Гемартроз коленного сустава


лечение, симптомы, что это такое

Терапия травм колена (ушибы, разрывы связок) часто осложняется гемартрозом — кровоизлиянием в сустав. Оно происходит в результате разрыва сосудов, основной функцией которых является кровоснабжение внутрисуставных структур. Гемартроз возникает и на фоне патологий, развивающихся из-за нарушения свертываемости крови. Его ведущие симптомы — боль, отек, скованность движений.

Что такое гемартроз коленного сустава

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от АРТРОЗА существует..." Читать далее...

Гемартроз чаще всего выявляется именно в колене из-за большой распространенности травм этого сустава. Если в его полость излилось немного крови, то она обычно рассасывается самостоятельно. Но при выраженной патологии кровь разжижается, отчего сформировавшийся отек «смягчается». Колено оплывает, а при изменении положения тела его боковые поверхности смещаются вниз.

Скопление крови провоцирует сдавление тканей, расстройство кровообращения. А это может стать «спусковым крючком» к развитию дистрофических изменений хрящевых и костных тканей.

Стадии и характерные особенности

В основе классификации гемартроза лежит объем крови, который излился из поврежденных сосудов в полость колена. Для каждой степени патологии характерны специфические клинические проявления, что часто определяет выбор ортопедом тактики лечения.

Степень тяжести гонартроза коленного сустава Характерные особенности
Первая В суставе накапливается менее 15 мл крови. Колено немного отечно, возникающие боли локализованы непосредственно в области сустава. Пациент свободно опирается на стопу или появляются некоторые ограничения
Вторая В колено изливается менее 10 мл крови. Сустав увеличен в объеме, принимает шарообразную форму, его контуры нечеткие. При пальпации ощущается колебание жидкости внутри уплотнения
Третья В сочленении скапливается более 100 мл крови. Кожа над коленом разглаживается, становится красно-синего цвета, формируется обширный отек, отмечается гиперемия

Причины возникновения

Любая травма колена может стать причиной кровоизлияния в полость сустава — перелом, вывих, подвывих, повреждение связочно-сухожильного аппарата. Гемартроз возникает вследствие падений или прямых направленных ударов. Разрыву мениска наиболее подвержены люди, активно занимающиеся спортом (футболисты, баскетболисты, гандболисты, волейболисты). Выраженные кровоизлияния часто диагностируются после дорожно-транспортной катастрофы или падения с большой высоты.

Кровоизлияние в колено может произойти в постоперационном периоде после планового хирургического вмешательства — удаления мениска, восстановления целостности крестообразной связки, остеосинтеза бедренных мыщелков с помощью пластин или винтов.  Развитие гемартроза провоцируют самые незначительные травмы, если человек болен гемофилией, цингой, геморрагическим диатезом. Причем они настолько несущественные, что на приеме у ортопеда пациент даже не вспоминает о них. Причиной кровоизлияния может стать плохое состояние сосудов, характерное для сахарного диабета высокой степени тяжести.

Симптомы заболевания

Интенсивность клинических проявлений гемартроза зависит от количества крови, излившейся в сустав, а также тяжести полученной травмы. Если повреждение было незначительным (ушиб) или кровотечение в сустав возникло на фоне системных патологий, то отмечаются тянущие, распирающие боли. Человек может опираться на стопу, но подвижность колена несколько ограничена.

При тяжелом травмировании (вывих, разрыв связок или мышц) гемартроз проявляется симптомами, характерными для того или иного повреждения. Обычно кожа над суставом опухает, приобретает синюшный оттенок. Надавливание на воспалительный отек сопровождается флуктуацией — перемещение скопившейся жидкости. Пострадавший не способен сделать упор на стопу по нескольким причинам. Во-первых, шагнуть мешает острая, пронизывающая боль. Во-вторых, коленный сустав утрачивает стабильность.

Диагностика патологии

Первичный диагноз выставляется на основании внешнего осмотра пациента, его жалоб, данных анамнеза. Проводится ряд функциональных тестов для оценки мышечной силы, подвижности колена. Для подтверждения диагноза необходимы результаты инструментальных, а в некоторых случаях и биохимических, серологических исследований.

Пункция

Пункция — это не только диагностическая методика, но и эффективный способ лечения гемартроза. Толстой иглой под местной анестезией врач прокалывает кожу и мягкие ткани над суставом и извлекает скопившуюся кровь. По составу экссудата определяется тяжесть и давность патологии:

  • алая, свежая кровь скапливается в колене сразу после травмы или рецидива системного заболевания сустава;
  • если в выпоте есть кровяные темные сгустки, то это признак застарелой травмы;
  • при обнаружении гнойных примесей требуется проведение биохимического исследования для выявления патогенных микроорганизмов (эпидермальных, золотистых стафилококков).

Пункция проводится только при обнаружении в суставе не менее 25 мл крови. После удаления экссудата полость колена промывается антисептиками, а при необходимости — глюкокортикостероидами. Гормональные средства оказывают сразу противоотечное, противовоспалительное, антисептическое действие. После пункции накладывается повязка, затем сустав иммобилизуется гипсовой лангеткой. Через 2 дня врач оценивает состояние колена, а при обнаружении нового кровоизлияния извлекает скопившуюся жидкость. Всего проводится до 3 пункций в зависимости от тяжести травмы.

Рентгенография

Стандартное исследование выполняется в двух проекциях (прямой и боковой). Рентгенография малоинформативна в обнаружении гемартроза, так как на полученных изображениях жидкость не определяется. При обильном кровоизлиянии, характерном для серьезных травм, косвенным подтверждением патологии может стать увеличение размеров суставной щели.

Рентгенография при гемартрозе — вспомогательное диагностическое мероприятие, которое проводится для исключения переломов.

Артроскопия

Так называется малоинвазивная процедура, выполняемая с диагностическими и лечебными целями. Артроскопия проводится при гонартрозе для оценки состояния внутренних поверхностей сустава и при необходимости удаления разрушенных хрящей, менисков, поврежденных связок. Под местной анестезией через проколы кожи и мягких тканей в полость колена вводятся артроскопические инструменты. Один из них снабжен миниатюрной видеокамерой, передающей изображение с объектива на экран монитора.

При проведении артроскопии изотоническим раствором хлорида натрия вымываются мелкие фрагменты и скопившаяся кровь. Затем полость сустава обрабатывается антисептиками, антибактериальными или гормональными средствами.

Другие методы

Наиболее информативны в диагностике гемартроза КТ или МРТ коленного сустава — методы лучевой диагностики, используемые для визуализации костных, хрящевых, мягких тканей. При подозрении на сильное повреждение кровеносных сосудов эти исследования делаются с контрастным усилением.

МРТ и КТ нередко назначаются пациентам с серьезными травмами колена, спровоцировавшими гемартроз, например, внутрисуставными переломами. На полученных снимках хорошо просматриваются надколенник, дистальная часть кости бедра, проксимальные части большеберцовой и малоберцовой костей.

Как лечить коленный гемартроз

Любое клиническое проявление гемартроза служит сигналом для немедленного обращения за медицинской помощью.  Это позволит избежать развития инфекционного или деструктивно-дегенеративного процесса. В первые дни лечения пациентам показан постельный режим. Нельзя нагружать поврежденную ногу, а при передвижении следует пользоваться посторонней помощью, тростью, костылями.

При гемартрозе 1 степени тяжести гипсовая лангетка не накладывается. Поэтому возможно применение холодовых компрессов. К колену нужно приложить пакет, наполненный кубиками льда, или смоченное в очень холодной воде полотенце на 10 минут. Процедура повторяется каждый час.

Медикаментозное лечение

Самый эффективный способ терапии гемартроза — пункция с последующим промыванием полости колена растворами гормональных или антисептических средств. После проведения этой малоинвазивной процедуры в течение нескольких дней (при тяжелых травмах недель) сохраняются остаточные боли. Для их устранения в терапевтические схемы включаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в таблетках — Найз, Кеторол, Ибупрофен, Диклофенак, Целекоксиб.

Избавиться от слабых болей помогает применение гелей и мазей с НПВС. Это Финалгель, Артрозилен, Вольтарен, Фастум, Долгит. В лечении гемартроза часто используется гель Индовазин. В его состав входит НПВС Индометацин и венопротектор Троксерутин. Также для ускорения рассасывания отека и гематом применяются наружные средства Троксевазин, Лиотон, Венолайф. При долго непрекращающихся кровотечениях пациентам назначаются Викасол, Дицинон, Аминокапроновая кислота. При гемофилии часто требуется переливание плазмы.

Хирургическое вмешательство

Показанием к проведению операции в большинстве случаев становится рецидивирующий гемартроз, часто осложняющийся синовитами (воспалением синовиальной оболочки). Хирургическое вмешательство осуществляется методами артроскопической или открытой синовэктомии. Врач полностью или частично иссекает синовиальную оболочку, предварительно удалив скопившийся экссудат.

