Дегенеративные изменения тазобедренного сустава


Деформирующий артроз тазобедренного сустава 2-3 степени лечение

Анатомия тазобедренного сустава.

Основными причинами деформирующего артроза тазобедренного сустава становятся различные травмы и заболевания. Патология чаще всего диагностируется у людей старше 40 лет. Она прогрессирует постепенно, проявляясь болями при ходьбе, утренней отечностью и скованностью движений. Деформирующий артроз 1—2 степени тяжести хорошо поддается консервативному лечению. А при значительной деформации костей пациентам показано хирургическое вмешательство.

Общие сведения о заболевании

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от АРТРОЗА существует..." Читать далее...

Деформирующий артроз тазобедренного сустава (ТБС) — дегенеративно-дистрофическая патология, сначала поражающая хрящ. Из-за нарушения питания он становится шероховатым, менее упругим, а на его поверхности появляются трещины. Теперь подвздошная и бедренная кости не плавно скользят, а с трудом смещаются относительно друг друга. Это приводит к еще большему повреждению хрящевой прокладки сустава.

Вскоре кости не выдерживают повышенных нагрузок и деформируются. Образуются костные наросты — остеофиты. Смещаясь, они травмируют мягкие ткани, ущемляют кровеносные сосуды, нервные окончания.

Так устроена кровеносная сеть вокруг сустава, которая обеспечивает доставку веществ для здоровой регенерации тканей.

Степени заболевания

Степень артроза ТБС определяется характером и выраженностью симптомов. Наиболее часто клиническая картина соответствует определенной стадии патологии, которая устанавливается с помощью рентгенографии. Чем серьезнее повреждены хрящевые и костные структуры, тем интенсивнее боли и скованность движений.

Болезнь в динамике: от полного отсутствия до последней стадии.

Степень тяжести деформирующего артроза ТБС Характерные особенности симптоматики
Первая Слабые болезненные ощущения появляются после физических нагрузок, например, бега или долгой ходьбы. Они четко локализованы, быстро исчезают после отдыха. Неравномерное сужение суставной щели не влияет на походку и объем движений
Вторая Выраженность болей повышается, они возникают не только при движении, но и в состоянии покоя. Появляются трудности при отведении и вращении бедра. Боли ощущаются сначала в ТБС, а затем распространяются на ягодицы, в область паха
Третья Боль постоянная, не исчезающая даже в ночные часы. Движения сильно ограничены, человек передвигается с помощью трости или костылей. Причиной тугоподвижности становится полное или частичное сращение суставной щели

Живое изображение здоровой поверхности сустава (слева) и пораженной остеоартрозом (справа). Неровная поверхность имеет худший коэффициент трения, хрящевая ткань разрушается, а суставная щель исчезает полностью.

Основные причины развития деформирующего артроза

Первичным называется заболевание, причины которого установить не удается. Вероятность развития деформирующего артроза повышается при серьезных физических нагрузках, лишнем весе, низкой двигательной активности,  перенесенных травмах сустава, кифозе, сколиозе, плоскостопии.

Патология чаще обнаруживается у пожилых людей из-за замедления восстановительных процессов. Вторичный артроз развивается на фоне уже присутствующей в организме патологии:

К нему предрасполагают также инфекционные и воспалительные заболевания ТБС, например, ревматоидный или реактивный артрит, подагра.

Коксартроз, остеоартроз, артроз и т. д. — это слова-синонимы.

Симптоматика

На начальном этапе развития артроза ТБС человек обычно воспринимают усиливающиеся к вечеру дискомфортные ощущения за мышечную усталость после тяжелого рабочего дня. Поэтому он не обращается за медицинской помощью. Но интенсивность симптомов постепенно увеличивается — вскоре к болям присоединяются хруст, припухлость кожи над суставом, снижение объема движений.

Ограничение подвижности в суставе

Тугоподвижность ТБС при артрозе возникает из-за сужения суставной щели, компенсаторного разрастания хряща, повреждения синовиальной сумки, перерождения тканей суставной капсулы. На завершающем этапе развития патологии человек передвигается за счет коленных и голеностопных суставов, что провоцирует и их поражение. При осмотре пациента ортопед выявляет симптом «связанных ног». Ноги больного согнуты в тазобедренных суставах и плотно прижаты друг к другу.

Хруст в суставе

Этот типичный признак артроза может возникнуть и при незначительном поражении ТБС. Хруст, треск, щелчки слышатся при ходьбе, сгибании или разгибании сустава. Звуки появляются в результате смещения костных поверхностей с истончившейся хрящевой прослойкой. Хруст всегда сопровождают болезненные ощущения. По мере прогрессирования патологии выраженность этих симптомов усиливается.

Боль

Боль — ведущий симптом деформирующего артроза ТБС. Она выраженнее при травмировании костными наростами мягких тканей, компенсаторном мышечном напряжении. Боль особенно сильная при наличии сопутствующих воспалительных, в том числе инфекционных патологий. На приеме у ортопеда пациенты жалуются на жгучие, острые боли, которые быстро распространяются на бедра, колени, голени.

Мышечный спазм

При артрозе в деструктивный процесс всегда вовлекаются связки. Они становятся менее прочными и эластичными, утрачивают способность полноценно стабилизировать сустав. Эту функцию берут на себе мышцы. Их непроизвольное, длительное сокращение приводит к слабости, а затем и атрофии на стороне поражения.

Спазм может возникать и из-за сдавления остеофитом нервного окончания. Ограничением подвижности организм пытается ослабить появившуюся острую боль. Нередко она только усиливается из-за дополнительного ущемления нерва спазмированными мышечными волокнами.

Укорочение ноги на стороне поражения

Подобное состояние характерно для артроза 3 степени тяжести. Причины укорочения ноги — значительное изнашивание, истирание хрящевой прокладки, деформация костных структур, сращение суставной щели. Длина пораженной конечности уменьшается примерно на 1-1,5 см.

Хромота

На начальных этапах развития артроза ТБС человек может прихрамывать намеренно. За счет перераспределения нагрузки на здоровую ногу он пытается ослабить боли при ходьбе. При патологии 3 степени тяжести хромота становится постоянной вследствие укорочения конечности, развития сгибательной контрактуры, формирования обширных костных наростов.

Болезнь не является смертельно опасной, но она ухудшает качество жизни и влечет ее укорочение. Чем меньше двигается человек, тем быстрее увядает организм.

