Что такое пункция коленного сустава


Пункция коленного сустава: показания, техника выполнения, результат

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах. Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Коленный сустав очень подвержен самым разным заболеваниям как травматического, так и воспалительного характера. Постоянная нагрузка и использование его в повседневной жизни делают его уязвимым, а хирургическое лечение часто является единственной возможностью вернуть ему подвижность и функциональность.

Среди пациентов, которые нуждаются в операциях на колене, – молодые люди, перенесшие травмы, профессиональные спортсмены, пожилые с дегенеративными процессами и даже дети и подростки, которым нужно вправить вывих.

Одной из самых информативных диагностических процедур, проводимых при патологии коленного сустава, является его пункция. Она же может быть лечебной манипуляцией. Пункция коленного сустава должна осуществляться только квалифицированным специалистом, ведь сустав имеет чрезвычайно сложное строение, а при несоблюдении техники процедуры возможны серьезные осложнения.

Пункция — это прокол сустава при помощи длинной иглы, через которую либо вводится лекарство, либо удаляется патологическое содержимое. Прокол суставной сумки требует обезболивания, но его можно сделать в амбулаторных условиях.

Цель пункции — диагностика патологических изменений либо лечение при установленном посредством неинвазивных методов диагнозе. После лечебной пункции пациент ощущает значительное облегчение, а в случае диагностики врач получает достаточный объем информации для разработки дальнейшей тактики борьбы с патологией.

Показания и противопоказания к операции

Показаниями к пункции коленного сустава считаются:

  • Внутрисуставная гематома;
  • Артроз, артрит и иные ревматологические заболевания;
  • Воспаление синовиальной выстилки сустава после травм;
  • Забор материала для цитологического или гистологического анализа;
  • Скопление гноя в суставной полости;
  • Необходимость обезболивания при ликвидации вывиха;
  • Введение лекарственных препаратов внутрь сустава;
  • Подозрение на опухолевый рост;
  • Инфекционный артрит (в том числе — туберкулезный).

Удаление патологического содержимого из сустава снижает давление внутри него, благодаря чему пациент быстро чувствует значительное облегчение. Кроме того, манипуляция предупреждает дальнейшее повреждение суставных структур, их воспаление и некроз, которые грозят полным обездвиживанием.

Введение лекарств прямо в сустав — отличная альтернатива медикаментозному лечению, так как препарат действует прямо в зоне повреждения, отпадает необходимость применения высоких доз медикаментов, негативно влияющих на печень и почки, и побочные эффекты при этом минимальны.

Вправление вывиха — очень болезненная процедура, требующая адекватного обезболивания. В этом случае хирург травматолог может ввести анестетик прямо в коленный сустав для достижения наилучшего эффекта.

В ряде случаев установить точный диагноз не представляется возможным при проведении УЗИ и других неинвазивных процедур. Пункция в диагностически сложных случаях дает возможность получить ткани сустава и его содержимое, а также провести их гистологическое, цитологическое исследование, определить чувствительность экссудата к антибиотикам. В таких случаях назначается диагностическая пункция, которая, в то же время, может стать лечебной.

Диагностическая пункция может сопровождаться введением в сустав воздуха или контрастированием, которые облегчают поиск и определение характера патологического очага. Контрастное вещество хорошо видно при рентгенографии, проведении КТ, которыми дополняется пунктирование сустава.

Пункция коленного сустава может быть противопоказана по ряду причин:

  1. Нарушения свертываемости крови;
  2. Аллергия на используемые анестетики;
  3. Раневая инфекция, гнойничковое поражение кожи, дерматит в зоне, где предполагается проведение прокола;
  4. Псориаз в области сустава.

Нарушения свертываемости крови можно считать относительным противопоказанием, а в случае, когда без пункции не обойтись, пациентам с этой проблемой проводится предварительная подготовка, направленная на профилактику кровотечений.

При воспалительных изменениях кожи, нагноении и инфицировании пункция несет большой риск попадания инфекции внутрь суставной полости с развитием острого артрита, поэтому процедуру откладывают до момента полной ликвидации кожных поражений.

Подготовка к пункции коленного сустава

Прокол коленного сустава — амбулаторная манипуляция, которая не требует специальной и длительной подготовки, а в ряде случаев операция показана в срочном порядке, когда времени на анализы попросту нет. Вместе с тем, пациент должен пройти минимум обследований, включающих общеклинические анализы крови и мочи, определение свертываемости крови, рентген, КТ или УЗИ сустава.

Перед пункцией врач обязательно выясняет наличие аллергии на анестетики, уточняет, переносил ли больной в прошлом какие-либо вмешательства и как они протекали, принимаются ли постоянно лекарственные препараты.

В случае плановой пункции антикоагулянты и кроверазжижающие средства отменяются, а если операция производится в срочном порядке, то принимаются меры по предупреждению кровотечения, так как отменить уже принятые лекарства не получится.

Для плановой пункции пациент приходит в назначенное время к хирургу. Одежда и обувь должны быть удобными, а о дороге домой лучше позаботиться заранее, так как после манипуляции возможны боли. За руль сразу после прокола полости сустава лучше не садиться.

При воспалении элементов сустава инфекционной природы перед пункцией могут быть назначены антибиотики широкого спектра действия. Пациенты ревматологического профиля принимают глюкокортикостероиды для уменьшения отека мягких тканей сустава.

Сделать пункцию может хирург-травматолог как обычной государственной больницы, так и частного медицинского центра, но обязательным условием считается наличие соответствующей квалификации и опыта. Стоимость в данном случае не должна быть определяющим фактором, ведь и бесплатную операцию может сделать высококлассный специалист.

Техника проведения пункции коленного сустава

Для правильного проведения прокола суставной полости очень важны знания анатомии коленного сустава и вариантов прохождения в нем сосудов и нервов. Технические неточности могут вызвать серьезные осложнения, поэтому манипуляцию должен делать только высококвалифицированный хирург.

В колене происходит контакт суставных поверхностей двух крупных костей ног — большеберцовой и бедренной. Для амортизации и обеспечения разнонаправленных движений оно снабжено хрящевыми прослойками (менисками), а также множеством связок, обеспечивающих высочайшую выносливость сочленения к значительным механических нагрузкам.

Спереди сустава расположен надколенник, оберегающий внутреннее содержимое от прямых травм. Он довольно подвижен и легко смещается рукой хирурга в разных направлениях, благодаря чему появляется возможность получить кратчайшие и безопасные пути для хода пункционной иглы.

пункция коленного сустава

Техника выполнения пункции коленного сустава довольно проста:

  • Выбор точки доступа;
  • Проникновение внутрь сустава;
  • Удаление содержимого, взятие тканей для анализа и т. д. в зависимости от цели процедуры;
  • Извлечение иглы и наложение повязки.

Преследуя конкретную лечебную или диагностическую цель, хирург избирает оптимальные точки пункции коленного сустава, которые могут лежать:

  1. В верхнем наружном или внутреннем углах надколенника;
  2. Нижних углах с наружной или внутренней стороны надколенника.

точки пункции коленного сустава

Наиболее часто используемый доступ — в верхненаружном углу, когда игла вкалывается отступя полтора-два сантиметра кнаружи и вниз от верхней части надколенника. В этом месте нет хрящей и сустав не прикрыт мышцами, поэтому на пути иглы оказываются лишь кожа, подкожный жир и собственно суставная капсула.

