Год после эндопротезирования тазобедренного сустава рекомендации


Реабилитация после замены тазобедренного сустава

В правой части снимка — последняя стадия разрушения левого тазобедренного сустава. Правый тоже поражен: суставная щель практически отсутствует.

Реабилитация начинается сразу после замены тазобедренного сустава. Несмотря на остаточные болезненные ощущения, пациенту рекомендуется вставать с постели через 2 дня после операции и передвигаться по палате. Нагрузки, контролируемые врачом-реабилитологом, повышаются ежедневно. Только так возможно вернуться к активному образу жизни уже через несколько месяцев.

Где лучше пройти восстановление – дома или в клинике

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует..." Читать далее...

После замены тазобедренного сустава (ТБС) искусственным протезом пациент около 3 недель проводит в больничном учреждении. В этот период его состояние контролируется врачами-реабилитологами, хирургом, проводившим операцию, младшим медицинским персоналом. Восстановление происходит за счет приема препаратов, проведения физиотерапевтических и массажных процедур, ежедневных занятий лечебной физкультурой.

После истечения 21 дня встает вопрос о месте проведения дальнейшей реабилитации. Пациент может разрабатывать прооперированный ТБС в домашних условиях или профильном лечебно-реабилитационном центре. Даже при тщательном соблюдении врачебных рекомендаций грамотное и быстрое восстановление дома мало возможно.

В реабилитационных центрах, оснащенных самым современным оборудованием, разработка сустава займет значительно меньше времени. Этому способствует постоянный контроль состояния ТБС, дозирование физических нагрузок, своевременное внесение коррективов в схемы реабилитации. Восстановление в профильных лечебно-реабилитационных центрах пройдет без послеоперационных осложнений.

Особенности реабилитации

Основные цели реабилитации — устранение болей и воспаления, восстановление работы мышц и связочно-сухожильного аппарата ТБС, обеспечение полного взаимодействия эндопротеза с тазовой и бедренной костями, профилактика послеоперационных осложнений. Любое хирургическое вмешательство сопровождается нарушениями целостности кожи, подлежащих мягких тканей. Это может стать причиной развития воспалительного процесса, присоединения вторичной инфекции, появления болей, нарушения работы внутренних органов. Поэтому пациентам обязательно назначаются лекарственные средства:

  • антибиотики из группы цефалоспоринов, макролидов, полусинтетических пенициллинов;
  • антикоагулянты для исключения венозного тромбообразования;
  • нестероидные противовоспалительные средства от болей и воспаления;
  • средства для улучшения работы печени и органов мочевыделения;
  • хондропротекторы, сбалансированные комплексы микроэлементов и витаминов для ускоренной регенерации мягких, хрящевых, костных тканей.

Более быстрому восстановлению ТБС способствует проведение физиотерапевтических процедур. Это электростимуляция, ультрафонофорез или электрофорез, УВЧ-терапия, лазеротерапия. Активно используется массаж, бальнео- и грязелечение. Но основной, самый эффективный способ разработки ТБС — лечебная физкультура и гимнастика. Ежедневные занятия помогают укрепить мышечный корсет сустава, восстановить прежний объем движений.

Слева — здоровая поверхность сустава, справа — пораженная некрозом.

Сколько длится восстановление

После установки искусственного тазобедренного сустава в течение 3 недель пациент находится в хирургическом стационаре. Затем реабилитация может проходить в течение месяца в специализированных центрах или в домашних условиях. Для полного восстановления ТБС требуется от 3 до 4 месяцев. На продолжительность реабилитации влияет возраст, вес пациента, тяжесть течения патологии, физическая подготовка. Немаловажен и метод хирургического вмешательства. Период восстановления несколько короче при однополюсном протезировании — замене только головки бедренной кости. Если устанавливается и искусственная вертлужная впадина, то для разработки сустава потребуется больше времени.

Периоды реабилитации после замены тазобедренного сустава

Для каждого периода реабилитации характерны свои методы повышения функциональной активности ТБС. На начальных этапах особое внимание уделяется медикаментозному устранению болей и воспаления, профилактике инфицирования тканей, предупреждению послеоперационных осложнений. Затем восстановление происходит преимущественно за счет лечебной физкультуры и гимнастики. Врачом-реабилитологом составляется индивидуальный комплекс упражнений для каждого пациента. Он присутствует на всех занятиях, показывает, как правильно дозировать возникающие нагрузки, чтобы укрепление мышц, связок, сухожилий не сопровождалось микротравмированием хрящевых и костных структур.

Период реабилитации Продолжительность постоперационного этапа Характер регенерации структур ТБС Характер двигательной активности
Ранний С 1 по 14 день включительно После купирования воспалительного процесса начинается заживление кожи и мягких тканей Ранний щадящий, затем — облегченно-тонизирующий
Поздний С 2 недель до 3-4 месяцев После кратковременной костной резорбции запускаются процессы обновления костных структур и их адаптации к новым условиям Первичный и поздний восстановительный, на завершающем этапе — адаптационный

Сделали операцию, но все равно болит? Это нормально, если не была пройдена программа восстановления.

Ранний период

Первые сутки после эндопротезирования пациент проводит в реанимации, где медицинским персоналом контролируется его сердечный ритм, дыхание, артериальное давление. Затем его перевозят в больничную палату для клинического ухода. Воспалительные отеки устраняются с помощью холодовых компрессов, физиопроцедур, препаратов. Чтобы не допустить застойных явлений в легких, прооперированного человека обучают технике глубокого дыхания, которая обязательно пригодится при выполнении упражнений лечебной физкультуры.

Так нужно пользоваться валиком между ног при изменении положения тела.

Внимательно следите за углом тазобедренного сустава во время движений.

Спустя 2-3 дня пациенту разрешается вставать и садиться. Движения сопровождаются болезненными ощущениями, поэтому назначаются анальгетики. Несмотря на то что боли вполне естественны после хирургического вмешательства, терпеть их нельзя. Это станет причиной ухудшения психоэмоционального и физического состояния человека, замедлит восстановительные процессы.

Поздний период

"Врачи скрывают правду!"

Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим...

