Как подготовиться к эндопротезированию тазобедренного сустава


Этапы подготовки к операции эндопротезирования суставов

Любое вмешательство в организм человека воспринимается как сильный стресс. В ситуации, когда требуется установить эндопротез, возникает множество рисков, которые могут вызвать отторжение эндопротеза. Любой пациент находится в состоянии подготовиться к процессу лечения и восстановления, тем самым увеличив шансы благоприятного исхода.

Почему нужно готовиться к операции

Чтобы минимизировать риск, требуется:

  • исключить попадание инфекции в организм, в т. ч. полное медицинское обследование и лечение зубов как потенциальных источников;
  • обеспечить хорошее состояние иммунитета, что может потребовать приема дополнительных препаратов, усиливающих его;
  • подготовить организм к будущей реабилитации с помощью физических нагрузок и закаливания;
  • снизить потенциальную нагрузку на новый сустав, что требует нормализации веса и правильного выполнения упражнений.

В зависимости от состояния пациента и степени его активности в выполнении рекомендаций врача подготовка к операции по эндопротезированию тазобедренного сустава может занимать от  1 до 5–6 месяцев.

С чего начинают подготовку к операции

В процессе обсуждения с лечащим врачом необходимо выяснить все нюансы, которые связаны с работой сустава. Это позволит понять принцип работы и подготовиться к реабилитации. Еще на этапе подбора эндопротеза врач может рекомендовать параллельно начать сбрасывать вес, если он излишний.

Дополнительными рекомендациями являются:

  • сдача собственной крови, чтобы использовать ее в случае необходимости;
  • проведение исследований крови, позволяющих определить ее свертываемость, группу, основные биохимические показатели;
  • профилактика хронических заболеваний, обострение которых может испортить картину реабилитации;
  • повышение иммунной защиты организма;
  • определение индивидуальных факторов, влияющих на ход операции: аллергия на препараты, индивидуальная непереносимость каких-то лекарственных средств и т. д.

Врач может также рекомендовать обратиться к психологу, который позволит снять страх перед операцией. Ведь отличное состояние пациента и его эмоциональный настрой гарантируют успех всего дела.

Многие клиники заранее создают руководство пациенту. Эндопротезирование тазобедренного сустава – сложная операция, поэтому есть моменты которые нужно повторить неоднократно. Подобные брошюры помогают не только человеку, отправленному на хирургический стол, но и его близким.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Действия врача и пациента за месяц до операции

Примерно за 4 недели до операции лабораторные и инструментальные исследования. Их целью является определение факторов, которые потребуют коррекции перед эндопротезированием. В частности, назначаются:

  • проверка легких с помощью рентгенографии;
  • электрокардиограмма;
  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи.

Если будут выявлены отклонения от нормы, то врач назначит соответствующее лечение. За оставшийся срок можно ликвидировать причины, которые будут являться противопоказаниями для проведения операции.

На этом же этапе врачом может быть рекомендовано выполнение комплекса упражнений, способствующих успешной реабилитации после установки эндопротеза. Если в процессе их выполнения пациент чувствует сильную боль, то нужно прекратить тренировки. После дополнительной консультации комплекс упражнений может быть скорректирован или выявлена проблема возникновения этой боли.

Часто люди неправильно выполняют гимнастику, потому что долгое время в их жизни физическая активность отсутствовала. Лучше всего посмотреть видео реабилитационных центров, где разбираются основные ошибки. Если упражнение неясно, обязательно спросить про него у врача-ортопеда.

Что делать за 2–3 недели до операции

В этот период происходит встреча с врачом-анестезиологом, который с учетом индивидуальных характеристик пациента, особенно его возраста, подбирает вид наркоза. В некоторых случаях прием лекарственных средств от имеющихся хронических заболеваний может быть отменен, чтобы организм очистился. Это снижает риск отторжения импланта и повышает вероятность хорошего самочувствие при наркозе. Если врач не спросил про прием препаратов на постоянной основе, следует ему об этом напомнить.

Примерно за 2 недели до назначенного срока следует приобрести или взять на прокат специальное оборудование и костыли. Многие врачи рекомендуют начать тренировку ходьбы на костылях еще до операции.

Параллельно врач должен осмотреть состояние кожных покровов. Если будут отмечены раздражения, язвочки и любые другие отклонения, то избавиться от них можно за оставшееся время. Следует также завершить все личные дела, потому что в последние перед эндопротезированием дни свободного времени практически не будет.

Если родственники проживают далеко, то самостоятельно придется продумать вопрос об обустройстве домашнего пространства. Необходимо убрать все предметы, которые несут потенциальную опасность для человека на костылях и после эндопротезирования:

  • скользкие коврики;
  • неудобные или скользкие сиденья;
  • высокие пороги, растянутые электрические шнуры.

Обязательно следует установить как можно больше средств, позволяющих цепляться за них, чтобы перемещаться по квартире. На время реабилитации с первых дней будет необходимо устойчивая скамья для купания, плотное сиденье для фиксации суставов, трость-рукоять, чтобы не наклоняться, надевая обувь, длинная мочалка.

В оставшуюся неделю

За последние дни подготовка к операции вступит в финишную стадию. На этом этапе будут проведены контрольные обследования крови и мочи. Также в обязательную программу подготовки входит:

  1. осмотр врачом, чтобы исключить начало или развитие каких-либо заболеваний;
  2. исключение из пищи продуктов, которые увеличивают отечность или осложнения после хирургического вмешательства;
  3. определение потенциальных доноров крови, если ранее она не была сдана;
  4. сбор личных вещей для госпитализации, включая средства для реабилитации и небольшие домашние тренажеры;
  5. определение лиц, которые будут сопровождать пациента после операции

Анестезиолог может выдать препарат, который нужно принимать за день до времени медицинской процедуры. За 12 часов до операции обычно запрещается употребление пищи и воды. Дополнительно может быть установлена очистительная клизма.

Среди вещей, которые нужно взять с собой в больницу, нужно взять:

  • мочалку, моющие средства;
  • полотенца;
  • туалетную бумагу, салфетки;
  • зубную щетку и пасту;
  • сменное белье;
  • свободную одежду для выписки.

С собой в больницу не рекомендуется брать ювелирные украшения, кредитные карты, электроприборы и ценные вещи. Фен, мобильный телефон и планшет в современном мире являются исключениями. При необходимости другие предметы реабилитации должны быть готовы принести близкие. Если у человека никого нет, можно воспользоваться услугами социального сопровождения.

Хорошая и своевременная подготовка позволит снять суетливость пациента, морально настроиться на замену сустава и быстро приступить к восстановлению двигательной активности. Только от желания человека зависит то, как быстро наступит день эндопротезирования. Ведь нарушая рекомендации врача, можно отсрочить операцию.

Предоперационное планирование тотальной артропластики тазобедренного сустава

\ n

2. Предоперационное планирование

\ n

Предоперационное планирование представлено здесь как пятиступенчатый процесс, который начинается с знакомства хирурга с пациентом. Эти шаги включают:

  • Получение детального анамнеза и обследование.

  • Заказ соответствующих исследований, включая рентгеновские снимки при нагрузке.

  • Оценка пригодности пациентов в поликлиниках.

  • Подбор наиболее подходящих имплантатов в соответствии с потребностями и анатомией пациента, а также методом имплантации протеза.

  • Шаблонная процедура, помогающая точно определить размер имплантата перед началом процедуры.

\ n \ n

2.1. Получение тщательного анамнеза и обследование

\ n

Ничто не заменит тщательный анамнез и обследование, которые позволят клиницисту поставить рабочий диагноз артрита тазобедренного сустава.Имейте в виду, что радикулопатическая боль также может проявляться в виде боли в ягодичной области и бедре, и ее следует исключить при осмотре. Хорошей практикой является как субъективное, так и объективное определение потери функции пациентом по шкале Harris Hip [3] и ее влияние на качество жизни с использованием SF36 [4] или других приемлемых оценок системы отчетности.

\ n

Необходимо собрать историю болезни пациента, включая сопутствующие заболевания других систем организма, поскольку это поможет клиницисту получить дополнительную оценку резерва тела пациента перед серьезной операцией и получить оценку риска, которая поможет клиницисту заранее оптимизировать этот риск. и иногда заказывать специальную койку после операции в отделении с высокой степенью зависимости (HDU), чтобы обеспечить надлежащий уход за пациентом.

\ n

Кроме того, очень важно получить из истории болезни пациента сопутствующие медицинские заболевания, которые могут иметь серьезное отношение к реакции на выздоровление после операции, например, диабет и состояния иммунодефицита, например использование стероидов и заболевания печени или почек.

