Нестабильность плечевого сустава


Что такое нестабильность плечевого сустава и как ее лечить

Медикаментозное

Оно снимает неприятные симптомы, устраняет воспаление, помогает организму восстановиться. Ревматологи или ортопеды назначают следующие лекарственные препараты: 

  • нестероидные противовоспалительные препараты для локализации и постепенного снятия воспаления либо его предотвращения; 
  • хондропротекторы для восстановления хрящевой ткани при ее поражении; 
  • анальгетики для устранения интенсивного болевого синдрома, в виде инъекций или пероральных препаратов. 

Физиотерапевтическое

Процедуры возобновили нормальную микроциркуляцию, восстанавливают кровообращение, улучшают общее состояние организма. Например, магнитотерапия стимулирует нормальное кровообращение, электрофорез доставляет лекарства непосредственно к очагу заболевания, а УВЧ-терапия снимает воспаление и отек. 

Лечебная физкультура

Ее используют для восстановления подвижности сустава и возвращения его в нормальное анатомическое положение. Курс начинается с простых движений плечами и руками, постепенно сложность упражнений становится выше. Комплекс упражнений подбирают индивидуально для каждого пациента. 

Хирургическое

Операции используют, если консервативное лечение не приносит положительного эффекта. Хирурги применяют два вида хирургического вмешательства: 

  • открытую операцию; 
  • артроскопию плечевого сустава. 

Нестабильность плечевого сустава — SportWiki энциклопедия

Для постановки правильного диагноза необходимо обследовать плечевой сустав на наличие передней, задней и нижней нестабильности. Существуют разные классификации нестабильности плечевого сустава, основанные на этиологии, направлении вывихов и так далее, однако в первом приближении все случаи нестабильности плечевого сустава распадаются на две большие группы: одноплоскостную и многоплоскостную нестабильность. Одноплоскостная нестабильность чаще вызвана отрывами суставной капсулы и суставной губы от суставной впадины лопатки и требует хирургического лечения; многоплоскостная нестабильность двусторонняя, развивается за счет перерастяжения суставной капсулы плечевых суставов, вызвана наследственными заболеваниями или длительными микротравмами и лечится консервативно.

Прежде патогномоничным признаком многоплоскостной нестабильности считалось появление видимого углубления под акромионом во время оттягивания руки больного вниз (так называемый симптом субакромиальной борозды, или симптом Хитрова), но теперь известно, что такое углубление может появляться и у здоровых людей с высокорастяжимой соединительной тканью. Растяжимость соединительной ткани и, следовательно, объем пассивных движений головки плечевой кости в суставной полости — наследственная черта, по-разному проявляющаяся у здоровых людей. При особенно растяжимой соединительной ткани врач может легко смешать головку плечевой кости вперед, назад или вниз, не вызывая боли у обследуемого. Это существенно осложняет классификацию нестабильности плечевого сустава, поэтому в основу классификации лучше всего класть направление болезненного смещения головки плечевой кости и степень растяжимости соединительной ткани.

Одноплоскостная нестабильность плечевого сустава[править | править код]

Передняя нестабильность[править | править код]

Клиническая проба на переднюю нестабильность плечевого сустава состоит в следующем. Врач отводит согнутую в локте руку больного на 90° и вращает ее наружу, одновременно надавливая сзади на плечевой сустав: это имитирует вывих и вызывает защитное напряжение мышц. Проба считается положительной, если во время нее больной жалуется на неприятное ощущение или боль в плечевом суставе или проявляет беспокойство (напрягает мышцы руки, морщится в ожидании боли). Это так называемая проба на предчувствие вывиха, или болевая проба. Напротив, если поменять направление давления и, вращая руку наружу, надавливать на плечевой сустав спереди, ни боли, ни признаков беспокойства не возникает — это считается положительной пробой на вправление головки плечевой кости.

Задняя нестабильность[править | править код]

Для диагностики задней нестабильности в плечевом суставе пользуются несколькими клиническими пробами, поскольку ни одна из них не надежна настолько, чтобы заменить остальные. Пробу на предчувствие вывиха проводят как при передней нестабильности, только на этот раз отведенную и согнутую в локте руку вращают внутрь, одновременно надавливая спереди на плечевой сустав. Маховую пробу проводят следующим образом: просят больного повернуть руку внутрь и завести перед собой на противоположную сторону и из этого исходного положения сначала вытянуть руку прямо вперед, затем отвести ее в сторону, затем вывернуть наружу и наконец опустить вдоль туловища — во время этих движений врач стоит позади больного, пальпируя плечевой сустав, и в случае задней нестабильности ощущает вывихивание головки плечевой кости, когда рука повернута внутрь и заведена на противоположную сторону, и вправление головки по мере движения руки наружу. Для выполнения пробы Джанка больного просят поднять руку прямо перед собой, затем отжимают поднятую руку назад, после чего, надавливая на плечевой сустав сзади, сгибают руку больного в локтевом суставе, постепенно опуская плечо, — во время этого движения при задней нестабильности ощущается щелчок от вправления головки плечевой кости.

Нижняя нестабильность[править | править код]

Для проведения пробы на нижнюю нестабильность в плечевом суставе больного просят сесть и, взявшись за его руку, оттягивают ее вниз. Проба считается положительной, если при этом появляется углубление под акромионом (симптом субакромиальной борозды, или симптом Хитрова), сопровождающееся чувством боли или боязнью вывиха.

Многоплоскостная нестабильность плечевого сустава[править | править код]

Основные признаки[править | править код]

  • Подвывихи плеча в разных направлениях.
  • Жалобы на боль в плечевом суставе, быструю утомляемость, парестезию, страх неосторожных движений.
  • Высокая смещаемость головки плечевой кости в разных направлениях.
  • Положительный симптом субакромиальной борозды (симптом Хитрова).
  • Легко спутать с высокой растяжимостью соединительной ткани как вариантом нормы.

Клиническая картина[править | править код]

Нестабильность плечевого сустава иногда проявляется чрезмерным смещением головки плечевой кости как в переднем, так и в заднем направлениях. При этом головка плечевой кости выскальзывает из суставной впадины лопатки лишь частично, то есть происходят не истинные вывихи, а подвывихи плеча. Пытаясь противостоять подвывихам, мышцы вращательной манжеты плеча перенапрягаются и воспаляются, что вызывает боль в плечевом суставе. Больные также жалуются на общее недомогание, быстро наступающую усталость в руках, парестезию и другие неприятные ощущения; опасаются неосторожных движений. Иногда в списке жалоб оказывается и ощущение, что вот-вот произойдет вывих. Врачебный осмотр должен включать оценку состояния соединительной ткани: на ее чрезмерную растяжимость указывает переразгибание в пястно-фаланговых, локтевых и коленных суставах, а также возможность отвести большой палец кисти настолько, чтобы коснуться им запястья. Однако высокая растяжимость соединительной ткани еще не доказывает многоплоскостной нестабильности плечевого сустава—чтобы подтвердить ее, необходимо выполнить пробы на переднюю, заднюю и нижнюю нестабильность плечевого сустава, которые описывались выше. Из дополнительных исследований большое значение имеет рентгенография и особенно МРТ — она дает возможность увидеть увеличенную полость капсулы и патологические изменения вращательной манжеты плеча.

Лечение и прогноз[править | править код]

При многоплоскостной нестабильности плечевого сустава хорошо помогает консервативное лечение. Оно включает ЛФК для укрепления вращательной манжеты плеча и мышц, стабилизирующих лопатку, и обучение больных безопасным движениям руками.

Повязки при нестабильности плечевого сустава[править | править код]

Повязка должна предотвращать чрезмерное отведение плеча и его вращение наружу. Этому условию удовлетворяет колосовидная повязка из эластичного бинта на плечевой сустав, подкрепленная эластичным лейкопластырем (рис. 5.8). Спортсмена просят повернуть плечо внутрь и накладывают повязку на плечо и грудь — это ограничивает вращение плеча наружу. Степень ограничения подвижности в плечевом суставе зависит от функциональных потребностей спортсмена.

Рисунок 5.8. Эластичная колосовидная повязка на плечевой сустав при его нестабильности.А. Попросите спортсмена положить кисть на поясницу, в результате чего плечо поворачивается внутрь. Б—Д. Наложите бинт на руку и грудь, натягивая его в сторону, противоположную бинтуемой руке. Е—3. Поверх бинта, повторяя его ход, наложите эластичный лейкопластырь.

С этой же целью могут применяться бандажи для плечевого сустава (рис. 5.9), преимущество которых состоит в том, что они позволяют регулировать степень ограничения подвижности в плечевом суставе.

Рисунок 5.9. А—Д. Использование эластичного бинта для иммобилизации плеча при острой травме. Е—Ж. Бандажи для плечевого сустава, ограничивающие отведение плеча и его вращение внутрь. Степень допустимого отведения плеча можно регулировать с помощью фиксаторов.

Упражнения при нестабильности плечевого сустава[править | править код]

Спортсмен с нестабильностью плечевого сустава должен выполнять упражнения, показанные на рис. 5.5—5.7. При этом в случае передней нестабильности исключаются такие упражнения на растяжку, во время которых происходит сильное отведение плеча или вращение его наружу, так как они оказывают слишком высокую нагрузку на ослабленные связки плечевого сустава. Спортсмен должен сосредоточиться на укреплении мышц, вращающих плечо внутрь и, следовательно, препятствующих его вращению наружу.

Рисунок 5.5. Трость с поперечной рукояткой для растяжки мышц плеча с помощью сгибания (А), отведения (Б) и вращения плеча наружу (В).

Рисунок 5.6. Упражнения с гантелями для укрепления мышц, отводящих (А), сгибающих (Б) и разгибающих (В) плечо. Обычно достаточно поднимать руку так, чтобы она была параллельна полу (А—Б).

Рисунок 5.7. Резиновый эспандер удобно использовать для укрепления мышц, вращающих плечо наружу (А) или внутрь (Б).

  • Brophy RH, Marx RG: Osteoarthritis following shoulder instability. Clin Sports Med 2005;24(1):47.
  • Good CR, Macgillivray JD: Traumatic shoulder dislocation in the adolescent athlete: advances in surgical treatment. CurrOpin Pediatr 2005;17(1):25.
  • Kim SH et al: Painful jerk test: a predictor of success in nonoperative treatment of posteroinferior instability of the shoulder. Am J Sports Med 2004; 32(8): 1849.
  • Kim SH et al: Loss of chondrolabral containment of the glenohumeral joint in atraumatic posteroinferior multidirectional instability. J Bone Joint Surg Am 2005;87-A(l):92. *Kirkley A et al: Prospective randomized clinical trial comparing the effectiveness of immediate arthroscopic stabilization versus immobilization and rehabilitation in first traumatic anterior dislocations of the shoulder: long-term evaluation. Ar-throscopy 2005;21(1):55.
  • Krishnan SG et al: A soft tissue attempt to stabilize the multiply operated glenohumeral joint with multidirectional instability. Clin Orthop 2004;(429):256.
  • Safran О et al: Posterior humeral avulsion of the gle no-humeral ligament as a cause of posterior shoulder instability. A case report. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A( 12):2732.

выскакивает плечевой сустав, что делать

Плечевой сустав — одно из самых подвижных сочленений в опорно-двигательном аппарате. Он вращается в разных направлениях, поэтому человек легко поворачивает, поднимает, а затем опускает руку. Высокая подвижность — частая причина утраты стабильности плеча в результате травмы или врожденных патологий. Если больной не обращается за медицинской помощью, то ситуации, когда плечевой сустав выскакивает, будут возникать все чаще.

При диагностировании хронической нестабильности используются инструментальные исследования — рентгенография, МРТ, КТ, артроскопия. Их результаты помогают обнаружить патологическое состояние сочленения, установить его причину. При неэффективности консервативной терапии проводится хирургическая операция.

Характерные особенности патологии

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует..." Читать далее...

Состояние, когда плечо часто вылетает из сустава, называется хронической нестабильностью из-за снижения функциональной активности сочленения. Наблюдается ослабление соединительнотканных структур, обычно суставной сумки и связочно-сухожильного аппарата. Это приводит к избыточной амплитуде движений костей, образующих плечевой сустав. Структура сочленения напоминает шаровой шарнир. Розетка сустава образуется суставной ямкой лопатки, а шаровой опорой служит головка кости плеча. Элементы сочленения выстланы прочной соединительной тканью — суставной сумкой, скреплены между собой связками. Удерживает плечо на месте, одновременно повышая его стабильность, вращательная манжета, образованная группой мышц.

Человек, выполняя движения руками (например, бросание тяжелого предмета), может травмировать плечо. Такая ситуация возникает и при прямом ударе, падении вперед с упором на вытянутую руку. На суставную сумку, связки, мышечные ткани воздействует сила, значительно превышая пределы их прочности. Частое микротравмирование соединительнотканных структур становится причиной нарушения их целостности. Они утрачивают прочность, перестают полноценно стабилизировать сустав.

Избыточное увеличение амплитуды движений — предпосылка для постоянных, привычных вывихов и подвывихов. Головка кости выскальзывает из суставной ямки, смещаясь относительно других элементов сочленения.

Доклад с конференции травматологов по рассматриваемой проблеме:

Причины

Развившаяся хроническая нестабильность плеча чаще бывает односторонней, но иногда травматологи диагностируют и двустороннюю патологию. Она выявляется у людей с врожденной гипермобильностью суставов. Причина высокой подвижности всех сочленений в организме — выработка особого, сверхрастяжимого коллагена. Так как это органическое соединение служит строительным материалом для связок, то они у людей с гипермобильностью очень эластичные. Подобное строение связочно-сухожильного аппарата — не патология, но с возрастом может стать предпосылкой для развития остеоартроза.

Спровоцировать хроническую нестабильность способен любой травматический эпизод, сопровождающийся частичной или полной дислокацией плеча. Такие повреждения — не редкость у людей, занимающихся контактными видами спорта: футболистов, хоккеистов, баскетболистов, гандболистов. Плечо вылетает из сустава при его отведении (абдукции) с одновременной избыточной наружной ротацией.

Иногда патологическое состояние возникает не сразу, а развивается постепенно. Оно обусловлено воздействием многократных избыточных нагрузок на плечо, частым монотонным выполнением движений рукой. Растягивание соединительнотканных структур происходит при замахах, выполнении бросков у бейсболистов, метателей копья, молота, ядра, игроков в крикет, теннисистов. Спровоцировать развитие хронической нестабильности могут различные негативные факторы:

  • неправильная техника бросков и замахов;
  • предшествующие травмы плеча — переломы, в том числе внутрисуставные, вывихи, разрывы мышц, связок, сухожилий;
  • интенсивные, частые спортивные тренировки с повышенными физическими нагрузками на плечи;
  • врожденная слабость мышечной манжеты;
  • повышенный тонус скелетной мускулатуры грудного отдела позвоночного столба;
  • слабость связочно-сухожильного аппарата;
  • нарушение осанки, провоцирующее скованность мышц.

