Больничный после эндопротезирования тазобедренного сустава


Больничный после эндопротезирования тазобедренного и коленного сустава

Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов – одна из сложных операций на суставах, после которой требуется достаточно длительное восстановление. Пройдя замену сустава эндопротезом, пациенту, конечно, в силу временной утраты трудоспособности (ВУТ) выдается больничный лист (БЛ). Такой документ необходим не только для получения компенсационных выплат по случаю вынужденного «отпуска». Время предоставленного больничного будет продуктивно использовано для: 

  • качественного приживления суставного имплантата;
  • адекватной адаптации к жизни с новым суставом; 
  • планомерной разработки конечности и восстановления мышечной силы;
  • предупреждения возможных осложнений или грамотной ликвидации развившихся нежелательных реакций после операции.

Продолжительность пребывания человека дома по поводу послеоперационной нетрудоспособности зависит в первую очередь от вида, объема проведенного вмешательства и установленного системой здравоохранения срока полноценной реабилитации согласно данному критерию. На длительность нахождения на больничном, безусловно, будет влиять и динамика восстановления пациента. Открытие и продление листа в обязательном порядке регламентируется Трудовым кодексом РФ и различными нормативными положениями.

Первичный срок больничного: госпитальный период

С первого дня поступления в стационар открывается листок нетрудоспособности. При выписке из стационарной больницы бюллетень закрывается. Как можно понять, первичный срок больничного листа устанавливается той медструктурой, где вы проходили эндопротезирование. А суммарный объем суток, проведенных в конкретной клинике, является сроком первичного БЛ.

Естественно, не у всех пациентов количество дней госпитализации будет совпадать: кто-то после операции нуждается в стационарном наблюдении 5 дней, а кто-то в связи с неудовлетворительным самочувствием может там пробыть и до 2 недель. Как показывает практика, в среднем пациентов держат в хирургическом стационаре после подобной высокотехнологичной помощи от 5 до 10 дней, далее – выписывают.

Конечно же, это – не окончательный срок больничного листа. Ясно, что человеку, которому еще минимум 6 недель предстоит передвигаться с помощью специальных опорных приспособлений, о выходе на работу и речи быть не может.  Поэтому далее пациента берет под контроль учреждение поликлинического типа по месту жительства, вернее сказать, лечащий врач из местной поликлиники. Им будет открыт новый лист нетрудоспособности. Во избежание недоразумений, что не редкость, явиться в поликлинику важно строго в тот же день, которым датируется выписка из хирургического стационара.

Амбулаторное наблюдение: порядок выдачи и продления БЛ

Итак, после выписки вы своевременно пришли на прием к своему лечащему доктору, который занимался вашей медицинской проблемой еще до операции. Теперь основные рекомендации относительно дальнейшего восстановления вы будете получать у него. И, соответственно, с первых же суток обращения вам откроют новый больничный бюллетень, официально подтверждающий необходимость дальнейшего временного освобождения от трудовых обязанностей. 

Документ по ВУТ амбулаторным медзаведением выдается сроком на 15 суток. То есть периодичность обновления БЛ будет составлять отныне каждые 15 дней. Ориентироваться нужно на дату контрольного визита, занесенную специалистом в соответствующую графу документа. Реабилитируемый обязан являться в указанное время к врачу для следующего осмотра, после чего больничный будет вновь продлен. Такая схема пролонгирования бюллетеня будет соблюдаться ровно столько, сколько стандартами ортопедии озвучивается срок для нормально протекающей реабилитации после протезирования сустава. 

Любые несоблюдения со стороны пациента в отношении явок в поликлинику – жесткое нарушение правил, сопряженное массой проблем, среди которых недоразумения на работе, незачисление дней в БЛ со дня неявки, трудности в получении выплат по ВУТ.

В идеальном варианте послеоперационное восстановление в связи с проведенной имплантацией любого сочленения продолжается 3-4 месяца. Это – тот отрезок времени, за который при положительной динамике восстановления полноценно достигаются функциональный, социальный, бытовой и профессиональный потенциал возможностей. Поэтому наблюдающие специалисты не выходят за рамки данного временного интервала. Спустя 3-4 месяца при благополучном исходе после операции больничный закрывают: на бланке ставится дата закрытия и число выхода на работу, врачебная подпись и печать (плюс две печати поликлиники).

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Что если состояние не улучшилось после проведенной реабилитации? 

Естественно, не все люди – близнецы по физиологическим возможностям опорно-двигательной системы к восстановлению, да и в общем по статусу здоровья организма. Нельзя также не сказать, что у некоторых людей в силу некорректно проведенного вмешательства или недостаточно хорошо организованной реабилитации возникают осложнения (контрактуры, мышечная атрофия, перипротезная инфекция, вывихи эндопротеза и др.).

Исходя из вышесказанного, обозначим, что определенный процент пациентов не укладывается в общеустановленные нормы реабилитации. По окончании 90-120 суток после эндопротезирования при неудовлетворительной клинической картине вопросами предоставления пациенту статуса ВУТ будет уже заниматься экспертная комиссия МСЭ.

Для этого лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), где пациента все реабилитационное время лечили и обследовали, отправляет пакет документов в местное бюро. Посыльный пакет обязательно включает все выписки и заключения по основному диагнозу, по диагностическим и лечебным мероприятиям, проведенным в поликлинических и стационарных условиях. То есть ЛПУ, согласно собранной документации, официально со своей стороны подтверждает факт наличия у пациента угнетения функций того или иного характера и необходимости прохождения специфической медреабилитации.

Процесс реабилитации.

Эксперты медико-социальной комиссии тщательно изучают поступившие от ЛПУ сведения о пациенте и выносят вердикт о степени ограничения его работоспособности. МСЭ, как один из распространенных вариантов, может дать согласие на то, чтобы поликлиника от числа закрытия больничного листа открыла новый до максимально полного восстановления качества жизни больного. Сроки БЛ устанавливает для ЛПУ тоже МСЭ, впрочем, как и допустимость его продления без их участия, цикличность обновления. Другой вариант, менее вероятный, – экспертная комиссия присваивает пациенту группу инвалидности (обычно 3 гр.) с дальнейшим ее переосвидетельствованием в указанное МС-инстанцией время. 

