Осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава поздние


Признаки нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава: обследование, причины, профилактика

На сегодняшний день эндопротезирование крупных и мелких суставов является одним из самых популярных видов хирургического вмешательства в области травматологии и ортопедии. В западных клиниках объем таких операций составляет в совокупности более 1 миллиона в год. Отечественные клиники эндопротезирования пока в несколько раз отстают, предоставляя услуги по протезированию только 40-50 тысячам больных, хотя потребность в имплантатах гораздо выше.

Методика доказала на практике свою эффективность, однако, даже самые совершенные технологии могут в долгой перспективе привести к возникновению осложнений. Нестабильность частей эндопротеза – самая часто встречающаяся патология, которая может вызвать нежелательные последствия и привести к необходимости повторной операции.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Симптомы нестабильности протеза тазобедренного сустава

Еще в период консультации у лечащего врача пациенту должны объяснить возможные побочные эффекты и осложнения после операции. Непосредственно сам хирург должен предвидеть такие негативные последствия на основании диагностических данных в период обследования больного. Неправильный подбор индивидуального протеза может привести к тому, что он выйдет из строя уже по истечении пяти лет после установки. Повторной операции эндопротезирования можно избежать, если соблюдать все меры предосторожности и не выполнять тех действий, которые могут повредить устойчивости имплантата.

Можно выделить следующие признаки нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава:

  • Возникновение перманентной ноющей боли в суставе как во время ходьбы, так и в состоянии покоя. Зачастую болевые ощущения усиливаются ближе к ночи (во время сна).
  • Потеря опоры для искусственного сустава.
  • Общая слабость в нижних конечностях, быстрая утомляемость при ходьбе.

Большинство пациентов заблуждаются, полагая, что перечисленные выше симптомы являются результатом последствий операции, которые пройдут сами по себе в течение короткого времени. на самом деле, все гораздо сложнее. Желательно как можно скорее обратиться к специалисту и пройти диагностические процедуры, которые покажут, требуется ли повторное хирургическое вмешательство.

Все дело в том, что установленный имплантат влияет на движения тазобедренного сустава, как при тотальном эндопротезировании, таки при замене лишь части поврежденного сустава. В результате процесс восстановления костной ткани может замедлиться. Расшатывание ножки протеза в большинстве случаев приводит к развитию местного остеопороза. Таким образом, ограничивается подвижность самого эндопротеза.

К сожалению, современные научные и лабораторные исследования не смогли определить материал для протезов, которые бы не наносил абсолютно никакого вреда здоровью человека. В результате трения компонентов имплантата друг о друга мельчайшие частицы оседают в окружающих тканях, вызывая инфекционные процессы и отмирание тканей. Также может нарушится локальное кровообращение. Поэтому при появлении первых признаков расшатывания эндопротеза тазобедренного сустава следует немедленно обратиться за помощью к лечащему врачу.

Последствия нестабильности

Смещение протеза

В результате данного явления вживленный имплантат не только теряет фиксацию и расшатывается, но и приводит к постепенному или резкому изменению длины ног. В таком случае требуется немедленная консультация у врача и повторная операция на конечности. К основным причинам можно отнести следующие:

  • неправильная установка имплантата;
  • недостаточный контакт между поверхностями сустава и протеза;
  • сильные нагрузки на имплантат;
  • непрочное соединение компонентов изделия.

Вывих — дислокация.

Остеолиз

К образованию данного процесса может привести частичное или полное разрушение кости, которое наступает в результате взаимодействия компонентов протеза с живой тканью.

Перелом эндопротеза

Диагностика переломов протеза, которые периодически случаются, дает основания предположить следующие причины таких последствий. К ним относится:

  • неправильный подбор индивидуального имплантата;
  • чрезмерная или преждевременная высокая физическая активность пациента;
  • избыточный вес пациента.

Чтобы предотвратить наступление таких последствий, требуется неукоснительно соблюдать рекомендации, данные врачом, и не заниматься чрезмерно двигательной деятельностью.

К особым случаям относится расшатывание и повреждение отдельных компонентов протеза. В достаточно короткий срок может разрушится структура полиэтиленового вкладыша или бедренной ножки. Вывих или перелом эндопротеза также случается достаточно часто. Поэтому в обязательном порядке следует соблюдать рекомендации специалистов, а также осуществлять диагностические и профилактические мероприятия. Это гарантировано поможет предотвратить появление негативных последствий операции.

Формирование сгустков крови

Такие сгустки образуются в сосудах нижних конечностей. Данное осложнение не требует повторного хирургического вмешательства. Достаточно пройти терапевтический курс, назначенный врачом. Он может включать в себя различные физические упражнения для ног либо прием медикаментозных препаратов.

Воспаления

Для предотвращения развития инфекционных процессов специалисты рекомендуют в первые два года после установки протеза принимать антибиотики. Назначение лекарств в каждом случае рассматривается индивидуально, исходя из общего состояния организма пациента.

Диагностика нестабильности протеза

При наступлении первых симптомов нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава либо до появления таковых не будет лишним пройти курс диагностических мероприятий. Врач назначит следующие виды обследования:

  • рентгенологическое исследование тазобедренного сустава;
  • проведение анализа состояния костной ткани и ее плотности с помощью метода денситометрии;
  • анализ процессов метаболизма в костной ткани.

В некоторых случаях назначение перечисленных выше мероприятий происходит сразу же после хирургического вмешательства. Особую опасность представляет изначальное наличие у пациента остеопороза, так как именно данная особенность костной ткани может спровоцировать нестабильность протеза после установки.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Методы лечения нестабильности суставного имплантата

Избежать тяжелых последствий поможет своевременная диагностика и лечение. В данном случае удастся достаточно быстро нормализовать и стабилизировать процесс восстановления костной ткани. Также это положительным образом скажется на процессе интеграции протеза в организм человека.

В качестве превентивной меры может быть назначена временная ходьба с помощью костылей. Параллельно назначается курс приема соответствующих лекарственных препаратов. В некоторых случаях пациенту будут рекомендованы определенные физические упражнения для нижних конечностей.

Осложнений при тотальной замене тазобедренного сустава

1. Введение

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава - высокоэффективная хирургическая процедура для пациентов, страдающих остеоартритом в конечной стадии [1]. Его успех в уменьшении боли, мобильности и качества жизни пациентов означал, что его использование расширилось с момента его появления [2, 3].

Однако, как и любая хирургическая процедура, полная замена тазобедренного сустава сопряжена с хирургическими осложнениями. Благодаря достижениям в области технологий, хирургическому вмешательству и анестезиологическим методам общая частота осложнений снижается, несмотря на растущее бремя сопутствующих заболеваний среди населения [4].Возникающие осложнения можно разделить на общие и специфические для процедуры. В этой главе будут рассмотрены оба аспекта осложнений, с которыми хирург может столкнуться при выполнении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

2. Общие осложнения

2.1. Инфекция мочевыводящих путей

Инфекции мочевыводящих путей составляют примерно 13% всех инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи [5], и в контексте после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава они считаются наиболее частым второстепенным послеоперационным комплексом [6].По оценкам, частота послеоперационных инфекций мочевыводящих путей составляет 3,26 [7]. Факторы риска развития инфекции мочевыводящих путей включают женский пол, пожилой возраст, ASA 3 или выше и использование общего наркоза [6]. Из них в недавнем многоцентровом исследовании Alvarez et al., Увеличение возраста с последующим женским полом было самой сильной переменной в развитии послеоперационной инфекции мочевыводящих путей. Как и в случае инфекций дыхательных путей, которые будут обсуждаться в следующем разделе, инфекция мочевыводящих путей в послеоперационном периоде после полной замены тазобедренного сустава связана с более значительными побочными эффектами, такими как перипротезные инфекции, отказ имплантата и ревизионные процедуры, а также немедленное продление срока госпитализации остаться [8].

2.2. Послеоперационные легочные осложнения

Послеоперационные легочные осложнения часто возникают после серьезных операций и определяются как совокупность респираторной недостаточности, пневмонии, плеврального выпота, ателектаза, пневмоторакса и аспирационной пневмонии [9]. Послеоперационные легочные осложнения являются частым осложнением после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, у 45,9% пациентов при послеоперационном КТ-скрининге наблюдаются те или иные формы послеоперационных легочных осложнений [10]. Симптомы любого послеоперационного легочного осложнения могут сильно различаться, многие ателектазы после общей анестезии протекают бессимптомно, но, как и инфекции мочевыводящих путей, могут вызывать более серьезные осложнения и увеличивать продолжительность пребывания в стационаре.Частота стационарной пневмонии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава оценивается от 0,74 до 0,86% [7].

2.3. Тромбоэмболические осложнения

2.3.1. Тромбоз глубоких вен

Тромбоз глубоких вен является частым осложнением после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава из-за венозного застоя и гиперкоагуляции, наблюдаемых как во время, так и после процедуры, что отрицательно влияет на триаду Вирхова в сторону состояния тромбообразования [11]. Последующие результаты тромбоза глубоких вен могут варьироваться от бессимптомного, хронической венозной недостаточности до проксимального распространения.Без использования какой-либо профилактики общие радиологические диагностированные показатели тромбоза глубоких вен достигают 70% от общего числа случаев эндопротезирования тазобедренного сустава [12].

С введением современной тромбопрофилактики общая частота тромбозов глубоких вен снизилась примерно до 44%, а среди симптоматических - всего 1,3% [13, 14]. К счастью, при профилактическом лечении скорость симптоматического проксимального распространения с образованием тромбоэмбола легочной артерии еще ниже и составляет менее 0.6% [15].

Хотя половина пациентов, у которых развивается тромбоз глубоких вен после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, не имеют идентифицируемого фактора риска, существует множество хорошо зарегистрированных факторов риска, которые изменяют триаду Вирхова в сторону состояния тромбообразования [16]. К ним относятся связанные переломы, злокачественные новообразования, предшествующая история тромбоэмболии, неподвижность, ожирение, протромботические состояния, такие как антифосфолипидный синдром, и прием оральных противозачаточных таблеток. Более того, оценка ASA выше 3 является независимым фактором риска [16].

Профилактика тромбоза глубоких вен направлена ​​на то, чтобы вернуть протромботическое состояние в равновесие путем корректировки параметров триады Вирхова. Это достигается лечением застоя кровотока в нижних конечностях как механической тромбопрофилактикой, так и выбором используемого анестетика. Было показано, что регионарный анестетик снижает риск тромбоза глубоких вен по сравнению с общим анестетиком только на 50% за счет относительного улучшения кровотока венозной крови в нижних конечностях [17].Кроме того, для устранения гиперкоагуляции можно использовать химическую тромбопрофилактику. Для химической тромбопрофилактики используются различные агенты, но они включают низкомолекулярный гепарин и, в последнее время, пероральные ингибиторы фактора Ха. Механическая и химическая профилактика используются как во время операции, так и после операции, чтобы снизить общий риск тромбоза глубоких вен.

2.3.2. Легочная эмболия

Тромбоз глубоких вен имеет риск распространения проксимально через правостороннее сердечное кровообращение в легочную систему.Если тромб попадает в легкие, это приводит к легочной эмболии. Результаты этих легочных эмболий могут варьироваться от бессимптомных до вызванных катастрофической дыхательной недостаточностью и могут привести к летальному исходу, а легочная эмболия является одной из основных причин смертности после тотальной замены тазобедренного сустава. Общая частота послеоперационных тотальных замен тазобедренного сустава составляет 3% при отсутствии химической профилактики [15] и 0,21% при использовании химической профилактики из недавнего большого обзора [18]. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии заключается, прежде всего, в предотвращении тромбоза глубоких вен, о котором говорилось в предыдущем разделе.Лечение установленных тромбоэмболий легочной артерии заключается в использовании терапевтических агентов для подавления протромботического каскада и профибринолитических агентов для растворения эмбола.

