Дефартроз коленного сустава 2 степени


симптомы, лечение 1, 2, 3 степени

Деформирующий артроз проявляется болью и хрустом в коленном суставе, ограничением подвижности. Патология обычно диагностируется у людей старше 40 лет, преимущественно женщин. Лечение деформирующего артроза консервативное. Используются анальгетики и хондропротекторы, проводятся физиотерапевтические и массажные процедуры. При выраженной деформации коленного сустава пациентам показано хирургическое вмешательство.

Описание патологии

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от АРТРОЗА существует..." Читать далее...

Деформирующий артроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание, изначально поражающее гиалиновый хрящ. Он становится хрупким, растрескивается, утрачивает способность смягчать ударные нагрузки при ходьбе. Это приводит к деформации поверхностей большеберцовой и бедренной костей, образованию костных наростов — остеофитов. Во время движения, сгибания и разгибания колена они травмируют мягкие ткани, сдавливают нервные окончания и кровеносные сосуды. В патологический процесс постепенно вовлекаются и суставная сумка, связки, мышцы, сухожилия.

Степени и формы

Выделяют две формы деформирующего артроза — первичную и вторичную. Последняя возникает на фоне уже присутствующих в организме воспалительных, эндокринных, метаболических патологий или предшествующих травм. Первичным артрозом поражается изначально здоровый хрящ. Наиболее часто это происходит в пожилом возрасте в результате естественного старения организма.

1 степень

На начальном этапе развития артроза хрящ плохо удерживает влагу, становится рыхлым. Человека беспокоят слабые дискомфортные ощущения, обычно после долгой ходьбы, подъема тяжестей. Они довольно быстро исчезают после непродолжительного отдыха. Изредка наблюдается легкая отечность колена в утренние часы. Сустав не деформирован.

2 степень

Из-за формирования множественных остеофитов боли возникают даже после недолгих прогулок, сопровождаются хрустом, щелчками. Утром колено отекает, в течение 30-60 минут ощущается скованность движений. Становятся привычными «стартовые» боли , появляющиеся при первых шагах после долгого нахождения в одном положении тела.

3 степень

Боли в коленном суставе беспокоят человека и в дневные, и в ночные часы. Костные структуры деформированы, поэтому при ходьбе человек прихрамывает. При передвижении ему приходится пользоваться тростью или костылями. Частичное или полное сращение суставной щели приводит к резкому ограничению подвижности. Частицы омертвевшего хряща свободно перемещаются в полости сустава, а при попадании между двух костных поверхностей провоцируют блокаду колена.

Причины развития деформирующего артроза коленного сустава

Артроз нередко развивается на фоне воспалительных заболеваний коленного сустава — ревматоидного, реактивного, подагрического артрита. К нему предрасполагают склеродермия, системная красная волчанка, неврологические патологии. Люди с врожденной слабостью связок входят в группу риска. В их организме вырабатывается особый «сверхрастяжимый коллаген». Из-за высокой эластичности связок нередко возникают вывихи, подвывихи, разрывы с образованием участков грубых фиброзных тканей. В последующем это и становится причиной развития артроза.

Избыточный вес

У людей с избыточной массой тела коленные суставы испытывают повышенные нагрузки. На поверхности хрящевой прослойки образуются микротрещины, которые не всегда успевают своевременно восстанавливаться. Площадь поражения тканей медленно, но неуклонно увеличивается с последующим обширным разрушением суставного хряща.

Повышенные нагрузки на нижние конечности

Именно повышенные нагрузки на колени становятся причиной развития деформирующего артроза в молодом возрасте. Особенно часто патология выявляется у тяжелоатлетов, бегунов. Вероятность преждевременного разрушения хряща высока у тех людей, которые решили заняться спортом после 40 лет или не снижают физических нагрузок с учетом возраста.

Малоподвижный образ жизни

В основе патогенеза артроза лежит недостаточное поступление в хрящ питательных веществ из синовиальной жидкости. Причина расстройства трофики — ухудшение кровообращения, в том числе в результате малоподвижного образа жизни. При низкой двигательной активности кровь сгущается, медленнее циркулирует по сосудам. Значительно возрастает риск развития артроза не только коленных, но и тазобедренных, плечевых, голеностопных суставов.

Различные травмы коленных суставов

Любая травма не проходит без последствий даже при проведении своевременного и грамотного консервативного или хирургического лечения. После внутрисуставных переломов, разрывов связок, сухожилий, менисков отдельные участки суставных структур замещаются тканями, лишенными какой-либо функциональной активности.

Нарушение обмена веществ и кровообращения

Деформирующий артроз может быть спровоцирован патологиями, при которых обмен веществ в организме нарушается. Это сахарный диабет, подагра, гипо- и гипертиреоз, заболевания надпочечников. К ухудшению кровоснабжения мягких, хрящевых и костных тканей приводят тромбофлебит, хроническая венозная недостаточность, варикозное расширение вен, расстройства кроветворения.

Общая симптоматика и признаки

Ведущие симптомы деформирующего артроза — боль при длительной ходьбе, подъеме по лестнице, хруст и затруднения при выполнении сгибательных и разгибательных движений.

Болевые ощущения

Слабые дискомфортные ощущения, возникающие на 1 стадии артроза, на конечном этапе трансформируются в постоянные острые, жгучие, пронизывающие боли. Они появляются и в ночные часы, что приводит к разбитости, повышенной утомляемости, сонливости. Чтобы уснуть, человеку приходится долго искать то положение тела, в котором боли не ощущаются.

Синовит

Течение артроза часто осложняется синовитом — воспалением синовиальной оболочки. Колено отекает, кожа становится горячей на ощупь. При надавливании обнаруживается небольшое округлое уплотнение с перемещающейся внутри жидкостью. Синовит может клинически проявляется повышением общей температуры тела, ознобом, желудочно-кишечными расстройствами, особенно у ослабленных больных.

Деформация колена

При артрозе 3 степени тяжести колено увеличивается в размерах, деформируется. Это может стать причиной Х-образного или О-образного искривления ног, возникновения вальгусной или варусной деформации. Человек не чувствует себя уверенно при движении, его походка становится неустойчивой.

Характерный хруст

В норме гладкий и эластичный хрящ обеспечивает плавное скольжение костных поверхностей относительно друг друга. При артрозе они смещаются с трудом, «сцепляются», чем и объясняется частое появление специфических звуков при сдвигании наколенника — щелчков, хруста, потрескивания.

Ограничение подвижности коленного сустава

Снижение объема движений в колене происходит вследствие возникновения сгибательных и разгибательных контрактур, мышечных спазмов, деформации колена, сращения суставной щели. Нередко человек сам намеренно ограничивает подвижность сустава, чтобы снизить выраженность болевого синдрома.

Методы диагностики

Первичный диагноз выставляется на основании жалоб пациентов, результатов внешнего осмотра, данных анамнеза. Ортопед проводит ряд тестов для оценки мышечной силы, объема движений в колене, чувствительности. Из инструментальных исследований наиболее информативна рентгенография. На полученных снимках визуализируются краевые разрастания костных пластинок, сформировавшиеся остеофиты и кисты, сращение суставной щели, субхондральный остеосклероз.

Для уточнения диагноза, оценки состояния хрящей, связочно-сухожильного аппарата, нервных окончаний, сосудов проводятся МРТ, УЗИ или КТ. По показаниям выполняется артроскопия — обследование внутренних поверхностей сустава.

Лечение артроза

К терапии деформирующего артроза коленного сустава практикуется комплексный подход. Лечение направлено на устранение всех симптомов, повышение объема движений, предупреждение вовлечения в деструктивно-дегенеративный процесс здоровых структур. В остром периоде для снижения нагрузки на сустав пациентам показано ношение полужестких эластичных ортезов. На этапе ремиссии с целью профилактики рецидивов используются мягкие согревающие бандажи.

Медикаментозное лечение

В терапии патологии препараты применяются в различных лекарственных формах. Со слабо выраженными симптомами хорошо справляются мази, гели, бальзамы. При умеренных болезненных ощущениях пациентам рекомендован прием таблеток, капсул, драже. А купировать острые боли, сильные мышечные спазмы можно только парентеральным введением лекарственных растворов.

Группа препаратов Наименования лекарственных средств Фармакологическое действие
Нестероидные противовоспалительные средства Диклофенак, Кетопрофен, Мелоксикам, Ибупрофен, Индометацин, Нимесулид, Ксефокам Устранение болей, воспаления, отечности
Миорелаксанты Сирдалуд, Мидокалм, Баклосан Расслабление скелетной мускулатуры
Ангиопротекторы, вазодилататоры, антикоагулянты Никотиновая кислота, Пентоксифиллин (Трентал), Эуфиллин, Ксантинола никотинат Улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови
Хондропротекторы Артра, Дона, Терафлекс, Структум, Хондроксид, Алфлутоп Частичное восстановление хряща, ускорение обмена веществ
Согревающие мази Капсикам, Финалгон, Апизартрон, Випросал, Наятокс Улучшение кровообращения в коленном суставе
Препараты с витаминами группы B Нейромультивит, Комбилипен, Мильгамма, Пентовит Восстановление трофики и иннервации

Лечение деформирующего артроза PRP-методом

PRP-терапия — введение в полость коленного сустава собственной плазмы пациента, обогащенной тромбоцитами. В этих красных кровяных тельцах содержатся факторы роста, стимулирующие фибробласты к производству коллагена, гиалуроновой кислоты и эластина. Выстраивается новый межклеточный матрикс, образуются мелкие кровеносные сосуды. Это приводит к улучшению метаболизма и микроциркуляции, активизации местного иммунитета, нормализации тканевого дыхания.

