Классификация височно нижнечелюстной сустав


ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ — Большая Медицинская Энциклопедия

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ [articulatio temporomandibularis (PNA), articulatio mandibularis (BNA), син.: нижнечелюстной сустав] — сочленение головок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей.

Анатомия височно-нижнечелюстного сустава

Рис. 1. Височно-нижнечелюстной сустав: 1 — processus condylaris; 2 — capsula articularis; 3 — fossa mandibularis; 4 — discus articularis; 5 — tuberculum articulare.

Нижнечелюстная ямка височной кости эллипсоидной формы, ее передне-задний диаметр составляет 11—25 мм, фронтальный — 17—30 мм, глубина — 5 —13 мм. У брахицефалов ямка широкая, короткая и неглубокая, у долихоцефалов — узкая, длинная и глубокая. Спереди она ограничена задней поверхностью суставного бугорка, сзади — участком височной кости, отделяющим ее от наружного слухового прохода. Головка нижней челюсти овоидной или валикообразной формы. Фронтальный ее размер достигает 15 — 25 мм, передне-задний — 6 —13 мм. Она имеет выраженную шейку, к-рая бывает наиболее частым местом перелома при травмах. У детей и стариков нижнечелюстная ямка и головка нижней челюсти уплощены, у молодых людей чаще головка нижней челюсти остроконечная, а ямка глубокая. Сочленяющиеся поверхности сустава разделены хрящевым суставным диском, который разделяет полость сустава на верхний и нижний отделы (рис. 1). Суставной диск контактирует только с передней частью ямки кпереди от каменисто-барабанной щели. Капсула сустава состоит из фиброзной и синовиальной мембран, прикрепляется к шейке суставного отростка и окружает все элементы сустава; в ней располагаются сосуды и нервы. Передний отдел капсулы более тонок и податлив, в связи с чем чаще возникают передние вывихи сустава. Сбоку и сзади капсула сустава укрепляется латеральной связкой, идущей от скулового отростка височной кости назад к шейке суставного отростка. Эта связка удерживает суставную головку от смещения ее кзади.

Оба B.-н. с. функционируют одновременно, происходит опускание, поднимание нижней челюсти, смещение ее вперед и назад или в сторону. При опускании и поднятии нижней челюсти происходит движение в нижнем отделе сустава между суставным диском и головкой; при максимальном опускании челюсти диск, кроме того, смещается вперед на суставной бугорок. При смещении челюсти вперед или назад движение совершается в верхнем отделе сустава. При боковых движениях нижней челюсти в одном из суставов суставная головка смещается вместе с диском вперед к суставному бугорку, а в другом суставе в это время суставная головка вращается вокруг вертикальной оси. Механизм движения нижней челюсти обусловлен согласованным сокращением мышц, прикрепляющихся к челюсти, а также возможностью изменять соотношение компонентов, образующих сустав. Давление, развивающееся при сокращении жевательных мышц, распространяется на зубы и пародонт, благодаря чему сустав не подвергается чрезмерной нагрузке. Аномалии прикуса (см.) или нарушения функции жевательных мышц приводят к изменению нормального соотношения элементов сустава (одного или обоих), в результате чего могут развиваться патологические процессы.

Иннервируется Височно-нижнечелюстной сустав ветвями ушно-височного, жевательного, заднего глубокого височного, лицевого нервов. Кровоснабжение — поверхностная височная и верхнечелюстная артерии. Венозный отток происходит через вены капсулы сустава (вокруг сустава образуется венозное сплетение) в занижнечелюстную вену. Лимф, сосуды отводят лимфу в заушные лимф, узлы, а также в околоушные лимф. узлы.

Патология височно-нижнечелюстного сустава

Травмы

Наиболее часто наблюдаются вывихи нижней челюсти, которые возникают вследствие смещения суставной головки за пределы суставной ямки при чрезмерно широком открывании рта (зевота, рвота, удаление зуба и т. д.), а также при травме. При двустороннем вывихе рот больного открыт, зубы соприкасаются лишь в области моляров. Подбородок смещен вперед, щеки уплощены, жевательные мышцы напряжены. Движения челюсти невозможны. При одностороннем вывихе рот перекошен, подбородок смещен в здоровую сторону, в отличие от одностороннего перелома суставного отростка, при к-ром челюсть смещается в сторону повреждения.

