Переднебоковой доступ к тазобедренному суставу


Хирургические доступы к тазобедренному суставу при эндопротезировании

Хирургический доступ для выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава должен отвечать нескольким требованиям. Он должен обеспечивать хороший обзор сустава для визуализации и оценки патологических изменений и деформаций. При этом не должна нарушаться анатомическая целостность важных функциональных структур, в первую очередь, сосудов и нервов, а также должен быть сохранен отводящий механизм бедра. Разрезы кожи должны быть достаточно большими для выполнения необходимых манипуляций и, по возможности, выполнены в пределах старых послеоперационных рубцов. Но при необходимости разрез может пересекать старые рубцы или направляться параллельно им. Главное - создать адекватные условия для хирургической манипуляции. Небольшие разрезы, особенно неудачно расположенные, не позволяют добиться достаточной визуализации сустава и способствуют растягиванию и травматизации краев раны.

В медицинской литературе встречается множество вариантов классических хирургических доступов для выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава, а в последние пятнадцать лет существенно возрос интерес к разработке новых доступов для сложных случаев первичного и ревизионного эндопротезирования. Основанием для выбора того или иного доступа могут стать патологические изменения в суставе и окружающих тканях, развившиеся в результате заболевания, травмы или предшествующего оперативного вмешательства, наличие имплантатов, которые сложно удалить, или необходимость в использовании конструкций, требующих расширенного доступа. Важное значение имеет также личная точка зрения хирурга.

Одну из первых классификаций хирургических доступов к тазобедренному суставу предложили в 1954 г. В. McFarland и G. Osborne. Они разделили существующие доступы на категории в зависимости от отношения к сухожилию средней ягодичной мышцы. Передние и задние доступы оставляют сухожилие нетронутым, в то время как другие доступы подразумевают расслоение мышцы в ее начале или в области прикрепления сухожилий. Они рассматривали среднюю ягодичную мышцу как единое функциональное образование с наружной порцией четырехглавой мышцы, что привело к последовательному развитию чрезъягодичного или прямого бокового доступов к тазобедренному суставу. Их метод классификации не полностью отобразил все многообразие описанных вариантов, однако в основном их терминология используется и в настоящее время.

Передние доступы обеспечивают подход к тазобедренному суставу через интервал между m. sartorius и m. tensor fasciae latae с несколькими вариантами, которые включают разделение или пересечение частей m. tensor fasiae latae.

Переднебоковые доступы осуществляются через промежуток между m. tensor fasciae latae и m. gluteus medius, передняя порция которой обычно отделяется от места прикрепления, с костной пластинкой или без нее, для увеличения обзора. При переднем и переднебоковом доступе подход к тазобедренному суставу осуществляется кпереди от бедренной кости.

Задние доступы к тазобедренному суставу разделяют m. gluteus maximus на различных уровнях в направлении мышечных волокон. Сухожилия коротких наружных ротаторов пересекаются в месте их прикрепления или удаляются вместе с задней капсулой или с маленьким костным фрагментом заднебоковой поверхности бедра. Сухожилие т. gluteus medius остается не тронутым, а подход к тазобедренному суставу осуществляется кзади от бедренной кости.

Боковые доступы зависят от смещения отводящих мышц. Остеотомия большого вертела и поперечное разделение фасциальной целостности между m. gluteus medius и m. m. vastus lateralis позволяет сместить вверх отводящие мышцы. Остеотомия большого вертела и субпериостальное отслоение m. m. vastus lateralis позволяет сместить вперед большой вертел с прикрепляющимися к нему m. gluteus medius и m. vastus lateralis единым блоком. Расщепление m. gluteus medius и m. vastus lateralis продольно для сохранения фасциальной непрерывности позволяет сместить передние или задние порции этого функционального образования с подлежащей надкостницей или без нее. У-образный миофасциальный лоскут, состоящий из проксимальной части m. vastus lateralis и ее фасции с m. gluteus medius и m. gluteus minimus, может быть отогнут от проксимального отдела бедренной кости для обеспечения доступа ко всей капсуле сустава. При этом может осуществляться как передний, так и задний вывих головки бедренной кости.

Комбинированные хирургические доступы к тазобедренному суставу включают в себя элементы нескольких различных подходов для обеспечения наилучшей визуализации и создания условий для оптимального выполнения планируемого вмешательства. Такие доступы обычно используются при ревизионных операциях или в сложных случаях первичного эндопротезирования. Расширенные доступы с использованием трансфеморальной остеотомии или расширенной вертельной остеотомии позволяют осуществить смещение отводящего механизма в неразрывной целостности с проксимальным отделом бедра. Эти расширенные доступы очень популярны при ревизиях, поскольку они позволяют подойти к суставу и с передней, и с задней поверхности.

Любой хирургический доступ к тазобедренному суставу имеет свои положительные стороны и недостатки. Передненаружный обеспечивает хороший обзор зоны операции, однако требует широкой мобилизации отводящих мышц и чаще других сопровождается развитием гетеротопических оссификатов и хромоты. Доступ с отсечением большого вертела может привести к болевому синдрому, хромоте и вывихам в случае несращения большого вертела. Кроме того, увеличиваются сроки восстановительного лечения. Задний доступ ассоциируется с высоким процентом нестабильности тазобедренного сустава и опасностью контакта с седалищным нервом.

Передние доступы к тазобедренному суставу

Из всех хирургических доступов к тазобедренному суставу передние, вероятно, являются самыми физиологически обоснованными, т.к. интервал, через который осуществляется подход к суставу, действительно «межнервный» - между m. sartorius (n. femoralis) и m. tensor fascia lata (n. gluteus superior). Одним из широко известных малотравматичных передних подходов является доступ по T.R. Light и K.J. Keggi. Он обеспечивает хороший обзор вертлужной впадины и предотвращает повреждение отводящих мышц. Принципиальным элементом доступа является дисконгруентность кожного разреза с проекцией межмышечного интервала (рис 1). Предпочтительнее расщеплять m. tensor fascia lata, чем пытаться войти в интервал между ним и m. sartorius, поскольку это уменьшает вероятность повреждения бокового бедренного нерва.

Рис. 1. Передний доступ по T.R. Light и K.J. Keggi.

Переднебоковые доступы к тазобедренному суставу

При использовании переднебокового хирургического доступа к тазобедренному суставу подход осуществляется через межмышечный интервал между m. tensor fascia lata и m. gluteus medius. Несмотря на то, что изначально этот доступ предназначался для вмешательств с положением пациента на спине, положение на боку обеспечивает лучший обзор для ассистентов и более легкий доступ к задней части тазобедренного сустава.

Переднебоковой доступ к тазобедренному суставу в модификации Мюллера

Рис. 2. Разрез кожи при переднебоковом доступе в модификации Мюллера.

Пациент располагается в положении на боку, таз жестко фиксируется в строго вертикальном положении, боковые держатели сдавливают лонные кости и крестец. Стол четко развернут параллельно полу, что дает хирургу возможность правильно ориентировать протез. Кожа подготовлена, больной укрыт так, что конечность свободно подвижна. Спереди от больного формируется стерильный карман для размещения нижней конечности после вывиха бедра. Разрез центрован прямо над средней частью большого вертела и направляется дистально вдоль оси бедра. В проксимальном направлении разрез может быть продолжен прямо или загнут к задневерхней ости подвздошной кости для обеспечения лучшего обзора при подготовке бедренного канала (рис 2). После разреза кожи и подкожной клетчатки илиотибиальный тракт рассекается продольно и удерживается ранорасширителем. Сумка большого вертела рассекается для доступа через место прикрепления m. gluteus medius к передней части большого вертела. Передняя порция сухожилия m. gluteus medius пересекается в месте прикрепления таким образом, чтобы осталась сухожильная манжетка для последующего восстановления мышцы (рис. 3). Разделение производится по ходу мышечных волокон m. gluteus medius приблизительно на 3 см проксимальнее к верхней губе вертлужной впадины. Отведение m. gluteus medius кпереди и краниально обнажает сухожилие m. gluteus minimus. Отделение m. gluteus minimus от передней капсулы осуществляется с помощью распатора. Ягодичные мышцы затем отводятся кпереди и кверху и удерживаются широким острым ретрактором Хомана, установленным в подвздошную кость выше вертлужной впадины (рис. 4). Капсула рассекается для обнажения головки бедренной кости и губы вертлужной впадины. Передняя и боковые порции капсулы могут быть либо иссечены, либо сохранены для последующего восстановления в соответствии с предпочтениями хирурга.

Рис. 3. Линия отсечения передней порции сухожилия m. gluteus medius.Рис. 4. Отведение отсеченной порции сухожилия m. gluteus medius ретрактором Хомана.

 

Вывих бедра обычно легко осуществляется за счет сгибания, приведения и наружной ротации. Если вывих затруднен, освобождают оставшиеся элементы капсулы спереди и снизу. Удаление вертлужных остеофитов должно быть выполнено до того, как будет предпринята вторая попытка вывиха бедра. После вывиха ногу опускают в стерильный пакет. Шейку бедренной кости резецируют на необходимом уровне и под необходимым углом. Большой ретрактор для заднего края устанавливают под шейку бедра над малым вертелом для того, чтобы сместить бедро кзади. Обзор вертлужной впадины обычно улучшается при расположении ноги в положении легкого сгибания и наружной ротации. После установки вертлужного компонента ногу вновь опускают в стерильный пакет и позиционируют в положении сгибания, наружной ротации и приведения таким образом, чтобы ось голени была перпендикулярна полу (рис. 5). Большой тупой ретрактор устанавливается позади шейки бедренной кости и приподнимает ее из раны для обработки бедренного канала. После установки эндопротеза и проверки движений полноценное подшивание ягодичных мышцможетбыть выполненос использованием костных швов через просверленные отверстия в большом вертеле. При использовании дрели для формирования отверстий контакт с бедренным компонентом недопустим.

Рис. 5. Позиция оперируемой конечности при обработке канала бедренной кости.


Прямой боковой доступ к тазобедренному суставу

Прямой боковой, или трансглютеальный, доступ к тазобедренному суставу основан на положении, что m. gluteus medius и m. vastus lateralis являются единой функциональной целостностью, связанной толстым сухожильно-периостальным слоем, покрывающим большой вертел. Оригинальная техника доступа к тазобедренному суставу была описана И. Bauer с соавторами, однако популярность доступ приобрел благодаря К. Hardinge. Этот доступ, выполненный в положении пациента на здоровом боку, является предпочтительным как для первичной хирургии, так и для многих ревизионных операций. Мы в своей практике применяем этот доступ наиболее часто. Операцию проводят в положении больного на здоровом боку, при этом для исключения ошибок в ориентации вертлужного компонента необходимо обращать внимание на правильную укладку больного: таз пациента должен располагаться строго перпендикулярно поверхности операционного стола. Кожный разрез длиной 12 - 16 см проходит между передним и задним краями большого вертела на равном удалении от верхушки большого вертела (рис. 6). Широкую фасцию бедра рассекают на всем протяжении раны после ее предварительной мобилизации. Следующим этапом проводят тупое продольное разделение мышечных волокон средней ягодичной мышцы на протяжении 3 см выше верхушки большого вертела.

Рис. 6. Наружный доступ к тазобедренному суставу: а — ориентиры для проведения кожного разреза; б — продольное рассечение широкой фасции бедра и большой ягодичной мышцы; в — широкая фасция бедра и большая ягодичная мышца рассечены и разведены в разные стороны, намечена линия пересечения наружной порции четырехглавой мышцы бедра и средней ягодичной мышцы; г — после рассечения (при необходимости иссечения) капсулы, за счет наружной ротации и приведения ноги, головка бедренной кости вывихивается и выводится в рану.

Необходимо обратить внимание на сохранение нижней ветви верхнего ягодичного нерва, который проходит между средней и малой ягодичными мышцами. Далее при помощи электроножа среднюю ягодичную мышцу и латеральную порцию четырехглавой мышцы бедра отделяют субпериостально от передней поверхности большого вертела, а распатором - от капсулы сустава. Отделение gluteus medius должно быть выполнено при сохранении сухожильной структуры на большом вертеле для последующего присоединения. Хороший обзор раны обеспечивают введением двух узких ретракгоров Хомана на уровне малого вертела по внутренней поверхности бедра и у верхнего края шейки бедренной кости, а также расположением клюва широкого ретрактора за передним краем вертлужной впадины (между мышцами и капсулой). Капсулу сустава иссекают в пределах видимости или сохраняют для последующего восстановления, после чего производят вывихивание головки бедренной кости путем придания конечности положения сгибания, приведения и наружной ротации. Если вывихивание головки бедренной кости связано с большими сложностями, то можно вначале выполнить остеотомию шейки бедра, затем удалить головку. В случае выраженных рубцовых изменений тканей, развившихся вследствие травмы или предшествующих операций, для лучшей мобилизации бедра целесообразно осуществить задний релиз путем отсечения коротких ротаторов бедра и капсулы сустава от бедренной кости. Дальнейшие хирургические манипуляции выполняются также как при переднебоковом доступе.

Вариантом прямого бокового доступа к тазобедренному суставу является доступ D. Dall: выполняется отслойка надкостницы с передней части бедренной кости на месте соединения m. vastus lateralis и m. gluteus medius. Эта техника часто помогает во время ревизионных процедур, когда, наряду с передней порцией большого вертела, имеются гетеротопические оссификаты, при наличии которых рассечение мышц вокруг них усложняет процесс заживления. В свою очередь, при доступе Stracathro производится отслойка надкостницы и спереди и сзади бедренной кости для обеспечения расширенного доступа.

Задний доступ к тазобедренному суставу

Этот доступ широко применяется при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава, в первую очередь, потому, что позволяет избежать повреждения отводящего механизма. Наибольшую популярность доступ приобрел благодаря работам A. Gibson и A.T. Moore.

Задний доступ к тазобедренному суставу (техника А. Т. Moore). Разрез начинается латеральнее задней верхней ости и продолжается кпереди по большому вертелу и вниз по оси бедра. Широкая фасция рассекается на уровне большого вертела и расширяется кзади по линии кожного разреза, пересекая апоневроз m. gluteus maximus, который разделяется тупо по линии мышечных волокон. Седалищный нерв выделяют и защищают.

Короткие наружные ротаторы выделяют и пересекают в месте их прикрепления, оставляя сухожильную манжетку для последующего восстановления. Короткие ротаторы затем тупо отделяют от задней капсулы и отводят медиально, обеспечивая дополнительную защиту седалищного нерва.

Капсулу разрезают косо от вертлужной губы к уровню малого вертела. Головку бедренной кости смещают кзади отведением и внутренней ротацией. После окончания операции капсулу ушивают, а короткие наружные ротаторы присоединяют к местам прикрепления множественными швами.

