Операция на суставах пальцев ног


Косточка на большом пальце ноги

Из этой статьи вы узнаете почему появляется косточка на большом пальце, как лечить косточку консервативно, какие показания для операции по удалению косточки, какие существуют операции на косточке большого пальца, сколько стоит операция на косточках, что делать после операции на косточках, какие могут быть осложнения и многое другое.

Словом «косточка» в среде людей, не имеющих отношения к медицине, принято называть любую деформацию в области первого плюсне - фалангового сустава стопы. Существует несколько основных видов такой деформации. Во первых это Халюс Вальгус, Hallux Valgus или вальгусная деформация большого пальца стопы. Во вторых это артроз большого пальца ноги, а вернее, первого плюсне - фалангового сустава стопы. Ниже мы рассмотрим две эти деформации чуть подробнее. Также косточка может развиваться на фоне таких заболеваний как подагра и ревматоидный артрит, по этой причине мы кратко опишем особенности поражения большого пальца стопы при этой патологии.

Отклонение первого пальца кнаружи с формированием «косточки» по внутренней поврехности первого плюсне-фалангового сустава получило название Hallux Valgus халюс вальгус, что в переводе с латинского и означает отклонение первого пальца (hallux) кнаружи (valgus). Термин Hallux Valgus был впервые введён в 1871 году Carl Heuter, который назвал так отклонение первого пальца стопы кнаружи от центральной оси тела. Халюс Вальгус наиболее часто встречаемая деформация переднего отдела стопы, его частота возрастает с возрастом и составляет 3% населения в возрасте 15-30 лет, 9 % в возрасте 31-60 лет и 16% лиц старше 60 лет. 9 из 10 пациентов с Hallux Valgus - женщины.

Артроз большого пальца ноги, а вернее, первого плюсне-фалангового сустава получил название Hallux Rigidus, что в переводе с латинского означает тугоподвижный (Rigidus) первый палец стопы (Hallux). Первый плюснефаланговый сустав наиболее часто из всех суставов стопы поражается артрозом. Среди всех деформаций переднего отдела стопы Hallux Rigidus уступает только Hallux Valgus. Значительно чаще встречается в возрастной группе от 30 до 60 лет.

Причины возникновения «косточки» на большом пальце до настоящего момента времени остаются не до конца изученными. В случае если «косточка» формируется на фоне подагры или ревматоидного артрита можно говорить о её вторичном характере по отношению к этим заболеваниям. Но в большинстве случаев эти деформации появляются без какой-либо связи со специфическими болезнями и рассматриваются как самостоятельные заболевания.

Появление Hallux Valgus связывают с множеством факторов. Традиционно возникновение халюс вальгус связывают с ношением обуви на высоких каблуках. И действительно, нельзя не обратить внимание на то, что вальгусное отклонение первого пальца значительно чаще встречается именно у женщин. Узкий и тесный мыс и высокий каблук приводят к перераспределению нагрузки на передний отдел стопы. Но это далеко не единственная причина. Предрасположенность к халюс вальгус наблюдается у лиц с плосковальгусной стопой, поперечным плоскостопием, эквиноварусной деформацией стопы, синдромами гипермобильности соединительной ткани. Все эти анатомические особенности вкупе с ношением обуви на высоком каблуке приводят к перегрузке первого плюсне-фалангового сустава, повреждению его суставной капсулы с внутренней стороны и отклонению первого пальца кнаружи. Если палец отклоняется от своей оси, то все крепящиеся к нему сухожилия в последующем будут приводить к усилению деформации.

После того как такое отклонение произошло, никакие консервативные меры уже не способны вернуть его в нормальное положение и направлены только на борьбу с болью и замедлением прогрессирования болезни. Если пациент не начинает лечение и продолжает носить обувь с тесным мысом и каблуком то деформация будет быстро прогрессировать.

Возникновение артроза первого плюсне - фалангового сустава, Hallux Rigidus связано с рядом анатомических особенностей, таких как чрезмерно длинная и приподнятая кверху первая плюсневая кость, генетические причины, предыдущие травмы первого плюсне - фалангового сустава. Также он наиболее часто поражается при таких метаболических расстройствах как подагра, когда в полости сустава откладываются соли мочевой кислоты, и при ревматоидном артрите, когда ткани сустава атакует собственная иммунная система. Подагра и ревматоидный артрит после нескольких таких атак приводят к возникновению артроза первого плюсне - фалангового сустава, на фоне которого и формируется характерная болезненная тугоподвижность.

Боли в области первого плюсне-фалангового сустава могут наблюдаться как при вальгусном отклонении первого пальца так и в случае его артроза. При халюс вальгус боли часто связаны с воспалением суставной сумки, или бурсы, расположенной по внутренней поверхности сустава и служащей для уменьшения трения между суставной сумкой, кожей и костью. Когда ось первого пальца отклоняется кнаружи и сама стопа распластывается данная область находится в постоянном натяжении и дополнительно травмируется обувью. Также боли при вальгусном отклонении первого пальца связаны со смещением всего комплекса сухожилий сгибателей первого пальца с расположенными внутри них сесамовидными костями кнаружи.

Боли сопровождают и артроз первого плюсне-фалангового сустава. В этом случае они чаще затрагивают тыльную поверхность сустава или захватывают весь сустав целиком. Боли при этом связаны прежде всего с износом суставного хряща, формированием костных наростов, которые в свою очередь травмируют суставную сумку и окружающие мягкие ткани. Боли при подагре и ревматоидном артрите поначалу носят волнообразный характер и связаны прежде всего с атаками заболевания. То есть в случае подагры – с повышением уровня мочевой кислоты в крови которая кристаллизируется в суставной жидкости, а в случае ревматоидного артрита с повышением уровня антител которые повреждают суставную сумку и приводят к её воспалению.

Подагра проявляется внезапными, сильными атаками болей, покраснения и отёка суставов. При этом наиболее часто поражается именно первый плюсне-фаланговый сустав. Подагрическим артритом может заболеть кто угодно, но существуют определенные предрасполагающие факторы (они перечислены ниже). Подагра широко распространена, частота её встречаемости в популяции колеблется от 3,6 до 5,3%.

Подагрическая атака часто начинается внезапно, в течение нескольких часов, часто ночью, у пациента появляется ощущение, что большой палец горит, а любые движения в нём вызывают нестерпимую боль. Приступ длится около 3-5 дней, но остаточные боли могут продолжаться и 2-3 недели после окончания приступа.