После прокола кожи игла движется под прямым к ней углом в горизонтальной плоскости и заходит за надколенник. Глубина прокола — не более 2,5 см. Такой способ пункции считается не только самым простым, но и наиболее безопасным для пациента.

При невозможности пунктирования в верхненаружной части надколенника, избираются другие пути:

  • Нижненаружный — от края надколенника отступают полтора-два сантиметра кнаружи и вниз, заводя иглу за надколенник и проникая в ткани на глубину до 2,5 сантиметров;
  • Нижнемедиальный доступ — на полтора-два сантиметра книзу и вбок от надколенника;
  • Верхнемедиальный — отступя 1,5-2 см кнаружи и вверх, игла движется к центральной части надколенника на глубину не более 2,5 см.

Избрав оптимальную точку для пунктирования коленного сустава, врач обрабатывает место прокола растворами антисептиков, при наличии волосяного покрова необходимо его заблаговременное удаление. Перед пункцией в мягкие ткани вводятся местные анестетики (обычно новокаин), пациент укладывается на спину с разогнутыми ногами, пунктируемое колено должно быть максимально расслаблено.

Для прокола используются иглы длиной 4-5 см. Моментом, когда игла проникла в сустав, является ощущение провала, при котором хирург проявляет особую осторожность, прекращая дальнейшее активное продвижение иглы вглубь.

Если цель пункции — удалить патологическое содержимое, то вслед за проникновением в суставную полость хирург отсасывает шприцем то, что там находится (кровь, гной), оценивает полученный экссудат визуально и может направить его на лабораторное исследование.

После эвакуации содержимого сустава, его полость промывается стерильным раствором хлорида натрия. Возможно введение антибиотиков, гормонов сразу же после опорожнения сустава. Лидокаин или новокаин также вводятся внутрь сустава после прокола для обезболивания.

Когда все действия, запланированные при пункции, завершены, врач извлекает иглу, обрабатывает место прокола антисептиком, накладывает стерильную салфетку и тугую повязку для предупреждения образования гематомы.

Пациент после пункции коленного сустава может отправиться домой, необходимости в госпитализации обычно не возникает, если речь не идет о тяжелых травмах, при которых пункция — один из этапов стационарного лечения.

После пункции коленного сустава обычно не возникает осложнений, процедура хорошо отработана и не представляет никакой сложности для хирурга-травматолога, однако в редких случаях пациенты могут столкнуться с некоторыми неприятными последствиями, в числе которых — инфицирование с развитием гнойного артрита, внутрисуставная гематома при нарушениях свертываемости крови или приеме антикоагулянтов.

Осложнения могут быть связаны с нарушением техники проведения пункции, недостаточным опытом хирурга, сопутствующим неблагоприятным фоном у самого больного (диабет, ожирение, пожилой возраст). В редких случаях возможна аллергия на анестезирующие препараты.

Первое время после пункции врач порекомендует не нагружать ногу, а при выраженном болевом синдроме будут назначены анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства.

Видео: техника проведения пункции коленного сустава

© Операция.Инфо

Проблемы и травмы коленного сустава | Michigan Medicine

У вас травма колена или другая проблема с коленом?

Да

Проблема с коленом или травма

Сколько вам лет?

Менее 5 лет

Менее 5 лет

5 лет и старше

5 лет и старше

Вы мужчина или женщина?

Почему мы задаем этот вопрос?

  • Если вы трансгендер или небинарный, выберите пол, который соответствует вашим частям тела (таким как яичники, яички, простата, грудь, пенис или влагалище), которые у вас сейчас в районе, где у вас есть симптомы.
  • Если ваши симптомы не связаны с этими органами, вы можете выбрать свой пол.
  • Если у вас есть органы обоих полов, вам, возможно, придется дважды пройти через этот инструмент сортировки (один раз как «мужские» и один раз как «женские»). Это гарантирует, что инструмент задает вам правильные вопросы.

Переносили ли вы операцию на колене за последний месяц?

Если причиной проблемы является гипсовая повязка, шина или скоба, следуйте полученным инструкциям о том, как ее ослабить.

Да

Операция на колене за последний месяц

Нет

Операция на колене за последний месяц

Были ли у вас серьезные травмы за последние 2–3 часа?

Да

Серьезная травма за последние 2–3 часа

Нет

Серьезная травма за последние 2–3 часа

Нога синяя, очень бледная или холодная и отличается от другой ноги?

Если нога в гипсе, шине или бандаже, следуйте полученным инструкциям о том, как ее ослабить.

Да

Нога синяя, очень бледная или холодная и отличается от другой ноги

Нет

Нога синяя, очень бледная или холодная и отличается от другой ноги

Есть ли боль:

Стало хуже?

Боль усиливается

Остались примерно такими же (не лучше и не хуже)?

Боль не изменилась

Стало лучше?

Боль утихает

У вас болит колено?

Насколько сильна боль по шкале от 0 до 10, если 0 - это отсутствие боли, а 10 - наихудшая боль, которую вы можете себе представить?

от 8 до 10: сильная боль

сильная боль

от 5 до 7: умеренная боль

умеренная боль

от 1 до 4: легкая боль

легкая боль

Как долго длилась боль?

Менее 2 полных дней (48 часов)

Боль менее 2 дней

От 2 дней до 2 недель

Боль от 2 дней до 2 недель

Более 2 недель

Боль более 2 недель

Имеет боль:

Стало хуже?

Боль усиливается

Остались примерно такими же (не лучше и не хуже)?

Боль не изменилась

Стало лучше?

Боль утихает

Были ли у вас травмы колена за последний месяц?

Да

Травма колена за последний месяц

Нет

Травма колена за последний месяц

Есть ли у вас проблемы с нормальным движением колена?

Да

Колено трудно двигать

Можно ли вообще двигать коленом?

Нет

Колено невозможно двигать

Были ли у вас проблемы с перемещением колена более 2 дней?

Да

Колено с трудом двигается в течение более 2 дней

Нет

Колено с трудом при движении более 2 дней

Колено или коленная чашечка деформировались или выскочили из своего нормального положения?

Это называется вывихом.

Да

Колено не в нормальном положении

Нет

Колено не в нормальном положении

Колено все еще не на своем месте?

Да

Колено все еще смещено

Нет

Колено все еще смещено

Это первый раз, когда колено выскочило не на своем месте?

Да

Первый вывих коленного сустава

Нет

Первый вывих коленного сустава

Ощущается ли колено расслабленным или нестабильным при попытке ходить?

Да

Колено кажется расшатанным или нестабильным

Нет

Колено кажется расшатанным или нестабильным

Есть ли отек или синяк?

Появились ли у вас отек или синяк в течение 30 минут после травмы?

Да

Отек или синяк в течение 30 минут после травмы

Нет

Отек или синяк в течение 30 минут после травмы

Продолжался ли отек более 2 дней?

Да

Отек более 2 дней

Нет

Отек более 2 дней

Есть ли у вас проблемы с перемещением колена?

Да

Колено с трудом двигается

Трудно или трудно двигаться?

«Очень сложно» означает, что вы не можете двигать его в любом направлении, не вызывая сильной боли.«Скорее сильно» означает, что вы можете пошевелить им хотя бы немного, хотя при этом может возникнуть некоторая боль.

Очень сложно

Очень трудно двигать

Довольно сложно

Довольно сложно двигаться

Как долго у вас были проблемы с перемещением колена?

