Лучевая диагностика костно суставной системы


Часть 2. Частная лучевая диагностика

Глава 1.

Радиология костно-суставной системы.

1. Лучевые методы исследования костно-суставной системы (КСС).

2. Последовательность интерпретации рентгенограмм КСС.

3. Рентгеноанотомия костей и суставов.

4. Рентгеносемиотика травматических повреждений костей и суставов.

5. Рентгеновская семиотика заболеваний костей и суставов:

6. УЗИ семиотика заболеваний костей и суставов.

7. Алгоритмы лучевого обследования при патологии КСС.

8. Ситуационные задачи.

9. Тест-вопросы.

1. Лучевые методы исследования КСС.

1.1. Рентгенологические методы исследования.

Рентгенография является основным методом лучевого исследования КСС. Именно с неё начинается лучевое обследование пациента после первичного клинического осмотра. Выполняется она обычно в стандартных проекциях – прямой и боковой. Однако для некоторых костей и суставов необходимы дополнительные проекции, которые в ряде случаев становятся основными. Так для пяточной кости, надколенника, ключицы, основания черепа, шейки бедра используют аксиальную проекцию; для кисти, стопы, дугоотросчатых суставов, крестцово- подвздошного сочленения, пирамидок височной кости – косую проекцию; для теменной, носовой, скуловой костей, сосцевидного отростка височной кости – тангенциальную.

Макрография (увеличенная рентгенография). Метод применяется для поиска травматических повреждений мелких костей – запястья, фаланг пальцев, и особенно эффективен в детской практике. Для получения увеличенного снимка увеличивают до 25–30 см расстояние объект - плёнка, которое при обычной рентгенографии должно быть минимальным, обязательно используется малый фокус рентгеновской трубки, а кожно-фокусное расстояние остаётся неизменным..

Прицеленная рентгенография. Метод применяется для получения более четкого изображения структуры кости (напр. при поднадкостничных и авульсионных переломах), или для более чёткой визуализации мелких объектов кости (например, турецкого седла). Сущность метода заключается в использовании коллимированного (узкого) рентгеновского пучка и увеличении на 30-50% кожно-фокусного расстояния.

«Мягкая» рентгенография. Применяется для визуализации мягких тканей конечностей (опухоли мышечной и жировой ткани, анаэробная инфекция, неметаллические инородные тела). Для получения такого снимка жёсткость применяемого рентгеновского излучения уменьшают в сравнении с жёсткостью, используемой для обычной рентгенографии костей, на 20-30%.

Линейная томография. Линейная томография КСС применяется для получения изолированного изображения кости (или её фрагмента) в том случае, если в обычных и атипичных проекциях это невозможно (первый и второй шейные позвонки, верхняя челюсть), а так же для детализации патологического процесса (например, поиск секвестров на фоне остеосклероза при обострении хронического остеомиелита, уточнение структуры патологического очага при опухолях и дисплазиях). Метод вытесняется спиральной компьютерной томографик

Фистулография. Фистулография (контрастирование свищей) применяется при гнойных заболеваниях костей и суставов с целью уточнения локализации и размеров гнойного фокуса, определения топографии свищевого хода, обнаружения слепых ходов (внутренних свищей). Обязательными условиями проведения фистулографии является использование теплого контрастного препарата, тщательная промывка свищевого хода непосредстенно перед введением контрастного препарата, и осторожное его введение, дабы избежать попадания капель контраста на кожу. В качестве контрастных препаратов используют как масляные (липиодол), так и водные (телебрикс, урографин) препараты. Для точного определения топографии свищевого хода снимки выполняются в трёх проекциях: прямой, косой и боковой.

Артрография - контрастирование полости сустава высокоатомными контрастными препаратами (липиодол, урографин) для определения целостности суставной капсулы (травматические разрывы, воспалительная деструкция). Метод вытесняется УЗИ.

Пневмоартрография - контрастирование полости сустава низкоатомными контрастными препаратами (воздух, кислород). Метод применяют для визуализации менисков коленных суставов при подозрении на их травматическое повреждение. Метод вытесняется МРТ.

studfiles.net

Комплексная лучевая диагностика заболеваний и повреждений костно-суставной системы

   Цель выполнения задания – изучение комплекса методов лучевой диагностики при выявлении заболеваний и повреждений костей и суставов.

    При оценке значения известных вам методов ЛД при выявлении заболеваний и повреждений костно-суставной системы необходимо учитывать главные морфологические особенности кости как органа. Во-первых, важным её элементом является минерализованная часть, состоящая из костных балок и окружающей их остеоидной ткани. В основе костных балок находятся соли кальция. Главным элементом остеоидной ткани являются остеобласты, остеокласты и остеоциты, обеспечивающие нормальное течение обменных процессов. Степень минерализации кости, или костная масса, подвергается закономерным возрастным изменениям –  увеличивается в детстве и юности, достигая максимума в 26-28 лет, и постепенно сокращается в течение последующей жизни. Минерализованная часть кости обладает наиболее выраженными плотностными характеристиками и детально отображается при рентгенодиагностическом исследовании и рентгеновской компьютерной томографии.

    Во-вторых, помимо минерализованной части, кость имеет многочисленные и разнообразные по характеру мягкотканые элементы – надкостницу, костный мозг, сосудистую и нервную сеть, другие ткани,  которые не определяются на рентгенограммах, так как они не имеют естественных различий в плотности. Внутрисуставные структуры также имеют сложные мягкотканые рентгенонегативные  компоненты – внутрисуставные хрящи, связки, суставную сумку.

    В-третьих, костно-суставная система в анатомическом и функциональном смысле тесно связана с  мышцами, связками и сухожилиями, изменения которых могут сопровождать многие болезни и повреждения костей и суставов.

    Мягкотканые элементы кости в определенной степени можно визуализировать с помощью рентгеновской компьютерной томографии, благодаря более высокой, чем при классическом рентгеновском исследовании, чувствительности  приемника рентгеновского излучения        (Вопрос: Почему РКТ позволяет «видеть» меньшие отличия в плотности, чем рентгенография?).

     Ультразвуковое исследование может быть применено для оценки состояния мышечной ткани, прежде всего при выявлении скопления в ней жидкости (гематома, гной), а также для изучения состояния мягких структур крупных суставов и параартикулярных тканей (тазобедренных, коленных и плечевых). При этом могут быть выявлены признаки скопления в полости сустава жидкости травматического или воспалительного происхождения, повреждения внутрисуставных хрящей, связок, суставной сумки, сухожилий. Проведение УЗ исследования суставов возможно только при применении специального датчика.

   Вопрос: Почему с помощью УЗИ нельзя исследовать костную ткань?

    Наиболее информативным методом при оценке мягкотканых элементов костей и суставов является магнитно-резонансная томография, которая, благодаря своим особенностям, позволяет детально визуализировать как внутрисуставные и околокостные структуры, так и внутренние элементы самой костной ткани.   

   Вопрос: Почему МРТ позволяет получить изображение мягких тканей?

