Можно ли париться после эндопротезирования тазобедренного сустава


Баня после эндопротезирования: можно или нет париться

Можно ли ходить в баню после замены коленного или тазобедренного сустава? Да, но делать это разрешается как минимум через 3 месяца после операции. При этом у вас не должно быть тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы, неврологических расстройств, сахарного диабета, острых вирусных инфекций и варикозной болезни.

Отметим, что принимать душ врачи разрешают на следующий день после снятия швов, ванну – спустя 2 недели. Примерно с этого же времени человеку можно посещать бассейн. Естественно, делать это нужно предельно осторожно.

Еще рано!

Любопытно! Как вы думаете, почему в первые месяцы после хирургического вмешательства нельзя ходить в баню? Всё дело в высоком риске развития тромбоэмболических осложнений. Под воздействием высокой температуры у человека может возникнуть тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА.

Полезные советы:

  1. Прежде чем идти в баню обязательно посоветуйтесь с лечащим врачом. Он хорошо осведомлен о вашем состоянии здоровья и сможет точно сказать, можно ли вам париться. Если по каким-то причинам вам противопоказаны тепловые процедуры – специалист наверняка сообщит вам об этом.
  2. Берите с собой удобную, не скользкую обувь. В парилке старайтесь передвигаться очень аккуратно. Не делайте резких движений. Внимательно следите за тем, чтобы не поскользнуться.
  3. Ни в коем случае не прыгайте в бассейн. Так вы рискуете травмировать прооперированную ногу или спровоцировать вывих установленного эндопротеза. Если есть возможность – обливайтесь холодной водой из ведра.

Меры предосторожности после операции на тазобедренном суставе

Меры предосторожности в отношении тазобедренного сустава - важные рекомендации для тех, кто недавно перенес операцию на тазобедренном суставе по замене тазобедренного сустава и купированию боли в суставах. Меры предосторожности в отношении тазобедренного сустава - это способы передвижения, которые помогают предотвратить вывих бедра или отделение нового сустава до тех пор, пока сустав не заживет. Пока вы находитесь в больнице, ваша медицинская бригада будет часто напоминать вам о соблюдении этих мер предосторожности. Когда вы вернетесь домой, вам нужно будет не забыть следовать за ними самостоятельно.

Перед днем ​​операции вы можете сделать пару знаков «Соблюдайте меры предосторожности в отношении тазобедренных суставов» и повесьте их у кровати, в вашем любимом месте, где вы будете сидеть, и в ванной. Вывих бедра может быть очень серьезным, поэтому важно соблюдать меры предосторожности в отношении бедра, пока врач не разрешит отказываться от . Обычное время для соблюдения мер предосторожности в области тазобедренного сустава составляет около 6 недель, но зависит от того, как быстро вы выздоравливаете, и от типа операции, которую вы перенесли.

Ваш новый тазобедренный сустав

Протез тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав шарнирно-шарнирный.Гнездо - это вертлужная впадина , в тазу, а шарик - это верхний «выступ» на бедренной кости или бедренной кости.

После операции по замене тазобедренного сустава мяч может выскользнуть из лунки, когда тазобедренный сустав помещен в определенные уязвимые положения до того, как мягкие ткани вокруг тазобедренного сустава успеют заживать (анатомия бедра). При операции на бедре хирург открывает мягкие ткани суставной капсулы и разделяет толстые мышцы ягодиц и верхней части бедра для доступа к суставу.После замены тазобедренного сустава этим мышцам и растянутым тканям требуется достаточно времени, чтобы заживать вокруг нового сустава и укрепляться, чтобы удерживать сустав на месте.

После заживления тазобедренного сустава новый сустав будет удерживаться на месте мышцами и рубцовой тканью. Полный процесс заживления может занять до шести месяцев и более в зависимости от состояния вашего здоровья до операции на бедре. Соблюдение мер предосторожности в области тазобедренного сустава поможет обеспечить заживление замены бедра без осложнений, связанных с вывихом сустава. Соблюдайте меры предосторожности в отношении бедер, когда сидите, стоите и лежите.Соблюдение мер предосторожности в отношении тазобедренного сустава ограничит движение вашего нового тазобедренного сустава до полного заживления и поможет предотвратить вывих.

Зачем соблюдать меры предосторожности в отношении бедра?

Рентгеновский снимок протеза вывиха бедра

Меры предосторожности необходимы для предотвращения вывиха нового бедра во время его заживления. Суставная капсула и окружающие мышцы помогают удерживать шарообразную часть по центру суставной впадины нового бедра. Если эти ткани были разрезаны или растянуты во время операции, существует повышенный риск того, что мяч может быть вытеснен из t

.

Костосберегающая тотальная шлифовка тазобедренного сустава (устройство «металл на металле»)

Отредактировал Пол А. Маннер, доктор медицины, доцент, UW Orthopaedics & Sports Medicine

Последнее обновление: 28 января 2013 г.

Обзор

Тотальная артропластика по шлифовке тазобедренного сустава - это процедура с сохранением костей, которая помогает восстановить комфорт и функционирование тазобедренных суставов пациентов, поврежденных дегенеративным заболеванием суставов (остеоартроз, ревматоидный артрит и травматический артрит), аваскулярным некрозом или дисплазией бедра, вызванной развитием.Он рассматривается как альтернатива традиционным заменам тазобедренного сустава, помогающий пациентам вернуться к их активному образу жизни.

В последнее время наблюдается всплеск интереса к процедурам шлифовки бедра. Адвокаты указали на сохраняющую кость природу процедуры и ожидали потенциальных преимуществ, связанных с послеоперационной деятельностью и диапазоном движений. ИЗОБРАЖЕНИЕ 1 иллюстрирует разницу в количестве кости, удаляемой для процедуры шлифовки поверхности, по сравнению с традиционной процедурой полной замены тазобедренного сустава.В этой процедуре хирурги заменяют вертлужную впадину (тазобедренную впадину) почти так же, как и обычную полную замену тазобедренного сустава, но головку бедренной кости заменяют, а не удаляют.

Видео

Операция по артропластике с сохранением костной ткани на тазобедренном суставе

Шлифовка тазобедренного сустава предназначена для пациентов с высокими функциональными требованиями, для которых традиционное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава было бы плохим вариантом из-за ожидаемой неудачи в будущем и последующей повторной операции.

У этих пациентов поверхность тазобедренного сустава - сторона впадины на тазу и верхний конец бедренной кости, который входит в лунку, - разрушена из-за износа или предшествующей травмы ( IMAGE 2 ). Это приводит к скованности и снижению способности выполнять работу или получать удовольствие от занятий спортом.

Нажмите для увеличения
Изображение 1 Нажмите для увеличения
Изображение 2 Нажмите для увеличения
Изображение 3

Целью шлифовки тазобедренного сустава является восстановление наилучшего функционирования сустава путем замены поврежденных суставных поверхностей на искусственные.После клинического осмотра хирург-ортопед, имеющий подготовку в области шлифовки бедра, может помочь пациенту определить, будет ли эта процедура полезной.

Современные системы шлифовки тазобедренного сустава включают установку нецементированной пористой металлической чашки в тазобедренную впадину и фиксацию металлической крышки на головке бедра. В результате получается шарнирная поверхность металл-металл (ИЗОБРАЖЕНИЕ 3).

Только в мае 2006 года FDA одобрило первое доступное в США устройство для процедуры, произведенное Smith & Nephew.Его устройство было имплантировано примерно в 80 000 тазобедренных суставов по всему миру с 1997 года. Аналогичное устройство, произведенное Corin Group, было одобрено для использования в США в июле 2007 года, и другие производители продают такие устройства по всему миру.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава - это техническая процедура, которую лучше всего выполнять хирургической бригадой, обученной этой операции. Такая команда может максимизировать выгоду и минимизировать риски. Процедура проводится под общей или спинальной анестезией.

Многие люди не подходят для проведения тотальной артропластики тазобедренного сустава.Например, пациенты с плохой костной тканью, значительный аваскулярный некроз, инфекционная дисфункция головки бедренной кости, инфекция, несоответствие длины ног или женщины детородного возраста, могут не подходить для этой процедуры. Чтобы определить, подходит ли эта процедура, необходимо подробное обсуждение с вашим хирургом-ортопедом.

Не все хирургические случаи одинаковы, это только пример, который можно использовать для обучения пациентов.