Акцентируем, что МСЭК оставляет за собой право отказать и в продлении БЛ, и в присвоении группы, если патологические отклонения подтвердятся как незначительные.

История болезни

и обзор литературы

Эндопротезирование тазобедренного сустава - операция прошлого века из-за его влияния на качество жизни. Псевдоопухоль - редкое осложнение артропластики тазобедренного сустава, связанное с металлической поверхностью. Псевдоопухоль - сложный сценарий для хирургов тазобедренного сустава из-за плохих клинических результатов. Пациент обратился за консультацией по поводу боли в бедре и парестезии в левой нижней конечности, и анализы показали, что причиной была значительная внутритазовая псевдоопухоль. Была запланирована операция мультидисциплинарной команды.Сначала был применен доступ под пупком для резекции внутритазово-забрюшинной части псевдоопухоли. Затем был выполнен заднебоковой доступ к тазобедренному суставу для резекции оставшейся части псевдоопухоли и ревизионного эндопротезирования. Через пять лет наблюдения клинических или визуальных признаков рецидива псевдоопухоли нет. Доказательства лечения ограничены серией случаев и экспертных заключений; мы поощряем полную резекцию и повторное эндопротезирование.

1. Введение

Эндопротезирование тазобедренного сустава - это операция прошлого века из-за его качественного влияния на жизнь [1].Существуют разные типы конструкций протезов. При традиционном эндопротезировании бедра (THR) головка бедренной кости удаляется, а ножка помещается внутрь метафиза бедренной кости. В начале 1990-х годов была представлена ​​хирургическая шлифовка тазобедренного сустава (HRA); не было значительной разницы в вертлужном компоненте, но на бедренной стороне заменена только головка бедра и используется короткий стержень; следовательно, метафиз бедренной кости остается неизменным. Таким образом, по сравнению с THR, HRA сохраняет больше костной ткани, имеет более низкую защиту от стресса и снижает хирургическую заболеваемость (т.е., меньше кровотечений). Несколько серий случаев показали хорошие результаты в краткосрочной и среднесрочной перспективе [2, 3].

Описаны две основные проблемы HRA: более высокая частота переломов шейки, потому что с точки зрения дизайна большее напряжение оказывается на шейке бедренной кости, и другая проблема - риск ионов металлов [4]. Все модели протезов имеют опорную поверхность: одна в вертлужной впадине, другая в головке бедренной кости. Различные материалы были использованы в качестве опорной поверхности, таких как полиэтилен, керамика и металл.Количество и размер обломков зависят от материала, используемого в качестве несущей поверхности и связаны с асептической расшатыванию протеза [5]. HRA использует металл на поверхностях металлоносных только, и эта поверхность подшипника имеет отношение к конкретному осложнению, известное как псевдоопухол.

Наиболее специфическим гистологическим признаком псевдоопухоли является лимфоцитарный иммунный ответ, описываемый как асептический лимфоцитарный васкулит, связанный с повреждением (ALVAL) [6]. Его образование было связано с высокими уровнями кобальта и хрома в сыворотке крови; однако физиопатология остается неясной, учитывая, что наиболее частые находки включают инфильтрат моноцитов, репаративной ткани, гигантских клеток и областей некроза [7, 8].

Хирургическое лечение псевдоопухоли является предметом обсуждения, и опубликовано лишь несколько клинических серий [9]. Лечение должно включать резекцию псевдоопухоли и ревизионную артропластику тазобедренного сустава (RHA). Вопрос о расширении резекции псевдоопухоли обсуждается и, иногда из-за его расширения, не удаляется полностью. RHA состоит в удалении всех протезных компонентов, включая опорную поверхность и заменить их на новый протез [10].

Наша цель - сообщить о случае пациента, у которого после HRA была проведена полная резекция внутритазового псевдоопухоли, которая скомпрометировала забрюшинное пространство, без признаков рецидива после пяти лет наблюдения.

2. История болезни

Пациентке 46 лет в 2005 г. была проведена шлифовка поверхности левого бедра (Birmingham®, Великобритания) по поводу тяжелого остеоартрита бедра, вторичного по отношению к дисплазии тазобедренного сустава. осложнения. Операция была проведена в другом центре.

Она впервые проконсультировалась с нами шесть лет спустя (2011 г.) с жалобами на боль в бедре и парестезию в передней части левого бедра, что постепенно ухудшало ее функции.Она отрицала лихорадку и другие признаки инфекции. Медицинский осмотр выявил легкую хромоту походки и ограниченное активное и пассивное сгибание бедра. Пальпируемых образований или кожных повреждений не наблюдалось. Лабораторные анализы показали, что лейкоциты, СОЭ и СРБ в пределах нормы. На переднезадней рентгенографии бедра не было обнаружено никаких признаков остеолиза; тем не менее, была отмечена вертикальная чаша (рис. 1). Его сравнивали с рентгенографией сразу после операции, и никаких изменений отмечено не было.


Компьютерная томография и МРТ продемонстрировали двояковыпуклую гиподенсную массу примерно 34 × 19 см, которая простиралась от забрюшинного пространства, подвергая риску левую подвздошно-поясничную мышцу и тесный контакт с бедренными сосудами до левого бедра и левого бедренно-кожного покрова. нерв (рисунки 2 и 3).Для исключения инфекции был проведен стандартный артроцентез бедра. Цитохимический анализ и анализ по Граму не выявили инфекции. Посевы были отрицательными через 14 дней.

Таким образом, диагнозом была псевдоопухоль, и была запланирована операция под руководством хирурга-ортопеда и хирурга-колопроктолога. Целью было полное удаление псевдоопухоли и выполнение RHA. Как показывает компьютерная томография (рис. 2 (d)), внутритазовое образование было значительным, поэтому хирург-колопроктолог решил начать с лапаротомии.