    Радионуклидное исследование костей и суставов в виде сцинтиграфии скелете с остеотропными РФП позволяет определить наиболее ранние проявления воспалительных и опухолевых изменений. Это связано с тем, что, как вам известно, накопление радиофармацевтического препарата происходит в первую очередь в тех участках ткани, где увеличен кровоток или усилены обменные процессы. И то и другое возникает как первое проявление воспаления или злокачественной опухоли.

    Итак, исходя из вышеизложенного, общий алгоритм использования методов ЛД при выявлении заболеваний и повреждений костей и суставов выглядит следующим образом.

  1. Рентгенография пораженного сегмента скелета в двух проекциях с захватом смежных суставов или рентгенография того или иного сустава также в двух проекциях (обязательное исследование)
  2. РКТ (на втором этапе, при повреждении задних отделов позвонков, при переломах основания черепа, при сложных внутрисуставных повреждениях, при тяжелой черепно-мозговой травме, при несоответствии полученных клинических и рентгенологических данных).
  3. МРТ (на втором или последующих этапах для исследования крупных суставов, при повреждениях мягких тканей, при опухолевых изменениях, при заболеваниях позвоночного столба).
  4. Сцинтиграфия скелета с остеотропными РФП (на втором или последующих этапах при дифференциальной диагностике определенных поражений костей и суставов).
  5. УЗИ (на втором этапе, с учетом клинических данных, для оценки возможных изменения мягких тканей – гематома, абсцесс, разрывы мышц, повреждения связок, для изучения состояния крупных суставов – гемартроз, повреждение внутренних связок).
  6. Для определения минеральной плотности костной ткани скелета при диагностике остеопороза и дифференциальной диагностике других системных заболеваний скелета применяется абсорбциометрическое исследование (измерение поглощения энергии рентгеновского излучения костным веществом). DEXA – двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (исследование центральных отделов скелета –позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей), QCT- количественная рентгеновская компьютерная томография (исследование позвоночного столба).

    Вопрос: Назовите и объясните три отличия отображения костей ребенка и взрослого человека.

    Вопрос: Можно ли по рентгенограмме скелета определить возраст пациента?

    На практике очень важно уметь правильно составлять направление на рентгеновское исследование. Рентгенограммы костей и суставов обычно выполняются при стандартных укладках. (Укладка – взаимное положение рентгеновской трубки, пациента и рентгеновской пленки в момент рентгенографии). При этом должны быть сделаны снимки всего сегмента скелета с захватом смежных суставов (кости голени, бедра, предплечья, плеча, кисти, стопы, шейного, грудного или поясничного отделов позвоночного столба, черепа, плечевого пояса, костей таза) или того или иного сустава (плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного или голеностопного). Все снимки при этом должны быть сделаны в двух проекциях. В случае необходимости врач лучевой диагност может дополнить исследование рентгенограммами в нестандартных проекциях.

   В направлении на рентгеновское исследование необходимо указать фамилию и инициалы пациента, его возраст. Далее указывается название исследования и предварительный диагноз, с которым пациент направляется в рентгеновский кабинет. В ряде случаев при отсутствии сформированного предварительного диагноза могут быть указаны основные клинические данные – показания для применения рентгеновского исследования.  Неточности при наименовании методики исследования могут привести к серьезным диагностическим ошибкам. При изучении направления лучевым диагностом, ему должны быть понятны поставленные вами диагностические задачи исследования. В обязанности врача лучевого диагноста входит определение целесообразности назначенных исследований. В случае отсутствия в направлении клинических показаний в выполнении рентгенографии может быть отказано. 

Приводим в качестве примера два направление на исследование при подозрении на перелом.

    Пациент Иванов И.И.26 лет направляется на рентгенографию костей правой голени в двух проекциях.

Диагноз: Перелом костей правой голени

Пациент Петров П.П. 62 лет направляется на рентгенографию левого голеностопного сустава в двух проекциях.

Диагноз: Перелом внутренней лодыжки левой голени.

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

к заданию №2 по теме занятия: «Комплексная лучевая диагностика заболеваний и повреждений костно-суставной системы. Методы лучевой диагностики, нормальная рентгеновская анатомия скелета. Лучевые симптомы повреждений костей и суставов»

     Цель выполнения этого задания – изучение нормальной рентгеновской анатомии костно-суставной системы.

    Выше уже отмечалось, что на рентгенограмме отображается в основном минерализованная часть кости. Все кости скелета делятся на длинные (трубчатые), короткие (губчатые) плоские (широкие) и смешанные (необычной формы).

     Длинные кости имеют диафиз (центральная часть кости с костномозговой полостью), эпифиз (часть кости, участвующая в образовании сустава) и метафиз (промежуточная зона кости между диафизом и эпифизом, участок кости, где во время ее роста находится ростковая зона). В некоторых из костей имеются анатомические образования, которые развиваются с помощью самостоятельных зон роста. Такие части кости называются апофизами (например, большой и малый вертелы бедренной кости) (Рис. 1а).

    На поперечном срезе (Рис. 1б), на уровне диафиза длинная трубчатая кость имеет наружный кортикальный слой, внутренний слой, состоящий из губчатой костной ткани. В центральной ее части находится костно-мозговая полость.

    В соответствии с функциональной классификацией суставы могут быть синартрозами (неподвижные суставы), амфиартрозами (ограниченно подвижные суставы) и диартрозами (свободно подвижные суставы).

    В вашем комплекте рентгенограмм представлены снимки различных отделов скелета в норме. Поочередно поставьте рентгенограммы на негатоскоп так, как будто пациент расположен к вам лицом. Изучите снимки, определите и запишите в рабочие тетради наименование отмеченных известных вам анатомических объектов. Обратите внимание на рентгенограммы, выполненные в детском возрасте. Определите особенности отображения скелета у детей.  

    Выберите среди снимков вашего комплекта три рентгенограммы и напишите направления для этих исследований. В качестве диагноза укажите возможное повреждение визуализированных костей.

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

к заданию №3 по теме занятия: «Комплексная лучевая диагностика заболеваний и повреждений костно-суставной системы. Методы лучевой диагностики, нормальная рентгеновская анатомия скелета. Лучевые симптомы повреждений костей и суставов»

      Цель выполнения настоящего задания – изучение принципов  рентгенодиагностики переломов и вывихов.

     Повреждения скелета представляют собой один из наиболее частых видов патологических изменений костно-суставной системы.  Скелет, как уже отмечалось выше, имеет защитную, опорную и двигательную функции. В случае, когда внешне воздействие превышает прочностные свойства костей, возникаю повреждения костей и суставов – вывихи и переломы. Это травматические повреждения. Реже переломы возникают в результате функциональной, обычной по величине нагрузки. Ряд патологических процессов костей и суставов приводят к локальному или системному снижению прочности костей (остеопороз, выраженные деструктивные процессы). В этих случаях обычная по величине физическая нагрузка может привести к возникновению повреждения. Это, так называемые, патологические переломы.