Возможные преимущества тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Шлифовка тазобедренного сустава может привести к резкому улучшению качества жизни молодых активных пациентов с запущенным артритом тазобедренного сустава.В сочетании с продуманной программой реабилитации тотальная артропластика по шлифовке тазобедренных суставов позволяет пациентам с артритом тазобедренных суставов восстановить комфорт и функциональность. В промежуточных исследованиях (10 лет наблюдения) было показано, что эта процедура оправдала ожидания пациентов с чрезвычайно низкой частотой неудач. Многие пациенты через несколько месяцев после этой процедуры вернулись к досимптоматическим уровням активности (спортивный велоспорт и т. Д.) И занятиям.

Шлифовка тазобедренного сустава может улучшить механику тазобедренного сустава, но не может сделать сустав таким же хорошим, каким он был до начала артрита.Во многих случаях мышцы и ткани вокруг бедра были ослаблены из-за длительного неиспользования перед процедурой шлифовки бедра. После операции пациенту обычно требуется время, чтобы добиться максимального улучшения.

Нажмите для увеличения
Успешная история - пациент посещает триатлон после операции Увеличить
Успешная история - пациент завершил триатлон после операции

Кому следует рассмотреть возможность тотального эндопротезирования тазобедренного сустава?

Молодые активные пациенты должны рассмотреть возможность шлифовки бедра, когда:

  • артрит устойчив к консервативным мерам;
  • пациент достаточно здоров, чтобы пройти процедуру;
  • пациент понимает риски и альтернативы;
  • хирург обучен и имеет опыт в хирургии тазобедренного сустава;
  • нет медицинских или хирургических противопоказаний к шлифовке бедра.

Что происходит без операции?

С болью можно справиться с помощью вспомогательных медицинских устройств и некоторых альтернативных методов лечения. Для некоторых молодых активных пациентов консервативное лечение изнурительного запущенного артрита тазобедренного сустава неудовлетворительно.


Эффективность

В руках опытного хирурга, прошедшего подготовку по шлифовке тазобедренного сустава, полная шлифовка тазобедренного сустава является эффективным средством восстановления комфорта и функциональности бедра у хорошо мотивированного пациента.Исследование, проведенное в 2007 году с участием 59 тазобедренных суставов, сообщило о значительном улучшении болевой функции, диапазона движений и активности у пациентов, которые находились в среднем через шесть лет после операции. Исследование, опубликованное в журнале The Journal of Bone and Joint Surgery H.C. Амштуц и его коллеги из Joint Replacement Institute сообщили о пяти случаях (8%) бедренной недостаточности, потребовавшей последующей тотальной артропластики бедра.

Это и другие исследования помогли врачам лучше определить, у каких пациентов больше шансов на успешный результат.

Хотя шлифовка тазобедренного сустава может позволить пациенту возобновить некоторые физические нагрузки, такие виды активности, как баскетбол и одиночный теннис, с большей вероятностью приведут к более раннему ослаблению имплантата и необходимости повторной хирургии.


Срочно

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава не считается срочным. Это выборная процедура, которую можно запланировать при оптимальных обстоятельствах. У пациента есть время, чтобы получить информацию и выбрать опытного хирурга.Перед проведением операции пациенту следует:

  • быть в оптимальном состоянии здоровья;
  • понимают и принимают риски и альтернативы хирургического вмешательства;
  • понимать и соблюдать программу послеоперационной реабилитации.

Риски

Наиболее частый риск шлифовки бедра - перелом шейки бедра. В одном исследовании частота переломов составила 1,46 процента. Технические проблемы процедуры и выбор пациента могут увеличить риск перелома.Инфекция - это редкий, но потенциально катастрофический риск. Согласно опубликованной литературе, расшатывание компонента является редким осложнением.

Существуют потенциальные риски из-за образования ионов металлов (кобальта и хрома), вызванного трением металлических компонентов имплантата. Правильное расположение компонентов, по-видимому, необходимо для снижения значительного образования ионов металлов. Существует теоретическое опасение, что эти ионы могут представлять риск рака - хотя долгосрочные данные в настоящее время не подтверждают это утверждение.Но пациенту, у которого есть проблемы с почками, может быть трудно отфильтровать эти ионы из крови; ему или ей следует избегать имплантации компонентов бедра на металлической основе.

По той же причине шлифовка бедра также не рекомендуется женщинам детородного возраста, которые планируют иметь детей, из-за неуверенности в отношении воздействия ионов металлов на развивающийся плод.

Повышенная чувствительность к ионам металлов - это все более узнаваемый риск, который может привести к расшатыванию компонентов.Хотя существует небольшая корреляция между гиперчувствительностью кожи и гиперчувствительностью к металлам в тазобедренном суставе, шлифовка тазобедренного сустава не рекомендуется людям с документально подтвержденной аллергией на металл или украшения.

Тщательное предоперационное обследование при подготовке к операции важно для минимизации потенциальных рисков операции по шлифовке бедра. Например, некоторым пациентам потребуется формальная кардиологическая оценка в дополнение к общей ортопедической оценке, если в анамнезе имеется серьезная история болезни сердца.Опытная бригада по замене суставов будет использовать специальные методы, чтобы минимизировать риск многих из вышеупомянутых осложнений, но не всегда может полностью их устранить.

Управление рисками

Многие из рисков тотального эндопротезирования тазобедренного сустава можно эффективно контролировать, если их своевременно выявлять и лечить. Скоординированные усилия по управлению рисками должны предприниматься хирургом-ортопедом совместно с лечащим врачом пациента. Заражение может потребовать промывания в операционной или замены компонентов.Ослабление компонентов может потребовать повторной операции. Перелом обычно требует повторного использования стандартной тотальной артропластики тазобедренного сустава. Этого можно добиться относительно легко, удалив колпачок для шлифовки бедренной кости и имплантировав стандартное устройство головки и шеи бедренной кости с длинной ножкой, как при полной замене бедра. Пациенту следует обратиться к хирургу с любыми вопросами или опасениями по поводу рисков.

Подготовка

Тотальная шлифовка тазобедренного сустава - это вариант для здоровых, активных и мотивированных людей, у которых артрит нарушает функцию тазобедренного сустава.

На успешный результат может повлиять хорошее общение между пациентом и хирургом. Перед операцией пациенты должны поправить здоровье. Курение следует прекратить за месяц до операции и не возобновлять по крайней мере в течение нескольких месяцев после (если вообще когда-либо). Любые проблемы с сердцем, легким, мочевым пузырем или зубами должны быть устранены до операции; инфекция могла быть поводом отложить операцию. Хирург-тазобедренный хирург должен быть осведомлен обо всех проблемах со здоровьем, включая аллергию и отпускаемые без рецепта (травяные препараты St.Зверобой и т. Д.) И принимаемые по рецепту лекарства. Перед операцией может потребоваться отмена некоторых из этих лекарств, особенно тех, которые могут увеличить вероятность кровотечения у пациента. Поскольку может потребоваться переливание крови, пациенты могут выбрать анализ банка крови и хранить собственную кровь для возможного переливания.

Перед операцией пациенты должны учитывать ограничения, альтернативы и риски хирургического вмешательства. Пациенты также должны понимать, что результат операции во многом зависит от их усилий по реабилитации после операции.

Пациентам рекомендуется продолжать ходить и заниматься физическими упражнениями, если это возможно, до операции, чтобы мышцы бедра не были чрезмерно нарушены.

Пациент должен планировать снижение функциональности сразу после операции. Скорее всего, в это время будет сложно ездить по магазинам и выполнять обычную работу или работу по дому. Перед операцией следует составить план оказания необходимой помощи. Лицам, которые живут одни или не имеют доступной помощи, помощь по дому должна быть организована заранее.

Сроки

Полная шлифовка тазобедренного сустава может быть отложена до времени, которое лучше всего для общего самочувствия пациента.

Затраты

Страховая компания пациента может предоставить разумную оценку следующего:

  • гонорар хирурга
  • госпитализация
.