Рис. 2. Направление движения рук при вправлении вывиха нижней челюсти путем смещения ее вниз и вперед, затем назад и вверх (первое движение — верхние стрелки, второе — нижние.)

Для вправления вывиха голову больного фиксируют на подголовнике (нижняя челюсть на уровне локтя врача). Обернув большие пальцы полотенцем, врач надавливает ими на жевательную поверхность моляров (остальные пальцы охватывают челюсть снизу) и смещает нижнюю челюсть вниз и вперед, затем движением назад и вверх направляет суставные головки в ямки (рис. 2). При невозможности вправить вывих из-за сильного сокращения жевательных мышц следует ввести в область сустава 1% раствор новокаина. После вправления вывиха необходимо на 1,5—2 нед. ограничить движение челюсти (пращевидная повязка, мягкая пища). Если в результате вывиха деформировался мениск и вправление вывиха не удается, а также при так наз. застарелых вывихах, когда окружающие суставы ткани рубцово изменены, производят менискэктомию.

Так наз. привычный вывих возникает в результате растяжения суставной капсулы или при «сошлифованных» (уплощенных) суставных бугорках. При растяжении суставной капсулы эффективно ограничение подвижности нижней челюсти специальными шинами (ограничителями), которые укрепляют на зубах. В случаях, не поддающихся консервативному лечению, применяется оперативное ушивание капсулы. При «сошлифованных» суставных бугорках производят их пластику путем подсадки хряща или имплантатов из пластических масс.

Внутрисуставные переломы суставного отростка наблюдаются крайне редко. Если при этом не происходит разрыва капсулы и смещения отломков, перелом может проявляться лишь болезненностью в области сустава при ощупывании, при движениях челюсти, а также обнаруживается по наличию проекции трещины кости на рентгенограмме. Лечение таких переломов — иммобилизация челюсти путем наложения пращевидной повязки или назубных шин. Перелом головки и шейки суставного отростка со смещением отломков (при ранении области сустава) сопровождается нарушением прикуса, смещением челюсти в сторону перелома, усиливающимся при открывании рта, резкой болезненностью и неподвижностью суставной головки при движении челюсти. Рентгенологически определяется наличие оскольчатого перелома со смещением основания суставной головки кпереди и кнутри. Лечение — шинирование в сочетании с межчелюстным вытяжением (см. Челюсти), при раздроблении суставной головки — ее резекция.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава классифицируются так же, как и заболевания других суставов. Воспалительные заболевания — артриты — чаще наблюдаются при полиартрите различной этиологии. Неспецифические инфекционные артриты могут развиться на фоне общих заболеваний (корь, грипп и др.). Нередко, особенно у детей, гнойное воспаление сустава развивается при распространении инфекции из прилежащих областей (остеомиелит нижней челюсти, гнойный отит). Артриты В.-и. с. в редких случаях могут быть вызваны специфической инфекцией (гонококковой, сифилитической, туберкулезной, актиномикотической, бруцеллезной).

Несколько чаще наблюдаются ревматический и ревматоидный артриты. Острая стадия ревматоидного артрита характеризуется болями в суставе, как правило с одной стороны, которые усиливаются при движениях нижней челюсти и могут иррадиировать в ухо, позадичелюстную область, иногда в затылок. При открывании рта нижняя челюсть смещается в больную сторону. При хрон, течении ревматоидного артрита наблюдаются периодические обострения процесса, тождественные проявлениям острой формы артрита.

При ревматическом артрите в острой стадии наблюдаются гиперемия и отек в области сустава. Боли возникают внезапно и усиливаются при открывании рта. Обычно поражены оба сустава, температура тела повышена, РОЭ ускорена. При хрон, течении ревматического артрита обострения возникают периодически, заболевание может тянуться годами. Поражаются, как правило, оба сустава, нередко отмечается хруст в суставе. Лечение артритов В.-и. с. аналогично лечению артритов других суставов — см. Артриты.