Хирургическое лечение

Выраженный болевой синдром, нарушение функций колена, ограничение трудоспособности — показания для эндопротезирования. Разрушенный сустав заменяется искусственным имплантатом. После 3-месячной реабилитации человек может вести привычный образ жизни и даже заниматься спортом. При наличии противопоказаний к эндопротезированию выполняется артродез – обездвиживание сустава в функционально выгодном положении.

Лазерная терапия

Лазеротерапия — лечебное воздействие на коленные структуры низкоинтенсивным излучением светового диапазона с фиксированной длиной волны. После проведения 5-10 сеансов улучшается кровообращение за счет расширения сосудов, повышается местный иммунитет, нормализуется трофика и иннервация в области сустава. Лазерное излучение увеличивает восприимчивость организма к используемым в лечении артроза препаратам, что позволяет снижать их дозировки.

Физиотерапия

При обострении артроза проводятся электрофорез или ультрафонофорез с глюкокортикостероидами и анестетиками для купирования сильных болей. На этапе ремиссии пациентам назначаются до 10 сеансов магнитотерапии, ударно-волновой терапии, УВЧ-терапии, ультрафиолетового облучения. Также используются бальнеолечение, аппликации с озокеритом и парафином, гирудотерапия, иглорефлексотерапия.

Диета

Ортопеды рекомендуют пациентам с деформирующим артрозом похудеть. Необходимо ограничить в ежедневном меню продукты с высоким содержание жиров и «пустых» углеводов. Это копчености, жирное мясо, полуфабрикаты, колбасные и кондитерские изделия, выпечка из сдобного, слоеного теста. В диетическом рационе должны преобладать кисломолочные продукты с низкой жирностью, свежие овощи и фрукты, каши из круп, орехи.

Лечебная гимнастика

Ежедневные занятия лечебной физкультурой и гимнастикой — самый эффективный способ терапии артроза. На его начальном этапе регулярное выполнение упражнений заменяет прием анальгетиков и хондропротекторов. Суставные структуры восстанавливаются, а боли исчезают за счет улучшения кровообращения, укрепления мышц и связочно-сухожильного аппарата. Врачи ЛФК составляют комплекс упражнений с учетом тяжести течения патологии, выраженности симптомов.

Народная медицина

На этапе устойчивой ремиссии ортопеды разрешают использовать растирки, компрессы, аппликации, травяные чаи, отвары. Применение народных средств помогает избавиться от слабых, ноющих болезненных ощущений, возникающих после переохлаждения или повышенных нагрузок на сустав.

Особенно эффективна многокомпонентная настойка. Для ее приготовления литровую стеклянную банку заполняют на 1/2 объема свежим растительным сырьем одуванчика, хрена, репейника, подорожника, мяты, девясила. Полностью заполняют емкость водкой, оставляют при комнатной температуре на 2 месяца. Настойку фильтруют, втирают в больное колено.

Возможные осложнения

При отсутствии врачебного вмешательства спустя несколько лет суставная щель полностью сращивается с развитием анкилоза. Если сустав обездвиживается в функционально невыгодном положении, то человек может только с трудом передвигаться на костылях. Он утрачивает бытовые и профессиональные навыки, становится инвалидом. Течение деформирующего артроза также может осложняться спонтанными кровоизлияниями в коленный сустав, реактивными синовитами, наружными подвывихами надколенника.

Профилактика и прогноз

Патология первой степени тяжести хорошо поддается консервативному лечению. При артрозе 2 степени прогноз менее благоприятной из-за необратимой деформации хрящевых и костных структур. Но соблюдение всех врачебных рекомендаций позволяет достичь устойчивой ремиссии, ослабить или полностью устранить всю симптоматику. Вернуть прежнюю подвижность коленному суставу при артрозе 3 степени поможет только эндопротезирование.

Профилактика заболевания заключается в устранении всех факторов, провоцирующих его развитие. Это низкая двигательная активность, лишний вес, повышенные нагрузки, курение, злоупотребление алкоголем, недостаток в организме витаминов и микроэлементов.

Похожие статьи

Как забыть о болях в суставах и артрозе?

  • Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
  • Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
  • Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
  • Но судя по тому, что Вы читаете эти строки - не сильно они Вам помогли…

Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от АРТРОЗА существует! Читать далее >>>

загрузка...

Оценка пациентов с болью в коленях: Часть II. Дифференциальный диагноз

УОЛТЕР Л. КАЛМБАХ, доктор медицины, Центр медицинских наук Техасского университета в Сан-Антонио, Сан-Антонио, Техас

МАРК ХАТЧЕНС, доктор медицины, Техасский университет в Остине, Техас

Am Fam Physician. , 1 сентября 2003 г .; 68 (5): 917-922.

Это часть II статьи о боли в коленях, состоящей из двух частей. Часть I «Анамнез, физикальное обследование, рентгенограммы и лабораторные анализы» опубликована на странице 907 этого выпуска.

Боль в коленях - это частая жалоба с множеством возможных причин. Знание определенных закономерностей может помочь семейному врачу более эффективно определить первопричину. Девочки-подростки и молодые женщины с большей вероятностью будут иметь проблемы с отслеживанием надколенника, такие как подвывих надколенника и пателлофеморальный болевой синдром, тогда как мальчики-подростки и молодые мужчины с большей вероятностью будут иметь проблемы с механизмом разгибания колена, такие как тибиальный апофизит (поражение Осгуда-Шлаттера) и тендинит надколенника .Отмеченная боль, возникающая в результате патологии тазобедренного сустава, такой как смещение эпифиза головки бедренной кости, также может вызывать боль в коленях. Активные пациенты более склонны к острым растяжениям связок и чрезмерным травмам, таким как ансериновый бурсит и синдром медиальной складки. Травма может привести к острому разрыву или перелому связок, что приведет к острому отеку коленного сустава и гемартрозу. Септический артрит может развиться у пациентов любого возраста, но воспалительная артропатия, вызванная кристаллами, более вероятна у взрослых.Остеоартроз коленного сустава часто встречается у пожилых людей.

Определить основную причину боли в коленях может быть сложно, отчасти из-за обширной дифференциальной диагностики. Как обсуждалось в части I этой статьи, состоящей из двух частей1, семейный врач должен быть знаком с анатомией коленного сустава и общими механизмами травм, а подробный анамнез и целенаправленное физикальное обследование могут сузить возможные причины. Возраст пациента и анатомическое расположение боли - два фактора, которые могут иметь значение для постановки точного диагноза (таблицы 1 и 2).

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 1
Распространенные причины боли в коленях по возрастным группам

Дети и подростки Подвывих надколенника Тибиальный апофизит (поражение Осгуда-Шлаттера) Колено прыгуна (тендинит надколенника) Боль в головной части бедра эпифиз и др. Рассекающий остеохондрит

Взрослые Пателлофеморальный болевой синдром (chondromalacia patellae) Синдром медиальной складки Pes anserine бурсит Травма: растяжение связок (переднее крестообразное, медиальное коллатеральное, латеральное коллатеральное), артритно-артритный синдром рецидивной слезы, артрит-артрит-артрит.

Пожилые люди Остеоартрит Воспалительная артропатия, индуцированная кристаллами: подагра, псевдоподагра Подколенная киста (киста Бейкера)

ТАБЛИЦА 1
Распространенные причины боли в колене по возрастным группам
Просмотр таблицы 3

ТАБЛИЦА 2
Дифференциальная диагностика боли в колене по анатомической области

Дети и подростки Подкрестно-лучевая недостаточность надколенника (Поражение Осгуда-Шлаттера) Колено прыгуна (тендинит надколенника) Отмеченная боль: смещение эпифиза верхней части бедренной кости, другие рассекающие остеохондриты

Взрослые Пателлофеморальный болевой синдром (хондромаляция надколенника) Синдром медиальной складки (анзериновая связка, травма средней связки) коллатеральный, латеральный коллатераль), разрыв мениска Воспалительная артропатия: ревматоидный артрит, синдром Рейтера Септический артрит

Пожилые люди Остеоартрит Воспалительная артропатия, индуцированная кристаллами: подагра, псевдоподагра Подколенная киста (киста Бейкера)

73
24

Колено прыгуна (тендинит надколенника)

0

0

Тендинит подвздошно-большеберцовой связки

Боль в передней части колена

Подвывих или вывих надколенника

Апофизит большеберцовой кости (поражение Осгуда-Шлаттера)

Пателлофеморальный болевой синдром (хондромаляция надколенника)

Медиальная боль в колене

Медиальная

Разрыв медиальной коллатеральной связки

9003

03 9003

03

03

0

Pes anserine bursitis

Синдром медиальной складки

Боковая боль в колене

Растяжение связок боковых коллатеральных связок

6

Боль в задней части колена

Подколенная киста (киста Бейкера)

Травма задней крестообразной связки

ТАБЛИЦА 2
Диагностический диагноз боли в колене по анатомической области
медиальный мениск

03

900tibial

Связка подвздошной кости онит

Боль в передней части колена

Подвывих или вывих надколенника

Апофизит большеберцовой кости (поражение сустава Осгуда-Шлаттера)

02

Пателлофеморальный болевой синдром (chondromalacia patellae)

Боль в медиальном колене

Растяжение медиальной коллатеральной связки

разрыв мениска

Синдром медиальной складки

Боковая боль в колене

Растяжение боковых связок

Боковой разрыв мениска

Задняя боль в колене

Подколенная киста (киста Бейкера)

Травма задней крестообразной связки

Дети и подростки с болью в коленях

Дети и подростки могут иметь одно из трех распространенных состояний: подвывих надколенника, апофизит большеберцовой кости или тендинит надколенника.Дополнительные диагнозы, которые следует учитывать у детей, включают эпифиз головки бедренной кости и септический артрит.

