Ограничения после эндопротезирования коленного сустава


Правила реабилитации после эндопротезирования коленного сустава

Реабилитация начинается сразу после замены разрушенного коленного сустава эндопротезом. Через 1-2 дня пациентам разрешается вставать, передвигаться по палате с помощью костылей. А еще через несколько дней врачами-реабилитологами проводятся первые занятия лечебной физкультуры. Только постоянное повышение дозированных нагрузок на коленный сустав после его эндопротезирования обеспечивает успешную и относительно непродолжительную реабилитацию.

Предоперационная подготовка к реабилитации

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует..." Читать далее...

Предоперационный период — не только проведение диагностических лабораторных и инструментальных исследований. На этом этапе пациента начинают готовить к предстоящей реабилитации. Больного обучают ходьбе с костылями и тростью, правильному распределению веса при вставании, пересаживании с постели на стул. При необходимости назначается диетическое питание для уменьшения веса, снижения предстоящих нагрузок на прооперированную ногу во время ее разработки.

Одна из основных задач предоперационной подготовки — укрепление мышечного каркаса колена с помощью регулярных занятий лечебной физкультурой. Чем в лучшем состоянии находится скелетная мускулатура, тем меньше риск развития осложнений, короче период восстановления. Пациент обучается также технике глубокого грудного и диафрагмального дыхания для исключения застойных явлений в легких. В процессе подготовки он приобретает навыки откашливания с целью профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Пациентке заменили сразу два коленных сустава. До начала программы восстановления она должна самостоятельно уметь выполнять следующие задачи: вставать и ложиться на кровать, выполнять базовые гигиенические процедуры, вставать и садиться на стул.

Особенности и цели реабилитации

Главная задача реабилитации — восстановление всех функций прооперированного колена. Постепенно возвращаются все возможности самостоятельного передвижения, самообслуживания в быту. На поздних этапах пациент подготавливается к прежнему образу жизни, в том числе к профессиональной и социальной активности.

Реабилитация условно делится на три периода — ранний, поздний, отдаленный. Сразу после замены коленного сустава особое внимание уделяется профилактике послеоперационных осложнений с помощью лекарственных средств. Но уже на этом этапе показана разработка ноги выполнением пассивных и активных движений. В позднем периоде восстановление всех функций колена происходит за счет ежедневных занятий лечебной физкультурой. Их эффективность усиливается проведением физиотерапевтических и массажных процедур.

Научно доказано: настрой человека влияет на результат лечения. Если вы не будете «причитать», а возьмете себя в руки, установите себе цель, то результат не заставит ждать.

Первые дни после операции

Восстановление начинается через 12-24 часа после установки эндопротеза. Человек должен вставать, медленно передвигаться на костылях, несмотря на боль. Если она достаточно интенсивная, следует сообщить об этом медицинскому персоналу. Боль терпеть нельзя, так как это ухудшает психоэмоциональное и физическое состояние, нарушает работу внутренних органов. Ее выраженность постепенно будет снижаться по мере заживления мягких тканей, поврежденных при замене сустава.

Первое время после операции во избежание отека и тромбоза ноги помещают в компрессионные чулки, которые сдавливают голени, не давая крови застаиваться.

Уход за операционной раной

После установки эндопротеза хирург накладывает швы, скрепляющие кожу и подлежащие мягкие ткани. Для этого используются скобы, которые снимаются через несколько недель, а нити рассасываются самостоятельно. Врач ежедневно осматривает швы, уход за раной осуществляется младшим медицинским персоналом. Кожа обрабатывается антисептическими, в том числе спиртосодержащими растворами до 3 раз в день. Это позволяет избежать проникновения в рану болезнетворных бактерий, развития инфекционного процесса.

Инфекционное осложнение после установки импланта коленного сустава. Найдите на снимке лишние элементы.

Для профилактики нагноения проводится антибиотикотерапия. Назначаются препараты из групп макролидов, цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов. Пока швы полностью не заживут, пациентам показано ношение повязок, эластичных ортезов для предупреждения смещения кожи.

Шов на коленном суставе чаще всего сшивается металлическими скобами. На фото – заживающий шрам: он равномерного бледного цвета, на нем полностью отсутствуют струпья.

Восстановление физической активности

Примерно на 2 день после проведения операции эндопротезирования начинается разработка прооперированной ноги. Практикуется механотерапия — комплекс восстановительных упражнений с помощью специальных аппаратов с целью улучшения подвижности сустава, укрепления мышц. Приборы дозируют возникающие нагрузки, контролируют отведение и приведение ноги. Одновременно пациент выполняет упражнения из комплекса, составленного врачом-реабилитологом:

  • подъем колена до горизонтального уровня;
  • отведение прооперированной конечности назад;
  • сгибание и разгибание коленного сустава;

Такое примитивное упражнение — самое эффективное на первом этапе восстановления. Выполнять его можно без ограничений по времени. С каждым разом амплитуда движений будет увеличиваться миллиметр за миллиметром.

  • отведение ноги сначала в одну, затем в другую сторону;
  • круговые вращения стопой.

Постоянно увеличивается время нахождения на ногах. К концу 3 дня пациент должен проходить не менее 100 м по больничному коридору.

Еще одно упражнение, которое можно выполнять сколько угодно. Сначала подтяните ступни к ягодицам, согнув коленные суставы. А потом выпрямляйте ноги по очереди: сначала здоровую, потом — прооперированную.

"Врачи скрывают правду!"

Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим...

>

Терапевтическая эффективность лечебной физкультуры повышается за счет использования физиотерапевтических процедур. Это магнитотерапия, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапия, криотерапия. Также проводится электростимуляция двуглавой и четырехглавой мышц бедра.

Распечатайте эту картинку и выполняйте комплекс каждый день.

Прием лекарственных средств

Помимо антибиотиков, в терапевтические схемы включаются препараты для улучшения работы органов мочевыведения, а также гепатопротекторы. Используются средства для нормализации кровоснабжения мягкотканных структур питательными веществами и кислородом. Для купирования болей применяются нестероидные противовоспалительные препараты в таблетках с активными ингредиентами диклофенаком, нимесулидом, ибупрофеном.

Обязательно назначаются хондропротекторы, ускоряющие регенеративные процессы, улучшающие обмен веществ в области прооперированного коленного сустава. На протяжении всей реабилитации пациентам показан курсовой прием сбалансированных комплексов витаминов и микроэлементов для укрепления общего и местного иммунитета. После полного заживления швов ослабить дискомфортные ощущения помогает локальное нанесение согревающих мазей и гелей.

Тактика ходьбы по лестнице

Спускаться и подниматься по лестнице разрешается на 5 день после установки эндопротеза. Двигаясь вверх, нужно сначала делать упор на здоровую ногу. Затем, отталкиваясь костылями, необходимо переносить вес тела на прооперированную конечность и сразу приставлять к ней здоровую ногу. При ходьбе должны существовать только 3 точки опоры — костыли и здоровая нога. Прооперированная пока в движении участия не принимает.

Спускаясь по лестнице, следует выставлять вперед сначала костыли, потом прооперированную конечность, затем здоровую ногу. Можно использовать только один костыль, удерживаясь рукой за перила. Чтобы избежать крайне нежелательных в этот период падений, необходимо двигаться медленно, без резких движений.

У каждого в доме есть ступеньки — используйте этот отличный тренажер. Делайте в день от 3 до 5 заходов, в каждом из которых проходите вверх и вниз по два-три лестничных пролета. Не забывайте о технике правильной ходьбы по лестнице.

Поздний восстановительный период

Через две недели после операции начинается поздний этап реабилитации, который длится около 3 месяцев. В этот период пациент принимает назначенные лекарственные средства, занимается физкультурой и гимнастикой. Реабилитация в домашних условиях не так эффективна, как в специализированных профильных центрах. Они оснащены тренажерами, плавательными бассейнами, а штат укомплектован опытными врачами-реабилитологами, профессиональными инструкторами ЛФК и массажистами.

Ни один инструктаж не заменит работу реабилитолога. Если у вас большие планы на жизнь, после операции обязательно посетите курс восстановления в реабилитационном центре.

Время после эндопротезирования Мероприятия для восстановления функций коленного сустава
2 недели Оздоравливающий классический массаж колена и прооперированной конечности
2-3 недели Занятия на велотренажерах с постепенным увеличением нагрузок на прооперированное колено
3-4 недели Выполнение упражнений лечебной гимнастики в бассейне с элементами аквааэробики, плавание, в том числе на спине
4-5 недель Подводный душ-массаж, лечебные жемчужные, кислородные, радоновые, сероводородные ванны, бальнеолечение

Чаще всего коленный сустав заменяется эндопротезом при его поражении артритом или гонартрозом. Во время болезни человек часто ограничивает подвижность для снижения выраженности болей. Изменяется его осанка, становится шаткой, неуверенной походка. Выработать правильные двигательные стереотипы, укрепить мышцы, связки, сухожилия, стабилизирующие колено при ходьбе помогает ежедневное выполнение упражнений лечебной физкультуры. Комплекс разрабатывается врачом индивидуально для пациента. Он может корректироваться, дополняться.

Так должен выглядеть шов через полгода-год.

Как долго надо восстанавливаться

Реабилитация после эндопротезирования коленного сустава занимает от 3 до 6 месяцев. На ее длительность оказывают влияние возраст и вес пациента, наличие у него хронических системных патологий. Как правило, восстановление в профильных медицинских учреждениях проходит значительно быстрее. Имеет значение и психологический настрой пациента, соблюдение им всех врачебных рекомендаций. Если он пренебрегает ежедневными занятиями лечебной физкультурой, то реабилитация может продолжаться и до 12 месяцев.