ЛФК

После снятия гипсовой лангетки, купирования воспаления и острых болей, сращения связок, мышц, костей и хрящей пациенту рекомендованы ежедневные занятия лечебной физкультурой. Врач ЛФК при составлении комплекса упражнений учитывает тяжесть полученной травмы, общее состояние здоровья.  Первые тренировки проходят под его контролем. Обычно в комплекс включаются следующие упражнения:

  • «ножницы» — скрещивание выпрямленных ног;
  • имитация езды на велосипеде в положении лежа;
  • сгибание и разгибание сустава в положении стоя или сидя.

Тренировку следует остановить при появлении дискомфортных ощущений. Возобновить ее можно только после продолжительного отдыха.

Физиотерапия

Для снижения выраженности болевого синдрома назначаются электрофорез, ультрафонофорез с глюкокортикостероидами, анестетиками, витаминами группы B. В период реабилитации проводятся такие физиопроцедуры:

Действие всех физиотерапевтических мероприятий направлено на улучшение кровообращения в области колена, укрепление его мышечного корсета, ускорение регенерации поврежденных суставных структур.

Народные средства

Во время лечения гемартроза нельзя использовать народные средства с разогревающим или местнораздражающим действием. Как правило, в состав таких растирок, настоек, компрессов входят скипидар, спирт или водка, индийский лук, чеснок, жгучий перец. Допускается наружное применение отваров, водных настоев, но только после проведения основной терапии.

Врачи рекомендуют применять в лечении гемартроза травяные чаи для устранения воспалительной отечности и повышения общего тонуса организма. Антиэкссудативным действием обладают медвежьи ушки, кукурузные рыльца, шерстистая эрва. Чтобы приготовить чай, нужно залить чайную ложку сухого растительного сырья стаканом кипятка и оставить на час. Процедить, пить по 50 мл 2 раза в день.

Осложнения и последствия

При распаде кровяных клеток в суставе постепенно кумулируется пигмент гемосидерин, что приводит к потере эластичности синовиальной капсулы, гиалинового хряща, связок.  К тому же скопление крови является благоприятной средой для роста и размножения патогенных микроорганизмов, поэтому при гемартрозе вероятность развития инфекционного процесса существенно повышается.

Разрушение хрящевых тканей может стать причиной развития тяжелого дегенеративно-дистрофического заболевания — гонартроза. Это медленно прогрессирующая патология колена, пока не поддающаяся полному излечению. А постоянное нахождение в суставе экссудата приводит к частым воспалениям синовиальной оболочки.

Реабилитация и профилактика заболевания

Ускорить выздоровление, восстановить все функции колена позволяют аппликации с озокеритом и парафином, бальнеолечение, гирудотерапия, иглорефлексотерапия. В реабилитационный период пациента также показаны плавание, аквааэробика, йога, скандинавская ходьба и просто прогулки на свежем воздухе.

Профилактика гемартроза заключается в исключении травмоопасных ситуаций. Врачи рекомендуют носить удобную обувь на небольшом каблуке, а при занятиях спортом использовать бандажи, наколенники из воздухопроницаемых материалов.

Прогнозы специалистов

Если гемартроз спровоцирован травмой, то при своевременном обращении за медицинской помощью прогноз на полное выздоровление благоприятный. Развитие гонартроза и других осложнений возможно при тяжелом повреждении коленного сустава и гемофилии.

Похожие статьи

Как забыть о болях в суставах и артрозе?

  • Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
  • Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
  • Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
  • Но судя по тому, что Вы читаете эти строки - не сильно они Вам помогли…

Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от АРТРОЗА существует! Читать далее >>>

загрузка...

Причина кровотечения в колене и способы его лечения

Гемартроз или суставное кровотечение - это кровоизлияние в суставы, которое может вызвать сильнейший отек и боль. Колено - одна из наиболее распространенных областей, пораженных гемартрозом, и если ее не лечить, это может привести к необратимым повреждениям. Здесь мы рассмотрим, что приводит к кровотечению в коленных суставах и как его лечить.

Симптомы гемартроза

Симптомы гемартроза часто зависят от причины кровотечения, но есть несколько общих признаков, связанных с этим состоянием.Симптомы острого гемартроза, которые обычно возникают из-за травмы, могут быть особенно серьезными. Ниже мы приводим наиболее распространенные признаки и симптомы:

  • Боль или нежность при прикосновении
  • Воспаление вокруг сустава
  • Отек
  • Покраснение
  • Теплый на ощупь
  • Ощущение покалывания, боли или пузырей
  • Жесткость
  • Уменьшение подвижности сустава
  • Чрезмерный синяк в области сустава
  • Разрыв кровеносных сосудов вокруг сустава

Для некоторых людей, страдающих гемартрозом коленного сустава, подвижность становится большой проблемой, поэтому выполнение повседневных задач может быть очень трудным.

Гемартроз и его причины

Причиной гемартроза может быть что угодно, от травмы сустава до неврологических проблем или даже нарушений свертываемости крови. Люди, которые уже страдают от кровотечения или нарушения сгустка крови, имеют более высокий риск развития гемартроза.

Вот некоторые из причин, по которым люди страдают от кровотечения в суставах:

Травма / травма : Серьезное растяжение или травма конечностей, затрагивающая основные суставы, может привести к кровотечению в этой конкретной области сустава.

Инфекция : Некоторые инфекции могут привести к суставному кровотечению

Гемофилия : Те, кто страдает этим наследственным заболеванием, которое нарушает механизмы свертывания крови, с большей вероятностью заболеют гемартрозом.

Лекарства : Антикоагулянты, такие как варфарин, могут вызывать кровотечения в суставах.

Клаттон-сустав : Это воспаление суставов у тех, кому был поставлен диагноз врожденный сифилис.

Геморрагический синдром : Есть люди, слизистые оболочки которых имеют тенденцию к кровотечению, и они обычно страдают каким-либо типом геморрагического синдрома.

Артропластика коленного сустава : Это еще один способ сказать замена коленного сустава.

Крымско-Конго геморрагическая лихорадка : это вирус, который обычно распространяется через укусы клещей или через контакт с домашним скотом, являющимся переносчиком болезни.

Неврологический дефицит : Есть случаи неврологического дефицита, которые были связаны с гемартрозом.

Остеоартроз : Хотя спонтанный гемартроз встречается редко, у пожилых людей, страдающих остеоартритом, наблюдается.

Рак : Некоторые люди, страдающие новообразованиями, которые представляют собой опухоли в кости, перенесли гемартроз.

Повреждение сосудов : Это связано с дефектом стенки артерии.

Перелом : Иногда перелом может привести к кровотечению в области сустава.

Разрыв мениска : Мениск представляет собой эластичный диск, смягчающий колено.Если он порвется, есть вероятность
гемартроза в суставе.

Артроскопическая хирургия : Это процедура, которую хирурги используют для диагностики и лечения проблем с суставами.

Диагностика гемартроза

Гемартроз. Проблемы с коленями могут быть невыносимыми. Если вы испытываете какие-либо из перечисленных здесь симптомов, вам следует скорее обратиться за медицинской помощью. Ваш врач соберет полную историю болезни, включая информацию о членах семьи, у которых могут быть нарушения свертываемости крови.Вас также спросят о недавних травмах, которые вы могли получить. Важно сообщить врачу о лекарствах, с которыми вы сейчас разговариваете.

Будет проведен медицинский осмотр, основное внимание в котором уделяется области, в которой вы испытываете дискомфорт. Это может включать сгибание и движение, чтобы врач мог видеть, как работает сустав. Важно говорить, если и когда что-то болит.

Существует процедура, называемая анализом синовиальной жидкости, которая может помочь в диагностике воспаления суставов.Как вы, возможно, догадались, для этого нужно ввести в сустав небольшую иглу, чтобы набрать жидкость. Если жидкость имеет красноватый оттенок, возможно, в ней присутствует кровь, но образец отправляется в лабораторию для надлежащего анализа. Также часто рекомендуются визуализирующие тесты. Эти тесты включают рентген и МРТ.

Если врач подозревает у вас нарушение свертываемости крови, он, скорее всего, назначит анализ крови. Образец будет протестирован, чтобы измерить его коэффициент свертывания.

Лечение гемартроза

Лечение гемартроза коленного сустава зависит от конкретной причины, но в любом случае, если у вас сильно опухшее, воспаленное или болезненное колено, вам следует как можно скорее обратиться за медицинской помощью.Если это заканчивается заболеванием крови, его обычно лечат инъекцией недостающего фактора свертывания, чтобы остановить кровотечение. Пациенту также можно дать лекарство, которое может помочь организму вырабатывать факторы свертывания крови. Ниже приведены некоторые другие возможности лечения гемартроза, опять же в зависимости от причины:

  • Опора и обледенение стыка
  • Подъем конечности
  • Обезболивающие
  • Слив крови из сустава
  • Синовэктомия - хирургическая процедура по удалению слизистой оболочки сустава.
  • Менискэктомия, то есть частичное или полное удаление мениска
  • Остеотомия - удаление костного клина в пораженной области сустава.
  • Процедура абляции. Это процесс удаления мертвой ткани, которая могла вызвать кровотечение.
  • Замена сустава, которая может быть частичной или полной в зависимости от тяжести состояния пациента. Если он будет завершен, сустав будет заменен на искусственный протез.
  • Легкие случаи обычно лечат с помощью агентов свертывания крови, покоя, заместительной терапии, генной терапии и физиотерапии.
  • Лечение гемофилии включает заместительную профилактическую терапию. Это означает прием фактора несколько раз в неделю, чтобы предотвратить кровотечение.
  • Физическая терапия часто предлагается после начала очередного лечения гемартроза.

