Ход операции тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава


Признаки нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава: обследование, причины, профилактика

На сегодняшний день эндопротезирование крупных и мелких суставов является одним из самых популярных видов хирургического вмешательства в области травматологии и ортопедии. В западных клиниках объем таких операций составляет в совокупности более 1 миллиона в год. Отечественные клиники эндопротезирования пока в несколько раз отстают, предоставляя услуги по протезированию только 40-50 тысячам больных, хотя потребность в имплантатах гораздо выше.

Методика доказала на практике свою эффективность, однако, даже самые совершенные технологии могут в долгой перспективе привести к возникновению осложнений. Нестабильность частей эндопротеза – самая часто встречающаяся патология, которая может вызвать нежелательные последствия и привести к необходимости повторной операции.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Симптомы нестабильности протеза тазобедренного сустава

Еще в период консультации у лечащего врача пациенту должны объяснить возможные побочные эффекты и осложнения после операции. Непосредственно сам хирург должен предвидеть такие негативные последствия на основании диагностических данных в период обследования больного. Неправильный подбор индивидуального протеза может привести к тому, что он выйдет из строя уже по истечении пяти лет после установки. Повторной операции эндопротезирования можно избежать, если соблюдать все меры предосторожности и не выполнять тех действий, которые могут повредить устойчивости имплантата.

Можно выделить следующие признаки нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава:

  • Возникновение перманентной ноющей боли в суставе как во время ходьбы, так и в состоянии покоя. Зачастую болевые ощущения усиливаются ближе к ночи (во время сна).
  • Потеря опоры для искусственного сустава.
  • Общая слабость в нижних конечностях, быстрая утомляемость при ходьбе.

Большинство пациентов заблуждаются, полагая, что перечисленные выше симптомы являются результатом последствий операции, которые пройдут сами по себе в течение короткого времени. на самом деле, все гораздо сложнее. Желательно как можно скорее обратиться к специалисту и пройти диагностические процедуры, которые покажут, требуется ли повторное хирургическое вмешательство.

Все дело в том, что установленный имплантат влияет на движения тазобедренного сустава, как при тотальном эндопротезировании, таки при замене лишь части поврежденного сустава. В результате процесс восстановления костной ткани может замедлиться. Расшатывание ножки протеза в большинстве случаев приводит к развитию местного остеопороза. Таким образом, ограничивается подвижность самого эндопротеза.

К сожалению, современные научные и лабораторные исследования не смогли определить материал для протезов, которые бы не наносил абсолютно никакого вреда здоровью человека. В результате трения компонентов имплантата друг о друга мельчайшие частицы оседают в окружающих тканях, вызывая инфекционные процессы и отмирание тканей. Также может нарушится локальное кровообращение. Поэтому при появлении первых признаков расшатывания эндопротеза тазобедренного сустава следует немедленно обратиться за помощью к лечащему врачу.

Последствия нестабильности

Смещение протеза

В результате данного явления вживленный имплантат не только теряет фиксацию и расшатывается, но и приводит к постепенному или резкому изменению длины ног. В таком случае требуется немедленная консультация у врача и повторная операция на конечности. К основным причинам можно отнести следующие:

  • неправильная установка имплантата;
  • недостаточный контакт между поверхностями сустава и протеза;
  • сильные нагрузки на имплантат;
  • непрочное соединение компонентов изделия.

Вывих — дислокация.

Остеолиз

К образованию данного процесса может привести частичное или полное разрушение кости, которое наступает в результате взаимодействия компонентов протеза с живой тканью.

Перелом эндопротеза

Диагностика переломов протеза, которые периодически случаются, дает основания предположить следующие причины таких последствий. К ним относится:

  • неправильный подбор индивидуального имплантата;
  • чрезмерная или преждевременная высокая физическая активность пациента;
  • избыточный вес пациента.

Чтобы предотвратить наступление таких последствий, требуется неукоснительно соблюдать рекомендации, данные врачом, и не заниматься чрезмерно двигательной деятельностью.

К особым случаям относится расшатывание и повреждение отдельных компонентов протеза. В достаточно короткий срок может разрушится структура полиэтиленового вкладыша или бедренной ножки. Вывих или перелом эндопротеза также случается достаточно часто. Поэтому в обязательном порядке следует соблюдать рекомендации специалистов, а также осуществлять диагностические и профилактические мероприятия. Это гарантировано поможет предотвратить появление негативных последствий операции.

Формирование сгустков крови

Такие сгустки образуются в сосудах нижних конечностей. Данное осложнение не требует повторного хирургического вмешательства. Достаточно пройти терапевтический курс, назначенный врачом. Он может включать в себя различные физические упражнения для ног либо прием медикаментозных препаратов.

Воспаления

Для предотвращения развития инфекционных процессов специалисты рекомендуют в первые два года после установки протеза принимать антибиотики. Назначение лекарств в каждом случае рассматривается индивидуально, исходя из общего состояния организма пациента.

Диагностика нестабильности протеза

При наступлении первых симптомов нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава либо до появления таковых не будет лишним пройти курс диагностических мероприятий. Врач назначит следующие виды обследования:

  • рентгенологическое исследование тазобедренного сустава;
  • проведение анализа состояния костной ткани и ее плотности с помощью метода денситометрии;
  • анализ процессов метаболизма в костной ткани.

В некоторых случаях назначение перечисленных выше мероприятий происходит сразу же после хирургического вмешательства. Особую опасность представляет изначальное наличие у пациента остеопороза, так как именно данная особенность костной ткани может спровоцировать нестабильность протеза после установки.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Методы лечения нестабильности суставного имплантата

Избежать тяжелых последствий поможет своевременная диагностика и лечение. В данном случае удастся достаточно быстро нормализовать и стабилизировать процесс восстановления костной ткани. Также это положительным образом скажется на процессе интеграции протеза в организм человека.

В качестве превентивной меры может быть назначена временная ходьба с помощью костылей. Параллельно назначается курс приема соответствующих лекарственных препаратов. В некоторых случаях пациенту будут рекомендованы определенные физические упражнения для нижних конечностей.

Что такое замена бедра? Обзор тотальной артропластики тазобедренного сустава

Обзор тотальной артропластики тазобедренного сустава, шлифовки тазобедренного сустава и малоинвазивной хирургии тазобедренного сустава

Сет С. Леопольд, доктор медицины, профессор, UW Ортопедия и спортивная медицина

Если у вас есть какие-либо вопросы о полной замене коленного сустава, напишите доктору Леопольду по адресу [email protected] или запишитесь на прием по телефону 425.646.7777, вариант 8.


Знаете ли вы ...?

  • Это современное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава было впервые выполнено в начале 1960-х годов, и хирург, который впервые применил эту процедуру, был удостоен рыцарского звания королевы Англии?
  • Эта традиционная полная замена тазобедренного сустава - во многом схожая с процедурой, выполненной более 40 лет назад - многие считают самой важной операцией, разработанной в 20 веке, с точки зрения количества человеческих страданий, которые она облегчила. ?
  • Что при производстве и установке протезов тазобедренного сустава использовались самые разные материалы, включая тефлон (TM), но только некоторые из них, кажется, работают очень хорошо?
  • Что при замене тазобедренного сустава, как и во многих других сферах жизни, новые не всегда лучше...

Полная замена тазобедренного сустава (THR) - это хирургическая процедура, облегчающая боль при большинстве видов артрита тазобедренного сустава, улучшающая качество жизни подавляющего большинства пациентов, перенесших операцию.

Пациенты обычно проходят THR после того, как неоперативное лечение (например, лекарства для изменения активности от боли или воспаления или использование трости) не помогло избавиться от симптомов артрита. Большинство научных исследований, в которых наблюдались пациенты на протяжении более 10 лет, показали, что «показатели успеха» при традиционной THR составляют 90 процентов или более.

Рисунок 1 - Типичные компоненты для замены тазобедренного сустава. Рисунок 2 - Типичные компоненты замены бедра в их положении относительно бедра и таза.

Дистиллированного его необходимость THR включает хирургическое удаление артритных части сустава (хрящ и кость) замену «шарик и гнездо» часть соединения с искусственными компонентами, изготовленные из металлических сплавов и размещения высокоэффективных несущей поверхности между металлическими частями ( см. рисунки 1 и 2). Чаще всего опорная поверхность изготавливается из очень прочного полиэтиленового пластика, но используются и другие материалы (в том числе керамика, новые пластмассы или металлы).Пациенты обычно проводят несколько дней в больнице после процедуры (обычно от 3 до 5 дней), а некоторые пациенты получают выгоду от короткого пребывания в стационаре в реабилитационном учреждении после этого, чтобы помочь вернуться к самостоятельной жизни дома. Большинство пациентов будут ходить с ходунками или костылями в течение 3 недель, а затем использовать трость еще 4 недели; после этого подавляющее большинство пациентов может свободно ходить.