Осложнения после эндопротезирования колена

Послеоперационный болевой синдром вполне естественен из-за нарушения целостности кожи и мягких тканей. Но, если его выраженность не снижается, следует поставить в известность хирурга. Усиление болей в колене может указывать на накопление гнойного экссудата, развитие инфекционного процесса или закупорке вены тромбом. Также возможны следующие осложнения после эндопротезирования:

  • инфицирование тканей патогенными бактериями;

Иногда может развиваться инфекция коленного сустава. Ее заносят во время операции или она изначально имелась в организме и не была диагностирована до операции.

  • вывих эндопротеза;
  • развитие контрактуры;
  • аллергия на материал имплантата.

Одно из осложнений эндопротезирования — нестабильность в области надколенника из-за неправильной ориентации имплантата.

Контрактура — такое может происходить, когда не была пройдена программа восстановления. Протез стоит корректно, боли нет, но нога не разгибается до конца.

Реабилитация после замены колена по Бубновскому

С. Бубновский — врач-реабилитолог и мануальный терапевт, автор методики восстановления коленного сустава с помощью движений. Он предлагает пациентам на первых занятиях полностью отказаться от приема анальгетиков. Устранять послеоперационные боли нужно сокращением и последующим расслаблением определенных групп мышц. В центрах С. Бубновского для восстановления всех функций колена проводятся занятия на разработанных им тренажерах. Он составил и комплекс упражнений, выполнять которые можно и в домашних условиях:

  • сесть на пол, ноги немного расставить. Обхватывать руками колени, подтягивая их к груди;
  • опираясь на спинку стула или стену, сделать неглубокие выпады вперед и назад;
  • лечь на живот, разводить и сводить прямые ноги, не отрывая их от пола, а затем выполнять махи голенями вверх;
  • лежа на спине, сводить и разводить согнутые в коленях ноги;
  • в положении стоя с упором на спинку стула делать махи вперед-назад и из стороны в сторону согнутыми в коленях ногами.

Количество повторов — 10-15 раз. Выполнять упражнения следует плавно, немного замедленно, избегая резких, высокоамплитудных движений. Усиление болей указывает на необходимость продолжительного отдыха.

Похожие статьи

Как забыть о болях в суставах?

  • Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
  • Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
  • Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
  • Но судя по тому, что Вы читаете эти строки - не сильно они Вам помогли…

Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>

загрузка...

Однокомпонентная артропластика коленного сустава | UW Orthopaedics and Sports Medicine, Сиэтл

Обзор

В этой статье рассматриваются темы, связанные с однокомпонентной артропластикой коленного сустава (иногда называемой однокамерной заменой коленного сустава или частичной заменой коленного сустава) с использованием методов малоинвазивной хирургии (MIS) для лечения артрита.

Замена коленного сустава - это хирургическая процедура, которая уменьшает боль и улучшает качество жизни многих пациентов с тяжелым артритом колен.Обычно пациенты проходят эту операцию после того, как неоперативное лечение (например, инъекции лекарств для изменения активности в колено или ходьба с тростью) не помогло облегчить симптомы артрита. Хирурги выполняли замену коленного сустава более трех десятилетий, как правило, с отличными результатами; в большинстве отчетов показатель успешности за десять лет превышает 90 процентов.

Вообще говоря, существует два типа замены коленного сустава: полная замена коленного сустава (см. Рисунки 1 и 2) и однокамерная (или частичная) замена коленного сустава (см. Рисунки 3 и 4).Оба имеют длительный «послужной список» и хорошие клинические результаты в этой стране и в Европе.

Традиционная полная замена коленного сустава включает в себя разрез над коленом размером 7-8 дюймов, пребывание в больнице продолжительностью 3-5 дней и период восстановления (в течение которого пациент ходит с ходунками или тростью) продолжительностью от одного до трех месяцев. Подавляющее большинство пациентов сообщают о существенном или полном облегчении симптомов артрита после того, как они выздоровели после полной замены коленного сустава.

Частичные (однокамерные) замены коленного сустава существуют уже несколько десятилетий и предлагают отличные клинические результаты, как и полные замены коленного сустава.

Но за последние год или два хирурги и пациенты с большим энтузиазмом восприняли новый захватывающий подход к этой хорошо зарекомендовавшей себя процедуре. «Минимально-инвазивная» частичная замена коленного сустава (или «мини-колено») - это хирургическая техника, которая позволяет вставить частичную замену колена через небольшой (3–3,5 дюйма) разрез (см. Рис. 5) с минимальным повреждением мышц и сухожилия вокруг колена.

Небольшой размер разреза и менее инвазивный характер хирургического доступа позволяют пациентам восстанавливаться после операции «мини-колено» намного быстрее.Пребывание в больнице короче - до 1 или 2 дней для большинства пациентов - а период выздоровления на намного быстрее. Пациенты теряют меньше крови, испытывают значительно меньшую боль, чем при традиционной замене коленного сустава, и часто ходят без посторонней помощи (без трости или ходунков) в течение одной или двух недель после операции (см. Фильм 1). Даже многие пациенты, которым с помощью этой новой техники были обработаны одновременно оба колена, могут довольно быстро ходить без помощи ходунков или трости.

Пациент, идущий менее 2 недель после замены обоих колен в тот же день

Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 1 - Рентгеновский снимок традиционного тотального эндопротезирования коленного сустава.Эта операция выполняется пациентам с артритом коленного сустава. У большинства пациентов достигаются отличные отдаленные результаты. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 2 - Модель традиционной тотальной замены коленного сустава. Коленная чашечка (коленная чашечка) в этой модели не показана. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 3 - Рентгеновский снимок частичного или однокамерного протезирования коленного сустава. Эта операция проводится пациентам, у которых артрит ограничен одной стороной колена. Это можно сделать через очень маленький разрез, и восстановление после этой процедуры обычно происходит намного быстрее, чем при традиционной полной замене коленного сустава. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 4 - Модель частичного эндопротезирования коленного сустава. Этот меньший имплант оставляет неповрежденный хрящ в других частях колена. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 5 - На этой клинической фотографии показан типичный разрез, используемый для минимально инвазивной частичной замены коленного сустава. Средняя длина разреза, используемого в этой процедуре, составляет 3 дюйма. Меньшие разрезы способствуют более быстрому восстановлению и уменьшают послеоперационную боль по сравнению с традиционными операциями по замене коленного сустава.

Симптомы и диагностика

Характеристика артрита коленного сустава

Боль

Боль - самый заметный симптом артрита коленного сустава. У большинства пациентов боль постепенно усиливается с течением времени, но иногда имеет более внезапные «вспышки», когда симптомы становятся очень серьезными. Боль почти всегда усиливается от нагрузки и физической активности. У некоторых пациентов боль становится достаточно сильной, чтобы ограничить даже рутинную повседневную деятельность.

Жесткость

Утренняя скованность присутствует при некоторых типах артрита; пациенты с этим симптомом могут заметить некоторое улучшение гибкости колена в течение дня. Пациенты с ревматоидным артритом могут испытывать утреннюю скованность чаще, чем пациенты с остеоартритом.

Отек и тепло

Пациенты с артритом иногда замечают эти симптомы. Если отек и тепло чрезмерны и связаны с сильной болью, неспособностью сгибать колено и трудностями при переносе веса, эти признаки могут указывать на инфекцию.Такие серьезные симптомы требуют немедленной медицинской помощи. Совместная инфекция колена обсуждается ниже.

Расположение

В коленном суставе есть три «отсека», которые могут быть поражены артритом (см. Рисунок 6). У большинства пациентов наблюдаются как симптомы, так и результаты рентгенологического исследования, которые предполагают поражение двух или более из этих отделов - например, боль на боковой стороне (см. Рис. 7) и под коленной чашечкой (см. Рис. 8). Пациентам, у которых есть артрит в двух или всех трех отделах и которые решают чаще делать операцию, будет выполнено полное протезирование коленного сустава (см. Рисунки 9 и 10).

Однако у некоторых пациентов артрит ограничен одним отделом колена - чаще всего медиальной стороной (см. Рисунок 11). Когда пациенты с однокамерным артритом (также называемым «однокамерным» артритом) решают сделать операцию, они могут быть кандидатами на мини-колено (см. Рис. 12).

Типы

Воспалительный артрит

Эта обширная категория включает широкий спектр диагнозов, включая ревматоидный артрит, волчанку, подагру и многие другие.Важно, чтобы пациенты с этими состояниями находились под наблюдением квалифицированного ревматолога, поскольку существует ряд интересных новых методов лечения, которые могут уменьшить симптомы и, возможно, даже замедлить прогрессирование поражения суставов.

Пациенты с воспалительным артритом коленного сустава обычно имеют повреждение суставов во всех трех отделах и поэтому не являются хорошими кандидатами для частичной замены коленного сустава. Однако пациенты с воспалительным артритом, которые решают сделать полную замену коленного сустава, имеют чрезвычайно высокую вероятность успеха; эти пациенты часто испытывают полное или почти полное облегчение боли после хорошо выполненной замены сустава.

Остеоартроз

Остеоартрит также называют остеоартрозом или «дегенеративным заболеванием суставов». Пациенты с ОА составляют подавляющее большинство людей, страдающих артритом. ОА может поражать несколько суставов или локализоваться в пораженном колене. Ограничение активности из-за боли является признаком этого заболевания.

пациентов с ОА, симптомы которых ограничиваются одним отделом коленного сустава, иногда являются хорошими кандидатами на лечение мини-колена.

Подобные условия

Разрыв мениска

Иногда пациенты с болью в коленях вообще не болеют артритом.Каждое колено имеет два хрящевых кольца, называемых «менисками» (это множественное число от слова «мениск»). Мениски работают так же, как амортизаторы в автомобиле.

