Лечение спины и суставов


Лечение заболеваний суставов и позвоночника

Лучшие рецепты народных средств лечения грыжи позвоночника

Можно ли вылечить грыжу позвоночника средствами народной медицины: основные способы, эффективные рецепты и методики, противопоказания. Меры профилактики.

Основные техники массажа при грыже поясничного отдела позвоночника

Зачем нужен массаж при поясничной грыже: эффективность, показания к процедуре, общие правила массажа. Виды, техники выполнения, противопоказания.

Никотиновая кислота: состав, свойства, показания, использование в терапии суставных болезней

Фармакологические свойства никотиновой кислоты, показания к применению. Состав, форма выпуска, дозировка для взрослых и детей. Противопоказания, аналоги.

Хирургическая операция для лечения импиджмент-синдрома тазобедренного сустава

Суть и особенности хирургического лечения импиджмент-синдрома тазобедренного сустава, виды операций при феморо-ацетабулярном импиджменте, стоимость.

Виды уколов при межпозвоночной грыже, преимущества и эффективность

Какие уколы при грыже позвоночника может назначить врач: основные виды препаратов для инъекций и блокад, оценка эффективности. Самостоятельное введение.

Рецепты народной медицины для лечения ишиаса в домашних условиях

Основные методики и рецепты народной медицины для лечения ишиаса в домашних условиях: первая помощь, тактика и способы самолечения, противопоказания.

Какие мази и гели эффективны при ишиасе: обзор популярных препаратов

Перечень и свойства самых эффективных мазей при ишиасе: обзор и правила использования наружных средств всех фармакологических групп препаратов.

Виды обезболивающих препаратов и средств при межпозвоночной грыже

Основные виды и формы обезболивающих препаратов при межпозвоночной грыже: первая помощь, комплексная терапия, что противопоказано при грыже позвоночника.

Народные средства для лечения грыжи шейного отдела позвоночника: лучшие рецепты и методики

Виды лечения грыжи шейного отдела позвоночника народными средствами, рецепты домашней терапии, этапы приготовления народных средств из разных растений.

Лечение горчичниками при шейном остеохондрозе: механизм действия, схемы применения

Эффективны ли горчичники при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, как они действуют и как правильно их ставить? Виды, показания и противопоказания.

Помогают ли банки на спину при остеохондрозе: механизм воздействия

Эффективны ли банки на спину при остеохондрозе: когда ставить, какие подойдут - основные виды. Подготовка, обзор методик, баночный массаж. Противопоказания.

Лечение шеи, спины и суставов

Ваши диски расположены между позвонками позвоночника. Из-за своего расположения они технически называются межпозвоночными дисками. Эти диски состоят из двух очень разных частей, которые позволяют вашему позвоночнику выдерживать множество сил. Внутренняя часть диска или пульпозное ядро ​​состоит из желеобразного вещества, состоящего в основном из воды, и его цель - позволить позвоночнику выдерживать силы сжатия. Пульпозное ядро ​​окружено второй частью межпозвонкового диска, фиброзным кольцом.Фиброзное кольцо намного жестче, чем пульпозное ядро. Фиброзное кольцо, состоящее из прочных волокон связок, позволяет позвоночнику противостоять скручивающим силам и удерживать пульпозное ядро ​​на своем месте. Это кольцо также надежно соединяет верхние и нижние тела позвонков диска. Выпячивание диска возникает, когда фиброзное кольцо межпозвонкового диска выходит за его нормальные границы. Это смещение диска может происходить из-за нормального процесса старения позвоночника, или выпуклость также может возникнуть, если человек получил травму позвоночника.

.

Заболевания фасеточных суставов и боли в спине

В задней части каждого сегмента позвоночника пара небольших фасеточных суставов соединяет позвоночные кости. Фасеточные суставы поясничного (поясничного) отдела позвоночника испытывают большие нагрузки и тяжесть, что делает их уязвимыми для дегенерации и травм. Эти суставы богато иннервируются множеством спинномозговых нервов, что делает их восприимчивыми к развитию боли 1 , которая часто ощущается в пояснице и / или ноге (ишиас).