>

Хирурги-ортопеды рекомендуют реабилитацию после эндопротезирования ТБС в профильных медицинских центрах. Только там она будет профессиональной, высококачественной и относительно непродолжительной. В позднем периоде физические нагрузки на сустав повышаются, чему способствует постепенное ослабление болей. Дискомфортные ощущения возникают лишь время от времени, быстро исчезают после короткого отдыха. Какие методы восстановления ТБС показаны пациентам на этом этапе:

  • прогулки (желательно на свежем воздухе) по 30 минут 4 раза день. К концу второго месяца ходить следует не менее 4 часов в день;
  • протез с цементной фиксацией позволяет полностью нагружать ногу уже через 4-6 недель. При бесцементной фиксации искусственного сустава полнообъемная нагрузка возможна спустя 2 месяца.

Пациент учится ходить по ступенькам. Когда нога не болит, мы не замечаем, сколько ступеней преодолеваем ежедневно, а вот после операции начинаешь понимать, что это тяжело.

Важна не только длительность прогулок. До операции пациенты намеренно придерживались приспособительных поз, в том числе при ходьбе, чтобы избежать появления сильных болей, отсрочить использование трости или костылей. Одна из задач позднего этапа реабилитации — выработка правильных двигательных стереотипов, исправление осанки и походки.

Период функционального восстановления

На завершающем этапе реабилитации рекомендованы посещения бассейна, гимнастических залов, оборудованных тренажерами. Но наиболее полезно санаторно-курортное лечение. В этих медицинских учреждениях практикуется комплексный подход к восстановлению пациентов после эндопротезирования ТБС. Используются минеральные воды, радоновые и сероводородные ванны, лечебные грязи, аппликации с парафином и озокеритом, гирудотерапия, иглорефлексотерапия, магнитотерапия, классический, вакуумный, акупунктурный массаж.

Тренированные мышцы вокруг сустава помогают его держать в своеобразном «корсете». А когда мышцы слабые, может происходить вывих, как на снимке.Как правильно садиться

Врачи разрешают садиться через 3 дня после установки ТБС. Угол сгибания в бедре не должен превышать 90 градусов. В первые 2-3 недели нельзя находиться в положении сидя дольше 20 минут. Садиться следует плавно, медленно, без резких движений. При этом поверхность не должна быть слишком низкой или высокой. Пренебрежение этими врачебными рекомендациями может стать причиной усиления болей, а также вывихов и подвывихов.

Вместо платформы можно использовать обычные ступеньки.

Можно пользоваться велотренажером; его главное отличие — отсутствие ударных нагрузок.

Альтернатива велотренажеру — степ-тренажер.

Правила ходьбы на костылях

Через 2-3 дня после операция разрешено передвижение по палате или больничному коридору на костылях в облегченном режиме. Сначала нужно выставлять вперед прооперированную ногу и костыли, затем делать упор на здоровую конечность. Чтобы сохранить точку опоры, необходимо делать небольшие шаги. В первые дни за передвижениями пациента следит медицинский персонал. Самостоятельная ходьба возможна только после приобретения должных навыков обращения с костылями. Они заменяются тростью примерно через 4-6 недель. Передвигаться без ортопедических приспособлений нужно после исчезновения хромоты, появления абсолютной уверенности при хождении.

Лечебная физкультура

Ежедневные занятия лечебной физкультурой способствуют улучшению кровообращения в ТБС, укреплению мышечного корсета прооперированной конечности, ускорению регенерации поврежденных тканей. На начальном этапе показана механотерапия. Используются аппараты, осуществляющие движение ноги, контролирующие возникающие нагрузки и удерживающие конечность выровненной по оси, без смещения по окружности или в сторону. Пациентам также рекомендованы сгибания-разгибания стопы и колена, круговые вращения ступней.

Через несколько дней приступают к выполнению более технически сложных упражнений:

  • лечь на живот, поочередно поднимать голени;
  • сидя на стуле, расставлять ноги на 40-50 см, а затем прижимать их друг к другу;
  • сидя на полу, сгибать одну ногу, а другую приподнимать на 30-40 см;
  • сидя на полу, разводить прямые ноги в стороны, а затем сводить;
  • в положении стоя с упором руки на спинку стула делать махи сначала прямыми, затем согнутыми ногами.

По мере восстановления всех функций ТБС в лечебные комплексы включаются упражнения на тренажерах, в том числе имитирующие езду на велосипеде. Полезны плавание, аквааэробика, скандинавская ходьба, йога.

Даже если бассейн от дома далеко, старайтесь посещать его хотя бы раз в неделю и час активно работать в воде.

Рекомендации в послеоперационном периоде

Костные ткани восстанавливаются медленно, поэтому нельзя чрезмерно нагружать сустав, пытаясь быстрее вернуться к активному образу жизни. Это только замедлит реабилитацию из-за микротравмирования структур ТБС. Прооперированный тазобедренный сустав восстанавливается постепенно. Положительные изменения можно заметить по прошествии очередных 2-3 недель. Нужно запастись терпением, выполнять все врачебные рекомендации касательно приема препаратов и занятий лечебной физкультурой.

Похожие статьи

Как забыть о болях в суставах?

  • Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
  • Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
  • Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
  • Но судя по тому, что Вы читаете эти строки - не сильно они Вам помогли…

Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>

загрузка...

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у пожилых людей

Для тебя Новости и перспективы Наркотики и болезни CME и образование Академия видео Взаимодействие с другими людьми Специальность: Мультиспециальность Аллергия и иммунология Анестезиология Бизнес медицины Кардиология Критический уход Дерматология Диабет и эндокринология Неотложная медицинская помощь Семейная медицина Гастроэнтерология Общая хирургия Гематология - Онкология ВИЧ / СПИД Госпитальная медицина Инфекционные заболевания Медицина внутренних органов Мультиспециальность Нефрология Неврология Акушерство / гинекология и женское здоровье Онкология Офтальмология Ортопедия Патология и лабораторная медицина Педиатрия Пластическая хирургия Психиатрия Здравоохранение Легочная медицина Радиология Ревматология Трансплантация Урология Студенты-медики Медсестры Фармацевтов Жители Сегодня на Medscape Издание: АНГЛИЙСКИЙ DEUTSCH .

[PDF] Возвращение в спорт после артроскопии тазобедренного сустава: сводные рекомендации центров артроскопии тазобедренного сустава большого объема.