         Перелом это травматическое разъединение кости с образованием двух новых, не существовавших до этого поверхностей, с возможностью их смещения по отношению друг к другу. Переломы могут быть полными (полное разъединение) и неполными (трещина), когда разъединение кости происходит не в полной мере. В результате перелома образуются костные отломки – дистальный (периферический)  и проксимальный (центральный). Отломки представляют собой два фрагмента кости, имеющие в своем составе все участки ее костных структур. В некоторых случая образуются костные осколки. Переломы с наличием одного осколка называются оскольчатыми, с двумя и более – многооскольчатыми. В одной кости может возникнуть два повреждения. Такие переломы называются двойными. При переломах двух или более костей принято говорить о сочетанных повреждениях. В случае, когда перелом отмечается вместе с другими травматическими изменениями – пневмотораксом, травмой головного мозга, органов брюшной полости и др. говорят о  комбинированной травме.

  Вывих это травматическое разъединение костей в суставе. Различают полные и неполные вывихи (подвывихи). При полных вывихах суставные поверхности не соприкасаются, при подвывихах они, хотя и соприкасаются, но  не соответствуют другу.

    Рентгенодиагностический метод – основной метод выявления переломов и вывихов.

Имеется три рентгенологических симптома переломов – линия перелома, смещение отломков, деформация кости. На снимках могут быть представлены все эти симптомы или определенные их сочетаниях.

    Линия перелома представляет собой линейное просветление костной структуры на месте повреждения кости и соответствует участку ее разрушения. Положение линии перелома определяет его наименование. Переломы могут быть поперечными, косыми, косопоперечными и винтообразными. Локализация линии перелома в полости сустава определяет понятие  - внутрисуставной перелом. При оскольчатых или многооскольчатых переломах отмечается две или более линии перелома и образование одного или нескольких костных осколков. (При изолированном переломе кости всегда имеется два отломка. Число костных осколков может быть различным).

   В ряде случаев перелом может сопровождаться смещением отломков – нарушением их правильного расположения. Различают три типа смещения отломков – по ширине, по длине и под углом (Рис. 2).

     При смещении отломков по ширине их продольные оси не совпадают друг с другом, оставаясь при этом параллельными (Рис.2.1). Характер смещения отломков определяется его величиной и направлением смещения. Смещение всегда фиксируется по положению дистального отломка. Величина смещения обычно соотносится с шириной кости, так как это имеет определенное практическое значение. Например, смещение отломков по ширине на 1/3 диаметра кости.

    Направление смещения определяется также по положению дистального отломка. Он может сместиться кпереди, кзади, кнаружи (латерально), кнутри (медиально) или одновременно в двух направлениях, например, кпереди и медиально. Общая характеристика смещения отломков по ширине, таким образом, может быть, например, следующей: смещение отломков по ширине на ½ диаметра кости кнаружи и кпереди.

        При смещении отломков под углом их продольные оси становятся непараллельными друг другу (Рис.2.2). Характер такого смещения также определяется его величиной и направлением. Объем смещения оценивается по величине углового перемещения дистального отломка. Направление – по положению возникшего в результате смещения угла. Например, смещение отломков под углом, открытым кпереди на 15-20 градусов.

Смещение отломков по длине может быть двух типов – с расхождением и захождением отломков (рис. 2.3). При расхождении отломков между их краями  возникает диастаз, в котором могут находиться мягкие ткани (интерпозиция). При смещении с захождением отломков первоначально возникает их полное смещение по ширине, а затем продольное перемещение. В результате этого происходит укорочение конечности. Смещение отломков может быть комбинированным, когда одновременно отмечается нарушение положения отломков по ширине, по длине и под углом. 

     В некоторых случаях, когда смещение отломков минимально, линия перелома может быть не видна. Это связано с ее сложным расположением по отношению к рентгеновской пленке. В таких ситуациях может быть отмечена деформация кости в месте ее повреждения. При выявлении деформации возникает обоснованное подозрение на перелом, которое требует дальнейшего обследования для более убедительной диагностики повреждения  кости.  Кроме того, деформация кости может быть отмечена при компрессионных переломах тел позвонков, особенно у пациентов молодого возраста. В этом случае костная ткань как бы «сминается» (компремируется), а костные отломки не возникают.

   Как вам известно, кости в детском возрасте существенно отличаются по своей структуре от костей взрослых людей. Эти отличия определяют особенности травматических изменений. У детей, нередко, развиваются эпифизеолизы – нарушение целостности кости на уровне росткового метафизарной или апофизарной  хряща.

    При эпифизеолизе линии перелома и отломков фактически нет. Отмечается лишь деформация кости в результате смещения костных фрагментов. Кроме того, у детей могут отмечаться поднадкостничные переломы. В этом случае – перелом, как полное нарушение целостности кости, возникает только в центральной ее части. Периферические отделы кости минерализованы в меньшей степени, чем центральные. В силу этого они не ломаются, а «растягиваются» и деформируются, препятствуя образованию смещения отломков. Такой перелом принято еще называть переломом по типу «зеленой веточки».

    Рентгеновским признаком вывиха в суставе является полное или частичное разъединение суставных поверхностей. 

    При патологическом переломе в области краев отломков отмечаются признаки заболевания, которое привело к локальному или системному снижению прочности кости. Чаще всего это деструктивные ил диспластические изменения (первичные или вторичные опухоли, фиброзные дисплазии, костные кисты).

    Для огнестрельных переломов (переломов, возникших в результате повреждения кости огнестрельным орудием) характерны нетипичность расположения повреждения, а также, обычно, большое количество мелких костных осколков. Кроме того, необходимо иметь в виду, что такие переломы всегда бывают открытыми, а значит инфицированными. Опасность осложнения в виде остеомиелита краев отломков в этом случае особенно велика.

    Выше уже отмечалось, что компьютерная томография при травме используется ограниченно и почти всегда на втором диагностическом этапе. На рисунке 4 приведены два примера такого использования. Принципиальных особенностей в отображении переломов при этом методе, разумеется, нет.

  В вашем комплекте представлены рентгенограммы, сделанные при переломах и вывихах костей. Изучите снимки и кратко опишите их в рабочих тетрадях. Обратите внимание на особенности переломов в детском возрасте.

    Например,  «На рентгенограммах правой голени в двух проекциях определяется – поперченный перелом средней трети диафиза большеберцовой кости со смещением отломков по ширине на ½ её диаметра латерально и под углом 25 градусов, открытым кнаружи».

     «…На рентгенограмме правой половины плечевого пояса определяется:  полный передний вывих в плечевом суставе».

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

к заданию №1 по теме занятия: «Комплексная лучевая диагностика заболеваний костей и суставов. Лучевые признаки заболеваний костей и суставов»

     Цель выполнения настоящего задания – изучение рентгеновской семиотики заболеваний костей и суставов.