К состоянию привычного вывиха у спортсменов-любителей приводит недостаточный разогрев мышц перед тренировками. Их волокна травмируются, ослабляя весь мышечный корсет, что часто становится причиной утраты стабильности плечевым сочленением. Выявление этих факторов облегчает диагностику, позволяет быстрее приступить к терапии и избежать рецидивов патологии.

Клиническая картина

Нестабильность плечевого сустава может не сопровождаться какими-либо клиническими проявлениями. Если патологическое состояние не спровоцировано травмой, то первыми симптомами обычно становятся боли, усиливающиеся при физических нагрузках. Отмечается после выполнения резкого движения частичная дислокация сочленения — смещение суставных концов костей относительно друг друга.

После проведения терапии предшествующей травмы врач информирует пациента о возможности развития хронической нестабильности и методах ее обнаружения. Человеку рекомендуют обратиться за медицинской помощью при появлении первых признаков патологии:

  • хруст и пощелкивание в плече при выполнении движений;
  • появление болей во время сна или при длительнм нахождении в одном положении;
  • припухлость сустава после интенсивных физических нагрузок, исчезающая в течение нескольких часов;
  • непривычные ощущения в плече, необязательно болезненные;
  • снижение силы плечевых мышц;
  • ощущение слабости при выполнении какого-либо движения, например, при отведении руки в сторону;
  • появление болей или других дискомфортных ощущений при пальпации передней и (или) задней поверхности плеча.

Человек испытывает постоянное чувство страха, что любое интенсивное движение станет причиной вывиха сустава. Ощущение смещения плечевых структур нередко возникает в ночные часы и после пробуждения, если больной спал на стороне поврежденного сочленения. При тяжелом течении патологии привычные вывихи происходят все чаще. В момент травмы появляется сильная боль, сменяющаяся ощущением онемения. На последней стадии хронической нестабильности смещение сустава может возникнуть в результате движений с минимальной амплитудой — зевании, кашле, перемене положения тела в постели.

"Врачи скрывают правду!"

Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим...

>

Мнение врача травматолога о проблеме:

Диагностика

Первичный диагноз выставляется на основании ряда функциональных тестов, жалоб пациента, изучения анамнеза. Подсказкой становится предшествующая нестабильности плеча травма. Пальпацией определяется амплитуда движений, оценивается мышечная сила, выраженность болезненных ощущений. Степень хронической нестабильности выявляется специальным тестированием, устанавливающим растянутость связок. Например, врач просит пациента прикоснуться большим пальцем к внутренней стороне предплечья той же руки.

Обязательно проводится рентгенологическое исследование, результаты которого позволяют определить деструктивные изменения в костях плеча. Но наиболее информативны КТ и МРТ с использованием контрастных веществ. На полученных изображениях визуализируются связки, сухожилия, мышцы, кровеносные сосуды, нервные волокна. КТ и МРТ используются как для оценки состояния сустава и его связочно-сухожильного аппарата, так и для исключения патологий. Например, похожие симптомы возникают при повреждении вращательной манжеты.

Если результаты томографии или рентгенографии не были достаточно информативны, проводится артроскопическая диагностика. Через микроскопический прокол в плече вводится устройство с миниатюрной видеокамерой. Во время ее продвижения изображение передается на монитор для осмотра врачом внутренней поверхности сочленения. При необходимости травматолог с помощью устройства может извлечь биоптат для биохимического анализа или сразу выполнить пластику тканей, введя через прокол специальные артроскопические инструменты.

Советы доктора Епифанова о диагностике:

Первая помощь

Своевременно оказанная первая помощь позволит избежать формирования воспалительного отека, значительно усиливающего болевые ощущения. Пострадавшего нужно уложить или усадить, дать таблетку нестероидного противовоспалительного средства (НПВС) — Найз, Кеторол, Ибупрофен. Что делать далее, если вылетел плечевой сустав:

  • иммобилизовать (обездвижить) плечо. Для этого используются любые подручные средства: эластичный или марлевый бинт, косынка, шарф;
  • обеспечить суставу функциональный покой. Нельзя совершать движения, провоцирующие еще большее смещение плечевых структур — сгибание или разгибание локтя, вращение кистью;
  • приложить холодовой компресс. Устранить боль, предупредить образование отека и гематомы поможет целлофановый пакет, наполненный кубиками льда и обернутый плотной тканью. Его прикладывают к суставу на 10-15 минут. Повторно процедуру проводят через час.

Теперь пострадавшего нужно доставить в травмпункт или вызвать бригаду «Скорой помощи».

Основные методы лечения

Что делать, если выскакивает плечевой сустав, травматолог решает после изучения результатов инструментальных исследований. Чаще всего используются консервативные методы лечения. Фармакологические препараты применяются для устранения болезненных ощущений. Травматологи назначают НПВС в таблетках и в виде мазей (Вольтарен, Нурофен, Фастум), наружные средства с согревающим действием (Капсикам, Випросал, Апизартрон). Пациентам показан длительный курсовой прием хондропротекторов (Терафлекс, Артра, Хондроксид), стимулирующих укрепление связочно-сухожильного аппарата.

Хондропротекторы.

Терапия хронической нестабильности заключается в изменении характера физических нагрузок. Должны быть минимизированы движения, оказывающее стрессовое воздействие на плечевое сочленение. К ним относятся:

  • броски с широким замахом;
  • жим лежа;
  • интенсивное вращение сустава.

Если при движении возникают болезненные или другие дискомфортные ощущения, то их следует совершать как можно реже. Изменение физической активности способствует предупреждению дальнейшего повреждения тканей.

В лечении заболевания также используются физиотерапевтические процедуры — УВЧ-терапия, иглоукалывание, магнитотерапия, лазеротерапия, аппликации с озокеритом и парафином. Больным показано ежедневное выполнение специальных упражнений для наращивания мышечного корсета, укрепления связок и сухожилий. И только при неэффективности консервативного лечения проводится хирургическая операция.

Операция для устранения хронической нестабильности плечевого сустава Методика хирургического вмешательства
Открытая операция Проводится при тяжелых повреждениях суставных элементов и развитии осложнений. Выполняется широкое рассечение соединительнотканных структур для обеспечения доступа к операционному полю. Производится восстановление порванных связок для улучшения фиксации ими плеча
Артроскопия Мягкие ткани восстанавливаются через микроскопические надрезы с помощью артроскопических инструментов. В большинстве случаев малоинвазивная операция проводится амбулаторно. Пациент сразу выписывается для дальнейшей реабилитации в домашних условиях.

Анимация хирургической операции:

Человек, страдающий от хронической нестабильности, часто самостоятельно ставит сустав на место. Травматологи настоятельно не рекомендуют делать этого. Для патологии характерно рецидивирующее течение, поэтому очередная попытка вправить плечо может закончиться развитием тяжелейших осложнений. Самолечение приводит к повреждению крупных сосудов, открытию кровотечения, разрыву капсулы, сдавливанию или травмированию нервных стволов.

Похожие статьи

Как забыть о болях в суставах?

  • Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
  • Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
  • Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
  • Но судя по тому, что Вы читаете эти строки - не сильно они Вам помогли…

Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>

загрузка...

Нестабильность плечевого сустава » Спортивный Мурманск

Нестабильность плечевого суставаВ плечевом суставе действует две группы стабилизаторов:
1. пассивный: головка плечевой кости и суставной отросток лопатки, клювовидный отросток, ключица, капсулярно-связочный аппарат;
2. активный: мышцы ротаторной манжеты плеча и околосуставные мышцы.

Капсулярно-связочный аппарат осуществляет механическую и нейроинформационную функции. Капсула сустава обеспечивает его механическую прочность. Связки сустава ограничивают движения в положении крайнего сгибания, разгибания и отведения. Сгибание и разгибание ограничиваются клювоплечевой связкой. Отведение и приведение ограничиваются плечелопаточными связками.
Действие активных и пассивных стабилизаторов зависит от положения руки. В положениях, соответствующих максимальной амплитуде движения, основными стабилизаторами являются связки, которые, натягиваясь, удерживают плечо от смещения. При натяжении связок наблюдается уменьшение их эластичности.

По мере увеличения амплитуды движений в суставе натяжение связок увеличивается и возрастает их сопротивление, в результате чего происходит ограничение движения. При отведении важнейшим стабилизатором является нижний гленоплечевой связочный комплекс. В нем наибольшей прочностью и толщиной обладает верхний пучок нижней гленоплечевой связки. Он препятствует смещению головки плечевой кости кпереди при отведении плеча и ее наружной ротации. При наружной ротации плеча стабилизирующую роль играют верхние, средние и нижние гленоплечевые связки, а также подлопаточная мышца.

В среднем положении плеча связки не выполняют стабилизирующей функции, так как степень их натяжения оказывается незначительной. Основными активными стабилизаторами плеча являются сухожилие длинной головки бицепса и мышцы ротаторной манжеты плеча. В результате синергичной работы мышц-стабилизаторов осуществляется плотное прижатие головки плеча к суставной впадине лопатки с центрацией головки во впадине. Координированная работа мышечной манжеты предохраняет связки от перерастяжения.

Прижатию головки способствует суставная губа, расположенная по краю суставной впадины. Она создает вакуум-эффект, “присасывая” головку плеча к лопатке, чем усиливает стабилизацию сустава. Стабилизация сустава по передней поверхности осуществляется сухожильной частью подлопаточной мышцы, а по задней поверхности сустава – подостной и малой грудной мышцами. Смещение плеча при его отведении и ротации предупреждается напряжением дельтовидной мышцы, которая, по данным T.Kido и соавт., стабилизирует сустав по его передней поверхности.

Смещение плеча в горизонтальной плоскости предупреждается короткими ротаторами плеча, подостной, малой круглой, подлопаточной и надостной мышцами. Вертикальное смещение плеча ограничивается сухожилием длинной головки двуглавой мышцы и надостной мышцей, которые были названы “активными связками”.

Кроме механической, капсулярно-связочный аппарат обеспечивает нейроинформационную функцию благодаря наличию проприорецепторов. В капсуле плечевого сустава существует диспропорция между различными типами механорецепторов. Телец Руффини, которые функционируют как ограничители крайнего положения сегментов, оказывается меньше, чем телец Пачини, которые имеют низкий порог возбудимости, быстро реагируют и адаптируются к изменению положения элементов сустава. Механорецепторы обеспечивают информацию о положении элементов сустава, которая необходима для сокращения мышц ротаторной манжеты. При движениях в суставе происходит раздражение проприорецепторов, что вызывает сокращение соответствующих мышц, которые стабилизируют сустав.{banner_st-d-1}

ПРОЯВЛЕНИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ.

Независимо от этиологии, степени выраженности, плоскости смещения, компенсаторной реакции нестабильность плечевого сустава имеет ряд характерных проявлений. Больной с нестабильностью плечевого сустава жалуется на ощущение дискомфорта и смещения при определенном положении плеча, а также на щелканье и боль в суставе. При нестабильности может произойти подвывих в суставе, который носит моментальный характер. При этом головка плеча соскальзывает кпереди относительно суставного отростка лопатки, а затем самостоятельно возвращается на прежнее место. Для подвывиха характерны отсутствие четкой симптоматики и стертость клинической картины.

При нестабильности смещение плеча может наступить при неадекватно малом физическом воздействии.
При нестабильности сустава отмечается характерное поведение больного. Оно заключается в повышенной осторожности и скованности при движениях. Больной с нестабильным плечевым суставом тщательно продумывает свою пластику. Он избегает резкого отведения плеча, движений с большой амплитудой, энергичных контактных взаимодействий руками, размашистых рукопожатий, толкания двери и т.п. При взгляде на больного с нестабильностью плечевого сустава заметны общее напряжение плечевого пояса и прижатие плеча к грудной клетке.

При пассивных движениях плеча следует обращать внимание на ощущения больного. Для нестабильности плечевого сустава характерно опасение больного в отношении определенного положения руки, в котором может наступить подвывих. Беспокойство выражается в виде напряжения мышц плечевого пояса и сопротивления движениям. Положительная “проба на опасение” свидетельствует о возможности наступления вывиха или подвывиха. При активных движениях в плечевом суставе нестабильность проявляется в виде бесконтрольного смещения плеча, проявляющегося неприятными ощущениями. Больной может также жаловаться на отсутствие ощущения движения плеча и дискомфорт при определенном положении плеча.

На практике применяется ряд тестов, которые позволяют выявить нестабильность плечевого сустава. При пассивных движениях плечо считается нестабильным, если в ходе тракции руки по оси можно легко выявить подвывих в переднем или заднем направлении.

Тест на вертикальную стабильность проводится в положении пациента сидя с фиксированной лопаткой. Осуществляют тракцию за руку по оси. Смещение головки плеча книзу определяется в случае появления углубления в субакромиальной области более 1–2 см.

Тест на горизонтальную стабильность проводится в положении пациента лежа на спине. Рука располагается в нейтральном положении, головка плеча центрируется за счет тракции по оси. Производится смещение головки плеча вперед и назад. Степень смещения головки оценивается по трехбальной шкале. Тест на возможность подвывиха осуществляется в положении пациента лежа на спине. Рука отведится на 90° в положении максимальной наружной ротации. Во время ротации у больного возникают жалобы на чувство смещения в суставе и боль. Возможность смещения головки плеча вперед и назад свидетельствует о нестабильности сустава.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ.

Процесс, приводящий к нарушению стабильности плечевого сустава, является многокомпонентным, что создает трудности в диагностике и лечении. Существует несколько классификаций нестабильности плечевого сустава.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПЛОСКОСТИ СМЕЩЕНИЯ.

1. Горизонтальная
2. Вертикальная
3. Смешанная (горизонтальная + вертикальная)

КЛАССИФИКАЦИЯ МНОГОПЛОСКОСТНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ.

1. Нестабильность при гиперэластичности связок при врожденной неполноценности соединительной ткани (синдром Марфана, Эллерса–Данлоса)
2. Многоплоскостная бессимптомная передняя и нижняя нестабильность
3. Многоплоскостная задняя и нижняя нестабильность
4. Многоплоскостная передняя и задняя нестабильность{banner_st-d-2}

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОГО СУСТАВА.