 @article {Domb2014ReturnTS, title = {Вернуться в спорт после артроскопии тазобедренного сустава: сводные рекомендации центров артроскопии тазобедренного сустава.}, автор = {B. Домб, К. Стейк, Натан А. Финч и Т. Крамер}, journal = {Ортопедия}, год = {2014}, объем = {37 10}, pages = { e902-5 } } 
Артроскопия тазобедренного сустава - это малоинвазивная хирургическая методика, которую часто проводят спортсмены, желающие скорейшего возвращения в спорт.[...] Key Method Двадцать семь хирургов-ортопедов из центров артроскопии тазобедренного сустава с большим объемом выполнили опрос относительно возвращения к спорту после артроскопии тазобедренного сустава. В анкете хирургов просили указать временные рамки для возвращения в спорт и выбрать значимые критерии, которым должен соответствовать спортсмен перед возвращением в спорт. Развернуть аннотацию

Сохранить в библиотеку

Создать оповещение

Цитата

Запустить ленту исследований

.

Когда безопасно оперировать второе бедро? Систематический обзор

Введение . Пациенты с дегенеративным заболеванием бедра часто обращаются с двусторонним поражением, которое требует хирургического вмешательства. Основная цель при лечении таких пациентов - достижение максимальной эффективности без увеличения риска периоперационных осложнений; таким образом, становится актуальным решение относительно наилучшего момента для операции на втором бедре. Хотя исследования затрагивали эту тему, вопрос о том, следует ли проводить одновременную или поэтапную операцию, остается спорным.Целью этого исследования было определить на основе имеющихся данных оптимальную стратегию с точки зрения безопасности для операции на втором бедре у пациентов с двусторонним поражением. Материалы и методы . Был запланирован метаанализ. Был проведен систематический обзор литературы, в том числе клинические испытания или наблюдательные аналитические исследования, сравнивающие безопасность двусторонней артропластики, выполняемой одновременно или поэтапно, с измерением серьезных и незначительных осложнений. Приемлемость метаанализа оценивалась путем подробного анализа риска систематической ошибки и клинической гетерогенности включенных исследований. Результаты . После систематического обзора было отобрано тринадцать исследований. Было обнаружено большое разнообразие методологических схем с критическим риском предвзятости в большинстве из них. Была обнаружена значительная неоднородность в определении этапов хирургического вмешательства при совместных вмешательствах и в том, как определялись и измерялись исходы. В ответ на эти результаты метаанализ был сочтен нецелесообразным. Результаты не показали различий в риске смерти или системных осложнений у молодых и здоровых пациентов между одновременными или поэтапными операциями.Однако наблюдался повышенный риск осложнений при поэтапных операциях, проведенных во время той же госпитализации. Выводы . Имеющиеся доказательства очень разнородны, а качество доказательств низкое. Имеющиеся данные подтверждают эффективность одновременного эндопротезирования тазобедренного сустава у отдельных пациентов (не старше 65 лет, ASA 1-2, без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний) и предлагают избегать поэтапных операций в рамках одной госпитализации.

1. Введение

Двусторонняя болезнь тазобедренного сустава - частая находка, которая может встречаться у 42% населения с остеоартрозом [1], и, по оценкам, 25% пациентов с остеоартрозом, требующих полной замены тазобедренного сустава, потребуют двустороннего замена [2].Это привело к оценке наилучшей стратегии операции по двусторонней замене тазобедренного сустава без увеличения риска периоперационных сопутствующих заболеваний, с возможностью одновременной двусторонней замены тазобедренного сустава или последовательной операции [3].

В последние годы наблюдается рост применения одновременных двусторонних процедур, утверждая, что это процедура с потенциальными преимуществами, такими как снижение затрат [2, 4], более короткое время реабилитации [5, 6] и более короткая продолжительность госпитализации. оставайтесь [5], не представляя повышенного риска осложнений.В некоторых исследованиях сообщается об аналогичной частоте тромбоза глубоких вен [7], тромбоэмболии легочной артерии [8], инфекций [9] и смертности [10] при одновременном хирургическом вмешательстве по сравнению с двухэтапными процедурами. С другой стороны, другие исследования показали, что одновременное хирургическое вмешательство связано с повышенным риском переливания крови [3, 11], и некоторые авторы рекомендуют зарезервировать этот подход для пациентов с высоким предоперационным уровнем гемоглобина [6]. Более того, по крайней мере один дополнительный отчет продемонстрировал увеличение частоты осложнений при одновременном проведении хирургического вмешательства [12].В попытке прояснить эту информацию был проведен недавний метаанализ [13]; однако его сильные методологические ограничения ограничивают применимость представленных результатов [14]. Таким образом, насколько нам известно, неясно, какая хирургическая стратегия является оптимальной для достижения наименьшего количества осложнений, чтобы предложить пациенту наилучший баланс между безопасностью и эффективностью.

Поскольку имеющиеся доказательства подвержены сильному риску предвзятости, необходимо провести тщательный анализ этой противоречивой информации в поисках наилучшей стратегии для быстрого облегчения симптомов пациентам без увеличения риска вышеупомянутых осложнений.Таким образом, цель настоящего исследования состоит в том, чтобы определить, какие пациенты подходят для одновременного двустороннего эндопротезирования тазобедренного сустава, а для тех, кому нет, какой момент является наиболее безопасным для операции на втором бедре.

2. Материалы и методы

Этот систематический обзор был проведен в соответствии с руководящими принципами для предпочтительных элементов отчетности для систематических обзоров и метаанализов.

2.1. Критерии отбора

Рандомизированные клинические испытания или наблюдательные аналитические исследования (проспективные когортные, случай-контроль, регистр), сравнивающие безопасность двустороннего тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, выполняемого одновременно (один этап под одним и тем же наркозом) или поэтапно (два этапа под разной анестезией) события) у пациентов старше 18 лет и сообщающие о серьезных и незначительных осложнениях (смертность, тромбоэмболические заболевания, сердечно-сосудистые осложнения, кровотечение, переливание крови, желудочно-кишечные осложнения, неврологические осложнения, инфекции и другие осложнения).Были включены только исследования, опубликованные на английском языке. Мы исключили исследования пациентов со злокачественными новообразованиями и процедур шлифовки. Мы не исключили исследования на основании времени наблюдения или даты публикации.