Рис. 7. Линия кожного разреза.Рис. 8. Уровень отсечения коротких ротаторов.Рис. 9. Осуществление вывиха бедренной кости за счет приведения и внутренней ротации; головка выведена в рану.

Сочетанные доступы к тазобедренному суставу

В ряде случаев может потребоваться сочетание переднего и заднего доступов к тазобедренному суставу для обеспечения более широкого обзора, в частности в ревизионной хирургии, при реконструкциях вертлужной впадины с применением костных трансплантатов, первичном артродезе тазобедренного сустава и тяжелых деформациях бедренной кости. Эти доступы позволяют одновременно подойти и к передней, и задней части тазобедренного сустава. Такую же возможность предоставляет вертельная остеотомия, но эти доступы позволяют избежать ее. Сочетанный переднезадний доступ к тазобедренному суставу, описанный R. Lusskin с соавторами, по существу, открывает подход к суставу спереди и сзади посредством переднебокового и заднего доступов. При необходимости может быть выполнена вертельная остеотомия. Y-образная форма доступа требует такого же разреза кожи, центрованного через большой вертел, с двумя проксимальными концами, продолженными вперед и кзади. Этот доступ позволяет осуществить переднебоковой и задний доступы к капсуле сустава и при необходимости - к сопутствующей вертельной остеотомии. С особой осторожностью разрез такой формы следует применять у пожилых пациентов, особенно с сахарным диабетом, множественными предшествующими операциями или стероидной зависимостью.

Расширенные доступы к тазобедренному суставу

В связи с нарастанием количества сложных ревизионных процедур популярность этих доступов заметно возросла в последние годы. Несмотря на то, что на первый взгляд они кажутся непропорциональными и травматичными, более глубокое изучение опыта их применения показывает, что они являются более физиологичными и «дружественными» к костям и мягким тканям тазобедренного сустава, чем многие из традиционных хирургических доступов. Первичными показаниями к применению этих доступов являются: удаление хорошо фиксированных цементных и бесцементных имплантатов, окончатых эндопротезов; удаление имплантата, связанного с вертлужной протрузией. Многие из этих доступов включают варианты расширенной вертельной или проксимальной бедренной остеотомий.

Широкий лоскут. Этот расширенный доступ к тазобедренному суставу подразумевает субпериостальное поднятие целой m. vastus lateralis вперед вместе с m. gluteus medius. Большая часть сухожилия gluteus medius сохраняется, поэтому легко достигается широкий обзор целой бедренной кости. Через продольный разрез, центрированный по линии бедренной оси, обнажаются отводящие мышцы и m. vastus lateralis. Крюкообразный разрез через m. vastus lateralis и место прикрепления m. gluteus medius определены четырьмя точками от А до D.

После дистального рассечения сухожилия m. gluteus medius et minimus удаляются от передней части большого вертела. Особое внимание уделяется сохранению сухожильной манжетки большого вертела для дальнейшего сшивания. Расслоение m. gluteus medius производится проксимально к верхней средней порции большого вертела. Сущность отводящих мышц не нарушается. Передняя и верхняя части капсулы иссекаются, и тазобедренный сустав смещается при помощи отведения, наружной ротации и продольного вытяжения. Для манипуляций, требующих дополнительного расширенного доступа к вертлужной впадине, широкий лоскут может быть продлен проксимально совместно с применением вертлужных доступов по Smith-Peterson или Henry.

Полное обнажение бедренной кости позволяет контролировать канал во время удаления цемента, обеспечивает условия для выполнения цементирования и делает возможным использование трансплантатов.

Рис. 10. Линия рассечения m. gluteus medius и т. vastus lateralis.Рис. 11. Обнажение бедренной кости.Рис. 12. Контроль канала бедренной кости во время удаления цемента.

Передне-вертельный лоскут, или слайд-остеотомия. Техника этого доступа к тазобедренному суставу избавляет от необходимости стандартной вертельной остеотомии с надкостничным отделением m. vastus lateralis от передней и боковой частей бедренной кости. Остеотомия выполняется в сагиттальной плоскости, сохраняя анатомическую непрерывность m. vastus lateralis и m. gluteus medius. М. vastus lateralis отделяется субпериостально и отводится вперед от межмышечного пространства. Неповрежденный мышечно-костный лоскут смещается вперед и обеспечивает полный обзор бедренной кости с легким доступом к бедренному каналу.

Рис 13. Отсечение и отведение костно-мышечного лоскута.


Расширенная вертельная остеотомия. Обладает первичным преимуществом особо широкого доступа к хорошо фиксированным компонентам эндопротеза с сохранением мягких тканей. Раскрытие проксимальной части бедренной кости обеспечивает точное и безопасное дистальное удаление цемента и обработку канала под контролем зрения. Остеотомия производится на 1/3 диаметра кости. Протяженность остеотомии определяется конкретной потребностью в каждом отдельном случае. Остеотомированный фрагмент держится на надкостнице и мышце для создания неповрежденного мышечно-костного лоскута, состоящего из m. gluteus medius, большого вертела, переднебокового бедренного диафиза и m. vastus lateralis.

Рис 14. Варианты расширенной вертельной остеотомии.


Определение длины конечности во время операции 

Вне зависимости отхирургического доступа, прежде чем вывихнуть бедро, необходимо измерить расстояние от передневерхней ости до любой точки на большом вертеле. Полученное расстояние будет служить ориентиром для контроля длины конечности во время операции и определения необходимого размера шейки протеза. Хотя интраоперационное измерение не является абсолютно точным, ошибка может быть сведена к минимуму при аккуратном выполнении этой процедуры. Для этого в стандартном положении ноги (разгибание 180°, отведение и ротация -0°) в крыло подвздошной кости на уровне передне-верхней ости вводят металлический фиксатор, имеющий вертикальный штырь, на который крепят измерительную планку с подвижным бегунком. Крометого, вертикально расположенный штырь служит ориентиром для контроля ротационного смещения таза во время операции, т.к. устройство располагается строго перпендикулярно плоскости стола.

Другим возможным ориентиром для определения длины конечности может служить глубина посадки ножки эндопротеза относительно верхушки большого вертела в соответствии с предоперационным планированием.

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб

Передне-боковой доступ эндопротезирования ТБС и статистика операций

International Orthopaedic (SICOT) (2007) 31:597-603
Prospective and comparative study of the anterolateral mini-invasive approach versus minimally invasive posteior approach for primary total hip replacement.
J.M. Lafosse, P. Chiron, F. Molinier, H. Bensafi, J. Puget

С тех пор, как малоинвазивный метод полного эндопротезирования тазобедренного сустава был внедрен в практику, интерес к нему со стороны и врачей, и пациентов с годами не ослабевает. Мы предлагаем результаты сравнительного анализа переднебокового (ALMI, 35 случаев первичного протезирования) и заднего (MIP, 43 случая) доступов при малоинвазивном методе протезирования тазобедренного сустава. Пациенты в группах — мужчины и женщины — не различались по возрасту и индексу массы тела, критериям классификации Charnley, диагнозу и предоперационным показателям.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Предоперационные критерии Харриса были значительно ниже у пациентов в группе ALMI, в то время как операция в этой группе была продолжительнее и кровопотери больше. Осложнения при операции также случались чаще при переднебоковом доступе. Так, например, были отмечены четыре трещины большого вертела, одна трещина калькара, три неудачно выбранных направления установки импланта по сравнению с одним случаем перелома бедренной кости при заднем доступе. Остальные постоперационные показатели (размещение протеза, послеоперационное обезболивание, продолжительность пребывания в клинике, условия выписки больных) были сравнимы, как и результаты на раннем этапе наблюдения. В течение 6 месяцев не было отмечено ни одного случая осложнения. При переднебоковом варианте доступ осуществляется через внутримышечное пространство между широкой фасцией и средне-ягодичной мышцей. Такой метод оставляет неповрежденной отводящую мышцу (абдуктор), заднюю капсулу и короткие внешние ротаторы. Ранние послеоперационные результаты оценивались как отличные. За счет того, что при малоинвазивном доступе мышцы не повреждаются, значительно сокращается период реабилитации и уменьшается вероятность осложнений.

Резюме

Для ряда специалистов вопрос о преимуществах малоинвазивного доступа при полном эндопротезировании тазобедренного сустава остается открытым. К настоящему времени разработаны несколько вариантов: задний малоинвазивный доступ [12], передний малоинвазивный доступ [14, 23], переднебоковой [3, 5, 13] и метод двух разрезов [4]. Первые результаты применения малоинвазивного доступа были весьма оптимистичны, однако этот метод применяли на пациентах без особых сопутствующих патологий, без избыточного веса и без особенностей строения тела. Не во всех случаях подтверждались преимущества малоинвазивного метода с применением заднего или прямого бокового доступа в сравнении с традиционным подходом. Некоторые авторы отмечали, что единственным преимуществом малоинвазивного метода при явных технических сложностях операции является маленький шрам. В некоторых публикациях даже сообщалось об осложнениях после операции.

Рис.2 Мини-инвазивный метод с задне-боковым доступом.

Для ряда авторов идея малоинвазивного доступа подразумевает особое отношение ко всем внутрисуставным структурам, и до недавнего времени только два метода, с прямым передним доступом и переднебоковым доступом, которые были описаны Bertin и Rottinger [5], и полностью соответствовали этой концепции. Мини-инвазивный метод с задним доступом требует рассечения коротких внешних ротаторов [8, 12]. При осуществлении прямого заднего малоинвазивного доступа внешняя треть сухожилия средней ягодичной мышцы должна быть отделена от большого вертела. Что касается доступа с двумя сечениями, Mardones [16] показал, что при таком доступе повреждается средняя ягодичная мышца и/или внешние короткие ротаторы.

До настоящего времени не было опубликовано ни одного серьезного сравнительного исследования разных доступов при малоинвазивном методе эндопротезирования, в частности не анализировались преимущества и недостатки переднебокового доступа, так называемого модифицированного метода Уотсона-Джонса (Watson-Jones). Этот метод предполагает использование внутримышечного пространства между широкой фасцией и средне-ягодичной мышцей. При использовании этого метода достигаются наилучшие результаты, поскольку средняя и малая ягодичные мышцы остаются неповрежденными, равно как и части заднего сухожилия и капсулы [20], и в итоге сокращается период реабилитации и восстановление двигательной функции конечности.

В публикации предложен сравнительный анализ ранне-срочных результатов малоинвазивного полного эндопротезирования тазобедренного сустава при переднебоковом (ALMI) [5] и заднем (MIP) [8] доступе.
Импланты и ход операции

Во всех случаях описывается первичное эндопротезирование. Не происходило дискриминации пациентов по весу, росту или индексу массы тела. Единственными критериями, по которым некоторые случаи были исключены, это значительные отклонения в строении тела или те случаи, когда требовалось удаление хирургического материала (переломы шейки бедра, переломы вертлужной впадины, остеотомия и прочее).

Все пациенты были поделены на две группы: постоянную и последовательную. Все пациенты были прооперированы одним хирургом. Группу с переднебоковым доступом составляли 35 пациентов (21 мужчина и 14 женщин). Техника операции описана Bertin и Rottinger [5]. Были использованы гидроксиапатитные бесцементные (в одном случае — с цементированием) бедренные стержни Omnicase (Zimmer, Centerpulse), соединенные с большой головкой Metasul и бесцементные вертлужные чашки Durom (Zimmer, Centerpulse). Вторую группу составляли 43 пациента (28 мужчин и 15 женщин), прооперированные с использованием заднего доступа [8]. Техника операции не отличалась от предыдущей, и всем пациентам установили вертлужную чашку Shuster (Zimmer, Centerpulse) и бесцементные бедренные компоненты с гидроксиапатитным покрытием Omnicase (Zimmer, Centerpulse), изогнутые в сагиттальной плоскости. Все пациенты после операции получили одинаковую программу реабилитации: ортезы не использовались, и пациенты начинали ходить на следующий день после операции (Д1), а с полной нагрузкой на второй день (Д2).

Во обеих группах показанием к операции был или артроз, или остеонекроз. Пациенты в группах не различались по возрасту, весу, росту, полу, диагнозу или предоперационным показателям (Postel и Merle d’Abigne, WOMAC показатели остеоартрита), индексу Charnley. Различия были только по модифицированным критериям Харриса [15], которые были хуже в группе переднебокового доступа. Все данные клинических наблюдений приведены в Таблице 1.

Ход операции

Фиксировался весь ход операции, возможные осложнения, период пребывания в стационаре, условия выписки, а также биохимические показатели пациентов до и после операции: уровень гемоглобина и гематокрит, количество перелитых эритроцитов, общие потери крови.

В первые 5 дней после операции болевой синдром купировали анальгетиками на базе морфина.

Оценку первых клинических результатов проводили в виде анкетирования, по которому интенсивность боли и удовлетворенность результатами оценивались по цифровой оценочной шкале NRS от 0 до 10 пунктов, двигательная функция по шкале WOMAC (оценка тяжести остеоартроза) или по модифицированной шкале Харриса.

Всем пациентам сразу после операции проводили переднебоковое рентгеновское обследование таза на предмет возможных осложнений в ходе операции, а также постоперационное рентгеновское обследование (снимок в положении лежа на спине, переднебоковой вид таза и боковой вид бедра). Таким образом проверялись правильное положение установленного протеза, угол отведения и центрирование вертлужной чашки по методу Pierchon [21] (считается, что положение хорошее если измеренное значение отклоняется от теоретического на 5 мм, удовлетворительное, если на 5-10 мм и неудовлетворительное, если более 10 мм).

Все анализы и замеры были выполнены одним специалистом. Статистический анализ проведен с использованием Statview. Для расчета статистических отклонений использовали двусторонний t-критерий Стьюдента, когда распределение признавалось нормальным. Когда отклонение было больше допустимого, использовали тест Wilcoxon. Статистические отклонения между двумя группами рассчитывали на основании двух-выборочного t-критерия Стьюдента или U-критерия Mанна-Уитни. Вероятность ошибки в установке импланта.

Результаты

Все данные по результатам операций приведены в Таблице 2.

