Эндопротезирование коленного сустава противопоказания к операции


этапы операции, показания и подготовка

Так выглядит показание к операции.

Хронические патологии коленного сустава могут прогрессировать, быстро распространяться на здоровые ткани. Консервативная терапия в таких случаях неэффективна, поэтому при обнаружении значительной деформации костных и хрящевых структур пациента готовят к хирургической операции. Восстановить привычный объем движений, избавиться от болей и воспаления можно с помощью замены коленного сустава эндопротезом.

Показания к замене коленного сустава

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует..." Читать далее...

Показаниями к эндопротезированию становятся острые боли в колене при ходьбе и в состоянии покоя, не устраняемые медикаментозно. Операция проводится также в следующих случаях:

Показанием к установке эндопротеза является внутрисуставной перелом большеберцовой и бедренной костей, при котором невозможно восстановить суставные поверхности. Операция проводится и при неблагоприятном прогнозе после внутрисуставного перелома — возникновении болей и нарушении функций в ноги в отдаленном времени.

Оперативное вмешательство: что нужно знать и как подготовиться

Замена коленного сустава — операция распространенная, но достаточно сложная. Поэтому проводить ее должен опытный хирург, специалист высокого класса. Он обязательно дает предварительные консультации, объясняет пациенту смысл эндопротезирования, технику его выполнения.

Перед хирургическим вмешательством назначаются биохимические и инструментальные исследования для оценки состояния колена — рентгенография, МРТ, КТ, пункция, общеклинические анализы крови и мочи, при необходимости — артроскопия.

Как получить квоту

Для получения квоты необходимо записаться на прием к лечащему врачу. Он выдаст направление, историю болезни и результаты диагностики. С этими документами нужно обратиться в квотный комитет больничного учреждения с целью получения протокола, в котором одобряется выделение квоты. Следующий шаг — подача пакета документов (личного заявления, протокола квотного комитета, паспорта, медицинского полиса) в Департамент здравоохранения субъекта Федерации. Решение о выделении квоты принимается в течение 10 дней.

Инвалидность

Замена коленного сустава эндопротезом направлена на повышение качества жизни пациента. Поэтому нередко ранее определенная группа инвалидности снимается. Это обычно происходит с больными деформирующим остеоартрозом. После установки имплантата они могут свободно передвигаться, а симптомы патологии исчезают. Поэтому человек признается трудоспособным. Исключение — двухстороннее эндопротезирование, которое привело к тяжелым нарушениям.

Виды применяемых протезов

Искусственные коленные суставы — сложные конструкции, изготовленные из различных материалов. На бедренную кость устанавливается часть протеза из металлического сплава. А компонент для замены суставной поверхности изготовлен из металла и пластмассы. Внутренняя часть надколенника заменяется пластмассовыми имплантатами.

В современной медицине тотальные эндопротезы позволяют сгибать коленный сустав максимум на 110 градусов.

Часто применяется технология частичной замены коленного сустава, которая показана, если разрушен только один мыщелок коленного сустава. Такая техника позволяет в результате сгибать колено с полной амплитудой.

В настоящее время активное распространение получили импланты из черной керамики(Oxinium), которые не подвержены быстрому износу.

Визуальное сравнение поверхности металлического (слева) и керамического (справа) компонентов импланта после определенного срока службы.

Противопоказания к проведению

Замена колена эндопротезом не выполняется при тяжелых декомпенсированных заболеваниях легких, наличии фурункулов, гнойничков на коже, кариозных зубов. Противопоказаниями также становятся психическое расстройство, паралич, парез, артериит, тромбофлебит, гнойный процесс в суставе.

Болезни сердца

Абсолютное противопоказание к эндопротезированию — декомпенсированные болезни сердечно-сосудистой системы. При диагностировании других сердечных патологий решение о проведении операции принимает врач. Он учитывает все риски общего наркоза. Потому часто принимается решение о применении эпидуральной анестезии, не провоцирующей повышенных нагрузок на сердце.

Спинальная анестезия наиболее предпочтительна — как для пациента, так и для врача.

Сахарный диабет

Сахарный диабет — относительное противопоказание к установке эндопротеза коленного сустава. Проводится тщательное предварительное обследование пациента. Если врач не находит оснований для отказа от хирургической операции, то при ее выполнении принимаются меры для исключения вероятности возникновения гипергликемических судорог.

Слабые кости

"Врачи скрывают правду!"

Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим...

>

Потребность в установке имплантата обычно возникает после 45 лет. В этом возрасте замедляются восстановительные процессы, снижается прочность костей и связочно-сухожильного аппарата. Костная резорбция характерна для женщин в период климакса. Она повышает риск ускоренного ревизионного вмешательства из-за плохого удержания эндопротеза хрупкими костными структурами.

Операция: описание проведения

Техники проведения операций разнятся в зависимости от поставленных перед хирургом задач. Это оказывает влияние на длительность вмешательства и последующего реабилитационного периода.

Имплант коленного сустава «в разборе».

Упрощенная пошаговая схема установки импланта.

При полной замене сустава

При тотальном эндопротезировании полностью заменяются суставные поверхности большеберцовой и бедренной костей, при необходимости — надколенника. Сначала сустав вскрывается под общим наркозом. Затем разрушенные поверхности удаляются, обрабатываются места срезов, заменяются нижние отделы бедренной кости и верхние — большеберцовой. Теперь осуществляется пробная установка и тестирование протеза.

На данном фото видно симметричное сужение суставной щели коленных суставов. Вероятнее всего, подвергать операции придется обе конечности.

При частичном эндопротезировании

Одномыщелковое протезирование — частичная замена разрушенных патологией или поврежденных в результате перелома суставных поверхностей. Если хирург при проведении операции обнаруживает значительное поражение связок, то производится и их замена.

Проведение ревизии

Ревизионное эндопротезирование заключается в замене искусственного сустава. Используются протезы, оснащенные более длительными ножками, которые надежно их стабилизируют. Показания для проведения ревизии — износ эндопротеза, его неправильная установка или повреждение.

Как пациент, вы не можете повлиять на качество операции и предоперационного обследования. Но Вы можете сбросить лишний вес, тем самым облегчить эффект от анестезии, тромбоза, способствовать быстрой вертикализации и уменьшить износ импланта.

Так выглядит пластиковый компонент коленного импланта после 16 лет работы в колене пациента весом 100 кг.

Возможные риски и послеоперационные осложнения

Эндопротезирование — высокотехнологичная хирургическая операция. Но, как и при других инвазивных и малоинвазивных вмешательствах, после замены коленного сустава есть риск развития осложнений.

Проблемы с надколенником

Отмечены единичные случаи смещения искусственного протеза и вывих наколенника. Такое происходит обычно при установке протеза неопытным хирургом или несоблюдением пациентом правил реабилитационного периода.

Травмы сосудов и нервов

При вскрытии сустава нарушается целостность мелких кровеносных сосудов. Произошедшие кровоизлияния вполне естественны и неопасны. Но при нарушении техники проведения операции возможно повреждение крупных кровеносных сосудов или расположенных в области колена нервов.

Шов всегда надежно прячется первые дни после операции.

Реабилитационный период

В послеоперационном периоде используются обезболивающие, анальгетические средства, антикоагулянты для профилактики инфекции, купирования болей, восстановления кровоснабжения. Примерно через 10 дней хирург снимает швы, а пациент выписывается из больничного учреждения.

Часто такое устройство может быть актуально для пациентов после операции по замене сустава.

Упражнения для восстановления

После регенерации мягких, костных, хрящевых тканей врачом-реабилитологом составляется комплекс упражнений для восстановления всех функций коленного сустава. В процессе тренировок возникают слабые боли, вполне естественные после эндопротезирования. Выполнение упражнений обязательно контролируется реабилитологом.

Механотерапия

Так называется комплекс лечебных, профилактических и восстановительных упражнений с помощью специальных тренажеров и аппаратов. Механическое воздействие на мышцы производится уже на 2-3 день после установки искусственного протеза. Это позволяет предотвратить мышечную атрофию и значительно сократить период реабилитации.

Так выглядит шов примерно через 6-9 месяцев после операции.

Использование фиксирующих повязок

В период восстановления пациенту показано ношение эластических чулок или эластическое бинтование обеих ног от кончиков пальцев до верхней трети бедра. Таким способом предотвращаются возможные сосудистые нарушения, исключаются нежелательные нагрузки на коленный сустав.

Похожие статьи

Как забыть о болях в суставах?

  • Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
  • Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
  • Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
  • Но судя по тому, что Вы читаете эти строки - не сильно они Вам помогли…

Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>

загрузка...

Повторная (ревизионная) замена коленного сустава и перспективы восстановления

Ревизионное эндопротезирование — хирургическое вмешательство по удалению установленного эндопротеза коленного сустава и ставят на его место новый. Операцию делают из-за нестабильности импланта. Ревизионные вмешательства выполняют 8-10% пациентов после первичного.

Рентен после первичной операции. Имплант стоит корректно.

После установки онкологического эндопротеза в ревизионной операции нуждается около 30% пациентов. Органосохраняющее лечение опухолей чаще сопровождается осложнениями, чем обычная замена сустава.

Операция по ревизионной замене коленного сустава длится намного дольше, чем при обычной. Это повышает риск развития инфекционных, тромбоэмболических и других осложнений.

Извлеченный компонент эндопротеза по причине износа.

Цена повторной замены, то в случае асептической нестабильности она увеличивается на 25-100%, а при развитии перипротезной инфекции – в целых 3-4 раза. Цены на ревизионные эндопротезы также немного выше, чем на обычные.

В каких случаях нужна замена эндопротеза

Таблица 1. Наиболее частые осложнения, требующие замены эндопротеза.

ОсложнениеПричины развитияСуть и цель ревизионной операции
Перипротезная инфекцияМикробная контаминация раны в ходе операции или гематогенное занесение бактерий из очагов инфекции в организме.Очистить рану от некротических масс, удалить компоненты эндопротеза, провести массивную антибиотикотерапию. Установить новый эндопротез через 3-6 месяцев после первого этапа лечения.
Асептическое расшатываниеНеправильный подбор и установка компонентов эндопротеза или развитие остеолиза.Извлечение расшатавшегося импланта. Установка и надежная фиксация нового, ревизионного эндопротеза. Назначение препаратов, угнетающих остеолиз.
Перипротезный переломУстановка большого протеза, инфекция, остеопороз, остеолизис. Спровоцировать перелом может падение или резкое движение.Проведение металлоостеосинтеза, при необходимости – замена отдельных компонентов или всего протеза.
Несостоятельность мышц, связок, мягких тканейНеудачный оперативный доступ к коленному суставу во время первичного эндопротезирования.Проведение ревизионной операции с использование модифицированного доступа.
Повреждение компонентов эндопротезаТравмы, падения, вывихи, неправильная установка импланта.Замена поврежденных компонентов эндопротеза, их правильная пространственная ориентация.
Рецидив новообразованияНеполное удаление или высокая степень злокачественности опухоли.Иссечение новообразования. Подбор и установка эндопротеза, который может полностью восстановить дефицит костной ткани.

 

Рис 2. Остеолизис (красная стрелка) вокруг большеберцовой части приводит к ослаблению протеза (синяя стрелка).

Асептическое расшатывание

По данным разных авторов, осложнение является причиной 23-86% ревизионных хирургических вмешательств.

Асептическое расшатывание развивается вследствие остеолиза – невоспалительной резорбции костной ткани вблизи импланта. Причиной может быть системный остеопороз или сопряженное с возрастом нарушение метаболизма костей. Асептическая нестабильность возникает из-за неправильной имплантации компонентов эндопротеза.

На снимке еле видны зоны прорежения костной ткани.

Возможные ошибки в подборе и установке импланта:

  • выбор неподходящего протеза;
  • неправильный подбор размера, типа и способа фиксации импланта;
  • технические ошибки во время самого хирургического вмешательства;
  • неадекватная пространственная ориентация эндопротеза.

Асептическая нестабильность бывает ранней и поздней. Первая развивается на протяжении 5 лет после операции и обычно говорит об ошибках врачей. Вторая возникает в более поздние сроки, чаще вследствие резорбции костной ткани. Существует ряд препаратов, приём которых помогает избежать остеолиза.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Инфекция — отторжение

Для патологии характерно воспаление костной ткани вблизи протеза с последующим развитием септической нестабильности сустава. Осложнение занимает 2-е место среди всех причин ревизионных операций.

Красный и горячий шов это повод навестить врача.

Абсолютным показанием к повторной замене коленного сустава является только поздняя перипротезная инфекция, развивающаяся позднее 1 месяца после операции. Более ранние осложнения лечат консервативно или путем хирургического удаление некоторых компонентов протеза.

Коленные спейсеры.

Ревизионное эндопротезирование чаще всего проводят в два этапа. На сегодня этот подход является «золотым стандартом» в лечении инфекционных осложнений. Выполнение одноэтапной реимплантации возможно лишь при низкой вирулентности возбудителя и отсутствии системных проявлений инфекции. При этом у пациента не должно быть свищей, массивных костных дефектов, несостоятельности мягких тканей или капсульно-связочных структур.

Повреждение импланта

Среди всех повреждений эндопротеза чаще всего встречается изнашивание тибиального полиэтиленовго вкладыша. Устранить проблему обычно удается открытым дебридментом. Суть операции заключается в артротомии, хирургической обработке суставной полости и замене вкладыша.

Результат травм или падений.

Ревизионное эндопротезирование необходимо делать в случае повторных вывихов, перелома одного или нескольких компонентов протеза.

Контрактуры или несостоятельность разгибательного аппарата

Показанием к ревизионной операции является нестабильность компонентов эндопротеза, возникшая из-за развития контрактур или несостоятельности разгибательного аппарата голени. Причиной может быть повреждение тканей в ходе операции или отсутствие реабилитации в восстановительном периоде.

Переломы костей вблизи импланта

Переломы костей редкое осложнение. Они возникают на фоне остеолиза или после установки онкологического эндопротеза. Повторная замена сустава при переломе является необходимой. Она должна быть выполнена в максимально краткие сроки.

Конструкция после перелома.

Местный рецидив новообразования

Повторное хирургическое вмешательство требуется людям ранее перенесшим онкологическое эндопротезирование коленного сустава. Помимо обычных осложнений (асептическое или септическое расшатывание, переломы и т.д.) показанием к ревизионной операции может быть рецидив, то есть повторное развитие, опухоли.

Противопоказания к ревизионному эндопротезированию

Все противопоказания к повторной операции делятся на абсолютные и относительные. При наличии первых выполнять хирургическое вмешательство запрещено, поскольку это может привести к тяжелым осложнениям.

Абсолютные противопоказания:

  • неспособность пациента самостоятельно передвигаться;
  • гемипарез на стороне планируемого хирургического вмешательства;
  • острый или обострившийся тромбофлебит;
  • тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • дыхательная недостаточность 3 ст.;
  • наличие несанированных очагов хронической инфекции в организме;
  • выраженная остеопения;
  • серьезные психические или нейромышечные расстройства;
  • отсутствие костномозгового канала бедренной кости.

Среди относительных противопоказаний нужно выделить печеночную недостаточность, тяжелые хронические декомпенсированные заболевания, гормональную остеопатию и ВИЧ-ассоциированные иммунодефицитные состояния.

Обследование перед операцией

Перед повторной заменой сустава пациент должен пройти обследование. Помимо общеклинических исследований ему назначают рентгенографию коленного сустава в 2-х проекциях, КТ, МРТ, денситометрию и УЗДГ вен нижних конечностей. Больному также делают развернутую коагулограмму и ЭхоКГ.

Сдача анализов, инструментальные методы исследования и консультации узких специалистов помогают оценить общее состояние пациента и тактику ревизионного эндопротезирования. Это дает возможность избежать непредвиденных осложнений и сделать хирургическое вмешательство успешным.

При выполнении ревизионного эндопротезирования большое значение имеет правильность подбора импланта. Поэтому в больнице, где выполняется хирургическое вмешательство, должна быть в наличии полная линейка эндопротезов.

Вмешательство при нестабильности без потери костной массы

В этом случае устанавливают как первичный, так и ревизионный эндопротез (окончательное решение врачи принимают после оценки состояния коллатеральных связок коленного сустава). Небольшие дефекты заполняют цементом, костной алло- или аутокрошкой.

Классические импланты.

Операция при выраженной потери костной массы

При выраженной потере губчатой и кортикальной костной массы нельзя использовать стандартные модели протезов. Причина этого – отсутствие нужной опоры для импланта. Поэтому в данной ситуации больному выполняют костную аллопластику и устанавливают специальный шарнирный эндопротез.

Шарнирный тип.

Операция при инфекционном сложении

Хирургическое вмешательство чаще всего выполняют в два этапа, интервал между которыми может составлять от 3 до 6 месяцев. На первом этапе хирурги удаляют эндопротез и некротические массы, обрабатывают рану антисептиками и устанавливают цементный спейсер с антибиотиками широкого спектра действия. Только после исчезновения признаков инфекции больному устанавливают новый эндопротез.

Любопытно! Операционный доступ и техника послойного ушивания раны обычно отличаются в разных клиниках. В более «продвинутых» медицинских учреждениях чаще используют малоинвазивные техники, позволяющие выполнить хирургическое вмешательство с минимальным ущербом для пациента.

Реабилитация в послеоперационном периоде

В первые дни после операции больному проводят тщательную профилактику тромбоэмболических осложнений. С этой целью ему бинтуют ноги эластичными бинтами или чулками. Вместе с этим больному подбирают комплекс упражнений, позволяющий восстановить нормальную подвижность сустава. Отметим, что в первые дни медперсонал практически учит человека двигаться, ходить, подниматься по лестнице.

Первое время шов надежно прячется.

В более позднем восстановительном периоде пациенту нужна лечебная гимнастика, физиотерапия и некоторые другие реабилитационные мероприятия. Именно они помогают восстановить функциональную активность колена и вернуть больного к полноценной жизни. Отсутствие полноценной реабилитации повышает риск развития осложнений и нередко приводит к неудовлетворительным результатам ревизионного эндопротезирования.

Правила реабилитации после эндопротезирования коленного сустава

Реабилитация начинается сразу после замены разрушенного коленного сустава эндопротезом. Через 1-2 дня пациентам разрешается вставать, передвигаться по палате с помощью костылей. А еще через несколько дней врачами-реабилитологами проводятся первые занятия лечебной физкультуры. Только постоянное повышение дозированных нагрузок на коленный сустав после его эндопротезирования обеспечивает успешную и относительно непродолжительную реабилитацию.

Предоперационная подготовка к реабилитации

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует..." Читать далее...

Предоперационный период — не только проведение диагностических лабораторных и инструментальных исследований. На этом этапе пациента начинают готовить к предстоящей реабилитации. Больного обучают ходьбе с костылями и тростью, правильному распределению веса при вставании, пересаживании с постели на стул. При необходимости назначается диетическое питание для уменьшения веса, снижения предстоящих нагрузок на прооперированную ногу во время ее разработки.

Одна из основных задач предоперационной подготовки — укрепление мышечного каркаса колена с помощью регулярных занятий лечебной физкультурой. Чем в лучшем состоянии находится скелетная мускулатура, тем меньше риск развития осложнений, короче период восстановления. Пациент обучается также технике глубокого грудного и диафрагмального дыхания для исключения застойных явлений в легких. В процессе подготовки он приобретает навыки откашливания с целью профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Пациентке заменили сразу два коленных сустава. До начала программы восстановления она должна самостоятельно уметь выполнять следующие задачи: вставать и ложиться на кровать, выполнять базовые гигиенические процедуры, вставать и садиться на стул.

Особенности и цели реабилитации

Главная задача реабилитации — восстановление всех функций прооперированного колена. Постепенно возвращаются все возможности самостоятельного передвижения, самообслуживания в быту. На поздних этапах пациент подготавливается к прежнему образу жизни, в том числе к профессиональной и социальной активности.

Реабилитация условно делится на три периода — ранний, поздний, отдаленный. Сразу после замены коленного сустава особое внимание уделяется профилактике послеоперационных осложнений с помощью лекарственных средств. Но уже на этом этапе показана разработка ноги выполнением пассивных и активных движений. В позднем периоде восстановление всех функций колена происходит за счет ежедневных занятий лечебной физкультурой. Их эффективность усиливается проведением физиотерапевтических и массажных процедур.

Научно доказано: настрой человека влияет на результат лечения. Если вы не будете «причитать», а возьмете себя в руки, установите себе цель, то результат не заставит ждать.

Первые дни после операции

Восстановление начинается через 12-24 часа после установки эндопротеза. Человек должен вставать, медленно передвигаться на костылях, несмотря на боль. Если она достаточно интенсивная, следует сообщить об этом медицинскому персоналу. Боль терпеть нельзя, так как это ухудшает психоэмоциональное и физическое состояние, нарушает работу внутренних органов. Ее выраженность постепенно будет снижаться по мере заживления мягких тканей, поврежденных при замене сустава.

Первое время после операции во избежание отека и тромбоза ноги помещают в компрессионные чулки, которые сдавливают голени, не давая крови застаиваться.

Уход за операционной раной

После установки эндопротеза хирург накладывает швы, скрепляющие кожу и подлежащие мягкие ткани. Для этого используются скобы, которые снимаются через несколько недель, а нити рассасываются самостоятельно. Врач ежедневно осматривает швы, уход за раной осуществляется младшим медицинским персоналом. Кожа обрабатывается антисептическими, в том числе спиртосодержащими растворами до 3 раз в день. Это позволяет избежать проникновения в рану болезнетворных бактерий, развития инфекционного процесса.