А – статическая нестабильность
А1 – статический верхний вывих
А2 –статический передневерхний подвывих
А3 – статический задний подвывих
А4 – статический нижний подвывих
В – динамическая нестабильность
В1 – хронический подвывих
В2 – одноплоскостная нестабильность
без гиперэластичности
В3 – одноплоскостная нестабильность
с гиперэластичностью
В3.1 – передняя нестабильность
с гиперэластичностью
В4 – многоплоскостная нестабильность
без гиперэластичности
В5 – многоплоскостная нестабильность
с гиперэластичностью
В6 – одно- и многоплоскостная нестабильность
с самостоятельным вправлением плеча
С – самопроизвольный вывих

Клиническим показателем нестабильности является степень смещения (трансляции) головки плеча в суставе. Степень смещения зависит от действия многих факторов, в частности от физической активности и нагрузок на сустав. По мнению J.Tibone и соавт., трансляция в суставе оказывается повышенной у молодых людей, которые активно занимаются плаваньем. По мнению C.Geber и соавт., величина трансляции в суставе сама по себе не является показателем нестабильности сустава, так как и у здоровых людей, и у пациентов с нестабильностью имеется большой разброс величин трансляции.

В клинической практике также применяется несколько классификаций степени трансляции плеча (смещений головки плеча во впадине лопатки в ответ на прямое внешнее воздействие).

СТЕПЕНЬ ТРАНСЛЯЦИИ ПЛЕЧА ПО ХОКИНСУ:

Степень 0 – отсутствие смещения.
Степень 1 – легкая. Головка плеча смещается на 1 см вперед в пределах суставной впадины.
Степень 2 – средняя. Головка смещается от 1 до 2 см, но не выходит за край суставной впадины.
Степень 3 – тяжелая. Головка смещается за край суставной впадины больше 2 см и возвращается на место после прекращения действия силы.
У одного и того же человека при отсутствии боли разница в трансляции в левом и правом плечевом суставах может превышать 11 мм. По данным J.Tibone, разница в величине трансляции в левом и правом суставах превышает 3 мм у 84% здоровых людей.

СТЕПЕНЬ ТРАНСЛЯЦИИ ПЛЕЧА ПО ЛИНТНЕРУ:

Степень 0 – отсутствие смещения.
Степень 1 – головка не смещается за край суставной впадины.
Степень 2 – головка смещается за край суставной впадины, но после прекращения действия внешней силы возвращается на прежнее место.
Степень 3 – головка остается в положении смещения после прекращения действия внешней силы.

У здорового человека разница в степени трансляции плеча в левом и правом суставах может составлять одну степень.

Нестабильность плечевого сустава – это длительно текущий патологический процесс, который приводит к изменениям во всей опорно-двигательной системе. В связи с этим выделяется ряд клинических форм нестабильности.
1. Компенсированная форма, при которой анатомия и функция сустава близки к норме.
2. Субкомпенсированная форма. Пациент жалуется на боль и ощущение щелчков в суставе. Определяются легкая атрофия мышц, передняя нестабильность, ограничение наружной ротации плеча и снижение силы.
3. Декомпенсированная форма. Пациент жалуется на щелчки, хруст и трение в суставе. Определяются атрофия более чем на 2 см, передняя нестабильность, снижение силы, отвисание руки.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ВЫВИХ.

Травматический вывих плеча развивается при падении на вытянутую руку. В этом положении плечевая кость оказывает избыточное давление на передневерхний отдел вращательной манжеты плечевого сустава. Это место подвергается растяжению или разрыву. На основании экспериментальных данных было установлено, что разрыв манжеты происходит при угле отведения до 66°, когда давление головки плечевой кости на акромиальный отросток достигает 21,5 кг.

Травматический вывих плеча составляет 60% всех вывихов суставов. Тип вывиха определяется в зависимости от смещения головки плеча относительно суставной поверхности лопатки.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВЫВИХОВ ПЛЕЧА.

1. Передние вывихи (составляют 75% от всех вывихов плеча):
а) подклювовидный
б) внутриклювовидный
в) подмыщелковый

2. Нижний вывих, подсуставной вывих
3. Задние вывихи:
а) подакромиальный
б) подостный

Частой травматизации плечевого сустава способствуют такие особенности его строения, как узкая зона конгруэнтности головки плеча и суставного отростка лопатки; преобладание размеров головки над размерами суставного отростка лопатки; преобладание размеров сумки сустава над размером костных элементов сустава; неодинаковая прочность капсулы сустава в разных отделах.

Вывих в плечевом суставе сопровождается рядом патологических изменений, которые можно выявить с помощью рентгенологического и ультразвукового исследования (УЗИ), а также магнитно-резонансной томографии (МРТ).

1. Смещение головки плеча диагностируется на стандартной рентгенограмме в переднезадней проекции.

2. Повреждение ротаторной манжеты плеча. При УЗИ определяется истончение манжеты. Полный разрыв манжеты в “свежих” случаях может маскироваться жидкостью в суставе.

3. Разрыв синовиального влагалища длинной головки двуглавой мышцы. При УЗИ обнаруживается нечеткая структура сухожилия с включением участков повышенной эхоплотности. При полном разрыве сухожилия определяется его дефект.

4. Повреждение хрящевой губы в сочетании с разрывом капсулы сустава. При УЗИ определяется уплощение в области губы с нечеткими границами.

5. Повреждение сухожилия подлопаточной мышцы. При УЗИ обнаруживается участок пониженной эхогенности в месте прикрепления сухожилия этой мышцы к плечевой кости. При наличии гематомы определяется ограниченная гипоэхогенная структура .

6. Перелом большого бугорка плечевой кости. Определяется на рентгенограмме и при УЗИ.

7. Импрессионный перелом головки плеча. При УЗИ определяется вдавленный дефект в головке плечевой кости.

8. Повреждение Банкарта – нарушение целостности передненижнего участка капсулы сустава в месте нахождения нижней гленоплечевой связки (при УЗИ не определяется).

“Золотым стандартом” в исследовании плечевого сустава считается метод МРТ. С помощью МРТ можно выявить состояние структур, которые повреждаются при травматическом вывихе. Особое внимание обращают на целостность коракоплечевой и верхней гленоплечевой связок, верхней губы, толщину ротаторной манжеты, положение сухожилия и место прикрепления длинной головки двуглавой мышцы, состояние клювовидного отростка и подакромиальной сумки, скопление жидкости.

При травматическом вывихе определяются укорочение, разрыв или полное отсутствие изображения связок сустава. Разрыв сухожилий вращающей манжеты характеризуется появлением очага высокой интенсивности (в режимах Т1 и Т2), а также изменением степени интенсивности сигнала вокруг сухожилия за счет отека. Острый и подострый гемартроз определяется в случае появления содержимого в нижних отделах сустава, подакромиальной и поддельтовидной сумках, характеризующегося сигналом средней интенсивности в режиме Т1 и сигналом высокой интенсивности в режиме Т2. Хронический гемартроз диагностируется при наличии в составе внутрисуставной жидкости участков неоднородной интенсивности. Сигнал от центральной части такого участка имеет высокую интенсивность в режимах Т1 и Т2 и окружен каймой низкой интенсивности.

Подробнее о нестабильности плечевого сустава после вывиха плеча

Показанием к оперативному лечению являются частые рецидивы вывихов и подвывихов, болевой синдром, ограничение движений, которые не позволяют больному нормально заниматься спортом и работой. Многие врачи зарубежом считают, что уже после первого вывиха, у молодых пациентов, в связи с высоким риском рецидива, необходимо выполнять хирургическую стабилизацию сустава сразу. Операция должна производиться малоинвазивным способом артроскопически.

Артроскопия позволяет диагностировать повреждения суставной губы, манжеты, выявить импиджмент синдром, тендинит сухожилия бицепса, SLAP повреждение. Артросокпически возможно рефиксировать суставную губу с помощью специальных анкеров.

Анкеры вводят в кость. Анкеры снабжены специальными прочными нитями. Нити проводят через суставную губу. После натяжения нитей и завязывания узла губа подтягивается к краю лопатки, в положение, от которого она оторвалась. Сформированный узел плотно прижимает оторванную суставную губу вместе с капсулой сустава к гленоиду.

Через несколько месяцев суставная губа прирастает к краю гленоида. Восстановление анатомии суставной губы способствует стабилизации плечевого сустава и значительно уменьшает риск повторных вывихов. Для операции обычно требуется два или три анкера.

Если нестабильность плечевого сустава вызвана дефектом кости, требуется более сложная операция. При тяжелых первичных вывихах или при многократно повторяющихся вывихах нередко происходит повреждение кости гленоида или плеча.

Из-за недостатка кости, уменьшаются площади соприкасающихся суставных поверхностей, в связи с чем страдает стабильность сустава. Операция по рефиксации суставной губы, при наличии костного дефекта гленоида или головки плеча, абсолютно не эффективна. Целью операции в таких случаях является увеличение площади суставной поверхности лопатки. Для того чтобы этого добиться, нужно перенести кость в то место, где существует ее недостаток.

Наиболее частым видом хирургического вмешательства, который применяется для ликвидации нестабильности плечевого сустава, связанной с дефектом кости является операция Латарже (Latarjet).

Во время этой операции производят отсечение клювовидного отростка. Далее фрагмент клювовидного отростка вместе с сухожилием переносится на край гленоида.

Для фиксации клювовидного отростка к краю гленоида используется два винта. Через несколько месяцев клювовидный отросток срастается с лопаткой, а площадь гленоида увеличивается на 20-25 процентов.

Расположенный таким образом костный фрагмент клювовидного отростка вместе с сухожилием двуглавой мышцы ограничивает возможность головки плечевой кости выскальзывать из сустава.

При правильном выполнении операции частота рецидивов после операции крайне невелика.

Нестабильность плечевого сустава. Клиника Бобыря

Эту ткань называют капсулой сустава, так как она соединяет в себе еще и некоторые связки. Сверху плечевой сустав весь покрыт вращательной манжетой, которая образуется из нескольких мышц. Эта манжета помогает суставу вращаться, а также фиксирует сустав на своем месте. Также за счет этих мышц зависит стабильность работы сустава. 

Когда человек выполняет такие движения, как бросание или падает на вытянутую руку, то это может привести к повреждению суставной капсулы. Если такие движения повторяются часто и с применением силы, то тогда может случиться растяжение или же разорвется мышца. Если такое повреждение произошло, то теперь ткань соединяющая сустав уменьшает свою прочность, и тогда плечевой сустав будет работать не на полную силу. Теперь сустав сможет выполнять меньше движений, и такое состояние называется нестабильностью сустава. В результате этой нестабильности из сустава может выйти верхняя часть плечевой кости, что называется вывихом. Чаще нестабильность работы плечевого сустава наблюдается на одном плече, но иногда можно встретить вывиха на обоих плечах. Двойной вывих наблюдается у людей со слабой соединительной тканью или же у пловцов, так как они усердно работают двумя руками при плавании. 

Нестабильность сустава начинается со смещения головки кости в двух направлениях. Головка начинает выскальзывать с сустава частично, что вскоре может привести к небольшим подвывихам. Мышцы защищают сустав и плечевую кость от вывиха, и мышцы начинают сильно напрягаться. В результате начинается воспаление и сильные боли в плече. 

Причины

Вывих плеча может образоваться при падении на руку. Подобные травмы часто получают спортсмены, играющие в футбол или регби. Также нестабильность плеча может появиться со временем. Оно происходит, когда плечо нагружается много раз. Часто подобные растяжения получаются при плавании. И последней причиной образования нестабильности плечевого сустава является врожденное заболевание, то есть гипермобильность суставов. 

Факторы, взывающие нестабильность плечевого сустава

Можно выделить ряд факторов, которые приводят к данной проблеме. Они также сопровождаются рядом симптомов. Данной проблемой занимается врач-реабилитолог. Именно он проводит лечения, выявив факторы, которые привели к данной травме. К таким факторам можно отнести: 

  • вывихи;
  • плохой курс реабилитации после лечения вывиха плеча;
  • постоянное участие в спортивных соревнования и мероприятиях;
  • частые нагрузки на плечевой сустав;
  • нарушение механики движений;
  • гипермобильность суставов;
  • проблемы с осанкой;
  • слабость связок;
  • мышечная слабость;
  • ригидность мышц отдела позвоночника;
  • плохая разминка перед началом спортивных занятий.

Симптомы нестабильности плеча

Как же человеку определить проблемы с плечевым суставом? Часто человек и не знает, что у него есть подобная проблема, так как у него не возникает никакие симптомы. Если они и встречаются, то их очень мало. Если нестабильность плечевого сустава была вызвана травмой, то вначале могут возникать сильные боли во время выполнения ряда движений или после их выполнения, а также появляется частичная дислокация плеча.

Часто только потом можно определить дислокацию плеча или же по-другому вывих. Определить вывих можно при выполнении абдукции, то есть ряда движений, таких как отведение руки в сторону или совершение других движений. Также после получения травмы человек не может выполнять некоторые движения после отдыха, а точнее утром, после сна. 

У пациента с данным видом травмы в плече могут возникать небольшие пощелкивания или другие ощущения, которых он ранее не испытывал. Также наблюдает мышечная слабость и слабость при выполнении стандартных движений рукой. Поспав на больном плече, у человека начинают ощущать боль в плечевом суставе. Такие боли продолжаются в течение нескольких минут, а потом прекращаются. Часто при нестабильности сустава человек может сам вывихнуть себе плечо. Больные часто могут жаловаться на усталость в руках при выполнении простых движений. В этом случае задевается нерв,который и вызывает парестезию. 

Диагностика

Диагноз может поставить врач при осмотре травмированного плеча. Травматолог должен провести ряд тестов, которые должен выполнить пациент. Врач также должен посмотреть историю болезней пациента, пальпацию и определить болезненность плеча, определить какие движения пациент может выполнять, а какие нет. Проведя функциональные тесты, травматолог сможет поставить свой диагноз и назначит лечение.

Высокая степень растяжения соединительной ткани еще не говорит, что это является нестабильностью плечевого сустава. Врач должен подтвердить этот диагноз, проведя несколько пробных упражнений на плече. Иногда врач может послать пациента пройти МРТ, который точно покажет патологические изменения в плече, как увеличение полости капсулы. 

Лечение

Чаще всего нестабильность плеча лечится простыми способами, но иногда приходится прибегнуть не совсем к нормальным методам. Обычно врач назначает выполнять леченую физкультуру и физиотерапию. В этом случае все зависит от пациента, так как от него зависит результат лечения. Пациент должен стабильно выполнять весь курс упражнений и не сильно нагружать плечо.

В курс упражнений входят также движения для укрепления мышц лопатки и полностью всей руки. Физические нагрузке должны быть изменены, если это не будет сделано, то плечевой сустав будет получать нежелательные нагрузки. Пациенту нельзя делать движения, которые вызывают боль в плече. Если это все будет выполнено, то ткань не будет повреждаться, и они начнут скорее восстанавливаться. 