2.2. Стратегия поиска и процесс отбора исследований

Были изучены следующие электронные базы данных: Специализированный регистр Кокрановской группы по костям, травм суставов и мышц (сентябрь 2016 г.), Кокрановский центральный регистр контролируемых испытаний (CENTRAL) (Кокрановская библиотека, 2016 г.), MEDLINE ( с 1950 по третью неделю сентября 2016), Embase (с 1988 по 2016 неделя 37).Мы искали следующие термины: «тазобедренный сустав» и «эндопротезирование или протезирование», «одноэтапный или двухэтапный» или «одновременный или поэтапный». Стратегии поиска для MEDLINE, CENTRAL и Embase показаны в приложениях A, B и C. Мы внимательно изучили библиографию включенных статей, обзоров и учебников на предмет потенциально релевантных ссылок.

Два автора обзора (MM и GB) независимо проанализировали все цитаты, полученные с использованием описанной выше стратегии, выбрав потенциально подходящие исследования для включения на основе названия и аннотации на первом этапе и на основе полного отчета на втором этапе.В случае разногласий включение исследования обсуждалось всей группой.

2.3. Переменные и процесс сбора данных

Два автора обзора (MM и JG) извлекли данные, используя стандартизованный формат, который был разработан для этого обзора. Мы получили следующие данные из исследований: автор и год исследования, методологический дизайн, годы включения пациентов, тип артропластики и хирургический подход, количество участников, возраст, пол, критерии включения и исключения, потеря для наблюдения, первичные и вторичные исходы (летальность, тромбоэмболические заболевания, сердечно-сосудистые осложнения, кровотечение, переливание крови, желудочно-кишечные осложнения, неврологические осложнения, инфекции, другие осложнения).

Подробная оценка характеристик включенных исследований в отношении населения, вмешательств, определения и измерения результатов была независимо оценена двумя авторами, чтобы установить пригодность доказательств для метаанализа.

2.4. Оценка качества исследования

Риск систематической ошибки во включенных исследованиях был независимо оценен двумя авторами обзора (JR и GB). Инструмент ROBINS-I «Риск предвзятости в нерандомизированных исследованиях - инструмент оценки вмешательств (ROBINS-I)» использовался для нерандомизированных наблюдательных исследований [15].Мы классифицировали каждую область и глобальный риск систематической ошибки в соответствии с инструментом как низкий, средний, серьезный, критический или неопределенный. Девять из исследований имели «критический риск систематической ошибки». В соответствии с этим инструментом критический риск систематической ошибки исследования слишком проблематичен, чтобы предоставить какие-либо полезные доказательства, и его не следует включать в какой-либо синтез. Одно исследование имело «серьезный риск систематической ошибки», что означает, что исследование имеет некоторые важные проблемы, а два исследования имели умеренный риск систематической ошибки, что означает, что исследование предоставляет убедительные доказательства для нерандомизированного исследования, но не может считаться сопоставимым с хорошо выполненным рандомизированным исследованием ( Таблица 1).


Домены
Смещение из-за смешения Смещение при отборе участников исследования Смещение в классификации вмешательства Смещение из-за отклонения от запланированного вмешательства Смещение из-за
из-за отсутствия данных
Смещение в оценке результатов Смещение при выборе сообщаемого результата Общий риск смещения

Эггли и другие.1996 Критическое Критическое Серьезное Умеренное Низкое Умеренное Умеренное Критическое
Alfaro-Adrián et al. 1999 Критическое Критическое Серьезное Умеренное Низкое Умеренное Умеренное Критическое
Parvizi et al. 2006 Критическое Критическое Серьезное Умеренное Низкое Умеренное Умеренное Критическое
Berend et al.2007 Критическое Критическое Серьезное Умеренное Низкое Умеренное Умеренное Критическое
Hooper et al. 2009 Критическое Критическое Умеренное Умеренное Низкое Серьезное Умеренное Критическое
Агаев и др. 2010 Критическое Критическое Умеренное Умеренное Низкое Умеренное Умеренное Критическое
Saito et al.2016 Критическое Критическое Умеренное Умеренное Низкое Умеренное Умеренное Критическое
Johnston et al. 2011 Критическое Критическое Умеренное Умеренное Низкое Умеренное Умеренное Критическое
Lindberg-Larsen et al. 2013 Серьезный Критический Умеренный Умеренный Низкий Умеренный Умеренный Серьезный
Rasouli et al.2014 Умеренный Умеренный Умеренный Умеренный Низкий Умеренный Умеренный Умеренный
Garland et al. 2015 Умеренный Умеренный Умеренный Умеренный Низкий Низкий Низкий Умеренный
Quadri et al. 2015 Критическое Критическое Серьезное Умеренное Низкое Серьезное Умеренное Критическое

Инструмент «Риск предвзятости» был использован рандомизированное контролируемое исследование по Хиггинсу и соавт.2011 [16]. Каждый критерий был явно оценен в соответствии с инструментом как имеющий низкий, высокий или неясный риск систематической ошибки. Общий риск систематической ошибки единственного рандомизированного контролируемого исследования был высоким, а это означает, что систематическая ошибка может серьезно повлиять на результаты (таблица 2).


Домены
Исследование Генерация случайной последовательности (систематическая ошибка отбора) Ослепление участников и исследователей (систематическая ошибка производительности) Ослепление оценки результатов (систематическая ошибка обнаружения) Неполные данные результатов (систематическая ошибка выбытия) Выборочная отчетность (систематическая ошибка отчетности) Общий риск систематической ошибки

Bhan 2006 Низкая Низкая Высокая Высокая Низкая Высокая

3.Результаты

Результаты представлены в трех основных разделах: избранные исследования, качество имеющихся доказательств и результаты систематического обзора.

3.1. Избранные исследования

Стратегия поиска выявила в общей сложности 920 статей; две статьи были получены из других источников (библиография обзорных исследований). Мы рассмотрели полный текст 26 потенциально подходящих исследований, в результате чего в общей сложности было опубликовано 13 исследований в период с 1996 по 2015 год [3, 5, 7, 10, 11, 17–24] для включения в систематический обзор.Тринадцать исследований были исключены, большинство из которых сравнивались с односторонним эндопротезированием тазобедренного сустава. Блок-схема, суммирующая процесс отбора, представлена ​​на рисунке 1. Среди 13 включенных исследований было только одно рандомизированное клиническое испытание [19]. И наиболее частым методологическим дизайном была последовательная ретроспективная когорта пациентов с 6 исследованиями [3, 10, 17, 20, 22, 23]. Два исследования были исследованиями случай-контроль [5, 23], а три исследования были вложенными когортами внутри регистров (европейский регистр IDES [21], датский регистр [7], шведский регистр [24]).


