Патология эпителиальных клеток


Фоновые и предраковые заболевания шейки матки: классификация, лечение, тактика ведения

Среди гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста патология шейки матки встречается в 10—15 % случаев. Рак шейки матки в настоящее время является самым часто встречающимся онкологическим заболеванием женских половых органов. Он составляет около 12 % от числа всех злокачественных опухолей, выявляемых у женщин.

Отмечается определенная этапность и стадийность патологических процессов шейки матки в развитии канцерогенеза. Выделяют фоновые и предраковые заболевания, рак in situ и распространенный рак шейки матки.

Фоновыми называются заболевания и изменения влагалищной части шейки матки, при которых сохраняется нормоплазия эпителия, т.е. происходит правильное митотическое деление эпителиальных клеток, их дифференцировка, созревание, эксфолиация. К этим заболеваниям относятся: псевдоэрозия, эктропион, полип, эндометриоз, лейкоплакия, эритроплакия, папиллома, цервициты, истинная эрозия.

К предраковым состояниям шейки матки относят дисплазию эпителия — патологические процессы, при которых отмечается гиперплазия, пролиферация, нарушение дифференцировки, созревания и отторжения эпителиальных клеток.

Этиопатогенез заболеваний шейки матки

Предрак, а в последующем и рак шейки матки формируются на фоне доброкачественных нарушений многослойного плоского эпителия (эктопия, метаплазия). Это становится возможным благодаря бипотентным свойствам резервных клеток, которые могут превращаться как в плоский, так и в призматический эпителий.

Эктопия цилиндрического эпителия развивается двумя путями:

1) образованием из резервных клеток на поверхности шейки матки не плоского, а цилиндрического эпителия (основной путь развития эктопии);2) замещением эрозии плоского эпителия воспалительного или травматического происхождения однослойным цилиндрическим эпителием, происходящим из цервикального канала (второстепенный путь развития эктопии).

Метаплазия — процесс превращения резервных клеток в плоский эпителий. Плоскоклеточная метаплазия связана с пролиферацией резервных клеток, которые являются необходимым фактором для злокачественной трансформации. К формированию предрака (дисплазии) приводит перекрытие цилиндрического эпителия плоским.

Факторы развития фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

1. Воспалительные заболевания гениталий вызывают некробиоз многослойного плоского эпителия шейки матки и его десквамацию с последующим образованием на ней эрозиро-ванных участков, заживление которых происходит за счет разрастания из цервикального канала цилиндрического эпителия, не характерного для влагалищной экосреды. В этой зоне образуется псевдоэрозия. В дальнейшем цилиндрический эпителий замещается многослойным плоским эпителием.

Особо важное значение в возникновении дисплазии шейки матки принадлежит вирусу папилломы человека (ВПЧ).

Он проникает в базальные клетки эпителия через микротравмы, образующиеся при половых контактах. ДНК вируса попадает в клетку после сбрасывания белковой оболочки и поступает в клеточное ядро. Находясь в базальном слое в небольшом количестве копий, ДНК вируса не обнаруживается (латентный период). При дальнейшей экспрессии вируса развивается субклиническая, а затем клиническая стадии заболевания. Характерный цитопатический эффект ВПЧ — койлоцитоз — возникает в поверхностных слоях эпителия, при этом ядро принимает неправильную форму и становится гиперхромным из-за скопления в нем вирионов, в цитоплазме появляются вакуоли.

В настоящее время идентифицировано более 100 различных типов ВПЧ, из которых 30 инфицируют генитальный тракт человека. Среди типов ВПЧ-инфекции выделяют группы различного онкологического риска. Так, к низкому онкологическому риску относят ВПЧ 6, 11, 40, 42, 43, 44 и 61 типов; к среднему риску — 30, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58; к высокому риску — 16, 18 и 31 типы вируса.

В зараженных клетках вирусный геном может существовать в 2-х формах: эписомальной (вне хромосом) и интегрированной в клеточный геном. Для доброкачественных поражений характерна эписомальная форма, для карцином — интеграция в геном раковой клетки. Эписомальная фаза нужна для репликации вируса и сборки вириона. Эта фаза гистологически характеризуется как цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени (CIN-1). Появление анэуплоидии, клеточной атипии, цитологической активности соответствуют средней и тяжелой степени цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN-2 и CIN-3).

Совокупность ВИЧ-инфекции и ВПЧ увеличивает риск малигнизации. Кроме того, возникновению дисплазии шейки матки могут способствовать синергизм вируса простого герпеса, хламидий и ЦМВ.

2. Травматические повреждения шейки матки, возникшие после родов или абортов (предрасполагающим фактором является нарушение трофики и иннервации тканей), а также барьерные средства контрацепции и влагалищные тампоны типа «Тампакс».3. Гормональные нарушения (повышение гонадотропной функции, сдвиги в метаболизме эстрогенов с преобладанием эстрадиола, увеличение оксигенированных форм 17-кетостероидов).4. Иммунные нарушения (увеличение уровня цитотоксических Т-лимфоцитов, уменьшение количества клеток Лангерганса в шейке матки. Степень дисплазии пропорциональна уровню иммуносупрессии).5. Сексуальная активность (раннее начало половой жизни и большое число половых партнеров).6. Инволютивные (возрастные) изменения половых органов, а также снижение резистентности организма, особенности метаболизма и гормональные нарушения.7. Использование КОК с повышенным содержанием гестагенов.8. Курение (риск заболевания повышается с увеличением количества сигарет в день и продолжительностью курения).9. Наследственный фактор: риск возникновения рака шейки матки у женщин с отягощенным семейным анамнезом.

Классификация заболеваний шейки матки

(Е.В.Коханевич, 1997 с дополнениями и изменениями)

I. Доброкачественные фоновые процессы:

А. Дисгормональные процессы:1. Эктопия цилиндрического эпителия (эндоцервикоз, железистая эрозия, псевдоэрозия): простая, пролиферирующая, эпидермизирующая.2. Полипы (доброкачественные полипоподобные разрастания): простые; пролиферирующие; эпидерми-зирующие.3. Доброкачественная зона трансформации: незаконченная и законченная.4. Папилломы.5. Эндометриоз шейки матки.Б. Посттравматические процессы:1. Разрывы шейки матки.2. Эктропион.3. Рубцовые изменения шейки матки.

4. Шеечно-влагалищные свищи.

В. Воспалительные процессы:1. Истинная эрозия.

2. Цервицит (экзо- и эндоцервицит): острый и хронический.

II. Предраковые состояния:

A. Дисплазия.1. Простая лейкоплакия.2. Поля дисплазии:• многослойного сквамозного эпителия;• металлазированного призматического эпителия.3. Папиллярная зона трансформации:• многослойного сквамозного эпителия;• метаплазированного призматического эпителия.4. Предопухолевая зона трансформации.5. Кондиломы.6. Предраковые полипы.Б. Лейкоплакия с атипией клеток.B. Эритроплакия.

Г. Аденоматоз.

III. Рак шейки матки

А. Преклинические формы:1. Пролиферирующая лейкоплакия.2. Поля атипического эпителия.3. Папиллярная зона трансформации.4. Зона атипической трансформации.5. Зона атипической васкуляризации.6. Рак in situ (внутриэпителиальный, стадия 0).7. Микрокарцинома (стадия I А).

Б. Клинические формы рака: экзо-, эндофитная, смешанная.

Гистологическая классификация дисплазии (Richart, 1968)

Цервикальная интраэпителиалъная неоплазия (CIN) делится на:♦ CIN I — слабая дисплазия;♦ CIN II — умеренная дисплазия;

♦ CIN III — тяжелая дисплазия и преинвазивный рак.

Клиника заболеваний шейки матки

I. Фоновые процессы

Эрозия — патологический процесс на влагалищной части шейки матки, характеризующийся в начальной стадии дистрофией и десквамацией плоского многослойного эпителия (изъязвления, эрозия) с последующим развитием на эрозированной поверхности цилиндрического эпителия.

Выделяют истинную эрозию и псевдоэрозию.

Истинная эрозия шейки матки — повреждение и десквамация многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки вокруг наружного зева.

По этиологическому принципу выделяют следующие виды истинной эрозии:

1. Воспалительная (в результате мацерации и отторжения эпителия), чаще в репродуктивном возрасте.2. Травматическая (травмирование, например, влагалищными зеркалами), чаще в постменопаузальном возрасте.3. Постожоговая (после отторжения струпа в результате химио-, электро- или криовоздействия), чаще в репродуктивном возрасте.4. Трофическая (при выпадении матки, после лучевой терапии), чаще в постменопаузальном возрасте.5. Раковая (при распаде раковой опухоли ШМ), чаще в постменопаузальном возрасте.

6. Сифилитическая — чаще в репродуктивном возрасте.

При осмотре в зеркалах невооруженным глазом эрозия имеет ярко-красную окраску, легко кровоточит. Кроме сифилитической, трофической и раковой эрозии все остальные виды быстро подвергаются эпидермизации и через 1—2 недели покрываются многослойным плоским эпителием.

При кольпоскопии истинная эрозия определяется как дефект эпителия с обнаженной подэпителиальной стромой, при этом дно ниже уровня многослойного плоского эпителия, края четкие. После применения 3 % раствора уксусной кислоты дно истинной эрозии бледнеет, при использовании раствора Люголя дно окраску не воспринимает, окрашивается только окружающий многослойный плоский эпителий. При гистологическом исследовании выявляется отсутствие эпителиального покрова на границе с истинным многослойным плоским эпителием. На поверхности этого патологического участка видны отложения фибрина и кровь. В подэптелиальной соединительной ткани выражены воспалительный процесс, лейкоцитарная инфильтрация, выявляются расширенные капилляры, кровоизлияния, отек ткани.

Истинная эрозия относится к непродолжительным процессам: существует не более 1—2 недель, и переходит в псевдоэрозию.

Псевдоэрозия (эндоцервикоз) шейки матки — замещение многослойного плоского, эпителия цилиндрическим кнаружи от переходной между ними зоны при различных предшествующих патологических процессах. При отсутствии последних данное явление называется эктопией.

Виды псевдоэрозий:

1. Прогрессирующая — образование железистых структур на поверхности и в глубине шейки матки. Шейка увеличивается за счет разрастания цилиндрического эпителия и желез слизистых оболочек цервикального канала, а также в результате резервно-клеточной гиперплазии. Процесс характеризуется образованием кист в железах псевдоэрозии, изменения шейки матки проявляются увеличением размеров, лимфоцитарной инфильтрацией, разрастанием соединительной ткани.

2. Стационарная — вторая фаза псевдоэрозии, во время которой часть эрозированных желез остается под нарастающим многослойным плоским эпителием и превращается в ретенционные кисты (наботовы кисты), которые бывают единичные или множественные, диаметр их 3—5 мм.

3. Заживающая (эпидермизирующая) — после лечения воспалительных процессов, устранения гормональных нарушений. Процесс заживления происходит в обратном порядке: цилиндрический эпителий вытесняется многослойным плоским, образующимся из резервных клеток. Цилиндрический эпителий псевдоэрозии подвергается дистрофии с последующей десквамацией. Псевдоэрозия исчезает при полном отторжении цилиндрического эпителия с образованием железистых структур. Но часто кистозные образования остаются. Кисты бывают различных размеров: от 2—3 мм до 1 -2 см, за счет этого деформируется и увеличивается шейка матки. При замещении плоского эпителия цилиндрическим на-блюдаются явления непрямой метаплазии (дифференцировки) резервных клеток в клетки многослойного плоского эпителия. При этом происходит ороговение зрелого метапластического эпителия в форме кератоза (полное ороговение клеток, без ядер с образованием кератогиалинового слоя), паракератоза (неполное ороговение клеток без кератогиалинового слоя, но с ядрами), гиперкератоза (чрезмерное ороговение эпителия).