2.3.3. Жировая эмболия

Точно так же, как тромб глубоких вен может попасть в малый круг кровообращения, во время установки имплантата повышение интрамедуллярного давления со стороны протеза и цемента может вызвать эмболизацию медуллярного жира и содержимого костного мозга в венозную систему. [19, 20].Если жир или костный мозг затем попадает в малый круг кровообращения, он может пройти по легочным артериям так же, как венозный тромб, вызывая те же проблемы. Эти жировые тела могут также переходить в левостороннее кровообращение и вызывать церебральные эмболии и инфаркт, вызывая неврологический дефицит [21]. По той же схеме жировые тела могут вызывать инфаркты в системном кровотоке в тканях, вызывая классические петехии верхней части тела. Таким образом, классической симптоматической триадой жировой эмболии является респираторный дистресс, неврологические симптомы и петехии верхней части тела.Чтобы избежать таких осложнений, интра-медуллярный канал промывают перед установкой имплантата, чтобы снизить содержание жира. Лечение жировой эмболии поддерживает главным образом симптомы респираторной недостаточности [22].

3. Осложнения, характерные для процедуры

3.1. Инфекция в области хирургического вмешательства

Инфекции в области хирургического вмешательства можно разделить на поверхностные и глубокие. В то время как поверхностные инфекции могут доставлять неудобства и вызывать длительное пребывание в больнице и повышенную заболеваемость пациентов и возможность расхождения раны, последствия глубокой инфекции после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава могут быть катастрофическими и сложными для клинициста.

На момент его внедрения частота глубокой инфекции при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава составляла 9,4% [23]. Однако в современной практике с широким распространением операционных с ламинарным потоком и профилактических антибиотиков уровень глубокой инфекции составляет от 0,3 до 1,5% [24, 25].

Профилактика глубокой инфекции заключается в основном в уменьшении загрязнения операционного поля контаминантами. Эти загрязнения могут возникать из кожи пациента, хирургического персонала или хирургических инструментов [26].Использование ламинарной циркуляции воздуха в операционных и адаптация строгих методов стерилизации в операционной теперь является стандартной практикой для снижения загрязнения операционного поля. Однако, несмотря на эти передовые методы, реальность такова, что все хирургические раны загрязнены, и даже самая тщательная подготовка кожи не приведет к обеззараживанию микроорганизмов в более глубоких слоях кожи, и на эффективность ламинарного воздушного потока могут легко повлиять различные факторов в операционной [27, 28, 29].

Поскольку невозможно полностью исключить заражение операционного поля, использование профилактических антибиотиков является стандартной практикой с признанными преимуществами для снижения риска глубокого инфицирования [30, 31]. Было показано, что использование профилактических антибиотиков при тотальной замене тазобедренного сустава снижает абсолютный риск инфекции на 81% [32]. Однако такое использование профилактических антибиотиков сопряжено с определенными рисками и включает в себя как прямые побочные эффекты от их использования, так и растущую озабоченность по поводу устойчивости.Таким образом, выбор антибиотиков лучше всего определяется местными протоколами и руководствами, и в настоящее время нет четкого консенсуса относительно наилучшего режима [32].

Несмотря на попытки снизить частоту глубоких инфекций, тем не менее, они все же возникают, и диагностика глубокой инфекции может быть клинически сложной. Основным симптомом является боль в бедре, но она, наряду с более системными симптомами, такими как лихорадка, недомогание и озноб, очень разнообразна. В дальнейшем клиническое обследование может показать признаки местных воспалительных изменений, а также уменьшение объема движений в тазобедренном суставе.

Биохимические метки, такие как CRP и ESR, широко используются. Однако оба маркера неспецифичны и могут повышаться при наличии любого сопутствующего воспалительного процесса. В отсутствие каких-либо сопутствующих состояний, которые могут повысить их уровни, уровень СРБ более 10 мг / л имеет чувствительность и специфичность 96 и 92%, а СОЭ более 30 мм / ч - 82 и 85% [33] .

Радиологические исследования могут помочь в диагностике признаков остеопении и остеолиза, однако нет четкого способа отличить их от асептического расшатывания только на простых рентгенограммах.Радионукелотидное сканирование может выявить области повышенного метаболизма костной ткани и воспалительные очаги, и они более чувствительны и специфичны для глубокой инфекции. Более специализированные радиологические исследования, такие как сканирование меченых лейкоцитов и сканирование иммуноглобина, а также современные методы сканирования ПЭТ все еще более чувствительны и специфичны, на 85,5 и 92,6% соответственно для сканирования ПЭТ, но доступность остается проблематичной [34, 35].

Цитологический и микробиологический анализ образца может дать как диагностическую информацию о наличии инфекции, так и о возбудителе.Проведенный рентгенологически в стерильных условиях, управляемый аспират показал чувствительность и специфичность 82 и 91% [36]. Операция, выполненная хирургическим путем, позволяет одновременно вымыть место операции, чтобы дополнительно снизить нагрузку на организм. Однако любой такой образец следует брать с 2-недельным периодом, очищенным от антибиотиков, чтобы избежать ложноотрицательных результатов.

Лечение глубокой инфекции при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава основано на принципах искоренения инфекции и восстановления функции [37].Если в остром периоде, в первые 2 недели, возникает глубокая инфекция, возможно сохранение компонентов после тщательной обработки раны и лечения антибиотиками. Однако это приводит к исчезновению инфекции только у 50–74% пациентов [38]. Чаще при наличии глубокой инфекции требуется полная ревизия замены тазобедренного сустава. Это может быть одно- или двухэтапная процедура. Одноэтапная процедура - это удаление протеза с тщательным очищением от инфекции с имплантацией нового протеза и последующей антибактериальной терапией.Это отличается от двухэтапной процедуры, при которой первым этапом является удаление инфицированного протеза, обработка раны мягких тканей и установка спейсера, содержащего антибиотик. После примерно 6-недельного перерыва на антибактериальную терапию пациенту проводят второй этап процедуры с установкой нового протеза [39, 40]. Преимущества одноэтапной процедуры заключаются в снижении операционной заболеваемости, однако результаты успешного лечения инфекции стабильно лучше при двухэтапной процедуре - 87–94% [41] (Рисунок 1).

Рисунок 1.

Алгоритм ведения перипротезной инфекции.

3.2. Кровоизлияние

Кровоизлияние можно разделить на интраоперационное и послеоперационное. Операция по артропластике связана со значительным уровнем кровотечения и относительно высокой потребностью в переливании крови [42, 43]. Кровотечение, которое считается клинически значимым, трудно определить, и оно варьируется в зависимости от врача, центра и пациента. Одно крупное многоцентровое исследование определяет важное кровотечение как «кровотечение , которое регистрируется хирургом как выходящее за пределы диапазона« типичных ожидаемых уровней »кровотечения после THA / TKA, или кровотечение, которое упоминается как причина длительного пребывания в больнице. остаться » [44].Частота интраоперационного кровотечения колеблется от 2 до 3,6 единицы [44, 45, 46, 47]. Факторы риска увеличения частоты интраоперационных кровотечений включают увеличение времени операции, при этом одно исследование продемонстрировало увеличение времени операции на 1 минуту, что привело к увеличению интраоперационного кровотечения на 1,552 мл при полной замене тазобедренного сустава [48]. И низкий, и высокий ИМТ связаны с повышенным риском кровотечения [49, 50].

Из-за высокой частоты интраоперационных кровотечений при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава часто требуется переливание крови.Средний объем аллогенных трансфузий при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава составляет 2 единицы [46, 47]. Аутологичная трансфузия также широко используется при тотальной замене тазобедренного сустава: по оценкам, 20–80% всех пациентов с полной заменой тазобедренного сустава нуждаются в аллогенной трансфузии [51, 52, 53, 54, 55, 56, 57]. При использовании аутотрансфузии частота потребности только в аутотрансфузиях варьируется от 49 до 79% [47, 58, 59, 60, 61]. Факторами риска для интраоперационного переливания крови являются низкий уровень гемоглобина до операции, высокий возраст, женский пол, большой предполагаемый объем интраоперационной кровопотери и оценка Американского общества анестезиологов более 2 [49, 62].

Широко сообщалось, что риски аллогенных переливаний включают передачу заболеваний, гемолитические реакции, жидкостную и гемодинамическую перегрузку, острое повреждение легких, коагулопатию, фебрильные негемолитические реакции, а также возможное увеличение продолжительности пребывания в больнице и финансовые затраты. [54, 63, 64, 65]. Для снижения частоты переливаний аутологичной крови используются различные методы контроля крови, включая коррекцию любой предоперационной анемии, прекращение приема антиагрегантов и антикоагулянтов, интраоперационное спасение клеток и аутотрансфузии, а также использование транексамовой кислоты [66, 67, 68].

Транексамовая кислота, в частности, получила широкое распространение в качестве средства для уменьшения интраоперационного кровотечения. Как синтетический аналог лизина транексамовая кислота действует как антифибролитический агент, ингибируя плазминоген до плазмина и, следовательно, задерживает распад фибринсодержащих сгустков крови. Исследования показали, что введение транексамовой кислоты уменьшило долю пациентов, нуждающихся в переливании аллогенной крови, но не увеличило частоту осложнений, включая тромбоэмболические события и почечную недостаточность [68, 69].

3.3. Повреждение нерва

Частота повреждения нерва после полной замены тазобедренного сустава составляет приблизительно от 0,05 до 1,9% [70]. Наиболее распространено повреждение седалищного и бедренного нерва, на которое приходится 79 и 13% соответственно, при этом комбинированный паралич нерва встречается в 5,8% случаев. Параличи запирательного нерва встречаются реже, в 1,6% случаев [71].

Факторы риска повреждения нерва включают ревизионную операцию, женский пол и дисплазию развития бедра или вертлужной впадины [72, 73].Самая частая причина повреждения нерва при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава - 47% неустановленной этиологии. Другие признанные причины являются ятрогенными и связаны с повреждением во время оперативного доступа, хотя прямая травма встречается редко (1%), или из-за механических эффектов удлинения конечности и несоответствия смещения [74]. При использовании цемента прямое давление или термическая травма могут вызвать повреждение нерва. Образование гематомы может вызвать повреждение нерва, поэтому важен тщательный гемостаз [72, 75].

Нет разницы в частоте паралича нервов при прямом латеральном или заднем доступе [76]. Когда поражается седалищный нерв, это обычно малоберцовый компонент, так как он более подвержен тракции и травмам [72]. Паралич бедренного нерва встречается реже и обычно является результатом прямого сжатия во время операции путем ретракции мягких тканей хирургическими инструментами.

Лечение повреждения нервов может быть сложной задачей. Хирург должен гарантировать, что соответствующее рентгенологическое изображение, обычно ультразвуковое исследование для исключения гематомы и, возможно, МРТ, выполняется для исключения обратимой причины травмы, а также других причин, не связанных с хирургическим вмешательством.Исследования нервной проводимости могут быть полезны для оценки уровня и степени травмы. Если конечность была удлинена и других причин травмы не выявлено, можно изменить длину ноги, чтобы уменьшить растяжение седалищного нерва. Если подтверждена гематома, это может быть показанием к операции, если симптомы не исчезнут [72, 77, 78, 79]. Однако, поскольку большинство причин повреждения нервов имеют неизвестную этиологию, обычно при отсутствии четкой причины рекомендуется консервативное лечение послеоперационного неврита в рамках мультидисциплинарного подхода, чтобы исключить все другие причины повреждения нервов [80, 81 , 82].Таким образом, можно было бы обеспечить тщательное наблюдение и последующие действия, чтобы гарантировать постепенное улучшение функции.

3.4. Вывих

Частота вывихов бедра может составлять от 0,2 до 10%, при этом у 2% пациентов вывих в течение 1 года после операции [83]. Примерно у одной трети из тех, кто полностью заменил тазобедренный сустав, будут повторяться вывихи [84]. Факторы риска многофакторны и подразделяются на пациентов, операции и имплантаты.

3.4.1. Факторы, связанные с пациентом

Когнитивные расстройства, такие как церебральный паралич, мышечная дистрофия, деменция, пожилой возраст и нарушение комплаентности, показали повышенную вероятность вывиха бедра. Пациентам следует избегать таких движений, как наклон вперед из положения стоя или внутреннее вращение согнутого бедра [76, 83]. Предыдущие операции на бедре также показали удвоение риска вывихов [85].