\ n

Необходимо задокументировать и тщательно изучить историю приема лекарств с любыми известными аллергиями. Это включает аллергию на любой тип металла или латексный материал. Кардиолог должен оценить антиагрегантные препараты, такие как клопидогрель, чтобы рассмотреть возможность их проведения за неделю до планируемой операции, поскольку в противном случае это увеличило бы риск периоперационного кровотечения из-за увеличения частоты переливаний.Точно так же необходимо будет оценить все антикоагулянтные препараты на предмет их показаний к применению и рассмотреть возможность их удержания, если это возможно, иначе связать их с низкомолекулярным гепарином.

\ n

Прошлый хирургический анамнез с применением анестезии в прошлом помогает определить дополнительные сведения о реакции пациента на предыдущие анестезиологические препараты и их переносимость. Кроме того, любые проблемы с позвоночником или предыдущие операции на позвоночнике потребуют оценки безопасности спинальной анестезии.Точно так же любые предыдущие разрезы в операционной области потребуют от хирурга тщательного планирования разреза в области хирургического вмешательства, так как это создаст лоскут с проблемой заживления, если он не будет выбран правильно. Следует определить любую предшествующую хирургическую процедуру с ее эффектом, которая может увеличить риск инфекции протезного сустава, например, колостомы, илеостомы или мочевыводящего канала рядом с местом операции.

\ n

Во время тщательного клинического обследования внимание обращают на такие признаки, как фиксированная деформация сгибания (FFD), несоответствие длины ног (LLD), оценка походки, включая Тренделенбург или анталгическую походку.Состояние кожи оперированной ноги имеет первостепенное значение, и любые признаки, указывающие на тяжелую экзему или инфекцию, необходимо устранять до самой операции. Точно так же необходимо правильно оценить и задокументировать состояние сосудов.

\ n

Индекс массы тела пациента (ИМТ) является важным параметром оценки, так как население с ожирением подвержено более высокому риску инфицирования протезов суставов (PJI) и других раневых проблем после операции.

\ n \ n \ n

2.2. Заказ соответствующих обследований, включая рентгеновские снимки с нагрузкой

\ n

Целесообразно получить рентгенограммы пациента с нагрузкой, которые точно оценивают анатомию пациента с измеримыми размерами кости.Если есть сомнения по поводу выравнивания или несоответствия длины конечностей, сделайте рентгенограммы длинных ног. Подумайте о том, чтобы подкладывать блоки под короткую ногу, так как это позволит скорректировать наклон таза из-за эффекта укорочения конечностей.

\ n

По сути, рентгенограммы хорошего качества, которые показывают квадратную форму таза со стандартным увеличением, необходимы для предоперационного планирования. Типичные виды включают переднезадний (AP) таз вместе с AP-изображениями и боковыми видами по Левенштейну пораженного бедра. Виды AP получены с ногами, повернутыми внутрь на 15–20 ° (рис. 1).Это позволяет оценить угол вала шейки; боковое смещение бедра и помогает по сравнению с противоположным здоровым бедром.

\ n
Рисунок 1.

Рентгеновский снимок бедра, сделанный с ногой в (A) внешняя ротация, (B) внутренняя ротация (C) дополнительная внутренняя ротация более 15–20 °. (B) считается оптимальным изображением.

\ n \ n \ n

2.3. Оценка пригодности пациентов в клиниках предварительной оценки

\ n

Исследования, проведенные для определения пригодности анестетиков, начинаются с анализа крови.К ним относятся полный анализ крови (FBC), тест функции почек (U&E), уровень глюкозы в крови натощак, профиль коагуляции, тест функции печени (LFT) при необходимости. Другие тесты, если они необходимы в особых обстоятельствах, будут заказаны по мере необходимости, например, серповидноклеточный тест для определенного африканского населения, С-реактивный белок (CRP) в случаях инфекции. Группа крови и удержание действительны в течение нескольких недель и должны быть заказаны, если предварительная оценка пациента приведет к оперативному вмешательству в приемлемые сроки. В последнее время увеличилось использование транексамовой кислоты для предотвращения кровотечений после операции, а также использование переливания аутологичной крови с использованием клеточного предохранителя перед операцией для длительных и сложных случаев первичной и ревизионной замены тазобедренного сустава.

\ n

Электрокардиограф (ЭКГ) пациента должен быть получен с записью ЭКГ в 12 отведениях во время этого визита в клинику.

\ n

Если пациенту старше 60 лет, а пациентам младше 60 лет, но курят и страдают респираторные заболевания, сделайте базовый рентген грудной клетки. Рассмотрите возможность повторной рентгенографии суставов с опорой на весовую нагрузку, если предыдущие рентгеновские снимки были сделаны старше 12 месяцев, чтобы изучить промежуточный прогресс артрита.

\ n \ n \ n

2.4. Выбор наиболее подходящих имплантатов в соответствии с потребностями и анатомическими особенностями пациента, а также методом имплантации протеза

\ n

При выборе подходящего имплантата учитывается несколько факторов.Важны возраст и уровень активности пациента. Другими факторами, наиболее важными при выборе имплантата, являются результаты национального совместного реестра 10-летней выживаемости имплантатов, публикуемые ежегодно [5], и рейтинг уровня панели оценки ортопедических данных (ODEP) [6], который зависит от частоты пересмотра через 10 лет наблюдения.

\ n

Обычно считается, что более молодые и более активные пациенты имеют самые высокие физические потребности; для них следует учитывать имплантаты без цемента и некоторые новые опорные поверхности, такие как керамическая головка.Напротив, для пожилых пациентов с меньшим профилем активности или низким спросом пациентами лечением с гибридными ТНА наряду с использованием традиционной опорной поверхности, как металл на поли должно быть предпочтительными.

\ n

Еще одним фактором, влияющим на способ фиксации имплантата, является качество кости. Конфигурация медуллярного канала, как описано Noble et al. [7] путем расчета отношения ширины бедренного канала 20 мм проксимальнее малого вертела к ширине канала на бедренном перешейке (рис. 2).Этот коэффициент называется индексом расширения канала (CFI). Если это соотношение меньше 3,0, канал имеет конфигурацию «дымохода», и наилучшая фиксация имплантата - использование техники цементирования. Если это соотношение больше 4,7, тогда бедренный канал имеет конфигурацию флейты шампанского и потребует тщательного расширения для предотвращения риска перипротезного перелома. В более широкой популяции соотношение составляет 3,0–4,7, что считается нормальным и может быть полезно при использовании имплантатов без цемента, если кора головного мозга одновременно толстая.

\ n
Рис. 2.

Индекс факела канала, как описано Noble et al. [7].

\ n

Далее, степень поражения артритом самого сустава может повлиять на выбор типа имплантата. Например, изолированное ношение головки бедренной кости с различными стадиями аваскулярного некроза (АВН) головки бедренной кости, некоторые хирурги предпочтут шлифовальную гемиартропластику (рис. 3).

\ n
Рис. 3.

Шлифовальная гемиартропластика для отдельных пациентов с изолированным поражением головки бедренной кости от АВН.

\ n

В случаях, когда проксимальный отдел бедренной кости чрезмерно антевертирован, например, при развитии дисплазии тазобедренного сустава (DDH), хирург может предпочесть использовать модульный (рис. 4) или изготовленный на заказ протез, который позволит приспособиться к дополнительному антеверсии, когда система имплантатов без цемента используется.

\ n
Рис. 4.

Modular THR для регулировки дополнительного антеверсии бедренной кости.

\ n

Кроме того, на вертлужной стороне конфигурация протрузии (рис. 5) может быть адаптирована с более глубоким профилем вертлужного компонента.Выпячивание вертлужной впадины - это анатомическая находка, встречающаяся при ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, болезни Педжета и у пациентов с тяжелым остеопорозом с дефицитом костной ткани. Радиографическая оценка протрузии вертлужной впадины устанавливается путем определения степени смещения головки бедренной кости кнутри относительно линии Колера (подвздошно-ишиальной линии) или может быть определена по центральному краевому углу (CEA) по Вибергу, превышающему 35 °. Эта деформация исправляется путем восстановления правильного анатомического положения центра вращения вертлужной впадины.Во время операции следует избегать любого рассверливания дна вертлужной впадины с медиальной стороны. В этом случае фиксация вертлужного компонента достигается за счет хорошего контакта периферического края с вертлужной костью. Затем любой связанный дефект медиальной стенки можно заполнить аутологичным костным трансплантатом или использовать вертлужную впадину с более глубоким профилем, которую необходимо установить перед операцией.

\ n
Рис. 5.

Протрузия вертлужной впадины, требующая краевого расширения с костной пластикой на дне вертлужной впадины вместе с установкой более глубокой профильной чашки.

\ n

Вкратце, разумно определять любые анатомические искажения, будь то на бедренной или вертлужной стороне.

\ n \ n \ n

2,5. Процедура создания шаблона для точного определения размера имплантатов перед началом процедуры.

\ n

Для создания шаблона тазобедренного сустава необходимо заранее определить размер и положение имплантатов до того, как будет проведена фактическая операция на бедре. И Чарнли [8], и Мюллер [9] подчеркивали важность предоперационного моделирования с использованием рентгенограмм для определения типа и размера протеза.