3.2. Качество имеющихся доказательств

Чтобы оценить качество доказательств и установить осуществимость метаанализа, мы сосредоточились на четырех основных критериях: размер выборки, риск систематической ошибки, определение вмешательств и определение результатов.

Во включенные исследования было включено 64 988 пациентов. Размеры выборки были весьма различны в исследованиях и варьировались от 48 [17] до 42 238 [24] пациентов, при этом в большинстве исследований было менее 1000 пациентов. Размер выборки - критический вопрос для точной оценки различий между поэтапными и одновременными операциями в интересующих результатах.Принимая во внимание низкую частоту большинства исходов (например, 90-дневная смертность: 0,7% [25], тромбоэмболия легочной артерии: 0,9% [26], глубокая инфекция: 0,2% [26]), требуется большое количество пациентов. способность обнаруживать различия. Мы не рассчитывали оптимальный размер выборки для каждого из представляющих интерес результатов, но исследование Garland et al. [24] подсчитали, что для выявления двукратного увеличения смертности потребуются 1346 пациентов с одновременным двусторонним THA и 13 460 контрольных пациентов, предполагая, что 90-дневная смертность равна 0.7%; сопоставимые размеры выборки потребуются для других исходов с аналогичной частотой (например, ТГВ, легочная эмболия, глубокая инфекция). С этими числами только два исследования [23, 24] превысили оптимальный размер выборки, чтобы иметь возможность обнаруживать различия в основных результатах.

3.2.1. Смещение отбора

Только в одном исследовании [27] использовалась рандомизация для распределения пациентов на поэтапное или одновременное хирургическое вмешательство; в остальных исследованиях распределение производилось на основании клинического решения между хирургами и пациентами; этот выбор был напрямую связан с интересующими результатами (т.е. более молодые пациенты, менее подверженные осложнениям, с большей вероятностью будут назначены на одновременные операции), что свидетельствует о явной систематической ошибке отбора. На рис. 2 показано, насколько моложе группа одновременного хирургического вмешательства в большинстве исследований, со статистически значимой разницей в среднем возрасте между группами в шести исследованиях [7, 11, 16, 18, 20, 22].


Сопутствующие заболевания были зарегистрированы в 9 исследованиях [3, 11, 17, 19–24]; Для их классификации использовалось несколько систем, включая систему классификации ASA, систему Чарнли, систему Эликсхаузера и количество сопутствующих заболеваний.В четырех исследованиях [17, 20, 28, 29] большее бремя коморбидности было обнаружено в группе поэтапного хирургического вмешательства, тогда как в трех других исследованиях [3, 19, 22] более высокая коморбидность была обнаружена в группе одновременного лечения. В одном исследовании [21] были исключены пациенты с сопутствующими заболеваниями (тип C по Чарнли). Хотя не было тенденции распределять самых тяжелых пациентов в одну группу (поэтапно или одновременно), в большинстве исследований не было контроля над этой второстепенной переменной.

3.2.2. Confounders

Потенциальные искажающие эффекты между хирургической стратегией (поэтапной или одновременной) и интересующими результатами, такими как возраст, сопутствующие заболевания и совместные вмешательства, в большинстве исследований плохо контролировались.

Как отмечалось ранее, возраст и сопутствующие заболевания различались между группами, и эти переменные контролировались с помощью многомерных регрессионных моделей только в двух исследованиях [23, 24].

Вмешательство . Тип артропластики и хирургический доступ варьировались в разных исследованиях. Об оперативном и послеоперационном протоколе лечения сообщалось непоследовательно, а когда сообщалось, они сильно варьировались.

Термин «одновременная операция» использовался для двусторонней одноэтапной операции во время одного анестезиологического вмешательства.Термин «поэтапная» группа использовался для последовательных операций более чем в одном случае анестезии; это определение дало очень разнородную группу, так как время, прошедшее между первым и вторым бедром, было весьма различным; было найдено одно исследование [23], в котором обе операции выполнялись за одну госпитализацию (с интервалом от 1 до 35 дней), тогда как остальные исследования проводились с использованием различных госпитализаций между операциями с интервалом от 2 недель до 5 лет. Теоретически риск осложнений может измениться со временем после первой операции из-за физиологического стресса; это может создавать различные базовые риски для подгрупп для результатов интересов в предполагаемой «той же» популяции (например,g., разные риски, если между операциями прошло 1 день по сравнению с 6 неделями). Следовательно, желательно иметь стратифицированный анализ подгрупп в зависимости от времени, прошедшего между операциями; в этом пересмотренном варианте только четыре исследования [7, 18, 21, 24] выполнили стратифицированный анализ по подгруппам в зависимости от времени между первым и вторым бедром для оценки смертности.