Артрозы В.-н. с. возникают в результате микротравматизации, перегрузки сустава, обменных нарушений и других причин (подробно этнологию и патогенез — см. Артрозы). В патологии В.-н. с. сравнительно редко наблюдаются склерозирующий артроз, анкилоз (см.), гиперостозы (см.). Деформирующий артроз является следствием хронических воспалительных процессов в суставе; наступает деформация, а затем разрушение внутрисуставного диска, постепенно процесс переходит на хрящевые и костные структуры сустава (остеоартроз). Склерозирующий артроз возникает как следствие увеличенной нагрузки на сочленовные поверхности, а нередко как исход хрон, травмы, привычного вывиха или подвывиха В.-н. с.

Артрозы В.-н. с. в ранних стадиях протекают бессимптомно, затем появляются боли при движениях челюсти, усиливающиеся по мере увеличения деформации сустава. В более поздних стадиях наступает ограничение движений в суставе. Диагноз артроза определяется в основном рентгенологически; деформация суставных головок и сужение суставной щели соответственно участкам деформации. Лечение: в начальных стадиях заболевания показаны парафиновые аппликации, УВЧ-терапия, в последующем электрофорез с билиарином; при отсутствии эффекта предпринимается хирургическое лечение — менискэктомия, придание суставным головкам нормальной формы или их резекция.

Анкилоз В.-и. с. чаще возникает в детском или юношеском возрасте, являясь следствием воспалительного процесса или травмы сустава; он сопровождается недоразвитием нижней челюсти (микрогения), затем деформируется и верхняя челюсть, язык смещается кзади, нарушаются дыхание и речь; больной может питаться только жидкой пищей. Движения в суставе не определяются. Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз анкилоза (см. Анкилоз). Лечение — артропластика.

Гиперостозы в начальной стадии протекают без клинической симптоматики; боль при жевании возникает и усиливается по мере роста остеофита.

Изменения в суставе, вызванные нарушением высоты прикуса,— см. Костена синдром.

Опухоли В.-п. с. наблюдаются редко, когда па область сустава распространяется опухоль челюсти или окружающих тканей. Могут возникать остеома, синовиома, саркома и др. Их клиническое проявление и лечение — см. Челюсти.

Операции

Операции: менискэктомия, резекция головки суставного отростка, пластика суставного бугорка, ушивание капсулы сустава. Наиболее удобным при этих операциях (и лучшим в косметическом отношении) является доступ к суставу через разрез по проекции скуловой дуги впереди козелка уха, обходя его мочку. При менискэктомии рассекают капсулу, удаляют мениск, суставная головка помещается в суставную ямку. При резекции головки кость рассекают от полулунной вырезки к заднему краю, головку суставного отростка вывихивают и удаляют. При пластике суставного бугорка проводят удаление костных шипов, восстановление нормальной формы головки или увеличение высоты суставного бугорка. В последнем случае под надкостницу или на основание суставного бугорка помещают трансплантат из консервированного гомохряща (свободная пересадка реберного хряща). Артропластика при анкилозе В.-и. с. производится обычно внеротовым доступом через разрез под углом нижней челюсти. Производят рассечение (распиливание) в верхнем отделе ветви челюсти, удаление костного конгломерата деформированной головки сустава и изоляцию фрагментов кости во избежание повторного сращения. В последние годы часто производят пересадку лиофилизированной гомокости с участком хряща.

См. также Челюсти.

Библиография: Вернадский Ю. И. Патология височно-челюстного сустава, Руководство по хир. стоматол., под ред. A. И. Евдокимова, с. 307, М., 1972; Евдокимов А. И. и Васильев Г. А. Хирургическая стоматология, с. 322, М., 1964; И о а н н и д и с Г. П. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава и микрогения, Ташкент, 1974, библиогр.; Anson B. J. a. Donaldson J. A. Surgical anatomy of the temporal bone and car, Philadelphia a. o., 1973, bibliogr.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава - Американский семейный врач

1. Дворкин С.Ф., Хаггинс К.Х., LeResche L, Фон Корфф М, Говард Дж, Truelove E, и другие. Эпидемиология признаков и симптомов заболеваний височно-нижнечелюстного сустава: клинические признаки в случаях и средства контроля. J Am Dent Assoc . 1990; 120: 273–81 ....