Поразительное количество различных конструкций имплантатов с поверхностными материалами и хирургическими подходами было предпринято для достижения одной, казалось бы, простой цели: улучшения качества жизни пациентов с артритом тазобедренного сустава.Как и в случае любого важного жизненного решения, имеет смысл получить образование по тем вопросам, которые касаются вашего бедра.

Цель этой статьи - очертить основные моменты с точки зрения пациента: кто должен думать о выполнении THR, какие вопросы потенциальный пациент должен задать врачу, и почему один хирургический подход или тип имплантата THR может быть хорош для одного пациента, но не для другого.

Не все хирургические случаи одинаковы, это только пример, который можно использовать для обучения пациентов.

Симптомы и диагностика

Артрит просто означает «воспаление сустава» и сам по себе является очень общим термином. Многие из более чем 100 различных состояний, вызывающих воспаление суставов, также вызывают необратимое разрушение несущей поверхности бедра, которая называется хрящом.

Если вы когда-либо ели голень, вы видели хрящ: это белая (или слегка желтая) гладкая поверхность, покрывающая конец кости (см. Рисунки 3 и 4).Поверхность нормального человеческого хряща намного более скользкая, чем у хоккейной шайбы, скользящей по льду.

Напротив, артритный хрящ может быть потрескавшимся, истонченным или полностью истощенным до кости. (см. рисунки 5 и 6). Если врач сказал вам, что у вас есть «кость на кость», он означает, что хрящ полностью изношен. Поврежденный хрящ (и, конечно, ситуация, когда кость касается кости) плохо скользит. В результате сустав с тяжелым артритом может стать жестким, и может возникнуть ощущение, что он скрежетает защелками или замками при попытках движения.

Однако основным симптомом большинства людей с артритом тазобедренного сустава является боль. Боль обычно усиливается при физической нагрузке или нагрузке и иногда облегчается в покое.

Около 80 процентов пациентов с артритом тазобедренного сустава будут испытывать боль в паху или передней части бедра; другие типичные модели боли включают боль в задней части бедра, стороне бедра или ягодице. Иногда артрит тазобедренного сустава вообще не вызывает боли в бедре, потому что симптомы проявляются в виде боли в коленях.Некоторые пациенты с артритом тазобедренного сустава при ходьбе хромают, иногда «покачиваясь» в сторону артрита.

Хотя существует много типов артрита (на самом деле их более 100), на долю менее чем горстки состояний приходится более 95 процентов выполненных замен тазобедренного сустава. Вот некоторые из них:

  1. Остеоартрит: иногда называемый дегенеративным заболеванием суставов (DJD) или «изнашиваемым» артритом. Остеоартрит локализуется в самом суставе и не имеет системных проявлений (для всего тела).Мы знаем, что большинство молодых пациентов (в возрасте до 50 лет) с остеоартрозом бедра имеют это заболевание в результате одного из нескольких заболеваний тазобедренного сустава в детстве, но к тому времени, когда симптомы проявляются во взрослом возрасте, это состояние лечится так, как если бы кто-нибудь с остеоартрозом тазобедренного сустава.
  2. Посттравматический артрит: после тяжелого перелома таза или вывиха бедра поверхностный хрящ сустава может быть поврежден - либо из-за прямой травмы, либо из-за потери конгруэнтности сустава (хорошее прилегание мяча к мячу и розетка) - что приводит к боли и скованности.
  3. Ревматоидный артрит: это состояние, при котором собственные клетки организма атакуют хрящ на поверхности сустава. Это может повлиять на любой сустав тела. Результатом этого является отек скованности и боль. Симптомы могут меняться в течение дня и могут усиливаться и уменьшаться. Существует много типов ревматоидного артрита, в том числе у детей и молодых людей. Большинство пациентов с ревматоидным артритом должны находиться под наблюдением специального врача, называемого ревматологом, поскольку существует множество новых и успешных методов лечения, которые могут помочь контролировать это заболевание.Существует большое количество типов артрита, которые чем-то похожи на ревматоидный артрит; как группа они называются «воспалительный артрит», и они включают состояния, такие как системная красная волчанка (СКВ или волчанка), псориатический артрит и другие.
  4. Аваскулярный некроз (или стеонекроз) головки бедренной кости: Это не совсем тип артрита, а, скорее, состояние, при котором нарушается кровообращение к «шару» части тазобедренного сустава.Это приводит к отмиранию и разрушению кости в части шара (называемой головкой бедренной кости). Процесс может быть довольно болезненным. Кроме того, головка бедра теряет округлую форму и уплощается. Поскольку бедро зависит от симметричной и конгруэнтной посадки мяча в лунке, в результате плохая «посадка» вызывает дополнительную жесткость и боль и приводит к потере оставшегося хряща суставной поверхности (артрит).

Многие состояния вызывают боль в области бедра, и большинство из них вообще не связаны с тазобедренным суставом.Вот некоторые из них:

  1. Стеноз позвоночного канала (или артрит позвоночника): это заболевание обычно вызывает боль в нижней части спины, которая иррадирует в ягодицы (см. Рисунок 7). Это может вызвать симптомы с обеих сторон или только с одной стороны. Многие пациенты с этим обнаруживают, что ходьба с небольшим наклоном вперед, как с тележкой для покупок, вызывает некоторое облегчение боли. Ваш хирург-ортопед может легко отличить это от артрита тазобедренного сустава при тщательном медицинском осмотре и простейшем рентгеновском исследовании.
  2. Бурсит бедра (большой вертелный бурсит): Пациенты с этим заболеванием часто испытывают боль и болезненность в «точке» бедра - выступе на внешней стороне бедра примерно на 3–4 дюйма ниже линии пояса (см. Рис. 8). ).Это состояние может помешать комфортному сну на этой стороне. Бурсит возникает вовсе не в тазобедренном суставе, а скорее в воспалении структуры, называемой «бурса», которая представляет собой наполненный жидкостью мешок между бедренной костью (бедренной костью), который помогает сухожилиям плавно скользить по кости. Опять же, хирург-ортопед может легко отличить это от артрита тазобедренного сустава при тщательном медицинском осмотре.
  3. Неортопедические состояния: Многие заболевания могут вызывать боль в бедрах, бедрах или ягодицах.Заболевания периферических сосудов (затвердение артерий) иногда могут вызывать боль в ягодицах или ногах, которая усиливается от активности или ходьбы. Отмеченная боль в области таза у женщин (например, киста яичника) может вызывать боль в паху и имитировать симптомы тазобедренного сустава, как и паховые грыжи. Хороший семейный врач может убедиться, что ни одно из этих состояний отсутствует, с помощью простых методов физического обследования.

Согласно последним статистическим данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, около 70 миллионов американцев страдают той или иной формой артрита или хроническими суставными симптомами.

Процедуры

Анамнез и физикальное обследование

Хирург-ортопед начнет обследование с тщательного сбора анамнеза и физического осмотра. По результатам этих шагов он может назначить рентгеновское обследование.

Рентгеновские снимки

Если у вас артрит тазобедренного сустава, это будет очевидно на обычном рентгеновском снимке сустава. Рентгеновские снимки, сделанные в положении стоя, более полезны, чем рентгеновские снимки, сделанные в положении лежа, поскольку они показывают, как ваш сустав функционирует под нагрузкой (т.е. стоя) предоставит вашему врачу важные подсказки о степени тяжести артрита.

Прочие испытания

Если ваш хирург-ортопед подозревает проблему с тазобедренным суставом, но не определяет источник проблемы на обычном рентгеновском снимке (ах), он может решить заказать другое обследование, такое как исследование магнитно-резонансной томографии (МРТ) или сканирование костей. . Их чаще назначают при оценке состояний, связанных с артритом, таких как аваскулярный некроз (остеонекроз), но не всегда при их лечении используются одни и те же методы.

Важно различать два типа артрита: воспалительный артрит (включая ревматоидный артрит, волчанку и другие) и невоспалительный артрит (например, остеоартрит).

Несмотря на то, что при всех типах артрита присутствует определенный уровень воспаления, состояния, которые попадают в категорию истинного воспалительного артрита, часто очень хорошо управляются с помощью различных лекарств, и постоянно появляются новые методы лечения. Пациенты с ревматоидным артритом и связанными с ним состояниями должны быть обследованы и сопровождаться врачом, специализирующимся на таких видах лечения, который называется ревматологом.Этим пациентам доступны отличные безоперационные методы лечения; Эти методы лечения могут отсрочить (или избежать) необходимость хирургического вмешательства, а также помочь предотвратить поражение болезнью других суставов.