Некоторые из перечисленных здесь методов лечения гемартроза могут показаться пугающими, особенно хирургические подходы.Однако благодаря современным достижениям медицины многие люди могут делать неинвазивные операции. Это операции, которые требуют меньшего восстановления и означают, что у пациента не остается больших заметных шрамов. Если такой специалист, как хирург-ортопед, рекомендует операцию, помните, что ваше лечение не обязательно завершится после этой процедуры. Вам просто может потребоваться физиотерапия или электрическая стимуляция мышц вокруг суставов, чтобы помочь вам полностью восстановиться и вернуться к своей обычной деятельности.

Осложнение гемартроза

Гемартроз может быть серьезной проблемой для здоровья. Серия небольших кровотечений или даже одно сильное кровотечение может нанести большой ущерб. Есть несколько осложнений, связанных с гемартрозом. Распространенным осложнением является потеря силы мышц вокруг сустава. Боль при использовании сустава или когда сустав находится в состоянии покоя, также может быть проблемой. Отсутствие возможности участвовать в повседневных делах, таких как ходьба, перенос тяжелых грузов и ходьба вверх и вниз по лестнице, может быть очень неприятным.Те, кто страдает гемартрозом коленного сустава, также могут столкнуться с дегенеративным артритом. Это потому, что хрящ может разрушиться.

Если гемартроз или суставное кровотечение обнаруживаются быстро и купируются путем лечения основной причины, во многих случаях люди продолжают жить продуктивной жизнью без боли. Те, кто страдает хроническими нарушениями свертывания крови, такими как гемофилия, часто обнаруживают, что физиотерапия имеет огромное значение в их жизни.

Связано: простой способ узнать, подвержены ли ваши суставы риску заболеваний


.

Гемартроз коленного сустава: Биоинформатика заболеваний: Novus Biologicals

Разместите свое изображение, связанное с болезнями, чтобы его разместили!

Социальные сети

Разместите свою учетную запись Twitter, связанную с гемартрозом коленного сустава, чтобы быть избранным!

Блоги

Разместите свой блог о Гемартрозе коленного сустава, чтобы стать популярным!

События

Разместите свое мероприятие по гемартрозу коленного сустава, чтобы быть популярным!

Видео

Отправьте свое видео о гемартрозе коленного сустава, чтобы его отметили!

Благотворительность

Примите участие в благотворительной акции по Hemarthrosis Of Knee, чтобы она была отмечена!

Исследования гемартроза коленного сустава связаны с гемартрозом, травмами коленного сустава, травматическим гемартрозом суставов, переломами, кровоизлиянием.Исследование гемартроза коленного сустава упоминалось в исследовательских публикациях, которые можно найти с помощью нашего инструмента биоинформатики ниже. Исследованные пути, связанные с гемартрозом коленного сустава, включают коагуляцию, патогенез, регенерацию, гемостаз, агрегацию тромбоцитов. Эти пути дополняют наш каталог исследовательских реагентов для изучения гемартроза коленного сустава, включая антитела и наборы для ELISA против ACLY, FLT4, PTPRC, PKD2L1, CD34.

Инструмент для биоинформатики коленного сустава

Laverne - это удобный инструмент биоинформатики, помогающий облегчить научное исследование родственных генов, болезней и путей на основе совместного цитирования.Узнайте больше о гемартрозе коленного сустава ниже! Для получения дополнительной информации о том, как использовать Laverne, прочтите Руководство.

Лучшие исследовательские реагенты

У нас есть 4129 продуктов для исследования гемартроза коленного сустава, которые можно применять для вестерн-блоттинга, иммунопреципитации хроматина, проточной цитометрии, иммуногистохимии, иммуноцитохимии / иммунофлуоресценции из нашего каталога антител и наборов для ELISA. NBP1-90266

Кролик Поликлональный
Виды Человек, мышь, крыса
Приложения WB, IHC, IHC-P

AF743

Goat Polyclonal
Species Mouse
Applications WB, Flow, CyTOF-ready

5 Обзоры
55 Публикации

добавить в корзину

NB100-77417

Крыса Моноклональная
Виды Человек, Мышь, Крыса
Приложения WB, Flow, Func

4 Обзоры
24 Публикации

добавить в корзину

44260002

Кролик Поликлональный
Виды Человек
Приложения WB, ELISA

2 Публикации

добавить в корзину

NB600-1071

Крыса Моноклональная
Виды Мышь, Крыса
Приложения WB, ELISA, Flow

19 Публикации

добавить в корзину

NBP2-36561

Мышь Моноклональная
Виды Человек, Мышь
Приложения WB, ELISA, Flow

12 Публикаций

добавить в корзину

NBP2-22122

Мышь Моноклональная
Виды Человек, Мышь
Приложения WB, ELISA, ICC / IF

1 Обзор
2 Публикации

добавить в корзину

NBP2-93743

Кролик Поликлональный
Виды Человек, мышь, крыса
Приложения WB, ICC / IF, IHC

AF1172

Коза Поликлональная
Виды Человек, Мышь, Крыса
Приложения WB, Simple Western, Flow

2 Обзоры
11 Публикации

добавить в корзину

DC140
5 Обзоры
86 Публикации

добавить в корзину

NBP1-47386

Мышь Моноклональная
Виды Человек, Мышь, Кролик (отрицательный)
Приложения WB, ELISA, Flow

1 Обзор
11 Публикации

добавить в корзину

NBP2-73301

Мышь Monoclonal
Виды Человек
Приложения WB, Flow, ICC / IF

.

Острый коленный выпот: систематический подход к диагностике

МАЙКЛ У. ДЖОНСОН, MAJ, MC, США, Медицинский центр армии Мэдигана, Такома, Вашингтон

Am Famician. 2000 15 апреля; 61 (8): 2391-2400.

Вытекание из колена может быть результатом травмы, чрезмерной нагрузки или системного заболевания. Понимание патологоанатомии коленного сустава является неоценимой частью постановки правильного диагноза и составления плана лечения. Тщательный сбор анамнеза - ключевой компонент оценки.Наиболее частыми травматическими причинами выпота в коленном суставе являются травмы связок, костей и мениска, а также синдромы перенапряжения. Атравматическая этиология включает артрит, инфекцию, отложение кристаллов и опухоль. Важно сравнить пораженное колено с непораженным коленом. Систематическое физическое обследование колена с использованием специальных приемов и соответствующее использование диагностических визуализационных исследований и артроцентеза позволяют установить правильный диагноз и лечение.

Семейные врачи все чаще называют на оценки опорно-двигательного расстройства.Колено подвержено травматическим повреждениям и часто является очагом системных заболеваний. Понимание этих нарушений и характера травм имеет решающее значение для постановки точного диагноза и эффективного плана лечения коленных выпотов.

Подробный анамнез и тщательное физическое обследование позволяют установить диагноз в подавляющем большинстве случаев. Соответствующее использование ручного тестирования, диагностических визуализационных исследований и артроцентеза может в дальнейшем помочь клиницисту в постановке правильного диагноза (Таблица 1).

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1
Этиология выпота в коленном суставе

Травма

Травма связки

Внутрисуставной перелом

Вывих надколенника

Повреждение мениска

Полиартрит

Синдром Рейтера

Ювенильный ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит

Инфекция

Гонорея

Болезнь Лайма

Туберкулез

Бруцеллез

Подагра

Подагрит

Пирофогатоз

02 Псевдогартрид и синдром чрезмерного употребления

Опухоль

Злокачественная

Гематологическая

Солидная опухоль

Хондробластома

Хондробластома

Эозинофильная гранулема

Эозинофильная гранулема

Эозинофильная гранулема с опухолью

Синовиальная саркома

Доброкачественная

Аневризматическая костная киста

Фиброзный кортикальный дефект

Фиброзный дефект коры

Фиброзная дисплазия

03

02 Фиброзная дисплазия

03

0 Пигментный виллонодулярный синовит

ТАБЛИЦА 1
Этиология коленного выпота

Травма

Травма связки

Внутрисуставной перелом

Вывих надколенника

Повреждение мениска

Полиартрит

Синдром Рейтера

Ювенильный ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит

Инфекция

Гонорея

Болезнь Лайма

Туберкулез

Бруцеллез

Подагра

Подагрит

Пиридогартоз и синдром чрезмерного употребления

Опухоль

Злокачественная

Гематологическая

Солидная опухоль

Хондробластома

Хондробластома

Эозинофильная гранулема

Эозинофильная гранулема

Эозинофильная гранулема с опухолью

с опухолью крыла

Синовиальная саркома

Доброкачественная

Аневризматическая костная киста

Фиброзный кортикальный дефект

Фиброзная дисплазия

03

02 Фиброзная дисплазия

03

0 Пигментный виллонодулярный синовит

Анамнез

Оценка сильно опухшего колена должна начинаться с тщательного анамнеза.Важно знать, произошла ли острая травма колена или опухоль развилась атравматически (Таблица 2). У каждого пациента с отеком колена следует установить анамнез предыдущей травмы и лечения, включая хирургическое вмешательство.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2
Ключевые результаты истории болезни у пациентов с выпотом коленного сустава
90

