Контрактура коленного сустава после эндопротезирования


Контрактура коленного сустава после эндопротезирования: как разогнуть ногу

Контрактура – это нарушение подвижности коленного сустава, возникающее в ранние или поздние сроки после эндопротезирования. Для патологии характерно ограничение не только активных, но и пассивных движений в колене. Это значит, что прооперированный сустав не гнется даже под действием внешних сил.

Пример контрактуры.

Если вы подозреваете у себя наличие контрактуры – попробуйте аккуратно разогнуть и согнуть колено с помощью рук. Если у вас не получилось сделать это – скорее всего ваше предположение верно. В этом случае вам нужно обратиться к врачу чтобы тот подтвердил диагноз и назначил лечение.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Причины развития контрактуры

Появление контрактуры может быть обусловлено неудачным выполнением операции, длительной иммобилизацией коленного сустава или неправильным поведением пациента в послеоперационном периоде. Отметим, что легкое ограничение подвижности колена в первые дни после хирургического вмешательства – это вполне нормальное явление.

Таблица 1. Виды контрактур.

По времени развития
ВременнаяПоявляется сразу после операции и обычно исчезает без каких-либо последствий. Ее причина – рефлекторное сокращение мышц ноги в ответ на болезненные ощущения в колене.
СтойкаяХарактеризуется нарушением подвижности коленного сустава на протяжении более трех недель. Причиной может быть некачественно выполненная операция или плохая реабилитация.
По причинам и механизму развития
ФункциональнаяРазвивается из-за длительной иммобилизации коленного сустава и не сопровождается изменениями в параартикулярных тканях. Хорошо поддается консервативному лечению.
ОрганическаяВозникает вследствие некорректной установки эндопротеза, интраоперационного повреждения суставной капсулы, связок, сухожилий. Причиной может быть образование спаек в параартикулярных тканях или длительное бездействие мышц нижней конечности в послеоперационном периоде.

Приспособление для увеличения амплитуды движения.

Функциональная временная контрактура наименее опасна. При своевременной диагностике и адекватном лечении от нее можно быстро избавиться. Если же ограничение подвижности колена стойкое и сопровождается органическими изменениями в суставе или околосуставных тканях – вылечиться будет гораздо сложнее. Скорее всего избавиться от такой контрактуры получится лишь с помощью хирургического вмешательства.

Любопытно! При отсутствии активных движений мышцы могут постепенно атрофироваться и становиться неспособными нормально сокращаться. Избежать этого можно с помощью ранней мобилизации. Именно поэтому врачи следят за тем, чтобы пациент как можно раньше вставал с кровати при помощи костылей, начинал ходить и выполнять специальные упражнения.

Методы лечения контрактур

Свежие функциональные контрактуры лечат консервативным путем. Больному подбирают комплекс упражнений, направленных на восстановление сократительной способности мышц. Вместе с этим ему назначают теплые ванны, массаж, физиотерапевтические процедуры. Все это помогает восстановить кровообращение и трофику в тканях, что благоприятно сказывается на состоянии пациента.

Хирургическая операция.

При стойких контрактурах, вызванных рубцовыми изменениями параартикулярных тканей, больному требуется хирургическое вмешательство. В ходе операции врачи иссекают рубцы, после чего подвижность сустава восстанавливается. Отметим, что при неправильной установке протеза избавиться от деформации колена можно лишь с помощью ревизионного эндопротезирования.

Отличить функциональную контрактуру от органической можно с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Для первой характерно отсутствие патологических изменений на томограммах, для второй – наличие рубцов или спаек.

Рецидивирующая контрактура коленного сустава после тотального эндопротезирования коленного сустава

У 66-летней женщины появилась тяжелая сгибательная контрактура после задней стабилизации ТКА в другом учреждении. Физиотерапия и MUA не помогли восстановить ROM. Следующий вариант - сложная процедура доработки.

Автор с

Петр Пырко, доктор медицинских наук; Антония Ф.Чен, доктор медицины, магистр делового администрирования; и Мэтью С. Остин, доктор медицины

Раскрытие информации

Авторы не разглашают информацию, относящуюся к этой статье.

Фон

Скованность после тотального эндопротезирования коленного сустава (ТКА) - хорошо известное осложнение этой процедуры. Для предотвращения скованности часто рекомендуется физиотерапия (ФТ) после ТКА.

Однако даже после обширного ПТ у некоторых пациентов может развиться значительная потеря движений. Некоторые пациенты будут подвергаться манипуляциям под анестезией (MUA) или даже открытому или артроскопическому лизису спаек.[1]

В этом отчете мы представляем уникальный случай пациента с тяжелой сгибательной контрактурой после задней стабилизированной ТКА. Первоначально она прошла послеоперационную PT и в конечном итоге нуждалась в MUA. Это восстановило полное разгибание на время, но впоследствии она регрессировала и развила сгибательную контрактуру более 90 °. В конце концов, она обратилась с вывихом кзади TKA.