Сначала пациента положили на спину и выполнили инфраупупочную лапаротомию; левый параколический желоб был рассечен для удаления забрюшинного пространства. Подвздошные сосуды и левый мочеточник были защищены, и наблюдалась нерегулярная кистозная масса в непосредственном контакте с поясничной мышцей и бедренным пучком. Его прокололи, и получилось обильное количество серой молочно-подобной жидкости. Оболочка кисты была осторожно удалена, защищая сосуды и бедренный нерв. Поражение было полностью резецировано, и образцы были отправлены на биопсию и посевы (рис. 4).

Затем пациенту переместили в положение латерального пролежня и выполнили заднебоковой доступ к тазобедренному суставу. Капсула выглядела раздутой; его прокололи, а затем получили 30 мл жидкости, похожей на жидкость, обнаруженную в забрюшинном пространстве. После капсулотомии и остеотомии шейки бедренной кости все компоненты артропластики были удалены, при этом был обнаружен дефект передней верхней стенки вертлужной впадины. После полной резекции псевдоопухоли была выполнена RHA (рис. 5). Компонент чашки вертлужной впадины представлял собой бесцементный 56 мм Dynasty® (Wright Medical, Мемфис, США), а бедренный компонент представлял собой бедренный бесцементный стержень с большим смещением (Stellaris®, Mathys, Bettlach, Switzerland, no.17). Используемая опорная поверхность представляла собой полиэтилен-керамический вкладыш, представляющий собой полиэтиленовый вкладыш Dynasty®, на вертлужной впадине и керамику диаметром 40 мм на головке бедренной кости (BIOLOX®, Mathys, Bettlach, Switzerland). После операции была сделана переднезадняя рентгенограмма таза (рис. 6). Через четырнадцать дней культуры тканей, полученные во время операции, оказались отрицательными на инфекцию.


Гистопатологические данные подтверждают псевдоопухоль. Анализ показал обширный асептический воспалительный инфильтрат макрофагов с детритом внутри около области некротической ткани (рис. 7 (а)).Гистохимическое окрашивание PAS подтвердило эти данные. Признаков ALVAL не наблюдалось. Также была обнаружена репаративная ткань с черными частицами материала, соответствующими протезному материалу, рядом с новообразованием кровеносных сосудов и фибробластов (рис. 7 (b)).

Не сообщалось об осложнениях, связанных с ранним или поздним хирургическим вмешательством. После операции пациент постепенно восстанавливает диапазон движений бедра и нормальную походку. При последнем наблюдении через 60 месяцев после операции пациент находится в отличном состоянии, без функциональных ограничений и полного диапазона движений бедра.Рентгенологическое обследование, которое включало ежегодную МРТ, не показало образования псевдоопухоли и расшатывания при артропластике. МРТ через пять лет наблюдения показана на рисунке 8.

3. Обсуждение

Псевдоопухоль - редкое осложнение артропластики тазобедренного сустава, связанное с металлической поверхностью [11]. Планируемое в этом случае лечение, которое включало полную резекцию псевдоопухоли и RHA, дает отличные клинические результаты, так как у пациента не было признаков псевдоопухоли после пяти лет наблюдения.

Хорошо известно, что псевдоопухоль не диагностируется; Недавние исследования показывают, что распространенность псевдоопухоли может быть выше, чем сообщалось ранее [12]. В когорте из 125 пациентов (143 бедра, Birmingham® HRA) 28% имели псевдоопухоль в исследовании КТ. У большинства пациентов (72,5%) симптомы отсутствовали. Наиболее частыми описанными симптомами были боль в бедре, пальпируемое образование или парестезия [13]. Другое исследование показало значительно более высокую частоту образования псевдоопухоли при ТГК металл-на-металле, охватив 42 пациентов (39%) с диагнозом псевдоопухоль, в то время как 13 (12%) из них имели симптоматику и были пересмотрены [9].Более того, отсроченная диагностика приводит к увеличению размера псевдоопухоли с большим повреждением костей и мягких тканей; следовательно, есть больше осложнений и плохие результаты клинического пересмотра [14–16]. Важно отметить, что чем дольше длится наблюдение, тем выше частота псевдоопухоли и ее симптомов.

Диагностика псевдоопухоли - непростая задача, поскольку у пациентов долгое время не проявляются симптомы заболевания. Поскольку это хорошо известное осложнение, скрининг с изображениями необходимо проводить на всех протезах с металлической поверхностью [17].Более того, мы считаем, что визуализирующее исследование должно включать МРТ, которая отличается высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики, а также лучшим определением псевдопухоли для диагностики и оперативного планирования [14, 18], особенно в местах, где измерение ионов металлов в кровь недоступна, как в нашем случае [19, 20].

Еще одна проблема, которую нельзя упустить, - это исключить инфекцию, так как она также является осложнением THA и выходит за рамки всех конструкций протезов [21].Для этого необходимо регулярно выполнять артроцентез сустава и анализ синовиальной жидкости. Полученная жидкость должна быть отправлена ​​на традиционное исследование и пролонгированные микробиологические культуры в течение двух недель, согласно международным публикациям [22].

Что касается этиологии псевдоопухоли, то имеющиеся данные связывают ее с неблагоприятной реакцией на металлический мусор. Некоторые исследования показывают, что это происходит из-за местной воспалительной реакции на износ металлической поверхности, которая развивает гранулематозную реакцию, пропорциональную количеству частиц износа, и коррелирует с количеством ионов металлов в плазме [23, 24 ].Рядом с опорной поверхностью, сообщались, как фактор риска дисплазии тазобедренного сустава, неправильное положение компонентов протеза, а также большего размер головки бедренной кости протеза дисплазии тазобедренного сустава, все они связаны с чрезмерным износом [8]. С другой стороны, Willert et al. описывают, что псевдоопухоль представляет собой поражение, связанное с асептическим васкулитом с преобладанием лимфоцитов (ALVAL-), которое является реакцией гиперчувствительности замедленного типа и, по-видимому, слабо связано с количеством остатков износа. Наиболее характерными гистологическими признаками ALVAL были диффузные и периваскулярные инфильтраты лимфоцитов и инфильтраты плазматических клеток эозинофильных гранулоцитов и некроз.Было обнаружено всего несколько металлических частиц [6, 25–27]. Согласно недавно опубликованной гистопатологической классификации патологии суставов, связанных с имплантатами, этот случай соответствует «типу 1: типу частиц», отличительным признаком которого является инфильтрат макрофагов, часто с пенистым характером и многоядерными гигантскими клетками, при которых может изнашиваться протез. быть обнаруженным [22].