0

90

при вращательном движении

21
Результат Диагноз

Высокоскоростное столкновение

Неспособность сразу нести вес

«Поп» получил травму

Разрез или поворотный механизм травмы

Разрыв ACL

Кне «дал путь »

Невозможность продолжить участие

« Поп »почувствовал или услышал с травмой

Удар проксимального отдела большеберцовой кости

9002 PCL

Меньшая нестабильность, чем разрыв ACL

Приседания / колени, связанные с поворотом

Разрыв мениска

Щелчок

Блокировка

Повторяющиеся движения на рабочем месте или в рекреационных целях

Синдром чрезмерного употребления

Лихорадка, озноб

Инфекционный артрит

9021 Внутривенное употребление наркотиков травмы

Недавний половой акт

История аномального сустава

Ночная боль

Опухоль

Лихорадка

Ночная потливость

Непреднамеренная потеря веса

ТАБЛИЦА 2
Основные результаты анамнеза у пациентов с выпотом в колене 3 9 903

Поворотный механизм травмы

9002 900 недавний половой акт 9
00
Диагностика

Высокоскоростное столкновение

Перелом

Неспособность сразу нести тяжесть

«Поп»

Разрыв ACL

Колено «подкосилось»

Неспособность продолжить участие

«Поп». с травмой

Удар проксимального отдела большеберцовой кости

Разрыв ПКЛ

Меньшая нестабильность, чем разрыв ПКС

Приседание / колено, связанное с разрывом скручивания

Мужчины

Щелчок

Блокировка

Боль при вращательном движении

Профессиональные или развлекательные повторяющиеся движения

9002

, озноб

Инфекционный артрит

Внутривенное употребление наркотиков

Отсутствие травматических повреждений

900

История аномального сустава

Ночная боль

Опухоль

Лихорадка

Ночная потеря веса

03

При травме врач должен узнать о дате и механизме травмы, о том, какой вид спорта был задействован, и был ли прямой удар причиной травмы.Исторические данные, свидетельствующие о переломе, включают механизм травмы, включающий высокоскоростное столкновение, возникновение «хлопка» во время травмы, возраст старше 55 лет и неспособность нести вес сразу после травмы. Травмы передней крестообразной связки (ПКС) обычно возникают после бесконтактного замедления, «режущего» движения или гиперэкстензии, часто сопровождаемого «хлопком», с невозможностью продолжать занятия спортом и связанной с этим нестабильностью колена.

Задняя крестообразная связка (ПКС) повреждается гораздо реже, чем ПКС.Типичный механизм повреждения PCL - это удар по переднему проксимальному отделу большеберцовой кости с согнутым коленом, например, споткнувшись о препятствие или ударившись о приборную панель в автомобильной аварии. Пациенты с травмами ПКС, как правило, меньше сообщают о нестабильности и отеках, чем пациенты с травмами ПКС.

Травмы коллатеральных связок с выпотом или локализованным отеком. Травмы боковых коллатеральных связок возникают в результате воздействия силы на колено из медиального в латеральное направления, в то время как повреждения медиальной коллатеральной связки возникают из-за силы, действующей в противоположном направлении.Сообщаемое количество боли зависит от тяжести травмы. Сильное растяжение связок обычно менее болезненно, чем частичный разрыв, и основная жалоба - нестабильность. Повреждения мениска могут возникать изолированно или в сочетании с повреждениями связок. Типичный механизм травмы включает в себя весовую нагрузку, связанную со скручиванием колена, например, при резании или приседании. Пациент может описывать послеродовой отек, щелчки и запирание, а также боль вращательными движениями.

Во всех случаях следует определять, насколько быстро возник отек после травмы.Если выпот развился в течение четырех часов после травмы, высока вероятность серьезного повреждения костей, связок или мениска.1 В проспективном исследовании2 из 106 случаев гемартроза, вызванного спортивной травмой, у 71 пациента (67 процентов) было полное или частичное повреждение. ACL. Другое проспективное исследование3 остро травмированных, но клинически стабильных гемартрозных колен показало, что дислокация надколенника и разрыв ПКС составляли 35% и 34% диагнозов соответственно.

Если опухоль возникла без травм в анамнезе, опрос следует направить на выявление как местных, так и системных нарушений.Травмы, вызванные чрезмерным перенапряжением, или повторяющиеся микротравмы, иногда сопровождающиеся отеком колена. Важные вопросы, которые следует задать, включают в себя, какие рекреационные или профессиональные занятия были задействованы, как быстро опухоль возникла или исчезла, и предпринимались ли попытки самолечения.

Системные заболевания часто вызывают выпот в коленях. Различные инфекционные заболевания могут проявляться в виде моноартикулярного артрита с покраснением суставов, излиянием и болью. Инфильтративные расстройства, такие как подагра и псевдоподагра, часто проявляются аналогичным образом.Иммунологические заболевания, такие как синдром Рейтера, ревматоидный артрит и ревматическая лихорадка, также могут вызывать выпот в коленях. Колено является наиболее распространенным совместное участие как в доброкачественных и злокачественных tumors.4

Анатомия Как и с любой оценкой опорно-двигательного аппарата, точное понимание колена патологической анатомии имеет важное значение. Колено представляет собой сложный мыщелковый сустав, образованный тремя сочленениями: первое - между медиальным мыщелком бедра и большеберцовой кости, второе - между латеральными мыщелками бедренной кости и большеберцовой кости, а третье - между надколенником и бедренной костью.Колено движется за счет сгибания и разгибания, внутреннего и внешнего вращения и небольшого передне-заднего скольжения.

Четыре основные связки поддерживают колено, которое является самым большим суставом тела. Передняя и задняя крестообразные связки обеспечивают переднюю и заднюю стабильность, предотвращая вывих большеберцовой кости на бедренную кость. Медиальная и латеральная коллатеральные связки обеспечивают устойчивость к латеральным и медиальным нагрузкам соответственно (Рисунок 1).


РИСУНОК 1.

Анатомия колена: вид спереди.

Надколенник - самая большая сесамовидная кость в организме, обеспечивающая повышенное механическое преимущество при разгибании колена. Он удерживается на месте медиальной и латеральной ретинакулами, а его задняя поверхность покрыта суставным хрящом. Четырехглавые мышцы воздействуют на колено через четырехглавые мышцы и сухожилия надколенника.

Медиальный и латеральный мениски представляют собой изогнутые фиброзно-хрящевые структуры, расположенные между суставными поверхностями большеберцовой и бедренной кости.Они соединены с суставной капсулой на своей периферии и прикреплены к большеберцовой кости через коронарные связки. Мениски действуют как амортизаторы в коленном суставе. Они также способствуют смазке сустава и повышают его эластичность. Медиальный мениск намного менее подвижен, чем латеральный мениск, что обусловливает более высокий уровень травм.5,6

Физикальное обследование

К осмотру коленного сустава следует подходить систематически, и сравнение с непораженным коленом имеет важное значение.Обследование всей нижней конечности необходимо для оценки выравнивания, сенсорной и моторной функции, а также целостности сосудов.

Оценка начинается с тщательного осмотра с целью выявления ссадин, экхимозов и локализованных отеков, которые позволяют понять величину силы и механизм травмы. Затем предпринимается попытка активного диапазона движения. Если полное разгибание или сгибание на 135 градусов не достигается, тогда предпринимается попытка пассивного диапазона движений и снова сравнивается с нормальным коленом.Пальпация колена лучше всего выполняется, когда пациент лежит на спине, а колено сгибается под углом 90 градусов, чтобы пациент мог расслабиться. Надколенник и поддерживающие его структуры, двусторонние линии суставов и боковые связки пальпируются на предмет болезненности, крепитации и локализованного отека.

Необходимо определить наличие или отсутствие выпота и дифференцировать его от отека или другого внесуставного отека. В положении лежа на спине внутрисуставной выпот можно отличить от таких состояний, как препателлярный бурсит, киста Бейкера, раздражение нижней жировой подушечки и тендинит надколенника, которые могут проявляться припухлостью около колена.Внутрикапсулярный отек очевиден по всему суставу, в то время как внесуставной отек имеет тенденцию быть более локализованным.

Если присутствует значительное количество внутрисуставной жидкости, колено примет положение покоя сгибанием от 15 до 25 градусов. Выпот оценивается путем «доения» жидкости дистальнее надколеночного кармана и пальпации области, прилегающей к сухожилию надколенника, на предмет скопления жидкости. Балулируемая коленная чашечка может быть пальпирована после аналогичного излияния и дает положительный результат уже при небольшом количестве жидкости от 10 до 15 мл.7

ПЕРЕЛОМ

Результаты физикального обследования, указывающие на перелом, включают напряженный выпот, деформацию, крепитацию и экхимоз. При подозрении на перелом следует обследовать тазобедренные и голеностопные суставы, а также сосудисто-нервное состояние ноги. Переломы колена могут быть открытыми или закрытыми, смещенными или несмещенными. Если на коже над переломом произошел разрыв, это следует рассматривать как открытый перелом, требующий направления к ортопеду.

