Лечение подвывиха нижнечелюстного сустава


Подвывих челюстного сустава, причины, симптомы и лечение

Узнала о вас в интернете — нужно срочно сделать МРТ.

И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы...

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

Array ( [ID] => 107 [~ID] => 107 [CODE] => [~CODE] => [XML_ID] => 107 [~XML_ID] => 107 [NAME] => Панина Валентина Викторовна [~NAME] => Панина Валентина Викторовна [TAGS] => [~TAGS] => [SORT] => 100 [~SORT] => 100 [PREVIEW_TEXT] => 

Узнала о вас в интернете — нужно срочно сделать МРТ.

И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы...

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

[~PREVIEW_TEXT] =>

Узнала о вас в интернете — нужно срочно сделать МРТ.

И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы...

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

[PREVIEW_PICTURE] => Array ( [ID] => 50 [TIMESTAMP_X] => 07.02.2018 14:11:01 [MODULE_ID] => iblock [HEIGHT] => 800 [WIDTH] => 577 [FILE_SIZE] => 87769 [CONTENT_TYPE] => image/jpeg [SUBDIR] => iblock/d82 [FILE_NAME] => d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [ORIGINAL_NAME] => pic_comments2-big.jpg [DESCRIPTION] => [HANDLER_ID] => [EXTERNAL_ID] => cf5842bcd485e8e9c06757a200b70e73 [~src] => [SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [SAFE_SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [ALT] => Панина Валентина Викторовна [TITLE] => Панина Валентина Викторовна ) [~PREVIEW_PICTURE] => 50 [DETAIL_TEXT] => [~DETAIL_TEXT] => [DETAIL_PICTURE] => [~DETAIL_PICTURE] => [DATE_ACTIVE_FROM] => [~DATE_ACTIVE_FROM] => [ACTIVE_FROM] => [~ACTIVE_FROM] => [DATE_ACTIVE_TO] => [~DATE_ACTIVE_TO] => [ACTIVE_TO] => [~ACTIVE_TO] => [SHOW_COUNTER] => [~SHOW_COUNTER] => [SHOW_COUNTER_START] => [~SHOW_COUNTER_START] => [IBLOCK_TYPE_ID] => content [~IBLOCK_TYPE_ID] => content [IBLOCK_ID] => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 [IBLOCK_CODE] => reviews [~IBLOCK_CODE] => reviews [IBLOCK_NAME] => Отзывы [~IBLOCK_NAME] => Отзывы [IBLOCK_EXTERNAL_ID] => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => [DATE_CREATE] => 06.02.2018 19:41:18 [~DATE_CREATE] => 06.02.2018 19:41:18 [CREATED_BY] => 1 [~CREATED_BY] => 1 [CREATED_USER_NAME] => (admin) [~CREATED_USER_NAME] => (admin) [TIMESTAMP_X] => 07.02.2018 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 07.02.2018 14:11:01 [MODIFIED_BY] => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 [USER_NAME] => (admin) [~USER_NAME] => (admin) [IBLOCK_SECTION_ID] => [~IBLOCK_SECTION_ID] => [DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=107 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=107 [LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 [DETAIL_TEXT_TYPE] => text [~DETAIL_TEXT_TYPE] => text [PREVIEW_TEXT_TYPE] => html [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => html [LANG_DIR] => / [~LANG_DIR] => / [EXTERNAL_ID] => 107 [~EXTERNAL_ID] => 107 [LID] => s1 [~LID] => s1 [EDIT_LINK] => [DELETE_LINK] => [DISPLAY_ACTIVE_FROM] => [IPROPERTY_VALUES] => Array ( ) [FIELDS] => Array ( [ID] => 107 [CODE] => [XML_ID] => 107 [NAME] => Панина Валентина Викторовна [TAGS] => [SORT] => 100 [PREVIEW_TEXT] =>

Узнала о вас в интернете — нужно срочно сделать МРТ.

И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы...

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

[PREVIEW_PICTURE] => Array ( [ID] => 50 [TIMESTAMP_X] => 07.02.2018 14:11:01 [MODULE_ID] => iblock [HEIGHT] => 800 [WIDTH] => 577 [FILE_SIZE] => 87769 [CONTENT_TYPE] => image/jpeg [SUBDIR] => iblock/d82 [FILE_NAME] => d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [ORIGINAL_NAME] => pic_comments2-big.jpg [DESCRIPTION] => [HANDLER_ID] => [EXTERNAL_ID] => cf5842bcd485e8e9c06757a200b70e73 [~src] => [SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [SAFE_SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [ALT] => Панина Валентина Викторовна [TITLE] => Панина Валентина Викторовна ) [DETAIL_TEXT] => [DETAIL_PICTURE] => [DATE_ACTIVE_FROM] => [ACTIVE_FROM] => [DATE_ACTIVE_TO] => [ACTIVE_TO] => [SHOW_COUNTER] => [SHOW_COUNTER_START] => [IBLOCK_TYPE_ID] => content [IBLOCK_ID] => 10 [IBLOCK_CODE] => reviews [IBLOCK_NAME] => Отзывы [IBLOCK_EXTERNAL_ID] => [DATE_CREATE] => 06.02.2018 19:41:18 [CREATED_BY] => 1 [CREATED_USER_NAME] => (admin) [TIMESTAMP_X] => 07.02.2018 14:11:01 [MODIFIED_BY] => 1 [USER_NAME] => (admin) ) [PROPERTIES] => Array ( [NAME] => Array ( [ID] => 25 [TIMESTAMP_X] => 2018-02-06 19:37:56 [IBLOCK_ID] => 10 [NAME] => Кто оставил отзыв [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => NAME [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 241 [VALUE] => Панина Валентина Викторовна [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Панина Валентина Викторовна [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Кто оставил отзыв [~DEFAULT_VALUE] => ) [DESCRIPTION] => Array ( [ID] => 26 [TIMESTAMP_X] => 2018-02-06 19:37:56 [IBLOCK_ID] => 10 [NAME] => Подпись [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => DESCRIPTION [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 242 [VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Подпись [~DEFAULT_VALUE] => ) ) [DISPLAY_PROPERTIES] => Array ( [NAME] => Array ( [ID] => 25 [TIMESTAMP_X] => 2018-02-06 19:37:56 [IBLOCK_ID] => 10 [NAME] => Кто оставил отзыв [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => NAME [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 241 [VALUE] => Панина Валентина Викторовна [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Панина Валентина Викторовна [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Кто оставил отзыв [~DEFAULT_VALUE] => [DISPLAY_VALUE] => Панина Валентина Викторовна ) [DESCRIPTION] => Array ( [ID] => 26 [TIMESTAMP_X] => 2018-02-06 19:37:56 [IBLOCK_ID] => 10 [NAME] => Подпись [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => DESCRIPTION [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 242 [VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Подпись [~DEFAULT_VALUE] => [DISPLAY_VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР ) ) [IMAGE] => Array ( [RETINA_SUPPORT] => 1 [ORIGIN] => Array ( [ID] => 50 [TIMESTAMP_X] => 07.02.2018 14:11:01 [MODULE_ID] => iblock [HEIGHT] => 800 [WIDTH] => 577 [FILE_SIZE] => 87769 [CONTENT_TYPE] => image/jpeg [SUBDIR] => iblock/d82 [FILE_NAME] => d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [ORIGINAL_NAME] => pic_comments2-big.jpg [DESCRIPTION] => [HANDLER_ID] => [EXTERNAL_ID] => cf5842bcd485e8e9c06757a200b70e73 [~src] => [SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg ) [X2] => Array ( [src] => /upload/resize_cache/iblock/d82/264_380_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [width] => 264 [height] => 366 [size] => 49035 ) [ATTR] => retina retina-x2-src="/upload/resize_cache/iblock/d82/264_380_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg" [X1] => Array ( [src] => /upload/resize_cache/iblock/d82/132_190_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [width] => 132 [height] => 183 [size] => 14952 [ALT] => Панина Валентина Викторовна ) ) )

Подвывих височно-нижнечелюстного сустава - клиническая картина

Введение

Международная ассоциация по изучению боли определяет височно-нижнечелюстные расстройства (ВНЧС) как форму скелетно-мышечной боли в орофациальной области, то есть в мышцах слизистой оболочки и височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) [1]. Заболевания ВНЧС переопределяются диагностическими системами в соответствии с критериями диагностики TMD (DC / TMD) [2-4]. Гиперэкстензия мыщелка при максимальном открывании рта приводит к подвывиху и вывиху сустава.