Полипы шейки матки — это разрастание слизистой оболочки канала шейки матки в виде ножки с соединительнотканным стержнем, покрытым многослойным плоским или цилиндрическим эпителием с железистыми структурами в толще.

Виды полипов:

1. Простые полипы — железистые или железисто-фиброзные образования без пролиферативных изменений.2. Аденоматозные полипы — железитые структуры с пролиферативной активностью, имеющие очаговый или диффузный характер.

Микроскопия полипов: структуры небольших размеров (от 2 до 40 мм в диаметре), овальной или округлой формы, с гладкой поверхностью, свисающих во влагалище на тонком основании. Полипы имеют темно-розовый оттенок, мягкой или плотной консистенции (в зависимости от содержания фиброзной ткани). Поверхность полипов может быть покрыта многослойным или цилиндрическим эпителием. В первом случае полип имеет гладкую поверхность с открытыми протоками желез и древовидно ветвящимися сосудами, во втором — сосочковую поверхность.При пролиферации наблюдается усиленный рост полипа, а при эпидермизации — перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием и остановка роста. Полипы с дисплазией относятся к предраковым состояниям.

Клиническая картина: Возникновение жалоб и объективные признаки патологического процесса зависят от сопутствующих заболеваний половых органов. В полипах эндоцервикса часто возникает плоскоклеточная метаплазия (непрямая метаплазия резервных клеток цилиндрического эпителия). К вторичным изменениям относятся расстройства кровообращения (без воспалительной реакции), сопровождающиеся отёком стромы и застойными явлениями в сосудах. При наличии вторичных изменений могут быть сукровичные выделения.

Доброкачественная зона трансформаци (зона доброкачественной метаплазии) — превращение призматического эпителия (ПЭ) в многослойный сквамозный (плоский) эпителий (МСЭ).

Зона трансформации образуется на месте бывшей эктопии ПЭ в результате процессов регенерации и эпидермизации. Процесс регенерации проиходит только после разрушения эктопии в пределах нормального плоского эпителия. Чаще замещение ПЭ осуществляется путем эпидермизации. При этом многослойный плоский эпителий образуется из резервных клеток, расположенных между базальной мембраной и ПЭ эктопии. Под действием кислой среды во влагалище резервные клетки превращатся в незрелый, а в дальнейшем — в функционально полноценный многослойный плоский эпителий.

При кольпоскопии различают законченную и незаконченную зону трансформации.

Незаконченная зона трансформации. При расширенной кольпоцервикоскопии обнаруживаются белые или бело-розовые пятна с гладким рельефом ( клетки ПЭ в процессе метаплазии приобретают строение клеток МСЭ, сохраняя слизепродуциру-ющую функцию). Локализация пятен различная — по центру или по периферии эктопии, т.е. на границе ее с МСЭ. Очаги метаплазированного эпителия могут приобретать форму полосок, «языков», «материков». В зоне очагов метаплазированного эпителия часто сохраняются выводные протоки функционирующих желез. Могут наблюдаться древовидно ветвящиеся кровеносные сосуды. По мере прогрессирования метаплазии уменьшаются участки эктопии ПЭ, на шейке матки определяется сплошная зона МСЭ. При смазывании раствором Люголя незаконченная зона трансформации слабо и неравномерно окрашивается («мраморный рисунок»).

Законченная зона трансформации — это слизистая оболочка шейки матки, покрытая МСЭ и единичными или множественными ретенционными кистами. МСЭ преграждает выход секрету железы и создает напряжение в кисте, в результате поверхностная стенка приподнята над окружающим железу эпителием. Цвет ретенционных кист зависит от характера их содержимого — от голубого до желто-зеленого. Кольпоцервикоскопическая картина до и после воздействия уксусной кислоты не изменяется, так как в покровном эпителии нет слизепродуцирующих клеток, а сосуды ретенционных кист не содержат мышечного слоя, поэтому не реагируют на кислоту. Эпителий при пробе Шиллера окрашивается более равномерно, чем при незаконченной зоне трансформаци. Незаконченная и законченная зоны трансформации могут сочетаться.

Папиллома — очаговое разрастание многослойного плоского эпителия с явлениями ороговевания. Сравнительно редкая форма поражения шейки матки. При осмотре с помощью зеркал на влагалищной части ее определяется папилломатозные разрастания в виде розеток, внешне сходные с экзофитной формой рака. Папиллома может быть розового или белесоватого цвета, четко отграничена от окружающей ткани.

При кольпоскопической картине на ее поверхности определяется большое количество древовидно ветвящихся сосудов. При нанесении на папиллому 3 % раствора уксусной кислоты сосуды спазмируются и сосочки бледнеют. Раствором Люголя не окрашивается. Папилломы сравнительно часто подвергаются злокачественному превращению. Морфологическое исследование позволяет установить правильный диагноз.

Эндометриоз шейки матки. В результате травматизации слизистой оболочки шейки матки во время обследования или лечения возникают условия для имплантации эндометриальных клеток. Они, размножаясь, образуют очаги субэпителиального эндометриоза.

Кольпоскопическая картина: темно-красные или синюшные, ограниченные, несколько возвышающиеся образования различной величины и формы. При гистологическом исследовании выявляются железистые структуры эндометрия, кровоизлияния и мелкоклеточная инфильтрация окружающей соединительной ткани.

Эродированный эктропион — выворот слизистой оболочки шейки матки, характеризующийся наличием псевдоэрозии и рубцовой деформации шейки матки.

Этиологическим фактором является расширение цервикального канала и травматизация шейки матки (после родов, абортов).

Патогенез: при травматизации боковых стенок шейки матки повреждаются циркулярные мышцы, что приводит к выворачиванию стенок и обнажению слизистой оболочки цервикального канала, которая напоминает псевдоэрозию. При этом нарушается граница между многослойным плоским эпителием и цилиндрическим эпителием шейки матки. Происходит метаплазия (замещение) цилиндрического эпителия на стенках цервикального канала многослойным плоским. Шейка матки гипертрофируется и подвергается железисто-кистозной дегенерации.

Наряду с этими процессами происходит разрастание соединительной ткани и формирование рубцовой деформации шейки матки. Больные жалуются в основном на бели, боли в пояснице и в нижних отделах живота, нарушение менструальной функции в виде меноррагий, обусловленных сопутствующим, как правило, хроническим эндоцервицитом и эндомиометритом.

Цервицит— воспалительный процесс слизистой оболочки канала шейки матки (раздел 2.3.4), который приводит к гипертрофии ее клеточных элементов, а в отдельных случаях — и к метаплазии.

II. Предраковые состояния

Дисплазия — выраженная пролиферация атипического эпителия шейки матки с нарушением его «слоистости» без вовлечения в процесс стромы и поверхностного эпителия. Дисплазия является самой частой формой морфологического предрака шейки матки. Частота перехода дисплазии в преинвазивные карциномы — 40—64%. У 15 % больных на фоне дисплазии происходит развитие микрокарциномы.

Для дисплазии характерны акантоз, гиперкератоз, паракератоз, усиление митотической активности, нарушения структуры клеток (ядерный полиморфизм, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения с увеличением первого, вакуолизация, патологические митозы).

Дисплазия проявляется интенсивной пролиферацией клеток с появлением в них атипии, особенно ядер, без вовлечения в процесс поверхностного эпителия.

В зависимости от интенсивности пролиферации клеток и выраженности клеточной и структурной атипии в эпителиальном пласте, а именно в нижней трети или в более поверхностных отделах, различают легкую, умеренную и тяжелую дисплазию (цервикальная интраэпителиальная неоплазия — CIN-I, CIN-II, CIN-III).

При легкой дисплазии наблюдается гиперплазия базального и парабазального слоев (до У3 толщины эпителиального слоя), клеточный и ядерный полиморфизм, нарушение митотической активности.

Средняя степень дисплазии характеризуется поражением У3—2/3 толщи многослойного плоского эпителия. При этом пораженная часть эпителия представлена клетками вытянутыми, овальными, тесно прилегающими друг к другу. Видны митозы, в том числе и патологические. Характерен незначительный ядерно-цитоплазматический сдвиг: ядра крупные, грубая структура хроматина.

При выраженной дисплазии гиперплазированные клетки базального и парабазального слоев занимают более 2/3 эпителиального слоя. Ядра крупные, овальные или вытянутые, гиперхром-ные, имеются митозы. Отмечается выраженный полиморфизм ядра, ядерно-цитоплазматический сдвиг, двуядерные клетки, иногда в мазках можно увидеть гигантские клетки с крупным ядром. Клетки сохраняют четкие границы.

Дисплазия может протекать с прогрессированием изменений (увеличение атипичных клеток в нижних слоях эпителия), стабилизацией процесса или его регрессом (выталкивание патологических клеток за счет роста нормального эпителия).

Простая лейкоплакия — патологический процесс ороговения многослойного плоского эпителия. Данная патология возникает во время одной из стадий псевдоэрозии. Отмечается развитие гиперкератоза, паракератоза, акантоза, возникает ороговение промежуточных клеток и периваскулярные субэпителиальные инфильтраты из гистиоцитов и плазматических клеток.

Гистологическая картина: простая лейкоплакия имеет вид белого пятна, спаянного с подлежащей тканью.

Поверхность шероховатая, складчатая или чешуйчатая с роговыми наложениями. Поля лейкоплакии плоские, выпуклые, корытообразные, представлены желтоватые или белесоватые участки, разделенные сосудами на многоугольники, что образует рисунок пчелиных сот. Клетки лейкоплакии не содержат гликоген. При бородавчатой форме на поверхности лейкоплакии образуются бородки, наполненные ороговевшими массами, утолщается эпителий за счет пролиферации и расширения базального слоя (базально-клеточная гиперреактивность); отмечается беспорядочное расположение базальных клеток с явлениями атипии.

При гинекологическом осмотре лейкоплакия определяется в виде плотных бляшек на фоне неизмененной слизистой оболочки при нерезко выраженной гипертрофии шейки.

Поля дисплазии определяются в виде белых полигональных участков, разделенных красными границами.

Различают поля гиперплазии МСЭ и поля метаплазии ПЭ.

Поля гиперплазии МСЭ возникают на фоне «ложных эрозий» или в цервикальном канале при наличии длительного хронического воспаления. Очаги имеют четкие границы, не изменяются под действием уксусной кислоты, Проба

Шиллера отрицательная. При этой патологии определяется однофазная базальная температура, или двухфазная, с укороченной лютеиновой фазой. Поля гиперплазии МСЭ не поддаются обычной противовоспалительной терапии, склонны к рецидивам после диатермоэксцизии.

Поля метаплазии ПЭ определяются только после длительного (в течение 30—40 с) воздействия на эктоцервикс уксусной кислоты; через 1—1,5 мин после прекращения действия кислоты исчезает кольпоскопическая картина метаплазии. Это обусловлено слизепродуцирующей способностью метаплазированного ПЭ: под влиянием кислоты внутриклеточная слизь коагулируется, придавая эпителию белую окраску; во время клеточной секреции патологический очаг снова приобретает розовый цвет. Данная патология менее опасна в отношении малигнизации , чем поля гиперплазии МСЭ.

Папиллярная зона трансформаций.

Кольпоцервикоскопическая картина: белые или бледно-розовые пятна с красными мономорфными (имеют одинаковую форму, размеры, уровень расположения ) вкраплениями и гладким рельефом.

Выделяет два вида папиллярной зоны трансформации:♦ папиллярная зона гиперплазии МСЭ — макроскопия шейки матки не изменена; определяемые очаги патологии при кольпоскопии не реагируют на уксусную кислоту; проба Шиллера отрицательная;

♦ папиллярная зона метаплазии ПЭ — определяется только после длительного действия уксной кислоты; проба Шиллера отрицательная.