ПОДЛЮКС НАБЛЮДЕНИЯ

Подвывих надколенника является наиболее вероятным диагнозом у девочки-подростка, у которой наблюдаются эпизоды ослабления колена.2 Эта травма чаще встречается у девочек и молодых женщин из-за увеличения угла четырехглавой мышцы (угол Q), обычно больше 15 градусов.

Опасение надколенника вызывается латеральным подвывихом надколенника, обычно присутствует легкий выпот.Отек колена от умеренного до сильного может указывать на гемартроз, который предполагает вывих надколенника с костно-хрящевым переломом и кровотечением.

ТИБИАЛЬНЫЙ АПОФИЗИТ

У мальчика-подростка с болью в передней части колена, локализованной в бугристости большеберцовой кости, скорее всего, будет большеберцовый апофизит или поражение Осгуда-Шлаттера3,4 (рис. 1) .5 Типичный пациент - 13- или 14-летняя мальчик (или девочка 10 или 11 лет), недавно перенесший скачок роста.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 1.

Вид спереди внесуставных сухожильных структур, связанных с коленом, иллюстрирующий локализацию апофизита большеберцовой кости и тендинита надколенника.

Перепечатано из Tandeter HB, Shvartzman P, Stevens MA. Острые травмы колена: использование решающих правил для выборочного заказа рентгенограмм. Am Fam Physician 1999; 60: 2600.


РИСУНОК 1.

Вид спереди внесуставных сухожильных структур, связанных с коленом, иллюстрирующий локализацию апофизита большеберцовой кости и тендинита надколенника.

Перепечатано из Tandeter HB, Shvartzman P, Stevens MA. Острые травмы колена: использование решающих правил для выборочного заказа рентгенограмм. Am Fam Physician 1999; 60: 2600.

Пациент с апофизитом большеберцовой кости обычно сообщает о нарастании и уменьшении боли в коленях в течение нескольких месяцев. Боль усиливается при приседании, ходьбе вверх или вниз по лестнице или при резких сокращениях четырехглавой мышцы. Этот апофизит чрезмерной нагрузки усугубляется прыжками и преодолением препятствий, потому что повторяющиеся жесткие приземления создают чрезмерную нагрузку на прикрепление сухожилия надколенника.

При физикальном осмотре бугристость большеберцовой кости болезненная и опухшая, может ощущаться тепло. Боль в колене воспроизводится при активном разгибании с сопротивлением или пассивном гиперфлексии колена. Излияний нет. Рентгенограммы обычно отрицательные; редко они показывают отрыв апофиза у бугристости большеберцовой кости. Однако врач не должен принимать нормальный внешний вид апофиза большеберцовой кости за отрывной перелом.

ПАТЕЛЛЯРНЫЙ ТЕНДОНИТ

Колено прыгуна (раздражение и воспаление сухожилия надколенника) чаще всего возникает у мальчиков-подростков, особенно во время скачка роста2 (рис. 1).5 Пациент сообщает о нечеткой боли в передней части колена, которая сохраняется в течение нескольких месяцев и усиливается после таких действий, как спуск по лестнице или бег.

При физикальном обследовании сухожилие надколенника болезненное, а боль воспроизводится при разгибании колена с сопротивлением. Излияний обычно нет. Рентгенограммы не показаны.

ЭПИФИЗ СКОЛЬЗЯЩЕЙ СЛИШКИ БЕДРА

Ряд патологических состояний приводит к направлению боли в колено. Например, у детей и подростков с болью в коленях следует учитывать возможность смещения эпифиза верхней части бедренной кости.6 Пациент с этим заболеванием обычно сообщает о плохо локализованной боли в коленях и об отсутствии травм колена в анамнезе.

Типичный пациент со смещенным эпифизом головки бедренной кости имеет избыточный вес и сидит на столе для осмотра со слегка согнутым бедром и вращением наружу. Обследование колена нормальное, но боль в бедре возникает при пассивном внутреннем вращении или разгибании пораженного бедра.

Рентгенограммы обычно показывают смещение эпифиза головки бедренной кости.Однако отрицательные рентгенограммы не исключают диагноз у пациентов с типичными клиническими проявлениями. Этим пациентам показано компьютерное томографическое (КТ) сканирование.

ОСТЕОХОНДРИТ DISSECANS

Рассекающий остеохондрит - это внутрисуставной остеохондроз неизвестной этиологии, который характеризуется дегенерацией и повторной кальцификацией суставного хряща и подлежащей кости. В колене чаще всего поражается медиальный мыщелок бедренной кости.7

Пациент сообщает о расплывчатой, плохо локализованной боли в колене, а также о утренней скованности или рецидивирующем выпоте.Если присутствует рыхлое тело, также могут быть зарегистрированы механические симптомы блокировки или защемления коленного сустава. При физикальном обследовании пациент может продемонстрировать атрофию или болезненность четырехглавой мышцы на пораженной хондральной поверхности. Может присутствовать небольшой выпот в сустав.7

Рентгенограммы могут продемонстрировать костно-хрящевое поражение или дряблое тело в коленном суставе. Если есть подозрение на рассекающий остеохондрит, рекомендуемые рентгенограммы включают переднезадний, задне-передний туннельный, боковой и вид Мерчанта.Костно-хрящевые поражения на латеральной стороне медиального мыщелка бедренной кости могут быть видны только при просмотре задне-переднего туннеля. Магнитно-резонансная томография (МРТ) очень чувствительна для выявления этих аномалий и показана пациентам с подозрением на костно-хрящевую патологию.7

Взрослые

СИНДРОМЫ ПЕРЕРАБОТКИ

Боль в передней части колена

Пациенты с пателло-бедренным болевым синдромом (хондаромаляцией) обычно проявляется неопределенным анамнезом от легкой до умеренной боли в передней части колена, которая обычно возникает после длительного сидения (так называемый «театральный знак»).8 Синдром пателло-бедренной боли - частая причина боли в передней части колена у женщин.

При физикальном осмотре может присутствовать небольшой выпот, а также крепитация надколенника в диапазоне движений. Боль пациента может быть воспроизведена путем приложения прямого давления на переднюю часть надколенника. Болезненность надколенника может быть вызвана подвывихом надколенника медиально или латерально и пальпированием верхней и нижней сторон надколенника. Рентгенограммы обычно не показываются.

Медиальная боль в колене

Одним из часто забываемых диагнозов является синдром медиальной складки.Складки, расположенные в синовиальной оболочке сустава медиально, могут воспаляться при повторяющихся чрезмерных нагрузках. 4,9 Пациент предъявляет острые приступы боли в коленях медиально после значительного увеличения активности. При физикальном обследовании на медиальной стороне колена, непосредственно перед линией сустава, присутствует болезненная подвижная узловатость. Выпота в суставы нет, остальные результаты осмотра колена в норме. Рентгенограммы не показаны.

Пессериновый бурсит - еще одна возможная причина медиальной боли в колене.Сухожильное прикрепление портняжной, тонкой и полусухожильной мышц в переднемедиальной части проксимального отдела большеберцовой кости образует синовиальную сумку стопы.9 Сумка может воспаляться в результате чрезмерного использования или прямого ушиба. Ансериновый бурсит можно легко спутать с растяжением медиальной коллатеральной связки или, реже, с остеоартритом медиального отдела колена.

Пациент с ансериновым бурситом сообщает о боли в медиальной части колена. Эта боль может усиливаться при повторяющихся сгибаниях и разгибаниях.При физикальном обследовании болезненность присутствует на медиальной стороне колена, сразу позади и дистальнее медиальной линии сустава. Выпота в коленном суставе нет, но может быть небольшой отек в месте прикрепления медиальных мышц задней поверхности бедра. Вальгусный стресс-тест в положении лежа на спине или сопротивление сгибанию колена в положении лежа может воспроизвести боль. Рентгенограммы обычно не показываются.

Боль в боковом колене

Чрезмерное трение между подвздошно-большеберцовой связкой и латеральным мыщелком бедра может привести к тендиниту подвздошно-большеберцовой связки.9 Этот синдром перенапряжения обычно возникает у бегунов и велосипедистов, хотя он может развиться у любого человека после активности, связанной с повторяющимся сгибанием коленей. Плотность подвздошно-большеберцового бандажа, чрезмерная пронация стопы, genu varum и перекрут большеберцовой кости являются предрасполагающими факторами.