Псевдоопухоль, как было установлено в предыдущих параграфах, не является исключительным осложнением RHA, но является осложнением тех, которые используют металл на металлической поверхности.Более того, сообщалось о нескольких случаях, подтверждающих, что псевдоопухоль также может быть вызвана высвобождением ионов металла из конусообразного соединения голова-шея в случаях, когда не использовался металл на металлической поверхности [28]. Наибольшая частота этого осложнения при восстановлении протеза возникает из-за того, что на металлической поверхности используется только металл [29]. Серия длительных наблюдений за Birmingham® HRA показала значительную частоту ранних неудач, что является наиболее частой причиной нежелательной реакции на ионы металлов, подтвержденной гистологическим анализом [2, 30].Ollivere et al. сообщают о серии 463 операций по шлифовке тазобедренного сустава Birmingham® [31], в которых 9 из них имели макроскопические и гистологические доказательства неблагоприятной реакции на металлический мусор. Основными факторами риска в этом исследовании были женский пол, небольшой бедренный компонент, большой угол отведения и ожирение. Они не рекомендуют использовать Birmingham® HRA этим пациентам [31]. Более обширная серия из 4226 тазобедренных суставов с тремя типами HRA обнаружила 58 отказов, связанных с неблагоприятной реакцией на металлический мусор. Средние концентрации ионов в группе неудачников были значительно выше, чем в контрольной группе.Повышенный износ несущей поверхности металл-металл был связан с повышенным уровнем отказов, вызванным неблагоприятной реакцией. Более того, ревизионная операция кажется полезной для снижения концентрации ионов металлов в крови [32].

Имеются только клинические случаи хирургического лечения данной патологии [33–35]. Существует консенсус в отношении проведения псевдоопухолевой резекции и RHA, в основном изменяя металлосодержащую поверхность; однако объем резекции псевдоопухоли не является точным, и некоторые авторы предпочитают резектировать то, что находится вокруг бедра, оставляя псевдоопухоль в более трудных для лечения областях, таких как забрюшинное пространство [9, 36].В нашем случае решение об агрессивной резекции опухоли двойным подходом было принято после рассмотрения расширения псевдоопухоли и неврологического компромисса. Мы считаем, что полная резекция псевдоопухоли связана с успешным исходом, и это подтверждается некоторыми авторами [32]. До нашего последнего наблюдения почти пять лет спустя у пациента не было клинических признаков псевдоопухоли, а ежегодные исследования МРТ были отрицательными. Размер и расположение опухоли имеют значение, поэтому удалить ее было технически сложно, поскольку она находилась в непосредственной близости от подвздошных и бедренных сосудов.Компромисс забрюшинного пространства возникает не часто; Bosker et al. [9] описали два случая, когда псевдоопухоль распространяется в брюшное пространство вдоль подвздошно-поясничной мышцы. Мы считаем необходимым проведение операции мультидисциплинарной командой и полную резекцию псевдоопухоли [37]. В нашем случае при необходимости был подготовлен сосудистый хирург, и первый шаг был выполнен хирургом, который был более знаком с подходом забрюшинного пространства.

Что касается RHA, дефект кости, вызванный псевдоопухолью, является проблемой.В этом случае, к счастью, она решилась стандартными компонентами, и не пришлось использовать сложные компоненты ревизионного эндопротезирования, которые добавляют осложнения операции. Однако мы считаем, что выполнение RHA непросто и не исключает риска. В исследовании, в котором сравниваются результаты 53 ревизий различных имплантатов для шлифовки тазобедренного сустава Birmingham®, автор пришел к выводу, что частота серьезных осложнений после RHA по поводу псевдоопухоли (50%) была значительно выше, чем после RHA по другим причинам (14%). ).Авторы пришли к выводу, что результат ревизии по поводу псевдоопухоли (16 случаев) плохой, поэтому следует рассмотреть возможность ранней RHA до того, как опухоль вырастет и появится значительный дефект кости [10].

4. Выводы

Этот случай представляет собой редкое, но разрушительное осложнение, связанное с артропластикой металлической поверхности, особенно с HRA. В настоящее время данные показывают, что частота псевдоопухолей и частота ревизий псевдоопухолей выше, чем первоначально сообщалось.Таким образом, указание на металлическую несущую поверхность сомнительно, учитывая более высокую скорость раннего RHA по сравнению с другими несущими поверхностями, такими как полиэтилен или керамика. Самым примечательным в этом случае является то, что после полной резекции псевдоопухоли и RHA, через пять лет наблюдения, пациент достиг полного диапазона движений, без боли, без хромоты и без признаков рецидива на МРТ. Мы рекомендуем в таких случаях проводить МРТ для диагностики, артроцентез для исключения инфекции и полную резекцию псевдоопухоли и ревизию бедра для лечения под руководством мультидисциплинарной группы.Кроме того, мы в пользу не используется металл несущей поверхности в качестве первого варианта [38].

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Выражение признательности

Мы благодарим доктора медицины Факундо Лас Херас за его гистопатологический анализ этого и других связанных случаев. Он патологоанатом в нашем центре, посвященный костно-мышечной патологии и профессор в Университете Чили. Также мы хотели бы поблагодарить Хорхе Диаса, доктора медицины, за его сотрудничество в интерпретации изображений КТ и МРТ.Д-р Диас является главным опорно-двигательного аппарата в отделении радиологии больницы Клинико Универсидад де Чили.