Так называемые невоспалительные состояния, в том числе

Хирургические возможности: опорные поверхности
Полиэтилен металлический или керамический?

Все эндопротезы тазобедренного сустава имеют одну общую черту: они включают шаровидное соединение. Какие материалы используются в шаре и в гнезде, которое вместе называется «подшипником», как подшипник в автомобиле, может повлиять на долговечность замены сустава.

Это еще одна область, в которой технологии могут радикально изменить результат операции; в зависимости от того, как идут исследования в этой области, замена тазобедренного сустава через 10 лет может выглядеть совсем иначе, чем сегодня. А может и нет.

Многие опорные поверхности были опробованы за 40 или около того лет, когда была произведена замена тазобедренного сустава. И многие другие потерпели неудачу, чем преуспели. Это одна из причин, по которой следует проявлять осторожность, учитывая, что теперь у нас есть несущая поверхность (металл-полиэтилен), история которой началась еще в 1960-х годах.

Полиэтилен - это прочная пластмассовая смола с высокими эксплуатационными характеристиками. Он скользкий (поэтому хорошо подходит для подвижного сустава, такого как бедро), но, как известно, изнашивается. Фактически, в то время как более 90% металл-полиэтиленовых подшипников бедра заменяет

.

% PDF-1.4 % 65 0 obj> endobj xref 65 214 0000000016 00000 н. 0000005275 00000 н. 0000004576 00000 н. 0000005355 00000 п. 0000005534 00000 н. 0000008237 00000 п. 0000008671 00000 н. 0000009428 00000 н. 0000009462 00000 п. 0000009707 00000 н. 0000009946 00000 н. 0000010022 00000 п. 0000011343 00000 п. 0000011759 00000 п. 0000013111 00000 п. 0000013482 00000 п. 0000013703 00000 п. 0000014644 00000 п. 0000015074 00000 п. 0000015647 00000 п. 0000016256 00000 п. 0000016889 00000 п. 0000017539 00000 п. 0000020208 00000 н. 0000020435 00000 п. 0000020608 00000 п. 0000020741 00000 п. 0000020874 00000 п. 0000021047 00000 п. 0000021220 00000 н. 0000021497 00000 п. 0000021725 00000 п. 0000021955 00000 п. 0000022167 00000 п. 0000022391 00000 п. 0000022621 00000 п. 0000022860 00000 п. 0000023099 00000 п. 0000023341 00000 п. 0000023478 00000 п. 0000023615 00000 п. 0000023856 00000 п. 0000023993 00000 п. 0000024228 00000 п. 0000024362 00000 п. 0000024586 00000 п. 0000024813 00000 п. 0000024947 00000 п. 0000025178 00000 п. 0000025402 00000 п. 0000025629 00000 п. 0000025859 00000 п. 0000026091 00000 п. 0000026297 00000 п. 0000026471 00000 п. 0000026605 00000 п. 0000026742 00000 п. 0000026879 00000 п. 0000027071 00000 п. 0000027264 00000 н. 0000027455 00000 п. 0000027648 00000 н. 0000027836 00000 н. 0000027970 00000 н. 0000028107 00000 п. 0000028292 00000 п. 0000028477 00000 п. 0000028672 00000 п. 0000028806 00000 п. 0000029018 00000 п. 0000029232 00000 п. 0000029452 00000 п. 0000029589 00000 п. 0000029726 00000 п. 0000029948 00000 н. 0000030169 00000 п. 0000030306 00000 п. 0000030525 00000 п. 0000030749 00000 п. 0000030886 00000 п. 0000031109 00000 п. 0000031345 00000 п. 0000031482 00000 п. 0000031656 00000 п. 0000031879 00000 п. 0000032053 00000 п. 0000032274 00000 п. 0000032411 00000 п. 0000032582 00000 п. 0000032806 00000 п. 0000032978 00000 п. 0000033207 00000 п. 0000033381 00000 п. 0000033518 00000 п. 0000033690 00000 п. 0000033925 00000 п. 0000034141 00000 п. 0000034310 00000 п. 0000034527 00000 п. 0000034696 00000 п. 0000034911 00000 п. 0000035048 00000 п. 0000035214 00000 п. 0000035432 00000 п. 0000035595 00000 п. 0000035732 00000 п. 0000035869 00000 п. 0000036075 00000 п. 0000036234 00000 п. 0000036435 00000 п. 0000036594 00000 п. 0000036799 00000 н. 0000036952 00000 п. 0000037159 00000 п. 0000037296 00000 п. 0000037449 00000 п. 0000037653 00000 п. 0000037806 00000 п. 0000038010 00000 п. 0000038160 00000 п. 0000038358 00000 п. 0000038505 00000 п. 0000038722 00000 п. 0000038859 00000 п. 0000039006 00000 п. 0000039216 00000 п. 0000039353 00000 п. 0000039497 00000 п. 0000039634 00000 п. 0000039778 00000 п. 0000040004 00000 п. 0000040141 00000 п. 0000040278 00000 п. 0000040503 00000 п. 0000040640 00000 п. 0000040777 00000 п. 0000040914 00000 п. 0000041124 00000 п. 0000041261 00000 п. 0000041471 00000 п. 0000041608 00000 п. 0000041745 00000 п. 0000041972 00000 п. 0000042109 00000 п. 0000042338 00000 п. 0000042475 00000 п. 0000042671 00000 п. 0000042812 00000 п. 0000042949 00000 п. 0000043145 00000 п. 0000043282 00000 п. 0000043419 00000 п. 0000043615 00000 п. 0000043752 00000 п. 0000043893 00000 п. 0000044089 00000 п. 0000044282 00000 п. 0000044419 00000 п. 0000044556 00000 п. 0000044693 00000 п. 0000044886 00000 п. 0000045027 00000 п. 0000045168 00000 п. 0000045361 00000 п. 0000045554 00000 п. 0000045747 00000 п. 0000045884 00000 п. 0000046074 00000 п. 0000046211 00000 п. 0000046352 00000 п. 0000046489 00000 н. 0000046679 00000 п. 0000046820 00000 н. 0000046961 00000 п. 0000047151 00000 п. 0000047288 00000 п. 0000047425 00000 п. 0000047612 00000 п. 0000047799 00000 н. 0000047940 00000 п. 0000048077 00000 п. 0000048218 00000 п. 0000048410 00000 п. 0000048551 00000 п. 0000048725 00000 п. 0000048866 00000 н. 0000049007 00000 п. 0000049186 00000 п. 0000049327 00000 п. 0000049507 00000 п. 0000049681 00000 п. 0000049822 00000 п. 0000049963 00000 н. 0000050104 00000 п. 0000050284 00000 п. 0000050425 00000 п. 0000050605 00000 п. 0000050749 00000 п. 0000050890 00000 п. 0000051031 00000 п. 0000051200 00000 п. 0000051341 00000 п. 0000051485 00000 п. 0000051644 00000 п. 0000051785 00000 п. 0000051926 00000 п. 0000052076 00000 п. 0000052220 00000 н. 0000052364 00000 п. 0000052501 00000 п. 0000052645 00000 п. 0000052789 00000 п. 0000052930 00000 н. 0000053080 00000 п. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 67 0 obj> поток x ڄ PMhA ~ ٝ f "lmbBSMm $ k [aKk / Ԣ] ki Ճ bv {0TzŃ!".А /! 4MdArOnKZf

.

Управление физиотерапией при тотальном артропластике тазобедренного сустава

Краткое изложение состояния

Brigham and Women's Hospital Департамент реабилитационных услуг сообщает, что наиболее распространенные послеоперационные нарушения могут включать [1]:

  • Отеки
  • Боль
  • Диапазон движений уменьшился
  • Нарушение мышечного контроля и силы
  • Обесценение остатка
  • Снижение проприоцепции

Эти нарушения вместе с любыми другими специфическими нарушениями пациента должны быть включены в первоначальный список проблем, разработанный физиотерапевтом.Следует разработать цели, направленные на устранение каждого нарушения, чтобы работать над повышением оптимального уровня независимости и качества жизни пациента.


Руководство по практике физиотерапии

Изображение взято с http://guidetoptpractice.apta.org/local/img/home_cover.gif

«Руководство по физиотерапевтической практике» содержит общую схему возможных методов лечения пациентов, подпадающих под общий диагноз. Это руководство предоставляет физиотерапевту обширный список возможных нарушений и предлагаемых вариантов лечения.Физиотерапевт должен использовать свое клиническое решение для сбора информации с помощью тестов и мер для разработки всеобъемлющего списка проблем и соответствующего плана лечения [2].