К распространенным травмам относятся надмыщелковые переломы бедренной кости, переломы плато большеберцовой кости и переломы надколенника.Повреждения пластинки роста (переломы Солтера-Харриса) и отрыв бугорка большеберцовой кости могут возникать у пациентов с незрелым скелетом. 8

ЛИГАМЕНТАЛЬНЫЕ ТРАВМЫ

ПКС особенно подвержена травмам. Физикальные признаки включают выпот, положительные тесты ACL и хроническую атрофию четырехглавой мышцы. Проба Лахмана проводится с коленом, согнутым на 20 градусов. Большеберцовая кость тянется вперед по защищенной бедренной кости. На положительный результат теста указывает увеличение трансляции большеберцовой кости по сравнению с непораженным коленом.Также следует отметить качество конечной точки; мягкая конечная точка указывает на разрыв ACL. Тест на передний выдвижной ящик (хотя и менее специфичный) проводится с коленом, согнутым на 90 градусов. Подобно тесту Лахмана, большеберцовая кость проводится вперед, а асимметричный перенос является индикатором повреждения ПКС (рис. 2). Наиболее специфическим тестом на нарушение ACL является тест смещения оси вращения, 9 но этот тест часто трудно выполнить из-за осторожности и опасений пациента.

Просмотр / печать рисунка

РИСУНОК 2.

Оценка стабильности передней крестообразной связки (ПКС). Тест с передним выдвижным ящиком (вверху) выполняется с коленом, согнутым на 90 градусов. Подобно тесту Лахмана (внизу), где колено согнуто на 20 градусов, большеберцовая кость вытягивается вперед, а асимметричное смещение является индикатором повреждения ПКС.


РИСУНОК 2.

Оценка стабильности передней крестообразной связки (ПКС). Тест на передний выдвижной ящик (вверху) выполняется с коленом, согнутым на 90 градусов.Подобно тесту Лахмана (внизу), где колено согнуто на 20 градусов, большеберцовая кость вытягивается вперед, а асимметричное смещение является индикатором повреждения ПКС.

Физические признаки повреждения ПКЛ включают выпот, положительные результаты тестов на задний выдвижной ящик и большеберцовый прогиб, а также ссадины или экхимозы на проксимальном отделе передней большеберцовой кости. Тест заднего выдвижного ящика выполняется с коленом, согнутым на 90 градусов, и проксимальным отделом большеберцовой кости, направленным назад. Сравнение с неповрежденным коленом показывает увеличенное смещение большеберцовой кости назад.Тест на провисание выполняется, когда пациент лежит на спине, бедра согнуты под углом 45 градусов, а оба колена согнуты под углом 90 градусов. В этом положении пораженная большеберцовая кость откидывается назад или провисает на бедре, если произошла травма PCL.

Растяжения коллатеральных связок часто проявляются локализованной медиальной или латеральной болезненностью, а также слабостью связок при латеральном или медиальном стресс-тесте. Колено должно быть напряжено при полном разгибании и сгибании на 30 градусов (рис. 3). Тяжесть травмы зависит от степени раскрытия колена по сравнению с противоположным коленом.Слабость при полном разгибании указывает на серьезное повреждение колена.

Просмотреть / распечатать Рисунок

РИСУНОК 3.

Оценка стабильности коллатеральной связки. Колено должно быть напряжено при полном разгибании и сгибании на 30 градусов. Степень раскрытия колена по сравнению с противоположным коленом указывает на серьезность травмы.


РИСУНОК 3.

Оценка стабильности коллатеральных связок. Колено должно быть напряжено при полном разгибании и сгибании на 30 градусов.Степень раскрытия колена по сравнению с противоположным коленом указывает на серьезность травмы.

МЕНИСКАЛЬНАЯ ТРАВМА

Обследование выявляет болезненность суставной линии, неспособность приседать или подпрыгивать из-за боли и положительные результаты теста Мак-Мюррея или теста Апли. Если при тестировании движения присутствует задержка при растяжении, следует подозревать смещенный вертикальный разрыв, часто называемый разрывом ручки ведра.

Тест МакМюррея выполняется, когда пациент лежит на спине, колено сгибается и разгибается, при этом применяется медиальная и латеральная ротация большеберцовой кости.«Щелчок», пальпируемый в области сустава, часто сопровождающийся болью, указывает на травму мениска. В тесте на сжатие Апли пациент лежит на животе, колено согнуто на 90 градусов. К стопе прилагается осевая сжимающая нагрузка наряду с медиальным и боковым вращением. Боль при сдавливании, которая облегчается отвлечением внимания, является положительным признаком повреждения мениска.

Визуализация

Использование обычных рентгенограмм часто необходимо для оценки опухшего колена. При острой травме очень важно выбрать подходящую рентгенографическую серию.Чаще всего используются переднезадние (ПЗ), боковые и аксиальные изображения надколенника для оценки перелома, вывиха и выпота. Косые обзоры могут быть необходимы для оценки переломов плато большеберцовой кости, а костно-хрящевые поражения часто визуализируются с использованием «туннельного» AP (внутримыщелкового) обзора. Панорамный снимок стоя полезен для оценки сужения пространства отсека, связанного с хроническим разрывом мениска или остеоартритом. Вид сбоку, полученный при сгибании от 15 до 30 градусов, идеально подходит для визуализации выпота в коленном суставе.Супрапателлярная сумка обычно имеет ширину менее 5 мм и будет расширяться пропорционально количеству имеющейся внутрисуставной жидкости.10

Недавнее исследование с использованием правил принятия клинических решений для использования рентгенографии при остро поврежденных коленях выявило исторические критерии и критерии обследования. которые снижают потребность в рентгенографии.11 Эти критерии включают неспособность переносить вес, наличие выпота и экхимозов. Если бы все эти клинические критерии отсутствовали, чувствительность исключения перелома составляла 100%.Другие группы разработали аналогичные правила, наиболее известным из которых является «Оттавское правило», которое имеет аналогичную чувствительность (Таблица 3) .12

Пациентам с подозрением на травмы ПКС следует делать рентгенограммы, чтобы исключить связанные внутрисуставные переломы и возможно, определить наличие краевого отрывного перелома за пределами латерального плато большеберцовой кости (перелом Сегонда), что поможет подтвердить диагноз. Магнитно-резонансная томография (МРТ) не требуется для диагностики нарушения ПКС, но может быть полезна при диагностике сопутствующей патологии мениска.

МРТ становится все более популярным инструментом для оценки повреждения мягких тканей колена. Исследования показали, что МРТ достаточно точна при диагностике повреждений мениска и связок, 13 хотя некоторые авторы ставят под сомнение рутинное использование МРТ, когда физикальное обследование в сочетании с простыми рентгенограммами имеет аналогичную точность.14–18

Диагностическое тестирование

Можно использовать артроцентез как средство диагностики и лечебная процедура. Отек колена в течение четырех-шести часов после травмы свидетельствует о гемартрозе.Не все выделения требуют аспирации, хотя дренирование кровянистого выпота обеспечивает облегчение симптомов, повышает точность обследования и подтверждает тяжесть травмы. Артроцентез следует выполнять пациентам с выпотом в коленном суставе без травм в анамнезе и с клиническими подозрениями на инфекционную этиологию.

Артроцентез можно выполнить быстро и легко с минимальным дискомфортом для пациента. Колено стерильно препарируется и анестезируется местным анестетиком, чтобы облегчить использование иглы с большим отверстием.Выбор места аспирации - дело предпочтений оператора. Допустимые местоположения включают уровень линии сустава, на 1 см медиальнее или латеральнее связки надколенника, когда пациент сидит. В качестве альтернативы можно использовать расположение на 2 см медиальнее или латеральнее передне-верхней надколенника, когда пациент лежит на спине. Игла 18 калибра нужна для аспирации вязкой или кровянистой жидкости.

ТАБЛИЦА 3
Оттавское правило коленного сустава для получения рентгенограмм при травмах коленного сустава

Правообладатель не предоставил права на воспроизведение этого объекта на электронных носителях.Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии данной публикации.

Жидкость, полученную при артроцентезе, следует отправить на анализ, хотя при гемартрозе, связанном с острой травмой, часто откачивают только для удобства пациента. Гемартроз без сопутствующей травмы вполне может быть результатом гемофилии, синовиомы, пигментного виллонодулярного синовита или пероральной антикоагулянтной терапии.19 Некровистую жидкость следует отправлять в лабораторию для подсчета клеток и определения уровней глюкозы и белка, окрашивания по Граму, бактериального посева и специального тесты, такие как кристаллы, как указано (Таблица 4).