Мениски могут быть сильно разорваны при падении или в результате другой травмы, или у них могут образоваться дегенеративные разрывы в результате многолетнего износа. Пациенты с разрывами мениска испытывают боль внутри или снаружи колена; иногда боль усиливается при глубоком приседании или скручивании. Выталкивание и блокирование колена также являются случайными симптомами разрыва мениска.

Поскольку некоторые из этих симптомов могут присутствовать при артрите, а лечение артрита отличается от лечения разрыва мениска, важно поставить правильный диагноз. Хороший хирург-ортопед может различить эти два состояния, собрав подробный анамнез, проведя тщательный физический осмотр и получив результаты визуализационных тестов. Рентген и сканирование с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) могут помочь в различении этих двух состояний.

Инфекции суставов

Также называемый инфекционным артритом или септическим артритом, инфекция суставов является серьезной проблемой, требующей неотложной медицинской (и часто хирургической) помощи.Если своевременно не лечить инфекцию коленного сустава, это может вызвать быстрое разрушение сустава; в худшем случае они могут стать опасными для жизни.

Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 6 - Артрит коленного сустава может поражать любой из трех отделов колена. Боль в колене с медиальной стороны, расположенная в той части колена, которая обращена к противоположному колену, является наиболее частым местом возникновения артритной боли. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 7 - Боковая боль в колене, затрагивающая «внешнюю» часть колена, иногда является результатом артрита колена. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 8 - Боль за коленной чашечкой при артрите может возникать вместе с артритом в другом месте колена или изолированно. Изолированный пателлофеморальный артрит является наименее распространенной формой артрита коленного сустава. .

Артропластика | Johns Hopkins Medicine

Что такое артропластика?

Артропластика - это хирургическая процедура для восстановления функции сустава. А сустав можно восстановить путем шлифовки костей. Искусственный сустав (называемый протез) также можно использовать.

Различные типы артрита могут поражать суставы. Остеоартрит, или дегенеративное заболевание суставов, потеря хряща или подушки в сустав, и является наиболее частой причиной артропластики.

Зачем мне может понадобиться артропластика?

Артропластика может использоваться, когда лечение перестает быть эффективным. снять боль в суставах и инвалидность.Некоторые медицинские процедуры для Остеоартрит, который можно использовать перед артропластикой, включает:

  • Противовоспалительные препараты
  • Обезболивающие
  • Ограничение болезненных действий
  • Вспомогательные устройства для ходьбы (например, трость)
  • Физиотерапия
  • Инъекции кортизона в коленный сустав
  • Инъекции вязких добавок (для добавления смазки в сустав сделать движения в суставах менее болезненными)
  • Снижение веса (для тучных людей)
  • Упражнения и кондиционирование

Люди, перенесшие артропластику, обычно значительно улучшают их боль в суставах, способность выполнять действия и качество жизни.

Большинство операций на суставах связаны с бедрами и коленями, с операциями на голеностопе, локоть, плечо и пальцы выполняются реже.

Ваш поставщик медицинских услуг может порекомендовать артропластика. Пожалуйста, обратитесь к хирургической операции по замене бедра и колена. процедуры для получения более конкретной информации.

Каковы риски артропластики?

Как и при любой хирургической процедуре, могут возникнуть осложнения. Некоторые возможные осложнения могут включать:

  • Кровотечение
  • Инфекция
  • Сгустки крови в ногах или легких
  • Расшатывание протезных частей

Нервы или кровеносные сосуды в зоне операции могут быть повреждены.Это результаты при слабости или онемении. Боль в суставах не может быть уменьшена хирургическим вмешательством. и / или полная функция может не вернуться.

В зависимости от вашего конкретного состояния здоровья могут быть другие риски. Быть обязательно обсудите любые проблемы со своим врачом до процедура.

Как подготовиться к артропластике?

  • Ваш лечащий врач объяснит вам процедуру и предложит у вас есть возможность задать любые вопросы, которые могут у вас возникнуть о процедура.
  • Вам будет предложено подписать форму согласия, которая дает ваше разрешение на сделать процедуру. Внимательно прочтите форму и задавайте вопросы, если что-то не понятно.
  • В дополнение к полной истории болезни ваш лечащий врач может: выполнить полный медицинский осмотр, чтобы убедиться, что вы в хорошем состоянии перед процедурой. Вы можете сдать анализ крови или другое диагностические тесты.
  • Сообщите своему врачу, если вы чувствительны или страдаете аллергией. к любым лекарствам, латексу, пластырям и анестетикам (местным и Генеральная).
  • Сообщите своему врачу обо всех лекарствах (назначенных и без рецепта) и травяных добавок, которые вы принимаете.
  • Сообщите своему врачу, если у вас в анамнезе было кровотечение. расстройства или если вы принимаете антикоагулянты (разжижающие кровь) лекарства, аспирин или другие лекарства, влияющие на свертываемость крови. Это вам может потребоваться отменить эти лекарства перед процедурой.
  • Если вы беременны или подозреваете, что беременны, вы должны уведомить ваш поставщик медицинских услуг.
  • Перед процедурой вас попросят голодать в течение 8 часов, как правило. после полуночи.
  • Перед процедурой вы можете получить успокаивающее средство, которое поможет вам расслабиться.
  • Вы можете встретиться с физиотерапевтом перед операцией, чтобы обсудить: реабилитация.
  • Попросите кого-нибудь помочь по дому в течение недели или двух после вас выписывают из больницы.
  • В зависимости от вашего состояния здоровья ваш лечащий врач может запросить другой специфический препарат.

Что происходит во время артропластики?

Для артропластики обычно требуется пребывание в больнице. Процедуры могут отличаться в зависимости от вашего состояния и практики вашего лечащего врача.

Артропластика может быть сделана, пока вы спите под общей анестезией или пока вы бодрствуете под местной анестезией. Ваш анестезиолог обсудите это с вами заранее.

Обычно артропластика следует за этим процессом:

  1. Вас попросят снять одежду и выдадут халат.
  2. Внутривенное (IV) введение может быть введено в вашу руку или руку.
  3. Вы будете расположены на операционном столе таким образом, чтобы лучший доступ к оперируемому суставу.
  4. Может быть вставлен мочевой катетер.
  5. Если на месте операции имеется слишком много волос, их можно сбрить.
  6. Анестезиолог будет постоянно контролировать ваш пульс, кровь давление, дыхание и уровень кислорода в крови во время операции.
  7. Кожа над местом операции будет очищена антисептиком. решение.
  8. Врач сделает разрез в области сустава.
  9. Врач отремонтирует или удалит поврежденные части совместный.
  10. Разрез закрывают швами или хирургическими скобами.
  11. Будет наложена стерильная повязка или повязка.

Что происходит после артропластики?

В больнице

После операции вас отвезут в палату восстановления для наблюдения.Как только ваше кровяное давление, пульс и дыхание стабилизируются и вы оповещение, вас отвезут в больничную палату. Артропластика обычно требует пребывание в больнице в течение нескольких дней.

Важно начать движение нового сустава после операции. Физический терапевт встретится с вами вскоре после операции и спланирует упражнения программа реабилитации для вас. Ваша боль будет контролироваться лекарствами так что вы можете участвовать в программе упражнений. Вам будет предоставлено план упражнений, которому нужно следовать как в больнице, так и после выписки.

Вас выпишут домой или в реабилитационный центр. В любом случае, Ваш лечащий врач организует продолжение физиотерапии пока вы не восстановите мышечную силу и хороший диапазон движений.

Дома

Когда вы вернетесь домой, важно содержать операционную в чистоте и сухой. Ваш лечащий врач даст вам конкретные инструкции по купанию. Швы или хирургические скобы будут сняты во время контрольного осмотра. визит.

Принимайте обезболивающее в соответствии с рекомендациями врача. Аспирин или некоторые другие обезболивающие могут увеличить вероятность кровотечение. Обязательно принимайте только рекомендованные лекарства.

Сообщите своему врачу о любом из следующего:

  • Лихорадка или озноб
  • Покраснение, отек, кровотечение или другие выделения из места разреза
  • Усиление боли вокруг места разреза
  • Онемение и / или покалывание пораженной конечности

Вы можете вернуться к своей обычной диете, если врач не посоветует вам иначе.

Вы не должны садиться за руль до тех пор, пока об этом не скажет врач. Другой могут применяться ограничения активности.

Внесение определенных изменений в ваш дом может помочь вам во время вашего восстановление. Эти модификации включают следующее:

  • Правильные поручни вдоль всей лестницы
  • Поручни безопасности в душе или ванне
  • Скамья или стул для душа
  • Поднятое сиденье для унитаза
  • Устойчивый стул с твердой подушкой сиденья и твердой спинкой на двух подлокотниках.Этот позволит расположить колени ниже бедер
  • Губка с длинной ручкой и душевой шланг
  • Туалетная палочка
  • Носок помощи
  • Рожок для обуви с длинной ручкой
  • Дотянуться до палки, чтобы хватать предметы
  • Прочные подушки для подъема бедер выше колен при сидении
  • Удаление незакрепленных ковров и электрических шнуров, из-за которых вы можете споткнуться

Ваш лечащий врач может дать вам дополнительные или альтернативные инструкции после процедуры, в зависимости от вашей конкретной ситуации.