Инфекционное осложнение после установки импланта коленного сустава. Найдите на снимке лишние элементы.

Для профилактики нагноения проводится антибиотикотерапия. Назначаются препараты из групп макролидов, цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов. Пока швы полностью не заживут, пациентам показано ношение повязок, эластичных ортезов для предупреждения смещения кожи.

Шов на коленном суставе чаще всего сшивается металлическими скобами. На фото – заживающий шрам: он равномерного бледного цвета, на нем полностью отсутствуют струпья.

Восстановление физической активности

Примерно на 2 день после проведения операции эндопротезирования начинается разработка прооперированной ноги. Практикуется механотерапия — комплекс восстановительных упражнений с помощью специальных аппаратов с целью улучшения подвижности сустава, укрепления мышц. Приборы дозируют возникающие нагрузки, контролируют отведение и приведение ноги. Одновременно пациент выполняет упражнения из комплекса, составленного врачом-реабилитологом:

  • подъем колена до горизонтального уровня;
  • отведение прооперированной конечности назад;
  • сгибание и разгибание коленного сустава;

Такое примитивное упражнение — самое эффективное на первом этапе восстановления. Выполнять его можно без ограничений по времени. С каждым разом амплитуда движений будет увеличиваться миллиметр за миллиметром.

  • отведение ноги сначала в одну, затем в другую сторону;
  • круговые вращения стопой.

Постоянно увеличивается время нахождения на ногах. К концу 3 дня пациент должен проходить не менее 100 м по больничному коридору.

Еще одно упражнение, которое можно выполнять сколько угодно. Сначала подтяните ступни к ягодицам, согнув коленные суставы. А потом выпрямляйте ноги по очереди: сначала здоровую, потом — прооперированную.

"Врачи скрывают правду!"

Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим...

>

Терапевтическая эффективность лечебной физкультуры повышается за счет использования физиотерапевтических процедур. Это магнитотерапия, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапия, криотерапия. Также проводится электростимуляция двуглавой и четырехглавой мышц бедра.

Распечатайте эту картинку и выполняйте комплекс каждый день.

Прием лекарственных средств

Помимо антибиотиков, в терапевтические схемы включаются препараты для улучшения работы органов мочевыведения, а также гепатопротекторы. Используются средства для нормализации кровоснабжения мягкотканных структур питательными веществами и кислородом. Для купирования болей применяются нестероидные противовоспалительные препараты в таблетках с активными ингредиентами диклофенаком, нимесулидом, ибупрофеном.

Обязательно назначаются хондропротекторы, ускоряющие регенеративные процессы, улучшающие обмен веществ в области прооперированного коленного сустава. На протяжении всей реабилитации пациентам показан курсовой прием сбалансированных комплексов витаминов и микроэлементов для укрепления общего и местного иммунитета. После полного заживления швов ослабить дискомфортные ощущения помогает локальное нанесение согревающих мазей и гелей.

Тактика ходьбы по лестнице

Спускаться и подниматься по лестнице разрешается на 5 день после установки эндопротеза. Двигаясь вверх, нужно сначала делать упор на здоровую ногу. Затем, отталкиваясь костылями, необходимо переносить вес тела на прооперированную конечность и сразу приставлять к ней здоровую ногу. При ходьбе должны существовать только 3 точки опоры — костыли и здоровая нога. Прооперированная пока в движении участия не принимает.

Спускаясь по лестнице, следует выставлять вперед сначала костыли, потом прооперированную конечность, затем здоровую ногу. Можно использовать только один костыль, удерживаясь рукой за перила. Чтобы избежать крайне нежелательных в этот период падений, необходимо двигаться медленно, без резких движений.

У каждого в доме есть ступеньки — используйте этот отличный тренажер. Делайте в день от 3 до 5 заходов, в каждом из которых проходите вверх и вниз по два-три лестничных пролета. Не забывайте о технике правильной ходьбы по лестнице.

Поздний восстановительный период

Через две недели после операции начинается поздний этап реабилитации, который длится около 3 месяцев. В этот период пациент принимает назначенные лекарственные средства, занимается физкультурой и гимнастикой. Реабилитация в домашних условиях не так эффективна, как в специализированных профильных центрах. Они оснащены тренажерами, плавательными бассейнами, а штат укомплектован опытными врачами-реабилитологами, профессиональными инструкторами ЛФК и массажистами.

Ни один инструктаж не заменит работу реабилитолога. Если у вас большие планы на жизнь, после операции обязательно посетите курс восстановления в реабилитационном центре.

Время после эндопротезирования Мероприятия для восстановления функций коленного сустава
2 недели Оздоравливающий классический массаж колена и прооперированной конечности
2-3 недели Занятия на велотренажерах с постепенным увеличением нагрузок на прооперированное колено
3-4 недели Выполнение упражнений лечебной гимнастики в бассейне с элементами аквааэробики, плавание, в том числе на спине
4-5 недель Подводный душ-массаж, лечебные жемчужные, кислородные, радоновые, сероводородные ванны, бальнеолечение

Чаще всего коленный сустав заменяется эндопротезом при его поражении артритом или гонартрозом. Во время болезни человек часто ограничивает подвижность для снижения выраженности болей. Изменяется его осанка, становится шаткой, неуверенной походка. Выработать правильные двигательные стереотипы, укрепить мышцы, связки, сухожилия, стабилизирующие колено при ходьбе помогает ежедневное выполнение упражнений лечебной физкультуры. Комплекс разрабатывается врачом индивидуально для пациента. Он может корректироваться, дополняться.

Так должен выглядеть шов через полгода-год.

Как долго надо восстанавливаться

Реабилитация после эндопротезирования коленного сустава занимает от 3 до 6 месяцев. На ее длительность оказывают влияние возраст и вес пациента, наличие у него хронических системных патологий. Как правило, восстановление в профильных медицинских учреждениях проходит значительно быстрее. Имеет значение и психологический настрой пациента, соблюдение им всех врачебных рекомендаций. Если он пренебрегает ежедневными занятиями лечебной физкультурой, то реабилитация может продолжаться и до 12 месяцев.

Осложнения после эндопротезирования колена

Послеоперационный болевой синдром вполне естественен из-за нарушения целостности кожи и мягких тканей. Но, если его выраженность не снижается, следует поставить в известность хирурга. Усиление болей в колене может указывать на накопление гнойного экссудата, развитие инфекционного процесса или закупорке вены тромбом. Также возможны следующие осложнения после эндопротезирования:

  • инфицирование тканей патогенными бактериями;

Иногда может развиваться инфекция коленного сустава. Ее заносят во время операции или она изначально имелась в организме и не была диагностирована до операции.

  • вывих эндопротеза;
  • развитие контрактуры;
  • аллергия на материал имплантата.

Одно из осложнений эндопротезирования — нестабильность в области надколенника из-за неправильной ориентации имплантата.

Контрактура — такое может происходить, когда не была пройдена программа восстановления. Протез стоит корректно, боли нет, но нога не разгибается до конца.

Реабилитация после замены колена по Бубновскому

С. Бубновский — врач-реабилитолог и мануальный терапевт, автор методики восстановления коленного сустава с помощью движений. Он предлагает пациентам на первых занятиях полностью отказаться от приема анальгетиков. Устранять послеоперационные боли нужно сокращением и последующим расслаблением определенных групп мышц. В центрах С. Бубновского для восстановления всех функций колена проводятся занятия на разработанных им тренажерах. Он составил и комплекс упражнений, выполнять которые можно и в домашних условиях:

  • сесть на пол, ноги немного расставить. Обхватывать руками колени, подтягивая их к груди;
  • опираясь на спинку стула или стену, сделать неглубокие выпады вперед и назад;
  • лечь на живот, разводить и сводить прямые ноги, не отрывая их от пола, а затем выполнять махи голенями вверх;
  • лежа на спине, сводить и разводить согнутые в коленях ноги;
  • в положении стоя с упором на спинку стула делать махи вперед-назад и из стороны в сторону согнутыми в коленях ногами.

Количество повторов — 10-15 раз. Выполнять упражнения следует плавно, немного замедленно, избегая резких, высокоамплитудных движений. Усиление болей указывает на необходимость продолжительного отдыха.

Похожие статьи

Как забыть о болях в суставах?

  • Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
  • Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
  • Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
  • Но судя по тому, что Вы читаете эти строки - не сильно они Вам помогли…

Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>

загрузка...

Этапы подготовки к операции эндопротезирования суставов

Любое вмешательство в организм человека воспринимается как сильный стресс. В ситуации, когда требуется установить эндопротез, возникает множество рисков, которые могут вызвать отторжение эндопротеза. Любой пациент находится в состоянии подготовиться к процессу лечения и восстановления, тем самым увеличив шансы благоприятного исхода.

Почему нужно готовиться к операции

Чтобы минимизировать риск, требуется:

  • исключить попадание инфекции в организм, в т. ч. полное медицинское обследование и лечение зубов как потенциальных источников;
  • обеспечить хорошее состояние иммунитета, что может потребовать приема дополнительных препаратов, усиливающих его;
  • подготовить организм к будущей реабилитации с помощью физических нагрузок и закаливания;
  • снизить потенциальную нагрузку на новый сустав, что требует нормализации веса и правильного выполнения упражнений.

В зависимости от состояния пациента и степени его активности в выполнении рекомендаций врача подготовка к операции по эндопротезированию тазобедренного сустава может занимать от  1 до 5–6 месяцев.

С чего начинают подготовку к операции

В процессе обсуждения с лечащим врачом необходимо выяснить все нюансы, которые связаны с работой сустава. Это позволит понять принцип работы и подготовиться к реабилитации. Еще на этапе подбора эндопротеза врач может рекомендовать параллельно начать сбрасывать вес, если он излишний.

Дополнительными рекомендациями являются:

  • сдача собственной крови, чтобы использовать ее в случае необходимости;
  • проведение исследований крови, позволяющих определить ее свертываемость, группу, основные биохимические показатели;
  • профилактика хронических заболеваний, обострение которых может испортить картину реабилитации;
  • повышение иммунной защиты организма;
  • определение индивидуальных факторов, влияющих на ход операции: аллергия на препараты, индивидуальная непереносимость каких-то лекарственных средств и т. д.

Врач может также рекомендовать обратиться к психологу, который позволит снять страх перед операцией. Ведь отличное состояние пациента и его эмоциональный настрой гарантируют успех всего дела.

Многие клиники заранее создают руководство пациенту. Эндопротезирование тазобедренного сустава – сложная операция, поэтому есть моменты которые нужно повторить неоднократно. Подобные брошюры помогают не только человеку, отправленному на хирургический стол, но и его близким.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Действия врача и пациента за месяц до операции

Примерно за 4 недели до операции лабораторные и инструментальные исследования. Их целью является определение факторов, которые потребуют коррекции перед эндопротезированием. В частности, назначаются:

  • проверка легких с помощью рентгенографии;
  • электрокардиограмма;
  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи.

Если будут выявлены отклонения от нормы, то врач назначит соответствующее лечение. За оставшийся срок можно ликвидировать причины, которые будут являться противопоказаниями для проведения операции.

На этом же этапе врачом может быть рекомендовано выполнение комплекса упражнений, способствующих успешной реабилитации после установки эндопротеза. Если в процессе их выполнения пациент чувствует сильную боль, то нужно прекратить тренировки. После дополнительной консультации комплекс упражнений может быть скорректирован или выявлена проблема возникновения этой боли.

Часто люди неправильно выполняют гимнастику, потому что долгое время в их жизни физическая активность отсутствовала. Лучше всего посмотреть видео реабилитационных центров, где разбираются основные ошибки. Если упражнение неясно, обязательно спросить про него у врача-ортопеда.

Что делать за 2–3 недели до операции

В этот период происходит встреча с врачом-анестезиологом, который с учетом индивидуальных характеристик пациента, особенно его возраста, подбирает вид наркоза. В некоторых случаях прием лекарственных средств от имеющихся хронических заболеваний может быть отменен, чтобы организм очистился. Это снижает риск отторжения импланта и повышает вероятность хорошего самочувствие при наркозе. Если врач не спросил про прием препаратов на постоянной основе, следует ему об этом напомнить.

Примерно за 2 недели до назначенного срока следует приобрести или взять на прокат специальное оборудование и костыли. Многие врачи рекомендуют начать тренировку ходьбы на костылях еще до операции.

Параллельно врач должен осмотреть состояние кожных покровов. Если будут отмечены раздражения, язвочки и любые другие отклонения, то избавиться от них можно за оставшееся время. Следует также завершить все личные дела, потому что в последние перед эндопротезированием дни свободного времени практически не будет.

Если родственники проживают далеко, то самостоятельно придется продумать вопрос об обустройстве домашнего пространства. Необходимо убрать все предметы, которые несут потенциальную опасность для человека на костылях и после эндопротезирования:

  • скользкие коврики;
  • неудобные или скользкие сиденья;
  • высокие пороги, растянутые электрические шнуры.

Обязательно следует установить как можно больше средств, позволяющих цепляться за них, чтобы перемещаться по квартире. На время реабилитации с первых дней будет необходимо устойчивая скамья для купания, плотное сиденье для фиксации суставов, трость-рукоять, чтобы не наклоняться, надевая обувь, длинная мочалка.

В оставшуюся неделю

За последние дни подготовка к операции вступит в финишную стадию. На этом этапе будут проведены контрольные обследования крови и мочи. Также в обязательную программу подготовки входит:

  1. осмотр врачом, чтобы исключить начало или развитие каких-либо заболеваний;
  2. исключение из пищи продуктов, которые увеличивают отечность или осложнения после хирургического вмешательства;
  3. определение потенциальных доноров крови, если ранее она не была сдана;
  4. сбор личных вещей для госпитализации, включая средства для реабилитации и небольшие домашние тренажеры;
  5. определение лиц, которые будут сопровождать пациента после операции

Анестезиолог может выдать препарат, который нужно принимать за день до времени медицинской процедуры. За 12 часов до операции обычно запрещается употребление пищи и воды. Дополнительно может быть установлена очистительная клизма.

Среди вещей, которые нужно взять с собой в больницу, нужно взять:

  • мочалку, моющие средства;
  • полотенца;
  • туалетную бумагу, салфетки;
  • зубную щетку и пасту;
  • сменное белье;
  • свободную одежду для выписки.

С собой в больницу не рекомендуется брать ювелирные украшения, кредитные карты, электроприборы и ценные вещи. Фен, мобильный телефон и планшет в современном мире являются исключениями. При необходимости другие предметы реабилитации должны быть готовы принести близкие. Если у человека никого нет, можно воспользоваться услугами социального сопровождения.

Хорошая и своевременная подготовка позволит снять суетливость пациента, морально настроиться на замену сустава и быстро приступить к восстановлению двигательной активности. Только от желания человека зависит то, как быстро наступит день эндопротезирования. Ведь нарушая рекомендации врача, можно отсрочить операцию.

Осложнения и боли после эндопротезирования коленного сустава: список

Замена коленного сустава делают, конечно, с соблюдением правил асептики и антисептики. Вместе с этим не только врачи, но и сами пациенты выполняют всё необходимое для избежания осложнений. Но даже подготовка к операции и реабилитация не всегда защищают человека от непредвиденных последствий.

Хирурги все чаще облачаются в такие одеяния чтобы самому не стать источником инфекционных осложнений.

Осложнения после эндопротезирования бывают ранними и поздними. Первые развиваются из-за занесения инфекции, неправильной установки импланта или нарушения свертываемости крови в ответ на хирургическое вмешательство. Причиной ранних послеоперационных осложнений также может быть недостаточная физическая активность пациента или несоблюдение им рекомендаций врача.

В более позднем периоде (через год и более) осложнения возникают из-за постепенного разрушения костей вследствие остеолиза. Реже у больных развиваются аллергические реакции на металлы эндопротезов.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Боли как признак осложнений

Замену коленного сустава выполняют для устранения хронических болей и улучшения качества жизни человека. После операции люди получают возможность нормально передвигаться и отказываются от приема обезболивающих препаратов (если у них нет тяжелого остеопороза других суставов). Однако, иногда, после эндопротезирования у больного появляются тревожные симптомы. У него повышается температура, появляются сильные боли, отек, хруст в колене и другие неприятные явления.

Так выглядит «спокойный» шов.

Болезненные ощущения могут говорить о развитии инфекционных осложнений, контрактур, синовита, нестабильности сустава или других опасных последствий.

При гнойно-воспалительных осложнениях появляется жар, озноб, головная боль и общая слабость. Также  болит колено, а кожа вокруг становится красной и горячей на ощупь. Боль имеет распирающий характер, а обезболивание мазями и таблетками не дает эффекта. Почему колено горячее? Это объясняется скоплением гноя внутри сустава и развитием острого воспалительного процесса.

Так выглядит колено, которое следует дополнительно обследовать на предмет осложнений.

При тромбофлебите вен нижних конечностей отекает нога и появляется чувство распирания в нижних конечностях.

Что делать, если после эндопротезирования появились болезненные ощущения в колене? Нужно немедленно идти к врачу. В худшем случае он порекомендует повторное хирургическое вмешательство и ревизию суставной полости, в лучшем – посоветует, какую мазь или медикаменты можно использовать. Вполне возможно, что боли в колене вызваны раздражением нервов и пройдут уже через 2-3 месяца.

Инфекционные осложнения после эндопротезирования коленного сустава

Частота инфекционных осложнений после хирургического вмешательства составляет 0,2-4,5% при первичном протезировании и 4,5-12% при ревизионном (повторном).

Развитие гнойно-воспалительных осложнений в первые 12 месяцев обусловлено микробной контаминацией во время хирургического вмешательства. Патогенные микроорганизмы могут проникать в коленный сустав аэрогенным или контактным путем. Они заносятся в рану с грязным воздухом, руками хирурга или хирургическим инструментарием.

Дела плохи.

Риск послеоперационных осложнений особенно высок у пожилых людей больных с сахарным диабетом, ожирением, ревматоидным артритом, иммунодефицитными состояниями и у пациентов принимающих кортикостероиды. Прогноз также ухудшают небольшой опыт оперирующего хирурга, большая кровопотеря, длительность операции свыше 3 часов и применение костного цемента без антибиотика в составе.

В более позднем периоде (спустя год и более после операции) воспалительные осложнения являются следствием гематогенного распространения микроорганизмов. Патогенные микробы проникают в суставную полость с током крови из очагов хронической инфекции.

Возможные источники гематогенной диссеминации:

  • кожные покровы;
  • органы мочеполовой системы;
  • дыхательные пути;
  • ротоглотка;
  • нижние отделы желудочно-кишечного тракта.

Часто перед операций даже не обследуют ротовую полость, что в результате является причиной тяжелейших осложнений.

Выраженность клинических проявлений у больного зависит от источника инфицирования, вирулентности возбудителя и времени развития патологии. Классическая яркая картина гнойного воспаления (лихорадка, отек и гиперемия колена, образование свища) наблюдается менее чем у половины пациентов. Остальных могут беспокоить постоянные боли в коленном суставе, которые усиливаются при движениях.

Для успешной борьбы с парапротезной инфекцией требуется комплексный подход. Наиболее эффективной является открытая санация суставной полости с полным удалением всех составляющих протеза (сохранение любого из компонентов импланта в итоге может привести к повторному хирургическому вмешательству). Вместе с этим больному назначается локальная антибиотикотерапия путем создания депо в воспалительном очаге.

Слева имплант после первичной операции, справа после ревизионной, он существенно больше в размерах для прочной фиксации.

Консервативное лечение инфекционных осложнений возможно лишь при ранней диагностике, низкой вирулентности возбудителя и наличия противопоказаний к операции.

Вывихи импланта и способы решения проблемы

Вывихи после замены коленного сустава являются очень редким явлением. Менее благоприятные в этом плане тазобедренный и плечевой суставы – их эндопротезы смещаются гораздо чаще.

Виной этому может быть неподходящая конструкция протеза, неверная установка или неправильное поведение больного при реабилитации. Компоненты импланта могут сместиться в раннем послеоперационном периоде при первых попытках больного двигать ногой. Вывихи чаще происходят после ревизионной артропластики, чем после первичной.

Чаще всего это результат падения или другой травмы.

Смещение деталей импланта вызывает у больного сильные боли и приводит к нарушению подвижности сустава. Пациент не может нормально передвигаться. Вывихнутая деталь эндопротеза травмирует близлежащие ткани.

Вывихи импланта могут лечить несколькими методами. Наиболее простым и дешевым из них является закрытое вправление. После него часто случаются рецидивы. При повторном вывихе больному рекомендуют первичную тотальную артропластику или открытое ревизионное протезирование.

Контрактура — колено не гнется

Контрактура это ограничение подвижности коленного сустава, которое сопровождается ноющими болями и трудностями при ходьбе. Прооперированная нога может находиться в вынужденном, неправильном положении.

Невозможно полностью разогнуть ногу.

Причиной развития контрактуры является длительное бездействие конечности. Мышцы ослабевают, а их функциональные способности нарушаются. Когда человек начинает двигать прооперированной ногой, происходит рефлекторное мышечное сокращение. Из-за спазма пациент не может свободно сгибать и разгибать колено. Временные контрактуры вскоре проходят без всяких последствий.

Если по каким-либо причинам больному требуется длительная иммобилизация сустава – существует высокий риск развития стойкой контрактуры. Она возникает после трехнедельного бездействия конечности. Лечить стойкую контрактуру намного сложнее, чем временную.