     Диагностика – это выявление заболеваний, то есть патологических изменений, свойственных для той или иной болезни. В целом патологические изменения всегда связаны с изменениями нормальной морфологии (анатомии) и функции (физиологии). Для морфологических изменений характерны нарушения нормальных размеров, формы, положения и структуры органа.

    При большинстве из многочисленных заболеваниях костей и суставов происходят изменения размеров, формы, положения и структуры костной ткани. Большинство из этих изменений может быть выявлено с помощь рентгенографии пораженного сегмента скелета в 2-х проекциях.

    Вопрос: Для чего во всех случаях рентгенографии костей необходимо выполнять рентгенограммы в двух проекциях?

    Вопрос: Что характерно для тех изменений структуры, которые могут быть выявлены с помощью рентгеновского метода?

     В целом многочисленные рентгеновские симптомы при заболеваниях костей можно условно разделить на симптомы, связанные с изменениями костной структуры, формы, размеров и околокостных тканей. Изменения положения костей вам уже знакомо. Это вывихи и подвывихи в суставах.

 Симптомы изменения костной структуры

1.Остеопороз самый распространенный рентгенологический симптом изменений костной структуры, отмечаемый при многих заболеваниях различной этиологии – воспалительных, опухолевых, дистрофических процессах. При остеопорозе происходит уменьшение числа костных балок в единице объема кости. Симптом развивается в результате нарушения нормального соотношения работы остеобластов и остеокластов. Функция остеокластов преобладает, и кость теряет часть своей минеральной плотности. В результате на рентгенограммах возникает увеличение прозрачности костной структуры, а в длинной трубчатой кости расширяется костно-мозговая полость и сужается кортикальный слой.

    Остеопороз в зависимости от своей природы и продолжительности проявлений  может быть равномерным, пятнистым, ограниченным, распространенным, сегментарным, системным.

    Остеопороз в значении симптома не надо путать с самым распространенным системным заболеванием скелета, которое также называется «остеопороз». При этой болезни, имеющей сложный патогенез, остеопоротические изменения носят системный характер, то есть происходят во всем скелете и могут сопровождаться переломами костей в результате снижения их прочности.

На рисунке 1 приведен пример неравномерного пятнистого остеопороза костей стопы. Обратите внимание на то, как увеличена рентгеновская прозрачность костей и сужены кортикальные слои костей плюсны.

2. Остеомаляция – размягчение кости. В результате нарушения функции остеобластов процесс воссоздания новой костной ткани (ремоделирования) нарушается. Вновь возникающая кость минерализируется в меньшей степени, чем обычно. В силу этого костная ткань теряет свои нормальные механические свойства и становится избыточно пластичной. В результате остеомаляции, помимо увеличения рентгенопрозрачности кости, возникают деформационные изменений костей, которые при этом могут дугообразно искривляться. Наиболее ярким примером, сопровождающимся остеомаляцией является рахит. На рисунке 2 приведен пример выраженной остеомаляции. Обратите внимание на дугообразную деформацию длинных трубчатых костей. 

3. Остеосклероз также является частым рентгенодиагностическим симптомом, возникающим при различных заболеваниях костей и суставов. При остеосклерозе, в противоположность остеопорозу, отмечается увеличение числа костных балок в единице объема кости. Это происходит в результате преобладания функции остеокластов. Кость становится более плотной, чем в норме. Костномозговые полости суживаются или полностью облитерируются, компактный костный слой расширяется. Остеосклероз, являющийся, по сути, противоположностью остеопороза, также может быть равномерным, пятнистым, ограниченным, распространенным, системным. В отличие от остеопороза, который часто является ранним симптомом болезни, остеосклероз обычно становится результатом продолжительного течения заболевания, поскольку для его развития необходимо более значительное время. На рисунке 3  - выраженный остеосклероз бедренной кости и костей голени, имеющий врожденную природу. Обратите внимание  на то, что практически все видимые кости состоят из компактной костной ткани.

4. Деструкция – разрушение кости с замещением ее на патологическую ткань. Деструкция практически всегда является результатом воспалительного процесса, злокачественной опухоли или асептического некроза. В результате деструкции на определенном участке кости исчезает ее рентгеновское отображение. Как правило, развитию деструкции предшествует ограниченный остеопороз. Деструктивные изменения могут локализоваться в кортикальной костной ткани, губчатой кости или захватывать все ее элементы. Деструкция чаще всего в той или иной мере сочетается с проявлениями остеопороза, остеосклероза и других симптомов, о которых речь будет идти ниже. В случаях, когда деструктивные изменения существуют в кости продолжительное время, они сопровождаются остеосклерозом или (и) гиперостозом различной степени выраженности. На рисунке 4 выраженная деструкция дистальной части бедренной кости, ограниченная метафизарной ростковой зоной.

5. Секвестрация. В результате развития деструктивных изменений нередко может возникать отторжение участка кости от остальных ее отделов. В таких случаях в полости деструкции отмечается участок измененной костной ткани, который называют секвестром. Секвестрация характерна для воспалительных изменений кости различной природы. При злокачественных опухолях, напротив, секвестры никогда не отмечаются. Состояние секвестра может характеризовать причину воспаления или  продолжительность патологического процесса. Так, например, для туберкулеза кости характерно образование «мягкого» секвестра, вид которого на рентгенограмме сравнивают с «таящим сахаром». При хроническом остеомиелите, наоборот, секвестр обычно значительно уплотнен и хорошо заметен на снимках. На рисунке 5 в области средней трети диафиза локтевой кости обширная зона костной деструкции, окруженная выраженным остеосклерозом. В центральной части деструктивной полости – секвестр неправильной формы.

6. Периостальные наложения. В норме, как вы знаете, надкостница на рентгенограммах не видна. Вопрос: Почему на рентгенограммах костей в норме не определяется надкостница?

    При некоторых заболеваниях происходит активизация надкостницы, она начинает продуцировать костную ткань, которая становится видимой на снимках. В результате на рентгенограммах, в зоне, где имеются патологические изменения, отмечается дополнительное уплотнение по краю кости. Это - периостальные наложения. Чаще всего они связаны с воспалением костной ткани. В таких случаях их принято называть периоститом. Периостит может быть линейным, слоистым, бахромчатым. Характер периостальных наожений зависит от характера воспаления. При злокачественных опухолях также могут возникать подобные изменения, однако, они имеют иную природу. Обычно отмечаются краевые, «приподнятые» периостальные наложения (на границе опухоли и здоровых тканей), наложения, имеющие лучистый характер и обызвествления в ткани самой опухоли. Такие изменения в целом принято называть периостозом. На рисунке 6 на медиальной поверхности дистальной части обеих костей предплечья признаки слоистых периостальных наложений.

 Симптомы изменения размеров и формы кости

  1. Гиперостоз. Периостальные наложения воспалительной природы, существующие в течение продолжительного времени,  могут постепенно сливаться, ассимилировать с костью, становясь ее частью и приводя к ее деформации. Кость при этом неравномерно расширяется. Гиперостоз всегда сопровождается остеосклерозом. Оба эти симптома свидетельствуют о продолжительном, обычно хроническом течении заболевания. На рисунке 7 гиперостоз наружной поверхности бедренной кости в виде ограниченного утолщения кортикальной части кости.