При гипермобильности мыщелки располагаются над суставным возвышением, что приводит к пропуску мыщелкового комплекса во время терминального открывания рта. При вывихе также наблюдается частичная или полная невозможность закрыть рот. Причиной этих изменений часто является предрасположенность костных мыщелковых поверхностей, а также «слабость» связочного и мышечного строения [5]. Цель данной статьи - объяснить гиперэкстензию ВНЧС, которая может, при анатомической предрасположенности к максимально открытому положению рта, привести к подвывиху или вывиху сустава.

Биомеханика височно-нижнечелюстного сустава

Нормальная анатомия сустава обеспечивает относительно плавное движение мыщелка, которое перемещается вниз и поперек суставного возвышения. Подвывих возникает в ВНЧС, суставное возвышение которого имеет относительно короткий крутой задний наклон (функциональная сторона сустава), тогда как передняя поверхность суставного возвышения имеет более длинный и менее крутой наклон. В гипермобильном (подвывихе) суставе максимум вращательного движения диска достигается перед максимальным перемещением мыщелка из-за крутого возвышения.По мере того как рот открывается все шире и шире, последняя часть поступательного движения проявляется в виде внезапного скачка, сопровождаемого тупым звуком мыщелкового комплекса, скользящего по гребню суставного возвышения [5,6].

При вывихе или вывихе ВНЧС рот открывается над его нормальной границей, нижняя челюсть блокируется, и это называется открытым замком или спонтанным вывихом мыщелка и дискового комплекса [7]. К этому состоянию приводит чрезмерное открывание рта при зевании, пении или во время стоматологических процедур.При спонтанном вывихе пациент не может самостоятельно закрыть рот, и это можно объяснить анатомией суставного возвышения, которая допускает ранее длительный подвывих (гипермобильность) при более широком открывании рта. Таким же образом, как и при подвывихах, диск вращается до максимального перемещения мыщелка, когда рот открывается до максимального предела [5].

Клиническая диагностика

Как правило, клиническая диагностика и история пациента являются основой для диагностики заболеваний опорно-двигательного [8].В то время как вывих очевиден в клинической практике, поскольку пациент не может самостоятельно закрыть рот, подвывих (гипермобильность мыщелка) является лишь частично патологическим состоянием, то есть при наличии боли и дискомфорта в суставах и жевательных мышцах. Классический щелкающий звук в конечных фазах открывания рта может быть признаком подвывиха мыщелка, который перемещается кпереди вдоль суставного возвышения для адаптации.

При клиническом осмотре, помимо пальпации суставов и измерения открывания рта, можно дополнительно оценить участие диска в нарушении подвижности мыщелка и его связь с диском с его суставными поверхностями, используя специальные методы исследования суставов в форма ручного / структурно-функционального анализа [9,10].Взаимосвязь диска и мыщелкового комплекса определяется динамическим сжатием суставов при открытии (резкие скользящие движения) и закрытии рта (резкие скользящие движения), что подтверждает наличие боли в мыщелке, а также его гипермобильность. Однако клинически достоверный статус диска вызывает сомнения из-за вариабельности взаимоотношений между мыщелком и диском (различные формы смещения диска кпереди, смещение диска кзади).Инкурсивный щелкающий звук указывает на прерывание движения диска (по сравнению с гипермобильным и расположенным вперед мыщелком по отношению к диску в начале закрытия рта). Bumann и Groot Landeweer [10] описали это внутрисуставное состояние как смещение диска, возникающее в ходе экскурсионных движений. Гипермобильность мыщелка приводит к так называемому боковому вывиху сустава. Это заметно на физиономии лица в виде выступа мыщелка, который можно подчеркнуть сужением лица в области между скуловой дугой и щекой (рис. 1).

Рисунок 1: Боковой вывих мыщелка (стрелка) влияет на физиономию пациента: закрытый (а) и открытый (б) рот.

Пациенты приходят в кабинет в состоянии вывиха, с постоянно открытым ртом. Поскольку они не могут закрыть рот, пациенты обычно очень расстраиваются из-за этого. У пациентов наблюдаются признаки и симптомы, возникающие при максимальном открывании рта, когда боковые полюса мыщелка прыгают вперед (т. Е. Подвывих), что приводит к неспособности закрыть рот, чрезмерному слюноотделению, напряжению и спазму в жевательных мышцах и боли в ВНЧС [11].

Инструментальный анализ движения

Существует множество возможностей для анализа стоматогнатической системы в рамках инструментального функционального анализа, из которых кинематический аспект нижней челюсти очень важен для обнаружения и визуализации подвывиха. В отличие от сагиттального и фронтального переднего угла наведения, определение двигательной способности подразумевает измерение максимальных возможностей движения (например, движений при открывании рта) до так называемых нейромышечных пограничных движений.Существует несколько электронных систем регистрации (аксиографий) для регистрации движений нижней челюсти на основе ультразвукового измерительного устройства (например, ARCUSdigma II, KaVo, Биберах, Германия) [12,13].

В дополнение к количеству движения (количественная характеристика движения наряду с анализом симметрии характеристик левого и правого мыщелков), аксиография также показывает качественное соотношение, которое мыщелки проецируют на кривизну движения (передняя вогнутая кривизна является характеристикой физиологической подвижности мыщелка).Длина мыщелкового пути наблюдается для гипермобильности мыщелкового пути, который в этом случае удлиняется (Рис. 2) [14]. Если посмотреть на другие диагнозы нарушений ВНЧС, регистрация движения мыщелков имеет большую специфичность (истинно отрицательные результаты), чем чувствительность [15].

Рисунок 2: Нажатие (стрелка) на правом ВНЧС подтверждено модулем «анализа движения» (Arcus Digma II, KaVo) (с разрешения [14]).

До сих пор клиническая значимость компьютерной аксиографии заключалась в оценке диагноза переднего смещения диска.Для переднего смещения диска с редукцией характерно то, что движение открывания и закрывания рта перекрестно отслеживается [13]. Уменьшение кривизны рта, а также прямолинейное отслеживание тесно связаны с диагностикой переднего смещения диска без редукции, а не с остеоартритом. Задняя выпуклая или обратная кривизна предполагает остеоартрит. Скорость движения мыщелка обычно делится на движение открывания рта до увеличения скорости движения до достижения максимального положения открывания рта [16,17].

Радиологическая диагностика

В целях диагностики расстройства ВНЧС важно отметить, что радиологическая диагностика, несомненно, является усовершенствованием клинической диагностики, и что магнитно-резонансная томография (МРТ) является золотым стандартом диагностики смещения диска. В целом, для диагностики гипермобильности мыщелков, несомненно, необходимо выбрать адекватный метод функциональной репрезентации сустава. Это включает в себя представление сустава на двух изображениях, в положениях закрытого и открытого рта [18].