.

Костяная тотальная шлифовка тазобедренного сустава (устройство «металл на металле»)

Под редакцией Пол А. Маннер, доктор медицины, доцент, UW Orthopaedics & Sports Medicine

Последнее обновление: 28 января 2013 г.

Обзор

Тотальная шлифовка тазобедренного сустава - это костная процедура, которая помогает восстановить комфорт и функционирование бедер пациентов, поврежденных дегенеративным заболеванием суставов (остеоартрит, ревматоидный артрит и травматический артрит), аваскулярным некрозом или дисплазией бедра, вызванной развитием.Он рассматривается как альтернатива традиционным заменам тазобедренного сустава, помогающий пациентам вернуться к их активному образу жизни.

В последнее время наблюдается всплеск интереса к процедурам шлифовки бедра. Адвокаты указали на сохраняющий кость характер процедуры и ожидали потенциальных преимуществ, связанных с послеоперационной деятельностью и диапазоном движений. ИЗОБРАЖЕНИЕ 1 иллюстрирует разницу в количестве кости, удаляемой для процедуры шлифовки поверхности, по сравнению с традиционной процедурой полной замены тазобедренного сустава.В этой процедуре хирурги заменяют вертлужную впадину (тазобедренную впадину) почти так же, как и обычную полную замену тазобедренного сустава, но головку бедренной кости заменяют, а не удаляют.

Видео

Хирургическая операция по артропластике с сохранением костной ткани на тазобедренном суставе

Шлифовка тазобедренного сустава предназначена для пациентов с высокими функциональными требованиями, для которых традиционное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава было бы плохим вариантом из-за ожидаемой неудачи в будущем и последующей ревизионной операции.

У этих пациентов поверхность тазобедренного сустава - сторона впадины на тазу и верхний конец бедренной кости, который входит в лунку, - разрушена из-за износа или предшествующей травмы ( IMAGE 2 ). Это приводит к скованности и снижению способности выполнять работу или получать удовольствие от занятий спортом.

Нажмите для увеличения
Изображение 1 Нажмите для увеличения
Изображение 2 Нажмите для увеличения
Изображение 3

Целью шлифовки тазобедренного сустава является восстановление наилучшего функционирования сустава путем замены поврежденных суставных поверхностей на искусственные.После клинического осмотра хирург-ортопед, имеющий подготовку в области шлифовки бедра, может помочь пациенту определить, будет ли эта процедура полезной.

Современные системы шлифовки тазобедренного сустава включают размещение нецементированной пористой металлической чашки в тазобедренном суставе и фиксацию металлического колпачка на головке бедренной кости. В результате получается шарнирная поверхность металл-металл (ИЗОБРАЖЕНИЕ 3).

Только в мае 2006 года FDA одобрило первое доступное в США устройство для процедуры, произведенное Smith & Nephew.Его устройство было имплантировано примерно в 80 000 тазобедренных суставов по всему миру с 1997 года. Аналогичное устройство, произведенное Corin Group, было одобрено для использования в США в июле 2007 года, и другие производители продают такие устройства по всему миру.

Тотальная шлифовка тазобедренного сустава - техническая процедура, которую лучше всего выполнять хирургической бригадой, обученной этой операции. Такая команда может максимизировать выгоду и минимизировать риски. Процедура проводится под общей или спинальной анестезией.

Многие люди не подходят для проведения тотальной артропластики тазобедренного сустава.Например, пациенты с плохой костной тканью, значительный аваскулярный некроз, инфекционная дисфункция головки бедренной кости, инфекция, несоответствие длины ног или женщины детородного возраста, могут не подходить для этой процедуры. Чтобы определить, подходит ли эта процедура, необходимо подробное обсуждение с вашим хирургом-ортопедом.

Не все хирургические случаи одинаковы, это только пример, который можно использовать для обучения пациентов.


Возможные преимущества тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Шлифовка тазобедренного сустава может привести к значительному улучшению качества жизни молодых активных пациентов с запущенным артритом тазобедренного сустава.В сочетании с продуманной программой реабилитации тотальная артропластика по шлифовке тазобедренных суставов позволяет пациентам с артритом тазобедренных суставов восстановить комфорт и функциональность. В промежуточных исследованиях (10 лет наблюдения) было показано, что эта процедура оправдала ожидания пациентов с чрезвычайно низкой частотой неудач. Многие пациенты через несколько месяцев после этой процедуры вернулись к досимптоматическим уровням активности (спортивный велоспорт и т. Д.) И занятиям.

Шлифовка тазобедренного сустава может улучшить механику тазобедренного сустава, но не может сделать сустав таким же хорошим, каким он был до начала артрита.Во многих случаях мышцы и ткани вокруг бедра были ослаблены из-за длительного неиспользования перед процедурой шлифовки бедра. После операции пациенту обычно требуется время, чтобы добиться максимального улучшения.

Нажмите для увеличения
Успешная история - пациент посещает триатлон после операции Увеличить
Успешная история - пациент завершил триатлон после операции

Кому следует рассмотреть возможность тотального эндопротезирования тазобедренного сустава?

Молодые активные пациенты должны рассмотреть возможность шлифовки бедра, когда:

  • артрит устойчив к консервативным мерам;
  • пациент достаточно здоров, чтобы пройти процедуру;
  • пациент понимает риски и альтернативы;
  • хирург обучен и имеет опыт в хирургии тазобедренного сустава;
  • нет медицинских или хирургических противопоказаний к шлифовке бедра.

Что происходит без операции?

С болью можно справиться с помощью вспомогательных медицинских устройств и некоторых альтернативных методов лечения. Для некоторых молодых активных пациентов консервативное лечение изнурительного запущенного артрита тазобедренного сустава не является удовлетворительным.