Пациент с тендинитом подвздошно-большеберцового бандажа сообщает о боли в боковой части коленного сустава. Боль усиливается при физической активности, особенно при беге под гору и подъеме по лестнице. При физикальном осмотре болезненность присутствует в латеральном надмыщелке бедренной кости, примерно на 3 см проксимальнее линии сустава.Также могут присутствовать отек мягких тканей и крепитация, но суставного выпота нет. Рентгенограммы не показаны.

Проба Нобла используется для воспроизведения боли при тендините подвздошно-большеберцовой связки. Когда пациент находится в положении лежа на спине, врач кладет большой палец на боковой надмыщелок бедренной кости, в то время как пациент многократно сгибает и разгибает колено. Болевые симптомы обычно наиболее выражены при сгибании колена на 30 градусов.

Тендинит подколенной ямки - еще одна возможная причина боли в боковом колене.Однако это состояние встречается довольно редко.10

TRAUMA

Растяжение передней крестообразной связки

Травма передней крестообразной связки обычно возникает из-за неконтактных сил торможения, например, когда бегун ставит одну ногу и резко поворачивает в противоположном направлении. Возникающая в результате вальгусная нагрузка на колено приводит к переднему смещению большеберцовой кости и растяжению или разрыву связки.11 Пациент обычно сообщает, что слышит или чувствует «хлопок» во время травмы, и должен немедленно прекратить активность или соревнование.Отек колена в течение двух часов после травмы указывает на разрыв связки и последующий гемартроз.

При физикальном обследовании у пациента наблюдается выпот в суставы от умеренной до тяжелой степени, ограничивающий диапазон движений. Тест на передний выдвижной ящик может быть положительным, но может быть отрицательным из-за гемартроза и защиты подколенных мышц. Тест Лахмана должен быть положительным и более надежным, чем тест переднего выдвижного ящика (см. Текст и рисунок 3 в части I этой статьи1).

Рентгенограммы показаны для выявления возможного отрывного перелома большеберцового позвоночника. МРТ колена показана как часть дооперационного обследования.

Растяжение медиальной коллатеральной связки

Повреждение медиальной коллатеральной связки довольно распространено и обычно является результатом острой травмы. Пациент сообщает об ошибке или столкновении, которое создает вальгусную нагрузку на колено с последующим немедленным появлением боли и отека в медиальной части колена.11

При физикальном обследовании у пациента с травмой медиальной коллатеральной связки наблюдается точечная болезненность в области колена. линия медиального сустава.Вальгусный стресс-тест колена, согнутого на 30 градусов, воспроизводит боль (см. Текст и рисунок 4 в части I этой статьи1). Четко определенная конечная точка при вальгусном стресс-тесте указывает на растяжение связок 1 или 2 степени, тогда как полная медиальная нестабильность указывает на полный разрыв связки (растяжение связок 3 степени).

Растяжение боковой коллатеральной связки

Повреждение боковой коллатеральной связки встречается гораздо реже, чем повреждение медиальной коллатеральной связки. Растяжение боковых коллатеральных связок обычно возникает в результате варусного напряжения в колене, например, когда бегун ставит одну ногу, а затем поворачивается к ипсилатеральному колену.2 Пациент сообщает об остром начале боковой боли в колене, которая требует немедленного прекращения активности.

При физикальном осмотре выявляется точечная болезненность на боковой линии сустава. Нестабильность или боль возникают при варусном стресс-тесте колена, согнутого до 30 градусов (см. Текст и рисунок 4 в части I этой статьи1). Рентгенограммы обычно не показываются.

Разрыв мениска

Мениск может быть резко разорван из-за внезапного скручивания колена, например, когда бегун внезапно меняет направление движения.11,12 Разрыв мениска также может возникать в связи с длительным дегенеративным процессом, особенно у пациентов с недостаточностью передней крестообразной связки колена. Пациент обычно сообщает о повторяющихся болях в колене и об эпизодах защемления или блокирования коленного сустава, особенно при приседании или скручивании колена.

При физикальном осмотре обычно присутствует легкий выпот и болезненность по медиальной или боковой линии сустава. Также может быть заметна атрофия косой части широкой мышцы бедра четырехглавой мышцы.Тест МакМюррея может быть положительным (см. Рисунок 5 в части I этой статьи1), но отрицательный результат не исключает возможности разрыва мениска.

Рентгенограммы на обычной пленке обычно отрицательны и отображаются редко. МРТ - это предпочтительный радиологический тест, поскольку он демонстрирует наиболее значительные разрывы мениска.

ИНФЕКЦИЯ

Инфекция коленного сустава может возникнуть у пациентов любого возраста, но чаще встречается у тех, чья иммунная система была ослаблена раком, сахарным диабетом, алкоголизмом, синдромом приобретенного иммунодефицита или терапией кортикостероидами.Пациент с септическим артритом сообщает о внезапном появлении боли и опухании колена без предшествующей травмы.13

При физикальном осмотре колено теплое, опухшее и чрезвычайно болезненное. Даже незначительное движение коленного сустава вызывает сильную боль.

При артроцентезе синовиальная жидкость мутная. Анализ жидкости дает количество лейкоцитов (WBC) выше 50000 на мм 3 (50 × 10 9 на л), с более чем 75% (0,75) полиморфно-ядерных клеток, повышенным содержанием белка (более чем 3 г на дл [30 г на л]) и низкой концентрации глюкозы (более чем на 50 процентов ниже, чем концентрация глюкозы в сыворотке).14 Окраска жидкости по Граму может показать возбудителя. Общие патогены включают золотистый стафилококк, виды стрептококков, Haemophilus influenzae и Neisseria gonorrhoeae.

Гематологические исследования показывают повышенный уровень лейкоцитов, повышенное количество незрелых полиморфно-ядерных клеток (т.е. сдвиг влево) и повышенную скорость оседания эритроцитов (обычно более 50 мм в час).

Пожилые люди

ОСТЕОАРТРИТ

Остеоартроз коленного сустава - распространенная проблема после 60 лет.Пациент испытывает боль в коленях, которая усиливается при нагрузке и уменьшается в состоянии покоя.15 Пациент не имеет системных симптомов, но обычно просыпается с утренней скованностью, которая частично исчезает при физической активности. Помимо хронической жесткости суставов и боли, пациент может сообщать об эпизодах острого синовита.

Результаты физикального обследования включают уменьшение объема движений, крепитацию, слабый излияние в суставы и пальпируемые остеофитические изменения в коленном суставе.

При подозрении на остеоартрит рекомендуемые рентгенограммы включают виды переднезаднего и задне-переднего туннелей с нагрузкой, а также снимки Мерчанта без нагрузки и вид сбоку.На рентгенограммах видно сужение суставной щели, субхондральный костный склероз, кистозные изменения и образование гипертрофических остеофитов.

КРИСТАЛЛИЧЕСКАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ АРТРОПАТИЯ

Острое воспаление, боль и отек при отсутствии травмы предполагают возможность индуцированной кристаллами воспалительной артропатии, такой как подагра или псевдоподагра.16,17 Подагра обычно поражает колено. При этой артропатии кристаллы урата натрия выпадают в осадок в коленном суставе и вызывают интенсивную воспалительную реакцию.Возбудителем псевдоподагры являются кристаллы пирофосфата кальция.

При физикальном осмотре коленный сустав эритематозный, теплый, болезненный и опухший. Даже минимальный диапазон движений чрезвычайно болезнен.

Артроцентез показывает прозрачную или слегка мутную синовиальную жидкость. Анализ жидкости дает количество лейкоцитов от 2000 до 75000 на мм 3 (от 2 до 75 × 10 9 на л), высокое содержание белка (более 32 г на дл [320 г на л]) и концентрация глюкозы, которая составляет примерно 75 процентов от концентрации глюкозы в сыворотке.14 Микроскопия синовиальной жидкости в поляризованном свете показывает отрицательные двулучепреломляющие стержни у пациента с подагрой и положительные двулучепреломляющие ромбики у пациента с псевдоподагрой.

ПОПЛИТЕАЛЬНАЯ КИСТА

Подколенная киста (киста Бейкера) является наиболее распространенной синовиальной кистой коленного сустава. Берет начало в заднемедиальной части коленного сустава на уровне гастрокнемио-полуперепончатой ​​сумки. Пациент сообщает о появлении незаметной боли от легкой до умеренной в подколенной области.

При физикальном осмотре пальпируемая полнота присутствует в медиальной части подколенной области, в месте или около начала медиальной головки икроножной мышцы. Проба Макмеррея может быть положительной, если поврежден медиальный мениск. Окончательный диагноз подколенной кисты может быть установлен с помощью артрографии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии или, что реже, МРТ.

.

Ангиография и эндоваскулярная терапия при заболевании артерии ниже колена

2. Базовая ангиографическая техника для лечения артерии ниже колена

\ n

2.1. Анатомия сосудов ниже колена

\ n

В норме от прямого продолжения подколенной артерии и мимо ветви передней большеберцовой артерии (АТА) проходит большеберцовый ствол. Этот сосудистый сегмент разделяется на заднюю большеберцовую артерию (PTA) и малоберцовую артерию (Рисунок 1).

Рисунок 1.