История болезни

Презентация пациента

66-летняя здоровая женщина была направлена ​​на обследование на непокорную сгибательную контрактуру после прохождения правой ТКА в другой больнице.Она обратилась в инвалидную коляску, заявив, что не могла передвигаться как минимум месяц.

За восемь месяцев до обращения она прошла без осложнений правую ТКА по поводу остеоартрита. В то время пациентка работала учителем и полностью амбулаторно, с болью, вызванной остеоартритом.

Пациентка была осмотрена через 2 недели после операции и жаловалась на боль и тошноту из-за приема обезболивающих. Согласно записи хирурга, в это время у нее был «хороший» диапазон движений (ROM).

Через месяц после операции пациентка была разочарована контролем над болью и у нее возникли трудности с разгибанием колена. Через 6 недель после операции ROM ее колена был от 15 ° до 130 °. Пациент также жаловался на падение и продолжающиеся боли. Воспалительные маркеры инфекции в сыворотке были отрицательными.

Через 2 месяца у пациента появилась контрактура сгибания 15 ° и проблемы с равновесием. Затем она была помещена в стационарное реабилитационное учреждение, где ей наложили ортез на суставную активную систему (JAS).

Через три месяца после операции пациентка получила перелом левого запястья после падения во время ходьбы с ходунками. Ей была выполнена открытая репозиция внутренней фиксации (ORIF) перелома, и она была выписана обратно в стационар для реабилитации.

Контрактура колена прогрессировала до более чем 30 °, и она прошла MUA. Она достигла полного выпрямления через 4 месяца после первоначальной ТКА и повторной наложения корсета JAS. Через две недели после MUA пациент был замечен в офисе с рецидивирующей контрактурой и сломанным корсетом.

Затем она прошла вторую процедуру MUA и наложение гипса с возвратом ROM от 0 ° до 130 °. Через две недели гипс сняли из-за боли. Через 2 недели после снятия гипса сгибательная контрактура повторилась до 40 °.

Через шесть месяцев после получения индекса ТКА пациентка обратилась в суд после того, как почувствовала хлопок в колене. У нее были боли в боковых и задних отделах. Ее надколенник сместился в сторону с гиперфлексией, и сгибательная контрактура прогрессировала. Её отправили на неврологическое обследование, которое показало отрицательный результат на патологию центральной нервной системы.

Через 7 месяцев после операции, ее ROM была от 90 ° до 130 ° с болью. Ее направили к старшему автору для дальнейшего обследования и лечения.

P ast История болезни

  • Анемия
  • Гипертония
  • Остеоартроз
  • Кавернозная гемангиома

Физический E рентгеновский осмотр

  • Прикованная к инвалидному креслу 66-летняя женщина, рост 5 футов 1 дюйм, 136 фунтов
  • Болезненность в правом колене ROM от 90 ° до 130 °
  • Невправимый задний правый вывих колена
  • Неврологический осмотр: правая нижняя конечность с силой 5/5 EHL, FHL, TA, G, S; левая нижняя конечность с повышенным тонусом и гиперрефлексией, рефлекс надколенника 3+, контрактура сгибания 5 °; двусторонние симметричные импульсы PT и DP
  • Скорость оседания эритроцитов и уровни С-реактивного белка в пределах нормы

Радиографический Визуальный

  • На рис. 1 показан задний вывих правого колена после замены коленного сустава без признаков расшатывания компонентов, а также подвывих надколенника.

Рисунок 1. Рентгенограммы правого колена пациента при наличии tation.

Диагностика

  • Тяжелая сгибательная контрактура правого колена после ТКА с задним вывихом коленного сустава и смещением надколенника

Лечение

В связи с наличием незаметных неврологических результатов обследования и истории черепно-кавернозной гемангиомы, пациент был направлен на повторное неврологическое заключение.В очередной раз была исключена патология центральной нервной системы.

Больному предложена ревизия ТКА по поводу вывиха ТКА. Ниже приводится сокращенное описание процедуры.

  • Использовался медиальный парапателлярный доступ.
  • Колено уменьшено, штифт не поврежден. Никаких явных доказательств инфекции не обнаружено.
  • Большеберцовый и бедренный компоненты были удалены с минимальной потерей костной массы.
  • Компонент надколенника был оценен и отмечен как стабильный, незначительно поврежденный и хорошо расположенный; следовательно, он был сохранен.
  • При удалении большеберцового и бедренного компонентов колено все еще не удавалось разгибать более чем на 50 °. Как медиальные, так и латеральные коллатеральные связки были ослаблены вследствие подострого вывиха.
  • Полуперепончатая кость и головки икроножных мышц освобождены.
  • Выполнено полное освобождение задней капсулы бедренной кости, а также подвздошно-большеберцовый бандаж.
  • Колено по-прежнему не могло быть полностью выпрямлено, поэтому тенотомия двуглавой мышцы бедра и сухожилия полутендиноза были выполнены через 2 отдельных разреза.
  • После выполнения тенотомии колено можно было полностью выпрямить.
  • Были использованы компоненты TKA цементированного вращающегося шарнира (Рисунок 2).
  • Колено стабильно при разгибании и сгибании, надколенник хорошо отслеживается. Окончательная интраоперационная ROM была от 0 до 130 °.