Видео: поясничный остеоартроз

Поясничный остеоартрит - форма дегенеративного артрита, вызывающая боль, скованность и воспаление фасеточных суставов.Смотреть сейчас

Боль, исходящая из фасетки в пояснице, может сначала быть острой (краткосрочной), а со временем стать хронической. Боль может быть локализована в пояснице или затрагивать одну или обе ноги, если спинномозговый нерв (-ы) попадает в область фасетки, что приводит к ишиасу. Исследования показывают, что от 15% до 45% болей в пояснице возникает из-за поясничных фасеток. 1

Существует множество терминов и диагнозов, связанных с поражениями фасеточных суставов. Когда дегенерация разрушает суставные поверхности фасеток, это называется остеоартрозом позвоночника. 2 Другие диагнозы, связанные с заболеваниями фасеточных суставов, включают артрит фасеточных суставов, заболевание фасеточных суставов и фасеточный синдром. Эти расстройства также могут быть включены в общий описательный термин дегенерации позвоночника - спондилез.

В этой статье представлена ​​полная информация о причинах заболеваний фасеточно-поясничных суставов, а также о явных признаках и симптомах, а также о доступных вариантах лечения.

объявление

Анатомия фасеточного сустава в нижней части спины

Вдоль задней части позвоночника, на каждом уровне, пара маленьких фасеточных суставов соединяет позвонки - костные строительные блоки позвоночника, удерживающие позвоночник вместе и обеспечивающие поддержку.Эти суставы, иначе известные как скуловые суставы, являются синовиальными, что означает, что они позволяют позвоночнику изгибаться и скручиваться в разных направлениях.

  • Формирование сустава. Фасеточный сустав образован сочленением парных костных выступов, называемых суставными отростками. Эти отростки расположены сзади каждого позвонка и соединяют соседние позвонки. Для каждого дискового пространства есть два фасеточных сустава и диск, которые вместе образуют штатив, создающий сегмент движения.Спинномозговые нервы выходят чуть выше верхней фасетки на каждом уровне.
  • Движение в суставе. Поверхности суставов суставных отростков покрыты хрящом и инкапсулированы тонкой, заполненной жидкостью синовиальной мембраной для облегчения движений и предотвращения трения.
  • Защитное покрытие стыка. Сустав окружен внешней капсулой, которая является жесткой, упругой и немного гибкой и вмещает около 2 мл суставной жидкости для смазки.Небольшое количество жира входит и выходит из капсулы во время движений позвоночника для дополнительной смазки. 3

Боль может исходить от суставных поверхностей фасетки или от внешней капсулы, окружающей фасеточный сустав. 2

Сохранить

Пара мелких фасеточных суставов соединяет позвонки в задней части каждого сегмента позвоночника. Поверхности суставов фасеток покрыты хрящом, а фасетки окружены внешней связочной капсулой, которая является жесткой, упругой и слегка гибкой.

Смотреть Facet Joint Anatomy Animation

Поддержка, движение и защита от фасеточных суставов поясницы

Фасетки поясничного отдела позвоночника поддерживают большую часть веса позвоночника и помогают в движениях верхней и нижней части спины. Эти суставы также вносят свой вклад в защиту спинного мозга и конского хвоста, который проходит позади дисков и перед фасетками.

Основными функциями пояснично-фасеточных суставов являются:

  • Обеспечьте значительный диапазон движений. Поясничные фасеты позволяют спинальному движению в различных направлениях 4 :
    • Форма фасеточного шарнира допускает большой прогиб (наклон вперед), почти до 60 °.
    • Форма и размер этих суставов значительно ограничивают скручивающие движения, защищая межпозвонковые диски от вращательных повреждений.
    • Суставы допускают ограниченное растяжение (изгиб назад).
  • Поглощение нагрузки. Поясничные фасетки поглощают сжимающие и сдвигающие силы, действующие на позвоночник, как в положении стоя, так и во время спинальных движений. 4
  • Оказываю поддержку. Фасеточные суставы поддерживают позвоночник, не позволяя позвонкам совершать движения, которые могут привести к перегрузке и повреждению окружающих структур позвоночника, таких как диски, корешки спинномозговых нервов и спинной мозг. 5
  • Способствуют проприоцепции поясницы. Нервы, которые снабжают капсулу фасеточного сустава, способствуют проприоцепции поясницы (способность тела воспринимать собственное положение в пространстве). 4 , 6

