((АД ДА, ПОЗДРАВЛЯЕМ!)))

Вы освоили перекат плеча, когда он становится автоматическим. Постарайтесь почувствовать ритм вашего соперника, не ища его ударов.А теперь уделите время изучению своего оппонента. Посмотрите на его ноги или его тело. Он наклоняется? Он наносит удары с плохой формой? Где бы вы хотели контратаковать? Когда я делаю упражнения на перекат плеча, я не беспокоюсь о защите, я ищу возможности!

Не расстраивайтесь, если перекат плеча не проходит гладко в первые несколько раз, когда вы пробуете его в бою. Как и любое движение, перекат плеча требует практики. На самом деле, когда вы отрабатываете его всего несколько раз, перекат плеча не может быть эффективным, по сравнению с сотнями раз, когда ваш оппонент практиковал удар.

Мастера переката плеча

Изучите некоторых из моих любимых мастеров бокса перекат плеча. Я уверен, что у каждого есть свой список, но я очень рекомендую посмотреть на этих ребят.

  • Джеймс Тони - сверхъестественный талантливый боец, олдскульный боксер, мой любимый боец ​​в защите. (Вы когда-нибудь видели, чтобы кто-нибудь дрался, не набирая форму?)
  • Pernell Whitaker - он использует больше скольжения, чем перекатывания, но настолько невероятно талантлив! Один из моих любимых на все времена.Если вы думали, что защита Флойда Мейвезера была хорошей, посмотрите, как этот парень все время сражается, опустив руки.
  • Хоан Гусман - отличная защита, очень яркий защитник. Вы должны увидеть бой, чтобы оценить его.
  • Гильермо Ригондо - невероятная защита, жаль, что он так хорошо парирует, что вы никогда не увидите его в защите.
  • Флойд Мэйвезер - очень эффективные и точные перекаты плеча.
  • Кевин Джонсон - защитный тяжеловес. (Доказательство того, что большие парни тоже умеют перекатывать плечи!)

Использование плечевого валика

Кувырок плеча - это простой боксерский навык, которому нужно было учить вас с первого дня.Это не просто защитный прием, он учит вас боксерскому ритму, который поможет вам атаковать, контратаковать, а также защищаться. Вращение плеч защищает вас от атак и одновременно наносит ответный удар по слабой стороне противника. В тот момент, когда вы выясняете ритм своего оппонента, просто начинайте наносить ему удары!

Бросок плеча использует РИТМ как вашу защиту.

Настоящая уловка в использовании переката плечами - не думать о плечах. Думаю об этом. Дело не в том, чтобы заблокировать удар плечом, рукой или чем-то еще.В настоящем бою удары будут доведены до конца. Пока вы катаетесь с ударами, у вас все будет хорошо! Поскольку вы используете ритм как свою защиту, ваш разум будет свободен думать о других вещах. Вместо того, чтобы сосредотачиваться на блокировании или уклонении от ударов, вы просто позволяете естественному ритму вашего тела запускать вашу автоматическую защиту. Перекат плеча делает вашу защиту автоматической, так что вы можете сосредоточиться на ударе.

Бросок плеча эффективен независимо от того, что бросает ваш оппонент. Вам не нужно быть уравновешенным, вам не нужно по-настоящему использовать свои глаза.Простое действие, когда вы отвернетесь от удара, полностью отразит его силу. Роликовые удары более эффективны при защите силовых ударов, чем просто блокирование. Многие продвинутые боксеры перекатываются при каждом ударе; они не просто блокируют.

Попробуйте сделать легкий перекат плеча с каждым блоком.

И последнее, но не менее важное… ПОЖАЛУЙСТА, бросьте фишки! Не сиди и пытайся все свернуть. Быстро встаньте на ноги и немедленно возвращайтесь.

Даже Флойд Мэйвезер, каким бы великим он ни был, большинство также бросает контратаку, иначе он в конце концов попадет под удар.Не так давно я видел бой, в котором Джейсон Литцау хорошо справлялся с нанесением ударов Адриена Бронера. К сожалению, он либо не был осведомлен, чтобы вернуться с контратакой, либо решил не делать этого ... в конечном итоге его поймали и нокаутировали в первом раунде. Перевернув плечо можно избежать ударов руками, но не избежать драки.

Наконечники валика плеча:

  • Не переворачивать. Поверните ровно настолько, чтобы избежать удара.
  • Не обманывайтесь, ваш противник может ударить противоположной рукой, когда вы катитесь по нему!
  • Не спускайте глаз с соперника все время.
  • Попробуйте добавить шарнир, когда вы перекатываете переднее плечо.
  • Перекат плеча неэффективен против более легких ударов.

… думаешь, ты скатал плечо?

.

Смотрите также