\ n

Предоперационное планирование THA выполняется путем наложения рисунков ацетатного шаблона на стандартизированные рентгенограммы бедра в прямом положении с использованием твердых копий рентгеновских снимков [10, 11], в то время как другие хирурги предпочитают использовать цифровые шаблоны [12]. Старое заблуждение, которое придерживаются некоторые хирурги относительно процесса создания шаблонов, заключается в том, что он помогает только предположить размер вертлужной впадины и бедренной кости. В действительности это становится сложно и неточно, поскольку рентгенограммы представляют собой проекцию трехмерной структуры.Многие другие факторы, такие как увеличение изображения [13, 14] и искажение из-за проецирования, также могут сыграть свою роль.

\ n

Важно помнить из литературы, что точный прогноз размера чашки находится в пределах от 16 до 62% [11, 14, 15], в то время как точный прогноз размера стержня находится в диапазоне от 30 до 69% [11, 15 ] те, на долю которых приходится цементированный ствол до 78% [14], а без цемента - до 42% [14]. Что еще более важно, шаблон более точен при прогнозировании в диапазоне +/– один размер для размера чашки и ножки 52–98% [11, 15].В то время как его точность предсказания смещения бедра разумно лучше - от 58 до 91% [11, 15].

\ n

Процесс создания шаблона не только помогает спрогнозировать размер имплантата, но его главное преимущество заключается в том, что он помогает оперирующему хирургу оценить положение и глубину введения обоих компонентов для воспроизведения биомеханики бедра. Это также помогает хирургу предвидеть любые потенциальные трудности с доступными имплантатами.

\ n

Для начала этого процесса первостепенное значение имеет стандартизация увеличения рентгеновских снимков бедра и таза.Это может быть достигнуто путем калибровки объекта известного увеличения. В идеале металлический шар известного размера размещается на уровне тазобедренного сустава в плоскости AP, чтобы добиться такого же увеличения. Лучшим местом считается близкое к лобку между ног пациента и в плоскости большого вертела [16].

\ n

Рекомендуется использовать систематический пятиэтапный подход для плавного планирования процесса моделирования тазобедренных суставов перед операцией.

  1. Идентификация анатомических ориентиров.

  2. Анализ качества рентгенограммы.

  3. Выбор механических ссылок.

  4. Выбор и установка имплантата.

  5. Задача создания шаблона.

\ n \ n
2.5.1. Идентификация анатомических ориентиров
\ n

Чтобы считаться анатомическими ориентирами, их должно быть просто идентифицировать как на рентгеновских снимках, так и одновременно, глядя на хирургический образец. Со стороны вертлужной впадины крыша и капля являются подходящими ориентирами.Важно отметить, что крыша вертлужной впадины во время процедуры легко определить по ее верхне-боковому углу. Капля - это рентгенологический маркер, образованный наложением самой медиальной части вертлужной впадины дистально вместе с передним и задним рогами вертлужной впадины [17]. Основная анатомическая концепция, которая применяется к слезной капле, заключается в том, что она фактически соответствует самой дистальной и медиальной части вертлужной впадины, которая находится за поперечной вертлужной связкой (TAL) и на верхней границе запирательного отверстия (OF) ( Рисунок 6).

\ n
Рис. 6.

Рентгеновские снимки переднего бедра в стоячем положении, подходящие для создания шаблонов. Анатомические ориентиры: (1) костно-мозговой канал бедренной кости; (2) большой вертел; (3) седло; (4) малый вертел; (5) крыша вертлужной впадины; (6) слеза; (I) запирательное отверстие; (II) лобковый симфиз; (III) крестцово-копчиковый сустав; (IV) расстояние, которое необходимо измерить для наблюдения за наклоном таза.

\ n

На бедренной стороне распознавание анатомических ориентиров включает определение большого вертела (GT), малого вертела (LT), костномозгового канала (MC) и неаккуратного седла (SS), где дистально нижняя часть шея встречается с большим вертелом (рис. 6).

\ n \ n \ n
2.5.2. Анализ качества рентгенограмм
\ n

Правильно экспонированные, высококачественные стандартизованные рентгенограммы переднего обзора с заданным увеличением являются предпосылкой для создания шаблона тазобедренного сустава (рис. 6). Хотя это выглядит просто, но в нашей современной практике получить правильную экспозицию - сложная задача. Рентгенограммы низкого таза с центром на лобке предпочтительны для моделирования бедра. При таком подходе получается вся проксимальная треть бедренной кости. На идеальной рентгенограмме таз должен быть квадратным.Чтобы понять разницу в длине ног, необходимо наблюдать наклон таза как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости. Чтобы исключить этот эффект, держите рентгенограммы в прямом положении стоя с подвздошными ости на одинаковом расстоянии с обеих сторон. Это будет подтверждено, когда лобковый симфиз пройдет прямо через середину крестца (рис. 6). Для расчета сагиттального наклона рассчитывается расстояние между крестцово-копчиковым суставом и верхней стороной лобкового симфиза. При нейтральном выравнивании он отражает расстояние 32 мм (диапазон: 8–50 мм) у женщин и 47 мм (диапазон: 15–72 мм) у мужчин.Это расстояние увеличивается при наклоне таза вперед, и обратное также верно [18].

\ n

Еще одна задача - определить длину шейки бедра (смещение бедра). Для получения реальных измерений обе бедренные кости должны находиться под углом 15–20 ° внутреннего вращения (IR), что соответствует антеверсии бедренной кости. Это подчеркнет фактическую длину шейки и, таким образом, поможет получить правильное смещение бедренной кости (рис. 7), в то время как рентгенограммы, полученные с более или менее ИК, занижают истинную длину шейки бедра и, следовательно, смещение бедра.Hananouchi et al. [19] подчеркнули, что ротацию бедренной кости можно оценить, измерив проекцию меньшего вертела. При параллельности шейки бедренной кости пленке ширина малого вертела в среднем составляет 2,3 ± 3,1 мм. Это означает, что в большинстве случаев перед попыткой рассчитать длину шейки и смещение бедренной кости должно быть видно медиально около 5 мм малого вертела.

\ n
Рисунок 7.

Влияние ротации бедренной кости на длину шейки. (A) IR соответствует 15–20 ° с измерением длины шейки и смещения бедренной кости.(B) Бедро оставлено в нейтральном положении, недооценивая длину и смещение шеи. (C) Бедренная кость, находящаяся в чрезмерном ИР, также имеет такой же эффект при недооценке длины шейки и смещения бедра.

\ n \ n \ n
2.5.3. Выбор механических ссылок
\ n

Важные механические ссылки для определения включают:

\ n \ n
2.5.3.1. Центр вращения бедра, бедра и вертлужной впадины
\ n

Центр вращения тазобедренного сустава - это центральная точка, вокруг которой происходит все движение тазобедренного сустава. Если вертлужная впадина и головка бедра концентрически, то реально их центр вращения проецируется на центр вращения тазобедренного сустава.Таким образом, центр вращения бедра можно легко найти как центр окружности, соответствующей проекции головки бедренной кости (рис. 8).

\ n
Рисунок 8.

Механические ориентиры: (1) центр вращения бедра; (2) продольная ось проксимального отдела бедра; (3) бедренный смещение; (4) вертлужное смещение; (5) длина бедра; (6) LLD рассчитывается как разница между расстояниями 6R и 6L.

\ n

С другой стороны, если тазобедренный сустав деформирован из-за диспластической чашечки или дисплазии головки бедренной кости, то очень трудно найти центр тазобедренного сустава, поскольку его положение может меняться во время движений в тазобедренном суставе.Чтобы упростить такую ​​ситуацию, мы определим «исходный центр вращения», в котором головная часть бедренной кости и вертлужная впадина вращаются по центрам до возникновения деформации. Обычно это можно определить на сохранившейся нижней трети головки бедренной кости и сохранившейся части вертлужной впадины (как правило, на капле и медиальной стенке). Наложение обоих центров вращения друг на друга, вероятно, даст хорошее представление о собственном центре вращения тазобедренного сустава до появления вторичных изменений.

\ n \ n \ n
2.5.3.2. Бедренный, вертлужный и комбинированный смещения
\ n

Бедренный смещение определяется как наименьшее расстояние между центром вращения головки бедренной кости и продольной осью бедренной кости [20]. Продольная ось бедренной кости проводится в виде линии посередине проецируемого бедренного канала. В случае диспластической головки бедренной кости исходное смещение бедренной кости можно оценить между исходным центром вращения бедренной кости и продольной осью проксимального отдела бедренной кости. Помните, что расчет смещения бедренной кости зависит от ротации ноги и неизбежно будет занижен, если шейка не будет параллельна рентгенографической пленке (Рисунок 7).