3.4.2. Факторы хирургического риска

К хирургическим факторам риска вывиха при полной замене бедра относятся хирургический доступ, натяжение мягких тканей, конструкция и ориентация компонентов, а также опыт хирурга.Большинство вывихов происходит кзади, поэтому задний доступ имеет самый высокий риск вывиха. В литературе документально подтверждено, что частота для заднего доступа составляет 5,8% по сравнению с 2,3% для переднебокового доступа [85]. Однако недавние исследования, показывающие, что пациенты, перенесшие восстановление задней капсулы и внешнего ротатора, имеют сопоставимые показатели с другими доступами [76].

Выравнивание имплантата во время операции по замене тазобедренного сустава очень важно для стабильности сустава.«Безопасные зоны» для положения вертлужной впадины определяются как угол отведения 40 ± 10 градусов и антеверсия 15 ± 10 градусов, что впервые было определено цифрой 6 в 1978 г. [86]. Недавние исследования показали, что, хотя этот диапазон может быть полезным ориентиром для определения положения вертлужной впадины, стабильность полной замены тазобедренного сустава является многофакторной и должна оцениваться на индивидуальной основе, и поэтому «безопасная зона» для конкретного пациента может находиться за пределами этого диапазона [ 87].

3.4.3. Факторы, связанные с имплантатом

Расположение и конструкция компонентов могут влиять на риск вывиха.Соотношение головы и шеи очень важно для устойчивости протеза и обеспечения свободного диапазона движений без ударов. Головки бедренной кости большего размера также допускают широкий диапазон механических движений по сравнению с головками меньшего диаметра [88]. В дополнение к этому, головка бедренной кости большего размера должна сместиться на большее расстояние от центра вертлужного компонента, прежде чем она сможет сместиться (расстояние прыжка), тем самым защищая от вывиха.

3.4.4. Управление

В большинстве случаев устранение дислокаций осуществляется путем закрытой редукции.На практике обычно наблюдается, что этих пациентов помещают в отводящую скобу, хотя существует мало доказательств, подтверждающих их использование [76]. Пациенты с рецидивирующими или невправимыми вывихами с правильно расположенными компонентами могут лечиться с помощью фиксированных вкладышей. Это относительно новый метод лечения, который может быть осложнен увеличением риска ограниченного диапазона движений из-за соударения, остеолиза из-за износа или раннего расшатывания вертлужной впадины. Их следует использовать, если причина нестабильности не была идентифицирована, и их можно использовать в качестве спасательной процедуры [89].

Рецидивирующие вывихи также можно лечить с помощью биполярной гемиартропластики, так как больший размер головы обеспечивает дополнительную стабильность. Это следует делать пожилым пациентам с низким спросом [89].

Использование чашек с двойной подвижностью при нестабильных бедрах становится все более популярным. Чашечки с двойной подвижностью имеют две точки сочленения, что обеспечивает повышенную стабильность при меньшем ограничении диапазона движений [90].

Неправильное положение компонентов, дряблость мягких тканей и вывихи из-за импинджмента могут потребовать хирургического вмешательства для повторной замены тазобедренного сустава.

3.5. Несоответствие длины ног

Несоответствие длины ног после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава является одной из наиболее частых причин неудовлетворенности пациента, поскольку оно может вызвать паралич нервов, аномальную походку, боль в пояснице и снижение функционального результата. Это неизбежно приводит к судебным разбирательствам против хирургов-ортопедов [91].

Сообщается о заболеваемости от 1 до 27% [92]. Расхождение измеренной длины ног варьируется от 3 до 70 мм [93]. Как уже говорилось ранее, параличи нервов - одно из самых серьезных осложнений несоответствия длины ног.Параличи седалищного и малоберцового нерва связаны с удлинением конечностей [74].

Незначительное несоответствие длины ног менее 1 см может хорошо переноситься пациентом, но более 2 см может вызвать аномалии походки, а также увеличение физиологической потребности [91, 94]. Важно оценить состояние пациента до операции, и это можно сделать с помощью измерения истинной и видимой длины ног. Истинная длина ноги измеряется от ипсилатеральной передней верхней подвздошной ости до медиальной лодыжки, тогда как кажущаяся длина ноги измеряется от пупка до медиальной лодыжки.Очевидное несоответствие длины ног может быть вызвано аномалиями таза, вторичными по отношению к патологии поясничного отдела позвоночника или контрактурам вокруг бедра. Несоответствие длины ног, возникающее вследствие хронической патологии поясничного отдела позвоночника, может быть очень трудно исправить и может привести к сокращению или увеличению общей длины ноги.

Рентгенограммы можно использовать для предоперационной оценки несоответствия длины ног и использования предоперационного шаблона для определения уровня разреза шеи и положения вертлужного компонента [95, 96].Однако использование только предоперационного шаблона показало, что его эффективность в предотвращении любых расхождений в длине ног составляет всего 60% [96]. Существует множество интраоперационных техник с использованием ориентиров для поддержания правильной длины ноги. В одном обзоре литературы Desai et al. выделил более 20 методов, обсуждаемых в литературе [91]. Эти методы имеют в общих две постоянных опорных точках, одна из таза, а другие на бедренной кости во время операции, чтобы обеспечить длину ноги поддерживаются и традиционно большой вертелом является опорной точкой бедренной кости [97].

Достичь абсолютного равенства длины ног непросто [98]. Должно быть достаточно времени для разрешения любых контрактур, а любые остаточные незначительные несоответствия длины ног можно исправить простым подъемом обуви. Хотя это простое вмешательство, они не всегда хорошо воспринимаются пациентами [99]. В более значительных несоответствиях может потребоваться хирургическое вмешательство для устранения симптомов боли и функциональных нарушений, тогда может потребоваться хирургическая коррекция [100].

3,6. Перипротезный перелом

По мере увеличения продолжительности жизни и старения населения, что приводит к увеличению количества пациентов с плохим качеством кости и увеличению риска падений, количество случаев тотального эндопротезирования тазобедренного сустава увеличивается. Таким образом, вероятность того, что пациенты, перенесшие полное эндопротезирование тазобедренного сустава, получат перипротезный перелом, возрастает. Кроме того, при более широких показаниях к хирургическому вмешательству более молодые пациенты, которые более активны и поэтому склонны к травмам с высокой энергией, все чаще подвергаются таким процедурам, что снова увеличивает риск последующих перипротезных переломов [101].

Перипротезные переломы могут возникать как в интраоперационном, так и в послеоперационном периоде. Интраоперационные и послеоперационные перипротезные операции были зарегистрированы у 1 и 1,1% соответственно. Бесцементная фиксация имеет более высокий риск интраоперационного перипротезного перелома - 5,4% при первичной тотальной замене тазобедренного сустава и 21% при повторной операции [102]. Для пациентов с послеоперационным перипротезным переломом наиболее значительным фактором риска является остеолиз с расшатыванием имплантата [103]. Наиболее распространенным механизмом перипротезных переломов является движение с низкой энергией, на которое приходится более 75% всех перипротезных переломов [104].

Перипротезные переломы бедренной кости можно классифицировать по Ванкуверской классификации (Таблица 1).

- Несъемный протез 53

Ванкуверская классификация перипротезных переломов при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава [105].

Ведение перипротезных переломов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава основывается не только на характеристиках перелома, определенных Ванкуверской системой, но и на факторах пациента, включая сопутствующие заболевания и качество кости. Тем не менее, Ванкуверская классификация обеспечивает хорошо зарекомендовавший себя подход к лечению таких травм, и мы кратко опишем некоторые подходы, используемые при лечении таких травм.

Переломы типа А обычно лечат без оперативного вмешательства, за исключением случаев, когда поражена большая часть калька, что приводит к нестабильности протеза, что может потребовать повторной хирургической операции. Переломы типа B возникают вокруг ножки или чуть дистальнее ножки и являются наиболее частыми и составляют 80% всех случаев [101]. Переломы B1 можно лечить с помощью открытой репозиции с внутренней фиксацией с помощью комбинации пластины и системы серкляжной проволоки. Переломы типа B2 имеют хороший костный фонд и обычно лечатся ревизионным тотальным эндопротезом тазобедренного сустава длинной ножкой, минуя место перелома, в сочетании с пластинами и серкляжной проволокой.B3 может быть наиболее сложной задачей для лечения из-за плохой костной массы. Их можно лечить с помощью ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием структурных аллотрансплантатов, имплантатов на длинной ножке с дистальной фиксацией или нестандартных замен проксимального отдела бедренной кости. Тип C может быть зафиксирован с использованием техники внутренней фиксации с открытой редукцией, и существует множество используемых методов, включая фиксирующие пластины, винтовые и кабельные пластины и интрамедуллярные системы [101].

Доступны различные имплантаты, но лечение во многом зависит от типа перелома, количества костной ткани и учета факторов пациента.Динамические сжимающие пластины (DCP) или стопорные сжимающие пластины (LCP) могут использоваться в сочетании с серкляжной проволокой и винтами. Фиксация пластины может производиться с помощью серкляжной проволоки или уникортикальных винтов. Проксимальная фиксация однокортикальными винтами увеличивает прочность и поэтому предпочтительнее серкляжной проволоки. Пластины также могут быть двухплоскостными для обеспечения большей устойчивости. Доступны различные замены проксимального отдела бедренной кости, и выбор зависит от уровня перелома, качества кости и количества оставшейся костной ткани [106].

Перпротезные переломы вертлужной впадины встречаются нечасто, но обычно возникают во время операции при установке вертлужного компонента. Целью лечения является стабилизация перелома и предотвращение дальнейшего распространения имплантата за счет покрытия передних или задних столбцов, использования костных трансплантатов и / или использования больших ревизионных чашек, если наблюдается значительная потеря костной массы [107].

3,7. Гетеротопическая оссификация

Гетеротопическая оссификация - это аномальное образование пластинчатой ​​кости во внескелетных мягких тканях [108].Сообщаемые показатели гетеротопической оссификации после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава сильно варьируются от 0,6 до 90% [108, 109, 110, 111, 112]. Факторы риска включают мужской пол, гетеротопическую оссификацию в анамнезе, ранее существовавшее сращение бедра, анкилозирующий спондилит, болезнь Педжета, посттравматический остеоартрит, остеонекроз и ревматоидный артрит [113]. Хирургические факторы также могут играть роль и включают обширное расслоение мягких тканей, образование гематом и избыток костного мусора [113].

Ранние изменения гетеротопической оссификации могут быть обнаружены уже через 3 недели при сканировании костей, через 6 недель на простых рентгенограммах, но для полного созревания кости может потребоваться до 1 года [76].Гетеротопическая оссификация обычно протекает бессимптомно и диагностируется на последующих рентгенограммах. При симптоматике пациенты чаще всего жалуются на боль и скованность [108].

Наиболее часто поражается отводящий отсек и классифицируется с использованием классификации Брукера, которая основана на степени гетеротопической оссификации, наблюдаемой на переднезадних рентгенограммах таза [114].

Как только установлено, лечение гетеротрофной оссификации подразделяется на профилактику и лечение.Профилактика была впервые применена Dhal с применением нестероидных противовоспалительных препаратов [115]. Лучевая терапия в виде гамма-излучения 60Co или рентгеновских фотонов высокой энергии также используется для предотвращения образования гетеротрофной оссификации. Лечение установленной гетеротрофной оссификации включает физиотерапию во время фазы созревания для предотвращения дальнейшего распространения и отсутствие хирургического вмешательства, такого как лучевая терапия и экстракорпоральная ударно-волновая терапия [116, 117].Интервенционные процедуры в виде эмболизации питательных артерий использовались для предотвращения образования дальнейшей гетеротопической оссификации [118]. Хирургическое иссечение поражений может рассматриваться для лечения симптомов как боли, так и скованности [119, 120].