Приступы подагры связаны с формированием кристаллов моноурата натрия в суставе, что вызывает воспаление, интенсивную боль, а после нескольких подобных атак - разрушение суставного хряща. Главным условием для появления этих кристаллов служит высокий уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Мочевая кислота является конечным продуктом биологического распада таких веществ как нуклеиновые кислоты и белки. В норме количество мочевой кислоты не велико и она выводится из организма почками. Но в случаях когда в пищу употребляется большое количество пищи богатой нуклеиновыми кислотами (например красное мясо и красное вино) уровень мочевой кислоты значительно возрастает, что может привести к повышению её концентрации в синовиальной жидкости сустава и выпадению в виде острых, иглообразных кристаллов моноурата натрия.

Факторами риска подагрического артрита являются:

-наследственность (повышенная продукция мочевой кислоты или нарушенное выведение её почками)

-диета (содержащая большое количество нуклеотидов, которые при расщеплении выделяют огромное количество мочевой кислоты)

-ожирение (повышенная продукция мочевой кислоты)

-нарушение функции почек (сниженное выведение мочевой кислоты)

-алкоголизм (алкоголь конкурирует с мочевой кислотой за выведение почками)

-приём препаратов (тиазидные диуретики, и малые дозы аспирина - часто применяемые в лечении гипертонии, значительно увеличивают концентрацию мочевой кислоты за счёт нарушения её выведения почками)

-пол и возраст. До менопаузы риск подагрического артрита у женщин крайне низок и подагрой от 30 до 50 лет намного чаще болеют мужчины. Однако после 50 вероятность заболеть подагрой у женщин значительно выше.

Если рассматривать подагру в контексте косточек на ногах, то следует сказать, при своевременном и грамотном лечении основного заболевания сами по себе косточки не будут доставлять вам неудобств.

Острая подагрическая атака купируется интраартикулярной инъекцией ГКС (или системным приёмом ГКС в случае если бывает вовлечено множество мелких суставов) и приёмом высоких доз НПВС на протяжении 2-5 дней, с последующим приёмом НПВС в более низкой дозировке на протяжении 7-10 дней. Хорошо помогает бороться с болевым синдромом местное применение холода по 15 минут каждые 4-5 часов и возвышенное положение конечности. Принимать препараты снижающие уровень мочевой кислоты во время острой атаки не нужно, это только растянет её во времени. После того как атака подагры завершилась, больному следует чётко следовать диете со сниженным содержанием нуклеотидов, соблюдать питьевой режим, отказаться от приёма алкоголя. Также производится контроль уровня мочевой кислоты крови, если этот показатель снижается недостаточно на фоне одной диеты то к лечению добавляется аллопуринол (препарата для снижения уровня мочевой кислоты).

В случае если лечение подагрического артрита и самой подагры было начато несвоевременно, проводилось неправильно, или подагра по каким либо причинам плохо поддавалась терапии, велика вероятность формирования выраженного артроза как следствие разрушения сустава кристаллами мочевой кислоты. В такой ситуации встаёт вопрос о лечении артроза, так как полностью разрушенный сустав не способен уже выполнять свою функцию и причиняет своему владельцу боль уже в отсутствии подагрических атак. О хирургическом лечении артроза читайте ниже.

Ревматоидный артрит – хроническое заболевание, приводящее к поражению множества суставов. Чаще всего первыми поражаются пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы кистей. Ревматоидный артрит широко распространённое заболевание, частота его встречаемости в популяции колеблется от 0,6 до 1,3%.

У 90% людей страдающих ревматоидным артритом поражаются и суставы стоп. Ревматоидный артрит поражает все отделы стопы, но так как эта статья посвящена всестороннему рассмотрению такого явления как «косточка» то мы рассмотрим только характерные особенности поражения первого плюсне - фалангового сустава. Характерная деформация которая появляется в переднем отделе стопы является уникальной для пациентов с ревматоидным артритом. Основной проблемой становится метатарсалгия – боль в средней части переднего отдела стопы.

Чаще всего у людей страдающих ревматоидным артритом поражаются сразу несколько суставов стопы, в том числе переднего отдела. Как следствие формируется серьёзно выраженный халюс вальгус с когтевидной деформацией остальных четырёх пальцев.

Ревматоидное поражение стопы часто сопровождается вывихом во 2-5 плюсне-фаланговых суставах. Такая деформация стопы приводит к формированию серьёзных мозолей как на подошвенной поверхности стопы так и на когтевидно деформированных пальцах. Ношение любой обуви при этом становится практически невозможно. В таких ситуациях встаёт вопрос о хирургической коррекции деформации.

В случае если «косточка» появляется на фоне подагры или ревматоидного артрита то на первое место выступает специфическое лечение, назначаемое ревматологом. Ортопед в этой ситуации выполняет внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидных препаратов, ношение ортопедических стелек и обуви, а в далеко зашедших случаях производит оперативное лечение деформаций. По этому, необходимо сначала исключить эти заболевания перед тем как начинать лечение косточки.

Но чаще всего боли в области косточки возникают при воспалении суставной сумки по внутренней (при халюс вальгус) или по тыльной (при артрозе) поверхности первого плюсне-фалангового сустава. Само по себе воспаление не является показанием к оперативному лечению и в большинстве случаев хорошо поддаётся консервативным мерам.

Самым лучшим методом лечения в этой ситуации является профилактика травматизации. Для снижения риска воспаления «косточки» надо строго запретить себе носить узкую и маломерную обувь, обувь с каблуком больше 5 см и обувь не подходящую для вашей формы стопы. Носите обувь с широким и мягким передним отделом, не давящую на область первого плюсне - фалангового сустава. Использование специальных силиконовых прокладок позволит ещё больше уменьшить давление на больной сустав.

Для медикаментозного снятия воспаления назначается НПВС (например ибупрофен), противовоспалительные мази (например найз), компрессы водка+вазелин 1:1 на ночь, сухой холод местно по 15-20 минут 4-5 раз в день.

В случае если ваша «косточка» не зашла слишком далеко, этих мер лечения и профилактики будет достаточно.

Если у вас сформировалась ригидная форма Hallux Valgus или вы испытываете постоянные боли в области первого плюсне-фалангового сустава из-за выраженного артроза выход только один – оперативное лечение.