\ n

Смещение вертлужной впадины определяется как расстояние между центром вращения вертлужной впадины и вертикальной линией, проведенной через каплевидную каплю. Если вертлужная впадина диспластична, то исходное смещение вертлужной впадины можно найти таким же образом, за исключением замены центра вращения бедра исходным центром вращения вертлужной впадины, рассматривая сегмент вертлужной впадины в виде слезной капли, отражающий истинный ориентир вертлужной впадины.

\ n

Комбинированное смещение бедра определяется как совокупная сумма смещения бедра и вертлужной впадины.Этот параметр важен, поскольку он несет напряжение в мышцах, отводящих бедро, вместе с мягкими тканями, поскольку он контролирует относительное положение большого вертела по отношению к тазу.

\ n \ n \ n
2.5.3.3. Зависимость длины ноги от длины бедра
\ n

«Длина ноги» определяется путем измерения расстояния между фиксированной точкой отсчета на тазе, в идеале - каплевидным нижним краем, и полом, где пятка лежит на земле. В действительности это измерение невозможно, поскольку пол не виден ни на одном рентгенографическом изображении.

\ n

«Длина бедра» определяется путем измерения расстояния между нижним краем слезы и горизонтальной линией, проходящей через фиксированную точку на проксимальном отделе бедренной кости, как верхняя часть малого вертела (рис. 8). Помните, что на длину бедра влияет положение бедра при сгибании / разгибании или отведении / приведении, поэтому оба бедра должны оставаться в одинаковом положении, чтобы определить длину бедер и одновременно помочь определить «несоответствие длины бедер».

\ n \ n \ n \ n
2.5.4. Выбор и установка имплантата
\ n

После нанесения анатомических ориентиров на стандартизированной рентгенограмме и выбора механических реперных точек выбирается идеальный размер имплантата для вертлужной впадины и бедренного компонента.Наша цель - восстановить первоначальную анатомию и биомеханику бедра. Однако в некоторых случаях это невозможно, и необходимо искать компромисс.

\ n \ n \ n
2.5.5. Задача создания шаблона
\ n

Если патологическое бедро, подвергающееся хирургической операции по поводу артрита, является анатомически приемлемым, то предпочтительнее выполнить на нем создание шаблона, иначе это будет технически сложно, и следует выбрать шаблон контралатерального бедра для определения размеров имплантата оперативное бедро.

\ n \ n
2.5.5.1. Позиционирование: стремитесь восстановить естественную анатомию и биомеханику тазобедренного сустава.
\ n

Во-первых, вертлужная впадина подбирается так, чтобы она соответствовала вертлужной впадине, исходя из техники рассверливания или прессовой посадки для восстановления исходного центра вращения вертлужной впадины. Вертлужный компонент должен иметь шаблон с углом отведения 40–45 ° между продольной осью чашки и каплевидным вырезом [21], при этом шаблон все еще остается на своем месте, глубина введения чашки по сравнению с медиальной стенкой вертлужной впадины, высота введения по сравнению с отмечается нижняя граница каплевидной капли и края чашки, расположенные на супербатеральной границе крыши вертлужной впадины.Эти анатомические ориентиры легко идентифицировать во время операции и помогут восстановить первоначальную анатомию бедра. В случае протрузии вертлужной впадины, планирование выполняется для латерализации вертлужного компонента, в то время как трансплантация медиальной стенки вертлужной впадины поможет восстановить центр вращения вертлужной впадины, тем самым избегая столкновения [1]. При диспластических тазобедренных суставах нашей целью снова является восстановление центра вращения вертлужной впадины. Однако, поскольку вертлужная впадина часто вторично деформирована и неглубокая, получение надбокового покрытия кровли является сложной задачей.Это может потребовать рассмотрения возможности трансплантации кости или иногда может потребоваться дополнительное использование оболочки и сетки для реконструкции надбокового дефекта [1].

\ n

Во-вторых, бедренный имплантат выбирается в соответствии с костномозговым каналом, исходя из размера пробного имплантата. Продольная ось имплантата должна следовать за продольной осью бедра, а приблизительная глубина введения выбирается для правильного восстановления длины ноги или бедра. Доступны три метода для достижения естественного центра вращения бедренной кости и смещения бедренной кости.

  1. Латерализация или медиализация бедренной кости путем выбора стандартной ножки или ножки с большим смещением.

  2. Изменение размера компонента головки бедренной кости.

  3. Выбор штока с другим углом шейки вала.

\ n

Выбор между стандартным или большим смещением выноса - простой вариант, поскольку он не влияет на длину ноги и бедра, в то время как другие варианты влияют на длину бедра. Выбирая ножку с меньшим углом наклона шейки, достигается компромисс в отношении длины бедра, которую можно регулировать, увеличивая размер головы или сохраняя горлышко ножки.Использование головки бедренной кости большого размера увеличит как смещение бедра, так и длину бедра и, следовательно, потребует более дистального введения ножки для контроля длины бедра.

\ n

Что еще более важно, если рентгенограмма получена с измененной ротацией ноги. Это повлияет на определение адекватного смещения бедра, и его всегда следует иметь в виду, пока принимается решение о выборе правильного смещения для задействованного бедра.

\ n

С помощью шаблона можно спланировать соответствующий разрез шеи и его ориентацию, а также глубину введения стержневого протеза.

\ n \ n \ n
2.5.5.2. Уравнивание баланса при невозможности восстановления естественной анатомии бедра
\ n

Когда становится невозможным восстановить адекватную естественную анатомию бедра в этом сценарии, идеальным вариантом становится восстановление комбинированного смещения бедра и вертлужной впадины и длины бедра. Когда смещение вертлужной впадины уменьшено, а центр вращения бедра медиализован, тогда целесообразно увеличить смещение бедра. Точно так же увеличение смещения вертлужной впадины может компенсировать потерю смещения бедренной кости. Это будет поддерживать натяжение мягких тканей между тазом и проксимальным отделом бедра, и, таким образом, функция отведения бедра будет оптимизирована.

\ n

Точно так же, более или менее гордо удерживая шток, можно компенсировать низко или высоко посаженный центр вращения бедра.

\ n

Балансировка мягких тканей имеет первостепенное значение, когда нашей целью является увеличение или уменьшение длины ног. При рассмотрении удлинения важно рассмотреть возможность уменьшения комбинированного бедренно-вертлужного смещения за счет медиализации чашки или уменьшения смещения бедренной кости за счет использования ножки с низким смещением. Напротив, при планировании укорочения ноги было бы лучше рассмотреть возможность увеличения комбинированного смещения бедра, чтобы минимизировать риск вывиха и слабости ягодичных мышц из-за недостаточного напряжения мягких тканей.

\ n \ n \ n
2.5.5.3. Проблемы при лечении экстремального варусного и вальгусного тазобедренного сустава
\ n

При варусном бедре с его чрезмерным смещением бедренной кости хирург может помочь восстановить естественную анатомию, используя высоко смещенный стержень в сочетании с большой головкой. Чтобы избежать увеличения длины ноги при таком выборе имплантатов, хирург может спланировать остеотомию дистального отдела шеи вместе с установкой нижней ножки. В редких случаях это может быть дополнительно улучшено, если требуется, с использованием большой чашки, расположенной по возможности сбоку, или с помощью боковой вставки чашки, что помогает увеличить смещение вертлужной впадины.Это восстановит правильное натяжение мягких тканей. Тем не менее, это увеличение центра вращения вертлужной впадины следует использовать как последнее средство, поскольку оно увеличивает нагрузку на вертлужную впадину [20].

\ n

При вальгусной области бедра необходимо учитывать пониженное комбинированное смещение бедра, поскольку чрезмерное растяжение мягких тканей за счет увеличения смещения бедра может привести к боли в вертельной сумке. Это может быть поддержано попыткой медиализации чашки. Это дополнительно помогает снизить механическую нагрузку на вертлужный компонент и оптимизировать отводящую функцию за счет улучшения смещения бедренной кости [20].Если необходимо дополнительно уменьшить смещение бедренной кости, следует рассмотреть возможность использования ножки с низким смещением в сочетании с короткой головкой. Однако для этого потребуется оставить стебель горбатым, если он укорачивает длину ноги.

\ n \ n \ n \ n \ n

3. Новые инновации в предоперационном планировании

\ n

Сложные первичные случаи тазобедренного сустава с дисплазией с обеих сторон сустава, случаи травм с переломами, требующими артропластики, анкилозирующий спондилит, протрузия чашечки и ревизия Тазобедренные суставы - большая проблема для хирургов-артропластиков.Быстрое прототипирование (RP) - это новая концепция, заимствованная из промышленного проектирования. Это включает в себя наложение серии дополнительных слоев материала для восстановления 3D-модели. Программа автоматизированного проектирования (САПР) позволяет быстро изготавливать компоненты с высочайшей точностью [22]. Эта модель применяется в медицине, включая ортопедию, для создания точной копии части тела в поперечном сечении с использованием компьютерной томографии в качестве входного источника. Затем они печатаются с использованием многослойного материала для создания модели 3D-печати.Эта модель быстрого прототипа предоставляет уникальную возможность предоперационного планирования с точки зрения понимания модели деформации, обеспечения интраоперационной привязки и хирургического моделирования. Это также помогает хирургу-артропластику при планировании инвентаря, поскольку он может заказать необходимые имплантаты, чтобы они были доступны в день операции. Это сэкономит время во время операции и сведет к минимуму кровотечение на столе, уровень инфицирования и, следовательно, заболеваемость пациентов.