Обычная панорамная рентгенограмма (ортопантомограмма, ОПГ) не имеет значения для диагностики подвывиха, но программа панорамной ВНЧС (программа ОПГ ВНЧС) предлагает целевой двусторонний вид мыщелка на панорамном рентгеновском аппарате в ортопроекции на закрытом рту и положение открытого рта (Рисунок 3). Таким образом, транскраниальные изображения ВНЧС по Schüller больше не являются первым выбором для рентгеновской диагностики из-за чрезмерного облучения. Изображение Шюллера представляет собой аксиолатеральное изображение черепа под углом 25-30 °, которое пытается избежать наложения костей.В настоящее время он представляет собой классический метод выбора для рентгенодиагностики при гиперэкстензии ВНЧС [10].

Рисунок 3: Височно-нижнечелюстной сустав, выполненный на аппарате ортопантомограммы: закрытый (а) и открытый (б) рот.

Поскольку вывих / подвывих - это нарушение структуры кости, подвижность мыщелков в положении открытого рта относительно суставного возвышения оценивается как гипомобильность, нормальная подвижность (мыщелок достигает самой нижней части суставного возвышения) и гипермобильность вплоть до состояние выраженной гипермобильности.Облегченная и выраженная гипермобильность мыщелка - это подвывих мыщелка кпереди от зенита суставного возвышения или полностью перед ним [19].

Вместо многослойной компьютерной томографии (КТ) в стоматологической радиологии приоритетным является выбор метода, который прост в использовании и имеет пониженную дозу облучения: КТ с коническим лучом (КЛКТ). Однако КТ не является подходящим методом, потому что двойное облучение (закрытый и открытый рот) подвергнет пациента двойной дозе и, следовательно, значительно более высокой дозе облучения, чем классическая рентгеновская диагностика.Использование КЛКТ для выявления гипермобильности мыщелка (рис. 4) может быть запланировано в случае диагностики другой орофациальной боли высокой интенсивности, при которой положение суставных тел в закрытом рту не регистрируется [19].

Рис. 4. Компьютерная томография с коническим лучом показывает положение мыщелков в подвывихе (открытый рот): многослойное изображение в парасагиттальной плоскости (а) и трехмерное изображение (б). Примечание: стрелками показан дефект скуловой воздушной ячейки.

МРТ - это золотой стандарт диагностики мягких тканей, который включает неправильное положение диска (различные формы смещения диска) и суставной выпот.МРТ не является первым выбором в диагностике изменений, происходящих в костях (остеоартроз) [20, 21]. Это самый дорогой метод диагностики ВНЧС. Из-за большой продолжительности записи последовательностей (закрытый и открытый рот), дискомфорта пациента и его потребности в слюне это может привести к технически плохим изображениям.

Помимо смещения мыщелка, диск также визуализируется при МРТ-диагностике и сравнивается его положение при закрытом и открытом рту (рисунки 5,6). Положение закрытого рта упоминается как условие для определения расстройства диска.МРТ играет важную роль, когда есть сомнения в вариациях гипермобильности мыщелков со смещением диска во время экскурсионных движений по Bumann и Groot Landeweer [10], что было заявлено в литературе в контексте клинической дифференциальной диагностики. Если диск смещен латерально на подвывихе мыщелка (в положении открытого рта) и в физиологическом положении закрытого рта, это не заднее смещение диска (рис. 7) [22].

Рис. 5: Магнитно-резонансное изображение височно-нижнечелюстного сустава в закрытом (а) и открытом ротовом (б) положении.Гипоподвижность мыщелка связана со смещением диска кпереди без редукции. Рис. 6: Магнитно-резонансное изображение болезненного височно-нижнечелюстного сустава в положении закрытого рта (а) имеет физиологическую связь между мыщелком и диском. В положении открытого рта - подвывих (б) диск следует одновременно за гиперэкстензией мыщелка. Рис. 7: Магнитно-резонансное изображение болезненного височно-нижнечелюстного сустава при закрытом рту (а) показывает смещение диска кпереди.В положении открытого рта (б) диск отстает от перерастянутого мыщелка. Хотя диск теперь находится в заднем положении, это не диагноз заднего смещения диска. Примечание: стрелка показывает излияние.

В заключение, клиническое обследование необходимо для диагностики подвывиха, тогда как МРТ как радиологический метод подтверждает клинические данные. Если ВНЧС поражен и болезненен, помимо гипермобильности, обнаруживается смещение диска и / или остеоартрит, подтвержденный МРТ, то подвывих не является первичным диагнозом, который является причиной болезни пациента.Согласно критериям DC / TMD, у одного пациента можно поставить несколько клинических диагнозов TMD. Тем не менее, рентгенологическая диагностика также необходима для окончательного подтверждения состояния сустава во время открывания рта.

Терапевтические методы

Самосознание пациента в процессе достижения максимального открывающего движения и его / ее усилия по предотвращению любых подвывихов, безусловно, имеют решающее значение для успеха любой терапии. Часто самопомощь пациентов с вывихом заключается в выраженном изменении их орального поведения.Они прилагают усилия, чтобы контролировать состояние, уменьшая открывание рта. При болезненных подвывихах можно начинать лечение с помощью мичиганской (стабилизирующей) шины с целью расслабления мышц, увеличения вертикального размера окклюзии и изменения положения суставов в положении закрытого рта. Хотя такая окклюзионная шина не изменяет максимальное движение сустава, она влияет на лечение боли так же, как и при других внутрисуставных заболеваниях [23,24].Физиотерапия, в частности кинезиотерапия Шульте, влияет на мускулатуру и кинетику суставов, а регулярные, но не чрезмерные упражнения влияют на координацию максимальных движений ВНЧС. Рекомендуются другие физиотерапевтические методы обезболивания, а использование чрескожной нервной стимуляции (ЧЭНС) из-за чувствительности орофациальной области к электрическому току не рекомендуется [25].

При самопроизвольном вывихе императивом орального поведения является постоянно ограниченное количество ежедневных движений в суставах.Таким образом, пациенты опасаются неприятного самопроизвольного вывиха, который приводит к сокращению жевательных мышц, если не применяется ручное изменение положения. В этом случае стоматологу необходимо помочь, так как изменение положения выполняется с предыдущим расслаблением мышц анксиолитиками. Можно ограничить открывание рта с помощью механических оральных устройств, которые бимаксиллярно ограничивают чрезмерное открывание рта. Самопроизвольный вывих также можно лечить с помощью наиболее инвазивного метода эминенсетомии (хирургия Мирхауга), который является наиболее инвазивным методом для пациента.Это подразумевает предоперационную тщательную диагностику (КЛКТ). В целом процедура может проводиться не только под общим наркозом (чаще всего), но и под местной анестезией. Хирургическое уменьшение возвышения не предотвратит вывих, но позволит спонтанно вернуть мыщелок в суставную ямку во время закрытия рта [26-28].

Осложнение хирургии височной кости - дефект скуловой воздушной клетки (ZACD), расположенный кзади от скулово-височного шва в скуловом отростке височной кости, такой как воздухосодержащие структуры - наружный слуховой проход и сосцевидные клетки.ZACD следует предварительно исключить с помощью КЛКТ (рис. 4а). Любое хирургическое вмешательство с открытием пневматического пространства височной кости приведет к распространению инфекции микрофлоры полости рта [29, 30].

Оценка терапевтических методов, будь то неинвазивные или хирургические, основана на степени облегчения боли и комфорта при открывании рта. Предполагается, что лучшая саморегуляция пациента во время открывания рта будет, по крайней мере, частично эффективна в устранении болезненных проблем с подвывихом.У тех пациентов, которые не подвергаются хирургическому лечению и у которых подвывих все еще вызывает проблемы с движениями нижней челюсти, вероятность успешного лечения меньше. В этом случае уменьшение боли - значительный результат. Однако хирургическая терапия слишком агрессивна, поэтому и пациенты, и хирурги избегают ее.