Рисунок 2. Рентгенограммы после ревизионной операции.

Послеоперационный уход

  • Колено было помещено в шарнирный бандаж с углом сгибания 20 ° для уменьшения напряжения нервно-сосудистых структур.
  • В течение следующих 2 дней он был доведен до полной пролонгации.
  • Через 2 месяца пациент находился амбулаторно с ходунками, имел полную ROM и жил дома (видео 1-2). У нее не было боли, и у нее была полная неврологическая функция.

Видео 1. Послеоперационный объем движений в офисе.

Видео 2. Послеоперационная ходьба в офисе.

Обсуждение

Артрофиброз - широко известное осложнение после ТКА.Большинство пациентов можно лечить консервативно. Профилактика и лечение с помощью раннего PT, передвижения и немедленного полного переноса веса часто улучшают ROM после операции. [1] Важно отметить, что предоперационная ROM пациента наилучшим образом соответствует их послеоперационной ROM. [2]

Большинство пациентов, которые не реагируют на консервативные меры, могут получить лечение MUA на ранней стадии (до 12 недель после операции). Другим может потребоваться повторная операция.

В этом отчете мы представляем пациента, у которого не удалось нехирургическое лечение и которому потребовалась сложная ревизионная операция, включая освобождение сухожильных и капсульных структур.За ней очень внимательно наблюдают, чтобы оценить возможность повторения симптомов.

Хирургический жемчуг

  • Ранняя ПК может снизить частоту артрофиброза после ТКА.
  • Ранний MUA (
  • При подозрении на неврологическую проблему следует провести оценку основной неврологической дисфункции и провести раннее вмешательство. [4]
  • Ревизионная операция должна рассматриваться только после неудачи PT и MUA или в тяжелых случаях, когда произошел вывих протеза.
  • Ревизионная операция с последовательным высвобождением связочных, сухожильных и капсульных структур привела к раннему удовлетворительному результату для этого пациента.

Информация об авторе

Петр Пырко, доктор медицинских наук; Антония Ф. Чен, доктор медицины, магистр делового администрирования; и Мэтью С. Остин, доктор медицины, из Института Ротмана, Филадельфия, Пенсильвания.

Список литературы

  1. Seyler TM, Marker DR, Bhave A, et al. Функциональные проблемы и артрофиброз после тотального эндопротезирования коленного сустава.Журнал хирургии костей и суставов, американский том 2007 г .; 89 Дополнение 3: 59-69.
  2. Koh IJ, Chang CB, Kang YG, Seong SC, Kim TK. Частота, предикторы и влияние контрактуры остаточного сгибания на клинические результаты тотального эндопротезирования коленного сустава. Журнал артропластики 2013; 28 (4): 585-90.
  3. Скудери Г.Р., Кочхар Т. Лечение сгибательной контрактуры при тотальном артропластике коленного сустава. Журнал артропластики 2007; 22 (4 Приложение 1): 20-4.
  4. Mehta S, Vankleunen JP, Booth RE, Lotke PA, Lonner JH.Тотальное эндопротезирование коленного сустава у пациентов с болезнью Паркинсона: влияние раннего послеоперационного неврологического вмешательства. Американский журнал ортопедии, 2008 г .; 37 (10): 513-6.
.

Осложнения после тотального эндопротезирования коленного сустава

3.1 Кровотечение

Кровотечение после ТКА наблюдается с различной частотой от 0 до 39% [47]. Это, естественно, увеличивает потребность в переливании крови. Во время операции необходимо следить за кровотечением и контролировать кровотечение. Таким образом, количество кровотечений сводится к минимуму. В результате снижается риск иммунологической реакции при переливании крови.

Переносимость кровотечения низкая у пациентов с сопутствующими заболеваниями и у пациентов с недостаточной сердечной недостаточностью, а риск осложнений увеличивается даже при небольшом кровотечении.Предоперационная подготовка крови перед операцией и ограничение использования антикоагулянтов входят в число возможных мер. Меры предосторожности во время и после операции TKA могут уменьшить количество кровотечений. Это следующие методы:

  • Использование бедренной интрамедуллярной пробки [48]

  • Гипотензивная анестезия [49]

  • Криотерапия и повязка Джонса [50]

  • Использование тканевого адгезива из фибрина [50, 51]

  • Сжатие дренажа [52, 53, 54]

  • Применение транексамовой кислоты [55]