Предопухолевая зона трансформации имеет вид белых мономорфных ободков вокруг выводных протоков желез, определяемых после длительного воздействия уксусной кислоты. Проба Шиллера отрицательная. Очаги этой патологии характеризуются гиперплазией и дисплазией метаплазированного эпителия с признаками атипии клеток. Они локализуются на шейке матки и в цервикальном канале, рядом с участками зоны незаконченной доброкачественной трансформации, полей дисплазии, эктопии ПЭ.

Кондиломы шейки матки— аномальные разрастания многослойного плоского эпителия по типу акантоза (погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительнотканными сосочками) с удлиненными сосочками.

Этиология: вирус герпеса 2 типа, папилломавирусная инфекция.

Кольпоскопическими признаками плоских кондилом могут быть: ацето-белый эпителий, лейкоплакия, пунктация, мозаика, «жемчужная» поверхность после обработки уксусной кислотой.Гистологическая картина : плоскоклеточная метаплазия с наличием специфических клеток — койлоцитов с измененными ядрами (увеличенными или уменьшенными) и перинуклеарной вакуолизацией или оттеснением плазмы клеток к оболочке, коилоциты располагаются в средних и поверхностных слоях эпителия.

Предраковые полипы. При кольпооскопии определяются различные виды эпителиальной дисплазии.

Гистологически выявляется очаговая или диффузная пролиферация многослойного сквамозного и/или метаплазированного эпителия.

Эритроплакия — патологический процесс слизистой оболочки, при котором происходит значительное истончение эпителиального покрова с явлениями дискератоза. Отмечается атрофия поверхностного и промежуточного слоев плоского многослойного эпителия, которая сопровождается гиперплазией базального и парабазального слоев с атипией клеточных элементов.

Клинически проявляется в виде ярко-красных участков с четкими, но неровными границами, окруженными нормальной слизистой оболочкой.

III. Рак шейки матки

Пролиферирующая лейкоплакия локализуется в зоне эктоцервикса.

Определяются белые бугристые очаги с четкими границами, возвышающиеся над поверхностью эпителия.

Характерен признак малигнизации — полиморфизм эпителиальных и сосудистых образований (различная форма, размеры, высота расположения, цвет покровного эпителия — молочно-белый с серым и желтым оттенками или со стекловидной прозрачностью, строение соединительнотканных и сосудистых компонентов). Сосудистый рисунок не опреляется. Проба Шиллера отрицательная.

Поля атипического эпителия — полиморфные эпителиальные очаги, отграниченные извилистыми пересекающимися красными розовыми линиями, с четкими границами. Эпителиальные участки отличаются вогнутостью рельефа. Локализуются преимущественно на влагалищной части шейки матки.

Папиллярная зона атипического эпителия — полиморфные очаги локализуются в области наружного зева цервикального канала. Кольпоскопически атипический эпителий определяюся в виде неравномерно утолщенных эндофитно растущих пластов белого или бело-желтого цвета.

Зона атипической трансформации представлена наличием полиморфных эпителиальных «ободков» вокруг отверстий протоков желез. Характерна адаптационная сосудистая гипертрофия — древовидные ветвления сосудов, которые не исчезают под воздействием уксусной кислоты.

Зона атипической васкуляризации. Атипические сосудистые разрастания являются единственным проявлением данной патологии. Для них характерно: отсутствие видимых анастомозов, неравномерное расширение, отсутствие реакции на сосудосуживающие вещества. Границы этой зоны определяются лишь при проведении пробы Шиллера (эпителий с атипическими сосудами не окрашивается).

Преинвазивный рак шейки матки (внутриэпителиальная карцинома, рак in situ). Преинвазивная стадия рака характеризуется злокачественной трансформацией эпителия при отсутствии способности к метастазированию и инфильтративному росту.

Преимущественной локализацией является граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием (у женщин молодого возраста — область наружного зева; пре- и пост-менопаузального периодов — шеечный канал).

В зависимости от особенностей строения клеток выделяют две формы рака in situ — дифференцированную и недифференцированную. При дифференцированной форме рака клетки обладают способностью к созреванию, для недифференцированной формы характерно отсутствие в эпителиальном пласте признаков слоистости.

Больные отмечают боли в нижних отделах живота, бели, кровянистые выделения из половых путей.

Микроинвазивный рак шейки матки (микрокарцинома) — относительно компенсированная и мало агрессивная форма опухоли, которая занимает промежуточное положение между внутриэпителиальным и инвазивным раком.

Микрокарцинома является преклинической формой злокачественного процесса и поэтому не имеет специфических клинических признаков.

Инвазивный рак шейки матки. Основные симптомы — боли, кровотечение, бели. Боли локализуются в области крестца, поясницы, прямой кишки и нижних отделах живота. При распространенном раке шейки матки с поражением параметральной клетчатки тазовых лимфатических узлов боли могут иррадиировать в бедро.

Кровотечение из половых путей возникает в результате повреждения легко травмируемых мелких сосудов опухоли.

Бели имеют серозный или кровянистый характер, нередко с неприятным запахом. Появление белей обусловлено вскрытием лимфатических сосудов при распаде опухоли.

При переходе рака на мочевой пузырь наблюдаются частые позывы и учащенное мочеиспускание. Сдавление мочеточника приводит к образованию гидро- и пионефроза, а в дальнейшем и к уремии. При поражении опухолью прямой кишки возникает запор, в кале появляются слизь и кровь, формируются влага-лищно-прямокишечные свищи.

Диагностика фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

I. Основные методы обследования.

1. Анамнез и гинекологическое исследование. При визуальном осмотре обращают внимание на поверхность шейки, цвет, рельеф, форму наружного зева, характер секрета цервикального канала и влагалища, различные патологические состояния (разрывы, эктопия, выворот слизистой оболочки цервикального канала, опухоль и т.д.). Проводят бимануальное исследование.

2. Клинико-лабораторное обследование: общий анализ крови, анализ крови на глюкозу, RW, ВИЧ, HbsAg, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма.

З. Цитологический метод исследования (окраска по Романовскому—Гимзе, Паппенгейму, Папаниколау, флюоресцентная микроскопия) — это метод ранней диагностики предраковых состояний и рака шейки матки.

Заключается в микроскопическом исследовании мазков, полученных с поверхности шейки матки. Материал получают с 3 участков: с поверхности влагалищной части шейки, с участка на границе плоского многослойного эпителия со слизистой оболочкой цервикального канала и из нижней трети эндоцервикса и раздельно наносят на чистые предметные стекла тонким ровным слоем. Исследуют нативные мазки или изучают окрашенные мазки. При окраске по Папаниколау мазок предварительно фиксируют в смеси Никифорова, состоящей из равных частей 95 % этилового спирта и эфира, в течение 30 мин.; срок отправления мазка в лабораторию не более 15 суток. Проводят также окраску по Романовскому-Гимзе, Паппенгейму.

Цитологическая классификация шеечных мазков по Папаниколау (PAP-smear test)

1-й класс— атипичные клетки отсутствуют, нормальная цитологическая картина;2-й класс — изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом во влагалище и (или) шейке матки;3-й класс — имеются единичные клетки с изменёнными соотношениями ядра и цитоплазмы;4-й класс — обнаруживаются отдельные клетки с признаками злокачественности (увеличение ядер, базофильная цитоплазма, атипия клеток);5-й класс — в мазке имеются многочисленные атипичные клетки.

Флюоресцентная микроскопия основана на тропности акридинового оранжевого к клеточным ДНК и РНК. Диапазон свечения от желто-зеленого до оранжево-красного (раковые клетки) цвета.

4. Кольпоскопия (осмотр эктоцервикса) и цервикоскопия (осмотр эндоцервикса). Простая кольпоскопия — осмотр шейки матки после удаления отделяемого с ее поверхности без использования медикаментозных средств. Простая кольпоскопия осуществляется в начале исследования, является ориентировочной.

Расширенная кольпоскопия проводится после нанесения на влагалищную часть шейки матки 3 % раствора уксусной кислоты или 2 % раствора Люголя, гематоксилина, адреналина.

Нормальная слизистая розового цвета с гладкой блестящей поверхностью. Подэпителиальные сосуды не определяются. После обработки 3 % раствором уксусной кислоты неизмененный эпителий приобретает бледную окраску, при нанесении 2 % раствора Люголя (проба Шиллера) поверхность влагалищной части шейки матки равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет. Граница между многослойным плоским и однослойным цилиндрическим эпителием представлена в виде ровной отчетливой линии. Проба Шиллера основана на способности нормального эпителия изменять окраску под воздействием йода на темно-бурую в зависимости от содержания в клетках эпителия гликогена. В норме отмечается равномерное бурое окрашивание. Йоднегативные участки указывают на резкое снижение гликогена в клетках покровного эпителия шейки матки.

Эктопия цилиндрического эпителия определяется в виде гроздевидного скопления ярко-красных шаровидных или продолговатых сосочков. При нанесении на поверхность эктопии 3 % уксусной кислоты сосочки бледнеют, приобретают стекловидный вид и напоминают гроздья винограда.

Зона трансформации:а) незаконченная — языкообразные участки и/или отдельные островки незрелого плоского эпителия с гладкой поверхностью и устьями выводных протоков открытых желез в виде темных точек и фрагментов эктопии, окружающих наружный зев. При проведении пробы Шиллера незрелый малодифференцированный плоский эпителий не окрашивается в коричневый цвет;

б) законченная — поверхность влагалищной части шейки матки полностью покрыта многослойным плоским эпителием, на котором выявляется открытые железы и ретенционные кисты в виде пузырьков с желтоватым оттенком. Сосуды сокращаются под действием уксусной кислоты.

Истинная эрозия — дно имеет гомогенный красный цвет.

Полипы. Для цилиндрического эпителия характерно сосочковая структура, при перекрытии железистых разрастаний полипа плоским эпителием — поверхность его гладкая. Раствором Люголя полипы не окрашиваются.

Лейкоплакия. Поверхность белесоватых бляшек (участков ороговения) шероховатая, складчатая или чешуйчатая, контуры их четкие. Под действием 3% раствора уксусной кислоты структура лейкоплакии не изменяется, при проведении пробы Шиллера образуются йоднегативные участки.

Пунктация (точечность). Соответствует старому термину «основа лейкоплакии». Простая основа лейкоплакии определяется в виде темно-красных, мелких мономорфных точек, расположенных на фоне отграниченных белесоватых или светло-желтых участков, не возвышающихся над уровнем покровного эпителия влагалищной части шейки матки. Папиллярная основа лейкоплакии возвышается над поверхностью шейки матки и имеет сосочковую структуру на фоне белесоватого пролиферирующего эпителия. Идентифицируются полиморфные темно-красные точки. Обе основы лейкоплакии йоднегативны.

Мозаика (поля). Представлена белесоватыми или желтоватыми участками неправильной многоугольной формы, разделенными тонкими красными границами (нитями капилляров). Мозаика йоднегативна.

Папиллома состоит из отдельных сосочков, в которых определяются сосудистые петли. Сосуды распределены равномерно, по форме напоминает почки. При обработке папилломы 3 % раствором уксусной кислоты сосуды сокращаются, слизистая бледнеет. Раствором Люголя папиллома не окрашивается.

Атипическая зона трансформации — наличие типичной зоны трансформации в сочетании с лейкоплакией, мозаикой, пунктацией и атипическими сосудами.

Атипические сосуды— хаотичнорасположенные сосуды, имеющие причудливую форму, неанастомозирующие друг с другом. После обработки 3 % раствором уксусной кислоты атипические сосуды не спазмируются, становятся более отчерченными.

