Неврит голеностопного сустава


Тендовагинит голеностопного сустава: виды, диагностика, лечение

Тендовагинит голеностопного сустава: локализация очага воспаления.

Тендовагинитом голеностопного сустава называется воспалительная патология, поражающая сухожилие и окружающую его оболочку. Заболеванием повреждаются только сухожилия с влагалищами — мягкими соединительнотканными тоннелями. Причины развития тендовагинита голеностопа многочисленны и разнообразны. Это избыточные физические нагрузки, частые монотонные движения, воспалительные и дегенеративно-дистрофические суставные заболевания. Патология нередко начинается остро, проявляется выраженной симптоматикой, а при отсутствии врачебного вмешательства принимает хронический, вялотекущий характер.

Для диагностирования заболевания требуется проведение ряда инструментальных исследований — МРТ, КТ, рентгенографии, артроскопии. Инфекционный тендовагинит выявляется с помощью биохимических анализов. Лечение — преимущественно консервативное, но при тяжелом течении патологии пациента готовят к хирургическому вмешательству.

Внешние признаки тендовагинита голеностопа.

Причины и провоцирующие факторы

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует..." Читать далее...

Сухожилие в голеностопе может воспалиться после нагрузок, превышающих пределы его прочности. Патология развивается не сразу, а постепенно, в результате микротравмирования. После повреждения значительной части сухожилия и возникает воспалительный процесс. Такая ситуация характерна для людей определенных профессий, например, грузчиков, занятых переносом тяжелых предметов. Патология иногда диагностируется у лыжников, конькобежцев после интенсивных спортивных тренировок.

Спровоцировать тендовагинит также могут следующие внутренние и внешние негативные факторы:

Суставы, пораженные артритом.

Тендовагинит в острой форме поражает голеностоп спустя 2-3 недели после инфицирования человеками болезнетворными бактериями, вирусами, грибками. Он может стать осложнением даже уже излеченных респираторных, желудочно-кишечных, урогенитальных патологий. Причиной развития асептического тендовагинита иногда становятся ревматические заболевания.

Классификация

От степени поражения тканей, характера его течения зависят методы лечения. Эти факторы влияют на выраженность клинических проявлений воспалительной патологии. В основе ее патогенеза лежит поражение синовиальной оболочки сухожильного влагалища.

Классификация тендовагинитов в зависимости от состава синовиальной жидкости Характерные особенности синовия
Серозный Синовий прозрачный, гомогенный, содержит около 3% белков
Геморрагический В синовиальной жидкости присутствуют форменные элементы крови, обычно эритроциты
 Фиброзный В синовии высокая концентрация протеинов, со временем трансформирующихся в фибриногены — специфические белки, которые являются субстратами для образования тромба
Гнойный Патологический экссудат содержит большое количество (около 8%) протеинов и лейкоцитов

Асептическое заболевание развивается в результате микротравмирования сухожилия однотипными, монотонными движениями в сочетании с серьезными нагрузками на ногу. Возникает дефицит синовиальной жидкости, провоцирующий повреждение сухожильной капсулы в результате трения ее слоев. Если микротравмирование соединительнотканного тяжа продолжается, то продуцирование синовиальной жидкости, питающей сухожилие и выполняющей функцию амортизатора, постепенно снижается. Из-за ее недостатка возникают внутрикапсульные спайки, а поверхностный слой капсулы становится шероховатым.

Инфекционные тендовагиниты классифицируются в зависимости от видовой принадлежности патогенных вирусов и микроорганизмов:

  • специфический. Возникает в результате заражения человека возбудителями венерических заболеваний, туберкулеза, бруцеллеза. Является осложнением сифилиса, гонореи, хламидиоза. Нередко диагностируется вместе с инфекционными артритами или гнойно-некротическими процессами, развивающимися в костях;
  • неспецифический. Причиной патологии становится проникновение в сухожильное влагалище стафилококков, стрептококков, грибков, вирусов из первичных воспалительных очагов. Они могут располагаться в дыхательных путях, органах мочеполовой системы, ЖКТ. Неспецифическое заболевание обычно развивается после травмирования голеностопа с нарушением целостности кожи.

Спровоцировать инфекционную патологию способна даже обычная заноза, отсутствие антисептической обработки кожи при ее извлечении. В медицинской литературе описаны случаи развития тендовагинита после выполнения педикюра не простерилизованными инструментами.

Клиническая картина

Для острой формы тендовагинита характерны выраженные клинические проявления. В области голеностопного сустава формируется воспалительный отек. Он сдавливает расположенные поблизости нервные окончания, провоцируя мышечные спазмы и сильную боль. Ограничивается подвижность голеностопа, человек не способен совершить полноценный упор на стопу. Боль локализована нечетко, иррадиирует в пальцы ног, пятку, боковые поверхности стопы, лодыжку. К специфическим симптомам также относятся:

  • хруст, потрескивание во время движения. Воспаленное сухожилие увеличивается в размерах, поэтому его смещение сопровождается характерными звуками;
  • покраснение кожи над голеностопом. В результате воспаления мягких тканей наблюдается гиперемия, или переполнение кровью кровеносных сосудов.