Нижняя часть поясничного отдела позвоночника обеспечивает большую подвижность и поддерживает большую часть верхней части тела, что делает нижние фасеточные суставы поясницы в L4-L5 и L5-S1 более подверженными травмам и дегенерации. 7

Как заболевание фасеточного сустава может вызвать боль в спине

Фасеточные суставы в нижней части спины часто подвергаются большим сжимающим, сдвигающим и осевым нагрузкам в результате повседневной активности, физических упражнений, работы и других действий и движений. 4 , 8 Эти суставы могут стать болезненными из-за:

  • Регулярное нарушение осанки и неподдерживаемая механика тела
  • Возрастная дегенерация межпозвонкового диска и других опорных тканей позвоночника
  • Внезапная острая травма, например, в результате несчастного случая, падения или спортивной травмы
  • Хроническая травма нижней части спины в результате многократного перенапряжения или микротравмы фасеток

Симптомы поражения пояснично-фасеточного сустава могут возникать в одной или нескольких частях сустава.Эти симптомы могут локализоваться в нижней части спины или распространяться на ногу.

Боль, возникающая в фасеточном суставе

Дегенеративные или травматические состояния, поражающие поверхность фасеточного сустава и / или близлежащие диски, могут вызывать 4 :

  • Остеоартрит позвоночника: Естественный износ хряща фасетки из-за старения может привести к воспалению и скованности из-за перемалывания кости в суставе во время движения.

    Посмотреть видео о поясничном остеоартрите

  • Дегенерация диска: Дегенерация межпозвоночного диска с последующим уменьшением высоты диска сближает суставные поверхности.Это движение изменяет нормальную механику сустава и может увеличивать нагрузки на фасетки.

    Посмотреть видео о поясничной дегенеративной болезни диска

  • Перенапряжение фасеток. Движение позвоночника за его нормальный предел может привести к смещению поверхностей фасеточного сустава.

Боль также может возникать из-за зажатия мягких тканей между фасетками.

Боль, исходящая от внешней капсулы фасетки

Наружная капсула, окружающая фасетку, состоит из соединительной ткани и связок.Эта капсула может вызывать болезненные ощущения в следующих случаях:

  • Штамм. Связочная ткань внешней капсулы может чрезмерно растягиваться во время движений позвоночника. 4
  • Воспаление. Повреждение внешней капсулы может привести к воспалительной реакции. Эта реакция включает высвобождение химических веществ, которые посылают болевые сигналы через нервы, питающие капсулу. 9

Дегенерация и травма фасеточных суставов могут привести к нестабильности всего двигательного сегмента.Эта сегментная нестабильность может влиять на близлежащие структуры, такие как спинномозговые нервы, мышцы и соединительные ткани.

Когда боль от фасетки локализуется в пояснице, это называется отраженной болью. Когда боль проходит через близлежащий нервный корешок и поражает ногу, это называется корешковой болью, широко известной как ишиас.

объявление

При серьезной боли в фасеточных суставах

Проблема пояснично-фасеточного сустава, хотя и встречается редко, может указывать на серьезное основное заболевание, если присутствует один или несколько из следующих признаков и симптомов:

  • Боль, которая внезапно становится сильной и невыносимой
  • Онемение в паху и / или области половых органов
  • Сильная слабость в обеих ногах
  • Задержка мочи
  • Уменьшение или полная потеря контроля над кишечником и / или мочевым пузырем

Эти симптомы могут указывать на неотложную медицинскую помощь, такую ​​как опухоли, инфекция или синдром конского хвоста, и требуют немедленной медицинской помощи и возможного хирургического вмешательства.

Узнайте, когда боль в спине может стать неотложной медицинской помощью

Фасеточные суставы соединяют позвоночные кости позвоночника, обеспечивают движение в позвоночнике и защищают структуры позвоночника, такие как диски и спинной мозг. Эти суставы ежедневно подвергаются разным нагрузкам и нагрузкам, которые больше сосредоточены на поясничных фасетках, что делает их уязвимыми для травм и дегенерации. Боль при поражении пояснично-фасеточного сустава может локализоваться в пояснице или распространяться вниз в ягодицы, бедро и / или ногу.