Методы диагностики

Первичный диагноз может быть выставлен на основании жалоб пациента, данных анамнеза и внешнего осмотра. Учитываются результаты ряда функциональных тестов, которые выполняются для оценки мышечной силы, объема движений, сухожильных рефлексов. Так как под симптомы артроза могут маскироваться воспалительные патологии, хондропатии, то для подтверждения диагноза проводятся инструментальные и лабораторные исследования.

В 99% случаев для установки диагноза достаточно осмотра врача и рентген-снимков.

Рентгенологическое исследование

С помощью рентгенограмм часто устанавливается не только степень тяжести деформирующего артроза, но и причины его развития. Увеличенный шеечно-диафизарный угол, скошенная и уплощенная вертлужная впадина свидетельствуют о дисплазии ТБС. А измененная форма проксимальной части кости бедра указывает на болезнь Пертеса, или юношеский эпифизиолиз. Ведущими рентгенографическими признаками непосредственно артроза являются остеофиты, сужение суставной щели, выраженное расширение бедренной головки.

Так выглядит больной сустав на рентгене (справа).

Компьютерная томография

КТ назначается пациентам при недостаточной информативности рентгенографии, а также для оценки состояния мягкотканных структур, не визуализирующихся на рентгенограммах. Результаты компьютерной томографии помогают обнаружить деструктивные изменения связочно-сухожильного аппарата, околосуставных мышц.

Магнитно-резонансная томография

Проведение МРТ позволяет оценить состояние как костных, так и хрящевых структур ТБС, а также расположенных рядом кровеносных сосудов и нервных окончаний. Характерные признаки артроза на снимках — частичное или полное сращение суставной щели, единичные или множественные остеофиты, плотная и тонкая хрящевая пластинка, деформированная головка бедренной кости.

Измерение длины ног

Этот симптом информативен только при одностороннем поражении ТБС. Если артрозом повреждены сразу два тазобедренных сустава, то укорочение ног относительно друг друга практически не заметно. Пациенты обследуются в положении стоя с максимально выпрямленными ногами. Верхний костный ориентир — передняя верхняя ость тазовой кости, нижний — кости лодыжки, коленного сустава или пятки.

Лабораторные исследования

Клинические исследования крови и мочи проводятся для оценки общего состояния здоровья пациента. Также на основании скорости оседания эритроцитов и изменении количества лейкоцитов можно установить наличие в организме воспалительного процесса.

Пункция тазобедренного сустава

По показаниям выполняется пункция ТБС с забором образцов синовиальной жидкости, суставной капсулы для дальнейшего морфологического изучения. Это исследование часто проводится для исключения воспалительных, в том числе инфекционных и ревматических патологий, а также доброкачественных или злокачественных новообразований в ТБС.

Как лечат деформирующий артроз

В остром и подостром периоде пациентам рекомендован полупостельный режим, снижение нагрузок на пораженный сустав. При ходьбе показано ношение ортопедических приспособлений — эластичных ортезов с жесткими вставками. В период ремиссии используются мягкие бандажи из верблюжьей или овечьей шерсти с согревающим эффектом.

Терапия артроза на начальных стадиях

Деформирующий артроз ТБС пока не удается вылечить полностью из-за необратимого разрушения хрящевой прокладки. Но при его своевременном обнаружении возможно полное восстановление подвижности сустава, устранение всей симптоматики. К лечению практикуется комплексный подход — одновременно применяются местные и системные препараты, проводятся массажные и физиотерапевтические процедуры, ЛФК.

Вытяжение тазобедренного сустава

Вытяжение ТБС (аппаратная тракция) выполняется для снижения нагрузки с поврежденных суставных структур, предупреждение распространения деструктивно-дегенеративного процесса на здоровые ткани. Процедура проводится в течение 20 минут на специальном столе. После фиксации пациента ремнями с помощью аппарата растягивается суставная капсула, что на время обеспечивает покой хрящевой прокладки. Курс включает около 10 процедур с перерывами в один день для адаптации мышц к возникающим нагрузкам.

Инъекции гиалуроновой кислоты в сустав

Хрящевые ткани при артрозе начинают разрушаться в результате изменения консистенции и состава синовиальной жидкости. Она становится значительно более вязкой, густой. Так как хрящи лишены кровеносных сосудов, то питательные вещества путем осмоса они получают из синовиальной жидкости. Для восстановления трофики необходимо улучшить качественный и количественный состав синовия. В полость сустава вводится гиалуроновая кислота — основной компонент внутрисуставной жидкости. Могут использоваться как импортные, так и отечественные препараты: Адант, Остенил, Синвиск. Одной инъекции хватает на 3-12 месяцев.

Противовоспалительные средства

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — самые часто назначаемые препараты для устранения болей при артрозе ТБС. Избавиться от слабых дискомфортных ощущений помогает локальное нанесение мазей и гелей Артрозилен, Фастум, Индометацин, Вольтарен. При умеренных болях пациентам показан прием таблеток — Целекоксиб, Эторикоксиб, Найз, Кеторол, Нурофен. А купировать острый болевой синдром позволяет внутримышечное введение Диклофенака, Мелоксикама, Ксефокама.

Сосудорасширяющие препараты

Для улучшения кровообращения в области тазобедренного сустава чаще всего применяется Трентал (Пентоксифиллин) в форме таблеток или растворов для парентерального введения. Также в лечебные схемы могут быть включены инъекции Эуфиллина и Ксантинола никотината. Использование сосудорасширяющих препаратов способствует оптимальному обеспечению суставных структур кислородом и питательными веществами.

Хондропротекторы

Основные цели лечения патологии хондропротекторами — частичное восстановление разрушенной хрящевой прослойки, улучшение состояния связок, торможение деструктивных изменений здоровых тканей. Пациентам назначаются средства сначала в форме инъекций: Румалон, Дона, Алфлутоп, Хондрогард. Затем терапевтический результат закрепляется длительным (от 3 месяцев до нескольких лет) курсовым приемом таблеток. Это Структум, Терафлекс, Артра, Хондроксид.

Физиотерапия

Наиболее востребованы в лечении заболевания магнитотерапия, ультрафиолетовое облучение, электромиостимуляция, индуктотермия, лазеротерапия, УВЧ-терапия. Вне обострения используются аппликации с грязями, парафином, озокеритом, бишофитом. Для ослабления выраженных болей проводятся ультрафонофорез или электрофорез с глюкокортикостероидами, анестетиками, витаминами группы B.