Пациент, выздоравливающий после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, может быть включен в две следующие схемы:

Образец 4H: Нарушение подвижности суставов, двигательной функции, работоспособности мышц и диапазона движения, связанные с суставной артропластикой
Образец 4I: Нарушение подвижности суставов, двигательной функции, работоспособности мышц и диапазона движений, связанных с костной или мягкой тканью Хирургия

Согласно схеме 4H ожидаемый диапазон посещений составляет от 12 до 60.В руководстве указано, что примерно 80% пациентов, включенных в эту схему, достигнут всех ожидаемых целей в течение 60 посещений. 60 посещений представляют собой непрерывный период лечения, частота и продолжительность которого определяются физиотерапевтом. [2]

К лечебной физкультуре относятся:

  • Аэробная нагрузка и кондиционирование на выносливость
  • Тренировка равновесия и координации
  • Тренировка походки
  • Упражнения на гибкость
  • Механика тела и стабилизация осанки
  • Силовые тренировки

К мануальным терапевтическим вмешательствам относятся:

  • Массаж
  • Пассивный диапазон движения
  • Мобилизация / манипуляции с мягкими тканями

Другие терапевтические методы включают:

  • Криотерапия
  • Гидротерапия
  • Термотерапия
  • Звуковая терапия
  • Электротерапевтические методы

Ведение тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Острая фаза

Пациент, перенесший неосложненное эндопротезирование тазобедренного сустава, будет находиться в больнице 2-3 дня.В большинстве больниц есть установленная клиническая практика артропластики суставов. Ниже приведен пример 72-часового клинического пути, который начинается в день операции и продолжается до выписки. В исследовании, проведенном Джулиано и соавторами, пациенты, которые участвовали в терапевтическом дне операции по сравнению с первым днем ​​после операции, имели меньшую продолжительность пребывания в больнице, демонстрировали большую независимость от активности после выписки и пытались использовать минимальное вспомогательное устройство. , например, трость вместо ходунка. Клинический путь, установленный для этого исследования, представлен ниже.[3]

Продолжительность пребывания 4 дня Клинический путь THA 72-часовой клинический путь
ДОС Без физиотерапии Лечение проводится у постели больного, Оценка, болтание, стояние или передвижение в зависимости от переносимости, Прикроватные упражнения, инструкции по мерам предосторожности THA,
POD 1 Лечение проводится у постели больного, Оценка, болтание, стояние или передвижение в зависимости от переносимости, Прикроватные упражнения, инструкции по мерам предосторожности THA Лечение происходит у постели больного, Тренировка по переносу, Прогресс передвигающегося расстояния в соответствии с переносимостью ходунков, Обзор упражнений и мер предосторожности, Сидение на стульчике и привилегии
POD 2 Лечение проводится у постели больного, Тренировка по переносу, Прогресс передвигающегося расстояния в соответствии с переносимостью ходунков, Обзор упражнений и мер предосторожности, Сидение на стульчике и привилегии в ванной Продолжить тренировку перехода, Попытка перехода походки на трость или костыли и тренировка по лестнице * , Сеанс лечения в тренажерном зале для физических лиц, Прогресс программы упражнений, Обзор мер предосторожности, Сидение на стульчике и привилегии в ванной
POD 3 Продолжить тренировку перехода, Попытка перехода походки на трость или костыли и тренировка по лестнице * , Сеанс лечения в тренажерном зале для физических лиц, Прогресс программы упражнений, Обзор мер предосторожности, Сидение на стульчике и привилегии в ванной Продолжить переходную тренировку, Продолжить прогрессивную походку и лестницу * , Лечебный сеанс в тренажерном зале для физических лиц, Пересмотреть домашнюю программу упражнений и технику ADL, Выписка, если необходимо
POD 4 Продолжить переходную тренировку, Продолжить прогрессивную походку и лестницу * , Лечебный сеанс в тренажерном зале для физических лиц, Пересмотреть домашнюю программу упражнений и технику ADL, Выписка, если необходимо

* По лестнице можно использовать один поручень и трость или два поручня, в зависимости от потребности пациента преодолевать лестницу и домашних условий.

Меры предосторожности после операции

Хирурги инструктируют пациентов о трех общих мерах предосторожности после операции. Пациенты также обучаются правильной нагрузке. Хирург может удалить или добавить различные меры предосторожности в зависимости от каждой отдельной операции. Три основных меры предосторожности при задне-боковом доступе заключаются в следующем:

  1. Не сгибайте бедро больше 90 градусов
  2. Не поворачивайте бедро внутрь; держать пальцы ног прямо
  3. Бедро не приводить; не пересекайте среднюю линию

Ведение тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Приведенный ниже протокол заимствован из протокола, разработанного Департаментом реабилитационных услуг Бригама и женской больницы.Этот протокол разбит на 4 фазы: Острая, Движение, Промежуточная и Усиленная, а также функциональная стадия более высокого уровня. [1] Каждый протокол должен быть составлен так, чтобы соответствовать потребностям отдельного пациента и соблюдать все меры предосторожности.

Острая фаза (1-4 дня)

Эта фаза соответствует острой фазе, описанной выше.
Цели на этом этапе включают:

  • Обучение мерам предосторожности при вывихах
  • Повышение независимости с функцией
  • Предотвратить или уменьшить послеоперационные нарушения.

Фаза движения (неделя 1-6)

Эта фаза включает лечебные упражнения и методы по мере необходимости.

Цели этого этапа включают:
  • Укрепление мышц тазобедренного пояса оперативной конечности
  • Проприоцептивная тренировка для улучшения восприятия тела для функциональной тренировки
  • Выносливость для улучшения состояния сердечно-сосудистой системы
  • Тренировка походки; прекратить вспомогательное устройство прибл. 4-6 недель при отсутствии признаков анталгической походки или признака Тренделенбурга.
  • Увеличить ПЗУ
  • Повышение силы
  • Возврат к функциональной деятельности
Лечебные упражнения:
Критерии прогрессирования:
  • АРОМАТ 0-110 градусов
  • Произвольный контроль квадрицепса
  • Самостоятельное передвижение 800 футов без вспомогательного устройства, анталгии и отклонений
  • Минимальные жалобы на боль и воспаление

Промежуточная фаза (7-12 неделя)

Цели на этом этапе:
  • Хорошая сила для всей мускулатуры нижних конечностей
  • Возврат к наиболее функциональной деятельности и участие в легких развлекательных мероприятиях
Лечебные упражнения:
Изображение

получено с: http: // www.inkity.com/catalog/img/4/5990.jpg

  • Упражнения на прогресс в фазе движения с добавлением сопротивления и повторений.
  • Оцените устойчивость нижних конечностей и туловища, выполняйте упражнения с открытой и закрытой цепью, если это необходимо для удовлетворения индивидуальных потребностей пациента
  • Начало программы на выносливость (бассейн или ходьба)
  • Начало обучения балансу и проприоцепции в соответствии с возрастом
Критерии прогрессирования:
  • 4 + / 5 мм на всю мускулатуру нижних конечностей
  • Жалобы на боль и припухлость минимальные или отсутствуют

Расширенное укрепление и функциональная стадия более высокого уровня (неделя 12-16)

Цели на этом этапе:
  • Полное возвращение к соответствующей развлекательной деятельности
  • Повышение силы, выносливости и проприоцепции
Лечебные упражнения:

изображение получено с http: // youcastcorp.com / acesplace / images / Deuce _-_ Cartoon.jpg

  • Продолжить предыдущие упражнения
  • Увеличение продолжительности занятий на выносливость
  • Переноска, толкание, тяга
  • Возврат к конкретным видам отдыха (гольф, теннис, прогулки, езда на велосипеде)
  • Вернуться к рабочему заданию
Критерии выписки:
  • Неанталгическая независимая походка
  • Самостоятельная ступенька по лестнице
  • Безболезненный АРОМ
  • 4 + / 5 ММТ на все нижние конечности
  • Самостоятельная с домашней программой упражнений
  • Соответствующий возрасту баланс и проприоцепция