  • При переднебоковом доступе операция была более продолжительна, время составляло в среднем 80 мин по сравнению с 70 мин при заднем доступе. До- и постоперационные биохимические показатели были сравнимы в двух группах. Общие кровопотери при заднем доступе составили в среднем 450 мл по сравнению с 540 мл при переднебоковом доступе.
  • Размещение имплантов было признано удовлетворительным в обеих группах. Угол отведения чашки был значительно больше при переднелатеральном доступе. Разница в длине ног также варьировалась в одних и тех же пределах по обеим группам. Следует отметить, что в группе заднебокового доступа были два пациента, у которых разница в длине ног после операции составляла 25 и 33 мм соответственно. Длину ног затем корректировали с помощью артропластики, и результаты были признаны удовлетворительными.
  • Операция эндопротезирования с переднебоковым доступом сопровождалась более частыми осложнениями по сравнению с протезированием с задним доступом. Так, были отмечены 4 случая переломов большого вертела, три неудачных способа размещения протеза (которые потом были скорректированы) и один перелом калькара, что привело к необходимости в ходе операции заменить бесцементный протез на протез с цементированием. Бедренные стержни протезов Omnicase (Zimmer, Centerpulse) поставляются в обоих вариантах: бесцементном и с цементированием, и методы установки, включая оборудование и инструментарий, идентичны. В одном случае, когда вертлужный компонент был вставлен неправильно, потребовалась повторная операция. В группе пациентов, у которых протезирование осуществлялось при заднем доступе, был отмечен только один случай перелома у женщины с остеотомией искривления в анамнезе.
  • В постоперационный период в группе с переднебоковым доступом были отмечены три гематомы и повторная операция на 5-ый день у пациента со смещением вертлужного компонента протеза при восстановлении полной нагрузки на конечность. В группе с задним доступом были отмечены четыре гематомы и один случай тромбоза без осложнений. Ни в одной, ни в другой группе не было отмечено ни одного случая развития инфекции. Развитие болевого синдрома и его купирование, период пребывания в клинике и условия выписки пациентов были идентичны в обеих группах.
  • Касательно результатов по восстановление двигательной функции конечностей, также не было отмечено существенной разницы по истечении 6 недель, 3 и 6 месяцев. По истечении 6 месяцев треть пациентов сохраняла при ходьбе легкую хромоту; 4 пациентам из 35 (группа с переднебоковым доступом) требовалась при ходьбе помощь, в то время, как только один пациент из 43 (группа с задним доступом) не мог передвигаться самостоятельно. Резюмируя, все пациенты в обеих группах были удовлетворены результатами операции. Постоперационные показатели представлены в Таблице 3.

Обсуждение

Несмотря на то, что интерес к малоинвазивному эндопротезированию растет, существует сравнительно небольшое количество публикаций, посвященных сравнительному анализу разных доступов, включая широко применяемый переднебоковой доступ по методу Bertin и Rottinger [7, 19]. В данной работе приводится сравнительный анализ заднего и переднебокового доступа при малоинвазивном эндопротезировании тазобедренного сустава, выполненного одним хирургом. Оценка результатов операции была проведена независимым экспертом. Для оценки результатов использовали специальные опросники с цифровыми шкалами.

При выполнении протезирования по методу Bertin и Rottinger [5] доступ осуществляется через межмышечное пространство между напрягателем широкой фасции и средне-ягодичной мышцей. При таком доступе теоретически результаты должны быть идеальными, поскольку все мышцы остаются неповрежденными: отводящие мышцы (средний и малый глутеус), широкая фасция и короткие внешние ротаторы. По Jerosch [13] в ходе операции пациент лежит на спине. Проход в операционное поле осуществляется между волокнами напрягателя широкой фасции. Бедро дислоцировали тракцией, приведением к средней линии тела и внешним вращением. Наш опыт показывает, что передняя дислокация бедра сопряжена с определенными трудностями и требует усилий, иногда связанных с риском повреждения тканей. Однако авторы не сообщали о переломах или трещинах в ходе операции [13].

В нашем случае операция также обходилась без переломов, поскольку была возможность отсечь головку бедра in situ перед дислокацией. Тем не менее, мы отметили гораздо более высокий риск осложнений при переднебоковом доступе по сравнению с задним. Переход от заднего доступа к переднебоковому означает новую кривую обучения: выполнение протезирования с переднебоковым доступом требует от хирурга более высокой квалификации. Это связано с нанесением новых ориентиров и сужением пространства для маневра. При недостаточной квалификации и опыте хирурга возможен риск осложнений, таких как перелом/трещина большого вертела, который чаще случается у пациентов с остеопенией или плохо действующим бедренным суставом. Однако в нашем исследовании в двух случаях из 35 пришлось провести повторную операцию из-за смещения бесцементной вертлужной чашки при большой головке. Amstutz [1] в своей работе также отмечал, что при полном протезировании тазобедренного сустава традиционным методом с использованием заднего доступа в случае крупных головок иногда требуется повторная операция. При переднебоковом доступе смещения и повторной операции удается избежать из-за использования иного типа протеза.

Кровопотери были заметно меньше при заднем малоинвазивном доступе, и это объясняется менее длительным ходом операции и эффективным наложением лигатуры на среднюю огибающую бедренную артерию [8]. Некоторые мышечные волокна напрягателя широкой фасции могут быть повреждены циркулярной пилой при рассечении шейки бедра, что вызывает значительное постоперационное кровотечении.

Раннесрочные клинические результаты (наблюдение в течение 12 месяцев) при малоинвазивном переднебоковом доступе были так же удовлетворительны, как и при заднем доступе, соответствовали 90/100 пунктам по шкале Харриса и не отличались от результатов, опубликованных прежде [13]. Сравнение результатов эндопротезирования тазобедренного сустава малоинвазивным задним доступом со стандартным методом протезирования опубликовано в следующих источниках [7, 18, 19, 24]. Авторы отмечают небольшие кровопотери, редкие случаи переливания крови, ускоренный период реабилитации при заднем малоинвазивном доступе по сравнению со стандартным методом, лучшие результаты по шкале Харриса в течение трех месяцев [11] и исчезновение или редкие случаи хромоты в первые полгода после операции [7, 22]. Все авторы отмечают, что вероятность постоперационных или периоперационных осложнений не увеличивалась при малоинвазивном доступе по сравнению со стандартным методом.

При прямом переднем малоинвазивном доступе проход в операционное поле осуществляется через межмышечное пространство. Этот доступ считается наиболее предпочтительным и используются рядом хирургов, хотя и не имеет широкого распространения, поскольку требует специального ортопедического стола для размещения ноги и позиционирования бедра так, чтобы избежать дополнительн ых разрезов для доступа к вертлужной впадине, как это делается, например, методом двойного разреза. Метод двойного разреза, получивший распространение после того, как его внедрил в практику Berger [4], имеет свои преимущества, в частности позволяет контролировать правильность установки протеза и длину конечности в процессе операции. Однако этот метод имеет свои ограничения: например, длинную кривую обучения, высокую вероятность осложнений, невозможность установки цементных протезов и значительные повреждения мышц (средней ягодичной и коротких внешних ротаторов) по сравнению задним малоинвазивным доступом.

Заключение и выводы

Малоинвазивный метод эндопротезирования с передним доступом требует более высокой квалификации и может применяться хирургами после прохождения обучения. Операционные кровопотери больше, чем при заднем доступе, но это объясняется длительностью операции. Постоперационные и коротко-срочные результаты идентичны при заднем и переднем доступе.

 группа ALMIгруппа MIPP
количество операций3543 
Пол (M/F)21/1428/150.65
возраст, лет57+-1357+-130.69
ИМТ, кг/м225.9+-3.625.2+-3.10.38
баллы ASA-класс:1/2/3-среднее18/4/31.5728/11/41.440.4
шкала Charnley A/B/C12/15/1820/21/20.06
Функциональная шкала   
-баллы PMA (макс 18)11.3+-2.412+-2.90.29
модифицированная шкала Харриса42.4+-11.349.7+-16.80.04
Баллы (макс 100)WOMAC (индекс остеоартрита)  
59.6+-16.361+-21.20.75
ДиагнозПервичный ОА 15Вторичный ОА: 5; (AVN: 12; RDHOA 2; RP 1)Первичный ОА 22Вторичный ОА: 5; (AVN: 14; RDHOA 2) 

Таблица 1. Клинические показатели до операции. Показаны среднестатистические значения со стандартным отклонением. (ALMI — передне-боковой малоинвазивный доступ; MIP — задний мини-инвазивный доступ; M — мужчины; F — женщины; ASA -Американское общество анестезиологии; PMA — индекс Merle d’Abigne, ОА — остеоартрит; AVN — аваскулярный некроз; RDHOA — быстро прогрессирующий артрит тазобедренного сустава; RP —ревматоидный полиартрит.)

 группа ALMIгруппа MIPP
Время операции, мин79.5 (55-150)71 (45-140)0.045
Гемоглобин(г/дл)— до операции— Д5  
14.2+-1.214+-1.30.52
10.4+-110.7+-1.30.3
Гематокрит (%)-до операции-Д542.7+-3.431.7+-3.141.7+-3.932.4+-3.70.410.53
Данные по трансфузии-количество крови, ед-количество пациентов  
0.17+-0.570.28+-0.80.8
3/355/430.66
Общие кровопотери, мл573+-197450+-2190.07
Осложнения при операции4 перелома большого вертела; 1 перелом калькара;3 случая неправильного позиционирования протеза1 перелом бокового кортекса0.003
Расположение протезов-угол отклонения чашки (градусы)-центрирование чашки(хорошее/удовлетворительное/плохое)-центрирование стержней (градусы)  
51.2+-7.946.5+-6.20.02
25/10/028/13/20.42
-0.03+-2.40.7+-1.90.42
Разница в длине конечностей, мм-до операции-после операции  
-3.6+-7.9-2.3+-6.80.16
1.2+-7.51.6+-7.10.29

Таблица 2. Клинические и биохимические показатели во время операции. Показаны среднестатистические значения со стандартным отклонением.

 группа ALMIгруппа MIPP
Обезболивание на базе морфина, мг22.2+-34.516+-130.31
Срок госпитализации, дни9.3+-3.29.9+-20.36
Выписка (дома/реабилитация, ед)18/1722/210.99
Клинические результаты, 6 недель   
Боль, шкала NRS1.2+-0.61.6+-1.70.48
модифицированная шкала Харриса80.1+-1378+-180.66
WOMAC (индекс остеоартрита)86.7+-7.582.3+-130.22
Клинические результаты, 3 месяца   
Боль, шкала NRS1.1+-1.11.2+-1.20.65
модифицированная шкала Харриса88.5+-1084.5+-12.40.23
WOMAC (индекс остеоартрита)88.6+-7.689+-11.20.88
Клинические результаты, 6 месяцев   
Боль, шкала NRS0.6+-1.20.9+-1.40.42
модифицированная шкала Харриса90.1+-11.789.7+-12.30.91
WOMAC (индекс остеоартрита)89.6+-1191+-120.55
Помощь при ходьбе (количество пациентов)4/351/430.12
Хромота (количество пациентов)11/3514/430.99
Удовлетворенность по шкале NRS8.9+-1.69.2+-10.42

Таблица 3. Постоперационные показатели и раннесрочные результаты. Показаны среднестатистические значения со стандартным отклонением. NRS — цифровая оценочная шкала.

Прямой передний и задний доступы при эндопротезировании тазобедренного сустава

В этой статье я расскажу о двух основных доступах при эндопротезировании тазобедренных суставов: прямой передний доступ и минимально инвазивный задний доступ. Я расскажу о свойствах, различиях, преимуществам и недостатках каждого доступа.

Что такое доступ при эндопротезировании тазобедренного сустава?

Для начала, мы должны понимать что такое доступ при эндопротезировании  тазобедренного сустава. Проще говоря, это хирургическая процедура, при которой хирург-ортопед определяет, где сделать надрез и путь, который он или она выбирает для того чтобы достигнуть ткани и кости поврежденного бедра, требующего замены тазобедренного сустава.

Хирург будет определять, какой подход лучше для вас после обследования. Он или она будет принимать это решение на основе вашего возраста, силы, анатомии и состояния здоровья. Только профессионально подготовленный хирург должен сообщить вам о доступе, который является правильным для Вас. Руководящие принципы, которые я представляю здесь, только для того чтобы рассказать вам о различных вариантах, доступных для вас, чтобы вы могли принять обоснованное решение.

Вы можете облегчить вас страх изучив информацию о ваших вариантах в отношении операции эндопротезирования тазобедренного сустава.

Я иногда думаю, что хирург-ортопед, выбирает тот доступ в эндопротезировании тазобедренного сустава, в котором он или она хорошо разбирается. Я знаю, что это сильное заявление, но хирург-ортопед строит свою практику вокруг сильной стороны. Большинство хирургов знают больше, чем один доступ, но большая часть их подготовки и опыта строится вокруг одного доступа.

При разговоре с вашим хирургом-ортопедом, спросите у хирурга, какие варианты у вас есть. Если вам нужно сделать эднопротезирование тазобедренного сустава такого типа, который  хирург не выполняет, или вы выразили сильное желание, чтобы вам был выполнен другой доступ, то он или она может направить вас к хирургу, который специализируется на таком доступе.

Спросите хирурга:

  • Каков его или ее опыт в данном доступе эндопротезирования?
  • Сколько раз он или она делали эндопротезирование?
  • Каков его или ее процент успеха?
  • Есть ли кто-нибудь, кто может порекомендовать его или ее?

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Сравнение прямого доступа и минимально инвазивного заднего доступа

Рис.2 Мини-инвазивный метод с задне-боковым доступом.

Перед тем как сравнить прямой доступ и менее инвазивный задний доступ эндопротезирования, вы должны понять одну вещь. Нет одного клинически доказанного лучшего доступа эндопротезирования. Риски и преимущества есть у каждого доступа.

Каждый подход имеет общий риск:

Минимально инвазивный задний доступ

Минимально инвазивный задний доступ выполняется в то время как пациент лежит на боку. Этот подход также известен как доступа Мура или Южный доступ. Он считается традиционным доступом эндопротезирования. Доступ выполняется сзади или позади тазобедренного сустава и дает очень хороший доступ к суставу.

Будьте осторожны, так как при старом методе такого доступа не использовали минимально инвазивные методы, которые включают большие разрезы и более длительное время восстановления. Если хирург хочет выполнить этот доступ, пожалуйста, убедитесь, что будет использоваться минимально инвазивный задний доступ.

  • Разрезы — для заднего менее инвазивного доступа, делается разрез 4-6 дюймов. Кому-то, у кого уже были операции на бедре или при неправильной анатомии могут делаться более большие размеры.
  • Удаление мышц — грушевидная мышца и восходящая ротационная мышца бедра отделяются от шарового тазобедренного сустава и возвращаются обратно ближе к концу операции. Эти мышцы заживают в течение 4-х — 6 недель после операции.
  • Риск для иннервации — очень минимальный для доступа. Нет никакого риска по отношению к бедренному кожному нерву, который обеспечивает ощущения с внешней стороны бедра. Существует менее чем один процент риска по отношению к  седалищному нерву, из-за стягивания ткани во время операции.
  • Риск перелома — низкий для данного доступа. Затягивание или давление на бедренную кости мало.
  • Интраоперационная визуализация хирурга — очень хорошая, поскольку доступ обеспечивает полную визуализацию всей части тазобедренного сустава. Так как она высокая, не требуется интраоперационный рентген. Задний мало инвазивный  досуп — простой доступ и не является технически сложной задачей для хирурга.
  • Риск расположения — выше, чем при прямом доступе, хотя он ниже 9%. Задние вывихи могут произойти, когда пациент наклоняется более чем на 90 градусов в тазобедренном суставе/талии после операции. Риск дислокации значительно ниже через два месяца после операции.