ЛФК

Ежедневное выполнений упражнений лечебной физкультуры позволяет улучшить самочувствие больного артрозом 1-2 степени без приема анальгетиков. После месяца регулярных тренировок исчезает скованность движений, хруст, щелчки при ходьбе. Боли не только ослабевают, но и появляются все реже. Такой эффект объясняется укреплением мышц, улучшением кровообращения в ТБС. Какие упражнения наиболее часто включаются в комплекс врачом ЛФК:

  • сесть, ноги выпрямить, руки упереть в пол за спиной. Сгибать одно колено и заводить его за прямую ногу, стараясь коснуться гимнастического коврика;
  • сесть, ноги расставить на ширине плеч. Наклоняться вперед, пытаясь коснуться ладонью пальцев противоположной ноги;
  • лечь на спину, вращать ногами, имитируя езду на велосипеде, задействуя и коленные, и тазобедренные суставы.

Количество повторов — 8-12. В остром и подостром периоде заниматься можно исключительно под руководством реабилитолога или врача ЛФК. А на этапе ремиссии следует тренироваться и в домашних условиях 1-2 раза в день.

Лечение деформирующего артроза 3 степени

Как правило, пациентам с патологией 3 степени тяжести сразу предлагается хирургическое лечение. Консервативными методами устранить столь выраженную деформацию костных структур не удается, как и спровоцированные ею боли.

Средства при сильном болевом синдроме

При острых, жгучих, пронизывающих болях, иррадиирующих в область паха и бедра, практикуется внутримышечное введение НПВС — Вольтарена, Ортофена, Кеторолака. Но часто и они бывают малоэффективны. В таких случаях выполняются медикаментозные блокады. Непосредственно в тазобедренный сустав или расположенные рядом мягкие ткани вводится смесь глюкокортикостероидов (Дипроспан, Триамцинолон, Метилпреднизолон) и анестетиков (Новокаин, Лидокаин). Обезболивающий эффект блокад сохраняется на протяжении нескольких недель.

Хирургическое вмешательство

Единственный эффективный способ лечения артроза 3 степени — эндопротезирование. Оно может быть однополюсным (с заменой бедренной головки) или двухполюсным (с заменой головки бедра и вертлужной впадины).

Операция проводится в плановом порядке под общим наркозом. Через 10 дней швы снимаются, а пациент выписывается для дальнейшего амбулаторного лечения. Срок службы искусственного сустава — 15-20 лет, после чего требуется его замена.

Эндопротезирование позволяет человеку вести активный образ жизни, вернуться к исполнению своих профессиональных обязанностей и даже заниматься спортом.

Народные средства и рецепты

В терапии деформирующего артроза ТБС народные средства малоэффективны. Ортопеды разрешают использовать их после проведения основной терапии, на этапе устойчивой ремиссии для устранения изредка возникающих после физических нагрузок слабых дискомфортных ощущений. Целесообразность и безопасность применения народных средств следует обсудить с лечащим врачом.

Аппликации с парафином и озокеритом

Парафин и озокерит продаются в аптеках в форме крупнокристаллического порошка. Перед проведением процедуры его растапливают на водяной бане при температуре 55-60 градусов. Остужают до 40 градусов и наносят на болезненный участок слой густой массы широкой кистью или деревянной лопаткой. После его застывания сверху распределяется еще небольшое количество жидкого парафина или озокерита. Всего наносят 4-7 слоев, фиксируют их полиэтиленовой пленкой, плотной тканью, бинтом. Длительность согревающей процедуры — 1-2 часа.

Настойка с золотым усом для растираний

Стеклянную банку наполняют на 1/5 объема свежими нарезанными листьями золотого уса. Вливают до горлышка водку или 90% медицинский спирт, разведенный равным количеством воды. Емкость укупоривают, ставят в темное, теплое место на 1-2 месяца. Для лучшего экстрагирования биоактивных веществ банку ежедневно встряхивают. Настойку втирают в тазобедренный сустав при болях.

Травяные ванны

Двумя литрами кипятка заливают по 5 столовых ложек эвкалипта, девясила, зверобоя, сосновых иголок и березовых почек. Через 3 часа остужают, проживают. Смешивают с теплой водой для ванны, для усиления терапевтического эффекта добавляют по 5 капель эфирных масел можжевельника, розмарина, лимонной мяты. Длительность процедуры — 20-30 минут.

Возможные последствия

Если больной не обращается к врачу за медицинской помощью или не соблюдает врачебные рекомендации, то на завершающем этапе артроза происходит полное обездвиживание ТБС, или анкилоз. Человек становится инвалидом из-за неспособности обслуживать себя в быту, выполнять профессиональные обязанности.

К осложнениям патологии также относятся вторичные реактивные синовиты (воспаление синовиальной оболочки), спонтанные кровоизлияния в полость сустава, остеонекроз мыщелка бедра.

Профилактика заболевания

Основные методы профилактики патологии — ограничение нагрузок на тазобедренные суставы, своевременное лечение травм, в том числе ушибов и разрывов связок, ежедневные занятия лечебной физкультурой и гимнастикой.

Гимнастика должна быть посильной. В бассейне это удается лучше всего.

Ортопеды рекомендуют людям с лишним весом похудеть, исключив из рациона продукты с высоким содержанием жиров и углеводов.

Похожие статьи

Как забыть о болях в суставах и артрозе?

  • Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
  • Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
  • Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
  • Но судя по тому, что Вы читаете эти строки - не сильно они Вам помогли…

Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от АРТРОЗА существует! Читать далее >>>

загрузка...

Артроскопия тазобедренного сустава: малоинвазивная хирургия

Эта статья состоит из трех разделов:

  1. Анатомия тазобедренного сустава
  2. Патологические состояния
  3. Лечение

Артроскопия тазобедренного сустава - один из различных видов хирургического лечения заболеваний тазобедренного сустава. Чтобы лучше понять последующее обсуждение этих методов лечения, полезно сначала получить обзор анатомии бедра.