Эффективность

В руках опытного хирурга, прошедшего подготовку по шлифовке тазобедренного сустава, полная шлифовка тазобедренного сустава является эффективным средством восстановления комфорта и функциональности тазобедренного сустава у хорошо мотивированного пациента.Исследование, проведенное в 2007 году с участием 59 тазобедренных суставов, сообщило о значительном улучшении болевой функции при движении и активности у пациентов, которые находились в среднем через шесть лет после операции. Исследование, опубликованное в журнале The Journal of Bone and Joint Surgery H.C. Амштуц и его коллеги из Joint Replacement Institute сообщили о пяти случаях (8%) бедренной недостаточности, потребовавшей последующей тотальной артропластики бедра.

Это и другие исследования помогли врачам лучше понять, у каких пациентов больше шансов на успешный результат.

Хотя шлифовка тазобедренного сустава может позволить пациенту возобновить некоторые физические нагрузки, такие виды активности, как баскетбол и одиночный теннис, с большей вероятностью приведут к более раннему расшатыванию имплантата и необходимости повторной операции.


Срочно

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава не считается срочным. Это выборная процедура, которую можно запланировать при оптимальных обстоятельствах. У пациента есть время, чтобы получить информацию и выбрать опытного хирурга.Перед проведением операции пациенту следует:

  • быть в оптимальном состоянии здоровья;
  • понимают и принимают риски и альтернативы хирургического вмешательства;
  • понимать и соблюдать программу послеоперационной реабилитации.

Риски

Наиболее частый риск шлифовки бедра - перелом шейки бедра. В одном исследовании частота переломов составила 1,46 процента. Технические проблемы процедуры и выбор пациента могут увеличить риск перелома.Инфекция - это редкий, но потенциально катастрофический риск. Согласно опубликованной литературе, расшатывание компонента является редким осложнением.

Существуют потенциальные риски из-за образования ионов металлов (кобальта и хрома), вызванного трением металлических компонентов имплантата. Правильное расположение компонентов, по-видимому, необходимо для снижения значительного образования ионов металлов. Существует теоретическое опасение, что эти ионы могут представлять риск рака - хотя долгосрочные данные в настоящее время не подтверждают это утверждение.Но пациенту, у которого есть проблемы с почками, может быть трудно отфильтровать эти ионы из крови; ему или ей следует избегать имплантации компонентов бедра на металлической основе.

По той же причине шлифовка бедра также не рекомендуется женщинам детородного возраста, которые планируют иметь детей, из-за неуверенности в отношении воздействия ионов металлов на развивающийся плод.

Повышенная чувствительность к ионам металлов - это все более узнаваемый риск, который может привести к расшатыванию компонентов.Хотя существует небольшая корреляция между гиперчувствительностью кожи и гиперчувствительностью к металлам в тазобедренном суставе, шлифовка тазобедренного сустава не рекомендуется людям с подтвержденной аллергией на металл или украшения.

Тщательное предоперационное обследование при подготовке к операции важно для минимизации потенциальных рисков операции по шлифовке бедра. Например, некоторым пациентам потребуется формальная кардиологическая оценка в дополнение к общей ортопедической оценке, если в анамнезе имеется серьезная история болезни сердца.Опытная бригада по замене суставов будет использовать специальные методы, чтобы минимизировать риск многих из вышеупомянутых осложнений, но не всегда может полностью их устранить.

Управление рисками

Многие риски тотальной артропластики по шлифовке тазобедренного сустава можно эффективно контролировать, если их своевременно выявить и лечить. Скоординированные усилия по управлению рисками должны предприниматься хирургом-ортопедом совместно с лечащим врачом пациента. Заражение может потребовать промывания в операционной или замены компонентов.Ослабление компонентов может потребовать повторной операции. Перелом обычно требует повторного использования стандартной тотальной артропластики тазобедренного сустава. Этого можно добиться относительно легко, удалив колпачок для шлифовки бедренной кости и имплантировав стандартное устройство для головки и шеи бедренной кости с длинной ножкой, как при полной замене бедра. Пациенту следует обратиться к хирургу с любыми вопросами или опасениями по поводу рисков.

Подготовка

Полная шлифовка тазобедренного сустава - это вариант для здоровых, активных и мотивированных людей, у которых артрит нарушает функцию бедра.

На успешный результат может повлиять хорошее общение между пациентом и хирургом. Перед операцией пациенты должны поправить здоровье. Курение следует прекратить за месяц до операции и не возобновлять по крайней мере в течение нескольких месяцев после (если вообще когда-либо). Любые проблемы с сердцем, легким, мочевым пузырем или зубами должны быть устранены до операции; инфекция могла быть поводом отложить операцию. Хирург-тазобедренный хирург должен знать обо всех проблемах со здоровьем, включая аллергию и отпускаемые без рецепта (лечебные травы зверобоя).Зверобой и т. Д.) И принимаемые по рецепту лекарства. Перед операцией может потребоваться отменить прием некоторых из этих лекарств, особенно тех, которые могут увеличить вероятность кровотечения у пациента. Поскольку может потребоваться переливание крови, пациенты могут выбрать анализ банка крови и хранить собственную кровь для возможного переливания.

Перед операцией пациенты должны учитывать ограничения, альтернативы и риски хирургического вмешательства. Пациенты также должны понимать, что результат операции во многом зависит от их усилий по реабилитации после операции.

Пациентам рекомендуется продолжать ходить и заниматься физическими упражнениями, если это возможно, до операции, чтобы мышцы вокруг бедра не были чрезмерно нарушены.

Пациент должен планировать снижение функциональности сразу после операции. Скорее всего, в это время будет сложно ездить по магазинам и выполнять обычную работу или по дому. Перед операцией следует составить план оказания необходимой помощи. Для тех, кто живет один или не имеет доступной помощи, помощь по дому должна быть организована заблаговременно.

Сроки

Полная шлифовка тазобедренного сустава может быть отложена до времени, которое лучше всего для общего самочувствия пациента.

Затраты

Страховая компания пациента может предоставить разумную оценку следующего:

  • гонорар хирурга
  • госпитализация
.