Большинству пациентов выполняется именно задний мало инвазивный доступ.

  • Пребывание в стационаре — 2 — 3 дня, так же, как и при прямом переднем доступе
  • Возврат к сидячей работе — 2 недели
  • Возврат к физическому труду — 3 месяца
  • Возвращение в спорт — 6 недель — 3 месяца

Преимущества заднего мало инвазивного доступа

  • Универсальный подход
  • Хороший доступ к вертлужной впадине
  • Сохраняет мышцы отводящие бедро — среднюю ягодичную мышцу и малую ягодичную мышцу
  • Минимизирует риск послеоперационной отводящей дисфункции
  • Лучший при сложных деформациях
  • Цементируемая или нецементируемая фиксации протеза может быть выбрана во время операции
  • Операции, как правило короче
  • Нет ограничений на тип имплантата, который может быть использован

Недостатки заднего мало инвазивного доступа

  • Больше рисков дислокаций
  • Должны быть предприняты дополнительные меры предосторожности в течение процедуры
  1. — сидеть в высоком кресле
  2. — поднимать сиденье унитаза
  • Боль при сидении на месте разреза
  • Первые четыре недели реабилитации медленнее
  • Ограничение вождения автомобиля — предлагается не водить машину в течение первых 4-х недель после операции

Прямой передний доступ

Прямой передний доступ или передний доступ выполняется в то время как пациент лежит на спине и доступ к суставу выполняется от передней части бедра. Этот доступ был впервые выполнен доктором Марион Смит-Петерсоном в 1939 году.  Операция часто проводится с использованием хирургического стола под названием Hana®. Таблица позиционирует пациента и ногу, используя штиблеты, которые размещены на пациенте и прикреплены к столу. Это помогает предотвратить вывих бедра и помогает в визуализации хирурга.
  • Разрезы — 4 — 6 дюймов, как правило, сделаны в самой передней части бедра.
  • Удаление мышц — прямой передний доступ иногда называют мышце щадящей операцией, потому как мышцы не отсоединяются не присоединяются снова. Однако верхний внешний ротатор мышцы (грушевидной) является «отделен» и не может быть снова прикреплен во время процедуры. Так как существуют и другие дополнительные мышцы ротаторы, это не создает большой проблемы во время восстановления. Для того, чтобы уменьшить риск повреждения латерального кожного нерва бедра надрез перемещают больше в бок. Здесь разрез идет через напрягатель широкой фасции и портняжную мышцу.
  • Риск для иннервации — гораздо более высокий риск повреждения бокового кожного нерва бедра с использованием прямого переднего доступа,  за счет втягивания мышц во время операции. Этот нерв обеспечивает чувствительность или ощущения на боковой стороне бедра. Существует гораздо меньший риск для седалищного нерва, при использовании данного доступа.

Примечание: боковой кожный нерв бедра был поврежден во время моей операции, в которой использовали прямой передний подход. Вскоре после операции у меня не было никакой чувствительность сбоку  моего бедра, и я мог бы опереться на что-то, используя мое бедро, и ничего не почувствовать. Я не мог почувствовать, есть ли что-то у меня в кармане брюк. Более года спустя, у меня все еще были онемения в ногах . Я был предупрежден об этом риске перед операцией, и подписал документ, в котором говорилось, что я понял риск операции. Я не чувствую, что это был огромный побочный эффект или осложнение операции, и это то, с чем я живу.

  • Риск перелома — гораздо выше для переднего прямого доступа. Риск перелома бедра и лодыжки выше из-за размещения на столе. Риски переломов повышаются у пациентов с остеопорозом.
  • Интраоперационная визуализация хирурга — прямой передний доступ является технически сложным и визуализация хирурга нарушается из-за мышечного вмешательства. Как уже отмечалось, специальная таблица, которая называется Hana® позволяет хирургу легко получить доступ к передней части бедра. Изогнутый бедренный имплантат используется в качестве прямого имплантата, его  трудно разместить, не повредив отводящую мышцу. Рентгеновские лучи используются для улучшения визуализации хирурга, размещения имплантата и помогут повысить точность длины ног.
  • Риск вывиха — очень мала по сравнению с задним мало инвазивным доступом и обычно происходит в передней части бедра. Вывих может произойти из-за внешнего вращения ноги во время работы. Требуется очень мало мер предосторожности.

Пациентам, которым выполняется передний прямой доступ — пациенты без тазобедренных деформаций и сгибательных контрактур. Этот доступ хорошо делать людям с незначительным избыточным весом и не сильно накаченными ногами.

  • Пребывание в стационаре — 2-3 дня, так же, как и при заднем малоинвазивном доступе
  • Возврат к сидячей работе — 1 — 2 недели
  • Возврат к физическому труду — 1 -3 месяца
  • Возвращение в спорт — 1 — 3 месяца

Личная заметка, я только вышел на новую работу,  за несколько месяцев до этого, и переехал в другой регион страны. Я чувствовал, что это не очень хорошо делать такую серьезную операцию и уходить на такой долгий срок с новой работы.  У меня была сидячая офисная работа, и мой врач позволил мне возобновить мои трудовые обязанности через две недели после операции, до тех пор, я работал из дома.

Передний прямой доступ был привлекательным, так как я был в состоянии работать удаленно из моей квартиры, и мог вернуться к работе в течение четырех недель. При заднем малоинвазивном подходе восстановление заняло бы две недели или больше.

Недостатки переднего прямого доступа

Со слов моего хирурга, мне чуть не потребовалось переливание крови. Во время моего выздоровления в больнице, я чуть не упал в обморок на следующий день после операции. Я встал с кровати в больнице, чтобы сходить в ванну, с помощью моей трости. Я упустил трость и наклонился, чтобы поднять ее. В комнате все начало вращаться, и я чувствовал, что я сейчас упаду.  К счастью, медсестра заметила меня, и вскоре у меня была команда из медсестер и врач по вызову, работающие на меня. Врачи называют это вазовагальный обморок: внезапное падение частоты сердечных сокращений и артериального давления, приводящего к потере сознания. Хирург позже сказал, что это было вызвано, тем, что я потерял много крови во время операции. Еще чуть-чуть и мне потребовалось бы переливание крови. В связи с этим, я должен был остаться в больнице на еще один день больше.

  • Верхний внешний ротатор мышц (грушевидной) является «удаленной» (см мышцы).
  • Рентгеновские лучи используются из-за отсутствия визуализации хирурга (это также указано в качестве преимущества).
  • Доступ к бедренной кости ограничен.

Прямой передний доступ более технически требователен к ортопеду и хирургической команде и требует больше опыта для его выполнения. Хирург-ортопед должен быть обучен этому доступу, который требует большей подготовки, чем другие доступы. Многие эксперты отмечают, быстрое обучение является основным недостатком прямого переднего доступа.

Такой подход не подходит для пациентов с ожирением и тех, кто очень мускулистые. Операция — на 2-3 часа, дольше, чем при других доступах, что увеличивает риск операции под анестезией.

Преимущества прямого переднего доступа

Он менее агрессивен, чем другие подходы и обеспечивает хорошую визуализацию вертлужной впадины, однако иногда это тоже обсуждается. При новейшем мало инвазивном заднем доступе  инвазия  примерно одинакова.

Ограничения после операции — меньше ограничений после операции. Сразу же после операции при переднем прямом подходе, пациенты могут:

При других доступах, отделенные мышцы повторно подсоединяются к сухожилиям, оставляя слабое напряжение. Это приводит к повышенному риску вывиха сразу после операции. Ограничения или меры движения бедра до 90 градусов, и сгибание в талии (как при других доступах), не делаются при переднем прямом доступе. Хирург работает между большинством мышц, не снимая их. Это помогает предотвратить вывихи после того, как помещают протез. Поэтому меньше мер предосторожности необходимы для прямого переднего доступа.

При прямом переднем доступе снижаются риски послеоперационных вывихов и восстановление ускоряется. Через 2 месяца реабилитационный прогресс примерно одинакова. Существует большая стабильность после операции с использованием прямого переднего доступа. Пациенты могут поставить полный вес на имплантат из-за отсутствия мышечного отключения/повторного подсоединения.

Прямой передний доступ не подходит для пациентов с ожирением и накачанными мышцами. Последние новости, однако предполагают, что пациенты с патологическим ожирением должны получить бариатрическую операцию, чтобы уменьшить риски для здоровья до и после операции (ссылка). Беспокойство — использование более коротких стволовых имплантатов для переднего прямого доступа и, если эти имплантаты будут в бедренной кости с течением времени.

Задний доступ к тазобедренному суставу

Заднебоковой доступ в настоящее время все шире применяется при малоинвазивном эндопротезировании тазобедренного сустава. Исторически так сложилось, что риск первичного вывиха при заднебоковом доступе случается чаще, чем при применении переднего или бокового доступа. Техника выполнения малоинвазивного метода с применением заднего доступа направлена на минимальное повреждение мышц и суставной сумки.

Сохранение мышц неповрежденными, или, по крайней мере, малоповрежденными, снижает риск вывиха протеза и ускоряет процесс реабилитации и восстановления двигательной функции конечности. Приводимое описание хода операции направлено на выявление трудностей, связанных с малым разрезом и сохранением мышц и связок. Особое внимание уделено четырем позициям, которые позволяют поочередно напрягать и расслаблять мягкие ткани и минимизировать вмешательство.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Техника операции

Размещение пациента. (Installation du patient)

Пациент находится в положении лежа на боку. Две передние и задние опоры обеспечивают фиксацию таза. Третья опора поддерживает третью часть голени. Такое положение позволяет использовать четыре положения ноги при операции:

Оборудование. (Instrumentation)

Достаточно использовать стандартный инструментарий. Он включает рамку Шарли, ретрактор Хохманна и фрезы, чтобы обеспечить прямой доступ к вертлужной впадине. Иногда необходимо применение специальных инструментов, чтобы облегчить доступ. Например, иногда вертужный ретрактор Хохманна может быть заменен изогнутым ретрактором (Precimed). Доступ к бедренной кости осуществляется бедренным элеватором.

Нанесение маркеров для выполнения разреза. (Graphique de l’incision)

Нанесение ориентиров упрощает выполнение разреза. Верхний бугор большого вертела хорошо пальпируется, когда пациент находится в положении лежа на боку на плоской поверхности. От этого места наносятся две точки: первая на расстоянии 1 см располагается за бугром большого вертела, вторая — на расстоянии 10 см от вершины по оси бедренной кости. По линии, связывающей эти две точки делается разрез: 2 см ниже и 7 см выше от бугра вертела.

Начало операции, разрез поверхности. (L’abord superficiel)

Голеностопный сустав помещается на опоре. Колено согнуто и повернуто вовнутрь. Поверхность кожи обрабатывают антисептиком и делают разрез. В разрезе видна большая ягодичная мышца. Таким образом открывают операционное поле. Большая ягодичная мышца рассекается атравматическим способом снизу вверх по направлению волокон. В нижней части разреза рассечение широкой фасции облегчает манипуляции. В рану вводится рамка Шарнли. Она будет держать края большой ягодичной мышцы в течении всей операции. Передний клапан рамки располагается по направлению большого вертела.

Рассечение глубоких мышц. (L’abord musculaire profond)

Под поверхностным слоем видны только средняя ягодичная мышца, которая расположена сверху, и квадратная мыщца, расположенная снизу. В середине операционного пространства находится слой жировой ткани, который покрывает мышцы тазобедренного сустава. Обзор сверху улучшается с помощью распорок Фарабефа. Сверху вниз вставляют ретракторы Хохмана в нижнюю часть суставной капсулы, отодвигают наружные запирательные мышцы и квадратную мышцу бедра. Между этими ретракторами рассекают жировую ткань и обнажают тазобедренные мышцы. Рассечение начинают снизу вдоль большого вертела без вскрытия суставной капсулы. Нижняя близнецовая мышца толстая и мясистая, ее волокна отводят назад. Затем находят сухожилие внутренней запирающей мышцы и отводят его назад. Рассекают верхнюю близнецовую мышцу.

Появляется мощное белое сухожилие грушевидной мышцы. Его поднимают над поверхностью суставной сумки с помощью ретрактора Фарабефа. Эта часть операции выполняется при отведенной ноге.

Рассечение суставной сумки. (La section capsulaire)

Суставную сумку открывают Т-образным разрезом. Разрез начинают с заднебокового края вертлужной впадины, рядом с грушевидной мышцей. Разрез проходит по оси шейки бедра от зада к переду холодным скальпелем вблизи от седалищного нерва. Далее разрез продолжают в направлении перпендикулярном большому вертелу. Края раздвигают проволочными ретракторами.

Сгибание бедра. (La luxation de hanche)

Бедро сгибают, отводят и поворачивают вовнутрь. Шейку бедра отсекают традиционным способом осциллярной пилой. Извлекают головку, раскачивая шейку с применением пинцета (щипцов) Фарабефа.

Экспозиция вертлужной впадины. (L’exposition du cotyle)

Три ретрактора располагаются вкруговую и открывают доступ к вертлужной впадине. Каждый раз меняется положение ноги, что облегчает расположение каждого ретрактора. Изогнутый ретрактор устанавливается вслепую, ощупью. Его конец проталкивают вглубь вертлужной впадины, чтобы захватить край переднего рога после перфорации капсулы на уровне кости.

Нога остается в отведенном положении.

Сухожилие грушевидной мышцы и рассеченные края капсулы поднимают наверх. Это самый деликатный момент операции. Положение, при котором нога отведена, позволяет ослабить напряжение сухожилий. После отведения края суставной сумки обнажается вертлужная губа. Расчищается пространство между суставной капсулой и вертлужной губой. Фиксация осуществляется с помощью гвоздя Стенмана, который закрепляют 1-2 см выше вертлужной впадины.

Нога расположена на упоре и повернута вовнутрь. Ретракторы Хохмана располагают ниже заднего рога после перфорации суставной сумки. Гвоздь Стенмана, который устанавливается вертикально на заднем крае вертлужной впадины, обеспечивает необходимую защиту седалищного нерва.