Переднезадний вид трифуркации большеберцовой кости показывает переднюю большеберцовую артерию, большеберцовый ствол, малоберцовую артерию и заднюю большеберцовую артерию.

\ n

Дистальная малоберцовая артерия разделяется на переднюю лодыжку и пяточную ветвь (рис. 2).

Рис. 2.

Боковой вид дистальной части ноги показывает дистальную переднюю и большеберцовую артерии и малоберцовую артерию. Дистальная малоберцовая артерия разделяется на переднюю лодыжку и пяточную ветвь.

\ n

Дорсальная артерия стопы является продолжением АТА стопы. PTA разветвляется на латеральную подошвенную артерию и медиальную подошвенную артерию (Рисунок 3).

Рис. 3.

Боковой вид голеностопного сустава показывает дистальную переднюю большеберцовую артерию и заднюю большеберцовую артерию. Дорсальная артерия стопы является продолжением передней большеберцовой артерии стопы. Задняя большеберцовая артерия разветвляется на латеральную подошвенную артерию и медиальную подошвенную артерию.

\ n

По определению, подколенная артерия заканчивается в начале первой большеберцовой артерии, которая обычно является АТА. Примерно в 4% случаев мы обнаруживаем так называемое высокое происхождение ATA на уровне коленного сустава или даже на несколько сантиметров проксимальнее (Рисунок 4).

Рис. 4.

(A и B) Высокое отделение ветвления подколенной артерии и передней большеберцовой артерии в коленном суставе. Заболевание передней большеберцовой артерии. (C) Баллонная ангиопластика была выполнена в передней большеберцовой артерии.

\ n

Аналогичным образом, у столь же небольшой части населения было описано высокое происхождение ЗБП. В качестве варианта, у 0,4% пациентов наблюдалось трифуркация подколенной артерии во все три артерии голени в одной и той же точке.PTA может полностью отсутствовать у 1–5% здорового взрослого населения (рис. 5) [2].

Рис. 5.

Задняя большеберцовая артерия полностью отсутствует. Малоберцовая артерия соединяется через большеберцовые артерии.

\ n

Часто встречаются варианты ветвления артерий ниже колена. Практическая триадная классификация анатомических вариаций паттерна ветвления была представлена ​​[3], а именно: Тип 1, Тип 1-B, Тип 2-A, Тип 3-A и Тип 3-B (Рисунок 6) [4 ].

Рисунок 6.

Анатомические изменения большеберцовых артерий. (A) Тип 1-A: нормальный уровень разветвления артерий и наиболее частая картина. Первая ветвь - это передняя большеберцовая артерия, а малоберцовый ствол разделяется на малоберцовую и заднюю большеберцовые артерии. (B) Тип 1-B: нормальный уровень разветвления артерий. Три большеберцовые артерии имеют трифуркацию. (C) Тип 2-A: высокий отдел разветвления подколенной артерии и передняя большеберцовая артерия возникает в коленном суставе. (D) Тип 3-A: гипоплазия задней большеберцовой артерии и малоберцовой артерии обеспечивает дистальное снабжение подошвенной стороны стопы.(E) Тип 3-B: гипоплазированная передне-большеберцовая артерия и малоберцовая артерия обеспечивают дистальное снабжение дорсальной стороны стопы.

\ n

Существует гораздо больше анатомических вариаций, и мы должны помнить, что эти варианты артерий довольно распространены (Рисунки 7 и 8).

Рис. 7.

При окклюзии ATA и PTA малоберцовая артерия может функционировать как единственное кровоснабжение стопы. Левая ATA и PTA окклюзированы. Передняя терминальная ветвь (перфорирующая ветвь) малоберцовой артерии отдает коллатераль АТА.Точно так же задняя терминальная ветвь (сообщающаяся ветвь) дает залог PTA.

Рис. 8.

На основании предоперационной ангиографии ниже колена было сделано предположение, что передняя большеберцовая артерия окклюзирована. Послеоперационная ангиография ниже колена показала, что передняя большеберцовая артерия гипопластична. Малоберцовая артерия продолжается до тыльной артерии стопы.

\ n

2.2. Ангиография артерий ниже колена

\ n

Перед вмешательством на сосудах ниже колена необходимо четко идентифицировать целевой сосуд.После подтверждения отсутствия патологии притока выполняется ангиография ниже колена, поскольку при наличии патологии притока изображение становится менее четким [4]. На рисунке 9 показано базовое изображение ангиографии ниже колена.

Рис. 9.

Базовая ангиография ниже колена. Одного обзора AP недостаточно для визуализации анатомии ниже колена и пораженного сегмента.

\ n

Одного обзора AP недостаточно для четкой визуализации анатомии ниже колена и пораженного сегмента.Чтобы увидеть все артерии ниже колена, необходимо четыре обзора. Имеется два вида переднего правого косого обзора (RAO) и два вида переднего левого косого обзора (LAO). На верхнем изображении RAO хорошо визуализируется проксимальный левый ATA, а на нижнем представлении RAO хорошо просматриваются три дистальные большеберцовые артерии. На верхнем снимке ЛАО хорошо визуализируется бифуркация малоберцовой артерии и ПТА. На нижнем представлении LAO ATA и малоберцовая артерия перекрываются, и эти два сосуда не могут быть разделены (Рисунок 10).

Рисунок 10.

Базовая ангиография ниже колена. (A) Верхний правый передний наклонный вид. Проксимальная передняя большеберцовая артерия хорошо визуализируется, но малоберцовая артерия и задняя большеберцовая артерия перекрываются. (B) Нижний правый передний наклонный вид. С этой точки зрения три дистальные большеберцовые артерии разделены. (C) Верхний левый передний косой вид. Проксимальная малоберцовая артерия и задняя большеберцовая артерия хорошо разделены. (D) Нижний левый передний наклонный вид. Хорошо визуализируется дистальный отдел задней большеберцовой артерии, но дистальная передняя большеберцовая артерия и малоберцовая артерия перекрываются.

\ n

На рисунке 11 показаны основные ангиографические операции. Ангиограмма бедренно-подколенной артерии должна быть сделана, чтобы исключить заболевание притока (рис. 11А). После подтверждения отсутствия патологии притока проводится ангиография ниже колена через катетер, расположенный в дистальном отделе подколенной артерии (рис. 11В). Четыре вида сделаны до ангиопластики (Рисунок 11C) и еще четыре после ангиопластики (Рисунок 11D).

Рис. 11.

(A) Предоперационная ангиография при критической ишемии конечностей.Ипсилатеральная ангиограмма правой бедренно-подколенной артерии, которая может исключить заболевание притока. (B) Ангиография ниже колена показала все три большеберцовые артерии. (C) Предоперационная ангиография ниже колена. Эта ангиография показала пораженную проксимальную переднюю большеберцовую артерию (белая стрелка) и среднюю часть задней большеберцовой артерии (черная стрелка). (D) Послеоперационная ангиография ниже колена показала успешную реканализацию проксимальной передней большеберцовой артерии и средней задней большеберцовой артерии. Пре- и постангиография проводилась под одинаковым углом зрения.

\ n

Если у пациента нарушена функция почек, четыре просмотра не являются обязательными. Кроме того, до и после вмешательства ангиография должна быть сделана с одинаковым размером изображения и под одинаковым углом (рисунки 12 и 13).

Рис. 12.

(A) Ангиограмма ниже колена до вмешательства. Правая передняя большеберцовая артерия, малоберцовая артерия и задняя большеберцовая артерия были окклюзированы. (B) Ангиография после вмешательства на задней большеберцовой артерии. (C) Ангиография после вмешательства на задней и задней большеберцовой артерии.Малоберцовая артерия все еще была закупорена, но кровоток в достаточной степени получен.

Рисунок 13 :.

Пре- (A) и пост- (B) интервенционная ангиография должна выполняться с одинаковым размером изображения и углом.

3. Базовая ангиографическая техника артерий ниже голеностопного сустава

\ n

3.1. Сосудистая анатомия артерий ниже голеностопного сустава

\ n

Сосудистая анатомия стопы состоит из переднего и заднего кровообращения, соединенных через дугу стопы. Переднее кровообращение состоит из тыльной артерии стопы, боковой предплюсневой артерии и дугообразной артерии (рис. 14).

Рис. 14.

Переднее кровообращение состоит из тыльной артерии стопы, боковой предплюсневой артерии и дугообразной артерии.

\ n

Артерия тыльной стороны стопы является продолжением передней большеберцовой артерии дистальнее голеностопного сустава. Ветви dorsalis pedis включают латеральную и медиальную предплюсневые, первую дорсальную плюсневую, глубокую подошвенную и дугообразную артерии. Дугообразная артерия возникает рядом с медиальной клинописью, проходит латерально над основаниями плюсневых костей глубоко к сухожилиям разгибателей пальцев и дает начало второй-четвертой дорсальным плюсневым артериям, прежде чем анастомозировать с латеральной тарзальной артерией.Дугообразная артерия классически описывается как основной источник крови для второй, третьей и четвертой дорсальных плюсневых артерий [5]; однако может быть задействовано сочетание дугообразной, латеральной предплюсневой и проксимальной перфорирующих артерий в зависимости от анатомии сосудов человека. Задний кровоток состоит из медиальной подошвенной артерии и латеральной подошвенной артерии. Эти две артерии имеют соединение между артерией, которое составляет глубокую подошвенную артериальную дугу. С первой по четвертую подошвенные плюсневые артерии являются ветвями глубокой подошвенной артериальной дуги (рис. 15–17).