Ссылки

  • 1. Perolat R, Kastler A, Nicot B и др. Синдром фасеточного сустава: от диагностики до интервенционного лечения. Insights Imaging. 2018; 9 (5): 773–789. DOI: 10.1007 / s13244-018-0638-x
  • 2. Куртис Л., Шах Н., Падалия Д. Болезнь фасеточных суставов. [Обновлено 20 января 2020 г.]. В: StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2020 Янв. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541049/
  • 3. Норрис CM. Управление спортивными травмами, Руководство для студентов и врачей.Черчилль Ливингстон; 2011. Глава Doi: https://doi.org/10.1016/B978-0-7020-3473-2.00017-4
  • 4.Cramer GD. Поясничная область. В кн .: Клиническая анатомия позвоночника, спинного мозга и ответ. Эльзевир; 2014: 246-311. DOI: 10.1016 / b978-0-323-07954-9.00007-4
  • 5.Jaumard NV, Welch WC, Winkelstein BA. Биомеханика и механотрансдукция фасеточно-позвоночных суставов в норме, травмах и дегенеративных состояниях. J Biomech Eng. 2011; 133 (7): 071010. DOI: 10,1115 / 1,4004493
  • 6. Иануцци А., Пикар Дж. Г., Хальса П. С..Связь между движением суставов и деформацией капсулы фасеточного сустава при движениях поясничного отдела позвоночника у кошек и человека. J Manipulative Physiol Ther. 2011. 34 (7): 420–431. DOI: 10.1016 / j.jmpt.2011.05.005
  • 7. Баскес Б.А., Эспиноза Ориас А.А., Шиффлетт Г.Д. и др. Кинематика и спондилез поясничного отдела позвоночника различаются в зависимости от уровней двигательных сегментов у людей с болью в пояснице. Позвоночник (Phila Pa 1976). 2017; 42 (13): E767 ‐ E774. DOI: 10.1097 / BRS.0000000000001967
  • 8.Kim JS, Ali MH, Wydra F, et al. Характеристика дегенеративных фасеточных суставов человека и капсульных тканей фасеточных суставов.Остеоартроз Хрящевой. 2015; 23: 2242–51. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4663154/
  • 9.Cramer GD. Общая характеристика позвоночника. В кн .: Клиническая анатомия позвоночника, спинного мозга и ответ. Эльзевир; 2014: 15-64. DOI: 10.1016 / b978-0-323-07954-9.00002-5
.

вариантов лечения заболеваний фасеточных суставов

Нехирургические методы лечения, как правило, являются первой линией лечения и имеют хороший шанс уменьшить боль, исходящую от фасеточного сустава. Доступен полный спектр процедур, и обычно несколько из них проводятся одновременно.

Сохранить

Инъекция в фасеточный сустав может быть сделана для диагностики фасеточных суставов как источника боли, а также для облегчения боли.Смотреть: Видео процедуры инъекции в фасеточные суставы

При боли и дисфункции, которые не поддаются консервативному лечению, или при тяжелых состояниях, таких как сложные переломы, значительные вывихи или поражение спинного мозга, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство.

Нехирургические методы лечения боли в пояснично-фасеточных суставах

Доступны несколько домашних и медицинских процедур для облегчения боли, возникающей в фасеточных суставах нижней части спины.

Самостоятельное лечение боли в пояснично-фасеточном суставе

Лечебные процедуры, которые можно выполнять в домашних условиях для облегчения фасеточной боли в пояснице, включают:

  • Применение тепловой терапии. Тепловая терапия может помочь расслабить мышцы и открыть кровеносные сосуды, чтобы кровь и кислород достигали болезненных тканей, обеспечивая питание. Использование теплового пластыря или пакета с горячей водой утром после пробуждения может помочь облегчить утреннюю боль и скованность. Тепловую терапию также можно использовать с перерывами в течение дня, чтобы ткани оставались расслабленными.

    См. Как применять тепловую терапию

  • Использование холодного компресса. Холодную терапию можно использовать при острой боли или во время обострения боли, например, после напряженной физической нагрузки.Холодный компресс сужает кровеносные сосуды, уменьшая приток крови к этому месту и обезболивая.