Короткое эндопротезирование тазобедренного сустава | IntechOpen

1. Введение

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава стало чрезвычайно успешной операцией при лечении остеоартрита за последние полвека. Повышенная потребность в улучшении качества жизни привела к тому, что операция была перенесена на более молодых пациентов. Однако отдаленные результаты показали рост количества ревизионных операций. Увеличение продолжительности жизни пациентов привело к необходимости проведения нескольких повторных операций для одного и того же пациента.В ревизионной хирургии возникают многочисленные технические трудности из-за потери костной массы из-за расшатывания. К тому же эти решения исключительно дороги. Поиск альтернатив привел к модификации основных компонентов. Усовершенствования внесли изменения для достижения более проксимальной передачи нагрузки на бедренную кость, чтобы уменьшить проксимальную защиту от напряжения и, таким образом, сохранить костный запас для возможной ревизионной операции. По мере того, как популярность шлифовки бедра падает, вполне вероятно, что количество используемых бедренных компонентов с короткой ножкой увеличится.Метафизарные ножки сочетают в себе преимущества конструкции имплантата с прямой ножкой и шлифовки бедра.

Цель этой главы - описать последние разработки в области короткого (метафизарного) эндопротезирования ствола.

2. Краткий обзор соответствующей литературы

2.1. Обоснование

Короткие метафизарные ножки бедренной кости были разработаны для улучшения результатов применения стандартных ножек без цемента. Доступны различные конструкции коротких ножек с различиями в оперативной технике и опубликованных результатах [Mai et al., 2010; McElroy et al., 2011]. Имплантаты бедра с короткой ножкой нового поколения предназначены для стимулирования физиологической нагрузки, чтобы минимизировать защиту от напряжения и напряжения и, следовательно, расшатывать имплантат в долгосрочной перспективе.

Традиционно бедренные ножки бывают коническими, анатомическими или цилиндрическими. Классический конический стержень имеет прямоугольное поперечное сечение, 4 угла и 4 плоские поверхности, которые вдавливаются в проксимальный отдел бедра. Вторая, не менее популярная конструкция состоит из стержней анатомической формы, которые соответствуют форме проксимального отдела бедренной кости.Третий дизайн, отличающийся своей философией фиксации, состоит из цилиндрических, прямых, не конических и сильно покрытых стержней, обеспечивающих дистальную фиксацию на перешейке с помощью «царапины» между полностью шероховатой пористой поверхностью имплантата и немного меньшей пористой поверхностью. , прорезанный бедренный канал [Mai et al., 2010].

Короткие стержни с проксимальной нагрузкой были разработаны для улучшения результатов использования традиционных стержней без цементации. [d’Imporzano & Pierannunzii, 2006; Renkawitz et al., 2008]. В исследовании Westphal et al. миграцию и циклическое движение сравнивали между новым протезом бедра с короткой ножкой (Proxima ™) и двумя клинически успешными протезами диафиза, чтобы оценить первичную стабильность новой ножки [Westphal et al., 2006b]. Первоначально короткий стержень перемещался больше, чем протезы диафиза. Когда был достигнут кортикальный контакт или губчатая кость уплотнилась, была приобретена достаточная стабильность. Поэтому правильное расположение и хорошее качество кости являются важными факторами для короткой ножки.Костное врастание более благоприятно для короткой ножки из-за пониженного циклического движения после имплантации. Эффекты защиты от напряжения уменьшаются за счет более физиологической нагрузки на бедренную кость из-за более низкой жесткости на изгиб новой ножки [Westphal et al., 2006b].

Сообщалось о следующих преимуществах:

  1. Сохранение костного материала и мягких тканей (вставка m. Gluteus medius et minimus) в больших вертельных и подвертельных областях во время имплантации для будущих ревизий [Khanuja et al. al., 2011; Morrey, 1989] Рис. 1,

  2. снижение экранирования стресса, вызванное резорбцией метафизарной кости и гипертрофией диафизарной коры [Pipino, 2000],

  1. концентрация напряжения на конце традиционного компонента дистальной фиксации вызывает бедро боль устраняется короткой ножкой [Khanuja et al., 2011; Mai et al., 2010],

  2. , эффект натяжной ленты подвздошно-большеберцового бандажа обеспечивает силы сжатия как медиально, так и латерально в проксимальном отделе бедренной кости.[Leali et al., 2002] Рис. 2, боковая кора обеспечивает сильную поддержку в качестве второй компрессионной колонны [d'Imporzano & Pierannunzii, 2006]

  1. передает нагрузку на метафиз с верхнего направления на нижнее. физиологически [Leali et al., 2002; Walker et al., 1999],

  2. метод имплантации облегчает минимально инвазивные подходы [McElroy et al., 2011] Рис. 1,

  3. широкий диапазон показаний (индекс риска поверхностной артропластики 3), приемлемы все типы костного материала с нормальной морфологией бедренной кости [Kim et al., 2011],

  4. Ревизионная операция становится проще благодаря минимально инвазивному доступу, меньшему повреждению мягких тканей и сохранности костной ткани ниже малого вертела [d’Imporzano & Pierannunzii, 2006].

Рис. 1.

Большая сохранность костного материала и мягких тканей (стрелки) в большем вертельном и подвертельном отделах во время имплантации. Ревизионная операция становится проще благодаря минимально инвазивному доступу и меньшему повреждению тканей.

Рис. 2.

Геометрия латерального отростка бедренных компонентов с короткой ножкой нагружает проксимальный более широкий метафизарный латеральный и медиальный слой коры бедренной кости. Эта дополнительная контактная область создает более широкую основу для поддержки и обеспечивает более физиологичное распределение нагрузки на проксимальный отдел бедра.

Дизайн и геометрия имплантата влияют на его способность передавать нагрузки на бедренную кость [Westphal et al., 2006a]. Геометрия бокового расширения бедренных компонентов с короткой ножкой нагружает проксимальный отдел бедра более равномерно [Walker et al., 1999]. Компонент бокового расширения стабилизируется за счет опоры на боковой столб кортикального слоя кости. Эта дополнительная контактная область создает более широкую основу для поддержки и обеспечивает более физиологичное распределение нагрузки в проксимальном отделе бедренной кости [Leali et al., 2002; Dabirrahmani et al., 2010]. Следовательно, бедренные компоненты, которые взаимодействуют с метафизом и нагружают бедро как медиально, так и латерально, более стабильны [Leali et al., 2002]. Стержень не нужно «запрессовывать» в бедренную кость или приводить дистально.Ствол опирается на проксимальные более широкие метафизарные боковые и медиальные коры бедренной кости [Leali et al., 2002; Walker et al., 1999].

2.2. Результаты применения различных коротких ножек

До сих пор нет доступных долгосрочных клинических исследований, подтверждающих преимущества этих имплантатов на короткой ножке. Из-за отсутствия клинических данных численное моделирование может использоваться в качестве предиктора долгосрочного поведения. Это исследование методом конечных элементов предсказало как первичную, так и долгосрочную стабильность имплантата с короткой ножкой.Первичная стабильность имплантата оценивалась по микроподвижению границы раздела. Это исследование показало, что первичная стабильность находится в пределах критического порога для возникновения остеоинтеграции. Долгосрочная стабильность оценивалась с использованием адаптивного к деформации алгоритма ремоделирования кости для прогнозирования долгосрочного поведения кости с точки зрения изменений минеральной плотности кости (МПК). Никакой потери МПК не наблюдалось в классических зонах 1 и 7 Груена, а модели ремоделирования кости были сопоставимы с результатами шлифовки тазобедренного сустава в литературе [Dabirrahmani et al., 2010]

В предыдущих отчетах о коротких ножках значения HHS показали увеличение на 56 пунктов для ножки Mayo® [Hube et al., 2004] и на 33 балла для ножки CUT® [Thomas et al., 2004] после минимального периода наблюдения в течение трех месяцев после операции. Наши результаты показали увеличение на 39 пунктов со стержнем Proxima ™ [Tóth et al., 2010]. При минимальном сроке наблюдения 12 месяцев увеличение HHS на 51 [Ender et al., 2007] и на 34 пункта [Thomas et al., 2004] с ножкой CUT®, на 51 балл с обоими Proxima ™ [ Ghera & Pavan, 2009] и ствол Mayo® [Morrey, 1989].В аналогичном исследовании [Tóth et al., 2010] мы отметили увеличение HHS на 50 пунктов при использовании стержня Proxima ™ через год после операции, что сопоставимо с предыдущими отчетами.