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 4
Результаты анализа синовиальной жидкости

9002

Желтый

Цвет

Цвет

Результаты Нормальный Невоспалительный Воспалительный Септический

От желтого до зеленого

Желтый

Прозрачный

Прозрачный

Прозрачный

Непрозрачный

Непрозрачный

Непрозрачный

03 9003

Высокий

Высокий

Низкий

Переменный

WBC на мм 3

<200

от 200 до 2,0003 1500003

03

9 0002 от 15000 до 200000

PMN

<25%

<25%

> 50%

> 75%

9903

Mucin

Хорошее

Хорошее

От хорошего к плохому

Плохое

ТАБЛИЦА 4
Результаты анализа синовиальной жидкости
903 903 903 9 0021 200390

03 200390

02

Результаты Нормальные Воспалительные Невоспалительные

Цвет

Прозрачный

Желтый

От желтого к зеленому

Желтый

Прозрачный

Прозрачный

Прозрачный

Непрозрачный

Вязкость

Высокая

Высокая

Низкая

Переменная

WBC на мм 3

2 000–150 000

15 000–200 000

PMN

<25%

<25%

> 50%

Сгусток муцина

Хороший

Хороший

Хороший к плохому

Плохой

Нетравматический выпот Оценка клинической травмы

Если пациент не имеет клинической травмы необходимо сделать для определения диагноза.Хотя у пациента может возникнуть острая форма выпота, необходимо исторически определить, является ли этот выпот обострением хронического заболевания.

Суставной выпот - наиболее характерный признак

.

Травматический гемартроз коленного сустава, вторичный по отношению к гемофилии А, у студенческого футболиста: история болезни

Келли А. Фиала, Сандра Дж. Хоффманн и Донна М. Ритенур

Университет Западного Мичигана, Каламазу, Мичиган

Келли А. Фиала, MS, ATC, CSCS, внесла свой вклад в концепцию и дизайн; сбор данных; и составление, критическая переработка и окончательное утверждение статьи. Сандра Дж. Хоффманн, доктор медицины, FACSM, и Донна М.Ritenour, EdD, ATC, внесли свой вклад в концепцию и дизайн; сбор данных; критический пересмотр и окончательное одобрение статьи.

Адрес для корреспонденции: Kelly A. Fiala, MS, ATC, CSCS, 2095 Hillside Road, U-110, University of Connecticut, Storrs, CT 06268. Адрес электронной почты: [email protected]

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Аннотация

Цель: Изложить случай студенческого футболиста, страдавшего травматическим гемартрозом коленного сустава, вторичным по отношению к гемофилии А.Этот случай дает возможность обсудить статус участия спортсменов, больных гемофилией.

Предпосылки: Гемофилия - это наследственное заболевание крови, характеризующееся нарушением свертываемости крови. Гемофилия А - наиболее распространенное из тяжелых наследственных нарушений свертываемости крови. Этот тип, также называемый классической гемофилией, возникает из-за дефицита фактора свертывания крови VIII. Спортсмен с гемофилией А сообщил о боли и потере функции колена во время футбольного матча, несмотря на отсутствие травмы.

Дифференциальный диагноз: Разрыв передней крестообразной связки, внутрисуставной перелом, разрыв мениска, разрыв капсулы, гемартроз.

Лечение: После травмы спортсмен был доставлен в больницу, где его коленный сустав был аспирирован и ему ввели фактор VIII. Позже он участвовал в традиционной реабилитации коленного сустава и был возвращен в игру на усмотрение ортопеда и гематолога.

Уникальность: В прошлых правилах участия люди с нарушениями свертываемости крови были дисквалифицированы от участия в спортивных соревнованиях; однако с развитием медицинской помощи этим лицам может быть разрешено участвовать в соответствии с законом.

Выводы: Лица с гемофилией занимаются легкой атлетикой; поэтому врачи команд и спортивные тренеры должны быть готовы позаботиться об этих людях.

Ключевые слова: Закон об американцах с ограниченными возможностями, десмопрессина ацетат, фактор VIII, предварительный медицинский осмотр, свертывание крови.

До недавнего времени лицам с нарушениями свертывания крови не разрешалось заниматься спортом.В таблице 1 приведены рекомендации по занятиям спортом для спортсменов с гемофилией в 1990 г. Достижения в медицине помогли в лечении людей с гемофилией и могут позволить некоторым больным гемофилией заниматься спортивными видами спорта, в зависимости от тяжести их болезни и вида спорта. Также в 1990 году был принят Закон об американцах с ограниченными возможностями (ADA), требующий, чтобы ни один человек не подвергался дискриминации только на основании инвалидности. Поскольку люди с гемофилией часто занимаются легкой атлетикой, врачи команд и спортивные тренеры должны научиться предотвращать и лечить спортивные травмы у гемофильных спортсменов.

Таблица 1. Правила участия в занятиях спортом для спортсменов, больных гемофилией, 1990 г. * †

ОТЧЕТ О ДЕЛУ

21-летний студент-футболист сообщил о боли и потере функции в левом колене после выездного футбольного матча. Он отрицал какой-либо механизм травм или боли во время игры. Атлетический тренер отметил выраженный отек голени и коленный сустав по линии сустава. Спортсмен не смог удерживать вес на левой ноге из-за боли.Ортопедические обследования не удалось пройти из-за выраженности острых симптомов. Спортсмену положили лед на колено, и спортсмен попросил, чтобы его отвезли в больницу из-за проблем с кровотечением. В медицинских записях спортсмена не было документации о каком-либо хроническом заболевании.

По прибытии в отделение неотложной помощи спортсмен сообщил врачу, что у него гемофилия А легкой степени без ингибиторов, и что он не принимал никаких профилактических препаратов перед спортивными занятиями, такими как инфузии десмопрессина ацетата (DDAVP) или рекомбинантного фактора VIII (rFVIII).Десмопрессина ацетат и rFVIII могут привести к увеличению циркулирующего фактора VIII. Врач отделения неотложной помощи отметил, что левое колено заметно опухло, а диапазон движений был сильно ограничен. При пальпации большеберцовой, малоберцовой и дистальных отделов бедра боли не было. Вальгусная и варусная связочная нагрузка отрицательны. Пробу Лахмана нельзя было провести из-за боли и невозможности сгибания колена. Рентген левого колена показал выпот в сустав, но без перелома. Анализ фактора свертывания крови выявил уровень фактора VIII 23%, который классифицировал этого спортсмена как легкого гемофилика.Колено спортсмена отсасывали, рассчитывали и переливали количество rFVIII, необходимое для повышения циркулирующего фактора VIII до 100%. Спортсмену были приспособлены костыли и проинструктировали поднять колено и использовать компрессионную повязку. Врач отделения неотложной помощи организовал последующее наблюдение у гематолога на дому. Затем спортсмена выписали из больницы и вернули домой на автобусе команды.

На следующий день местный гематолог осмотрел спортсмена и рекомендовал инфузии фактора VIII для поддержания 100% уровня в течение следующих 3 дней.После 6-дневного периода иммобилизации он начал программу реабилитации, которая включала пассивный диапазон движений, подходы на квадрицепс и скольжение на пятке. Реабилитация продвигалась медленно, как если бы спортсмен находился в неподвижном состоянии на длительный период времени. Он продвинулся к безболезненному диапазону движений, как и терпеливо. По мере того, как излияние уменьшилось, программа реабилитации стала более агрессивной. Чтобы уменьшить силы дистракции пателлофеморального сустава и предотвратить раздражение пателлофеморального сустава, на динамометре KinCom (Chattanooga Group Inc, Hixson, TN) выполнялись разгибания колен с открытой кинетической цепью и выполнялись упражнения с закрытой кинетической цепью. от 0 ° до 30 °.На протяжении всего процесса реабилитации за спортсменом ежедневно наблюдали на предмет увеличения отеков. Общее время реабилитации было увеличено (по сравнению с другими спортсменами с гемартрозом) из-за отека и опасения повторной травмы. Шесть недель спустя спортсмен был допущен к игре после того, как излияние полностью исчезло, объем движений и сила были восстановлены, а ортопед и гематолог очистили спортсмена.

В результате этой травмы врач футбольной команды, спортивный тренер и студент спортивной подготовки разработали план действий в чрезвычайных ситуациях для безопасного участия этого спортсмена и других спортсменов с гемофилией.План включал направление к гематологу для предварительного медицинского осмотра и в результате травмы. Другими компонентами плана были тестирование эффективности DDAVP, транспортировка фактора VIII на все выездные соревнования и знание центров лечения гемофилии для выездных соревнований (таблица 2).

Таблица 2. Рекомендации по плану действий в чрезвычайных ситуациях при лечении гемофилии

ОБСУЖДЕНИЕ

При повреждении кровеносных сосудов происходит ряд биохимических реакций с образованием тромба.На рисунке показан каскад коагуляции, включая внутренний, внешний и общий пути коагуляции. Сгусток образуется внутренним путем в ответ на аномальную стенку сосуда при отсутствии повреждения ткани. Процесс запускается при контакте крови с открытыми поверхностями эндотелиальных клеток. Название «внутренний» означает, что все компоненты находятся в плазме. Внешний путь приводит к образованию фибринового сгустка в ответ на повреждение ткани. Фактор ткани, не относящийся к плазме, активируется в результате повреждения сосудов.Эти 2 пути сходятся при активации фактора X и в конечном итоге приводят к образованию тромба.1

Рис.1

Механизм свертывания крови. * HMWK означает высокомолекулярный кининоген; F, коэффициент; Са ++, кальций.