Если консервативные меры не обеспечили вам удовлетворительного качества жизни, то остаётся только один выход – оперативное лечение. Выбор конкретной методики зависит от нескольких факторов:

1)      Вид и степень деформации

2)      Возраст и степень активности пациента

3)      Сопутствующая патология

4)      Хирургические навыки и предпочтения хирурга

5)      Техническое оснащение операционной

6)      Наличие фиксаторов той или иной конструкции

Клинические рекомендации по лечению вальгусной деформации первого пальца стопы и артроза первого плюсне-фалангового сустава были разработаны к.м.н. Сорокин Е.П. на базе отделения хирургии стопы РНИИТО им Р.Р.Вредена в 2013 году. Они находятся в свободном доступе, вы можете ознакомиться с ними по приведенным ниже ссылкам.

https://sites.google.com/site/citopriorov2013/novosti/kliniceskie-rekomendacii/artrozpervogoplusnefalangovogosustava-1

https://sites.google.com/site/citopriorov2013/novosti/kliniceskie-rekomendacii/valgusnoeotkloneniepervogopalcastopy-1

В литературе описаны более 200 операций по поводу халюс вальгус. Для того чтобы понять, какая именно операция вам показана, хирургу - ортопеду понадобятся снимки ваших стоп и полноценный клинический осмотр. На рентгенограммах оцениваются такие углы как: межплюсневый угол 1-2, угол халюс вальгус, межфаланговый угол халюс вальгус, дистальный плюсневый суставной угол. Ниже приведена картинка позволяющая понять о каких углах идёт речь.

После измерения углов хирург - ортопед оценивает подвижность суставов. При выявлении ригидной деформации в первом плюсне-фаланговом суставе или избыточной подвижности в 1 клиновидно-плюсневом суставе хирургическая тактика может значительно измениться.

Ниже приведена таблица регламентирующая выполнение той или иной операции при халюс вальгус в зависимости от степени и сопутствующих факторов. Конечно она не является истиной в последней инстанции, так как в каждом конкретном случае хирург должен учитывать и многие другие факторы, но она позволяет легко сориентироваться и сузить перечень возможных вмешательств. Данная классификация основана на национальных клинических рекомендациях.

 

Степень деформации

Угол вальгуса

Межплюсневый угол

Дополнительно

Операция

Лёгкая

<25°

<13°

Дистальные остеотомии (не рекомендуется в возрасте >60 лет)

Шевронная остеотомия 

+ Операция МакБрайда,

+ Акин при межфаланговом халлюкс вальгус.

Возможно использование миниинвазивных методик.

Средняя

 

26-40°

13-15°

Диафизарная\ Проксимальная остеотомия

Шевронная остеотомия\Остеотомия Scarf \ Проксимальная остеотомия

+ Операция МакБрайда,

+ Акин при межфаланговом халлюкс вальгус.

При гипермобильности в пермом клиновидно-плюсневом суставе операция Lapidus.

Тяжёлая

41-50°

16-20°

Двойная остеотомия

 

Проксимальная остеотомия 

+ Шевронная остеотомия  

+ Операция МакБрайда

+ Акин при межфаланговом халлюкс вальгус.

 

 

 

 

Операция Лапидус +  остеотомия Акин

 

 

 

Пожилые >75 лет

\ с низкими запросами

Остеотомия Келлера (резекционная артропластика)\ артродез первого плюсне-фалангового сустава.

 

 

 

Ювенильный халлюкс вальгус

Остеотомия клиновидной кости (молодой возраст), двойная остеотомия (если позволяет скелетная зрелость)

+ Акин при межфаланговом халлюкс вальгус.

 

 

 

Более подробно об операциях при халюс вальгус вы можете в статье о Hallux Valgus.

В подавляющем большинстве случаев требуется дополнение операции на халюс вальгус операциями на других пальцах, так как вальгусная деформация первого пальца не изолированное явление, а скорее, часть сложной деформации всего переднего отдела стопы. 

Удалением косточки (или резекцией костного экзостоза по внутренней поверхности головки первой плюсневой кости) сопровождаются практически все оперативные вмешательства на первом луче стопы. Однако основную роль в предотвращении рецидива несёт как правило остеотомия со смещением головки плюсневой кости в наружную сторону. Собственно изолированная операция по удалению косточки при халюс вальгус, или операция Шеде, в настоящее время крайне редко практикуется, так как сопровождается практически 100% риском рецидива. Удалением косточки при артрозе первого плюсне-фалангового сустава можно также  назвать хейлэктомию, сводящуюся к резекции костно-хрящевых экзостозов по тыльной поверхности головки 1 плюсневой кости и основания основной фаланги 1 пальца.

В качестве дополнения скажу пару слов про так называемое удаление косточки лазером. Лазер оказывает выраженное термическое воздействие, и провоцирует развитие некроза кости, по этой причине для данных целей не используется. Удаление косточек лазером это только маркетинговый ход, ориентированный на наивного потребителя. Операция должна выполняться только хирургически, при помощи осцилляторной пилы или бура, другие методы не используются.

В этом разделе будут рассмотрены операции при артрозе первого плюсне-фалангового сустава стопы. Как и в случае с халюс вальгус, хирургу – ортопеду понадобятся ваши снимки для оценки степени деформации и ваши ноги для клинического осмотра. В зависимости от того насколько далеко зашёл патологический процесс выбирается либо сустав-сберегающая либо сустав-не сберегающая операция. Данный алгоритм основан на классификации Coughlin and Shurnas.

 

стадия

Клиническая картина

Рентгенологическая картина

 

1

Лёгкая боль при амплитудных движениях

Небольшой остеофит по тыльной поверхности

Консервативное лечение – коррекция при помощи обуви и стелек.

Хейлэктомия.

Дебридмент и синовэктомия – при наличии острого остеохондрального повреждения.

2

Средняя боль при амплитудных движениях

Средний остеофит по тыльной поверхности, сужение суставной щели на <50%  

Хейлэктомия.

Операция Лапидус при гипермобильности в первом клиновидно-плюсневом суставе.

Операция Моберга (Кесселя-Бони, Уотермана)

Укорачивающая Шевронная остеотомия.

3

Выраженная тугоподвижность, выраженная боль при амплитудных движениях

Выраженный остеофит по тыльной поверхности, сужение суставной щели на >50%

Хейлэктомия.