В некоторых исследованиях сообщалось о вертикальной или горизонтальной (варусной) миграции коротких стеблей, требующей последующего пересмотра [Ender et al., 2007; Морри, 1989; Thomas et al., 2004], другие описали значительные рентгенопрозрачные линии или прогрессирующий остеолиз проксимального отдела бедренной кости вокруг коротких ножек без необходимости ревизии [Gilbert et al., 2009; Goebel & Schulz, 2009]. В нашем исследовании [Tóth et al., 2010] при последующем наблюдении в то время не было обнаружено ни горизонтальной, ни вертикальной миграции, даже при недостаточном размере и варусном положении ножки (Рис. 3). Когорта пациентов постоянно отслеживается как радиологическим, так и клиническим обследованием. После среднего периода наблюдения в 4,5 года по-прежнему не наблюдалось ни горизонтальной, ни вертикальной миграции.

Боль в бедре - частая жалоба после традиционного эндопротезирования тазобедренного сустава без цемента. Среди случаев Proxima ™ тазобедренного сустава, оцененных Tóth et al. [Tóth et al., 2010], ни один из пациентов не сообщил о боли в бедре даже через 4,5 года. Гера и Паван сообщили об аналогичных результатах для стеблей Proxima ™ [Ghera & Pavan, 2009]. Hube et al. Также не обнаружили боли в бедре после THA с помощью ножки Mayo® [Hube et al., 2004]. В других исследованиях сообщалось о сильной боли в бедре после имплантации короткой ножки (Mayo®, CUT®), требующей пересмотра [Ender et al., 2007; Гилберт и др., 2009; Thomas et al., 2004].

Рис. 3.

Короткая ножка Proxima ™ меньшего размера в тяжелом варусном положении (a) рентгенограмма сразу после операции (b) рентгенограмма через 4 года после операции.Несмотря на то, что длинная шея является невыгодной с биомеханической точки зрения, через 4 года положение ножки остается прежним. Укрепление трабекулярной структуры по отношению к латеральной части ножки (стрелки) стимулируется проксимальной нагрузкой (закон Вольфа).

Выживаемость имплантированных коротких ножек представлена ​​в таблице 1.

Тип Автор Последующее наблюдение Выживание
May® Консервативный стержень (Zimmer) Morrey et al, 2000 5 и
10 лет
98.2%
CFP ™ Gill et al, 2010 3 года 97%
CFP ™ Pons, 2010 3,1 года 100%
Cut® (ESKA) Steens et al, 2010 6,6 лет 98%
Metha ™ Synder et al, 2009 1 год 100%
Metha ™ Floerkemeier et al. , 2012 2.75 лет 96%
Proxima ™ (DePuy) Santori et al, 2010 8 лет 100%
Proxima ™ (DePuy) Tóth et al, 2010 2,1 года 100%
Proxima ™ (DePuy) Kim et al, 2012 4,1 года 100%
Proxima ™ (DePuy) Ghera et al, 2009 1,7 года 100%
SPS ™ Sariali et al 2012 10 лет 100%
TaperLoc® Microplasty ™ Molli et al 2012 1.8 лет 99,7%

Таблица 1.

Зарегистрированная выживаемость различных коротких стеблей

3. Собственный опыт авторов

3.1. Материалы и методы

На ортопедическом факультете Университета Сегеда имплантация Proxima ™ с короткой ножкой (DePuy; Лидс, Великобритания) началась в сентябре 2006 года. Proxima ™ была выбрана из всех моделей с короткой ножкой на рынке, потому что 36 вариантов ножек обеспечивают более широкое разнообразие анатомической формы бедренной кости, чем остальные.Все 50 процедур были исследованы клинически и радиологически. Средний возраст пациентов на момент операции составил 48 лет (от 35 до 61, стандартное отклонение 7). Среднее время наблюдения составило 54 месяца (диапазон от 45 до 61, стандартное отклонение 5). Прооперированы 30 мужчин и 14 женщин; одна женщина и пять мужчин перенесли двустороннюю операцию в два этапа. Распределение пациентов согласно диагнозу было: первичный остеоартрит (ОА) у 22, бессосудистый некроз головки бедренной кости у 18, ОА с легкой дисплазией у 6, посттравматический ОА у 3 и ОА вторичный по отношению к болезни Пертеса у 1.Все процедуры выполнялись одним и тем же хирургом в стандартном положении лежа на спине, из переднебокового доступа и с минимально инвазивной техникой. Никаких интра- или послеоперационных осложнений не регистрировалось.

Шток Proxima ™ изготовлен из кованого титанового сплава с поверхностным покрытием Duofix ™ HA (пористое покрытие и гидроксиапатит). Доступны девять размеров стандартных штоков и штоков с большим вылетом для каждой стороны. Во всех случаях использовались бесцементные чашки с пористым покрытием Duraloc ™ (Depuy) с полиэтиленовыми вкладышами с углом наклона 10 ° и металлическими головками диаметром 28 мм.

Показанием был остеоартрит тазобедренного сустава или аваскулярный некроз у молодых и активных пациентов, которые не были подходящими кандидатами для процедуры шлифовки. Противопоказаниями к имплантации стержня Proixima считались следующие элементы: размер стержня 1 или 2 для пациентов с массой тела более 100 кг, тяжелой дисплазией бедра, предшествующей остеотомией бедра или другим приобретенным деформированием бедра, кортикальным индексом менее 3, тяжелым остеопорозом.

Клинический статус пациентов был задокументирован с помощью шкалы Harris Hip Score (HHS) [Harris, 1969].Для профилактики тромбоэмболии в течение 42 дней после операции вводили низкомолекулярный гепарин. Частичная нагрузка на костылях была рекомендована в течение четырех недель после операции, после этого полная нагрузка на трости была разрешена еще на две недели.

До- и послеоперационные рентгенограммы были сделаны с идентичными настройками для каждого пациента. Миграцию имплантата оценивали согласно Martell et al. [Martell et al., 1993]. Стабильность имплантата оценивали согласно Engh et al. [Engh et al., 1987], основываясь на радиологических особенностях границы раздела кость-имплантат. Критерии радиологического ослабления имплантата были определены как рентгенопрозрачная зона более 3 мм или горизонтальная и / или вертикальная миграция более 2 мм с прилегающей рентгенопрозрачной зоной [Kim et al., 2003]. Выравнивание ножки считалось нормальным, если его отклонение от оси диафиза бедренной кости составляло 5 ° или меньше. Отклонение от 6 до 10 ° оценивалось как «варусное» или «вальгусное»; отклонение, превышающее 10 °, оценивалось как «тяжелый варус» или «тяжелый вальгус».

3.2. Результаты

Среднее значение HHS до операции было 39 (диапазон: от 11 до 71; SD 13). Средний послеоперационный HHS составил 78 через шесть месяцев (диапазон: от 44 до 94; SD 14), 90 через двенадцать месяцев (диапазон: от 52 до 99; SD 13) и 87 через пятьдесят четыре месяца (диапазон: от 51 до 95; SD 13). У нас было два осложнения: интраоперационный перелом лечили открытой репозицией и фиксацией пластиной. У одного пациента был вывих в результате неправильного положения лунки, поэтому во время повторной операции было скорректировано только положение лунки, поскольку ножка была имплантирована правильно.Мы не наблюдали инфекции, тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии.

Выравнивание стержня Proxima ™ на рентгенограмме сразу после операции было обнаружено в двух случаях в тяжелом варусном положении (рис. 3); девять стержней были имплантированы в варус, 39 - в нейтральном положении. В течение периода наблюдения не было обнаружено никаких признаков клинического или рентгенологического расшатывания.

На последнем контрольном осмотре все респонденты заявили, что будут повторно проходить оперативное вмешательство.Девяносто пять процентов пациентов остались полностью довольны результатом операции; пациент с интраоперационным перипротезным переломом и другой пациент с вывихом также остались довольны.

3.3. Обсуждение

Число случаев и продолжительность наблюдения недостаточно велики, чтобы сделать окончательный вывод по сравнению с традиционными процедурами артропластики. Однако достаточно сделать вывод, что эта процедура сильно отличается от стандартной бедренной имплантации; поэтому можно с пользой обсудить ряд факторов.