    См. Пакеты со льдом для снятия боли в спине

  • Поддерживает поясничный изгиб. Важно поддерживать естественное выравнивание позвоночника, используя правильную осанку сидя, стоя и / или лежа. Правильная осанка помогает избежать нагрузки на фасеточные суставы и способствует лучшему заживлению.
  • Избегать действий, усиливающих боль. В общем, следует избегать действий, включающих скручивание позвоночника, повторяющиеся сгибания и разгибания, а также сидение в течение длительного времени.Сгибание позвоночника назад может вызвать большее напряжение в пораженном суставе (суставах), и этого следует избегать, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение.
  • Остаться активным. Несмотря на то, что рекомендуется избегать определенных видов деятельности, также необходимо оставаться активным в умеренных количествах и избегать полного постельного режима, который может ухудшить состояние поясничных тканей и усилить боль.
  • Выполнение упражнений с небольшой нагрузкой. Выполнение режима упражнений, включающего простые упражнения с малой нагрузкой, например ходьба, может быть полезным, если выполнять их в допустимых пределах на короткие расстояния.Регулярные короткие прогулки могут помочь избежать боли и скованности в результате длительного бездействия, а также улучшить силу и гибкость нижней части спины.

    См. Аэробные упражнения с малой нагрузкой

  • Использование поддерживающего бандажа. Хотя фиксация не распространена при лечении доброкачественной фасеточной боли, бандаж может иногда использоваться при неугрожающей фасеточной нестабильности, такой как подвывих, чтобы ограничить подвижность позвоночника и ускорить заживление.

    См. Раздел «Использование спинной скобы для снятия боли в пояснице»

Желательно обсудить с врачом любые изменения в физической активности или самопомощь, чтобы убедиться, что на фасеточное заболевание не наблюдается неблагоприятного воздействия.

объявление

Физиотерапия

Практически все программы лечения фасеточных суставов включают в себя определенные виды структурированной физиотерапии и упражнений, которые формулирует медицинский работник, имеющий подготовку в области мышечно-скелетной и спинальной боли.

Физиотерапия обычно включает комбинацию мануальной терапии, аэробных упражнений с низкой нагрузкой, укрепления и растяжки. Со временем это лечение полезно для улучшения и поддержания стабильности нижней части спины и создания условий для заживления тканей.Когда упражнения выполняются в соответствии с указаниями, можно почувствовать длительное облегчение боли.

См. Преимущества физиотерапии при болях в спине

Лекарства

Для снятия боли в фасеточных суставах можно использовать как рецептурные, так и отпускаемые без рецепта лекарства. Обычные пероральные препараты включают 1 :

  • ацетаминофен
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
  • Миорелаксанты
  • Антидепрессанты

Местные обезболивающие также могут быть полезны для облегчения местной болезненности в пояснице и / или ногах.Лекарства для местного применения доступны в виде гелей, кремов, масел и пластырей, и их можно приобрести без рецепта.

См. Лекарства от боли в спине и шее

ТЭНС терапия

TENS-терапия включает активацию сенсорных нервных волокон с помощью электрического тока допустимой частоты. Электрический ток подается через электроды, размещенные на коже и прикрепленные к устройству TENS. Терапия TENS может уменьшить боль в фасеточных суставах за счет выработки эндорфинов - гормона, выделяемого организмом, который уменьшает боль.Это лечение обычно безопасно и может проводиться дома. Однако существует ограниченное количество научных данных, подтверждающих это лечение. Аппарат TENS можно приобрести в Интернете или в аптеке.

См. Чрескожные электрические стимуляторы нервов (TENS)

Инъекционная терапия

Лечебные инъекции содержат обезболивающие, воздействующие на нервы вокруг фасеточного сустава, снижая их способность передавать болевые сигналы в мозг. Инъекции также содержат стероиды, которые уменьшают воспалительные реакции в фасеточном суставе, уменьшая боль.

Общие техники инъекций, которые помогают справиться с болью в фасеточных суставах, включают:

  • Инъекции в фасеточные суставы . Эти инъекции лечат боль, исходящую от определенного фасеточного сустава. Инъекция обычно вводится в капсулу, окружающую фасетку.
  • Блоки средней ветви . Эти инъекции блокады нерва откладывают лекарство вокруг медиальных ветвей (ветвей, передающих боль) спинномозговых нервов.
  • Радиочастотная абляция (RFA) .Эта инъекционная процедура снимает боль, вызывая тепловое воздействие на передающий боль нерв рядом с фасеткой. Поражение не позволяет нерву посылать болевые сигналы в мозг. РЧА обычно рассматривается, когда точный диагноз боли в фасеточных суставах ставится с помощью диагностической техники двойного блока.