Хруст и боль в голеностопе — признаки тендовагинита.

При отсутствии врачебного вмешательства патология принимает хроническую форму. Болезненные ощущения возникают время от времени, усиливаются при перемени погоды, переохлаждении, после серьезных физических нагрузок. Их интенсивность повышается в период рецидивов хронических заболеваний, при респираторных или желудочно-кишечных инфекциях. Присутствует постоянное чувство скованности движений, но походка человека пока остается неизменной. Из-за непонимания происходящего нередко возникает психоэмоциональная нестабильность. Больной становится раздражительным, страдает от расстройства сна, слабости, быстрой утомляемости.

Для инфекционного тендовагинита характерно более тяжелое течение. Проникшие во влагалище сухожилия микробы или вирусы в процессе жизнедеятельности выделяют токсины. Они вызывают воспаление, потоком крови разносятся по всему организму. Интоксикация проявляется подъемами температуры тела в течение дня, головокружениями, головными болями, пищеварительными и неврологическими расстройствами. В таких случаях человека госпитализируют для проведения дезинтоксикационной терапии.

Госпитализация при высокой температуре обязательна.

Диагностика

Первичный диагноз выставляется на основании осмотра пациента, характера его жалоб, изучения анамнеза. Наличие в нем предшествующих травм, эндокринных расстройств, артрозов, артритов ГС, инфекционных патологий помогает установить не только вид заболевания, но и причину его развития. Для подтверждения диагноза и дифференциации тендовагинита от других патологий проводятся рентгенография, МРТ или КТ.

МРТ голеностопного сустава.

Наличие воспаления в сухожильном влагалище позволяет установить общий анализ крови. На развитие воспалительного процесса указывают следующие признаки:

  • повышение уровня лейкоцитов;
  • увеличение скорости оседания эритроцитов.

Пункцией извлекается экссудат для биохимического исследования. Биологические образцы также помещаются в питательные среды. По сформировавшимся колониям можно определить видовую принадлежность возбудителей, их чувствительность к лекарственным средствам, степень тяжести тендовагинита голеностопа.

Пункция голеностопного сустава.

Основные методы немедикаментозного лечения

"Врачи скрывают правду!"

Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим...

>

При выборе методов лечения тендовагинита голеностопного сустава врач учитывает тяжесть его течения и причину развития. Пациентам рекомендовано избегать любых нагрузок на ногу, передвигаться с помощью трости или костылей. При сильном воспалении сухожилия назначается ношение жестких или полужестких ортезов, надежно иммобилизующих сустав. Если больной своевременно обратился за медицинской помощью, а патологией поражена небольшая часть сухожилия, то для фиксации используется эластичная повязка. Она не ограничивает движения, а стабилизирует голеностоп, предупреждает смещение его структур.

Восьмиобразная повязка для фиксации голеностопа.

Если консервативное лечение не дало результата или ухудшается состояние голеностопа, то пациента готовят к операции. Во время ее проведения хирург иссекает сухожильное влагалище, ушивает кожу и подкожно-жировую клетчатку. Затем на стопу накладывается гипсовая повязка примерно на 2 недели. На стадии реабилитации пациенту назначаются антибиотики для предупреждения инфицирования. Также показано ношение ортопедической обуви, позволяющей постепенно укрепить связочно-сухожильный аппарат голеностопа.

Фармакологические препараты

Для устранения болевого синдрома применяются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в таблетках или капсулах — Диклофенак, Нимесулид, Кетопрофен, Ибупрофен, Мелоксикам.

Если пациент жалуется на острые, пронизывающие боли, то ему показано внутримышечное введение Вольтарена, Ортофена.

Справиться со слабовыраженными дискомфортными ощущениями помогают НПВС для наружного применения:

  • гели Нурофен, Артрозилен, Найз, Фастум, Вольтарен;
  • крем Долгит;
  • мази Индометацин, Ибупрофен, Диклофенак.

После купирования воспаления (примерно на 3-4 день лечения) терапевтические схемы дополняются мазями с согревающим действием. Это Наятокс, Апизатрон, Артро-Актив, Випросал. Препараты ускоряют кровообращение в поврежденном сухожилии, оказывают обезболивающее и антиэкссудативное действие.

У пациентов с тендовагинитами высокой степени тяжести нередко возникают боли, не устраняемые даже парентеральным введением НПВС. В таких случаях проводятся медикаментозные периартикулярные блокады с анестетиками (Новокаин, Лидокаин) и глюкокортикостероидами (Гидрокортизон, Дексаметазон, Триамцинолон). Из-за выраженных побочных проявлений гормональные препараты не используются дольше 2-3 дней.

При выявлении инфекционного тендовагинита проводится антибиотикотерапия. Применяются препараты широкого спектра действия из групп макролидов, полусинтетических пенициллинов, тетрациклинов или цефалоспоринов. При необходимости включаются в лечебные схемы и противомикробные средства.

Физиотерапевтические процедуры

Глюкокортикостероиды, НПВС, анестетики применяются при проведении процедуры электрофореза. Под действием импульсов электрического тока непосредственно в воспаленное сухожилие проникают молекулы лекарственных веществ. Это позволяет создавать высокую концентрацию активных ингредиентов в поврежденных тканях. На завершающем этапе терапии тендовагинита и в период реабилитации проводится электрофорез с хондропротекторами. Эти препараты ускоряют деление клеток, стимулируя восстановление сухожильного влагалища и повышение функциональной активности голеностопа.