Кольпомикроскопия — прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки, при котором ткань шейки матки изучают в падающем свете под увеличением в 160-280 раз с окрашиванием влагалищной части шейки матки 0,1 % водным раствором гематоксилина.

5. Гистологическое исследование. Забор материала проводится под контролем кольпоскопического исследования в зоне выраженной патологии острым скальпелем. Биоптат сохраняют в 10 % растворе формалина и в таком виде отправляют для гистологического исследования.

II.Дополнительные методы обследования.

1.Бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала и влагалища.

2.Молекулярно-биологическая диагностика генитальных инфекций.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Метод основан на избирательном присоединении нуклеотидов к комплементарному участку ДНК-мишени. Особенность ПЦР — энзиматическая (ДНК-полимераза) дупликация ДНК возбудителя, что приводит к образованию множества копий. В реакционном растворе присутствуют нуклеозидфосфаты, из которых строятся отрезки ДНК, а также ПЦР-буфер. Реакции происходят в термоциклерах с автоматическим изменением температуры. Учет реакции проводится при помощи электрофореза в агаровом геле, помещенном в электрическое поле. В гель вводится раствор флюорофора бромистого этидия, который окрашивает двухцепочную ДНК. Положительный результат ПЦР учитывается по полосе свечения в ультрафиолетовом свете.Лигазная цепная реакция (ЛЦР). Для идентификации ДНК-возбудителя используется лигаза, а учет результатов осуществляется с помощью дополнительной иммунолюминесцентной реакции.

З.Гормональное исследование гонадотропных гормонов гипофиза и половых гормонов.

4.Ультразвуковое исследование органов малого таза.

5.Исследование с радиоактивным фосфором. Метод основан на свойстве фосфора накапливаться в области интенсивной клеточной пролиферации.

6. Оптическая когерентная томография (ОКТ) — это новый метод получения изображения внутренней микроструктуры биотканей в поперечном сечении в ближнем инфракрасном диапазоне с высоким уровнем разрешения.

Для ОКТ-исследования шейки матки используют компактный переносной оптический томограф, оснащенный универсальным микрозондом, имеющим внешний диаметр 2,7 мм, и совместимый с рабочими каналами стандартных эндоскопов. ОКТ слизистой оболочки шейки матки проводят в ходе стандартного гинекологического осмотра. Оптический зонд томографа под контролем кольпоскопа подводят непосредственно к поверхности слизистой шейки матки. Для ОКТ выбирают участки с различными кольпоскопическими признаками, из каждой точки получают 2—3 повторяемые томограммы, обязательно проводят контрольное сканирование участка здоровой слизистой. Общее время томографического исследования — 10-20 мин.

ОКТ-признаки неизмененной слизистой оболочки шейки матки: структурное оптическое изображение с 2 контрольными горизонтально ориентированными слоями и ровной, непрерывной границей между ними. Верхний слой соответствует многослойному плоскому эпителию, нижний — соединительнотканной строме. Граница между верхним и нижним слоями контрастная, четкая, ровная и непрерывная.

ОКТ-признаки эндоцервицита: атрофия эпителия в виде уменьшения высоты верхнего слоя на томограммах, гиперваску-ляризация стромы — появление в нижнем слое множественных контрастных, округлых и/или продольных оптических структур низкой яркости, лимфоцитарная инфильтрация стромы.

ОКТ-признаки экзоцервицита: изображение имеет контрастную двухслойную структуру; снижена высота верхнего слоя; четкая и ровная граница между верхним и нижним слоями; наличие в нижнем слое множественных контрастных, округлых и продольных слаборассеивающих областей различного размера.

ОКТ-признаки истинной эрозии: отсутствие двух контрастных слоев; однородное, лишенное структуры яркое изображение;

ОКТ- признаки рака шейки матки: яркое изображение (сильно рассеивающееся), неоднородное; изображение лишено структуры; быстро угасает сигнал; снижена глубина изображения.

Лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

Терапия фоновых и предраковых состояний ШМ проводится в 5 этапов.

1-й этап — этиопатогенетическое лечение.

А. Антибактериальная и противовирусная терапия проводится при клинических и лабораторных признаках воспалительного процесса во влагалище и шейке матки. Особое внимание следует уделить лечению ИППП, которое проводится в зависимости от конкретного выявленного возбудителя (глава мочеполовые инфекции).

 Б. Гормонотерапия проводится при обнаружении эктопии цилиндрического эпителия дисгормонального характера с использованием КОК. При сопутствующих гормонозависимых гинекологических заболеваниях (эндометриоз, миома матки) лечение проводится соответственно нозологической форме.

У женщин репродуктивного возраста эстроген-гестагенные препараты применяют с 5 по 25-й день менструального цикла с последующим семидневным перерывом:• марвелон (дезогестрел 150 мкг, этинилэстрадиол — 30 мкг);• логест (20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гесто-дена);• фемоден (этинилэстрадиол — 30 мкг, гестоден — 75 мкг);• ригевидон (150 мкг левоноргестрела и 30 мкг этинилэстрадиола);• мерсилон (дезогестрел — 150 мкг, этинилэстрадиол 20 мкг).Гестагены назначают с 16-го по 25-й день менструального цикла:• прогестерон 1 мл 2,5 % раствора в/м ежедневно;• 17-ОПК1 мл 12,5 % раствор в/м однократно;• дуфастон (дидрогестерон) по 10—20 мг в сутки;• норэтистерон (норколут) по 0,005—0,01 г в сутки;• прегнин по 0,02 г 2 раз/сут., сублингвально;• оргаметрил (линестрол) по 0,005 г в сутки;• утрожестан по 200—300 мг в сутки (1 капсула утром и 1—2 капсулы вечером через час после еды).При возрастной дистрофии вульвы используют препараты эстриола:• эстриол по 4—8 мг 1 раз/сут. в течение 2—3 недель, затем дозу постепенно снижают до 1—2 мг в сутки;• овестин по 4—8 мг (4—8 таблеток) в течение 2—3 недель, затем дозу постепенно понижают до 0,25-2 мг в сутки.• Эстрогены комбинируют с кортикостероидами в виде мазей: фторокорт (триамцинолона ацетат) по 5 г мази тонким слоем нанести на пораженный участок, 3 раз/сут.В. Иммуномодуляторы (см. приложение 3). Г. Десенсибилизирующие препараты:• астемизол по 1 таб. (0,01 г) 1 раз/сут;• тавегил (клемастин) по 1 табл. (0,001 г) 2 раза/сут.;• авил (фенирамин) по 1 табл. (0,025 г) 2-3 раза/сут.;• зиртек (цетиризин) по 1 табл. (0,01 г) 1 раз/сут.;• кларитин (лоратадин) по 1 табл. (0,01 г) 1 раз/сут. Д. Витаминотерапия:• витамин В1 по 0,002 г 3 раз/сут.;• витамин В6 1 мл 5 % раствора в/м;• аскорбиновая кислота по 200 мг/сут.;• рутин по 0,02г 3 раз/сут.;

• токоферола ацетат по 1 капсуле (100 мг) 2 раз/сут.

2-й этап — коррекция нарушений биоценоза влагалища.

Проводится санация влагалища антибактериальными препаратами с последующим восстановлением его биоценоза (глава  «Кольпит»). Для устойчивого эффекта необходимо одновременно восстановить биоценоз не только влагалища, но и кишечника:• бификол -внутрь3—5 доз 2 раз/сут.;• лиофилизированная культура молочнокислых бактерий по 4—6 доз 2 раз/сут., в течение 3—4 недель;• колибактерин по 2-4 дозы 3-4 раз/сут. за час до еды, 4—6 недель;• лактовит по 1 капсуле 2 раз/сут.;• хилак по 20—40 капель 3 раз/сут. с небольшим количеством жидкости;

• бифиформ по 1 капсуле 2 раз/сут., 15—30 дней.

3-й этап — хирургическое лечение

Включает следующие методы:

I. Локальная деструкция: диатермохирургический метод, криодеструкция, лазерная деструкция, химическая деструкция.

II. Радикальное хирургическое вмешательство: эксцизия шейки матки, ампутация шейки матки, реконструктивно-пластический метод, гистерэктомия.

1. Диатермокоагуляция — деструкция электрическим током. Может быть моноактивной (с одним электродом), биполярной (с двумя электродами, объединенными в один биполярный) и биоактивной (в растворе электролита). Различают поверхностную и глубокую (послойную) диатермокоагуля-цию. На месте воздействия электрического тока развивается язва, которая затем покрывается нормальным эпителием. Таким образом лечится псевдоэрозия и различные деформации ШМ. Операцию проводят в лютеиновую фазу цикла. После операции к ШМ прикладывают антибактериальные мази.

Показания: доброкачественные фоновые процессы без выраженной деформации и гипертрофии шейки матки.

Противопоказания: острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов; активный генитальный туберкулез, циклические кровянистые выделения из половых путей; доброкачественные фоновые процессы в сочетании с выраженной деформацией и гипертрофией шейки матки, особенно у женщин старше 40 лет.

Отрицательные стороны: болезненная процедура, нередко струп отпадает на 7—10-е сутки и появляется кровотечение; образуется рубец, по которому может идти разрыв в родах; нет материала для гистологического исследования.

2.Криодеструкция — применение низких температур, вызывающих некроз патологических тканей. Холодовой агент — жидкий азот. Существуют следующие разновидности данного метода:♦ криокоагуляция (криоконизация);♦ криолазеротерапия — криовоздействие (первый этап) и действие гелий-неоновым лазером через 3 дня (второй этап);

♦ комбинированная криодеструкция (криолазеротерапия и криоультразвукотерапия). Криодеструкция осуществляется в первую фазу цикла. Применяют одно-, двух-, и трехэтапное замораживание с экспозицией от 3 до 8-10 минут.

Преимущества метода: атравматичность, бескровоность, более быстрое заживление без грубых рубцов, снижение частоты осложнений, простота использования, безопасность для больной и медперсонала, возможность применения в амбулаторных условиях.

Показания: доброкачественные патологические процессы ЦІМ (эктопия цилиндрического эпителия посттравматического характера, доброкачественная зона трансформации — законченная и незаконченная, субэпителиальный эндометри-оз); предраковые процессы ШМ (простая лейкоплакия, поля дисплазии, папиллярная зона дисплазии, предопухолевая зона трансформации); кондиломы и полипы ШМ.

Противопоказания: сопутствующие острые инфекционные заболевания; острые и подострые воспалительные заболевания внутренних половых органов; чистота влагалищной флоры III—IV степени; венерические заболевания; истинная эрозия ШМ; опухоли женских половых органов с подозрением на малигнизацию; тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации.

3. Лазерная деструкция (вапоризация). Используют высокоэнергетические лазеры: углекислый, аргоновый, неоновый, рубиновый.

Преимущества метода: некротизация тканей минимальна, стеноза канала ШМ не наблюдается, а выздоровление наступает скорее, чем при других методах физической деструкции ШМ. Положительной стороной лечения лазером является отсутствие воспалительных осложнений и кровотечений. В отличие от электрокоагуляции и криодеструкции, после лечения дисп-лазии лазером место стыка между плоским и цилиндрическим эпителием не перемещается в канал ШМ, а остается в области эктоцервикса, что облегчает последующий эндоскопический контроль.

Показания: фоновые заболевания шейки матки (псевдо-эрозия, эрозированный эктропион, распространенная форма простой лейкоплакии, эндометриоз, кондиломы, полипы, ретенционные кисты); предраковые процессы (лейкоплакия с атипией, эритроплакия, дисплазия I—III ст.); прединвазив-ный рак шейки матки с локализацией на влагалищной части; рецидивирующие формы заболеваний при неэффективности консервативного лечения и других видов деструкции.