Следующие шаги

Прежде чем согласиться на тест или процедуру, убедитесь, что вы знаете:

  • Название теста или процедуры
  • Причина, по которой вы проходите тест или процедуру
  • Какие результаты ожидать и что они означают
  • Риски и преимущества теста или процедуры
  • Каковы возможные побочные эффекты или осложнения
  • Когда и где вы должны пройти тест или процедуру
  • Кто будет проводить тест или процедуру и какова квалификация этого человека находятся
  • Что бы произошло, если бы вы не прошли тест или процедуру
  • Любые альтернативные тесты или процедуры, о которых стоит подумать
  • Когда и как вы получите результат
  • Кому звонить после теста или процедуры, если у вас есть вопросы или проблемы
  • Сколько вам придется заплатить за тест или процедуру
.

Визуализация осложнений после артропластики коленного сустава

2. Материалы и методы

Ежегодно в период с 1998 по 2011 год в нашей больнице выполнялось более 200 тотальных замен коленного сустава и от 10 до 15 имплантаций однокамерных протезов коленного сустава. В некоторых процедурах замены коленного сустава надколенник оставался нетронутым, но в других выполнялась шлифовка надколенника или имплантировался протез. Когда надколенник вмешивается, его часто покрывают полиэтиленом высокой плотности, который может иметь металлическую основу.

Мы ретроспективно проанализировали 1400 последовательных обследований пациентов, получавших полное или частичное эндопротезирование коленного сустава за последние два года; У 54 (3,7%) пациентов (35 женщин и 19 мужчин) возникли осложнения со стороны надколенника. Средний возраст пациентов составлял 74 года (от 55 до 90 лет). В некоторых случаях у пациентов были протезы обоих колен.

Все пациенты наблюдались сразу после операции, через 6 месяцев, а затем ежегодно или при необходимости с использованием переднезадних, боковых и аксиальных (вид Merchant) рентгенограмм.Боковые и осевые проекции лучше подходят для визуализации и оценки развития надколенника после замены коленного сустава.

В некоторых случаях, в зависимости от клинических симптомов, пациенты подвергались УЗИ, особенно для оценки морфологической целостности сухожилий надколенника и четырехглавой мышцы, а также других структур мягких тканей вокруг надколенника.

3. Результаты

Осложнения надколенника, которые мы наблюдали после тотального эндопротезирования коленного сустава, включают нестабильность / вывих, перелом, остеонекроз, инфекцию, эрозию, соударение протеза, разрыв надколенника или четырехглавой мышцы, а также ослабление или разрыв протезной кнопки надколенника .Средний интервал от полной замены коленного сустава до осложнения надколенника составлял 5 лет и 9 месяцев (диапазон от 5 месяцев до 15 лет).

3.1. Нестабильность / вывих (n = 21)

Нестабильность надколенника (n = 15) является наиболее частым осложнением после артропластики коленного сустава. При тотальном артропластике коленного сустава большинство осложнений, связанных с механизмом разгибателя, вызвано нестабильностью неправильного отслеживания надколенника. [14] Смещение надколенника может быть результатом неправильного положения компонентов и смещения конечностей, чрезмерного размера бедренного компонента, конструкции протеза, неадекватной резекции надколенника или дисбаланса мягких тканей.[15] Пателлофеморальная нестабильность чаще всего возникает в результате внутренней мальротации бедренного или большеберцового компонентов. [16]

Неправильное положение бедренного и большеберцового компонентов может повлиять на выравнивание надколенника. Хотя осевое вращение бедренного компонента можно определить с помощью рентгенограмм или МРТ, для этой цели чаще всего используется КТ. [17] Чрезмерная комбинированная внутренняя ротация большеберцового и бедренного компонентов связана с осложнениями надколенника. [18] Кроме того, одно исследование [19] показало, что степень чрезмерной комбинированной внутренней ротации прямо пропорциональна тяжести пателлофеморальных осложнений.Ротацию бедренного компонента можно оценить по отношению к трансепикондилярной оси, линии Уайтсайда или задним мыщелкам бедренной кости. Бедренный компонент должен быть параллелен трансепикондилярной оси, а большеберцовый компонент должен иметь внутреннюю ротацию примерно 18 градусов по отношению к большеберцовому бугорку.

Следует рассмотреть возможность тщательного рентгенологического наблюдения, если после тотального эндопротезирования колена достигается глубокое сгибание колена с нижней частью надколенника (рис. 1).Вывих надколенника (n = 6) в основном вызван прямой травмой надколенника или разрывом разгибательного механизма [20] (рис. 2).

Рисунок 1.

Нестабильность надколенника. 60-летний мужчина, пять лет после полной замены коленного сустава. Боковая рентгенограмма показывает каудальное смещение надколенника (изогнутая стрелка).

Рисунок 2.

Вывих надколенника. 71-летняя женщина, через пять лет после полной замены коленного сустава. Осевая рентгенограмма (вид Merchant) коленного протеза с цементированной протезной пуговицей надколенника демонстрирует латеральное смещение надколенника при сгибании (изогнутая стрелка).

Изменения пателлотибиального расстояния могут произойти во время тотального эндопротезирования коленного сустава из-за чрезмерного высвобождения мягких тканей, что требует поднятия сустава для восстановления стабильности и размещения полиэтиленового компонента надколенника дистально на надколеннике. Другой причиной приобретенного коленного сустава, который обычно наблюдается при тотальном артропластике коленного сустава, является возвышение линии сустава, называемое псевдо-надколенником. [21]

Радиографическая оценка надколенника в основном использует вид сбоку и восход солнца или вид продавца.Эта проекция должна показывать центральный гребень надколенника, лежащий на уровне биссектрисы трохлеарного угла или медиальнее него. Этот подход также полезен для оценки наклона надколенника, но не очень чувствителен для определения причины пателлофеморальной боли.

Вид сбоку показывает толщину надколенника, нижнее или верхнее расположение, а также адекватную фиксацию и положение компонентов. Расположение компонента надколенника (централизованное или наклонное по отношению к борозде блока или подвывих / вывих) четко видно и может выявить причину нестабильности.Наклон можно определить как медиальный или латеральный, в зависимости от его отношения к мыщелкам бедренной кости. Подвывих можно измерить как смещение от центра протезной межмыщелковой борозды бедренной кости. [22]

3.2. Остеонекроз (n = 5)

Восстановление поверхности надколенника при тотальном эндопротезировании коленного сустава остается спорным вопросом. Некоторые осложнения надколенника, такие как перелом, аваскулярный некроз и нестабильность, связаны с шлифовкой. С другой стороны, некоторые авторы сообщают о более низкой частоте повторных операций и послеоперационной боли при восстановлении поверхности надколенника.Следует обратить внимание на конечную толщину надколенника. Следует определять, следует ли восстанавливать поверхность, исходя из точной начальной толщины. Более толстая коленная чашечка склонна к нестабильности, тогда как более тонкая надколенница связана с более высокой частотой осложнений. Предполагается, что фрагментация надколенника и склероз фрагментов представляют собой остеонекроз (рис. 3). Остеонекроз может быть следствием разрушения сосудистой сети надколенника во время операции по замене коленного сустава. [23] Медиальная парапателлярная артротомия, удаление жировой подушечки и латеральное высвобождение - все это способствует деваскуляризации надколенника.Эволюционный остеонекроз может привести к перелому надколенника.

Рисунок 3.

Некроз надколенника. Мужчина 68 лет, через семь лет после полной замены коленного сустава. Осевая рентгенограмма коленного протеза показывает костный склероз с фрагментацией надколенника (стрелка).

3.3. Переломы (n = 9)

Переломы надколенника в сочетании с тотальным эндопротезированием коленного сустава встречаются редко и возникают преимущественно у пациентов с исправленной поверхностью надколенника. [24] Большинство переломов возникает в первые несколько лет после полной замены коленного сустава.

Пациент, имплантат и технические факторы являются важными предрасполагающими причинами этих переломов надколенника. Отсутствие кровоснабжения, травма, усталость и стресс также играют этиологическую роль в некоторых переломах надколенника.

Другая причина перелома - прямая или косвенная травма надколенника и повышенное напряжение надколенника. Косвенные причины могут включать в себя эксцентрическое сокращение четырехглавой мышцы, связанное с падением, что приводит к отрывному перелому (рис. 4).

Рисунок 4.

Перелом отрыва надколенника. 73-летняя женщина, семь лет после тотальной замены коленного сустава. На боковой рентгенограмме виден поперечный отрывной перелом средней части надколенника со смещением полюсов в краниально-каудальном направлении (стрелки).

Переломы надколенника не связаны с предыдущей травмой. Поскольку переломы надколенника часто протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно, для их обнаружения необходимы последующие рентгенограммы. Поперечные переломы, по-видимому, связаны с повреждением надколенника, а вертикальные переломы часто возникают через отверстие для фиксации.КТ или МРТ могут обнаружить некоторые переломы, которые не обнаруживаются на рентгенограммах.

Профилактика - лучшее лечение. Важные критерии исхода включают целостность разгибательного механизма, фиксацию имплантата надколенника и анатомическое расположение. Хирургическое вмешательство у пациентов с переломом надколенника имеет высокий уровень осложнений, и его следует по возможности избегать. [25-26]

3.4. Инфекция (n = 2)

Инфекция, хотя и редко, может появиться в надколеннике после полной или частичной замены коленного сустава.[27] Неспецифические радиологические признаки инфекции включают литическое поражение или костный склероз надколенника или суставной фасетки бедренной кости в бедренно-пателлярном суставе (рис. 5). Клинические симптомы могут ориентировать диагноз инфекции.

Рисунок 5.

Инфекция надколенника. Мужчина 70 лет, девять лет после частичной замены коленного сустава. Осевая рентгенограмма (вид Merchant) коленного протеза показывает остеолиз на боковой поверхности бедренной кости (стрелка) с нецементированной гемиартропластикой коленного сустава, соответствующий очагу инфекции, со склерозом надколенника с подозрением на инфекционную инфильтрацию.Эти данные были подтверждены во время операции, и были выполнены эксцизионная обработка инфекции и полная пателлэктомия. Культуры были положительными на Pseudomonas aeruginosa.