Менее 2 дней

Затруднения в движении колена менее 2 дней

От 2 дней до 2 недель

Затруднения в движении колена от 2 дней до 2 недель

Более 2 недель

Затруднения в движении колена более 2 недель

Была ли потеря движения:

Становится хуже?

Трудности с передвижением ухудшаются

Остаться примерно такими же (не лучше или хуже)?

Сложность передвижения не изменилась

Становится лучше?

Трудности при движении уменьшаются

Колено опухло более двух полных дней (48 часов)?

Да

Колено опухло более 48 часов

Нет

Колено опухло более 48 часов

Как вы думаете, проблема с коленом могла быть вызвана жестоким обращением?

Да

Проблема с коленом могла быть вызвана жестоким обращением

Нет

Проблема с коленом могла быть вызвана жестоким обращением

Как вы думаете, проблема может быть вызвана лихорадкой?

Некоторые проблемы с костями и суставами могут вызывать жар.

Есть ли красные полосы, отходящие от этой области, или вытекает гной?

У вас диабет, ослабленная иммунная система, заболевание периферических артерий или какое-либо хирургическое оборудование в этом районе?

«Аппаратное обеспечение» включает в себя такие вещи, как искусственные суставы, пластины или винты, катетеры и медицинские насосы.

Да

Диабет, проблемы с иммунитетом, заболевание периферических артерий или хирургическое оборудование в зоне поражения

Нет

Диабет, проблемы с иммунитетом, заболевание периферических артерий или хирургическое оборудование в зоне поражения

Как долго у вас наблюдаются симптомы коленного сустава?

Менее 1 недели

Симптомы менее 1 недели

От 1 до 2 недель

Симптомы от 1 до 2 недель

Более 2 недель

Симптомы более 2 недель

Многие факторы могут повлиять на ваше организм реагирует на симптом и какой уход может вам понадобиться.К ним относятся:

  • Ваш возраст . Младенцы и пожилые люди обычно заболевают быстрее.
  • Ваше общее состояние здоровья . Если у вас есть такое заболевание, как диабет, ВИЧ, рак или болезнь сердца, вам, возможно, придется уделять больше внимания определенным симптомам и как можно скорее обратиться за помощью.
  • Лекарства, которые вы принимаете . Некоторые лекарства, лечебные травы и добавки могут вызывать симптомы или усугублять их.
  • Недавние события со здоровьем , такие как операция или травма.Подобные события могут впоследствии вызвать симптомы или сделать их более серьезными.
  • Ваши привычки в отношении здоровья и образ жизни , такие как привычки в еде и физических упражнениях, курение, употребление алкоголя или наркотиков, половой анамнез и путешествия.

Попробуйте домашнее лечение

Вы ответили на все вопросы. Судя по вашим ответам, вы сможете решить эту проблему дома.

  • Попробуйте домашнее лечение, чтобы облегчить симптомы.
  • Позвоните своему врачу, если симптомы ухудшатся или у вас возникнут какие-либо проблемы (например, если симптомы не улучшаются, как вы ожидали).Вам может понадобиться помощь раньше.

Боль у взрослых и детей старшего возраста

  • Сильная боль (от 8 до 10) : Боль настолько сильна, что вы не можете терпеть ее более нескольких часов, не можете спать и не можете делайте что-нибудь еще, кроме сосредоточения на боли.
  • Умеренная боль (от 5 до 7) : Боль достаточно сильная, чтобы нарушить вашу нормальную деятельность и ваш сон, но вы можете терпеть ее часами или днями. Умеренная также может означать боль, которая приходит и уходит, даже если она очень сильная.
  • Слабая боль (от 1 до 4) : Вы замечаете боль, но ее недостаточно, чтобы нарушить ваш сон или деятельность.

Сильная травма - это любое событие, которое может привести к очень серьезной травме, например:

  • Падение с высоты более 10 футов (3,1 м) [более 5 футов (1,5 м) для детей младше 2 лет и взрослых. старше 65 лет].
  • Автокатастрофа, в которой любой вовлеченный автомобиль проезжал со скоростью более 20 миль (32 км) в час.
  • Любое событие, вызывающее сильное кровотечение, которое вы не можете контролировать.
  • Любое событие, достаточно мощное, чтобы серьезно сломать большую кость (например, кость руки или ноги).

Когда область становится синей, очень бледной или холодной , это может означать, что произошло внезапное изменение кровоснабжения этой области. Это может быть серьезно.

Есть и другие причины изменения цвета и температуры. Синяки часто выглядят синими. Конечность может посинеть или побледнеть, если вы оставите ее в одном положении слишком долго, но ее нормальный цвет вернется после того, как вы ее переместите. То, что вы ищете, - это изменение внешнего вида области (она становится синей или бледной) и ощущения (она становится холодной на ощупь), и это изменение никуда не денется.

Боль у детей младше 3 лет

Трудно сказать, насколько сильно болит ребенок.

  • Сильная боль (от 8 до 10) : Боль настолько сильна, что ребенок не может спать, не может устроиться поудобнее и постоянно плачет, что бы вы ни делали. Ребенок может пинаться, сжиматься в кулаке или гримасничать.
  • Умеренная боль (от 5 до 7) : ребенок очень суетлив, много цепляется за вас и, возможно, плохо спит, но реагирует, когда вы пытаетесь его или ее утешить.
  • Легкая боль (от 1 до 4) : ребенок немного суетлив и немного цепляется за вас, но реагирует, когда вы пытаетесь его или ее утешить.

Боль у детей 3 лет и старше

  • Сильная боль (от 8 до 10) : Боль настолько сильна, что ребенок не может терпеть ее более нескольких часов, не может спать и может ничего не делаю, кроме как сосредоточиться на боли. Никто не может терпеть сильную боль дольше нескольких часов.
  • Умеренная боль (от 5 до 7) : Боль достаточно сильная, чтобы нарушить нормальную активность и сон ребенка, но ребенок может терпеть ее часами или днями.
  • Слабая боль (от 1 до 4) : ребенок замечает боль и может жаловаться на нее, но ее недостаточно, чтобы нарушить его или ее сон или деятельность.

Симптомы инфекции могут включать:

  • Усиление боли, отека, тепла или покраснения в области или вокруг нее.
  • Красные полосы, ведущие с территории.
  • Гной вытекает из области.
  • Лихорадка.

Определенные состояния здоровья и лекарства ослабляют способность иммунной системы бороться с инфекциями и болезнями.Вот некоторые примеры у взрослых:

  • Заболевания, такие как диабет, рак, болезни сердца и ВИЧ / СПИД.
  • Длительные проблемы с алкоголем и наркотиками.
  • Стероидные лекарства, которые можно использовать для лечения различных состояний.
  • Химиотерапия и лучевая терапия рака.
  • Другие лекарства, применяемые для лечения аутоиммунных заболеваний.
  • Лекарства, принимаемые после трансплантации органов.
  • Отсутствие селезенки.

При сильном кровотечении может быть правдой любое из этих утверждений:

  • Кровь течет из раны.
  • Кровотечение не останавливается и не замедляется при надавливании.
  • Кровь быстро просачивается через повязку за повязкой.

С умеренным кровотечением может быть правдой любое из них:

  • Кровотечение замедляется или останавливается при надавливании, но начинается снова, если вы снимаете давление.
  • Кровь может просочиться через несколько повязок, но это не быстро и не выходит из-под контроля.

При легком кровотечении может быть верным любой из следующих вариантов:

  • Кровотечение останавливается само по себе или под давлением.
  • Кровотечение останавливается или замедляется до образования слизи или тонкой струйки через 15 минут надавливания. Он может сочиться или просачиваться до 45 минут.