Фибринолиз активируется при хирургической травме и наложении жгута [56].Повышенная фибринолитическая активность вызывает усиление кровотечений во время ТКА. Транексамовая кислота проявляет антифибринолитический эффект, ингибируя превращение плазмина в плазминоген [57]. Транексамовую кислоту можно вводить четырьмя различными способами: внутривенно, перорально, внутримышечно и внутрисуставно [55]. Переход к максимальным уровням в плазме составляет 30 минут для внутримышечного применения, 5–15 минут для внутривенного применения и 2 часа после перорального применения [58]. Пациентам с тотальным эндопротезом коленного сустава можно вводить быстродействующее внутривенное введение.Многие исследования показали, что введение транексамовой кислоты после спуска жгута и повторения послеоперационной дозы снижает количество кровотечений и потребность в переливании крови [59, 60, 61]. Однако было реализовано множество различных протоколов использования транексамовой кислоты. Предоперационная разовая доза и повторная доза каждые 8 ​​часов в течение 3 дней описаны в литературе и показали свою эффективность [62]. В исследовании, проведенном в 2011 году, транексамовая кислота вводилась в дозе 10 мг / кг за 10 минут до открытия жгута, и та же доза была повторена через 3 часа после операции.500 мг транексамовой кислоты вводили перорально 3 раза в день в течение 5 дней. В конце этого исследования было показано, что количество кровотечений и скорость переливания крови эффективно снизились [55].

3.2 Проблемы заживления кожи: поверхностные и глубокие инфекции

Частота раневых проблем после ТКА составляет 1–25% [63]. Проблемы с кожей могут включать замедленное заживление раны, некроз кожи, травматическое или атравматическое отделение губ от раны, продолжительные серозные выделения на участке раны, образование поверхностной или глубокой гематомы, аллергическая реакция на пластырь, шовный материал или перевязочный материал, пузыри. образование, некроз жира, кровотечение, образование келоидов, а также поверхностная или глубокая инфекция [64].

Этиологические причины, по которым может развиться проблема до ТКА, должны быть определены заранее и должны быть приняты соответствующие меры [65]. Следует поставить под сомнение наличие системных заболеваний, таких как диабет, гипертония, ревматоидный артрит и сосудистая недостаточность, которые могут отрицательно повлиять на заживление ран до ТКА. Поскольку мягкие ткани вокруг колена тоньше, чем другие части тела, даже самая небольшая проблема, которая может возникнуть в месте раны, может вызвать серьезные осложнения.Следует тщательно планировать разрез, если в анамнезе была операция из того же места и рубцы, и при необходимости следует обратиться за помощью к пластической хирургии.

3.2.1 Проблемы заживления кожи

Факторами, отрицательно влияющими на заживление ран, являются ожирение, гипертония, диабет, курение, хроническое употребление наркотиков, прием стероидов, предыдущая лучевая терапия, рубцы, воспалительные заболевания, недоедание, уровень альбумина ниже 3,5 г / дл и уровень гемоглобина ниже 10 г / дл. Уровни трансферрина и лимфоцитов также могут способствовать проблемам заживления ран [66].Таким образом, подробный анамнез, медицинский осмотр и лабораторное обследование перед операцией дают представление о возможных кожных проблемах. Соответственно, принимаются меры, назначается заместительная терапия, а операция при необходимости может быть отложена до исправления текущей патологии. Коррекция уровня сахара в крови натощак ниже 200 г / дл и поддержание HbA1C ниже 6,5 у пациентов с диабетом снизит риск возможных проблем с раной [67].

Пациенты с индексом массы тела выше 30 кг / м 2 в 6 раз чаще страдают инфекциями и раневыми проблемами [66].Пациентам с ожирением перед операцией следует оказать поддержку диетологу; Во время операции следует избегать ненужного исключения и осторожно проводить операцию на мягких тканях.

Исследование курящих пациентов показало, что проблем с ранами было в 2 раза больше [65]. Из-за сосудосуживающего эффекта никотина в сигарете рекомендуется бросить курить за 60 дней до операции из-за снижения кровоснабжения в месте раны.

Планирование разреза следует проводить при наличии рубца после предыдущей операции.При наличии одиночного продольного разреза без проблем следует использовать тот же разрез. Если старый разрез невозможно использовать, следует оставить расстояние не менее 7–8 см. Если имеется более одного старого рубца после разреза в передней части колена, используется самый латеральный рубец, учитывая, что переднее питание колена идет от медиальной перфорирующей артерии. Кроме того, не следует слишком сильно рассекать латеральный лоскут мягких тканей [65]. Во время операции следует избегать ненужных ретракторов и дополнительного повреждения мягких тканей.Губы раны должны быть ровно напротив друг друга. Следует избегать чрезмерного закрытия. Это следует проверять по времени наполнения капилляров.

Особенно у пациентов с факторами риска его следует выполнять без жгута или при низком давлении [65]. Трудную реабилитацию в раннем послеоперационном периоде следует по возможности отложить до тех пор, пока не убедится, что раневые проблемы отсутствуют.

Образование гематом увеличивает риск инфицирования [65]. Поэтому следует принимать меры по предотвращению образования гематомы.К ним относятся отсутствие мертвого пространства во время закрытия раны, хороший контроль кровотечения, использование повязки Джонса и недопущение передозировки используемых профилактических антикоагулянтов [65, 68]. Как только гематома разовьется, можно провести пункционную аспирацию. Однако, если гематома организована и дренаж не может быть достигнут, разгрузка и обработка раны могут быть выполнены артротомией в условиях операционной.