Обычные рентгенограммы обычно отрицательные в первые десять дней, даже если клинические признаки вызывают подозрение на инфекцию. Рентгенологическая картина варьируется, иногда включая локализованное разрежение в надколеннике с секвестром или без него, или костное разрушение надколенника с прилегающим костным фрагментом неправильной формы или без него.

Хирургическая биопсия позволит установить окончательный диагноз. Лечение остеолитических поражений надколенника должно быть хирургическим.

3.5. Эрозия / соударение (n = 6)

Нестабильность надколенника может вызвать эрозию (n = 2) суставной фасетки надколенника из-за трения бедренного компонента при артропластике коленного сустава (рис. 6). Эрозия может проявляться как литическое поражение, которое может имитировать субхондральную кисту из-за любого артритного процесса или болезни мелких частиц. Тщательное сравнение с обычными пленками перед артропластикой имеет важное значение.Эрозию не следует путать с дорсальным дефектом задней поверхности надколенника, который иногда сохраняется в более позднем возрасте. Дорсальный дефект надколенника обычно хорошо очерчен.

Удар надколенника (n = 4), так называемый синдром защемления надколенника, возникает в результате образования фиброзного узелка над проксимальным полюсом надколенника и, как сообщается, возникает в случаях тотального артропластики коленного сустава, при котором используется задняя стабилизированная конструкция . [28] Артроскопическая или открытая резекция фиброзного узелка может устранить этот синдром.

Рисунок 6.

Остеолиз надколенника. Мужчина 75 лет, через три года после полной замены коленного сустава. Осевая рентгенограмма (вид Merchant) показывает остеолиз боковой фасетки надколенника (черная стрелка) из-за расшатывания как всего протеза колена, так и протезной кнопки надколенника (белая стрелка). Было клиническое подозрение на инфекцию, но посев был отрицательным.

Удар надколенника также наблюдается, когда нижняя часть надколенника развивается после задней стабилизированной тотальной артропластики коленного сустава и когда надколенник соприкасается с бедренным компонентом (рис. 7).[29] Пателлофеморальные осложнения (остеоартрит и импинджмент) редко наблюдаются после тотального эндопротезирования и еще реже после монокомпартментной артропластики [30], поэтому их долгосрочные последствия малоизвестны.

Рис. 7.

Удар надколенника. Мужчина 71 года, через четыре года после полной замены коленного сустава. Осевая рентгенограмма (вид Merchant) показывает уменьшение пространства между артропластикой коленного сустава и надколенником с последующим реактивным склерозом надколенника (звездочка).

Однако в нашем исследовании симптомы коленных суставов с поражением надколенника обычно были более серьезными, чем в коленях с дегенеративными изменениями.

3,7. Ослабление или разрыв протезной кнопки надколенника (n = 7)

В некоторых случаях к полной замене коленного сустава добавляется протезная кнопка надколенника (компонент надколенника). Как и все суставные протезы (например, тазобедренные, коленные и мелкие суставы), надколенник может расшататься или разорваться с такими же или аналогичными рентгенологическими признаками, что и в других суставах.Ослабление надколенника (рис. 8) может вызвать сильную боль в передней части. Тонкие фиксирующие штифты, неправильное отслеживание и травмы часто вызывают ослабление компонентов. Ревизия вышедшего из строя компонента надколенника обычно связана с относительно высокой частотой осложнений.

Рис. 8.

Ослабление ортопедической кнопки. 71-летняя женщина, через два года после полной замены коленного сустава. Осевая рентгенограмма (вид продавца) показывает подвывих надколенника с расшатыванием протезной кнопки (стрелка).

Костные изменения, которые могут наблюдаться в ортопедической кнопке надколенника после полного или частичного эндопротезирования коленного сустава, включают рентгенопрозрачные линии, остеолиз, изменение положения протеза и износ полиэтилена.Рентгенопрозрачные линии, наложенные на бедренный компонент, часто могут быть скрыты металлической ложкой, если вид не является полностью касательным к поверхности компонента. Непрогрессивные очаговые рентгенопрозрачные области размером менее 2 мм часто незначительны; тем не менее, прогрессирующие периферические рентгенопрозрачные участки размером более 2 мм часто указывают на расшатывание протеза.

Разрыв протезной кнопки надколенника (рис. 9) случается редко, но может произойти из-за износа полиэтилена, дефектов слияния в структуре полиэтилена [31] или травмы надколенника.[32] Частота износа у пациентов компонентов, полностью изготовленных из полиэтилена и металла, колеблется от 5% до 11%. Конгруэнтность, неправильное отслеживание и контактное усилие связаны с износом полиэтилена. Уменьшение толщины полиэтилена в конструкциях с металлической подкладкой является определяющим фактором отказа механизма.

Рис. 9.

Разрыв ортопедической кнопки. 68-летняя женщина, через четыре года после полной замены коленного сустава. На боковой рентгенограмме показан разрыв протезной кнопки надколенника (стрелка) с каудальным смещением.

Расшатывание протеза, болезни мелких частиц и инфекции являются наиболее частыми причинами остеолиза надколенника. Изменение положения компонентов на серийных изображениях свидетельствует о расшатывании протеза. [33]

3.8. Разрыв связок надколенника или четырехглавой мышцы (n = 4)

Разрыв связок надколенника или четырехглавой мышцы возникает нечасто. Однако осложнения, связанные с нелеченным разрывом разгибательного механизма, могут привести к крайне тяжелым последствиям. Способствующими факторами являются чрезмерное рассечение и манипуляции с коленом, а также травма.Те же механические причины, которые вызывают переломы надколенника, могут вызвать разрыв сухожилия надколенника [34] или четырехглавой мышцы [35]. УЗИ является предпочтительным методом исследования сухожилий надколенника или четырехглавой мышцы для подтверждения или исключения разрыва сухожилий (рис. 10 и 11). Резко высокий надколенник виден на боковых рентгенограммах у некоторых пациентов с клиническим подозрением на разрыв сухожилия после полной замены коленного сустава, но для подтверждения диагноза необходимо УЗИ. Хотя МРТ также может быть полезна в этом контексте, она не получила широкого распространения.Другие диагностические возможности - хронический тендинит или слабость сухожилий. Результаты лечения разрыва связок надколенника неутешительны.

Рисунок 10.

a-c) .- Четырехглавая мышца \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ t \ t Разрыв сухожилия. 73-летняя женщина, десять лет после тотальной замены коленного сустава. Боковая рентгенограмма (а) показывает смещение и вращение надколенника с клиническим подозрением на разрыв сухожилия четырехглавой мышцы (черная стрелка). УЗИ (б) подтверждает разрушение сухожилия четырехглавой мышцы (длинная белая стрелка) с надколенником надколенника (короткая белая стрелка) и зазором 5 см между концом сухожилия и надколенником.Сравните с сонограммой контралатерального колена, показывающей нормальное сухожилие четырехглавой мышцы (тонкая черная стрелка) с полной заменой коленного сустава (c) у того же пациента, у которого был ревматоидный артрит.

Рис. 11.

Разрыв сухожилия надколенника с переломом отрыва надколенника. 69-летняя женщина, через двенадцать лет после полной замены коленного сустава и через два года после повторной замены коленного сустава с длинными бедренными и большеберцовыми ножками. На боковой рентгенограмме показано смещение черепа с поперечным отрывным переломом в средней части надколенника (длинная стрелка).Обратите внимание на обширный отек мягких тканей в области надколенника (короткие стрелки), приводящий к подозрению на разрыв сухожилия надколенника, что было подтверждено при ультразвуковом исследовании (не показано).

.

Хирургические подходы к тотальному артропластике коленного сустава

1. Введение

Операция по тотальному артропластике коленного сустава показана при первичном или вторичном остеоартрите коленного сустава. Успех этого вмешательства частично состоит в перестройке анатомической оси нижней конечности, адекватной ориентации и конструкции имплантата, хорошей фиксации имплантата, правильном балансировании мягких тканей и стабильности. Хорошая экспозиция также позволяет оптимально разместить компоненты.

2. Подготовка пациента

Пациент ложится на операционный стол лежа на спине.После соответствующей подготовки кожи накладываются простыни, чтобы освободить ногу. Пневматический жгут накладывают как можно выше, чтобы свести к минимуму сжатие мышц бедра, которое в противном случае ограничило бы подвижность колена. Специальная подставка для стола (рис. 1) позволяет несколько раз сгибать и разгибать колено во время операции; Другой вариант - добавить рулонную опору на обычный стол (рисунок 2). В предоперационную подготовку ноги входит введение недеполяризующего миорелаксанта короткого действия, который должен обеспечить достаточный паралич мышц до и во время операции.

Рисунок 1.

Специальная опора стола для ТКА.

Рисунок 2.

Положение на столе.

Минимальная продолжительность, необходимая для расслабления мышц, составляет около 30–40 минут. Анестезиолог должен скорректировать дозу лекарства в зависимости от габитуса и веса пациента, чтобы выдержать этот интервал. При желании это облегчит выворот надколенника и минимизирует напряжение четырехглавой мышцы дистальнее уровня жгута. Миорелаксант необходимо ввести до накачивания жгута.В качестве альтернативы эпидуральная или спинальная анестезия обеспечит адекватное расслабление мышц.

Наложите жгут проксимально на бедро и надуйте его, согнув колено, так чтобы большая часть мышц бедра оставалась ниже уровня жгута. Это минимизирует ограничение четырехглавой мышцы и облегчит выворот надколенника.