Заключение

Из вышесказанного ясно, что расстройства, которые мы классифицируем в группу TMD, имеют сложную и иногда многофакторную этиологию и патофизиологию.Следовательно, процедуры точной диагностики самого расстройства являются сложными, поскольку некоторые индивидуальные диагнозы в соответствии с DC / TMD могут одновременно совпадать с одним и тем же человеком. Помимо физической составляющей, необходимо также оценить психологическое состояние пациента [31-33]. Кинематическая совместная запись полезна для документирования нарушений, а также для процесса оценки состояния в течение более длительного периода наблюдения [13,15].

Безболезненный подвывих часто незаметен; следовательно, такие люди не обращаются за помощью.Подвывих может быть случайной находкой, если рентгеновская диагностика ВНЧС проводится в рамках стационарного лечения пациентов из-за других орофациальных болей. Гиперэкстензия - это наиболее нейтральное рентгенологическое описание гипермобильного мыщелка и, в зависимости от клинического состояния, вывихнутого мыщелка. Гипермобильность (подвывих) мыщелка не является следствием морфопатологического состояния, а отражает изменение анатомической формы суставных структур. Рентгенологические методы подтверждают клинические данные, но не указывают, почему возникают вывихи или подвывихи, тогда как МРТ является наиболее важным методом, который подтверждает состояние внутрисуставных структур в случае поражения диска.

.

Лечение атипичного бифидного мыщелка нижней челюсти, связанного с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава

Введение . Расщепленный нижнечелюстной мыщелок (BMC) является необычным височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) расстройство с спорной этиологии. Связь этого образования с анкилозом встречается редко. Цель . Целью настоящего исследования является сообщение о случае BMC с ассоциированным анкилозом ВНЧС у пациента без травм и / или инфекций в анамнезе. Отчет о болезни .Пациент 17 лет обратился за помощью с жалобами на боль в правой области ВНЧС и трудности с жеванием из-за серьезного ограничения открывания рта. При клиническом и визуализирующем обследовании, помимо асимметрии лица с отклонением подбородка вправо, было обнаружено 15-миллиметровое отверстие для рта и BMC, связанные с анкилотической массой правого ВНЧС. Предлагаемый план лечения включал кондилэктомию справа, двустороннюю коронэктомию и гениопластику, чтобы можно было исправить латеральное отклонение подбородка под общей анестезией.Пациент находится под клиническим и визуализирующим наблюдением в течение двух лет с функциональной стабильностью и без признаков рецидива анкилоза. Заключение . Связь BMC с анкилозом - это атипичная форма, которую необходимо диагностировать и лечить на ранней стадии, чтобы предотвратить эстетические и функциональные повреждения пациента.

1. Введение

Двустворчатый мыщелок нижней челюсти (ВМС) - это аномалия, характеризующаяся разделением головки нижней челюсти [1]. Впервые он был описан Грдличкой в ​​1941 г. в 21 случае серии образцов черепа.Sicher в 1948 году был первым исследователем, который сообщил о случае BMC у живого человека [2, 3]. Морфологически BMC может ограничиваться деликатной выемкой на мыщелке или расширяться до полной дольки мыщелков. Обширное разделение может привести к образованию двух головок, в то время как в менее завершенных случаях головки разделяются просто неглубокой канавкой [4].

Этиология этого объекта остается спорным, хотя две основные теории были обсуждены: травматическое происхождение и пороком развития [3].Эндокринные расстройства, дефицит некоторых питательных веществ, облучение, инфекция, анкилоз и генетические факторы также упоминаются как потенциальная причина индукции BMC [5, 6]. Его распространенность до сих пор не ясна [3]. Большинство исследований подтверждают, что нет предпочтений в отношении пола или расы и что это обычно одностороннее [7]. Часто это заболевание протекает бессимптомно, что подтверждается рентгенологическим исследованием. Однако при симптомах это может быть связано с болью, ограничением открывания рта, анкилозом, асимметрией лица и отеком в пораженной области.Многие типы методов визуализации височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) используются для различных диагностических целей, включая обычную рентгенографию, компьютерную томографию (КТ), МРТ, ультрасонографию и компьютерную томографию с коническим лучом [8].

Связь BMC с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава еще более необычна: в литературе описано очень мало случаев [9]. Это изменение может вызвать деформацию суставной ямки, нарушая такие функции, как речь, жевание и ограничение открывания рта [10]. Правильное лечение BMC зависит от симптоматики.Пациентам с ассоциированным анкилозом суставов может потребоваться хирургическая кондилэктомия или артропластика [9].

Таким образом, цель этого исследования - сообщить о случае BMC с ассоциированным анкилозом ВНЧС у пациента, не имевшего в анамнезе травм или предыдущей ушной инфекции, а также об альтернативах его лечения.

2. Отчет о болезни

От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию этого отчета и сопроводительных изображений. Пациент D.G.B., 17-летний мужчина, без системных изменений, обратился за помощью в отделение челюстно-лицевой хирургии и травматологии Университета Positivo, Куритиба-PR с жалобами на сильное ограничение открывания рта и боль в правой области ВНЧС.В анамнезе не было зафиксировано травм или ушных инфекций в детстве. При клиническом осмотре было проверено ограничение открывания рта (15 мм) и отклонение нижней челюсти вправо при открывании. Кроме того, можно было наблюдать отклонение подбородка вправо, связанное с переднезадним дефицитом челюсти и подбородка (рис. 1). У пациента был глубокий прикус и отсутствие зубов в правом заднем отделе нижней челюсти (рис. 2).

Были запрошены визуальные исследования - панорамная рентгенография и компьютерная томография, - на которых можно было наблюдать измененную морфологию мыщелков с правой стороны, характерную для BMC, связанного с анкилозом ВНЧС.Кроме того, наблюдались отклонение подбородка вправо и удар элементов 47 и 48 в неблагоприятном положении и угле наклона (рисунки 3 и 4).


.

Хирургия заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

Первоначальная диагностика и лечение лицевых болей и височно-нижнечелюстных расстройств (ВНЧС) становятся рутинной частью практики многих стоматологов общего профиля. По оценкам некоторых исследований, распространенность клинически значимой ВНЧС достигает пяти процентов от общей популяции, причем до двух процентов обращаются за помощью в той или иной форме (Dekanter 1992, сентябрь; Goulet 1995, ноябрь). Клинический опыт и опубликованная литература свидетельствуют о том, что консервативные, нехирургические вмешательства могут обеспечивать от 74 до 85 процентов положительного ответа у пациентов с симптомами ВНЧС (Okeson 1986, апрель; Greene 1988, сентябрь).Аналогичным образом, другие источники даже предположили, что почти у всех пациентов с ВНЧС со временем выздоровеет, независимо от типа лечения, которое они получают (Green 1982, август; Mejersjo 1983, июнь; Greene 1988, сентябрь; Nickerson 1989; Okeson 1989; McNeill 1993 ). Следовательно, очень немногим людям с этим заболеванием когда-либо потребуется хирургическое вмешательство. Цель этой статьи - предоставить стоматологическому сообществу обзор вариантов хирургического лечения, которые доступны для тех редких пациентов, у которых консервативная терапия оказалась неэффективной и показана операция.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

ВНЧС - это общий термин, используемый для описания боли и / или дисфункции жевательного аппарата, включая височно-нижнечелюстной сустав, жевательные мышцы и поддерживающие структуры (Okeson 1997, Jan). Заболевания височно-нижнечелюстных суставов являются одной из разновидностей ВНЧС. В этой статье дисфункция / расстройство височно-нижнечелюстного сустава будет называться ВНЧС. Этиология ВНЧС многофакторна, а признаки и симптомы могут быть весьма разнообразными.Скорее всего, обращаются за лечением женщины (deBont 1997, Jan; Carlsson 1999, Fall). ВНЧС можно разделить на суставные (внутри сустава) и несуставные (вне сустава).