Период наблюдения за исследованиями был различным; тем не менее, у всех есть последующее наблюдение более 6 месяцев, промежуток времени, достаточный для выявления результатов, представляющих интерес для этого обзора.(a) Определение результатов (i) Смертность: пять исследований [3, 10, 11, 23, 24] представили данные о смертности. Смертность измерялась в разное время в каждом исследовании: внутрибольничная смертность в Rasouli et al. исследование [23], 30-дневная смертность в Hooper et al. исследование [10], 90-дневная смертность в Garland et al. исследование [24], а смертность через 6 месяцев - в Parvizi et al. исследование [28]. Только Garland et al. в исследовании [24] была представлена ​​модель выживаемости Кокса, в которой смертность была скорректирована с учетом переменных, которые могут затруднять влияние сроков операций на смертность.(ii) Тромбоэмболическая болезнь: в шести исследованиях [3, 5, 10, 11, 18, 19] были представлены дифференцированные данные по ТГВ и / или тромбоэмболии легочной артерии. Ни одно из исследований не приближается к оптимальному размеру выборки, позволяющему выявить различия в этом исходе. Измерение этих исходов было различным (допплерография, венография, вентиляция / перфузионная сцинтиграфия, отчет пациента) и в большинстве случаев не описывалось. Использование тромбопрофилактики широко варьировалось с использованием аспирина [19], варфарина [3, 28] или эноксапарина [17] в течение переменного времени; кроме того, в некоторых случаях фармакологическая тромбопрофилактика не применялась [5].Тромбоэмболическая болезнь имеет известные факторы риска, и лечение может повлиять на ее частоту; поэтому желательно скорректировать эти переменные, чтобы без путаницы выявлять влияние поэтапных операций на это осложнение. (iii) Сердечно-сосудистые осложнения: только три исследования представили дифференцированные данные для сердечно-сосудистых осложнений в целом, без дифференциации каких-либо конкретных сердечно-сосудистых осложнений. Определение этих исходов и их измерение в исследованиях не уточнялось.(iv) Другие серьезные осложнения: в большинстве исследований представлены комбинированные результаты с разделением осложнений на системные и местные и с группировкой по системам (желудочно-кишечные, неврологические, мочевые, легочные). (v) Кровотечение: во всех исследованиях измерялось общее кровотечение. ; однако измерения были неоднородными в разных исследованиях, с использованием разных определений, таких как вес компрессов, дренаж аспирационных систем, снижение гемоглобина / гематокрита или дренаж в течение первых 24 часов. В некоторых исследованиях двухэтапной хирургии использовалось среднее кровотечение из двух операций, в то время как в других проводился совокупный анализ.(vi) Переливание: в исследованиях он измерялся однородно как количество перелитых единиц; однако решение о переливании было различным и оставалось на усмотрение врача во всех исследованиях. В некоторых исследованиях использовались совместные вмешательства, такие как сохранение клеток и аутотрансфузия, что увеличивало гетерогенность.

Таким образом, из-за высокого риска систематической ошибки в большинстве исследований, неоднородности времени, прошедшего между операциями в поэтапной группе, неоднородности совместных вмешательств и вариабельности в определении и измерении результатов, мы сочли нецелесообразным выполнение метаанализ.Таким образом, сообщаются только результаты систематического обзора.

3.3. Результаты систематического обзора
3.3.1. Сводка результатов наилучших доступных доказательств

В соответствии с риском систематической ошибки и потенциальными искажающими факторами мы решили представить результаты литературы с наименьшим риском искаженных эффектов (размеры выборки с большим количеством пациентов, контроль искажающих факторов в регрессионных моделях) . Резюме результатов систематического обзора представлено в таблице 3.


Исследование Тип исследования Размер выборки Определение операции Средний возраст (лет) Качество доказательств Результаты (результаты безопасности)
Одновременно Поэтапно

Eggli et al. 1996 Ретроспективная когорта 255 (i) Одновременная
(ii) Стадия менее 6 недель
(iii) Стадия 6 недель и 6 месяцев
54 61,3 Очень низкая
(i) Низкая мощность
(ii) Смещение выбора
Нет разницы между 3 группами

Альфаро-Адриан и др.1999 Ретроспективная когорта 202 (i) Одновременная
(ii) Поэтапная 2 недели и 2 месяца
65 63,9 Очень низкая
(i) Низкая мощность
Нет разницы между группами

Parvizi et al. 2006 Ретроспективная когорта 196 (i) Одновременная
(ii) Поэтапная 25 дней и 10 месяцев
53 65 Очень низкая
(i) Низкая мощность
(ii) Смещение выбора
Без разницы между группами

Bhan 2006 Рандомизированное клиническое исследование 168 (i) Одновременное
(ii) Стадия 3 и 7 месяцев
46,5 43,8 Умеренная
(i) Низкая мощность
Больше кровотечений при поэтапной хирургии, больше переливаний для одновременной операции; нет разницы в осложнениях

Berend et al.2007 Ретроспективная когорта 277 (i) Одновременная
(ii) Поэтапная 2 недели и 2 года
52,7 57,3 Очень низкая
(i) Плохое определение для поэтапной операции
Подробнее осложнения при одновременной операции

Hooper et al. 2009 Регистр, вложенная когорта 2092 (i) Одновременная
(ii) Стадия без отчета об интервале между операциями
61 61 Очень низкая
(i) Ошибка отбора
Нет разницы между группами

Агаев и др.2010 Регистр, вложенная когорта 1819 (i) Одновременный
(ii) Поэтапный менее 6 месяцев
(iii) Поэтапный 6 месяцев и 5 лет
59 62 Очень низкий
(i) Плохой определение исхода
Нет разницы между группами

Saito et al. 2016 Ретроспективная когорта 89 (i) Одновременная
(ii) Стадия в одной госпитализации
59 61,9 Очень низкая
(i) Низкая мощность
Нет различий между группами

Johnston et al.2011 Ретроспективная когорта 594 (i) Одновременная
(ii) Этап без отчета об интервале между операциями
61,5 66,5 Очень низкий
(i) Ошибка отбора
Больше нежелательных явлений в синхронной хирургии

Lindberg-Larsen et al. 2013 Регистр, вложенная когорта 680 (i) Одновременный
(ii) Поэтапный менее 6 месяцев
(iii) Поэтапный 6 месяцев и 18 месяцев
55,7 66,8 Низкий
( i) Смещение выбора
Нет разницы между группами

Rasouli et al.2014 Ретроспективная когорта 16330 (i) Одновременная
(ii) Стадия госпитализации (от 1 до 35 дней)
58,4 60,3 Умеренная
(i) Процесс отбора не ясен
Больше осложнений у мальчишника
.

Среднее наблюдение в течение десяти лет

Предпосылки . Двухэтапная ревизионная артропластика тазобедренного сустава является золотым стандартом лечения пациентов с хронической перипротезной инфекцией суставов (PJI), но в немногих исследованиях сообщалось о результатах, выходящих за рамки краткосрочного наблюдения. Методы . Всего в период с января 2001 г. по декабрь 2010 г. ретроспективно включили в это исследование 155 пациентов, которым была выполнена двухэтапная ревизионная артропластика по поводу хронической PJI на 157 бедрах. Средний возраст пациентов составлял 57 лет.5 лет, средний протезный возраст составил 3,6 года, а промежуточный интервал - 17,8 недель. Эти пациенты наблюдались в среднем в течение 9,7 лет. Результаты . При последнем наблюдении у 91,7% пациентов не было инфекции. Средняя оценка бедра по Харрису значительно улучшилась с 28,3 балла до операции до 85,7 балла при последнем наблюдении. Рентгенологически у 4 пациентов было выявлено асептическое расшатывание стержня или вертлужных компонентов. В многофакторном анализе выживаемости с использованием регрессионной модели Кокса было обнаружено, что повторная обработка раны перед окончательной реконструкцией, неадекватный промежуточный период, бактериурия или пиурия и цирроз печени являются независимыми факторами риска неэффективности лечения. Заключение . Наши данные показывают, что двухэтапная ревизионная артропластика тазобедренного сустава обеспечивает надежное искоренение инфекции и длительную реконструкцию сустава у пациентов с PJI, вызванным различными патогенами.