Условия, подтвержденные исследованиями

Криотерапия
  • Криотерапия - это отвод тепла от тела.Может оказывать местное и системное действие. Применение холодовой терапии может снизить температуру кожи на 2–4 см. [4]
  • Непрерывная криотерапия эффективна для уменьшения послеоперационной боли при тотальном артропластике бедра (THA). Считается, что тазобедренный сустав слишком глубокий, чтобы на него могли воздействовать охлаждающие средства. Saito и др. Демонстрируют эффективность непрерывной криотерапии послеоперационного THA в течение первых 4 дней после операции. Эффективность может быть связана с уменьшением боли из-за поверхностного повреждения мягких тканей, вызванного операцией, а не самого сустава.[5]
Термотерапия
  • Термотерапия определяется как применение любого вещества, которое увеличивает температуру пораженного участка тела. [4] Влажное тепло - это наиболее распространенная форма термотерапии, используемая при лечении THA.
  • Термотерапия используется для уменьшения боли и мышечных спазмов. Термотерапия противопоказана любому пациенту в острой фазе воспаления. [4]
Электрическая стимуляция мышц
  • Электростимуляция мышц применяется в клинических условиях для уменьшения боли, повышения силы и функциональной независимости.В этой области продолжаются исследования для дальнейшего изучения эффективности в сочетании с лечебными упражнениями.
  • Gremeaux и др. Завершили исследование, посвященное применению низкочастотной электрической стимуляции мышц в сочетании с физиотерапией у пожилых пациентов после THA. Результаты исследования демонстрируют улучшение прочности хирургической ноги и более высокие баллы по анкете измерения функциональной независимости (FIM). В исследовании сделан вывод о целесообразности и эффективности использования низкочастотной электрической стимуляции мышц для поддержания или увеличения силы оперированной ноги для достижения баланса между нижними конечностями и обеспечения функциональной независимости.[6]
  • Алгамри провел исследование по изучению эффективности электростимуляции четырехглавой мышцы и подколенного сухожилия в сочетании с лечебными упражнениями. Алгамри приходит к выводу, что электрическая стимуляция эффективна для уменьшения боли, увеличения силы, диапазона движений и качества жизни. [7]
Упражнение
  • Физические упражнения - наиболее распространенный метод лечения THA. В приведенном выше разделе перечислены клинические пути лечения острой послеоперационной фазы реабилитации в больнице и протокол реабилитации, который касается выздоровления до 12 недели.
  • • Трюделл - Джексон и Смит сообщают, что программа реабилитации на поздних этапах, охватывающая 4–12 месяцев после операции, полезна для пациента в плане увеличения мышечной силы, устойчивости позы и самовосприятия функции [8].

Библиография

2. Американская ассоциация физиотерапии. Руководство по практике физиотерапевта. второе издание. Американская ассоциация физиотерапии. Phys Ther. 2001.

3. Джулиано К., Эдвардс Д., Спинелло Д. и др. Начало физиотерапии в день операции сокращает продолжительность пребывания в больнице без ущерба для функциональных результатов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.HSS J. 2011; 7 (1): 16-20. DOI: 10.1007 / s11420-010-9167-у.

4. Надлер С., Вейнганд К., Круз Дж. Физиологические основы и клинические применения криотерапии и термотерапии для практикующих болеутоляющих. Врач боли. 2004; 7 (3): 395-399.

5. Сайто Н., Хориучи Х., Кобаяши С., Навата М., Такаока К. Постоянное местное охлаждение для облегчения боли после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. J Артропластика. 2004; 19 (3): 334-337. DOI: 10.1016 / j.arth.2003.10.011.

6. Gremeaux V, Renault J, Pardon L, Deley G, Lepers R, Casillas J.Низкочастотная электрическая стимуляция мышц в сочетании с физиотерапией после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу остеоартроза тазобедренного сустава у пожилых пациентов: рандомизированное контролируемое исследование. Arch Phys Med Rehabil. 2008; 89: 2265.

7. Алгамри С. Эффективность физической реабилитации и электростимуляции после операции по замене тазобедренного сустава. Всемирный журнал спортивных наук. 2011; 4 (1): 41.

8. Trudelle-Jackson E, Smith S. Эффекты программы упражнений поздней фазы после тотального артропластики тазобедренного сустава: рандомизированное контролируемое исследование.Arch Phys Med Rehabil. 2004; 85: 1056-1062.

.

Предоперационное планирование тотальной артропластики тазобедренного сустава

\ n

2. Предоперационное планирование

\ n

Предоперационное планирование представлено здесь как пятиступенчатый процесс, который начинается с знакомства хирурга с пациентом. Эти шаги включают:

  • Получение детального анамнеза и обследование.

  • Заказ соответствующих исследований, включая рентгеновские снимки при нагрузке.

  • Оценка пригодности пациентов в поликлиниках.

  • Подбор наиболее подходящих имплантатов в соответствии с потребностями и анатомией пациента, а также методом имплантации протеза.

  • Шаблонная процедура, помогающая точно определить размер имплантата перед началом процедуры.

\ n \ n

2.1. Получение тщательного анамнеза и обследование

\ n

Ничто не заменит тщательный анамнез и обследование, которые позволят клиницисту поставить рабочий диагноз артрита тазобедренного сустава.Имейте в виду, что радикулопатическая боль также может проявляться в виде боли в ягодичной области и бедре, и ее следует исключить при осмотре. Хорошей практикой является как субъективное, так и объективное определение потери функции пациентом по шкале Harris Hip [3] и ее влияние на качество жизни с использованием SF36 [4] или других приемлемых оценок системы отчетности.

\ n

Необходимо собрать анамнез пациента в прошлом, включая сопутствующие заболевания других систем организма, поскольку это поможет клиницисту получить дополнительную оценку резерва тела пациента перед серьезной операцией и получить оценку риска, которая поможет клиницисту заранее оптимизировать этот риск. и иногда заказывать специальную койку после операции в отделении с высокой степенью зависимости (HDU), чтобы обеспечить надлежащий уход за пациентом.

\ n

Кроме того, очень важно получить из истории болезни пациента сопутствующие заболевания, которые могут иметь серьезное влияние на реакцию на выздоровление после операции, например, диабет и состояния иммунодефицита, например использование стероидов и заболевания печени или почек.

\ n

Необходимо задокументировать и тщательно изучить историю приема лекарств с известными аллергиями. Это включает аллергию на любой тип металла или латексный материал. Кардиолог должен оценить антиагрегантные препараты, такие как клопидогрель, чтобы рассмотреть возможность их проведения за неделю до планируемой операции, поскольку в противном случае это увеличило бы риск периоперационного кровотечения из-за увеличения частоты переливаний.Точно так же необходимо будет оценить все антикоагулянтные препараты на предмет их показаний к применению и рассмотреть возможность их удержания, если это возможно, иначе связать их с низкомолекулярным гепарином.

\ n

Прошлый хирургический анамнез с применением анестезии в прошлом помогает определить дополнительные сведения о реакции пациента на предыдущие анестезиологические препараты и их переносимость. Кроме того, любые проблемы с позвоночником или предыдущие операции на позвоночнике потребуют оценки безопасности спинальной анестезии.Точно так же любые предшествующие разрезы в операционной области потребуют от хирурга тщательного планирования разреза в области хирургического вмешательства, так как это создаст лоскут с проблемой заживления, если он не будет выбран правильно. Следует определить любую предшествующую хирургическую процедуру с ее эффектом, которая может увеличить риск инфекции протезного сустава, например, колостомы, илеостомы или мочевыводящего канала рядом с местом операции.

\ n

Во время тщательного клинического обследования внимание уделяется таким находкам, как фиксированная деформация сгибания (FFD), несоответствие длины ног (LLD), оценка походки, включая Тренделенбург или анталгическую походку.Состояние кожи оперированной ноги имеет первостепенное значение, и любые признаки, указывающие на тяжелую экзему или инфекцию, должны быть устранены до самой операции. Точно так же необходимо правильно оценить и задокументировать состояние сосудов.

\ n

Индекс массы тела пациента (ИМТ) является важным параметром оценки, поскольку население с ожирением подвержено более высокому риску инфицирования протезных суставов (PJI) и других раневых проблем после операции.

\ n \ n \ n

2.2. Заказ соответствующих исследований, включая рентгеновские снимки с нагрузкой

\ n

Разумно получить рентгенограммы пациента с нагрузкой, которые точно оценивают анатомию пациента с измеримыми размерами кости.Если есть сомнения по поводу выравнивания или несоответствия длины конечностей, сделайте рентгенограммы длинных ног. Подумайте о том, чтобы подкладывать блоки под короткую ногу, так как это позволит скорректировать наклон таза из-за эффекта укорочения конечностей.

\ n

По сути, рентгенограммы хорошего качества, которые показывают квадратную форму таза со стандартным увеличением, необходимы для предоперационного планирования. Типичные виды включают переднезадний (AP) таз вместе с AP-видами и боковыми видами по Левенштейну пораженного бедра. Виды AP получены с ногами, повернутыми внутрь на 15–20 ° (рис. 1).Это позволяет оценить угол вала шейки; боковое смещение бедра и помогает по сравнению с противоположным здоровым бедром.

\ n
Рисунок 1.

Рентгеновский снимок бедра, сделанный с ногой в (A) внешняя ротация, (B) внутренняя ротация (C) дополнительная внутренняя ротация более 15–20 °. (B) считается оптимальным изображением.