В запущенных случаях используется хирургическое лечение контрактуры.

Наиболее эффективными методами борьбы с данной патологией является адекватная двигательная активность и лечебная физкультура. Упражнения помогают разработать мышцы и вернуть им нормальную функциональную активность. В лечение включают физиотерапию и массаж.

Венозные тромбоэмболические осложнения

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается у 40-60% пациентов, перенесших обширные ортопедические операции. Анализ ряда клинических исследований показал, что после эндопротезирования коленного сустава это осложнение возникает у 85% больных. В 0,1-2% случаев тромбоз приводит к летальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Схема образования тромбоза.

Факторы риска тромбоэмболических осложнений:

  • ожирение ІІ-ІІІ степени;
  • возраст более 75 лет;
  • хроническая сердечная недостаточность;
  • варикоз;
  • сахарный диабет;
  • онкопатология;
  • перенесенный в прошлом инфаркт;
  • длительная иммобилизация;
  • прием стероидов и гормональных контрацептивов;
  • хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ).

В ходе операции организм человека начинает выбрасывать вещества, которые повышают свертываемость крови. Тромбообразование начинается еще во время хирургического вмешательства, поэтому они возникают в раннем послеоперационном периоде. В 50% случаев они проявляются еще в первые сутки, в 75% – в первые 48 часов после операции.

Первые часы и дни используются такие компрессионные манжеты.

В ортопедии для предупреждения послеоперационных тромбозов используют механические и медикаментозные методы. К первым относятся компрессии, электронейростимуляция и лечебная физкультура. Что касается лекарственных препаратов, в профилактических целях используют нефракционированный и низкомолекулярные гепарины, антагонисты витамина К, ингибиторы Х фактора свертывания крови. В последние годы врачи все чаще отдают предпочтение пероральным антикоагулянтам (Апиксабан, Ривароксабан, Дабигатрана этексилат).

Минимальная длительность приема профилактических доз антикоагулянтов составляет 10-14 дней, рекомендуемая – 35 дней. Преждевременный отказ от лекарств может приводить к спонтанному развитию тромбоза. Поэтому врачи рекомендуют больным длительные курсы профилактики. Если все же возникли тромбоэмболические осложнения – дозы антикоагулянтов повышают до лечебных.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Согласно данным зарубежных исследований, аллергические реакции могут возникнуть у 10%. Если верить статистике, аллергия является причиной 5% случаев неудачной замены сустава. В качестве аллергенов выступают хром, кобальт и никель.

Имплант коленного сустава.

В ортопедии широко используются металсодержащие эндопротезы. По статистике, 99% вживленных протезов имеют в составе металлы или их сплавы. Их контакт с биологическими жидкостями вызывает коррозию имплантов, что ведет к попаданию солей металлов в кровь человека и развитию реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Аллергия на металлические составляющие эндопротеза обычно проявляется болью, покраснением кожи и зудом в области коленного сустава.

Людям, которые на протяжении жизни отмечали аллергические реакции на какие-либо металлы, перед эндопротезированием проводят патч-тестирование. Аппликационные накожные тесты определяют непереносимость микроэлемента. Это позволяет избежать вживления протеза, который в итоге вызовет аллергию.

Больным, которым уже выполнили эндопротезирование, патч-тесты проводят для подтверждения диагноза аллергии. Сочетание положительного накожного теста и характерных симптомов аллергической реакции является показанием к повторной операции. Больному удаляют старый протез, а на его место ставят новый.

Нестабильность в бедренно-надколенниковом сочленении

Одним из осложнений тотального эндопротезирования является нестабильность коленного сустава в области надколенника. Причина – нарушение нормального скольжения последнего во фронтальной плоскости из-за неправильной ориентации импланта. На протяжении первого года после операции нестабильность в пателло-феморальном соединении выявляют у 1,5% пациентов.

Частота развития осложнения НЕ зависит от типа протеза и опыта хирурга, который выполняет оперативное вмешательство.

Пример некорректной установки бедренного компонента и последствия в виде повышенного износа.

Для устранения нестабильности надколенника больному выполняют ревизионное эндопротезирование. Во время вмешательства хирурги устраняют ошибку в ориентировании частей вживленного импланта. Вместе с этим выполняют поверхностное протезирование надколенника.

Менее частые осложнения со стороны бедренно-надколенникового сочленения:

  • повреждение пателлярного протеза;
  • асептическое расшатывание;
  • переломы надколенника;
  • разрыв пателлярной связки;
  • синдром щелкающего надколенника.

Остеолиз и асептическое расшатывание компонентов

Остеолиз — патологический процесс, который приводит к разрушению кости в месте фиксации эндопротеза. Основная причина этого явления – превалирование процессов резорбции над процессами костеобразования. Со временем остеолиз вызывает асептическое (неинфекционное) расшатывание деталей эндопротеза.

Патологическая подвижность импланта также может быть следствием разрушения цемента, который использовали для его фиксации. Из-за нарушения прочной связи между поверхностями костей и эндопротеза последний теряет опору. Это приводит к его расшатыванию. У пациента может появляться боль в колене, дискомфорт, трудности при ходьбе.

Между имплантом и костью не должны появляться участки резко выделяющегося цвета или очертаний. Это может говорить о расшатывании-нестабильности.

Асептическое расшатывание эндопротеза возникает в поздние сроки. По статистике, в первые десять лет после операции оно развивается у 10-15% прооперированных людей. Нестабильность коленного сустава является показанием к ревизионному эндопротезированию в поздние сроки после операции. Больному ставят имплант с более длинными ножками. Такой эндопротез обеспечивает реконструкцию утраченной костной ткани и позволяет добиться прочной фиксации.

Для профилактики асептической нестабильности и расшатывания импланта используют ряд лекарственных средств. К их числу принадлежат бифосфонаты, препараты кальция и витамин D. В месте с этим больному рекомендуют богатую кальцием диету. Поступление в организм ингибиторов остеолиза, витаминов и минералов замедляет развитие остеопороза. Кости нижних конечностей перестают разрушаться. Это позволяет избежать патологического расшатывания эндопротеза или отстрочить появление неприятных осложнений.

Профилактика осложнений в первый месяц

В первые 5-6 дней после пациент находится в стационаре, где получает все необходимые препараты и процедуры. Для профилактики тромбоэмболических осложнений больному дают антикоагулянты, чтобы избежать инфекции – антибиотики. В ранние сроки после хирургического вмешательства пациенту рекомендуют носить компрессионные чулки.

На следующий день после эндопротезирования врачи удаляют из раны дренаж, который служил для оттока жидкости. После разрешают хождение с локтевыми костылями или ходунками. Медицинский персонал помогает больному встать и объясняет, как ему лучше ходить и какие упражнения делать. Ранняя двигательная активность и упражнения помогают избежать развития контрактуры.

Артромот обеспечивает пассивную разработку сустава.

Если у больного не возникло никаких осложнений, его вскоре выписывают из стационара. Работающим людям выдают больничный лист. Срок больничного может колебаться от 1,5 до 3 месяцев. При выписке врачи дают пациенту ряд рекомендаций по уходу за послеоперационной раной. Через две недели больному потребуется явиться в больницу для снятия швов.

На протяжении 5-6 недель пациент вынужден ходить с костылями. После окончания этого периода они ему больше не понадобятся. Однако к длительным прогулкам, плаванию и другой активной деятельности можно будет вернуться через 5-6 месяцев. Вопрос о занятиях спортом решается совместно с лечащим врачом. Ортопеды запрещают тяжелые физические нагрузки.

Так должен выглядеть шов через 3-4 месяца после операции.

Контрольный осмотр пациента обычно проводят через 2-3 месяца после операции. Если при обследовании врачи выявляют признаки нестабильности, инфекции, тромбоэмболических или других осложнений – больному оказывают нужную помощь. После первого планового обследования человек посещает врача 1 раз в 2-3 года.

Профилактика поздних осложнений эндопротезирования

По окончании реабилитационного периода стоит продолжать делать упражнения еще несколько лет. Лечебная физкультура необходима для поддержания нормального мышечного тонуса и функциональной активности мышц. Занятия помогают человеку сохранять вес. Поскольку ожирение ускоряет развитие остеопороза, его профилактика помогает избежать расшатывания и нестабильности коленного сустава.

Связочный и мышечный аппарат вокруг имланта необходимо укреплять регулярными тренировками.

Эндопротезирование чаще выполняют пожилым людям, склонным к остеопорозу. Хирургическое вмешательство дополнительно травмирует кости, что способствует их дальнейшему разрушению. Поэтому для профилактики остеолиза больному необходимо принимать препараты, которые нормализуют обменные процессы. Лекарства нужно пить ежедневно.

Препараты, которые используют в профилактических целях:

  • Алендронат;
  • Рекостин;
  • Фосамакс;
  • Алендроновая кислота;
  • Бонвива;
  • Ризендрос;
  • Золерикс.

Перечисленные лекарственные средства ингибируют протеолиз, то есть замедляют разрушение костной ткани. Вместе с ними врачи рекомендуют больным принимать препараты кальция, фосфора и витамина D. Насыщают костную ткань необходимыми минералами, тем самым укрепляя их. Особенно эффективны в этом плане лекарства, содержащие гидроксиапатит (Кальцимакс, Оссеин-Гидроксиапатит). Это вещество очень хорошо усваивается и действует намного эффективней карбоната или цитрата кальция.

И даже через 20 лет после первичного эндопротезирования больному необходимо обратиться к врачу на предмет контроля необходимости проведения ревизионной операции. Специалист должен внимательно осмотреть и обследовать человека. Если у пациента появились признаки нестабильности коленного сустава может понадобиться реэндопротезирование. После ревизионной операции частота осложнений выше, чем после первичной.

Инвалидность после операции

Дают ли группу инвалидности людям, которым было выполнено эндопротезирование? На самом деле операция не является основанием для получения пособия. Люди делают ее не для того, чтобы становиться инвалидами. Хирургическое вмешательство помогает им улучшить качество жизни и получить возможность нормально передвигаться.

Эндопротезирование Коленного Сустава: Как Проходит Операция

Эндопротезирование коленного сустава – процедура достаточно сложная, поэтому и назначают ее, как крайнюю меру спасения. В зависимости от состояния кости и самого сочленения, может использоваться конкретный вид протеза. Но, не смотря на такую сложность, именно эта операция позволяет в 90% вернуться к полноценной жизни.

Операция довольно сложная, но для многих больных она является последним шансом вернуться к полноценной жизни.

Содержание статьи

Что такое эндопротезирование и когда его проводят?

Что такое эндопротезирование? Данное хирургическое вмешательство предназначено для воссоздания поврежденных участков коленного сустава. Такой подход осуществляется именно благодаря постановке искусственных имплантов.

И это более, чем оправдано, так как есть ряд заболеваний, которые «съедают» кость, например, гонартроз или коксартроз (см. Коксартроз коленного сустава: особенности заболевания, причины развития и методы лечения). Из-за этого больной теряет не просто функциональность конечности, но и испытывает сильные боли.

Установка эндопротеза помогает возобновить функционирование больной конечности и убрать изнуряющие боли.

Эндопротезирование позволяет заменить разрушенные хрящевые и костные ткани, при этом восстановить деформированное колено, благодаря чему у больного нормализуется походка и ему становится легче держать тело в вертикальном положении. Конечно, в большинстве случаев после операции прыгать и бегать (как раньше) — будет уже не возможно, но зато пешие прогулки и выполнение привычных ежедневных движений в сочленении – будут вполне реальными.

К сожалению, консервативное лечение не всегда дает положительный эффект, так как многие больные тянут с обращением к врачу до последнего.

А ведь, есть такие заболевания, которые требуют безотлагательной реакции, даже при желании обойтись только таблетками:

Заболевание Процесс, протекающий в суставе
Гонартроз Из хряща уходит «вся известь», из-за чего происходит разрушение такой ткани. Как следствие – сустав постепенно деформируется.
Ревматоидный артрит Воспаление сустава хронической формы.
Аваскулярный некроз Из-за нарушения кровообращения в области сустава, ткани не дополучают все необходимые вещества, что приводит к их омертвению.
Опухоль Новообразование, по мере своего роста, приводит к нарушению функций сустава и разрушению его. Тогда устанавливают онкологический эндопротез коленного сустава.
Перелом бедренной или большеберцовой кости Часто травмы носят сочетанный характер и отражаются на работе сочленений конечности, иногда приводят к значительной их деформации.
Подагра Накопление мочевой кислоты в суставных тканях — приводит к их разрушению.

Показания к эндопротезированию может определить только специалист – врач-травматолог. Пациенту предстоит пройти ряд исследований, которые позволят точно определить состояние сочленения и понять, каким именно способом стоит проводить протезирование.

Врач обязан рассказать своему больному обо всех рисках, связанных с такой операцией. И человек сам вправе принимать решение – проводить вмешательство или нет.

Виды протезов

Перед тем, как искать, где можно сделать эндопротезирование, стоит узнать, что именно «установят» в больную ногу. Есть разные виды протезов, которые подбираются в зависимости от ситуации.

На сегодняшний день эндопротезирование выполняется с учетом степени и масштаба повреждения.

Поэтому такая операция имеет свою классификацию:

  • полная замена сустава, когда устанавливается тотальный эндопротез;
  • одномыщелковое эндопротезирование – используется протез со скользящей платформой;
  • тотальная замена сустава с параллельным исправление оси – происходит полное эндопротезирование сочленения, при этом корректируется его ось.

Существует несколько видов протезов (как на фото).

Виды эндопротезов коленного сустава делятся на следующие группы:

  1. Протез с задней стабилизацией. Состоит из металлической и пластиковой составляющей, которые прилегают друг к другу. Движение осуществляется гладко, а значит, срок службы будет длительным. В этой модели конструкция такова, что большеберцовый компонент имеет приподнятую поверхность, с расположенной на ней штифтом. Он плотно входит в отверстие на бедренном элементе. Вся конструкция подразумевает под собой имитацию работу удаленной задней крестообразной связки.
  2. Протез с сохранением задней крестообразной связки. Тут уже нет центрального штифта. Поэтому данный тип импланта устанавливают тем пациентам, у которых задняя крестообразная связка находиться в удовлетворительном состоянии. Это позволяет создать достаточную стабилизацию коленного сустава.
  3. Частичные протезы. Если происходит тотальное эндопротезирование, то используют очень массивные протезы. А вот при относительно незначительном повреждении, замене подвергают только определенную часть. Именно в последнем случае и используют однополюсные эндопротезы.
  4. Протез с подвижной платформой. В конструкции имеется три основных элемента, которые и обеспечивают замену настоящего сустава. Но если сравнивать такую модель с другими вариантами, то тут очень важна поддержка мягких тканей. Если наблюдается их недоразвитие, то специалист будет искать альтернативные модели, которые решат проблему больного колена. В обратном случае, высок риск, что произойдет расшатывание эндопротеза коленного сустава.
  5. Протез с неподвижной платформой. Самая распространенная установка. Полиэтиленовый элемент большеберцового компонента плотно зафиксирован на металлической платформе. Но этот импалант не подходит пациентам, у которых наблюдается чрезмерный вес и тем, кому по роду деятельности приходиться проявлять высокую активность движения. Тут протез будет слишком быстро изнашиваться. Более детально такие импланты можно рассмотреть на фото.

Цена на каждый протез различна, ведь очень многое зависит от центра, где проводиться операция и производителя. Например, немецкий эндопротез коленного сустава стоит несколько дешевле, нежели американский. Но клиент сам вправе решать, что для него доступно и приемлемо.

Что нужно знать перед операцией

Вне зависимости от того, какая планируется операция (тотальная или частичная), пациента к ней заранее готовят. Причем этот процесс начинается за месяц до назначенной даты. Первым делом проводят диагностику, которая включает в себя осмотр у специалиста, сдачу анализов, рентген.

Перед тем, как проводить операцию, нужно выявить есть ли какие-либо противопоказания. Этим обычно занимается терапевт или семейный врач. Например, артериальная гипертензия или сахарный диабет, может стать препятствием к проведению манипуляций.

Очень важно, чтобы специалисты работали слажено, но это уже зависит от самого пациента. Но, вот если процедура будет делаться в частной клинике, то можно всех специалистов «заказать», чтобы не бегать между разными учреждениями. Хотя многие больницы так и делают, например, как на базе МОНИКИ (научно-исследовательского института в Москве).

Подготовительные мероприятия

После диагностики заболеваний суставов коленей, специалист назначает больному соответствующее лечение. Обычно это комплекс процедур, к которым относится лечебная физкультура, физиопроцедуры и прием медикаментов. Упражнения помогают возобновить подвижность, а препараты и физиопроцедуры устраняют воспаление.

Если заболевание стало прогрессировать, обычных методов уже не достаточно. Единственный выход – это протезирование коленного сустава. После установки искусственного сустава, пациент имеет возможность после определенного времени вернуться к былой активности.

Анестезия во время операции

Протезирование коленных суставов – это хирургическая операция, в процессе которой пораженное сочленение заменяется на биосовместимую конструкцию. В будущем она будет обеспечивать плавное и приятное движение.

Чаще всего протезирование проводится под общим наркозом. В некоторых случаях может применяться эпидуральная анестезия.

Пациент не чувствует боли в нижней части тела, но при этом находится в сознании. Зачастую хирурги используют блокаду нервов, благодаря которой можно заметно улучшить состояние больного после операции. Выбирает наркоз врач задолго до начала оперативного вмешательства в зависимости от общего состояния и соматических болезней пациента.

В большинстве случаев операция по замене сустава колена проводится под общим наркозом.

Процесс установки протеза

Современный протез коленного сустава заменяет изношенный костные части, на пластиковые и металлические элементы.  При одностороннем протезировании поврежденный сустав заменяется только с одной стороны – внутренней или внешней.

Двухстороннее протезирование представляет собой полную смену сустава. При возможности связочный аппарат сохраняется. Данная операция более продолжительная и сложная.

Если подвижность связок вернуть нельзя, специалисты устанавливают жесткое соединение между бедренными и большеберцовыми элементами. Благодаря этому компенсируется отсутствие функциональности связок.

Сама операция осуществляется в несколько этапов. В начале, проводятся следующие действия:

  • хирург делает надрез и оголяет коленную чашечку;
  • сдвигается и открывается сустав;
  • ликвидируются все наросты, вследствие чего натяжение тканей заметно ослабляется.

Только после того, как удалены все наросты, колено может вернуться в свое нормальное состояние, а хирург продолжить работу – перейти к следующим этапам.

  1. На следующей стадии аккуратно и точно срезаются поврежденные костные участки. Протезы коленных суставов должны закрывать только болезненный хрящ. Нижнюю часть колена заменяет протез, выполненный из металла, к нему крепятся небольшие пластиковые вкладыши. Именно благодаря им пациент сможет с легкостью передвигаться. Они достаточно прочные, так как выполнены из полиэтилена. Подобная конструкция обеспечивает суставу наименьшее трение.
  2. На завершающей фазе специалисты еще раз замеряют, подготавливают и производят установку протеза. Корректность подвижности контролируется при помощи тестового протеза. Только после этого проходит регулировка, концы кости очищаются, и осуществляется смена сустава.
  3. Фиксируется протез при помощи особого бесцветного вещества. Рана зашивается и перебинтовывается, как при любой другой операция. На ногу могут наложить фиксирующую шину. После удачного протезирования врач назначает пациенты анальгетики и противовоспалительные препараты. На видео в этой статье детально показаны основные этапы операции.

Период восстановления

Операция достаточно сложная, поэтому для адаптации понадобится определенный промежуток времени, в течение которого больной должен следовать рекомендациям хирурга, принимать медикаменты и исключить любые физические нагрузки на сустав.

В реабилитационный период после замены сустава больному понадобится  помощь родственников или медперсонала.

Преимущества установленных протезов

Эксплуатационные качества протеза, зависят от проведенной операции и самого вида конструкции.

Данный способ лечения имеет множество плюсов:

  • сохраняется большое количество собственной костной ткани, а с помощью компьютерного моделирования, можно максимально точно подобрать геометрию протеза;
  • для каждого больного, производятся персональные приспособления, что позволяет повысить эффективность операции, и свести все риски и осложнения к минимуму;
  • грамотное протезирование быстро возвращает больного к жизни и увеличивает срок использования протеза.

Адаптация в домашних условиях

После протезирования колена за больным нужно тщательно ухаживать

Пожалуй, отдельного внимания заслуживает дом пациента. Его также стоит несколько переоборудовать еще до операции:

  • все предметы, которыми предстоит пользоваться (на кухне, в ванной комнате и т.д.) лучше всего переместить на уровень руки, чтобы за ними было меньше тянуться;
  • первое время подъем по лестнице будет вреден для «нового» колена, поэтому для владельцев частных коттеджей, стоит подумать о перемещении комнат на нижние этажи, а для многоэтажек – придумать, как облегчить попадание домой;
  • мебель стоит максимально раздвинуть по углам, так как ходьба на костылях требует пространства;
  • предметы для сидения должны быть высокими, чтобы колени всегда были на уровне тазобедренных суставов, не ниже;
  • лучше с пола на время убрать ковры, чтобы не споткнуться за их края;
  • полезно будет соорудить небольшую скамейку-ступеньку под прооперированную ногу;
  • все лекарственные препараты должны находиться в доступном месте;
  • кровать должна быть расположена соответствующим образом, так как вставать необходимо опираясь изначально на здоровую конечность;
  • лучше всего все предметы первой необходимости скомпоновать в одном месте – телефон, телевизор, компьютер и т. д.;
  • на период реабилитации лучше животных, типа кошки и собаки, отдать знакомым или родным, чтобы они случайно не толкнули пациента;
  • хорошо будет установить поручни в санузле, чтобы удобно было держаться и подниматься.