Электрофорез для восстановления голеностопного сустава.

В лечении заболевания используются и другие физиотерапевтические процедуры:

Практикуется наложение на область голеностопа аппликаций озокерита и (или) парафина. Механизм лечебных процедур заключается в повышении температуры в очагах патологии, приводящее к ускорению обмена веществ и регенерации тканей.

Аппликации озокерита на больной сустав.

Народные средства использовать в терапии тендовагинита нецелесообразно. Они не содержат ингредиентов, обладающих способностью купировать воспаление или уничтожать патогенные микроорганизмы. Предупредить развитие осложнений, избежать возникновения контрактур позволит только обращение к ортопеду при появлении первых симптомов опасной патологии.

Похожие статьи

Как забыть о болях в суставах?

  • Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
  • Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
  • Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
  • Но судя по тому, что Вы читаете эти строки - не сильно они Вам помогли…

Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>

загрузка...

Невриты и невромы - FootEducation

Отредактировал Эрик Малики MD

Клиническая презентация

Травма или раздражение нервов стопы и голеностопа часто вызывает боль и / или онемение. Они возникают в результате травмы определенного нерва. Повреждение нерва может возникнуть в результате первоначальной травмы, гипсовой повязки или операции. Симптомы часто включают жгучую боль по ходу нерва, но также могут быть связаны с онемением чувствительной области, снабжаемой нервом.

Существует пять основных нервов, которые проходят за лодыжкой (рис. 1), и эти нервы и их различные ветви могут быть повреждены, создавая симптомы нервного типа (невритические или «электрические / шоковые»). Многие невриномы возникают после операций на стопе или голеностопном суставе. В некоторых случаях нервы случайно перерезаются или повреждаются, хотя чаще кровотечение в результате операции или травмы может вызвать рубцевание вокруг нерва. Могут возникнуть симптомы разной степени выраженности.

Рисунок 1: 5 общих нервов стопы и голеностопного сустава

Распространенным местом формирования невромы после артроскопической операции на голеностопном суставе является передняя внешняя часть голеностопного сустава (рис. 1), где создается разрез для внешнего портала.Еще одним распространенным местом формирования невромы является верхняя часть стопы (рис. 1) из-за прямого давления костной шпоры (тарзальная бугорка) или внешнего давления со стороны плотно прилегающих шнурков обуви.

У пациентов с невромой наиболее частой находкой при физикальном осмотре является локальный дискомфорт - часто по своей природе жжение. Если слегка постучать по травмированной области, часто возникает ощущение стрельбы по ходу нерва. Это называется положительным признаком Тинеля. Кроме того, часто можно обнаружить область онемения или ненормальной чувствительности по распределению, которое снабжает нерв.Также часто видны доказательства предыдущего разреза после операции или шрама от травмы. У некоторых пациентов, у которых чрезмерное повторяющееся возбуждение поврежденного нерва начало влиять на другие нервы стопы, сама стопа может иметь общее покраснение, а кожа может казаться несколько блестящей. При растирании красноватая кожа может побледнеть (дерматография). Крайние примеры этого могут представлять признаки комплексного регионального болевого синдрома (CRPS).

Исследования и исследования изображений

Рентген: Часто нормальный или демонстрирует признаки перенесенной ранее операции.Поврежденный нерв не будет виден на рентгеновском снимке.

МРТ: может показать усиленное рубцевание, но многие нервы слишком малы, чтобы их можно было увидеть на МРТ.

NCV / EMG: Исследование нервной проводимости (NCV / EMG - скорость нервной проводимости / электромиография) может показать аномалии более крупных нервов или выявить другие основные причины повреждения нерва (например, сдавление поясничного отдела позвоночника на нервных корешках или полинейропатия). К сожалению, многие небольшие нервные ветви голеностопного сустава / стопы представляют собой изолированные сенсорные структуры и не могут быть обнаружены на NCV / EMG.

Диагностическая инъекция: с помощью местного анестетика вдоль нервной ветви над областью боли часто можно прояснить источник боли.

Типы травм нервов

Существует целый спектр нервных повреждений, от легкого раздражения за пределами нерва до полного повреждения нерва. В легких случаях повреждения нерва рубцовая ткань окружает нерв и увеличивает чувствительность этой области. В этом случае структура нерва в норме, но на сигнал влияет окружающее раздражение (подобно грязи, окружающей шланг, которая влияет на поток воды).Второй тип повреждения нерва включает прямое повреждение мелких нервных волокон при сохранении внешней оболочки. Это приводит к частичному повреждению нерва с более сильной болью. Третий тип повреждения нерва приводит к полному нарушению структуры нерва. Разрезанный / разорванный нерв больше не будет передавать нормальные ощущения или стимулировать свои мышцы. Это состояние может быть трудно диагностировать, но наиболее характерным является сильная точечная боль (в месте повреждения нерва), вызывающая боль, подобную электричеству / электрошоку.