Рисунок 15.

Задний кровоток состоит из медиальной подошвенной артерии и латеральной подошвенной артерии.

Рисунок 16.

Пальцевые ветви берут свое начало от переднего и заднего кровообращения. У каждого пальца есть спинные ветви.

Рисунок 17.

Пальцевые ветви берут свое начало от переднего и заднего проходов кровообращения. У каждого пальца есть подошвенные ответвления.

\ n

Обычно область между передним и задним кровообращением образует дугу педали.Он в первую очередь состоит из глубоких перфорирующих ветвей тыльной артерии стопы и медиальной подошвенной артерии. Эта аркада является основным источником циркуляции дистального отдела передней части стопы (Рисунок 18).

Рис. 18.

(A) Правая переднегибочная артерия окклюзирована в проксимальном отделе. (B) Вид сбоку правой ступни. Визуализируется ретроградный правый тыльный отдел стопы. (C) Дорсальная часть стопы визуализируется через коллатераль через глубокую подошвенную артерию.

\ n

Кроме того, следует учитывать, что анатомически вариативные артерии встречаются довольно часто (рис. 19).

Рисунок 19.

Ангиография показывает отсутствие дугообразной артерии и аномальное происхождение дорсальных плюсневых артерий (A) DSA-изображение и (B) DA-изображение.

\ n

Дуга педали после завершения ангиографии была классифицирована следующим образом: Тип 1, и тыльная часть стопы, и подошвенные артерии проходимы; Тип 2А, проходима только тыльная артерия стопы; Тип 2В, проходима только подошвенная артерия; и Типа 3, артерия тыльной стороны стопы и подошвенные артерии закрыты (рис. 20) [6].

Рис. 20.

Педальная дуга по завершении ангиографии была классифицирована на типы I, IIA, IIB и III.

\ n

3.2. Ангиография артерий ниже голеностопного сустава

\ n

При тяжелой ишемии конечности ангиограмму артерии стопы получить трудно из-за движений ног пациента. Чтобы свести к минимуму эту проблему, необходима инъекция небольшого количества контраста с реваскуляризацией притока. Типичная артерия ниже голеностопного сустава показана на рисунке 21 [4].

Рисунок 21.

На виде спереди медиальная и латеральная подошвы хорошо разделены (A). На боковой проекции хорошо видна дорсальная артерия стопы, но боковые артерии предплюсны плохо разделены (B).

\ n

В принципе, достаточно двух ракурсов: переднезаднего и бокового. На боковой проекции хорошо визуализируется дорсальная артерия стопы, но боковые артерии предплюсны плохо разделены. На виде спереди медиальная и латеральная подошвенные артерии хорошо разделены.На виде спереди хорошо визуализируется тыльная часть стопы и подходит для ретроградной дорсальной пункции стопы (рисунки 22 и 23).

Рис. 22.

Белая стрелка показывает тыльную артерию стопы. Черная стрелка показывает пункционную иглу.

Рис. 23.

При виде спереди хорошо визуализируется дорсальная артерия стопы. Черная стрелка показывает тяжелый стеноз (А). Это поражение обработали баллоном 1,5 × 20 мм (B). Постангиография (С).

\ n

На виде сбоку дистальная задняя большеберцовая артерия и проксимальная тыльная артерия стопы хорошо визуализируются и подходят для ретроградной пункции задней большеберцовой артерии (рис. 24 и 25).

Рис. 24.

Баллонная ангиопластика окклюзии подошвенной артерии. На основании боковой ангиограммы подошвенная артерия была полностью перекрыта (А). Используя баллон размером 2 × 40 мм (B), закупоренный сосуд реканализовали (C).

Рисунок 25.

На основании боковой ангиограммы хорошо визуализируется поражение проксимальной тыльной артерии стопы (черная стрелка) (A). Это поражение обработали баллоном 1,5 × 20 мм (B). Стенозное поражение реканализировано (В).

4. Технические аспекты вмешательства на артерии ниже колена

\ n

4.1. Эндоваскулярная терапия при поражении артерий ниже колена

\ n

Эндоваскулярная терапия сосудов большеберцовой кости и артерий стопы должна быть лечением первой линии у пациентов с ХПН из-за хороших технических и клинических результатов. Эндоваскулярное лечение возможно в большинстве случаев с низким уровнем осложнений. Первичные показания к вмешательству на большеберцовых артериях и артериях стопы - спасение конечностей во избежание ампутации. Пациенты с хронической ишемией нижних конечностей сталкиваются с серьезными проблемами в будущем, и, фактически, долгосрочная выживаемость с CLI значительно ниже, чем у подобранной популяции, поэтому спасение конечностей имеет большое значение для таких пациентов [2].

\ n

4.2. Место доступа

\ n

Антеградный доступ в общую бедренную артерию, по нашему опыту, является лучшим подходом для выполнения реваскуляризации большеберцовой и стопной артерий, с отличной проводимостью проволоки и хорошей возможностью проталкивания баллонов катетера, поскольку это место доступа находится ближе к поражениям. Более того, проколы под контролем УЗИ могут снизить дозу облучения, время перед экраном и осложнения.

\ n

4.3. Направляющие

\ n

Нагрузка на наконечник, жесткость наконечника, гидрофильное покрытие наконечника и корпуса, гибкость проводника, способность формировать, память формы, опора вала, передача крутящего момента, отслеживаемость и толкание - все это критические компоненты для работы ниже проводник для вмешательства на колено [7].Выбор должен основываться на особенностях поражения, таких как локализация, стеноз или хроническая полная окклюзия (CTO), и длине поражения. Негидрофильные проводники обеспечивают лучшее тактильное ощущение и более контролируемую реакцию крутящего момента по сравнению с гидрофильными проволоками. Они с меньшей вероятностью вызовут расслоение сосуда, но имеют более высокое сопротивление внутри поражения, что снижает вероятность пересечения, особенно «полных окклюзий». Но некоторые проволочные направители вместо повышенной остроты могут иметь большую жесткость наконечника из-за увеличения веса, что увеличивает их проникающую способность.Гидрофильные проволоки обычно продвигаются с минимальным сопротивлением, обеспечивая хорошую маневренность в извилистых и длинных сосудах, но за счет снижения тактильного ощущения [8]. В области ишемической болезни сердца мы используем только провода диаметром 0,014 дюйма, но в области заболеваний периферических артерий мы используем провода диаметром 0,014 дюйма и 0,018 дюйма. Наш первый провод - это периферийное устройство Runthrough 0,014 дюйма (Терумо, Токио, Япония), а вторые провода - 0,014 дюйма Cruise (Asahi Intec, Нагоя, Япония) или 0,014 дюйма Command (Abott Vascular, Санта-Клара, Калифорния, США).При хронических поражениях тотальной окклюзии мы используем проволоку 0,018 дюйма. В таблице 1 показаны провода, которые мы используем в повседневной практике. Эти пять проводов охватывают почти все наши процедуры на уровне ниже колена и ниже лодыжки.

1-й переходной канал Astato
0,014-дюймовые направляющие провода Гидрофильные Нагрузка на наконечник Примечания
Runthrough (Terumo) N
) Y 1 г 2-й провод
0.018 ”проводник Гидрофильный Нагрузка на наконечник Примечания
Treasure (Asahi intecc) N 12 г CTO поражение
Intecc3 N 30174 Поражение CTO

Таблица 1.

Проволока для вмешательства на артерии ниже колена.

\ n

4.4. Баллонный катетер

\ n

Существует множество низкопрофильных баллонов разного размера и длины для операций на уровне ниже колена.Платформы баллонов в основном зависят от системы размером 0,014 или 0,018 дюйма. Основная цель вмешательства на уровне ниже колена - преодолеть полную окклюзию. Для этой цели мы предпочитаем размер просвета 0,018 дюйма для баллона для проводной ангиопластики (OTW) с повышенной прочностью стержня. Эти воздушные шары обеспечивают адекватную проталкиваемость и проволочную опору, особенно при сложных хронических тотальных окклюзиях, по сравнению с техникой быстрой замены монорельса. Система баллонных катетеров с проводом 0.Платформа 018 дюймов обеспечивает хороший контроль провода без сопротивления и плавную замену на провод 0,018 дюйма или 0,014 дюйма. Они также позволяют обмениваться проводами без ущерба для прогресса, достигнутого через поражение. Кроме того, их просвет можно использовать для введения контраста, а также для проверки положения и дистального оттока (рисунки 26 и 27).

Рис. 26.

Баллонный катетер с проводом 0,018 дюйма может использоваться для введения контраста, а также для проверки положения и дистального оттока. (A) Предварительная ангиография (B) Делатация баллона (C) Инъекция в наконечник.

Рис. 27.

Введение контраста через проводной баллон. Контрастную среду вводят с помощью шприца Luer Lock объемом 1 мл.