Шок - это опасное для жизни состояние, которое может быстро возникнуть после внезапной болезни или травмы.

Взрослые и дети старшего возраста часто имеют несколько симптомов шока. К ним относятся:

  • Обморок (потеря сознания).
  • Ощущение сильного головокружения или дурноты, как будто вы можете потерять сознание.
  • Чувство сильной слабости или проблемы со стоянием.
  • Отсутствие бдительности или способности ясно мыслить. Вы можете быть сбиты с толку, беспокоиться, бояться или быть не в состоянии отвечать на вопросы.

Шок - это опасное для жизни состояние, которое может быстро возникнуть после внезапной болезни или травмы.

Младенцы и маленькие дети часто имеют несколько симптомов шока. К ним относятся:

  • Обморок (потеря сознания).
  • Сильная сонливость или трудно просыпаться.
  • Не отвечает, когда к нему прикасаются или говорят.
  • Дыхание намного быстрее обычного.
  • Действующий запутался. Ребенок может не знать, где он находится.

Обратитесь за медицинской помощью сейчас

На основании ваших ответов, вам может потребоваться немедленная помощь . Без медицинской помощи проблема может усугубиться.

  • Позвоните своему врачу, чтобы обсудить симптомы и организовать лечение.
  • Если вы не можете связаться со своим врачом или у вас его нет, обратитесь за помощью в течение следующего часа.
  • Вам не нужно вызывать скорую помощь, кроме случаев:
    • Вы не можете безопасно передвигаться, ведя машину самостоятельно или попросив кого-нибудь отвезти вас.
    • Вы находитесь в районе, где интенсивное движение транспорта или другие проблемы могут замедлить работу.

Назначить встречу

Судя по вашим ответам, проблема не может быть улучшена без медицинской помощи.

  • Запишитесь на прием к врачу в ближайшие 1-2 недели.
  • Если возможно, попробуйте лечение в домашних условиях, пока вы ждете приема.
  • Если симптомы ухудшатся или у вас возникнут какие-либо проблемы, позвоните своему врачу. Вам может понадобиться помощь раньше.

Обратитесь за помощью сегодня

Основываясь на ваших ответах, вам может потребоваться помощь в ближайшее время . Проблема, вероятно, не исчезнет без медицинской помощи.

  • Позвоните своему врачу сегодня, чтобы обсудить симптомы и организовать лечение.
  • Если вы не можете связаться со своим врачом или у вас его нет, обратитесь за помощью сегодня.
  • Если сейчас вечер, наблюдайте за симптомами и обращайтесь за помощью утром.
  • Если симптомы ухудшаются, скорее обратитесь за помощью.

Позвоните по телефону 911 сейчас

Судя по вашим ответам, вам необходима неотложная помощь.

Позвоните 911 или в другие службы экстренной помощи сейчас .

Иногда люди не хотят звонить в службу экстренной помощи. Они могут подумать, что их симптомы несерьезны или что они могут просто попросить кого-нибудь водить их. Или они могут быть обеспокоены стоимостью. Но, судя по вашим ответам, самый безопасный и быстрый способ получить необходимую помощь - это позвонить в службу 911, чтобы доставить вас в больницу.

Позвоните 911 сейчас

Судя по вашим ответам, вам нужна неотложная помощь.

Позвоните 911 или в другие службы экстренной помощи сейчас .

Непосредственно надавливайте на рану, пока не прибудет помощь. По возможности держите область приподнятой.

Иногда люди не хотят звонить в службу экстренной помощи. Они могут подумать, что их симптомы несерьезны или что они могут просто попросить кого-нибудь водить их. Или они могут быть обеспокоены стоимостью. Но, судя по вашим ответам, самый безопасный и быстрый способ получить необходимую помощь - это позвонить в службу 911, чтобы доставить вас в больницу.

Послеоперационные проблемы

.

каковы наиболее частые симптомы коленного ранения? | Ответы врачей

47-летний участник спросил:

3 ответа врачей

41 год опыта Пластическая хирургия

Боль, кровь, дыра: коленная рана колена проявляется в виде дыры, которая обычно кровоточит, когда свежа . Обычно это болезненно, если только не очень мало. Чтобы правильно вылечить прокол, важно получить историю болезни. Помимо промывания и нанесения крема с антибиотиком на рану, некоторые колотые раны могут нуждаться в лечении прививкой от столбняка.

Ответил 10 января 2018 г.

37 лет опыта Пластическая хирургия

Зависит от глубины: простая колотая рана, если она не слишком глубокая и от чистого предмета, может повредить и, возможно, сочиться в течение нескольких дней. Если прокол нанесен зараженным предметом, риски намного выше. Если оно достаточно глубоко, чтобы проникнуть в сумку надколенника или, что еще хуже, в суставную щель, это может привести к сильному отеку, боли и покраснению, вызывающим жар и озноб, а при отсутствии лечения - септический коленный сустав.

Ответил 24 февраля 2018 г.

26 лет опыта Пластическая хирургия

Кожа внешней раны: Места проколов, которые кровоточат свободно, со струпьями или без них, могут указывать на место травмы. Достаточно истории падения на что-то достаточно долгое, достаточно острое, чтобы вызвать повреждение кожи. В случае сомнений обратитесь за медицинской помощью, где эксперт сможет оценить локализацию, причину раны, потенциальные риски и потребности в покрытии антибиотиками. Отек и покраснение - признаки опасности.

Ответ дан 28 сен.2016

.

Ангиография и эндоваскулярная терапия при заболеваниях артерий ниже колена

1. Введение

Критическая ишемия конечностей (CLI) становится все более распространенной во всем мире и связана с высокими показателями потери конечностей и смертности. Эндоваскулярный подход считается в настоящее время стандартным методом лечения симптоматического инфраингвинального атеросклеротического заболевания [1]. Учитывая тот факт, что многие пациенты с CLI имеют тяжелые сопутствующие заболевания, эндоваскулярный подход является наиболее распространенным, поскольку он снижает степень хирургической травмы и системных осложнений.В этой главе описывается обновленный ангиографический подход к лечению артерий ниже колена с эндоваскулярными методами.

2. Базовая ангиографическая техника артерии ниже колена

2.1. Анатомия сосудов ниже колена

Обычно от прямого продолжения подколенной артерии и мимо ветви передней большеберцовой артерии (АТА) проходит большеберцовый ствол. Этот сосудистый сегмент разделяется на заднюю большеберцовую артерию (PTA) и малоберцовую артерию (Рисунок 1).

Рисунок 1.

Переднезадний вид трифуркации большеберцовой кости показывает переднюю большеберцовую артерию, большеберцовый ствол, малоберцовую артерию и заднюю большеберцовую артерию.

Дистальная малоберцовая артерия разделяется на переднюю лодыжку и пяточную ветвь (рис. 2).

Рис. 2.

Боковой вид дистальной части ноги показывает дистальную переднюю и большеберцовую артерии и малоберцовую артерию. Дистальная малоберцовая артерия разделяется на переднюю лодыжку и пяточную ветвь.

Дорсальная артерия стопы является продолжением АТА стопы. PTA разветвляется на латеральную подошвенную артерию и медиальную подошвенную артерию (Рисунок 3).

Рис. 3.

Боковой вид голеностопного сустава показывает дистальную переднюю большеберцовую артерию и заднюю большеберцовую артерию. Дорсальная артерия стопы является продолжением передней большеберцовой артерии стопы. Задняя большеберцовая артерия разветвляется на латеральную подошвенную артерию и медиальную подошвенную артерию.

