Где можно пройти реабилитацию после эндопротезирования коленного сустава


Правила реабилитации после эндопротезирования коленного сустава

Реабилитация начинается сразу после замены разрушенного коленного сустава эндопротезом. Через 1-2 дня пациентам разрешается вставать, передвигаться по палате с помощью костылей. А еще через несколько дней врачами-реабилитологами проводятся первые занятия лечебной физкультуры. Только постоянное повышение дозированных нагрузок на коленный сустав после его эндопротезирования обеспечивает успешную и относительно непродолжительную реабилитацию.

Предоперационная подготовка к реабилитации

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует..." Читать далее...

Предоперационный период — не только проведение диагностических лабораторных и инструментальных исследований. На этом этапе пациента начинают готовить к предстоящей реабилитации. Больного обучают ходьбе с костылями и тростью, правильному распределению веса при вставании, пересаживании с постели на стул. При необходимости назначается диетическое питание для уменьшения веса, снижения предстоящих нагрузок на прооперированную ногу во время ее разработки.

Одна из основных задач предоперационной подготовки — укрепление мышечного каркаса колена с помощью регулярных занятий лечебной физкультурой. Чем в лучшем состоянии находится скелетная мускулатура, тем меньше риск развития осложнений, короче период восстановления. Пациент обучается также технике глубокого грудного и диафрагмального дыхания для исключения застойных явлений в легких. В процессе подготовки он приобретает навыки откашливания с целью профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Пациентке заменили сразу два коленных сустава. До начала программы восстановления она должна самостоятельно уметь выполнять следующие задачи: вставать и ложиться на кровать, выполнять базовые гигиенические процедуры, вставать и садиться на стул.

Особенности и цели реабилитации

Главная задача реабилитации — восстановление всех функций прооперированного колена. Постепенно возвращаются все возможности самостоятельного передвижения, самообслуживания в быту. На поздних этапах пациент подготавливается к прежнему образу жизни, в том числе к профессиональной и социальной активности.

Реабилитация условно делится на три периода — ранний, поздний, отдаленный. Сразу после замены коленного сустава особое внимание уделяется профилактике послеоперационных осложнений с помощью лекарственных средств. Но уже на этом этапе показана разработка ноги выполнением пассивных и активных движений. В позднем периоде восстановление всех функций колена происходит за счет ежедневных занятий лечебной физкультурой. Их эффективность усиливается проведением физиотерапевтических и массажных процедур.

Научно доказано: настрой человека влияет на результат лечения. Если вы не будете «причитать», а возьмете себя в руки, установите себе цель, то результат не заставит ждать.

Первые дни после операции

Восстановление начинается через 12-24 часа после установки эндопротеза. Человек должен вставать, медленно передвигаться на костылях, несмотря на боль. Если она достаточно интенсивная, следует сообщить об этом медицинскому персоналу. Боль терпеть нельзя, так как это ухудшает психоэмоциональное и физическое состояние, нарушает работу внутренних органов. Ее выраженность постепенно будет снижаться по мере заживления мягких тканей, поврежденных при замене сустава.

Первое время после операции во избежание отека и тромбоза ноги помещают в компрессионные чулки, которые сдавливают голени, не давая крови застаиваться.

Уход за операционной раной

После установки эндопротеза хирург накладывает швы, скрепляющие кожу и подлежащие мягкие ткани. Для этого используются скобы, которые снимаются через несколько недель, а нити рассасываются самостоятельно. Врач ежедневно осматривает швы, уход за раной осуществляется младшим медицинским персоналом. Кожа обрабатывается антисептическими, в том числе спиртосодержащими растворами до 3 раз в день. Это позволяет избежать проникновения в рану болезнетворных бактерий, развития инфекционного процесса.

Инфекционное осложнение после установки импланта коленного сустава. Найдите на снимке лишние элементы.

Для профилактики нагноения проводится антибиотикотерапия. Назначаются препараты из групп макролидов, цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов. Пока швы полностью не заживут, пациентам показано ношение повязок, эластичных ортезов для предупреждения смещения кожи.

Шов на коленном суставе чаще всего сшивается металлическими скобами. На фото – заживающий шрам: он равномерного бледного цвета, на нем полностью отсутствуют струпья.

Восстановление физической активности

Примерно на 2 день после проведения операции эндопротезирования начинается разработка прооперированной ноги. Практикуется механотерапия — комплекс восстановительных упражнений с помощью специальных аппаратов с целью улучшения подвижности сустава, укрепления мышц. Приборы дозируют возникающие нагрузки, контролируют отведение и приведение ноги. Одновременно пациент выполняет упражнения из комплекса, составленного врачом-реабилитологом:

  • подъем колена до горизонтального уровня;
  • отведение прооперированной конечности назад;
  • сгибание и разгибание коленного сустава;

Такое примитивное упражнение — самое эффективное на первом этапе восстановления. Выполнять его можно без ограничений по времени. С каждым разом амплитуда движений будет увеличиваться миллиметр за миллиметром.

  • отведение ноги сначала в одну, затем в другую сторону;
  • круговые вращения стопой.

Постоянно увеличивается время нахождения на ногах. К концу 3 дня пациент должен проходить не менее 100 м по больничному коридору.

Еще одно упражнение, которое можно выполнять сколько угодно. Сначала подтяните ступни к ягодицам, согнув коленные суставы. А потом выпрямляйте ноги по очереди: сначала здоровую, потом — прооперированную.

"Врачи скрывают правду!"

Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим...

>

Терапевтическая эффективность лечебной физкультуры повышается за счет использования физиотерапевтических процедур. Это магнитотерапия, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапия, криотерапия. Также проводится электростимуляция двуглавой и четырехглавой мышц бедра.

Распечатайте эту картинку и выполняйте комплекс каждый день.

Прием лекарственных средств

Помимо антибиотиков, в терапевтические схемы включаются препараты для улучшения работы органов мочевыведения, а также гепатопротекторы. Используются средства для нормализации кровоснабжения мягкотканных структур питательными веществами и кислородом. Для купирования болей применяются нестероидные противовоспалительные препараты в таблетках с активными ингредиентами диклофенаком, нимесулидом, ибупрофеном.

Обязательно назначаются хондропротекторы, ускоряющие регенеративные процессы, улучшающие обмен веществ в области прооперированного коленного сустава. На протяжении всей реабилитации пациентам показан курсовой прием сбалансированных комплексов витаминов и микроэлементов для укрепления общего и местного иммунитета. После полного заживления швов ослабить дискомфортные ощущения помогает локальное нанесение согревающих мазей и гелей.

Тактика ходьбы по лестнице

Спускаться и подниматься по лестнице разрешается на 5 день после установки эндопротеза. Двигаясь вверх, нужно сначала делать упор на здоровую ногу. Затем, отталкиваясь костылями, необходимо переносить вес тела на прооперированную конечность и сразу приставлять к ней здоровую ногу. При ходьбе должны существовать только 3 точки опоры — костыли и здоровая нога. Прооперированная пока в движении участия не принимает.

Спускаясь по лестнице, следует выставлять вперед сначала костыли, потом прооперированную конечность, затем здоровую ногу. Можно использовать только один костыль, удерживаясь рукой за перила. Чтобы избежать крайне нежелательных в этот период падений, необходимо двигаться медленно, без резких движений.

У каждого в доме есть ступеньки — используйте этот отличный тренажер. Делайте в день от 3 до 5 заходов, в каждом из которых проходите вверх и вниз по два-три лестничных пролета. Не забывайте о технике правильной ходьбы по лестнице.

Поздний восстановительный период

Через две недели после операции начинается поздний этап реабилитации, который длится около 3 месяцев. В этот период пациент принимает назначенные лекарственные средства, занимается физкультурой и гимнастикой. Реабилитация в домашних условиях не так эффективна, как в специализированных профильных центрах. Они оснащены тренажерами, плавательными бассейнами, а штат укомплектован опытными врачами-реабилитологами, профессиональными инструкторами ЛФК и массажистами.

Ни один инструктаж не заменит работу реабилитолога. Если у вас большие планы на жизнь, после операции обязательно посетите курс восстановления в реабилитационном центре.