 8. Костная атрофия. В некоторых случаях в результате патологических изменений происходит уменьшение размеров кости. Чаще всего причиной этого становится нарушение нормальной иннервации костной ткани. В результате развития костной атрофии у детей в процессе развития  происходит отставание роста кости и уменьшение ее длины и ширины. При возникновении этих изменений у взрослых отмечается уменьшение ширины костей. Костная атрофия всегда сопровождается распространенным или регионарным равномерным остеопорозом. На рисунке 8 выраженная костная атрофия области тазобедренного сустава и бедренной кости. Обратите внимание на то, что размеры бедра значительно меньше, чем в норме. Кроме того, отмечается нарушение правильного соотношения размеров различных отделов бедренной кости. Аналогичные изменения отмечаются также и в видимых отделах костей таза.

9. Остеолизис. Рассасывание ограниченного участка кости без последующего замещения ее другой тканью. Возникает при выраженных нейротрофических нарушениях. На рисунке 9 остеолиис дистальных фаланг всех пальцев стопы.

10. Вздутие кости - ограниченная деформация кости за счет объемного эндостального образования литического характера доброкачественной природы. На рисунке 10 в средней части диафиза плечевой кости деформация за счет вздутия с наличием в кости литического, несимметрично расположенного образования неправильной формы.

 Симптомы патологических изменений суставов.

    При патологических изменениях суставов могут отмечаться как уже знакомые вам симптомы, имеющие некоторые особенности, так и новые, еще не отмеченные изменения. В большинстве случаев эти симптомы закономерно сочетаются друг с другом.

1. Сужение рентгеновской суставной щели. Вы знаете, что в норме внутрисуставные структуры не видны. Хрящевые слои, выстилающие суставные поверхности, образуют  на рентгенограмме свободное пространство между сочленяющимися отделами костей - рентгеновскую суставную щель.

Вопрос: Почему рентгеновская суставная щель значительно шире, чем истинная?

   Сужение рентгеновской суставной щели в основном может происходить по двум причинам. Во-первых, это может быть следствием дистрофических изменений хрящевой ткани, в результате которых она уплощается, сдавливается и становится более узкой, чем в норме. Во-вторых, сужение суставной щели может объясняться расплавлением, деструктивным разрушением хряща при воспалительных изменениях сустава. На рисунке 1 выраженное, неравномерное сужение рентгеновской суставной щели тазобедренного сустава.

2. Субхондральный остеосклероз. При ряде заболеваний суставов в результате повышения функциональной нагрузки на суставные поверхности костей может возникать ограниченный, поверхностный остеосклероз сочленяющихся отделов -  субхондральный (подхрящевой) остеосклероз. Этот симптом может отмечаться как при дистрофических, так и при воспалительных изменениях. На рисунке 2 субхондральный остеосклероз при воспалительных изменениях крестцово-подвздошных суставов.

 3. Деструктивные изменения в суставе обычно имеют поверхностный характер в виде т.н. эрозий – деструкции суставных поверхностей. Как правило, эти изменения возникают на фоне ограниченного и также поверхностного остеопороза, нередко в периферических отделах сустава. На рисунке 3 отмечаются краевые деструктивные изменения в межфаланговом суставе первого пальца и во втором плюсневофаланговом суставе.

4. Костные разрастания по краям суставных поверхностей. В результате увеличения функциональной нагрузки на сустав могут возникать костные разрастания по краям суставных поверхностей. Костные разрастания также могут возникать в местах прикрепления сухожилий и связок. Это свойственно для их дистрофических изменений. На рисунке 4 выраженные костные разрастания по краям суставных поверхностей тазобедренного сустава вместе с сужением рентгеновской суставной щели и субхондральным остеосклерозом.

5. Анкилоз. При выраженных и распространенных деструктивных изменениях суставных поверхностей при некоторых воспалительных заболеваниях может развиваться сращение костей в суставе -  анкилоз. При истинном, костном анкилозе отмечается переход костной структуры одной кости в другую. На рисунке 5 анкилоз крестцово-подвздошных суставов и межпозвонковых дисков.

6. Вывихи, подвывихи могут отмечаться не только при травме, но и при заболеваниях суставов. В этом случае вследствие болезни происходит нарушение правильной формы (конгруэнтности) суставных поверхностей или связочно-мышечные изменения. На рисунке 6 подвивихи в межваланговых суставах при их воспалительных изменениях.

    Сходные по характеру изменения костей и суставов могут быть выявлены также при рентгеновской компьютерной томографии (РКТ). Вы знаете, что при этом методе получают более детальное рентгеновское (плотностное) отображение в виде поперечного среза или при реконструкции. За счет этого могут быть визуализированы дополнительные особенности изменений костей в наиболее сложных дифференциально-диагностических случаях. Кроме того, РКТ позволяет изучить те отделы скелета, которые в силу своей анатомии плохо дифференцируются на рентгенограммах. На рисунках 1-4 представлены некоторые такие примеры.

   Вы познакомились с основными рентгенологическими симптомами при заболеваниях костей и суставов. В таблице 1 все рассмотренные признаки разделены на несколько групп, в зависимости от основного характера изменений кости. Некоторые из симптомов представлены в разных частях таблицы.

 Таблица 1 Основные рентгеновские симптомы при заболеваниях костей и суставов

Изменения размеров

Изменения формы

Изменения положения

Изменения структуры

Изменения соседних тканей

1. Гиперостоз

2. Костная атрофия

3. Остеолизис

4. Вздутие кости

5. Сужение рентгеновской суставной щели

1. Гиперостоз

2. Костная атрофия

3. Остеолизис

4. Вздутие кости

1. Вывихи в суставах

2. Подвывихи в суставах

1. Остеопороз

2. Остеосклероз

3. Деструкция

4. Секвестрация

5. Вздутие кости

6. Анкилоз

1. Периостальные наложения

2. Костные разрастания по краям суставных поверхностей и в местах прикрепления сухожилий и связок

     Выше уже отмечалось, что на втором диагностическом этапе для выявления ряда особенностей состояния костной ткани или внутрисуставных структур, необходимых, например, для более точного выбора тактики хирургического лечения, может быть выполнена магнитно-резонансная томография (Рис. 5, 6)

     В сложных дифференциально-диагностических случаях на втором или третьем диагностическом этапах могут быть использованы диагностические возможности сцинтиграфии скелета с остеотропными РФП. Напомним, что избыточное накопление препарата («горячие» узлы) может быть отмечено при отсутствии рентгенологических данных в участках кости с увеличенным кровонаполнением (отек) или ускоренным костным обменом (воспаление, опухоль)  - (Рис. 7).

 В некоторых случаях может быть отмечено отсутствие накопления («холодный» узел) при обширных деструкциях в результате воспаления или опухоли (Рис. 8).

 МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

к заданию №2 по теме занятия: «Комплексная лучевая диагностика заболеваний костей и суставов. Лучевые признаки заболеваний костей и суставов»

     В вашем комплекте представлено несколько рентгенограмм, выполненных при заболеваниях костей и суставов. Изучите снимки и кратко опишите их в рабочих тетрадях. Постарайтесь при этом как можно более полно охарактеризовать выявленные симптомы.

    Например: На рентгенограмме правой голени определяется: на уровне средней трети диафиза большеберцовой кости на фоне ограниченного, пятнистого остеопороза участок костной деструкции с наличием секвестра неправильной формы. На этом же уровне по медиальной поверхности кости отмечаются слоистые периостальные наложения.

   По окончанию этой работы совместно с преподавателем и другими студентами обсудите полученные результаты. 

dendrit.ru

КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА Методики лучевого исследования КСС 1

КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА

Методики лучевого исследования КСС 1. Основные: -Метод аналоговой рентгенографии -Метод цифровой рентгенографии 2. Специальные методы: -прямое увеличение рентгеновского изображения; -телерентгенография -линейная и компьютерная томография -линейная зонография -панорамная зонография -контрастная артрография -фистулография -ангиография (артериальная и венозная) -позитронно-эмиссионная томография(ПЭТ) -УЗИ -МРТ

1. • • • РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД Основной метод исследования костей и суставов изображение плоскостное и суммационное снимки необходимо производить в 2 -х взаимно перпендикулярных проекциях

2. Методы рентгенометрии Прямое увеличение рентгеновского изображения • Увеличивается расстояние «объект-пленка» • Фокусное расстояние 100 см • Степень увеличения определяется по формуле k=H/h k –коэффициент прямого увеличения H –расстояние от фокуса рентгеновской трубки до плоскости пленки, равное 100 см h –расстояние от плоскости трубки до объекта в см

2. Методы рентгенометрии Телерентгенография • Метод используется в ортопедической практике для изучения исходных размеров исследуемого объекта и оценки изменений, возникающих в процессе проводимого лечения. • Фокусное расстояние 1, 5 -2 м (при исследовании зубочелюстной системы, фокусное расстояние 3 -4 м) • Изображение формируется центральным (более параллельным) пучком рентгеновских лучей.

3. Методы пространственного исследования. Линейная томография • Методика послойного исследования костей и суставов, позволяющее получить изображение объекта в пределах заданного по глубине среза.

3. Методы пространственного исследования. Компьютерная томография

План изучения рентгенограммы скелета 1. 2. 3. 4. 5. 6. Оценить положение, форму и величину отображенных на снимке костей. Рассмотреть контуры наружной и внутренней поверхностей кортикального слоя на всем протяжении кости. Изучить состояние костной структуры. Выяснить состояние ростковых зон и ядер окостенения. Изучить соотношение суставных концов костей , величину и форму рентгеновской суставной щели, очертания замыкающей пластинки эпифизов. Установить объем и структуру мягких тканей, окружающих кость.

Классификация поражений костно-суставного аппарата I. Нарушение развития костно-суставного аппарата. II. Травматические повреждения и их последствия. III. Воспалительные процессы. IV. Дегенеративно-дистрофические поражения. V. Нейродистрофические поражения. VI. Ретикулоэндотелиозы и невоспалительные гранулемы. VII. Поражения типа фиброзной остеодистрофии. VIII. Опухолевидные заболевания и доброкачественные опухоли. IX. Злокачественные опухоли.

Рентгеносемиотика изменений костей и суставов 1. Изменение формы и размеров кости • деформация (угловая, дуговая) • утолщение (костная мозоль, периостоз, вздутие) • укорочение • удлинение

1. Изменение формы и размеров кости Несовершенный остеогенез. Дугообразная деформация плечевой кости.

1. Изменение формы и размеров кости Угловая деформация Дуговая деформация

Утолщение кости

Утолщение костная мозоль (гиперостоз) А- костная мозоль в средней трети диафиза малой берцовой кости; Б - на КТ - линия перелома

Рентгеносемиотика. 2. Изменение контуров кости А. Изменение контуров кортикального слоя - нечеткость - прерывистость - валикообразный выступ - ступенчатое углубление - изъеденность (узурация)

2. Изменение контуров кости Валикообразный выступ Поднадкостничн ый перелом

2. Изменение контуров кости Изъеденность (узурация)

Рентгеносемиотика. 2. Изменение контуров кости - Б. Изменения надкостницы однослойный линейный периостит, однослойный прерывистый периостит, слоистый (многослойный) периостит, бахромчатый периостит, кружевной периостит, игольчатый (спикулообразный) периостит, козырьковый периостит.

Б. Изменения надкостницы

Б. Изменения надкостницы Бахромчатый периостит

Б. Изменения надкостницы Слоистый (луковичный) периостит

Б. Изменения надкостницы Козырек Кодмана

Б. Изменения надкостницы Игольчатый периостит

Б. Изменения надкостницы

Б. Изменения надкостницы

Рентгеносемиотика 3. Изменения костной структуры 1. линия перелома 2. остеопороз (неравномерный, локальный, регионарный, диффузный, системный) 3. остеосклероз (локальный, регионарный, диффузный, системный) 4. деструкция (разрушение) кости - неспецифическая, опухолевая, дегенеративнодистрофическая 5. Остеонекроз 6. Секвестрация 7. остеолиз

Нормальная костная структура

3. Изменения костной структуры. Направление линии перелома

Изменение костной структуры а)разрежение (остеопороз)

Изменение костной структуры Остеосклероз Склерозирующий остеомиелит Гарре

Изменение костной структуры Деструкция ABC- аневризматическая костная киста CMF- хондромиксоидная фиброма SBC- простая костная киста

Изменение костной структуры Деструкция кости Экхондрома

Изменение костной структуры. Метастазы в кости

Изменение костной структуры Специфическая воспалительная деструкция кости Туберкулезный спондилит Абсцесс прилежащих мягких тканей

Изменение костной структуры Остеонекроз

Изменение величины костей В)вздутие кости

Смещение отломков при переломе

5. Изменение костной структуры а)разрежение (остеопроз) б)уплотнение (остеосклероз) в)рассасывание (остеолиз)

5. Изменение костной структуры а)разрушение (деструктивный очаг) б)образование полости в)отделение участка (корковый секвестр) г)губчатый секвестр в полости

6. Изменение надкостницы а)отслоенный периостит б)бахромчатый периостит в)окостенение надкостницы у края опухоли (периостальный козырек) г) окостенение по ходу сосудов, идущих из надкостницы в кость- спикулы (игольчатый периостит) в)утолщение кости в результате периостальных наслоений

7. Рентгеновское изображение изменений суставных щелей а)расширение (гипертрофия хряща или выпот в суставной полости) б)равномерное сужение (атрофия или разрушение хряща) в)неравномерное сужение (разрушение хряща) г)клиновидная форма (подвывих или перелом) д)исчезновение суставной щели и переход костных балок из одного эпифиза в другой

The human skeleton contains 206 bones. All of these bones can be classified into five groups based on shape. Below are the definitions and a few examples of the five bone classifications. Long bones - bones of the extremities that have a length greater than the width (e. g. , femur). Short bones - bones of the wrist, ankle and foot that are cuboidal in shape (e. g. , carpals and tarsals). Flat bones - diploic bones of the vault of the skull (e. g. , parietal and frontal) and the iliac bone. Sesamoid bones - small, rounded bones located in tendons (e. g. , metatarsophalangeal joint of the great toe). Irregular bones - as the name implies, these bones have irregular shapes (e. g. , vertebrae, sacrum, coccyx).