Как только пациент будет подготовлен к работе на операционном столе и будут наложены стерильные простыни, ориентиры для хирургического разреза будут определены при разгибании колена (рис. 3).

Рисунок 3.

Положение на столе.

Заживление хирургической раны имеет первостепенное значение для успеха артропластики коленного сустава. Часто может возникнуть проблема заживления раны, что приведет к серьезным осложнениям; поэтому этого следует избегать и с самого начала лечить агрессивно. Есть пациенты с высоким риском, у которых наблюдается тенденция к развитию: люди, принимающие стероиды, страдающие ожирением, пациенты с ревматоидным артритом, курильщики, диабетики, потребители метотрексата, а также пациенты, страдающие гиповолемией, пониженным уровнем кислорода через кожу и шрамами от предыдущих операций.

Часто некоторые пациенты перенесли предыдущие операции, подверглись остеотомии или артропластике, поэтому предыдущие разрезы могут использоваться или добавляться для снижения риска шелушения кожи. Если это невозможно, новый разрез должен иметь безопасный коридор на расстоянии не менее 5 см от старого. Другой вариант - сделать надрез перпендикулярно старым рубцам или, по крайней мере, под углом 60 °. Если продольные разрезы кожи разные, следует использовать самый боковой, чтобы избежать большого бокового кожного лоскута.Если кожа слишком повреждена, следует обратиться за советом к пластическому хирургу, рассмотрев возможность использования расширителей мягких тканей или имитационных разрезов.

Любой подход включает удаление остеофитов с краев межмыщелковой вырезки и с большеберцовой кости, что может помочь в идентификации ориентиров (рисунки 4 и 5).

Рис. 4.

Большое обнажение колена.

Рисунок 5.

Анатомические ориентиры.

3. Переднемедиальный парапателлярный доступ

Используйте стандартный передний срединный разрез (Рисунок 6), проходящий от точки на 5 см проксимальнее верхушки надколенника до бугорка большеберцовой кости.Исследуйте подкожные ткани. Введите капсулу через медиальный парапателлярный доступ примерно в 1 см от медиального края надколенника (рис. 7). Надрежьте механизм четырехглавой мышцы в продольном направлении, чтобы обеспечить адекватный выворот надколенника [1] и достаточное сгибание колена (рис. 8). Другой вариант - передний доступ Insall [2], при котором продольные волокна сухожилия четырехглавой мышцы аккуратно отделяются от медиальной половины надколенника, сохраняя значительный слой ткани. Выверните коленную чашечку в сторону, сохраняя колено в разгибании.Удерживая надколенник вывернутым в стороны, согните колено, чтобы обнажить коленный сустав. Ушивание раны наложением разгибающего механизма способствует быстрому выздоровлению.

Рис. 6.

Стандартный передний срединный разрез.

Рис. 7.

Медиальный парапателлярный доступ.

Рис. 8.

Выворот надколенника и достаточное сгибание колена.

Преимущества Меры предосторожности
- Очень хорошее обнажение колена - Риск травмирования инфрапателлярной ветви подкожного нерва
- Очень легкий вывих и выворот надколенника сбоку - Случайный отрыв сухожилия надколенника от бугорка большеберцовой кости
- Повреждение верхней латеральной коленчатой ​​артерии

Таблица 1.

Переднемедиальный парапателлярный доступ

4. Переднебоковой парапателлярный доступ

Используйте стандартный передний срединный разрез кожи (рис. 6), проходящий от точки на 5 см проксимальнее верхушки надколенника до бугорка большеберцовой кости. Рассечь подкожную клетчатку и углубить разрез по всей длине через подкожно-жировую клетчатку, а затем через препаттельную сумку. Следуя латеральной стороне надколенника, выполните латеральную парапателлярную артротомию (рис. 9), простирающуюся от чуть выше надколенника вдоль боковой стороны сухожилия четырехглавой мышцы до бугорка большеберцовой кости дистально.Выверните коленную чашечку кнутри, оставив колено в разгибании. Удерживая надколенник вывернутым кнутри, согните колено, чтобы обнажить коленный сустав (рисунки 4 и 10).

Рис. 9.

Боковой парапателлярный доступ.

Рис. 10.

Отвернуть надколенник медиально.

Преимущества Недостатки
- Технически полезен в случаях вальгусной деформации - Очень редко
- Сохраняет кровоснабжение надколенника - Трудность вывертывания надколенника
- Предотвращает боковой подвывих надколенника - Может потребоваться остеотомия бугорка большеберцовой кости

Таблица 2.

Боковой парапателлярный доступ

5. Подвастный доступ [3]

Используйте разрез по средней линии. Рассекать подкожную клетчатку, но не надрезать фасцию, покрывающую косую мышцу широкой мышцы бедра. Определите нижнюю границу медиальной широкой мышцы бедра и надрежьте ее фасцию медиальнее границы надколенника. Это должно позволить ввести палец хирурга или ретрактор под нижнюю границу мышцы и потянуть медиальную широкую мышцу вверх, отделяя ее от подлежащей синовиальной выстилки коленного сустава.

Рис. 11.

Подвастный доступ

С помощью электрокоагуляции делается капсульный разрез под нижней границей широкой мышцы бедра, начиная с заднебоковой стороны, продолжая латерально параллельно границе и по достижении медиальной границы надколенника. разрез принимает L-образную форму, поворачиваясь непосредственно вниз под углом 90 °, параллельно медиальной границе надколенника (рис. 11). Небольшую миофасциальную тканевую манжету следует оставить прикрепленной к медиальному краю надколенника для закрытия.Разрыв, расщепление или дальнейшее повреждение мышцы может быть вызвано надрезанием вдоль нижней границы широкой мышцы бедра до верхнего полюса надколенника с последующим введением ретракторов.

Артротомия заключается в рассечении нижележащего синовиального разреза, который выполняется поперек линии сустава по медиальной границе сухожилия надколенника.

Вставьте изогнутый ретрактор Хомана или Z-ретрактор в боковой отросток, чтобы удерживать надколенник и механизм разгибателя втянутыми, при этом сухожилие четырехглавой мышцы и медиальная широкая мышца бедра лежат над дистальным отделом бедра.Надколенник вывернут или подвывих. Для дополнительного воздействия в зависимости от предпочтений хирурга можно иссечь или сохранить ретропателлярную сумку и жировую подушку.

Колено теперь сгибается и разгибается в разной степени, чтобы можно было изменять натяжение разгибательного механизма и улучшать визуализацию.

Преимущества Недостатки
- Жалобы на меньшую интраоперационную кровопотерю и более быструю реабилитацию - Надколенник может быть трудно вывернуть, но вместо этого может быть подвывих сбоку
- Поднимает обширная мышца medialis вместо того, чтобы врезаться в нее - Трудно применять у пациентов с мускулатурой
- Сохранение сухожилия четырехглавой мышцы неповрежденным
- Сохранение кровоснабжения надколенника

6.Доступ через среднюю мышцу [4]

Как и при доступе через подвастую мышцу, рассечение проводится через медиальную широкую мышцу бедра для облегчения обнажения.

Сделайте продольный разрез кожи по средней линии. Затем с помощью электрокоагуляции капсула должна быть рассечена параллельно медиальному краю надколенника и расширена проксимально и дистально. Хирург должен оставить полоску из капсулы и перитенона примерно в 1 см, что впоследствии облегчит закрытие капсулы.

Поверхностная фасция, покрывающая четырехглавую мышцу, должна быть рассечена примерно на 5 см, начиная дистально и продолжаясь проксимально, чтобы уменьшить напряжение разгибательного механизма и позволить мобилизацию четырехглавой мышцы.Таким образом, квадрицепс будет легче перемещаться в латеральном направлении, что облегчает обнажение коленного сустава.

Следующий этап состоит в рассечении мышечных волокон медиальной широкой мышцы бедра, идущей под косым углом на протяжении примерно 4–6 см от проксимального и латерального направления до медиальной границы надколенника. Отсюда рассечение продолжается проксимально вдоль медиального края надколенника и заканчивается вокруг бугристости большеберцовой кости (рис. 12). Колено слегка согнуто, и хирург должен решить, вырезать или сохранить ретропателлярную сумку и жировую подушечку.Надколенник может быть вывернутым или подвывихом. Если хирург решает вывернуть надколенник, следует произвести освобождение коленно-бедренной связки. С помощью крючка с двумя зубцами надколенник выворачивается и смещается вбок или подвывих, обнажая суставные поверхности.

После того, как надколенник вывернут, вдоль латерального желоба метафиза большеберцовой кости вводится изогнутый ретрактор Хомана или Z-ретрактор для поддержания вывиха надколенника и механизма разгибания. Для дальнейшего сгибания и обнажения коленного сустава следует рассечь поднадкостничную ткань вдоль большеберцового прикрепления сухожилия надколенника.

Рис. 12.

Доступ Midvastus.

Преимущества Недостатки
- Лучшая экспозиция, чем субвастус - Рассечение и разрушение мышечной ткани широкой мышцы бедра
- Позволяет быстро восстановить разгибательный механизм - Надколенник может быть трудно вывернуть и вместо этого можно подвывихнуть латерально
- Преимущество перед стандартным разрезом состоит в том, что медиальная широкая мышца бедра остается на медиальной границе сухожилия четырехглавой мышцы.

7.Боковой доступ (Keblish)

Начните разрез латерально вокруг колена, следуя линии бедра и изгибая разрез вокруг колена, сохраняя его параллельно надколеннику, а затем на уровне большеберцовой кости (рис. 13). Углубите разрез до фасции. Разделите глубокую фасцию между двуглавой мышцей бедра и подвздошно-большеберцовой связкой, обнажив боковую коллатеральную связку. Выполните переднюю артротомию параллельно боковой стороне надколенника.