реклама

Спинальные инъекции почти всегда выполняются под контролем рентгеноскопии (живого рентгеновского снимка) или ультразвука. В ткани вводится контрастный краситель, чтобы убедиться, что игла точно помещена в предполагаемое место боли.Медицинская визуализация помогает предотвратить травмы и дальнейшие осложнения, которые могут быть вызваны инъекцией в соседние структуры, такие как кровеносные сосуды.

Терапевтические инъекции под рентгеноскопическим контролем нельзя вводить во время беременности или при наличии инфекции или нарушения свертываемости крови. Небольшой риск кровотечения, инфекции, аллергической реакции или необратимого повреждения нервов или спинного мозга.

Обычно пытаются контролировать симптомы фасеточных суставов с помощью комбинации одного или нескольких методов лечения.Для подавляющего большинства пациентов сочетание изменения образа жизни, приема лекарств, физиотерапии и упражнений, а также коррекции осанки поможет контролировать боль. Если боль и / или неврологические признаки и симптомы, такие как онемение или слабость, продолжают прогрессировать, может быть рекомендована хирургическая консультация.

Список литературы

  • 1. Perolat R, Kastler A, Nicot B и др. Синдром фасеточного сустава: от диагностики до интервенционного лечения. Insights Imaging. 2018; 9 (5): 773–789.DOI: 10.1007 / s13244-018-0638-x
.

Инъекции в шейные, грудные и поясничные фасеточные суставы

Фасеточные суставы - это небольшие суставы в каждом сегменте позвоночника, которые обеспечивают стабильность и помогают направлять движения. Фасеточные суставы могут стать болезненными из-за артрита позвоночника, травмы спины или механического воздействия на спину.

Сохранить

Смотреть: Видео процедуры инъекции в фасеточные суставы

Инъекция в шейные, грудные или поясничные фасеточные суставы включает введение небольшого количества местного анестетика (обезболивающего) и / или стероидных препаратов, которые могут обезболивать фасеточные суставы и блокировать боль.Обезболивание с помощью инъекции в фасеточный сустав призвано помочь пациенту лучше переносить физиотерапевтические процедуры для восстановления его или ее травмы или состояния спины.

См. Инъекции в фасеточные суставы и блоки медиальной ветви

Инъекции в фасеточные суставы обычно преследуют две цели: помочь диагностировать причину и локализацию боли, а также облегчить боль:

  • Цели диагностики : Поместив обезболивающее в фасеточный сустав, пациент сможет сразу же облегчить боль, чтобы определить, является ли фасеточный сустав источником боли.Если полное обезболивание достигается при онемении фасеточного сустава, это означает, что сустав, вероятно, является источником боли.
  • Цели обезболивания : Помимо обезболивающих, инъекция в фасеточный сустав также включает инъекцию замедленного высвобождения стероида (кортизона) в фасеточный сустав для уменьшения воспаления, что иногда может обеспечить более длительное облегчение боли.

Процедура инъекции может также называться фасетной блокадой , поскольку ее цель - блокировать боль.

объявление

Анатомия фасеточного сустава

Фасеточные суставы - это парные суставы спины и шеи, по одной паре на каждом уровне позвонков (по одному суставу с каждой стороны позвонков). Эти суставы имеют противоположные поверхности из хряща (амортизирующей ткани между костями) и окружающей капсулы, которая заполнена синовиальной жидкостью, что снижает трение между костями, которые трутся друг о друга.

объявление

Шейные фасеточные суставы располагаются на задней или боковой стороне шеи.Грудные фасеточные суставы находятся в верхней части спины, а пояснично-фасеточные суставы - в нижней части спины. В зависимости от того, какие суставы поражены, боль может располагаться в разных частях тела:

В этой статье рассматривается процедура фасеточного сустава, обсуждаются результаты, а также возможные риски и осложнения.

.

Смотрите также