По определению, подколенная артерия заканчивается в начале первой большеберцовой артерии, которой обычно является АТА.Примерно в 4% случаев мы обнаруживаем так называемое высокое происхождение ATA на уровне коленного сустава или даже на несколько сантиметров проксимальнее (Рисунок 4).

Рис. 4.

(A и B) Высокое разделение ветвления подколенной артерии и передней большеберцовой артерии в коленном суставе. Заболевание передней большеберцовой артерии. (C) Баллонная ангиопластика была выполнена в передней большеберцовой артерии.

Аналогичным образом, у столь же небольшой части населения было описано высокое происхождение ЗБП.В качестве варианта, у 0,4% пациентов наблюдалось трифуркация подколенной артерии во все три артерии голени в одной и той же точке. PTA может полностью отсутствовать у 1–5% здорового взрослого населения (рис. 5) [2].

Рис. 5.

Задняя большеберцовая артерия полностью отсутствует. Малоберцовая артерия соединяется через большеберцовые артерии.

Часто встречаются варианты ветвления артерий ниже колена. О практической триадной классификации анатомических вариаций паттерна ветвления сообщалось [3], а именно: Тип 1, Тип 1-B, Тип 2-A, Тип 3-A и Тип 3-B (Рисунок 6) [4 ].

Рисунок 6.

Анатомические изменения большеберцовых артерий. (A) Тип 1-A: нормальный уровень разветвления артерий и наиболее частая картина. Первая ветвь - это передняя большеберцовая артерия, а малоберцовый ствол разделяется на малоберцовую и заднюю большеберцовые артерии. (B) Тип 1-B: нормальный уровень разветвления артерий. Три большеберцовые артерии имеют трифуркацию. (C) Тип 2-A: высокое отделение разветвления подколенной артерии и передняя большеберцовая артерия возникает в коленном суставе. (D) Тип 3-A: гипоплазированная задняя большеберцовая артерия и малоберцовая артерия обеспечивают дистальное снабжение подошвенной стороны стопы.(E) Тип 3-B: гипопластическая переднегибочная артерия и малоберцовая артерия обеспечивают дистальное снабжение дорсальной стороны стопы.

Существует гораздо больше анатомических вариаций, и мы должны помнить, что эти варианты артерий довольно распространены (Рисунки 7 и 8).

Рис. 7.

Когда ATA и PTA окклюзированы, малоберцовая артерия может функционировать как единственное кровоснабжение стопы. Левая ATA и PTA окклюзированы. Передняя терминальная ветвь (перфорирующая ветвь) малоберцовой артерии отдает коллатераль АТА.Точно так же задняя терминальная ветвь (сообщающаяся ветвь) дает залог PTA.

Рис. 8.

На основании предоперационной ангиографии ниже колена было сделано предположение, что передняя большеберцовая артерия окклюзирована. Послеоперационная ангиография ниже колена показала, что передняя большеберцовая артерия гипопластична. Малоберцовая артерия продолжается до тыльной артерии стопы.

2.2. Ангиография артерий ниже колена

Перед вмешательством на сосудах ниже колена необходимо четко идентифицировать целевой сосуд.После подтверждения отсутствия патологии притока выполняется ангиография ниже колена, так как наличие патологии притока приводит к менее четкому изображению [4]. На рисунке 9 показано базовое изображение ангиографии ниже колена.

Рисунок 9.

Базовая ангиография ниже колена. Одного обзора AP недостаточно для визуализации анатомии ниже колена и пораженного сегмента.

Одного обзора AP недостаточно для четкой визуализации анатомии ниже колена и пораженного сегмента.Чтобы увидеть все артерии ниже колена, необходимо четыре обзора. Имеется два вида переднего правого косого обзора (RAO) и два вида переднего левого косого обзора (LAO). На верхнем изображении RAO хорошо визуализируется проксимальный левый ATA, а на нижнем представлении RAO хорошо просматриваются три дистальные большеберцовые артерии. На верхнем снимке ЛАО хорошо визуализируется бифуркация малоберцовой артерии и ПТА. На нижнем представлении LAO ATA и малоберцовая артерия перекрываются, и эти два сосуда не могут быть разделены (Рисунок 10).

Рисунок 10.

Базовая ангиография ниже колена. (A) Верхний правый передний наклонный вид. Проксимальная передняя большеберцовая артерия хорошо визуализируется, но малоберцовая артерия и задняя большеберцовая артерия перекрываются. (B) Нижний правый передний наклонный вид. С этой точки зрения три дистальные большеберцовые артерии разделены. (C) Верхний левый передний косой вид. Проксимальная малоберцовая артерия и задняя большеберцовая артерия хорошо разделены. (D) Нижний левый передний наклонный вид. Хорошо визуализируется дистальный отдел задней большеберцовой артерии, но дистальная передняя большеберцовая артерия и малоберцовая артерия перекрываются.

На рисунке 11 показаны основные ангиографические операции. Ангиограмма бедренно-подколенной артерии должна быть сделана, чтобы исключить заболевание притока (рис. 11А). После подтверждения отсутствия патологии притока проводится ангиография ниже колена через катетер, расположенный в дистальном отделе подколенной артерии (рис. 11В). Четыре вида сделаны до ангиопластики (Рисунок 11C) и еще четыре после ангиопластики (Рисунок 11D).

Рисунок 11.

(A) Предоперационная ангиография при критической ишемии конечностей.Ипсилатеральная ангиограмма правой бедренно-подколенной артерии, которая может исключить заболевание притока. (B) Ангиография ниже колена показала все три большеберцовые артерии. (C) Предоперационная ангиография ниже колена. Эта ангиография показала пораженную проксимальную переднюю большеберцовую артерию (белая стрелка) и среднюю часть задней большеберцовой артерии (черная стрелка). (D) Послеоперационная ангиография ниже колена показала успешную реканализацию проксимальной передней большеберцовой артерии и средней задней большеберцовой артерии. Пре- и постангиография проводилась под одинаковым углом зрения.

Если у пациента нарушена функция почек, четыре просмотра не являются обязательными. Кроме того, до и после вмешательства ангиография должна выполняться с одинаковым размером изображения и под одинаковым углом (рисунки 12 и 13).

Рис. 12.

(A) Ангиограмма ниже колена до вмешательства. Правая передняя большеберцовая артерия, малоберцовая артерия и задняя большеберцовая артерия были окклюзированы. (B) Ангиография после вмешательства на задней большеберцовой артерии. (C) Ангиография после вмешательства на задней и задней большеберцовых артериях.Малоберцовая артерия все еще была закупорена, но кровоток в достаточной степени получен.

Рисунок 13 :.

Пре- (A) и пост- (B) интервенционная ангиография должна выполняться с одинаковым размером изображения и углом.

3. Базовая ангиография артерий ниже голеностопного сустава

3.1. Сосудистая анатомия артерий ниже голеностопного сустава

Сосудистая анатомия стопы состоит из переднего и заднего кровообращения, соединенных через дугу стопы. Переднее кровообращение состоит из тыльной артерии стопы, боковой предплюсневой артерии и дугообразной артерии (рис. 14).

Рис. 14.

Переднее кровообращение состоит из дорсальной артерии стопы, боковой предплюсневой артерии и дугообразной артерии.