\ n

4.5. Транслюминальная реканализация для полной окклюзии

\ n

Первым шагом транслюминальной реканализации является прохождение проксимального стеноза или преодоление полной окклюзии с помощью различных проводов до достижения дистального открытого просвета. Сверлящее движение проволочного направителя используется для правильного проникновения и пересечения поражения. В качестве исходного провода мы предпочитаем 0.014-дюймовый мягкий проводник (Таблица 1) с угловым наконечником, поскольку у этих очень мягких наконечников с проволочным покрытием больше шансов пересечь микроканал, не проникая в субинтимальное пространство.

\ n

Когда мы не могли пересечь этот мягкий 0,014-дюймовый провод, его заменили на 12-граммовый жесткий 0,018-дюймовый проводник. Проволока 0,018 дюйма обладает большей управляемостью и проникающей способностью по сравнению с жесткой проволокой диаметром 0,014 дюйма. Эти провода используются с баллонным катетером OTW для поддержки и замены проводов. Кроме того, баллонный катетер OTW можно использовать для инъекции в наконечник, чтобы направить проволоку и понять, в чем проблема.Однако в баллоне OTW размером 0,014 дюйма существует ограничение на введение контрастного вещества (рис. 28).

Рис. 28.

(A) Исходная ангиография показала, что подколенная артерия имела тяжелый стеноз и все сосуды ниже колена были закупорены. (B) 0,014-дюймовый мягкий проводник продвинули в переднюю большеберцовую артерию с помощью баллонного катетера размером 2,5 × 100 мм. Баллон надували в дистальном отделе подколенной артерии и проксимальном отделе передней большеберцовой артерии. (C) Введение контрастного вещества через проводной баллон в проксимальной части передней большеберцовой артерии.Ангиограмма проясняет положение дистального конца воздушного баллона и закрытого сегмента. (D) 0,014-дюймовый проволочный направитель был заменен на 0,018-дюймовый жесткий проводник, который успешно пересек закупоренный сегмент. В закрытом сегменте надували баллон 2,0 × 100 мм. (E) Введение контрастного вещества через проводной баллон в дистальную часть передней большеберцовой артерии. Ангиограмма показывает сосуды ниже лодыжки. (F) Окончательная ангиография показывает, что была получена полная реваскуляризация.

\ n

4.6. Субинтимальная реканализация для полной окклюзии

\ n

Субинтимальная реканализация в артериях ниже колена - один из вариантов после неудачных попыток внутрипросветного проникновения и невозможности пересечь очаг поражения. Субинтимальная ангиопластика была впервые описана Болией [9], и с тех пор появилось много публикаций, подтверждающих ее ценность и оценку клинических результатов этого метода для лечения большеберцовых сосудов. Обычно мы выполняем субинтимальную реканализацию в артериях голени с 0.018-дюймовый J-образный проводник (Рисунок 29) или 0,014-дюймовый гидрофильный проводник (Command, Abott Vascular). Баллонный катетер используется для поддержки проволочного проводника во время субинтимальной прогрессии.

Рис. 29.

Провод с J-образным наконечником 0,018 дюйма и 1,5 мм (NEXUS NT 1.5J; Future Medical Design, Сайтама, Япония).

\ n

4.7. Ретроградная реканализация для полной окклюзии

\ n

Когда антеградная проводка не может пройти через поражение, например, неспособность повторно войти в открытый дистальный истинный просвет после субинтимальной реканализации, ретроградный подход является выбором для пересечения полной окклюзии.В этих ситуациях ретроградный подход является эффективным и безопасным методом вмешательства CTO. По сравнению с другими методами, такими как методика подошвенной петли педали и / или боковая проводка, ретроградный дистальный доступ проще и менее рискован без повреждения коллатеральных сосудов. В наших повседневных процедурах дистальный ретроградный доступ - лучшая техническая стратегия для повторного входа или решения любых проблем.

\ n

4.8. Методы дистальной пункции

\ n

Все большеберцовые сосуды, включая переднюю большеберцовую, заднюю большеберцовые и малоберцовые артерии, доступны ретроградно.Обычно выбирают дистальную переднюю большеберцовую артерию или заднюю большеберцовую артерию, потому что с помощью этих подходов легче установить гемостаз при внешней компрессии. Перонеальную артерию можно проколоть, но добиться гемостаза сложно. Степень помутнения сосудов может быть увеличена с помощью сосудорасширяющих средств через место доступа к бедренной кости для максимального увеличения калибра артериальной мишени. Обычно нитроглицерин вводят из дистального конца катетера. Сотрудничество с пациентом и правильное использование седативных средств имеют первостепенное значение для успеха этого подхода.Следует минимизировать местную анестезию в месте прокола, чтобы сделать точный прокол в сосуд диаметром 1-2 мм. Также важно положение стопы во время процедуры доступа. При проколе тыльной части стопы или передней большеберцовой артерии ступня находится в подошвенном сгибании (рис. 30).

Рис. 30.

Доступ к дорсальной артерии стопы можно получить чрескожно под рентгеноскопическим контролем с помощью микропункции. При доступе к тыльной части стопы или передней большеберцовой артерии ступня находится в подошвенном сгибании.

\ n

При доступе к задней большеберцовой артерии мы помещаем стопу в выворот и тыльное сгибание (рис. 31).

Рис. 31.

При доступе к задней большеберцовой артерии ступня находится в эверсии и тыльном сгибании.

\ n

Выбор точки прокола имеет жизненно важное значение при канюлировании 0,014-дюймовой проволоки, поэтому необходимо найти достаточно нормальное место для сосуда. Для этой цели лучше всего подходит игла для микропункции (Cook Medical Inc., Блумингтон, Индиана, США).Под контролем рентгеноскопии небольшое количество контраста вводится через проксимальный сосуд, чаще всего в подколенную артерию. После успешного прокола, подтвержденного кровотечением из спины, 0,014-дюймовая гидрофильная проволока (Cruise; Asahi Intec, Токио, Япония) пропускается через иглу в сосуд под контролем рентгена (рис. 32). Затем игла удаляется и вставляется в микрокатетер (Ichibanyari; Kaneka Medical Products, Осака, Япония). Эта стратегия без оболочки может снизить риск разрыва сосуда доступа и более легка для достижения гемостаза (рис. 32).

Рис. 32.

Ретроградный микрокатетер извлекается и обеспечивается гемостаз с помощью сжатия пальцем и / или баллонной дилатации низкого давления с помощью баллонов подходящего размера.

\ n

4.9. Осложнения

\ n

При попытке пересечь хроническую полную окклюзию большеберцовой кости может произойти перфорация сосуда проводкой. В большинстве случаев кровотечение из-за перфорации проволоки не имеет клинического значения. Однако место перфорации необходимо закрыть. Если проволока пересекла очаг поражения, надувают баллон с низким давлением, и в большинстве случаев можно установить гемостаз.Однако, если кровотечение невозможно остановить или проволока не пересекла поражение, следует попробовать внешнее сжатие под контролем ангиографии или временной окклюзии баллона на проксимальном участке от перфорированного участка. В сочетании с проксимальной баллонной окклюзией следует также применять метод внешней компрессии. Система сжатия Tometa-Kun (Zeon Medical, Токио, Япония) обычно используется для достижения полного гемостаза в лучевой артерии. Система сжатия Tometa-Kun проста в использовании и является достаточно эффективным методом внешнего сжатия (рис. 33).

Рис. 33.

Место перфорации сжимается устройством Томета-Куна, которое обеспечивает эффективное вечное сжатие.

5. Ангиография индигокармина

\ n

Есть много вопросов, связанных с местными проблемами перфузии стопы. Незаживающая язва, часто вызываемая обструкцией макрососудов в сочетании с заболеванием на уровне микроциркуляции стопы. Помимо макрососудистой ишемии, часто нарушается микроциркуляция, особенно в диабетической стопе.Эндоваскулярная реваскуляризация макрососудов - лечение первой линии; однако не существует проверенных тестов для прогнозирования клинического исхода после успешной реваскуляризации, и зачастую заживление язвы является жесткой конечной точкой.

\ n

5.1. Индигокармин

\ n

В хирургии полости рта инъекция индигокармина в питающие опухоль артерии использовалась для определения главной питающей артерии опухоли. После подтверждения изменения цвета индигокармина проводят суперселективное введение химиотерапевтических инфузий [10].Ранее сообщалось о применении индигокармина у пациентов с CLI, что дает визуальную информацию о перфузии стопы на уровне микроциркуляции (рис. 34) [11].

Рис. 34.

Сообщалось о применении индигокармина у пациентов с CLI, что дает визуальную информацию о перфузии стопы на уровне микроциркуляции.

\ n

5.2. Концепция ангиосом

\ n

Концепция ангиосом была введена Тейлором и Палмером, которые показали, что область стопы и голеностопного сустава состоит из шести отдельных ангиосом, снабжаемых передней большеберцовой артерией, задней большеберцовой артерией и малоберцовой артерией [12, 13].ATA снабжает дорсальную сторону стопы и пальцев ног, в то время как PTA снабжает подошвенную сторону стопы, пальцы ног, межпальцевые перепонки и внутреннюю сторону пятки. PA снабжает латеральную лодыжку и латеральную сторону пятки (Рисунок 35) [8].

Рис. 35.

Шесть различных ангиосом, снабжаемых передней большеберцовой артерией (ATA), задней большеберцовой артерией (PTA) и малоберцовой артерией (PA).