Анатомия тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав шаровидный.Головка бедренной кости (бедренная кость) образует шар, а вертлужная впадина - гнездо. Суставной хрящ покрывает оба. В то время как хрящ покрывает всю головку бедренной кости, хрящ вертлужной впадины имеет форму подковы с углублением (ямкой) в центре впадины. Эта ямка содержит мягкие ткани и связку, соединяющую головку бедренной кости с лункой.

Гнездо имеет ободок из каучукового волокнистого хряща, называемого верхней губой. Верхняя губа действует как прокладка, уплотняя жидкость и помогая углубить гнездо.Эта верхняя губа аналогична мениску колена и верхней губе плеча. Весь сустав покрыт прочной капсулой, которая удерживает суставную жидкость и поддерживает смазку и питание хрящей.

Кроме того, бедро окружают многочисленные сухожилия, а также бурсы, которые представляют собой смазочные «подушки», по которым мягкие ткани скользят по костным выступам.


Изображение тазобедренного сустава


Верхняя губа и хрящ

Патологические состояния

Врожденные аномалии

Чтобы бедро прослужило всю жизнь, анатомия должна быть нормальной и без серьезных проблем, таких как травма или инфекция.Дисплазия тазобедренного сустава - это бедро, которое не развивается должным образом из-за врожденного вывиха или если головка бедренной кости не полностью вошла в вертлужную впадину. Дегенеративные изменения могут произойти в очень раннем возрасте; чем больше аномалий, тем скорее могут появиться симптомы.

Дисплазия может вызвать артрит (потерю хряща), поскольку неглубокая лунка создает неадекватный контакт между шариком и лункой. Если эту ситуацию не исправить, перегруженный хрящ может изнашиваться. Кроме того, верхняя губа (ободок) часто разрывается из-за высоких нагрузок, которым она подвергается, пытаясь сохранить покрытие головы.


Диспластическое бедро с плохим покрытием головы

Аномалии развития

Определенные состояния могут возникать в детстве и подростковом возрасте. К ним относятся: болезнь Пертеса (остановка кровотока к головке бедренной кости) и смещение эпифиза головки бедренной кости (соскальзывание пластинки роста хряща в головке бедренной кости). Эти состояния приводят к аномалиям анатомии головки бедренной кости.

Если головка бедренной кости остается квадратной, увеличенной или наклонной, может развиться ранний артрит и разрыв губ.Если оставить головку смещенной на шейке бедра, может произойти соударение. Импинджмент означает, что шейка бедренной кости преждевременно ударяется о край лунки во время сгибания, что приводит к уменьшению диапазона движений, разрыву губ и, в конечном итоге, к артриту.

Травма

Анатомия может быть полностью нормальной, но неправильные нагрузки или положения могут вызвать травму сустава. В зависимости от степени тяжести кость может сломаться, суставной хрящ может быть расколот или оторван на головке или лунке, или может быть разорвана верхняя губа.

Дегенеративные состояния

При отсутствии травм или врожденных дефектов бедро может просто изнашиваться с возрастом. Эти состояния включают артрит (потеря хряща) или разрывы губ.

Лечение

Консервативные меры

Неоперационные меры всегда следует рассматривать в первую очередь. Отдых, изменение поведения, физиотерапия и нестероидные противовоспалительные препараты могут облегчить обратимые расстройства. При стойких болях необходимо поставить правильный диагноз.Квалифицированный врач должен уметь определить, исходит ли боль от бедра, а не от нижней части спины или живота.

Может быть очень трудно отличить «внутрисуставные» (внутри сустава) проблемы, такие как разрывы губ, повреждение хряща и артрит, от «внесуставных» (вне суставов) проблем, таких как тендинит или бурсит. Инъекции стероидов можно вводить в сустав, вокруг сумки и сухожилий до:

  1. Подтвердите диагноз: стероид смешан с местным анестетиком маркаином.
  2. Обеспечивает более длительное облегчение за счет уменьшения воспаления.

МРТ с высоким разрешением незаменимы для визуализации костей и мягких тканей, чтобы помочь подтвердить правильный диагноз.

Хирургическое лечение

Тип операции зависит от степени повреждения, возраста пациента и естественного течения заболевания. При заболеваниях тазобедренного сустава варианты включают:

  • Артроскопия тазобедренного сустава
  • Остеотомия
  • Фьюжн (Артродез)
  • Артротомия
  • Полная замена бедра

Артроскопия тазобедренного сустава - Артроскопия тазобедренного сустава развивается медленнее, чем артроскопия других суставов, таких как колено или плечо.Сложность в том, что тазобедренный сустав находится намного глубже в теле и, следовательно, труднее доступен.

Для правильного проведения артроскопии необходимо использовать тракцию для отвлечения сустава под наркозом. Это отвлечение временно увеличивает пространство между мячом и гнездом примерно на полдюйма. Это пространство необходимо для введения зонда и небольших инструментов без повреждения верхней губы и хряща. Хотя это возможно под общей анестезией, мы предпочитаем эпидуральную анестезию, которая обеспечивает расслабление мышц и полное обезболивание, но не требует введения трубки в дыхательные пути, что приводит к гораздо более безопасному результату.Рентгеноскопия (рентген) используется во время процедуры, чтобы убедиться, что инструменты и эндоскопы вставлены правильно.

Инструменты вводятся через два крошечных разреза на коже. Иногда может потребоваться третий или четвертый разрез в зависимости от процедуры. Возможна отличная визуализация всего сустава.

Через второе отверстие (портал) вставляются инструменты для бритья тканей, прижигания структур или удаления кусков. Иногда отверстия могут быть просверлены в участках голой кости, где хрящ был потерян.Этот метод, называемый «микротрещиной» или «пикированием», провоцирует локализованную болезнь

.

дегенеративных изменений суставов | Ответы врачей

Самые популярные ответы врачей на основе вашего поиска:

31-летний мужчина спросил:

35-летний опыт Семейная медицина

НЕТ: Дегенеративные изменения происходят в каждом из нас на протяжении всей жизни по разным причинам. Везде от повторяющихся движений до травм или болезней. Дегенеративный ... Подробнее

39-летняя женщина спросила:

Опыт 31 год Хирургия кисти

Ухудшение артрита: рентгенограммы показывают износ тазобедренного сустава, как износ протектора шины.Со временем износ ухудшается. Это не всегда связано с симптомами. ... Подробнее

41-летняя женщина спросила:

48 лет опыта Патология

Лучезапястный сустав: есть артритические изменения в лучезапястном суставе, и эта патология, вероятно, является причиной жидкости в суставе, о котором вы упомянули в другое сообщение.