1. Введение

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава - успешная процедура, которая обеспечивает значительное облегчение боли и улучшает повседневную деятельность пациентов. Сообщается, что частота перипротезной инфекции суставов (PJI) после первичной тотальной артропластики бедра (THA) составляет менее 1% [1–3].Однако было показано, что инфекция является серьезным осложнением. Согласно классификации Tsukayama, поздняя хроническая инфекция определяется как инфекция более чем через 4 недели после индексной операции или появления симптомов [4]. Двухэтапная ревизия с промежуточной имплантацией спейсера из артикулирующего полиметилметакрилата (ПММА), пропитанного антибиотиком, обеспечивает высокий уровень успешности и является в настоящее время золотым стандартом лечения хронически инфицированного THA.

Хотя этот метод лечения обеспечивает уровень эрадикации инфекции более 90% [5, 6], результаты за пределами краткосрочного наблюдения остаются в значительной степени неизвестными.Кроме того, неэффективность лечения после двухэтапной ревизии является сложной задачей и осложняется множественными заболеваниями из-за неадекватного костного фонда, плохой целостности тканей, сложности хирургического вмешательства, длительной операции и ухудшения здоровья пациентов. Целью этого ретроспективного исследования было сообщить о отдаленных результатах двухэтапной ревизионной артропластики тазобедренного сустава, выполненной в течение 10-летнего периода в больнице Chang Gung Memorial Hospital, и определить факторы, связанные с неудачей лечения.

2.Материалы и методы

PJI диагностировали по наличию кожного синусового тракта, сообщающемуся с протезом, выделению того же микроорганизма из более чем 2 культур интраоперационных образцов ткани, гнойности в суставной щели или остром воспалению, определенному как 5 или более. полиморфно-ядерных лейкоцитов на поле высокого увеличения при гистопатологическом исследовании, связанном с аномальной скоростью оседания эритроцитов (СОЭ) и уровнем С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке. Эти диагностические критерии были аналогичны новому определению PJI, предложенному Parvizi et al.[7].

Протокол двухэтапной ревизии был согласован, и все операции выполнялись из переднебокового доступа. Первый этап состоял из резекционной артропластики и тщательной обработки раны с последующей имплантацией временного протеза из ПММА-цемента, пропитанного антибиотиками. Во время обработки раны для посева были взяты три набора образцов глубоких тканей. Типы режимов антибиотикотерапии определялись по результатам посева образцов из предоперационной аспирации суставов.Если до операции не удалось обнаружить инфекционный организм, использовали комбинацию из 4 г ванкомицина и 4 г пиперациллина на 40-граммовую упаковку цемента.

Изготовленные на заказ силиконовые формы использовались для формирования бедренного компонента цементного протеза. Цемент, содержащий антибиотики, вводили в форму в тестообразном состоянии с размещением внутри эндоскелета центрального стержня стержня, как описано ранее [8]. Фиксация была достигнута путем ручного цементирования цементного протеза к проксимальной части бедренной кости-хозяина.Компонент вертлужной впадины был изготовлен путем введения болюса цемента в полость вертлужной впадины и затем сформирован с помощью униполярной чашки.

Внутривенно вводили антибиотики в течение 1 недели после резекционной артропластики без перорального лечения антибиотиками. Пациентам предлагалось ходить с опорой на пальцы ног. СОЭ и уровень СРБ в сыворотке проверяли каждые 2 недели. Второй этап процедуры был выполнен, когда рана зажила, и уровень СОЭ и СРБ в сыворотке вернулся к норме.Если нормализация этих параметров, связанных с инфекцией, не могла быть достигнута у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, тенденция к снижению уровня СОЭ и СРБ без местных симптомов и признаков считалась искоренением инфекции. После реимплантации второго этапа пациенты получали профилактическое лечение антибиотиками внутривенно в ближайшем послеоперационном периоде.

Все пациенты наблюдались в течение минимум 3 лет после финального этапа реконструкции (в среднем 9,7 года; диапазон от 3 до 15 лет).Утверждение институционального наблюдательного совета для протокола последующего наблюдения и обзора было получено до того, как с какими-либо пациентами связывались, и письменное информированное согласие было получено от каждого пациента до начала хирургического лечения PJI.

Для определения совокупной вероятности успеха использовался метод выживания Каплана-Мейера. Конечная точка выживаемости была определена как рецидив инфекции, когда после определенной имплантации требовались либо длительное подавление приема пероральных антибиотиков, либо повторные операции.Лог-ранговый тест был проведен для одномерного анализа, а регрессионный анализ Кокса был проведен для исследования влияния нескольких факторов риска во время рецидива инфекции. Статистический анализ был проведен независимым статистиком, не знающим о хирургических исходах. значения <0,05 считались статистически значимыми. Статистический анализ был выполнен с помощью программного обеспечения SPSS версии 20.0 (LEAD Technologies, Inc.).

3. Результаты

Всего 155 пациентов (107 мужчин и 48 женщин) перенесли двухэтапную ревизионную артропластику на 157 бедрах (77 правых, 76 левых и 2 двусторонних), выполненных одним хирургом по поводу хронического PJI. бедра (72 первичных THA, 44 повторных THA и 41 гемиартропластика) были включены в это ретроспективное исследование с января 2001 года по декабрь 2010 года.Средний возраст пациентов составлял 57 лет (от 27 до 86 лет), а среднее время до инфицирования составляло 3,6 года (от 1 месяца до 28 лет). Остеонекроз головки бедренной кости был наиболее частой (39%) причиной THA или гемиартропластики, затем следовали переломы проксимального отдела бедренной кости (28%), остеоартрит (27%), анкилозирующий спондилит (2%) и ревматоидный артрит (1%). Несколько факторов способствовали иммунному статусу хозяина, например, сахарный диабет 2 типа (24%), бессимптомная бактериурия или пиурия (19%), цирроз печени (17%) и аутоиммунные заболевания (5%; 3 случая ревматоидного заболевания). артритом, 2 случаями анкилозирующего спондилита, 2 случаями системной красной волчанки и 1 случаем псориаза) и у 3 пациентов была терминальная стадия почечной недостаточности, требующей поддерживающего гемодиализа (Таблица 1).