Наличие некроза в ране приводит к катастрофическим последствиям. Бережное отношение к мягким тканям - самый важный шаг к предотвращению развития некроза.Важна глубина некроза. Поверхностный некроз лечится местным вмешательством. Если больше, требуется хирургическая обработка раны и полные кожные трансплантаты или кожно-фасциальные лоскуты [69]. Если некроз охватывает мягкие ткани на всю толщину, ушивание фасциальной кожей или мышечным кожным трансплантатом должно выполняться после экстренной агрессивной обработки раны [70].

3.2.2 Поверхностные и глубокие инфекции

Несмотря на все нынешние меры предосторожности, инфекции области хирургического вмешательства остаются наиболее серьезным осложнением ТКА, которого опасаются.После ТКА пациентам следует ежедневно накладывать повязки и тщательно оценивать выделения из раны. Длительные выделения из раны определяются как выделения, которые продолжаются более 48 часов независимо от количества дренажа [64]. Влажные раны размером более 2 × 2 см считаются ненормальными через 72 часа и связаны с некрозом жира, гематомой, некрозом или плохим закрытием фасции. Сообщается, что они составляют 1–10% после первичной замены коленного сустава [65]. На ранней стадии лечения обычно рекомендуется перевязка и иммобилизация на 3–5 дней [71].Непрерывная разрядка в течение 72 часов опасна. Если он превышает 5 дней, санацию следует проводить в условиях операционной, так как это увеличивает риск поверхностной или глубокой инфекции [64].

Поверхностная инфекция: определяется как инфекция мягких тканей над кожей - подкожная и глубокая фасция, которая не прошла под глубокой фасцией, не открылась в полость сустава. Чаще всего это происходит в первые 30 дней после операции. Сообщается, что частота поверхностной инфекции после ТКА составляет 10% [72].Это может произойти через прямое заражение или через кровь. Неправильная подготовка стерилизационной среды прямого заражения, недостаточная подготовка операционного поля, присутствие небрежной хирургической бригады, нестерильные перевязочные материалы и их применение могут произойти в результате присутствия инфицированных пациентов в той же среде [73]. Риск прямого заражения можно свести к минимуму, приняв меры предосторожности. Заражение гематогеном может произойти, если в организме есть какой-либо другой очаг инфекции. Следовательно, при наличии возможного очага инфекции с подробным анамнезом и осмотром перед операцией текущее очаговое лечение можно спланировать путем детального обследования.

Инфекцию после ТКА можно оценить как факторы риска, связанные с пациентом, факторы, связанные с хирургическим вмешательством, и послеоперационные факторы [66, 68, 74, 75, 76, 77].

  • Факторы риска, связанные с пациентом , включают пожилой возраст, предыдущую операцию на колене, предыдущую инфекцию колена, употребление стероидов, наличие воспалительных заболеваний, ожирение, диабет, курение, внутривенное употребление наркотиков, гематологические заболевания, онкологические заболевания, оценка по шкале ASA выше 2, иммунодепрессанты, региональные кожные проблемы, старые рубцы после разрезов, предыдущие процедуры лучевой терапии, недоедание, сосудистая недостаточность, уровень альбумина ниже 3.5 г / дл, уровень трансферрина ниже 200 мг / дл, уровень гемоглобина ниже 10 г / дл [78, 79].

  • Факторы риска, связанные с хирургическим вмешательством , включают продолжительное хирургическое вмешательство, превышающее 2 часа, отсутствие ламинарного потока в операционной, переливание крови, использование шарнирного коленного протеза, несоблюдение хирургической бригадой правил асептики и стерильности [80].

  • Факторы риска, связанные с операционным периодом , включают длительное пребывание в больнице до и после операции, отсутствие соответствующей антибиотикопрофилактики, образование гематом и пролонгированный дренаж раны более 5 дней [81].

Поверхностная раневая инфекция рассматривается при наличии хотя бы одного из следующих признаков: выделения из разреза раны, посев раны из асептических условий, подозрение на инфекцию при клинической оценке, непропорциональная боль, повышение температуры, эритема и локализованный отек [79].

При поверхностной раневой инфекции, в отличие от глубокой инфекции, нет прогрессивного изменения скорости оседания эритроцитов, уровня С-реактивного белка и количества периферических лейкоцитов; рост ниже 25% [82].Кроме того, лейкоциты в синовиальной жидкости обнаруживаются менее 2000 / мл, а полиморфноядерные лейкоциты обнаруживаются менее чем на 50%. Тесты на альфа-дефенсин и лейкоцитарную эстеразу отрицательны [71].

При обнаружении поверхностной раневой инфекции развитие глубокой инфекции можно предотвратить путем раннего вмешательства. В противном случае это может перерасти в перипротезную инфекцию и привести к катастрофическим результатам. При наличии поверхностной инфекции следует проводить местный уход за раной из-за первопричины и хирургическую обработку раны, если требуется соответствующая анти-терапия [80].При подборе антибиотиков следует запрашивать консультацию при инфекционных заболеваниях. После размножения антибиотикотерапия продолжается. Если при хирургической обработке раны исключена глубокая инфекция, нельзя открывать сустав и прикасаться к имплантату [83]. Гипербарическая оксигенотерапия положительно влияет на выбор пациентов [84].