58 лет опыта Внутренняя медицина

Была ли старая травма кисти / запястья ???? например: падение с вытянутой рукой / запястьем ???? В противном случае... звучит как много "износа" для очень молодой женщины ... A ... Подробнее

49-летняя женщина спросила:

24 года опыта Психиатрия

Это: Эти комментарии взяты из рентгенологического отчета? Сколиоз относится к искривлению позвоночника. Мягкий дегенеративный диск относится к материалам, которые лежат ... Подробнее.

Как жить с дегенеративным заболеванием суставов

Определение

Статья обновлена ​​и отрецензирована Стивеном Бернеттом, доктором медицины, FRCS (C), доцентом кафедры ортопедической хирургии Медицинской школы Вашингтонского университета 11 июля 2005 г.

Дегенерация или «износ» суставного (суставной поверхности) хряща, обычно сопровождающийся чрезмерным разрастанием кости (остеофиты), сужением суставной щели, склерозом или затвердением кости на суставной поверхности и деформацией суставов.ОА обычно не ассоциируется с воспалением, хотя отек сустава при ОА часто возникает. Этот тип артрита называется остеоартрозом, остеоартрозом, дегенеративным заболеванием суставов, DJD или остеоартрозом. Другие формы артрита (ревматоидные, посттравматические и другие воспалительные заболевания) часто могут иметь ОА в качестве конечной стадии, что затрудняет дифференциацию.

Описание

Ткани, наиболее вовлеченные в остеоартрит, - это хрящ и подлежащая субхондральная кость.Хрящ - это гладкий белый материал, который образует концы костей и подвижную поверхность сустава с обеих сторон. Хрящ жесткий, эластичный, очень прочный и состоит из молекул коллагена и воды. Хрящ не имеет кровоснабжения и получает кислород и питание из окружающей суставной жидкости путем диффузии. Способность хряща поглощать питательные вещества и жидкость позволяет ему функционировать без кровоснабжения.

Когда мы перемещаем сустав, давление через сустав выводит жидкость и продукты жизнедеятельности из хрящевых клеток, а когда давление снимается, жидкость возвращается обратно вместе с кислородом и питательными веществами.Следовательно, здоровье хряща зависит от движения сустава.

В течение многих лет, при активности и использовании сустава, хрящ может истираться, травмироваться, рваться и даже полностью стираться. Когда это происходит, поверхность кости на одной стороне сустава имеет тенденцию тереться или скользить по кость на противоположной стороне сустава, обеспечивая менее эластичную поверхность сустава и создавая более высокое контактное давление на конце кости. Со временем соприкасающиеся поверхности костей становятся твердыми и «склеротическими», в результате чего кость выглядит отполированной, а на рентгеновских снимках - побелевшей.

Существует три распространенных формы остеоартрита, и многие люди имеют по несколько форм каждого типа. У всех людей в той или иной степени будет развиваться ОА с вовлечением одного или нескольких суставов в течение всей жизни по мере развития процесса старения. Наиболее частые участки ОА включают основание сустава большого пальца, колени и кисти рук.

Первая и самая легкая форма вызывает увеличение костей суставов пальцев. Концевые суставы пальцев становятся костными (это происходит из-за образования остеофитов или реактивных костей на суставных поверхностях), и рука начинает приобретать вид, который мы ассоциируем со старостью, т.е.е. опухшие суставы пальцев. Основание большого пальца может опухнуть из-за увеличения кости и является наиболее часто встречающимся местом ОА.

Вторая форма включает позвоночник (шею, а также среднюю и нижнюю части спины). Костные разрастания (остеофиты) появляются на позвоночнике в области шеи или в пояснице. Обычно костные разрастания связаны с некоторым сужением промежутка между позвонками. Подобно дегенерации суставной щели длинных костей, процесс ОА в позвоночнике начинается с дегенерации хряща в межпозвонковых пространствах.Эти дисковые пространства дегенерируют, сужаются и приводят к увеличению нагрузки на кости с последующим образованием остеофитов.

Третья форма связана с опорными суставами, чаще всего с коленями, за которыми следуют бедра.

Симптомы остеоартрита могут стать довольно серьезными. Остеоартроз суставов, несущих нагрузку, особенно бедра и колена, развивается медленно и часто (но не всегда) затрагивает обе стороны тела. Боль в суставе может оставаться довольно постоянной или нарастать и убывать в течение многих лет и обычно связана с физической активностью.В запущенных случаях ходьба или регулярная повседневная деятельность могут стать трудными или даже невозможными. Реактивная жидкость (выпот) может скапливаться в пораженном суставе, придавая ему опухший вид. Эта жидкость вырабатывается из мягкой ткани колена, известной как синовиальная оболочка, которая реагирует, пытаясь создать больше смазки, чтобы сделать поверхности суставов более гладкими. Колено может казаться неустойчивым, жестким или давать ощущение сдавления, когда на него кладут вес. Кроме того, в суставе может ощущаться ощущение защемления или скрежета.

Обычно в колене остеоартрит поражает внутреннюю половину сустава больше, чем внешнюю. Это может привести к прогрессирующей деформации с искривлением ноги и затруднению ходьбы. ОА с поражением внешней половины колена может вызвать появление «коленного сустава». Как правило, эта форма и деформация артрита встречаются реже и чаще связаны с другими формами артрита, такими как ревматоидный артрит.

Причины

Остеоартрит - наиболее распространенная форма заболевания суставов, независимо от возраста, расы или географического положения.По крайней мере, 20 миллионов взрослых в США страдают остеоартритом. Симптоматика заболевания усиливается с возрастом. У многих пациентов ОА может быть обнаружен на рентгеновских снимках, но не иметь чрезмерных симптомов.

Наследственные факторы, травмы, переломы вокруг суставной поверхности и чрезмерная нагрузка наиболее часто являются причиной развития остеоартрита. Остеоартрит может возникать вторично по отношению к травме сустава из-за перелома, повторяющейся травмы или чрезмерной нагрузки либо нарушениям обмена веществ (например, гиперпаратиреозу). Кроме того, подагра и другие формы кристаллической болезни суставов могут привести к остеоартрозу сустава.Ожирение или избыточный вес являются факторами риска остеоартрита коленного сустава, чаще всего у женщин; это реже наблюдается в тазобедренном суставе. Рекреационный бег не увеличивает заболеваемость остеоартрозом, в отличие от занятий спортивными соревнованиями. В частности, ударные виды спорта, в которых постоянно нагружается сустав, увеличивают травму сустава. Если хрящ в суставе поврежден, он не может восстановиться, а новые силы, которые создаются, являются ненормальными, что приводит к дальнейшим нагрузкам, и цикл может распространяться.