3.8. Другие осложнения

Остеолиз и последующее асептическое расшатывание - это осложнения, которые могут возникать как поздние осложнения при тотальном артропластике бедра. Остеолиз вызывается несколькими механизмами, включая: адаптивное ремоделирование кости, давление жидкости и твердые частицы [121].Основным механизмом остеолиза после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава является особый мусор, особенно полиэтилен [122]. Эти частицы растворяются в окружающей суставной жидкости, что может привести к хроническому воспалению на границе имплантата с костью. Это приводит к накоплению таких клеток, как макрофаги, фибробласты, гигантские клетки, нейтрофилы, лимфоциты и остеокласты. Клеточный ответ, создаваемый этими клетками, приводит к резорбции кости, что приводит к асептическому расшатыванию и неудаче артропластики [123].Этот тип осложнения можно лечить с помощью повторной полной замены тазобедренного сустава.

Вертелковый бурсит выявляется у 3–17% пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Это может быть результатом раздражения из-за чрезмерного использования, изменения позы, несоответствия длины ног или неправильного смещения. Обычно это лечится неоперативно с помощью простой анальгезии, нестероидных противовоспалительных препаратов или инъекций стероидов [124].

Наконец, несмотря на то, что это скорее раздражение, чем осложнение со значительной болезненностью, при некотором тотальном артропластике бедра могут быть проблемы со скрипом.Скрип - это проблема, обнаруживаемая на твердо закрепленных подшипниках, и сообщалось, что его частота составляет от 0,3 до 24,6% при керамическом артропластике [125]. Считается, что звук возникает из-за трения, создаваемого твердыми поверхностями при недостаточной смазке жидкой пленкой. Хотя это и является неприятным явлением, в настоящее время нет четкого консенсуса относительно связи скрипа с повреждением керамики, но пациенты должны быть проконсультированы по этому вопросу, если необходимо учитывать твердые опорные поверхности [126].

.История болезни

и обзор литературы

Эндопротезирование тазобедренного сустава - операция прошлого века из-за его влияния на качество жизни. Псевдоопухоль - редкое осложнение артропластики тазобедренного сустава, связанное с металлической поверхностью. Псевдоопухоль - сложный сценарий для хирургов тазобедренного сустава из-за плохих клинических результатов. Пациент обратился за консультацией по поводу боли в бедре и парестезии в левой нижней конечности, и анализы показали, что причиной была значительная внутритазовая псевдоопухоль. Была запланирована операция мультидисциплинарной команды.Сначала был применен доступ под пупком для резекции внутритазово-забрюшинной части псевдоопухоли. Затем был выполнен заднебоковой доступ к тазобедренному суставу для резекции оставшейся части псевдоопухоли и ревизионного эндопротезирования. Через пять лет наблюдения клинических или визуальных признаков рецидива псевдоопухоли нет. Доказательства лечения ограничены серией случаев и экспертных заключений; мы поощряем полную резекцию и повторное эндопротезирование.

1. Введение

Эндопротезирование тазобедренного сустава - это операция прошлого века из-за его качественного влияния на жизнь [1].Существуют разные типы конструкций протезов. При традиционном эндопротезировании бедра (THR) головка бедренной кости удаляется, а ножка помещается внутрь метафиза бедренной кости. В начале 1990-х годов была представлена ​​хирургическая шлифовка тазобедренного сустава (HRA); не было значительной разницы в вертлужном компоненте, но на бедренной стороне заменена только головка бедра и используется короткий стержень; следовательно, метафиз бедренной кости остается неизменным. Таким образом, по сравнению с THR, HRA сохраняет больше костной ткани, имеет более низкую защиту от стресса и снижает хирургическую заболеваемость (т.е., меньше кровотечений). Несколько серий случаев показали хорошие результаты в краткосрочной и среднесрочной перспективе [2, 3].

Описаны две основные проблемы HRA: более высокая частота переломов шейки, потому что с точки зрения дизайна большее напряжение оказывается на шейке бедренной кости, и другая проблема - риск ионов металлов [4]. Все модели протезов имеют опорную поверхность: одна в вертлужной впадине, другая в головке бедренной кости. Различные материалы были использованы в качестве опорной поверхности, таких как полиэтилен, керамика и металл.Количество и размер обломков зависят от материала, используемого в качестве несущей поверхности и связаны с асептической расшатыванию протеза [5]. HRA использует металл на поверхностях металлоносных только, и эта поверхность подшипника имеет отношение к конкретному осложнению, известное как псевдоопухол.

Наиболее специфическим гистологическим признаком псевдоопухоли является лимфоцитарный иммунный ответ, описываемый как асептический васкулит, связанный с лимфоцитарным повреждением (ALVAL) [6]. Его образование было связано с высокими уровнями кобальта и хрома в сыворотке крови; однако физиопатология остается неясной, учитывая, что наиболее частые находки включают инфильтрат моноцитов, репаративной ткани, гигантских клеток и областей некроза [7, 8].

Хирургическое лечение псевдоопухоли является предметом обсуждения, и опубликовано лишь несколько клинических серий [9]. Лечение должно включать резекцию псевдоопухоли и ревизионную артропластику тазобедренного сустава (RHA). Вопрос о расширении резекции псевдоопухоли обсуждается и, иногда из-за его расширения, не удаляется полностью. RHA состоит в удалении всех протезных компонентов, включая опорную поверхность и заменить их на новый протез [10].

Наша цель - сообщить о случае пациента, у которого после HRA была проведена полная резекция внутритазового псевдоопухоли, поражающей забрюшинное пространство, без признаков рецидива после пяти лет наблюдения.

2. История болезни

Пациентке 46 лет в 2005 г. была проведена шлифовка поверхности левого бедра (Birmingham®, Великобритания) по поводу тяжелого остеоартрита бедра, вторичного по отношению к дисплазии тазобедренного сустава. осложнения. Операция была проведена в другом центре.

Она впервые проконсультировалась с нами шесть лет спустя (2011 г.) с жалобами на боль в бедре и парестезию в передней части левого бедра, что постепенно ухудшало ее функции.Она отрицала лихорадку и другие признаки инфекции. Медицинский осмотр выявил легкую хромоту походки и ограниченное активное и пассивное сгибание бедра. Пальпируемых образований или кожных повреждений не наблюдалось. Лабораторные анализы показали, что лейкоциты, СОЭ и СРБ в пределах нормы. На переднезадней рентгенографии бедра не было обнаружено никаких признаков остеолиза; тем не менее, была отмечена вертикальная чаша (рис. 1). Его сравнивали с рентгенографией сразу после операции, и никаких изменений отмечено не было.


Компьютерная томография и МРТ продемонстрировали двояковыпуклую гиподенсную массу примерно 34 × 19 см, которая простиралась от забрюшинного пространства, подвергая риску левую подвздошно-поясничную мышцу и тесный контакт с бедренными сосудами, до левого бедра и левого бедренно-кожного покрова. нерв (рисунки 2 и 3).Для исключения инфекции был проведен стандартный артроцентез бедра. Цитохимический анализ и анализ по Граму не выявили инфекции. Посевы были отрицательными через 14 дней.

Таким образом, диагнозом была псевдоопухоль, и была запланирована операция под руководством хирурга-ортопеда и хирурга-колопроктолога. Целью было полное удаление псевдоопухоли и выполнение RHA. Как показывает компьютерная томография (рис. 2 (d)), внутритазовое образование было значительным, поэтому хирург-колопроктолог решил начать с лапаротомии.

Сначала пациента положили на спину и выполнили инфраупупочную лапаротомию; левый параколический желоб был рассечен для удаления забрюшинного пространства. Подвздошные сосуды и левый мочеточник были защищены, и наблюдалась нерегулярная кистозная масса в прямом контакте с поясничной мышцей и бедренным пучком. Его прокололи, и получилось обильное количество серой молочно-подобной жидкости. Оболочка кисты была осторожно удалена, защищая сосуды и бедренный нерв. Поражение было полностью резецировано, и образцы были отправлены на биопсию и посевы (рис. 4).

Затем пациенту переместили в положение латерального пролежня и выполнили заднебоковой доступ к тазобедренному суставу. Капсула выглядела раздутой; его прокололи и затем получили 30 мл жидкости, похожей на жидкость, обнаруженную в забрюшинном пространстве. После капсулотомии и остеотомии шейки бедренной кости все компоненты артропластики были удалены, при этом был обнаружен дефект передней верхней стенки вертлужной впадины. После полной резекции псевдоопухоли была выполнена RHA (рис. 5). Компонент вертлужной впадины представлял собой бесцементный 56-миллиметровый Dynasty® (Wright Medical, Мемфис, США), а бедренный компонент представлял собой бедренный бесцементный стержень с большим смещением (Stellaris®, Mathys, Bettlach, Switzerland, no.17). Используемая опорная поверхность представляла собой полиэтилен-керамический вкладыш, представляющий собой полиэтиленовый вкладыш Dynasty®, на вертлужной впадине и керамику диаметром 40 мм на головке бедренной кости (BIOLOX®, Mathys, Bettlach, Switzerland). После операции была сделана переднезадняя рентгенограмма таза (рис. 6). Через четырнадцать дней культуры тканей, полученные во время операции, оказались отрицательными на инфекцию.


Гистопатологические данные подтверждают псевдоопухоль. Анализы сообщили об обширном асептическом воспалительном инфильтрате макрофагов с детритом внутри около области некротической ткани (рис. 7 (а)).Гистохимическое окрашивание PAS подтвердило эти данные. Признаков ALVAL не наблюдалось. Также была обнаружена репаративная ткань с черными частицами материала, соответствующими протезному материалу, рядом с новообразованием кровеносных сосудов и фибробластов (рис. 7 (b)).

Не сообщалось об осложнениях, связанных с ранним или поздним хирургическим вмешательством. После операции пациент постепенно восстанавливает диапазон движений бедра и нормальную походку. При последнем наблюдении через 60 месяцев после операции пациент находится в отличном состоянии, без функциональных ограничений и с полным диапазоном движений бедра.Рентгенологическое обследование, которое включало ежегодную МРТ, не показало образования псевдоопухоли и расшатывания при артропластике. МРТ через пять лет наблюдения показана на Рисунке 8.

3. Обсуждение

Псевдоопухоль - редкое осложнение артропластики тазобедренного сустава, связанное с металлической поверхностью [11]. Планируемое в этом случае лечение, которое включало полную резекцию псевдоопухоли и RHA, дает отличные клинические результаты, так как у пациента не было признаков псевдоопухоли после пяти лет наблюдения.

Хорошо известно, что псевдоопухоль не диагностируется; Недавние исследования показывают, что распространенность псевдоопухоли может быть выше, чем сообщалось ранее [12]. В когорте из 125 пациентов (143 бедра, Birmingham® HRA) 28% имели псевдоопухоль в исследовании КТ. У большинства пациентов (72,5%) симптомы отсутствовали. Наиболее частыми описанными симптомами были боль в бедре, пальпируемое образование или парестезия [13]. Другое исследование показало значительно более высокую частоту образования псевдоопухоли при ТГК металл-на-металле, охватив 42 пациентов (39%) с диагнозом псевдоопухоль, в то время как 13 (12%) из них были симптоматичными и были пересмотрены [9].Более того, отсроченная диагностика приводит к увеличению размера псевдоопухоли с большим повреждением костей и мягких тканей; следовательно, появляется больше осложнений и плохие результаты клинического пересмотра [14–16]. Важно отметить, что чем дольше длится наблюдение, тем выше частота псевдоопухоли и ее симптомов.

Диагностика псевдоопухоли - непростая задача, поскольку у пациентов долгое время не проявляются симптомы заболевания. Поскольку это хорошо известное осложнение, скрининг с изображениями необходимо проводить на всех протезах с металлической поверхностью [17].Более того, мы считаем, что визуализирующее исследование должно включать МРТ, которая отличается высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики, а также лучшим определением псевдопухоли для диагностики и оперативного планирования [14, 18], особенно в местах, где измерение ионов металлов в кровь недоступна, как в нашем случае [19, 20].