Несуставные расстройства обычно проявляются дисфункцией жевательных мышц, связанной с плохо локализованной болью и симметрично уменьшенным диапазоном движений нижней челюсти. Синонимы этого состояния включают синдром миофасциальной болевой дисфункции (MPD), синдром дисфункции ВНЧС, краниомандибулярную дисфункцию и лицевую артромиалгию.Несуставной ВНЧС встречается чаще, чем суставные аналоги ВНЧС (Al-Ani 2004). Ответ на консервативную обратимую терапию без вмешательства обычно хороший. И наоборот, хирургическое вмешательство не имеет значения при мышечно-связочных заболеваниях.

Суставной ВНЧС может иметь признаки и симптомы, очень похожие на более распространенное несуставное ВНЧС. В результате неопытному врачу может быть труднее поставить точный диагноз. Однако более локализованная преаурикулярная боль и вероятность асимметричной функции нижней челюсти, такой как ипсилатеральное отклонение при открытии и ограниченные боковые экскурсии на контралатеральную сторону, указывают на суставное заболевание.Суставной ВНЧС можно подразделить на невоспалительные, воспалительные, неопластические и внутренние. Термин «внутреннее расстройство» используется для описания изменений в отношениях диска и ямки (Wilkes 1978, сентябрь-октябрь). Внутренние нарушения могут быть связаны с любой суставной этиологией.

Основные цели лечения ВНЧС - облегчение боли и улучшение биомеханической функции нижней челюсти. Невозможно переоценить важность первоначальных консервативных подходов к лечению ВНЧС по причинам, которые еще не полностью поняты.Эти методы лечения при соблюдении в течение двух-трех месяцев (отдельно или в сочетании) часто обеспечивают большинству пациентов облегчение и / или исчезновение признаков и симптомов. Современное консервативное лечение ВНЧС может включать любое или все из следующего: изменение диеты, фармакотерапия (анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, анксиолитики, антидепрессанты, миорелаксанты, местные анестетики), физиотерапия (упражнения, тепловые агенты, ультразвук, электростимуляция, ионофорез, инъекции в триггерные точки), методы снижения стресса (релаксация и биологическая обратная связь; психотерапия), альтернативная терапия (точечный массаж и иглоукалывание; хиропрактика) и терапия окклюзионными шинами.(Аль-Ани 2004; Форселл 2004, Зима). Однако следует понимать, что «поскольку консервативная терапия не смогла облегчить признаки и симптомы ВНЧС, это не обязательно означает, что хирургическое вмешательство поможет».

Хирургическое вмешательство целесообразно только при:

1) Имеется выявленная патология, поддающаяся хирургическому вмешательству.

2) В результате происходит потеря механической функции

3) Присутствует боль, связанная с патологией суставов

4) Ни одно из вышеперечисленных не подействовало на неинтервенционное лечение, и, как следствие, наблюдается стойкая потеря удовольствия от нормальной функции нижней челюсти, которая постоянно и неуклонно отрицательно влияет на самочувствие пациента.

5) Было дано подробное объяснение относительных плюсов и минусов конкретного вмешательства, обзор потенциальных преимуществ, рисков и осложнений.

Хирургическое обследование (обследование) будет включать:

1) Полный обзор характера ВНЧС и всех попыток лечения на сегодняшний день

2) Рентгенологическое обследование, включая любое или все из следующего: стоматологическая панорамная рентгенограмма, компьютерная томография, МРТ, сканирование костей.

3) Тщательное медицинское обследование с включением медицинских факторов риска, которые могут повлиять на исход операции.

Следующие заболевания суставов ВНЧС поддаются хирургическому вмешательству:

1) Внутренние расстройства (нарушения смещения диска)

2) Невоспалительный (неинфекционные дегенеративные заболевания; посттравматическое перерождение)

3) Воспалительные заболевания (остеомиелит, синовит, волчанка, псориаз, ревматоидный артрит)

4) Неоплазия

5) Анкилоз

Ниже приводится обзор хирургических процедур, которые можно использовать при лечении ВНЧС.

АРТРОЦЕНТЕЗ И АРТРОСКОПИЯ

Артроцентез и артроскопия ВНЧС - это малоинвазивные хирургические методы, используемые при лечении ВНЧС.

Артроцентез - это офисная процедура, которая включает в себя введение двух игл в верхнее суставное пространство с целью гидравлического растяжения, а затем промывание сустава. (Рис. 1-3) При остром «закрытом замке» или при болезненном самовосстанавливающемся расстройстве смещения диска (Emshoff 2004, июль) артроцентез помогает мобилизовать зажатый диск и удаляет медиаторы ноцицептивного воспаления.Хотя исследования показали, что он более эффективен при лечении пациентов с острой / не хронической болью (Emshoff 2004, июль), некоторые авторы считают, что его следует попробовать перед проведением любой открытой хирургической процедуры (Heffez 2004). Сама техника включает постоянную промывку верхней суставной щели объемом не менее 100 см3. лактатного раствора Рингера или физиологического раствора (Kaneyama 2004, Jun).

Артроскопическая хирургия считается малоинвазивной диагностической и терапевтической процедурой, однако обычно она проводится в амбулаторных условиях больницы.Большинство артроскопических процедур используются для диагностики, лизиса спаек и промывания медиаторов воспаления в области верхнего сустава. Тонкое оптоволоконное устройство (обычно диаметром 2,7 мм), прикрепленное к источнику света высокой интенсивности и камере, вводится через канюлю 3 мм в верхнее суставное пространство (рис. 4). Этот метод позволяет непосредственно просматривать на видеомониторе все ткани суставной щели (рис. 5 и 6). Следовательно, точный диагноз можно поставить, непосредственно визуализировав патологию.С введением второй канюли и специальными хирургическими инструментами некоторые хирургические процедуры можно проводить под прямой артроскопической визуализацией. В квалифицированных руках может быть выполнена пластика диска и удаление дегенеративного фиброзного хряща и внутрисуставных спаек. Цели лечения включают уменьшение боли и улучшение биомеханической функции, а также постановку точного диагноза (Goss 1987, апрель; Holmund 1988, февраль).

Первые отчеты об артроскопии ВНЧС были опубликованы в 1975 году (Ohnishi 1975).
С того времени достижения в области технологий и техники открыли путь для процедуры, которая продемонстрировала благоприятные результаты с низким уровнем заболеваемости (McCain 1992, сентябрь). Показания к артроскопической операции включают:

1) Боль и / или дисфункция ВНЧС

2) гипомобильность (односторонняя или двусторонняя), связанная с внутренними нарушениями, характеризующимися как самовосстанавливающимся, так и несамовосстанавливающимся смещением диска

3) синовит; фиброзные спайки;

4) гипермобильность

5) малый остеоартрит (Goss 1987, апрель; Sanders 1987, осень)

Артроскопия

ВНЧС противопоказана пациентам с инфекцией сустава ВНЧС и / или вышележащих тканей, а также пациентам с костным анкилозом.Несмотря на то, что это минимально инвазивный метод, существует вероятность осложнений от самой процедуры, и, хотя они встречаются редко, требуется информированное согласие.

КОНДИЛОТОМИЯ

Кондилотомия - это остеотомия (контролируемый перелом), выполняемая через шейку мыщелка / вертикальную ветвь нижней челюсти. Он показан при внутреннем расстройстве, особенно и наиболее предсказуемо при лечении повторяющегося самовосстанавливающегося смещения диска. Он может использоваться при несамовосстановлении смещения диска и, как сообщается, был полезен при повторном вывихе.Предполагается, что остеотомия позволяет перемещать мыщелок в переднемедиальном направлении за счет сокращения латеральной крыловидной мышцы, что, в свою очередь, способствует «новому равновесию» взаимоотношений между мыщелком и диском. Кроме того, это может вызвать «провисание мыщелка», которое увеличивает суставную щель, тем самым позволяя пассивное изменение положения диска. Основная цель этой процедуры - обеспечить безболезненный и неограниченный диапазон движений нижней челюсти.