A=Body B=Pedicle C=Superior articulating facet D=Inferior articulating facet E=Transverse process F=Spinous process G=Lamina

Рентгеновская семиотика травматических повреждений костно- суставного аппарата Травматические повреждения подразделяются на: • Ушибы мягких тканей; • Вывихи; • Переломы; • Заживление переломов; • Осложнения;

Оценка и описание травматического повреждения костей • Вид повреждения (трещина, перелом, вывих, подвывих, ушиб) • Локализация повреждения (указание точной анатомической области) • Направление плоскости перелома (поперечное, косое, спиральное, сложные переломы) • Отношение плоскости перелома к полости сустава • Смещение периферического отломка (вид, степень, направление, наличие костных отломков)

Рентгенологические проявления переломов 1. 2. 3. 4. Линия просветления Линия затемнения Смещение костных отломков Перерыв и деформация кортикального слоя 5. Тень костной мозоли

Mnemonic for the bones of the wrist: Some Lovers Try Positions That They Can't Handle. • Scaphoid • Lunate • Triquetrum • Pisiform • Trapezium • Trapezoid • Capitate • Hamate

• Aggressive periosteal reaction (2) • left: • Osteosarcoma with interrupted periosteal rection and Codman's triangle proximally. • There is periosteal bone formation perpendicular to the cortical bone and extensive bony matrix formation by the tumor itself. • middle: • Ewing sarcoma with lamellated and focally interrupted periosteal reaction. (blue arrows) • right: • Infection with a multilayered periosteal reaction. • Notice that the periostitis is aggressive, but not as aggressive as in the other two cases.

энхондрома

остеосаркома

Figure 22. Tuberculous spondylitis. Harisinghani M G et al. Radiographics 2000; 20: 449 -470 © 2000 by Radiological Society of North America

Figure 30. Tuberculous arthritis of the knee joint. Harisinghani M G et al. Radiographics 2000; 20: 449 -470 © 2000 by Radiological Society of North America

Figure 24. Tuberculous spondylitis. Harisinghani M G et al. Radiographics 2000; 20: 449 -470 © 2000 by Radiological Society of North America

Figure 2 b. Periosteal osteosarcoma involving femoral diaphysis in 14 -year-old boy who presented with painful thigh mass. Murphey M D et al. Radiology 2004; 233: 129 -138 © 2004 by Radiological Society of North America

joint compartments of the wrist -- CMC (first carpometacarpal), CCMC (common carpometacarpal), ST (scaphotrapezial), MC (midcarpal), RC (radiocarpal), and DRUJ (distal radioulnar joint)

present5.com

Методы лучевого исследования костей исуставов

Рентгенография по-прежнему является ведущей в распознавании заболеваний и повреждений костей и суставов. Это наилучший метод визуализации костной ткани.

На рентгенограмме тень кости выделяется на фоне менее интенсивных теней мягких тканей. Корковый слой и костномозговой канал четко очерчены, а губчатое вещество образует отчетливый структурный трабекулярный рисунок. В свою очередь, тень мягких тканей представляется не гомогенной, и в пределах ее дифференцируются более плотные мышечные массы.

Рентгеновский снимок представляет собой своеобразное плоскостное суммарное изображение кости, отдельные элементы которой наслаиваются друг на друга и в определенной мере искажают анатомическую картину. Поэтому при исследовании костно-суставной системы рентгенография, как правило, производится не менее чем в двух взаимно перпендикулярных проекциях, позволяющих путем сопоставления воссоздать объемную картину изучаемых костей. Для этого разработаны стандартные типичные укладки, соответствующие определенным анатомическим областям скелета.

Патологические процессы вызывают в кости ряд изменений:

1) величины (длина, толщина);

2) формы;

3) контуров;

4) структуры;

5) целости (деструкция, перелом);

6) нарушение суставных соотношений (вывихи);

7) соединений костей и др.

Все эти изменения отчетливо отображаются на рентгенограммах.

Рентгеновское излучение поглощается, главным образом, плотными частями кости, содержащими соли кальция, т.е. костными балками. Надкостница, эндост, костный мозг, сосуды и нервы, суставной и ростковый хрящ не дают в норме различимой тени на снимках (Рис. 1).

Рентгеновская томография (линейная томография) оказывается полезной при исследовании отделов скелета, имеющих сложное анатомическое строение – череп, позвоночник, крупные суставы. Здесь изображения отдельных костей и их частей накладываются друг на друга. Линейная томография позволяет получить изолированное изображение нужного отдела той илииной кости (Рис. 2).

Компьютерная томография (КТ) имеет огромные возможности по сравнению с обычной томографией для исследования скелета. Метод позволил получить изображение деталей, которые были не доступны классическому рентгенологическому исследованию. На компьютерных томограммах картина структуры костей, их тонкое строение практически соответствует тому, что мы видим при изучении анатомического распила. Аксиальная плоскость изображения устраняет неудобства сложного взаимного расположения костей и суставов. Кроме того, компьютерные томографы современных конструкций позволяют получать трехмерное изображение, что важно для полного представления о пространственном соотношении костей и суставов. Поэтому компьютерную томографию скелета назначают вслучаях, если информация, полученная в результате обычного рентгенологического исследования, оказывается недостаточной или не соответствует данным клиники. При КТ мы можем обнаружить такие изменения структуры и контуров костей, которые раньше были невозможными (сложные переломы, ранние проявления заболевания).

Рис. 1. Рентгенограмма и схема коленного сустава в прямой и боковой проекциях. Так как рентгеновское излучение поглощается главным образом плотными частями кости, содержащими соли кальция, т.е. костными балками, на рентгенограммах отражены только плотные элемены сустава (сравните со схемой). Надкостница, эндост, костный мозг, сосуды и нервы, суставной и ростковый хрящ не дают в норме различимой тени на снимках.

АБ Рис. 2. Латеральная рентгенограмма черепа (2А) и линейная томограмма черепа на уровне пазухи основной кости (стрелка на рис. 2Б). Череп имеет сложное анатомическое строение. Изображения отдельных костей и их частей накладываются друг на друга, в том числе кости, образующие стенки воздушной полости основной кости. Линейная томография позволяет получить изолированное изображение и увидеть четко полость и образующие ее кости.