\ n \ n

3.1. Инструменты и имплантаты по индивидуальному заказу

\ n

С развитием современных технологий инструменты для конкретных пациентов могут быть получены с помощью быстрого прототипирования [23].Это поможет в сложных случаях и поможет улучшить оперативные результаты. В будущем будут разработаны более индивидуализированные имплантаты для использования в каждом конкретном случае, которые будут соответствовать этой цели и будут иметь лучший результат для наших пациентов за счет улучшения кинематики суставов.

\ n \ n \ n

4. Заключение

\ n

Предоперационное планирование - важный шаг в фактическом выполнении замены сустава, поскольку оно позволяет пациенту пройти комплексную оценку и подготовку к замене сустава схематически.Это начинается с тщательной клинической оценки их оперирующим хирургом и серии исследований, за которыми следует фактическое планирование замены тазобедренного сустава с использованием шаблона на их стандартизированных рентгенограммах. Процесс создания шаблона позволяет оценить их анатомические ориентиры и отметить их в качестве ориентиров при имплантации протеза с правильной глубиной. Это позволит хирургам восстановить биомеханику тазобедренного сустава и тем самым улучшить послеоперационные результаты. Это также позволит предвидеть трудности и подводные камни до операции.

\ n

Некоторые хирурги не любят выполнять этот важный шаг по созданию шаблонов до операции по замене суставов. Однако, если это не делается систематически, даже опытному хирургу может быть сложно идентифицировать эти бедра, которые определенно выиграют от надлежащей анатомической и механической оценки. Более того, эти менее спланированные случаи без шаблонов имеют повышенный риск неадекватной биомеханики тазобедренного сустава и более высоких показателей осложнений, включая походку Тренделенбурга, вывих сустава, значительное несоответствие длины ног, перипротезный перелом и вертельную боль.Младшие хирурги в traini

доказали, что эффективность этого метода аналогична предоперационному шаблону.

Артроскопия тазобедренного сустава - Артропластика тазобедренного сустава

Найти врача Назад Найти врача Найти врачей по Специальности
  • Семейная медицина
  • Внутренняя медицина
  • Акушерство и гинекология
  • Стоматология
  • Ортопедическая хирургия
  • Все специальности
Найти врачей по
    20 Состояние Фибромиалгия
  • Беспокойство
  • СДВГ
  • Апноэ во сне
  • Мигрень
Найдите врачей по процедуре
  • Обезболивание
  • Ортопедическая хирургия позвоночника
  • Консультации по вопросам брака
  • Помощь в лечении грыжи Миллионы людей находят подходящего врача и необходимую им помощь Найти больницу Назад Найти больницу Лучшие больницы
    • Просмотреть все
    Лучшие больницы по специальности
    • Аппендэктомия
    • Хирургия спины и шеи (кроме спондилодеза )
    • Бариатрическая хирургия
    • Хирургия сонных артерий
    • Просмотреть все
    Больницы по наградам
    • Превосходство в уходе за женщинами
    • Безопасность пациентов
    • Лучшие больницы Америки
    • Просмотреть все
    Здоровье от A до Я Назад Здоровье от A до Я Узнать О Условиях
    • Боль в спине
    • Рак
    • Диабет
    • Высокое кровяное давление
    • Кожные заболевания
    • Просмотреть все условия
    Узнать о процедурах
    • Ангиопластика
    • Хирургия катаракты
    • Хирургия коленного сустава 9011
    • Хирургия плеча
    • См. Все процедуры
    Руководства по приемам
    • Астма
    • ХОБЛ
    • Депрессия
    • Псориаз
    • Ревматоидный артрит
    • Обсудить все врачи
    • Видео
    • Все врачи новейшие методы лечения и советы по здоровью Наркотики A – Z Найдите рецептурные препараты, чтобы узнать, почему они используются, побочные эффекты и многое другое.Авторизоваться Меню Найти врача Назад Найти врача Найти врачей по Специальности
      • Семейная медицина
      • Внутренняя медицина
      • Акушерство и гинекология
      • Стоматология
      • Ортопедическая хирургия
      • Все специальности
      Найти врачей по
        20 Состояние Фибромиалгия
      • Беспокойство
      • СДВГ
      • Апноэ во сне
      • Мигрень
      Найдите врачей по процедуре
      • Обезболивание
      • Ортопедическая хирургия позвоночника
      • Консультации по вопросам брака
      • Помощь в лечении грыжи Миллионы людей находят подходящего врача и необходимую им помощь Найти больницу Назад Найти больницу Лучшие больницы
        • Просмотреть все
        Лучшие больницы по специальности
        • Аппендэктомия
        • Хирургия спины и шеи (кроме спондилодеза )
        • Бариатрическая хирургия
        • Хирургия сонных артерий
        • Просмотреть все
        Больницы по наградам
        • Превосходство в уходе за женщинами
        • Безопасность пациентов
        • Лучшие больницы Америки
        • Просмотреть все
        Здоровье от A до Я Назад Здоровье от A до Я Узнать О Условиях
        • Боль в спине
        • Рак
        • Диабет
        • Высокое кровяное давление
        • Кожные заболевания
        • Просмотреть все условия
        Узнать о процедурах
        • Ангиопластика
        • Хирургия катаракты
        • Хирургия коленного сустава 9011
        • Хирургия плеча
        • См. Все процедуры
        Руководства по приемам
        • Астма
        • ХОБЛ
        • Депрессия
        • Псориаз
        • Ревматоидный артрит
        • Обсудить все врачи
        • Видео
        • Все врачи новейшие методы лечения и советы по здоровью Наркотики A – Z Найдите рецептурные препараты, чтобы узнать, почему они используются, побочные эффекты и многое другое.Авторизоваться Поиск Около Поиск
          • Right Care
          • Кости, суставы и мышцы
          • Просмотреть все статьи о костях, суставах и мышцах
          От Сара Льюис, PharmD Было ли это полезно?

          (3)

          • Что это
          • Почему это сделано
          • Кого смотреть
          • Как это сделано
          • Риски и осложнения
          .

          Артропластика - Замена сустава

          Найти врача Назад Найти врача Найти врачей по Специальности
          • Семейная медицина
          • Внутренняя медицина
          • Акушерство и гинекология
          • Стоматология
          • Ортопедическая хирургия
          • Все специальности
          Найти врачей по
            20 Состояние Фибромиалгия
          • Беспокойство
          • СДВГ
          • Апноэ во сне
          • Мигрень
          Найдите врачей по процедуре
          • Обезболивание
          • Ортопедическая хирургия позвоночника
          • Консультации по вопросам брака
          • Помощь в лечении грыжи Миллионы людей находят подходящего врача и необходимую им помощь Найти больницу Назад Найти больницу Лучшие больницы
            • Просмотреть все
            Лучшие больницы по специальности
            • Аппендэктомия
            • Хирургия спины и шеи (кроме спондилодеза )
            • Бариатрическая хирургия
            • Хирургия сонных артерий
            • Просмотреть все
            Больницы по наградам
            • Превосходство в уходе за женщинами
            • Безопасность пациентов
            • Лучшие больницы Америки
            • Просмотреть все
            Здоровье от A до Я Назад Здоровье от A до Я Узнать О Условиях
            • Боль в спине
            • Рак
            • Диабет
            • Высокое кровяное давление
            • Кожные заболевания
            • Просмотреть все условия
            Узнать о процедурах
            • Ангиопластика
            • Хирургия катаракты
            • Хирургия коленного сустава 9011
            • Хирургия плеча
            • См. Все процедуры
            Руководства по приемам
            • Астма
            • ХОБЛ
            • Депрессия
            • Псориаз
            • Ревматоидный артрит
            • Обсудить все врачи
            • Видео
            • Все врачи новейшие методы лечения и советы по здоровью Наркотики A – Z Найдите рецептурные препараты, чтобы узнать, почему они используются, побочные эффекты и многое другое.Авторизоваться Меню Найти врача Назад Найти врача Найти врачей по Специальности
              • Семейная медицина
              • Внутренняя медицина
              • Акушерство и гинекология
              • Стоматология
              • Ортопедическая хирургия
              • Все специальности
              Найти врачей по
                20 Состояние Фибромиалгия
              • Беспокойство
              • СДВГ
              • Апноэ во сне
              • Мигрень
              Найдите врачей по процедуре
              • Обезболивание
              • Ортопедическая хирургия позвоночника
              • Консультации по вопросам брака
              • Помощь в лечении грыжи Миллионы людей находят подходящего врача и необходимую им помощь Найти больницу Назад Найти больницу Лучшие больницы
                • Просмотреть все
                Лучшие больницы по специальности
                • Аппендэктомия
                • Хирургия спины и шеи (кроме спондилодеза )
                • Бариатрическая хирургия
                • Хирургия сонных артерий
                • Просмотреть все
                Больницы по награде
                • Превосходство в уходе за женщинами
                • Безопасность пациентов
                • Лучшие больницы Америки
                • Просмотреть все
                Здоровье от А до Я Назад Здоровье от А до Я Узнать О Условиях
                • Боль в спине
                • Рак
                • Диабет
                • Высокое кровяное давление
                • Кожные заболевания
                • Просмотреть все условия
                Узнать о процедурах
                • Ангиопластика
                • Хирургия катаракты
                • Хирургия коленного сустава 9011
                • Хирургия плеча
                • Просмотреть все процедуры
                Руководства по приемам
                • Астма
                • ХОБЛ
                • Депрессия
                .