Время после эндопротезирования Мероприятия для восстановления функций коленного сустава
2 недели Оздоравливающий классический массаж колена и прооперированной конечности
2-3 недели Занятия на велотренажерах с постепенным увеличением нагрузок на прооперированное колено
3-4 недели Выполнение упражнений лечебной гимнастики в бассейне с элементами аквааэробики, плавание, в том числе на спине
4-5 недель Подводный душ-массаж, лечебные жемчужные, кислородные, радоновые, сероводородные ванны, бальнеолечение

Чаще всего коленный сустав заменяется эндопротезом при его поражении артритом или гонартрозом. Во время болезни человек часто ограничивает подвижность для снижения выраженности болей. Изменяется его осанка, становится шаткой, неуверенной походка. Выработать правильные двигательные стереотипы, укрепить мышцы, связки, сухожилия, стабилизирующие колено при ходьбе помогает ежедневное выполнение упражнений лечебной физкультуры. Комплекс разрабатывается врачом индивидуально для пациента. Он может корректироваться, дополняться.

Так должен выглядеть шов через полгода-год.

Как долго надо восстанавливаться

Реабилитация после эндопротезирования коленного сустава занимает от 3 до 6 месяцев. На ее длительность оказывают влияние возраст и вес пациента, наличие у него хронических системных патологий. Как правило, восстановление в профильных медицинских учреждениях проходит значительно быстрее. Имеет значение и психологический настрой пациента, соблюдение им всех врачебных рекомендаций. Если он пренебрегает ежедневными занятиями лечебной физкультурой, то реабилитация может продолжаться и до 12 месяцев.

Осложнения после эндопротезирования колена

Послеоперационный болевой синдром вполне естественен из-за нарушения целостности кожи и мягких тканей. Но, если его выраженность не снижается, следует поставить в известность хирурга. Усиление болей в колене может указывать на накопление гнойного экссудата, развитие инфекционного процесса или закупорке вены тромбом. Также возможны следующие осложнения после эндопротезирования:

  • инфицирование тканей патогенными бактериями;

Иногда может развиваться инфекция коленного сустава. Ее заносят во время операции или она изначально имелась в организме и не была диагностирована до операции.

  • вывих эндопротеза;
  • развитие контрактуры;
  • аллергия на материал имплантата.

Одно из осложнений эндопротезирования — нестабильность в области надколенника из-за неправильной ориентации имплантата.

Контрактура — такое может происходить, когда не была пройдена программа восстановления. Протез стоит корректно, боли нет, но нога не разгибается до конца.

Реабилитация после замены колена по Бубновскому

С. Бубновский — врач-реабилитолог и мануальный терапевт, автор методики восстановления коленного сустава с помощью движений. Он предлагает пациентам на первых занятиях полностью отказаться от приема анальгетиков. Устранять послеоперационные боли нужно сокращением и последующим расслаблением определенных групп мышц. В центрах С. Бубновского для восстановления всех функций колена проводятся занятия на разработанных им тренажерах. Он составил и комплекс упражнений, выполнять которые можно и в домашних условиях:

  • сесть на пол, ноги немного расставить. Обхватывать руками колени, подтягивая их к груди;
  • опираясь на спинку стула или стену, сделать неглубокие выпады вперед и назад;
  • лечь на живот, разводить и сводить прямые ноги, не отрывая их от пола, а затем выполнять махи голенями вверх;
  • лежа на спине, сводить и разводить согнутые в коленях ноги;
  • в положении стоя с упором на спинку стула делать махи вперед-назад и из стороны в сторону согнутыми в коленях ногами.

Количество повторов — 10-15 раз. Выполнять упражнения следует плавно, немного замедленно, избегая резких, высокоамплитудных движений. Усиление болей указывает на необходимость продолжительного отдыха.

Похожие статьи

Как забыть о болях в суставах?

  • Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
  • Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
  • Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
  • Но судя по тому, что Вы читаете эти строки - не сильно они Вам помогли…

Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>

загрузка...

Однокомпонентная артропластика коленного сустава | UW Orthopaedics and Sports Medicine, Сиэтл

Обзор

В этой статье рассматриваются темы, связанные с однокамерной артропластикой коленного сустава (иногда называемой однокамерной заменой коленного сустава или частичной заменой коленного сустава) с использованием методов малоинвазивной хирургии (MIS) для лечения артрита.

Замена коленного сустава - это хирургическая процедура, которая уменьшает боль и улучшает качество жизни многих пациентов с тяжелым артритом колен.Обычно пациенты подвергаются этой операции после того, как неоперативное лечение (например, инъекции препаратов для изменения активности в колено или ходьба с тростью) не помогло облегчить симптомы артрита. Хирурги выполняли замену коленного сустава более трех десятилетий, как правило, с отличными результатами; в большинстве отчетов показатель успешности за десять лет превышает 90 процентов.

Вообще говоря, существует два типа замены коленного сустава: полная замена коленного сустава (см. Рисунки 1 и 2) и однокамерная (или частичная) замена коленного сустава (см. Рисунки 3 и 4).Оба имеют длительный «послужной список» и хорошие клинические результаты в этой стране и в Европе.

Традиционная полная замена коленного сустава включает в себя разрез над коленом размером 7-8 дюймов, пребывание в больнице продолжительностью 3-5 дней и период восстановления (в течение которого пациент ходит с ходунками или тростью) продолжительностью от одного до трех месяцев. Подавляющее большинство пациентов сообщают о значительном или полном облегчении симптомов артрита после того, как они выздоровели после полной замены коленного сустава.

Частичные (однокамерные) замены коленного сустава существуют уже несколько десятилетий и предлагают отличные клинические результаты, как и полные замены коленного сустава.

Но за последние год или два хирурги и пациенты с большим энтузиазмом восприняли новый захватывающий подход к этой хорошо зарекомендовавшей себя процедуре. «Минимально-инвазивная» частичная замена коленного сустава (или «мини-колено») - это хирургическая техника, которая позволяет вставить частичную замену колена через небольшой (3–3,5 дюйма) разрез (см. Рис. 5) с минимальным повреждением мышц и сухожилия вокруг колена.

Небольшой размер разреза и менее инвазивный характер хирургического доступа позволяют пациентам восстанавливаться после операции «мини-колено» намного быстрее.Пребывание в больнице короче - до 1 или 2 дней для большинства пациентов - а период выздоровления на намного быстрее. Пациенты теряют меньше крови, испытывают значительно меньшую боль, чем при традиционной замене коленного сустава, и часто ходят без посторонней помощи (без трости или ходунков) в течение одной или двух недель после операции (см. Фильм 1). Даже многие пациенты, которым с помощью этой новой техники были обработаны одновременно оба колена, могут довольно быстро ходить без помощи ходунков или трости.

Пациент, идущий менее 2 недель после замены обоих колен в тот же день

Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 1 - Рентгеновский снимок традиционного тотального эндопротезирования коленного сустава.Эта операция выполняется пациентам с артритом коленного сустава. У большинства пациентов достигаются отличные отдаленные результаты. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 2 - Модель традиционной тотальной замены коленного сустава. Коленная чашечка (коленная чашечка) в этой модели не показана. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 3 - Рентгеновский снимок частичного или однокамерного протезирования коленного сустава. Эта операция проводится пациентам, у которых артрит ограничен одной стороной колена. Это можно сделать через очень маленький разрез, и восстановление после этой процедуры обычно происходит намного быстрее, чем при традиционной полной замене коленного сустава. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 4 - Модель частичного эндопротезирования коленного сустава. Этот меньший имплант оставляет неповрежденный хрящ в других частях колена. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 5 - На этой клинической фотографии показан типичный разрез, используемый для введения минимально инвазивной частичной замены коленного сустава. Средняя длина разреза, используемого в этой процедуре, составляет 3 дюйма. Меньшие разрезы помогают ускорить восстановление и уменьшить послеоперационную боль по сравнению с традиционной хирургией по замене коленного сустава.

Симптомы и диагностика

Характеристика артрита коленного сустава

Боль

Боль - самый заметный симптом артрита коленного сустава. У большинства пациентов боль постепенно усиливается с течением времени, но иногда появляется более внезапная «вспышка», когда симптомы становятся остро серьезными. Боль почти всегда усиливается от нагрузки и физической активности. У некоторых пациентов боль становится настолько сильной, что ограничивает даже рутинную повседневную деятельность.

Жесткость

Утренняя скованность присутствует при некоторых типах артрита; пациенты с этим симптомом могут заметить некоторое улучшение гибкости колена в течение дня. Пациенты с ревматоидным артритом могут испытывать утреннюю скованность чаще, чем пациенты с остеоартритом.