2. Ко Х, Робинсон П.Г. Регулировка окклюзии для лечения и профилактики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. J Oral Rehabil . 2004; 31: 287–92.

3. Руткевич Т, Кононен М, Суоминен-Тайпале Л, Норд-блад А, Аланен П. Возникновение клинических признаков заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у взрослых финнов. Дж. Орофак Пейн . 2006; 20: 208–17.

4. Hentschel K, Капобианко DJ, Додик DW. Лицевая боль. Невролог . 2005; 11: 244–9.

5. Pertes RA, Gross SG. Функциональная анатомия и биомеханика височно-нижнечелюстного сустава.В: Pertes RA, Gross SG. Клиническое лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и орофациальной боли. Чикаго, Иллинойс: паб Quintessence, 1995: 1–12.

6. Макнамара Дж. А. Младший, Селигман Д.А., Okeson JP. Окклюзия, ортодонтическое лечение и височно-нижнечелюстные расстройства: обзор. Дж. Орофак Пейн . 1995; 9: 73–90.

7. Аль-Ани МЗ, Дэвис SJ, Серый RJ, Слоан П, Гленни А.М. Стабилизирующая шинная терапия при синдроме височно-нижнечелюстной дисфункции. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (1): CD002778.

8. Окесон Дж. П., Американская академия орофациальной боли. Орофациальная боль: Руководство по оценке, диагностике и лечению. Чикаго, штат Иллинойс: паб Quintessence, 1996.

9. Friction JR, Gross SG. Мышечные расстройства. В: Pertes RA, Gross SG. Клиническое лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и орофациальной боли. Чикаго, Иллинойс: паб Quintessence, 1995: 91–108.

10. Pertes RA, Gross SG. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава.В: Pertes RA, Gross SG. Клиническое лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и орофациальной боли. Чикаго, Иллинойс: паб Quintessence, 1995: 69–89.

11. Pertes RA, Bailey DR. Общие концепции диагностики и лечения. В: Pertes RA, Gross SG. Клиническое лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и орофациальной боли. Чикаго, Иллинойс: паб Quintessence, 1995: 59–68.

12. Райт Э.Ф., Кларк EG, Паунович Э.Д., Hart RG. Уменьшение головной боли с помощью стабилизатора ВНЧС и методов самоконтроля. Кранио . 2006; 24: 104–11.

13. Международный консорциум исследований на основе RDC / TMD. По состоянию на 4 мая 2007 г., http://www.rdc-tmdinternational.org.

14. Джон М. Т., Дворкин С.Ф., Mancl LA. Надежность клинических диагнозов височно-нижнечелюстного сустава. Боль . 2005; 118: 61–9.

15. DuPont JS Jr. Упрощенная анестезия с блокадой височно-нижнечелюстного сустава. Gen Dent . 2004; 52: 318–20.

16. Американское общество хирургов височно-нижнечелюстного сустава. Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, затрагивающих височно-нижнечелюстной сустав и связанные с ним скелетно-мышечные структуры. Кранио . 2003. 21: 68–76.

17. Mannheimer JS. Обзор методов и процедур физиотерапии. В: Pertes RA, Gross SG. Клиническое лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и орофациальной боли. Чикаго, Иллинойс: паб Quintessence, 1995: 227–44.

18.Гербер ЧП, Lynd LD. Селективные двигательные расстройства, вызванные ингибиторами обратного захвата серотонина. Энн Фармакотер . 1998. 32: 692–8.

19. Ши З, Го С, Авад М. Гиалуронат при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава. Кокрановская база данных Syst Rev . 2003; (1): CD002970.

20. Shankland WE II. Нарушения височно-нижнечелюстного сустава: стандартные варианты лечения. Gen Dent . 2004. 52: 349–55.

21.Conti PC, дос Сантос CN, Когава Е.М., де Кастро Феррейра Конти AC, де Араухо Кдос Р. Лечение болезненного щелчка височно-нижнечелюстного сустава оральными шинами: рандомизированное клиническое испытание. J Am Dent Assoc . 2006; 137: 1108–14.