Этот подход был впервые описан [5] с целью высвобождения структур латеральной контрактуры в вальгусном колене.Если ожидается нарушение траектории надколенника и может потребоваться дальнейшее латеральное высвобождение, этот подход может быть стартовым вариантом в хирургии. Подход требует опыта и требует большего. Анатомия обратная, и хирург обычно не работает с подвывихом надколенника медиально. Преимущество - прямой доступ к вогнутой стороне деформации с сохранением васкуляризации надколенника. Медиальное расслоение предотвращается, а мягкие медиальные мягкие ткани больше не подвергаются опасности во время операции.Вывернуть надколенник сложно в исходной версии этого подхода. Остеотомия бугорка большеберцовой кости может потребоваться для преодоления жесткости надколенника. После самого латерального парапателлярного доступа необходимо выполнить несколько очень важных приемов, позволяющих избежать отрыва большеберцового бугорка. Один выполняет латеральный надрез широкой мышцы бедра длиной около 2–3 см, а другой выполняет минимальное высвобождение сухожилия надколенника из бугристости большеберцовой кости. Если невозможно сдвинуть коленную чашечку, продолжите остеотомию надколенника для замены надколенника.Это можно сделать с самого начала, а затем костную поверхность можно защитить металлическим колпачком, чтобы избежать повреждения костной ткани. При закрытии хирург может столкнуться с проблемой - оставшееся пространство между сторонами капсульного разреза. Чтобы этого избежать, важно сохранить жировую подушечку Хоффа и как можно меньше повредить ее. Жировую подушечку Хоффа необходимо прикреплять сбоку, удерживая сосудистую ножку, и зашивать между границами капсульного разреза (пластика Хоффа). Как правило, этот доступ рекомендуется для колен с вальгусным углом более 15 ° и контрактурой латеральных структур [6].Мы не смогли найти его особенно полезным даже при вальгусных деформациях до 30 °.

Рис. 13.

Боковой подход.

Преимущества Недостатки
- Технически полезно в случаях вальгусной деформации - Быть редким становится неудобно. Технически более требователен и требует опытного хирурга
- Сохраняет кровоснабжение надколенника - Сложность выворота надколенника медиально
- Предотвращает латеральный подвывих надколенника - Может потребоваться остеотомия бугорка большеберцовой кости

.Техника остеотомии бугорка большеберцовой кости (TTO)

Эта методика была внедрена в 1983 году [7]. Основное показание - жесткое колено с укорочением разгибающего механизма и нижняя надколенница, но его следует оставить в качестве последней альтернативы или избегать. Особенно это нужно учитывать при доработках. Этот метод предотвращает разрыв сухожилия надколенника, но также позволяет удлинить до 2,5 см разгибательного механизма, что достаточно для хорошего сгибания жесткого колена и предотвращения надколенника.Уайтсайд модифицировал эту технику и популяризировал ее [8]. Он используется почти с той же частотой, что и метод четырехколесного отреза, особенно в случаях жестких коленных суставов с высоким фиброзом, при ревизиях артропластики коленного сустава, когда срединный парапателлярный доступ редко обеспечивает достаточную экспозицию. Остеотомия бугорка большеберцовой кости должна быть как можно более длинной, 6–8 см в длину и в 1,5 раза больше ширины бугорка большеберцовой кости. Сверление отверстий может быть полезно для подготовки к остеотомии, которая выполняется с помощью остеотома или осциллирующей пилы.Проксимальный поперечный разрез делается наклонным и направленным вверх в области метафиза, чтобы создать выступ для предотвращения проксимальной миграции. Дистальную поперечную остеотомию производят под углом 45 ° к продольному разрезу. Важно сохранить латеральные прикрепления мягких тканей, чтобы предотвратить проксимальное смещение; Остеотомия большого бугорка большеберцовой кости консолидируется, по крайней мере, в нескольких точках, чтобы избежать несращения (рис. 14). Бугорок большеберцовой кости, подвергнутый остеотомии на боковой стороне, выворачивают для увеличения экспозиции.В конце процедуры требуется жесткая фиксация и хорошее выравнивание по шаблону, чтобы обеспечить сгибание колена в раннем послеоперационном интервале и уменьшить дальнейшие осложнения. Как правило, описаны два метода фиксации фрагмента остеотомии: фиксация серкляжной проволокой и фиксация винтами. Фиксация серкляжами достигается с помощью 3 или 4 петель проволоки, пропущенных через просверленные отверстия в бугорке и медиальной части коры большеберцовой кости (рис. 15). Включение компонента протеза большеберцовой кости в серкляж повысит стабильность, но может вызвать биметаллическую реакцию.Преимущество этого типа фиксации состоит в том, что спицы легче размещать и обеспечивают хорошую фиксацию, но во избежание миграции необходимо сделать ступенчатый разрез на проксимальной стороне сегмента. С другой стороны, проксимальное метафизарное включение в серкляж могло повредить подколенную артерию. Осложнения могут быть следующими: передняя боль в колене, миграция бугорка или агрессия мягких тканей, вызванная кончиками проводов. Фиксация 2–4 бикортикальными винтами может обеспечить более надежную фиксацию (рис. 16), хотя, например, сложнее разместить винты вокруг ревизионной ножки большеберцовой кости.Подкожное выступание головки винта может привести к боли в коленях, требующей удаления винтов. Другим осложнением может быть перелом диафиза большеберцовой кости или перелом остеотомического фрагмента большеберцовой кости (рис. 14). В обоих случаях к инфекции могут привести кровотечение и проблемы с заживлением кожи. Пассивный диапазон движений колена должен быть проверен во время операции до 90 °, а фиксация должна быть жесткой.

Рисунок 14.

Перенесенный бугор большеберцовой кости

Рисунок 15.

Фиксация бугорка большеберцовой кости серкляжами

Рисунок 16.

Фиксация бугорка большеберцовой кости винтами

9. Техника прямого отреза

Это основная техника, используемая при ревизионном эндопротезировании коленного сустава или при жесткости коленного сустава. Если обнажение используется при ригидном колене, важно, чтобы оно было вызвано проксимальными причинами; в противном случае лучшим решением будет остеотомия бугорка большеберцовой кости.

Техника проста и понятна в выполнении, и в большинстве случаев ревизии или анкилозированного колена достигается хорошее обнажение сустава, но этого следует избегать.

Техника состоит в перерезании сухожилия прямой мышцы живота в или около мышечно-сухожильного соединения под углом 45 ° в проксимальном и латеральном направлении, параллельно мышечным волокнам широкой мышцы бедра (рис. 17). Как правило, сухожилие необходимо полностью разделить, а в конце процедуры все мышечные волокна должны быть повторно прикреплены.

Очень важно удалить всю фиброзную ткань из бокового желоба. После этого колено должно легко сгибаться, а надколенник скользить вбок.Если это невозможно, поднадкостничное минимальное латеральное высвобождение может быть выполнено вокруг медиальной стороны надколенника. После этого, если коленная чашечка не может быть вывернута, обнажение должно быть обширным, и доступ следует продолжить с помощью надреза прямой мышцы живота. Джон Инсолл 7 был первым, кто применил эту технику для защиты разгибательного механизма. Период восстановления немного больше, но никаких изменений в протоколе послеоперационной реабилитации не требуется. Скотт модифицировал эту технику [9], разделив сухожилие четырехглавой мышцы не только под углом, но также вниз и дистально.Этот метод известен как V-Y четырехглавая пластика (рис. 18). Основное преимущество этого воздействия заключается в том, что если колено очень жесткое и сустав не может быть обнажен, это воздействие можно преобразовать в полный диапазон квадрицепсов.

Рисунок 17.

Прямоугольный нож

Рисунок 18.

V-Y пластика.

10. Поворот квадрицепса

Этот метод используется редко. Основное показание - сильное анкилозирование колена, когда испугание настолько велико, что невозможно согнуть колено.Решение об отклонении от нормы следует принимать после удаления всей фиброзной ткани и остеофитов. Если рубцевание разгибательного механизма является значительным, то возможен вариант с удлинением. На самом деле существует 2 варианта доступа к суставу для таких коленей: один - поворот четырехглавой мышцы, а другой - остеотомия бугорка большеберцовой кости. Решение принимается в зависимости от локализации контрактуры мягких тканей. Если он расположен дистальнее полюса надколенника, необходимо выполнить остеотомию большеберцовой кости. Если контрактура более проксимальная и находится в боковом желобе, то решение проблемы - наклон четырехглавой мышцы.Это было описано Coonse и Adams и изменено Insall в подходе с изменением угла наклона надколенника.

Метод заключается в медиальном парапателлярном доступе, а затем от проксимального полюса разреза под углом 45 ° второй разрез делается дистально и латерально через латеральную широкую мышцу бедра и подвздошно-большеберцовый тракт. Основание капсульного разреза должно быть широким, а васкуляризация надколенника через нижнебоковую коленчатую артерию должна быть сохранена. В конце процедуры разгибательный механизм можно удлинить путем наложения швов V-Y (рис. 18).

Другой вариант - японская пластика четырехглавой мышцы в виде лампы (рис. 19).

При выполнении разгибания рекомендуется держать колено согнутым на 30 °. Период восстановления намного дольше; колено должно оставаться в бандаже с ограничением сгибания колена в течение первых 4–6 недель. Иногда присутствует задержка при расширении.

Рисунок 19.