Гемофилия - это наследственное заболевание крови, характеризующееся нарушением свертываемости крови.1 Следующая информация была собрана для объяснения факторов, которые следует учитывать при принятии решений, касающихся статуса участия в занятиях спортом лиц с гемофилией.Особое внимание следует уделять разработке надлежащего плана действий в чрезвычайных ситуациях для оказания неотложной помощи травмированному спортсмену-гемофилию.

Типы гемофилии

Гемофилия А - наиболее частое наследственное нарушение свертывания крови. Это заболевание происходит из-за частичного или полного дефицита коагулянтной активности фактора VIII, что является результатом дефекта гена на Х-хромосоме. Гемофилия А - это Х-сцепленное рецессивное заболевание. Поскольку у мужчин есть только одна Х-хромосома, пораженные мужчины проявляют признаки заболевания.У женщин две Х-хромосомы, и заболевание рецессивное; следовательно, они проявляют признаки гемофилии только в том случае, если незатронутая Х-хромосома инактивирована, и обычно их болезнь менее серьезна. Один из каждых 10000 мужчин страдает гемофилией A. Хотя гемофилия A известна как наследственное заболевание, почти 30% людей с этим заболеванием не имеют предшествующего семейного анамнеза, 1,2 и это состояние является результатом спонтанных генных мутаций.

Гемофилия B (болезнь Рождества) - это частичный или полный дефицит фактора IX.Типы наследования и клинические проявления гемофилии B аналогичны таковым при гемофилии A. Гемофилия B - это рецессивное заболевание, связанное с полом, с клиническими симптомами, включая кровоизлияния и гемартроз. Однако это заболевание встречается не так часто, как гемофилия A, и встречается у 1 из 100000 мужчин.1

Гемофилия С (синдром Розенталя) - это наследственное нарушение свертываемости крови, вызванное дефицитом фактора XI. Им страдает 1 из 8 евреев-ашкенази. Гемофилия C наследуется как аутосомно-рецессивный признак.Заболеваемость - 1 на 100000,1

.

Болезнь фон Виллебранда - это аутосомно-доминантное нарушение свертывания крови, вызванное дефицитом компонента фактора VIII. Это состояние характеризуется постоянно увеличивающимся временем кровотечения и слизисто-кожными кровотечениями, а не гемартрозами и глубокими мышечными кровоизлияниями. Другие признаки и симптомы включают носовое кровотечение, экхимоз, легкие кровоподтеки, желудочно-кишечное кровотечение, меноррагию и кровотечение после операции. Заболеваемость болезнью фон Виллебранда составляет 1 на 80000.

История спортивных занятий лиц, больных гемофилией

Немногие публикации описывают, в какой степени мальчики и взрослые, больные гемофилией, занимаются спортом. В недавней обзорной статье был представлен обзор занятий спортом спортсменов-больных гемофилией3. В нем сообщается, что только 3 других исследования предоставляют данные о сезонных или ежегодных занятиях спортом людей с гемофилией.

В первом исследовании Glomstein4 сообщил об участии норвежцев с гемофилией в нордических видах спорта.Анкеты разосланы 298 человек, 179 человек вернули. Из 179 респондентов 178 указали, что они занимались северными зимними видами спорта в течение своей жизни, а 132 из 178 продолжали заниматься спортом.

Во втором и третьем исследованиях Heijnen et al5 и Rodriguez-Merchant6 сообщили об участии в физических упражнениях и спорте 166 голландцев с гемофилией в 1996 году и 209 человек в 1997 году. В своей последней статье Heijnen et al3 сообщили о результатах самостоятельного исследования. анкетирование 293 голландцев, посетивших клинику для ежегодного обследования.5,6 Учитывались вид спорта и степень тяжести гемофилии. Большинство людей страдали тяжелой формой гемофилии (217) и занимались 44 различными видами спорта, включая велоспорт, фитнес, катание на коньках, лыжах, плавание и теннис.

Врачи команд I дивизиона Национальной университетской спортивной ассоциации были опрошены, чтобы определить, разрешат ли они спортсменам с гемофилией заниматься спортом. Вопросы анкеты касались вида спорта и степени тяжести гемофилии. Дополнительная цель исследования состояла в том, чтобы определить, участвуют ли в настоящее время люди с гемофилией А в легкой атлетике I.Врач команды был готов разрешить участие при определенных обстоятельствах, и в настоящее время в нем участвовали спортсмены с гемофилией.7

Факторы, которые следует учитывать при принятии решений об участии

При принятии решения о разрешении или отстранении человека с гемофилией от участия в спортивных соревнованиях следует учитывать множество факторов. Среди этих факторов - тяжесть гемофилии, вид спорта, лечение, лекарства, наличие или отсутствие ингибиторов (антител, которые могут разрушать rFVIII) и консультации со специалистом.

Степень тяжести гемофилии. Гемофилия классифицируется как легкая, умеренная или тяжелая в зависимости от тяжести заболевания. У людей с легкой формой гемофилии уровень концентрации фактора VIII составляет от 5% до 50% от нормального. Эти люди имеют минимальный риск самопроизвольных кровотечений, но у них вероятно кровотечение после травмы или операции. У людей с умеренной гемофилией уровень фактора VIII составляет от 1 до 5% от нормального. У этих людей кровотечение после травмы средней степени тяжести. У людей с тяжелой гемофилией уровень фактора VIII ниже 1% от нормального.Эти люди часто кровоточат после минимальной или нераспознаваемой травмы, особенно в суставах и мышцах.1,8–10

Вид спорта. Спорт делится на 3 основные категории: столкновение, контакт и бесконтактный. Спортивные состязания со столкновениями проводятся с целью поразить спортсменов-соперников. Виды спорта в этой категории включают футбол, хоккей и регби. Контактные виды спорта имеют возможность контактировать со спортсменами-соперниками; однако цель не в этом. Примеры этих видов спорта - баскетбол и футбол.В бесконтактных видах спорта контакт между спортсменами маловероятен. Легкоатлетический и теннис являются примерами бесконтактными sports.11 спорта, которые связаны с более высокой степенью риска, присущего костно-мышечной травмы может не подходить для спортсмена с гемофилией.

Лечение и лекарства. Достижения в лечении гемофилии позволили больным стать более активными. Рекомбинантный фактор VIII позволяет спортсмену предотвращать или лечить кровотечение, возникающее в результате травмы.Это дает спортсмену уверенность в том, что с травмой можно справиться эффективно. Используемые в настоящее время концентрации в плазме несут низкий риск передачи инфекций, передающихся через кровь. Были предприняты серьезные усилия по снижению передачи заболеваний: например, отбор доноров плазмы с низким уровнем риска, внедрение методов обнаружения вирусов на основе полимеразной цепной реакции и повторное тестирование доноров через 6 месяцев после взятия крови для определения возможности ее использования. В 1983 году DDAVP был одобрен для использования в Соединенных Штатах для людей с легкой формой гемофилии А и болезнью фон Виллебранда.Десмопрессина ацетат - синтетический антидиуретический гормон, высвобождающий фактор VIII из эндотелиальной ткани. Если до травмы в кровотоке присутствует больше фактора VIII, кровотечение может не причинить столько ущерба, сколько могло бы в противном случае8,13; однако ответ на DDAVP не универсален14. Чтобы определить эффективность DDAVP, лечебные центры проверяют исходные уровни циркулирующего фактора VIII, вводят DDAVP, а затем повторно оценивают уровни циркулирующего фактора VIII. Если уровни фактора VIII увеличиваются в 3-5 раз, лечение DDAVP считается эффективным и может использоваться в будущем для профилактики и лечения спортивных травм.

В 1992 году был получен первый rFVIII. Этот генно-инженерный фактор VIII позволяет контролировать кровотечение. Однако имелся минимальный риск передачи заболевания, поскольку rFVIII был включен в альбумин человека. В 1997 году было произведено второе поколение rFVIII, которое не требует использования человеческого альбумина. 12 Создание rFVIII сделало лечение более доступным для пациентов с гемофилией, а текущая форма позволяет проводить лечение без риска передачи заболевания.

Ингибиторы. Ингибитор - это тип антител, разрушающих вещества, которые организм не распознает. Человек с гемофилией A, у которого есть ингибиторы фактора VIII, нейтрализует и подавляет фактор VIII, позволяя кровотечению продолжаться. Ингибиторы не передаются по наследству, а приобретаются. У людей с уровнем фактора VIII менее 5% от нормы вероятность развития ингибиторов составляет от 20% до 33%. Хотя у людей с легкой формой гемофилии вероятность развития ингибиторов маловероятна, пациенты с тяжелой гемофилией подвергаются гораздо более высокому риску приобретения ингибиторов, поскольку они подвергаются большему воздействию фактора VIII.Большинство ингибиторов развивается в детстве. У пятнадцати-двадцати процентов детей с гемофилией, проходящих тяжелое лечение, вырабатываются антитела к 20 годам15.