22. Truelove E, Хаггинс К.Х., Mancl L, Дворкин С.Ф. Эффективность традиционных, недорогих и нештатных методов лечения височно-нижнечелюстного расстройства: рандомизированное контролируемое исследование. J Am Dent Assoc . 2006; 137: 1099–107.

23. Васселл РВ, Адамс Н, Келли П.Дж. Лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава стабилизирующими шинами в общей стоматологической практике: наблюдение через год. J Am Dent Assoc . 2006; 137: 1089–98.

.Височно-нижнечелюстной сустав

- wikiwand

Для более быстрой навигации этот iframe предварительно загружает страницу Wikiwand для Височно-нижнечелюстной сустав .

Подключено к:
{{:: readMoreArticle.title}}

Из Википедии, свободной энциклопедии

{{bottomLinkPreText}} {{bottomLinkText}} Эта страница основана на статье в Википедии, написанной участники (читать / редактировать).
Текст доступен под Лицензия CC BY-SA 4.0; могут применяться дополнительные условия.
Изображения, видео и аудио доступны по соответствующим лицензиям.
{{current.index + 1}} из {{items.length}}

Спасибо за жалобу на это видео!

Пожалуйста, помогите нам решить эту ошибку, написав нам по адресу support @ wikiwand.com
Сообщите нам, что вы сделали, что вызвало эту ошибку, какой браузер вы используете и установлены ли у вас какие-либо специальные расширения / надстройки.
Спасибо! .

Хирургическое лечение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава при анкилозирующем спондилите

Относительно немного пациентов заболевают настолько тяжелым дегенеративным заболеванием височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), что им требуется полная замена сустава. Текущие показания включают состояния, связанные с потерей костной ткани мыщелков, такие как дегенеративные (остеоартрит) или воспалительные заболевания суставов (анкилозирующий спондилит, ревматоидный и псориатический). Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), вторичный по отношению к анкилозирующему спондилиту, остается недостаточно изученным.Мы стремимся предоставить обзор целей лечения, хирургических процедур и нашего опыта полной замены ВНЧС для этого состояния.

1. Введение

Протезирование ВНЧС - это процедура, которая за последнее десятилетие претерпела технологическую революцию. Ранние суставные протезы (например, Bowerman-Conroy), разработанные в 1970-х годах, были функциональными, но большими и сложными в использовании.

Новые технологии привели к разработке систем, которые настраиваются на заказ, хорошо переносятся и обеспечивают хорошие клинические результаты.

2. Предпосылки

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) представляет собой диартродиальный атипичный синовиальный сустав, способный как к вращательным, так и к поступательным движениям. ВНЧС образован мыщелком нижней челюсти и суставной ямкой плоской части височной кости и разделен на верхнюю и нижнюю полости фиброзно-хрящевым суставным диском.

Из-за врожденной структуры поверхности ВНЧС, он разделяет тенденцию к поражению анкилозирующим спондилитом (АС), как и другие фиброзно-хрящевые структуры, такие как лобковый симфиз и межпозвонковые диски [1].

Хотя сообщаемая частота поражения ВНЧС при АС не является редкостью, его начало кажется незаметным, и пациенты с поражением ВНЧС, как правило, старше и имеют более обширные заболевания позвоночника и периферических суставов. Вовлечение ВНЧС, по-видимому, вызывает несколько серьезных симптомов, пока не возникнет боль, скованность и сильное ограничение движения челюсти [2].

Несмотря на высокую частоту поражения ВНЧС, вторичный анкилоз по отношению к АС, по-видимому, возникает редко, и у относительно небольшого числа пациентов развивается такое тяжелое дегенеративное заболевание височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), что им требуется полная замена сустава.Это отражено в нехватке литературы по этой теме: во всем мире было зарегистрировано только около 11 случаев.

Однако когда возникает анкилоз, это крайне инвалидизирующее заболевание, которое вызывает проблемы с жеванием, пищеварением, речью, внешним видом и доступом к обычной стоматологии. Это также влияет на психологическое развитие пациента, обеспокоенного неспособностью открыть рот [3].