Еще одна проблема, которую нельзя упустить, - это исключить инфекцию, так как она также является осложнением THA и выходит за рамки всех конструкций протезов [21].Для этого необходимо регулярно проводить артроцентез сустава и анализ синовиальной жидкости. Полученную жидкость необходимо отправить на традиционное исследование и длительные микробиологические культуры в течение двух недель, согласно международным публикациям [22].

Что касается этиологии псевдоопухоли, то имеющиеся данные связывают ее с неблагоприятной реакцией на металлический мусор. Некоторые исследования показывают, что это происходит из-за местной воспалительной реакции на износ металлической поверхности, которая развивает гранулематозную реакцию, пропорциональную количеству частиц износа, и коррелирует с количеством ионов металлов в плазме [23, 24 ].Рядом с опорной поверхностью, сообщались, как фактор риска дисплазии тазобедренного сустава, неправильное положение компонентов протеза, а также большего размер головки бедренной кости протеза дисплазии тазобедренного сустава, все они связаны с чрезмерным износом [8]. С другой стороны, Willert et al. описывают, что псевдоопухоль представляет собой поражение, связанное с асептическим васкулитом с преобладанием лимфоцитов (ALVAL-), которое является реакцией гиперчувствительности замедленного типа и, по-видимому, слабо связано с количеством остатков износа. Наиболее характерными гистологическими признаками ALVAL были диффузные и периваскулярные инфильтраты лимфоцитов и инфильтраты плазматических клеток эозинофильных гранулоцитов и некроз.Было обнаружено всего несколько металлических частиц [6, 25–27]. Согласно недавно опубликованной гистопатологической классификации патологии, связанной с суставным имплантатом, этот случай соответствует «типу 1: типу частиц», отличительным признаком которого является инфильтрат макрофагов, часто с пенистым характером и многоядерными гигантскими клетками, в которых может изнашиваться протез. быть обнаруженным [22].

Псевдоопухоль, как было установлено в предыдущих параграфах, не является исключительным осложнением RHA, но является осложнением тех, которые используют металл на металлической поверхности.Более того, сообщалось о нескольких случаях, подтверждающих, что псевдоопухоль также может быть вызвана высвобождением ионов металла из конусообразного соединения голова-шея в случаях, когда не использовался металл на металлической поверхности [28]. Наибольшая частота этого осложнения при шлифовке протезов происходит из-за того, что они используют только металл на металлической поверхности [29]. Серия длительных наблюдений за Birmingham® HRA показала значительную частоту ранних неудач, что является наиболее частой причиной нежелательной реакции на ионы металлов, подтвержденной гистологическим анализом [2, 30].Ollivere et al. сообщают о серии 463 операций по шлифовке тазобедренного сустава Birmingham® [31], в которых 9 из них имели макроскопические и гистологические доказательства неблагоприятной реакции на металлический мусор. Основными факторами риска в этом исследовании были женский пол, небольшой бедренный компонент, большой угол отведения и ожирение. Они не рекомендуют использование Birmingham® HRA этим пациентам [31]. Более обширная серия из 4226 тазобедренных суставов с тремя типами HRA обнаружила 58 отказов, связанных с неблагоприятной реакцией на металлический мусор. Средние концентрации ионов в группе неудачников были значительно выше, чем в контрольной группе.Повышенный износ несущей поверхности металл-металл был связан с повышенным уровнем отказов, вызванным неблагоприятной реакцией. Более того, ревизионная операция кажется полезной для снижения концентрации ионов металлов в крови [32].

Имеются только клинические случаи хирургического лечения данной патологии [33–35]. Существует консенсус в отношении проведения псевдоопухолевой резекции и RHA, в основном изменяя металлосодержащую поверхность; однако объем резекции псевдоопухоли не является точным, и некоторые авторы предпочитают резектировать то, что находится вокруг бедра, оставляя псевдоопухоль в более трудных для лечения областях, таких как забрюшинное пространство [9, 36].В нашем случае решение об агрессивной резекции опухоли двойным подходом было принято с учетом расширения псевдоопухоли и неврологического компромисса. Мы считаем, что полная резекция псевдоопухоли связана с успешным исходом, и это подтверждается некоторыми авторами [32]. До нашего последнего наблюдения почти пять лет спустя у пациента не было клинических признаков псевдоопухоли, а ежегодные исследования МРТ были отрицательными. Размер и расположение опухоли имеют значение, поэтому удалить ее было технически сложно, поскольку она находилась в непосредственной близости от подвздошных и бедренных сосудов.Компромисс забрюшинного пространства возникает не часто; Bosker et al. [9] описали два случая, когда псевдоопухоль распространяется в брюшное пространство вдоль подвздошно-поясничной мышцы. Мы считаем необходимым проведение операции мультидисциплинарной командой и полную резекцию псевдоопухоли [37]. При необходимости в нашем случае был подготовлен сосудистый хирург, и первый шаг был выполнен хирургом, который был более знаком с подходом забрюшинного пространства.

Что касается RHA, дефект кости, вызванный псевдоопухолью, является проблемой.В данном случае, к счастью, она решилась стандартными компонентами, и не пришлось использовать сложные компоненты ревизионного эндопротезирования, которые добавляют осложнения операции. Однако мы считаем, что выполнение RHA непросто и не исключает риска. В исследовании, в котором сравниваются результаты 53 ревизий различных имплантатов для шлифовки тазобедренного сустава Birmingham®, автор пришел к выводу, что частота серьезных осложнений после RHA по поводу псевдопухоли (50%) была значительно выше, чем после RHA по другим причинам (14%). ).Авторы пришли к выводу, что результат ревизии по поводу псевдоопухоли (16 случаев) плохой, поэтому следует рассмотреть возможность ранней RHA до того, как опухоль вырастет и появится значительный дефект кости [10].

4. Выводы

Этот случай представляет собой редкое, но разрушительное осложнение, связанное с артропластикой металлической поверхности, особенно с HRA. В настоящее время данные показывают, что частота псевдоопухолей и частота ревизий псевдоопухолей выше, чем первоначально сообщалось.Таким образом, указание на металлическую несущую поверхность сомнительно, учитывая более высокую скорость раннего RHA по сравнению с другими несущими поверхностями, такими как полиэтилен или керамика. Самым примечательным в этом случае является то, что после полной резекции псевдоопухоли и RHA, через пять лет наблюдения, пациент достиг полного диапазона движений, без боли, без хромоты и без признаков рецидива на МРТ. Мы рекомендуем в таких случаях проводить МРТ для диагностики, артроцентез для исключения инфекции и полную резекцию псевдоопухоли и ревизию тазобедренного сустава для лечения под руководством мультидисциплинарной группы.Кроме того, мы в пользу не используется металл несущей поверхности в качестве первого варианта [38].

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Выражение признательности

Мы благодарим доктора медицины Факундо Лас Херас за его гистопатологический анализ этого и других связанных случаев. Он патологоанатом в нашем центре, посвященный костно-мышечной патологии и профессор в Университете Чили. Также мы хотели бы поблагодарить Хорхе Диаса, доктора медицины, за его сотрудничество в интерпретации изображений КТ и МРТ.Д-р Диас является главным опорно-двигательного аппарата в отделении радиологии больницы Клинико Универсидад де Чили.

.

Визуализация Осложнения надколенника после артропластики коленного сустава

1. Введение

Артропластика коленного сустава, как и замена тазобедренного сустава, становится все более распространенной по мере того, как население в целом начинает стареть. Уровень выживаемости имплантата коленного сустава также увеличивается и в настоящее время сопоставим с выживаемостью протезов бедра (85–90% через 15 лет).

Хотя об осложнениях при замене коленного сустава сообщалось и обсуждалось много, в литературе имеется мало исследований об осложнениях надколенника после полного или частичного эндопротезирования коленного сустава.

Осложнения надколенника после артропластики коленного сустава возникают нечасто, но могут привести к неудовлетворительному клиническому исходу. Осложнения часто недооценивают, потому что бедренный компонент затрудняет визуализацию этих повреждений. Оценка должна начинаться с тщательного сбора анамнеза и физического осмотра. Лабораторные тесты и исследования изображений могут предоставить дополнительные доказательства в поддержку конкретного диагноза.

Цель этой главы - описать и проанализировать осложнения, влияющие на надколенник у пациентов с полным или частичным артропластикой коленного сустава, и проиллюстрировать некоторые репрезентативные примеры спектра результатов, полученных с помощью различных методов визуализации, таких как простая рентгенография и ультразвуковое исследование (США). ), с упором на результаты простой пленки.

Наряду с клиническим обследованием и последующим наблюдением до и после операции должны проводиться тщательные исследования с использованием обычных пленок и компьютерной томографии (КТ). Последующее наблюдение направлено на выявление таких осложнений, как нестабильность / вывих, перелом, остеонекроз, инфекция, эрозия, ущемление протеза, разрыв сухожилия надколенника или четырехглавой мышцы, а также ослабление или разрыв протезной кнопки надколенника. Одно крупное исследование показало, что получение рентгеновских снимков с простой пленки сразу после артропластики коленного сустава не является рентабельным.[1]

При последующем наблюдении обычных рентгенограмм обычно достаточно для оценки осложнений надколенника и они полезны для руководства лечением. Некоторые авторы рекомендуют осевую рентгенограмму с нагрузкой, чтобы лучше оценить кинематику надколенника. [2-3] Хотя рентгенограммы являются основой оценки расшатывания или инфекции, они ограничены своей неоптимальной чувствительностью и специфичностью. [4]

В одном исследовании чувствительность и специфичность простой рентгенографии по сравнению с результатами хирургического вмешательства составили 77% и 90% соответственно для выявления расшатывания бедренного компонента и 83% и 72%, соответственно, для выявления расшатывание большеберцового компонента.[5] Однако в литературе не найдено конкретных исследований, посвященных осложнениям, связанным с протезированием кнопки надколенника.

В прошлом роль КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в оценке суставных протезов была несущественной из-за искажения изображения из-за артефактов. Однако усовершенствования техники и инструментов значительно повысили эффективность КТ и МРТ у пациентов с заменой суставов. Хотя не было исследований, посвященных рутинному использованию этих методов для последующего наблюдения за бессимптомными пациентами, некоторые авторы рекомендуют КТ для поиска остеолиза у пациентов с болезненными протезами коленного сустава с нормальными или сомнительными рентгенограммами и повышенным захватом на всех трех этапах сканирования костей. .[6] Другая группа исследователей [7] - [8] рекомендует мультидетекторную компьютерную томографию в случаях, когда вероятен остеолиз, например, при асептическом расшатывании и сильном износе полиэтилена. У пациентов с расшатыванием может также оказаться полезным компьютерная томография, чтобы показать размер и ширину просветных зон, которые могут быть менее заметны на рентгенограммах; в этих случаях компьютерная томография позволяет оценить ротационное совмещение компонентов и обнаружить малозаметные или скрытые перипротезные переломы надколенника. [9-10]

Мы используем КТ для оценки выравнивания и положения компонентов, а также вращения надколенника относительно бедренной кости у пациентов с артропластикой коленного сустава.

У пациентов с металлическими коленными протезами мы используем МРТ для очень специфических показаний, таких как оценка мягких тканей, окружающих надколенник, таких как надколенник и сухожилия четырехглавой мышцы, жировая подушечка Хоффы, подкожная ткань препателлы и другие. Хотя МРТ является методом выбора для оценки мягких тканей [11], ее использование серьезно ограничено такими недостатками, как высокая стоимость приобретения, установки и обслуживания оборудования; магнитная восприимчивость; трудности работы в магнитном поле; большое количество артефактов; длительное время обследования, которое может потребовать седации; дискомфорт из-за шума внутри сканера; и возможная клаустрофобия.Однако сейчас почти все имплантаты не намагничиваются, и современные сканеры позволяют манипулировать изображениями, поэтому магнитные артефакты больше не являются проблемой. Таким образом, можно утверждать, что МРТ в конечном итоге вытеснит УЗИ; [12]; например, МРТ может помочь в обнаружении экстракапсулярного распространения инфекции и образования абсцесса. [13]

2. Материал и методы

Ежегодно в период с 1998 по 2011 год в нашей больнице выполнялось более 200 тотальных замен коленного сустава и от 10 до 15 имплантаций однокамерных протезов коленного сустава.В некоторых процедурах замены коленного сустава надколенник оставался нетронутым, но в других выполнялась шлифовка надколенника или имплантировался протез. Когда надколенник вмешивается, его часто покрывают полиэтиленом высокой плотности, который может иметь металлическую основу.