Отек и тепло

Пациенты с артритом иногда замечают эти симптомы. Если отек и тепло чрезмерны и связаны с сильной болью, неспособностью сгибать колено и трудностями при переносе веса, эти признаки могут указывать на инфекцию.Такие тяжелые симптомы требуют немедленной медицинской помощи. Совместная инфекция колена обсуждается ниже.

Расположение

В коленном суставе есть три «отсека», которые могут быть поражены артритом (см. Рисунок 6). У большинства пациентов есть как симптомы, так и результаты рентгенологического исследования, которые предполагают поражение двух или более из этих отделов - например, боль на боковой стороне (см. Рис. 7) и под коленной чашечкой (см. Рис. 8). Пациентам, у которых есть артрит в двух или всех трех отделах и которые решают чаще делать операцию, будет выполнено полное протезирование коленного сустава (см. Рисунки 9 и 10).

Однако у некоторых пациентов артрит ограничен одним отделом колена - чаще всего медиальной стороной (см. Рисунок 11). Когда пациенты с однокамерным артритом (также называемым «однокамерным» артритом) решают пойти на операцию, они могут быть кандидатами на мини-колено (см. Рисунок 12).

Типы

Воспалительный артрит

Эта обширная категория включает широкий спектр диагнозов, включая ревматоидный артрит, волчанку, подагру и многие другие.Важно, чтобы пациенты с этими состояниями находились под наблюдением квалифицированного ревматолога, поскольку существует ряд интересных новых методов лечения, которые могут уменьшить симптомы и, возможно, даже замедлить прогрессирование повреждения сустава.

Пациенты с воспалительным артритом коленного сустава обычно имеют поражение суставов во всех трех отделах и поэтому не являются хорошими кандидатами для частичной замены коленного сустава. Однако пациенты с воспалительным артритом, решившие сделать полную замену коленного сустава, имеют чрезвычайно высокую вероятность успеха; эти пациенты часто испытывают полное или почти полное облегчение боли после хорошо выполненной замены сустава.

Остеоартроз

Остеоартрит также называют остеоартрозом или дегенеративным заболеванием суставов. Пациенты с ОА составляют подавляющее большинство людей, страдающих артритом. ОА может поражать несколько суставов или локализоваться в пораженном колене. Ограничение активности из-за боли является признаком этого заболевания.

пациентов с ОА, симптомы которых ограничиваются одним отделом коленного сустава, иногда являются хорошими кандидатами на лечение мини-колена.

Похожие условия

Разрыв мениска

Иногда пациенты с болью в коленях вообще не болеют артритом.Каждое колено имеет два хрящевых кольца, называемых «менисками» (это множественное число от слова «мениск»). Мениски работают так же, как амортизаторы в автомобиле.

Мениски могут быть сильно разорваны при падении или в результате другой травмы, либо у них могут образоваться дегенеративные разрывы в результате износа в течение многих лет. Пациенты с разрывами мениска испытывают боль внутри или снаружи колена; иногда боль усиливается при глубоком приседании или скручивании. Выталкивание и блокирование колена также являются случайными симптомами разрыва мениска.

Поскольку некоторые из этих симптомов могут присутствовать при артрите, а лечение артрита отличается от лечения разрыва мениска, важно поставить правильный диагноз. Хороший хирург-ортопед может различить эти два состояния, тщательно собрав анамнез, проведя тщательный физический осмотр и получив визуализационные тесты. Рентген и сканирование с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) могут помочь в различении этих двух состояний.

Инфекции суставов

Также называемый инфекционным артритом или септическим артритом, инфекция суставов является серьезной проблемой, требующей неотложной медицинской (и часто хирургической) помощи.Если своевременно не лечить инфекцию коленного сустава, это может вызвать быстрое разрушение сустава; в худшем случае они могут стать опасными для жизни.

Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 6 - Артрит коленного сустава может поражать любой из трех отделов колена. Боль в колене с медиальной стороны, расположенная в той части колена, которая обращена к противоположному колену, является наиболее частым местом возникновения артритной боли. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 7 - Боковая боль в колене, затрагивающая «внешнюю» часть колена, иногда является результатом артрита колена. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 8 - Боль за коленной чашечкой при артрите может возникать вместе с артритом в другом месте колена или изолированно. Изолированный пателлофеморальный артрит является наименее распространенной формой артрита коленного сустава. .

Исследование пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов в региональной больнице в Дании - Полный текст

Операции по ускоренному тотальному эндопротезированию коленного и тазобедренного суставов в последние годы значительно улучшились за счет уменьшения количества госпитализаций и послеоперационных осложнений. В 2014 году в Дании было выполнено более 9000 операций тотального эндопротезирования бедра (THA) и более 8500 операций тотального эндопротезирования коленного сустава (TKA). В том же году региональная больница Борнхольма выполнила 85 операций ТА и 47 ТАК из этих операций.

Даже несмотря на то, что первоначальная хирургическая процедура является удовлетворительной с технической и радиологической точки зрения, существует большая доля пациентов, которые испытывают неудовлетворенность и инвалидность после полной замены сустава (TJR) (от 20 до 40%). Самым сильным предиктором неудовлетворенности после ТКА были предоперационные ожидания, которые не оправдались после операции (риск в 10,7 раза выше). На сегодняшний день не существует стандарта критериев для оценки результатов, таких как ожидания или удовлетворенность пациентов, перенесших TJR.

Ожидания пациента имеют особое значение, потому что они связаны с запросами на плановое и часто дорогостоящее лечение. В нескольких исследованиях изучается исполнение ожиданий пациентов, однако основное внимание уделяется, прежде всего, ожиданиям в отношении боли, но также может зависеть от ряда других факторов. Ожидания пациента также сильно связаны с оценкой пациентом результата.

Точно установлено, что существует корреляция между удовлетворением от операции и объективным улучшением боли, функций и общего качества жизни, связанного со здоровьем, но, как и ожидания пациента, послеоперационное удовлетворение может также включать в себя множество различных факторов, которые влияют на общее состояние здоровья. результат.Одним из этих факторов может быть «способность забыть про искусственный сустав» в повседневной жизни, и поэтому его можно рассматривать как конечную цель для удовлетворения пациента.

Кроме того, многие пациенты, перенесшие TJR, имеют продолжающуюся нетрудоспособность, которая в значительной степени вызвана постоянной болью в послеоперационном периоде. Исследования показали, что высокий уровень катастрофической боли является предиктором высокого уровня острой и стойкой боли после различных операций, и дальнейшее исследование катастрофизации боли является предиктором исхода после того, как TJR оправдано.

Многие пациенты, которые испытывают неудовлетворенность и инвалидность после TJR, не проходят ревизию и представляют собой бремя для местных клиницистов и служб здравоохранения, чтобы они продолжали исправлять свое недовольство. Доказано, что реабилитация после первоначальной операции дает краткосрочные преимущества, но, похоже, эти преимущества не сохраняются. Поскольку у многих пациентов наблюдаются ограниченные клинические улучшения после операции и отсутствует национальный консенсус в отношении реабилитации для этой группы, оптимальный протокол реабилитации для этой группы пациентов по-прежнему оправдан.

Было выявлено несколько других ассоциаций между характеристиками пациента и шансом достичь клинически значимых улучшений в хирургии TJR, таких как возраст, пол, индекс массы тела, этническая принадлежность, психологический дистресс, профиль сопутствующей патологии и тяжесть рентгенологического остеоартрита. Можно предположить, что, хотя ускоренная хирургия способствует раннему выздоровлению, количество падений среди пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование нижних конечностей, увеличится в результате увеличения активности на ранних этапах.Jørgensen & Kehlet обнаружили, что общая частота послеоперационных падений при замене бедра и колена является низкой, включение истории падений может быть важным для оптимизации протокола реабилитации и снижения риска падений в будущем в этой группе пациентов.

Пациенты с более низким TJR желают вернуться к допатологическому физическому состоянию, но был обнаружен ограниченный интерес к фактическому приложению больших усилий в физиотерапии для полного достижения этого либо для удовольствия, либо для улучшения здоровья.Индивидуальные убеждения и представления представляют собой большой фактор, влияющий на физическую активность в послеоперационном периоде, и поэтому важно изучить это дополнительно при разработке планов лечения, направленных на оптимизацию реабилитации в этой группе пациентов.