Комплексный регионарный болевой синдром встречается редко, но может быть вызван любым типом повреждения нерва. В результате возникает общая гиперчувствительность пораженного голеностопного сустава / стопы даже при слабых раздражителях (например, простыни вредит ногам во время сна).

Лечение невромы стопы

Ранняя диагностика и лечение имеют решающее значение при травмах нерва стопы / голеностопного сустава. Лечебные процедуры включают:

Физиотерапия: снижение чувствительности невромы

Терапевт и пациент могут массировать область вокруг нерва, чтобы аккуратно разрушить рубец.Хотя поначалу это может быть неудобно, результаты могут постепенно успокоить раздраженные нервы. Необходимо здравое суждение, чтобы не «переборщить» с нервной стимуляцией. Начните с легкой теплой тряпки для мытья рук и аккуратно потрите область.

Пластыри для местной анестезии

Пробное нанесение лидокаинового пластыря на чувствительную область стопы / лодыжки может помочь минимизировать нервную боль. Рассмотрите возможность нанесения пластыря на кожу ежедневно в течение 1-2 недель, чтобы определить эффективность.

Препараты, успокаивающие нервы

Некоторые лекарства могут замедлить передачу болевых сигналов от нерва к мозгу.Эти препараты необходимо контролировать, и хотя они полезны, они могут иметь неприятные побочные эффекты.

Хирургия невромы

Для облегчения симптомов невромы доступно несколько операций, включая рассечение болезненного нервного сегмента и проникновение его ножки в мышцу или кость.

Блокады поясничной симпатической нервной системы

В необычном случае рефлекторной симпатической дистрофии инъекция в нижнюю часть спины может уменьшить сильную боль. Часто это лечение назначает врач-специалист по боли.

Избегайте местного раздражения

Часто раздражение нерва может ухудшиться от внешнего давления. Если вы заметили эту картину, попробуйте ослабить фиксатор обуви / голеностопа вокруг болезненной невромы (например, ослабьте шнурки для обуви при боли в верхней части нерва стопы).

Отредактировано 11 февраля 2019 г.

.

Joplins Neuritis - Центр лечения голеностопных, стопных и ортопедических заболеваний


Что такое неврит Джоплинза

Неврит или неврома Джоплина - это защемление или компрессия правильного медиального пальцевого нерва. Боль проявляется в виде покалывания или онемения на внутренней стороне большого пальца ноги.

Иногда неврит Джоплинза проявляется наряду с вальгусной деформацией большого пальца стопы (бурсит большого пальца стопы)

Расположение собственного медиального пальцевого нерва (2)


Причины суставного неврита

Считается, что неврит Джоплинза вызывается сдавлением нерва, который проходит по внутренней стороне большого пальца стопы.Это может произойти при ношении тесной обуви, а иногда и при деформации пальцев.


Диагностика неврита Джоплин

Диагноз обычно основывается на симптомах и полной оценке состояния стопы и лодыжки.

В Центре голеностопного сустава и стопы мы можем предоставить дополнительную информацию о наличии невромы Мортона с помощью ультразвукового исследования - это сложно из-за небольшого размера нерва.


Лечение суставного неврита

Варианты лечения включают:

  1. Снижение давления на нерв
    - Растяжка обуви
    - Более широкая поддерживающая обувь
  2. Снижение раздражения нерва
    - Ручной массаж
    - Инъекционная терапия - Кортизон или алкогольный склероз


Что еще это могло быть? (d иференциальный диагностика)

Другие проблемы, которые могут вызывать боль, аналогичную невроме, включают:

Боль в косточке большого пальца


Центр лечения голеностопного сустава, стопы и ортопедии Northcote Podiatrists может помочь вам со всеми жалобами на нижние конечности, включая боль в ахилловом суставе. Запишитесь на прием , чтобы контролировать боль в ногах и лодыжках.

Специалисты-ортопеды и ортопеды в лечении проблем с ахиллом, обслуживающие районы Норткот, Торнбери, Фицрой, Норт-Фицрой, Карлтон, Норт-Карлтон, Альфингтон, Фэрфилд, Брансуик, Кобург и Престон

Позвоните в Центр стопы и голеностопного сустава в Норткоте для получения дополнительных рекомендаций по профессиональному ведению и вариантам лечения.


Ссылки

  1. Стилл ГП, Фаулер МБ.Неврома Джоплина или компрессионная нейропатия собственно подошвенного пальцевого нерва большого пальца стопы: клинико-патологическое исследование трех случаев. Журнал хирургии стопы и голеностопного сустава. 1998; 37 (6): 524-30.
  2. Мелендес ММ, Патель А, Деллон АЛ. Диагностика и лечение невромы Джоплина. Журнал хирургии стопы и голеностопного сустава. 2016; 55 (2): 320-3.
.

Чем неврит отличается от невропатии?

КАК НЕВРИТ ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ НЕВРОПАТИИ?
Доктор Стивен Уолдман из Milwaukee Foot & Ankle Specialists of Milwaukee, WI

Слишком часто в медицинском языке используются ужасно похожие слова для описания совершенно разных вещей. Это, конечно, можно исправить, задав своему врачу вопросы о любых используемых ими словах, которые вы, возможно, не понимаете. Надеюсь, хороший врач уделит время, чтобы объяснить вам, что происходит с вашим телом.