Отсроченный паралич бедренного нерва, связанный с гематомой подвздошно-поясничной мышцы после первичной тотальной артропластики тазобедренного сустава

Невропатия бедренного нерва после тотальной артропластики бедра является редким, но катастрофическим осложнением. Боль и слабость четырехглавой мышцы, вызванные этим осложнением, могут существенно повлиять на функциональный результат. Здесь мы представляем клинический случай, описывающий отсроченный паралич бедренного нерва, связанный с гематомой подвздошно-поясничной мышцы после псевдоаневризмы ветви глубокой артерии бедра после 3 месяцев первичной тотальной артропластики бедра у 80-летней пациентки с единственной почкой.Артропластика тазобедренного сустава выполнена по поводу болезненного первичного остеоартроза левого бедра. Диагноз паралича бедренного нерва был поставлен на основании клинического обследования и компьютерной томографии таза. Пациенту было проведено хирургическое удаление гематомы и физиотерапия. Клинические симптомы пациента улучшились после хирургической эвакуации гематомы. Это первый случай такого рода в английской литературе, касающийся отсроченного паралича бедренного нерва после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава из-за псевдоаневризмы ветви глубокой артерии бедра без какого-либо очевидного провоцирующего фактора.

1. Введение

Невропатия бедренного нерва после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава - редкое, но катастрофическое осложнение. При первичном эндопротезировании тазобедренного сустава заболеваемость составляет от 0,1 до 2,4% [1]. Боль и слабость четырехглавой мышцы, вызванные этим осложнением, могут существенно повлиять на функциональный результат.

Возможная этиология паралича бедренного нерва, описанная в литературе, включает просверливание медиальной коры вертлужной впадины, выдавливание цемента, аппаратное раздражение, такое как винты, послеоперационное использование антикоагулянтов и нарушение коагуляции, такое как гемофилия.

В этом отчете описывается отсроченное начало развития гематомы подвздошно-поясничной мышцы из-за псевдоаневризмы ветви глубокой артерии бедра, которая приводит к параличу бедренного нерва у пациента с первичной нецементной артропластикой бедра. Это первый случай такого рода в английской литературе, касающийся отсроченного паралича бедренного нерва после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава из-за псевдоаневризмы ветви глубокой артерии бедра без какого-либо очевидного провоцирующего фактора. Мы описали клиническую оценку, исследование и лечение паралича бедренного нерва с отсроченным началом после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пожилого пациента с единственной почкой.

2. История болезни

Пациентке 80 лет была выполнена полная замена тазобедренного сустава по поводу первичного остеоартрита левого бедра с помощью минимально инвазивного подхода Watson Jones (рис. 1). Во время операции использовались бесцементная плотно прилегающая вертлужная чашка и бесцементная бедренная ножка. Мы не использовали винты для фиксации вертлужной чашки. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений, пациент был выписан из больницы через 6 дней после операции. Согласно нашему больничному протоколу, мы используем гепарин с низким молекулярным весом в течение 6 недель для тромбопрофилактики у пациентов с полным эндопротезом тазобедренного сустава.


Через 3 месяца после операции пациент вернулся с жалобами на боли в левой паховой области и развитие экхимоза в левой паховой области. Пациент был повторно доставлен в больницу для наблюдения и дальнейшего обследования. На следующее утро пациентка обратилась с жалобами на слабость в левой нижней конечности и онемение в медиальной части бедра и колена. При физикальном обследовании у пациента была обнаружена двигательная функция четырехглавой мышцы 3/5 степени, а также снижение ощущения легкого прикосновения и укола булавки в области распределения бедренного нерва.Болезненности в позвоночнике не было.

Исследования крови показали легкую анемию с уровнем гемоглобина 9,0 г / дл. Не было никаких аномальных проявлений тенденции к кровотечениям или нарушений гемостаза, и она не получала никаких антикоагулянтов. На переднезадних и боковых рентгенограммах таза и левого бедра не было выявлено никаких отклонений от нормы, за исключением ранее выполненной полной замены тазобедренного сустава без смещения или смещения протеза (рис. 2). Рентгенограмма нижнего отдела позвоночника в норме.МРТ нижнего отдела позвоночника в норме. Компьютерная томография (КТ) таза показала образование размером 8 × 10 см вокруг левого малого вертела, распространяющееся в бедре в мышцу широкой широкой мышцы бедра (рисунки 3 и 4). Таким образом, у пациента был диагностирован паралич бедренного нерва из-за задержки развития гематомы в подвздошно-поясничной области. Мы пытались аспирировать гематому с соблюдением стерильных мер предосторожности, но выходит только 6 мл скрытой крови. В аспирации гематомы под КТ рентгенолог отказался, так как гематома была организована.Хирургическая декомпрессия планировалась после заключения сосудистого хирурга.




Разрез выполнен прямым передним доступом. Гематома обнаружена в области малого вертела и перед суставом. Бедренный нерв оказался растянутым из-за гематомы. Бедренный нерв и артерия были идентифицированы и зафиксированы мерсиленовой лентой. Организованная гематома около 150 г удалена. Новое кровотечение начинается после удаления гематомы, потому что разорвавшаяся псевдоаневризма была закупорена только тампонадным эффектом гематомы.Кровоточащий сосуд идентифицировали как ветвь глубокой артерии бедра и зашивали. Дренаж был оставлен на месте, и было сделано закрытие. Отчеты о послеоперационном посеве гематомы были стерильными. Паховая боль полностью исчезла после операции. Пациент начал ходить с коленным ортезом. Постепенно восстанавливалась мощность четырехглавой мышцы бедра.