Существует нехватка литературы, изучающей влияние на фактическую частоту ответа в реабилитации после операции TJR с учетом истории падений, ожиданий пациентов, субъективных, а также объективных измерений. Поэтому важно прояснить взаимосвязь между этими характеристиками и реакцией на послеоперационную реабилитацию.Имеющиеся данные предполагают, что выявление и устранение механизма снижения активности, а также определение группы пациентов, которые могут или не могут получить пользу от программы реабилитации, могут быть необходимым подходом. Эти данные могут быть использованы для более эффективного распределения и без того скудных ресурсов и для оптимизации критериев реабилитационного вмешательства. Консенсус экспертов по передовой практике уже выявил необходимость предоперационного скрининга для выявления пациентов, наиболее нуждающихся в реабилитации, для пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование бедра.

Цель:

Этот проект будет описательным, генерирующим гипотезы исследованием. Цель состоит в том, чтобы определить факторы риска плохого ответа на программы реабилитации после TJR и использовать их для выявления пациентов, которые наиболее подвержены неблагоприятным исходам, чтобы оптимизировать соответствующие стратегии реабилитации и рационализировать распределение ресурсов здравоохранения.

Материалы и методы:

Этот проект будет представлять собой перспективную когортную группу, к участию будут приглашены все пациенты, которым запланировано полное эндопротезирование сустава (полное эндопротезирование коленного сустава или полное эндопротезирование тазобедренного сустава) в региональной больнице Борнхольма.Из-за минимальных усилий и времени, требуемых для заполнения вопросников и выполнения 30-секундного теста стула, ожидается, что минимальное количество пациентов откажется от участия. Основываясь на клиническом опыте, ожидается, что ежегодное количество пациентов, которым будет проходить TJR нижних конечностей в региональной больнице Борнхольма, составит около 160 пациентов.

Во время включения в исследование будут собраны основные демографические данные (например, возраст, пол, сопутствующие заболевания, ИМТ) по каждому участнику.

Предоперационное обследование (до операции) и послеоперационное обследование (последующее наблюдение через 3 месяца после операции) будет включать:

Предоперационные осмотры:

  • Использование анальгетиков для суставов и других лекарств
  • История падения
  • Опросник по ожидаемому пациенту
  • Опросник для обезболивания
  • Опросник KOOS / HOOS
  • 30-секундное испытание стула на стойке

Послеоперационные осмотры:

  • Использование анальгетиков для суставов и других лекарств
  • История падения
  • Опросник KOOS / HOOS
  • Опросник для обезболивания
  • 30-секундное испытание на стойке стула
  • The Forgotten Joint Score
  • Анкета удовлетворенности пациентов

Одобрения:

Это когортное исследование должно получить одобрение датской Datatilsynet (J.номер 2016-41-4783). Это исследование не изменит до или послеоперационного лечения включенных пациентов, и поэтому никакого другого официального одобрения не требуется.

Послеоперационная реабилитация:

Всем пациентам выдается план реабилитации в больнице для участия в программе реабилитации продолжительностью 4–12 недель в одном из двух реабилитационных центров, расположенных на Борнхольме. Реабилитация начинается с индивидуальной консультации с опытным физиотерапевтом в течение 3 недель после операции, на которой пересматриваются и проинструктируются соответствующие домашние упражнения, и вскоре после консультации пациент включается в амбулаторную групповую программу физиотерапии два раза в неделю. сеансы продолжительностью 4-12 недель, продолжительность которых зависит от объективной реакции пациента на физиотерапию.Пациентам рекомендуется продолжать домашние упражнения параллельно с сеансами физиотерапии и после завершения программы физиотерапии. В конце контролируемой программы физиотерапии задействованный физиотерапевт будет субъективно оценивать соблюдение пациентом режима физических упражнений и реабилитации, которую они прошли.

Оценка хирургического и реабилитационного вмешательства проводится в больнице через 3 месяца после операции назначенным хирургом-ортопедом, где будут записаны результаты послеоперационного исхода.

Статистический анализ:

Статистический анализ будет сравнивать дооперационные и послеоперационные баллы с точки зрения использования анальгетиков, истории падений, ожиданий / удовлетворенности пациентов, KOOS / HOOS, обезболивания, оценки забытых суставов и 30-секундного теста на стойку в кресле. Значимость будет установлена ​​на <0,05. Тест хи-квадрат будет использоваться для исследования, отличаются ли распределения категориальных переменных друг от друга. Многовариантная линейная регрессия будет выполнена для изучения связи между характеристиками пациента и скоростью ответа на TKA и THA по отдельности и на TKA / THA вместе.

.

Непротезная артропластика гленоида при артрите плечевого сустава «Ream and Run»

Непротезная артропластика гленоида при артрите плечевого сустава: регенеративная бесцементная хирургия, предназначенная для лиц, желающих более высокий уровень активности, чем рекомендованный для традиционной полной замены сустава

Последнее обновление: 12 декабря 2013 г.

Редактировал:

Следите за нашим блогом
http://shoulderarthritis.blogspot.com/
, в котором мы стараемся предоставить самую лучшую и самую свежую информацию об артрите плеча.

Чтобы узнать больше о артрите плеча, посетите нашу онлайн-книгу по артриту плеча.

Свяжитесь с
Если у вас есть вопросы относительно процедуры развертывания и запуска, напишите Фредерику А. Матсену III, доктору медицины, по адресу [email protected]

Процедура развертывания и запуска.

Обзор

Непротезная артропластика гленоидного сустава, которую иногда называют процедурой «развернуть и запустить», представляет собой хирургическое лечение, которое может помочь облегчить боль при тяжелом артрите плеча.В отличие от обычного тотального эндопротезирования плеча «металл на пластике» (тотальное артропластика плеча), подход «разверни и беги» может позволить активным пациентам продолжать заниматься фитнесом, рекреационными и профессиональными занятиями, что может привести к преждевременной неудаче, если будет выполнено традиционное тотальное артропластика плеча.

Плечо представляет собой шаровидное соединение, которое позволяет размещать руку в невероятно широком диапазоне положений во время повседневной деятельности. Шарик образован головкой плечевой кости (кость руки), а впадина образована лопаткой (лопаткой).Гнездо также называют гленоидом. Поверхности шара и впадины образованы хрящом - тканью, которая позволяет суставам плавно и без трения скользить.

Артрит плеча - это заболевание, при котором ухудшается состояние хряща головки плечевой кости и суставной впадины. По мере того, как этот процесс становится более продвинутым, поверхности суставов становятся шероховатыми, и участки кости могут обнажаться. На рис. 1 показана поверхность головки плечевой кости, разрушенная артритом. Движение сустава, пораженного артритом, заставляет поверхности тереться, а не скользить.Прогрессирующее разрушение сустава делает плечо жестким, болезненным и неспособным выполнять свои обычные функции.

Когда боль и потеря функции становятся достаточно тяжелыми для пациента, чтобы рассмотреть возможность лечения, операция по замене сустава является наиболее надежным решением при артрите плеча. Целью замены плеча является восстановление комфорта и функциональности сустава путем удаления уравновешивающих мышц рубцовой ткани и замены разрушенных суставных поверхностей искусственными.

Хотя операция по полной замене плечевого сустава оказалась успешным методом лечения запущенного артрита плеча, искусственные компоненты не предназначены для того, чтобы выдерживать некоторые из требований, которые активные люди ожидают от них после восстановления комфорта и функциональности.По мере того, как все больше и больше людей продолжают заниматься спортом и другими развлекательными мероприятиями в пожилом возрасте, они могут постепенно начать выходить за пределы того, что могут переносить искусственные компоненты.

Это особенно верно для пластиковых гнезд, которые подвержены износу, ослаблению или даже поломке у очень активных людей. Таким образом, пациенты, которые намереваются вернуться к занятиям, которые требуют физической нагрузки на замену плеча (например, гольф, теннис, тяжелая атлетика и т. Д.), Могут подвергаться риску возможной поломки искусственного плечевого сустава.Когда происходит выход из строя розетки, пациенты обычно испытывают резкое снижение комфорта и функциональности.

Следовательно, обычная полная замена плечевого сустава, при которой артритная впадина заменяется пластиковым компонентом, может быть не лучшим вариантом с точки зрения сохранения комфорта и функциональности у очень активных пациентов. У таких пациентов более разумной может быть альтернатива, которая удаляет разрушенный хрящ и обеспечивает гладкую и стабильную поверхность без введения пластиковой лунки.

Нажмите для увеличения
Рисунок 1:
Головка плечевой кости,
которой повреждена артритом. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 2:
Плечевой компонент Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 3:
Расширение гленоида. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 4:
Развернутый суставной сустав.