Операция Моберга (Кесселя-Бони, Уотермана)

Операция Лапидус при гипермобильности в первом клиновидно-плюсневом суставе.

Эндопротезирование (у молодых пациентов с низким уровнем физической активности)

4

Выраженная тугоподвижность, выраженная боль при любых движениях

Дальнейшая прогрессия вплоть до анкилоза

Артродез.

Резекционная артропластика (операция Келера)

Эндопротезирование (у молодых пациентов с низким уровнем физической активности)

 

Более подробно об операциях при артрозе первого плюсне-фалангового сустава вы можете в статье о Hallux Rigidus.

Оперативное лечение артроза первого плюсне-фалангового сустава в случае подагрической артропатии и ревматоидном артрите следует тем же принципам, однако учитывая низкую опороспособность разрушенной кости имеется тенденция к использованию более радикальных вмешательств, дающих надёжный результат, таких как артродез первого плюсне-фалангового сустава.

Стоимость операции складывается из нескольких моментов. Во первых важную роль играет источник оплаты оперативного лечения, это может быть государство, в случае если операция выполняется в крупном стационаре по квоте ВМП, страховая компания, если у вас есть полис ДМС, и наличные средства. Стоимость лечения складывается из нескольких элементов:

1) предоперационное обследование.

2) нахождение в стационаре.

3) предоперационная подготовка

4) анестезия

5) стоимость использованных фиксаторов и расходных материалов

6) сама операция

7) перевязки, ортопедическая обувь

Учитывая то, что в каждом конкретном случае объём оперативного лечения варьирует, а скорость восстановления у каждого человека индивидуальна, примерную стоимость лечения можно оценить только составив план операции.

После хирургического лечения вальгусной деформации 1 пальца, а также артроза первого плюсне фалангового сустава, следует 6 месячный реабилитационный период. Его можно разделить на 3 этапа: острый послеоперационный период (0-6 недель), восстановительный реабилитационный период (6-12 недель), отдалённый реабилитационный период (12 недель - 6 мес).

Первые сутки после операции - постельный режим, возвышенное положение нижних конечностей, холод местно - 20 мин 5-6 раз в день, анальгетики.

Вторые сутки после операции - перевязка, умеренная ходьба в специальной обуви,

 

Обувь для разгрузки переднего отдела стопы.

возвышенное положение нижних конечностей, холод местно - 20 мин 5-6 раз в день, анальгетики.

По мере стихания болевого синдрома - постепенное начало разработки объёма пассивных движений в суставах стопы.

Две недели после операции - снятие швов, продолжение увеличения объёма пассивных движений. Ходьба в специальной обуви по требованию, возможен переход на обычную обувь (зависит от проведенной операции). При болях - возвышенное положение нижних конечностей, холод местно, анальгетики.

Шесть недель после операции - контрольная рентгенография, при удовлетворительной картине - переход на обычную обувь, разработка объёма активных движений.

12 недель после операции - полный переход на обычную обувь, начало лёгкой спортивной нагрузки.

Шесть месяцев после операции - полное восстановление, никаких ограничений.

Конечно реабилитационный процесс индивидуален в каждом конкретном случае, так как скорость заживления тканей зависит от возраста пациента, наличия сопутствующей патологии, скорости репаративных процессов, соблюдения пациентов назначенного режима и программы реабилитации. Конечно же продолжительность реабилитации зависит и от степени деформации, так как чем больше деформация, тем более травматична её коррекция.

Клинические примеры хирургического лечения косточки на большом пальце ноги в центре хирургии стопы и голеностопного сустава Городской Клинической Больницы №13, ортопедическое отделение №2.

Пациент А. 62 лет, z-образная остеотомия 1 плюсневой кости, медиализирующая косая остеотомия  5 плюсневой кости. Результат лечения через 6 месяцев после операции.

Пациент В. 43 лет, z-образная остеотомия 1 плюсневой кости, медиализирующая косая остеотомия  5 плюсневой кости. Результат лечения через 6 месяцев после операции.

Пациент С. 54 лет, z-образная остеотомия 1 плюсневой кости, медиализирующая косая остеотомия  5 плюсневой кости, артропластическая резекция проксимального межфалангового сустава 2 пальца. Результат лечения через 6 месяцев после операции.

Если вы страдаете от косточек на больших пальцах ног и хотите пройти лечение в центре хирургии стопы ГКБ 13, вы можете записаться на приём по следующим телефонам:

КДО при ГКБ №13: +7 (495) 674-74-51

Отдел платных услуг: +7 (919) 769-99-87

Или получить он-лайн консультацию написав письмо на почту [email protected]

 

 

 

Хирургия артрита большого пальца ноги - узнайте о симптомах и лечении

Что такое артрит сустава большого пальца ноги?

Артрит сустава большого пальца стопы - это состояние, при котором хрящ сустава большого пальца ноги разрушается, что приводит к ограничению движений и, в конечном итоге, к ригидности. С медицинской точки зрения это называется «hallux limitus» (ограниченный артрит) и «Hallux strictus» (для тяжелого артрита). Сустав большого пальца ноги становится болезненным, увеличенным и воспаленным.

Каковы симптомы артрита сустава большого пальца стопы

Пациенты с артритом сустава большого пальца ноги имеют разную степень симптомов в зависимости от степени артрита.Как правило, у пациентов возникает болезненный сустав большого пальца ноги, который болит при физической активности (например, при ходьбе или беге). Боль может быть глубокой и острой или поверхностной и болезненной. Движение в суставе большого пальца стопы может вызвать ощущение скрежета (с медицинской точки зрения это называется крепитацией). Верхняя часть сустава может увеличиваться в размерах, и это часто называют дорсальной косточкой. Раздражение от обуви может вызвать покраснение и отек. С течением времени движение сустава становится ограниченным, что приводит к очень ограниченной способности сгибать палец ноги.

Причины артрита большого пальца стопы

Двумя наиболее частыми причинами артрита сустава большого пальца ноги являются биомеханический и травматический артрит. Воспалительный артрит (например, ревматоидный) может возникнуть, но имеет тенденцию широко распространяться по всему телу. Подагрический артрит - более частая причина артрита сустава большого пальца ноги.