До недавнего времени больные гемофилией с ингибиторами не могли получить пользу от улучшения стратегии лечения, потому что их ингибиторы также нейтрализовали рекомбинантный фактор VIII. Такие методы лечения, как иммунная толерантность и замещение FVIIa, полезны для пациентов с ингибиторами (рисунок). У пациентов формируется толерантность за счет многократного приема высоких доз фактора VIII, подавляющего выработку ингибиторов фактора VIII.Это достигается у двух третей пациентов, подвергшихся многократному введению высоких доз фактора VIII.12. Использование фактора VIIIa и внешнего пути позволяет обойтись без фактора VIII (рисунок). Некоторые преимущества FVIIa включают ограниченный риск передачи вируса, отсутствие тяжелых анафилактических реакций и снижение риска развития ингибиторов. К недостаткам можно отнести высокую стоимость и необходимость повторного введения из-за короткого периода полувыведения FVIIa (от 3 до 4 часов).

Осмотр и консультация гематолога.Каждого пациента необходимо оценивать индивидуально. Перед принятием окончательного решения относительно участия в спорте необходимо учесть прошлые травмы, степень тяжести, вид спорта и реакцию на лечение. Следует также учитывать физическую и эмоциональную зрелость16. Для оценки физической зрелости можно использовать хронологический возраст, стадию Таннера и силу мышц. Люди, знающие о своем теле и не идущие на ненужный риск, с большей вероятностью добьются успеха в спорте.Рискующие более склонны к травмам. Решение об участии должно быть принято гематологом пациента, но последнее слово остается за врачом команды.

Факторы, поддерживающие участие спортсменов, больных гемофилией

В связи с риском травм, связанным со спортом, можно спросить, почему больные гемофилией должны заниматься легкой атлетикой? Поддерживающее участие - это психологические и физиологические преимущества занятий спортом и физических упражнений.Юридический статут, Закон об американцах с ограниченными возможностями, также поддерживает права больных гемофилией на участие.

Польза упражнений и психологическая польза. Преимущества физической активности для населения в целом многочисленны. Среди этих преимуществ - улучшенная кардиореспираторная эффективность, контроль жировых отложений, улучшение силы и гибкости, а также улучшение психологического и эмоционального благополучия.17 Больные гемофилией получают такие же преимущества от упражнений и некоторые дополнительные преимущества.18,19 С помощью упражнений можно поддерживать силу мышц и диапазон движений, уменьшая количество и тяжесть эпизодов кровотечений, вызванных ненормальным стрессом.20,21 Доказано, что упражнения повышают уровень циркулирующего фактора VIII.20,22 Все это Преимущества физических упражнений подтверждают важность предоставления спортивных возможностей людям с гемофилией.

Закон об американцах с ограниченными возможностями. 26 июля 1990 г. был подписан закон о ADA. Этот закон защищает от спортивной дисквалификации на основании инвалидности.Согласно закону, школы и колледжи не могут дискриминировать лиц, квалифицированных в иных отношениях, из-за их инвалидности. В спорте спортсмен, который в остальном соответствует всем критериям для участия, включая уровень навыков, силу и физическую форму, необходимые для создания команды, должен быть допущен к игре23.

Задача врача команды - избежать ненужного ограничения спортивного участия. Однако его основная обязанность - защищать здоровье спортсменов.24,25 Важно отметить, что судебные решения подтвердили право врачей команд дисквалифицировать спортсменов по медицинским показаниям.25,26 Врачи команд должны принимать индивидуальные решения об участии после рассмотрения требований конкретного вида спорта и потенциальных вредных последствий для здоровья спортсмена. и безопасность других участников.24,25 С изменениями в процедурах некоторых спортсменов с гемофилией можно будет эффективно приспособить и, таким образом, им будет разрешено играть.

ВЫВОДЫ

У людей с гемофилией есть особые потребности.Необходимо разработать планы профилактики и лечения, чтобы ускорить оказание помощи этим спортсменам18; однако многие люди, которые заботятся об этих спортсменах, не знают о необходимых стратегиях профилактики и вмешательства. Установлены физические, психологические и социальные преимущества участия в командных видах спорта 18, и ADA обратила внимание на права спортсменов с ограниченными возможностями. Следовательно, спортсменам, страдающим гемофилией, нельзя отказывать в праве участвовать в занятиях спортом, если могут быть приняты разумные меры для адаптации этих спортсменов.Врачи команд и спортивные тренеры должны быть готовы лечить больных гемофилией; однако участие некоторых спортсменов, больных гемофилией, может не соответствовать интересам, поскольку риски перевешивают преимущества. В таких случаях врач команды может дисквалифицировать спортсмена.

ССЫЛКИ

  1. Харменнинг Д. Клиническая гематология и основы гомеостаза. FA Davis Co; Филадельфия, Пенсильвания: 1997.п. 493–501 535–540.
  2. Риза К. Оксфордский учебник патологии. ОБЪЕМ. Издательство Оксфордского университета; Оксфорд, Англия: 1992. С. 1735–1742.
  3. Heijnen L, Mauser-Bunschoten E.P, Roosendaal G. Занятия спортом голландцами с гемофилией. Гемофилия. 2000; 6: 537–546.
  4. Гломштейн А. Скандинавский спорт в повседневной жизни норвежских больных гемофилией. В кн .: Сборник тезисов XXI Международного конгресса Всемирной федерации гемофилии; 24–29 апреля 1994 г .; Мехико, Мексика; 55
  5. Heijnen L, Mauser-Bunschoten E, Roosendaal G.Инвентаризация занятий физическими упражнениями и спортом 166 голландцев с гемофилией. Гемофилия. 1996; 2 (приложение 1): 120.
  6. Родригес-Merchant E C. Четвертый Опорно-двигательный Конгресс Всемирной федерации гемофилии: обзор научной программы, 6-9 апреля 1997 года; Мадрид, Испания. Гемофилия. 1997; 3: 298–301.
  7. Фиала К., Хоффманн С., Гилман М., Ритенур Д., Розенброк П. Опрос врачей команд о статусе участия больных гемофилией в легкой атлетике I дивизиона [аннотация] J Athl Train.2001; 36: S88.
  8. Коэн А. Дж., Кесслер С. М. Лечение наследственных нарушений свертывания крови. Am J Med. 1995; 99: 675–682.
  9. Hirsch S A, Саиди Р, Р проблемы Хирш Дж опорно-двигательного аппарата в гемофилии. Prim Care. 1980; 7: 311–316.
  10. Риббанс В. Дж., Джангранд П., Битон К. Консервативное лечение гемартроза для профилактики гемофильного синовита. Clin Orthop. 1997; 343: 12–18.
  11. Арнхейм Д. Принципы спортивной подготовки.9-е изд. Ежегодник Мосби; Сент-Луис, Миссури: 1997.
  12. Маннуччи П. М., Тудденхэм Э. Г. Гемофилии: успехи и проблемы. Semin Hematol. 1999; 36 (приложение 7): 104–117.
  13. Giangrande P. DDAVP. Доступно на http://www.medicine.ox.ac.uk/ohc/DDAVP. По состоянию на ноябрь 1997 г.
  14. Роуз Э. Х., Аледорт Л. М. Назальный спрей десмопрессин (DDAVP) при легкой форме гемофилии А и болезни фон Виллебранда. Ann Intern Med. 1991; 114: 563–568.
  15. ДиМишель Д.Ингибиторы гемофилии: праймер. Доступно по адресу http://wfh.org/Information_about_Hemophilia/Monographs/primer.html. По состоянию на январь 2000 г.
  16. Маклейн Л. Г., Хелдрих Ф. Т. Гемофилия и спорт: руководство для участия. Врач Спортмед. 1990. 18 (11): 73–80.
  17. Инсел П., Рот В. Основные концепции здоровья. 6-е изд. Mayfield Publishing Co; Маунтин-Вью, Калифорния: 1996.
  18. Национальный фонд гемофилии и Американский Красный Крест Гемофилия, спорт и упражнения.Национальный фонд гемофилии; Нью-Йорк, Нью-Йорк: 1996.
  19. Канюк Б. М. Спорт и гемофилия: антагонист или главный герой. Clin Orthop. 1996. 328: 25–30.
  20. Аткинс Р. М., Хендерсон Н. Дж., Дути Р. Б. Контрактуры суставов при гемофилии. Клинический Ортоп. 1987. 219: 96–106.
  21. Коэльо Дж, Кэмерон К. Гемофилия и тренировки с отягощениями: значение для профессионалов в области силы и кондиционирования. Условия силы J. 1999; 21: 30–33.
  22. Хоутон Г. Р., Дати Р. Б.Ортопедические проблемы при гемофилии. Clin Orthop. 1979; 138: 197–216.
  23. Коттон Д., Уайльд Т. Спортивный закон для спортивных менеджеров. Кендалл / Хант Паблишинг Ко; Dubuque, IA: 1997. pp. 346–347.
  24. Путукян М. Возвращение в игру: принятие сложных решений. Врач Спортмед. 1998. 26 (9): 25–27.
  25. Рукавица М. Когда оправдано дисквалификация из спорта? Медицинское суждение против прав пациентов. Врач Спортмед. 1996. 24 (10): 75–78.
  26. Андерсон В.Суд подтверждает право дисквалифицировать спортсменов. Врач Спортмед. 1997. 25 (1): 19–20.
.

Смотрите также