3.3 Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоз глубоких вен - это общее название тромбоза венозной системы кровообращения.Чаще всего возникает в глубоких венах нижних конечностей [85]. От бессимптомного тромбоза глубоких вен до тромбоэмболии легочной артерии, которая может быть фатальной, ее можно спутать с клиническими проявлениями различной степени [85]. Это одно из важных осложнений, повышающих заболеваемость и смертность после ТКА [86]. Даже при использовании механических или фармакологических методов частота бессимптомного ТГВ составляет 5,1%, а частота симптоматического ТГВ - 0,4% [87]. Смертность от тромбоэмболии легочной артерии после ТКА составляет 0.08% [88].

Важно понимать триаду Вирхова в патогенезе развития ТГВ. Наблюдается замедление кровотока (застой), повреждение эндотелия и гиперкоагуляция [89]. Примесь жира и частиц костного мозга в венозную систему после гравировки бедренного канала во время ТКА объясняет ветвь гиперкоагуляции триады Вирхова. Гиперфлексия голени во время операции и передние манипуляции на большеберцовой кости с помощью ретракторов объясняют повреждение эндотелия.Кроме того, эта манипуляция вызывает закупорку подколенных вен и длительную иммобилизацию ноги, что приводит к венозному скоплению и застою [89].

3.3.1 Факторы риска
  • Риск ВТЭ увеличивается после 40 лет и удваивается каждые 10 лет после этого возраста [90]. Возраст увеличивает риск ВТЭ независимо от других факторов риска.

  • Генетические факторы также являются важным параметром, повышающим риск ТГВ. Лейденская мутация фактора V, вызывающая тромбофилию, а также дефицит протеина C, протеина S и антитромбина III входят в число факторов, повышающих риск ТГВ.

  • Хотя сообщалось, что использование жгута вызывает венозный застой, было показано, что оно не значительно увеличивает риск ТГВ из-за его фибринолитического эффекта [91, 92].

  • Тип анестезии также влияет на риск развития ТГВ. Было показано, что общая анестезия увеличивает риск ТГВ по сравнению с нейроаксиальной анестезией (спинальной или эпидуральной). Нейроаксиальная блокада вызывает расширение сосудов нижних конечностей и снижает венозное скопление; поэтому он объясняет механизм действия [93].

  • Другими факторами риска, повышающими риск ТГВ, являются иммобилизация, курение, использование оральных контрацептивов и гормонов, ВТЭ в анамнезе, ожирение, злокачественные новообразования и сложные манипуляции с коленом.

3.3.2 Диагностика

Болезненная, опухшая и покрасневшая нога после ТКА должна указывать на возможность ТГВ. Неполные ТГВ обычно не проявляются. Неполные ТГВ особенно заметны после артропластики. Клинические данные наблюдаются в 1% всех случаев ТГВ.Результаты физикального обследования включают покраснение, отек и положительный результат теста Хомана и теста Пратта. Для диагностики тромбоза глубоких вен была установлена ​​шкала риска Clinical Wells [94]. Критерии оценки Clinical Wells: злокачественное новообразование, паралич (парестезия или шинирование нижней конечности), иммобилизация на срок более 3 дней, локализованная болезненность в глубокой венозной системе, отек нижней конечности, дифференциация диаметра 3 см от другой ноги, претибиальная ямка положительный отек, тромбоз глубоких вен в анамнезе и поверхностные коллатеральные вены.Наличие каждого фактора риска оценивалось в 1 балл, а клиническая оценка 3 и выше была признана высоким риском развития тромбоза глубоких вен.

Клинических данных недостаточно для диагностики ТГВ. Следовательно, необходимо провести дальнейшее обследование с оценкой клинического риска, уровнем D-димера, ультразвуковой допплерографией, венографией с контрастным усилением, КТ и МРТ. Венография - лучший метод диагностики ТГВ нижних конечностей. Уровень точности составил 97% для вен нижних конечностей и 70% для подвздошных вен [95].Венография не является предпочтительной в качестве визуализации первой линии, потому что она имеет 3% риск ТГВ и является инвазивным методом, а также требует контрастного вещества, которое может быть токсичным для почек. Допплерография - это наиболее часто используемый метод визуализации первой линии из-за его дешевизны, воспроизводимости и комфорта пациента при подозрении на ТГВ. Проксимальная чувствительность DVT составляла 96%, дистальная чувствительность DVT составляла 44%, а специфичность DVT составляла 93% [96].

Легочную эмболию следует подозревать в случае внезапной одышки, тахипноэ, тахикардии и боли в груди после ТКА.Однако, поскольку есть много других заболеваний, для которых выявлены эти данные, необходимо провести оценку факторов риска и эффективный дифференциальный диагноз. Была установлена ​​шкала клинической вероятности легочной эмболии Уэллса [97]. Легочная ангиография - золотой стандарт диагностики тромбоэмболии легочной артерии [85].