Травматический артрит возникает после травмы сустава, что приводит к его дальнейшей дегенерации. Переломы, затрагивающие сустав, часто приводят к артриту в будущем.Травма хряща также может спровоцировать процесс дегенерации. Известно, что растяжение связок и растяжения также приводят к дегенерации суставов. Биомеханический артрит возникает из-за структурных проблем в стопе, которые приводят к преждевременному «износу» сустава. Обувное снаряжение также может играть роль в развитии артрита. Артрит обычно развивается медленно, с периодическими обострениями до достижения критической точки, что приводит к постоянной боли и дискомфорту.

Когда обращаться за лечением

Распространенными причинами, по которым пациенты обращаются за лечением, являются: боль, затруднение при ходьбе или деятельности, трудности с подгонкой обуви, ощущение скрежета, отек и / или заметное изменение внешнего вида стопы и / или пальцев ног.

Лечение

В зависимости от вашего общего состояния здоровья, симптомов и тяжести артрита, это состояние можно лечить консервативно и / или хирургическим путем.

Безоперационное лечение артрита сустава большого пальца ноги
Безоперационные методы лечения невромы направлены на уменьшение и / или устранение симптомов (боли).

Простые методы лечения, которые могут сделать пациенты:
● Носите подходящую поддерживающую обувь
● Используйте опору для свода стопы
● Носите обувь с широким носком
● Измените свою деятельность
● Похудейте
● Носите обувь с подушкой

Безоперационное лечение Dr.Блиц может добавить:

Назначьте противовоспалительное лекарство для перорального применения.
Противовоспалительное лекарство помогает значительно уменьшить боль и воспаление.
Назначьте физиотерапию
Физиотерапевт может провести ультразвуковое исследование и другие методы для уменьшения воспаления. Вы также получите инструкции, как правильно растянуть ступню и ногу. Сохранение подвижности сустава может сохранить функцию.
Предписать защитные прокладки
Уплотнение и / или амортизация при наличии костных шпор на верхней части стопы является эффективным методом предотвращения механического раздражения обувью.Подушечки с вырезами указывают на проблемные области для облегчения веса.
Предписать индивидуальные ортопедические стельки
Индивидуальные ортопедические приспособления для ступней - это прописанная врачом опора для свода стопы, которая изготавливается непосредственно из слепка (формы) ваших ног и теоретически должна обеспечивать превосходную поддержку по сравнению с вкладышем для обуви, который вы бы купили в аптеке . В случае артрита сустава большого пальца стопы жесткое разгибание передней части стопы может быть полезным для уменьшения симптомов, предотвращая появление

.

Плюсы и минусы сращивания большого пальца стопы [Лучшая операция на суставе большого пальца ноги?]

Плюсы и минусы слияния большого пальца ноги Обзор:

  • Это наиболее предсказуемая процедура, доступная при хирургии стопы и голеностопного сустава.
  • Это надежный и важный метод, гарантирующий, что вам понадобится только одна операция, если в вашей жизни все будет хорошо. Обратной стороной является то, что он очень постоянный, и у вас больше не будет движения в суставе.

Плюсы и минусы сращения большого пальца стопы:

Слияние большого пальца стопы признано «наиболее постоянным и удовлетворительным методом коррекции вальгусной деформации большого пальца стопы».Многочисленные исследования на протяжении многих лет показали, что это наиболее предсказуемая и эффективная операция при любом типе деформации сустава пальца ноги или артрита.

На этих снимках пластина и винты выглядят огромными. Мы должны помнить, что это очень тонкая пластина, очень редко пациенты когда-либо ее ощущают. Я бы сказал, что у очень худых пациентов люди ощущают эту пластину лишь в 5% случаев. Это стопорные винты, поэтому они очень редко откручиваются.

Плюсы суставов большого пальца ноги:
  • Лучшие долгосрочные результаты и счастье.
  • Более стабильная.
  • Лучшая сила отталкивания.
  • Со временем он не укорачивается, как артропластика (разовьется хронический артрит).
  • Долговечность.

Это пример пациента с двусторонним винтом, основанным на слиянии MTPJ. Этому пациенту сделали это много-много лет назад, когда пластины не были стандартом. Обратной стороной этого подхода является то, что вначале вам придется защищаться немного дольше. Но конечный результат ничуть не хуже!

Минусы суставов большого пальца ноги:
  • Более длительное время восстановления.
  • Отсутствие совместных движений означает меньшее количество вариантов обуви.
  • Более короткая кость может означать меньший контакт с полом (большее давление на 2-й плюснефаланговый сустав).
  • Нет пути назад, если вы не сделаете еще одну операцию.
Это пример пластины с шестью отверстиями и одним поперечным винтом. Эта процедура была проведена при большом пальце стопы - терминальной стадии артрита сустава большого пальца стопы. Это отличается от действительно плохого бурсита, это когда у вас действительно тяжелый артрит.

Часто задаваемые вопросы:

В основном используется при Hallux Abducto Valgus и Hallux Limitus:

  • Слияние большого пальца стопы называется бунонэктомией МакКивера.
  • Он в основном используется как при тяжелых деформациях отводящего большого пальца стопы (бурсит), так и при ригидных суставах большого пальца стопы из-за остеоартрита.
  • Артриты суставов большого пальца стопы называются «Hallux limitus» и «Hallux Rigidus».
У этого пациента с сращением плюсневого фалангового сустава время восстановления составляло 1 месяц в хирургической обуви и повязке. Швы вышли через 3 недели. Затем пациент ходил 4 недели.

Вторично используется для восстановления после неудачных операций

  • Спондилодез большого пальца ноги вторично используется для восстановления тяжелых / повторяющихся операций.
  • Это наша любимая процедура!

Реконструкция может использоваться в следующих условиях:

  • Hallux abducto valgus.
  • Неудачная артропластика сустава имплантатом (ремоделирование)
  • Hallux varus.
  • Первичный остеоартроз первого МПС.
  • Посттравматический артрит.
  • Воспалительный и септический артрит и различные другие нервно-мышечные состояния.

Технически это отличный сплав суставов пальцев.Но это слияние сустава IPG, а не слияние плюснефалангового сустава. На самом деле бывают случаи, когда бегущие бэки НФЛ играли с винтом в суставе большого пальца ноги! Вот насколько хорошо вы можете двигаться после одной из этих операций.

Люди обычно очень довольны операцией

  • Правильно сросшийся сустав большого пальца стопы дает наибольшее долгосрочное счастье пациента.
  • Это счастье, касающееся отсутствия повторения, точки зрения боли и точки зрения функциональности.
  • Кажется, что единственная проблема заключается в психологии, которая стоит за тем, чтобы сказать пациенту, что его сустав срастется, и он ожидает, что это будет намного хуже, чем есть на самом деле.
Это пример образования большого пальца стопы или действительно серьезного артрита в суставе большого пальца ноги. Такая процедура необходима. Кость удалена, а также возможно сращение сустава.