Только пациенты любят не выполнять рекомендации врача, и как только боль исчезает, то они прекращают выполнять упражнения и придерживаться курса лечения. Они начинают заниматься прежними физическими нагрузками. Если пациент не долечит плечо, то нестабильность плечевого сустава становится хроническим заболеванием и лечение теперь будет затянуто на более длительный срок. 

В основе такого лечения лежат физические упражнения, которые направлены на лечение сустава. Они укрепляют ротаторный манжет плеча и, таким образом, лечат нестабильность плечевого сустава. Для каждого пациента подбирается личный курс упражнений, который зависит от деятельности человека и его возможностей. Ведь некоторые не смогут выполнять определенные нагрузочные упражнения. Если упражнения будут выполняться не правильно, то это только ухудшит состояние пациента. 

Спортсмены проходят совсем другой курс лечебной физкультуры. Им требуется выполнять биомеханическую коррекцию движений, которые они выполняют в своем виде спорта. Исправив свои движения, они смогут восстановить травмированное плечо и стабилизировать работу сустава. Спортсмены ни в коем случае не должны выполнять упражнения для растяжки. Пациент должен выполнять только вращательные движения плечом, чтобы укрепить ослабленные связки.

Врач может установить на руку ортез, который исключит возникновения вывиха. Ортез нужно обязательно установить на руку спортсмену, который занимается контактным видом спорта. Также врач может одеть повязку на поврежденное плечо. Эта повязка не позволит пациенту выполнять ненужные движения. 

Часто у пациентов возникают сильные боли, и врач может выписать специальное лекарство, которое снизит боль. Чаще всего они выписывают нестероидные противовоспалительные лекарства. Они помогут не только убрать боль, но также и уменьшить воспалительный процесс. 

Проведение курса физиотерапии возобновит прежнюю микроциркуляцию и увеличит восстановительный процесс. Положительно будет влиять на процесс лечения массаж. 

Встречаются случаи, когда курс лечения проходит не так как нужно. Консервативные методы лечения не помогают пациентам и тогда нужно применять другие способы. Такое наблюдается при посттравматической нестабильности и врач должен провести срочное лечение, иначе это приведет к серьезным последствиям. 

В редких случаях врач пользуется хирургическим способом для лечения нестабильности плечевого сустава. Его применяют в крайних случаях, так как консервативные методы всегда помогают. Если простой метод не помогает, то это приводит к рецидивирующему вывиху, а также возможно серьезное повреждение вращательного манжета. Задевается сам сустав, кости, хрящи и даже нервы. Хирурги применяю также два способа лечения. В первом случае они проводят артроскопию плеча, если же ситуация оказывается более сложной, то хирургу приходится проводить открытую операцию. 

Прогноз

Если пациент с нестабильностью сустава выполняет все назначения врача и адекватно относится ко всему лечению, то восстановить функции сустава можно за несколько недель. Максимальное время лечения доходит до нескольких месяцев. Если же нестабильность сустава задевает еще и другие структуры, то реабилитация продлевается на более длительный срок.

Автор: К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь

Нестабильность плеча | Johns Hopkins Medicine

Что такое плечевой сустав?

Плечо представляет собой шарнир шарнирного типа, допускающий широкий диапазон движений. Его костные структуры включают кость плеча (плечевую кость) и неглубокую полость (гленоид) лопатки. Шарик плечевой кости (головка плечевой кости) предназначен для того, чтобы оставаться близко к впадине, как шарикоподшипник в держателе. Головка плечевой кости удерживается в лунке за счет выстилки сустава (капсула), утолщений капсулы, называемых связками, и ободка хряща (верхней губы) (рис. 1).

Что такое нестабильность плеча?

Хотя плечо имеет большой диапазон движений, оно может потерять устойчивость. Ниже приведены типы нестабильности плеча:

Вывих и подвывих плеча

При значительной травме ранее здорового сустава головка плечевой кости может быть сильно подвывих или вывихнута. Подвывих плеча возникает, когда плечевая кость частично быстро смещается и смещается (рис. 2). Вывих плеча возникает, когда плечевая кость полностью выходит из суставной впадины (рис. 3).Через некоторое время он может снова встать на место, или его может потребоваться вернуть на место с помощью врача.

Капсула, связки или верхняя губа могут быть растянуты, разорваны или отслоены от кости во время подвывиха и вывиха плеча. Когда головка плечевой кости возвращается на место (уменьшено; Рисунок 4), эти структуры могут зажить в свободном или растянутом положении, что может увеличить риск будущих эпизодов подвывиха или вывиха (Рисунок 5). С каждым дополнительным эпизодом может происходить дальнейшее повреждение тканей, увеличивая тенденцию к будущей нестабильности.

Лабральная слеза

Нестабильность плеча может возникнуть всякий раз, когда губная губа отрывается от гленоида. Это может произойти после вывиха плеча, травмы плеча или в результате повторяющихся движений (например, бейсбольного мяча).

Генетическое состояние

Некоторые люди рождаются с несколько рыхлыми связками плеча (у них рыхлая или просторная капсула). Для этих людей нестабильность может возникнуть без травмы или после относительно легкой травмы. У некоторых пациентов также может быть генетическое заболевание, которое вызывает расшатывание суставов и предрасполагает их к развитию нестабильности или слабости плеча.

Каковы симптомы нестабильности?

Люди с нестабильностью плечевого сустава иногда могут чувствовать, как плечевой сустав выходит из суставной впадины или «поддается». Обычно это связано с болью. Часто эпизоды уступки возникают при определенных действиях или положениях руки, например, при броске мяча или попадании руки за спину.

Дополнительные симптомы могут включать уменьшение диапазона движений руки / плеча, отек и синяк.

Как диагностируется нестабильность плеча?

Полный анамнез и медицинский осмотр должны быть выполнены врачом.Обследование включает пальпацию для выявления болезненных точек, а также определение диапазона движений и силы. Степень расшатанности плеча или плечевого сустава также можно оценить с помощью специальных тестов во время обследования. Рентген обычно делается для получения информации о возможных причинах нестабильности и исключения других причин боли в плече, например, перелома.

Иногда проводятся дополнительные тесты, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) или тест на окрашивание (артрограмма) с компьютерной томографией (КТ) или без нее, для дальнейшей оценки костей и тканей плечевого сустава.Однако это сканирование требуется не всем пациентам с нестабильностью.

Как лечится нестабильность плеча?

После вывиха или подвывиха плеча важно дать ему отдохнуть и в течение нескольких дней избегать отягчающих действий. Если боль значительна, например, после травматического вывиха, для временной иммобилизации часто используется повязка - для некоторых пациентов также может использоваться фиксация плеча. Как только боль и отек утихнут, приступают к упражнениям на диапазон движений.Укрепляющие упражнения можно начинать по мере улучшения движения. Как правило, программа упражнений выполняется совместно с обученным физиотерапевтом.

Прикладывание холодных компрессов или пакетов со льдом к плечу до и после тренировки может помочь уменьшить боль и отек. Для уменьшения боли и отека можно использовать НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), в том числе аспирин, ибупрофен (мотрин, адвил, нуприн и т. Д.) Или ибупрофеноподобные препараты, такие как алеве. Если у вас возникнут какие-либо вопросы, вам следует проконсультироваться со своим врачом, поскольку существует ряд различных препаратов, которые могут иметь различные побочные эффекты.

Целью терапии является восстановление движений плеча и увеличение силы мышц вокруг плеча. Сильные мышцы, особенно мышцы вращающей манжеты, необходимы для защиты и предотвращения смещения или подвывиха плеча. После восстановления полноценной функции плеча пациент может постепенно вернуться к занятиям.

Когда мне понадобится операция?

Несмотря на курс физиотерапии, в ходе которого восстанавливаются подвижность и сила плеча, плечо может оставаться расслабленным или нестабильным.Варианты лечения включают 1) изменение активности и 2) хирургическое вмешательство. Модификация активности - это, прежде всего, вариант для пациентов, которые испытывают нестабильность только при определенных занятиях, например, при игре в баскетбол или ракетках над головой. У этих пациентов избегание активности может полностью устранить эпизоды подвывиха или вывиха.

Хирургическое лечение рассматривается у пациентов, не желающих отказываться от занятий или занятий спортом, которые вызывают у них приступы, а также у пациентов, у которых наблюдается нестабильность во время повседневной повседневной деятельности (одевание, сон и т.) или работать.

Операция включает осмотр плеча под наркозом для полной оценки степени и направления нестабильности, при этом мышцы, окружающие плечо, полностью расслаблены. Артроскоп часто используется для осмотра внутренней части плечевого сустава, чтобы оценить сустав и его хрящ. Артроскоп позволяет напрямую оценить состояние сухожилий верхней губы и вращательной манжеты. У ограниченного числа избранных пациентов, у которых степень рыхлости или дряблости относительно легкая, возможно стабилизировать плечо артроскопическими методами.

Чтобы исправить тяжелую нестабильность, часто требуется открытая операция. Через плечо делается разрез, и мышцы перемещаются, чтобы получить доступ к суставной капсуле, связкам и верхней губе (рис. 6).

Эти структуры затем либо ремонтируют, либо повторно прикрепляют, либо затягивают в зависимости от повреждения ткани, выявленного во время операции (рис. 7). Ремонт может производиться простыми швами или металлическими швами, прикрепленными к пластику или рассасывающимся кнопкам или анкерам. Эти анкеры вставляются в кость и удерживают швы, которые используются для повторного прикрепления или затягивания связок.Эти якоря остаются в кости надолго.

Как долго длится реабилитация после операции?

Курс выздоровления после операции в некоторой степени зависит от типа операции, которую выполняет хирург. Обычно диапазон движений руки, запястья и локтя начинается на следующий день после операции. Большинство пациентов могут писать и принимать пищу рукой в ​​течение трех-семи дней после операции. Через одну-четыре недели после операции начинается контролируемая программа физиотерапии. Полный диапазон движений обычно возвращается через шесть-восемь недель.Сила обычно возвращается через три месяца. Вождение иногда занимает несколько недель. Возвращение к работе или занятиям спортом зависит от конкретного характера и требований к этой деятельности, но может занять до одного года или более для тяжелых рабочих или спортсменов высокого уровня. При хирургическом вмешательстве вероятность рецидива нестабильности низкая (от 3 до 5 процентов), и большинство пациентов могут вернуться к своей прежней деятельности.

.

Нестабильность плеча | eOrthopod.com

Руководство пациента по нестабильности плеча

Введение

Нестабильность плеча означает, что плечевой сустав слишком ослаблен и может слишком сильно скользить в гнезде. В некоторых случаях нестабильное плечо фактически выскальзывает из гнезда. Если плечо полностью выскальзывает из гнезда, значит, оно вывихнуто. Если не лечить, нестабильность может привести к артриту плечевого сустава.

Это руководство поможет вам понять

  • какие части плеча задействованы
  • что вызывает нестабильность плеча
  • какие методы лечения доступны

Анатомия

Какие части плеча задействованы?

Плечо состоит из трех костей: лопатки (лопатка), плечевой кости (плечевой кости) и ключицы (ключицы).

Поворотная манжета соединяет плечевую кость с лопаткой.Вращающая манжета на самом деле состоит из сухожилий четырех мышц: надостной мышцы , подостной мышцы , малой круглой мышцы и подлопаточной мышцы .

Сухожилия прикрепляют мышцы к костям. Мышцы перемещают кости, натягивая сухожилия. Мышцы вращающей манжеты также плотно удерживают плечевую кость в лунке. Часть лопатки, называемая гленоид , составляет впадину плеча.

Гленоид очень мелкий и плоский.Ободок из мягкой ткани, называемый labrum , окружает край гленоида, делая лунку более похожей на чашку. Верхняя губа превращает плоскую поверхность суставной впадины в более глубокую впадину, которая принимает форму головки плечевой кости.

Плечевой сустав окружен водонепроницаемым мешком, который называется суставной капсулой . Суставная капсула содержит жидкости, смазывающие сустав. Стенки суставной капсулы состоят из связок, . Связки - это мягкие соединительные ткани, которые прикрепляют кости к костям.Суставная капсула имеет значительное количество дряблой, рыхлой ткани, так что плечо не ограничивается, когда оно движется в большом диапазоне движений. Если плечо перемещается слишком далеко, связки становятся тугими и прекращают дальнейшее движение, как собака, сбивающая поводок.

Вывихи возникают, когда сила преодолевает силу мышц вращающей манжеты и связок плеча. Почти все вывихи имеют вид передних вывихов , что означает, что плечевая кость выскальзывает из передней части гленоида.Только три процента вывихов составляют задних вывихов или наружу.

Иногда плечо не полностью выходит из гнезда. Он выскальзывает лишь частично, а затем возвращается в нормальное положение. Это называется подвывих .

Связанный документ: Руководство пациента по анатомии плеча

Причины

Что делает плечо нестабильным?

Нестабильность плеча часто возникает после травмы, которая привела к вывиху плеча.Эта начальная травма обычно довольно серьезна, и плечо должно быть уменьшено на . Чтобы уменьшить плечо, значит, его нужно вручную вставить обратно в розетку. Плечо может казаться нормальным, но сустав часто остается нестабильным. Связки, удерживающие плечо в лунке, вместе с верхней губой (хрящевой ободок вокруг суставной впадины) могли быть растянуты или разорваны. Это делает их слишком свободными, чтобы удерживать плечо в гнезде, когда оно перемещается в определенных положениях. Нестабильное плечо может привести к повторным эпизодам вывиха даже при нормальной активности.Нестабильность также может быть следствием менее серьезных травм плеча.

Связанный документ: Руководство для пациента при вывихе плеча

Связанный документ: Руководство для пациента при разрывах нижней губы

В некоторых случаях нестабильность плеча может возникнуть без предыдущего вывиха. Люди, которые повторяют движения плечами, могут постепенно растягивать суставную капсулу. Это особенно характерно для таких спортсменов, как бейсбольные питчеры, волейболисты и пловцы. Если суставная капсула растягивается и мышцы плеча становятся слабыми, плечевой сустав начинает слишком сильно скользить в плече.В конечном итоге это может вызвать раздражение и боль в плече.

Генетическая проблема соединительных тканей тела может привести к тому, что связки станут слишком эластичными. Когда связки растягиваются слишком легко, они могут не удерживать суставы на месте. Все суставы тела могут быть слишком расшатаны. Некоторые суставы, например плечевые, можно легко вывихнуть. Людей с этим заболеванием иногда называют двойными суставами.

Признаки

Какие проблемы вызывает нестабильное плечо?