Возраст (лет) 57,5 ​​(27–86)
Мужской пол 107 (69%)
Индекс массы тела (кг / м 2 ) 24,5 ± 4,3 (14,2–37,3)
Курение сигарет (> 1 пачки в день) 69 (45%)
Боковость (правая / левая / двусторонняя) 77 (49,7% ) / 76 (48,4%) / 2 (1,3%)
Сахарный диабет 37 (23.8%)
терминальная стадия почечной недостаточности 3 (1,9%)
Аутоиммунные заболевания 8 (5,2%)
Цирроз (ребенок A / ребенок B / ребенок C) 12 (7,7%) / 9 (5,8%) / 5 (3,2%)
Бактериурия или пиурия при реимплантации 29 (18,5%)
Злокачественное новообразование 4 (2,6%)
Протез возраст (лет) 3,6 (от 30 дней до 28 лет)
Промежуточный период (недели) 17.8 (от 4 недель до 3,2 года)
Продолжительность наблюдения (лет) 9,7 (3–15)

Данные являются средними (диапазон), среднее значение ± стандартное отклонение (диапазон) или количество (%) эпизодов.

Временные цементные распорки оставались в среднем 18 недель (от 4 недель до 3 лет). После резекционного эндопротезирования у 5,7% пациентов возник рецидив инфекции, и им потребовалась повторная обработка раны (2 пациента) или обменный цементный протез (7 пациентов) перед повторной имплантацией.Во время окончательной реконструкции ревизионное эндопротезирование удалось зафиксировать методом прессовой посадки у 78% пациентов из-за незначительной потери вертлужной впадины и бедренной кости. Гибридная фиксация и полностью цементированная техника были применены у 20% и 2% пациентов соответственно. Костная пластика во время реконструкции потребовалась 20% пациентов, и в большинстве случаев морселизированный аллотрансплантат мог удовлетворить эту потребность из-за минимальных дефектов вертлужной впадины; только 2% пациентов нуждались в структурном аллотрансплантате для Paprosky et al.[9] Дефекты кости вертлужной впадины 2B или C. Устройства для предотвращения протрузии вертлужной впадины потребовались 13% пациентов по поводу массивной потери вертлужной впадины по Папроски 3A или B. Композитный аллотрансплантат-протез и мегапротез использовались у 4% пациентов с дефектами бедренной кости Paprosky 3B или 4 типа после тщательной обработки раны и удаления цементных спейсеров из ПММА (Таблица 2).


Заболевания для артропластики (остеонекроз / перелом / остеоартроз / аутоиммунный / другое) 62 (39%) / 44 (28%) / 43 (27%) / 5 (3%) ) / 3 (2%)
Индексная процедура (первичная THA / повторная THA / гемиартропластика) 72 (46%) / 44 (28%) / 41 (26%)
Цементация в индексе OP ( бесцементная / гибридная / полная цементация) 129 (82%) / 22 (14%) / 6 (4%)
Уровень С-реактивного белка до пересмотра ОП (мг / л) 10.5 ± 17 (0,3–96)
Скорость оседания эритроцитов до ревизионной ОП (мм / час) 25,1 ± 18 (2–72)
Ревизионный протез (кейдж / мегапротез) 21 (13% ) / 1 (0,6%)
Цементация на ревизии (бесцементная / гибридная / полная) 122 (78%) / 31 (20%) / 4 (2%)
Костная пластика на ревизии ( нет / морселизированный аллотрансплантат / накладной аллотрансплантат / композит аллотрансплантат-протез) 125 (79%) / 26 (17%) / 3 (2%) / 3 (2%)

Данные представляют собой количество (%) эпизодов или среднее значение ± стандартное отклонение (диапазон).
THA: тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава; ОП: операция.

В общей сложности 71% PJI были подтверждены микробиологически; Коагулазонегативные стафилококки были наиболее частым возбудителем (22%), за ними следовали Staphylococcus aureus (21%), грамотрицательные палочки (13%) и анаэробы (7%). Несмотря на то, что во время обработки раны обычно брали 3 набора образцов глубоких тканей для посева, 29% не показали роста на аэробных, анаэробных, микобактериальных и грибковых культурах, отправленных в микробиологическую лабораторию; Таким образом, был диагностирован PJI с отрицательной культурой (CN).Данные микробиологической лаборатории сведены в Таблицу 3.


Патогены Количество (%) эпизодов

Метициллин-чувствительный Staphylococcus 1 11,5%)
Метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus 15 (9,1%)
Коагулазонегативные стафилококки 36 (21.9%)

грамотрицательные бациллы
Escherichia coli 7 (4,2%)
Pseudomonas aeruginosa 4 (2,4%)
Klebsiella pneumoniae 3 (1,8%)
Salmonella 2 (1,2%)
Serratia marcescens 2 (1.2%)
Morganella morganii 1 (0,6%)
Aeromonas hydrophila 1 (0,6%)
Acinetobacter baumannii 1 (0,6%)

Анаэробы
Пептострептококк 4 (2,4%)
Enterococcus faecalis 4 (2.4%)
Propionibacterium acnes 3 (1,8%)

β -стрептококков группы B 3 (1,8%)
Viridans streptococ43 3 (1,8%)
Streptococcus pneumoniae 1 (0,6%)
Staphylococcus epidermidis 1 (0,6%)
Mycobacterium tuberculosis 1 комплекс .6%)
Нет роста 46 (29,3%)

После в среднем 9,7 лет наблюдения 91,7% из 155 пациентов с ППИ остались клинически свободными инфекции. Кривая Каплана-Мейера для выживаемости без рецидива инфекции показана на рисунке 1. Вероятность выживания без рецидива инфекции составила 96,8% через 1 год и 94,3% через 3 года и стала стационарной на уровне 91,7% через 5,5 лет

.

Смотрите также