Два таких слова, которые все время используются в подиатрии, - это «неврит» и «невропатия». Термин «неврит» описывает воспаление нерва в любом месте тела. Неврит может быть вызван множеством факторов, но в конце концов нерв воспаляется или раздражается, что может привести к чрезмерной чувствительности участка тела. Отличный способ описать этот процесс - представить себе, что нормальные нервы на ногах очень похожи на зубную нить. Когда возникает «неврит», область этого нерва увеличивается и опухает и становится очень похожей на жемчужину или гребешок.Теперь вспомните, что делают нервы; Нервы передают в мозг информацию ощущений (горячее, холодное, боль, резкое, тупое и т. д.) в виде электрических сигналов. Когда нерв настолько велик, что должен был находиться в очень ограниченном пространстве тела, это действительно может вызвать сильный дискомфорт. Распространенной формой неврита стопы является неврома Мортона.

Нейропатия, с другой стороны, используется для описания потери чувствительности нерва. Этот процесс может происходить вместе с различными заболеваниями (наши пациенты с диабетом довольно часто сталкиваются с невропатией) и в гораздо большей степени является хроническим заболеванием.В ситуациях невропатии многие пациенты сначала теряют ощущение прикосновения. Это опасное состояние, поскольку неспособность чувствовать ноги (в случае подиатрии) может привести к множеству проблем, поскольку пациенты могут даже не осознавать, что у них есть рана. Пациенты с невропатией по-прежнему страдают от боли, поскольку постоянное покалывание или жжение могут возникать, когда нерв не отправляет соответствующую информацию о ощущениях обратно в мозг.

Неврит и невропатия - два очень разных термина.Хотя оба они имеют дело с нервами внутри тела, процесс каждого состояния, а также возникающие в результате симптомы совершенно разные. Надеюсь, с этой информацией вы теперь лучше понимаете, что описывает ваш врач. Однако, если вы когда-либо запутались, первый шаг к пониманию - это второй шаг, чтобы спросить своего врача!


От боли в пятке до невропатии наши ортопеды и хирурги-стопы в Милуоки, Висконсин, Нью-Берлин, Висконсин, Вауватоса, Висконсин, Меквон, Висконсин, и Оук-Крик, Висконсин предлагают исключительную помощь с выдающимися результатами.

В компании Milwaukee Foot and Ankle Specialists используются самые передовые и инновационные технологии. Благодаря наличию в офисе технологии цифрового сканирования для ортопедических изделий, цифрового рентгена, цифрового диагностического ультразвука, лазера для удаления грибка ногтей на ногах и многого другого, доступного в любой момент, вы сэкономите время и деньги.

Мы будем рады Вам помочь!

Поделиться - это забота!

.

Нейроретинит - EyeWiki

Запишитесь на конкурс резидентов и стипендиатов

Принять участие в Международном конкурсе офтальмологов

Нейроретинит - очаговое воспаление зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки или макулы инфекционной или идиопатической этиологии.

Нейроретинит ICD9 363.05; ICD10 h40.893

Болезнь

Нейроретинит - это воспаление нервной системы сетчатки и зрительного нерва. Первоначально это было описано Лебером в 1916 году как «звездчатая макулопатия», но это определение было оспорено Дон Гассом в 1977 году, сославшись на то, что отек диска предшествует макулярному экссудату.Впоследствии Гасс подтвердил утечку зрительного нерва с помощью флюоресцентной ангиографии и предложил термин «нейроретинит». Более поздняя визуализация сетчатки и зрительного нерва подтвердила описание Гасса.

Факторы риска

Факторы риска нейроретинита связаны с восприимчивостью к каждому конкретному возбудителю. Пациенты с ослабленным иммунитетом из-за хронических заболеваний, ВИЧ / СПИДа, приема лекарств, медицинских работников, недавних иммигрантов или тех, кто недавно приехал в эндемичные районы, - все это группы высокого риска.

Общая патология

Прямая инвазия или аутоиммунная активация зрительного нерва может вызвать воспаление сосудов зрительного нерва с вторичным воспалением и отеком в слое нервных волокон сетчатки.

Патофизиология

Нейроретинит характеризуется воспалением сосудистой сети диска зрительного нерва с выделением жидкости в перипапиллярную сетчатку. Богатый липидами компонент экссудата также может проникать во внешний плексиформный слой, создавая то, что клинически рассматривается как узор в виде звезды желтого пятна.Только водная фаза может пройти через внешнюю ограничивающую мембрану и накапливаться под нейросенсорной сетчаткой (рис. 2, большая стрелка). Точная причина воспаления сосудистой сети диска зрительного нерва неясна. Гриппоподобный продромальный период у некоторых пациентов подтверждает вирусную этиологию: либо вирусно-индуцированный аутоиммунный ответ, либо прямое вторжение в нерв. В одном из клинических случаев приводятся результаты вскрытия вируса простого герпеса в веществе зрительного нерва.