Хроническая нестабильность вызывает несколько симптомов.Частые подвывихи - одно. При подвывихе плечо может скользить ( подвывих, ) в определенных положениях, и плечо может фактически ощущаться расслабленным. Обычно это происходит, когда рука поднята над головой, например, при броске. Подвывих плеча обычно вызывает быстрое ощущение боли, будто что-то скользит или защемляет в плече. Со временем вы можете перестать использовать плечо, вызывая подвывих.

Плечо может стать настолько расшатанным, что начнет часто вывихиваться.Это может быть настоящей проблемой, особенно если вы не можете вернуть его обратно в розетку и каждый раз приходите в отделение неотложной помощи. Вывих плеча обычно очень очевиден. Травма очень болезненная, плечо выглядит ненормальным. Любые попытки движения плечами вызывают сильную боль. Вывих плеча может повредить нервы вокруг плечевого сустава.

Если нервы растянуты, онемение может образоваться на внешней стороне руки, чуть ниже верхней точки плеча.Некоторые плечевые мышцы могут немного ослабнуть, пока нерв не восстановится. Но слабость обычно временная.

Диагноз

Какие анализы проведет мой врач?

Ваш врач диагностирует нестабильность плеча, прежде всего, на основе вашей истории болезни и физического осмотра. История болезни будет включать множество вопросов о прошлых травмах плеча, вашей боли и о том, как симптомы влияют на вашу деятельность.

Во время медицинского осмотра врач ощупывает и двигает вашим плечом, проверяя его силу и подвижность.Ваш врач сделает нагрузку на плечо, чтобы проверить связки. Когда плечо растягивается в определенных направлениях, может возникнуть ощущение, что плечо вот-вот вывихнется. Это очень важный признак нестабильности. Он называется знаком опасения . (Не волнуйтесь. Если ваше плечо не очень расслаблено, оно не вывихнется.)

Ваш врач может назначить рентген. Рентген может помочь подтвердить, что ваше плечо было вывихнуто или травмировано в прошлом.

Если ваш врач не уверен в диагнозе, вам, возможно, придется пройти дополнительные анализы.Хирургу может потребоваться осмотреть ваше плечо с помощью артроскопа , когда вы находитесь под общей анестезией , которая усыпляет вас. Артроскоп - это крошечная телекамера, вставляемая в плечо через небольшой разрез. Это позволяет хорошо рассмотреть мышцы и связки плеча. Когда вы бодрствуете, сложно проверить связки, потому что вы автоматически напрягаете мышцы во время экзамена.

При обращении к врачу с вывихом плеча необходимо сделать рентген, чтобы исключить перелом.Рентген обычно делают после того, как плечо вернули в сустав. Это позволит вашему врачу убедиться, что сустав вернулся на место.

Лечение

Какие варианты лечения доступны?

Нехирургическое лечение

Первой целью вашего врача будет помочь вам контролировать боль и воспаление. Первоначальным лечением для снятия боли обычно является покой и прием противовоспалительных препаратов, таких как аспирин или ибупрофен. Ваш врач может порекомендовать инъекцию кортизона , если вам сложно контролировать боль.Кортизон - сильное противовоспалительное средство.

Связанный документ: Руководство для пациентов по совместным инъекциям при артрите

Ваш врач, вероятно, попросит физиотерапевта или эрготерапевта направить вашу программу реабилитации. Сначала пациентам показывают способы избегать положений и действий, которые подвергают плечо дополнительному риску травмы или вывиха. Атлетам оверхендов могут быть выданы специальные наплечные ремни или рукава, чтобы плечо не двигалось так, чтобы оно напрягало.

Ваш терапевт может использовать тепловые или ледяные процедуры для облегчения боли и воспаления. Практические процедуры и различные виды упражнений используются для улучшения диапазона движений плеча и близлежащих суставов и мышц. Позже вы будете выполнять укрепляющие упражнения, чтобы улучшить силу и контроль вращательной манжеты и мышц лопатки. Ваш терапевт поможет вам переучить эти мышцы, чтобы они удерживали подушечку плечевой кости в лунке. Это улучшит стабильность плеча и поможет вашему плечевому суставу плавно двигаться.

Вам может потребоваться терапевтическое лечение в течение шести-восьми недель. Большинство пациентов могут вернуться к своей деятельности, полностью используя руку за это время.

Хирургия

Если ваша терапевтическая программа не стабилизирует ваше плечо по прошествии определенного периода времени, вам может потребоваться операция. Существует множество различных типов операций на плече, которые были разработаны и использовались в прошлом для стабилизации плеча. Почти во всех этих операциях делается попытка подтянуть ослабленные связки.Рыхлые связки обычно проходят вдоль передней или нижней части плечевой капсулы.

Операции на плече значительно улучшились за последние два десятилетия. от многих процедур, которые были разработаны в прошлом, вообще отказались. Сегодня операция, которая проводится для стабилизации нестабильного плеча, чаще всего выполняется с использованием артроскопа.

Bankart Repair

Самым распространенным методом хирургической стабилизации плеча, склонного к переднему вывиху, является Bankart Repair .В прошлом пластика Bankart выполнялась через большой разрез в переднем (переднем) плечевом суставе. Это потребовало повреждения значительной части здоровых тканей, чтобы хирург мог увидеть поврежденную часть суставной капсулы. Процедура была сложной и обычно включала попытку сшить или закрепить связки на передней стороне сустава в исходное положение.

Артроскоп все изменил.

Артроскоп - это инструмент особого типа, предназначенный для исследования сустава или другого пространства внутри тела.Сам артроскоп представляет собой тонкую металлическую трубку размером меньше карандаша. Внутри металлической трубки находятся специальные пряди из стекла, которые называются fiberoptics . Эти небольшие стеклянные нити образуют линзу, которая позволяет заглянуть в трубку с одного конца и увидеть, что находится с другой стороны - внутри пространства. Это похоже на микроскоп или телескоп. На заре артроскопии хирург действительно заглядывал в один конец трубки. Сегодня артроскоп прикреплен к небольшой телекамеру. Хирург может смотреть на экран телевизора, пока артроскоп перемещается в суставе.Используя способность видеть внутри сустава, хирург может затем вставить в сустав другие инструменты и провести операцию, наблюдая за происходящим на экране телевизора.

Артроскоп позволяет хирургу работать в суставе через очень маленький разрез. Это может привести к меньшему повреждению нормальных тканей, окружающих сустав, что приведет к более быстрому заживлению и восстановлению. Если операция проводится с помощью артроскопа, возможно, вы сможете отправиться домой в тот же день.

Чтобы выполнить ремонт по типу Банкарта с использованием артроскопа, делается несколько небольших разрезов, чтобы вставить артроскоп и специальные инструменты, необходимые для завершения процедуры.Эти надрезы небольшие, обычно около четверти дюйма в длину. Может потребоваться сделать три или четыре разреза вокруг плеча, чтобы артроскоп можно было перемещать в разные места и видеть разные области плеча.

Маленькая пластиковая или металлическая трубка вставляется в плечо и соединяется стерильной пластиковой трубкой со специальным насосом. Другая небольшая трубка позволяет удалить жидкость из сустава. Этот насос непрерывно заполняет плечевой сустав стерильной жидкостью , физиологический раствор (соленая вода).Этот постоянный поток жидкости через сустав раздувает сустав и смывает всю кровь и мусор из сустава во время операции.

Существует множество небольших инструментов, специально разработанных для хирургических операций на суставах. Некоторые из этих инструментов используются для удаления разорванных и дегенеративных тканей. Некоторые из этих инструментов отгрызают кусочки ткани, а затем всасывают их из сустава. Другие предназначены для отделения костной ткани от заусенцев и удаления ее из сустава.Эти инструменты используются для удаления костных шпор, которые натирают сухожилия плеча, и сглаживания нижней поверхности акромиона и сустава переменного тока.

После удаления любых дегенеративных тканей и костных шпор разорванные связки, которые стабилизируют плечо, повторно прикрепляются к кости вокруг впадины плеча, гленоида. Для восстановления этих связок были разработаны специальные приспособления. Эти устройства называются фиксаторами шовного материала .

Шовные фиксаторы - это специальные устройства, предназначенные для прикрепления ткани к кости.В прошлом для прикрепления мягких тканей (например, связок и сухожилий) к кости использовалось множество различных способов. Обычные методы включают наложение швов через просверленные отверстия в кости, специальные скобки и винты со специальными шайбами ​​- все они предназначены для удержания ткани на кости до тех пор, пока не произойдет заживление. Для большинства этих техник требовались более крупные разрезы, чтобы можно было видеть, что происходит, и чтобы установить аппаратные средства и мягкие ткани в нужное место.

Сегодня шовные фиксаторы упростили процесс и создали гораздо более надежный способ прикрепления мягких тканей к кости.Эти устройства достаточно малы, чтобы их можно было вставить в нужное место в кости через небольшой разрез с помощью артроскопа. Большинство этих устройств изготовлено из металла или специального пластикового материала, который со временем растворяется. Это «якорная» часть устройства. Анкер просверливается в кости, где хирург хотел прикрепить мягкие ткани. Швы прикрепляют к фиксатору, продевают сквозь мягкие ткани и фиксируют к кости.

Capsular Shift

Еще одна операция по подтяжке расшатанного плечевого сустава - это процедура, называемая capsular shift .Выстилка любого сустава называется капсулой сустава . Суставная капсула образует карман или сумку, состоящую из связок и соединительной ткани вокруг сустава. Плечевой сустав имеет довольно большую суставную капсулу, которая необходима для того, чтобы сустав мог двигаться в таком широком диапазоне.

Иногда проблема, вызывающая нестабильность плеча, заключается в том, что суставная капсула слишком велика. Иногда это называют избыточной или плоской капсулой сустава.Это может вызвать нестабильность плеча в нескольких направлениях. Это иногда называют разнонаправленной нестабильностью . Чтобы исправить этот вид нестабильности, суставную капсулу нужно уменьшить и подтянуть.

Эту процедуру также можно выполнить с помощью артроскопа. Хирург натягивает лоскут ткани на переднюю часть капсулы и соединяет их вместе. Это похоже на то, когда портной собирает свободную ткань, накладывая и сшивая две части вместе.После достижения необходимой степени герметичности хирург использует комбинацию швов и фиксаторов для фиксации суставной капсулы в этом положении до заживления.

Реабилитация

Чего мне следует ожидать после лечения?

Нехирургическая реабилитация

Даже нехирургическое лечение нестабильности плеча обычно требует реабилитационной программы. Целью терапии будет укрепление вращательной манжеты и мышц лопатки, чтобы сделать плечо более устойчивым.Сначала вы будете делать упражнения с терапевтом. В конце концов, вам предложат домашнюю программу упражнений, чтобы мышцы оставались сильными и гибкими. Это должно помочь вам избежать проблем в будущем.

После операции

Реабилитация после операции более сложна. Скорее всего, вы будете носить повязку, чтобы поддерживать и защищать плечо от одной до четырех недель. Физиотерапевт или терапевт может направить вашу программу восстановления. В зависимости от хирургической процедуры вам, вероятно, потребуется посещать терапевтические сеансы в течение двух-четырех месяцев.Вы должны ожидать, что полное выздоровление займет до шести месяцев.

Первые несколько терапевтических процедур будут направлены на снятие боли и отека после операции. Могут помочь лед и электростимуляция. Ваш терапевт может также использовать массаж и другие виды практических процедур, чтобы облегчить мышечный спазм и боль.

Терапия после операции Банкарта проходит медленно. Упражнения на диапазон движений начинаются вскоре после операции, но терапевты с осторожностью относятся к растяжке передней части капсулы в течение первых шести-восьми недель.Программа постепенно переходит в активную растяжку и укрепление.

Терапия идет еще медленнее после операций, когда были разрезаны передние мышцы плеча. Упражнения начинаются с пассивных движений. Во время пассивных упражнений ваш плечевой сустав двигается, но мышцы остаются расслабленными. Ваш терапевт мягко двигает вашим суставом и постепенно вытягивает вашу руку. Вас могут научить выполнять пассивные упражнения дома.

Активная терапия начинается через три-четыре недели после операции. Вы используете собственную мышечную силу в упражнениях с активным диапазоном движений.Вы можете начать с легких изометрических укрепляющих упражнений. Эти упражнения прорабатывают мышцы, не напрягая заживляющие ткани.

Примерно через шесть недель вы начинаете заниматься более активным укреплением. Упражнения направлены на улучшение силы и контроля мышц вращательной манжеты и мышц вокруг лопатки. Ваш терапевт поможет вам переучить эти мышцы, чтобы они удерживали подушечку плечевой кости в лунке. Это поможет вашему плечу плавно двигаться во время всех ваших занятий.

Примерно к десятой неделе вы начнете более активное укрепление.Эти упражнения направлены на повышение силы и контроль мышц вращающей манжеты. Сильные мышцы вращающей манжеты помогают плотно удерживать шар плечевой кости в гленоиде, улучшая стабильность плеча.

Спортсмены с оверхендом (например, те, кто бросает бейсбол или футбольный мяч) начинают заниматься спортом постепенно, примерно через три месяца после операции. Обычно они могут вернуться к соревнованиям в течение четырех-шести месяцев.

Некоторые из упражнений, которые вы будете выполнять, разработаны для того, чтобы заставить ваше плечо работать аналогично вашим рабочим задачам и занятиям спортом.Психотерапевт поможет вам найти способы выполнять свои задачи, не вызывающие чрезмерной нагрузки на ваше плечо. Перед окончанием терапевтических сеансов терапевт научит вас нескольким способам избежать проблем в будущем.

.

Нестабильность плеча

Как лечится вывих и травматическая нестабильность плеча?

Первоначальная репозиция вывиха может быть довольно сложной. Сокращения плечевых мышц могут привести к защемлению головки плечевой кости суставом. Чтобы добиться сокращения, может потребоваться мягкое вытяжение, а иногда и лекарства. После того, как плечо уменьшено, на несколько дней используют повязку, чтобы защитить его и уменьшить дискомфорт.Физиотерапия может помочь пациенту восстановить подвижность сустава.

Безоперационное лечение

Первоначальное лечение рецидивирующей нестабильности плечевого сустава проводится на физиотерапевтических курсах . Укрепление мышц вращающей манжеты и перискапулярных мышц (окружающих лопатку) придает суставу стабильность. Цель физиотерапии - помочь мышцам обеспечить стабильность плеча, которую разорванные связки больше не могут поддерживать.Терапию рецидивирующей нестабильности следует тщательно разрабатывать для каждого пациента, поскольку это состояние часто вызывает опасения по поводу определенных положений рук или маневров при выполнении упражнений. Очень часто физиотерапия может помочь вернуть потерянную подвижность, уменьшить опасения и восстановить функцию плеча.