                Хирургические подходы к тазобедренному суставу и его клиническое значение при артропластике тазобедренного сустава у взрослых

                1. Введение

                К тазобедренному суставу можно подойти разными способами, поэтому было описано множество различных воздействий. Выбор подхода зависит от типа операции, части бедра, которую необходимо обнажить, возраста пациента, а также от предпочтений и опыта хирурга.

                При приближении к тазобедренному суставу также важно учитывать, проводится ли операция по поводу травмы или плановой операции, является ли пациент взрослым или ребенком, консервативная ли это операция на тазобедренном суставе или операция по замене, и к какой части требуется доступ для специфическая операция, такая как вертлужная впадина, головка бедренной кости или оба нуждаются в равном доступе, как при тотальном артропластике бедра.

                Основная цель этой главы - обсудить доступные хирургические подходы к тазобедренному суставу у взрослых при проведении плановых реконструктивных операций, таких как полная шлифовка тазобедренного сустава и ревизионная артропластика бедра.

                Обсуждаются преимущества и недостатки и клиническая значимость этих подходов для каждой операции и основных хирургических этапов, включая традиционный подход и модификацию этих подходов.

                В завершение главы упоминается большинство подходов и классификаций, но основное внимание уделяется общим подходам, используемым при артропластике тазобедренного сустава.При хорошем доступе к бедру должен быть хороший доступ как к головке бедренной кости, так и к вертлужной впадине, должно быть минимальное рассечение мягких тканей, что приведет к сокращению времени операции и потере крови, меньшей послеоперационной боли и ранней мобилизации, минимальному риску повреждения мышц сосудисто-нервных пучков. и сухожилия с минимальным риском инфекционного тромбоза и вывиха. Однако на практике не существует единого идеального подхода, поэтому многие подходы были описаны и использовались хирургами-ортопедами на протяжении многих лет.

                2. Классификация различных хирургических доступов

                Хирургические доступы к тазобедренному суставу можно классифицировать по-разному. Одна простая классификация основана на направлении подхода. (Рис. 1) Общие подходы, используемые на основе этой классификации, - передний, переднебоковой и задний. Ниже приведены некоторые из различных способов классификации хирургических доступов к бедру. [1]

                1. По направлению

                1. Передний тип

                2. Латеральный и переднебоковой тип

                3. Задний тип

                4. Медиальный тип

                5. Комбинированный e.грамм. передний и задний

                1. На основе разреза и инвазивности

                1. Стандартный разрез, например Задний

                2. Задний мини-разрез (MIS)

                1. В зависимости от типа операции

                1. Открытый хирургический, например anterior

                2. Артроскопический

                Также важно знать, что некоторые описанные новые подходы по существу являются модификацией существующего подхода.Например. Вертельный флип-доступ - это модификация доступа переднего типа. [2]

                Рисунок 1.

                Бедро можно подойти во всех направлениях.

                3. Хирургические доступы к тазобедренному суставу

                Перед выполнением любого хирургического доступа важно понять анатомические принципы, лежащие в основе хирургического рассечения.

                Как и во всех ортопедических операциях, важно помнить о позиционировании пациента, драпировке и подготовке области, определении ориентиров и выполнении разрезов по складкам кожи.Также важно отметить, что все разрезы следует делать вдоль идентифицированной линии разреза, но начальный разрез лучше всего делать в средней половине линии разреза, чтобы при необходимости его можно было расширить в любом направлении. Предыдущая концепция «Крупные хирурги делают большие разрезы» не актуальна в современной практике, поскольку существует спрос на мини-разрезы и операции по удалению ключевого отверстия, поскольку они дают лучший косметический результат.

                Еще один принцип оперативной ортопедической хирургии - это попытка перейти непосредственно к операционной зоне, будь то кость или сустав.Это минимизирует латеральную диссекцию, избегая повреждения мягких тканей, таких как нервы и сосуды.

                Концепция « internervous plane » важна для понимания до того, как будет выполнено какое-либо хирургическое вмешательство. Это означает, что все глубокое рассечение должно выполняться путем рассечения и разделения мышц между двумя нервными плоскостями, чтобы все мышцы, снабжаемые одним нервом и его ветвями, отводились в одну сторону, чтобы избежать повреждения и денервации мышц. (Рис.2)

                Рис.2.

                Понятие интернервной плоскости, (HJ, тазобедренный сустав; N1 нерв, снабжающий группу мышц M1; нерв N2, снабжающий группу мышц M2; I интернервная плоскость)

                Не всегда возможно провести рассечение вдоль интернервной плоскости. Иногда плоскости рассечения получают путем расщепления мышц. (Рис. 3) Принципы разреза мышечного расщепления:

                1. Всегда мышцы разделяются продольно вдоль линии волокон.

                2. Расщепление выполняется вдали от нервно-мышечного соединения, чтобы избежать денервации.

                3. Основная часть мышцы втягивается вместе с нервом, так что большая часть мышцы будет сохранять нервное питание.

                Рис. 3.

                Разрез мышечного расщепления (I) делают вдоль линии волокон, от нервно-мышечного соединения (НМС) MO: происхождение мышцы, MB: мышца живота, MI: прикрепление мышцы, N : Nerve

                В следующих нескольких параграфах описываются следующие подходы в отношении клинических последствий.

                1. Передние доступы

                1. Доступы переднего типа - доступ Смита Петерсона

                2. Передний доступ с мини-разрезом

                1. Боковые доступы

                1. e 9 Прямые боковые

                2. Переднебоковой / Watson Jones

                1. Задний доступ

                1. Южный доступ [3]

                1. Медиальный доступ

                1. Передний доступ

                2. Задне-медиальный (подход Фергюсона)

                3. Доступ Лудлоффа

                1. Современный

                1. Артроскопический

                2. Минимально инвазивный

                  1. Модифицированный nd комбинированные доступы

                  1. Вертелковый флип по Ганцу [2]

                  2. Переднебоковой малоинвазивный [4]

                  3. Задний доступ мини-разрез [5]

                  4. Модифицированный переднебоковой [6]

                  5. Комбинированные доступы [7]

                  Из этих доступов важно понимать, что медиальные доступы редко используются при артропластике тазобедренного сустава из-за плохого доступа к вертлужной впадине и головке бедренной кости.

                  Несмотря на то, что подробное описание каждого хирургического доступа выходит за рамки данной главы, все характерные особенности вышеперечисленных подходов обсуждаются с учетом их ключевых шагов, ключевых преимуществ, ключевых ограничений, конкретных осложнений, общих хирургических процедур, выполняемых с помощью этого подхода. , модификации традиционного подхода и другие ключевые вопросы.

                  Подходы, подробно описанные ниже, представляют собой хирургические доступы, обычно используемые при артропластике тазобедренного сустава.

                  4.Передний доступ (Смит-Петерсен)

                  1. Ключевые шаги

                  Этот подход, первоначально описанный Смитом-Петерсоном [8], является одним из подходов, но не очень популярным подходом, используемым хирургами-артропластиками в качестве обнажения бедра ограничено. В основном он используется при артротомии для дренирования тазобедренного сустава при наличии инфекции. Ключевые шаги и подробности приведены ниже.

                  Положение: Лежа на спине с подушкой под тазом на операционной стороне

                  Разрез : Продольный разрез проходит между передним гребнем подвздошной кости по направлению к верхней части бедра, изгибаясь над передней верхней подвздошной остью.

                  Рассечение мягких тканей: Это между портняжной тканью и большой напрягающей фасцией, прямой мышцей бедра и средней ягодичной мышцей.