\ n \ n \ n

2.3. Оценка пригодности пациентов в клиниках предварительной оценки

\ n

Исследования, проведенные для определения пригодности анестетиков, начинаются с анализа крови.К ним относятся полный анализ крови (FBC), тест функции почек (U&E), уровень глюкозы в крови натощак, профиль коагуляции, при необходимости тест функции печени (LFT). Другие тесты, если они необходимы в особых обстоятельствах, будут заказаны по мере необходимости, например, серповидноклеточный тест для определенного африканского населения, С-реактивный белок (CRP) в случаях инфекции. Группа крови и удержание действительны в течение нескольких недель и должны быть заказаны, если предварительная оценка пациента приведет к оперативному вмешательству в приемлемые сроки. В последнее время увеличилось использование транексамовой кислоты для предотвращения кровотечений после операции, а также использование переливания аутологичной крови с использованием клеточного предохранителя перед операцией для длительных и сложных случаев первичной и ревизионной замены тазобедренного сустава.

\ n

Электрокардиограф (ЭКГ) пациента должен быть получен с записью ЭКГ в 12 отведениях во время этого визита в клинику.

\ n

Если пациенту старше 60 лет, а пациентам младше 60 лет, но курят и страдают респираторные заболевания, сделайте базовый рентген грудной клетки. Рассмотрите возможность повторной рентгенографии суставов с опорой на весовую нагрузку, если предыдущие рентгеновские снимки были сделаны старше 12 месяцев, чтобы изучить промежуточный прогресс артрита.

\ n \ n \ n

2.4. Выбор наиболее подходящих имплантатов в соответствии с потребностями и анатомическими особенностями пациента, а также методом имплантации протеза

\ n

При выборе подходящего имплантата учитывается несколько факторов.Важны возраст и уровень активности пациента. Другими наиболее важными факторами при выборе имплантатов являются результаты национального совместного реестра 10-летней выживаемости имплантатов, публикуемые ежегодно [5], и рейтинг уровня панели оценки ортопедических данных (ODEP) [6], который зависит от частоты пересмотра через 10 лет наблюдения.

\ n

Обычно считается, что более молодые и более активные пациенты имеют самые высокие физические потребности; для них следует учитывать имплантаты без цемента и некоторые новые опорные поверхности, такие как керамическая головка.Напротив, для пожилых пациентов с меньшим профилем активности или низким спросом пациентами лечением с гибридными ТНА наряду с использованием традиционной опорной поверхности, как металл на поли должно быть предпочтительными.

\ n

Еще одним фактором, влияющим на способ фиксации имплантата, является качество кости. Конфигурация медуллярного канала, как описано Noble et al. [7] путем расчета отношения ширины бедренного канала 20 мм проксимальнее малого вертела к ширине канала на бедренном перешейке (рис. 2).Этот коэффициент называется индексом расширения канала (CFI). Если это соотношение меньше 3,0, канал имеет конфигурацию дымохода, и наилучшая фиксация имплантата - использование техники цементирования. Если это соотношение больше 4,7, тогда бедренный канал имеет конфигурацию «флейта шампанского» и потребует тщательного рассверливания, чтобы предотвратить риск перипротезного перелома. В более широкой популяции соотношение составляет 3,0–4,7, что считается нормальным и может быть полезно при использовании имплантатов без цемента, если кора головного мозга одновременно толстая.

\ n
Рис. 2.

Индекс факела канала, как описано Noble et al. [7].

\ n

Далее, степень поражения артритом самого сустава может повлиять на выбор типа имплантата. Например, изолированное ношение головки бедренной кости с различными стадиями аваскулярного некроза (АВН) головки бедренной кости, некоторые хирурги предпочтут шлифовальную гемиартропластику (рис. 3).

\ n
Рис. 3.

Шлифовальная гемиартропластика для отдельных пациентов с изолированным поражением головки бедренной кости от АВН.

\ n

В случаях, когда проксимальный отдел бедренной кости чрезмерно антевертирован, например, при развитии дисплазии тазобедренного сустава (DDH), хирург может предпочесть использовать модульный (рис. 4) или изготовленный на заказ протез, который позволит приспособиться к дополнительному антеверсии, когда система имплантата без цемента. используется.

\ n
Рис. 4.

Modular THR для регулировки дополнительного антеверсии бедренной кости.

\ n

Кроме того, на вертлужной стороне конфигурация протрузии (рис. 5) может быть адаптирована с более глубоким профилем вертлужного компонента.Выпячивание вертлужной впадины - это анатомическая находка, встречающаяся в случаях ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, болезни Педжета и у пациентов с тяжелым остеопорозом с дефицитом костной ткани. Радиографическая оценка протрузии вертлужной впадины устанавливается путем определения степени смещения головки бедренной кости кнутри относительно линии Колера (подвздошно-ишиальной линии) или может быть определена по центральному краевому углу (CEA) по Вибергу, превышающему 35 °. Эта деформация исправляется путем восстановления правильного анатомического положения центра вращения вертлужной впадины.Во время операции следует избегать любого расширения дна вертлужной впадины с медиальной стороны. В этом случае фиксация вертлужного компонента достигается за счет хорошего контакта периферического края с вертлужной костью. Затем любой связанный дефект медиальной стенки можно заполнить аутологичным костным трансплантатом или использовать вертлужную чашку с более глубоким профилем, которую необходимо установить перед операцией.

\ n
Рис. 5.

Протрузия вертлужной впадины, требующая краевого расширения с костной пластикой на дне вертлужной впадины вместе с установкой более глубокой профильной чашки.

\ n

В двух словах, разумно определять любые анатомические искажения, будь то на бедренной или вертлужной стороне.

\ n \ n \ n

2,5. Создание шаблона для точного определения размера имплантатов перед началом процедуры.

\ n

Для создания шаблона тазобедренного сустава необходимо заранее предвидеть размер и положение имплантатов до того, как будет проведена фактическая операция на бедре. И Чарнли [8], и Мюллер [9] подчеркивали важность предоперационного моделирования с использованием рентгенограмм для определения типа и размера протеза.

\ n

Предоперационное планирование THA выполняется путем наложения рисунков ацетатного шаблона на стандартные рентгеновские снимки бедра в прямом положении с использованием твердых копий рентгеновских снимков [10, 11], в то время как другие хирурги предпочитают использовать цифровые шаблоны [12]. Старое заблуждение, которое придерживаются некоторые хирурги относительно процесса создания шаблонов, заключается в том, что он помогает только догадываться о размере вертлужной впадины и бедренной кости. В действительности это становится сложно и неточно, поскольку рентгенограммы представляют собой проекцию трехмерной структуры.Многие другие факторы, такие как увеличение изображения [13, 14] и искажение из-за проецирования, также могут сыграть свою роль.

\ n

Важно помнить из литературы, что точный прогноз размера чашки находится в пределах от 16 до 62% [11, 14, 15], в то время как точный прогноз размера стержня находится в диапазоне от 30 до 69% [11, 15 ] те, на долю которых приходится цементированный ствол до 78% [14], а без цемента - до 42% [14]. Что еще более важно, шаблон более точен при прогнозировании в диапазоне +/– один размер для размера чашки и ножки 52–98% [11, 15].В то время как его точность предсказания смещения бедра разумно лучше - от 58 до 91% [11, 15].

\ n

Процесс создания шаблона не только помогает предсказать размер имплантата, но и его главное преимущество заключается в помощи оперирующему хирургу в оценке положения и глубины введения обоих компонентов для воспроизведения биомеханики бедра. Это также помогает хирургу предвидеть любые потенциальные трудности с доступными имплантатами.

\ n

Для начала этого процесса первостепенное значение имеет стандартизация увеличения рентгеновских снимков бедра и таза.Это может быть достигнуто путем калибровки объекта известного увеличения. В идеале металлический шар известного размера размещается на уровне тазобедренного сустава в плоскости AP, чтобы добиться такого же увеличения. Лучшим местом считается близкое к лобку между ног пациента и в плоскости большого вертела [16].

\ n

Рекомендуется использовать систематический пятиэтапный подход для плавного планирования процесса моделирования тазобедренных суставов перед операцией.

  1. Идентификация анатомических ориентиров.

  2. Анализ качества рентгенограммы.

  3. Выбор механических ссылок.

  4. Выбор и установка имплантата.

  5. Задача создания шаблона.

\ n \ n
2.5.1. Идентификация анатомических ориентиров
\ n

Чтобы считаться анатомическими ориентирами, их должно быть просто идентифицировать как на рентгеновских снимках, так и одновременно, глядя на хирургический образец. Со стороны вертлужной впадины крыша и капля являются подходящими ориентирами.Важно отметить, что крыша вертлужной впадины во время процедуры легко определить по ее верхне-боковому углу. Капля - это рентгенологический маркер, образованный наложением самой медиальной части вертлужной впадины дистально вместе с передним и задним рогом вертлужной впадины [17]. Основная анатомическая концепция, которая применяется к слезной капле, заключается в том, что она фактически соответствует самой дистальной и медиальной части вертлужной впадины, которая находится за поперечной вертлужной связкой (TAL) и на верхней границе запирательного отверстия (OF) ( Рисунок 6).