Оперативное лечение

Операция обычно рекомендуется, если рецидивирующую нестабильность невозможно контролировать с помощью физиотерапии и изменения активности. Цель операции - вернуть плечу стабильность с минимальной потерей подвижности. Все операции на плече, направленные на стабилизацию плеча, включают некоторую потерю подвижности. Текущие процедуры по поводу передней нестабильности плеча пытаются восстановить нормальную анатомию без чрезмерного затягивания связок. В определенных случаях, например, у молодых людей, которые имеют более высокий риск повторного вывиха, и у контактных спортсменов, которые планируют продолжать заниматься спортом, подвергающим риску их плечи, операция может быть выполнена после первого вывиха.

Открытый лабораторный ремонт

В настоящее время предпочтительной процедурой при передней нестабильности является открытая пластика нижней губы с передним смещением капсулы. Эта процедура выполняется через разрез от двух до трех дюймов на передней части плеча. Разорванная верхняя губа восстанавливается, а растянутая передняя капсула плеча - , покрытая слоями (с перекрытием), чтобы уменьшить ее. Эта процедура помогает устранить повторяющиеся вывихи примерно в 95% случаев.

Артроскопические методы

В последнее время для восстановления разорванной верхней губы и уменьшения дряблости капсулы стали использовать артроскопические процедуры, такие как пластика Банкарта.Артроскопические техники успешны примерно на 80%. Эти процедуры выполняются с визуализацией через небольшой оптоволоконный телескоп. Инструменты вводятся в сустав через два или три небольших разреза для восстановления верхней губы. Хирургическая техника аналогична той, что используется при открытом ремонте. Расслабленная капсула труднее лечить артроскопически. Были разработаны процедуры, использующие тепловую энергию для сжатия рыхлой капсулы, и их оценка все еще продолжается.

Какие могут возникнуть осложнения?

Основными осложнениями методов передней стабилизации являются периодическая нестабильность и / или потеря подвижности.Частота повторяющейся нестабильности во многом зависит от техники ремонта. Потеря подвижности может быть серьезной и связана с чрезмерным сжатием передней капсулы. Как правило, операционное плечо должно терять не более десяти градусов наружной ротации. Другие небольшие риски (менее 1%) включают инфекцию, послеоперационную жесткость, повреждение нервов или повреждение кровеносных сосудов.

.

Вывих и нестабильность плеча | Блог HealthEngine

Что такое вывих и нестабильность плеча?

Анатомия и стабильность плеча

Плечевой сустав (также известный как плечевой сустав ) является наиболее подвижным суставом в организме, главным образом благодаря его уникальной анатомической структуре, которая включает в себя очень мелкую лунку. К сожалению, это также наиболее часто вывихиваемый сустав в организме человека.Сустав удерживается на месте или стабильно за счет комбинации костей, связок и мышц, которые играют важную роль в устойчивости плеча . Костная часть суставной впадины очень мелкая, поэтому важно, чтобы все эти структуры работали хорошо, чтобы сустав не смещался.

Передний вывих плеча

Вывих плеча в 95% случаев происходит в переднем направлении. Это означает, что мяч (головка плечевой кости или, другими словами, верхняя часть длинной кости в плече) « выскакивает на » в направлении вперед на .Первый эпизод переднего вывиха обычно возникает, когда рука человека находится над головой, и неожиданная небольшая дополнительная травма заставляет руку немного дальше, толкая плечо в крайнее положение, которое преодолевает структуры, стабилизирующие плечевой сустав. , в результате чего мяч выскочит из гнезда.

Повреждения Банкахарта и Хилла – Сакса

Сила, с которой головка плечевой кости (шарика) выскакивает из лунки, обычно приводит к отрыву части хряща (верхней губы), бегущей по краю лунки.Это называется поражением по Банкуру или разрывом верхней губы . Иногда вместе с верхней губой можно оторвать небольшой кусок кости.
Когда шарик выскочил из положения, его задняя часть упирается в гнездо. Это вызывает вмятину на шаре, известную как Хилл-Сакс . У людей младше 40 лет с передним вывихом плеча около половины страдают поражениями Хилла – Сакса.

Риск дальнейшего вывиха плеча

После вывиха плеча повреждение плеча означает, что у него больше шансов на дальнейшие вывихи плеча.Вероятность дальнейшей нестабильности можно оценить примерно в 60%, но она зависит от возраста и уровня активности. Физиотерапия действительно помогает плечу восстановиться после первоначального вывиха плеча, но не снижает вероятность дальнейшего вывиха плеча. 60% риск дальнейшей нестабильности неприемлем для некоторых людей, которые выбирают операцию на ранней стадии, чтобы снизить вероятность дальнейшей нестабильности до 5%.
У выдерживания повторных вывихов плеча есть некоторые существенные недостатки - например, считается, что 15% утоплений связаны с вывихом плеча.Риск остеоартрита (износ и потеря хряща в суставе) увеличивается с увеличением количества вывихов. Кроме того, каждый вывих обычно приводит к большей потере костной массы головки плечевой кости и гленоида, что снижает вероятность успеха малоинвазивной (артроскопической) операции и может означать, что потребуется процедура открытой костной пластики (процедура Laterjet).

Повреждение нервов и сосудов

Повреждение подмышечной артерии (которая проходит через подмышечную впадину и снабжает руку) встречается в 1-2% вывихов плеча, чаще в старшей возрастной группе, поскольку их кровеносные сосуды менее эластичны.
Повреждения нерва встречаются чаще, особенно подмышечного нерва , что встречается примерно в 10–40% вывихов плеча. Подмышечный нерв обвивает шейку плечевой кости и снабжает дельтовидную мышцу, одну из наиболее важных мышц плечевого сустава, и кожу, покрывающую боковую часть плеча (там, где плечевой значок будет носить на рукаве пиджак). Большинство людей с повреждением подмышечных нервов выздоравливают без лечения, поскольку симптомы исчезают, когда плечо возвращается в исходное положение.Реже может быть повреждение плечевого сплетения, которое представляет собой сеть нервов, идущих от шеи и питающих руку. Это более вероятно, когда вывих происходит, когда рука вытянута в сторону, локоть согнут под углом 90 градусов, а рука свешивается вниз. Опять же, восстановление после повреждения плечевого сплетения, связанного с вывихом плеча, обычно хорошее.

Переломы (переломы костей) и разрывы вращательной манжеты

Значительные переломы встречаются примерно в четверти вывихов плеча и чаще встречаются, когда имеется травматический механизм травмы, первый вывих или человек старше сорока лет.Если есть перелом, и кусок кости сдвинулся с того места, где он должен быть (смещен), то обычно требуется операция.
По сообщениям, разрывы мышц вращательной манжеты возникают при 14–63% передних вывихов, чаще у пожилых людей. Любой пожилой человек, у которого 2 недели назад был вывих плеча и который теперь не может поднять руку выше уровня плеча, скорее всего, имеет массивный разрыв вращательной манжеты , и ему следует как можно скорее сделать операцию.

Задний вывих

Задний вывих плеча означает, что головка плечевой кости «выскакивает» на назад в направлении , что имеет место в 2–4% вывихов.Это обычно происходит, когда есть удар в переднюю часть плеча, сильные мышечные сокращения из-за припадка (припадки) или поражения электрическим током, или когда рука сгибается поперек тела и толкается назад. Травмы, которые обычно связаны с задним вывихом, включают переломы, разрывы вращательной манжеты плеча и повреждения Хилла – Сакса.

Нижний вывих

Нижний вывих плеча означает, что головка плечевой кости находится на ниже гнезда, когда она «выскочила». Только 0.5% вывихов происходит снизу. Это вызвано сильным движением руки над головой к другой стороне тела или натягиванием руки, когда она полностью вытягивается над головой, что может произойти, если схватить предмет над головой для предотвращения падения. Травмы, связанные с нижним вывихом, включают повреждение нервов (60%), разрывы вращающей манжеты (80%) и повреждение кровеносных сосудов (3%).

Многонаправленная нестабильность (MDI)

.

Биомеханика нестабильности плеча | ShoulderDoc

Lennard Funk

Плечо потенциально является одним из самых нестабильных суставов тела с очень небольшой костной стабильностью или ограничением, и его сравнивают с мячом для гольфа на футболке для гольфа. Существует прекрасный баланс между подвижностью для выполнения спортивных упражнений и стабильностью, необходимой для обеспечения силы и стабилизации руки. Плечо - это не просто сустав, а, скорее, комплекс, поэтому он известен как «плечевой комплекс».Он состоит из тридцати мышц, шести связок, четырех основных костей и сухожилий. Плечевой комплекс начинается проксимальнее лопатки, и этот комплекс можно сравнить с собакой, балансирующей на носу, стоя на поворотной платформе (см. Рисунок).

Плечо стабилизируется стабилизаторами static и dynamic , которые работают синхронно, чтобы поддерживать стабильность плеча при выполнении экстремальных нагрузок, необходимых плечевому суставу в спорте и тяжелой ручной работе.

Статические стабилизаторы включают вакуумный эффект, верхнюю губу, капсулу и кости. К динамическим стабилизаторам относятся мышцы и проприоцептивные эффекты.

СТАТИЧЕСКИЕ СТАБИЛИЗАТОРЫ

1. Эффект вакуума
Есть три механизма, обеспечивающих эффект вакуума. Это:

1. Внутрикапсулярное давление e - Обычно это отрицательное давление в плечевом суставе. Перфорация сустава разрушает это давление, что приводит к небольшому увеличению подвижности сустава.Слегка отрицательное внутрисуставное давление существует в нормальном плече, что способствует центрированию головки плечевой кости. Было показано, что требуется меньшая сила для перемещения головки плечевой кости вперед или назад в плечи, которые были выведены в атмосферу.

2. Эффект всасывания - Гленоидная верхняя губа воздействует на головку плечевой кости как поршень.

3. Адгезионная когезия - когда две влажные поверхности, такие как головка плечевой кости и гленоид, входят в контакт друг с другом, это создает адгезионно-когезионное соединение, которое обеспечивает стабильность плечевого сустава.


2. Костная геометрия
Гленоид обычно повернут назад на 7 градусов к лопатке, но лопатка повернута на 30 градусов к корональной плоскости тела, что предотвращает заднюю нестабильность. Гленоидный вариант может быть важным компонентом стабильности кости плеча, и примером того, где это патологически, являются пациенты, у которых развивается задняя нестабильность с дисплазией гленоида.

Дисплазия гленоида:

Количество суставной кости гленоида и головки плечевой кости, доступное для сочленения, также важно для стабильности кости.Эффективная гленоидная дуга (серая область на изображении ниже) определяется как площадь суставной поверхности гленоида, доступная для компрессии головки плечевой кости. Это можно вычислить, используя угол устойчивости баланса, который представляет собой угол между центром гленоида и концом эффективной дуги гленоида в любом направлении. Это 18 ° в переднем направлении. Любая потеря костной ткани, уменьшающая гленоидную дугу и угол устойчивости баланса, может привести к нестабильности.

3. Гленоид верхней губы
Гленоидная губа представляет собой фиброзно-хрящевидный гребневидный край, ограничивающий гленоид.Это первичное прикрепление плечевых связок и дает начало длинной головке двуглавой мышцы вверху. Гленоидная губа имеет толщину примерно 9 мм и служит для углубления суставной впадины. Он идеально соответствует изгибу головки плечевой кости и увеличивает глубину гленоида на 50%.

Верхняя губа также сравнивалась с зажимным блоком, например, блокирующим колесо транспортного средства, предотвращающим ненормальное перемещение.

Гленоидная верхняя губа также является наиболее сильной в задне-верхнем и переднем нижнем отделах, которые являются обычными участками разрывов губ.Задне-верхняя часть - это слезы SLAP, а переднее нижняя - обычные слезы Банкарта (Huber, Putz, 1994; C. Smith, UCL, PhD, 2010).

4. Капсула
Капсула плечевого сустава утолщена, образуя специфические плечевые связки, наиболее значимой из которых является нижняя плечево-плечевая связка. Это образует полосу спереди и сзади, причем передняя полоса более толстая из двух. Эти ленты обеспечивают стабильность при внутренней и внешней ротации, при этом передняя полоса сжимается при внешней ротации и отведении, в то время как задняя сжимается при внутренней ротации.Вместе они образуют гамак, который в меньшей степени сопротивляется низкому перемещению.

ДИНАМИЧЕСКИЕ СТАБИЛИЗАТОРЫ

1. Проприоцепция
Было показано, что капсула плечевого сустава имеет множество механорецепторов, особенно внутри передней и нижней капсулы (Jerosch 1997 и Gohlke 1998). При отведении и внешнем вращении эти механорецепторы, скорее всего, активируются, когда головка плечевой кости входит в контакт с капсулой, посылая сигнал стабилизирующим мышцам плеча, обеспечивая удержание и стабильность головки плечевой кости.
2. Мышцы
Мышцы плеча делятся на лопаточные мышцы, которые передают энергию туловища и нижних конечностей в руку, и мышцы вращающей манжеты, которые являются тонко настраиваемыми мышцами, поддерживающими центр вращения головки плечевой кости.

Мышцы вращающей манжеты обеспечивают значительную стабильность плечевого сустава, почти прижимая сустав к суставу. Wuelker et al. показали, что уменьшение силы мышц вращающей манжеты на 50% привело к почти 50% увеличению смещения головки плечевой кости кпереди в ответ на внешнюю нагрузку во всех положениях плечевого сустава.

Подлопаточная мышца обеспечивает переднюю стабильность, когда рука находится в нейтральном положении, но в меньшей степени, когда рука входит в отведение (Turkel et al. 1984).

Подосточная мышца и Teres mino r действуют вместе, чтобы уменьшить нагрузку на передне-нижнюю плечевую связку при отведении и наружном вращении. Поэтому они известны как «подколенные сухожилия» плечевого сустава (Cain et al. 1987).

Лопатка s передает потенциальную энергию туловища кинетической энергии в плече.Кинетический поезд - это концепция, описывающая передачу энергии от туловища к плечу и руке (Kibler 1990). Лопатка - ключевое звено в кинетической цепи между туловищем и плечом.

Кинетическая цепь Киблера и атлет над головой:


Лопатные мышцы обеспечивают стабильную основу для движений плеч. Ключевыми парами силы в подвижности и стабильности лопатки являются нижняя трапециевидная и передняя зубчатая мышца, но верхняя трапециевидная мышца, поднимающая лопатку, ромбовидная и малая грудная мышца также обеспечивают стабильность и подвижность.Повторяющееся или хроническое растяжение лопатки может привести к чрезмерному напряжению и, в конечном итоге, к недостаточности переднего отрезка IGHL (Weiser et al. 1999).