                  Интернервная плоскость: Расположена между портняжной тканью (бедренный нерв) и напрягающей широкой фасцией (верхний ягодичный нерв)

                  Артротомия: Приводит и вращает ногу наружу и надрезает капсулу продольно или с помощью W- или T-образного разреза.

                  Вывих: внешним вращением

                  Закрытие: Послойно капсула закрывается редко.Фасциальные плоскости закрыты и кожа

                  1. Основные преимущества

                  К преимуществам этого подхода можно отнести сохранение васкуляризации, стабильность после процедуры с меньшей вероятностью вывиха. Ограниченная заболеваемость, высокая стабильность и хороший доступ к вертлужной впадине - ключевые преимущества этого подхода. [9] Такой подход ограничивает рассечение и разделение мышц, снижает вероятность вывихов и упрощает проведение интраоперационных рентгенограмм, когда пациент находится в положении лежа на спине.Ключевые группы мышц, разгибатели и отводящие мышцы, а также медиальная огибающая бедренная артерия и ее ветви остаются нетронутыми. [10], [11]

                  1. Ключевые ограничения

                  Ключевым ограничением этого подхода является ограниченный доступ, делающий технически сложным размещение компонентов при артропластике. Несмотря на то, что подход к вертлужной впадине является хорошим, доступ к проксимальному отделу бедра ограничен этим подходом. Некоторые рекомендуют использовать стол для переломов для лучшего доступа к бедренной кости [12], в то время как другие используют стандартный операционный стол.[13]

                  Несмотря на то, что многие тотальные артропластики тазобедренного сустава и даже замена поверхности тазобедренного сустава выполняются с использованием этого подхода [10] из-за ограниченного доступа и технических требований [14], этот подход может быть непопулярным среди хирургов, проводящих артропластику.

                  1. Особые осложнения, [15]

                  Следует учитывать повреждение латерального кожного нерва и переднего кожного нерва. [16]

                  1. Общие хирургические процедуры

                  Несмотря на то, что артропластика тазобедренного сустава нечасто проводится, некоторые хирурги по-прежнему предпочитают проводить полную артропластику [17] и шлифовку бедра [10] через передний доступ.

                  1. Модификации доступа

                  Модификация этого доступа включает прямой передний доступ с двумя разрезами и минимально инвазивный прямой передний доступ. [18], [19] Низкая кровопотеря, раннее восстановление, ранняя мобилизация, сокращение времени операции - преимущества минимально инвазивного переднего доступа. [20]

                  5. Переднелатеральный доступ (Watson-Jones)

                  Первоначально описанный Watson-Jones [21], подходит к бедру между плоскостями растяжения широкой фасции и средней ягодичной мышцы.

                  1. Ключевые шаги:

                  Положение: Пациента можно расположить на спине или сбоку на столе

                  В положении лежа мешок с песком можно поместить под таз на операционной стороне.

                  Разрез: Продольный разрез делается при сгибании бедра, слегка выходя за центр большого вертела, идущего кзади вдоль диафиза бедренной кости.

                  Рассечение мягких тканей: Это делается путем определения плоскости между напрягающей широкой фасцией и средней ягодичной мышцей, стараясь не повредить нижнюю ветвь верхнего ягодичного нерва, поскольку она снабжает первую мышцу.

                  Vastus lateralis идентифицируется, мышца отделяется от источника и идентифицируется капсула.

                  Интернервная плоскость: Поскольку верхний ягодичный нерв снабжает как среднюю ягодичную мышцу, так и напрягающую широкую фасцию, трудно определить истинную интернервальную плоскость для этого доступа. Однако до тех пор, пока плоскость между этими мышцами не рассечена выше точки начала, нерв останется нетронутым.

                  Артротомия: Капсула продольно делится на переднюю верхнюю шейку бедра.

                  Вывих: Это делается путем внешней ротации, вытяжения и приведения для вывиха бедра.

                  Закрытие: Рана закрывается послойно, начиная с капсулы. Если выполняется остеотомия вертела, ее необходимо повторно прикрепить.

                  1. Ключевые преимущества

                  Ключевые преимущества подхода включают стабильность, меньшую вероятность заднего вывиха, меньший риск повреждения седалищного нерва, за исключением случаев, когда во время вывиха тракция может растянуть нерв.Также следует принимать меры, чтобы не повредить верхний ягодичный нерв.

                  1. Ключевые ограничения

                  Одним из ключевых ограничений является возможность ослабления абдукторов во время рассечения или денервации нервного питания. [22]

                  1. Особые осложнения

                  Следует иметь в виду повреждение верхнего ягодичного нерва и боковой огибающей бедренной артерии (LCFA).

                  Повреждение бедренного нерва и сосудов - относительно редкое осложнение.

                  1. Модификации

                  Мюллер изменил подход, чтобы избежать остеотомии вертела.

                  Другой недавней модификацией этого подхода является минимально инвазивный подход. [4] Антеролатеральный минимально инвазивный доступ (ALM) был описан как хорошая альтернатива [23] традиционным подходам, поскольку он сокращает время пребывания в больнице, время операции, кровопотерю, заболеваемость и способствует ранней мобилизации и восстановлению. Несмотря на то, что некоторые сообщают о высокой частоте осложнений [24], этот подход по сравнению со всем этим, в современной практике имеет множество преимуществ.Однако это технически сложная процедура, требующая специальных знаний.

                  Доступ с вертлужным переворотом, разработанный Ganz et al., Можно рассматривать как модификацию или комбинированный подход, в котором используются этапы заднего доступа, но бедро смещено кпереди за счет выполнения остеотомии с вертлужным переворотом [2].

                  1. Преимущества

                  Ключевым преимуществом этого подхода является защита медиальной огибающей бедренной артерии, что позволяет сохранить основное кровоснабжение бедра.Поэтому это становится важным подходом к использованию в консервативной хирургии тазобедренного сустава и при замене поверхности тазобедренного сустава, поскольку это может защитить головку и шею бедренной кости от развития аваскулярного некроза (АВН). [25] Ключевым этапом этого подхода является флип-остеотомия вертела, при которой костный флип примерно на 1,5 см над большим вертелом отражается кпереди вместе с большой мышцей бедра, средней и малой ягодичными мышцами, а бедро смещается вперед, что позволяет избежать и рассечения бедра. короткие внешние ротаторы.

                  1. Ключевые ограничения

                  Ключевые ограничения включают необходимость в том, чтобы пациент не имел физической нагрузки в течение шести недель или до заживления вертельной остеотомии. Несращение и разделение остеотомии - другие возможные осложнения. [6] (Рис. 4)

                  Рис. 4.

                  Послеоперационный рентгеновский снимок пациента, показывающий шлифовку бедра, выполненную с помощью заднего доступа (левое бедро) и вертельного сальто (правое бедро), обратите внимание на повторное прикрепление остеотомии с винты и ослабление нижнего винта.

                  6. Прямой латеральный доступ

                  Прямой латеральный доступ, также называемый транс-ягодичным доступом, первоначально описанный Кохером в 1903 г. [26], популяризированный Хардинджем в наше время [27], дает хорошее воздействие на тазобедренный сустав, сохраняя большую часть ягодичной мышцы. medius minimus и broadus lateralis, а также сосудистость. Он хорошо обнажает бедренную кость с хорошим доступом к суставу.

                  1. Ключевые шаги

                  Положение: Это может быть выполнено в положении на боку или на спине

                  Разрез: от средней точки большого вертела продольно вдоль диафиза бедренной кости на 8-10 см с проксимальным расширением до передней верхней подвздошной ости.[27]

                  Разрез: Обычно он делается примерно на 7-10 см ниже кончика большого вертела по переднему краю бедра.

                  Рассечение мягких тканей: Идентифицируют ягодичную фасцию и подвздошно-большеберцовую связку, разделяющую плоскость между тензором лицевой и большой ягодичной мышцами. Средняя ягодичная мышца надрезана и проводится через среднюю и широкую ягодичные мышцы.

                  Интернервная плоскость: Поскольку сухожилие и мышечные волокна средней ягодичной мышцы, а также латеральная широкая мышца бедра разделены, истинной интернервной плоскости не существует.Однако важно, чтобы разрез защищал верхний ягодичный нерв, делая разрез дистальнее точки, в которой он входит в мышцу.

                  Вывих: Нога может быть повернута наружу и отведена для вывиха [27].

                  Закрытие: Подвздошно-большеберцовая связка вначале повторно прикрепляется с последующим ушиванием средней ягодичной мышцы.

                  1. Ключевые преимущества

                  Этот подход обеспечивает хороший доступ к бедру, но при этом сохраняет сосудистость и минимизирует риск повреждения седалищного нерва по сравнению с задним доступом.

                  1. Ключевые ограничения

                  Повреждение ягодичной мышцы, в основном средней, может увеличить время восстановления,

                  1. Специфические осложнения

                  Осложнения относительно редки при низкой частоте вывихов. В некоторых случаях проблемой может быть гетеротопическая оссификация. [28]

                  1. Обычные хирургические процедуры

                  С его помощью можно выполнить полную замену тазобедренного сустава, шлифовку бедра, [29] травмы и многие процедуры.