Эта альтернатива называется гемиартропластикой плечевого сустава с непротезным эндопротезом суставной кости или процедурой «развернуть и запустить». Он использует протез плечевой кости (который сделан из металла) (см. Рисунок 2).Шарик плечевой кости крепится к плечевой кости (кость руки) путем прикрепления к стержню, который надежно лежит внутри полого канала кости. Гленоидная впадина расширена (рис. 3) до гладкой выпуклости (рис. 4).

Так как сторона гнезда сустава изменена, а сторона шара заменена, неровные артритные поверхности устранены с обеих сторон плечевого сустава. Избегая использования пластиковой лунки, непротезная артропластика гленоида устраняет риск расшатывания или износа полиэтиленового компонента.Поскольку проблемы с металлическим шариком возникают очень редко, эта процедура должна улучшить долговечность комфорта и функциональность у пациентов, которые в противном случае могли бы столкнуться с этим раньше. проблемы, связанные с ослаблением или износом гнезда.

Эта процедура оказалась успешной для восстановления комфорта и высокого уровня функции плеча у пациентов с тяжелым артритом плеча. Однако восстановление комфорта может занять больше времени, чем при обычном тотальном артропластике плеча. Как и обычная операция по замене плеча, это высокотехнологичная процедура, и ее лучше всего выполнять хирургической бригадой, которая часто выполняет эту операцию. Такая команда может максимизировать выгоду и минимизировать риски. Двухчасовая процедура проводится под общим наркозом.

Движение плеча начинается сразу после процедуры. Пациенты учатся самостоятельно проводить физиотерапию и обычно выписываются через три дня после операции, если они чувствуют себя комфортно и имеют хороший диапазон пассивных движений. Восстановление силы и функций может продолжаться до года после операции.

Щелкните здесь, чтобы просмотреть основные сведения о развертывании и запуске

Успешное выздоровление пациента
5 месяцев после операции «Разверни и беги» Еще одно успешное выздоровление
«Дедушка» 7 месяцев после того, как его левое плечо
развернуло и разбежалось на слаломных лыжах
, которые были отложены на 7 лет недель

Один месяц после правой развертки и запуска Шесть недель после правой развертки и запуска

Семь недель после правой развёртки и бега Восемь недель после правой развёртки и бега Десять недель после правой развёртки и бега Двенадцать недель после правой развёртки и бега

ДокторМатсен обсуждает новую инновационную операцию по замене плеча в этом видео «Замена плеча для активных людей»

Новости об инновационной хирургии плеча Ream and Run Медицинского центра UW - это новая инновационная операция по замене плеча, разработанная для взрослых, ведущих активный образ жизни. Эта процедура была впервые применена доктором Матсеном в Медицинском центре UW.
Доктор Матсен демонстрирует успешный случай "Ream and Run" для пациента Джима Рокстэда, который вернулся к игре в ракетбол после операции.
Дневник «разверни и беги»

10 вопросов по хирургии

.

Хирургические подходы к тотальному артропластике коленного сустава

1. Введение

Операция по тотальному артропластике коленного сустава показана при первичном или вторичном остеоартрите коленного сустава. Успех этого вмешательства частично состоит в перестройке анатомической оси нижней конечности, адекватной ориентации и конструкции имплантата, хорошей фиксации имплантата, правильном балансировании мягких тканей и стабильности. Хорошая экспозиция также позволяет оптимально разместить компоненты.

2. Подготовка пациента

Пациент ложится на операционный стол лежа на спине.После соответствующей подготовки кожи накладываются простыни, чтобы освободить ногу. Пневматический жгут накладывают как можно выше, чтобы свести к минимуму сжатие мышц бедра, которое в противном случае ограничило бы подвижность колена. Специальная подставка для стола (рис. 1) позволяет несколько раз сгибать и разгибать колено во время операции; Другой вариант - добавить рулонную опору на обычный стол (рисунок 2). В предоперационную подготовку ноги входит введение недеполяризующего миорелаксанта короткого действия, который должен обеспечить достаточный паралич мышц до и во время операции.

Рисунок 1.

Специальная опора стола для ТКА.

Рисунок 2.

Положение на столе.

Минимальная продолжительность, необходимая для расслабления мышц, составляет около 30–40 минут. Анестезиолог должен скорректировать дозу лекарства в зависимости от габитуса и веса пациента, чтобы выдержать этот интервал. При желании это облегчит выворот надколенника и минимизирует напряжение четырехглавой мышцы дистальнее уровня жгута. Миорелаксант необходимо ввести до накачивания жгута.В качестве альтернативы эпидуральная или спинальная анестезия обеспечит адекватное расслабление мышц.

Наложите жгут проксимально на бедро и надуйте его, согнув колено, так чтобы большая часть мышц бедра оставалась ниже уровня жгута. Это минимизирует ограничение четырехглавой мышцы и облегчит выворот надколенника.

Как только пациент будет подготовлен к работе на операционном столе и будут наложены стерильные простыни, ориентиры для хирургического разреза будут определены при разгибании колена (рис. 3).

Рисунок 3.

Положение на столе.

Заживление хирургической раны имеет первостепенное значение для успеха артропластики коленного сустава. Часто может возникнуть проблема заживления раны, что приведет к серьезным осложнениям; поэтому этого следует избегать и с самого начала лечить агрессивно. Есть пациенты с высоким риском, которые склонны к развитию этого: потребители стероидов, люди с ожирением, пациенты с ревматоидным артритом, курильщики, диабетики, пользователи метотрексата, а также пациенты, страдающие гиповолемией, пониженным уровнем кислорода через кожу и шрамами от предыдущей операции.

Часто некоторые пациенты перенесли предыдущие операции, подверглись остеотомии или артропластике, поэтому предыдущие разрезы могут использоваться или добавляться для снижения риска шелушения кожи. Если это невозможно, новый разрез должен иметь безопасный коридор на расстоянии не менее 5 см от старого. Другой вариант - разрезать перпендикулярно старым рубцам или, по крайней мере, под углом 60 °. Если продольные разрезы кожи разные, следует использовать самый боковой, чтобы избежать большого бокового кожного лоскута.Если кожа слишком повреждена, следует обратиться за советом к пластическому хирургу, рассмотрев возможность применения расширителей мягких тканей или имитационных разрезов.

Любой подход включает удаление остеофитов по краям межмыщелковой выемки и большеберцовой кости, что может помочь в идентификации ориентиров (рисунки 4 и 5).

Рис. 4.

Большое обнажение колена.

Рисунок 5.

Анатомические ориентиры.

3. Переднемедиальный парапателлярный доступ

Используйте стандартный передний срединный разрез (Рисунок 6), проходящий от точки на 5 см проксимальнее верхушки надколенника до бугорка большеберцовой кости.Исследуйте подкожные ткани. Введите капсулу через медиальный парапателлярный доступ примерно в 1 см от медиального края надколенника (рис. 7). Надрежьте механизм четырехглавой мышцы в продольном направлении, чтобы обеспечить адекватный выворот надколенника [1] и достаточное сгибание колена (рис. 8). Другой вариант - передний доступ Insall [2], при котором продольные волокна сухожилия четырехглавой мышцы аккуратно отделяются от медиальной половины надколенника, сохраняя значительный слой ткани. Выверните коленную чашечку в сторону, сохраняя колено в разгибании.Удерживая надколенник вывернутым в стороны, согните колено, чтобы обнажить коленный сустав. Ушивание раны наложением разгибающего механизма способствует быстрому выздоровлению.

Рис. 6.

Стандартный передний срединный разрез.

Рис. 7.

Медиальный парапателлярный доступ.

Рис. 8.

Выворот надколенника и достаточное сгибание колена.

Преимущества Меры предосторожности
- Очень хорошее обнажение колена - Риск травмирования инфрапателлярной ветви подкожного нерва
- Очень легкий вывих и выворот надколенника сбоку - Случайное отрыв сухожилия надколенника от бугорка большеберцовой кости
- Повреждение верхней латеральной коленчатой ​​артерии

Таблица 1.

Переднемедиальный парапателлярный доступ

4. Переднебоковой парапателлярный доступ

Используйте стандартный передний срединный разрез кожи (рис. 6), проходящий от точки на 5 см проксимальнее верхушки надколенника до бугорка большеберцовой кости. Рассекают подкожную клетчатку и углубляют разрез по всей длине через подкожно-жировую клетчатку, а затем через препаттельную сумку. Следуя латеральной стороне надколенника, выполните латеральную парапателлярную артротомию (рис. 9), простирающуюся от чуть выше надколенника вдоль боковой стороны сухожилия четырехглавой мышцы до бугорка большеберцовой кости дистально.Выверните коленную чашечку кнутри, оставив колено в разгибании. Удерживая надколенник вывернутым кнутри, согните колено, чтобы обнажить коленный сустав (рисунки 4 и 10).