Эта процедура эволюционировала с тех пор, как она была впервые описана Костецкой (Maccaferri, 1951, апрель) в 1950-х годах, от экстраоральной «слепой» процедуры, выполняемой с помощью «пилы Джильи», до процедуры, которая обычно выполняется в больничных условиях с помощью модифицированный подход к внутриротовой вертикальной ветви (IVRO) (Hall 1996, сен.). В этой технике латеральная часть ветви обнажается под углом к ​​сигмовидной вырезке через внутриротовой разрез с последующим поднадкостничным рассечением и отслоением жевательной мышцы. Затем с помощью осциллирующей пилы выполняется вертикально ориентированная остеотомия, проходящая от сигмовидной вырезки вниз через нижний край нижней челюсти примерно на 6-8 мм кпереди от задней границы позади сосудисто-нервного пучка. После завершения остеотомии пациента помещают в челюстно-нижнечелюстную фиксацию (MMF), а затем обрабатывают костные сегменты, чтобы убедиться, что проксимальный сегмент мыщелка латерально упирается в дистальный сегмент, несущий зуб (рис.7-9). В послеоперационном периоде большинство клиницистов соблюдают двухнедельный период MMF с последующим использованием эластичных резинок в течение дополнительных трех-четырех недель. Эта процедура, при наличии показаний, зарекомендовала себя как эффективная операция для купирования боли и снижения функции височно-нижнечелюстных суставов как в сценариях смещения восстанавливающего диска, так и в сценариях смещения диска без восстановления, при этом благоприятные результаты были отмечены более чем у 94% и 87% пациентов соответственно (Hall 2000, январь; Hall 2000, февраль).

АРТРОПЛАСТИКА

Артропластика - это общий термин, который относится к группе хирургических вмешательств на ВНЧС, выполняемых через разрез непосредственно в самом суставе. Они показаны пациентам с прогрессирующим изнурительным внутренним заболеванием, резистентным к нехирургическим и малоинвазивным методам, описанным выше. Другие показания включают тяжелое дегенеративное заболевание суставов, лечение различных патологических процессов и анкилоз. Наиболее широко используемым из множества возможных доступов к ВНЧС является классический преурикулярный доступ.

Современный преаурикулярный доступ произошел от метода, который был впервые описан и использован в 1913 году для лечения анкилоза ВНЧС (Blair 1928). Используя этот подход, доступ к ВНЧС осуществляется через криволинейный разрез, идущий от височной линии роста волос ниже в пределах предурикулярной складки кожи до уровня выше дольки уха (рис. 10). Расположение этого разреза и хирургического разреза ограничено положением нижележащей нервно-сосудистой сети. В частности, следует избегать положения височных ветвей и основного ствола лицевого нерва, которые хорошо описаны в литературе, проходят через ткани, прилегающие к ВНЧС (Al-Kayat 1979).Благодаря такому подходу можно выполнить большинство хирургических вмешательств на ВНЧС.

Большинство выполняемых процедур артропластики направлены на лечение поврежденных, больных или неправильно расположенных дисков. В частности, пластика диска рекомендуется для восстановления нормальных отношений между мыщелком и диском, когда в остальном здоровый диск смещается в переднемедиальном направлении. В этих сценариях смещенный диск перемещается в задне-латеральном направлении за счет комбинации ретродискального сокращения и повторного прикрепления ткани, часто в сочетании с отпусканием передней ленты.Затем диск подшивают к боковой капсуле ВНЧС. Когда диск поврежден и не подлежит ремонту, показано удаление диска, также известное как дискэктомия / менисэктомия. Когда выполняется дискэктомия, необходимо принять решение относительно лечения твердых тканей мыщелка, а также замены диска. Что касается состояния мыщелка, тяжелая патология диска часто связана со значительными основными изменениями твердых тканей, которые необходимо устранить с помощью частичной (сильное бритье мыщелков) или полной (щелевое артропластика) кондилэктомии (рис.11). Это одновременно способствует увеличению суставной щели и устранению основной костной патологии. Относительно восстановления границы раздела мягких тканей между суставной ямкой и мыщелком; существует ряд хирургических вариантов. К ним относятся аутогенные регионарные трансплантаты или трансплантаты свободной ткани (височная мышца, дерма, хрящ или жир) или аллопластические материалы (рис. 12). Каждый из них предназначен для заполнения образовавшегося мертвого пространства, чтобы предотвратить контакт костей с костью и минимизировать вероятность развития анкилоза ВНЧС.

ПРОЦЕДУРЫ ДЛЯ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТИ

Гипермобильные височно-нижнечелюстные суставы - это суставы, склонные к частым и повторяющимся подвывихам или вывихам. В любом случае, гипермобильность на самом деле относится к ситуации, в которой мыщелок нижней челюсти выходит за пределы своего нормального диапазона по отношению к суставному возвышению. Возможные этиологии гипермобильности ВНЧС включают: травмы, вызванные чрезмерным растяжением, травмы, нарушения соединительной ткани, которые приводят к ослаблению капсулы и связок ВНЧС, внутренним расстройствам и дегенеративным заболеваниям суставов (Rotskoff 1992).

Подвывих относится к неполному вывиху мыщелка нижней челюсти, при котором мыщелок выходит за пределы суставного возвышения при раскрытии, но пациент либо самопроизвольно возвращается в суставную ямку, либо им можно манипулировать обратно в суставную ямку. Полный вывих представляет собой наиболее экстремальный сценарий в отношении гипермобильного ВНЧС. Это происходит, когда мыщелок нижней челюсти перемещается в положение кпереди от суставного возвышения, что приводит к «открытому замку» нижней челюсти. В этом случае мыщелок нижней челюсти не может самостоятельно сокращаться и обычно требует немедленного внимания (рис.13 и 14).

Наиболее тяжелые состояния гипермобильности ВНЧС можно эффективно лечить путем ручного сокращения с последующим периодом полного покоя в течение как минимум двух недель. После первого эпизода пациенты узнают о гипермобильности, и им настоятельно рекомендуется избегать любых потенциальных триггеров. Хирургическое лечение гипермобильности ВНЧС зарезервировано для острых вывихов ВНЧС, которые нельзя вправить вручную, хронического вывиха, при котором мыщелок нижней челюсти был вывихнут в течение длительного периода времени, или модели рецидивирующего вывиха, который происходит с возрастающей частотой и оказывает неблагоприятное воздействие. качество жизни (Caminiti 1998, июль-август).

Хирургические процедуры для лечения хронического или рецидивирующего вывиха ВНЧС можно разделить на две подгруппы; те, которые ограничивают диапазон движения c
ondylar, и те, которые устраняют фактор блокировки, который не позволяет мыщелку вернуться в его нормальное положение в суставной ямке после закрытия нижней челюсти. «Эминэктомия» была первой техникой, использованной для устранения блокирующего фактора, не позволяющего мыщелку нижней челюсти вернуться в исходное положение в суставной ямке (Myrhaug 1951, сентябрь).Эта процедура выполняется с помощью стандартного предаурикулярного доступа. После обнажения суставного возвышения его остеотомируют и удаляют, оставляя перед суставной ямкой плоскую гладкую поверхность, по которой мыщелок нижней челюсти может скользить без каких-либо помех.