\ n

Однако существуют обширные связи между артериями ниже колена, проходящими по всей стопе, и межангиосомные связи через удушающие сосуды могут быть более важными для реваскуляризации при ишемической стопе.Вопрос о том, важен ли EVT под контролем ангиосом для реваскуляризации, еще не ясно, поскольку не существует объективного метода оценки перфузии стопы после успешной реваскуляризации.

\ n

5.3. Ангиография индигокармина

\ n

Ангиография индигокармина для получения визуальной информации - несложный процесс. Обычно 5 мл индигокармина вводят после эндоваскулярной терапии. Если индигокармин вводится из дистальной части артерии ниже колена, ангиография индигокармина показывает территорию сосуда.Если индигокармин вводится из дистального отдела подколенной артерии, ангиография индигокармина показывает все области питания ниже колена (рис. 36).

Рис. 36.

Ангиография индигокармина четко показывает микроциркуляцию, делая область кровообращения видимой синим красителем.

\ n

Ангиография индигокармина четко показывает микроциркуляцию, делая область кровообращения видимой с помощью синего красителя. Если изъязвленная область остается неокрашенной после процедуры EVT, мы можем предположить, что достаточный кровоток не был установлен, что информирует нас о необходимости дальнейшей реваскуляризации с помощью дистального обходного анастомоза или EVT.Таким образом, ангиография с индигокармином - это совершенно новый и эффективный метод оценки дистальной микроциркуляции.

.

Типы суставов: анатомия и артрология

Авторизоваться регистр
  • Анатомия
    • Основы
    • Верхняя конечность
    • Нижняя конечность
    • Позвоночник и спина
    • Грудь
    • Брюшная полость и таз
    • Голова и шея
    • Нейроанатомия
    • Поперечные сечения
  • Гистология
    • Общие
    • Системы
    • Ткани плода
  • Медицинская визуализация
    • Голова и шея
    • Брюшная полость и таз
    • Верхняя конечность
    • Нижняя конечность
    • Грудь
Немецкий португальский Получить помощь Как учиться EN | DE | PT Получить помощь Как учиться Авторизоваться регистр Анатомия Основы Терминология Первый взгляд на кости и мышцы Первый взгляд на нейроваскуляризацию Первый взгляд на системы Верхняя конечность Плечо и рука Локоть и предплечье Запястье и рука Нейроваскуляризация верхней конечности Нижняя конечность Бедра и бедра Колено и нога Лодыжки и стопы .

Полиномиальная регрессия. Это мой третий блог в Машине… | автор: Animesh Agarwal

Это мой третий блог из серии машинного обучения. Этот блог требует предварительных знаний о линейной регрессии. Если вы не знаете о линейной регрессии или нуждаетесь в обновлении, просмотрите предыдущие статьи этой серии.

Линейная регрессия требует, чтобы отношение между зависимой переменной и независимой переменной было линейным. Что, если бы распределение данных было более сложным, как показано на рисунке ниже? Можно ли использовать линейные модели для подбора нелинейных данных? Как мы можем создать кривую, которая наилучшим образом отражает данные, как показано ниже? Что ж, ответим на эти вопросы в этом блоге.

Содержание

  • Почему полиномиальная регрессия
  • Чрезмерная подгонка или недостаточная подгонка
  • Компромиссы смещения и дисперсии
  • Применение полиномиальной регрессии к набору данных о жилищном строительстве Бостона.

Почему полиномиальная регрессия?

Чтобы понять необходимость полиномиальной регрессии, давайте сначала сгенерируем некоторый случайный набор данных.

Сгенерированные данные выглядят как

Давайте применим модель линейной регрессии к этому набору данных.

График наиболее подходящей линии:

Мы видим, что прямая линия не может уловить закономерности в данных. Это пример под фитинг . Вычисление RMSE и R²-оценки линейной линии дает:

 RMSE линейной регрессии составляет  15,908242501429998 . Оценка линейной регрессии 
R2 составляет 0,6386750054827146

Чтобы преодолеть недостаточную подгонку, нам необходимо повысить сложность модели.

Чтобы сгенерировать уравнение более высокого порядка, мы можем добавить мощности исходных функций в качестве новых.Линейная модель

может быть преобразована в

. Это все еще считается линейной моделью , поскольку коэффициенты / веса, связанные с характеристиками, остаются линейными. x² - это всего лишь функция. Однако кривая, которую мы подбираем, имеет квадратичный характер .

Чтобы преобразовать исходные функции в их термины более высокого порядка, мы будем использовать класс PolynomialFeatures , предоставленный scikit-learn . Затем мы обучаем модель с помощью линейной регрессии.

 Для создания полиномиальных признаков (здесь полином 2-й степени) 
------------------------------------- ----------------------- polynomial_features = PolynomialFeatures (степень = 2)
x_poly = polynomial_features.fit_transform (x) Объяснение
-------- ---- Давайте возьмем первые три строки X:
[[-3.29215704]
[0.79952837]
[-0.93621395]] Если мы применим полиномиальное преобразование степени 2, векторы признаков станут [[- 3.29215704 10.83829796]
[ 0,79952837 0,63924562]
[-0.93621395 0.87649656]]

Подгонка модели линейной регрессии к преобразованным объектам дает график ниже.

Из графика совершенно ясно, что квадратичная кривая может лучше соответствовать данным, чем линейная линия. Вычисление RMSE и R²-оценки квадратичного графика дает:

 RMSE полиномиальной регрессии составляет  10,120437473614711 . 
R2 полиномиальной регрессии составляет 0,8537647164420812 .

Мы видим, что RMSE снизился, а R²-score увеличился по сравнению с линейной линией.

Если мы попытаемся подогнать кубическую кривую (степень = 3) к набору данных, мы увидим, что она проходит через большее количество точек данных, чем квадратичный и линейный графики.

Показатели кубической кривой:

 RMSE:  3,449895507408725  
Оценка R2 составляет 0,9830071790386679

Ниже приведено сравнение подгонки линейных, квадратичных и кубических кривых в наборе данных.

Если мы увеличим степень до 20, то увидим, что кривая проходит через большее количество точек данных.Ниже приводится сравнение кривых для степени 3 и 20.

Для степени = 20 модель также улавливает шум в данных. Это пример переоборудования . Несмотря на то, что эта модель пропускает большую часть данных, она не сможет обобщить невидимые данные.

Чтобы предотвратить чрезмерную подгонку, мы можем добавить больше обучающих выборок, чтобы алгоритм не изучал шум в системе и мог стать более обобщенным. (Примечание: добавление дополнительных данных может быть проблемой, если данные сами по себе являются шумом).

Как выбрать оптимальную модель? Чтобы ответить на этот вопрос, нам нужно понять компромисс между смещением и дисперсией.

Компромисс между смещением и дисперсией

Смещение относится к ошибке из-за упрощенных допущений модели при подборе данных. Сильное смещение означает, что модель не может уловить закономерности в данных, и это приводит к , не подходящему для .

Разница относится к ошибке из-за того, что сложная модель пытается подобрать данные.Высокая дисперсия означает, что модель проходит через большинство точек данных, и это приводит к тому, что не соответствует данным.

На рисунке ниже показаны наши знания.

Из рисунка ниже видно, что по мере увеличения сложности модели смещение уменьшается, а дисперсия увеличивается, и наоборот. В идеале модель машинного обучения должна иметь с низкой дисперсией и с низким смещением . Но практически невозможно иметь и то и другое. Поэтому для достижения хорошей модели, которая хорошо работает как с поездами, так и с невидимыми данными, применяется компромисс .

Источник: http://scott.fortmann-roe.com/docs/BiasVariance.html

До сих пор мы рассмотрели большую часть теории, лежащей в основе полиномиальной регрессии. Теперь давайте реализуем эти концепции в наборе данных Boston Housing, который мы проанализировали в предыдущем блоге.

Применение полиномиальной регрессии к набору данных о жилищном строительстве

Из рисунка ниже видно, что LSTAT имеет небольшую нелинейную вариацию с целевой переменной MEDV . Перед обучением модели мы преобразуем исходные функции в полиномы более высокой степени.

Давайте определим функцию, которая преобразует исходные признаки в полиномиальные признаки заданной степени, а затем применит к ней линейную регрессию.

Затем мы вызываем указанную выше функцию со степенью как 2.

Производительность модели с использованием полиномиальной регрессии:

  Производительность модели для обучающего набора  
-------------- -----------------------------
RMSE обучающей выборки составляет 4,703071027847756
R2 оценка обучающей выборки равна 0.7425094297364765 Модель производительности для тестового набора
--------------------------------------- ----
RMSE тестового набора составляет 3,784819884545044
R2 тестового набора составляет 0,8170372495892174

Это лучше, чем то, что мы достигли с помощью линейной регрессии в предыдущем блоге.

Вот и все. Это репозиторий Github содержит весь код для этого блога, а полный блокнот Jupyter, используемый для набора данных о жилье в Бостоне, можно найти здесь.

Заключение

В этой серии машинного обучения мы рассмотрели линейную регрессию, полиномиальную регрессию и реализовали обе эти модели в наборе данных Boston Housing.

Мы рассмотрим логистическую регрессию в следующем блоге.

Спасибо за прочтение !!

.

Смотрите также