Симптомы

Вначале может наблюдаться скованность сустава, обычно продолжающаяся более 15 минут и обычно возникающая после активности сустава. Позже может возникнуть боль при движении пораженного сустава, которая усиливается при физической нагрузке или нагрузке и уменьшается в покое. Обычно остеоартрит улучшается в покое и не проявляется в ночное время. Обычно лучше по утрам и ухудшается в течение дня.

Может быть ограничение движения пораженного сустава, хотя это обнаружено позже.В суставе может ощущаться грубая крепитация (скрип или треск). Обычно наблюдается небольшой отек суставов и болезненность при прикосновении. Сустав может быть теплым. Сустав, который трескается и трескается, не обязательно означает наличие артрита, и многие пациенты могут заставить свои суставы трескаться без боли.

Диагностика

Диагноз ставится на основании истории болезни, физического осмотра и рентгенологического исследования. Лабораторные тесты не выявляют признаков воспаления, но могут быть выполнены, чтобы исключить другие артритные нарушения.

Лечение

Лечение остеоартрита зависит от множества факторов, включая возраст пациента, активность, состояние здоровья и результаты рентгенологического исследования. Пациентам с легким или умеренным остеоартритом суставов, несущих нагрузку (бедра и колени), могут быть полезны контролируемые программы упражнений, такие как ходьба. Безударные занятия, такие как плавание, езда на велосипеде и ходьба, как правило, более удобны для пациентов с ОА. У более молодого пациента с признаками или симптомами остеоартрита следует тщательно искать другие причины артрита, такие как деформация, заболевания или заболевания костей, чтобы исключить другие состояния.

Программа регулярных физических нагрузок может укрепить мышцы, сухожилия и связки, окружающие пораженные суставы, и сохранить подвижность суставов, в которых развиваются костные шпоры. Многие врачи считают, что остеоартрит можно предотвратить с помощью правильного здоровья. Оставаться активным, поддерживать идеальную массу тела и регулярно тренировать мышцы и суставы для питания хрящей.

Первая линия простого лечения - ацетаминофен (тайленол) столь же эффективен и имеет меньше побочных эффектов, чем другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, напроксен или аспирин.

Глюкозамин-хондроитин сульфат может назначить ваш врач. Это лекарство, если его принимать в течение нескольких месяцев, может уменьшить боль и симптомы, восстанавливая или пополняя питание пораженных хрящевых клеток. Обычно он более эффективен на ранних стадиях ОА. Дозировка и комбинация каждого ингредиента - важный аспект терапии, поскольку не все препараты и бренды одинаковы. Пациентов, которым не удается улучшить прием ацетаминофена или глюкозамина, можно лечить салицилатами и другими пероральными противовоспалительными средствами (НПВП).Раньше предпочтение отдавалось таким препаратам, как Виокс, Целебрекс и Бекстра (Цокс-2 НПВП) из-за меньшего количества побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (язвы) и улучшения обезболивания при артрите. Тем не менее, в настоящее время использование этих препаратов следует обсудить с врачом, поскольку в последнее время поступали сообщения об их использовании у некоторых пациентов. Более традиционные НПВП (ибупрофен, напроксен и т. Д.) Доступны без рецепта, и они также отлично снимают симптомы. Крем капсаицина 0,25%, применяемый два раза в день, может уменьшить боль в коленях.Внутрисуставные (внутри сустава) инъекции стероидов также могут быть полезны, хотя продолжительность и степень обезболивания часто непредсказуемы, особенно на более поздних стадиях ОА. Альтернативные инъекции пепараций гиалуроновой кислоты (гиалуроната натрия) также доступны и могут быть очень полезны при лечении ОА. Эти инъекции показаны при ОА коленного сустава и обычно требуют инъекции один раз в неделю в течение периода от трех до пяти недель (т.е. от трех до пяти инъекций).Гиалуроновая кислота вводится в коленный сустав и, подобно пероральному глюкозамину, может обеспечивать питание пораженных хрящевых клеток и коллагена внутри хряща. Жидкость представляет собой гелеобразный материал, который изначально действует как смазка для суставов. Однако исследования показали, что смазка играет небольшую роль и, по сути, жидкость быстро всасывается клетками хряща.

Фиксация, шинирование и другие ортопедические процедуры могут быть полезны для лечения или «разгрузки» суставной поверхности, пораженной артритом.Эти неоперационные методы лечения просты, часто эффективны, однако их стоимость и простота использования являются факторами при их выборе в лечении.

Операция может быть чрезвычайно эффективной для пациентов с тяжелым остеоартритом суставов, несущих нагрузку. Полная замена тазобедренного сустава и более новая замена поверхности бедра, а также полная замена коленного сустава или однокамерная (частичная) замена коленного сустава могут быть чрезвычайно эффективными. Замена суставов теперь проводится и у более молодых пациентов. Опасения по поводу износа поверхности протеза сустава у более молодых пациентов делают это наиболее сложным аспектом будущих исследований в этой области.Появились новые соединительные поверхности для замены соединений, включая полиэтилен с высокой степенью сшивки, подшипники металл на металле, керамические подшипники и другие, и в настоящее время они доступны в США

.

Хотя артроскопическая операция по поводу остеоартрита коленного сустава является распространенной процедурой, ее долгосрочная эффективность неясна и может быть лучше всего при таких симптомах, как захват, блокировка или симптомы, которые присутствовали только в течение короткого периода времени. Кроме того, не всем пациентам с артритом следует делать артроскопию, так как это может не улучшить их симптомы.

У более молодых пациентов следует рассмотреть возможность сохранения тазобедренных и коленных суставов, чтобы избежать замены бедра или колена. Несмотря на то, что они выполняются реже, процедуры по сохранению тазобедренных и коленных суставов, такие как остеотомия (разрезание кости и выравнивание поверхности кости или сустава), могут восстановить сустав до нормального положения и стать отличной альтернативой замене сустава.