Рис. 9.

Боковой парапателлярный доступ.

Рис. 10.

Отвернуть надколенник медиально.

Преимущества Недостатки
- Технически полезен в случаях вальгусной деформации - Очень редко
- Сохраняет кровоснабжение надколенника - Трудности при выворачивании надколенника
- Предотвращает боковой подвывих надколенника - Может потребоваться остеотомия бугорка большеберцовой кости

Таблица 2.

Боковой парапателлярный доступ

5. Подвастный доступ [3]

Используйте разрез по средней линии. Рассекать подкожную клетчатку, но не надрезать фасцию, покрывающую косую мышцу широкой мышцы бедра. Определите нижнюю границу медиальной широкой мышцы бедра и надрежьте ее фасцию медиальнее границы надколенника. Это должно позволить ввести палец хирурга или ретрактор под нижнюю границу мышцы и потянуть медиальную широкую мышцу вверх, отделяя ее от подлежащей синовиальной выстилки коленного сустава.

Рис. 11.

Подвастный доступ

С помощью электрокоагуляции делается капсульный разрез под нижней границей широкой мышцы бедра, начиная с заднебоковой стороны, продолжая латерально параллельно границе и по достижении медиальной границы надколенника. разрез принимает L-образную форму, поворачиваясь непосредственно вниз под углом 90 °, параллельно медиальной границе надколенника (рис. 11). Небольшую миофасциальную тканевую манжету следует оставить прикрепленной к медиальному краю надколенника для закрытия.Разрыв, расщепление или дальнейшее повреждение мышцы может быть вызвано надрезанием вдоль нижней границы широкой мышцы бедра до верхнего полюса надколенника с последующим введением ретракторов.

Артротомия заключается в рассечении нижележащего синовиального разреза, который выполняется по линии сустава по медиальной границе сухожилия надколенника.

Вставьте изогнутый ретрактор Хомана или Z-ретрактор в боковой отросток, чтобы удерживать надколенник и механизм разгибателя втянутыми, а сухожилие четырехглавой мышцы и медиальная широкая мышца бедра лежат над дистальным отделом бедра.Надколенник вывернут или подвывих. Для дополнительного воздействия в зависимости от предпочтений хирурга можно иссечь или сохранить ретропателлярную сумку и жировую подушку.

Колено теперь сгибается и разгибается в разной степени, чтобы можно было изменять натяжение разгибательного механизма и улучшать визуализацию.

Преимущества Недостатки
- Претензии на меньшую интраоперационную кровопотерю и более быструю реабилитацию - Надколенник может быть трудно вывернуть, но вместо этого может быть подвывих сбоку
- Поднимает обширная мышца medialis вместо того, чтобы врезаться в нее - Трудно применять у пациентов с мышечной массой
- Сохранение сухожилия четырехглавой мышцы неповрежденным
- Сохранение кровоснабжения надколенника

6.Доступ через среднюю мышцу [4]

Как и при доступе через подвастую мышцу, рассечение проводится через медиальную широкую мышцу бедра для облегчения обнажения.

Сделайте продольный разрез кожи по средней линии. Затем с помощью электрокоагуляции капсула должна быть рассечена параллельно медиальному краю надколенника и расширена проксимально и дистально. Хирург должен оставить полоску около 1 см из капсулы и перитенона, что впоследствии облегчит закрытие капсулы.

Поверхностную фасцию, покрывающую четырехглавую мышцу, следует надрезать примерно на 5 см, начиная дистально и простираясь проксимально, чтобы уменьшить натяжение разгибательного механизма и обеспечить мобилизацию четырехглавой мышцы.Таким образом, квадрицепс будет легче перемещаться в боковом направлении, что облегчает обнажение коленного сустава.

Следующий этап состоит в рассечении мышечных волокон медиальной широкой мышцы бедра, идущей под косым углом на протяжении примерно 4–6 см от проксимального и латерального направления вниз до медиальной границы надколенника. Отсюда рассечение продолжается проксимально вдоль медиального края надколенника и заканчивается вокруг бугристости большеберцовой кости (рис. 12). Колено слегка согнуто, и хирург должен решить, вырезать или сохранить ретропателлярную сумку и жировую подушечку.Надколенник может быть вывернутым или подвывихом. Если хирург решает вывернуть коленную чашечку, следует произвести освобождение коленно-бедренной связки. Используя крючок с двумя зубцами, надколенник выворачивают и смещают латерально или подвывих, обнажая суставные поверхности.

После того, как надколенник вывернут, вдоль латерального желоба метафиза большеберцовой кости вводится изогнутый ретрактор Хомана или Z-ретрактор для поддержания вывиха надколенника и механизма разгибания. Для дальнейшего сгибания и обнажения коленного сустава следует рассечь поднадкостничную ткань вдоль большеберцового прикрепления сухожилия надколенника.

Рис. 12.

Доступ Midvastus.

Преимущества Недостатки
- Лучшая экспозиция, чем субвастус - Рассечение и разрушение мышечной ткани широкой мышцы бедра
- Позволяет быстро восстановить разгибательный механизм - Надколенник может быть трудно вывернуть и вместо этого можно подвывихнуть латерально
- Преимущество перед стандартным разрезом состоит в том, что медиальная широкая мышца бедра остается на медиальной границе сухожилия четырехглавой мышцы.

7.Боковой доступ (Keblish)

Начните разрез латерально вокруг колена, следуя линии бедра и изогните разрез вокруг колена, сохраняя его параллельно надколеннику, а затем на уровне большеберцовой кости (рис. 13). Углубите разрез до фасции. Разделите глубокую фасцию между двуглавой мышцей бедра и подвздошно-большеберцовой связкой, обнажив боковую коллатеральную связку. Выполните переднюю артротомию параллельно боковой стороне надколенника.

Этот подход был впервые описан [5] с целью высвобождения структур латеральной контрактуры в вальгусном колене.Если ожидается нарушение траектории надколенника и может потребоваться дальнейшее латеральное высвобождение, то этот подход может быть стартовым вариантом в хирургии. Подход требует опыта и требует большего. Анатомия обратная, и хирург обычно не работает с подвывихом надколенника медиально. Преимущество - прямой доступ к вогнутой стороне деформации с сохранением васкуляризации надколенника. Избегают медиального расслоения, и медиальные мягкие ткани, которые являются слабыми, больше не подвергаются опасности во время операции.Вывернуть надколенник сложно в исходной версии этого подхода. Остеотомия бугорка большеберцовой кости может потребоваться для преодоления жесткости надколенника. После самого латерального парапателлярного доступа необходимо выполнить несколько очень важных приемов, позволяющих избежать отрыва большеберцового бугорка. Один выполняет латеральный надрез широкой мышцы бедра длиной около 2–3 см, а другой выполняет минимальное высвобождение сухожилия надколенника из бугристости большеберцовой кости. Если невозможно сдвинуть коленную чашечку, продолжите остеотомию надколенника для замены надколенника.Это можно сделать с самого начала, а затем костную поверхность можно защитить металлической крышкой, чтобы избежать повреждения костной ткани. При закрытии хирург может столкнуться с проблемой - оставшееся пространство между сторонами капсульного разреза. Чтобы этого избежать, важно сохранить жировую подушечку Хоффа и как можно меньше повредить ее. Жировую подушечку Хоффа необходимо прикрепить сбоку, удерживая сосудистую ножку, и зашить между краями капсульного разреза (пластика Хоффа). Как правило, этот доступ рекомендуется для колен с вальгусным углом более 15 ° и контрактурой латеральных структур [6].Мы не смогли найти его особенно полезным даже при вальгусных деформациях до 30 °.

Рис. 13.

Боковой подход.