Рисунок 2. Macular OCT показывает утолщение в различных слоях сетчатки. Маленькая стрелка показывает расположение слоя Генле, где откладываются экссудаты (см. Рисунок 6). Эти экссудаты клинически проявляются в виде звездчатого рисунка желтого пятна. Большая стрелка показывает субретинальную жидкость, вызывающую локальную нейросенсорную отслойку сетчатки.

Классификация

Нейроретинитиды можно разделить на те, у которых был идентифицирован конкретный инфекционный агент, те, которые считаются идиопатическими, и те, которые являются идиопатическими с повторяющимися приступами.Диагноз нейроретинита не считается фактором риска будущего развития рассеянного склероза.

Инфекционный нейроретинит

Большинство инфекционных случаев вызвано болезнью кошачьих царапин, вызываемой видами Bartonella . В обзорной статье Purvin et al., Обзор литературы показывает, что средний возраст дебюта составляет 24,5 года с диапазоном от 4 до 64 лет, а заболеваемость среди мужчин и женщин составляет 1,8: 1. У 73% этих пациентов проявляются системные симптомы, тогда как только у 7.7% проявляют боль в глазах. Обычно кошка - это котенок, а не старая кошка. До 40 процентов кошек переносят бактерии в какой-то момент своей жизни, но чаще всего они являются котятами. Общие системные симптомы включают шишку или волдырь на месте укуса или царапины, увеличение лимфатических узлов, усталость, головные боли и, конечно же, лихорадку, отсюда и термин царапина. Самым тяжелым осложнением инфекции является энцефалит.

Исходная острота зрения составляет 20/200 или хуже у 52,2% пациентов, а конечная острота зрения 20/40 или выше - у 93%.Восемьдесят восемь процентов имеют дефект центрального поля зрения, а 67,5% - относительный афферентный дефект зрачка (RAPD). В одном исследовании сообщалось о семи глазах с остротой зрения по пальцам и без RAPD, что позволяет предположить, что нарушение зрения при нейроретините вызвано патологией желтого пятна, а не дисфункцией зрительного нерва. Зрение у этих семи пациентов вернулось к 20/40. Большинство случаев односторонние, но сообщалось о двусторонних случаях.

В случаях остро наблюдаемого нейроретинита, вызванного болезнью кошачьих царапин, целесообразно лечение антибиотиком широкого спектра действия, пока не будут проведены серологические тесты, особенно в случаях, когда результаты указывают на инфекционную причину (при контакте с котятами).Также ищите царапину. Лечение азитромицином можно применять как детям, так и взрослым.

Другие заразные болезни включают сифилис, болезнь Лайма, пятнистую лихорадку Скалистых гор, токсоплазмоз, токсокароз, гистоплазмоз и лептоспироз.

Идиопатический и рецидивирующий идиопатический нейроретинит

Случаи, в которых не установлено явной инфекционной или воспалительной этиологии, классифицируются как идиопатические. Средний возраст начала в этих случаях составляет 28 лет с диапазоном от 8 до 55 лет.В опубликованных случаях более 50% имеют предшествующее гриппоподобное заболевание, обычно инфекцию верхних дыхательных путей (URI). Потеря зрения обычно безболезненна.

Большинство случаев потери зрения односторонние, и зрение обычно находится в диапазоне от 20/50 до 20/200, хотя было показано, что зрение находится в диапазоне от 20/20 до только световосприятия (LPO). Наиболее частая картина потери поля зрения - центральная или цекоцентральная скотома из-за отека папилломакулярного пучка. Хотя RAPD может присутствовать, он не так заметен, как при демиелинизирующем заболевании.

При осмотре обычно выявляются клетки задней камеры, а иногда и клетки передней камеры, а также вспышка. В начале заболевания на глазном дне наблюдается изолированный отек диска зрительного нерва с экссудативной перипапиллярной серозной отслойкой сетчатки. Через 9-12 дней появляется макулярный отек и уменьшается отек диска. Со временем экссудаты становятся менее выраженными, затем исчезают, и, наконец, остаются только дефекты РПЭ. На 8-12 неделе отек диска разрешился, оставив нормальный или бледный нерв.

У большинства пациентов с идиопатическим нейроретинитом восстанавливается отличная острота зрения с вмешательством или без него: 20/40 или выше в 90% зарегистрированных случаев. Одно небольшое подмножество в серии случаев плохо справилось с большими дефектами, связанными с диском, и APD; Авторы приписывают эти результаты вазоокклюзионному механизму преламинарных артериол с последующим инфарктом диска.

Выбор лечения и эффективность неясны. В одном отчете задокументировано использование интравитреальных стероидов и бевацизумаба.Пациентам в этом отчете был поставлен диагноз идиопатический нейроретинит через десять дней после первоначального снижения зрения, и через три дня после этого они получили лечение. Зрение вернулось к исходному уровню, макула выглядела нормальной через неделю, а диск - через месяц. Поскольку было проведено два курса лечения и поскольку естественным течением болезни в любом случае является выздоровление, оценить эффективность лечения сложно.