Хирургические процедуры, ограничивающие трансляционный путь мыщелка нижней челюсти, были впервые описаны Майером в 1933 году, который выступал за хирургическое смещение части скуловой дуги вниз, чтобы заблокировать чрезмерное перемещение мыщелка ВНЧС (Mayer 1933).LeClerc и Girard улучшили эту технику, когда они описали метод, при котором более толстая часть скуловой дуги остеотомизируется и переломается вниз, чтобы заблокировать чрезмерное перемещение мыщелка нижней челюсти (Leclerc 1943).

Другие хирургические процедуры, используемые для лечения хронического вывиха ВНЧС, включают складки капсулы для сжатия капсулы ВНЧС и ограничения поступательного движения мыщелка нижней челюсти, боковые крыловидные миотомии, кондилотомию. Некоторые из них могут быть выполнены с помощью современной артроскопической хирургии.Введение склерозирующего раствора в связки височно-нижнечелюстного сустава с целью вызвать образование рубца может ограничить движение мыщелка нижней челюсти (Rotskoff 1992).

ОБЩАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ СОЕДИНЕНИЯ

Тотальная реконструкция ВНЧС определяется как замена суставных поверхностей суставной ямки и мыщелка нижней челюсти (Spagnoli 1994; Braun 2002). Хотя многие аутогенные и аллопластические варианты полной реконструкции височно-нижнечелюстного сустава являются жизнеспособными (рис.15), мы предпочитаем использование ямки из полиэтилена сверхвысокой молекулярной массы, предназначенной для работы против мыщелкового компонента, состоящего из хорошо отполированного кобальт-хром-молибденового сплава с Покрытие из титанового сплава (рис.16 и 17).

Аллопластическая реконструкция ВНЧС - это биомеханическое, а не биологическое решение сложной анатомической патологии ВНЧС. Показания к аллопластической реконструкции ВНЧС включают: 1) анкилозированные, дегенерированные или резорбированные суставы с серьезными анатомическими аномалиями (рис.18), 2) несостоятельность аутогенных трансплантатов у многооперированного пациента (рис.19) и 3) тяжелое воспалительное заболевание суставов. такие как ревматоидный артрит, 4) неудачная предыдущая аллопластическая реконструкция, 5) рецидивирующий анкилоз, связанный с чрезмерным гетеротопическим образованием кости (Quinn 2002, сентябрь).Этот центр имеет большой опыт проведения этой процедуры с 1995 года. На сегодняшний день 213 пациентов получили 374 замены суставов.

Что касается полной реконструкции ВНЧС, успех измеряется с точки зрения восстановления функции ВНЧС. По нашему опыту, тщательный отбор пациентов привел к значительному улучшению качества жизни большинства наших пациентов. Однако из-за сложной природы функции ВНЧС чрезвычайно трудно восстановить любой сустав, вернув его нормальную преморбидную функцию.Облегчение боли часто является вторичным преимуществом, и довольно часто этим пациентам требуется совместное лечение со службой хронической боли. Следует подчеркнуть, что полная реконструкция ВНЧС, за некоторыми конкретными исключениями, такими как у пациентов с тяжелой ревматоидной дегенерацией суставов TM, является процедурой на конечной стадии, и что необходимость реконструкции указывает на тяжелую патологию, не поддающуюся никакому другому лечению.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВНЧС широко распространено среди населения и часто связано с болью и дисфункцией ВНЧС.Общий стоматолог часто может предложить первоначальный диагноз и консервативное лечение на ранней стадии заболевания. Большинство пациентов положительно отреагируют на консервативное лечение. Однако для пациентов с рефрактерными заболеваниями или при выявлении другой патологии операция на ВНЧС может быть целесообразной. Независимо от выполняемой хирургической процедуры, агрессивная, немедленная, послеоперационная физиотерапия под руководством пациента является ключом к успешному результату (рис. 20).Ранняя мобилизация нижней челюсти имеет первостепенное значение для предотвращения образования рубцов, боли и гипомобильности. Требуется длительное наблюдение.

Доктор МакГуайр является главным резидентом программы повышения квалификации в области челюстно-лицевой хирургии и анестезии стоматологического факультета Университета Торонто. Клиническая деятельность осуществляется главным образом в больнице Маунт-Синай и связана с больницей для больных детей, Центром медицинских наук Саннибрук и женского колледжа и Детским центром Блуорвью Макмиллан.

Доктор Риттенберг - обслуживающий челюстно-лицевой хирург в больнице Mount Sinai в Торонто. Он также ведет частную практику в челюстно-лицевой хирургии в Торонто и Ричмонд-Хилле, Онтарио.

Доктор Бейкер - доцент стоматологического факультета, заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии больницы Mount Sinai и директор Регионального центра лечения реконструкции височно-нижнечелюстного сустава.

Выражаем благодарность доктору В.Дэвид Псутка, старший хирург в Центре реконструкции височно-нижнечелюстного сустава больницы Mount Sinai, за свой хирургический опыт и за использование некоторых клинических фотографий из своей учебной коллекции.

Oral Health приветствует эту оригинальную статью.

ССЫЛКИ

1. Аль-Ани, М.З., Дэвис, С.Дж., Грей, Р.Дж., Слоан, П., Гленни, А.М. (2004). Стабилизирующая шинная терапия при синдроме височно-нижнечелюстной дисфункции. Кокрановская база данных Syst Rev.(1): CD002778.

2. Аль-Каят, А., Брамли, П. (1979). Модифицированный преаурикулярный доступ к височно-нижнечелюстному суставу и скуловой дуге. Британский журнал оральной хирургии 17 (2): 91-103.

3. Блэр, В. П. (1928). Учет контура и функции при операциях по поводу органического анкилоза нижней челюсти. Хирургическая гинекология и акушерство 46: 167.

4. Браун, Т., Кент, Дж. (2002). Хирургия височно-нижнечелюстного сустава: частичная и полная реконструкция суставов, костные процедуры и реабилитация суставов.(In): Избранные материалы по челюстно-лицевой хирургии 5 (2): 14.

5. Каминити, М. Ф., Вайнберг, С. (июль-август 1998 г.). Хронический вывих нижней челюсти: роль безоперационного и хирургического лечения. Журнал Канадской стоматологической ассоциации. 64 (7): 484-91.

6. Карлссон, Г. Э. (1999, осень). Эпидемиология и лечение, необходимое для височно-нижнечелюстных расстройств. Журнал орофациальной боли 13 (4): 232-37.

7. deBont, L.G.M., Kijkgraaf, L.C., Stegenga, B. (1997, январь). Эпидемиология и естественное прогрессирование суставных височно-нижнечелюстных суставов.Хирургия полости рта Медицина полости рта Патология полости рта Радиология полости рта и эндодонтия 83 (1): 72-6.

8. Декантер Р., Кайзер А., Баттистуцци П. (1992, сентябрь). Спрос и необходимость лечения краниомандибулярной дисфункции у взрослого населения Нидерландов. Журнал стоматологических исследований 71 (9): 1607-12.

9. Эмшофф Р., Рудиш А. (2004, июл). Определение переменных-предикторов для результатов лечения артроцентеза и гидравлического растяжения височно-нижнечелюстного сустава. Журнал оральной и челюстно-лицевой хирургии.62 (7): 816-23.

10. Форселл, Х., Калсо, Э. (2004, Зима). Применение принципов доказательной медицины к окклюзионному лечению заболеваний височно-нижнечелюстного сустава: какие уроки следует извлечь? Журнал орофациальной боли. 18 (1): 9-22; обсуждение 23-32.

11.Госс, А.Н., Бозанке, А., Тайдман, Х. (1987, апрель). Точность артроскопии височно-нижнечелюстного сустава. Журнал черепно-челюстно-лицевой хирургии 15 (2): 99-102.