Редакционный обзор предоставлен VeriMed Healthcare Network.


Экспериментальные методы восстановления утраты хряща в колене путем трансплантации хрящевых клеток являются многообещающими.Это наиболее эффективно при небольших локализованных участках потери хряща, а не при запущенном артрите. Эти процедуры также могут быть объединены с остеотомией сустава, чтобы изменить выравнивание сустава, чтобы позволить этому новому хрящу зажить.

Снижение веса может снизить риск симптоматического остеоартрита коленного сустава и, что более важно, уменьшить симптомы ОА в колене у пациентов с избыточным весом.

Если у вас травма сустава, изменение активности при сохранении активного образа жизни и диапазона движений суставов обеспечит здоровое восстановление суставов.

.

Нестабильность суставов и дегенеративные заболевания суставов - Caring Medical

Ross Hauser, MD


В этой статье доктор Росс Хаузер объяснит преимущества безоперационного лечения дегенеративного заболевания суставов, или, как его еще называют, остеоартрита . Также обсуждается решающая роль повреждения связок (слабость связок) и нестабильности суставов, которые приводят к прогрессированию дегенеративного состояния суставов.

Прежде чем продолжить чтение, если у вас есть вопросы о дегенеративных заболеваниях суставов, отправьте их нам по электронной почте

Дегенеративная болезнь суставов (ДЗС) - это болезненное состояние, которое приводит к разрушению хрящевой ткани, которая поддерживает суставы, несущие нагрузку.Когда хрящ истончается или теряется, постоянное трение костей друг о друга вызывает боль и скованность вокруг сустава . Аномальные и избыточные костные образования (костные шпоры) вырастают из поврежденных костей, вызывая боль и скованность. Это классические признаки нестабильности суставов. Но разве остеоартрит - это ТОЛЬКО отсутствие хрящей?

Дегенеративное заболевание суставов следует рассматривать как заболевание «всего» сустава, а не просто потерю хряща

В редакционной статье British Medical Journal , озаглавленной: « Еще одно доказательство того, что остеоартрит не является хрящевой болезнью », ведущий автор Кен Брандт из Медицинской школы Университета Индианы и его команда предложили:

(Происхождение) и прогрессирование остеоартрита не следует рассматривать как неизменно относящееся к одной ткани, такой как суставной хрящ, а, возможно, из-за заболевания любой из тканей пораженного сустава, включая субхондральную кость. синовиальная оболочка, капсула, околосуставные мышцы, окончания чувствительных нервов и мениск (при наличии).К списку следует добавить поддерживающие связки.

Хотя обзоры остеоартрита часто содержат заявление о том, что это не просто заболевание хряща, большое количество времени, денег и умственных способностей было вложено в попытки разработать «хондропротекторные» препараты и усилия по поиску лучших способов изображение крохотных (и клинически бессмысленных) изменений суставного хряща и определение биомаркеров повреждения хряща при остеоартрите - свидетельство того, что мы действительно не верим в то, что пишем. 1

Вышеупомянутая редакционная статья появилась в 2006 году. Еще до этого мы в Caring Medical публиковали медицинские исследования и цитировали многочисленные исследования, которые предполагают, что для лечения остеоартроза суставов необходимо лечить весь сустав. Кроме того, как указано в редакционной статье, мы писали, что МРТ клинически бессмысленны , и поиск волшебного лекарства также бесполезен.

Спустя более десяти лет после вышеприведенной редакционной статьи медицина все еще ищет лекарства и операции, методы лечения, которые оказались неэффективными для многих, чтобы предлагать пациентам, оправданным противоречивыми результатами МРТ.

Невозможно переоценить важность лечения травм связок при хронической нестабильности суставов


Важно отметить, что остеоартрит и дегенеративное заболевание суставов, хотя и связаны со старостью, не являются просто результатом процесса старения и не являются результатом общего износа суставов.

Остеоартрит и дегенеративное заболевание суставов почти всегда начинаются с ослабления связок в результате травмы.

Слабость связок (растянутая, рыхлая связка) - часто упускаемая из виду, но чрезвычайно важная причина хронической боли в теле при дегенеративном состоянии.

Невозможно переоценить важность лечения травм связок при нестабильности суставов. При отсутствии лечения или во многих случаях при неправильном обращении повреждение связок приводит к дальнейшей дегенерации сустава. Исследования показали, что слабость прикрепления кости / связки (т. Е. Слабость связки) приводит к изменениям субхондральной кости (разрушению кости), что приводит к изменениям хряща, что, в свою очередь, приводит к остеоартриту. 2

  • Другими словами: если связки станут слабыми и не будут лечить, это приведет к разрушению хрящей, кости на кости и рекомендации к замене сустава.

Вышеописанный процесс недостаточно изучен в медицине. В одной из последних статей об истинном происхождении остеоартрита коленного сустава исследователи сделали следующие наблюдения: 3

  • По словам этих исследователей, благодаря новым методам МРТ и артроскопической хирургии мы лучше понимаем, как начинается остеоартроз коленного сустава.Чтобы высказать свое мнение по поводу этих утверждений, я предлагаю читателю просмотреть эти статьи на нашем сайте: Точна ли моя МРТ? и Артроскопическая хирургия коленного сустава при остеоартрите . В этих статьях вы найдете мои комментарии к личным наблюдениям за неправильным лечением, основанным на МРТ, и ненужными операциями на колене, которые ускорили дегенерацию суставов.
  • В свою защиту исследователи цитированной выше статьи заявили следующее: «Значение результатов МРТ, таких как дефекты хряща, поражения костного мозга, синовиальное воспаление / выпот и разрыва мениска у пациентов без рентгенологических признаков остеоартрита. не совсем понятен .Тем не менее, ранние изменения тканей суставов связаны с симптомами и, в некоторых случаях, с прогрессированием заболевания ». 3 там же

Двадцать лет назад в статье, опубликованной в журнале Gerontology , не было согласия с утверждением, что износ является источником остеоартрита, и был проведен литературный обзор, чтобы доказать, что остеоартрит начинается с повреждения связок. Изучая многочисленные исследовательские статьи, авторы приходят к выводу, что изменения субхондральной кости (кость сразу под хрящом) предшествуют любым изменениям хряща, связанным с остеоартритом.