Подготовка вертлужной впадины. (La preparation du cotyle)

После рассечения вертлужной губы вертлужную впадину фрезеруют стандартным способом. Ввод осуществляют между передним и нижним ретрактором.

Установка вертлужной компоненты. (Mise en place du cotyle)

Закрепление вертлужной компоненты проводят тем же способом. Установленные проволочные ретракторы позволяют избежать интерпозиции.

Экспозиция бедренной кости (L’exposition femoral)

При таком типе доступа работа с бедренной костью не представляет больших трудностей. Бедро остается повернутым вовнутрь, голеностоп поднят наверх, отведение ноги облегчает извлечение/удаление шейки бедра. Три ретрактора обеспечивают доступ по оси бедренной кости.

Рамка Шарнли остается на месте. Элеватор располагают под шейкой бедра. При установке бедренной компоненты необходимо избегать контакта протеза с поверхностью кожи.

Уменьшение напряжения. (Reduction prothetique et contention posterieure)

Применение проволочных ретракторов снимает напряжение и позволяет избежать интерпозиции. Как только протез установлен, сухожилие грушевидной мышцы возвращают на место. Оно ложится наискосок по задней верхней части вертлужной компоненты протеза.

Два края капсулы соединяют пересечением проволочных ретракторов. Клапан открывает заднюю часть разреза. Накладывают узловые швы по вертикальной части Т-образного разреза капсулы. Горизонтальную часть оставляют свободной (не зашивают).

Закрытие операционного поля. (Fermeture musculo cutanee)

Зашивают большую ягодичную мышцу. Кожу зашивают узловым швом.

Обсуждение

Первые публикации, посвященные эндопротезированию малоинвазивным доступом, вызвали довольно жаркие споры, аналогичные дискуссиям по поводу артроскопии в начале 80-х годов.

Противники метода отмечали, что вследствие малого разреза ухудшается визуальный контроль операции и повышаются риски осложнений, в частности, неправильное позиционирование протеза. Такие риски, действительно, существуют, и надо проявлять исключительную осторожность при использовании такого доступа.

Защитники метода отмечают, что при малоинвазивном методе восстановление двигательной функции происходит быстрее, хотя риски осложнений соизмеримы с теми, которые бывают при стандартном методе.

Существует большое количество публикаций, посвященных сравнительному исследованию стандартного и малоинвазивного доступов при протезировании суставов [Chimento et al (7), Ogonda et al (8), Nakamura et al (9)]. На данный момент нет объективных доказательств преимущества малоинвазивного доступа на основании таких показателей, как послеоперационные боли, потеря крови и скорость функционального восстановления.

Некоторая путаница создается при употреблении термина «малоинвазивный доступ». Иногда считается, что под малоинвазивным доступом подразумевается малый, по сравнению со стандартным методом, разрез, который используется как «мобильное окно» для проникновения в глубокие слои. Таким образом, в данной публикации мы сознательно ограничились возможным влиянием капсульных и мышечных элементов на вывих протеза.

Восстановление поверхности суставной сумки было предметом многочисленных исследований. С 1996 Scott затем Pellisis и др рекомендуют зашивать суставную сумку и утверждают, что при этом количество случаев вывиха протеза уменьшается от 4% до 0% при (по Scott) и от 6,2% до 0,8% (по Pellisis). Другие исследования подтвердили эти результаты: Chiu et al (12) приводят 2.3-0%, Goldstein et al (13) 2.8-0.6%, Dixon et al (14) 0.4% на 255 прооперированных тазобедренных суставов.

По мнению вышеперечисленных авторов, восстановление суставной сумки является постулатом. Техника может быть различная: по мнению одних авторов нижнюю часть капсулы пришивают к верхней части [Goldstein et al (13), Swanson et al (15)] или к средней ягодичной мышце [Scott et al (10), Dixon et al (14)]. По мнению других авторов, необходимо полное зашивание капсулы и внешних ротаторов над большим вертелом [Mahoney et al (16)]. По отчетам всех исследователей вероятность вывиха составляла не более 1%.

Грушевидная мышца очень устойчива к механическим нагрузкам [Hitomi et al (18)]. Согласно биомеханическим исследованиям Snijders et al (18), на первом этапе операции при сгибании бедра на 90 и при последующем отведении ноги грушевидная мышца растягивается почти на четверть длины.

При разрезе сухожилия с последующим сшиванием контроль с применением радиомаркеров показывает, что швы расходятся в 90% случаев [Stahelin et al (20)]. Вероятность разрыва сухожилия уменьшается на 75% при прикреплении капсулы и сухожилия к вертелу [Stahelin et al (20)].

Минимальная травматизация грушевидной мышцы также играет существенную проприоцептивную роль при восстановлении ходьбы, и объясняет, в частности, возможность ходить с одной палкой и ходить вверх-вниз по лестнице четыре-пять дней спустя после операции.

Заключение

Для хирургов, которые привыкли к стандартному заднему доступу, использование малоинвазивного доступа предполагает ограниченный визуальный контроль через узкий разрез. Метод инсталляции и экспозиции компенсирует ограничения. Применение описанной в статье техники операции характеризуется максимальным сохранением мышечных элементов. Последовательное обучение позволит производить успешные замены сустава без риска возникновения осложнений. В случае возникновения трудностей на любом этапе процесс обучения может быть продлен.

К многочисленным преимуществам малоинвазивного метода относят снижение пост-оперативного болевого синдрома, уменьшение потерь крови и ускорение процесса реабилитации. Отметим также, что предлагаемый метод позволяет избежать осложнений в виде вывиха двойным путем: зашиванием суставной сумки и сохранением грушевидной мышцы.

ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП ПРИ РЕВИЗИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА СО СТАБИЛЬНЫМ ФЕМОРАЛЬНЫМ КОМПОНЕНТОМ

Цель исследования

Малоинвазивный метод при эндопротезировании тазобедренного сустава позволяет сократить период выздоровления и реабилитации. Мы используем модифицированный задний доступ и обозначение ориентиров на поверхности кожи, чтобы избежать лишних осложнений при операции. В статье описан опыт применения такого подхода.

Требования к эндопротезированию

Во время протезирования суставов нужно создать необходимые условия для хирургической операции. Кожные разрезы при этом должны быть не слишком маленькими, чтобы была возможность выполнять нужные манипуляции, но и не слишком большими, чтобы не растягивались края раны.

На сегодняшний день в медицине существует несколько классических и новых вариантов доступов к тазобедренным суставам. Эти доступы разделяются между собой в зависимости от патологии и области подхода. Например: медиальные, комбинированные, задние, передние или боковые доступы. Для удаления опухолей применяют внутритазовый доступ, а медиальные доступы в большинстве своем применяются для вправления вывихов у маленьких детей.

Методика

140 пациентов (средний возраст 79 лет, от 53 до 93 лет) были прооперированы с применением указанного метода и шести разных типов имплантов. Описываемый метод открывает доступ к вертлужной впадине при согнутом бедре и бедренной кости при согнутой голени.

140 пациентов в возрасте от 53 до 93 (111 женщин и 39 мужчин) лет были последовательно прооперированы  одним хирургом. Показания к операции: переломы (102 случая), первичный артроз тазобедренного сустава ( 27 случаев), асептический некроз ( 11 случаев). В 104 случаях операция была экстренная. Замена сустава была осуществлена на правой стороне в 61 случаях и на левой стороне в 79 случаях. Индекс массы тела составил 22.9 кг.

Виды доступов

Нетронутое сухожилие остается только лишь при задних или передних доступах. Все другие доступы проходят с обязательным рассечением мышц. Несмотря на это каждый доступ имеет свои положительные и отрицательные стороны. Например, передненаружный доступ часто приводит к развитию у больного хромоты, но дает возможность к хорошей визуализации во время хирургической операции.

Вызвать болевой синдром, хромоту или вывих может доступ, при котором проводится отсечение большого вертела. Также удлиняется период восстановления и продлевается лечение. Лучшую визуализацию обеспечивают комбинированные доступы, которые состоят из нескольких подходов. Задний доступ считается опасным из-за близости седалищного нерва.

Расширенный доступ с трансфеморальной остеотомией проводится с целью смещения отводящего механизма и является очень популярным при ревизиях. Выбор доступа для проведения эндопротезирования проводится опытным специалистом с учетом патологии, возраста больного и других показателей.

Результаты

Среднее время операции составляло 100 мин (75-110 мин) при потерях крови в среднем 385 см куб. 26 пациентам переливали кровь, средний срок госпитализации составил 6.8 дней ( от 5 до 20 дней), включая время ожидания свободного места в реабилитационном центре. Операции прошли без осложнений. По результатам рентгеновского снимка бедренный стержень протеза совпадал с осью бедренной кости: отклонение составило не более 3  у всех пациентов. Средний вертлужный угол составил 40 (35-48).

Разница в длине ног у всех пациентов не превышала 4 мм. Средний размер разреза составил 7 см. Все пациенты получали диспансерное наблюдение в течение 6 недель после операции и показания оставались на одном уровне.

Время операции составляло в среднем 100 мин, примерные потери крови — 385 куб см. 26 пациентам переливали кровь. Операции прошли без осложнений, без вертлужных или бедренных трещин/переломов, без развития инфекции и постоперационных смещений. У одного пациента было отмечено расстройство мозгового кровообращения (3 дня после операции), еще у одного — развитие поверхностной инфекции, с которой справились без оперативного вмешательства. Все пациенты начинали  ходить с полной нагрузкой через три дня после операции.

Средний период пребывания в госпитале после операции составил 6.8 дней, включая время ожидания места в реабилитационном центре.

По данным рентгеновских снимков бедренные стержни соответсвовали оси бедренной кости с отклонением 3 . Средний вертужный угол составлял 40. Разница в длине конечностей у всех пациентов была менее 4 мм. Длина шва составляла 7 см. Все пациенты наблюдались в течение 6 недель после операции, и не было отмечено существенного ухудшения состояния.

Введение

Малоинвазивный метод полного протезирования тазобедренного сустава способствует сокращению периода реабилитации, пребывания в больнице, минимизирует вмешательство и рекомендован пациентам, которые в силу определенных причин не соглашаются на длинный передний или боковой разрез. Различные доступные методики могут как уменьшить, так и увеличить риск осложнений, что является важным фактором при принятии решения.

Протезы

При операциях были использованы 6 разных типов протезов от 4 разных производителей. Использовались стандартные протезы, не требующие применения специальных методов или вспомогательных модификаций. Цементирование бедренных стержней применяли в 54 случаях,  в 86 — обошлись без цементирования. Вертлужные компоненты представляли собой подвижные чашки в 135 случаях ( 101 с и 34 без цементирования), стандартные полиэтиленовые с цементированием в двух случаях и титановые с керамическими вставками в трех случаях.

Обсуждение

Со времени первых операций по эндопротезированию тазобедренного сустава техника операции претерпела ряд изменений, улучшающих ее качество, однако основной подход с задним доступом оставался прежним, аналогичным тому, который впервые применили и описали Gibson в 1950 [1] и Moore в 1959 году [2]. В 1964 году Charnley [3] использовал передне-боковой трансвертельный доступ, который был модифицирован Amstutz [4].

В 1982 году Hardinge [5] стал использовать боковой доступ, при котором рассекали ягодичную мышцу, однако этот прием сопровождался большим риском повреждения ягодичного нерва. Judet и Judet [6] модифицировали метод Hueter с передним доступом, применив небольшие разрезы. С этих пор малоинвазивный метод получил распространение.

Малоинвазивный метод при полной замене тазобедренного сустава подразумевает хирургический шов не более 10 см [7]. Целью метода является минимизировать травмы при операции с сохранением безопасности.

Существуют 6 различных доступов: передний [8,9], передне-боковой [10,11], задний [12],  задне-боковой [2], боковой [13,14] и двойное иссечение с флюороскопией [15]. Считается, что при заднем доступе минимизируются потери крови, послеоперационный болевой синдром, период пребывания в клинике и период реабилитации [7,16-18].

В многочисленных исследованиях было установлено, что показатели Харриса улучшаются сразу же после операции [18], и этот эффект был отмечен по прошествии шести недель, шести месяцев [21,22] и одного года [23] после операции. Также отмечалось, что при малоинвазивном эндопротезировании клинические и радиологические результаты, наблюдаемые в течение 10-13 лет, не отличались от результатов, достигаемых при традиционном методе [24].

Это наблюдение относится к потерям крови, постоперационному болевому синдрому и периоду реабилитации. В частности, время от опрерации до того момента, как пациент начинал самостоятельно ходить, было примерно одинаковым как в случае традиционного, так и в случае малоинвазивого протезирования [25, 17, 26].

В других исследованиях [27] (1000 замен, 759 пациентов) было отмечено, что при заднем доступе — двух сантиметровый разрез с доступом к большому вертелу и 20-ти градусном отклонении от оси бедренной кости — количество неправильно поставленных протезов составляло 3% и количество параличей седалищного нерва 0.6% [27].

Индекс массы тела не являлся основным критерием и составлял 14.3 — 56.5 кг/кв. см. Время операции было 61 мин и средние потери крови исчислялись 317 мл, причем 43.6% пациентам пришлось делать переливание. 1.1% пациентов перед операцией имели переломы бедра, трое — переломы большого вертела, семь — переломы калькара, и один — спиральный перелом диафиза. 2.

Другие авторы [20, 23, 28, 29] также отмечали, что обычно требуется длительный период обучения и что только те хирурги, которые имеют постоянную практику (не менее 50 эндопротезирований за год) могут проводить операции малоинвазивным методом.

Однако опыт хирургов, описываемый в данной работе, говорит о том, что модификация стандартной методики с использованием заднего доступа значительно облегчает ход операции и сокращает срок обучения.

Если не наносить предварительно маркировку, точно обозначающую линии разрезов, то необходимо использовать специальный хирургический инструментарий [20], который облегчает доступ к вертлужной впадине [16]. При этом давление на края раны при малоинвазивном доступе увеличиваются почти в два раза по сравнению с традиционным методом [16, 30], что ведет к повреждению мышц [31].

По методу, который описыватся в статье, нога согнута так, что лодыжка помещается на U-образной опоре, и вертикальный разрез по вертлужной впадине делается стандартными инструментами. Применение специального инструмента минимально, только при воздействии на мягкие ткани и на большую ягодичную мышцу. В этом положении бедро сдвинуто вперед и не требуется дополнительного изменения положения конечности.

Направление разреза совпадает направлением бедренного канала, тем самым уменьшая риски возможных дополнительных разрезов и травм. При заднем доступе может создаться риск травмирования седалищного нерва, однако не было отмечено ни одного случая паралича седалищного нерва или парестезии. Расположение голеностопного сустава на U-образной опоре смещает седалищный нерв вниз и назад, и это позволяет избежать возможных повреждений.