3.3.1. Резекция головы-шеи

Следует обратить внимание на уровень резекции головы-шеи. Важная костная поверхность для фиксации стержня теряется, если плоскость среза более наклонная, чем оптимальная, то есть если она близка к традиционной плоскости среза. На медиальной стороне резекция всегда должна начинаться на стыке головы и шеи и проходить более дистально, продолжая при этом латерально, таким образом создавая более широкий вход для ножки (см. Пункт 3 ниже). Ender et al. В заключение пятилетнего наблюдения за 120 имплантациями короткой ножки CUT® сообщили, что из 11 ревизионных случаев семь шейок бедренной кости были резецированы либо слишком диагонально (традиционно), либо слишком широко [Ender et al. al., 2007].

3.3.2. Позиционирование

Недостаточная сила удара во время протяжки «за угол» может привести к варусному положению стержня. Поскольку для стержня Proxima ™ нет интрамедуллярного наведения из-за его метафизарного расположения, более вероятно возникновение варусного положения, особенно при использовании минимально инвазивного доступа, поскольку визуализация оси бедренной кости затруднена. При последовательной протяжке обязательно проводить интраоперационные измерения оси. Пока не будет приобретен надлежащий опыт, рекомендуется использовать рентгеноскопию.Гера и Паван сообщили об исследовании 65 имплантаций стержня Proxima ™, в котором 44 стержня оказались в нейтральном положении, 15 - в варусном и 6 - в вальгусном [Ghera & Pavan, 2009]. Gilbert et al. Обнаружили, что из 34 имплантированных коротких стержней Mayo® 14, 19 и 11 случаев были нейтрально выровнены в варусном и вальгусном положениях соответственно [Gilbert et al., 2009]. В нашей серии было обнаружено, что 2 из 50 стержней Proxima ™ в начале кривой обучения находились в тяжелом варусе (рис. 3), 9 - в варусе и 39 - в нейтральном положении, что, по-видимому, сопоставимо с предыдущими отчетами.

3.3.3. Размер стержня

Техника протяжки «за углом» была разработана для экономии костного материала в боковом сегменте метафиза. Однако может случиться так, что протяжка запланированного размера не войдет в резецированную часть шейки бедра (рис. 4).

Рис. 4.

Установка стержня Proxima ™ в проксимальный метафиз бедренной кости. Техника «за углом» используется для защиты мягких тканей и костной ткани, а также для использования бокового расширения.(а) Интраоперационная картина; кортикальная кость шеи по всему периметру соприкасается с стержнем наибольшего диаметра (стрелки) (b) измеренная ширина стержня (a) шире, чем вход (b).

В этой ситуации возможны следующие решения в зависимости от качества костного материала:

  1. Когда губчатая кость слаба, шейку в латеральном аспекте плоскости резекции следует осторожно увеличить до тех пор, пока стержень не станет желаемого размера. можно имплантировать. Низкорослый стержень в слабой губчатой ​​кости имеет тенденцию наклоняться в варус и может опускаться глубже, чем ожидалось.Глубокое положение стержня необходимо исправить более длинной шейкой, которая увеличивает биомеханически невыгодную крутящую силу на короткой ножке (рис. 3).

  2. Если губчатая кость твердая, имплантация стержня Proxima ™ меньше расчетного размера метафиза допустима. Даже если ножка не достигает латеральной коры, прочная и компактная губчатая кость может надежно удерживать бедренный компонент (рис. 5).

Рис. 5.

Передняя и боковая рентгенограммы стержня Proxima ™ твердой губчатой ​​кости (a-b) сразу после операции (c-d) через 24 месяца после операции.Стебель фиксируется прочной и компактной губчатой ​​костью без расшатывания.

3.3.4. Кортикальный индекс

Расчет коркового индекса: Кортикальный индекс = (10 × (ab)) / a, где a - внешний диаметр бедренной кости, а b - внутренний диаметр костномозговой полости на 10 см ниже уровня меньшего вертел (рис.6).

Рисунок 6.

Расчет коркового индекса. Кортикальный индекс = (10 × (a-b)) / a, где a - внешний диаметр бедренной кости, а b - внутренний диаметр костномозговой полости на 10 см ниже уровня малого вертела.

Имплантация бедра с короткой ножкой противопоказана, если индекс кортикального слоя меньше 3; в этой ситуации рекомендуется использовать цементированный шток. Если кортикальный индекс составляет от 3 до 4, рекомендуется использовать ножку Proxima ™ большего размера; если кортикальный индекс превышает 4, можно использовать стержень Proxima ™ нормального размера.

Среди 50 имплантаций стержня Proxima ™ единственным интраоперационным осложнением был спиральный перелом диафиза бедренной кости. Стержень вошел в диафиз бедренной кости глубже, чем протяжка такого же размера, что привело к повреждению, которое привело к полному перелому спирального диафиза во время маневра репозиции.Корковый индекс пораженного бедра составил 3,75; средний корковый индекс в остальных случаях составлял 6,07.

4. Заключение

Костосберегающая артропластика тазобедренного сустава с использованием метафизарных ножек приобретает все большее значение, так как растет число молодых пациентов, а шлифовка бедра не всегда показана. В последнее десятилетие практика артропластики тазобедренного сустава изменилась; младшая возрастная группа чаще подвергается хирургическому вмешательству из-за необходимости улучшения качества жизни. Успех тотального эндопротезирования бедра без цемента зависит от остеоинтеграции имплантатов.Обязательным условием является первичная стабильность, которая может быть достигнута с помощью принципа фиксации «пресс-фитинг» [Morscher et al., 2002]. Клинические исследования, изучающие миграционное поведение бедренных компонентов, показали, что частота отказов несцементированных ножек коррелирует с миграцией [Krismer et al., 1999]. Sychterz обнаружил, что потеря костной массы in vivo была наиболее значительной в проксимально-медиальной области [Sychterz et al., 2002]. После традиционных процедур артропластики измерение плотности кости показало потерю костной массы от 16 до 30% [Kim et al., 2003; Schmidt et al., 2002; Sychterz et al., 2002]. Посмертное исследование Энга показало, что потеря костной массы вокруг нецементированных бедренных компонентов с остеоинтеграцией составляет от 7 до 52% [Engh et al., 1992]. Измерения DXA Kishida et al. доказали, что через два года после процедур шлифовки в зоне Gruen 7 произошло 12% -ное увеличение плотности костной ткани [Kishida et al., 2004].

Вышеупомянутые факты, наряду с опытом ревизионных операций (технические трудности, вызванные потерей костной массы из-за расшатывания) и высокой стоимостью решений, привели к изменению на уровне принципов первичной артропластики на более профилактические подход.Что касается материала компонентов протеза, то здесь были усовершенствованы высокопрочные полиэтиленовые, металлические и керамические поверхности скольжения. В соответствии с конструкцией компонентов стержни с коротким стержнем стали популярными среди молодых и активных пациентов, которым противопоказана шлифовка бедра (большой аваскулярный некроз головы, остеопороз, пациент с ожирением и т. Д.). Очень проксимальное расположение этих стержней сохраняет шанс на имплантацию неревизионной ножки во время ревизионной операции.Протез с короткой ножкой и анатомически близким к проксимальному отделу коры головного мозга обеспечивает максимальную первичную стабильность, особенно при ротации. Также предполагается, что более короткий стержень приводит к большей физиологической нагрузке на бедренную кость, тем самым ограничивая потенциальную резорбцию кости из-за защиты от напряжения. Дополнительными преимуществами являются снижение риска боли в бедре и облегчение минимально инвазивной хирургии, особенно при использовании переднего доступа [Renkawitz et al., 2008].

В нашем отделении для молодых и активных пациентов доступны как шлифовка, так и стержень с коротким стержнем.Короткая ножка имплантируется при достаточных показаниях. О преимуществах и недостатках артропластики с короткой ножкой сообщается в опыте автора с метафизарными ножками [Tóth et al., 2010]. Он обеспечивает вертикальную стабильность за счет клиновидной формы ножки вместе с добавлением бокового расширения и сохранением шейки бедра. Сохранение шейки бедренной кости обеспечивает большую торсионную стабильность и снижает дистальную миграцию бедренной ножки. Отсутствие какой-либо диафизарной фиксации пытается достичь проксимальной передачи нагрузки, чтобы уменьшить защиту от напряжения и боль в бедрах.Он также пытается сохранить бедренный канал и эластичность бедренной кости и облегчить ревизию.

Количество случаев и продолжительность периода наблюдения в литературе по коротким стволам недостаточно обширны, чтобы сделать окончательный вывод по сравнению с традиционными процедурами артропластики. Однако этого достаточно, чтобы сделать вывод о том, что эта процедура отличается, поэтому может иметь смысл обсудить ряд факторов.