СВОДКА

Как видно выше, плечо стабилизировано многочисленными структурами, действующими как динамически, так и статически через фазы движения, позволяя выполнять экстремальные виды деятельности, на которые способна рука. Повреждение одной конструкции, скорее всего, повлияет на другие, и лечение должно быть направлено соответствующим образом.


Также справедливо сделать вывод, что ни одна структура не обеспечивает устойчивости плеча, а вывих плеча приведет к травме нескольких стабилизаторов плеча. Острый травматический вывих может привести к разрыву Банкарта, поражению Хилла Сакса, а также к растяжению капсулы или возможному разрыву капсулы. При прогрессирующей нестабильности будет большая потеря проприоцепции из капсулы с увеличением растяжения капсулы. Эта проприоцептивная дезорганизация приведет к проблемам с формированием мышечного паттерна, повторяющимся продолжающимся вывихам и подвывихам и может прогрессировать до костного износа гленоида и повлиять на стабильность ядра и всю кинетическую цепочку.Следовательно, было бы разумно, что раннее лечение и стабилизация были бы полезны на основе вышеуказанных принципов.



.

Нестабильность плеча у молодых спортсменов

БРАЙАН Л. МАХАФФИ, доктор медицины, Медицинская школа Университета Миссури, Колумбия, штат Миссури

ПАТРИК А. СМИТ, доктор медицины, Колумбия, штат Миссури

Am Fam Physician. , 15 мая 1999 г .; 59 (10): 2773-2782.

См. Соответствующий информационный бюллетень для пациентов о нестабильности плеча, написанный авторами этой статьи.

Термин «нестабильность плеча» представляет собой спектр нарушений, включающий вывих, подвывих и слабость.Передняя нестабильность является наиболее частой формой нестабильности плечевого сустава и может быть связана с повреждением нерва. Диагноз передней, задней или разнонаправленной нестабильности основывается на тщательном анамнезе и физикальном обследовании, которое включает определенные провокационные маневры. Тест с нагрузкой и сдвигом, тест на перемещение, тест с выдвижным ящиком, тест на борозду и тест на переднее опасение полезны для оценки плеча. Радиографические исследования должны включать специальные виды для определения конкретных поражений, таких как поражение Банкарта и дефект Хилла-Сакса.Следует рассмотреть возможность раннего хирургического вмешательства, особенно у молодых пациентов. Недавние исследования показывают, что хирургическое вмешательство после первого вывиха может снизить частоту рецидивов. Реабилитация проводится в четыре этапа, начиная с отдыха и обезболивания и заканчивая изометрическими и изотоническими упражнениями. Цель состоит в том, чтобы пациент достиг 90 процентов силы в травмированном плече по сравнению с неповрежденным плечом.

Травмы плеча могут быть разрушительными для молодых спортсменов, особенно у тех, чей спорт требует сильных движений над головой, например, бейсбол, софтбол, волейбол и плавание.Снижение функции плеча может положить конец карьере спортсмена. Распространенные травмы плеча у спортсменов включают острый вывих и острый подвывих плечевого сустава, хронический подвывих, синдромы соударения, травмы вращающей манжеты и травмы акромиально-ключичного сустава.1

Нестабильность плеча, характеризующаяся подвывихом или вывихом плечевого сустава, становится все более распространенной проблема у юных спортсменов, хотя частоту ее возникновения определить сложно. Однако, по имеющимся данным, распространенность травм плеча составляет от 4 до 8 процентов всех травм, полученных у активного населения.2,3

Термин «нестабильность плеча» относится к спектру нарушений, которые включают вывих, подвывих и слабость. Вывих определяется как полная потеря плечевого сочленения с суставной ямкой в ​​результате острой травмы. Подвывих - это частичная потеря артикуляции до появления симптомов. Это вызвано повторяющейся травмой.1,4,5 Как и подвывих, слабость определяется как частичная потеря плечевого сустава; однако у пациентов со слабостью симптомы отсутствуют.

Анатомия плеча

Плечевой сустав - один из трех суставов, составляющих плечевой пояс; два других - акромиально-ключичный и грудинно-ключичный суставы. В дополнение к этим трем суставам четвертым важным суставом является лопаточно-грудной сустав.

Гленоидная ямка представляет собой неглубокую структуру, обеспечивающую минимальную костную опору для головки плечевой кости4–6 (Рисунок 1). Таким образом, стабильность плечевого сустава зависит от целостности мягких тканей, включая мышцы вращающей манжеты, хрящевую суставную губу и суставную капсулу.Суставная капсула содержит плечево-плечевые связки. Эти связки, а также мышцы вращающей манжеты и суставная губа можно разделить на статические и динамические стабилизаторы плечевого сустава.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 1.

Плечевой сустав, вид сбоку (плечевая кость удалена).


РИСУНОК 1.

Боковой вид плечевого сустава правого плеча (плечевая кость удалена).

К динамическим стабилизаторам относятся мышцы вращающей манжеты, которые состоят из подлопаточной мышцы, надостной, подостной и малой круглой, а также лопатные мышцы, включая переднюю зубчатую мышцу, грудную мышцу и широчайшую мышцу спины (рис. 2). Эти более крупные мышцы, которые окружают плечо, отвечают за контроль стабильности лопатки и положения суставной впадины, а также за создание сил, необходимых для движений плечевой кости.7

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 2.

Вид спереди (вверху) и сзади (внизу) мускулатуры вращательной манжеты правого плеча.


РИСУНОК 2.

Вид спереди (вверху) и сзади (внизу) мускулатуры вращающей манжеты правого плеча.

Стабильность лопатки - важный фактор общей устойчивости плеча, как и фундамент здания. Длинная головка сухожилия двуглавой мышцы плеча, которая прикрепляется выше суставной губы, также является стабилизатором, но может не быть действительно динамичным.5,7,8 Основная функция вращающей манжеты - удерживать головку плечевой кости в суставной ямке на протяжении всего диапазона движений плеча. Вращательная манжета выполняет эту функцию за счет эксцентрических движений, при этом мышцы сохраняют свою силу, в то время как они удлиняются во время движения сустава.4,9

Гленоидная губа и суставная капсула служат статическими стабилизаторами, углубляя суставную ямку и поддерживая отрицательный результат. внутрисуставное давление в суставе.4 Верхняя, средняя и нижняя плечевые связки прикрепляются к верхней губе, и их функция очень важна для статической стабильности плечевого сустава.4

Типы нестабильности

Были предприняты попытки классифицировать различные типы нестабильности плеча в зависимости от степени дряблости, частоты симптомов и конкретного анатомического поражения.4,5,10 Классификация нестабильности по направлению (т.е. передняя, ​​задняя или разнонаправленный), однако, помогает понять причину нестабильности и сформулировать подход к диагностическому тестированию и лечению4,5,10,11. Эта система используется большинством хирургов-ортопедов и врачей первичного звена, специализирующихся на спортивной медицине.5,10

ПЕРЕДНЯЯ НЕУСТОЙЧИВОСТЬ

Передняя нестабильность, наиболее распространенный тип нестабильности плечевого сустава, может быть следствием вывиха или подвывиха. От 85 до 95 процентов всех вывихов плеча происходят кпереди.6,7 Мужчины в возрасте от 18 до 25 лет наиболее подвержены этой травме.6,7 Передние травмы плечевого сустава обычно возникают при отведении плеча и наружной ротации, наиболее слабой из них. положение плечевого сустава биомеханически1. Это положение называют «классическим положением» при передней нестабильности.5,6

Передние вывихи возникают одинаково в доминантных и недоминирующих конечностях; связанные с этим разрывы вращательной манжеты нечасты в возрасте до 40 лет. 6 Пациент с передним вывихом держит руку в легком отведении и внутреннем вращении и сообщает о боли при любой попытке повернуть руку. На передней части плеча может пальпироваться образование. Пациент также может сообщать о временной потере чувствительности, онемении и покалывании пораженной конечности, что называется синдромом «мертвой руки».Этот синдром также может возникать при подвывихе.1,4,7 Повреждение подмышечного нерва не является необычным при переднем вывихе. Как правило, повреждение подмышечного нерва проявляется потерей чувствительности над латеральной дельтовидной мышцей, а также снижением прочности дельтовидной мышцы.1,11

Передний подвывих часто встречается у пациентов, перенесших острый вывих. Подвывих также может стать проблемой, вторичной по отношению к чрезмерной микротравме и лежащей в основе слабости вращающей манжеты плеча, распространенному механизму травм у бейсбольных питчеров.8

ПОСТЕРИАЛЬНАЯ НЕУСТОЙЧИВОСТЬ

Задняя нестабильность, особенно травматический вывих, встречается реже, чем передняя нестабильность. Хотя задняя нестабильность может быть результатом травмы у спортсменов, обычно она возникает из-за эпизода генерализованного мышечного сокращения, такого как припадок или сильный электрический шок. 5,11–13 После заднего вывиха приводящие мышцы плеча и внутренние ротаторы, которые обычно сильнее, чем отводящие и внешние вращатели, сокращают, аддукт, сгибают и внутренне вращают головку плечевой кости.13 Головка плечевой кости теряет конгруэнтность с задней губой и гленоидом, смещаясь кзади. Стандартные рентгенограммы плеча не демонстрируют смещения головки плечевой кости кзади. Таким образом, этот диагноз остро упускается примерно в 50% случаев.13,14

Отличительным признаком заднего вывиха продолжительностью три или четыре дня является потеря внешней ротации плеча, а также выступание головки плечевой кости на задней поверхности. Плечо. 11 Задняя нестабильность у спортсменов проявляется в виде подвывиха в результате повторяющихся микротравм и развития слабости задней вращательной манжеты плеча.4,12,13,15 Линейные игроки нападения особенно уязвимы для этой травмы из-за согнутого вперед и внутреннего вращения плеча, необходимого для блокировки. повышенная дряблость капсулы плечевого сустава или развитие генерализованной дряблости суставов в сочетании со слабостью вращающей манжеты 4,16. У пациентов с врожденной повышенной дряблостью плеча обычно наблюдается слабость и других суставов.Слабость капсулы может развиться у спортсменов без врожденной слабости, если они выполняют повторяющиеся движения над головой. Когда слабость сустава сопровождается травмой вращающей манжеты, может возникнуть патологическая разнонаправленная нестабильность. Пациенты могут отмечать слабость и неопределенную боль при активности. Ослабленная вращательная манжета допускает подвывих головки плечевой кости.

Диагноз

Определение типа нестабильности плеча зависит от тщательного анамнеза и физического обследования (таблицы 1 и 2). У пациента с острой травмой актуальная историческая информация включает доминирование руки, предыдущие эпизоды травмы или вывиха и неврологические симптомы.Важно определить, произошло ли уменьшение спонтанно или потребовалось ручное вмешательство. Положение руки и направление силы в момент травмы также являются важной информацией. 4,11,17

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1
Общие характеристики при передней, задней и разнонаправленной нестабильности плеча
Тип нестабильности плеча История болезни Результаты физикального обследования

Передняя нестабильность

Обычно возникает у мужчин в возрасте от 20 до 20 лет. Направление силы спереди на руке или сзади на плече «Мертвая рука» Общий синдром Часто ассоциируется с острой травмой, но может быть результатом чрезмерного использования, например, у бейсбольных питчеров.

Пациент поступает остро с отведением руки и внутренним вращением, возможно, с пальпируемой передней массой. Могут возникать травмы подмышечного нерва. Тесты смены приводят к смещению и выталкиванию кпереди Тест на опасение и перемещение с положительным

Задняя нестабильность

Чаще ассоциируется с припадками или тяжелым электрическим током Наступательные линейные, уязвимые для повторяющихся подвывихов Подвывих возникает, когда рука находится в согнутом вперед, приведенном и повернутом внутрь положении Боль в заднем плече при активности

Пациент имеет повернутую наружу руку и выступающую головку плечевой кости на заднем плече. Клинически пропущено в 50% случаев. Нежность задней суставной линии при пальпации Слабость задней вращательной манжеты. Тесты с выдвижным ящиком и нагрузкой и сдвигом приводят к смещению и хлопку Тесты на опасение и переезд отрицательные

Многонаправленная нестабильность

Чаще всего встречается у спортсменов с врожденной гиперлабостью множественных суставов в спорте, требующем движений руками над головой Обычно нечеткие симптомы при активности

Ev Идентичность генерализованной слабости связок Обычно присутствует слабость вращающей манжеты. Тесты с выдвижным ящиком и нагрузкой и сдвигом дают результаты в передней и задней плоскостях смещения без щелчка. Нестабильность

Тип нестабильности плеча История болезни Результаты физикального обследования

Передняя нестабильность

Обычно возникает у мужчин в возрасте 20 лет. Направление силы спереди на руку или сзади на плече Распространенный синдром мертвой руки. Часто связан с острой травмой, но может быть результатом чрезмерного использования, например, у бейсбольных питчеров.

Пациент поступает остро с отведением руки и внутренним вращением, возможно, с пальпируемым передним образованием. Могут возникать травмы подмышечного нерва. и сменные испытания Смещение при переднем смещении и толчках Тест на опасение и смещение положительный

Задняя нестабильность

Чаще ассоциируется с припадками или тяжелым электрическим током Наступательные линейные игроки, уязвимые к повторяющимся подвывихам Подвывих возникает, когда рука сгибается в прямом направлении. Боль в заднем плече с активностью

Пациент имеет повернутую наружу руку и выступающую головку плечевой кости на заднем плече. Клинически пропущено в 50% случаев. Болезненность задней линии сустава при пальпации. Слабость задней вращательной манжеты. Тесты на сдвиг приводят к смещению и выталкиванию кзади. Тесты на предчувствие и смещение отрицательны. движения Обычно расплывчатые симптомы с активностью

Признаки генерализованной дряблости связок Обычно присутствует слабость вращающей манжеты. Тесты с выдвижным ящиком и нагрузкой и сдвигом дают результаты в передней и задней плоскостях смещения без хлопка Положительный тест борозды патогномоничен

Просмотр / распечатка таблицы

ТАБЛИЦА 2
Вопросы, которые следует задать пациенту при оценке нестабильности плеча

Ваше плечо полностью вышло из сустава или ваше плечо почувствовало, что оно вот-вот выскользнет?

Сколько еще раз вы получали травмы плеча?

Когда произошла ваша нынешняя травма плеча?

В каком положении находилась ваша рука, когда произошла травма?

В каком направлении действовала сила, когда вы были ранены?

Как долго ваше плечо было не на своем месте, прежде чем оно вернулось на место?

Ваше плечо вернулось на место само или его кто-то поставил на место?

Какое лечение вы получали в прошлом при травмах плеча?

Было ли у вас онемение или покалывание в руке после травмы?

Есть ли у вас односторонние или двусторонние проблемы с плечами?