Некоторые случаи идиопатического нейроретинита рецидивируют. В этих случаях потеря зрения, как правило, больше связана с заболеванием диска зрительного нерва с дефектами зрения, связанными с центральным слоем и слоем нервных волокон.Рецидив, как правило, приводит к оптической невропатии с меньшим восстановлением зрения и поля зрения. При последующих приступах твердый экссудат становится менее заметным. Большинство зарегистрированных случаев рецидивирующего нейроретинита носят идиопатический характер. У пациентов с рецидивом следует рассмотреть возможность длительного лечения иммунодепрессантами. В случае острого события рассмотрите короткий курс кортикостероидов.

Первичная профилактика

Избегание контакта с возбудителями болезней, инфицированными людьми, а также с зонами и практиками повышенного риска ограничивает восприимчивость к возбудителям бактериальных и вирусных заболеваний.Бережное обращение с котятами, если они поцарапаны, вымойте их как можно скорее.

Должен быть выполнен полный анамнез и медицинский офтальмологический осмотр. Дополнительное тестирование, такое как полное системное физикальное обследование или дополнительное обследование, должно проводиться при наличии клинических подозрений.

История

Время появления, латеральность и продолжительность симптомов должны быть выяснены при осмотре. Обращает на себя внимание история подобных эпизодов. Социальный анамнез, особенно история недавних путешествий, контактов с больными людьми или животными и сексуальной активности, должен быть задокументирован.Необходимо провести обзор систем для оценки состояния легких, изменений кожи, сердечно-сосудистых заболеваний, непреднамеренных изменений веса и конституциональных симптомов. Если признаки ствола головного мозга очевидны, пациента следует спросить о тошноте, рвоте, нарушении слуха, звоне в ушах, дисфагии, дисфонии и обмороках. В зависимости от остроты потери зрения и качества изменения зрения следует задавать вопросы, чтобы исключить гигантоклеточный артериит. Пациенты также могут протекать бессимптомно.

Медицинский осмотр

Должно быть выполнено офтальмологическое обследование, включая артериальное давление (проверка на наличие гипертонической ретинопатии), остроту зрения, тестирование цветового зрения, автоматические поля зрения или сетку Амслера, оценку зрачков на предмет относительного афферентного дефекта зрачка и исследование глазного дна.Полное обследование поможет диагностировать зрительный нерв или локализовать патологию желтого пятна. Флюоресцеиновая ангиография может быть выполнена для оценки утечки диска или патологии сосудов в макуле.

Знаки

Необходимо провести внешний осмотр на предмет повреждений кожи. Веки и ресницы следует обследовать на предмет герпетических поражений. Передний сегмент следует обследовать на предмет кератических преципитатов, реакции передней камеры, узелков радужки, задних синехий или переднего витрита.Диск зрительного нерва следует обследовать на предмет бледности, а сосудистую сеть - на наличие оболочек или периваскулярных кровоизлияний. Макула может проявлять твердый экссудат в виде звездочки с утолщением сетчатки или субретинальной жидкостью.

Симптомы

Пациенты могут демонстрировать безболезненное снижение центрального зрения, ухудшение цветового зрения или, иногда, могут быть бессимптомными.

Клинический диагноз

Прямое или непрямое исследование глазного дна заднего полюса может выявить воспаление диска зрительного нерва и / или звездчатый узор желтого пятна.Поскольку для проявления макулярной звезды может потребоваться 1-2 недели, на ранней стадии может быть очевидным только воспаление диска зрительного нерва. Макулярная звездочка обычно проявляется через несколько недель (слева) после появления визуальных симптомов и исчезает в течение нескольких недель. В повторяющемся эпизоде ​​макулярная звезда может быть или не быть очевидной, и даже если она присутствует, может не демонстрировать классический звездный узор (в центре, справа). Единственной очевидной находкой может быть твердый экссудат с несколько радиальным расположением относительно ямки. Может присутствовать хроническая бледность дисков.

Рис. 4. (слева) Классический звездчатый узор желтого пятна. (В центре справа) Нерегулярный экссудат при рецидиве нейроретинита.

Диагностические процедуры

Флюоресцентная ангиография может выявить отек диска, подтекание и блокировку флуоресценции в областях твердых экссудатов. Иногда окрашивание может быть обнаружено в, казалось бы, не пораженном контралатеральном глазу.

Рис. 5. Покадровые изображения флуоресцентной ангиографии, показывающие прогрессирующую утечку единственного сосуда из воспаленного диска при нейроретините.

Оптическая когерентная томография выявляет утолщение сетчатки, возможную субретинальную жидкость (большая стрелка) и жидкость или экссудаты (стрелки) внутри внешнего плексиформного слоя (слой Генле). ОКТ также может быть полезна при обнаружении серозной отслойки сетчатки до образования звездочки желтого пятна. Также может быть полезно меньшинство случаев, когда звезда никогда не образуется. Автофлуоресценция может помочь в обнаружении макулярного экссудата.

Рис. 6. Большая стрелка показывает нейросенсорную отслойку сетчатки от жидкости, которая распространилась через все слои сетчатки.Стрелки привлекают внимание к оранжевым пятнам, представляющим экссудаты в слое Генле, которые клинически воспринимаются как звездочка желтого пятна.