Следует переделывать сустав или плавить большой палец ноги?

  • Спондилодез большого пальца стопы обеспечивает фиксацию пальца в правильном положении, а также снимает боль в суставе.
  • Процедура артропластики (ремоделирования) сустава большого пальца стопы полезна в случае, когда положение не является большой проблемой, например, при прямом суставе с незначительным повреждением сустава.
  • Артропластика также полезна, поскольку позволяет носить больше типов обуви.
  • Преимущества артродеза большого пальца стопы заключаются в том, что он обеспечивает большую прочность на отталкивание.
  • По сути, это гарантировало предотвращение боли в будущем и неправильного положения, если все пройдет хорошо с операцией.
  • Артропластика имеет более быстрое время заживления, но меньшую силу отталкивания (меньшая проблема, если пациент уже апропульсивен).

Плюсы:

  • Более стабильная, Лучшая сила отталкивания, Лучшие долгосрочные результаты и счастье, со временем не укорачивается, как при артропластике (будет развиваться хронический артрит).

Минусы:

  • Более длительное время восстановления, отсутствие движений в суставах означает меньше вариантов обуви, более короткая кость может означать меньший контакт с полом (большее давление на 2-й плюснефаланговый сустав).

У первого слияния MTPJ есть свои плюсы и минусы. Плюсы в том, что это очень предсказуемая процедура, которая избавит вас от боли! Это приводит к отличным общим результатам. Минус в том, что вы больше никогда не сможете согнуть большой палец ноги. Но в большинстве случаев, если вы рассматриваете эту процедуру, вы, вероятно, все равно не сможете согнуть сустав большого пальца ноги.

Кому следует избегать сращивания большого пальца ноги

  • Людям, которым необходимо встать на колени и сгибаться, следует предпочесть ремоделирование сращению.Боулерам и мастерам ковров нужно каждый день сгибать суставы больших пальцев ног, такие люди должны избегать этого.
  • Люди, которые не могут терпеть иммобилизацию в ботинке в течение длительного периода времени (гипс или CAM Walker).
  • Всем, кто планирует носить каблуки более 1 дюйма высотой. Это в основном приведет к развитию большого пальца стопы, так как большой палец будет давить на пол в его сращенном положении, вызывая образование мозоли на внутренней стороне большого пальца ноги.

  • Подробное руководство о принципах операции и о том, как ее проводит ортопед.

  • Приблизительная оценка того, сколько времени потребуется, чтобы ваш сустав расплавился, и что вы можете сделать, чтобы это ускорить.

Осложнения сращения большого пальца стопы:

  • Несращение и неправильное положение - два основных осложнения.
  • Несращение - это можно предотвратить путем правильной фенестрации и обеспечения того, чтобы у пациента не было никаких системных проблем, таких как курение или диабет.
  • Если это все же произойдет, болезненное несращение необходимо будет удалить, а затем заполнить костным трансплантатом.

Костная шпора на вершине протокола времени восстановления после операции на стопе:

В этом руководстве подробно описывается конкретная продолжительность периода восстановления после операции на костной шпоре.

День 1: Операция по удалению верхней части шпоры стопы День :

  • На самом деле операция занимает менее часа, и ваша нога обычно немеет до конца дня.
  • Некоторым людям не нужны никакие обезболивающие, кроме противовоспалительных.Если у вас действительно болит этот участок, то это нормально - иметь рецепт на обезболивающее на несколько дней сразу после операции.
  • После операции вы проснетесь с повязкой на ноге. Держите эту повязку на месте, и ваша боль будет под контролем с помощью лекарств.
  • Никаких имплантатов или заживления костей не требуется, за исключением лечения боли в костях.
  • Практически сразу можно надеть ботинок поверх повязки.
  • Большинству физически здоровых людей костыли и ходунки не нужны, если у них нет других проблем со здоровьем.
  • Обычно на стопе около 2 швов.

Вот как будет выглядеть ваша повязка сразу после операции. Лучшее, что можно сделать, - это поднять его, защитить и немного отдохнуть!

День 7: Операция по удалению костной шпоры верхней части стопы Послеоперационный визит № 1 :

  • Примерно через неделю у нас будет первый послеоперационный визит.
  • Во время этого визита вам сделают рентгеновский снимок, и мы убедимся, что ваша повязка не раздражает и не повредит ее.
  • При смене повязки наносится мазь с антибиотиком, поэтому мы позаботимся о том, чтобы у вас не возникло никаких проблем.
  • Швы еще не сняты.

Место разреза останется закрытым с наложенными швами после операции.

Неделя 2-3: Удаление костной шпоры верхней части стопы Хирургическое послеоперационное посещение № 2 :

  • Время может варьироваться в зависимости от ваших общих потребностей в отношении здоровья, физической подготовки и жизненных потребностей.
  • Если вы можете больше отдыхать, меньше весите и действительно здоровы, швы обычно снимаются через 2 недели. Некоторым пациентам необходимо ходить и быть более активными, в этом случае вам, вероятно, потребуются более длинные швы и повязка большего размера.
  • Если вы набухаете больше и становитесь более нежными, они могут оставаться в нем немного дольше.
  • Если вы курите или у вас пониженная способность к заживлению, возможно, нам придется держать ваши швы на месте дольше.
  • На этом этапе место разреза должно заживить.
  • На этом этапе вы будете носить пластырь в течение 2 недель и ходить в хорошей поддерживающей обуви.

Неделя 5: Послеоперационный визит № 3:

  • Вот как будет выглядеть место разреза после снятия швов примерно через 2-3 недели.
  • Если все в порядке, больше не нужно носить пластырь.
  • На этом этапе вы все еще будете болеть, но сможете вернуться к более нормальному функционированию.

2 месяца: послеоперационный визит № 4:

  • На этом этапе вы продолжаете носить хорошие поддерживающие ортопедические приспособления и хорошую обувь.
  • Если все в порядке, значит, вы почти исцелились.
  • Имейте в виду, что вы продолжите совершенствоваться в течение примерно 6 месяцев. Но в этот момент вы должны чувствовать себя лучше, чем когда у вас была пяточная шпора.