Пациенты обычно жалуются на усиливающуюся боль во время еды, часто связанную с прогрессирующим ограничением открывания рта, сопровождаемым рентгенологическими признаками дегенерации суставов (потеря суставной щели, остеофиты, поверхностная эрозия и анкилоз).Клинические показания к вмешательству включают сочетание факторов: ограниченное открывание рта (<35 мм), диетические баллы (оценка жидкости 0, полная диета 10), окклюзионный коллапс (передний открытый прикус или ретрузия), чрезмерная резорбция мыщелков и потеря вертикального положения. высота ramus, оценка боли> 5 из 10 по визуально-аналоговой шкале и другие вопросы качества жизни [4].

3. Цели лечения

Удаление анкилотического образования, восстановление формы и функции сустава, открытие рта, устранение обструкции верхних дыхательных путей и предотвращение рецидивов имеют первостепенное значение.Ремоделирование лица и восстановление окклюзии также являются важными целями, вытекающими из вышеизложенного.

Тщательное предоперационное планирование, периоперационное ведение и тщательный послеоперационный уход остаются ключами к обеспечению успешной операции [5].

Предоперационная визуализация с помощью компьютерной томографии анкилозированного сустава в сагиттальной, коронарной и аксиальной плоскостях является обязательной (рис. 1). Это особенно полезно при оценке объема костной массы в медиальном направлении. При использовании с контрастом можно оценить близость к важным сосудистым структурам в подвисочной ямке.


Проведение анестезии пациентам с мыщелковым анкилозом создает определенные проблемы и требует специальных знаний. Ларингоскопия и позиционирование пациента могут быть затруднены у пациентов с минимальным межрезцовым отверстием и фиксированной деформацией сгибания шейного отдела позвоночника. Особые проблемы с анестезией возникают в связи с интубацией и защитой дыхательных путей, экстубацией в сознании и послеоперационным поддержанием проходимости дыхательных путей. Варианты обеспечения безопасности проходимости дыхательных путей включают [5] (i) назотрахеальную интубацию с помощью прямой ларингоскопии (затрудненное, но адекватное открытие рта), (ii) назотрахеальную интубацию с фиброоптической поддержкой, (iii) слепую назальную интубацию, (iv) плановую трахеостомию под местной анестезией.

На практике у пациентов часто наблюдается почти полный тризм и измененная анатомия верхних дыхательных путей, что приводит к недостаточному открытию рта для прямой ларингоскопии. Трахеостомия в бодрствующем состоянии технически сложна из-за положения шеи пациента и должна рассматриваться только в крайнем случае.

4. Хирургическая коррекция анкилоза

Основным принципом хирургического лечения анкилоза является агрессивная резекция анкилотического образования. Этот метод широко известен как артропластика с разрывом и часто предполагает использование промежуточного материала для предотвращения рецидива.

Артропластика межзубного промежутка была впервые описана Аббе в 1880 году [6]. В этой процедуре удаляется костный блок: либо весь мыщелок, либо полнослойный участок кости, оставляющий зазор между восходящей ветвью и височной костью. Ширина и степень удаления кости имеют решающее значение, и минимальное расстояние 1 см необходимо для предотвращения реанкилоза [7]. Осложнения являются частыми, и операция может также включать ипсилатеральную и / или контралатеральную короноидэктомию для достижения удовлетворительного максимального межрезцового открытия рта.

Реанкилез, конечно, является серьезной проблемой, и поэтому считается, что взаимное расположение аутотрансплантата или аллотрансплантата сдерживает это. По сути, выполняется та же процедура, но созданный промежуток стирается межпозиционным материалом. Для выстилки суставной щели после резекции анкилотической массы использовались различные трансплантаты. Использование аутогенной височной мышцы в качестве миофасциального лоскута стало популярным из-за его близости к операционному месту. Другие материалы для трансплантата включают широкую фасцию, жевательную мышцу и ушной хрящ [8].Аллопластические межпозиционные трансплантаты включают такие материалы, как силастик, пропласт / тефлон, металлические имплантаты ямок и акриловый мрамор [9]; однако они потерпели больше неудач, чем успеха.

Функциональное восстановление может быть достигнуто с помощью процедур, описанных выше, но ни один из них не пытается восстановить резецированный сустав. Реконструкция мыщелка важна для предотвращения открытого прикуса, определения задней высоты лица и предотвращения псевдоартикуляции, которая может способствовать развитию реанкилеза [5].Именно здесь обращают внимание на замену височно-нижнечелюстного сустава.