Эти костные изменения связаны с потерей напряжения кости в месте прикрепления связки / кости. Другими словами, слабость связки вызывает изменения костей, которые, в свою очередь, вызывают изменение хряща и повреждение . Эта идея снова и снова появляется в литературе и в этой статье - слабость связок вызывает нестабильность суставов и дегенеративные заболевания суставов.

Обсуждая остеоартроз коленного сустава , авторы указывают на важность стабильности суставов в развитии остеоартрита.

«Следует помнить, что коленный сустав функционирует как орган, и каждая ткань способствует его механической устойчивости. Связки, субхондральная кость, мениск и суставная капсула - все это обеспечивает стабильность. . . Самое раннее изменение, по-видимому, происходит в месте прикрепления связки и кости . Однако мы предполагаем, что именно изменение связки приводит к изменению натяжения кости в месте прикрепления кости, что ускоряет ремоделирование кости (повреждение субхондральной кости) [курсив добавлен].” 4

Принимая во внимание прогрессирование остеоартрита, становится ясно, что целостность или отсутствие целостности связок - это то, что необходимо лечить, чтобы предотвратить дальнейшее разрушение сустава, и это относится ко всем суставам:

«Здоровье и целостность вышележащего суставного хряща зависит от механических свойств его костного ложа. Повреждение связки предшествует изменениям субхондральной кости, и эти изменения происходят до дегенерации суставного хряща.«Предлагаемое изменение нынешних представлений об этиологии остеоартрита с хряща на кости и связки предполагает, что исследования и терапевтические стратегии могут быть эффективно перенаправлены». 4

Это было двадцать лет назад, и до сих пор медицина для лечения боли продолжает поиск лекарств, устройств и хирургических процедур для устранения хронической боли, связанной с остеоартритом и дегенеративным заболеванием суставов, а затем признается, что это все еще не полностью изученная наука.

Регенерация и восстановление связок - Прогрессирование дегенеративного заболевания суставов с помощью комплексной пролотерапии

Как упоминалось выше в более поздней статье: стандартное лечение остеоартрита включает лечение симптомов, например нестероидных противовоспалительных препаратов, , инъекций кортизона и даже хирургическое вмешательство для облегчения боли. Кортизон и другие стероидные уколы оказывают неблагоприятное воздействие на заживление костей, хрящей и мягких тканей, это хорошо задокументировано.

Поскольку остеоартрит начинается с повреждения связок, имеет смысл лечить связки на ранней стадии.

Понимание повреждения связок:

  1. Связка повреждена в результате чрезмерного использования или травмы, например, спортивной травмы или несчастного случая.
  2. Из-за плохого кровоснабжения связки не заживают (в отличие от мышц, которые имеют хорошее кровоснабжение и заживают довольно легко).
  3. Со временем травмированная связка ослабевает, как растянутая резинка, потерявшая эластичность.
  4. Поскольку связки функционируют как стабилизаторы суставов, поврежденная связка больше не может выполнять свою работу.
  5. В результате мышцы должны компенсировать. Они начинают болеть и спазмировать, и, в конце концов, сустав или позвонок в этой области также начинают компенсировать это.
  6. Разрастание кости происходит, чтобы помочь стабилизировать поврежденную связку, что приводит к артриту и совершенно новому уровню боли и инвалидности.

Стволовые клетки и пролотерапия дегенеративного заболевания суставов и нестабильности

Эту нисходящую спираль боли можно остановить и обратить вспять, только стимулировав исцеление в источнике - связке.Единственная проверенная процедура, которая стимулирует такое исцеление, - это пролотерапия.

Недавно мы опубликовали наши результаты по терапии стволовыми клетками, как часть комплексной программы пролотерапии для запущенного артрита. В этой статье мы смогли описать наш опыт простого и экономичного регенеративного лечения с использованием прямой инъекции нефракционированного цельного костного мозга (стволовых клеток из собственного костного мозга пациента) в суставы, страдающие остеоартритом, в сочетании с простой пролотерапией декстрозой.Семь пациентов с остеоартритом тазобедренного, коленного или голеностопного сустава получили от двух до семи курсов лечения в течение периода от двух до двенадцати месяцев. Все пациенты сообщили об уменьшении боли, а также улучшении функциональных возможностей и качества жизни. Три пациента, в том числе двое, чей прогресс при другой терапии остановился или обратился вспять, достигли полного или почти полного облегчения симптомов, а еще два пациента достигли возобновления энергичных упражнений. Узнайте больше о терапии стволовыми клетками для лечения остеоартрита и пролотерапии на страницах нашего сайта.

По моему мнению, и это подтверждено множеством медицинских работ, пролотерапия - это самый безопасный и эффективный метод лечения повреждений сухожилий, связок и хрящей. Пролотерапия стимулирует организм восстанавливать болезненные участки. Это происходит за счет легкой воспалительной реакции ослабленных связок и хрящей. Воспаление вызывает резкое усиление кровоснабжения связок, предупреждая организм о необходимости заживления.Проще говоря, пролотерапия стимулирует заживление.

Кроме того, пролотерапия предлагает самые лечебные результаты при лечении остеоартрита и дегенеративных заболеваний суставов, восстановления костей. Он эффективно устраняет боль, поскольку атакует источник: фиброзно-костное соединение, область, богатую сенсорными нервами. Более того, укрепление тканей и обезболивание, стимулируемое пролотерапией, является постоянным.

1 Брандт К.Д., Радин П., Дьепп П., Путте Л. Еще одно доказательство того, что остеоартрит не является заболеванием хряща.Ann Rheum Dis. 2006; 65 (10): 1261-1264. [Британский медицинский журнал]

2 Bailey AJ, Mansell JP. Обостряют ли изменения субхондральной кости или предшествуют ли они деструкции суставного хряща при остеоартрите пожилых людей? Геронтология 1997; 43: 296-304.

3. Фаверо М., Рамонда Р., Голдринг М.Б., Голдринг С.Р., Пунзи Л. Ранний остеоартроз коленного сустава. RMD Open. 2015 15 августа; 1 (Дополнение 1): e000062. DOI: 10.1136 / rmdopen-2015-000062. eCollection 2015.

4. Bailey AJ, Mansell JP.Обостряют ли изменения субхондральной кости или предшествуют ли они разрушению суставного хряща при остеоартрозе у пожилых людей? Геронтология 1997; 43: 296-304.

.

Смотрите также