Алгоритм лечения операции на костном мозге:

  • Узнайте, подходит ли вам другая процедура.
  • Слияние плюсневого сустава не всегда стоит того.
  • Во многих случаях другие процедуры столь же эффективны, и время заживления может быть намного быстрее.

Ресурсы для сращивания большого пальца ноги:

Сращивание сустава большого пальца ноги.

Домашнее лечение сустава большого пальца ноги:

  • Если вы прочитали вышеупомянутые причины и симптомы и уверены, что у вас артрит сустава большого пальца ноги, то, возможно, вам стоит просмотреть нижеприведенное.
  • Если вы подумываете о сращении сустава большого пальца стопы, эти варианты можно рассмотреть перед операцией.

Инъекции:

  • Это не то, что мы бы рекомендовали делать дома, но врач может вам в этом помочь.
  • Если у вас действительно сильная боль, которая действительно мешает вам что-либо делать, это может быть вариантом при определенных обстоятельствах.

Лекарства:

  • Противовоспалительные препараты могут быть хорошими, но мы не рекомендуем это в качестве долгосрочного решения.
  • Сделайте упор на ортопедические стельки в обуви.

Когда операция является хорошим вариантом? Вероятно, только в 10% случаев!

  • Если вы испробовали все вышеперечисленное, и прошло несколько месяцев, а вы вообще не начали улучшаться, то дальнейшая визуализация, такая как УЗИ, рентген или МРТ, может иметь смысл.
  • Если у вас есть хроническое необратимое повреждение большого пальца ноги, особенно если оно продолжается более 6–12 месяцев, вам может потребоваться операция.
  • Операция на костном мозге имеет свои преимущества, но у любого вида операции могут быть свои отрицательные стороны.
  • Обязательно проконсультируйтесь с ортопедом, чтобы узнать, соответствуете ли вы требованиям. Вы можете быть одним из тех 10%, для кого это может быть отличной идеей!
.

ToeMotion и HemiCAP Toe Implants - решение для сохранения движения

Если хрящ поврежден, он не может заживать. Прогрессирующее разрушение сустава может привести к потере хряща и обнаженной кости. Поскольку датчики боли в пальце ноги расположены в кости, а не в хряще, именно обнаженная кость вызывает боль в суставе.

Что может вызвать повреждение?

Многие вещи могут быть причиной боли в пальце ноги, в том числе, но не ограничиваясь:

  • Травма
  • Травма
  • Продолжающееся смещение
  • Заболевание (т.е. воспаление)
  • Обувь

Небольшое повреждение хряща может стать больше и со временем привести к обширной потере хряща или дегенеративному заболеванию суставов, что в конечном итоге приведет к операции на суставе пальца ноги. По мере того, как прогрессирует «износ» сустава пальца (MTP), на поверхности костей могут образовываться костные шпоры (остеофиты). Эти костные шпоры чрезвычайно болезненны и могут ограничивать подвижность сустава. Со временем шпоры становятся больше, хрящи начинают изнашиваться, а палец ноги становится жестким.В случае большого пальца ноги это состояние называется Hallux Limitus или Hallux Rigidus.

Hammertoe может быть вызвано следующим:

  • Артрит
  • Туфли неподходящие
  • Затянутые связки или сухожилия стопы.
  • Давление со стороны бурсита (когда большой палец ноги направлен внутрь, к второму пальцу)

Когда мышцы пальца ноги выходят из равновесия, может образоваться молоток. Мышечный дисбаланс оказывает сильное давление на сухожилия и суставы пальцев ног, заставляя их принимать форму или форму головки молотка.Чтобы решить эту проблему, часто требуется операция на пальце ноги.

Бурситы:

Бурситы чаще всего являются результатом генетики. Однако неподходящая обувь также играет большую роль в формировании бурситов и, как следствие, боли в суставах пальцев ног. Женщины более склонны к образованию бурситов из-за тесной обуви на высоком каблуке.

.

Время восстановления сустава большого пальца стопы [Хирургия и лучшее лечение]

Время восстановления сустава большого пальца ноги Обзор:

  • Продолжительность восстановления зависит от уверенности хирурга в вашей способности излечиться.
  • Например, у курильщика с диабетом будет гораздо больше времени на выздоровление, чем у здорового 20-летнего спортсмена.
  • В лучшем случае это примерно 2-3 недели в CAM-ходунках или гипсе, а затем пара недель в хорошей поддерживающей обуви для бега, пока хирург не увидит слияние костей на рентгеновском снимке во время контрольного визита.
  • Может пройти 6-8 недель, прежде чем вы начнете чувствовать себя лучше, чем до операции.

Причины:

  • Артрит сустава большого пальца ноги может быть вызван либо травматической травмой, либо чрезмерным использованием.
  • Превышение пронации - увеличивает нагрузку на сустав.
  • Повторяющаяся нагрузка в согнутом положении.
  • Травматическое повреждение, например, укол большого пальца ноги, которое может вызвать повреждение хряща (хряща).
  • Гипермобильность 1-й плюсневой кости.
  • Ревматоидный артрит.
  • Подагра.
Это перелом большого пальца стопы и 5-й плюсневой кости. Время восстановления сращения сустава большого пальца ноги у этого пациента составляло 4 недели в хирургической обуви и объемной повязке, а затем в защитной обуви еще 4 недели.

Время восстановления сращения сустава большого пальца ноги:

В этом руководстве подробно описывается конкретное время восстановления после операции на костной шпоре.

Это пример пластины с шестью отверстиями и одним поперечным винтом.Эта процедура была проведена при большом пальце стопы - терминальной стадии артрита сустава большого пальца стопы. Это отличается от действительно плохого бурсита, это когда у вас действительно тяжелый артрит.

Время заживления сустава большого пальца ноги:

День 1: Операция по удалению верхней части шпоры стопы День :

  • На самом деле операция длится менее часа, и ваша нога обычно немеет до конца дня .
  • Некоторым людям не нужны никакие обезболивающие, кроме противовоспалительных.Если у вас действительно болит этот участок, то это нормально - иметь рецепт на обезболивающее на несколько дней сразу после операции.
  • После операции вы проснетесь с повязкой на ноге. Держите эту повязку на месте, и ваша боль будет под контролем с помощью лекарств.
  • Никаких имплантатов или заживления костей не требуется, за исключением лечения боли в костях.
  • Практически сразу можно надеть ботинок поверх повязки.
  • Большинству физически здоровых людей костыли и ходунки не нужны, если у них нет других проблем со здоровьем.
  • Обычно на стопе около 2 швов.