3.3.3 Профилактика

Первичное лечение ТГВ и связанной с ним тромбоэмболии легочной артерии очень сложно и рентабельно. Следовательно, более правдоподобно установить протоколы, предотвращающие развитие ТГВ и обеспечивающие идеальную профилактику.Доступны многие методы фармакологической и механической профилактики. Цель состоит в том, чтобы предотвратить развитие ТГВ и не увеличить кровотечение. Следовательно, лекарство или метод выбора должны быть индивидуальными для пациента:

  • Механическая профилактика : Цель состоит в том, чтобы уменьшить венозный застой путем сдавливания нижней конечности и увеличить фибринолиз. Риск кровотечения очень низок, а при правильном применении почти не возникает осложнений. При механической профилактике важно соблюдать комплаентность пациента, и это единственный отрицательный аспект метода.Методы механической профилактики включают раннюю мобилизацию, упражнения в постели, использование антитромбоэмболических носков и пневматических компрессионных устройств. Было показано, что устройства прерывистого пневматического сжатия обеспечивают такую ​​же эффективную профилактику, как и химические профилактические средства, а Американский колледж грудных врачей (ACCP) рекомендует использовать механическую профилактику [98].

  • Химическая профилактика : Используются многие средства. У всех есть свои достоинства и недостатки.Факторы риска определяются на основе оценки пациента, и следует отдавать предпочтение наиболее подходящему агенту:

  • Антагонист витаминов К варфарин : Он предотвращает образование фибрина, инактивируя 2, 7, 9 и 10 факторов свертывания крови. Он также подавляет активацию вызывающих фибринолиз белков C и S. Поскольку этот эффект проявляется раньше, он создает временное состояние свертывания крови. Поэтому пациентов, принимающих варфарин, следует гепаринизировать до начала воздействия на факторы свертывания крови.Антикоагулянтные эффекты варфарина обратимы и контролируются с помощью международного измерения скорости нормализации (INR). Взаимодействие с другими лекарствами, узкий доверительный интервал и двойной эффект в последнее время уменьшили использование пост-ТКА [99, 100].

  • Гепарин : Он действует путем инактивации циркулирующего антитромбина III. Антитромбин III также инактивирует циркулирующие факторы 2, 9, 10, 11 и 12. Использование стандартного гепарина недавно было ограничено из-за низкого риска кровотечения из-за низкомолекулярного гепарина.

  • Ацетилсалициловая кислота : действует как антикоагулянт, блокируя тромбоксан A2, который необходим для агрессии тромбоцитов. Недавние исследования показали, что ВТЭ можно использовать с профилактической целью [101].

  • Другие пероральные антикоагулянты, которые могут быть использованы: ривароксабан (прямой ингибитор фактора Ха), апиксабан (прямой ингибитор фактора Ха) и дабигатран (прямой ингибитор тромбина ).

.