Многие методы были описаны и включают как аутогенные (малоберцовая, плюсневая, ключичная, подвздошная, грудинно-ключичная и реберно-хрящевая), так и аллопластические (акрил, сжимаемый силиконовый каучук и тотальные суставные системы) варианты [10, 11].

Наиболее распространенной аутогенной реконструкцией является реберный трансплантат реберного хряща. Однако у пациентов с артропатией существует ряд потенциальных проблем.Необходимость в длительном приеме стероидов может ослабить трансплантат, и есть вероятность дальнейшего анкилоза, поражающего реконструированный сустав [12]. Кроме того, существует вероятность заболеваемости донорского участка [13], включая деформации грудной стенки и изменчивое поведение трансплантата.

Проведение параллелей с ортопедической хирургией и сторонники аллопластической реконструкции выступают против помещения аутогенной ткани, такой как кость, в область, где реактивная или гетеротопическая кость сформировалась хотя бы однажды [5].Поэтому у пациентов с анкилозирующим спондилитом полное замещение ВНЧС системой аллопластических суставов стало методом выбора. Это позволяет более точно воспроизвести естественную анатомию, избежать болезненности донорского участка, снизить риск реанкилоза и сократить время операции. Кроме того, они позволяют проводить немедленную физиотерапию и реабилитацию с, как следствие, большей пользой для пациента.

В Соединенном Королевстве на текущем рынке представлены три протеза.

Система Кристенсена состоит из протеза ямки и мыщелка, изготовленных из кобальто-хромового сплава, и является системой, требующей самого длительного периода наблюдения.

Концепции ВНЧС (ранее Techmedica) имеют до 17 лет наблюдения с 90% успешностью [14]. Это протезы, изготовленные на заказ с помощью системы автоматизированного проектирования / автоматизированного производства (CAD / CAM), построенные на стереолитографической модели после 3D компьютерной томографии. Компонент суставной ямки изготовлен из титановой сетки, прикрепленной к суставной поверхности из высокомолекулярного полиэтилена.Головка мыщелкового компонента изготовлена ​​из кобальт-хромового сплава, а остальная часть корпуса выполнена из титана и прикреплена к ветви нижней челюсти винтами.

Компания Lorenz изготавливает стандартный протез с компонентами, аналогичными концептуальному протезу ВНЧС.

Какая бы операционная стратегия не использовалась, важно отметить, что все эти методы основаны на агрессивной послеоперационной физиотерапии для достижения оптимальных результатов.

С 2006 года мы выполнили 19 тотальных протезов суставов с использованием системы концепций ВНЧС 18 пациентам.Два пациента поступили с анкилозом, у одного из них был анкилозирующий спондилит, поражающий оба сустава [15] (рисунки 1, 2 и 3). Результат нашего общего опыта работы с системой концепций ВНЧС отражен в Таблице 1.


Количество пациентов Мужчина Женщина Замена правого ВНЧС Замена левого ВНЧС Двусторонняя замена ВНЧС Среднее значение MIO до операции (мм) Среднее значение MIO после операции (мм) Среднее улучшение MIO (мм)

18 2 16 10 8 2 13 30 17



5.Обсуждение

Анкилозирующий спондилит (АС) - хроническое, обычно прогрессирующее воспалительное заболевание осевого скелета, часто поражающее позвоночник и крестцово-подвздошные суставы. Сообщаемая распространенность АС составляет 1% и, по-видимому, одинакова как для кавказцев, так и для китайцев [16, 17]. Поражение периферических суставов встречается у 10–30% пациентов и может протекать нерегулярно [18].

Известно, что при анкилозирующем спондилите поражаются фиброзно-хрящевые структуры, такие как лобковый симфиз и межпозвонковые диски, отличительной чертой которого является энтезопатия со склонностью к костному анкилозу в пораженном суставе.