Противопоказания: острые воспалительные заболевания любой локализации; злокачественные заболевания; распространение патологического процесса до 2/3 Длины цервикаль-ного канала; патологические выделения из половых путей.

Недостатки метода: болевые ощущения при лечении лазером более выражены, частота неудач при лечении дисплазии несколько выше, чем при криодеструкции, вероятность рецидивирования процесса достигает 20 %.

Лечение лазером более сложный и дорогостоящий метод по сравнению с криодеструкцией.

4. Химическая деструкция. Для лечения доброкачественных процессов на ШМ нерожавшим женщинам с успехом применяют солковагин — водный раствор, который содержит азотную, уксусную, щавелевую кислоты и цитрат цинка, которым обрабатывается эрозия; контроль через 3—5 дней. Если не произошло заживление, место эрозии обрабатывается повторно два раза с контролем через 4 недели. Ваготил (поликрезулен) — 36 % раствор, 2-3 раза в неделю, на три минуты приложить тампон на область эрозии, количество процедур 10-12.

5.Диатермоэлектроэксцизия (конизация) — электрохирургическое конусовидное иссечение патологически измененной ткани ШМ в виде конуса, вершина которого обращена к внутреннему зеву. Осложнения идентичны таковым при диатермокоагуляции, однако характеризуются большей степенью выраженности. При возникновении кровотечения в момент операции накладывают лигатуры. Применяют для лечения экт-ропиона, лейкоплакии, дисплазии.

Показания: сочетание доброкачественных и/или предраковых процессов шейки матки с гипертрофией и деформацией; наличие дисплазии у больных, которым раньше проводилась деструкция шейки матки, вызвавшая смещение зоны трансформации в цервикальный канал, или же это смещение обусловлено возрастом женщины (после 40 лет); рецидивы дисплазии после электрокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации; интрацервикальная локализация дисплазии; тяжелая форма дисплазии.

Противопоказания: воспалительные процессы женских половых органов; повреждения шейки матки, которые переходят на свод и стенки влагалища; значительная посттравматическая деформация шейки матки, распространяющаяся на свод влагалища; тяжелые соматические заболевания.

Преимущества метода: радикальное удаление патологически измененных тканей ШМ в пределах здоровых тканей, возможность тщательного гистологического исследования удаленного препарата.

Осложнения: кровотечение, нарушение менструального цикла, эндометриоз, укорочение ШМ и цервикального канала, метаплазии.

6.Ампутация ШМ (проводится при тяжелой степени дисплазии).

7.Реконструктивно-пластический метод — восстанавливает нормальное анатомическое строение ШМ, способствует сохранению менструального цикла.

8. Гистерэктомия

Показания: CIN-III с локализацией в цервикальном кана-ле; техническая невозможность проведения электроэксцизии в связи с анатомическими особенностями; сочетание с миомой матки или опухолями яичников; рецидивы после криотерапии или лазерной терапии.

При распространении процесса на своды влагалища показана экстирпация матки с верхней 1/3 влагалища.

4-й этап — послеоперационная терапия, коррекция имеющихся нарушений

На этом этапе выполняется обработка влагалища и ШМ антисептиками и антибиотиками.

5-й этап —диспансеризация и реабилитация (оценка общего состояния, менструальной функции, иммунного гомеостаза)

Снимают с диспансерного учета при доброкачественных (фоновых) патологических процессах через 1—2 года после лечения. Для контроля проводят кольпооцервикоскопию, цитологию и бактериоскопию.

После радикального лечения предраковых процессов в обязательном порядке проводят бактериоскопический, кольпоцервикоскопический и цитологический контроль (через 1—2—6 мес. и год). Снимают с учета только после получения соответствующих результатов эндоскопического и цитологического исследований через 2 года после лечения, так как рецидивы дисплазии отмечаются преимущественно в конце 1-го и на 2-м году наблюдения.

Клиническая тактика ведения больных с различными формами фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

Эктопия цилиндрического эпителия посттравматического генеза

 

При эктопии цилиндрического эпителия дисгормонального генеза без сопутствующей гинекологической патологии назначают трехфазные оральные контрацептивы. При отсутствии эффекта показана крио- или лазерная деструкция, химическая коагуляция.

Доброкачественные полиповидные разрастания являются показанием к диагностическому выскабливанию, полипэктомии.

При экзо- и эндоцервицитах проводится этиотропная терапия (антибактериальная, антипротозойная, антимикотическая, противовирусная) в зависимости от вида возбудителя.

При дисплазии метод лечения выбирают с учетом результатов комплексного клинико-эндоскопического, цитологического, бактериоскопического, бактериологического исследований канала ШМ и морфологического исследования материала прицельной биопсии, а также показателей гормонального фона. Результаты исследований свидетельствуют о том, что диспла-зия метаплазированного эпителия, которая в виде полей, папиллярной зоны и предопухолевой трансформации определяется на фоне эндоцервикозов, обусловлена инфицированием. Поэтому лечение дисплазии метаплазированного эпителия необходимо начинать с санации влагалища и ШМ.

Рекомендуется этиотропная терапия. После санации в значительной части случаев дисплазия не определяется.

При дисплазии эпителия шейки матки (CIN І-П) при от-сутствии рубцовой деформации проводят крио- или лазерную деструкцию, при наличии рубцовой деформации — диатермо-конизацию.

При простой лейкоплакии проводят коррекцию гормональных нарушений; при ее неэффективности показана лазерная или криодеструкция, диатермокоагуляция.

При кондиломатозе обычно выявляют инфекцию вирусного характера (папилломавирус человека), что подтверждается наличием койлоцитарнои атипии в цервикальном мазке. Лечение должно быть комбинированным: общим (иммуномодуляторы), этиотропным и местным, направленным на деструкцию очага. Деструкцию очага можно осуществить с помощью подофилина или солкодерма, наносимых местно, а также криогенным или лазерным методом, с помощью диатермоэксцизии.

Дисплазия многослойного плоского эпителия (лейкоплакия, поля и папиллярная зона трансформации) в большинстве случаев развивается на фоне гормональных нарушений (гиперпродукция эстрогенов, ановуляторный менструальный цикл, недостаточность второй фазы). Поэтому положительный эффект возможен при сочетании С02 — лазерной деструкции, криодеструкции или электроэксцизии с гормонотерапией. Доза и режим ее зависят от возраста, МЦ, сопутствующих заболеваний больной.

Преинвазивный рак шейки матки. Методом выбора является конусовидная электроэксцизия. Показания к экстирпации матки: возраст старше 50 лет; преимущественная локализация опухоли в шеечном канале; распространенный анапластический вариант с врастанием в железы; отсутствие в препарате, удаленном во время предшествующей конизации, участков, свободных от опухолевых клеток; невозможность проведения широкой эксцизии; сочетание преинвазивного рака с другими заболеваниями половых органов, требующими хирургического вмешательства; рецидив опухоли.

Микроинвазивный рак шейки матки. Методом выбора в лечении микрокарциномы является экстрафасциальная экстирпация матки, при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству — внутриполостная у-терапия.

Инвазивный рак шейки матки:

I стадия — комбинированное лечение в двух вариантах: дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками или расширенная экстирпация матки с последующей дистанционной у-терапией. При наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству — сочетанная лучевая терапия (дистанционное и внутриполостное облучение).II стадия — в большинстве случаев применяется сочетанный лучевой метод; хирургическое лечение показано тем больным, у которых лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли позволяет произвести радикальное оперативное вмешательство.III стадия — лучевая терапия в сочетании с общеукрепляющим и дезинтоксикационным лечением.

IV стадия — симптоматическое лечение.

www.medsecret.net

Мазок на цитологию (Пап-тест) — что показывает цитограмма?

МАЗОК НА ЦИТОЛОГИЮ — МЕТОД МИКРОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЦЕРВИКАЛЬНОГО ЭПИТЕЛИЯ С ЦЕЛЬЮ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ.

Содержание:

Мазок на цитологию в первую очередь проводится для обнаружения атипичных клеток, что позволяет на ранних этапах диагностировать дисплазию (CIN, LSIL, HSIL) или рак шейки матки. Это недорогой и удобный метод для профилактического охвата большого количества женщин. Конечно, чувствительность однократного исследования невысокая, однако ежегодный массовый скрининг в развитых странах позволил значительно снизить смертность женщин от рака шейки матки.

В связи с тем, что атипичные клетки могут располагаться на относительно небольшом участке слизистой, очень важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из цервикального канала! Для этого созданы специальные щеточки, позволяющие получать материал из недоступных для осмотра областей.

Особое внимание придается зоне трансформации, клетки которой чаще всего подвергаются опухолевому перерождению. Именно в зоне трансформации развивается до 80-90% рака шейки матки, остальные 10-20% приходятся на цервикальный канал.

Когда сдавать мазок на цитологию? Взятие мазка на цитологию следует проводить начиная с 5-го дня менструального цикла и за 5 дней до предполагаемого начала менструаций. Нельзя проводить анализ в течение двух суток после полового сношения либо введения во влагалище свечей. Несоблюдение этих правил может привести к ошибочной трактовке результатов. Так же наличие выраженного воспалительного процесса в шейке матки и влагалище серьезно осложняют диагностику.

Следует отметить, что забор материала — это достаточно неприятная процедура. Гинеколог должен соскоблить эпителий с поверхности шейки и зайти в цервикальный канал. Чем больше попадет эпителия из различных зон — тем качественнее диагностика. Иногда после цитологии могут оставаться кровоподтеки, это считается нормальным.

Таким образом, основное значение мазка на цитологию — это определение качественных изменений клеток. Для определения инфекционного агента, вызвавшего воспаление, лучше использовать мазок на флору или бактериологический посев. Однако при цитологическом исследовании врач может отметить присутствие каких либо микроогранизмов. К нормальной микрофлоре относятся палочки (лактобациллы), единичные кокки, в небольшом количестве может быть условно-патогенная флора. Наличие специфических инфекционных агентов (трихомонады, амебы, грибы, гонококки, гарднереллы, лептотрикс, хламидии, обилие кокков) считается патологией, которую необходимо лечить.

Обработка мазков. Сроки выполнения цитологии

После забора материала, образец переносится на предметное стекло, фиксируется и окрашивается. При прямом переносе мазка со щеточки возможна частичная потеря материала и деформация клеток, что ведет к снижению чувствительности метода и большому числу ложных результатов. На смену классическому методу пришла жидкостная цитология, что значительно повысило точность и качество исследования.

Жидкостная цитология — это новая технология обработки мазков, которая заключается в помещении проб в контейнер со специальным стабилизирующим раствором. При этом в раствор попадает весь полученный эпителий, который затем центрифугируется и очищается от нежелательных примесей (слизи и др). На сегодняшний момент жидкостная цитология становится «золотым стандартом» для исследования мазков со слизистой шейки матки. Но и в этом случае чувствительность однократного исследования не превышает 60-70%. В репродуктивном возрасте часты ложноотрицательные результаты, а у женщин в менопаузе — ложноположительные. Только трехкратное цитологическое исследование позволяет приблизиться к 100%.

Существуют различные методы окраски препаратов: по Papanicolau (Пап-тест), по Романовскому, по Wright-Diemsa, по Граму. Все методы направлены на окрашивание определенных клеточных структур, что позволяет дифференцировать различные типы эпителия, отличать клетки с ороговением и опухолевой трансформацией. Тест Папаниколау широко признан и сейчас используется как основной стандартизированный метод.

Сколько времени делается тест? В зависимости от организации процесса результат можно получить в течение 2-3 дней.

Цитограмма без особенностей — что это значит?