                  1. Модификации

                  Модификации включают транс-ягодичный доступ. [30] Этот подход сравнивают с подходом Уотсона Джонса, и он кажется хорошей альтернативой традиционному подходу. [31] По мнению некоторых авторов, хирургическое вмешательство можно улучшить, изменив способ разделения мышечных волокон, перерезание фасции, размещение ретракторов и закрытие раны. [32]

                  Латеральный чрескожный доступ был впервые описан в 1881 году Ollier и популяризирован сэром Джоном Чарнли. Обеспечение хорошего обнажения тазобедренного сустава в основном используется при ревизионных артропластиках.[33]

                  7. Задний доступ

                  Также называется южным подходом, так как он является одним из наиболее распространенных подходов, используемых хирургами-ортопедами в настоящее время.

                  1. Ключевые шаги

                  Положение : в основном выполняется в латеральном положении

                  Разрез : стандартный разрез длиной 10-15 см по кривой линейной длине проходит от задней верхней подвздошной ости до большого вертела и распространяется вниз в переменное расстояние по стержню бедренной кости.Современные разрезы короче стандартных. Поскольку при необходимости он может быть увеличен, разумно сначала сделать меньший разрез и при необходимости расширить его.

                  Рассечение мягких тканей: Сначала отрезают широкую фасцию и латеральную широкую мышцу бедра. Волокна большой ягодичной мышцы расщеплены. Затем бедро поворачивают внутрь и отрезают короткие внешние вращатели, удерживая их фиксирующими швами.

                  Внутренняя запирательная мышца и грушевидная мышца отделяются и отражаются назад для защиты седалищного нерва.

                  Интернервусная плоскость : Поскольку мы разделяем волокна большой ягодичной мышцы, а не между мышечными плоскостями, трудно найти истинную интернервную плоскость. Однако, когда нерв входит в мышцу медиальнее расщепления, денервация мышцы маловероятна.

                  Артротомия: Капсула надрезана Т-образным разрезом

                  Закрытие: Закрытие капсулы описано, но практичность является проблемой, в основном после процедур артропластики бедра.

                  Важно повторно прикрепить внешние ротаторы, внутреннюю и грушевидную обтураторы.

                  1. Основные преимущества

                  Это хороший метод, который обеспечивает отличную доступность как вертлужной впадины, так и головки и шейки бедренной кости, в равной степени облегчая хирургические процедуры.

                  1. Основные ограничения

                  Из-за возможности того, что кровоснабжение может быть повреждено, что приведет к ограничению АВН, он используется в консервативной хирургии тазобедренного сустава, такой как открытая хирургическая обработка тазобедренного сустава, открытая хирургия соударения бедра и использование этого в педиатрии не рекомендуется.

                  1. Особые осложнения

                  Задний доступ имеет специфические осложнения, это

                  1. Повреждение седалищного нерва, которое может быть растяжением, которое обычно восстанавливается, или необратимым повреждением, которое приведет к падению стопы.

                  2. Повреждение нижних ягодичных сосудов, ветвей глубоких сосудов бедра и, реже, бедренных сосудов.

                  3. Во время этого доступа обязательно перерезаются ветви медиальной огибающей бедренной артерии, что теоретически может привести к АВН головки и шеи бедренной кости.Это не имеет значения при полной замене тазобедренного сустава, так как голова и шея удаляются, но при консервативных процедурах, включая эндопротезирование тазобедренного сустава. Однако многие авторы оспаривают клинические последствия этого падения кровотока. [34] - [37] Некоторые утверждают, что падение кровоснабжения является преходящим и может восстановиться в послеоперационный период. [38]

                  1. Общие хирургические процедуры

                  Этот подход обычно используется для первичной и ревизионной тотальной замены тазобедренного сустава, шлифовки бедра и других процедур, таких как открытая репозиция вывихов бедра и фиксация переломов вертлужной впадины. .

                  1. Модификации

                  Минимально инвазивный (MIS) задний доступ является модификацией. Этот подход по сравнению со стандартным боковым доступом дает аналогичные результаты в раннем послеоперационном периоде, такие как продолжительность хирургического вмешательства, кровопотеря и пребывание в больнице, но долгосрочные результаты, такие как оценка по шкале Харриса Хипа, выше в MIS. [39] Аналогичные результаты были достигнуты при сравнении заднебоковых доступов. [40] По сравнению со стандартным задним доступом было обнаружено меньше кровопотери, меньше послеоперационной боли и раннего выздоровления.[41] Подход Гибсона [42] является другой модификацией и может считаться подходом заднелатерального типа.

                  8. Задне-боковой доступ

                  Впервые описанный Langenback в 1874 году [43], это еще один подход, который можно использовать в хирургии артропластики бедра. Считается, что по сравнению с трансвертельным доступом, при этом меньше кровопотеря и меньше время пребывания в больнице. [44]

                  6. Медицинские доступы в основном используются при дисплазии тазобедренного сустава у маленьких пациентов и детей, поскольку они защищают большинство мягких тканей и кровоснабжение тазобедренного сустава.

                  Медиальные доступы можно далее подразделить на переднемедиальный, задне-медиальный (Фергюсон) и доступ Людлоффа

                  1. Передний доступ,

                  2. Задне-медиальный доступ

                  3. Доступ Лудлоффа

                  Эти подходы в основном используются у детей для лечения ДДГ, открытой редукции ХДГ и других консервативных процедур. [45], [46]

                  Минимально инвазивные доступы к тазобедренному суставу, применяемые при артропластике тазобедренного сустава.

                  Из-за потери крови ионами, медленного восстановления, увеличения времени операции и задержки выписки все больше и больше хирургов-ортопедов стремятся разработать минимально инвазивные подходы. Обычно это модификации существующих подходов, чтобы хирург, предпочитающий определенный стандартный подход, мог попробовать минимальные подходы. Наиболее распространенными минимально инвазивными подходами являются минимально инвазивный переднебоковой, минимально инвазивный прямой латеральный [24] минимально инвазивный задний, минимально инвазивный передний

                  Принципы включают более короткий разрез кожи, один или несколько, минимальное рассечение мягких тканей без ущерба для доступа или качества операции.

                  Оптимальный разрез составляет около 8-9 см, используется как один, так и два отдельных разреза. [47] [48]

                  Результаты говорят о лучших немедленных и аналогичных долгосрочных результатах тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при переднебоковой МИС [23], заднебоковой МИС [49]

                  Причины для разработки Модифицированных и современных подходов к тазобедренный сустав был в основном обусловлен концепцией минимально инвазивных операций, проводимых на всех операционных полях, поскольку они должны быть менее инвазивными с низкими интраоперационными осложнениями, такими как низкая кровопотеря, меньшее расслоение тканей и меньшее время операции, с ранним выздоровление, ранняя мобилизация и ранняя выписка из стационара.С развитием имплантатов меньшего размера с улучшенными инструментами, улучшенным предоперационным планированием, использованием навигации и улучшенной интраоперационной визуализацией стало возможным разработать и использовать минимально инвазивные подходы к серьезным операциям, таким как тотальная артропластика тазобедренного сустава или ревизионная хирургия бедра. Однако в настоящее время ведутся споры о долгосрочных результатах, которые касаются качества хирургии, включая позиционирование имплантата и кривую обучения минимально инвазивным подходам по сравнению со стандартным хирургическим доступом. Ответы на эти вопросы будут получены в результате исследования, проведенного по сравнению минимально инвазивных подходов со стандартными хирургическими подходами.

                  9. Заключение

                  В заключение важно отметить, что существует несколько хирургических доступов к тазобедренному суставу, некоторые из которых лучше подходят для артропластики, а некоторые - для более консервативной хирургии бедра. Контрольный список факторов, которые следует учитывать перед выбором подхода:

                  1. Какой тип операции? Это консервативное или эндопротезирование бедра?

                  2. Если это артропластика, это полная замена тазобедренного сустава, шлифовка тазобедренного сустава или ревизионная замена тазобедренного сустава?

                  3. Возраст пациента? Взрослый молодой человек или ребенок

                  4. Какая часть бедра вам нужна лучше всего? Вертлужная впадина, головка и шея бедренной кости или и то, и другое

                  5. Предпочтения и компетентность хирурга в выполнении доступа.

                  6. Независимо от того, является ли операция плановой или травматической / неотложной.

                  Рис. 5.

                  Покажите различные факторы, которые необходимо учитывать при выборе

                  Взаимосвязь между исходом операции и хирургическим подходом все еще менее понятна, хотя было проведено много сравнительных исследований. [50] [51] Окончательное решение о том, какой хирургический подход использовать, является клиническим решением, которое принимает оперирующий хирург.

                  .

                  Смотрите также