Мы ретроспективно проанализировали 1400 последовательных обследований пациентов, получавших полное или частичное эндопротезирование коленного сустава за последние два года; У 54 (3,7%) пациентов (35 женщин и 19 мужчин) возникли осложнения со стороны надколенника. Средний возраст пациентов составлял 74 года (от 55 до 90 лет).В некоторых случаях у пациентов были протезы обоих колен.

Все пациенты наблюдались сразу после операции, через 6 месяцев, а затем ежегодно или при необходимости с использованием переднезадних, боковых и аксиальных (вид Merchant) рентгенограмм. Боковые и осевые проекции лучше подходят для визуализации и оценки развития надколенника после замены коленного сустава.

В некоторых случаях, в зависимости от клинических симптомов, пациенты подвергались УЗИ, особенно для оценки морфологической целостности сухожилий надколенника и четырехглавой мышцы, а также других структур мягких тканей вокруг надколенника.

3. Результаты

Осложнения надколенника, которые мы наблюдали после тотального эндопротезирования коленного сустава, включают нестабильность / вывих, перелом, остеонекроз, инфекцию, эрозию, соударение протеза, разрыв сухожилия надколенника или четырехглавой мышцы, а также ослабление или разрыв протезной кнопки надколенника. . Средний интервал от полной замены коленного сустава до осложнения надколенника составлял 5 лет и 9 месяцев (диапазон от 5 месяцев до 15 лет).

3.1. Нестабильность / вывих (n = 21)

Нестабильность надколенника (n = 15) является наиболее частым осложнением после эндопротезирования коленного сустава.При тотальном артропластике коленного сустава большинство осложнений, связанных с механизмом разгибателя, вызвано нестабильностью неправильного отслеживания надколенника. [14] Смещение надколенника может быть результатом неправильного положения компонентов и смещения конечностей, чрезмерного размера бедренного компонента, конструкции протеза, неадекватной резекции надколенника или дисбаланса мягких тканей. [15] Пателлофеморальная нестабильность чаще всего возникает в результате внутренней мальротации бедренного или большеберцового компонентов. [16]

Неправильное положение бедренного и большеберцового компонентов может повлиять на выравнивание надколенника.Хотя осевое вращение бедренного компонента можно определить с помощью рентгенограмм или МРТ, для этой цели наиболее часто используется КТ. [17] Чрезмерная комбинированная внутренняя ротация большеберцового и бедренного компонентов связана с осложнениями надколенника. [18] Кроме того, одно исследование [19] показало, что степень чрезмерной комбинированной внутренней ротации прямо пропорциональна тяжести пателлофеморальных осложнений. Ротацию бедренного компонента можно оценить по отношению к трансепикондилярной оси, линии Уайтсайда или задним мыщелкам бедренной кости.Бедренный компонент должен быть параллелен трансепикондилярной оси, а большеберцовый компонент должен иметь внутреннюю ротацию примерно 18 градусов по отношению к большеберцовому бугорку.

Следует рассмотреть возможность тщательного рентгенологического наблюдения, если после тотального эндопротезирования колена достигается глубокое сгибание колена с нижней частью надколенника (рис. 1). Вывих надколенника (n = 6) в основном вызван прямой травмой надколенника или разрывом разгибательного механизма [20] (рис. 2).

Рисунок 1.

Нестабильность надколенника.60-летний мужчина, пять лет после полной замены коленного сустава. Боковая рентгенограмма показывает каудальное смещение надколенника (изогнутая стрелка).

Рисунок 2.

Вывих надколенника. 71-летняя женщина, через пять лет после полной замены коленного сустава. Осевая рентгенограмма (вид Merchant) коленного протеза с цементированной протезной кнопкой надколенника демонстрирует латеральное смещение надколенника при сгибании (изогнутая стрелка).

Изменения пателлотибиального расстояния могут произойти во время тотального эндопротезирования коленного сустава из-за чрезмерного высвобождения мягких тканей, что требует поднятия сустава для восстановления стабильности и размещения полиэтиленового компонента надколенника дистально на надколеннике.Другой причиной приобретенного коленного сустава, который обычно наблюдается при тотальном артропластике коленного сустава, является возвышение линии сустава, называемое псевдо-надколенником. [21]

Радиографическая оценка надколенника в основном использует вид сбоку и восход солнца или вид продавца. Эта проекция должна показывать центральный гребень надколенника, лежащий на уровне биссектрисы трохлеарного угла или медиальнее него. Этот подход также полезен для оценки наклона надколенника, но не очень чувствителен для определения причины пателлофеморальной боли.

Вид сбоку показывает толщину надколенника, нижнее или верхнее расположение, а также адекватную фиксацию и положение компонентов. Расположение компонента надколенника (централизованное или наклонное по отношению к борозде блока или подвывих / вывих) четко видно и может выявить причину нестабильности. Наклон можно определить как медиальный или латеральный, в зависимости от его отношения к мыщелкам бедренной кости. Подвывих можно измерить как смещение от центра протезной межмыщелковой борозды бедренной кости.[22]

3.2. Остеонекроз (n = 5)

Восстановление поверхности надколенника при тотальном эндопротезировании коленного сустава остается спорным вопросом. Некоторые осложнения надколенника, такие как перелом, аваскулярный некроз и нестабильность, связаны с шлифовкой. С другой стороны, некоторые авторы сообщают о более низкой частоте повторных операций и послеоперационной боли при восстановлении поверхности надколенника. Следует обратить внимание на конечную толщину надколенника. Следует определять, следует ли восстанавливать поверхность, исходя из точной начальной толщины.Более толстая коленная чашечка склонна к нестабильности, тогда как более тонкая надколенница связана с более высокой частотой осложнений. Предполагается, что фрагментация надколенника и склероз фрагментов представляют собой остеонекроз (рис. 3). Остеонекроз может быть вызван нарушением сосудистой сети надколенника во время операции по замене коленного сустава. [23] Медиальная парапателлярная артротомия, удаление жировой подушечки и латеральное высвобождение - все это способствует деваскуляризации надколенника. Эволюционный остеонекроз может привести к перелому надколенника.

Рисунок 3.

Некроз надколенника. Мужчина 68 лет, через семь лет после полной замены коленного сустава. Осевая рентгенограмма коленного протеза показывает костный склероз с фрагментацией надколенника (стрелка).

3.3. Переломы (n = 9)

Переломы надколенника в сочетании с тотальным эндопротезом коленного сустава нечасты и возникают преимущественно у пациентов с исправленной поверхностью надколенника. [24] Большинство переломов возникает в первые несколько лет после полной замены коленного сустава.

Пациент, имплантат и технические факторы являются важными предрасполагающими причинами этих переломов надколенника.Отсутствие кровоснабжения, травма, усталость и стресс также играют этиологическую роль в некоторых переломах надколенника.

Травма надколенника, прямая или косвенная, и повышенное напряжение надколенника бедра являются другими причинами перелома. Косвенные причины могут включать в себя эксцентрическое сокращение четырехглавой мышцы, связанное с падением, что приводит к отрывному перелому (рис. 4).

Рис. 4.

Перелом отрыва надколенника. 73-летняя женщина, семь лет после тотальной замены коленного сустава. На боковой рентгенограмме виден поперечный отрывной перелом средней части надколенника со смещением полюсов в краниально-каудальном направлении (стрелки).

Переломы надколенника не связаны с предыдущей травмой. Поскольку переломы надколенника часто протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно, для их обнаружения необходимы последующие рентгенограммы. Поперечные переломы, по-видимому, связаны с повреждением надколенника, а вертикальные переломы часто возникают через отверстие для фиксации. КТ или МРТ могут обнаружить некоторые переломы, которые не обнаруживаются на рентгенограммах.

Профилактика - лучшее лечение. Важные критерии исхода включают целостность разгибательного механизма, фиксацию имплантата надколенника и анатомическое расположение.Хирургическое вмешательство у пациентов с переломом надколенника имеет высокий уровень осложнений, и его следует по возможности избегать. [25-26]

3.4. Инфекция (n = 2)

Инфекция, хотя и редко, может появиться в надколеннике после полной или частичной замены коленного сустава. [27] Неспецифические радиологические признаки инфекции включают литическое поражение или костный склероз надколенника или суставной фасетки бедренной кости в бедренно-пателлярном суставе (рис. 5). Клинические симптомы могут ориентировать диагноз инфекции.

Рисунок 5.

Инфекция надколенника. Мужчина 70 лет, девять лет после частичной замены коленного сустава. Осевая рентгенограмма (вид Merchant) коленного протеза показывает остеолиз на боковой поверхности бедренной кости (стрелка) с нецементированной гемиартропластикой коленного сустава, соответствующий очагу инфекции, со склерозом надколенника с подозрением на инфекционную инфильтрацию. Эти данные были подтверждены во время операции, и были выполнены эксцизионная обработка инфекции и полная пателлэктомия. Культуры были положительными на Pseudomonas aeruginosa.

Обычные рентгенограммы обычно отрицательные в первые десять дней, даже если клинические признаки вызывают подозрение на инфекцию. Рентгенологическая картина варьируется, иногда включая локализованное разрежение в надколеннике с секвестром или без него, или костное разрушение надколенника с прилегающим костным фрагментом неправильной формы или без него.

Хирургическая биопсия позволит установить окончательный диагноз. Лечение остеолитических поражений надколенника должно быть хирургическим.

3.5. Эрозия / импинджмент (n = 6)

Нестабильность надколенника может вызвать эрозию (n = 2) суставной фасетки надколенника из-за трения с бедренным компонентом при артропластике коленного сустава (рис. 6). Эрозия может проявляться как литическое поражение, которое может имитировать субхондральную кисту из-за любого артритического процесса или болезни мелких частиц. Тщательное сравнение с обычными пленками перед артропластикой имеет важное значение. Эрозию не следует путать с дорсальным дефектом задней поверхности надколенника, который иногда сохраняется в более позднем возрасте.Дорсальный дефект надколенника обычно хорошо очерчен.

Удар надколенника (n = 4), так называемый синдром защемления надколенника, возникает в результате образования фиброзного узелка над проксимальным полюсом надколенника и, как сообщается, возникает в случаях тотального артропластики коленного сустава, при котором используется задняя стабилизированная конструкция . [28] Артроскопическая или открытая резекция фиброзного узелка может устранить этот синдром.

Рис. 6.

Остеолиз надколенника. Мужчина 75 лет, через три года после полной замены коленного сустава.Осевая рентгенограмма (вид Merchant) показывает остеолиз боковой фасетки надколенника (черная стрелка) из-за расшатывания как всего протеза колена, так и протезной кнопки надколенника (белая стрелка). Было клиническое подозрение на инфекцию, но посев был отрицательным.

Удар надколенника также наблюдается, когда нижняя часть надколенника развивается после задней стабилизированной тотальной артропластики коленного сустава и когда надколенник соприкасается с бедренным компонентом (рис. 7). [29] Пателлофеморальные осложнения (остеоартрит и импинджмент) редко наблюдаются после тотального эндопротезирования и еще реже после монокомпартментной артропластики [30], поэтому их долгосрочные последствия малоизвестны.

Рис. 7.

Удар надколенника. Мужчина 71 года, через четыре года после полной замены коленного сустава. Осевая рентгенограмма (вид Merchant) показывает уменьшение пространства между артропластикой коленного сустава и надколенником с последующим реактивным склерозом надколенника (звездочка).

Однако в нашем исследовании симптомы коленных суставов с поражением надколенника обычно были более серьезными, чем в коленях с дегенеративными изменениями.