12. Гуле, Дж. П., Лавин, Дж. Дж., Лунд, Дж.П. (1995, ноябрь). Распространенность боли в челюсти среди франкоговорящих канадцев в Квебеке и связанные с ней симптомы височно-нижнечелюстных расстройств. Журнал стоматологических исследований 74 (11): 1738-44.

13. Грин, К. С., Марбах, Дж. Дж. (1982, август). Эпидемиологические исследования m
andibular дисфункции: критический обзор. Журнал ортопедической стоматологии. 48 (2): 184-90.

14. Грин, С., Ласкин, Д.М. (1988, сентябрь). Долгосрочный статус щелчка ВНЧС у пациентов с миофасциальной болью и дисфункцией. Журнал Американской стоматологической ассоциации.117 (3): 461-65.

15. Холл, Х. Д. (сентябрь 1996 г.). Процедура кондилотомии. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2 (4): 93-106.

16. Холл, Х. Д., Наварро, Э. З., Гиббс, С. Дж. (2000 янв). Одно- и трехлетнее проспективное исследование результатов модифицированной кондилотомии для лечения уменьшения смещения диска. Журнал оральной и челюстно-лицевой хирургии. 1 (58): 7-17; обсуждение 18.

17. Холл, Х. Д., Наварро, Э. З., Гиббс, С. Дж. (2000, фев). Проспективное исследование модифицированной кондилотомии для лечения невосстановления смещения диска.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 89 (2): 147-58.

18. Хеффес, Л. Б. (2004). Хирургия внутренних заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. В: Принципы челюстно-лицевой хирургии Петерсона (2-е изд.) 2: 989-1013.

19.Холмунд, А., Хеллсинг, Г. (1988, февраль). Артроскопия височно-нижнечелюстного сустава: возникновение и локализация остеоартроза и синовита на материале пациента. Международный журнал оральной и челюстно-лицевой хирургии 17 (1): 36-40.

20.Канеяма, К., Сегами, Н., Нисимура, М., Сато, Дж., Фудзимура, К., Йошимура, Х. (2004, июн). Идеальный объем лаважа для удаления брадикинина, интерлейкина-6 и белка из височно-нижнечелюстного сустава с помощью артроцентеза. Журнал оральной и челюстно-лицевой хирургии. 62 (6): 657-61.

21.Leclerc, G.C., Girard, C. (1943). Un nouveau procd de dute dans le traitement chirurgical de la luxation recidivante de la machoire inferieur. Mem Acad Chir. (69): 457-659.

22.Маккаферри, Г. (1951, апрель). Техника костецкой операции. Riv Ital Stomatol. 6 (4): 381-402.

23. Майер, Л. (1933). Рецидивирующий вывих челюсти. Журнал костной и суставной хирургии. 15: 889-96.

24. Маккейн, Дж. П., Сандерс, Б., Кослин, М. Г., Куинн, Дж. Х., Петерс, П. Б., Индрезано, А. Т. (1992, сентябрь). Артроскопия височно-нижнечелюстного сустава: 6-летнее многоцентровое ретроспективное исследование 4831 сустава. Журнал оральной и челюстно-лицевой хирургии. 50 (9): 926-30.

25.Макнил К.(1993). Расстройства височно-нижнечелюстного сустава: рекомендации по классификации, оценке и лечению. 2-е изд.

26. Mejersjo, C., Carlsson, G.E. (1983, июнь). Отдаленные результаты лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Журнал ортопедической стоматологии. 49 (6): 805-15.

27. Myrhaug, Х. (1951, сентябрь). Новый метод операции при привычном вывихе нижней челюсти; обзор прежних методов лечения. Acta Odont Scand. 9 (3-4): 247-261.

28. Никерсон, Дж. У., Беринг, Г.(1989). Естественное течение остеоартроза при внутреннем поражении височно-нижнечелюстного сустава. Клиники челюстно-лицевой хирургии Северной Америки. 1: 27-46.

29. Огниши М. (1975). Артроскопия височно-нижнечелюстного сустава. Журнал японской стоматологии (42): 207.

30. Окесон, Дж. П. (1989). Управление височно-манибулярными расстройствами и окклюзией. (2-е издание): 3-26.

31. Окесон, Дж. П. (1997, январь). Текущая терминология и схемы диагностической классификации.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 83 (1): 61-64.

32. Okeson, J. P., Hayes, D.K. (1986, апрель). Отдаленные результаты лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава: оценка пациентов. Журнал Американской стоматологической ассоциации. 112 (4): 473-78.

33. Куинн П. Д. (2002, сентябрь). Аллопластическая реконструкция височно-нижнечелюстного сустава. (In): Избранные чтения по челюстно-лицевой хирургии. 7 (5): 2.

34. Роцков, К. С. (1992). Лечение нарушений гипомобильности и гипермобильности височно-нижнечелюстного сустава.(In): Принципы челюстно-лицевой хирургии Петерсона 3: 1989-2014.

35. Сандерс Б., Буонкристиани Р. (1987, осень). Диагностическая и хирургическая артроскопия височно-нижнечелюстного сустава: клинический опыт с 137 процедурами за 2-летний период. Журнал краниомандибулярных заболеваний. 1 (3): 202-13.

36. Спаньоли, Д. Б., Кент, Дж. Н. (1994). Аллопласты. Обновление знаний о челюстно-лицевой хирургии. 1: 219-262.

37. Уилкс, К. Х. (1978, сентябрь-октябрь). Структурные и функциональные изменения височно-нижнечелюстного сустава.Северо-Западный Дент. 57 (5): 287-94.

.

% PDF-1.5 % 1165 0 объект > endobj xref 1165 74 0000000016 00000 н. 0000003001 00000 п. 0000003331 00000 н. 0000003417 00000 н. 0000003491 00000 н. 0000003568 00000 н. 0000003647 00000 н. 0000003680 00000 н. 0000003781 00000 п. 0000003810 00000 н. 0000003912 00000 н. 0000004527 00000 н. 0000005102 00000 п. 0000005566 00000 н. 0000005651 00000 п. 0000006021 00000 н. 0000006331 00000 п. 0000006978 00000 н. 0000007545 00000 н. 0000007858 00000 н. 0000008153 00000 п. 0000008629 00000 н. 0000008727 00000 н. 0000009024 00000 н. 0000009312 00000 п. 0000009786 00000 н. 0000010183 00000 п. 0000010949 00000 п. 0000011390 00000 п. 0000011580 00000 п. 0000011761 00000 п. 0000012327 00000 п. 0000012813 00000 п. 0000012926 00000 п. 0000013041 00000 п. 0000013436 00000 п. 0000015271 00000 п. 0000016936 00000 п. 0000018635 00000 п. 0000020287 00000 п. 0000022221 00000 п. 0000023865 00000 п. 0000024474 00000 п. 0000024964 00000 п. 0000025380 00000 п. 0000025731 00000 п. 0000025918 00000 п. 0000026410 00000 п. 0000026817 00000 п. 0000026905 00000 п. 0000028936 00000 п. 0000029954 00000 н. 0000031485 00000 п. 0000031956 00000 п. 0000032490 00000 п. 0000032891 00000 п. 0000035529 00000 п. 0000042787 00000 н. 0000046726 00000 п. 0000048647 00000 п. 0000050680 00000 п. 0000055548 00000 п. 0000059376 00000 п. 0000059683 00000 п. 0000065335 00000 п. 0000065809 00000 п. 0000066370 00000 п. 0000066945 00000 п. 0000067228 00000 п. 0000093554 00000 п. 0000093595 00000 п. 0000119727 00000 н. 0000002796 00000 н. 0000001776 00000 н. трейлер ] / Назад 739290 / XRefStm 2796 >> startxref 0 %% EOF 1238 0 объект > поток hb```b`dg`g` ̀

.

Смотрите также