Японская пластика четырехглавой мышцы в виде ламп

11. Техника медиальной или латеральной надмыщелковой остеотомии [10]

Медиальная надмыщелковая остеотомия аналогична остеотомии бугорка большеберцовой кости.Вместо отделения медиальной мягкой ткани от большеберцовой кости, вся медиальная мягкая ткань отделяется от бедренной кости вместе с костными фрагментами. Этот метод редко используется, например, в случаях, когда имеется серьезная медиальная контрактура мягких тканей при сгибании и разгибании. В ходе процедуры отделяется надмыщелок с фрагментом кости толщиной около 1 см. После цементирования последнего имплантата фрагмент повторно прикрепляют винтами или швами для обеспечения хорошей медиальной стабильности. Секрет в том, чтобы сохранить целостность мягких тканей между медиальной коллатеральной связкой, капсулой и сухожилиями приводящей мышцы.Иногда мягкие ткани достаточно прочные, чтобы стабилизировать костный фрагмент, даже если он не прикреплен к бедренной кости (рис. 20). Этот вид техники также возможен на боковой стороне в сложных вальгусных коленях, где латеральный надмыщелок бедренной кости может быть остеотомизирован и прикреплен в новом положении. Эти методы сложны, и их обычно можно избежать, используя более консервативные подходы. В нашей практике они не доказали свою полезность.

Рис. 20.

Техника латеральной надмыщелковой остеотомии

Восстановление после эндопротезирования коленного сустава очень важно для хорошего хирургического результата и обычно занимает 4 недели.Чтобы сократить период восстановления и дополнительные расходы, многие хирурги разработали новые хирургические методы: минимально инвазивные подходы (MIS), новые минимизированные специальные инструменты, навигацию и персонализированные хирургические инструменты (PSI).

После длительного периода испытаний всех этих новых тенденций классический подход остается золотым стандартом.

12. Минимально инвазивные хирургические подходы (подходы MIS)

Потребность в сокращении хирургических осложнений, необходимости пребывания в больнице и необходимости ускорения функционального послеоперационного восстановления побудила хирургов использовать меньшие разрезы, которые разрушают меньше тканей.Кроме того, кровопотеря значительно ниже, чем при классическом разрезе; некоторые пациенты могут испытывать меньшую послеоперационную боль, некоторые могут быстрее возобновить свою повседневную деятельность, а некоторые предпочитают эстетический аспект более короткого рубца (рис. 21).

Рисунок 21.

Разрез MIS в сравнении с классическим разрезом при ТКА.

Необходимость более быстрого восстановления при тотальном артропластике коленного сустава с меньшим разрушением тканей помогла разработать метод TKA с мини-разрезом, в котором используются те же хирургические концепции, соблюдаются те же цели выравнивания, но оригинальные инструменты были сведены к минимуму.Хирург, выполняющий эту технику, должен сначала иметь хороший опыт использования стандартной процедуры TKA и должен быть знаком с классическими компонентами протеза.

Мини-разрез ТКА показан не всем пациентам. Кандидаты на эндопротезирование мини-разрезом должны иметь предоперационное сгибание более 90% и не должны иметь ожирения.

Крайние случаи варуса или вальгуса противопоказаны, а также пациентам, страдающим ревматоидным артритом, по структурным причинам ткани.

Разрез может быть выполнен при разгибании или сгибании ноги в зависимости от предпочтений хирурга. Сначала делается кожный разрез, который существенно меньше классического (рисунки 21 и 22). Затем хирург может выбрать доступ к средней широкой мышце бедра, подвастусный доступ, мини-медиальную парапателлярную артротомию (без четверной) или латеральный доступ (позволяет вывернуть надколенник) (рис. 23). Кроме того, в зависимости от предпочтений хирурга надколенник может быть вывернутым (если сухожилие надколенника не натянуто) или подвывихом (предпочтительно в большинстве случаев).

Рис. 22.

Разрез кожи MIS по сравнению с классическим.

Рис. 23.

Различные разрезы MIS.

Длина разреза зависит от размера необходимого бедренного компонента. Хотя целью техники мини-разреза является завершение операции разрезом примерно от 10 до 14 см, расширение разреза рекомендуется, если анатомические ориентиры не полностью идентифицированы или выворот надколенника затруднен, что может привести к отрыву бугорка большеберцовой кости.Ключевым моментом в технике мини-разрезов является поддержание введения разгибательного механизма.

Первым шагом в этой процедуре является разрез кожи, который начинается почти на 2 см проксимальнее верхнего полюса надколенника и продолжается на медиальной границе надколенника. Подкожная клетчатка аккуратно разделяется до удерживателя, облегчая доступ к косой мышце широкой мышцы бедра. После этого шага хирург может выбрать предпочитаемый тип артротомии. Длина разреза обычно должна быть примерно на 50% выше и на 50% ниже линии коленного сустава.Если он не может быть равномерно распределен, предпочтительно, чтобы более длинная часть находилась ниже линии соединения. Электрокоагуляция должна использоваться на всех этапах этого воздействия, чтобы минимизировать кровотечение после спуска жгута. Ниже приведены более подробные описания каждой из артротомий, используемых в MIS TKA.

13. MIS доступы - мини-медиальная парапателлярная артротомия [11, 12]

Минимально инвазивная тотальная артропластика коленного сустава может выполняться с ограниченной медиальной парапателлярной артротомией.Сначала сделайте разрез кожи по средней линии на 10–14 см от верхней части большеберцового бугорка до верхней границы надколенника (рис. 22). После подкожной диссекции разработать медиальный и латеральный лоскуты и рассечь проксимально и дистально, чтобы обнажить разгибательный механизм. Это позволяет мобилизовать кожу и подкожную клетчатку по мере необходимости во время процедуры. Кроме того, при согнутом колене разрез будет растягиваться на 2–4 см из-за эластичности кожи, что позволяет расширить доступ.

Цель минимально инвазивной хирургии - ограничить хирургическое рассечение без ущерба для самой процедуры. Медиальная парапателлярная артротомия используется для обнажения сустава, но проксимальный отдел сухожилия четырехглавой мышцы должен быть ограничен длиной, допускающей только боковой подвывих. Кандидаты на эндопротезирование мини-разрезом должны иметь предоперационное сгибание более 90% и не должны иметь ожирения.

Сначала кожа надрезается в продольном направлении примерно на 10 см, начиная от верхнего полюса надколенника до бугорка большеберцовой кости.Теперь создаются медиальный и латеральный лоскуты, а при сгибании колена достигается еще большее обнажение разгибающего механизма. Рассечение сухожилия четырехглавой мышцы выполняется осторожно, чтобы обеспечить боковой подвывих надколенника без выворота. Сначала надрежьте сухожилие четырехглавой мышцы на длину 2–4 см. Если смещение затруднено, надколенник сбоку или если есть риск разрыва надколенника, продлите артротомию проксимально вдоль сухожилия четырехглавой мышцы до тех пор, пока не будет достигнута адекватная обнаженность.

14. MIS доступы - артротомия Midvastus

Доступ MIS-midvastus включает разделение на 1–3 см мышечных волокон широкой широкой мышцы бедра (VMO) на полную толщину, начиная с проксимального надомедиального угла надколенника (рис. 23). Когда колено согнуто, надколенник либо подвывих, либо вывернут. Разрез может быть увеличен, если хирургу нужно больше обнажить сустав.

15. MIS доступы - артротомия subvastus

доступ MIS-subvastus требует специально модифицированных инструментов.Он заключается во введении в коленный сустав через нижнюю границу медиальной широкой мышцы бедра, следя за тем, чтобы не нарушить механизм четырехглавой мышцы (Рисунок 23). Надколенник трудно вывернуть, вместо этого он подвывих с боков. Такой подход ограничивает видимость латерального мыщелка большеберцовой кости, поэтому требует наличия обученного и опытного хирурга, знакомого с его требованиями.

16. Доступы MIS - Боковая артротомия

Недавно был описан и использован боковой доступ MIS, имеющий преимущества, заключающиеся в том, что не смещается коленный сустав, не нарушается механизм четырехглавой мышцы, что позволяет вывернуть надколенник, но часто требует компьютера. вспомогательная навигация.Подход заключается в надрезании около 7–9 см подвздошно-большеберцовой связки немного ниже бугорка Герди до латерального надмыщелка непосредственно латеральнее надколенника (рис. 23). Теперь обнажается дистальный отдел бедренной кости с боковой стороны. Недостатком этой боковой артротомии может быть ограниченный доступ к большеберцовой кости и заднемедиальным прикреплениям мягких тканей.

Чтобы сократить период восстановления и дополнительные расходы, многие хирурги разработали новые хирургические методы: минимально инвазивные подходы, новые минимизированные инструменты, навигацию и персонализированные хирургические инструменты (PSI).

После длительного периода тестирования всех этих новых тенденций классический переднемедиальный парапателлярный доступ по-прежнему является золотым стандартом.

17. Задний доступ

Этот доступ может быть полезен только при нервно-сосудистых осложнениях, но также для восстановления отрывных переломов задней крестообразной связки или иссечения кисты в подколенной области.

Сделайте криволинейный разрез длиной 10–15 см над подколенной ямкой так, чтобы проксимальная конечность следовала за сухожилием полусухожильной мышцы дистально до уровня сустава (рис. 24).Изогните его в боковом направлении через заднюю часть сустава примерно на 5 см и дистально над боковой головкой икроножной мышцы. Определите задний кожный нерв голени (медиальный икроножный кожный нерв), лежащий под фасцией и между двумя головками икроножной мышцы, что является индикатором при рассечении [13]. Выявите подколенную артерию и вену, которые лежат непосредственно кпереди и медиальнее большеберцового нерва.

Рис. 24.

Задний доступ.

.

Смотрите также