Артерия dorsalis pedis является продолжением передней большеберцовой артерии дистальнее голеностопного сустава. Ветви dorsalis pedis включают латеральную и медиальную предплюсневые, первую дорсальную плюсневую, глубокую подошвенную и дугообразную артерии. Дугообразная артерия возникает рядом с медиальной клинописью, проходит латерально над основаниями плюсны глубоко к сухожилиям разгибателей пальцев и дает начало второй-четвертой дорсальным плюсневым артериям, прежде чем анастомозировать с боковой тарзальной артерией.Дугообразная артерия классически описывается как основной источник крови для второй, третьей и четвертой дорсальных плюсневых артерий [5]; однако может быть задействовано сочетание дугообразной, латеральной предплюсневой и проксимальной перфорирующих артерий в зависимости от анатомии сосудов человека. Задний кровоток состоит из медиальной подошвенной артерии и латеральной подошвенной артерии. Эти две артерии имеют соединение между артерией, которое составляет глубокую подошвенную артериальную дугу. С первой по четвертую подошвенные плюсневые артерии являются ответвлениями глубокой подошвенной артериальной дуги (рис. 15–17).

Рисунок 15.

Задний кровоток состоит из медиальной подошвенной артерии и латеральной подошвенной артерии.

Рисунок 16.

Пальцевые ветви берут свое начало от переднего и заднего проходов кровообращения. У каждого пальца есть спинные ветви.

Рис. 17.

Пальцевые ветви отходят от переднего и заднего проходов кровообращения. У каждого пальца есть подошвенные ветви.

Обычно область между передним и задним кровообращением образует дугу педали.Он в первую очередь состоит из глубоких перфорирующих ветвей тыльной артерии стопы и медиальной подошвенной артерии. Эта аркада является основным источником циркуляции дистального отдела передней части стопы (Рисунок 18).

Рис. 18.

(A) Правая переднегибочная артерия окклюзирована в проксимальном отделе. (B) Вид правой стопы сбоку. Визуализируется ретроградный правый тыльный отдел стопы. (C) Дорсальная часть стопы визуализируется через коллатераль через глубокую подошвенную артерию.

Кроме того, следует иметь в виду, что анатомически вариативные артерии встречаются довольно часто (рис. 19).

Рисунок 19.

Ангиография показывает отсутствие дугообразной артерии и аномальное происхождение дорсальных плюсневых артерий (A) DSA-изображение и (B) DA-изображение.

Педальная дуга по завершении ангиографии была классифицирована следующим образом: Тип 1, и тыльная часть стопы, и подошвенные артерии проходимы; Тип 2А, проходима только тыльная артерия стопы; Тип 2В, проходима только подошвенная артерия; и Типа 3, артерия тыльной стороны стопы и подошвенные артерии закрыты (рис. 20) [6].

Рис. 20.

Педальная дуга по завершении ангиографии была классифицирована на типы I, IIA, IIB и III.

3.2. Ангиография артерий ниже голеностопного сустава

При тяжелой ишемии конечности ангиограммы артерий стопы получить трудно из-за движений ног пациента. Чтобы свести к минимуму эту проблему, необходима инъекция небольшого количества контраста с реваскуляризацией притока. Типичная артерия ниже голеностопного сустава показана на рисунке 21 [4].

Рис. 21.

На виде спереди медиальная и латеральная подошвы хорошо разделены (A).На боковой проекции хорошо видна дорсальная артерия стопы, но боковые артерии предплюсны плохо разделены (B).

В принципе, достаточно двух видов: переднезаднего и сбоку. На боковой проекции хорошо визуализируется дорсальная артерия стопы, но боковые артерии предплюсны плохо разделены. На виде спереди медиальная и латеральная подошвенные артерии хорошо разделены. На виде спереди хорошо визуализируется тыльная часть стопы и подходит для ретроградной дорсальной пункции стопы (рисунки 22 и 23).

Рисунок 22.

Белой стрелкой показана тыльная артерия стопы. Черная стрелка показывает пункционную иглу.

Рис. 23.

При виде спереди хорошо визуализируется дорсальная артерия стопы. Черная стрелка показывает тяжелый стеноз (А). Это поражение обработали баллоном 1,5 × 20 мм (B). Постангиография (С).

На виде сбоку дистальная задняя большеберцовая артерия и проксимальная тыльная артерия стопы хорошо визуализированы и подходят для ретроградной пункции задней большеберцовой артерии (рисунки 24 и 25).

Рисунок 24.

Баллонная ангиопластика окклюзии подошвенной артерии. На основании боковой ангиограммы подошвенная артерия была полностью перекрыта (А). Используя баллон 2 × 40 мм (B), закупоренный сосуд реканализовали (C).

Рис. 25.

На основании боковой ангиограммы хорошо визуализируется поражение проксимальной тыльной артерии стопы (черная стрелка) (A). Это поражение обработали баллоном 1,5 × 20 мм (B). Стенозное поражение реканализировано (В).

4. Технические аспекты вмешательства на артерии ниже колена

4.1. Эндоваскулярная терапия при заболеваниях артерий ниже колена

Эндоваскулярная терапия большеберцовых сосудов и артерий стопы должна быть лечением первой линии у пациентов с ХИМ из-за ее хороших технических и клинических результатов. Эндоваскулярное лечение возможно в большинстве случаев с низким уровнем осложнений. Первичные показания к вмешательству на большеберцовых артериях и артериях стопы - спасение конечностей во избежание ампутации. Пациенты с хронической ишемией нижних конечностей сталкиваются с серьезными проблемами в будущем, и, фактически, долгосрочная выживаемость с CLI значительно ниже, чем у подобранной популяции, поэтому спасение конечностей имеет большое значение для таких пациентов [2].

4.2. Место доступа

Антеградный доступ в общую бедренную артерию, по нашему опыту, является лучшим подходом для выполнения реваскуляризации большеберцовой и стопной артерии с отличной способностью направлять проволоку и хорошей возможностью проталкивания баллонов катетера, поскольку это место доступа находится ближе к поражения. Более того, проколы под контролем ультразвука могут снизить дозу облучения, время перед экраном и осложнения.

4.3. Направляющие

Нагрузка на наконечник, жесткость наконечника, гидрофильное покрытие наконечника и корпуса, гибкость проводника, способность формировать, память формы, опора вала, передача крутящего момента, отслеживаемость и толкание - все это важные компоненты для вмешательства на уровне ниже колена. проводник [7].Выбор должен основываться на особенностях поражения, таких как локализация, стеноз или хроническая полная окклюзия (CTO), и длине поражения. Негидрофильные проволочные направители обеспечивают лучшее тактильное ощущение и более контролируемую реакцию крутящего момента по сравнению с гидрофильными проволоками. Они с меньшей вероятностью вызовут расслоение сосуда, но обладают более высоким сопротивлением внутри очага поражения, что снижает вероятность пересечения, особенно «ронических тотальных окклюзий». Но некоторые проволочные направители вместо повышенной остроты могут иметь большую жесткость наконечника из-за увеличения веса, что увеличивает их проникающую способность.Гидрофильные проволоки обычно продвигаются с минимальным сопротивлением, обеспечивая хорошую маневренность в извилистых и длинных сосудах, но за счет уменьшения тактильного ощущения [8]. В области ишемической болезни сердца мы используем только провода диаметром 0,014 дюйма, но в области заболеваний периферических артерий мы используем провода диаметром 0,014 дюйма и 0,018 дюйма. Наш первый провод - это периферийное устройство Runthrough 0,014 дюйма (Терумо, Токио, Япония), а вторым - провод Cruise 0,014 дюйма (Asahi Intec, Нагоя, Япония) или 0,014 дюйма Command (Abott Vascular, Санта-Клара, Калифорния, США).При хронических поражениях тотальной окклюзии мы используем проволоку 0,018 дюйма. В таблице 1 показаны провода, которые мы используем в повседневной практике. Эти пять проводов охватывают почти все наши процедуры на уровне ниже колена и ниже лодыжки.