Некоторые авторы [34] сообщали, что при применении малоивазивного метода с задним доступом визуализация малого вертела затруднена, однако наши исследования этого не подтверждают.

Малоинвазивный метод предполагает разрезы не более 10 см с сохранением мышц бедра и сухожилия грушевидной мышцы [35]. Преимущества сохранения этого сухожилия не ясны, и при описываемом ходе операции связки грушевидной мышцы рассекались чтобы обеспечить прямой доступ к рабочей области. После замены сустава сухожилие сшивали. Разрез сухожилия не влиял на восстановление движения [33], но уменьшал вероятность смещения протеза [36, 37].

Все пациенты имели индекс массы тела не более 31. ИМТ не является ограничением для операции, однако представляется вероятным более высокий риск переломов у пациентов с ожирением [38].

Sculo [35] предложил метод, при котором общая длина разреза составляла бы треть (в см) от ИМТ, но опять же, к пациентам, страдающих ожирением, такой подход неприменим [40].

Существуют многочисленные публикации, в которых описано выполнение всевозможных разрезов при заднем доступе при малоинвазивном протезировании тазобедренного сустава. Большинство случаев составляют прямые линии, соединяющие две точки. Первый ориентир находится на задней верхней точке большого вертела [22] или в паре см сзади от него [27].

Второй ориентир помещается на расстоянии 10-15 см от бугра большого вертела вдоль оси бедра [27, 7] и составляет 6-9 см. Размер и расположение разрезов могут меняться в зависимости от роста пациента, его строения тела и длины ног. Основная цель правильно обозначенного и выполненного разреза — это обеспечение доступа к вертлужной области тазобедренного сустава.

В описываемом исследовании преимущества малоинвазивного метода — кровопотери при операции, постоперационный болевой синдром и период реабилитации — не отличались от ранее приводимых данных [7, 16-18]. Тем не менее, длительные задержки при ожидании места в реабилитационном центре привели к нестандартному, выше ожидаемому, времени пребывания в стационаре.

Быстрая выписка пациентов домой и небольшие рубцы после операции являются показателями удовлетворенности результатами лечения. Однако некоторые исследователи отмечают, что длина шва находится на третьем по значимости месте после метода обезболивания срока службы протеза.

Передний боковой доступ к тазобедренному суставу

International Orthopaedic (SICOT) (2007) 31:597-603
Prospective and comparative study of the anterolateral mini-invasive approach versus minimally invasive posteior approach for primary total hip replacement.
J.M. Lafosse, P. Chiron, F. Molinier, H. Bensafi, J. Puget

С тех пор, как малоинвазивный метод полного эндопротезирования тазобедренного сустава был внедрен в практику, интерес к нему со стороны и врачей, и пациентов с годами не ослабевает. Мы предлагаем результаты сравнительного анализа переднебокового (ALMI, 35 случаев первичного протезирования) и заднего (MIP, 43 случая) доступов при малоинвазивном методе протезирования тазобедренного сустава. Пациенты в группах — мужчины и женщины — не различались по возрасту и индексу массы тела, критериям классификации Charnley, диагнозу и предоперационным показателям.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Предоперационные критерии Харриса были значительно ниже у пациентов в группе ALMI, в то время как операция в этой группе была продолжительнее и кровопотери больше. Осложнения при операции также случались чаще при переднебоковом доступе. Так, например, были отмечены четыре трещины большого вертела, одна трещина калькара, три неудачно выбранных направления установки импланта по сравнению с одним случаем перелома бедренной кости при заднем доступе. Остальные постоперационные показатели (размещение протеза, послеоперационное обезболивание, продолжительность пребывания в клинике, условия выписки больных) были сравнимы, как и результаты на раннем этапе наблюдения. В течение 6 месяцев не было отмечено ни одного случая осложнения. При переднебоковом варианте доступ осуществляется через внутримышечное пространство между широкой фасцией и средне-ягодичной мышцей. Такой метод оставляет неповрежденной отводящую мышцу (абдуктор), заднюю капсулу и короткие внешние ротаторы. Ранние послеоперационные результаты оценивались как отличные. За счет того, что при малоинвазивном доступе мышцы не повреждаются, значительно сокращается период реабилитации и уменьшается вероятность осложнений.

Резюме

Для ряда специалистов вопрос о преимуществах малоинвазивного доступа при полном эндопротезировании тазобедренного сустава остается открытым. К настоящему времени разработаны несколько вариантов: задний малоинвазивный доступ [12], передний малоинвазивный доступ [14, 23], переднебоковой [3, 5, 13] и метод двух разрезов [4]. Первые результаты применения малоинвазивного доступа были весьма оптимистичны, однако этот метод применяли на пациентах без особых сопутствующих патологий, без избыточного веса и без особенностей строения тела. Не во всех случаях подтверждались преимущества малоинвазивного метода с применением заднего или прямого бокового доступа в сравнении с традиционным подходом. Некоторые авторы отмечали, что единственным преимуществом малоинвазивного метода при явных технических сложностях операции является маленький шрам. В некоторых публикациях даже сообщалось об осложнениях после операции.

Рис.2 Мини-инвазивный метод с задне-боковым доступом.

Для ряда авторов идея малоинвазивного доступа подразумевает особое отношение ко всем внутрисуставным структурам, и до недавнего времени только два метода, с прямым передним доступом и переднебоковым доступом, которые были описаны Bertin и Rottinger [5], и полностью соответствовали этой концепции. Мини-инвазивный метод с задним доступом требует рассечения коротких внешних ротаторов [8, 12]. При осуществлении прямого заднего малоинвазивного доступа внешняя треть сухожилия средней ягодичной мышцы должна быть отделена от большого вертела. Что касается доступа с двумя сечениями, Mardones [16] показал, что при таком доступе повреждается средняя ягодичная мышца и/или внешние короткие ротаторы.

До настоящего времени не было опубликовано ни одного серьезного сравнительного исследования разных доступов при малоинвазивном методе эндопротезирования, в частности не анализировались преимущества и недостатки переднебокового доступа, так называемого модифицированного метода Уотсона-Джонса (Watson-Jones). Этот метод предполагает использование внутримышечного пространства между широкой фасцией и средне-ягодичной мышцей. При использовании этого метода достигаются наилучшие результаты, поскольку средняя и малая ягодичные мышцы остаются неповрежденными, равно как и части заднего сухожилия и капсулы [20], и в итоге сокращается период реабилитации и восстановление двигательной функции конечности.

В публикации предложен сравнительный анализ ранне-срочных результатов малоинвазивного полного эндопротезирования тазобедренного сустава при переднебоковом (ALMI) [5] и заднем (MIP) [8] доступе.
Импланты и ход операции

Во всех случаях описывается первичное эндопротезирование. Не происходило дискриминации пациентов по весу, росту или индексу массы тела. Единственными критериями, по которым некоторые случаи были исключены, это значительные отклонения в строении тела или те случаи, когда требовалось удаление хирургического материала (переломы шейки бедра, переломы вертлужной впадины, остеотомия и прочее).

Все пациенты были поделены на две группы: постоянную и последовательную. Все пациенты были прооперированы одним хирургом. Группу с переднебоковым доступом составляли 35 пациентов (21 мужчина и 14 женщин). Техника операции описана Bertin и Rottinger [5]. Были использованы гидроксиапатитные бесцементные (в одном случае — с цементированием) бедренные стержни Omnicase (Zimmer, Centerpulse), соединенные с большой головкой Metasul и бесцементные вертлужные чашки Durom (Zimmer, Centerpulse). Вторую группу составляли 43 пациента (28 мужчин и 15 женщин), прооперированные с использованием заднего доступа [8]. Техника операции не отличалась от предыдущей, и всем пациентам установили вертлужную чашку Shuster (Zimmer, Centerpulse) и бесцементные бедренные компоненты с гидроксиапатитным покрытием Omnicase (Zimmer, Centerpulse), изогнутые в сагиттальной плоскости. Все пациенты после операции получили одинаковую программу реабилитации: ортезы не использовались, и пациенты начинали ходить на следующий день после операции (Д1), а с полной нагрузкой на второй день (Д2).

Во обеих группах показанием к операции был или артроз, или остеонекроз. Пациенты в группах не различались по возрасту, весу, росту, полу, диагнозу или предоперационным показателям (Postel и Merle d’Abigne, WOMAC показатели остеоартрита), индексу Charnley. Различия были только по модифицированным критериям Харриса [15], которые были хуже в группе переднебокового доступа. Все данные клинических наблюдений приведены в Таблице 1.

Ход операции

Фиксировался весь ход операции, возможные осложнения, период пребывания в стационаре, условия выписки, а также биохимические показатели пациентов до и после операции: уровень гемоглобина и гематокрит, количество перелитых эритроцитов, общие потери крови.

В первые 5 дней после операции болевой синдром купировали анальгетиками на базе морфина.

Оценку первых клинических результатов проводили в виде анкетирования, по которому интенсивность боли и удовлетворенность результатами оценивались по цифровой оценочной шкале NRS от 0 до 10 пунктов, двигательная функция по шкале WOMAC (оценка тяжести остеоартроза) или по модифицированной шкале Харриса.

Всем пациентам сразу после операции проводили переднебоковое рентгеновское обследование таза на предмет возможных осложнений в ходе операции, а также постоперационное рентгеновское обследование (снимок в положении лежа на спине, переднебоковой вид таза и боковой вид бедра). Таким образом проверялись правильное положение установленного протеза, угол отведения и центрирование вертлужной чашки по методу Pierchon [21] (считается, что положение хорошее если измеренное значение отклоняется от теоретического на 5 мм, удовлетворительное, если на 5-10 мм и неудовлетворительное, если более 10 мм).

Все анализы и замеры были выполнены одним специалистом. Статистический анализ проведен с использованием Statview. Для расчета статистических отклонений использовали двусторонний t-критерий Стьюдента, когда распределение признавалось нормальным. Когда отклонение было больше допустимого, использовали тест Wilcoxon. Статистические отклонения между двумя группами рассчитывали на основании двух-выборочного t-критерия Стьюдента или U-критерия Mанна-Уитни. Вероятность ошибки в установке импланта.

Результаты

Все данные по результатам операций приведены в Таблице 2.

  • При переднебоковом доступе операция была более продолжительна, время составляло в среднем 80 мин по сравнению с 70 мин при заднем доступе. До- и постоперационные биохимические показатели были сравнимы в двух группах. Общие кровопотери при заднем доступе составили в среднем 450 мл по сравнению с 540 мл при переднебоковом доступе.
  • Размещение имплантов было признано удовлетворительным в обеих группах. Угол отведения чашки был значительно больше при переднелатеральном доступе. Разница в длине ног также варьировалась в одних и тех же пределах по обеим группам. Следует отметить, что в группе заднебокового доступа были два пациента, у которых разница в длине ног после операции составляла 25 и 33 мм соответственно. Длину ног затем корректировали с помощью артропластики, и результаты были признаны удовлетворительными.
  • Операция эндопротезирования с переднебоковым доступом сопровождалась более частыми осложнениями по сравнению с протезированием с задним доступом. Так, были отмечены 4 случая переломов большого вертела, три неудачных способа размещения протеза (которые потом были скорректированы) и один перелом калькара, что привело к необходимости в ходе операции заменить бесцементный протез на протез с цементированием. Бедренные стержни протезов Omnicase (Zimmer, Centerpulse) поставляются в обоих вариантах: бесцементном и с цементированием, и методы установки, включая оборудование и инструментарий, идентичны. В одном случае, когда вертлужный компонент был вставлен неправильно, потребовалась повторная операция. В группе пациентов, у которых протезирование осуществлялось при заднем доступе, был отмечен только один случай перелома у женщины с остеотомией искривления в анамнезе.
  • В постоперационный период в группе с переднебоковым доступом были отмечены три гематомы и повторная операция на 5-ый день у пациента со смещением вертлужного компонента протеза при восстановлении полной нагрузки на конечность. В группе с задним доступом были отмечены четыре гематомы и один случай тромбоза без осложнений. Ни в одной, ни в другой группе не было отмечено ни одного случая развития инфекции. Развитие болевого синдрома и его купирование, период пребывания в клинике и условия выписки пациентов были идентичны в обеих группах.
  • Касательно результатов по восстановление двигательной функции конечностей, также не было отмечено существенной разницы по истечении 6 недель, 3 и 6 месяцев. По истечении 6 месяцев треть пациентов сохраняла при ходьбе легкую хромоту; 4 пациентам из 35 (группа с переднебоковым доступом) требовалась при ходьбе помощь, в то время, как только один пациент из 43 (группа с задним доступом) не мог передвигаться самостоятельно. Резюмируя, все пациенты в обеих группах были удовлетворены результатами операции. Постоперационные показатели представлены в Таблице 3.

Обсуждение

Несмотря на то, что интерес к малоинвазивному эндопротезированию растет, существует сравнительно небольшое количество публикаций, посвященных сравнительному анализу разных доступов, включая широко применяемый переднебоковой доступ по методу Bertin и Rottinger [7, 19]. В данной работе приводится сравнительный анализ заднего и переднебокового доступа при малоинвазивном эндопротезировании тазобедренного сустава, выполненного одним хирургом. Оценка результатов операции была проведена независимым экспертом. Для оценки результатов использовали специальные опросники с цифровыми шкалами.

При выполнении протезирования по методу Bertin и Rottinger [5] доступ осуществляется через межмышечное пространство между напрягателем широкой фасции и средне-ягодичной мышцей. При таком доступе теоретически результаты должны быть идеальными, поскольку все мышцы остаются неповрежденными: отводящие мышцы (средний и малый глутеус), широкая фасция и короткие внешние ротаторы. По Jerosch [13] в ходе операции пациент лежит на спине. Проход в операционное поле осуществляется между волокнами напрягателя широкой фасции. Бедро дислоцировали тракцией, приведением к средней линии тела и внешним вращением. Наш опыт показывает, что передняя дислокация бедра сопряжена с определенными трудностями и требует усилий, иногда связанных с риском повреждения тканей. Однако авторы не сообщали о переломах или трещинах в ходе операции [13].