.

Хирургические подходы к тазобедренному суставу и его клиническое значение при артропластике тазобедренного сустава у взрослых

1. Введение

К тазобедренному суставу можно подойти разными способами, поэтому было описано множество различных воздействий. Выбор подхода зависит от типа операции, части бедра, которую нужно обнажить, возраста пациента, а также от предпочтений и опыта хирурга.

При приближении к тазобедренному суставу также важно учитывать, проводится ли операция по поводу травмы или плановая операция, взрослый ли пациент или ребенок, консервативная операция на бедре или операция по замене, и к какой части требуется доступ для специфическая операция, такая как вертлужная впадина, головка бедренной кости или оба нуждаются в равном доступе, как при тотальном артропластике бедра.

Основная цель этой главы - обсудить доступные хирургические подходы к тазобедренному суставу у взрослых при проведении плановых реконструктивных операций, таких как полная шлифовка поверхности бедра и ревизионная артропластика бедра.

Обсуждаются преимущества и недостатки и клиническая значимость этих подходов для каждой операции и основных хирургических этапов, включая традиционный подход и модификацию этих подходов.

В завершении главы упоминается большинство подходов и классификаций, но основное внимание уделяется общим подходам, используемым при артропластике тазобедренного сустава.При хорошем подходе к бедру должен быть хороший доступ как к головке бедренной кости, так и к вертлужной впадине, должно быть минимальное рассечение мягких тканей, что приведет к сокращению времени операции и кровопотере, уменьшению послеоперационной боли и ранней мобилизации, наименьшему риску повреждения мышц сосудисто-нервных пучков. и сухожилия с минимальным риском инфекционного тромбоза и вывиха. Однако на практике не существует единого идеального подхода, поэтому многие подходы были описаны и использовались хирургами-ортопедами на протяжении многих лет.

2. Классификация различных хирургических доступов

Хирургические доступы к тазобедренному суставу можно классифицировать по-разному. Одна простая классификация основана на направлении подхода. (Рис. 1) Обычно на основе этой классификации используются передний, переднебоковой и задний доступ. Ниже приведены некоторые из различных способов классификации хирургических доступов к бедру. [1]

  1. По направлению

  1. Передний тип

  2. Боковой и переднебоковой тип

  3. Задний тип

  4. Медиальный тип

  5. Комбинированный e.грамм. передний и задний

  1. На основе разреза и инвазивности

  1. Стандартный разрез, например Задний

  2. Задний мини-разрез (MIS)

  1. В зависимости от типа операции

  1. Открытая хирургия, например anterior

  2. Артроскопический

Также важно знать, что некоторые описанные новые подходы по существу являются модификацией существующего подхода.Например. Вертельный флип-доступ - это модификация доступа переднего типа. [2]

Рисунок 1.

Бедро можно подойти во всех направлениях.

3. Хирургические доступы к тазобедренному суставу

Перед выполнением любого хирургического доступа важно понять анатомические принципы, лежащие в основе хирургического рассечения.

Как и во всех ортопедических операциях, важно помнить о позиционировании пациента, драпировке и подготовке области, идентификации ориентиров и выполнении разреза по складкам кожи.Также важно отметить, что все разрезы следует делать вдоль идентифицированной линии разреза, но начальный разрез лучше всего делать в средней половине линии разреза, чтобы при необходимости его можно было расширить в любом направлении. Предыдущая концепция «Крупные хирурги делают большие разрезы» не актуальна в современной практике, поскольку существует спрос на мини-разрезы и операции по удалению ключевого отверстия, поскольку они дают лучший косметический результат.

Еще один принцип оперативной ортопедической хирургии - это попытка перейти непосредственно к операционной зоне, будь то кость или сустав.Это минимизирует латеральную диссекцию, избегая повреждения мягких тканей, таких как нервы и сосуды.

Концепция « internervous plane » важна для понимания до того, как будет выполнено любое хирургическое вмешательство. Это означает, что все глубокое рассечение должно выполняться путем рассечения и разделения мышц между двумя нервными плоскостями так, чтобы все мышцы, снабжаемые одним нервом и его ветвями, отводились в одну сторону, чтобы избежать повреждения и денервации мышц. (Рис.2)

Рис.2.

Понятие интернервной плоскости, (HJ, тазобедренный сустав; N1 нерв, снабжающий группу мышц M1; нерв N2, снабжающий группу мышц M2; I интернервная плоскость)

Не всегда возможно провести рассечение вдоль интернервной плоскости. Иногда плоскости рассечения получают путем расщепления мышц. (Рис. 3) Принципы разреза мышечного расщепления:

  1. Всегда мышцы разделяются продольно вдоль линии волокон.

  2. Расщепление выполняется вдали от нервно-мышечного соединения, чтобы избежать денервации.

  3. Основная часть мышцы втягивается вместе с нервом, так что большая часть мышцы будет сохранять нервную систему.

Рис. 3.

Разрез мышечного расщепления (I) делают вдоль линии волокон, от нервно-мышечного соединения (НМС) MO: происхождение мышцы, MB: мышца живота, MI: прикрепление мышцы, N : Nerve

В следующих нескольких параграфах описываются следующие подходы в отношении клинических последствий.

  1. Передние доступы

  1. Доступы переднего типа - доступ Смита Петерсона

  2. Передний доступ с мини-разрезом

  1. Боковые доступы

  1. e 9 Прямые боковые

  2. Переднебоковой / Watson Jones

  1. Задний доступ

  1. Южный подход [3]

  1. Медиальный доступ

  1. Передний доступ

  2. Задне-медиальный (подход Фергюсона)

  3. подход Лудлоффа

  1. Современный

  1. Артроскопический

  2. Минимально инвазивный

    1. Модифицированный nd комбинированные доступы

    1. Вертелковый флип по Ганцу [2]

    2. Переднебоковой малоинвазивный [4]

    3. Задний доступ мини-разрез [5]

    4. Модифицированный переднебоковой [6]

    5. Комбинированные доступы [7]

    Из этих доступов важно понимать, что медиальные доступы редко используются при артропластике тазобедренного сустава из-за плохого доступа к вертлужной впадине и головке бедренной кости.

    Несмотря на то, что подробное описание каждого хирургического доступа выходит за рамки данной главы, все характерные особенности вышеперечисленных подходов обсуждаются с учетом их ключевых шагов, ключевых преимуществ, ключевых ограничений, конкретных осложнений, общих хирургических процедур, выполняемых с помощью этого подхода. , модификации традиционного подхода и другие ключевые вопросы.

    Подходы, подробно описанные ниже, представляют собой хирургические доступы, обычно используемые при артропластике тазобедренного сустава.

    4.Передний доступ (Смит-Петерсен)

    1. Ключевые шаги

    Этот подход, первоначально описанный Смитом-Петерсоном [8], является одним из подходов, но не очень популярным подходом, используемым хирургами-артропластиками в качестве обнажения бедра ограничено. В основном он используется при артротомии для дренирования бедра при наличии инфекции. Ключевые шаги и подробности приведены ниже.

    Положение: Лежа на спине с подушкой под тазом на операционной стороне

    Разрез : Продольный разрез проходит между передним гребнем подвздошной кости по направлению к верхней части бедра, изгибаясь над передней верхней подвздошной остью.

    Рассечение мягких тканей: Это между портняжной тканью и большой напрягающей фасцией, прямой мышцей бедра и средней ягодичной мышцей.

    Интернервная плоскость: Находится между портняжной тканью (бедренный нерв) и растяжением широкой фасции (верхний ягодичный нерв)

    Артротомия: Приводит и вращает ногу наружу и надрезает капсулу продольно или с помощью W- или T-образного разреза.