Поражение височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) при анкилозирующем спондилите не получило широкого признания, и его частота оспаривается. Предыдущие исследования показали, что поражение ВНЧС при СА составляет от 4% до 32%. Однако эти исследования были либо только радиологическими [19], либо использовались только недостаточные клинические [20] или радиологические [2] методы исследования. Большинство исследований зависело от ортопантомограммы, которая дает недостоверные данные о ВНЧС [21]. В комбинированном клиническом и рентгенографическом исследовании было обследовано пятьдесят пациентов с АС.Десять пациентов показали рентгенологические признаки АС; однако только у одного из них был установлен клинический диагноз [21]. Такое несоответствие клинических и рентгенологических признаков предполагает, что ВНЧС редко кажется серьезной проблемой для пациентов с АС. Считается, что большинство симптомов ВНЧС могут быть вторичными по отношению к мышечному спазму, окклюзионным факторам и постуральному дисбалансу [18], и в литературе лишь немногочисленны случаи истинного анкилоза. Тем не менее, для выявления развития этого редкого, но важного состояния необходимо проводить плановое клиническое обследование.

Следует подчеркнуть, что замена ВНЧС у этой группы пациентов сопряжена со многими трудностями, как с точки зрения анестезиологических проблем, описанных выше, так и с точки зрения возможных хирургических ошибок. Подход к суставу часто обусловлен искаженной анатомией. Риск осложнений включает образование рубцов, повреждение лицевого нерва, потоотделение и перфорацию наружного слухового прохода, и наиболее опасными из них являются перфорация в среднюю черепную ямку и сильное кровотечение из медиальной подвисочной ямки.Еще предстоит увидеть, каковы будут долгосрочные результаты протезов суставов, и поэтому пока нет единого мнения об оптимальном времени операции. В протезах концепции ВНЧС используются материалы, хорошо зарекомендовавшие себя при ортопедической реконструкции колена и бедра. Хотя ожидаемый срок службы этих протезов неизвестен, исследования показали, что срок их службы составляет 8 лет [22] и 10 лет [14] без признаков нежелательного износа или отказа. Предполагается, что из-за того, что ВНЧС является ненесущим соединением, эти устройства могут иметь минимальный срок службы от 15 до 25 лет; однако пациентам с хроническим заболеванием на протяжении всей жизни по-прежнему трудно посоветовать им раннее или позднее вмешательство в отношении любой потенциальной потребности в дальнейшей замене сустава.

В Великобритании операция по замене височно-нижнечелюстного сустава ограничена челюстно-лицевыми отделениями с особым интересом, и правила направления к специалистам для этой дорогостоящей и чувствительной к технике процедуры очень строгие. В настоящее время создается национальная база данных для анализа результатов [4], которая наряду с данными из других подразделений по всему миру предоставит доказательства для будущих рекомендаций.

Потенциальные недостатки аллопластической реконструкции ВНЧС связаны в основном с износом суставной поверхности.Протезы металл-металл (Christensen) были зарегистрированы как вызывающие реакции гигантских клеток на инородное тело [23], в то время как все пациенты, получающие протезы из хрома-кобальта, должны пройти тестирование на аллергию на возможные реакции гиперчувствительности.

Результаты нашего собственного опыта обнадеживают. В нашем единственном случае анкилозирующего спондилита максимальное межрезцовое отверстие улучшилось с 10 мм до 30 мм, в то время как серия случаев в целом улучшила максимальное межрезцовое отверстие в среднем на 123%. Результаты также показали улучшение показателей боли и увеличения веса; однако данные не были доступны для всех пациентов и являются предметом дальнейшего исследования.

6. Заключение

Мы твердо уверены, что восстановление функции нижней челюсти при анкилозе ВНЧС имеет первостепенное значение. Операция по замене височно-нижнечелюстного сустава - это небольшой объем, и относительно небольшое количество хирургов проводят эту сложную процедуру. В Великобритании разработаны национальные руководства по замене ВНЧС.

Анкилоз ВНЧС - серьезная проблема как для пациента, так и для хирурга. На протяжении многих лет фундаментальные принципы хирургии височно-нижнечелюстного сустава и метод проб и ошибок формировали эволюцию методов, используемых в настоящее время для решения этой проблемы.С появлением новых технологий у взрослых пациентов с тяжелым анкилозом ВНЧС появилась возможность полной протезной реабилитации ВНЧС.

Конфликт интересов

У авторов нет конфликта интересов.

.

Смотрите также