День 7: Операция по удалению костной шпоры верхней части стопы Послеоперационный визит № 1 :

  • Примерно через неделю у нас будет первый послеоперационный визит.
  • Во время этого визита вам сделают рентгеновский снимок, и мы убедимся, что ваша повязка не раздражает и не повредит ее.
  • При смене повязки наносится мазь с антибиотиком, поэтому мы позаботимся о том, чтобы у вас не возникло никаких проблем.
  • Швы еще не сняты.
  • Место разреза останется закрытым со швами на месте после операции.
На этих рентгеновских снимках люфт в винтах выглядит огромным. Мы должны помнить, что это очень тонкая пластина, очень редко пациенты когда-либо ее ощущают. Я бы сказал, что у очень худых пациентов люди ощущают эту пластину лишь в 5% случаев. Это ходячие винты, поэтому они очень редко откручиваются.

Неделя 2–3: Удаление костной шпоры верхней части стопы Хирургический послеоперационный визит № 2 :

  • Это может варьироваться в зависимости от ваших общих потребностей в отношении здоровья, физической подготовки и жизненных потребностей.
  • Если вы можете больше отдыхать, меньше весите и действительно здоровы, швы обычно снимаются через 2 недели. Некоторым пациентам необходимо ходить и быть более активными, в этом случае вам, вероятно, потребуются более длинные швы и повязка большего размера.
  • Если вы набухаете больше и становитесь более нежными, они могут оставаться в нем немного дольше.
  • Если вы курите или у вас пониженная способность к заживлению, возможно, нам придется держать ваши швы на месте дольше.
  • На этом этапе место разреза должно заживить.
  • На этом этапе вы будете носить пластырь в течение 2 недель и ходить в хорошей поддерживающей обуви.
Технически это отличный сращивание пальцев стопы. Но это слияние сустава IPG, а не слияние плюснефалангового сустава. На самом деле бывают случаи, когда бегущие бэки НФЛ играли с винтом в суставе большого пальца ноги! Вот насколько хорошо вы можете двигаться после одной из этих операций.

Неделя 5: Послеоперационный визит № 3:

  • Вот как будет выглядеть место разреза после снятия швов примерно через 2-3 недели.
  • Если все в порядке, больше не нужно носить пластырь.
  • На этом этапе вы все еще будете болеть, но можете вернуться к
Это пример пациента с двусторонним слиянием MTPJ с помощью винта. Этому пациенту сделали это много-много лет назад, когда пластины не были стандартом. Обратной стороной этого подхода является то, что вначале вам придется защищаться немного дольше. Но конечный результат ничуть не хуже!

2 месяца: послеоперационный визит # 4:

  • На этом этапе вы продолжаете носить хорошие поддерживающие ортопедические приспособления и хорошую обувь.
  • Если все в порядке, значит, вы почти исцелились.
  • Имейте в виду, что вы продолжите совершенствоваться в течение примерно 6 месяцев. Но в этот момент вы должны чувствовать себя лучше, чем когда у вас была пяточная шпора.
  • Поздравляю вас

Что может ускорить время заживления при операции по сращению сустава большого пальца ноги?

Есть много вещей, которые могут ускорить выздоровление.

A) Сколько вы весите?

  • Человеку весом 350 фунтов может быть немного сложнее ходить по месту сращения большого пальца ноги, чем человеку весом 100 фунтов.
  • Как правило, чем меньше и легче человек, при прочих равных, он может ходить намного быстрее и лучше облегчает боль.
  • Чем более атлетичны и сильны вы остальной части тела, тем лучше вы можете удерживать вес на передней части стопы, пока он продолжается.

B) Сколько вам нужно ходить после операции? :

  • Программисту явно нужно меньше стоять или ходить, например, медсестре в больнице.Это приводит к меньшему повреждению операционного поля во время его заживления.
  • Например: если у вас есть дети, и вам нужно проверять их каждые 5 минут, велика вероятность, что после операции вам будет намного больнее, чем тем, кто может сидеть и смотреть Netflix всю неделю и расслабляться с приподнятой ногой.
  • Вкратце: чем меньше вы ходите на ногах, тем быстрее заживет место сращения большого пальца после операции.
  • Эти типы изменений могут иногда улучшить время заживления даже на 50%, основываясь на нашем опыте.
У первого слияния MTPJ есть свои плюсы и минусы. Плюсы в том, что это очень предсказуемая процедура, которая избавит вас от боли! Это приводит к отличным общим результатам. Минус в том, что вы больше никогда не сможете согнуть большой палец ноги. Но в большинстве случаев, если вы рассматриваете эту процедуру, вы, вероятно, все равно не сможете согнуть сустав большого пальца ноги.

C) Насколько вы здоровы и физически здоровы?

  • Пациенты, которые едва могут ходить и у которых до операции снизились общий мышечный тонус и сила, обычно после операции с трудом могут ходить.
  • Пациентке с нарушенным кондиционированием после операции требуется серьезная физиотерапия для повышения мышечного тонуса. Боль в суставах большого пальца ноги может быть лишь одним из компонентов затруднений при ходьбе и движении.
  • Это означает, что если вы не можете опереться на костыли или самокат, вы не сможете ходить после операции, не вызывая постоянного раздражения стопы.
  • В общем, более легкому и спортивному человеку будет труднее ходить и двигаться.

Сводка по заживлению сустава большого пальца ноги:

Как ускорить восстановление сустава Время восстановления сращения:

  • Сохраняйте сустав полностью без нагрузки.
  • Бросить курить.
  • Больше отдыхайте.
  • Примите обезболивающее, которое дает вам ортопед.

Как замедлить время восстановления сустава:

  • В основном это люди, которые ходят по нему, это может показаться не очень большим, но микродвижение действительно воспаляет и раздражает сустав и место раны, что приводит к инфекциям и инфекциям. значительное увеличение времени заживления.
  • Просто держитесь подальше от ног, несмотря ни на что, вы просто удлиняете весь процесс, и вам все равно придется от него отказаться!

Рассмотрим операцию на большом пальце стопы:

Это наше видео-руководство по лечению большого пальца стопы:

Больше о первом слиянии MTPJ: Ссылка

.

Смотрите также