Родным стоит быть готовым к тому, что за прооперированными больными (особенно возрастными) нужен будет какое-то время соответствующий уход.

Лучше всего, если необходимые вещи находятся как можно ближе к больному, чтобы ему не приходилось идти за ними в другой конец квартиры. Нужно минимизировать возможность использования лестницы. Мебель должна быть расставлена так, чтобы человек на костылях мог свободно передвигаться.

Стоит убрать различные коврики, провода, мелкие предметы, разбросанные по полу, а ламинат и линолеум должен максимально плотно прилегать к поверхности пола. Больному легко зацепиться о них, потерять равновесие и получить травму.

Желательно подобрать такое кресло, с которого легче всего вставать. Не лишним будет установить рядом скамеечку для ног.

Хочется отметить, несмотря на все достоинства такой технологии, протез все равно имеет определенные неудобства и ограничения. Не зря же такому больному присваивается группа инвалидности! Поэтому, чтобы избежать хирургического вмешательства, необходимо вовремя обращаться к врачам, проходить обследование и выполнять все назначения специалиста!

Здесь понадобиться максимум внимания и терпения как от самого пациента, так и от его родных. Главное найти для себя квалифицированного специалиста, который все объяснит и расскажет от А до Я.

Что вам нужно знать

Операция по замене коленного сустава восстанавливает несущий фасад поврежденного, изношенного или больного коленного сустава. Цель - снять боль и восстановить подвижность.

Это также известно как артропластика коленного сустава или «шлифовка колена».

Хирург закрывает концы костей, образующих коленный сустав, металлическими или пластиковыми компонентами или имплантирует протез в форме сустава. Это позволяет колену двигаться правильно.

Операция по замене коленного сустава может помочь пациентам, колено или колени которых дегенерировали из-за остеоартрита, ревматоидного артрита или посттравматического артрита, когда колено повреждено в результате травмы.

Считается рутинной процедурой. Ежегодно в США проводится более 600 000 операций по замене коленного сустава. Возраст большинства пациентов составляет от 50 до 80 лет. Более 90 процентов пациентов испытывают резкое уменьшение боли и подвижности.

Пока пациент следует инструкциям хирурга по уходу за коленом, в 90 процентах случаев замененное колено по-прежнему функционирует нормально через 15 лет, а от 80 до 85 процентов замен происходит через 20 лет.

Поделиться на Pinterest Поскольку покрытие коленных костей изнашивается, а концы костей трутся друг о друга, могут возникнуть повреждения.

Замена коленного сустава - это разновидность артропластики. Артропластика буквально означает «хирургическое восстановление сустава» и включает в себя хирургическую реконструкцию и замену дегенерированных суставов с использованием искусственных частей тела или протезирования.

Когда суставной хрящ колена поврежден или изношен, он становится болезненным, и колено становится трудно двигать. Вместо того, чтобы скользить друг по другу, кости трутся и раздавливаются.

С протезом пациент будет чувствовать меньше боли, и колено будет двигаться правильно.

Зачем нужна операция по замене коленного сустава?

Есть три основные причины для процедуры:

Остеоартрит : этот тип артрита связан с возрастом и вызван нормальным износом коленного сустава. В основном он поражает пациентов старше 50 лет, но может быть и у более молодых людей.

Остеоартрит возникает в результате воспаления, разрушения и постепенной и возможной потери хряща в суставах.Со временем хрящ изнашивается, и кости трутся друг о друга. Чтобы компенсировать это, кости часто становятся толще, но это приводит к большему трению и большей боли.

Ревматоидный артрит : также называется воспалительным артритом, когда мембрана вокруг коленного сустава утолщается и воспаляется. Хроническое воспаление повреждает хрящ, вызывая болезненность и жесткость.

Посттравматический артрит : этот тип артрита возникает в результате тяжелой травмы колена. Когда кости вокруг колена или связки ломаются, это влияет на коленный хрящ.

Кому может потребоваться замена коленного сустава?

Операция на колене может быть подходящей для пациентов, которые испытывают:

  • Сильную боль или скованность в коленях, которая мешает им выполнять повседневные задачи и действия, например ходить, подниматься по лестнице, садиться и выходить из машины, вставать со стула.
  • Умеренная, но постоянная боль в колене, которая продолжается во время сна или отдыха
  • Хроническое воспаление и отек колена, которое не проходит после приема лекарств или отдыха
  • Деформация колена, при которой имеется заметная дуга на внутренней или внешней стороне колена
  • Депрессия, возникающая в результате неспособности заниматься повседневной или общественной деятельностью

Если другие доступные варианты лечения не помогли, хирургическое вмешательство может быть лучшим вариантом.

Типы операций по замене коленного сустава

Замена коленного сустава может быть полной или частичной.

Поделиться на PinterestЕсли колено повреждено артритом, замена части сустава может принести облегчение.

Полная замена коленного сустава (TKR) : Операция включает замену обеих сторон коленного сустава. Это самая распространенная процедура.

Операция длится от 1 до 3 часов. У пациента будет меньше боли и улучшена подвижность, но останется рубцовая ткань, из-за которой будет трудно двигаться и сгибать колени.

Частичная замена коленного сустава (PKR) : Частичная замена заменяет только одну сторону коленного сустава. Удаляется меньше кости, поэтому разрез меньше, но он не длится так долго, как полная замена.

PKR подходит для людей с повреждением только одной части колена. Послеоперационная реабилитация более проста, меньше кровопотери и меньше риск инфекций и образования тромбов.

Пребывание в больнице и период восстановления обычно короче, и выше вероятность более естественного движения.

Артропластика коленного сустава включает серьезную операцию, поэтому предоперационная подготовка, медицинские консультации и физикальное обследование обычно начинаются за месяц до назначенной даты операции.

Подготовительные и диагностические тесты будут включать проверку анализа крови, определение тромбов, проведение электрокардиограммы (ЭКГ) и анализы мочи.

Операция обычно проводится под общей, спинальной или эпидуральной анестезией.

Во время процедуры хирург-ортопед удалит поврежденный хрящ и кость, а затем установит новый имплант, сделанный из металла, пластика или того и другого, чтобы восстановить выравнивание и функцию колена.

Пациент, перенесший операцию по замене коленного сустава, будет госпитализирован на срок от 1 до 3 дней, в зависимости от того, насколько хорошо он будет следить за реабилитацией и насколько хорошо он реагирует на нее.

Боль будет, но через день после процедуры медицинский персонал будет поощрять пациентов вставать и пытаться ходить, обычно с помощью каких-либо приспособлений для ходьбы. Важно следовать инструкциям по реабилитации.

Сеансы физиотерапии направлены на укрепление колена. Это может быть болезненно, но значительно снижает риск будущих осложнений.

Пациентам, которым не помогают дома, может потребоваться более продолжительное пребывание в больнице.

Восстановление дома

По данным Американской ассоциации хирургов тазобедренного и коленного суставов (AAHKS), полное восстановление после хирургической операции по замене коленного сустава может занять до 3 месяцев.

Пациенты могут снова садиться за руль через 4–6 недель и вернуться к работе через 6–8 недель. Возможна физиотерапия в течение 3 месяцев.

Пациенты должны соблюдать инструкции врачей, медсестер и физиотерапевта.

Пациента могут попросить:

  • Принимать добавки железа для улучшения заживления ран и укрепления мышц
  • Не наклоняться и не поднимать тяжелые предметы, по крайней мере, в течение первых нескольких недель
  • Не оставаться на месте в течение длительного времени , поскольку лодыжки могут опухать
  • Использовать костыли, трость или ходунки до тех пор, пока колено не станет достаточно сильным, чтобы выдержать вес вашего тела
  • Использовать все лекарства в соответствии с инструкциями
  • Выполнять рекомендуемые упражнения для поощрения надлежащая подвижность
  • Чтобы держать пораженную ногу поднятой на подставке для ног в сидячем положении
  • Избегать намокания раны до полного заживления шрама из-за риска инфицирования
  • Для отслеживания любых признаков и симптомов инфекций, сгустков крови или тромбоэмболия легочной артерии

Следует соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать падения, так как это может означать дальнейшую операцию.

К полезным мерам относятся:

  • Обеспечение надежных поручней и использование устойчивой нескользкой скамьи или стула в душе
  • По возможности спать внизу
  • Закрепить незакрепленные ковры и удалить морщинистые коврики в доме
  • Удаление или обеспечение любых опасностей, связанных с поездкой, например, ослабленных проводов

Большинство людей могут вернуться к нормальной деятельности через 6 недель после операции, но могут наблюдаться боли и отек в течение 3 месяцев, а рубцовая ткань и мышцы все равно заживают. следующие 2 года.

Предметы, которые могут помочь дома, включают:

  • Подъемное сиденье для унитаза
  • Дотянувшаяся палка для подбора предметов с пола
  • Рожок для обуви с длинной ручкой

Пациенты, перенесшие операцию по замене коленного сустава, могут рассчитывать на участвовать в упражнениях со средней и низкой нагрузкой, таких как ходьба, плавание и езда на велосипеде, но им следует избегать экстремальных видов спорта.

Тотальные эндопротезы коленного сустава имеют низкий уровень осложнений.

Возможные осложнения:

  • Инфекция, поражающая менее 2 процентов пациентов
  • Сгусток крови в ногах, известный как тромбоз глубоких вен (ТГВ)
  • Сгусток крови в легких или тромбоэмболия легочной артерии
  • Перелом во время или после операции
  • Повреждение нерва, ведущее к онемению или слабости
  • Продолжающаяся боль или скованность

При появлении у пациента признаков инфекции или тромба следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Признаки инфекции включают жар, покраснение, отек, кровотечение, дренаж или усиление боли в области операции.

Если есть покраснение, болезненность или припухлость ниже колена, или в икре, лодыжке или ступне, это может указывать на сгусток крови в ноге. Одышка или боль в груди могут указывать на сгусток крови в легком.

Другие частые осложнения включают:

  • Аллергическая реакция на костный цемент
  • Избыточное образование кости вокруг искусственного коленного сустава, приводящее к ограничению движения в колене
  • Избыточная рубцовая ткань ограничивает движение колена
  • Нестабильность коленной чашечки , приводящее к болезненному вывиху на наружную сторону колена
  • Повреждение связок, артерий или нервов вокруг коленного сустава
  • Вывих коленной чашечки
  • Кровотечение в коленном суставе
  • Износ поверхностей имплантата, вызывающий расшатывание компонентов

Дальнейшая операция может потребоваться, если замена расшатывается или изнашивается, если имеется серьезная инфекция или если человек упал.

В зависимости от того, насколько серьезным является повреждение, возможен ряд альтернативных процедур. Однако операция по замене коленного сустава, как правило, дает лучшие долгосрочные результаты.

Замена коленной чашечки может быть произведена, когда повреждена только коленная чашечка. Это короткая хирургическая процедура с быстрым временем восстановления.

Хирургия мини-разреза (MIS) представляет собой небольшой разрез перед коленом, через который вводятся специальные инструменты для маневра вокруг ткани.Процедура менее вредна для суставов, а время восстановления проходит быстрее и менее болезненно.

Хирургия под визуальным контролем использует компьютеризированные изображения и инфракрасные маяки для выполнения операции, в то время как хирург работает из другой, операционной.

Артроскопическое промывание и обработка раны включает введение артроскопа, крошечного телескопа, через небольшие разрезы в колене. Хирург промывает колено физиологическим раствором, удаляя мелкие фрагменты кости.Это не рекомендуется пациентам с тяжелым артритом.

Остеотомия - это открытая операция, при которой кость голени разрезается и повторно выравнивается. После этого пациент больше не будет нести вес своего тела на одной части колена. Его можно использовать для более молодых пациентов с ограниченным артритом, чтобы отложить замену коленного сустава.

Имплантация аутологичных хондроцитов (ACI) вводит новый хрящ из собственных клеток пациента в поврежденную область. Клетки созревают искусственно в пробирке.Эта процедура чаще встречается при случайных травмах.

Узнайте больше о причинах сильной боли в коленях здесь.

.

Хирургические подходы к тотальному артропластике коленного сустава

1. Введение

Операция по тотальному артропластике коленного сустава показана при первичном или вторичном остеоартрите коленного сустава. Успех этого вмешательства частично состоит в перестройке анатомической оси нижней конечности, адекватной ориентации и конструкции имплантата, хорошей фиксации имплантата, правильном балансировании мягких тканей и стабильности. Хорошая экспозиция также позволяет оптимально разместить компоненты.

2. Подготовка пациента

Пациент ложится на операционный стол лежа на спине.После соответствующей подготовки кожи накладываются простыни, чтобы освободить ногу. Пневматический жгут накладывают как можно выше, чтобы свести к минимуму сжатие мышц бедра, которое в противном случае ограничило бы подвижность колена. Специальная подставка для стола (рис. 1) позволяет несколько раз сгибать и разгибать колено во время операции; Другой вариант - добавить рулонную опору на обычный стол (рисунок 2). В предоперационную подготовку ноги входит введение недеполяризующего миорелаксанта короткого действия, который должен обеспечить достаточный паралич мышц до и во время операции.

Рисунок 1.

Специальная опора стола для ТКА.

Рисунок 2.

Положение на столе.

Минимальная продолжительность, необходимая для расслабления мышц, составляет около 30–40 минут. Анестезиолог должен скорректировать дозу лекарства в зависимости от габитуса и веса пациента, чтобы выдержать этот интервал. При желании это облегчит выворот надколенника и минимизирует напряжение четырехглавой мышцы дистальнее уровня жгута. Миорелаксант необходимо ввести до накачивания жгута.В качестве альтернативы эпидуральная или спинальная анестезия обеспечит адекватное расслабление мышц.

Наложите жгут проксимально на бедро и надуйте его, согнув колено, так чтобы большая часть мышц бедра оставалась ниже уровня жгута. Это минимизирует ограничение четырехглавой мышцы и облегчит выворот надколенника.

Как только пациент будет подготовлен к работе на операционном столе и будут наложены стерильные простыни, ориентиры для хирургического разреза будут определены при разгибании колена (рис. 3).

Рисунок 3.

Положение на столе.

Заживление хирургической раны имеет первостепенное значение для успеха артропластики коленного сустава. Часто может возникнуть проблема заживления раны, что приведет к серьезным осложнениям; поэтому этого следует избегать и с самого начала лечить агрессивно. Есть пациенты с высоким риском, у которых наблюдается тенденция к развитию: люди, принимающие стероиды, страдающие ожирением, пациенты с ревматоидным артритом, курильщики, диабетики, потребители метотрексата, а также пациенты, страдающие гиповолемией, пониженным уровнем кислорода через кожу и шрамами от предыдущих операций.

Часто некоторые пациенты перенесли предыдущие операции, подверглись остеотомии или артропластике, поэтому предыдущие разрезы могут использоваться или добавляться для снижения риска шелушения кожи. Если это невозможно, новый разрез должен иметь безопасный коридор на расстоянии не менее 5 см от старого. Другой вариант - сделать надрез перпендикулярно старым рубцам или хотя бы под углом 60 °. Если продольные разрезы кожи разные, следует использовать самый боковой, чтобы избежать большого бокового кожного лоскута.Если кожа слишком повреждена, следует обратиться за советом к пластическому хирургу, рассмотрев возможность использования расширителей мягких тканей или имитационных разрезов.

Любой подход включает удаление остеофитов с краев межмыщелковой вырезки и с большеберцовой кости, что может помочь в идентификации ориентиров (рисунки 4 и 5).

Рис. 4.

Большое обнажение колена.

Рисунок 5.

Анатомические ориентиры.

3. Переднемедиальный парапателлярный доступ

Используйте стандартный передний срединный разрез (рис. 6), проходящий от точки на 5 см проксимальнее верхушки надколенника до бугорка большеберцовой кости.Исследуйте подкожные ткани. Введите капсулу через медиальный парапателлярный доступ примерно в 1 см от медиального края надколенника (рис. 7). Надрежьте механизм четырехглавой мышцы в продольном направлении, чтобы обеспечить адекватный выворот надколенника [1] и достаточное сгибание колена (рис. 8). Другой вариант - передний доступ Insall [2], при котором продольные волокна сухожилия четырехглавой мышцы аккуратно отделяются от медиальной половины надколенника, сохраняя значительный слой ткани. Выверните коленную чашечку в сторону, сохраняя колено в разгибании.Удерживая надколенник вывернутым в стороны, согните колено, чтобы обнажить коленный сустав. Ушивание раны наложением разгибающего механизма способствует быстрому выздоровлению.

Рис. 6.

Стандартный передний срединный разрез.

Рис. 7.

Медиальный парапателлярный доступ.

Рис. 8.

Выворот надколенника и достаточное сгибание колена.

Преимущества Меры предосторожности
- Очень хорошее обнажение колена - Риск травмирования инфрапателлярной ветви подкожного нерва
- Очень легкий вывих и выворот надколенника сбоку - Случайный отрыв сухожилия надколенника от бугорка большеберцовой кости
- Повреждение верхней латеральной коленчатой ​​артерии

Таблица 1.

Переднемедиальный парапателлярный доступ

4. Переднебоковой парапателлярный доступ

Используйте стандартный передний срединный разрез кожи (рис. 6), проходящий от точки на 5 см проксимальнее верхушки надколенника до бугорка большеберцовой кости. Рассеките подкожную клетчатку и углубите разрез по всей длине через подкожно-жировую клетчатку, а затем через препателарную сумку. Следуя латеральной стороне надколенника, выполните латеральную парапателлярную артротомию (рис. 9), простирающуюся от чуть выше надколенника вдоль боковой стороны сухожилия четырехглавой мышцы до бугорка большеберцовой кости дистально.Выверните коленную чашечку кнутри, оставив колено в разгибании. Удерживая надколенник вывернутым кнутри, согните колено, чтобы обнажить коленный сустав (рисунки 4 и 10).

Рис. 9.

Боковой парапателлярный доступ.

Рис. 10.

Вывернуть надколенник медиально.

Преимущества Недостатки
- Технически полезен в случаях вальгусной деформации - Очень редко
- Сохраняет кровоснабжение надколенника - Трудность вывертывания надколенника
- Предотвращает боковой подвывих надколенника - Может потребоваться остеотомия бугорка большеберцовой кости

Таблица 2.

Боковой парапателлярный доступ

5. Подвастный доступ [3]

Используйте разрез по средней линии. Рассекать подкожную клетчатку, но не надрезать фасцию, покрывающую косую широкую мышцу бедра. Определите нижнюю границу медиальной широкой мышцы бедра и надрежьте ее фасцию медиальнее границы надколенника. Это должно позволить ввести палец хирурга или ретрактор под нижнюю границу мышцы и потянуть медиальную широкую мышцу вверх, отделяя ее от подлежащей синовиальной выстилки коленного сустава.

Рис. 11.

Подвастный доступ

С помощью электрокоагуляции делается капсульный разрез под нижней границей широкой мышцы бедра, начиная с заднебоковой стороны, продолжая латерально параллельно границе и по достижении медиальной границы надколенника разрез принимает L-образную форму, поворачиваясь непосредственно вниз под углом 90 °, параллельно медиальной границе надколенника (рис. 11). Небольшую миофасциальную тканевую манжету следует оставить прикрепленной к медиальному краю надколенника для закрытия.Разрыв, расщепление или дальнейшее повреждение мышцы может быть вызвано надрезанием вдоль нижней границы широкой мышцы бедра до верхнего полюса надколенника с последующим введением ретракторов.

Артротомия заключается в рассечении нижележащего синовиального разреза, который выполняется по линии сустава по медиальной границе сухожилия надколенника.

Вставьте изогнутый ретрактор Хомана или Z-ретрактор в боковой отросток, чтобы удерживать надколенник и механизм разгибателя втянутыми, а сухожилие четырехглавой мышцы и медиальная широкая мышца бедра лежат над дистальным отделом бедра.Надколенник вывернут или подвывих. Для дополнительного воздействия в зависимости от предпочтений хирурга можно иссечь или сохранить ретропателлярную сумку и жировую подушку.

Колено теперь сгибается и разгибается в разной степени, чтобы можно было варьировать натяжение разгибающего механизма и улучшить визуализацию.

Преимущества Недостатки
- Претензии на меньшую интраоперационную кровопотерю и более быструю реабилитацию - Надколенник может быть трудно вывернуть, но вместо этого может быть подвывих сбоку
- Поднимает обширная мышца medialis вместо того, чтобы врезаться в нее - Трудно применять у пациентов с мышечной массой
- Сохранение сухожилия четырехглавой мышцы неповрежденным
- Сохранение кровоснабжения надколенника

6.Доступ через среднюю борозду [4]

Подобно доступу через подвастую мышцу, рассечение проводится через медиальную широкую мышцу бедра для облегчения обнажения.

Сделайте продольный разрез кожи по средней линии. Затем с помощью электрокоагуляции капсула должна быть рассечена параллельно медиальной границе надколенника и расширена проксимально и дистально. Хирург должен оставить полоску около 1 см из капсулы и перитенона, что впоследствии облегчит закрытие капсулы.

Поверхностную фасцию, покрывающую четырехглавую мышцу, следует надрезать примерно на 5 см, начиная дистально и простираясь проксимально, чтобы уменьшить натяжение разгибательного механизма и обеспечить мобилизацию четырехглавой мышцы.Таким образом, квадрицепс будет легче перемещаться в латеральном направлении, что облегчает обнажение коленного сустава.