    Вывих: внешним вращением

    Закрытие: Послойно капсула закрывается редко.Фасциальные плоскости закрыты и кожа

    1. Ключевые преимущества

    К преимуществам этого подхода можно отнести сохранение васкуляризации, стабильность после процедуры и меньшую вероятность вывиха. Ограниченная заболеваемость, высокая стабильность и хороший доступ к вертлужной впадине - ключевые преимущества этого подхода. [9] Такой подход ограничивает рассечение и разделение мышц, снижает вероятность вывихов и упрощает проведение интраоперационных рентгенограмм, когда пациент находится в положении лежа на спине.Ключевые группы мышц, разгибатели и отводящие мышцы, а также медиальная огибающая бедренная артерия и ее ветви остаются нетронутыми. [10], [11]

    1. Ключевые ограничения

    Ключевым ограничением этого подхода является ограниченный доступ, делающий технически сложным размещение компонентов при артропластике. Несмотря на то, что доступ к вертлужной впадине является хорошим, доступ к проксимальному отделу бедренной кости ограничен этим подходом. Некоторые рекомендуют использовать стол для переломов для лучшего доступа к бедренной кости [12], в то время как другие используют стандартный операционный стол.[13]

    Несмотря на то, что многие тотальные артропластики тазобедренного сустава и даже замена поверхности тазобедренного сустава выполняются с использованием этого подхода [10] из-за ограниченного доступа и технических требований [14], этот подход может быть непопулярным среди хирургов, проводящих артропластику.

    1. Особые осложнения, [15]

    Следует учитывать повреждение латерального кожного нерва и переднего кожного нерва. [16]

    1. Общие хирургические процедуры

    Несмотря на то, что артропластика тазобедренного сустава нечасто проводится, некоторые хирурги по-прежнему предпочитают проводить полную артропластику [17] и шлифовку бедра [10] через передний доступ.

    1. Модификации доступа

    Модификация этого доступа включает прямой передний доступ с двумя разрезами и минимально инвазивный прямой передний доступ. [18], [19] Низкая кровопотеря, раннее восстановление, ранняя мобилизация, сокращение времени операции - преимущества минимально инвазивного переднего доступа. [20]

    5. Переднелатеральный доступ (Watson-Jones)

    Первоначально описанный Watson-Jones [21], подходит к бедру между плоскостями растяжения широкой фасции и средней ягодичной мышцы.

    1. Ключевые шаги:

    Положение: Пациента можно расположить на спине или сбоку на столе

    В положении лежа мешок с песком можно поместить под таз на операционной стороне.

    Разрез: Продольный разрез делается при сгибании бедра, слегка выходя за центр большого вертела, идущего кзади вдоль диафиза бедренной кости.

    Рассечение мягких тканей: Это делается путем определения плоскости между напрягающей широкой фасцией и средней ягодичной мышцей, стараясь не повредить нижнюю ветвь верхнего ягодичного нерва, поскольку она снабжает первую мышцу.

    Vastus lateralis идентифицируется, мышца отделяется от источника и идентифицируется капсула.

    Интернервная плоскость: Поскольку верхний ягодичный нерв снабжает как среднюю ягодичную мышцу, так и напрягающую широкую фасцию, трудно определить истинную меж нервную плоскость для этого доступа. Однако до тех пор, пока плоскость между этими мышцами не рассечена выше точки начала, нерв останется нетронутым.

    Артротомия: Капсула продольно делится на переднюю верхнюю шейку бедра.

    Вывих: Это достигается путем внешней ротации, вытяжения и аддукции для вывиха бедра.

    Закрытие: Рана закрывается послойно, начиная с капсулы. Если выполняется остеотомия вертела, ее необходимо повторно прикрепить.

    1. Ключевые преимущества

    Ключевые преимущества подхода включают стабильность, меньшую вероятность заднего вывиха, меньший риск повреждения седалищного нерва, за исключением случаев, когда во время вывиха тракция может растянуть нерв.Также следует принимать меры, чтобы не повредить верхний ягодичный нерв.

    1. Ключевые ограничения

    Одним из ключевых ограничений является возможность ослабления абдукторов во время рассечения или денервации нервного питания. [22]

    1. Особые осложнения

    Следует помнить о повреждении верхнего ягодичного нерва и боковой огибающей бедренной артерии (LCFA).

    Повреждение бедренного нерва и сосудов - относительно редкое осложнение.

    1. Модификации

    Мюллер изменил подход, чтобы избежать остеотомии вертела.

    Другой недавней модификацией этого подхода является минимально инвазивный подход. [4] Антеролатеральный минимально инвазивный доступ (ALM) был описан как хорошая альтернатива [23] традиционным подходам, поскольку он сокращает время пребывания в стационаре, время хирургического вмешательства, кровопотерю, заболеваемость и способствует ранней мобилизации и восстановлению. Несмотря на то, что некоторые сообщают о высокой частоте осложнений [24], этот подход по сравнению со всем этим, в современной практике имеет множество преимуществ.Однако это технически сложная процедура, требующая специальных знаний.

    Доступ с вертелным переворотом, разработанный Ganz et al., Можно рассматривать как модификацию или комбинированный подход, в котором используются этапы заднего доступа, но бедро смещено кпереди в результате выполнения остеотомии с вертлужным переворотом [2].

    1. Преимущества

    Ключевым преимуществом этого подхода является защита медиальной огибающей бедренной артерии, что позволяет сохранить основное кровоснабжение бедра.Поэтому это становится важным подходом к использованию в консервативной хирургии тазобедренного сустава и при замене поверхности тазобедренного сустава, поскольку это может защитить головку и шею бедренной кости от развития аваскулярного некроза (АВН). [25] Ключевым этапом этого подхода является флип-остеотомия вертела, при которой костный флип примерно на 1,5 см над большим вертелом отражается кпереди вместе с большой мышцей латеральной, средней и малой ягодичных мышц, а бедро смещается вперед, что позволяет избежать и рассечения бедра. короткие внешние ротаторы.

    1. Ключевые ограничения

    Ключевые ограничения включают необходимость в том, чтобы пациент не имел физической нагрузки в течение шести недель или до заживления вертельной остеотомии. Несращение и разделение остеотомии - другие возможные осложнения. [6] (Рис. 4)

    Рис. 4.

    Послеоперационный рентгеновский снимок пациента, показывающий шлифовку бедра, выполненную с помощью заднего доступа (левое бедро) и вертельного сальто (правое бедро), обратите внимание на повторное прикрепление остеотомии с винты и ослабление нижнего винта.

    6. Прямой латеральный доступ

    Прямой латеральный доступ, также называемый транс-ягодичным доступом, первоначально описанный Кохером в 1903 г. [26], популяризированный Хардинджем в наше время [27], дает хорошее воздействие на тазобедренный сустав, сохраняя большую часть ягодичной мышцы. medius minimus и broadus lateralis, а также сосудистость. Он хорошо обнажает бедренную кость с хорошим доступом к суставу.

    1. Ключевые шаги

    Положение: Это может быть выполнено в положении на боку или на спине

    Разрез: от средней точки большого вертела продольно вдоль диафиза бедренной кости на 8-10 см с проксимальным расширением до передней верхней подвздошной ости.[27]

    Разрез: Обычно он делается примерно на 7-10 см ниже кончика большого вертела вдоль переднего края бедра.

    Рассечение мягких тканей: Идентифицируют ягодичную фасцию и подвздошно-большеберцовую связку, разделяющую плоскость между тензором лицевой и большой ягодичной мышцами. Средняя ягодичная мышца надрезана и проводится через среднюю и широкую ягодичные мышцы.

    Интернервная плоскость: Поскольку сухожилие и мышечные волокна средней ягодичной мышцы и латеральная широкая мышца бедра разделены, истинной интернервной плоскости не существует.Однако важно, чтобы разрез защищал верхний ягодичный нерв, делая разрез дистальнее точки, в которой он входит в мышцу.

    Вывих: Нога может быть повернута наружу и отведена для вывиха [27].

    Закрытие: Подвздошно-большеберцовая связка сначала повторно прикрепляется с последующим ушиванием средней ягодичной мышцы.

    1. Ключевые преимущества

    Этот подход обеспечивает хороший доступ к бедру, но при этом сохраняет сосудистость и минимизирует риск повреждения седалищного нерва по сравнению с задним доступом.

    1. Ключевые ограничения

    Повреждение ягодичной мышцы, в основном средней, может увеличить время восстановления,

    1. Специфические осложнения

    Осложнения относительно редки при низкой частоте вывихов. В некоторых случаях проблемой может быть гетеротопическая оссификация. [28]

    1. Обычные хирургические процедуры

    С его помощью можно выполнить полную замену тазобедренного сустава, шлифовку бедра, [29] травмы и многие процедуры.