В нашем случае операция также обходилась без переломов, поскольку была возможность отсечь головку бедра in situ перед дислокацией. Тем не менее, мы отметили гораздо более высокий риск осложнений при переднебоковом доступе по сравнению с задним. Переход от заднего доступа к переднебоковому означает новую кривую обучения: выполнение протезирования с переднебоковым доступом требует от хирурга более высокой квалификации. Это связано с нанесением новых ориентиров и сужением пространства для маневра. При недостаточной квалификации и опыте хирурга возможен риск осложнений, таких как перелом/трещина большого вертела, который чаще случается у пациентов с остеопенией или плохо действующим бедренным суставом. Однако в нашем исследовании в двух случаях из 35 пришлось провести повторную операцию из-за смещения бесцементной вертлужной чашки при большой головке. Amstutz [1] в своей работе также отмечал, что при полном протезировании тазобедренного сустава традиционным методом с использованием заднего доступа в случае крупных головок иногда требуется повторная операция. При переднебоковом доступе смещения и повторной операции удается избежать из-за использования иного типа протеза.

Кровопотери были заметно меньше при заднем малоинвазивном доступе, и это объясняется менее длительным ходом операции и эффективным наложением лигатуры на среднюю огибающую бедренную артерию [8]. Некоторые мышечные волокна напрягателя широкой фасции могут быть повреждены циркулярной пилой при рассечении шейки бедра, что вызывает значительное постоперационное кровотечении.

Раннесрочные клинические результаты (наблюдение в течение 12 месяцев) при малоинвазивном переднебоковом доступе были так же удовлетворительны, как и при заднем доступе, соответствовали 90/100 пунктам по шкале Харриса и не отличались от результатов, опубликованных прежде [13]. Сравнение результатов эндопротезирования тазобедренного сустава малоинвазивным задним доступом со стандартным методом протезирования опубликовано в следующих источниках [7, 18, 19, 24]. Авторы отмечают небольшие кровопотери, редкие случаи переливания крови, ускоренный период реабилитации при заднем малоинвазивном доступе по сравнению со стандартным методом, лучшие результаты по шкале Харриса в течение трех месяцев [11] и исчезновение или редкие случаи хромоты в первые полгода после операции [7, 22]. Все авторы отмечают, что вероятность постоперационных или периоперационных осложнений не увеличивалась при малоинвазивном доступе по сравнению со стандартным методом.

При прямом переднем малоинвазивном доступе проход в операционное поле осуществляется через межмышечное пространство. Этот доступ считается наиболее предпочтительным и используются рядом хирургов, хотя и не имеет широкого распространения, поскольку требует специального ортопедического стола для размещения ноги и позиционирования бедра так, чтобы избежать дополнительн ых разрезов для доступа к вертлужной впадине, как это делается, например, методом двойного разреза. Метод двойного разреза, получивший распространение после того, как его внедрил в практику Berger [4], имеет свои преимущества, в частности позволяет контролировать правильность установки протеза и длину конечности в процессе операции. Однако этот метод имеет свои ограничения: например, длинную кривую обучения, высокую вероятность осложнений, невозможность установки цементных протезов и значительные повреждения мышц (средней ягодичной и коротких внешних ротаторов) по сравнению задним малоинвазивным доступом.

Заключение и выводы

Малоинвазивный метод эндопротезирования с передним доступом требует более высокой квалификации и может применяться хирургами после прохождения обучения. Операционные кровопотери больше, чем при заднем доступе, но это объясняется длительностью операции. Постоперационные и коротко-срочные результаты идентичны при заднем и переднем доступе.

 группа ALMIгруппа MIPP
количество операций3543 
Пол (M/F)21/1428/150.65
возраст, лет57+-1357+-130.69
ИМТ, кг/м225.9+-3.625.2+-3.10.38
баллы ASA-класс:1/2/3-среднее18/4/31.5728/11/41.440.4
шкала Charnley A/B/C12/15/1820/21/20.06
Функциональная шкала   
-баллы PMA (макс 18)11.3+-2.412+-2.90.29
модифицированная шкала Харриса42.4+-11.349.7+-16.80.04
Баллы (макс 100)WOMAC (индекс остеоартрита)  
59.6+-16.361+-21.20.75
ДиагнозПервичный ОА 15Вторичный ОА: 5; (AVN: 12; RDHOA 2; RP 1)Первичный ОА 22Вторичный ОА: 5; (AVN: 14; RDHOA 2) 

Таблица 1. Клинические показатели до операции. Показаны среднестатистические значения со стандартным отклонением. (ALMI — передне-боковой малоинвазивный доступ; MIP — задний мини-инвазивный доступ; M — мужчины; F — женщины; ASA -Американское общество анестезиологии; PMA — индекс Merle d’Abigne, ОА — остеоартрит; AVN — аваскулярный некроз; RDHOA — быстро прогрессирующий артрит тазобедренного сустава; RP —ревматоидный полиартрит.)

 группа ALMIгруппа MIPP
Время операции, мин79.5 (55-150)71 (45-140)0.045
Гемоглобин(г/дл)— до операции— Д5  
14.2+-1.214+-1.30.52
10.4+-110.7+-1.30.3
Гематокрит (%)-до операции-Д542.7+-3.431.7+-3.141.7+-3.932.4+-3.70.410.53
Данные по трансфузии-количество крови, ед-количество пациентов  
0.17+-0.570.28+-0.80.8
3/355/430.66
Общие кровопотери, мл573+-197450+-2190.07
Осложнения при операции4 перелома большого вертела; 1 перелом калькара;3 случая неправильного позиционирования протеза1 перелом бокового кортекса0.003
Расположение протезов-угол отклонения чашки (градусы)-центрирование чашки(хорошее/удовлетворительное/плохое)-центрирование стержней (градусы)  
51.2+-7.946.5+-6.20.02
25/10/028/13/20.42
-0.03+-2.40.7+-1.90.42
Разница в длине конечностей, мм-до операции-после операции  
-3.6+-7.9-2.3+-6.80.16
1.2+-7.51.6+-7.10.29

Таблица 2. Клинические и биохимические показатели во время операции. Показаны среднестатистические значения со стандартным отклонением.

 группа ALMIгруппа MIPP
Обезболивание на базе морфина, мг22.2+-34.516+-130.31
Срок госпитализации, дни9.3+-3.29.9+-20.36
Выписка (дома/реабилитация, ед)18/1722/210.99
Клинические результаты, 6 недель   
Боль, шкала NRS1.2+-0.61.6+-1.70.48
модифицированная шкала Харриса80.1+-1378+-180.66
WOMAC (индекс остеоартрита)86.7+-7.582.3+-130.22
Клинические результаты, 3 месяца   
Боль, шкала NRS1.1+-1.11.2+-1.20.65
модифицированная шкала Харриса88.5+-1084.5+-12.40.23
WOMAC (индекс остеоартрита)88.6+-7.689+-11.20.88
Клинические результаты, 6 месяцев   
Боль, шкала NRS0.6+-1.20.9+-1.40.42
модифицированная шкала Харриса90.1+-11.789.7+-12.30.91
WOMAC (индекс остеоартрита)89.6+-1191+-120.55
Помощь при ходьбе (количество пациентов)4/351/430.12
Хромота (количество пациентов)11/3514/430.99
Удовлетворенность по шкале NRS8.9+-1.69.2+-10.42

Таблица 3. Постоперационные показатели и раннесрочные результаты. Показаны среднестатистические значения со стандартным отклонением. NRS — цифровая оценочная шкала.

Модифицированный переднебоковой доступ Hardinge к тазобедренному суставу - OrthopaedicPrinciples.com

Предоставлено: Malek Racey, UK

* Переднебоковой доступ к бедру *
Переднелатеральный доступ / модифицированный доступ по Хардингу - обычно используется для гемиартропластики при переломе шейки бедренной кости, полной замены тазобедренного сустава.
Положение пациента при переднебоковом доступе к правому бедру - пациент находится на левой стороне, хирург стоит сзади и смотрит вниз на подготовленное правое бедро пациента.
Хирургические ориентиры теперь считаются - гребень подвздошной кости, передняя верхняя подвздошная ость. Основным ориентиром для разреза является большой вертел, который перекрывает сам тазобедренный сустав.
Разрез проходит на уровне бедренной кости от 5 см проксимальнее большого вертела до 10 см дистальнее большого вертела. Не переходите проксимальнее, чем на 5 см, потому что верхняя ягодичная артерия и нерв, снабжающий отводящие мышцы, проходят здесь через разрез и могут быть повреждены при более глубоком рассечении.
Теперь нащупайте большой вертел и сделайте разрез.
Встречающиеся слои:
Кожа,
Жир,
Фасция,
Мышца,
Капсула.
Между фасцией и мышцей есть прослойка, которая является вертельной сумкой.
После вскрытия жира найдите толстый белый слой, который является фасцией.
Фасция может быть слишком тугой, и помощник может отвести или отвести ногу, чтобы облегчить задачу. Под фасцией находится мышечный слой.
Используйте ретракторы, чтобы отвести края широкой фасции, чтобы получить хороший обзор и доступ к отводящим мышцам - средней и малой ягодицам и тазобедренному суставу под ними.
Gluteus medius - веерообразная мышца, волокна которой соединяются дистально, образуя сухожилие, которое входит в большой вертел.
Под средней ягодичной мышцей находится минимальная ягодичная мышца, которая также входит в большой вертел. Под этой мышцей находится сама тазобедренная капсула. Чтобы добраться до тазобедренного сустава, нам нужно пройти эти три слоя. Нам нужно сделать это таким образом, чтобы в конце концов мы могли это исправить. Разделите среднюю ягодичную мышцу на две воображаемые трети. Проведите линию между передней одной третью и двумя задними третями мышцы, и эта линия будет линией, по которой мы расщепляем мышечные волокна.
Помните, что мы не выходим за пределы 5 см от кончика большого вертела, чтобы избежать повреждения верхней ягодичной артерии и нерва. Затем мы собираемся разрезать сухожилие прямо через его место, где оно входит в большой вертел, но оставим достаточно манжеты с обеих сторон, чтобы его можно было исправить позже.

Просмотры сообщений: 11 751

.

Замена переднего бедра: обзор

Операция по замене тазобедренного сустава считается одним из самых значимых достижений в истории ортопедии. Процедура снимает боль и восстанавливает подвижность людям, чьи суставы были повреждены в результате травм или дегенеративных заболеваний, таких как артрит бедра. В этой статье обсуждается конкретный метод полной замены тазобедренного сустава, называемый передним доступом.

Хирургические доступы для полной замены тазобедренного сустава

Хирурги и исследователи в больнице специальной хирургии, где выполняется больше операций по замене коленного и тазобедренного суставов, чем в любой другой больнице в Соединенных Штатах, постоянно работают над повышением эффективности операции по замене суставов путем разработки, оценки и совершенствования существующих и новых хирургических вмешательств. процедуры и процессы.В результате сегодня у хирургов-ортопедов есть ряд вариантов хирургического доступа. Доступ к тазобедренному суставу во время операции можно получить через:

  • Задняя часть бедра - задний доступ
  • сторона бедра - боковой или переднебоковой доступ
  • Передняя часть голени - передний доступ
  • комбинация вышеперечисленных подходов

Из этих доступов наиболее распространенным является задний доступ. Однако в последние годы передний доступ снова стал предпочтительным вариантом для некоторых пациентов.Это потому, что это можно сделать с меньшими разрезами с помощью специальных инструментов.

Задний доступ

Задний доступ, доминирующий в течение многих лет хирургический метод, используется в большинстве операций, проводимых в США. Он включает доступ к тазобедренному суставу через разрез, сделанный близко к ягодицам. Такой подход обеспечивает врачам хороший обзор тазобедренной капсулы, что позволяет оптимально разместить имплантаты. За прошедшие годы врачи усовершенствовали эту процедуру, сделав ее менее инвазивной для тканей тела, за счет уменьшения размера разрезов при сохранении безопасности и эффективности техники.Эти минимально инвазивные методы, впервые примененные в HSS, помогли уменьшить травмы, сократить продолжительность пребывания в больнице и ограничить побочные реакции на анестезию.

Передний доступ

Передний доступ (иногда называемый «мини-передний доступ» или «замена тазобедренного сустава с сохранением мышц») в некоторой степени использовался с 1980-х годов. Тем не менее, появление новых инструментов, позволяющих выполнять операцию с меньшими разрезами, сделало ее все более жизнеспособной альтернативой более популярному заднему доступу.В ходе процедуры хирург делает четырехдюймовый разрез на передней части ноги, а не на ее спине.

Кому может быть выполнена замена передней части бедра?

Решение принимается в каждом конкретном случае, но некоторые пациенты не подходят для этой процедуры, и, если они ее перенесут, могут потребоваться более длинные разрезы. Сюда входят люди, у которых:

  • Имплантаты или металлическая фурнитура в бедре после ранее проведенной операции
  • очень мускулистое или тучное тело
  • широкий таз

«Я буду использовать минимально инвазивный подход всякий раз, когда он даст наилучший результат для пациента», - говорит Майкл Алексиадес, доктор медицины, хирург-ортопед Госпиталя специальной хирургии и один из первых приверженцев передней техники.«Передний доступ в своей новой форме является относительно новым, поэтому для пациентов важно найти опытного хирурга для выполнения процедуры, который также имеет опыт в соответствующем отборе пациентов. Хотя многие пациенты являются кандидатами на эту технику, ее следует использовать выборочно. очень тяжелые люди или крупные мужчины со значительной мускулатурой ".

Анимация: передний доступ

Преимущества переднего доступа

Фронтальный вход позволяет достичь тазобедренного сустава за счет , отделяя , а не , разрезая и затем повторно прикрепляя мышцы.Замена передней части бедра может также привести к более быстрому выздоровлению и более короткому пребыванию в больнице для пациентов, возможно, из-за меньшего мышечного повреждения. Длину ноги и положение имплантата также можно измерить с помощью переднего доступа.

Из-за разного характера доступа существует меньше, но разные меры предосторожности, которые необходимо соблюдать для предотвращения вывиха, который может чаще возникать при заднем доступе.

«Передний доступ обеспечивает хороший обзор тазобедренного сустава и сохраняет все мышцы», - говорит д-р.Алексиад. «Требуется рентгеноскопия, и при таком подходе нет необходимости использовать определенный имплант. Кроме того, пациенты, перенесшие замену передней части бедра, часто быстрее выздоравливают и остаются в больнице быстрее, чем при использовании других методов».

Недостатки и риски переднего доступа

Недостатки переднего доступа имеют как практический, так и медицинский характер.

  • Для медицинских экспертов требуется специальный операционный стол или специальные расширители и специальные инструменты.
  • Пациенты также имеют несколько более высокий риск переломов бедра и голеностопного сустава, если используется специальный стол.
  • Существует значительный риск онемения, покалывания или жжения вдоль бедра, называемого повреждением латерального кожно-бедренного нерва.

Исходы замены переднего бедра

Важно отметить, что результаты тотальной артропластики тазобедренного сустава являются выдающимися с точки зрения облегчения боли и улучшения функции. На сегодняшний день не проводилось клинических исследований, демонстрирующих превосходство одного хирургического подхода над другим.Возможные краткосрочные преимущества одного хирургического подхода над другим всегда должны быть сбалансированы с возможными нежелательными побочными эффектами, уникальными для этого подхода.