Следующий этап состоит в рассечении мышечных волокон медиальной широкой мышцы бедра, идущей под косым углом на протяжении примерно 4–6 см от проксимального и латерального направления до медиальной границы надколенника. Отсюда рассечение продолжается проксимально вдоль медиального края надколенника и заканчивается вокруг бугристости большеберцовой кости (рис. 12). Колено слегка согнуто, и хирург должен решить, вырезать или сохранить ретропателлярную сумку и жировую подушечку.Надколенник может быть вывернутым или подвывихом. Если хирург решает вывернуть надколенник, следует произвести освобождение коленно-бедренной связки. С помощью крючка с двумя зубцами надколенник выворачивается и смещается вбок или подвывих, обнажая суставные поверхности.

После того, как надколенник вывернут, вдоль латерального желоба метафиза большеберцовой кости вводится изогнутый ретрактор Хомана или Z-ретрактор для поддержания вывиха надколенника и механизма разгибания. Для дальнейшего сгибания и обнажения коленного сустава следует рассечь поднадкостничную ткань вдоль большеберцового прикрепления сухожилия надколенника.

Рис. 12.

Доступ Midvastus.

Преимущества Недостатки
- Лучшее обнажение, чем субвастус - Рассечение и разрушение мышечной ткани широкой мышцы бедра
- Позволяет быстро восстановить разгибательный механизм - Надколенник может быть трудно вывернуть и вместо этого можно подвывихнуть латерально
- Преимущество перед стандартным разрезом состоит в том, что медиальная широкая мышца бедра вписывается в медиальную границу сухожилия четырехглавой мышцы.Боковой доступ (Кеблиш)

Начните разрез латерально вокруг колена, следуя линии бедра и изогните разрез вокруг колена, сохраняя его параллельно надколеннику, а затем на уровне большеберцовой кости (рис. 13). Углубите разрез до фасции. Разделите глубокую фасцию между двуглавой мышцей бедра и подвздошно-большеберцовой связкой, обнажив боковую коллатеральную связку. Выполните переднюю артротомию параллельно боковой стороне надколенника.

Этот подход был впервые описан [5] с целью высвобождения структур латеральной контрактуры в вальгусном колене.Если ожидается нарушение траектории надколенника и может потребоваться дальнейшее латеральное высвобождение, этот подход может быть стартовым вариантом в хирургии. Подход требует опыта и требует большего. Анатомия обратная, и хирург обычно не работает с подвывихом надколенника медиально. Преимущество - прямой доступ к вогнутой стороне деформации с сохранением васкуляризации надколенника. Медиальное расслоение предотвращается, а мягкие медиальные мягкие ткани больше не подвергаются опасности во время операции.Вывернуть надколенник сложно в исходной версии этого подхода. Остеотомия бугорка большеберцовой кости может потребоваться для преодоления жесткости надколенника. После самого латерального парапателлярного доступа необходимо выполнить несколько очень важных приемов, чтобы избежать отрыва большеберцового бугорка. Один выполняет латеральный надрез широкой мышцы бедра длиной около 2–3 см, а другой выполняет минимальное высвобождение сухожилия надколенника из бугристости большеберцовой кости. Если невозможно сдвинуть коленную чашечку, продолжите остеотомию надколенника для замены надколенника.Это можно сделать с самого начала, а затем костную поверхность можно защитить металлическим колпачком, чтобы избежать повреждения костной ткани. При закрытии хирург может столкнуться с проблемой - оставшееся пространство между сторонами капсульного разреза. Чтобы этого избежать, важно сохранить жировую подушечку Хоффа и как можно меньше повредить ее. Жировую подушечку Хоффа необходимо прикрепить сбоку, удерживая сосудистую ножку, и зашить между краями капсульного разреза (пластика Хоффа). Как правило, этот доступ рекомендуется для колен с вальгусным углом более 15 ° и контрактурой латеральных структур [6].Мы не смогли найти его особенно полезным даже при вальгусных деформациях до 30 °.

Рис. 13.

Боковой подход.

Преимущества Недостатки
- Технически полезно в случаях вальгусной деформации - Быть редким становится неудобно. Технически более требователен и требует опытного хирурга
- Сохраняет кровоснабжение надколенника - Сложность выворота надколенника медиально
- Предотвращает латеральный подвывих надколенника - Может потребоваться остеотомия бугорка большеберцовой кости

.Техника остеотомии бугорка большеберцовой кости (TTO)

Эта методика была внедрена в 1983 году [7]. Основное показание - жесткое колено с укорочением разгибающего механизма и нижняя надколенник, но его следует оставить в качестве последней альтернативы или избегать. Особенно это нужно учитывать при доработках. Этот метод предотвращает разрыв сухожилия надколенника, но также позволяет удлинить до 2,5 см разгибательного механизма, что достаточно для хорошего сгибания жесткого колена и предотвращения надколенника.Уайтсайд модифицировал эту технику и популяризировал ее [8]. Он используется почти с той же частотой, что и метод четырехколесного отреза, особенно в случаях жестких коленных суставов с высоким фиброзом, при ревизиях артропластики коленного сустава, когда средний парапателлярный доступ редко обеспечивает достаточную экспозицию. Остеотомия бугорка большеберцовой кости должна быть как можно более длинной, 6–8 см в длину и в 1,5 раза больше ширины бугорка большеберцовой кости. Просверливание отверстий может быть полезно для подготовки к остеотомии, которая выполняется с помощью остеотома или колеблющейся пилы.Проксимальный поперечный разрез делается наклонным и направленным вверх в области метафиза, чтобы создать выступ для предотвращения проксимальной миграции. Дистальную поперечную остеотомию производят под углом 45 ° к продольному разрезу. Важно сохранить латеральные прикрепления мягких тканей, чтобы предотвратить проксимальное смещение; Остеотомия большого бугорка большеберцовой кости будет консолидироваться, по крайней мере, в нескольких точках, чтобы избежать несращения (рис. 14). Бугорок большеберцовой кости, подвергнутый остеотомии на боковой стороне, выворачивают для увеличения экспозиции.В конце процедуры требуется жесткая фиксация и хорошее выравнивание по шаблону, чтобы обеспечить сгибание колена в раннем послеоперационном интервале и уменьшить дальнейшие осложнения. Как правило, описаны два метода фиксации фрагмента остеотомии: фиксация серкляжной проволокой и фиксация винтами. Фиксация серкляжами достигается с помощью 3 или 4 петель проволоки, пропущенных через просверленные отверстия в бугорке и медиальной части коры большеберцовой кости (рис. 15). Включение компонента протеза большеберцовой кости в серкляж повысит стабильность, но может вызвать биметаллическую реакцию.Преимущество этого типа фиксации состоит в том, что спицы легче размещать и обеспечивают хорошую фиксацию, но во избежание миграции необходимо сделать ступенчатый разрез на проксимальной стороне сегмента. С другой стороны, проксимальное метафизарное включение в серкляж могло повредить подколенную артерию. Осложнения могут быть следующими: передняя боль в колене, миграция бугорка или агрессия мягких тканей, вызванная кончиками проводов. Фиксация 2–4 бикортикальными винтами может обеспечить более надежную фиксацию (рис. 16), хотя, например, сложнее разместить винты вокруг ревизионной ножки большеберцовой кости.Подкожное выступание головки винта может привести к боли в коленях, требующей удаления винтов. Другим осложнением может быть перелом диафиза большеберцовой кости или перелом остеотомического фрагмента большеберцовой кости (рис. 14). В обоих случаях к инфекции могут привести кровотечение и проблемы с заживлением кожи. Диапазон пассивных движений колена должен быть протестирован во время операции до 90 °, а фиксация должна быть жесткой.

Рисунок 14.

Перенесенный бугор большеберцовой кости

Рисунок 15.

Фиксация бугорка большеберцовой кости серкляжами

Рисунок 16.

Фиксация бугорка большеберцовой кости винтами

9. Техника прямого отреза

Это основная техника, используемая при ревизионном эндопротезировании коленного сустава или при жесткости коленного сустава. Если обнажение используется при ригидном колене, важно, чтобы оно было вызвано проксимальными причинами; в противном случае лучшим решением будет остеотомия бугорка большеберцовой кости.

Техника проста и понятна в выполнении, и в большинстве случаев ревизии или анкилозированного колена достигается хорошее обнажение сустава, но этого следует избегать.

Техника заключается в перерезании сухожилия прямой мышцы живота в или около мышечно-сухожильного соединения под углом 45 ° в проксимальном и латеральном направлении, параллельно мышечным волокнам широкой мышцы бедра (рис. 17). Как правило, сухожилие необходимо полностью разделить, а в конце процедуры все мышечные волокна должны быть повторно прикреплены.

Очень важно удалить всю фиброзную ткань из бокового желоба. После этого колено должно легко сгибаться, а надколенник скользить вбок.Если это невозможно, поднадкостничное минимальное латеральное высвобождение может быть выполнено вокруг медиальной стороны надколенника. После этого, если коленная чашечка не может быть вывернута, обнажение должно быть обширным, а доступ следует продолжить разрезанием прямой мышцы живота. Джон Инсолл 7 был первым, кто применил эту технику для защиты разгибательного механизма. Период восстановления немного больше, но никаких изменений в протоколе послеоперационной реабилитации не требуется. Скотт модифицировал эту технику [9], разделив сухожилие четырехглавой мышцы не только под углом, но также вниз и дистально.Этот метод известен как четырехглавая пластика V-Y (рис. 18). Основное преимущество этого воздействия заключается в том, что если колено очень жесткое и сустав не может быть обнажен, это воздействие можно преобразовать в полный диапазон квадрицепсов.

Рисунок 17.

Прямоугольный нож

Рисунок 18.

V-Y пластика.

10. Поворот квадрицепса

Этот метод используется редко. Основным показанием является сильное анкилозирование колена, когда испугание настолько велико, что невозможно согнуть колено.Решение об отклонении от нормы следует принимать после удаления всей фиброзной ткани и остеофитов. Если рубцевание разгибательного механизма является значительным, то возможен вариант с удлинением. На самом деле существует 2 варианта доступа к суставу для таких коленей: один - поворот четырехглавой мышцы, а другой - остеотомия бугорка большеберцовой кости. Решение принимается в зависимости от локализации контрактуры мягких тканей. Если он расположен дистальнее полюса надколенника, необходимо выполнить остеотомию большеберцовой кости. Если контрактура более проксимальная и находится в боковом желобе, то решение проблемы - наклон четырехглавой мышцы.Это было описано Coonse и Adams и изменено Insall в подходе с изменением угла наклона надколенника.

Метод заключается в медиальном парапателлярном доступе, а затем от проксимального полюса разреза под углом 45 ° второй разрез делается дистально и латерально через латеральную широкую мышцу бедра и подвздошно-большеберцовый тракт. Основание капсульного разреза должно быть широким, а васкуляризация надколенника через нижнебоковую коленчатую артерию должна быть сохранена. В конце процедуры разгибательный механизм можно удлинить путем наложения швов V-Y (рис. 18).

Другой вариант - японская пластика четырехглавой мышцы в виде лампы (рис. 19).

При выполнении разгибания рекомендуется держать колено согнутым на 30 °. Период восстановления намного дольше; колено необходимо держать в бандаже с ограничением сгибания колена в течение первых 4–6 недель. Иногда присутствует задержка при расширении.

Рисунок 19.

Японская пластика четырехглавой мышцы в виде ламп

11. Техника медиальной или латеральной надмыщелковой остеотомии [10]

Медиальная надмыщелковая остеотомия аналогична остеотомии бугорка большеберцовой кости.Вместо отделения медиальной мягкой ткани от большеберцовой кости, вся медиальная мягкая ткань отделяется от бедренной кости вместе с костными фрагментами. Этот метод редко используется, например, в случаях, когда имеется серьезная медиальная контрактура мягких тканей при сгибании и разгибании. В ходе процедуры отделяется надмыщелок с фрагментом кости толщиной около 1 см. После цементирования последнего имплантата фрагмент повторно прикрепляют винтами или швами для обеспечения хорошей медиальной стабильности. Секрет в том, чтобы сохранить целостность мягких тканей между медиальной коллатеральной связкой, капсулой и сухожилиями приводящей мышцы.Иногда мягкие ткани достаточно прочные, чтобы стабилизировать костный фрагмент, даже если он не прикреплен к бедренной кости (рис. 20). Этот вид техники также возможен на боковой стороне в сложных вальгусных коленях, где латеральный надмыщелок бедренной кости может быть остеотомизирован и прикреплен в новом положении. Эти методы сложны, и их обычно можно избежать, используя более консервативные подходы. В нашей практике они не доказали свою полезность.

Рис. 20.

Техника латеральной надмыщелковой остеотомии

Восстановление после эндопротезирования коленного сустава очень важно для хорошего хирургического результата и обычно занимает 4 недели.Для сокращения периода восстановления и дополнительных затрат многие хирурги разработали новые хирургические методы: минимально инвазивные подходы (MIS), новые минимизированные специальные инструменты, навигацию и персонализированные хирургические инструменты (PSI).

После длительного периода испытаний всех этих новых тенденций классический подход остается золотым стандартом.

12. Минимально инвазивные хирургические подходы (подходы MIS)

Потребность в сокращении хирургических осложнений, необходимости пребывания в больнице и необходимости ускорения функционального послеоперационного восстановления побудила хирургов использовать меньшие разрезы, которые разрушают меньше тканей.Кроме того, кровопотеря значительно ниже, чем при классическом разрезе; некоторые пациенты могут испытывать меньшую послеоперационную боль, некоторые могут быстрее возобновить свою повседневную деятельность, а некоторые предпочитают эстетический аспект более короткого рубца (рис. 21).

Рисунок 21.

Разрез MIS в сравнении с классическим разрезом при TKA.

Необходимость более быстрого восстановления при тотальном артропластике коленного сустава с меньшим разрушением тканей помогла разработать технику TKA с мини-разрезом, в которой используются те же хирургические концепции, соблюдаются те же цели выравнивания, но оригинальные инструменты были сведены к минимуму.Хирург, выполняющий эту технику, должен сначала иметь хороший опыт использования стандартной процедуры TKA и должен быть знаком с классическими компонентами протеза.

Мини-разрез ТКА показан не всем пациентам. Кандидаты на эндопротезирование мини-разрезом должны иметь предоперационное сгибание более 90% и не должны иметь ожирения.

Крайние случаи варуса или вальгуса противопоказаны, а также пациентам, страдающим ревматоидным артритом, по структурным причинам ткани.

Разрез может быть выполнен при разгибании или сгибании ноги в зависимости от предпочтений хирурга. Сначала делается кожный разрез, который существенно меньше классического (рисунки 21 и 22). Затем хирург может выбрать доступ к средней широкой мышце бедра, подвастусный доступ, мини-медиальную парапателлярную артротомию (без четверной) или латеральный доступ (позволяет вывернуть надколенник) (рис. 23). Кроме того, в зависимости от предпочтений хирурга надколенник может быть либо вывернутым (если нет напряжения на сухожилие надколенника), либо подвывихом (предпочтительно в большинстве случаев).

Рис. 22.

Разрез кожи MIS по сравнению с классическим.

Рис. 23.

Различные разрезы MIS.

Длина разреза зависит от размера необходимого бедренного компонента. Хотя целью техники мини-разреза является завершение операции разрезом примерно от 10 до 14 см, расширение разреза рекомендуется, если анатомические ориентиры не полностью идентифицированы или выворот надколенника затруднен, что может привести к отрыву бугорка большеберцовой кости.Ключевым моментом в технике мини-разрезов является поддержание введения разгибательного механизма.

Первым шагом в этой процедуре является разрез кожи, который начинается почти на 2 см проксимальнее верхнего полюса надколенника и продолжается на медиальной границе надколенника. Подкожная клетчатка аккуратно разделяется до удерживателя, облегчая доступ к косой мышце широкой мышцы бедра. После этого шага хирург может выбрать предпочитаемый тип артротомии. Длина разреза обычно должна быть примерно на 50% выше и на 50% ниже линии коленного сустава.Если он не может быть равномерно распределен, предпочтительно, чтобы более длинная часть находилась ниже линии соединения. Электрокоагуляция должна использоваться на всех этапах этого воздействия, чтобы минимизировать кровотечение после спуска жгута. Ниже приведены более подробные описания каждой из артротомий, используемых в MIS TKA.

13. MIS доступы - мини-медиальная парапателлярная артротомия [11, 12]

Минимально инвазивная тотальная артропластика коленного сустава может выполняться с ограниченной медиальной парапателлярной артротомией.Начните с разреза кожи по средней линии от 10 до 14 см от верхнего края бугорка большеберцовой кости до верхнего края надколенника (рис. 22). После подкожной диссекции разработать медиальный и латеральный лоскуты и рассечь проксимально и дистально, чтобы обнажить разгибательный механизм. Это позволяет мобилизовать кожу и подкожную клетчатку по мере необходимости во время процедуры. Кроме того, при согнутом колене разрез будет растягиваться на 2–4 см из-за эластичности кожи, что позволяет расширить доступ.

Цель минимально инвазивной хирургии - ограничить хирургическое рассечение без ущерба для самой процедуры. Медиальная парапателлярная артротомия используется для обнажения сустава, но проксимальный отдел сухожилия четырехглавой мышцы должен быть ограничен длиной, допускающей только боковой подвывих. Кандидаты на эндопротезирование мини-разрезом должны иметь предоперационное сгибание более 90% и не должны иметь ожирения.

Сначала кожа надрезается в продольном направлении примерно на 10 см, начиная от верхнего полюса надколенника до бугорка большеберцовой кости.Теперь создаются медиальный и латеральный лоскуты, а при сгибании колена достигается еще большее обнажение разгибающего механизма. Рассечение сухожилия четырехглавой мышцы выполняется осторожно, чтобы обеспечить боковой подвывих надколенника без выворота. Сначала надрежьте сухожилие четырехглавой мышцы на длину 2–4 см. Если смещение затруднено, надколенник сбоку или если есть риск разрыва надколенника, продлите артротомию проксимально вдоль сухожилия четырехглавой мышцы до тех пор, пока не будет достигнута адекватная обнаженность.

14. MIS доступы - артротомия Midvastus

MIS-midvastus доступ включает разделение на 1–3 см мышечных волокон широкой широкой мышцы бедра (VMO) на всю толщину, начиная с проксимального надомедиального угла надколенника (Рисунок 23). Когда колено согнуто, надколенник либо подвывих, либо вывернут. Разрез может быть увеличен, если хирургу нужно больше обнажить сустав.

15. MIS доступы - артротомия subvastus

подход MIS-subvastus требует специально модифицированных инструментов.Он заключается во введении в коленный сустав через нижнюю границу медиальной широкой мышцы бедра, следя за тем, чтобы не нарушить механизм четырехглавой мышцы (Рисунок 23). Надколенник трудно вывернуть, вместо этого он подвывих с боков. Такой подход ограничивает видимость латерального мыщелка большеберцовой кости, поэтому требует наличия обученного и опытного хирурга, знакомого с его требованиями.

16. Доступы MIS - Боковая артротомия

Недавно был описан и использован боковой доступ MIS, имеющий преимущества, заключающиеся в том, что он не смещает коленный сустав, не нарушает механизм четырехглавой мышцы, что позволяет вывернуть надколенник, но часто требует компьютера. вспомогательная навигация.Подход заключается в надрезании около 7–9 см подвздошно-большеберцовой связки немного ниже бугорка Герди до латерального надмыщелка непосредственно латеральнее надколенника (рис. 23). Теперь обнажается дистальный отдел бедренной кости с боковой стороны. Недостатком этой боковой артротомии может быть ограниченный доступ к большеберцовой кости и заднемедиальным прикреплениям мягких тканей.

Чтобы сократить период восстановления и дополнительные расходы, многие хирурги разработали новые хирургические методы: минимально инвазивные подходы, новые минимизированные инструменты, навигацию и персонализированные хирургические инструменты (PSI).

После длительного периода тестирования всех этих новых тенденций классический переднемедиальный парапателлярный доступ по-прежнему является золотым стандартом.

17. Задний доступ

Этот доступ может быть полезен только при нервно-сосудистых осложнениях, но также для восстановления отрывных переломов задней крестообразной связки или иссечения кисты в подколенной области.

Сделайте криволинейный разрез длиной 10–15 см над подколенной ямкой так, чтобы проксимальная конечность следовала за сухожилием полусухожильной мышцы дистально до уровня сустава (рис. 24).Изогните его латерально через заднюю часть сустава примерно на 5 см и дистально над боковой головкой икроножной мышцы. Определите задний кожный нерв голени (медиальный икроножный кожный нерв), лежащий под фасцией и между двумя головками икроножной мышцы, что является индикатором при рассечении [13]. Выявите подколенную артерию и вену, которые лежат непосредственно кпереди и медиальнее большеберцового нерва.

Рис. 24.

Задний доступ.

.

Однокомпонентная артропластика коленного сустава | UW Orthopaedics and Sports Medicine, Сиэтл

Обзор

В этой статье рассматриваются темы, связанные с однокомпонентной артропластикой коленного сустава (иногда называемой однокамерной заменой коленного сустава или частичной заменой коленного сустава) с использованием методов малоинвазивной хирургии (MIS) для лечения артрита.