Повлияла ли травма плеча на вашу доминирующую или недоминантную руку?

ТАБЛИЦА 2
Вопросы, которые нужно задать пациенту при оценке нестабильности плеча

Плечо полностью вышло из сустава или плечо могло соскользнуть с места?

Сколько еще раз вы получали травмы плеча?

Когда произошла ваша нынешняя травма плеча?

В каком положении находилась ваша рука, когда произошла травма?

В каком направлении действовала сила, когда вы были ранены?

Как долго ваше плечо было не на своем месте, прежде чем оно вернулось на место?

Ваше плечо вернулось на место само или кто-то поставил его на место?

Какое лечение вы получали в прошлом при травмах плеча?

Было ли у вас онемение или покалывание в руке после травмы?

Есть ли у вас односторонние или двусторонние проблемы с плечами?

Повлияет ли травма плеча на вашу доминирующую или недоминантную руку?

После того, как плечо было возвращено на место, обследование должно включать оценку сосудисто-нервной целостности, особенно двигательной и сенсорной иннервации подмышечного нерва.11 Подмышечный нерв обеспечивает моторную иннервацию дельтовидной мышцы и сенсорную иннервацию бокового плеча. Пальпация костной анатомии и мускулатуры важна. Сила вращательной манжеты и диапазон движений травмированного плеча следует сравнивать с таковой для противоположного плеча, причем документальное подтверждение внешнего вращения является наиболее важным свидетельством острого вывиха.6

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИСПЫТАНИЯ

У пациентов без острой травмы тест Лучшим субъективным показателем нестабильности является маневр "нагрузка-сдвиг".Когда пациент лежит на спине с расслабленным плечом, исследователь кладет обе руки на плечо пациента, и сначала головка плечевой кости «нагружается» или прижимается к суставной ямке, а затем головка плечевой кости перемещается (смещается). кпереди и кзади.

Тест на перемещение выполняется, когда пациент находится в положении лежа на спине путем отведения и поворота плечевой кости наружу с использованием края стола в качестве точки опоры (рис. 3). Тест является положительным при передней нестабильности, если пациент испытывает опасения, которые снимаются нагрузкой на плечо сзади.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 3.

Тест на перемещение. Когда пациент находится в положении лежа на спине, плечо отводится и поворачивается наружу, используя край стола в качестве точки опоры. Тест является положительным при передней нестабильности, если пациент демонстрирует опасения.


РИСУНОК 3.

Испытание на перемещение. Когда пациент находится в положении лежа на спине, плечо отводится и поворачивается наружу, используя край стола в качестве точки опоры.Тест является положительным при передней нестабильности, если пациент демонстрирует опасения.

Тест с выдвижным ящиком аналогичен тесту на нагрузку и смещение на спине (Рисунок 4). В этом маневре пациент сидит, а исследователь прижимает головку плечевой кости к суставной ямке, а затем перемещает ее вперед и назад. Смещение сустава кпереди - положительный ответ.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 4.

Тест ящика.Обследующий прижимает головку плечевой кости к суставной ямке, а затем перемещает ее кпереди и кзади. Тест положительный, если есть смещение сустава кпереди.


РИСУНОК 4.

Тест выдвижного ящика. Обследующий прижимает головку плечевой кости к суставной ямке, а затем перемещает ее кпереди и кзади. Тест положительный, если есть смещение сустава кпереди.

Тест борозды - очень важный маневр для оценки возможности разнонаправленной нестабильности.В этом тесте пациент сидит, в то время как исследователь применяет каудальную тракцию к плечевой кости, пытаясь сместить плечевую кость вниз (рис. 5). Если происходит нижнее смещение, тест борозды положительный и присутствует разнонаправленная нестабильность.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 5.

Тест борозды. Каудальная тракция применяется к плечевой кости в попытке сместить плечевую кость вниз. Если этот тест положительный, присутствует разнонаправленная нестабильность.


РИСУНОК 5.

Тест борозды. Каудальная тракция применяется к плечевой кости в попытке сместить плечевую кость вниз. Если этот тест положительный, присутствует разнонаправленная нестабильность.

Для оценки нестабильности плеча также используется тест на передние предчувствия или кривошипный тест. Когда пациент находится в сидячем положении, исследователь прикладывает к суставу напряжение отведения и внешнего вращения (рис. 6). Тест является положительным для передней нестабильности, если пациент испытывает опасения во время теста и боится, что плечо может выскользнуть из своего места.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 6.

Тест на переднее предчувствие или тест кривошипа. Когда пациент сидит, к суставу применяются отведение и внешнее вращение. Тест считается положительным при передней нестабильности, если пациент испытывает беспокойство и отмечает, что ему кажется, что плечо вот-вот выскользнет.


РИСУНОК 6.

Тест переднего предчувствия или тест кривошипа.Когда пациент сидит, к суставу применяются отведение и внешнее вращение. Тест считается положительным при передней нестабильности, если пациент испытывает беспокойство и отмечает, что ему кажется, что плечо вот-вот выскользнет.

Поражение банкарта может присутствовать, если происходит смещение или во время теста на переднее опасение оценивается хлопок. Классическое поражение Банкарта определяется как разрыв передней суставной губы в сочетании с отслоением нижней плечевой связки (рис. 7).Этот тип поражения часто возникает при острой передней травме, вывихе или тяжелом подвывихе. 6,11,14

Просмотр / печать Поражение Хилла-Сакса отмечено на головке плечевой кости.


РИСУНОК 7.

Артроскопический вид острого поражения Банкарта с поражением Хилла-Сакса, отмеченным на головке плечевой кости.

РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Радиологические исследования помогают поставить точный диагноз травмы плеча.Переднезадние виды с плечом во внутренней и внешней ротации, подмышечный или модифицированный вид подмышечной впадины и вид с вырезом Страйкера являются стандартными.4,14 Подмышечный вид особенно важен для исключения заднего вывиха, поскольку он подчеркивает положение головки плечевой кости по отношению к Гленоидная ямка.11,14 Модифицированный вид подмышечной впадины, также называемый «взглядом Вест-Пойнта», полезен при оценке передней нестабильности, так как дает отличный обзор края гленоида. Перелом переднего гленоида называют костным поражением Банкарта.5,11,14

Вырезка Страйкера может определить дефект Хилла-Сакса 6,11,14 (рис. 8). Дефект Хилла-Сакса возникает во время острого переднего вывиха, когда передний край гленоида и заднебоковая плечевая кость контактируют, создавая костно-хрящевое поражение плечевой кости.18 Переднемедиальное костно-хрящевое поражение, называемое признаком впадины, может возникать при заднем вывихе. - Поражение Сакса имеет худший прогноз в отношении передней нестабильности, вторичной по отношению к уменьшению костной опоры, которая изначально минимальна.6,11,14

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 8.

Вырез Страйкера, показывающий поражение Хилла-Сакса (стрелка), являющееся следствием переднего вывиха плеча.


РИСУНОК 8.

Вырезка Stryker, показывающая поражение Хилла-Сакса (стрелка), являющееся следствием переднего вывиха плеча.

Магнитно-резонансная томография (МРТ), хотя и является дорогостоящей, может быть полезной при оценке хронического подвывиха, поскольку она обеспечивает визуализацию всех структур плеча.Сообщается, что точность МРТ в диагностике патологии лабральной области составляет от 90 до 94 процентов, когда результаты МРТ коррелируют с клиническим обследованием.14,19 Использование внутрисуставного контрастного красителя во время МРТ может привести к еще большему диагностическому результату. У пациентов старше 40 лет точная радиологическая диагностика патологии вращательной манжеты плеча в сочетании с нестабильностью возможна только с помощью МРТ или артрографии.8

Лечение

У пациентов с острым вывихом плеча вправление должно выполняться как можно скорее.Седативная внутривенная доза наркотического средства, такого как меперидин (Демерол) и бензодиазепина, такого как мидазолам (Versed), обычно требуется для облегчения снижения.

Два широко используемых метода репозиции передних вывихов - это модифицированный метод Кохера и метод Стимсона.1,20 Модифицированный метод Кохера выполняется путем помещения пациента в положение лежа на спине со стабилизированным телом и вытягивания плечевой кости во время операции. рука находится в приведенном, внешне повернутом и согнутом положении (рис. 9).Если спонтанное сокращение не достигается с помощью этой техники, тогда рука поворачивается внутрь и далее приводится. В технике Стимсона пациент лежит в положении лежа, а на вывихнутую руку возлагается груз (рис. 10). Плечевая кость самопроизвольно возвращается в нормальное положение с помощью силы тяжести. Это может занять от пяти до 15 минут. Задние вывихи уменьшаются путем вытяжения руки, когда она находится в приведенном и повернутом внутрь положении. Если имеется мышечный спазм или отмечается блокировка при попытке репозиции, может потребоваться анестезия, прежде чем сокращение может быть выполнено.20

Просмотреть / распечатать Рисунок

РИСУНОК 9.

Модифицированная техника Кохера для репозиции переднего вывиха плеча. Когда пациент находится в положении лежа на спине, тракция применяется к плечевой кости, в то время как рука находится в приведенном, повернутом наружу и согнутом положении. Если при этом маневре сокращения не происходит, рычаг затем поворачивается внутрь и далее приводится.


РИСУНОК 9.

Модифицированная техника Кохера для репозиции переднего вывиха плеча.Когда пациент находится в положении лежа на спине, тракция применяется к плечевой кости, в то время как рука находится в приведенном, повернутом наружу и согнутом положении. Если при этом маневре сокращения не происходит, рычаг затем поворачивается внутрь и далее приводится.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 10.

Техника Стимсона для репозиции переднего вывиха плеча. Когда пациент находится в положении лежа, к вывихнутому плечу прикладывают груз.Плечевая кость через какое-то время возвращается в свое нормальное положение.


РИСУНОК 10.

Техника Стимсона для репозиции переднего вывиха плеча. Когда пациент находится в положении лежа, к вывихнутому плечу прикладывают груз. Плечевая кость через некоторое время возвращается в свое нормальное положение.

После репозиции руку следует иммобилизовать на срок от двух до шести недель (в среднем: три недели). Исследования показали, что у более молодых пациентов (до 25 лет) частота повторного вывиха составляет до 80 процентов, особенно в активной спортивной популяции.6,10,11,21

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

При выявлении дефекта Хилла-Сакса рекомендуется хирургическое лечение из-за снижения костной опоры плечевого сустава. Многие хирурги-ортопеды считают, что хирургическое восстановление также должно рассматриваться у пациентов в возрасте до 25 лет, чтобы предотвратить дальнейшие эпизоды переднего вывиха и артрита. Ранняя артроскопическая хирургия представляет собой изменение подхода в результате исследований, которые показали преимущества артроскопической коррекции в снижении частоты повторных вывихов.Даже у спортсменов, занимающихся контактными видами спорта, частота повторного вывиха после артроскопической операции составляет лишь от 10 до 20 процентов.10,21,22 Однако повторный вывих возникает у некоторых спортсменов примерно через пять лет после операции23.

Открытая пластика передней части плеча. нестабильность теперь чаще используется у пациентов с рецидивирующей нестабильностью или дряблостью капсулы. Хотя открытая пластика может быть более инвазивной и дорогостоящей, общее время восстановления такое же, как и при артроскопической пластике.6,10,11,22 Частота рецидивов нестабильности составляет от 3 до 7 процентов при открытой пластике, по сравнению с 4-25 процентами после артроскопической пластики, в зависимости от уровня активности пациента и опыта хирурга 6

Обычно задняя и разнонаправленная нестабильность Отреагируйте на консервативное лечение физиотерапией для реабилитации, если не отмечены специфические анатомические поражения (4,16). Если пациенты с задней или разнонаправленной нестабильностью продолжают испытывать вывих или подвывих после консервативного лечения, следует рассмотреть возможность направления на возможное хирургическое вмешательство.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Консервативное лечение включает в себя программу упражнений для реабилитации плеча, а также тщательное наблюдение. Спортивные тренеры и физиотерапевты концентрируются на четырех фазах реабилитации5,23,24 (Таблица 3). Фаза I включает отдых и обезболивание.

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 3
Фазы реабилитации при нестабильности плеча

Фаза I

Отдых и иммобилизация

Обезболивающие и противовоспалительные препараты прикладывается к плечу

Фаза II

Изометрическое усиление

Изотоническое усиление

Положение начала с согнутым плечом в отведенном вперед, отведенное вперед положение

Фаза III

Повышение выносливости вместе с укрепляющими упражнениями

Цель: пациент достигает 90% прочности в травмированном плече по сравнению с неповрежденным плечом

ase IV

Увеличение активности до занятий спортом или работой

ТАБЛИЦА 3
Фазы реабилитации при нестабильности плеча
плечо в приведенном, согнутом вперед положении, продвижение в отведенное положение

Фаза I

17 Отдых и иммобилизация 17

Обезболивание с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов и льда на плече

Фаза II

Изометрическое усиление

Упражнения с изотоническим усилением

Фаза III

Повышение выносливости вместе с укрепляющими упражнениями

Цель: пациент достигает 90% силы в травмированном состоянии плечо по сравнению с неповрежденным плечом

Фаза IV

Повышение активности до занятий спортом или работой

Фаза II начинается с укрепляющих упражнений для динамической вращающей манжеты плеча и стабилизаторов лопатки ( передняя зубчатая мышца, грудные мышцы и широчайшие мышцы спины), сначала с изометрическими упражнениями, а затем с переходом к изотоническим упражнениям.Изометрические упражнения укрепляют мышцу, не меняя ее длины, в то время как изотонические упражнения позволяют сопротивлению перемещаться по диапазону движения мышцы.9 Для укрепления мышц плеча полезно около 20 различных упражнений с поднятием тяжестей. Конкретные упражнения, рекомендуемые для каждого пациента, различаются в зависимости от предпочтений физиотерапевта или спортивного тренера, а также от того, занимается ли пациент дома или в тренажерном зале. Упражнения начинаются с плеча в приведенном, согнутом вперед положении и переходят к отведению в лопаточной плоскости.Приведенное, согнутое вперед положение плеча сводит к минимуму нагрузку на плечевой сустав.

Фаза III добавляет программу на выносливость к укрепляющим упражнениям с целью достижения 90-процентной силы в травмированном плече по сравнению с неповрежденным плечом.20,23

Последняя фаза состоит из постепенного увеличения активности пациента в занятиях спортом или спортом. специфическая деятельность. Скорость, с которой пациент проходит каждую фазу реабилитации, зависит от уровня боли и степени увеличения силы.Может быть полезно направить пациента к спортивному тренеру или физиотерапевту на одно-два визита для обучения правильным методам выполнения реабилитационных упражнений в домашних условиях.

.

Смотрите также