Сводка

В последнее время усовершенствования в хирургической технике, инструментарии и выборе пациентов сделали замену передней части бедра жизнеспособным вариантом для пациентов, рассматривающих возможность полной замены бедра. В настоящее время, если она выполняется опытным хирургом правильно выбранному пациенту, замена передней части бедра может привести к быстрому восстановлению в течение нескольких недель после операции и к различным мерам предосторожности для пациентов, которые должны соблюдать, чтобы предотвратить вывих, что может быть более распространено при заднем доступе.Выбор подходящего пациента для передней артропластики имеет решающее значение для общего успеха операции. Как и в случае со всеми хирургическими процедурами, преимущества и недостатки конкретного подхода следует обсудить с вашим хирургом.

Добавлено: 18.01.2012

Краткое содержание Андреа Дисарио

Авторы

Майкл М. Алексиадес, доктор медицины
Доцент лечащего врача-ортопеда, Госпиталь специальной хирургии
Доцент кафедры клинической ортопедической хирургии, Медицинский колледж Вейл Корнелл .

Обследование пациента с болью в бедре

Диагноз Характеристики боли Анамнез / факторы риска Результаты обследования Дополнительное обследование

Боль в передней части бедра

Мералгия

Парестезия, гипестезия

Ожирение, беременность, тесные брюки или пояс, состояния с повышенным внутрибрюшным давлением

Гипестезия передней части бедра, дизестезия

Нет

Боль в передней части паха

Атлетическая лоббалгия (спортивная грыжа)

Тупая диффузная боль с иррадиацией во внутреннюю часть бедра; боль при прямом надавливании, чихании, приседаниях, ударах ногами, маневр Вальсальвы

Футбол, регби, футбол, хоккеисты

Отсутствие грыжи, болезненность пахового канала или лобкового бугорка, приводящее начало, боль при сидении с сопротивлением сгибание вверх или бедра

Рентгенография: без костного поражения

МРТ: может показать разрыв или отслойку прямой мышцы живота или длинной приводящей мышцы

Переднебоковая боль в бедре и паху (знак C)

Перелом шейки бедра / стрессовый перелом

Глубокая, отраженная боль; Боль при нагрузке

Женщины (особенно с триадой спортсменок), спортсмены на выносливость, низкая аэробная подготовка, употребление стероидов, курильщики

Болезненность в пространстве, боль при пальпации большого вертела

Рентгенография: Кортикальный разрыв

МРТ: Ранний костный отек

Фемороацетабулярный удар

Глубокая, отраженная боль; боль при стоянии после длительного сидения

Боль при посадке и выходе из машины

Тесты FADIR и FABER чувствительны

Рентгенография: кулачковая или клещевая деформация, ретроверсия вертлужной впадины, глубокий тазик

Разрыв верхней губы бедра

Тупая или острая, отраженная боль; боль с опорой на вес

Механические симптомы, такие как хватание или болезненное щелканье; вывих бедра в анамнезе

Тренделенбург или анталгическая походка, потеря внутренней ротации, положительные результаты тестов FADIR и FABER

МРТ: может показать разрыв верхней губы

Магнитно-резонансная артрография: обеспечивает дополнительную чувствительность и специфичность

Подвздошно-поясничный бурсит (внутренняя ломка бедра)

Глубокая, отраженная боль; прерывистая ловля, щелчок или щелчок

Артисты балета, бегуны

Привязка с FABER для разгибания, приведения и внутреннего вращения; воспроизведение щелчка с разгибанием бедра из согнутого положения

Рентгенография: без костного поражения

МРТ: бурсит и отек подвздошно-большеберцовой связки

УЗИ: тендинопатия, бурсит, жидкость вокруг сухожилия

Динамическое УЗИ: разрыв подвздошно-поясничной или подвздошно-большеберцовой связки над большим вертелом

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса

Глубокая, отраженная боль; боль при нагрузке

Возраст от 2 до 12 лет, преобладание мужчин

Анталгическая походка, ограниченная ROM или скованность

Рентгенография: ранний эпифиз небольшого бедра, склероз и уплощение головки бедренной кости

Дряблые тела и поражения хрящей

Глубокая, отраженная боль; болезненные щелчки

Механические симптомы, вывих бедра или низкоэнергетическая травма в анамнезе, болезнь Легга-Кальве-Пертеса в анамнезе

Ограниченная ПЗУ, захват и скрежетание с провокационными маневрами, положительные тесты FADIR и FABER

Рентгенография: может показать окостеневшие или костно-хрящевые рыхлые тела

МРТ: можно обнаружить хондральные и фиброзные рыхлые тела

Остеоартроз бедра

Глубокая, ноющая боль и скованность; боль при нагрузке

Старше 50 лет, боль при активности, которая проходит в покое

Внутреннее вращение <15 градусов, сгибание <115 градусов

Рентгенография: наличие остеофитов на краю вертлужного сустава, асимметричное сужение суставной щели, субхондральный склероз и образование кисты

Остеонекроз бедра

Глубокая, отраженная боль; боль при переносе веса

Взрослые: волчанка, серповидно-клеточная анемия, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, употребление кортикостероидов, курение и употребление алкоголя; коварное начало, но может быть острым при травме в анамнезе

Боль при ходьбе, положительный логарифмический тест, постепенное ограничение ROM

Рентгенография: просвет головки бедренной кости и субхондральный склероз, субхондральный коллапс (i.д., серповидный знак), уплощение головки бедренной кости

МРТ: отек кости, субхондральный коллапс

Смещение эпифиза головки бедренной кости

Глубокая, отраженная боль; боль с опорой на вес

Возраст от 11 до 14 лет, избыточный вес (от 80 до 100 процентилей)

Анталгическая походка с поворотом стопы наружу, иногда, положительным бревенчатым перекатом и подъемом прямой ноги против испытаний на сопротивление, боль с внутренней стороны бедра ротация облегчена внешней ротацией

Рентгенография: Расширенный эпифиз рано, соскальзывание бедренной кости под эпифиз позже

Септический артрит

Отказ нести тяжесть, боль при движении ног

Дети: от 3 до 8 лет, жар, плохой внешний вид Взрослые: старше 80 лет, сахарный диабет, ревматоидный артрит, недавняя операция на суставах, протезы тазобедренного или коленного сустава

Защита от любых ROM; боль при пассивном ПЗУ

Аспирация тазобедренного сустава под контролем рентгеноскопии, компьютерной томографии или ультрасонографии; Окраска по Граму и посев из суставного аспирата

МРТ: полезно для дифференциации септического артрита от преходящего синовита

Преходящий синовит

Отказ от ношения веса

Дети: от 3 до 8 лет возраст, иногда лихорадка и плохой внешний вид

Боль с крайними проявлениями ROM

Боковая боль

Наружный щелчок по бедру *

Боль при прямом давлении, облучение в боковой части бедра, щелчок или щелчок

Все возрастные группы, слышимый щелчок при ходьбе

Положительный тест Обера, щелчок с тестом Обера, боль над большим вертелом

Рентгенография: нет костного поражения

МРТ: бурсит и отек подвздошно-большеберцового бандажа

Ультразвуковое исследование: тендинопатия, бурсит, жидкость вокруг сухожилия

Большой вертельный бурсит *

Боль при прямом давлении, излучение на боковую часть бедра

Бегуны, женщины среднего возраста

Боль в большей части вертел

Динамическое УЗИ: разрыв подвздошно-пояснично-поясничной или подвздошно-большеберцовой перевязки над большим вертелом

Синдром большой вертелной боли

Боль при прямом давлении, радиация на боковую часть бедра

Связана с остеоартрозом коленного сустава индекс массы тела, боли в пояснице; преобладание женщин

Болезненность проксимального подвздошно-большеберцового перевязи, походка Тренделенбурга чувствительна и специфична

Заднебоковая боль

Разрыв или отрыв ягодичной мышцы *

Боль при прямом давлении, радиационном воздействии вниз боковая часть бедра и ягодицы

Женщины среднего возраста

Слабое отведение бедра, боль с сопротивлением внешней ротации, походка Тренделенбурга чувствительная и специфическая

МРТ: отек или разрывы ягодичных мышц

Подвздошная кишка Отрыв апофиза гребня

Болезненность при прямой пальпации

Прямая травма в анамнезе, незрелость скелета (моложе 25 лет)

Болезненность гребня подвздошной кости и / или экхимоз

Рентгенография: расширение апофиза мягких тканей опухоль вокруг подвздошной кости c покой

Задняя боль

Растяжение или отрыв мышц подколенного сухожилия

Боль в ягодицах, боль при прямом давлении

Эксцентрическое сокращение мышц при согнутом бедре и вытянутой ноге Незрелость скелета, эксцентрическое сокращение мышц (резание, удар ногой, прыжки)

Болезненность бугристости седалищной кости, экхимоз, слабость при сгибании ноги, пальпируемый разрыв в подколенном сухожилии

Рентгенография: отрыв или напряжение прикрепления подколенного сухожилия к седалищной кости

Отрыв седалищного апофиза

Боль в ягодицах, боль при прямом давлении

МРТ: отек и ретракция подколенного сухожилия

Ишиофеморальный удар

Боль в ягодице или спине с лучевой терапией задней части бедра, симптомами ишиаса

Паха и / или ягодица боль, которая может распространяться дистально

Не установлено

МРТ: отек мягких тканей вокруг квадратной мышцы бедра

Синдром грушевидной мышцы

Боль в ягодицах с облучением задней части бедра, симптомы ишиаса

История прямой травмы ягодиц или боли при сидении, слабость и онемение редко по сравнению с поясничными корешковыми симптомами

Положительный логарифмический тест, болезненность над седалищной выемкой

МРТ: поясничный отдел позвоночника без грыжи диска, атрофия грушевидной мышцы или гипертрофия, отек вокруг седалищного нерва

Дисфункция крестцово-подвздошного сустава

Боль распространяется в поясничный отдел спины, ягодиц и паху

Преобладание женщин, часто при беременности, небольшие травмы в анамнезе

Тест FABER выявляет заднюю локализацию боли к крестцово-подвздошному суставу болезненность по линии крестцово-подвздошного сустава

Рентгенография: возможно отсутствие изменений, сужение и склеротические изменения крестцово-подвздошной суставной щели

.

Arthrex - доступ к тазобедренному суставу

Использование файлов cookie

Этот веб-сайт использует собственные файлы cookie и файлы cookie аналитических служб для предоставления своих услуг, персонализации рекламы и анализа трафика. Данные об использовании вами этого веб-сайта будут переданы поставщикам аналитических услуг. Соглашаясь на использование этих файлов cookie, вы также даете согласие на их обработку. Вы можете отозвать это согласие в любое время и удалить файлы cookie в любое время.Для получения дополнительной информации см. Наше Заявление о конфиденциальности данных. Ниже вы можете либо принять все файлы cookie и напрямую посетить наш веб-сайт, либо изменить настройки файлов cookie по отдельности.


Необходимые файлы cookie

Всегда активный

Эти файлы cookie необходимы для работы нашего веб-сайта и не могут быть отключены в наших системах. Как правило, эти файлы cookie настраиваются только для удовлетворения запроса на обслуживание в ответ на ваши действия, такие как настройка параметров конфиденциальности, подписка и заполнение форм.Вы можете настроить свой браузер так, чтобы он блокировал эти файлы cookie или уведомлял вас об этих файлах cookie. Это может привести к тому, что некоторые области сайта не будут работать.


С помощью этих файлов cookie мы можем подсчитывать посещения и определять источники трафика, чтобы помочь нам определить и улучшить производительность нашего сайта. Они помогают нам определить, какие страницы наиболее популярны, какие меньше всего используются и как посетители перемещаются по сайту. Если вы не разрешите использование этих файлов cookie, мы не узнаем, когда вы посетили наш веб-сайт.Файлы cookie производительности могут быть установлены нами или третьими лицами, чьи услуги мы используем на наших сайтах. Для получения дополнительной информации о сторонних поставщиках, с которыми мы работаем, прочтите раздел «Сбор данных при посещении нашего веб-сайта» в нашем Заявлении о конфиденциальности данных.


Эти файлы cookie позволяют предоставлять расширенные функции и настройку. Ваши языковые настройки, например, хранятся в виде функциональных файлов cookie.


.

% PDF-1.5 % 1060 0 объект > endobj xref 1060 74 0000000016 00000 н. 0000003035 00000 н. 0000003381 00000 п. 0000003418 00000 п. 0000003504 00000 н. 0000003578 00000 н. 0000003655 00000 н. 0000003734 00000 н. 0000003767 00000 н. 0000003863 00000 н. 0000003892 00000 н. 0000003998 00000 н. 0000004603 00000 п. 0000004916 00000 н. 0000005211 00000 н. 0000005688 00000 п. 0000005786 00000 н. 0000006083 00000 н. 0000006371 00000 п. 0000006888 00000 н. 0000007310 00000 н. 0000007944 00000 н. 0000008487 00000 н. 0000008575 00000 н. 0000008948 00000 н. 0000009265 00000 н. 0000009837 00000 н. 0000010294 00000 п. 0000010484 00000 п. 0000010665 00000 п. 0000011394 00000 п. 0000011793 00000 п. 0000012384 00000 п. 0000012944 00000 п. 0000013059 00000 п. 0000013172 00000 п. 0000013642 00000 п. 0000015479 00000 п. 0000017106 00000 п. 0000018696 00000 п. 0000020268 00000 п. 0000022001 00000 п. 0000022408 00000 п. 0000022824 00000 п. 0000023304 00000 п. 0000023655 00000 п. 0000023740 00000 п. 0000024327 00000 п. 0000024794 00000 п. 0000026413 00000 п. 0000026820 00000 н. 0000027007 00000 н. 0000027541 00000 п. 0000029497 00000 п. 0000031049 00000 п. 0000032970 00000 п. 0000033277 00000 п. 0000038900 00000 п. 0000045891 00000 п. 0000049530 00000 п. 0000051605 00000 п. 0000055467 00000 п. 0000058167 00000 п. 0000058638 00000 п. 0000063958 00000 п. 0000064416 00000 п. 0000064966 00000 н. 0000065540 00000 п. 0000065823 00000 п. 0000092149 00000 п. 0000092190 00000 п. 0000118037 00000 н. 0000002832 00000 н. 0000001776 00000 н. трейлер ] / Назад 7903629 / XRefStm 2832 >> startxref 0 %% EOF 1133 0 объект > поток hb```bʻe`g` ʀ

.

Смотрите также