Замена коленного сустава - это хирургическая процедура, которая уменьшает боль и улучшает качество жизни многих пациентов с тяжелым артритом колен.Обычно пациенты подвергаются этой операции после того, как неоперативное лечение (например, инъекции лекарств для изменения активности в колено или ходьба с тростью) не помогло облегчить симптомы артрита. Хирурги выполняли замену коленного сустава более трех десятилетий, как правило, с отличными результатами; в большинстве отчетов показатель успешности за десять лет превышает 90 процентов.

Вообще говоря, существует два типа замены коленного сустава: полная замена коленного сустава (см. Рисунки 1 и 2) и однокамерная (или частичная) замена коленного сустава (см. Рисунки 3 и 4).Оба имеют длительный «послужной список» и хорошие клинические результаты в этой стране и в Европе.

Традиционная полная замена коленного сустава включает в себя разрез над коленом размером 7-8 дюймов, пребывание в больнице продолжительностью 3-5 дней и период восстановления (в течение которого пациент ходит с ходунками или тростью) продолжительностью от одного до трех месяцев. Подавляющее большинство пациентов сообщают о значительном или полном облегчении симптомов артрита после того, как они выздоровели после полной замены коленного сустава.

Частичные (однокамерные) замены коленного сустава существуют уже несколько десятилетий и предлагают отличные клинические результаты, как и полные замены коленного сустава.

Но за последние год или два хирурги и пациенты с большим энтузиазмом восприняли новый захватывающий подход к этой хорошо зарекомендовавшей себя процедуре. «Минимально-инвазивная» частичная замена коленного сустава (или «мини-колено») - это хирургическая техника, которая позволяет вставить частичную замену колена через небольшой (3–3,5 дюйма) разрез (см. Рис. 5) с минимальным повреждением мышц и сухожилия вокруг колена.

Небольшой размер разреза и менее инвазивный характер хирургического доступа позволяют пациентам восстанавливаться после операции «мини-колено» намного быстрее.Пребывание в больнице короче - до 1 или 2 дней для большинства пациентов - а период выздоровления на намного быстрее. Пациенты теряют меньше крови, испытывают значительно меньшую боль, чем при традиционной замене коленного сустава, и часто ходят без посторонней помощи (без трости или ходунков) в течение недели или двух после операции (см. Фильм 1). Даже многие пациенты, которым с помощью этой новой техники были обработаны одновременно оба колена, могут довольно быстро ходить без помощи ходунков или трости.

Пациент, идущий менее 2 недель после замены обоих колен в тот же день

Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 1 - Рентгенография традиционного тотального эндопротезирования коленного сустава.Эта операция выполняется пациентам с артритом коленного сустава. У большинства пациентов достигаются отличные отдаленные результаты. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 2 - Модель традиционной тотальной замены коленного сустава. Надколенник (коленная чашечка) в этой модели не показан. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 3 - Рентгеновский снимок частичного или однокамерного протезирования коленного сустава. Эта операция проводится пациентам, у которых артрит ограничен одной стороной колена. Это можно сделать через очень маленький разрез, и восстановление после этой процедуры обычно происходит намного быстрее, чем при традиционной полной замене коленного сустава. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 4 - Модель частичного протезирования коленного сустава. Этот меньший имплант оставляет неповрежденный хрящ в других частях колена. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 5 - На этой клинической фотографии показан типичный разрез, используемый для минимально инвазивной частичной замены коленного сустава. Средняя длина разреза, используемого в этой процедуре, составляет 3 дюйма. Меньшие разрезы способствуют более быстрому восстановлению и уменьшают послеоперационную боль по сравнению с традиционными операциями по замене коленного сустава.

Симптомы и диагностика

Характеристика артрита коленного сустава

Боль

Боль - самый заметный симптом артрита коленного сустава. У большинства пациентов боль постепенно усиливается с течением времени, но иногда имеет более внезапные «вспышки», когда симптомы становятся очень серьезными. Боль почти всегда усиливается от веса и физической активности. У некоторых пациентов боль становится достаточно сильной, чтобы ограничить даже рутинную повседневную деятельность.

Жесткость

Утренняя скованность присутствует при некоторых типах артрита; пациенты с этим симптомом могут заметить некоторое улучшение гибкости колена в течение дня. Пациенты с ревматоидным артритом могут испытывать утреннюю скованность чаще, чем пациенты с остеоартритом.

Отек и тепло

Пациенты с артритом иногда замечают эти симптомы. Если отек и тепло чрезмерны и связаны с сильной болью, неспособностью сгибать колено и трудностями при переносе веса, эти признаки могут указывать на инфекцию.Такие тяжелые симптомы требуют немедленной медицинской помощи. Совместная инфекция колена обсуждается ниже.

Расположение

В коленном суставе есть три «отсека», которые могут быть поражены артритом (см. Рисунок 6). У большинства пациентов наблюдаются как симптомы, так и результаты рентгенологического исследования, которые предполагают поражение двух или более из этих отделов - например, боль на боковой стороне (см. Рис. 7) и под коленной чашечкой (см. Рис. 8). Пациентам, у которых есть артрит в двух или всех трех отделах и которые решают чаще делать операцию, будет выполнено полное протезирование коленного сустава (см. Рисунки 9 и 10).

Однако у некоторых пациентов артрит ограничен одним отделом колена - чаще всего медиальной стороной (см. Рисунок 11). Когда пациенты с однокамерным артритом (также называемым «однокамерным» артритом) решают сделать операцию, они могут быть кандидатами на мини-колено (см. Рис. 12).

Типы

Воспалительный артрит

Эта обширная категория включает широкий спектр диагнозов, включая ревматоидный артрит, волчанку, подагру и многие другие.Важно, чтобы пациенты с этими состояниями находились под наблюдением квалифицированного ревматолога, поскольку существует ряд интересных новых методов лечения, которые могут уменьшить симптомы и, возможно, даже замедлить прогрессирование повреждения сустава.

Пациенты с воспалительным артритом коленного сустава обычно имеют повреждение суставов во всех трех отделах и поэтому не являются хорошими кандидатами для частичной замены коленного сустава. Однако пациенты с воспалительным артритом, которые решают сделать полную замену коленного сустава, имеют чрезвычайно высокую вероятность успеха; эти пациенты часто испытывают полное или почти полное облегчение боли после хорошо выполненной замены сустава.

Остеоартроз

Остеоартрит также называют остеоартрозом или «дегенеративным заболеванием суставов». Пациенты с ОА составляют подавляющее большинство людей, страдающих артритом. ОА может поражать несколько суставов или локализоваться в пораженном колене. Ограничение активности из-за боли является признаком этого заболевания.

пациентов с ОА, симптомы которых ограничиваются одним отделом коленного сустава, иногда являются хорошими кандидатами на лечение мини-колена.

Подобные условия

Разрыв мениска

Иногда пациенты с болью в коленях вообще не болеют артритом.Каждое колено имеет два хрящевых кольца, называемых «менисками» (это множественное число от «мениск»). Мениски работают так же, как амортизаторы в автомобиле.

Мениски могут быть сильно разорваны при падении или в результате другой травмы, или у них могут образоваться дегенеративные разрывы в результате многолетнего износа. Пациенты с разрывами мениска испытывают боль внутри или снаружи колена; иногда боль усиливается при глубоком приседании или скручивании. Выталкивание и блокирование колена также являются случайными симптомами разрыва мениска.

Поскольку некоторые из этих симптомов могут присутствовать при артрите, а лечение артрита отличается от лечения разрыва мениска, важно поставить правильный диагноз. Хороший хирург-ортопед может различить эти два состояния, собрав подробный анамнез, проведя тщательный физический осмотр и получив результаты визуализационных тестов. Рентген и сканирование с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) могут помочь в различении этих двух состояний.

Инфекции суставов

Инфекция суставов, также называемая инфекционным артритом или септическим артритом, является серьезной проблемой, требующей неотложной медицинской (и часто хирургической) помощи.Если своевременно не лечить инфекцию коленного сустава, это может вызвать быстрое разрушение сустава; в худшем случае они могут стать опасными для жизни.

Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 6 - Артрит коленного сустава может поражать любой из трех отделов колена. Боль в колене с медиальной стороны, расположенная в той части колена, которая обращена к противоположному колену, является наиболее частым местом возникновения артритической боли. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 7 - Боковая боль в колене, затрагивающая «внешнюю» часть колена, иногда является результатом артрита колена. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 8 - Боль за коленной чашечкой при артрите может возникать вместе с артритом в другом месте колена или изолированно. Изолированный пателлофеморальный артрит является наименее распространенной формой артрита коленного сустава. .

Текущее хирургическое лечение остеоартрита коленного сустава

Остеоатрит (ОА) коленного сустава является обычным явлением, и вероятность заболеть ОА увеличивается с возрастом. Его лечение должно быть изначально консервативным и требует как фармакологических, так и нефармакологических методов лечения. Если консервативная терапия не дает результатов, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Хирургические методы лечения ОА коленного сустава включают артроскопию, восстановление хряща, остеотомию и артропластику коленного сустава. Выбор наиболее подходящей из этих процедур зависит от нескольких факторов, включая место, стадию ОА, сопутствующие заболевания с одной стороны и пациентов, страдающих с другой стороны.Часто проводят артроскопический лаваж и дебридмент, но это не влияет на прогрессирование заболевания. Если ОА ограничивается одним отделением, можно рассмотреть возможность проведения артропластики коленного сустава с одним отделением или остеотомии с разгрузкой. Они рекомендуются молодым и активным пациентам из-за рисков и ограниченной продолжительности полной замены коленного сустава. Тотальное эндопротезирование коленного сустава - распространенный и безопасный метод у пожилых пациентов с далеко зашедшим ОА коленного сустава. В этой статье обобщаются текущие стратегии хирургического лечения ОА коленного сустава с акцентом на последние разработки, показания и уровень доказательности.

1. Введение

Остеоартрит (ОА) коленного сустава является наиболее частым заболеванием суставов у пожилых людей, с распространенностью около 30% у взрослых в возрасте> 60 лет [1]. Около половины этих субъектов будут демонстрировать такие симптомы, как боль в суставах, скованность, излияние и ограничение функции суставов. Ожидается, что с нашим стареющим населением распространенность ОА в «развитых» странах возрастет. Ожидается, что ОА станет четвертой ведущей причиной инвалидности в ближайшие десятилетия [2].

Этиология ОА коленного сустава многофакторна и включает обобщенные конституциональные факторы (например, старение, пол, ожирение, наследственность и репродуктивные переменные), местные неблагоприятные механические факторы (например, травма сустава, жестокое обращение на рабочем месте и в развлекательных целях, выравнивание и постменискэктомия) , и географические факторы. Существует значительный генетический компонент распространенности ОА коленного сустава, с оценками наследуемости по данным исследований близнецов 0,39–0,65 независимо от известных факторов окружающей среды или демографических факторов [3].Генетические вариации приводят к изменениям хондроцитов, что приводит к остеоартриту [4, 5].

Диагностические критерии ОА коленного сустава включают анамнез пациента, физикальное обследование, рентгенологические и лабораторные данные [6]. Однако одна стандартная рентгенограмма позволяет большинству пациентов поставить окончательный диагноз ОА коленного сустава. Другие радиологические методы, такие как компьютерная томография, УЗИ, МРТ и сканирование костей, могут предоставить альтернативную или дополнительную информацию [7].

Международное общество исследований ОА (OARSI) опубликовало глобальные, основанные на фактических данных, консенсусные рекомендации по лечению ОА бедра и колена [8–10].Из 51 метода лечения, описанного в рекомендациях OARSI, 35 были систематически пересмотрены, включая широкий спектр нехирургических методов (например, физиотерапия, фиксация, обучение, снижение веса, добавление вязкости, инъекции кортикоидов, анальгезия, другие противовоспалительные методы лечения и т. Д. .). Первоначальное лечение ОА коленного сустава должно быть консервативным. Операция может быть рассмотрена только в том случае, если симптомы сохраняются после соответствующего консервативного лечения. Варианты хирургического лечения: артроскопическая обработка раны, операция по восстановлению хряща, остеотомия с коррекцией оси и однокамерная или тотальная артропластика коленного сустава (TKA).Мы сосредоточимся на последних.

Хирургические показания и выбор лечения основаны на симптомах (например, боли и функции коленного сустава), стадии ОА и факторах, связанных с пациентом, таких как возраст, уровень физической активности и сопутствующие заболевания пациента. Радиологические признаки только ОА (сужение суставной щели, остеофиты и т. Д.) Не оправдывают хирургического вмешательства, которое показано только в сочетании с соответствующими симптомами. Наконец, степень страдания пациента в корреляции с радиологическими данными ОА определяет момент операции.Важно, что показание к операции при ОА всегда является относительным показанием. Только в случае прогрессирующей нестабильности коленного сустава, связанной с хирургическим лечением ОА (тотальное эндопротезирование коленного сустава), не следует излишне откладывать. Однако выбор хирургического лечения в общей практике лежит в основе личных, региональных и отраслевых предпочтений, поскольку показания для различных хирургических и нехирургических методов лечения противоречат друг другу.

В данной статье обсуждаются общепринятые варианты хирургического лечения ОА коленного сустава.Мы ориентируемся на новейшие разработки, показания и эффективность выбранного лечения.

2. Хирургическое лечение ОА
2.1. Артроскопический лаваж и удаление раны

Артроскопические методы включают лаваж и удаление раны колена (например, бритье грубого хряща или сглаживание дегенерированного мениска). Теоретически артроскопия при ОА должна облегчить симптомы за счет удаления мусора и воспалительных цитокинов, вызывающих синовит [11, 12]. С помощью дебридмента удаляются оторванные фрагменты мениска и отслаивающиеся хрящевые лоскуты.Однако роль артроскопии в лечении ОА коленного сустава неоднозначна [8–10]. Несмотря на то, что он широко используется, отсутствуют доказательства, подтверждающие его значительную пользу. Контролируемое исследование Moseley et al. [13] показали, что сравнение артроскопического лаважа и хирургической обработки раны с хирургией стыда не дает никаких преимуществ. В 2007 году Сипарский и др. провели научно обоснованный обзор литературы по артроскопическому лечению ОА коленного сустава и обнаружили ограниченную поддержку его использования [14]. Dervin et al. [15] показали важность отбора пациентов перед артроскопией коленного сустава.Пациентам с явными поражениями мениска или хрящевых лоскутов может помочь операция. Другое исследование подтверждает, что у тщательно отобранных пациентов среднего возраста с артритом коленного сустава артроскопическая санация раны может быть полезной для временного облегчения симптомов [16]. Пациенты с менее обширным артритом по данным рентгенографии, менее тяжелым поражением суставного хряща и более молодым возрастом на момент операции имеют более высокую вероятность улучшения [17]. Короткая продолжительность боли и механических симптомов, а также рентгенологические стадии артрита от легкой до умеренной коррелируют с лучшим результатом [14, 18].Однако в двух недавних Кокрановских обзорах [18, 19] артроскопического лаважа и хирургической обработки раны при ОА коленного сустава были выявлены только три хорошо спланированных исследования [10, 13, 16] и сделан вывод о том, что данная процедура не имеет преимуществ при ОА, возникающем в результате механического или воспалительного процесса. причины. На основании имеющихся данных артроскопический лаваж дает только краткосрочную пользу отдельным пациентам с легким рентгенологическим ОА и выпотом. Артроскопическая обработка раны не должна использоваться в качестве рутинного лечения ОА коленного сустава, хотя пациенты с симптоматическими разрывами мениска и дряблым телом с симптомами блокировки могут быть лучше.

Количественная оценка выгод была ограничена методологическими проблемами и ограниченным анализом во многих исследованиях [20]. Это амбулаторная процедура с менее серьезными потенциальными осложнениями, чем другие хирургические методы лечения ОА. Послеоперационное течение предсказуемо, и риск осложнений для большинства пациентов приемлемо мал. Это не препятствует более позднему окончательному хирургическому вмешательству, поэтому пациент и хирург могут подумать, что это «стоит попробовать». Тем не менее, это не может повлиять на прогрессирование ОА; это может быть только полезным инструментом для уменьшения боли у хорошо отобранных пациентов.

2.2. Методы восстановления хряща

Поврежденный суставной хрящ имеет ограниченную способность к заживлению или не имеет ее вообще [21]. Поэтому было предложено восстановление поверхности хряща. Однако восстановление хряща показано только при очаговых дефектах хряща, которые могут рассматриваться как предшественник ОА. Если дефект связан с расширенным хрящом, восстановление больше не показано. Различные методы можно разделить на методы стимуляции костного мозга, такие как абразия, сверление или микроперелом, а также на методы замены, такие как мозаичная пластика или трансплантация костно-хрящевого аллотрансплантата, а также на трансплантацию и комбинированные методы, такие как трансплантация лоскута надкостницы и имплантация аутологичных хондроцитов (ACI), аутологичная матрикс-индуцированный хондрогенез (AMIC).

2.2.1. Методы стимуляции костного мозга

Было показано, что проникновение в субхондральную пластинку способствует восстановлению хрящевой ткани; действительно, плюрипотентные стволовые клетки, происходящие из субхондрального костного мозга, могут способствовать хондрогенезу в области дефекта. Эта техника улучшает шлифовку хрящей и использует целебный потенциал организма. Приди был первым, кто описал технику, с помощью которой он использовал дрель для проникновения в часто склеротическую субхондральную пластинку [22].Раньше это выполнялось артротомией сустава. В настоящее время это обычно делается с использованием техники микротрещин, описанной Steadman et al. [23–26]. Шилом проделываются отверстия на 2–4 мм в субхондральную пластинку на расстоянии 3–4 мм друг от друга. Это относительно просто и может быть выполнено артроскопически. Низкая стоимость и простота этой техники позволили ее широко использовать. К недостаткам метода можно отнести ограниченную ткань для восстановления гиалина, переменный объем восстанавливаемого хряща и возможное функциональное ухудшение [27].

2.2.2. Методы костно-хрящевой трансплантации

Реконструкция хрящевой поверхности или костно-хрящевых дефектов может быть выполнена путем трансплантации костно-хрящевых трансплантатов. Трансплантат может быть аутологичным или аллогенным. Аутологический перенос называется «мозаичной пластикой» или костно-хрящевой аутологичной системой переноса (OATS). Эти термины используются как синонимы. Для этого снимают одну или несколько цилиндрических «пробок» с периферии мыщелков бедренной кости на уровне пателлофеморального сустава и переносят пробки на дефект с помощью специального режущего устройства [28–35].Процедура может быть открытой (при больших дефектах) или артроскопической (при небольших дефектах) [36]. Преимущество этого метода заключается в использовании костно-хрящевого трансплантата, состоящего из гиалинового хряща, который заменяет также часто пораженную нижележащую кость. Незначительная интеграция, ограниченная доступность трансплантата и технические трудности - это недостатки процедуры.

2.2.3. Имплантация аутологичных хондроцитов (ACI)

В 1994 году Бриттберг представил методику ACI, при которой культивируемые и пролиферированные аутологичные хондроциты повторно имплантируются под надкостничный лоскут [37].Хондроциты собирают в первой процедуре, при которой небольшой хрящевой зонд берется артроскопически. Затем хрящ переваривается, и собранные клетки размножаются в течение 3-4 недель в монослойной культуре перед имплантацией (рис. 1). В настоящее время мембрана надкостницы заменяется коллагеновой мембраной, а культивирование клеток улучшается путем применения факторов роста или культивирования клеток в трехмерном коллагеновом каркасе, который можно непосредственно имплантировать [38]. Недостатками метода являются двухэтапная процедура и стоимость культивирования клеток.


Основными показаниями к методам восстановления хряща являются поражения хряща ограниченного размера, особенно у молодых пациентов. Если повреждение хряща имеет тенденцию к остеоартриту, процедуры восстановления хряща не показаны. Исключительное восстановление хряща не будет успешным, если смещение оси, нестабильность связок или надколенник являются основной причиной или связаны с поражением хряща. Еще раз один из ключевых элементов успешной операции - правильное показание.Диагностика облегчается улучшенными методами МРТ [39, 40]. Тем не менее, многие изолированные поражения хряща распознаются только при артроскопии [41]. Эти случайные находки (которые обнаруживаются при артроскопии или на основании МРТ) затрудняют выбор правильного лечения. Если присутствует некроз кости, хирургическая обработка раны и костная пластика должны рассматриваться как сопутствующие процедуры. Использование ACI и других методов шлифовки хрящей становится все более распространенным. Было показано, что распространенность симптомов после процедур восстановления хряща уменьшается.Были проведены рандомизированные контролируемые испытания, в которых сравнивали ACI, микропереломы и мозаичную пластику [42–44]. Тем не менее, данные о значительном различии между ACI и другими вмешательствами отсутствуют [45]. Требуются дополнительные рандомизированные контролируемые испытания хорошего качества с долгосрочными функциональными результатами.

2.3. Остеотомия вокруг колена

Остеотомия вокруг колена - общепринятый метод лечения однокамерного ОА с сопутствующей варусной или вальгусной деформацией. Остеотомии проводятся с XIX века [46].Хотя остеотомии проводились регулярно в первой половине двадцатого века, настоящий прорыв произошел только с публикациями Джексона, Во, Гариепи, Ковентри и других в конце 1950-х и 1960-х [47–50]. Остеотомия стала стандартным методом лечения однокамерного ОА коленного сустава. Классическая остеотомия Ковентри представляла собой вальгизацию закрытого клина, включающую остеотомию малоберцовой кости, и выполнялась проксимальнее бугристости большеберцовой кости [50]. Долгое время это была наиболее широко используемая техника.В 1980-х и 1990-х годах остеотомия вокруг колена потеряла значение из-за успеха артропластики коленного сустава. По сравнению с артропластикой, остеотомия считалась сложной процедурой с непредсказуемым результатом и была связана со значительными осложнениями. В течение последнего десятилетия разработка новых пластин (особенно пластин с угловой стабильностью) и тенденция к остеотомии с открытым клином без вставки костного трансплантата и отсутствие риска повреждения малоберцового нерва привели к возрождению остеотомии вокруг колена. особенно для более молодых пациентов [51–53].