АБ

Рис. 3. Рентгенограмма (А) и компьтерная томограмма (Б) коленного сустава пациента с травмой. Компьютерная томография позволяет подтвердить скопление крови в суставе (стрелки). Уровень жидкости виден и на рентгенограмме (стрелки), но недостаточно отчетливо.

Компьютерная томография дала возможность получить изображение мягких тканей – связок, сухожилий, мышц, распознать внутрисуставные повреждения, увидеть скопление гноя, кровоизлиянияипроч. (Рис. 3).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает преимуществами для изучения мягкотканных элементов опорно-двигательного аппарата по сравнению с КТ (Рис. 4).

На магнитно-резонансных томограммах более четко различаются хрящи, мышцы, суставные сумки, при исследовании позвоночника можно изучать структуру межпозвоночного диска и корешков спинномозговых нервов, кроме того, МРТ не связана с лучевой нагрузкой.

Метод магнитно-резонансной томографии основан на принципах ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) – методе спектроскопии, используемом учеными для получения данных о химических и физических свойствах молекул. Основное преимущество МРТ перед рентгенографическим методом при диагностике заболеваний опорно­двигательного аппарата состоит, во-первых, вполучении томографических изображений в аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскостях, а также трехмерных изображений исследуемой области тела, во вторых, в высоком контрастном разрешении метода. По сравнению с другими диагностическими методами исследования МРТ характеризуется самой высокой чувствительностью и достоверностью получаемого изображения. Этот метод исследования гораздо более чувствителен, чем рентгенография и ультразвуковая диагностика. В целом, в отличие от других методов визуализации, с помощью МРТ значительно легче различить здоровую и пораженную ткань. МРТ позволяет получить очень четкую, контрастную картину преимущественно мягких тканей, расположенных вокруг костей, поэтому в первую очередь она часто используется при исследовании мягкотканных структур суставов, позвоночника и межпозвонковых дисков, мягких тканей конечностей. Метод также обеспечивает великолепный обзор связок сустава и позволяет непосредственно оценить структуру хряща.

Возможность получения изображений позвоночника в сагиттальной, коронарной и аксиальной плоскостях позволяет считать МРТ идеальным методом для выявления деформаций межпозвонковых дисков (протрузий диска). На МРТ-изображениях можно оценить целостность фиброзного кольца и задней продольной связки, определить степень протрузии диска, сдавливания оболочек и нервных корешков. И, наконец, еще одним преимуществом МРТ при исследовании спинного мозга является ее способность выявлять опухоли внутри спинномозгового канала. Они обнаруживаются на стандартных МРТ-срезах, но для уточнения можно воспользоваться внутривенным контрастированием солями редкоземельного металла гадолиниума.

Возможностью непосредственной визуализации сухожилий, связок, суставных хрящей и синовиальных сумок обусловлено широкое применение МРТ для исследования других суставов. Вот только некоторые из них: плечевой сустав (для определения надостных разрывов, нестабильности и т. п.), лучезапястный (визуализация треугольного хряща и разрывов сухожилий внутри кисти) и височно­нижнечелюстной сустав (для определения неровностей суставных поверхностей и дегенерации/дислокации диска).

У взрослых костный мозг в основном состоит из жировой ткани. Жир дает яркий сигнал, поэтому любое местное изменение, проявляющееся темным сигналом, определяется с легкостью.

МРТ – лучший метод для диагностики локальных поражений костного мозга; более чувствительный и специфичный, чем сцинтиграфия костей, при определении метастазов, остеонекроза или остеохондроза, а также переломов, не видимых на обычных рентгенограммах.

АБ

ВГ Рис. 4. T1 – сагиттальные (АиБ), аксиальная (В) и коронарная (Г) магнитно-резонансные томограммы коленного сустава. Сравните с рисунком и схемами. 1. Обратите внимание, как отчетливо определяются мягкотканные элементы сустава. На рис.4А обведены крестовидные связки: передняя (серым цветом) и задняя (белым цветом). На рис.4Б отмечены медиальный мениск (белым цветом) и латеральный мениск (серым цветом). Кость отображается на данном типе изображений белым цветом – это изображение костного мозга, кортикальная кость визуализируется как черная полоса.

Общие показания к проведению МРТ суставови опорно-двигательного аппарата:

1). спортивная и неспортивная травма,

2). опухоли костей и мягких тканей,

3). дегенеративные заболевания суставов,

4). хронические артриты, 5). грыжа межпозвонковых дисков,

6). стрессовые переломы.

Наиболее часто исследуемый на МРТ сустав – коленный.

Всегда можно выявить или исключить повреждение внутренних структур колена (суставного хряща, менисков, связок). Проведение предварительно МРТ-исследования позволяет врачу-специалисту более взвешенно решить вопрос о необходимости проведения, например, артроскопической операции.

Диагностика воспалительных, опухолевых поражений сустава должна проводиться исключительно с помощью метода МРТ.

Как проводится МРТ?

Технология МРТ достаточно сложна: используется эффект резонансного поглощения атомами электромагнитных волн. Человека помещают в магнитное поле, которое создает аппарат. Молекулы в организме при этом разворачиваются согласно направлению магнитного поля. После этого радиоволной проводят сканирование. Изменение состояния молекул фиксируется на специальной матрице и передается в компьютер, где проводится обработка полученных данных. В отличие от компьютерной томографии МРТ позволяет получить изображение патологического процесса в разных плоскостях.

Магнитно-резонансный томограф по своему внешнему виду похож на компьютерный. Исследование проходит так же, как и компьютерная томография. МРТ требуетбольше времени, чем КТ, и обычно занимает не менее 1 часа.

Безопасность метода МРТ.

В настоящее время о вреде магнитного поля ничего не известно. Однако большинство ученых считают, что в условиях, когда нет данных о его полной безопасности, подобным исследованиям не следует подвергать беременных женщин.По этим причинам, а также в связи с высокой стоимостью МРТ, исследования назначаются по строгим показаниях в случаях спорного диагноза или безрезультатности других методов исследований. МРТ не может также проводиться у тех людей, в организме которых находятся различные металлические конструкции -искусственные суставы, водители ритма сердца, дефибрилляторы, ортопедические конструкции, удерживающие кости и т.п.

Ультразвуковое исследование (сонография)(УЗИ) имеет свои возможности в изучении скелета, особенно суставов и мягких тканей, окружающих кость. С помощью сонографии стали видимыми мышцы, связки, сухожилия, суставные хрящи. Теперь можно без воздействия ионизирующего излучения дать заключение о разрыве сухожилия, связки, наличии выпота в полости сустава, абсцессе и гематоме мягких тканей, околосуставной кисте и пр. Сонография оказалось очень полезной при исследовании суставов у детей. У ребенка концы костей еще полностью или частично состоят из хрящевой ткани и не получают отображения на рентгенограммах. Именно ультразвуковое исследование помогает решить вопрос о том, правильно ли сформирован сустав у новорожденного, что так важно для своевременного лечения (Рис. 5).

studfiles.net


Смотрите также