3,7. Ослабление или разрыв протезной кнопки надколенника (n = 7)

В некоторых случаях к полному протезированию коленного сустава добавляется протезная кнопка надколенника (компонент надколенника).Как и все суставные протезы (например, тазобедренные, коленные и мелкие суставы), надколенник может расшататься или разорваться с такими же или аналогичными радиологическими признаками, что и в других суставах. Ослабление надколенника (рис. 8) может вызвать сильную боль в передней части. Тонкие фиксирующие штифты, неправильное отслеживание и травмы часто вызывают ослабление компонентов. Ревизия вышедшего из строя компонента надколенника обычно связана с относительно высокой частотой осложнений.

Рис. 8.

Ослабление ортопедической кнопки.71-летняя женщина, через два года после полной замены коленного сустава. Осевая рентгенограмма (вид продавца) показывает подвывих надколенника с расшатыванием протезной кнопки (стрелка).

Костные изменения, которые могут наблюдаться в ортопедической кнопке надколенника после полного или частичного эндопротезирования коленного сустава, включают рентгенопрозрачные линии, остеолиз, изменение положения протеза и износ полиэтилена. Рентгенопрозрачные линии, наложенные на бедренный компонент, часто могут быть закрыты металлической ложкой, если вид не является полностью касательным к поверхности компонента.Непрогрессивные очаговые рентгенопрозрачные области размером менее 2 мм часто незначительны; тем не менее, прогрессирующие периферические рентгенопрозрачные участки размером более 2 мм часто указывают на расшатывание протеза.

Разрыв протезной кнопки надколенника (рис. 9) случается редко, но может произойти из-за износа полиэтилена, дефектов слияния в структуре полиэтилена [31] или травмы надколенника. [32] Частота износа у пациентов компонентов, полностью изготовленных из полиэтилена и металла, колеблется от 5% до 11%.Конгруэнтность, искажение и контактная сила связаны с износом полиэтилена. Уменьшение толщины полиэтилена в конструкциях с металлической подкладкой является определяющим фактором отказа механизма.

Рис. 9.

Разрыв ортопедической кнопки. 68-летняя женщина, через четыре года после полной замены коленного сустава. На боковой рентгенограмме показан разрыв протезной кнопки надколенника (стрелка) с каудальным смещением.

Расшатывание протеза, болезни мелких частиц и инфекции являются наиболее частыми причинами остеолиза надколенника.Изменение положения компонентов на серийных изображениях свидетельствует о расшатывании протеза. [33]

3.8. Разрыв связок надколенника или четырехглавой мышцы (n = 4)

Разрыв связок надколенника или четырехглавой мышцы возникает нечасто. Однако осложнения, связанные с нелеченным разрывом разгибательного механизма, могут привести к крайне тяжелым последствиям. Способствующими факторами являются чрезмерное рассечение и манипуляции с коленом, а также травма. Те же механические причины, которые вызывают переломы надколенника, могут вызвать разрыв сухожилия надколенника [34] или четырехглавой мышцы [35].УЗИ является предпочтительным методом исследования сухожилий надколенника или четырехглавой мышцы для подтверждения или исключения разрыва сухожилий (рис. 10 и 11). Резко высокий надколенник виден на боковых рентгенограммах у некоторых пациентов с клиническим подозрением на разрыв сухожилия после полной замены коленного сустава, но УЗИ необходимо для подтверждения диагноза. Хотя МРТ также может быть полезна в этом контексте, она не получила широкого распространения. Другие диагностические возможности - хронический тендинит или слабость сухожилий. Результаты лечения разрыва связок надколенника неутешительны.

Рис. 10.

а-в) .- Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы. 73-летняя женщина, десять лет после тотальной замены коленного сустава. На боковой рентгенограмме (а) показано смещение и вращение надколенника с клиническим подозрением на разрыв сухожилия четырехглавой мышцы (черная стрелка). УЗИ (б) подтверждает разрушение сухожилия четырехглавой мышцы (длинная белая стрелка) с надколенником надколенника (короткая белая стрелка) и зазором 5 см между концом сухожилия и надколенником. Сравните с сонограммой контралатерального колена, показывающей нормальное сухожилие четырехглавой мышцы (тонкая черная стрелка) с полной заменой колена (c) у того же пациента, у которого был ревматоидный артрит.

Рис. 11.

Разрыв сухожилия надколенника с переломом отрыва надколенника. 69-летняя женщина, через двенадцать лет после полной замены коленного сустава и через два года после ревизионной замены коленного сустава с длинными бедренными и большеберцовыми ножками. На боковой рентгенограмме показано смещение черепа с поперечным отрывным переломом в средней части надколенника (длинная стрелка). Обратите внимание на обширный отек мягких тканей в области надколенника (короткие стрелки), ведущий к подозрению на разрыв сухожилия надколенника, что было подтверждено при ультразвуковом исследовании (не показано).

.

Осложнения после тотального эндопротезирования коленного сустава

3.1 Кровотечение

Кровотечение после ТКА наблюдается с различной частотой от 0 до 39% [47]. Это, естественно, увеличивает потребность в переливании крови. Во время операции необходимо следить за кровотечением и контролировать кровотечение. Таким образом, количество кровотечений сводится к минимуму. В результате снижаются риски иммунологической реакции при переливании крови.

Переносимость кровотечения низкая у пациентов с сопутствующими заболеваниями и у пациентов с недостаточной сердечной недостаточностью, а риск осложнений увеличивается даже при небольшом кровотечении.Предоперационная подготовка крови перед операцией и ограничение использования антикоагулянтов являются одними из возможных мер. Меры предосторожности во время и после операции TKA могут уменьшить количество кровотечений. Это следующие методы:

  • Использование бедренной интрамедуллярной пробки [48]

  • Гипотензивная анестезия [49]

  • Криотерапия и повязка Джонса [50]

  • Использование тканевого адгезива из фибрина [50, 51]

  • Сжатие дренажа [52, 53, 54]

  • Применение транексамовой кислоты [55]

Фибринолиз активируется при хирургической травме и наложении жгута [56].Повышенная фибринолитическая активность вызывает усиление кровотечений во время ТКА. Транексамовая кислота проявляет антифибринолитический эффект, ингибируя превращение плазмина в плазминоген [57]. Транексамовую кислоту можно вводить четырьмя различными способами: внутривенно, перорально, внутримышечно и внутрисуставно [55]. Переход к максимальным уровням в плазме составляет 30 минут для внутримышечного применения, 5–15 минут для внутривенного применения и 2 часа после перорального применения [58]. Пациентам с тотальным эндопротезом коленного сустава можно вводить быстродействующее внутривенное введение.Многие исследования показали, что введение транексамовой кислоты после спуска жгута и повторения послеоперационной дозы снижает количество кровотечений и потребность в переливании крови [59, 60, 61]. Однако было реализовано множество различных протоколов использования транексамовой кислоты. Предоперационная разовая доза и повторная доза каждые 8 ​​часов в течение 3 дней описаны в литературе и показали свою эффективность [62]. В исследовании, проведенном в 2011 году, транексамовая кислота вводилась в дозе 10 мг / кг за 10 минут до открытия жгута, и та же доза была повторена через 3 часа после операции.500 мг транексамовой кислоты принимали внутрь 3 раза в день в течение 5 дней. В конце этого исследования было показано, что количество кровотечений и скорость переливания крови эффективно снизились [55].

3.2 Проблемы заживления кожи: поверхностные и глубокие инфекции

Частота раневых проблем после ТКА составляет 1–25% [63]. Проблемы с кожей могут включать замедленное заживление раны, некроз кожи, травматическое или атравматическое отделение губ от раны, продолжительные серозные выделения на участке раны, образование поверхностной или глубокой гематомы, аллергическая реакция на пластырь, шовный материал или перевязочный материал, пузыри. образование, некроз жира, кровотечение, образование келоидов, а также поверхностная или глубокая инфекция [64].

Этиологические причины, по которым может развиться проблема до ТКА, должны быть определены заранее и должны быть приняты соответствующие меры [65]. Следует поставить под сомнение наличие системных заболеваний, таких как диабет, артериальная гипертензия, ревматоидный артрит и сосудистая недостаточность, которые могут отрицательно повлиять на заживление ран до ТКА. Поскольку мягкие ткани вокруг колена тоньше, чем другие части тела, даже самая незначительная проблема, которая может возникнуть в месте раны, может вызвать серьезные осложнения.Следует тщательно планировать разрез, если в анамнезе была операция из того же места и рубцы, и при необходимости следует обратиться за помощью к пластической хирургии.

3.2.1 Проблемы заживления кожи

Факторами, отрицательно влияющими на заживление ран, являются ожирение, гипертония, диабет, курение, хроническое употребление наркотиков, прием стероидов, предыдущая лучевая терапия, рубцы, воспалительные заболевания, недоедание, уровень альбумина ниже 3,5 г / дл и уровень гемоглобина ниже 10 г / дл. Уровни трансферрина и лимфоцитов также могут способствовать проблемам заживления ран [66].Таким образом, подробный анамнез, медицинский осмотр и лабораторное обследование перед операцией дают представление о возможных кожных проблемах. Соответственно, принимаются меры, назначается заместительная терапия, а при необходимости операция может быть отложена до исправления текущей патологии. Регулировка уровня сахара в крови натощак ниже 200 г / дл и поддержание HbA1C ниже 6,5 у пациентов с диабетом снизит риск возможных проблем с раной [67].

Пациенты с индексом массы тела выше 30 кг / м 2 в 6 раз чаще страдают инфекциями и проблемами с ранами [66].Пациентам с ожирением перед операцией следует оказать поддержку диетологу; Во время операции следует избегать ненужного исключения и осторожно проводить операцию на мягких тканях.

Исследование курящих пациентов показало, что проблем с ранами было в 2 раза больше [65]. Из-за сосудосуживающего эффекта никотина в сигарете рекомендуется бросить курить за 60 дней до операции из-за снижения кровоснабжения в месте раны.

Планирование разреза следует проводить при наличии рубца после предыдущей операции.При наличии одиночного продольного разреза без проблем следует использовать тот же разрез. Если старый разрез невозможно использовать, следует оставить расстояние не менее 7–8 см. Если имеется более одного старого рубца после разреза в передней части колена, используется самый латеральный рубец, учитывая, что переднее питание колена идет от медиальной перфорирующей артерии. Кроме того, не следует слишком сильно рассекать латеральный лоскут мягких тканей [65]. Во время операции следует избегать ненужных ретракторов и дополнительного повреждения мягких тканей.Губы раны должны быть ровно напротив друг друга. Следует избегать чрезмерного закрытия. Это следует проверять по времени наполнения капилляров.

Особенно у пациентов с факторами риска его следует выполнять без жгута или при низком давлении [65]. Трудную реабилитацию в раннем послеоперационном периоде следует по возможности отложить до тех пор, пока не убедится, что раневые проблемы отсутствуют.

Образование гематом увеличивает риск инфицирования [65]. Поэтому следует принимать меры по предотвращению образования гематомы.К ним относятся отсутствие мертвого пространства во время закрытия раны, хороший контроль кровотечения, использование повязки Джонса и недопущение передозировки используемых профилактических антикоагулянтов [65, 68]. Как только гематома разовьется, можно проводить пункционную аспирацию. Однако, если гематома организована и дренаж не может быть достигнут, разгрузка и обработка раны могут быть выполнены артротомией в условиях операционной.

Наличие некроза в ране приводит к катастрофическим последствиям. Бережное отношение к мягким тканям - самый важный шаг к предотвращению развития некроза.Важна глубина некроза. Поверхностный некроз можно лечить с помощью местного вмешательства. Если больше, требуется хирургическая обработка раны и полные кожные трансплантаты или кожно-фасциальные лоскуты [69]. Если некроз охватывает мягкие ткани на всю толщину, ушивание фасциальной кожей или мышечным кожным трансплантатом должно выполняться после экстренной агрессивной обработки раны [70].