Остеотомии вокруг колена изменяют опорную ось нижней конечности [54]. Цель состоит в том, чтобы разгрузить поврежденный отсек и перенести весовую нагрузку с пораженных участков путем небольшой чрезмерной коррекции на вальгусную или варусную ось, чтобы уменьшить боль, замедлить дегенеративный процесс и отсрочить замену сустава [50, 55, 56].

Основой для удовлетворительного послеоперационного исхода является надлежащий отбор пациентов, включая оценку всех трех коленных отделов. Классический критерий включения - ОА одного отсека в сочетании с варусным или вальгусным выравниванием.Бедренно-пателлярный отсек не должен поражаться ОА. Обязательным условием является хорошая подвижность колена, а также стабильность связок. Нестабильность не является абсолютным противопоказанием, поскольку крестообразные связки можно реконструировать вместе с коррекцией оси [57, 58]. Возраст - важный фактор, который следует учитывать. Возраст> 60–65 лет является относительным противопоказанием, при этом необходимо учитывать биологический возраст и активность. Ожирение и хондрокальциноз не являются строгими противопоказаниями, но вероятность успеха и прогноз ухудшаются.Перед остеотомией рекомендуется подтвердить клинические и рентгенологические данные с помощью артроскопии коленного сустава, чтобы убедиться, что непораженный отдел здоровый. Это можно сделать в той же процедуре.

Для коррекции оси нагрузки при однокомпонентном ОА коленного сустава используются различные методы. Это включает в себя остеотомию проксимальной головки большеберцовой кости и надмыщелковую остеотомию бедренной кости. Оба могут быть выполнены аддитивным (открытый клин) или субтрактивным (закрытый клин) методом и считаются установленными процедурами лечения варусного и вальгусного ОА (рис. 2).Вальгизационная остеотомия обычно выполняется на проксимальном отделе большеберцовой кости, тогда как варизационная остеотомия выполняется на бедренной стороне. Если деформация локализована не в области сустава, а в диафизе длинных костей, коррекцию следует проводить на месте деформации [57].


При классической латеральной процедуре смыкания клина требуется остеотомия малоберцовой кости. Это связано с риском повреждения малоберцового нерва, составляющим до 11% [52]. Линия сустава имеет тенденцию заканчиваться в наклонном положении, что может затруднить последующее размещение большеберцового компонента при полной замене коленного сустава.

Методы медиального вскрытия головки большеберцовой кости менее сложны, точны и быстрее. Это преимущество, особенно при комбинированных вмешательствах с реконструкцией крестообразной связки. Требуется только один пропил, и корректировки во фронтальной плоскости можно комбинировать с корректировками в сагиттальной плоскости. В последние годы были разработаны новые пластины с угловой стабильностью. Повышенная стабильность этих пластин обеспечивает высокую стабильность, что делает ненужным костную пластику [51–53].Риск для малоберцового нерва незначителен.

Большинство длительных исследований вальгизации закрывающего клина показали хорошие результаты [59]. О хороших результатах сообщают в течение первых лет наблюдения с ухудшением со временем. Insall et al. показали, что при двухлетнем наблюдении 97% пациентов сообщают о хороших результатах, тогда как через пять лет удовлетворенность пациентов снижается до 85%, а через 9 лет - до 63% [60]. Только одно японское исследование показало очень высокую выживаемость (90%) через 15 лет [61].Длительное наблюдение за методами открытого клина с использованием современных имплантатов с фиксирующими винтами недоступно. Тем не менее, имеющиеся среднесрочные результаты обнадеживают и могут стать новой стандартной процедурой вальгизации варусного ОА.

Остеотомия вокруг колена - эффективная процедура у молодых и активных пациентов с ранним остеоартрозом одного отдела с ассоциированной варусной или вальгусной осью. Соответствующий отбор пациентов, хорошее предоперационное планирование, точная хирургическая техника и правильное послеоперационное ведение могут минимизировать частоту осложнений и привести к удовлетворительному исходу.

Хотя остеотомия с разгрузкой является приемлемым и безопасным методом лечения, не проводилось исследований, чтобы сравнить ее с плацебо или только консервативным лечением. Однако было показано, что он эффективен для уменьшения боли и улучшения функций [8–10]. Необходимы дальнейшие сравнительные исследования, чтобы определить его показания в отношении однокамерного или тотального артропластика коленного сустава.

2.4. Артропластика сустава

Артропластика сустава - это общепринятый, безопасный и экономичный метод лечения распространенного остеоартрита коленного сустава.Из-за своего необратимого характера артропластика сустава рекомендуется только пациентам, которым другие методы лечения не дали результатов или противопоказаны. Срок службы компонентов протеза ограничен примерно 15–20 годами, но выживаемость при однокамерном артропластике, как правило, ниже. Поэтому по возможности следует избегать артропластики у пациентов моложе 60 лет. Если ОА ограничивается одним отделом, может быть рассмотрен вариант односторонней артропластики коленного сустава (UKA) или остеотомии с разгрузкой, в противном случае показана ТКА с шлифовкой надколенника или без нее.

2.4.1. Однокомпонентная артропластика коленного сустава (UKA)

Со времени одного из первых последующих исследований, опубликованных Marmor в 1970-х годах, UKA вызвала повышенный интерес [62]. UKA показан в случаях, когда ОА затрагивает только один из трех отделов колена: медиальный тибиофеморальный, латеральный тибиофеморальный или пателлофеморальный отдел. Самый распространенный UKA заменяет контактные поверхности медиального тибиофеморального отсека двумя металлическими протезами и вставляет между ними полиэтиленовый вкладыш (рис. 3).Для успешного медиального UKA начальные условия должны обеспечивать хорошо сохранившийся латеральный отсек по отношению к мениску и хрящу [63]. Имплантат не фиксируется в сагиттальной плоскости, поэтому стабильность протеза зависит от неповрежденных крестообразных связок [64]. Противопоказанием является значительное смещение конечности. Следует избегать чрезмерной коррекции контралатерального отдела, поскольку это может привести к прогрессированию ОА и сохранению симптомов [65]. В равной степени недостаточная коррекция связана с повышенной вероятностью ревизии и клинической неудачи UKA [66].


Одним из преимуществ UKA является менее инвазивная хирургическая техника [67]. В частности, надколенник не вывернут и не поврежден разгибающий механизм, что позволяет гораздо быстрее выздороветь и раньше выписаться из больницы. Он также обеспечивает сохранение костного материала, более нормальную кинематику коленного сустава и улучшение физиологической функции [68].

Использование современных имплантатов и хирургических методов улучшило исход и выживаемость, связанные с медиальной UKA [67].Десятилетняя выживаемость при медиальном одностороннем артропластике коленного сустава (UKA) сильно варьирует и колеблется от 80,2 до 98% [69, 70]. В любом случае UKA имеет значительно более низкую выживаемость в долгосрочной перспективе, чем TKA [69]. Целевая группа UKA отличается от целевой группы TKA. UKA обычно проводится у более молодых пациентов с менее тяжелым заболеванием, у которых конечная функция лучше, но у которых суставы изнашиваются быстрее.

О результатах лечения бокового однопалатного ОА коленного сустава сообщается редко [71].Эти результаты менее предсказуемы, чем результаты медиального однопалатного ОА, несмотря на недавние улучшения в конструкции имплантата. Мыщелок бедренной кости подвергается большему смещению, чем медиальный мыщелок во время сгибания, что может привести к нестабильности и вывиху большеберцовой вставки в протезе с подвижной опорой [72]. Кинематика бокового отсека предполагает, что компонент с неподвижной опорой может предложить лучшее решение [73].

Изолированный ОА бедренно-пателлярной области встречается у 10% пациентов с ОА коленного сустава.К основным расстройствам часто относятся предшествующая травма надколенника, нарушение трека надколенника, дисплазия блока и дегенерация, вызванная глубоким изгибом и чрезмерным использованием. Лишь немногим пациентам выполняется изолированное протезирование пателлофеморала, хотя это число увеличивается [74, 75]. Неудача изолированного эндопротезирования бедренно-пателлярной кости встречается чаще, чем при замене бедренно-большеберцовой кости, и причины этого до сих пор четко не определены. ТКА следует рассматривать также при изолированном бедренно-пателлярном ОА, особенно у пожилых пациентов.

2.4.2. Тотальная артропластика коленного сустава (TKA) (Рисунок 4)

При позднем остеоартрите коленного сустава, с вовлечением более чем одного отдела и неэффективностью консервативного лечения, было показано, что TKA является высокоэффективным лечением, которое приводит к значительному улучшению функционирования пациента. и качество жизни, связанное со здоровьем [76]. До сих пор это была процедура первой линии при конечной стадии ОА коленного сустава. Долгосрочные результаты ТКА были хорошо задокументированы с показателем выживаемости до 98% через 15 лет.[77]. По сообщениям, результаты у более молодых пациентов в большинстве случаев хуже: выживаемость 76% через 10 лет [78].

Хотя ТКА эффективна при терминальной стадии артрита коленного сустава, послеоперационная боль возникает или сохраняется у одного из восьми пациентов, несмотря на отсутствие клинических или радиологических отклонений [79]. Основными осложнениями являются проблемы бедренно-надколенника, расшатывание компонентов, инфекции и жесткость колена. Существует корреляция между существующими сопутствующими заболеваниями пациентов и объемом движений и состоянием колена после операции [80].Тем не менее, понимание лечения осложнений также существенно улучшилось. Показана важность факторов, связанных с пациентом, для исхода ТКА, и эти факторы должны влиять на предоперационное консультирование пациентов, ожидающих ТКА.

Одной из центральных проблем при стойких послеоперационных болях является бедренно-надколенниковый сустав. Однако общая польза от шлифовки надколенника никогда не была доказана, и показания к шлифовке надколенника четко не определены [81, 82].Осложнения, связанные с разгибательным механизмом и бедренно-пателлярным суставом, остаются основными неинфекционными показаниями к ревизии ТКА [83].

Из-за порой неудовлетворительных результатов в последние годы были предприняты усилия по улучшению результатов тотального эндопротезирования коленного сустава. Эти стратегии включают минимально инвазивную хирургию (MIS), интраоперационный контроль с помощью хирургии с компьютерной навигацией (CAS) или лучшего инструментария, улучшения биомеханического и анатомического дизайна имплантатов, а также улучшения фиксации имплантатов.

Минимально инвазивная хирургия (MIS)
В большинстве случаев артропластика коленного сустава имплантируется посредством медиальной парапателлярной артротомии с расщеплением сухожилия четырехглавой мышцы и ретинакулюма / капсулы рядом с надколенником и сухожилием надколенника. Коленная чашечка обычно вывернута. Так называемая «миниинвазивная хирургия» позволяет избежать расщепления сухожилия четырехглавой мышцы. Доступ становится возможным благодаря подходу к средней части широкой мышцы живота (разделение широкой мышцы живота) или подходу к нижней части широкой мышцы живота. Избегают выворота надколенника.Разрез кожи сокращается до минимума. Считается, что эта стратегия обеспечивает более быстрое восстановление, более короткое пребывание в больнице, меньшее количество проблем с надколенником и улучшенные краткосрочные функциональные результаты [83, 84]. Критики подняли вопросы о смещении ноги, неправильном положении имплантатов и длительности кривой обучения процедуре [85, 86]. Недавние РКИ не продемонстрировали существенного преимущества этого метода [87, 88].

Биомеханические и анатомические улучшения в конструкции имплантата
TKA плохо копирует физиологическую биомеханику коленного сустава.Ход движения в физиологическом колене определяется в основном крестообразными связками, а в TKA - полиэтиленовой вставкой. Доступны различные типы вкладок, среди прочего, вращающиеся вкладки, вкладки с фиксированной опорой и задней стабилизацией [89]. Все они не могут имитировать исходное движение колена с откатом мыщелков бедренной кости на плато большеберцовой кости. Клинические результаты различных типов вкладок очень похожи [90]. Доступен новый дизайн вкладки, имитирующий две крестообразные связки, но независимое долгосрочное наблюдение отсутствует [91].
Анатомический дизайн имплантата был улучшен по следующим пунктам. Во-первых, анатомические исследования показали, что дистальный отдел бедренной кости более изменчив, чем предполагалось при проектировании имплантата. В частности, можно продемонстрировать разницу между самцом и самкой. Были разработаны имплантаты с новым соотношением между фронтальным и переднезадним диаметром и адаптированными углами Q. Это приводит к расширению ассортимента имплантатов, но клиническая польза не была подтверждена в РКИ. Второе улучшение конструкции имплантата - это блокировка более анатомической формы, поддерживающая отслеживание надколенника.В-третьих, доступны имплантаты, которые должны способствовать большему сгибанию коленного протеза до 155 ° из-за большего смещения заднего мыщелка, влияющего на более высокое смещение задней части бедра и диапазон сгибания [92]. Ожидаемой разницы между стандартным коленным протезом и протезом с высокой степенью сгибания в РКИ не наблюдалось [93].

Фиксация имплантата
Цементная фиксация тотального эндопротезирования коленного сустава - стандартная процедура с хорошей долговременной долговечностью. Основное преимущество бесцементной фиксации - более короткое время операции.В то время как клинические результаты не показывают существенной разницы между цементной и нецементной фиксацией, недавнее исследование обнаружило статистически значимое преимущество в улучшении выживаемости цементированных компонентов по сравнению с нецементированными компонентами, с периодом наблюдения от 2 до 11 лет [94]. Еще одно преимущество цементной фиксации состоит в том, что она менее сложна с технической точки зрения, так как костные срезы не требуют идеального прилегания к протезу, а цемент может заполнить дефекты [95]. Это менее затратно и предотвращает раннюю миграцию [96], которая потенциально может привести к поздним клиническим неудачам.Цемент может также потенциально создавать эффективный барьер для полиэтиленовых остатков, образующихся на суставной поверхности, тем самым предотвращая остеолиз и расшатывание имплантата [97].

Интраоперационный контроль
Новой технологией, внедренной в TKA, является компьютерная хирургия (CAS). Компьютерная навигация улучшает точность послеоперационного выравнивания после ТКА [98]. Несмотря на этот эффект, пациенты, которым была проведена навигационная ТКА, не показали улучшенных клинических результатов через два года по сравнению с пациентами, которым проводилась традиционная ТКА.Исследования не выявляют ранних преимуществ управляемой ТКА, и необходимы долгосрочные исследования, чтобы выявить улучшения выживаемости, связанные с улучшением выравнивания конечностей [99]. К недостаткам можно отнести более длительное время работы, время обучения, составляющее около 25–30 операций, и стоимость новой технологии.
Еще одна новая технология основана на использовании режущих блоков для конкретных пациентов, которые созданы с использованием МРТ пациента или компьютерной томографии в качестве шаблона. Эти отдельные режущие блоки позволяют выполнить точную резекцию кости, адаптированную к уникальным формам и углам сустава.Операция облегчается, уменьшается кровопотеря и сокращается продолжительность операции. Недостатками этой новой технологии являются дополнительные затраты на режущий блок и тот факт, что метод основан исключительно на костных ориентирах, не обращая внимания на баланс связок.
Благодаря развитию хирургических методов и усовершенствованной технологии имплантатов результаты и функция TKA улучшились. Для успешного исхода важно хорошее совмещение большеберцовых и бедренных компонентов (а также правильное отслеживание надколенника), что приводит к более низкому износу протеза [100].ТКА стала успешным средством лечения запущенного и симптоматического ОА коленного сустава, особенно у пожилых пациентов. Многие новые разработки и разработки были представлены и выведены на «медицинский рынок» за последние годы. Они интересны с научной точки зрения и требуют тщательного соблюдения. Тем не менее, большинству из них не удается доказать клиническое улучшение за доступный период наблюдения. К сожалению, производители регулярно неправильно используют эти технологии в рекламных целях, даже несмотря на отсутствие доказательств улучшения уровня остаточной боли, долговечности артропластики и функции коленного сустава.

.

Предоперационное планирование полной замены коленного сустава

1. Введение

Операция по полной замене коленного сустава (TKR) является золотым стандартом в лечении артрита конечной стадии коленного сустава с высоким успехом. Эффективное облегчение боли, восстановление диапазона движений и улучшение функций - основные цели артроплазии. Уровень удовлетворенности пациентов после TKR составлял от 90% до 95%. [1-3] Лучшие клинические результаты были получены у более молодого населения, чем у пациентов старшего возраста. К сожалению, первичный остеоартрит встречается в основном у пожилых людей.Однако воспалительный артрит, травма, аваскулярный некроз и гемофилия являются одними из вторичных причин, ведущих к остеоартриту у более молодого населения. Ежегодно на Земле проводится около 1 миллиона операций TKR, и это число растет с каждым днем ​​благодаря новым разработанным поверхностным технологиям. . Несмотря на то, что новые технологии имплантации обеспечивают лучшие результаты, некоторым пациентам может потребоваться повторная процедура. Конечно, количество повторных операций также увеличивается параллельно с первичными операциями TKR.К сожалению, клинический результат ревизионного тотального эндопротезирования коленного сустава недостаточно успешен в качестве первичного тотального эндопротезирования коленного сустава.

Износ полиэтилена (ПЭ), асептическое расшатывание, нестабильность и инфекции считаются одними из факторов, ведущих к ревизионной хирургии [4,5]. В настоящее время частота износа полиэтилена снижается за счет разработки полиэтилена со сверхвысокой степенью сшивки (UHMWPE). Износ полиэтилена - серьезная проблема, ведущая к асептическому расшатыванию. Нарушение заживления, неправильная ротация и дисбаланс мягких тканей после операции TKR - это другие факторы, которые могут вызвать асептическое расшатывание.Нестабильность и проблемы, связанные с надколенником, входят в число других ситуаций, в которых может потребоваться повторная операция. Совершенно очевидно, что хирургическая техника первичной TKR является основным фактором риска ранних неудач [6,7]. Обширное предоперационное планирование очень важно, учитывая вышеупомянутые особенности, для достижения точной ортопедической посадки с правильным осевым выравниванием. В этой главе будут обсуждаться вопросы предоперационного планирования, включая предоперационную подготовку пациента и хирурга.

2. Предоперационная клиническая оценка

Предоперационная клиническая оценка очень важна для оценки текущего состояния здоровья и определения профиля относительного риска пациента. Для хирурга-ортопеда очень важно понимать основные принципы и нюансы. Предоперационное планирование начинается с выбора подходящего кандидата для процедуры TKR. Ожидания пациента и общие факторы риска играют важную роль в этом решении.Опрос о жалобах пациента и качестве жизни, оценка состояния здоровья и подробный физический осмотр являются важными элементами предоперационной клинической оценки.

3. Показатель TKR

Тотальное эндопротезирование коленного сустава оказалось достаточно эффективным с точки зрения улучшения показателей качества жизни, связанных со здоровьем, за редким исключением социального аспекта. Основное заболевание не опасно для жизни. Основными показаниями к тотальному эндопротезированию коленного сустава являются боль и потеря функции.Клиническое обследование пациента должно начинаться с опроса жалоб и нарушений.

Должна быть сильная и инвалидизирующая боль, не поддающаяся лечению. При дифференциальной диагностике следует учитывать заболевания позвоночника, ипсилатеральные патологии тазобедренного сустава, заболевания периферических сосудов, патологии мениска и бурсит коленного сустава. Необходимо показать реальный источник боли в коленях.

Следует подвергнуть сомнению качество жизни пациента и принять во внимание значительное снижение. Следует помнить, что пациенты, которые менее удовлетворены после TKR, - это пациенты с легкими дооперационными жалобами.Перед операцией следует исчерпать все консервативные методы лечения. Частые показания к операции TKR приведены в таблице 1.

Остеоартрит
Воспалительный артрит
Ревматоидный артрит
Остеохондроматоз
Виллонодулярный синовит
Метаболический артрит
Остеонекроз
Подагра 24 Подагра 24 Посттравматический перелом 249 Остеотомия большеберцовой кости

Таблица 1.

Основные показания к тотальному эндопротезированию коленного сустава

4. Противопоказания TKR

Противопоказания должны быть хорошо известны и рассмотрены до принятия решения об операции. Абсолютные противопоказания к тотальному эндопротезированию коленного сустава включают сепсис коленного сустава, хроническую инфекцию, дисфункцию экстансорного механизма, тяжелое сосудистое заболевание, рекурсивную деформацию, вызванную мышечной слабостью, наличие хорошо функционирующего артродеза коленного сустава. Есть также относительные и противоположные противопоказания.К ним относятся медицинские состояния, которые препятствуют безопасной анестезии, недостаточное покрытие мягких тканей, патологическое ожирение, нейропатическая артропатия и остеомиелит вокруг коленного сустава в анамнезе. Предоперационное состояние, которое может неблагоприятно повлиять на исход пациента, можно рассматривать как относительное противопоказание.