    1. Модификации

    Модификации включают транс-ягодичный доступ. [30] Этот подход сравнивают с подходом Уотсона Джонса, и он кажется хорошей альтернативой традиционному подходу. [31] По мнению некоторых авторов, хирургическое вмешательство можно улучшить, изменив способ расщепления мышечных волокон, перерезание фасции, размещение ретракторов и закрытие раны. [32]

    Латеральный чрескожный доступ был впервые описан в 1881 году Ollier и популяризирован сэром Джоном Чарнли. Обеспечение хорошего обнажения тазобедренного сустава в основном используется при ревизионных артропластиках.[33]

    7. Задний доступ

    Также называется, поскольку южный подход является одним из наиболее распространенных подходов, используемых хирургами-ортопедами в настоящее время.

    1. Ключевые шаги

    Положение : в основном выполняется в латеральном положении

    Разрез : стандартный разрез длиной 10-15 см по кривой линейной длине проходит от задней верхней подвздошной ости до большого вертела и распространяется вниз в переменное расстояние по стержню бедренной кости.Современные разрезы короче стандартных. Поскольку при необходимости он может быть увеличен, разумно сначала сделать меньший разрез и при необходимости расширить его.

    Рассечение мягких тканей: Сначала отрезают широкую фасцию и латеральную широкую мышцу бедра. Волокна большой ягодичной мышцы расщеплены. Затем бедро поворачивают внутрь и отрезают короткие внешние вращатели, удерживая их фиксирующими швами.

    Внутренняя запирательная мышца и грушевидная мышца отделяются и отражаются назад для защиты седалищного нерва.

    Интернервная плоскость : Поскольку мы расщепляем волокна большой ягодичной мышцы, а не между мышечными плоскостями, трудно найти истинную интернервную плоскость. Однако, когда нерв входит в мышцу медиальнее расщепления, денервация мышцы маловероятна.

    Артротомия: Капсула надрезана Т-образным разрезом

    Закрытие: Закрытие капсулы описано, но практичность является проблемой, в основном после процедур артропластики бедра.

    Важно повторно прикрепить внешние ротаторы, внутреннюю и грушевидную обтураторы.

    1. Ключевые преимущества

    Это хороший метод, который обеспечивает отличную доступность как вертлужной впадины, так и головки и шейки бедренной кости, что в равной степени упрощает хирургические процедуры.

    1. Основные ограничения

    Из-за возможности того, что кровоснабжение может быть повреждено, что приведет к ограничению АВН, он используется в консервативной хирургии тазобедренного сустава, такой как открытая хирургическая обработка тазобедренного сустава, открытая операция по поводу соударения бедра и использование этого в педиатрической популяции. не рекомендуется.

    1. Особые осложнения

    Задний доступ имеет специфические осложнения:

    1. Повреждение седалищного нерва, которое может быть растяжением, которое обычно восстанавливается, или необратимым повреждением, которое приводит к падению стопы.

    2. Повреждение нижних ягодичных сосудов, ветвей глубоких сосудов бедра и, реже, бедренных сосудов.

    3. Во время этого доступа обязательно перерезаются ветви медиальной огибающей бедренной артерии, что теоретически может привести к АВН головки и шеи бедренной кости.Это не имеет значения при полной замене тазобедренного сустава, так как голова и шея удаляются, но при консервативных процедурах, включая эндопротезирование тазобедренного сустава. Однако многие авторы оспаривают клинические последствия этого падения кровотока. [34] - [37] Некоторые утверждают, что падение кровоснабжения является преходящим и может восстановиться в послеоперационный период. [38]

    1. Общие хирургические процедуры

    Этот подход обычно используется для первичной и ревизионной тотальной замены тазобедренного сустава, шлифовки бедра и других процедур, таких как открытая репозиция вывихов бедра и фиксация переломов вертлужной впадины. .

    1. Модификации

    Минимально инвазивный (MIS) задний доступ является модификацией. Этот подход по сравнению со стандартным боковым доступом дает аналогичные результаты в раннем послеоперационном периоде, такие как продолжительность хирургического вмешательства, кровопотеря и пребывание в больнице, но долгосрочные результаты, такие как оценка по шкале Харриса Хипа, выше в MIS. [39] Аналогичные результаты были достигнуты при сравнении заднебоковых доступов. [40] По сравнению со стандартным задним доступом было обнаружено меньше кровопотери, меньше послеоперационной боли и раннего выздоровления.[41] Подход Гибсона [42] является другой модификацией и может считаться подходом заднебокового типа.

    8. Задне-боковой доступ

    Впервые описанный Langenback в 1874 году [43], это еще один подход, который можно использовать в хирургии артропластики бедра. Считается, что по сравнению с трансвертельным доступом, при этом меньше кровопотеря и меньше время пребывания в больнице. [44]

    6. Медицинские доступы в основном используются при дисплазии тазобедренного сустава у маленьких пациентов и детей, поскольку они защищают большинство мягких тканей и кровоснабжение тазобедренного сустава.

    Медиальные доступы можно далее подразделить на переднемедиальный, задне-медиальный (Фергюсон) и доступ Людлоффа

    1. Передний доступ,

    2. Задне-медиальный доступ

    3. Доступ Лудлоффа

    Эти подходы в основном используются у детей для лечения ДДГ, открытой редукции ХДГ и других консервативных процедур. [45], [46]

    Минимально инвазивные доступы к тазобедренному суставу, применяемые при артропластике тазобедренного сустава.

    Из-за потери крови ионами, медленного восстановления, увеличения времени операции и задержки выписки все больше и больше хирургов-ортопедов стремятся разработать минимально инвазивные подходы. Обычно это модификации существующих подходов, чтобы хирург, предпочитающий определенный стандартный подход, мог попробовать минимальные подходы. Наиболее распространенными минимально инвазивными доступами являются минимально инвазивный переднебоковой, минимально инвазивный прямой боковой [24] минимально инвазивный задний, минимально инвазивный передний

    Принципы включают более короткий разрез кожи, один или несколько, минимальное рассечение мягких тканей без ущерба для доступа или качества операции.

    Оптимальный разрез составляет около 8-9 см, используется как один, так и два отдельных разреза. [47] [48]

    Результаты говорят о лучших немедленных и аналогичных долгосрочных результатах тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при переднебоковой МИС [23], заднебоковой МИС [49]

    Причины для разработки Модифицированных и современных подходов к тазобедренный сустав в основном был обусловлен концепцией минимально инвазивных операций, проводимых на всех операционных полях, поскольку они должны быть менее инвазивными с низкими интраоперационными осложнениями, такими как низкая кровопотеря, меньшее расслоение тканей и меньшее время операции, с ранним выздоровление, ранняя мобилизация и ранняя выписка из стационара.С развитием имплантатов меньшего размера с улучшенными инструментами, улучшенным предоперационным планированием, использованием навигации и улучшенной интраоперационной визуализацией стало возможным разработать и использовать минимально инвазивные подходы к серьезным операциям, таким как тотальная артропластика тазобедренного сустава или ревизионная хирургия тазобедренного сустава. Однако в настоящее время ведутся споры о долгосрочных результатах, которые касаются качества хирургии, включая позиционирование имплантата и кривую обучения минимально инвазивным подходам по сравнению со стандартным хирургическим доступом. Ответы на эти вопросы будут получены в результате исследования, проведенного по сравнению минимально инвазивных подходов со стандартными хирургическими подходами.

    9. Заключение

    В заключение важно отметить, что существует несколько хирургических доступов к тазобедренному суставу, некоторые из которых лучше подходят для артропластики, а некоторые - для более консервативной хирургии бедра. Контрольный список факторов, которые следует учитывать перед выбором подхода:

    1. Какой тип операции? Это консервативное или эндопротезирование бедра?

    2. Если это артропластика, это полная замена бедра, шлифовка бедра или ревизионная замена бедра?

    3. Возраст пациента? Взрослый молодой человек или ребенок

    4. Какая часть бедра вам нужна лучше всего? Вертлужная впадина, головка и шея бедренной кости или и то, и другое

    5. Предпочтения и компетентность хирурга в выполнении доступа.

    6. Независимо от того, является ли операция плановой или травматической / неотложной.

    Рис. 5.

    Покажите различные факторы, которые необходимо учитывать при выборе.

    Взаимосвязь между исходом операции и хирургическим подходом все еще менее понятна, хотя было проведено множество сравнительных исследований. [50] [51] Окончательное решение о том, какой хирургический подход использовать, является клиническим решением, которое принимает оперирующий хирург.

    .

    Смотрите также