Варианты цитологического заключения широко варьируют. Как вариант нормы, могут употребляться следующие заключения: «цитограмма без особенностей«, «цитограмма в пределах нормы«, «цитограмма без интраэпителиальных поражений«, «цитограмма соответствует возрасту — атрофический тип мазка«, «NILM — Negative for intraepithelial lesion or malignancy«, «пролиферативный тип мазка«. Все это — НОРМА!

Слизистая шейки матки в норме гладкая, блестящая, влажная. Плоский эпителий бледно-розовый, железистый эпителий — ярко красный. Клеточный состав, который можно встретить в нормальной цитологии представлен в таблице.

Цитограмма без особенностей (NILM) у женщин репродуктивного возраста
ЭкзоцервиксХорошо сохранившиеся клетки плоского эпителия, преимущественно поверхностного, промежуточного слоев.
ЭндоцервиксКлетки железистого (цилиндрического) эпителия.
Зона трансформацииКлетки плоского эпителия, единичные клетки или мелкие скопления метаплазированного плоского эпителия, небольшие скопления железистого эпителия.
Атрофический тип мазка — что это значит?

У женщин в переменопаузе и менопаузе за счет снижения общего уровня эстрогенов замедляются многие метаболические процессы, что приводит в результате к атрофии плоского эпителия. Эти изменения можно увидеть в цитограмме. Атрофический тип мазка относится к варианту нормальной цитограммы. Часто можно встретить в заключении фразу «цитограмма соответствует возрасту» или «возрастные изменения nilm«. Все это — варианты нормы!

Нужно понимать, что у женщин в менопаузе очень часты ложноположительные результаты цитограммы — тот случай, когда цитологу сложно отличить атрофичный плоский эпителий от дисплазии. Это нужно понимать, поскольку при последующей биопсии шейки матки патологии обычно не находят. Кроме того у пожилых женщин может быть склонность к кератинизации эпителия с формированием гиперкератоза (лейкоплакии).

Цитограмма без особенностей (NILM) у женщин в пере- и менопаузе (атрофический тип мазка)
ЭкзоцервиксХорошо сохранившиеся клетки плоского эпителия, преимущественно парабазального и базального слоев. Чаще бывают мазки атрофического типа, но могут быть и пролиферативного или смешанного типов.
ЭндоцервиксОтсутствие клеток цилиндрического (железистого) эпителия не является показателем плохого качества мазка, поскольку в этот период зона трансформации смещается глубоко в канал и для получения железистого эпителия щеточку нужно вводить на глубину более 2-2,5 см.
Зона трансформацииКлетки плоского, метаплазированного эпителия.

Слизистая шейки матки в менопаузе истончена, легко травмируется и подкравливает, что является следствием снижения эстрогенов.

Расшифровка цитограммы

Терминология

Мазок на цитологию- норма

Дискариоз и дискариоциты — аномальные клетки с гиперхромными (плотными и темными) ядрами и нерегулярным ядерным хроматином. За дискариозом последует развитие злокачественного новообразования. Используется как синоним дисплазии, но как более общий термин.

Атипия — любое отличие структуры клетки от нормы. Смысл зачастую зависит от контекста. Но чаще все же используется для описания предопухолевых и опухолевых изменений.

Воспалительная атипия — сочетание дегенеративных, реактивных, пролиферативных изменений клеток при воспалении. Эти изменения могут стать причиной ложно-положительного диагноза дисплазии или рака.

Дисплазия — процесс нарушения созревания плоского эпителия. Является истинным предопухолевым процессом. Имеет 3 степени. К первой обычно относят вирусное поражение, ко второй и третьей — поражение с опухолевым потенциалом.

Дисплазия эпителия тяжелой степени

ASCUS — атипичные клетки, которые трудно дифференцировать с реактивной атипией и собственно предопухолевым процессом. Атипия неясного значения.

Дискератоз — нарушение кератинизации отдельных клеток плоского эпителия. Является признаком ВПЧ.

Паракератоз — нарушение кератинизации эпителиального пласта. Поверхностные клетки плоского эпителия всегда имеют некоторую степень кератинизации — это защитный механизм. Паракератоз может наблюдаться в норме, при раздражении слизистой любой причины, или при ВПЧ-поражении.

Койлоцитоз (койлоцитарная атипия, койлоцит) — специфические изменения ядер, характерные для вируса папилломы человека.

Койлоциты, многоядерная клетка

Гиперкератоз (лейкоплакия) — выраженная кератинизация эпителиального пласта с появлением защитного бесструктурного слоя из кератогиалина. Это нормальный процесс для кожи, но в слизистых оболочках считается патологией. Наблюдается при ВПЧ-инфекции, а также при раздражении слизистой, особенно при опущении органов малого таза, выпадении матки.

Плоскоклеточная метаплазия — защитный механизм, физиологический процесс замещения нежного железистого эпителия более устойчивым плоским эпителием. Метаплазированный эпителий часто становится источником дисплазии и рака, так как легко поражается вирусом папилломы человека.

Железистая гиперплазия — пролиферация, активный рост железистого эпителия. Является реактивным процессом при воспалении, эрозии шейки матки. Часто встречается при использовании гормональных препаратов.

Классификация Bethesda (США) — расшифровка цитограммы
Оценка качества мазка
Материал полноценныйСодержит клетки плоского  и цилиндрического эпителия в достаточном количестве.
Неудовлетворительный для оценки (неинформативный) материалСкудное количество клеток или их отсутствие.
Цитограмма в пределах нормы (NILM)Содержит клетки поверхностного и промежуточного слоев многослойного плоского эпителия, клетки метаплазированного эпителия, лейкоциты, клетки цилиндрического эпителия, клетки эпителия эндометрия.
Метаплазия (норма)Клетки плоского метаплазированного эпителия свидетельствуют о том, что материал забран из зоны трансформации.
Реактивные изменения
Цитограмма воспаленияДегенеративные и реактивные изменения клеток, воспалительная атипия, плоскоклеточная метаплазия, гиперкератоз, паракератоз, койлоцитоз и другие признаки вирусного поражения.
АтрофияКлетки базального и парабазального типов -мелкие клетки с гиперхромным ядром и скудной цитоплазмой. Часто могут ошибочно трактоваться как клетки с атипией, давая ложноположительный результат цитологии.
Патологические изменения эпителия
ASCUS (atypical squmous cells of undetermined significance)Изменения, которые трудно дифференцировать между реактивными изменениями эпителия и дисплазией. При ASCUS определяются клетки, трактовка которых затруднена — клетки с дискариозом, укрупненными и гиперхромными ядрами. Рекомендуется динамическое наблюдение и дообследование, а именно повторное цитологическое исследование через 6 месяцев и ВПЧ-тестирование. В случае подтверждении ASCUS и наличии вируса папилломы человека высокого онкогенного риска — проводится кольпоскопия. Исследования показывают, что 20% женщин с ASC имеют дисплазию после более тщательного обследования.
Предопухолевые изменения
LSIL (CIN I)Слабовыраженное интраэпителиальное поражение, включающее папилломавирусную инфекцию. Рекомендуется наблюдение без активной терапии. У большинства женщин LSIL самостоятельно регрессирует в течение нескольких лет. В эту группу объеденены все изменения с низким злокачественным потенциалом, поскольку цитолог зачастую не может отличить изменения при ВПЧ инфекции и собственно CIN 1.
HSIL (CIN I-II)Умеренно выраженное и тяжелое интраэпителиальное поражение. Рекомендуется удаление всех пораженных тканей методом (конизация) с последующим морфологическим исследованием. В эту группу объеденены все изменения с высоким злокачественным потенциалом.
AGC (atypical glandular cells)Атипические клетки цилиндрического эпителия. Рекомендуется выскабливание цервикального канала для гистологического исследования.
Опухолевые изменения
Плоскоклеточный ракЗлокачественная опухоль из плоского эпителия.
Железистый ракЗлокачественная опухоль из железистого эпителия эндоцервикального типа.
Эндометриальный ракЗлокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки матки и прорастающая в цервикальный канал.

Классификация цитологических изменений по Папаниколау несколько проще, чем Bethesda. Однако, посыл остается тем же. Имеется раздел доброкачественных реактивных изменений, которые не угрожают здоровью, класс предопухолевой патологии и собственно рак шейки матки. Каждый класс выделен на основании прогноза, риска злокачественной трансформации и необходимого медицинского вмешательства.

Классификация цитологических изменений по Папаниколау
I класснорма
II классдоброкачественная атипия (реактивные изменения)
III классдисплазия (предопухолевые изменения)
IV классcancer in situ
V классинвазивный плоскоклеточный рак

Читайте также:

gynpath.ru

Заболевания шейки матки: современные методы диагностики и лечения

Дисплазия эпителия шейки матки может быть обнаружена при исследовании как визуально неизмененной шейки матки, так и в сочетании с доброкачественными процессами, а также с преинвазивным и инвазивным раком.

При слабой степени дисплазии наблюдаются гиперплазия клеток базального и парабазального слоев, клеточный и ядерный полиморфизм. Клетки промежуточного и поверхностного слоев остаются неизмененными. Умеренная степень дисплазии характеризуется поражением 1/2—2/3 толщины многослойного плоского эпителия. Цитологически в мазках обнаруживаются клетки базального и парабазального слоев, имеются незначительные ядерно-цитоплазматические сдвиги: укрупнение ядра, грубая структура хроматина, видны митозы, в том числе и патологические. При тяжелой дисплазии гиперплазированные клетки базального и парабазального слоев занимают почти всю толщину многослойного плоского эпителия. Отмечаются выраженный полиморфизм ядра, значительные ядерно-цитоплазматические сдвиги: двухядерные клетки, форма некоторых клеток неправильная.

Цитологическое исследование при дисплазии выявляет дискариоз (атипия выражена главным образом в ядрах клеток). Дисплазия обнаруживается с большей частотой в эпителии экзоцервикса, чем в цервикальном канале. Дисплазия эндоцервикса отмечается в более пожилом возрасте, так как переходная зона смещается в цервикальный канал.

Под термином cancer in situ принято понимать патологию покровного эпителия шейки матки, во всей толщине которого имеются гистологические признаки рака, утрата слоистости, но инвазия в подлежащую строму отсутствует.

При преинвазивном раке в мазках преобладают клетки, изменения которых характерны для дисплазии, нет распадающихся клеток, клеточного детрита с обилием лейкоцитов, эритроцитов. Тем не менее наличие в мазке значительного количества клеток базального и парабазального слоев с резко выраженными признаками дискариоза и единичных небольших скоплений клеток с признаками атипии позволяет цитологу заподозрить наличие преинвазивной формы рака. Однако дифференциальная диагностика выраженной дисплазии и рака in situ вызывает затруднения, что требует проведения гистологического исследования ткани шейки матки.

По данным кольпоскопии, как правило, сложно отличить начальные проявления неоплазии от более выраженных, так как кольпоскопические признаки, эпителиальные и сосудистые пробы недостаточно специфичны. Кроме того, оценка степени выраженности атипичных кольпоскопических признаков имеет субъективный характер, так как зависит от качества кольпоскопа и квалификации врача.

Морфологические процессы, происходящие в слизистой оболочке при развитии цервикальной интраэпителиальной неоплазии, меняют оптические свойства ткани, что приводит к изменению оптических образов.

Оптические образы слизистой оболочки шейки матки при CIN I—II степени (в том числе и остроконечные кондиломы с CIN I—II степени) не отличаются от томограмм слизистой оболочки с тонкой лейкоплакией. Совпадение оптических образов, по-видимому, обусловлено морфологической идентичностью происходящих изменений, за исключением клеточной атипии нижней трети эпителиального пласта.