Преимущества Недостатки
- Технически полезно в случаях вальгусной деформации - Быть редким становится неудобно. Технически более требователен и требует опытного хирурга
- Сохраняет кровоснабжение надколенника - Сложность вывертывания надколенника медиально
- Предотвращает латеральный подвывих надколенника - Может потребоваться остеотомия бугорка большеберцовой кости

.Техника остеотомии бугорка большеберцовой кости (TTO)

Эта методика была внедрена в 1983 году [7]. Основное показание - жесткое колено с укорочением разгибающего механизма и нижняя надколенница, но его следует оставить в качестве последней альтернативы или избегать. Особенно это нужно учитывать при доработках. Этот метод предотвращает разрыв сухожилия надколенника, но также позволяет удлинить до 2,5 см разгибательного механизма, что достаточно для хорошего сгибания в жестком колене и предотвращения нижней надколенника.Уайтсайд модифицировал эту технику и популяризировал ее [8]. Он используется почти с той же частотой, что и метод четырехколесного отреза, особенно в случаях жестких коленных суставов с высоким фиброзом, при ревизиях артропластики коленного сустава, когда срединный парапателлярный доступ редко обеспечивает достаточную экспозицию. Остеотомия бугорка большеберцовой кости должна быть как можно более длинной, 6–8 см в длину и в 1,5 раза больше ширины бугорка большеберцовой кости. Просверливание отверстий может быть полезно для подготовки к остеотомии, которая выполняется с помощью остеотома или колеблющейся пилы.Проксимальный поперечный разрез делается наклонным и направленным вверх в области метафиза, чтобы создать выступ для предотвращения проксимальной миграции. Дистальная поперечная остеотомия производится под углом 45 ° от продольного разреза. Важно сохранить латеральные прикрепления мягких тканей, чтобы предотвратить проксимальное смещение; Остеотомия большого бугорка большеберцовой кости консолидируется, по крайней мере, в нескольких точках, чтобы избежать несращения (рис. 14). Бугорок большеберцовой кости, подвергнутый остеотомии на боковой стороне, выворачивают для увеличения экспозиции.В конце процедуры требуется жесткая фиксация и хорошее выравнивание по шаблону, чтобы обеспечить сгибание колена в раннем послеоперационном периоде и уменьшить дальнейшие осложнения. Как правило, описаны два метода фиксации фрагмента остеотомии: фиксация серкляжной проволокой и фиксация винтами. Фиксация серкляжами достигается с помощью 3 или 4 петель проволоки, пропущенных через просверленные отверстия в бугорке и медиальной части коры большеберцовой кости (рис. 15). Включение компонента протеза большеберцовой кости в серкляж повысит стабильность, но может вызвать биметаллическую реакцию.Преимущество этого типа фиксации состоит в том, что спицы легче размещать и обеспечивают хорошую фиксацию, но во избежание миграции необходимо сделать ступенчатый надрез на проксимальной стороне сегмента. С другой стороны, проксимальное метафизарное включение в серкляж могло повредить подколенную артерию. Осложнения могут быть следующими: передняя боль в колене, миграция бугорка или агрессия мягких тканей, вызванная кончиками проводов. Фиксация 2–4 бикортикальными винтами может обеспечить более надежную фиксацию (рис. 16), хотя, например, сложнее разместить винты вокруг ревизионной ножки большеберцовой кости.Подкожное выступание головки винта может привести к боли в коленях, требующей удаления винтов. Другим осложнением может быть перелом диафиза большеберцовой кости или перелом остеотомического фрагмента большеберцовой кости (рис. 14). В обоих случаях к инфекции могут привести кровотечение и проблемы с заживлением кожи. Пассивный диапазон движений колена должен быть протестирован во время операции до 90 °, а фиксация должна быть жесткой.

Рисунок 14.

Мигрировавший бугорок большеберцовой кости

Рисунок 15.

Фиксация бугорка большеберцовой кости серкляжами

Рисунок 16.

Фиксация бугорка большеберцовой кости винтами

9. Техника прямой прямой кишки

Это основная техника, используемая при ревизионном эндопротезировании коленного сустава или при жестких коленях. Если обнажение используется при ригидности колена, важно, чтобы эта жесткость была вызвана проксимальными причинами; в противном случае лучшим решением будет остеотомия бугорка большеберцовой кости.

Техника проста и понятна в выполнении, и в большинстве случаев ревизии или анкилозированного колена достигается хорошее обнажение сустава, но этого следует избегать.

Техника состоит в перерезании сухожилия прямой мышцы живота в или около мышечно-сухожильного соединения под углом 45 ° в проксимальном и латеральном направлении, параллельно мышечным волокнам широкой мышцы бедра (рис. 17). Как правило, сухожилие необходимо полностью разделить, а в конце процедуры все мышечные волокна должны быть повторно прикреплены.

Очень важно удалить всю фиброзную ткань из бокового желоба. После этого колено должно легко сгибаться, а надколенник скользить вбок.Если это невозможно, поднадкостничное минимальное латеральное высвобождение может быть выполнено вокруг медиальной стороны надколенника. После этого, если коленная чашечка не может быть вывернута, обнажение должно быть обширным, и доступ следует продолжить с помощью надреза прямой мышцы живота. Джон Инсолл 7 был первым, кто применил эту технику для защиты разгибательного механизма. Период восстановления немного больше, но никаких изменений в протоколе послеоперационной реабилитации не требуется. Скотт модифицировал эту технику [9], разделив сухожилие четырехглавой мышцы не только под углом, но также вниз и дистально.Этот метод известен как четырехглавая пластика V-Y (рис. 18). Основным преимуществом этого воздействия является то, что если колено очень жесткое и сустав не может быть обнажен, это воздействие можно преобразовать в полный диапазон квадрицепсов.

Рисунок 17.

Прямоугольный нож

Рисунок 18.

V-Y пластика.

10. Поворот квадрицепса

Этот метод используется редко. Основное показание - сильное анкилозирование колена, когда испугание настолько велико, что невозможно согнуть колено.Решение об отказе от процедуры следует принимать после удаления всей фиброзной ткани и остеофитов. Если рубцевание разгибательного механизма является значительным, то возможен вариант с удлинением. На самом деле существует 2 варианта доступа к суставу для таких коленей: один - поворот четырехглавой мышцы, а другой - остеотомия бугорка большеберцовой кости. Решение принимается в зависимости от локализации контрактуры мягких тканей. Если он расположен дистальнее полюса надколенника, необходимо выполнить остеотомию большеберцовой кости. Если контрактура более проксимальная и находится в боковом желобе, то решение проблемы - наклон четырехглавой мышцы.Это было описано Coonse и Adams и изменено Insall в подходе с изменением угла наклона надколенника.

Метод заключается в медиальном парапателлярном доступе, а затем от проксимального полюса разреза под углом 45 ° второй разрез делается дистально и латерально через латеральную широкую мышцу бедра и подвздошно-большеберцовый тракт. Основание капсульного разреза должно быть широким, а васкуляризация надколенника через нижнебоковую коленчатую артерию должна быть сохранена. В конце процедуры разгибательный механизм можно удлинить путем наложения швов V-Y (рис. 18).

Другой вариант - японская пластика четырехглавой мышцы в виде лампы (рис. 19).

При выполнении разгибания рекомендуется держать колено согнутым на 30 °. Период восстановления намного дольше; колено должно оставаться в бандаже с ограничением сгибания колена в течение первых 4–6 недель. Иногда присутствует задержка при расширении.

Рисунок 19.

Японская пластика четырехглавой мышцы в виде ламп

11. Техника медиальной или латеральной надмыщелковой остеотомии [10]

Медиальная надмыщелковая остеотомия похожа на остеотомию бугорка большеберцовой кости.Вместо отделения медиальной мягкой ткани от большеберцовой кости, вся медиальная мягкая ткань отделяется от бедренной кости вместе с костными фрагментами. Этот метод редко используется, например, в случаях, когда имеется серьезная медиальная контрактура мягких тканей при сгибании и разгибании. В ходе процедуры отделяется надмыщелок с фрагментом кости толщиной около 1 см. После цементирования последнего имплантата фрагмент повторно прикрепляют винтами или швами для обеспечения хорошей медиальной стабильности. Секрет в том, чтобы сохранить целостность мягких тканей между медиальной коллатеральной связкой, капсулой и сухожилиями приводящей мышцы.Иногда мягкие ткани достаточно прочные, чтобы стабилизировать костный фрагмент, даже если он не прикреплен к бедренной кости (рис. 20). Этот вид техники также возможен на боковой стороне в сложных вальгусных коленях, где латеральный надмыщелок бедренной кости может быть остеотомизирован и прикреплен в новом положении. Эти методы сложны, и их обычно можно избежать, используя более консервативные подходы. В нашей практике они не доказали свою полезность.

Рис. 20.