3. Обсуждение

Паралич бедренного нерва после гематомы подвздошной кости часто встречается у больных гемофилией [2]. Но паралич бедренного нерва после полной замены тазобедренного сустава - редкое осложнение.В большинстве случаев это интраоперационное осложнение. Schmalzried et al. [3] отметили, что точная причина повреждения нерва редко устанавливается с абсолютной уверенностью. В исследовании Farrell et al. [4], только 55% пациентов имели предположительно идентифицируемую причину повреждения нерва. Ранее сообщаемые причины паралича бедренного нерва после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава могли включать чрезмерное удлинение [5], компрессию из-за гематомы [6], выдавленного цемента [7] и разрыв от винта, используемого в вертлужном компоненте [8].

Частота случаев паралича бедренного нерва выше при повторных операциях по замене тазобедренного сустава по сравнению с первичной тотальной заменой тазобедренного сустава [1]. Отсроченный паралич бедренного нерва после первичной тотальной замены тазобедренного сустава - очень редкое осложнение. В нашем случае паралич бедренного нерва возникает после развития гематомы в подвздошно-поясничной области вокруг малого вертела после трех месяцев первичной замены бедра. Мы полагаем, что наложение ретракторов вокруг малого вертела во время операции вызывает минимальное повреждение артериальной стенки ветви глубокой артерии бедренной кости, что приводит к развитию псевдоаневризмы, а позднее - к параличу бедренного нерва.

Накамура и др. [9] сообщили о случае паралича бедренного нерва, связанного с гематомой подвздошной кости, после псевдоаневризмы после ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава. Они подчеркнули важность использования КТ-ангиографии для обнаружения псевдоаневризмы и активного кровотечения; мы не использовали этот метод, потому что у нашего пациента единственная почка и контрастное вещество может быть вредным. Неконтрастная компьютерная томография дала нам достаточно информации о гематоме.

Из-за редкости заболевания лечение гематомы подвздошно-поясничной мышцы с ассоциированной бедренной нейропатией после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава остается спорным.В случаях гемофилии консервативная терапия ассоциируется с благоприятным исходом [2]. Gogus et al. [6] сообщили о хороших результатах нехирургического лечения гематомы подвздошной кости после первичной артропластики бедра. Другой альтернативный вариант - чрескожная аспирация, но она бесполезна при организованных гематомах. Мы считаем, что пациенту с отсроченным параличом бедренного нерва после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава следует проводить раннее оперативное вмешательство, особенно в случаях без нарушения гемостаза.

Мы подчеркиваем разумное использование ретракторов во время операции, тщательное клиническое обследование в послеоперационном периоде, если пациент жалуется на боль в паховой области и иррадирующую боль в бедро, а также раннее использование радиологического исследования, такого как компьютерная томография, для быстрой диагностики. Мы также выступаем за раннее хирургическое вмешательство и эвакуацию гематомы, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение нерва и облегчить боль, вызванную растяжением нерва.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Авторские права

Авторские права © 2016 Сандип Кумар и Джеральд Пфлюгер. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

.

Меры предосторожности после операции на тазобедренном суставе

Меры предосторожности в отношении тазобедренного сустава - важные рекомендации для тех, кто недавно перенес операцию на тазобедренном суставе по замене тазобедренного сустава и купированию боли в суставах. Меры предосторожности в отношении тазобедренного сустава - это способы передвижения, которые помогают предотвратить вывих бедра или отделение нового сустава до тех пор, пока сустав не заживет. Пока вы находитесь в больнице, ваша медицинская бригада будет часто напоминать вам о соблюдении этих мер предосторожности. Когда вы вернетесь домой, вам нужно будет не забыть следовать за ними самостоятельно.

Перед днем ​​операции вы можете сделать пару знаков «Соблюдайте меры предосторожности в отношении тазобедренных суставов» и повесить их у кровати, в вашем любимом месте, где вы будете сидеть, и в ванной. Вывих бедра может быть очень серьезным, поэтому важно соблюдать меры предосторожности в отношении бедра, пока врач не разрешит отказываться от . Обычное время для соблюдения мер предосторожности в отношении тазобедренного сустава составляет около 6 недель, но зависит от того, как быстро вы выздоравливаете, и от типа операции, которую вы перенесли.

Ваш новый тазобедренный сустав

Протез тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав шарнирно-шарнирный.Гнездо - это вертлужная впадина , в тазу, а шарик - это верхний «выступ» на бедренной кости или бедренной кости.

После операции по замене тазобедренного сустава мяч может выскользнуть из лунки, когда тазобедренный сустав помещен в определенные уязвимые положения до того, как мягкие ткани вокруг тазобедренного сустава успеют заживать (анатомия бедра). При операции на бедре хирург открывает мягкие ткани суставной капсулы и разделяет толстые мышцы ягодиц и верхней части бедра для доступа к суставу.После замены тазобедренного сустава этим мышцам и растянутым тканям требуется достаточно времени, чтобы заживать вокруг нового сустава и укрепляться, чтобы удерживать сустав на месте.

После заживления тазобедренного сустава новый сустав будет удерживаться на месте мышцами и рубцовой тканью. Полный процесс заживления может занять до шести месяцев и более в зависимости от состояния вашего здоровья до операции на бедре. Соблюдение мер предосторожности в отношении тазобедренного сустава может помочь обеспечить заживление замены бедра без осложнений, связанных с вывихом сустава. Соблюдайте меры предосторожности в отношении бедер, когда сидите, стоите и лежите.Соблюдение мер предосторожности в отношении тазобедренного сустава ограничит движение вашего нового тазобедренного сустава до полного заживления и поможет предотвратить вывих.

Зачем соблюдать меры предосторожности в отношении бедра?

Рентгеновский снимок протеза вывиха бедра

Меры предосторожности необходимы для предотвращения вывиха нового бедра во время его заживления. Суставная капсула и окружающие мышцы помогают удерживать шарообразную часть по центру суставной впадины нового бедра. Если эти ткани были разрезаны или растянуты во время операции, существует повышенный риск того, что мяч может быть вытеснен из лунки во время заживления этих тканей.Меры предосторожности используются для удержания тазобедренного сустава в безопасном положении, которое предотвратит вывих, удерживая мяч от давления на заживающие ткани. В зависимости от

.

Смотрите также