Лабораторный тест

Лабораторные исследования должны основываться на клинических подозрениях и с учетом истории болезни и физического осмотра. По частоте должны быть получены титры от кошачьих царапин. FTA-ABS, PPD (изображение), серология Лайма, ACE, тестирование на пятнистую лихорадку Скалистых гор (RMSF) и рентген грудной клетки могут служить адекватными базовыми тестами.

Рисунок 7. Положительный PPD у больного нейроретинитом от туберкулеза.

Изображения

В целом нейровизуализационные исследования при нейроретините являются нормальными и не требуются для постановки диагноза. Сообщений об аномальных нейровизуализационных исследованиях у пациентов с нейроретинитом, в которых МРТ показала аномалии зрительного нерва, немного. Контрастная увеличенная аксиальная Т1-взвешенная орбитальная МРТ с подавленным жиром и усилением ниже показывает усиление правого интравитреального зрительного нерва (стрелка), которое можно было бы ожидать при тяжелом отеке диска.Ретробульбарное усиление (как при неврите зрительного нерва) встречается редко, но сообщается.

Таким образом, нейровизуализационные данные при нейроретините, по-видимому, могут быть самыми разными:

  1. Нормальный зрительный нерв
  2. Интраокулярное усиление диска зрительного нерва в области соединения нерв-глазок (внизу)
  3. Укрепление оболочки зрительного нерва (периневрит зрительного нерва)
  4. Зрительный нерв и усиление оболочки зрительного нерва

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика макулярной звезды включает гипертоническую ретинопатию, отек диска зрительного нерва, переднюю ишемическую оптическую невропатию, диабетическую папиллопатию, тракцию заднего стекловидного тела, дисковые и юкстапапиллярные опухоли, а также токсическую этиологию, включая бис-хлорэтил, нитрозомочевину и прокарбазин.Однако, в отличие от нейроретинита, многие болезненные процессы в дифференциале имеют двусторонний характер. Таким образом, клиническое подозрение должно служить ориентиром для дополнительных анализов и диагностики.

Общее лечение

Лечение нейроретинита направлено на устранение основной этиологии. При подозрении на инфекционную этиологию, особенно на туберкулез, может потребоваться консультация со специалистом-инфекционистом. Если установлено, что возбудителем является болезнь кошачьих царапин, в литературе можно найти различные методы лечения, включая отсутствие лечения, только антибиотики, антибиотики и стероиды и только стероиды.Поскольку при нейроретините, вызванном болезнью кошачьих царапин, наблюдается высокая степень самопроизвольного восстановления зрения, нельзя сделать определенные выводы относительно эффективности антибиотиков.

При подозрении на инфекционную этиологию целесообразно пройти соответствующее обследование с применением антибиотиков широкого спектра действия, пока результаты еще не получены. Рекомендуемые антибиотики - ципрофлоксацин или азитромицин для взрослых и азитромицин или сульфаметоксазол-триметоприм для детей. Для лечения идиопатической разновидности назначают высокие дозы пероральных кортикостероидов.Можно рассмотреть возможность применения антибиотиков для лечения болезни кошачьих царапин, пока серологические исследования еще не завершены.

Медицинское наблюдение

Если есть подозрение на инфекционную этиологию, но серологические исследования отрицательны, целесообразно повторное тестирование через шесть недель на повышение титров IgG.

Осложнения

Осложнения возникают в результате побочных эффектов фармакологической терапии или хронической потери зрения в результате рецидива. Противотуберкулезное лечение хорошо известно при глазных осложнениях, включая ретробульбарный неврит с помощью этамбутола и значительный передний увеит и гипопион с терапией рифабутином.

Прогноз

Отек диска зрительного нерва, как правило, проходит самостоятельно. В противном случае следует рассмотреть другую этиологию, такую ​​как опухоль диска или саркоид. Большинство пациентов с идиопатическим нейроретинитом достигают отличного восстановления зрения с вмешательством или без него. При инфекционном нейроретините в одном отчете упоминаются 93% пациентов, достигших конечной остроты зрения 20/40 или выше, и ни одного пациента со зрением менее 20/200.

  1. http://www.uptodate.com/contents/diabetic-papillopathy http: // webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/cases/36-CatScratchBartonella.htm
  2. Fouch B, Coventry S. Случай фатальной диссеминированной инфекции Bartonella henselae (болезнь кошачьих царапин) с энцефалитом. Arch Pathol Lab Med. 2007; 131 (10): 1591-4.
  3. Гаури Р., Ли А. Отек диска зрительного нерва с макулярной звездой. Обзор офтальмологии. 43 (3): 270-4, 1998.
  4. .
  5. Пурвин В.А., Чиоран Г. Рецидивирующий нейроретинит. Arch Ophthalmol. 1994; 112: 365-71.
  6. Пурвин В., Сундарам С., Кавасаки А. Нейроретинит: обзор литературы и новые наблюдения.J Нейроофтальмология. 2011; 31: 58-68.
  7. Vaphiades MS. Пятнистая лихорадка Скалистых гор как причина макулярной звездности. Нейроофтальмол. 2003; 23 (4): 276-8.
  8. Vaphiades MS, Wigton EH, Ameri H, Lee AG. Нейроретинит с ретробульбарным поражением. J Neuroophthalmol. 2011; 31 (1): 12-5.
.

Смотрите также