Техника латеральной надмыщелковой остеотомии

Восстановление после эндопротезирования коленного сустава очень важно для хорошего хирургического результата и обычно занимает 4 недели.Чтобы сократить период восстановления и дополнительные расходы, многие хирурги разработали новые хирургические методы: минимально инвазивные подходы (MIS), новые минимизированные специальные инструменты, навигацию и персонализированные хирургические инструменты (PSI).

После длительного периода испытаний всех этих новых тенденций классический подход остается золотым стандартом.

12. Минимально инвазивные хирургические подходы (подходы MIS)

Потребность в сокращении хирургических осложнений, необходимости пребывания в больнице и необходимости ускорения функционального послеоперационного восстановления побудила хирургов использовать меньшие разрезы, которые разрушают меньше тканей.Кроме того, кровопотеря значительно ниже, чем при классическом разрезе; некоторые пациенты могут испытывать меньшую послеоперационную боль, некоторые могут быстрее возобновить свою повседневную деятельность, а некоторые предпочитают эстетический аспект более короткого рубца (рис. 21).

Рисунок 21.

Разрез MIS в сравнении с классическим разрезом при ТКА.

Необходимость более быстрого восстановления при тотальном артропластике коленного сустава с меньшим разрушением тканей помогла разработать технику TKA с мини-разрезом, в которой используются те же хирургические концепции, соблюдаются те же цели выравнивания, но оригинальные инструменты были сведены к минимуму.Хирург, выполняющий эту технику, должен сначала иметь хороший опыт использования стандартной процедуры TKA и должен быть знаком с классическими компонентами протеза.

Мини-разрез ТКА показан не всем пациентам. Кандидаты на эндопротезирование с помощью мини-разреза должны иметь предоперационное сгибание более 90% и не должны иметь ожирения.

Крайние случаи варуса или вальгуса противопоказаны, а также пациентам, страдающим ревматоидным артритом, по структурным причинам ткани.

Разрез может быть выполнен при разгибании или сгибании ноги в зависимости от предпочтений хирурга. Сначала делается кожный разрез, который существенно меньше классического (рисунки 21 и 22). Затем хирург может выбрать доступ к средней широкой мышце бедра, подвастусный доступ, мини-медиальную парапателлярную артротомию (без четырехугольника) или латеральный доступ (позволяет вывернуть надколенник) (Рисунок 23). Кроме того, в зависимости от предпочтений хирурга надколенник может быть либо вывернутым (если нет напряжения на сухожилие надколенника), либо подвывихом (предпочтительно в большинстве случаев).

Рис. 22.

Разрез кожи MIS по сравнению с классическим.

Рис. 23.

Различные разрезы MIS.

Длина разреза зависит от размера необходимого бедренного компонента. Хотя целью техники мини-разреза является завершение операции разрезом примерно от 10 до 14 см, расширение разреза рекомендуется, если анатомические ориентиры не полностью идентифицированы или выворот надколенника затруднен, что может привести к отрыву бугорка большеберцовой кости.Ключевым моментом в технике мини-разрезов является поддержание введения разгибательного механизма.

Первым шагом в этой процедуре является разрез кожи, который начинается почти на 2 см проксимальнее верхнего полюса надколенника и продолжается на медиальной границе надколенника. Подкожная клетчатка аккуратно разделяется до удерживателя, облегчая доступ к косой мышце широкой мышцы бедра. После этого шага хирург может выбрать предпочитаемый тип артротомии. Длина разреза обычно должна быть примерно на 50% выше и на 50% ниже линии коленного сустава.Если он не может быть равномерно распределен, предпочтительно, чтобы более длинный участок находился ниже линии соединения. Электрокоагуляция должна использоваться на всех этапах этого воздействия, чтобы минимизировать кровотечение после спуска жгута. Ниже приведены более подробные описания каждой из артротомий, используемых в MIS TKA.

13. MIS доступы - мини-медиальная парапателлярная артротомия [11, 12]

Минимально инвазивная тотальная артропластика коленного сустава может выполняться с ограниченной медиальной парапателлярной артротомией.Начните с разреза кожи по средней линии от 10 до 14 см от верхнего края бугорка большеберцовой кости до верхнего края надколенника (рис. 22). После подкожной диссекции разработать медиальный и латеральный лоскуты и рассечь проксимально и дистально, чтобы обнажить разгибательный механизм. Это позволяет мобилизовать кожу и подкожную клетчатку по мере необходимости во время процедуры. Кроме того, если колено согнуто, разрез растягивается на 2–4 см из-за эластичности кожи, что позволяет расширить доступ.

Цель минимально инвазивной хирургии - ограничить хирургическое рассечение без ущерба для самой процедуры. Медиальная парапателлярная артротомия используется для обнажения сустава, но проксимальный отдел сухожилия четырехглавой мышцы должен быть ограничен длиной, допускающей только боковой подвывих. Кандидаты на эндопротезирование с помощью мини-разреза должны иметь предоперационное сгибание более 90% и не должны иметь ожирения.

Сначала кожа надрезается в продольном направлении примерно на 10 см, начиная от верхнего полюса надколенника до бугорка большеберцовой кости.Теперь создаются медиальный и латеральный лоскуты, а при сгибании колена достигается еще большее обнажение разгибающего механизма. Рассечение сухожилия четырехглавой мышцы выполняется осторожно, чтобы обеспечить боковой подвывих надколенника без выворота. Сначала надрежьте сухожилие четырехглавой мышцы на длину 2–4 см. Если смещение затруднено, надколенник сбоку или если есть риск разрыва надколенника, продлите артротомию проксимально вдоль сухожилия четырехглавой мышцы до тех пор, пока не будет достигнута адекватная обнаженность.

14. MIS доступы - артротомия Midvastus

Доступ MIS-midvastus включает разделение на 1–3 см мышечных волокон широкой широкой мышцы бедра (VMO) на полную толщину, начиная с проксимального надомедиального угла надколенника (рис. 23). Когда колено согнуто, надколенник либо подвывих, либо вывернут. Разрез может быть увеличен, если хирургу нужно больше обнажить сустав.

15. MIS доступы - артротомия subvastus

доступ MIS-subvastus требует специально модифицированных инструментов.Он заключается во введении в коленный сустав через нижнюю границу медиальной широкой мышцы бедра, следя за тем, чтобы не нарушить механизм четырехглавой мышцы (Рисунок 23). Надколенник трудно вывернуть, вместо этого он подвывих с боков. Этот подход ограничивает видимость латерального мыщелка большеберцовой кости, поэтому для него требуется обученный и опытный хирург, знакомый с его требованиями.

16. Доступы MIS - Боковая артротомия

Недавно был описан и использован боковой доступ MIS, имеющий преимущества, заключающиеся в том, что не смещается коленный сустав, не нарушается механизм четырехглавой мышцы, что позволяет вывернуть надколенник, но часто требует компьютера. вспомогательная навигация.Подход заключается в надрезании около 7–9 см подвздошно-большеберцовой связки немного ниже бугорка Герди до латерального надмыщелка непосредственно латеральнее надколенника (рис. 23). Теперь обнажается дистальный отдел бедренной кости с боковой стороны. Недостатком этой боковой артротомии может быть ограниченный доступ к большеберцовой кости и заднемедиальным прикреплениям мягких тканей.

Чтобы сократить период восстановления и дополнительные расходы, многие хирурги разработали новые хирургические методы: минимально инвазивные подходы, новые минимизированные инструменты, навигацию и персонализированные хирургические инструменты (PSI).

После длительного периода тестирования всех этих новых тенденций классический переднемедиальный парапателлярный доступ по-прежнему является золотым стандартом.

17. Задний доступ

Этот доступ может быть полезен только при нервно-сосудистых осложнениях, но также для восстановления отрывных переломов задней крестообразной связки или иссечения кисты в подколенной области.

Сделайте криволинейный разрез длиной 10–15 см над подколенной ямкой так, чтобы проксимальная конечность следовала за сухожилием полусухожильной мышцы дистально до уровня сустава (рис. 24).Изогните его в поперечном направлении через заднюю часть сустава примерно на 5 см и дистально над боковой головкой икроножной мышцы. Определите задний кожный нерв голени (медиальный икроножный кожный нерв), лежащий под фасцией и между двумя головками икроножной мышцы, что является индикатором при рассечении [13]. Выявите подколенную артерию и вену, которые лежат непосредственно кпереди и медиальнее большеберцового нерва.

Рис. 24.

Задний доступ.

.

Смотрите также