Ядерно-клеточная атипия в нижних отделах (1/3—1/2) эпителиального пласта не вносит заметных изменений в оптическое изображение. На визуализацию влияют спутники диспластического процесса: кератинизация, гиперплазия многослойного плоского эпителия, акантоз и папилломатоз. Наиболее важное клиническое значение имеет тот факт, что томографический образ слизистой оболочки шейки матки с начальными неопластическими изменениями сохраняет основные оптические признаки доброкачественной ткани: контрастное двухслойное изображение.

Слизистая оболочка с CIN II—III степени визуализируется в виде лишенного контрастной двухслойной структуры неоднородного оптического образа, с повышенным уровнем рассеяния (рис. 13, см. вкл.). В основе резкого снижения и полной потери оптической структурности томограмм лежат морфологические изменения слизистой оболочки, обусловленные прогрессированием дисплазии, а именно: утолщение эпителиального пласта, нарушение вертикальной анизоморфности и стратификации, нарастание плотности, полиморфизма клеток и ядер, изменение клеточной полярности, большое количество патологических митозов, базофилия цитоплазмы и ее истончение наряду с увеличением ядер, что приводит к нечеткости клеточных границ.

Атипичные клетки поверхностных слоев эпителиального пласта столь сильно рассеивают зондирующее излучение, что разницы коэффициентов обратного рассеяния оказывается недостаточно для визуализации нижележащих структур. Нарастание бесструктурности на томограммах происходит параллельно увеличению тяжести неоплазии и выраженности кольпоскопических признаков. Атипичные изменения клеток более чем 1/2 высоты эпителиального пласта и нарушение его слоистой структуры меняют оптический образ «доброкачественности» ткани.

ОКТ при раке шейки матки

В зависимости от локализации выделяют две формы рака шейки матки: в экзоцервиксе преобладает плоскоклеточный рак, в эндоцервиксе — аденокарцинома. Плоскоклеточный рак делится на ороговевающий и неороговевающий. Менее благоприятным клиническим течением отличаются аденокарцинома и низкодифференцированный рак шейки матки.

Клиническое течение рака обусловливает форму шейки матки при осмотре в зеркалах. Различают экзофитную, эндофитную, смешанную, кратерообразную формы. При экзофитной форме возможно контактное кровотечение. При эндофитной форме шейка матки раздута, плотная, слизистая оболочка темно-багрового цвета. Часто на поверхности можно обнаружить сеть мелких кровеносных сосудов, легко кровоточащих при контакте. При кратерообразной форме шейка матки частично или полностью разрушена с образованием глубокой язвы с изрытыми краями и бугристым дном. Дно язвы покрыто грязно-серым налетом. При развитии рака в цервикальном канале шейка может быть без изменений, но введение зонда в цервикальный канал может вызвать кровотечение.

При влагалищном исследовании следует обратить внимание на консистенцию шейки матки: она теряет эластичность, происходит затвердение одной из губ шейки и появляется своеобразная ригидность шейки.

Ректально-бимануальное исследование необходимо проводить при любой стадии рака шейки матки. При этом можно определить стадию заболевания, состояние крестцово-маточных связок, степень вовлечения в процесс прямой кишки.

Диагностика запущенных форм рака при кольпоскопическом исследовании не представляет трудностей: видна бесструктурная гипертрофированная, непрозрачная ткань со стекловидным буллезным отеком, с явлениями некроза, кровоизлияниями, легко кровоточит.

Микроинвазивный рак (стадия 1а) соответствует глубине инвазии до 3 мм, наибольший диаметр опухоли не превышает 7 мм, отсутствуют мультицентрические очаги роста и раковые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах стромы.

В 67% случаев рак шейки матки развивается на фоне cancer in situ, в 32% — дисплазии и cancer in situ и в 10% — на фоне дисплазии. Высокодифференцированные формы микроинвазивного (плоскоклеточного ороговевающего) рака в 100% наблюдений локализуются в экзоцервиксе, умереннодифференцированные — в 80% в экзоцервиксе и в 20% — в эндоцервиксе. Редкое лимфогенное метастазирование микроинвазивного рака объясняется отсутствием иммунодепрессии, наличием лимфоплазматической инфильтрации стромы, преобладанием в регионарных лимфоузлах гиперплазий тимусзависимой зоны.

Кольпоскопически CIN II—III степени и микроинвазивный рак шейки матки имеют схожую картину в виде максимально грубых атипичных изменений (рис. 14, см. вкл.). Однако при микроинвазивном раке не все томограммы утрачивают структурность полностью (рис. 15, см. вкл.).

Таким образом, при ОКТ-исследовании микроинвазивного рака обнаруживаются два варианта визуализации. При первом варианте томограммы представлены бесструктурными, неоднородными, яркими изображениями, идентичными томограммам CIN II—III степени. Однако в нескольких случаях были зафиксированы томограммы с резко измененной слоистой структурностью. Второй вариант визуализации был зарегистрирован в группе больных, где по данным морфологического исследования микроинвазивный рак сочетался с CIN II—III степени. Мы считаем, что второй вариант визуализации в большей степени возможен при CIN II—III степени. Трудно предположить, чтобы микроинвазивный рак имел лучшую визуализацию, чем CIN II—III степени. По-видимому, в некоторых случаях тяжелой неоплазии мощности зондирующего излучения оказывается достаточно для частичной контрастной визуализации границы стромального и эпителиального компонентов слизистой оболочки шейки матки.

Страница: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

medread.ru

Дисплазия шейки матки

Главная → Онкология

В конце ХХ века достигнуты значительные успехи при изучении морфологических проявлений начальных этапов злокачественного роста. В результате этих исследований понятие «предрак» шейки матки значительно сузилось. Из большой группы предопухолевых заболеваний был выделен облигатный предрак с характерными для него морфологическими признаками.

По мнению ряда ученых, гистологическими признаками облигатного предракового состояния являются множественные очаговые разрастания недифференцированного эпителия с начальными проявлениями его атипии, которые не выходят за пределы базальной мембраны. Эти изменения нередко возникают мультицентрично, при этом количество очагов предрака обычно больше, чем очагов рака. Подобные изменения эпителиального покрова шейки матки были описаны исследователями под разными названиями «атипии эпителия», «ненормальный эпителий», «атипическая гиперплазия эпителия», «предраковая метаплазия», «дискератозы». Позже для обозначения предраковых изменений эпителия шейки матки предложили термин «дисплазия».

В материалах совещания экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по предраку дается следующее определение дисплазии: «Дисплазия — это изменение, при котором часть толщи эпителия замещена клетками с различной степенью атипии, утратой комплексности и полярности без изменения стромы». В Международной гистологической классификации опухолей дисплазия определяется как патологический процесс, при котором в части толщи эпителиального слоя появляются клетки с различной степенью атипии. В классификации указано, что диспластические изменения могут возникнуть:

  • в многослойном плоском эпителии влагалищной части шейки матки;
  • в участках плоскоклеточной метаплазии слизистой оболочки канала шейки матки;
  • в железах шейки. Дисплазия может сопутствовать преинвазивному и инвазивному раку.

В зависимости от степени клеточной атипии и строения эпителия в классификации выделено три типа дисплазии — слабовыраженная, умеренная и резко выраженная. При слабовыраженной дисплазии полярность и комплексность эпителия сохранены, изменения происходят в нижней трети эпителиального пласта. Ядра увеличены, часто неправильной формы, гиперхромные. Митозы единичные. В расположенных выше слоях хорошо выражены процессы созревания и дифференцировки. При умеренно выраженной дисплазии аналогичные изменения возникают в нижней половине эпителиального пласта. Атипии клеток нет.

При резко выраженной дисплазии наблюдаются значительная атипия клеток, увеличение и гиперхромия ядер. Полярность отсутствует. Обнаруживаются митозы, в том числе редкие атипичные. Атипичные клетки располагаются в нижних двух третях эпителиального пласта, поверхностные слои сохраняют нормальное строение, представлены уплощенными клетками.

Различают преимущественно две формы дисплазии — легкую и тяжелую. Для легкой дисплазии, по их мнению, характерны незначительно выраженное нарушение дифференцировки эпителиальных клеток и умеренная пролиферация клеток базального слоя в пределах нижней трети эпителия. При тяжелой дисплазии отмечаются нарушение полярности клеток, изменение соотношения между ядром и цитоплазмой в сторону увеличения ядра и появление отдельных атипичных клеток на разных уровнях эпителия.

Исследованиями отечественных ученых установлено, что возможны два пути развития дисплазии. Первый путь — это возникновение дисплазии при отклонении от нормального течения эпидермизации псевдоэрозий и полипов в процессе метаплазии. В результате нарушения процесса эпидермоидной дифференцировки на фоне активной гиперплазии резервных клеток задерживается появление признаков вертикальной анизоморфности и стратификации, т.е. деления на слои, возникает полиморфизм ядер, отмечаются повышение митотической активности, извращение или отсутствие созревания эпителиальных клеток.

Второй путь возникновения, дисплазии — появление ее на фоне нарушения физиологических процессов, протекающих в эпителиальном покрове шейки матки на протяжении менструального цикла. В первой фазе менструального цикла плоский многослойный эпителий особенно чувствителен к воздействию неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов и может отклониться от нормального пути развития. При этом дисплазия возникает на влагалищной части шейки матки на фоне пролиферации клеток базального слоя — так называемой базально-клеточной гиперактивности.

При оценке сущности патологических изменений эпителиального покрова шейки матки при дисплазии с позиций канцерогенеза возникают вопросы: является ли дисплазия преходящим реактивным состоянием или ее следует считать наиболее ранним этапом малигнизации? Правомерно ли существование клинического диагноза «дисплазия», учитывая, что это прежде всего — морфологическое понятие?

Под наблюдением врачей находились 88 больных с дисплазией шейки матки различной степени выраженности: у 14 больных была легкая дисплазия, у 32 — умеренная и у 42 — тяжелая.

Наибольшее число больных с дисплазией были в возрасте 31-40 лет и 41-50 лет — 32,9% и 34,1% соответственно, 19,3% больных были моложе 30 лет и 13,7% — старше 50 лет. Возраст 3 самых молодых больных — 21 год, 2 самым старым больным было 70 лет.

Из 88 больных с дисплазией 5,7% женщин не имели беременностей, 21,5% не рожали. Женщины, имевшие 5 родов и более, составили 4,5%. Среднее число беременностей на одну больную равнялось 3,3, среднее число родов — 1,4, среднее число абортов — 1,9. Эти цифры сходны с аналогичными показателями у больных с фоновыми заболеваниями и у здоровых женщин. У 14 женщин (15,9%) отмечались патология беременности, связанная с угрозой выкидыша, самопроизвольные выкидыши при первой и повторных беременностях, преждевременные роды.

При оценке анамнестических данных у 20,4% больных установлены заболевания, наличие которых свидетельствует о нарушении гормонального равновесия в организме женщины: 8 больных страдали первичным бесплодием, по поводу чего 3 получали гормональное лечение, у 3 было нарушение менструального цикла, у одной — заболевание щитовидной железы. У 4 больных обнаружена фибромиома матки, у 2 — киста яичника.

У 48 из 88 больных с дисплазией (54,5%) в анамнезе были длительно существующие псевдоэрозии шейки матки, по поводу которых проводилось интенсивное мазевое лечение, в основном маслом облепихи и каротолином. 11,3% больным проводили врачебные манипуляции, которые, на наш взгляд, могли способствовать нарушению дифференцировки клеточных элементов эпителиального покрова: инъекции пенициллина в шейку, лечение грязевыми тампонами, внутриматочное введение йода. Только 5,7% больным проведена диатермокоагуляция, которая не предотвратила возникновение дисплазии. У 19,3% больных в анамнезе отмечены воспалительные заболевания: трихомонадный кольпит, молочница, пиометра, воспаление придатков.