5. Состояние здоровья пациента

Подробный анамнез и физикальное обследование являются краеугольными камнями предоперационной оценки. Перед операцией следует оптимизировать сопутствующие соматические заболевания пациента.Сердечно-сосудистые заболевания, цереброваскулярные заболевания, легочные заболевания, неврологические состояния, ревматоидный артрит, уропатия, патологическое ожирение, гематологические и эндокринные заболевания являются важными ситуациями, которые могут повлиять на интраоперационную и послеоперационную заболеваемость и смертность. Также необходимо подвергнуть сомнению историю лекарств пациента. Источники инфекции, такие как стоматологические, дерматологические, урологические инфекции или инфекции дыхательных путей, должны быть исключены. Было установлено, что один только возраст не является препятствием для проведения эффективной операции, однако следует учитывать возрастные сопутствующие заболевания.Дополнительные риски заражения, предыдущие операции должны быть рассмотрены до операции. Каждый пациент должен пройти общее медицинское обследование, включая лабораторные анализы, электрокардиограмму и грудную клетку. Тип процедуры также может увеличить медицинские риски. Например, одновременно выполняемая двусторонняя TKR может быть связана с повышенным риском сердечных, респираторных или неврологических осложнений. Низкое предоперационное психическое здоровье также влияет на исход после ТКР [10].

Подробное физическое обследование должно включать оценку диапазона движений, состояния связок, кровообращения и состояния кожи.Кроме того, необходимо оценить выравнивание нижних конечностей, нестабильность надколенника и анализ походки. Дополнительные знания и научное распространение результатов хирургических вмешательств должны помочь обеспечить лучшее ведение пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава и оптимизировать процедуру [12].

Лежащие в основе или предрасполагающие ортопедические заболевания, которые могут влиять на исход TKR, должны быть рассмотрены ранее. Примерами таких общих опорно-двигательного аппарата заключаются в следующем: 1) Нервные entrapments, влияющие на двигательные функции нижних конечностей, 2) Смежно сустава дегенеративный артрит 3) наличие каких-либо воспалительные артриты, которые могут вспыхивать после операции 4) Любой musculoskletal инвалидности, влияющие на послеоперационную мобильность 5) Тромбоэмболический анамнез или предрасположенность.

6. Радиографический ОЦЕНКА

apropriate опорно-двигательного аппарата рентгенологическое исследование имеет важное значение при планировании ТКР. Присутствие костных дефектов может быть обнаружено, и до операции следует принять решение о том, использовать ли первичный или ревизионный имплант. Определение линии сустава также важно для определения пространства сгибания / разгибания и баланса связок.

Отслеживание механизма четырехглавой мышцы и ротационных деформаций - другие важные проблемы для стабильности надколенника, однако его нельзя оценить на прямых рентгенограммах, особенно при деформированных коленях с фиксированным вальгусным положением.

Обычных рентгенограмм обычно достаточно для первоначальной рентгенологической оценки, чтобы подтвердить диагноз или оценить тяжесть заболевания. Предоперационное рентгенографическое планирование тотальной артропластики коленного сустава начинается с получения высококачественных переднезадних (AP) и боковых 52-дюймовых изображений кассет. В экстраординарных условиях, таких как врожденный вывих надколенника, посттравматические деформации, тяжелые деформации, опухоли и врожденные аномалии, могут потребоваться дополнительные виды, такие как Мерчант, туннель, восход солнца надколенника, орторентгенограмма или расширенные методы визуализации, такие как КТ, МРТ.

6.1. Вид AP

Вид AP следует получать, когда пациент находится в положении стоя. Расстояние между суставами на несущей пленке AP должно составлять более 3 мм или в пределах 50% суставного пространства противоположного колена. В норме боковая суставная щель шире медиальной. С этой точки зрения лучше всего можно оценить суставные поверхности медиального и латерального отделов сустава. Присутствие ассоциированных остеофитов и изменений субкондральной кости - вот некоторые из результатов, которые можно увидеть на графиках AP.

6.2. Вид сбоку

Боковая часть колена опирается на кассету с рентгеновской пленкой и сгибается на 30 °. Чрезмерное скольжение при сгибании может быть индикатором герметичности задней крестообразной связки, и поэтому перед операцией следует рассмотреть возможность протезирования, приносящего жертву PCL. Высота надколенника на этом изображении должна быть оценена с использованием соотношения Инсолл-Сальвати. Insall-Salvati - это отношение длины сухожилия надколенника (LT) к длине надколенника (LP) (Рисунок 1). Значения выше 1,2 рассматриваются как «Patella Alta», а значения ниже 0,8 считаются «Patella İnfera».Наделенные и задние области должны быть оценены с точки зрения обнаружения рыхлых тел.

Рис. 1.

Высота надколенника оценивается путем измерения отношения Инсалла-Сальвати (LP / P) на боковых диаграммах

На этом изображении легко просматривается задняя часть коленного сустава, и необходимо определить выступающую структуру кости или остеофиты. Если оставить эту нависающую кость без резекции, она может повлиять на большеберцовую PE и привести к ограничению сгибания и преждевременному износу PE.

Вид сбоку также позволяет выбрать размер бедренного компонента (рис. 2).Избыточный размер создаст стеснение в бедренной кости и увеличит напряжение в механизме четырехглавой мышцы, а занижение приведет к ослаблению сгибания, а передняя кортикальная выемка бедра также неизбежна. Тщательное предоперационное планирование с использованием шаблонов направлено на достижение правильного размера AP для восстановления нормальной кинематики и функции четырехглавой мышцы.

6.3. Ортортогенограмма стоя (52-дюймовая кассета, три сустава, вид)

Вид снизу нижних конечностей от бедер до щиколоток с высоты птичьего полета полезен перед операцией для оценки общего выравнивания (механической оси) нижней конечности.Колено обычно находится на 7-м градусном вальгусном направлении при виде AP.

Рис. 2.

Правильный размер бедренного компонента оценивается с помощью дооперационных боковых рентгенограмм.

Ортортогенограмма позволяет хирургу определить варусное или вальгусное положение колен, несоответствие длины ног и наличие внесуставных деформаций.

Важно обеспечить получение рентгенограммы при нейтральном вращении ног для получения наиболее точных измерений.Это должно быть подтверждено путем осмотра взаимоотношений между большеберцовой и малоберцовой костью, дистально и проксимально.

6.4. Вид продавца

Вид продавца помогает оценить пателлофеморальное выравнивание, трохлеарную борозду и суставные поверхности. Подвывих надколенника до операции, видимый на этом снимке, должен предупредить хирурга о боковом высвобождении надколенника во время TKR. Вид продавца демонстрирует поверхности надколенника и трохлеара. Подвывих можно оценить, измерив угол конгруэнтности (рис. 3).Угол конгруэнтности демонстрирует взаимосвязь вершины надколенника с биссектрисой блокадной борозды. Проведены две линии для измерения угла конгруэнтности. Первая линия - это биссектриса угла бедренной борозды, она устанавливает нулевую контрольную линию. Вторая линия проводится от вершины угла борозды до самой нижней точки суставного гребня надколенника.

Рис. 3.

Угол конгруэнтности (α) ниже 16 ° в латеральном или медиальном направлении считается нормальным.

Если угол конгруэнцтеоремы сбоку по отношению к опорной линии Это означает, что угол является положительным, а углами медиальнее опорные линии считаются как негативные.Углы ниже 16 градусов считаются нормальными.

6.5. Вид туннеля

Вид туннеля показывает задний аспект межмыщелковой выемки и полезен для оценки рассекающего остеокондрита или внутрисуставных рыхлых тел у молодых пациентов.

6.6. Вид восхода над коленной чашечкой

Это называется видом восхода солнца, потому что коленная чашечка кажется поднимающейся над горизонтом. Просмотр восхода солнца также помогает определить смещение надколенника.

7. Подготовка хирурга

Предоперационное планирование является важным компонентом хирурга в TKR для получения желаемого клинического результата и рентгенологического результата.Правильный выбор имплантата подходящего размера - один из важных этапов предоперационного планирования. Ожидания пациента и хирурга следует учитывать до операции, чтобы улучшить результаты и повысить удовлетворенность после операции [12]. Предоперационное планирование разрезов кости может упростить операцию. Расположение компонентов очень важно для точного совмещения. Измерение механической оси и оценка соосности в передней и боковой плоскостях могут выполняться на стоячем рентгеновском снимке.Также необходимо определить точки входа для интрамедуллярных направляющих штифтов для правильного положения компонента.

В процессе планирования TKR хирург стремится получить оптимальную подгонку имплантата и оптимальное выравнивание конечностей. Это возможно для хирурга, если он мыслит трехмерно. Предоперационное прогнозирование операции должно повысить точность процесса и сократить продолжительность операции. Это также должно снизить частоту осложнений.

8.Шаблон

Большинство систем для замены коленного сустава предоставляют большое количество вариантов лечения состояний, которые возникают во время операции. Разные системы обслуживают хирургов с имплантатами разных размеров в широком диапазоне. Было обнаружено, что интраоперационное определение размеров имплантата более точное, чем дооперационное создание шаблона. Однако предоперационное создание шаблона полезно для правильного позиционирования имплантата. Работа с шаблонами - широко распространенный подход, который может помочь определить размеры компонентов, спрогнозировать объем резекции кости и предвидеть хирургические операции.Шаблоны ацетата оказались точными и надежными [13]. Однако с широким распространением цифровых рентгенограмм использование цифровых шаблонов в последнее время расширилось благодаря достижениям в сокращении ошибок, связанных с манипуляциями с пленками и шаблонами (рис. 4).

Рис. 4.

Шаблоны

Объединение цифровых шаблонов с системой архивирования изображений и обмена данными PACS дает такие преимущества, как экономия затрат на здравоохранение, быстрое и воспроизводимое планирование, удаленный доступ и возможность вести постоянный цифровой учет хирургического плана.

Шаблоны также должны подготавливать хирурга к некоторым экстремальным сценариям, которые могут возникнуть во время операции. Например; Стандартных систем имплантатов с фиксацией крестообразных или жертвенных имплантатов обычно достаточно для решения проблемы в большинстве случаев. Ограниченные или даже более сложные системы с удлиненными ножками или клиньями могут потребоваться в небольшом количестве первичных случаев (рис. 5). Модульные системы необходимы из-за интраоперационных осложнений, таких как переломы или разрывы связок.

Рис. 5.

Клиновидные и модульные удлинительные стержни следует рассматривать у пациентов, у которых есть такая предоперационная рентгенограмма.

Ограниченный мыщелковый коленный протез (CCK) обычно используется при тотальном эндопротезировании коленного сустава для преодоления серьезной проблемы связочного дисбаланса. CCK также может быть предпочтительным, если сохраняется слабость боковой коллатеральной связки более 2 мм даже после адекватного высвобождения медиальных мягких тканей у пациентов с варусной деформацией более 20 °.

Хотя у женщин функциональные ограничения больше, чем у мужчин, во время операции они быстрее восстанавливаются в раннем послеоперационном периоде. После первичной операции у женщин также наблюдается большее улучшение показателей WOMAC, чем у мужчин. Специфические анатомические различия считаются причиной гендерных различий после TKR. Однако в литературе есть противоречивые данные относительно этих гендерно-зависимых результатов [14].

Также прилагаются усилия по снижению затрат и повышению качества медицинской помощи, которые могут планироваться в предоперационном периоде.Инструментарий на основе шаблона был предложен для упрощения хирургических инструментов и экономии затрат на стерилизацию ненужных ложек для имплантатов в качестве экономии измерения. В этом новом подходе хирургическое планирование сочетает в себе цифровые шаблоны с подготовленными инструментами и компонентами, используемыми во время операции [15].

Компьютерная навигация предпочтительнее в сложных случаях, чтобы преодолеть сильно искаженную анатомию или смещение. Существует также несколько совсем недавних технологий, таких как специальные хирургические направляющие системы для резки или роботизированная имплантация в случаях особого интереса хирурга.Помимо медицинских аспектов, хирурги должны учитывать соображения стоимости и даже обсуждать с пациентом период предоперационного планирования [16].

.

Рецидивирующая контрактура коленного сустава после тотального эндопротезирования коленного сустава

У 66-летней женщины возникла тяжелая сгибательная контрактура после задней стабилизации ТКА в другом учреждении. Физиотерапия и MUA не смогли восстановить ROM. Следующий вариант - сложная процедура доработки.

Автор с

Петр Пырко, доктор медицинских наук; Антония Ф.Чен, доктор медицины, магистр делового администрирования; и Мэтью С. Остин, доктор медицины

Раскрытие информации

Авторы не разглашают информацию, относящуюся к этой статье.

Фон

Скованность после тотального эндопротезирования коленного сустава (ТКА) - хорошо известное осложнение этой процедуры. Для предотвращения скованности часто рекомендуется физиотерапия (ФТ) после ТКА.

Однако даже после обширного ПТ у некоторых пациентов может развиться значительная потеря движений. Некоторые пациенты будут подвергаться манипуляции под наркозом (MUA) или даже открытому или артроскопическому лизису спаек.[1]

В этом отчете мы представляем уникальный случай пациента с тяжелой сгибательной контрактурой после задней стабилизированной ТКА. Первоначально она прошла послеоперационную PT и в конечном итоге нуждалась в MUA. Это восстановило полное разгибание на время, но впоследствии она регрессировала и развила сгибательную контрактуру более 90 °. В конце концов, она обратилась с вывихом кзади TKA.

История болезни

Презентация пациента

66-летняя здоровая женщина была направлена ​​на обследование на непокорную сгибательную контрактуру после прохождения правой ТКА в другой больнице.Она обратилась в инвалидную коляску, заявив, что не могла передвигаться как минимум месяц.

За восемь месяцев до обращения она прошла без осложнений правую ТКА по поводу остеоартрита. В то время пациентка работала учителем и полностью амбулаторно, с болью, вызванной остеоартритом.

Пациентка была осмотрена через 2 недели после операции и жаловалась на боль и тошноту из-за приема обезболивающих. По данным хирурга, в это время у нее был «хороший» диапазон движений (ROM).

Через месяц после операции пациентка была разочарована контролем над болью и у нее возникли трудности с разгибанием колена. Через 6 недель после операции ROM ее колена был от 15 ° до 130 °. Пациент также жаловался на падение и продолжающиеся боли. Воспалительные маркеры инфекции в сыворотке были отрицательными.

Через 2 месяца у пациента появилась контрактура сгибания 15 ° и проблемы с равновесием. Затем она была помещена в стационар для реабилитации, и ей наложили ортез с активной системой суставов (JAS).

Через три месяца после операции пациентка получила перелом левого запястья после падения, когда она передвигалась с ходунками. Ей была выполнена открытая репозиция внутренней фиксации (ORIF) перелома, и она была выписана обратно в стационар для реабилитации.

Контрактура колена прогрессировала до более чем 30 °, и она прошла MUA. Она достигла полного выпрямления через 4 месяца после первоначальной ТКА и повторной наложения корсета JAS. Через две недели после MUA пациент был замечен в офисе с рецидивирующей контрактурой и сломанным корсетом.

Затем она прошла вторую процедуру MUA и наложение гипса с возвратом ROM от 0 ° до 130 °. Через две недели гипс сняли из-за боли. Через 2 недели после снятия гипса сгибательная контрактура повторилась до 40 °.

Через шесть месяцев после получения индекса ТКА пациентка обратилась в суд после того, как почувствовала хлопок в колене. У нее были боли в боковых и задних отделах. Ее надколенник сместился вбок с гиперфлексией, и сгибательная контрактура прогрессировала. Её отправили на неврологическое обследование, которое показало отрицательный результат на патологию центральной нервной системы.

Через 7 месяцев после операции, ее ROM была от 90 ° до 130 ° с болью. Ее направили к старшему автору для дальнейшего обследования и лечения.

P ast История болезни

  • Анемия
  • Гипертония
  • Остеоартроз
  • Кавернозная гемангиома

Физический E рентгеновский осмотр

  • Прикованная к инвалидному креслу 66-летняя женщина, рост 5 футов 1 дюйм, 136 фунтов
  • Болезненность в правом колене ROM от 90 ° до 130 °
  • Невправимый задний правый вывих колена
  • Неврологический осмотр: правая нижняя конечность с силой 5/5 EHL, FHL, TA, G, S; левая нижняя конечность с повышенным тонусом и гиперрефлексией, рефлекс надколенника 3+, контрактура сгибания 5 °; двусторонние симметричные импульсы PT и DP
  • Скорость оседания эритроцитов и уровни С-реактивного белка в пределах нормы

Радиографический Визуальный

  • На рис. 1 показан задний вывих правого колена после замены коленного сустава без признаков расшатывания компонентов, а также подвывих надколенника.

Рисунок 1. Рентгенограммы правого колена пациента при наличии tation.

Диагностика

  • Тяжелая сгибательная контрактура правого колена после ТКА с задним вывихом коленного сустава и смещением надколенника

Лечение

В связи с наличием незаметных неврологических данных при обследовании и истории черепно-кавернозной гемангиомы, пациент был направлен на повторное неврологическое заключение.В очередной раз была исключена патология центральной нервной системы.

Больному предложена ревизия ТКА по поводу вывиха ТКА. Ниже приводится сокращенное описание процедуры.

  • Использовался медиальный парапателлярный доступ.
  • Колено уменьшено, штифт не поврежден. Никаких явных доказательств инфекции не обнаружено.
  • Большеберцовый и бедренный компоненты были удалены с минимальной потерей костной массы.
  • Компонент надколенника был оценен и отмечен как стабильный, незначительно поврежденный и хорошо расположенный; следовательно, он был сохранен.
  • После удаления большеберцового и бедренного компонентов колено все еще не удавалось разгибать более чем на 50 °. Как медиальные, так и латеральные коллатеральные связки были ослаблены вследствие подострого вывиха.
  • Полуперепончатая кость и головки икроножных мышц освобождены.
  • Выполнено полное освобождение задней капсулы бедренной кости, а также подвздошно-большеберцовый бандаж.
  • Колено по-прежнему не могло быть полностью выпрямлено, поэтому тенотомия двуглавой мышцы бедра и сухожилия полутендиноза были выполнены через 2 отдельных разреза.
  • После выполнения тенотомии колено можно было полностью выпрямить.
  • Были использованы компоненты TKA цементированного вращающегося шарнира (Рисунок 2).
  • Колено стабильно при разгибании и сгибании, надколенник хорошо отслеживается. Окончательная интраоперационная ROM была от 0 до 130 °.

Рисунок 2. Рентгенограммы после ревизионной операции.

Послеоперационный уход

  • Колено было помещено в шарнирный бандаж с углом сгибания 20 ° для уменьшения напряжения нервно-сосудистых структур.
  • В течение следующих 2 дней он был доведен до полной пролонгации.
  • Через 2 месяца после операции пациент находился амбулаторно с ходунками, имел полную ROM и жил дома (видео 1-2). У нее не было боли, и у нее была полная неврологическая функция.

Видео 1. Послеоперационный объем движений в офисе.

Видео 2. Послеоперационная ходьба в офисе.

Обсуждение

Артрофиброз - широко известное осложнение после ТКА.Большинство пациентов можно лечить консервативно. Профилактика и лечение с помощью раннего PT, передвижения и немедленной полной нагрузки часто улучшают ROM после операции. [1] Важно отметить, что предоперационная ROM пациента лучше всего соответствует их послеоперационной ROM. [2]

Большинство пациентов, которые не реагируют на консервативные меры, могут получать лечение MUA на ранней стадии (до 12 недель после операции). Другим может потребоваться повторная операция.

В этом отчете мы представляем пациента, у которого не удалось нехирургическое лечение и которому потребовалась сложная ревизионная операция, включая освобождение сухожильных и капсульных структур.За ней очень внимательно наблюдают, чтобы оценить возможность повторения симптомов.

Хирургический жемчуг

  • Ранняя ПК может снизить частоту артрофиброза после ТКА.
  • Ранний MUA (
  • При подозрении на неврологическую проблему следует провести оценку основной неврологической дисфункции и раннее вмешательство. [4]
  • Ревизионная операция должна рассматриваться только после неудачи PT и MUA или в тяжелых случаях, когда произошел вывих протеза.
  • Ревизионная операция с последовательным высвобождением связочных, сухожильных и капсульных структур привела к раннему удовлетворительному результату для этого пациента.

Информация об авторе

Петр Пырко, доктор медицинских наук; Антония Ф. Чен, доктор медицины, магистр делового администрирования; и Мэтью С. Остин, доктор медицины, из Института Ротмана, Филадельфия, Пенсильвания.

Список литературы

  1. Seyler TM, Marker DR, Bhave A, et al. Функциональные проблемы и артрофиброз после тотального эндопротезирования коленного сустава.Журнал костной и суставной хирургии, американский том 2007 г .; 89 Дополнение 3: 59-69.
  2. Koh IJ, Chang CB, Kang YG, Seong SC, Kim TK. Частота, предикторы и влияние контрактуры остаточного сгибания на клинические результаты тотального эндопротезирования коленного сустава. Журнал артропластики 2013; 28 (4): 585-90.
  3. Скудери Г.Р., Кочхар Т. Лечение сгибательной контрактуры при тотальном артропластике коленного сустава. Журнал артропластики 2007; 22 (4 Приложение 1): 20-4.
  4. Mehta S, Vankleunen JP, Booth RE, Lotke PA, Lonner JH.Тотальное эндопротезирование коленного сустава у пациентов с болезнью Паркинсона: влияние раннего послеоперационного неврологического вмешательства. Американский журнал ортопедии, 2008 г .; 37 (10): 513-6.
.

Смотрите также