) Astato
0,014-дюймовые направляющие провода Гидрофильные Нагрузка на наконечник Примечания
Runthrough (Terumo) N Y 1 г 2-й провод
0.018 ”проводник Гидрофильный Нагрузка на наконечник Примечания
Treasure (Asahi intecc) N 12 г CTO поражение
Astato N Поражение CTO

Таблица 1.

Направляющие для вмешательства на артерии ниже колена.

4.4. Баллонный катетер

Существует множество низкопрофильных баллонов разного размера и длины для операций на уровне ниже колена.Платформы баллонов в основном зависят от системы размером 0,014 или 0,018 дюйма. Основная цель вмешательства ниже колена - преодолеть полную окклюзию. Для этой цели мы предпочитаем размер просвета 0,018 дюйма для баллона для проводной ангиопластики (OTW) с повышенной прочностью стержня. Эти воздушные шары обеспечивают адекватную проталкиваемость и проволочную опору, особенно при сложных хронических тотальных окклюзиях, по сравнению с техникой быстрой замены монорельса. Система баллонных катетеров с проводом 0.Платформа 018 дюймов обеспечивает хороший контроль провода без сопротивления и плавную замену на провод 0,018 дюйма или 0,014 дюйма. Они также позволяют обмениваться проводами без ущерба для прогресса, достигнутого через поражение. Кроме того, их просвет можно использовать для введения контраста, а также для проверки положения и дистального оттока (рисунки 26 и 27).

Рис. 26.

Баллонный катетер диаметром 0,018 дюйма, устанавливаемый через проволоку, можно использовать для введения контраста, а также для проверки положения и дистального оттока. (A) Предварительная ангиография (B) Делатация баллона (C) Инъекция в наконечник.

Рис. 27.

Введение контраста через воздушный шар. Контрастную среду вводят с помощью шприца Luer Lock объемом 1 мл.

4.5. Транслюминальная реканализация для полной окклюзии

Первым шагом транслюминальной реканализации является прохождение проксимального стеноза или преодоление полной окклюзии с помощью различных проводов до достижения дистального открытого просвета. Сверлящее движение проволочного направителя используется для правильного проникновения и пересечения поражения. В качестве исходного провода мы предпочитаем 0.014-дюймовый мягкий проводник (Таблица 1) с угловым наконечником, поскольку у этих очень мягких наконечников с проволочным покрытием больше шансов пересечь микроканал, не проникая в субинтимальное пространство.

Когда мы не могли пересечь этот мягкий 0,014-дюймовый провод, его заменили на 12-граммовый жесткий 0,018-дюймовый проводник. Проволока 0,018 дюйма обладает большей управляемостью и проникающей способностью по сравнению с жесткой проволокой диаметром 0,014 дюйма. Эти провода используются с баллонным катетером OTW для поддержки и замены проводов. Кроме того, баллонный катетер OTW можно использовать для инъекции в наконечник, чтобы направить проволоку и понять, в чем проблема.Однако в баллоне OTW размером 0,014 дюйма существует ограничение на введение контрастного вещества (рис. 28).

Рис. 28.

(A) Исходная ангиография показала тяжелый стеноз подколенной артерии и закупорку всех сосудов ниже колена. (B) 0,014-дюймовый мягкий проводник продвинули в переднюю большеберцовую артерию с помощью баллонного катетера размером 2,5 × 100 мм. Баллон надували в дистальном отделе подколенной артерии и проксимальном отделе передней большеберцовой артерии. (C) Введение контрастного вещества через проводной баллон в проксимальной части передней большеберцовой артерии.Ангиограмма проясняет положение дистального конца воздушного баллона и закрытого сегмента. (D) 0,014-дюймовый проволочный направитель был заменен на 0,018-дюймовый жесткий проводник, который успешно пересек закупоренный сегмент. В закрытом сегменте надували баллон 2,0 × 100 мм. (E) Введение контрастного вещества через проводной баллон в дистальную часть передней большеберцовой артерии. Ангиограмма показывает сосуды ниже щиколотки. (F) Окончательная ангиография показывает, что была получена полная реваскуляризация.

4.6.Субинтимальная реканализация для полной окклюзии

Субинтимальная реканализация в артериях ниже колена является одним из вариантов после неудачных попыток внутрипросветного проникновения и невозможности пересечь очаг поражения. Субинтимальная ангиопластика была впервые описана Болией [9], и с тех пор появилось много публикаций, подтверждающих ее ценность и оценку клинических результатов этой техники для лечения большеберцовых сосудов. Обычно мы выполняем субинтимальную реканализацию в артериях голени с 0.018-дюймовый J-образный проводник (Рисунок 29) или 0,014-дюймовый гидрофильный проводник (Command, Abott Vascular). Баллонный катетер используется для поддержки проволочного проводника во время субинтимальной прогрессии.

Рис. 29.

Провод с J-образным наконечником 0,018 дюйма и 1,5 мм (NEXUS NT 1.5J; Future Medical Design, Сайтама, Япония).

4.7. Ретроградная реканализация для полной окклюзии

Когда антеградная проводка не может пройти через поражение, например, невозможность повторно войти в открытый дистальный истинный просвет после субинтимальной реканализации, ретроградный подход является выбором для пересечения полной окклюзии.В этих ситуациях ретроградный подход является эффективным и безопасным методом вмешательства CTO. По сравнению с другими методами, такими как метод подошвенной петли на педали и / или боковая проводка, ретроградный дистальный доступ проще и менее рискован без повреждения коллатеральных сосудов. В наших повседневных процедурах дистальный ретроградный доступ - лучшая техническая стратегия для повторного входа или решения любых проблем.

4.8. Методы дистальной пункции

Все большеберцовые сосуды, в том числе передняя большеберцовая, задняя большеберцовая и малоберцовая артерии, доступны ретроградно.Обычно выбирают дистальную переднюю большеберцовую артерию или заднюю большеберцовую артерию, потому что с помощью этих подходов легче установить гемостаз при внешней компрессии. Перонеальную артерию можно проколоть, но добиться гемостаза сложно. Степень помутнения сосудов может быть увеличена с помощью сосудорасширяющих средств через место доступа к бедренной кости для максимального увеличения калибра артериальной мишени. Обычно нитроглицерин вводят из дистального конца катетера. Сотрудничество с пациентом и правильное использование седативных средств имеют первостепенное значение для успеха этого подхода.Следует минимизировать местную анестезию в месте прокола, чтобы сделать точный прокол в сосуд диаметром 1-2 мм. Также важно положение стопы во время процедуры доступа. При проколе тыльной части стопы или передней большеберцовой артерии ступня находится в подошвенном сгибании (рис. 30).

Рис. 30.

Доступ к дорсальной артерии стопы можно получить чрескожно под рентгеноскопическим контролем с помощью микропункции. При доступе к тыльной части стопы или передней большеберцовой артерии ступня находится в подошвенном сгибании.

При доступе к задней большеберцовой артерии мы помещаем стопу в выворот и тыльное сгибание (рис. 31).