Изучение анамнестических данных позволяет предположить, что у ряда больных сочетание нескольких экзогенных и эндогенных факторов могло способствовать развитию дисплазии.

Половина больных с дисплазией жалоб не предъявляла. У 19,4% больных заболевание протекало стерто или с симптоматикой, которая была обусловлена сопутствующими заболеваниями: боли внизу живота, жжение при мочеиспускании и др. У 9,1% женщин отмечены небольшие светлые бели, которые мало беспокоили больных. У 8% больных были обильные водянистые бели и у 11,3% - контактные и ациклические кровянистые выделения. Таким образом, каждая пятая больная предъявляла жалобы, подозрительные на наличие злокачественного процесса. При обследовании установлено, что у 2 женщин обильные бели были связаны с наличием пиометры, у 4 больных скудные кровянистые выделения до и после менструации были обусловлены хроническим воспалительным процессом в эндометрии и эндометриозом. Из 88 больных с дисплазией 67 (76,1%) выявлены активно — на профилактическом осмотре или при динамическом наблюдении по поводу фоновых заболеваний.

При осмотре с помощью зеркал только у 3,4% женщин шейка представлялась визуально не измененной. У 23,8% женщин изменения были незначительными: неравномерная окраска слизистой оболочки, диффузная или очаговая гиперемия шейки, ретенционные кисты. У 72,8% больных выявлены выраженные изменения шейки матки: псевдоэрозии размером 1-3 см, лейкоплакия с различной степенью ороговения, а также наличие плюс-ткани и экзофитных разрастаний разной величины у единичных больных.

Таким образом, при осмотре невооруженным глазом у большинства больных обнаружены изменения, сходные с таковыми при фоновых заболеваниях, у 25% обследованных — незначительные изменения и у 10% женщин — подозрительные на рак. Эти данные свидетельствуют о том, что дисплазия не имеет специфической макроскопической картины и дифференцировать ее от других заболеваний при осмотре невооруженным глазом невозможно.

При бимануальном гинекологическом исследовании у ряда больных обнаружена деформация шейки вследствие послеродовых разрывов различной степени, а также некоторое уплотнение и гипертрофия шейки: при легкой дисплазии — у 2, при умеренной — у 6, при тяжелой дисплазии — у 13 больных. У 9 больных обнаружены миомы матки, у одной — сактосальпинкс на фоне хронического аднексита, у 2 женщин матка была удалена по поводу миомы.

При кольпоскопическом исследовании только у 2 (2,2%) женщин старше 50 лет шейка была покрыта неизмененным плоским эпителием, так как очаг дисплазии локализовался у них в канале шейки матки.

У 9,1% женщин молодого возраста кольпоскопическая картина представляла собой эктопию в состоянии частичной эпидермизации незрелым плоским эпителием в виде белесой каймы по краю эктопии или тяжей, перекрывающих сосочковую поверхность. Такая картина часто наблюдается у молодых женщин с доброкачественными фоновыми заболеваниями — псевдоэрозиями. Это свидетельствует о том, что эпидермизация эктопии незрелым, функционально неполноценным плоским эпителием подозрительна на малигнизацию и подобная кольпоскопическая картина должна настораживать врача.

У 87,5% больных с дисплазией при кольпоскопии выявлены классические картины атипического эпителия. Из них у 51,1% наблюдались картины так называемого простого атипического эпителия, при котором измененные участки не возвышаются над уровнем слизистой оболочки и отличаются одноморфным сосудистым рисунком, свидетельствующим о наличии адаптивной сосудистой гипертрофии: «немые» йоднегативные участки, тонкая лейкоплакия, простая основа лейкоплакции, плоские поля и сочетание этих изменений. У 32 (36,3%) женщин обнаружены кольпоскопические картины высокоатипического эпителия, возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки, с ороговением желез и сосудистой атипией. Кольпоскопические картины папиллярной основы лейкоплакии, корытообразных полей и папилломы свидетельствовали о том, что у 11 (12,5%) больных с дисплазией имелась выраженная пролиферация атипического эпителия со склонностью к экзофитии. У 13 (14,8%) больных кольпоскопические изменения шейки матки соответствовали атипической зоне превращения с ороговением желез, что указывало на замещение цилиндрического эпителия желез пролиферирующим плоским эпителием метапластического характера. У 9,1% больных обнаружена глыбчатая лейкоплакия, на фоне которой почти у трети больных обнаруживается начало злокачественного роста.

Большое значение для характеристики патологического процесса, а также в дифференциальной диагностике дисплазии имеет цитологическое исследование поверхностного соскоба с шейки и мазков из канала шейки матки.

У 31,8% больных цитограмма отражала сущность патологического процесса: микроскопическая картина мазка соответствовала дисплазии, хотя степень дисплазии, установленная при исследовании мазков, совпадала с выявленной при гистологическом исследовании немногим более чем трети больных.

У 41% больных в поверхностном соскобе с шейки матки признаков дисплазии не выявлено. Из них у 9,1% женщин цитограмма была без особенностей, у 4,6% обнаружена картина воспаления. У 24 (27,3%) больных получены цитограммы фоновых процессов: у 14,8% в цитограммах определена пролиферация клеток плоского и цилиндрического эпителия, на основании чего дано заключение о наличии эндоцервикоза (псевдоэрозии), у 12,5% выявлена картина лейкоплакии.

Сопоставление результатов кольпоскопического и цитологического исследования показывает, что дисплазия, как правило, развивается на фоне длительно существующего эндоцервикоза, поэтому всегда возможно попадание в мазок клеточных элементов фонового процесса, даже при прицельном получении мазков. Кроме того, пролиферирующие анаплазированные клетки при дисплазии располагаются глубоко лежащих клеточных слоях эпителиального покрова и могут вообще не попасть в цитологические препараты. Особенно затруднена цитологическая диагностика при сочетании дисплазии с гиперкератозом и наличии толстого рогового слоя на поверхности слизистой оболочки.

Наиболее характерным цитоморфологическим признаком дисплазии является нарушение морфологии ядер, которое обозначают термином «дискариоз». При дисплазиях дискариоз может обнаруживаться в ядрах клеток всех слоев плоского и цилиндрического эпителия, в клеточных элементах метаплазированного эпителия. В цитограммах дисплазии обязательно присутствие базально-парабазальных клеток и метаплазированных клеточных форм. В зависимости от уровня дифференцировки клеток эпителиального пласта различают три формы дисплазии — слабую, умеренную и выраженную (тяжелую). Принцип выделения форм дисплазии состоит в том, что более дифференцированные типы клеток характерны для более слабой формы дисплазии.

При слабовыраженной дисплазии в мазках отмечается пролиферация клеток плоского эпителия, главным образом базального и парабазального слоев. Дискариоз встречается в незначительной части клеток этих слоев. Ядра клеток имеют неправильную форму, неровные контуры, глыбчатое распределение хроматина. Выявляются единичные базально-парабазальные клетки с укрупненными ядрами. Иногда имеется пролиферация клеток промежуточного слоя.

Тяжелая дисплазия характеризуется своеобразным цитологическим симптомокомплексом, который включает явления дискариоза в клетках всех или почти всех слоев плоского эпителия, а иногда и в резервных (кубических) клетках, наличие клеток базально-парабазального слоя, значительное количество фигур деления и признаки атипизма отдельных клеток и ядер. Ядра богаты хроматином, цитоплазма часто вакуолизирована. Преобладают клетки базально-парабазального слоя с нарушенным ядерно-цитоплазменным отношением без наклонности к дифференцировке в шиповатый (промежуточный) слой. Как правило, присутствует значительное количество метаплази-рованных клеточных форм. Появляются много клеток с двойными ядрами и многоядерные клетки.

У 48 из 88 больных с дисплазией наблюдали явления акантоза, которые обнаруживались все чаще по мере нарастания атипии эпителиального покрова: акантоз выявлен у 4 больных с легкой, у 12 с умеренной и у 32 больных с тяжелой дисплазией. У 8 больных наряду с выраженным акантозом отмечено замещение цилиндрического эпителия желез подлежащей ткани пролиферирующим анаплазированным эпителием.

С помощью электронной микроскопии установлено, что при дисплазии видоизменяются ультраструктуры плоского многослойного эпителия. Базальные клетки при увеличении их общей численности и плотности популяций становятся в 2-3 раза выше и уже. Ядро смещается в апикальную часть клетки, и от него к базальной мембране вытягивается узкая длинная ножка протоплазмы. Это позволяет клеткам занимать меньшую площадь на базальной мембране. Количество контактирующих микроворсинок на поверхности базальных клеток меньше, чем в норме, имеются единичные десмосомы. Лишь у апикального полюса клеток имеются микрошипики в небольшом количестве. Это свидетельствует о слабом прикреплении базальных клеток друг к другу и более прочном к лежащим выше парабазальным клеткам. При дисплазии базальные клетки, отрываясь от базальной мембраны, активно переходят в лежащие выше отделы эпителия. Основную толщу эпителиального пласта составляют клетки парабазального типа с увеличенными, иногда многодольчатыми ядрами и большим количеством микроворсинок на поверхности.

В электронном микроскопе в зависимости от степени дисплазии поверхность эпителия выглядит по-разному. При легкой и умеренной дисплазии она неровная, но близка к норме. При тяжелой дисплазии поверхность эпителия характеризуется резким нарушением рельефа: микроскладки эпителиального покрова, которые в норме располагаются параллельно, при дисплазии резко извиты, а в ряде случаев фрагментированы и имеют вид булавовидных отростков. Четкие границы между клетками отсутствуют. Наблюдается интенсивная десквамация. В щелях между отдельными клетками обнаруживают эритроциты, что, по-видимому, связано с повышенной проницаемостью пораженного эпителия.

Данные электронной микроскопии свидетельствуют о том, что при дисплазиях значительно увеличивается количество молодых делящихся клеток, которые не успевают созревать. Недостаточная дифференцировка клеток в целом и клеточной поверхности приводит к уменьшению количества десмосом между клетками, т. е. клетки хуже прикрепляются друг к другу. Этим можно объяснить повышенную проницаемость диспластического эпителия для блуждающих клеток и эритроцитов, а также повышенную склонность эпителиального покрова при дисплазиях к отторжению, отмеченную в клинических наблюдениях.

Установлено, что при дисплазиях происходит уменьшение содержания гликогена в клетках плоского многослойного эпителия вплоть до полного его исчезновения. Гликоген определяется лишь в сохранившихся клетках промежуточного и поверхностного слоев и полностью отсутствует в анаплазированных клеточных элементах.

По сравнению с неизмененным эпителием при дисплазии отмечается увеличение активности окислительно-восстановительных ферментов: кислой фосфотазы, сукцинатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы, цитохромоксидазы. Перечисленные ферменты выявляются преимущественно в гиперплазированных клетках базального слоя. В связи с этим содержание окислительно-восстановительных ферментов в плоском многослойном эпителии в целом зависит от степени дисплазии, т. е. от степени пролиферации базальных клеток. Наибольшие изменения наблюдаются при тяжелой дисплазии и преинвазивном раке.

Основываясь на результатах сопоставления данных, полученных при использовании различных методов обследования, врачи рассматривают дисплазию как самый ранний этап малигнизации плоского многослойного эпителия шейки матки, который закономерно переходит в рак. Об этом свидетельствуют также клинические наблюдения, в которых установлено прогрессирование дисплазии, переходящей в преинвазивный рак, по данным литературы, у 35-45% больных. Частота злокачественного перерождения зависит от степени дисплазии: наиболее часто оно наблюдается при тяжелых дисплазиях.

Дополнительно статьи на данную тему:

Полипы шейки матки

doktorland.ru


Смотрите также