\ n
Рис. 6.

Рентгеновские снимки переднего бедра в стоячем положении, подходящие для создания шаблона. Анатомические ориентиры: (1) костно-мозговой канал бедренной кости; (2) большой вертел; (3) седло; (4) малый вертел; (5) крыша вертлужной впадины; (6) слеза; (I) запирательное отверстие; (II) лобковый симфиз; (III) крестцово-копчиковый сустав; (IV) расстояние, которое необходимо измерить для наблюдения за наклоном таза.

\ n

На бедренной стороне распознавание анатомических ориентиров включает идентификацию большого вертела (GT), малого вертела (LT), костномозгового канала (MC) и неровного седла (SS), где дистально нижняя часть шея встречается с большим вертелом (рис. 6).

\ n \ n \ n
2.5.2. Анализ качества рентгенограмм
\ n

Правильно экспонированные, высококачественные стандартизованные рентгенограммы переднего обзора с заданным увеличением являются предпосылкой для создания шаблона тазобедренного сустава (рис. 6). Хотя это выглядит просто, но в нашей современной практике получить правильную экспозицию - сложная задача. Рентгенограммы низкого таза с центром на лобке предпочтительны для моделирования бедра. При таком подходе получается вся проксимальная треть бедренной кости. На идеальной рентгенограмме таз должен быть квадратным.Чтобы понять разницу в длине ног, следует наблюдать наклон таза как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости. Чтобы исключить этот эффект, держите рентгенограммы в прямом положении стоя с подвздошными ости на одинаковом расстоянии с обеих сторон. Это будет подтверждено, когда лобковый симфиз пройдет прямо через середину крестца (рис. 6). Для расчета сагиттального наклона рассчитывается расстояние между крестцово-копчиковым суставом и верхней стороной лобкового симфиза. При нейтральном выравнивании он отражает расстояние 32 мм (диапазон: 8–50 мм) у женщин и 47 мм (диапазон: 15–72 мм) у мужчин.Это расстояние увеличивается, когда таз наклонен вперед, и обратное также верно [18].

\ n

Еще одна задача - определить длину шейки бедра (смещение бедра). Для получения реальных измерений обе бедренные кости должны иметь угол внутренней ротации (IR) примерно 15–20 °, соответствующий антеверсии бедренной кости. Это подчеркнет фактическую длину шейки и, таким образом, поможет получить правильное смещение бедренной кости (рис. 7), в то время как рентгенограммы, полученные с более или менее ИК, занижают истинную длину шейки бедра и, следовательно, смещение бедра.Hananouchi et al. [19] подчеркнули, что ротацию бедренной кости можно оценить, измерив проекцию меньшего вертела. При параллельном расположении шейки бедра относительно пленки ширина малого вертела составляет в среднем 2,3 ± 3,1 мм. Это означает, что в большинстве случаев перед попыткой рассчитать длину шейки и смещение бедренной кости должно быть видно медиально около 5 мм малого вертела.

\ n
Рисунок 7.

Влияние ротации бедренной кости на длину шейки. (A) IR соответствует 15–20 ° с измерением длины шейки и смещения бедренной кости.(B) Бедро оставлено в нейтральном положении, недооценивая длину и смещение шеи. (C) Бедренная кость, находящаяся в чрезмерном ИР, также имеет такой же эффект при недооценке длины шейки и смещения бедренной кости.

\ n \ n \ n
2.5.3. Выбор механических ссылок
\ n

Важные механические ссылки для определения включают:

\ n \ n
2.5.3.1. Центр вращения бедра, бедра и вертлужной впадины
\ n

Центр вращения тазобедренного сустава - это центральная точка, вокруг которой происходит все движение тазобедренного сустава. Если вертлужная впадина и головка бедра концентрические, то реально их центр вращения проецируется на центр вращения тазобедренного сустава.Таким образом, центр вращения бедра можно легко найти как центр окружности, соответствующей проекции головки бедра (рис. 8).

\ n
Рисунок 8.

Механические ориентиры: (1) центр вращения бедра; (2) продольная ось проксимального отдела бедра; (3) бедренный смещение; (4) вертлужное смещение; (5) длина бедра; (6) LLD рассчитывается как разница между расстояниями 6R и 6L.

\ n

С другой стороны, если тазобедренный сустав деформирован из-за диспластической чашечки или дисплазии головки бедренной кости, то очень трудно найти центр тазобедренного сустава, поскольку его положение может меняться во время движений в тазобедренном суставе.Чтобы упростить такую ​​ситуацию, мы определим «исходный центр вращения», в котором головная часть бедренной кости и вертлужная впадина вращаются по центрам до возникновения деформации. Обычно это можно определить по сохранившейся нижней трети головки бедренной кости и сохранившейся части вертлужной впадины (обычно слезоточивой части и медиальной стенке). Наложение обоих центров вращения друг на друга, вероятно, даст хорошее представление о собственном центре вращения тазобедренного сустава до появления вторичных изменений.

\ n \ n \ n
2.5.3.2. Бедренный, вертлужный и комбинированный смещения
\ n

Бедренный смещение определяется как наименьшее расстояние между центром вращения головки бедренной кости и продольной осью бедренной кости [20]. Продольная ось бедренной кости проводится в виде линии посередине проецируемого бедренного канала. В случае диспластической головки бедренной кости исходное смещение бедренной кости можно оценить между исходным центром вращения бедренной кости и продольной осью проксимального отдела бедренной кости. Помните, что расчет смещения бедренной кости зависит от ротации ноги и неизбежно будет занижен, если шейка не будет параллельна рентгенографической пленке (Рисунок 7).

\ n

Смещение вертлужной впадины определяется как расстояние между центром вращения вертлужной впадины и вертикальной линией, проведенной через каплевидную каплю. Если вертлужная впадина диспластична, то исходное смещение вертлужной впадины можно найти таким же образом, за исключением замены центра вращения бедра на исходный центр вращения вертлужной впадины, учитывая, что сегмент вертлужной впадины в виде слезы отражает истинный ориентир вертлужной впадины.

\ n

Комбинированное смещение бедра определяется как совокупная сумма смещения бедра и вертлужной впадины.Этот параметр важен, поскольку он несет напряжение в мышцах, отводящих бедро, вместе с мягкими тканями, поскольку он контролирует относительное положение большого вертела по отношению к тазу.

\ n \ n \ n
2.5.3.3. Зависимость длины ноги от длины бедра
\ n

«Длина ноги» определяется путем измерения расстояния между фиксированной точкой отсчета на тазе, в идеале - каплевидным нижним краем, и полом, где пятка лежит на земле. В действительности это измерение невозможно, поскольку пол не виден ни на одном рентгенографическом изображении.

\ n

«Длина бедра» определяется путем измерения расстояния между нижним краем слезы и горизонтальной линией, проходящей через фиксированную точку на проксимальном отделе бедренной кости, как верхняя часть малого вертела (рис. 8). Помните, что на длину бедра влияет положение бедра при сгибании / разгибании или отведении / приведении, поэтому оба бедра должны оставаться в одинаковом положении, чтобы определить длину бедер и одновременно помочь определить «несоответствие длины бедер».

\ n \ n \ n \ n
2.5.4. Выбор и установка имплантата
\ n

После нанесения анатомических ориентиров на стандартизированной рентгенограмме и выбора механических реперных точек выбирается идеальный размер имплантата для вертлужной впадины и бедренного компонента.Наша цель - восстановить первоначальную анатомию и биомеханику бедра. Однако в некоторых случаях это невозможно, и необходимо искать компромисс.

\ n \ n \ n
2.5.5. Задача создания шаблона
\ n

Если патологическое бедро, подвергающееся хирургической операции по поводу артрита, является анатомически приемлемым, то предпочтительнее выполнить на нем создание шаблона, иначе это будет технически сложно, и следует выбрать шаблон контралатерального бедра для определения размеров имплантата для оперативное бедро.