% PDF-1.4 % 64 0 obj> endobj xref 64 215 0000000016 00000 н. 0000005309 00000 н. 0000004596 00000 н. 0000005389 00000 п. 0000005568 00000 н. 0000008216 00000 н. 0000008292 00000 н. 0000008547 00000 н. 0000008792 00000 н. 0000009031 00000 н. 0000009065 00000 н. 0000009575 00000 н. 0000010016 00000 п. 0000010611 00000 п. 0000012026 00000 п. 0000012397 00000 п. 0000012527 00000 п. 0000012813 00000 п. 0000013034 00000 п. 0000014373 00000 п. 0000014789 00000 п. 0000015016 00000 п. 0000016360 00000 п. 0000016817 00000 п. 0000017371 00000 п. 0000018035 00000 п. 0000018690 00000 п. 0000019376 00000 п. 0000022045 00000 п. 0000029120 00000 н. 0000029349 00000 п. 0000029533 00000 п. 0000029706 00000 п. 0000029839 00000 п. 0000029972 00000 н. 0000030145 00000 п. 0000030318 00000 п. 0000030595 00000 п. 0000030824 00000 п. 0000031057 00000 п. 0000031270 00000 п. 0000031497 00000 п. 0000031730 00000 п. 0000031971 00000 п. 0000032212 00000 п. 0000032454 00000 п. 0000032591 00000 п. 0000032728 00000 п. 0000032969 00000 п. 0000033106 00000 п. 0000033343 00000 п. 0000033477 00000 п. 0000033701 00000 п. 0000033928 00000 п. 0000034062 00000 п. 0000034295 00000 п. 0000034519 00000 п. 0000034748 00000 п. 0000034982 00000 п. 0000035212 00000 п. 0000035420 00000 п. 0000035594 00000 п. 0000035728 00000 п. 0000035865 00000 п. 0000036002 00000 п. 0000036194 00000 п. 0000036387 00000 п. 0000036578 00000 п. 0000036771 00000 п. 0000036959 00000 п. 0000037093 00000 п. 0000037230 00000 п. 0000037415 00000 п. 0000037600 00000 п. 0000037795 00000 п. 0000037929 00000 н. 0000038141 00000 п. 0000038355 00000 п. 0000038575 00000 п. 0000038712 00000 п. 0000038849 00000 п. 0000039071 00000 п. 0000039292 00000 п. 0000039429 00000 п. 0000039648 00000 н. 0000039872 00000 п. 0000040009 00000 п. 0000040232 00000 п. 0000040468 00000 п. 0000040605 00000 п. 0000040779 00000 п. 0000041002 00000 п. 0000041176 00000 п. 0000041397 00000 п. 0000041534 00000 п. 0000041708 00000 п. 0000041932 00000 п. 0000042106 00000 п. 0000042335 00000 п. 0000042507 00000 п. 0000042644 00000 п. 0000042813 00000 п. 0000043048 00000 п. 0000043264 00000 н. 0000043430 00000 п. 0000043647 00000 п. 0000043813 00000 п. 0000044028 00000 п. 0000044165 00000 п. 0000044328 00000 п. 0000044546 00000 п. 0000044705 00000 п. 0000044842 00000 п. 0000044979 00000 п. 0000045185 00000 п. 0000045341 00000 п. 0000045542 00000 п. 0000045698 00000 п. 0000045903 00000 п. 0000046053 00000 п. 0000046260 00000 п. 0000046397 00000 п. 0000046547 00000 п. 0000046751 00000 п. 0000046901 00000 п. 0000047105 00000 п. 0000047252 00000 п. 0000047450 00000 п. 0000047594 00000 п. 0000047811 00000 п. 0000047948 00000 н. 0000048092 00000 п. 0000048302 00000 п. 0000048439 00000 п. 0000048580 00000 п. 0000048717 00000 п. 0000048858 00000 п. 0000049084 00000 н. 0000049221 00000 п. 0000049358 00000 п. 0000049583 00000 п. 0000049720 00000 п. 0000049857 00000 п. 0000050067 00000 п. 0000050204 00000 п. 0000050414 00000 п. 0000050551 00000 п. 0000050688 00000 п. 0000050915 00000 п. 0000051052 00000 п. 0000051281 00000 п. 0000051418 00000 п. 0000051614 00000 п. 0000051810 00000 п. 0000051947 00000 п. 0000052143 00000 п. 0000052280 00000 п. 0000052414 00000 п. 0000052555 00000 п. 0000052751 00000 п. 0000052944 00000 п. 0000053081 00000 п. 0000053218 00000 п. 0000053355 00000 п. 0000053548 00000 п. 0000053689 00000 п. 0000053830 00000 п. 0000054023 00000 п. 0000054216 00000 п. 0000054409 00000 п. 0000054546 00000 п. 0000054736 00000 п. 0000054873 00000 п. 0000055014 00000 п. 0000055151 00000 п. 0000055341 00000 п. 0000055482 00000 п. 0000055623 00000 п. 0000055813 00000 п. 0000055954 00000 п. 0000056095 00000 п. 0000056282 00000 п. 0000056469 00000 п. 0000056661 00000 п. 0000056835 00000 п. 0000056976 00000 п. 0000057117 00000 п. 0000057258 00000 п. 0000057437 00000 п. 0000057578 00000 п. 0000057758 00000 п. 0000057932 00000 п. 0000058073 00000 п. 0000058214 00000 п. 0000058355 00000 п. 0000058535 00000 п. 0000058676 00000 п. 0000058820 00000 н. 0000059000 00000 п. 0000059141 00000 п. 0000059282 00000 п. 0000059451 00000 п. 0000059592 00000 п. 0000059736 00000 п. 0000059895 00000 п. 0000060036 00000 п. 0000060177 00000 п. 0000060327 00000 п. 0000060471 00000 п. 0000060615 00000 п. 0000060752 00000 п. 0000060896 00000 п. 0000061040 00000 п. 0000061181 00000 п. 0000061331 00000 п. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 66 0 obj> поток x ڌ SOHQ7] 3gfELE͑tUT7 + bahK``

a ": H

.

% PDF-1.3 % 83 0 объект > endobj xref 83 38 0000000016 00000 н. 0000001108 00000 н. 0000001225 00000 н. 0000001735 00000 н. 0000001962 00000 н. 0000002147 00000 н. 0000032840 00000 п. 0000033069 00000 п. 0000033853 00000 п. 0000034033 00000 п. 0000034241 00000 п. 0000034968 00000 н. 0000034989 00000 п. 0000035690 00000 н. 0000035711 00000 п. 0000036372 00000 п. 0000036393 00000 п. 0000037054 00000 п. 0000037076 00000 п. 0000037311 00000 п. 0000037774 00000 п. 0000066155 00000 п. 0000066789 00000 п. 0000066811 00000 п. 0000067505 00000 п. 0000067527 00000 н. 0000068320 00000 п. 0000068533 00000 п. 0000084676 00000 п. 0000085078 00000 п. 0000085314 00000 п. 0000086040 00000 п. 0000086062 00000 п. 0000086789 00000 п. 0000086811 00000 п. 0000086890 00000 н. 0000001295 00000 н. 0000001713 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 84 0 объект > endobj 85 0 объект > endobj 119 0 объект > поток Hb```f``g`cʻad @

.

Смотрите также