3.2.2 Поверхностные и глубокие инфекции

Несмотря на все нынешние меры предосторожности, инфекции области хирургического вмешательства остаются наиболее серьезным осложнением ТКА, которого опасаются.После ТКА пациентам следует ежедневно накладывать повязки и тщательно оценивать выделения из раны. Длительные выделения из раны определяются как выделения, которые длятся более 48 часов независимо от количества дренажа [64]. Влажные раны размером более 2 × 2 см считаются ненормальными через 72 часа и связаны с некрозом жира, гематомой, некрозом или плохим закрытием фасции. Сообщается, что они составляют 1–10% после первичной замены коленного сустава [65]. На ранней стадии лечения обычно рекомендуется перевязка и иммобилизация на 3–5 дней [71].Непрерывная разрядка в течение 72 часов опасна. Если он превышает 5 дней, санацию следует проводить в условиях операционной, поскольку это увеличивает риск поверхностной или глубокой инфекции [64].

Поверхностная инфекция: определяется как инфекция мягких тканей над кожей - подкожная и глубокая фасция, которая не прошла под глубокой фасцией, не открылась в полость сустава. Чаще всего это происходит в первые 30 дней после операции. Сообщается, что частота поверхностной инфекции после ТКА составляет 10% [72].Это может произойти через прямое заражение или через кровь. Неправильная подготовка стерилизационной среды прямого заражения, недостаточная подготовка операционного поля, присутствие небрежной хирургической бригады, нестерильные перевязочные материалы и их применение могут произойти в результате присутствия инфицированных пациентов в той же среде [73]. Риск прямого заражения можно свести к минимуму, приняв меры предосторожности. Заражение гематогеном может произойти, если в организме есть какой-либо другой очаг инфекции. Следовательно, при наличии возможного очага инфекции с подробным анамнезом и осмотром перед операцией текущее очаговое лечение можно спланировать путем детального обследования.

Инфекцию после ТКА можно оценить как факторы риска, связанные с пациентом, факторы, связанные с хирургическим вмешательством, и послеоперационные факторы [66, 68, 74, 75, 76, 77].

  • Факторы риска, связанные с пациентом включают пожилой возраст, предыдущую операцию на колене, предыдущую инфекцию колена, употребление стероидов, наличие воспалительного заболевания, ожирение, диабет, курение, внутривенное употребление наркотиков, гематологические заболевания, онкологические заболевания, с показателем выше ASA 2, иммунодепрессанты, региональные кожные проблемы, старые шрамы от разрезов, предыдущие процедуры лучевой терапии, недоедание, сосудистая недостаточность, уровень альбумина ниже 3.5 г / дл, уровень трансферрина ниже 200 мг / дл, уровень гемоглобина ниже 10 г / дл [78, 79].

  • Факторы риска, связанные с хирургическим вмешательством , включают продолжительное время операции более 2 часов, отсутствие ламинарного потока в операционной, переливание крови, использование шарнирного коленного протеза, несоблюдение хирургической бригадой правил асептики и стерильности [80].

  • Факторы риска, связанные с операционным периодом , включают длительное пребывание в больнице до и после операции, отсутствие соответствующей антибиотикопрофилактики, образование гематом и пролонгированный дренаж раны более 5 дней [81].

Поверхностная раневая инфекция считается наличием хотя бы одного из следующих признаков: выделения из разреза раны, посев раны из асептических условий, подозрение на инфекцию при клинической оценке, непропорциональная боль, повышение температуры, эритема и локализованный отек [79].

При поверхностной раневой инфекции, в отличие от глубокой инфекции, нет прогрессивного изменения скорости оседания эритроцитов, уровня С-реактивного белка и количества периферических лейкоцитов; рост ниже 25% [82].Кроме того, лейкоциты в синовиальной жидкости обнаруживаются менее 2000 / мл, а полиморфно-ядерные лейкоциты обнаруживаются менее чем на 50%. Тесты на альфа-дефенсин и лейкоцитарную эстеразу отрицательны [71].

При обнаружении поверхностной раневой инфекции развитие глубокой инфекции можно предотвратить путем раннего вмешательства. В противном случае это может перерасти в перипротезную инфекцию и привести к катастрофическим результатам. При наличии поверхностной инфекции следует проводить местный уход за раной из-за первопричины и хирургическую обработку раны, если требуется соответствующая анти-терапия [80].При подборе антибиотиков следует запрашивать консультацию при инфекционных заболеваниях. После размножения антибиотикотерапия продолжается. Если при хирургической обработке раны исключена глубокая инфекция, нельзя открывать сустав и прикасаться к имплантату [83]. Гипербарическая оксигенотерапия положительно влияет на выбор пациентов [84].

3.3 Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоз глубоких вен - это общее название тромбоза венозной системы кровообращения.Чаще всего возникает в глубоких венах нижних конечностей [85]. От бессимптомного тромбоза глубоких вен до тромбоэмболии легочной артерии, которая может быть фатальной, ее можно спутать с клиническими проявлениями различной степени [85]. Это одно из важных осложнений, повышающих заболеваемость и смертность после ТКА [86]. Даже при использовании механических или фармакологических методов частота бессимптомного ТГВ составляет 5,1%, а частота симптоматического ТГВ - 0,4% [87]. Смертность от тромбоэмболии легочной артерии после ТКА составляет 0.08% [88].

Важно понимать триаду Вирхова в патогенезе развития ТГВ. Наблюдается замедление кровотока (застой), повреждение эндотелия и гиперкоагуляция [89]. Примесь жира и частиц костного мозга в венозную систему после гравировки бедренного канала во время ТКА объясняет ветвь гиперкоагуляции триады Вирхова. Гиперфлексия голени во время операции и передние манипуляции на голени с помощью ретракторов объясняют повреждение эндотелия.Кроме того, эта манипуляция вызывает закупорку подколенных вен и длительную иммобилизацию ноги, что приводит к венозному скоплению и застою [89].

3.3.1 Факторы риска
  • Риск ВТЭ увеличивается после 40 лет и удваивается каждые 10 лет после этого возраста [90]. Возраст увеличивает риск ВТЭ независимо от других факторов риска.

  • Генетические факторы также являются важным параметром, повышающим риск ТГВ. Лейденская мутация фактора V, вызывающая тромбофилию, а также дефицит протеина C, протеина S и антитромбина III входят в число факторов, увеличивающих риск ТГВ.

  • Хотя сообщалось, что использование жгута вызывает венозный застой, было показано, что оно не значительно увеличивает риск ТГВ из-за его фибринолитического эффекта [91, 92].

  • Тип анестезии также влияет на риск развития ТГВ. Было показано, что общая анестезия увеличивает риск ТГВ по сравнению с нейроаксиальной анестезией (спинальной или эпидуральной). Нейроаксиальная блокада вызывает расширение сосудов нижних конечностей и снижает венозное скопление; поэтому он объясняет механизм действия [93].

  • Другими факторами риска, повышающими риск ТГВ, являются иммобилизация, курение, использование оральных контрацептивов и гормонов, ВТЭ в анамнезе, ожирение, злокачественные новообразования и сложные манипуляции с коленом.

3.3.2 Диагностика

Болезненная, опухшая и покрасневшая нога после ТКА должна указывать на возможность ТГВ. Неполные ТГВ обычно не проявляются. Неполные ТГВ особенно заметны после артропластики. Клинические данные наблюдаются в 1% всех случаев ТГВ.Результаты физикального обследования включают покраснение, отек и положительный результат теста Хомана и теста Пратта. Для диагностики тромбоза глубоких вен была установлена ​​шкала риска Clinical Wells [94]. Критерии оценки Clinical Wells: злокачественное новообразование, паралич (парестезия или шинирование нижней конечности), иммобилизация на срок более 3 дней, локализованная болезненность в глубокой венозной системе, отек нижней конечности, дифференциация диаметра 3 см от другой ноги, претибиальная ямка положительный отек, тромбоз глубоких вен в анамнезе и поверхностные коллатеральные вены.Присутствие каждого фактора риска оценивалось в 1 балл, а клиническая оценка 3 и выше была признана высоким риском развития тромбоза глубоких вен.

Клинических данных недостаточно для диагностики ТГВ. Поэтому необходимо провести дальнейшее обследование с оценкой клинического риска, уровнем D-димера, ультразвуковой допплерографией, венографией с контрастным усилением, КТ и МРТ. Венография - лучший метод диагностики ТГВ нижних конечностей. Уровень точности составил 97% для вен нижних конечностей и 70% для подвздошных вен [95].Венография не является предпочтительной в качестве визуализации первой линии, потому что она имеет 3% риск ТГВ и является инвазивным методом, а также требует контрастного вещества, которое может быть токсичным для почек. Допплерография - это наиболее часто используемый метод визуализации первой линии из-за его дешевизны, воспроизводимости и комфорта пациента при подозрении на ТГВ. Проксимальная чувствительность DVT составляла 96%, дистальная чувствительность DVT составляла 44%, а специфичность DVT составляла 93% [96].

Легочную эмболию следует подозревать в случае внезапной одышки, тахипноэ, тахикардии и боли в груди после ТКА.Однако, поскольку существует множество других заболеваний, для которых выявлены такие данные, необходимо провести оценку факторов риска и эффективный дифференциальный диагноз. Была установлена ​​шкала клинической вероятности легочной эмболии Уэллса [97]. Легочная ангиография - золотой стандарт диагностики тромбоэмболии легочной артерии [85].

3.3.3 Профилактика

Первичное лечение ТГВ и связанной с ним тромбоэмболии легочной артерии очень сложно и рентабельно. Следовательно, более правдоподобно установить протоколы, предотвращающие развитие ТГВ и обеспечивающие идеальную профилактику.Доступны многие методы фармакологической и механической профилактики. Цель состоит в том, чтобы предотвратить развитие ТГВ и не увеличить кровотечение. Следовательно, лекарство или метод выбора должны быть индивидуальными для пациента:

  • Механическая профилактика : Цель состоит в том, чтобы уменьшить венозный застой путем сдавливания нижней конечности и увеличить фибринолиз. Риск кровотечения очень низок, а при правильном применении почти не возникает осложнений. При механической профилактике важно соблюдать комплаентность пациента, и это единственный отрицательный аспект метода.Методы механической профилактики включают раннюю мобилизацию, упражнения в постели, использование антитромбоэмболических носков и пневматических компрессионных устройств. Было показано, что устройства прерывистого пневматического сжатия обеспечивают такую ​​же эффективную профилактику, как и химические профилактические средства, и Американский колледж грудных врачей (ACCP) рекомендует использовать механическую профилактику [98].

  • Химическая профилактика : Используются многие средства. У всех есть свои достоинства и недостатки.Факторы риска определяются на основании оценки пациента, и следует отдавать предпочтение наиболее подходящему агенту:

  • Антагонист витаминов К варфарин : Он предотвращает образование фибрина, инактивируя 2, 7, 9 и 10 факторов свертывания крови. Он также подавляет активацию вызывающих фибринолиз белков C и S. Поскольку этот эффект проявляется раньше, он создает временное состояние свертывания крови. Поэтому пациентов, принимающих варфарин, следует гепаринизировать до начала воздействия на факторы свертывания крови.Антикоагулянтные эффекты варфарина обратимы и контролируются с помощью международного измерения скорости нормализации (INR). Взаимодействие с другими лекарственными средствами, узкий доверительный интервал и двойной эффект в последнее время снизили использование пост-ТКА [99, 100].

  • Гепарин : Он действует путем инактивации циркулирующего антитромбина III. Антитромбин III также инактивирует циркулирующие факторы 2, 9, 10, 11 и 12. Использование стандартного гепарина недавно было ограничено из-за низкого риска кровотечения из-за низкомолекулярного гепарина.

  • Ацетилсалициловая кислота : действует как антикоагулянт, блокируя тромбоксан А2, который необходим для агрессии тромбоцитов. Недавние исследования показали, что ВТЭ можно использовать с профилактической целью [101].

  • Другие пероральные антикоагулянты, которые могут быть использованы: ривароксабан (прямой ингибитор фактора Ха), апиксабан (прямой ингибитор фактора Ха) и дабигатран (прямой ингибитор тромбина ).

.
Тип Подтип Описание
A AL Малый трохантер
901 901 901 901 901 901 9050 AG
B2 Свободный протез
B3 Свободный протез с плохой костной массой
C Трещина ниже кончика 9014 протеза

Смотрите также