\ n \ n
2.5.5.1. Позиционирование: стремитесь восстановить естественную анатомию и биомеханику тазобедренного сустава.
\ n

Во-первых, вертлужная впадина выбирается так, чтобы она соответствовала вертлужной впадине, исходя из техники рассверливания или прессовой посадки для восстановления исходного центра вращения вертлужной впадины. Вертлужный компонент должен иметь шаблон с углом отведения 40–45 ° между продольной осью чашки и каплевидным вырезом [21], при этом шаблон остается в своем положении, глубина введения чашки по сравнению с медиальной стенкой вертлужной впадины, высота введения по сравнению с отмечается нижняя граница каплевидной капли и края чашки, расположенные на супербатеральной границе крыши вертлужной впадины.Эти анатомические ориентиры легко идентифицировать во время операции и помогут восстановить первоначальную анатомию бедра. В случаях протрузии вертлужной впадины планирование выполняется для латерализации вертлужного компонента, в то время как пересадка медиальной стенки вертлужной впадины поможет восстановить центр вращения вертлужной впадины, тем самым избегая столкновения [1]. При диспластических тазобедренных суставах нашей целью снова является восстановление центра вращения вертлужной впадины. Однако, поскольку вертлужная впадина часто вторично деформирована и неглубокая, получение надбокового покрытия крыши является сложной задачей.Это может потребовать рассмотрения возможности трансплантации кости или иногда может потребоваться дополнительное использование оболочки и сетки для реконструкции надбокового дефекта [1].

\ n

Во-вторых, бедренный имплантат выбирается в соответствии с костномозговым каналом, исходя из размера пробного имплантата. Продольная ось имплантата должна следовать за продольной осью бедра, а приблизительная глубина введения выбирается для правильного восстановления длины ноги или бедра. Доступны три метода для достижения естественного центра вращения бедренной кости и смещения бедренной кости.

  1. Латерализация или медиализация бедренной кости путем выбора стандартной ножки или ножки с большим смещением.

  2. Изменение размера компонента головки бедренной кости.

  3. Выбор штока с другим углом шейки вала.

\ n

Выбор между стандартной или высокой выносной выносной опорой - простой вариант, поскольку он не влияет на длину ноги и бедра, в то время как другие варианты влияют на длину бедра. Выбирая ножку с меньшим углом наклона шейки, достигается компромисс в отношении длины бедра, которую можно регулировать, увеличивая размер головы или сохраняя горлышко ножки.Использование головки бедренной кости большого размера увеличит как смещение бедра, так и длину бедра и, следовательно, потребует более дистального введения ножки для контроля длины бедра.

\ n

Что еще более важно, если рентгенограмма получена с измененной ротацией ноги. Это повлияет на определение адекватного смещения бедра, и его следует всегда помнить при принятии решения о выборе правильного смещения для задействованного бедра.

\ n

С помощью шаблона можно спланировать соответствующий разрез шеи и ее ориентацию, а также глубину введения протеза стержня.

\ n \ n \ n
2.5.5.2. Уравнивание баланса при невозможности восстановления естественной анатомии бедра
\ n

Когда становится невозможным восстановить адекватную естественную анатомию бедра в этом сценарии, идеальным вариантом становится восстановление комбинированного смещения бедра и вертлужной впадины и длины бедра. Когда смещение вертлужной впадины уменьшено, а центр вращения бедра медиализован, тогда целесообразно увеличить смещение бедра. Точно так же увеличение смещения вертлужной впадины может компенсировать потерю смещения бедренной кости. Это будет поддерживать натяжение мягких тканей между тазом и проксимальным отделом бедра и, таким образом, будет оптимизирована отводящая функция бедра.

\ n

Точно так же, более или менее гордо удерживая шток, можно компенсировать низко или высоко посаженный центр вращения бедра.

\ n

Балансировка мягких тканей имеет первостепенное значение, когда нашей целью является увеличение или уменьшение длины ног. При рассмотрении удлинения очень важно рассмотреть возможность уменьшения комбинированного бедренно-вертлужного смещения за счет медиализации чашки или уменьшения смещения бедренной кости за счет использования ножки с низким смещением. Напротив, при планировании укорочения ноги было бы лучше рассмотреть возможность увеличения комбинированного смещения бедра, чтобы минимизировать риск вывиха и слабости ягодичных мышц из-за недостаточного напряжения мягких тканей.

\ n \ n \ n
2.5.5.3. Проблемы при лечении экстремального варусного и вальгусного тазобедренного сустава
\ n

При варусном бедре с его чрезмерным смещением бедренной кости хирург может помочь восстановить естественную анатомию, используя ножку с большим смещением в сочетании с большой головкой. Чтобы избежать увеличения длины ноги при таком выборе имплантатов, хирург может спланировать остеотомию дистального отдела шеи вместе с установкой нижней ножки. В редких случаях это может быть дополнительно улучшено, если требуется, с использованием большой чашки, расположенной по возможности сбоку, или с помощью боковой вставки чашки, что помогает увеличить смещение вертлужной впадины.Это восстановит правильное натяжение мягких тканей. Тем не менее, это увеличение центра вращения вертлужной впадины следует использовать как последнее средство, поскольку оно увеличивает нагрузку на вертлужную впадину [20].

\ n

При вальгусной области бедра необходимо учитывать пониженное комбинированное смещение бедра, поскольку чрезмерное растяжение мягких тканей за счет увеличения смещения бедра может привести к боли в вертельной сумке. Это может быть поддержано попыткой медиализации чашки. Это дополнительно помогает снизить механическую нагрузку на вертлужный компонент и оптимизировать отводящую функцию за счет улучшения смещения бедренной кости [20].Если необходимо дополнительно уменьшить смещение бедренной кости, следует рассмотреть возможность использования ножки с низким смещением в сочетании с короткой головкой. Однако для этого потребуется оставить стебель горбатым, если он укорачивает длину ноги.

\ n \ n \ n \ n \ n

3. Новые инновации в предоперационном планировании

\ n

Сложные первичные случаи тазобедренного сустава с дисплазией с обеих сторон сустава, случаи травм с переломами, требующими артропластики, анкилозирующий спондилит, протрузия чашечки и ревизия Случаи тазобедренного сустава представляют собой серьезную проблему для хирургов-артропластиков.Быстрое прототипирование (RP) - это новая концепция, заимствованная из промышленного проектирования. Это включает в себя наложение серии дополнительных слоев материала для восстановления 3D-модели. Программа автоматизированного проектирования (САПР) позволяет быстро изготавливать детали с высочайшей точностью [22]. Эта модель применяется в медицине, включая ортопедию, для создания точной копии части тела в поперечном сечении с использованием компьютерной томографии в качестве входного источника. Затем они печатаются с использованием многослойного материала для создания модели 3D-печати.Эта модель быстрого прототипа предоставляет уникальную возможность в предоперационном планировании с точки зрения понимания модели деформации, обеспечения интраоперационной привязки и хирургического моделирования. Это также помогает хирургу-артропластику при планировании инвентаря, поскольку он может заказать необходимые имплантаты, чтобы они были доступны в день операции. Это сэкономит время во время операции и сведет к минимуму кровотечение на столе, уровень инфицирования и, следовательно, заболеваемость пациентов.

\ n \ n

3.1. Инструменты и имплантаты по индивидуальному заказу

\ n

С развитием современных технологий инструменты для конкретных пациентов могут быть получены с помощью быстрого прототипирования [23].Это поможет в сложных случаях и поможет улучшить оперативные результаты. В будущем будут разработаны более индивидуализированные имплантаты для использования в каждом конкретном случае, которые будут соответствовать этой цели и будут иметь лучший результат для наших пациентов за счет улучшения кинематики суставов.

\ n \ n \ n

4. Заключение

\ n

Предоперационное планирование - важный шаг в фактическом выполнении замены сустава, поскольку оно позволяет пациенту пройти комплексную оценку и подготовку к замене сустава схематически.Это начинается с тщательной клинической оценки их оперирующим хирургом и ряда исследований, за которыми следует фактическое планирование замены тазобедренного сустава с использованием шаблона на их стандартизированных рентгенограммах. Процесс создания шаблона позволяет оценить их анатомические ориентиры и отметить их в качестве ориентиров при имплантации протеза с правильной глубиной. Это позволит хирургам восстановить биомеханику тазобедренного сустава и тем самым улучшить послеоперационные результаты. Это также позволит предвидеть трудности и подводные камни до операции.

\ n

Некоторые хирурги не любят выполнять этот важный шаг по созданию шаблонов до операции по замене суставов. Однако, если это не делается систематически, даже опытным хирургу может быть сложно идентифицировать эти бедра, которые определенно выиграют от надлежащей анатомической и механической оценки. Более того, эти менее спланированные случаи без шаблонов имеют повышенный риск неадекватной биомеханики тазобедренного сустава и более высоких показателей осложнений, включая походку Тренделенбурга, вывих сустава, значительное несоответствие длины ног, перипротезный перелом и вертельную боль.Доказано, что эффективность предоперационного шаблона у младших хирургов, проходящих обучение, такая же, как у их старших коллег [11]. Таким образом, это делает его законным основанием для проведения этого жизненно важного процесса моделирования тазобедренного сустава до фактической имплантации протеза. В сущности, это улучшит долгосрочный результат и удовлетворенность пациента как субъективным, так и объективным образом [3, 4].

\ п.

Смотрите также