Рис. 31.

При доступе к задней большеберцовой артерии ступня находится в эверсии и дорсальном сгибании.

Выбор точки прокола имеет жизненно важное значение при канюлировании проволоки диаметром 0,014 дюйма, поэтому необходимо найти достаточно нормальное место для сосуда. Для этой цели лучше всего подходит игла для микропункции (Cook Medical Inc., Блумингтон, Индиана, США).Под контролем рентгеноскопии небольшое количество контраста вводится через проксимальный сосуд, чаще всего в подколенную артерию. После успешного прокола, подтвержденного кровотечением из спины, 0,014-дюймовая гидрофильная проволока (Cruise; Asahi Intec, Токио, Япония) пропускается через иглу в сосуд под рентгеноскопическим контролем (рис. 32). Затем игла удаляется и вставляется в микрокатетер (Ichibanyari; Kaneka Medical Products, Осака, Япония). Эта стратегия без оболочки может снизить риск разрыва сосуда доступа и более легка для достижения гемостаза (рис. 32).

Рис. 32.

Ретроградный микрокатетер извлекается, и гемостаз обеспечивается с помощью цифрового сжатия и / или баллонной дилатации низкого давления с помощью баллонов подходящего размера.

4.9. Осложнения

При попытке пересечь хроническую полную окклюзию большеберцовой кости может произойти перфорация сосуда проводкой. В большинстве случаев кровотечение из-за перфорации проволоки не имеет клинического значения. Однако место перфорации необходимо закрыть. Если проволока пересекла поражение, надувают баллон с низким давлением и, в большинстве случаев, можно установить гемостаз.Однако, когда кровотечение не может быть остановлено или проволока не пересекла поражение, следует попробовать внешнее сжатие под контролем ангиографии или временной окклюзии баллона в проксимальном направлении от перфорированного участка. В сочетании с проксимальной баллонной окклюзией следует также применять метод внешней компрессии. Система сжатия Tometa-Kun (Zeon Medical, Токио, Япония) обычно используется для достижения полного гемостаза лучевой артерии. Система сжатия Tometa-Kun проста в использовании и является достаточно эффективным методом внешнего сжатия (рис. 33).

Рис. 33.

Место перфорации сжимается с помощью устройства Томета-Куна, которое обеспечивает эффективное вечное сжатие.

5. Ангиография индигокармина

Есть много вопросов, связанных с проблемами местной перфузии стопы. Незаживающая язва, часто вызываемая обструкцией макрососудов в сочетании с заболеванием на уровне микроциркуляции стопы. Помимо макрососудистой ишемии, часто нарушается микроциркуляция, особенно в диабетической стопе.Эндоваскулярная реваскуляризация макрососудов - лечение первой линии; однако не существует проверенных тестов для прогнозирования клинического исхода после успешной реваскуляризации, и зачастую заживление язвы является жесткой конечной точкой.

5.1. Индигокармин

В области оральной хирургии инъекция индигокармина в питающие опухоль артерии использовалась для определения главной питающей артерии опухоли. После подтверждения изменения цвета индигокармина проводят суперселективное введение химиотерапевтических инфузий [10].Ранее сообщалось о применении индигокармина у пациентов с CLI, что дает визуальную информацию о перфузии стопы на уровне микроциркуляции (рис. 34) [11].

Рис. 34.

Сообщалось о применении индигокармина у пациентов с CLI, что дает визуальную информацию о перфузии стопы на уровне микроциркуляции.

5.2. Концепция ангиосом

Концепция ангиосом была введена Тейлором и Палмером, которые показали, что область стопы и голеностопного сустава состоит из шести отдельных ангиосом, поставляемых передней большеберцовой артерией, задней большеберцовой артерией и малоберцовой артерией [12, 13].ATA снабжает дорсальную сторону стопы и пальцев ног, в то время как PTA снабжает подошвенную сторону стопы, пальцы ног, межпальцевые перепонки и внутреннюю сторону пятки. PA снабжает латеральную лодыжку и латеральную сторону пятки (Рисунок 35) [8].

Рис. 35.

Шесть различных ангиосом, снабжаемых передней большеберцовой артерией (ATA), задней большеберцовой артерией (PTA) и малоберцовой артерией (PA).

Тем не менее, существуют обширные связи между артериями ниже колена, проходящими по всей стопе, и межангиосомные связи через удушающие сосуды могут быть более важными для реваскуляризации ишемической стопы.Вопрос о том, является ли EVT под контролем ангиосом важным для реваскуляризации, еще не совсем ясен, поскольку не существует объективного метода оценки перфузии стопы после успешной реваскуляризации.

5.3. Ангиография индигокармина

Ангиография индигокармина для получения визуальной информации - несложный процесс. Обычно 5 мл индигокармина вводят после эндоваскулярной терапии. Если индигокармин вводится из дистальной части артерии ниже колена, ангиография индигокармина показывает территорию сосуда.Если индигокармин вводится из дистального отдела подколенной артерии, ангиография индигокармина показывает все области питания ниже колена (рис. 36).

Рис. 36.

Ангиография индигокармина четко отображает микроциркуляцию, делая область кровообращения видимой синим красителем.

Ангиография индигокармина четко отображает микроциркуляцию, делая область кровообращения видимой синим красителем. Если изъязвленная область остается неокрашенной после процедуры EVT, мы можем предположить, что достаточный кровоток не был установлен, что информирует нас о необходимости дальнейшей реваскуляризации с помощью дистального обходного анастомоза или EVT.Таким образом, ангиография с индигокармином - это совершенно новый и эффективный метод оценки дистальной микроциркуляции.

.

Что значит прокол?

Puncture

Puncture была ранней английской панк-группой. Основанная летом 1976 года, эта четырехкомпонентная компания из Ислингтона, Лондон, состояла из Пола МакКаллума, Стива Каунсела, Джека Стаффорда и «Сказочного» Марти Трасса. Их влияние варьировалось от ранних The Who, The Kinks, Small Faces до Roxy Music, Дэвида Боуи, блюза, ритм-энд-блюза и The Bonzo Dog Doo-Dah Band. Их первое крупное выступление состоялось в ноябре 1976 года в лондонской ратуше Фулхэма, через неделю после раннего выступления The Clash.Последовали различные кадровые изменения: Джейк Стаффорд ушел, чтобы присоединиться к известной панк-группе X-Ray Spex под именем Jak Airport. Кратковременное пребывание с гитаристом Эриком Электроидом привело к тому, что они перешли на новые пастбища с привлечением члена группы Энтони Кина для синтезатора и клавишных. В октябре 1977 года они выпустили сингл «Mucky Pup» / «Can't Rock N Roll», первый релиз для лейбла Small Wonder Records, базирующегося на Hoe Street, Walthamstow, London. Было продано 2000 копий сингла, что побудило Small Wonder Records выпустить еще 1000 синглов."Mucky Pup" много раз транслировался на различных панк-концертах в течение 1977 года, а сторона B, "Can't Rock N Roll", звучала на BBC Radio 1 John Peel Show. Они продолжали давать различные концерты по всему Лондону, в частности, в панк-клубе «The Roxy» в Ковент-Гарден, разогревая The Wasps и «The Man In The Moon» на Kings Road, Челси, разогревая The Fruit Eating Bears. Они продолжали выступать до января 1978 года, завершившись прощальным концертом 20 января 1978 года в Basement Club в Ковент-Гардене, Лондон.

.

Смотрите также