Перипротезная инфекция коленного сустава


Гной из раны после эндопротезирования, парапротезная инфекция

Гной в послеоперационной ране говорит о развитии инфекционных осложнений. В ортопедии и травматологии они тяжело поддаются лечению и приводят к инвалидизации пациентов. Парапротезные инфекции обусловливают увеличение срока пребывания в стационаре и требуют затрат на борьбу с ними.

Выделения из ТБС.

Инфекции после эндопротезирования бывают поверхностными или глубокими, острыми или хроническими, развиваться в раннем или позднем послеоперационном периоде. Воспалительный процесс может затрагивать только мягкие ткани нижней конечности или распространяться на прооперированный сустав.

Если после эндопротезирования у вас появился гной в шраме, повысилась температура и возникли боли в ноге – немедленно идите к врачу. Тот осмотрит вас, назначит нужные исследования и выяснит, насколько тяжелое у вас состояние. Вам придется лечь в стационар и пройти курс лечения.

Актуальность проблемы

По разным данным, частота развития ранней парапротезной инфекции после первичной замены крупных суставов составляет 0,3-0,5%, после ревизионной – 9%. Воспалительные процессы выявляют в течение первых трех недель после хирургического вмешательства.

Пример «спокойного» шва.

Если говорить о частоте развития поздних инфекционных осложнений, то чаще всего они возникают в первые два года после эндопротезирования (1,63% пациентов). Реже (у 0,59% прооперированных) глубокие парапротезные инфекции развиваются в последующие 8 лет после операции.

Частота инфекционных осложнений на протяжении нескольких десятилетий остается неизменной. Однако заметно увеличилось общее количество артропластик, выросло и общее число осложнений. Поэтому становится все более актуальной их профилактика, ранняя диагностика и лечение.

Факт! Как показали научные исследования, риск развития инфекционных осложнений зависит от вида эндопротеза. Выяснилось, что в общей сумме имплантация отечественных моделей приводит к воспалению чаще (3-10% случаев), чем установка импортных (0,3-4,8%).

Что такое инфекция в области хирургического вмешательства

ИОХВ – это острое или хроническое воспаление, развивающееся в месте разреза или в области, которая подвергалась ятрогенному воздействию в ходе хирургического вмешательства. В 67% случаев инфекция затрагивает только зону операционного разреза, в 33% – распространяется на имплантированный сустав.

Факторы развития ИОХВ:

  • длительность операции более 3 часов;
  • технические трудности во время хирургического вмешательства;
  • интраоперационная кровопотеря более 1 литра;
  • нестабильность установленного эндопротеза;
  • использование дополнительных синтетических и биологических материалов в ходе операции;
  • наличие тяжелых хронических заболеваний.

Воспалительные процессы, которые не распространяются на прооперированный сустав, можно победить без ревизионного эндопротезирования. Если же инфекция затрагивает костную ткань, компоненты эндопротеза, остатки суставной капсулы или другие части коленного или тазобедренного сустава – лечить ее будет крайне тяжело. В этом случае больному скорее всего потребуется повторное эндопротезирование.

Существует ряд факторов, которые отягощают состояние пациента, замедляют выздоровление и ухудшают прогноз: снижение иммунитета, перенесенные операции, частое лечение антибиотиками. Стойкость обнаруженной микрофлоры к антибактериальным средствам, плохое кровообращение в области сустава, массивные гнойные очаги тоже осложняют терапию.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Виды парапротезной инфекции

В ортопедии и травматологии используют несколько классификаций ИОХВ. Систематизация и отнесение инфекции к конкретному виду помогает врачам оценить тяжесть состояния пациента. Классификация Coventry-Fitzgerald-Tsukayama самая распространенная.

Таблица 1. Типы глубокой парапротезной инфекции по Coventry-Fitzgerald-Tsukayama.

 ТипВремя развитияТактика лечения
IОстрая послеоперационная1-й месяцРевизия послеоперационной раны, удаление некротизированных тканей, при необходимости – замена некоторых частей эндопротеза при сохранении его основных компонентов.
IIПоздняя хроническаяОт 1 месяца до 1 годаОбязательное ревизионное эндопротезирование.
IIIОстрая гематогеннаяПосле 1 годаВполне оправданной является попытка сохранить установленный протез.
IVПоложительные интраоперационные культурыБессимптомная бактериальная колонизация поверхности имплантаКонсервативное лечение, заключающееся в парентеральной антибиотикотерапии на протяжении 6 недель.

В классификации, созданной Новосибирским НИИТО, ИОХВ делят на ранние острые, поздние острые и хронические. Первые развиваются на протяжении трех месяцев после эндопротезирования, вторые – на 3-12 месяце, третьи – после 1 года. Инфекционные осложнения могут протекать в латентной, свищевой, флегмоноподобной или атипичной форме.

По распространенности инфекции бывают эпифасциальными (поверхностными) и субфасциальными (глубокими). Могут сопровождаться тотальной, бедренной или тибиальной нестабильностью.

Поверхностные и глубокие инфекции

Возникают в первый месяц после эндопротезирования. Характеризуются развитием воспаления в мягких тканях нижней конечности. Сам бедренный или коленный сустав остается интактным, то есть не вовлекается в патологический процесс. Причиной осложнения чаще всего является занесение в рану патогенных микроорганизмов во время хирургического вмешательства или в послеоперационном периоде.

Поверхностные ИОХВ:

  • некроз кожных покровов;
  • лигатурные свищи;
  • расхождение краев раны;
  • подкожная гематома.

Глубокие инфекции:

  • некроз парапротезных тканей;
  • глубокие свищи;
  • инфицированная субфасциальная гематома.

Факт! Незначительная болезненность, локальная припухлость, покраснение и гипертермия кожи в области шрама обычно указывают на поверхностную инфекцию, которая поддается лечению. Появление лихорадки, спонтанное расхождение швов и сильные боли в ноге позволяют заподозрить воспаление глубоких тканей. В этом случае прогноз менее благоприятный.

Инфекции протезированного сустава

При патологии воспаление распространяется на полости и оболочки прооперированного сустава, остатки синовиальной оболочки, кости в месте фиксации эндопротеза и прилегающие мягкие ткани. Причиной осложнения является колонизация поверхностей сустава патогенной микрофлорой. Бактерии могут попадать из внешней среды или заноситься гематогенным путем.

Так выглядит инфекция на рентгене.

Инфекции протезированного сустава самое грозное осложнение среди всех ИОХВ. Они не поддаются консервативной терапии, поэтому лечить их приходится хирургическим путем. Врачи заменяют эндопротез, однако иногда им все же удается сохранить его.

Существует три метода лечения инфекций протезированного сустава: ревизия раны без удаления импланта, ревизионное одноэтапное и двухэтапное эндопротезировение. Выбор методики зависит от состояния пациента, время манифестации инфекции, стабильности компонентов протеза и характера патогенной микрофлоры.

Методы диагностики ИОХВ

На наличие инфекционного процесса в области послеоперационной раны указывают гнойные выделения, боль, припухлость и локальное повышение температуры. Все эти симптомы появляются как при глубоких, так и при поверхностных инфекциях.

Рентгенологические исследования

Большую роль в дифференциальной диагностике свищевых форм инфекции играет рентгенофистулография. С ее помощью можно определить размер, форму и расположение свищей, выявить гнойные затеки и их связь с очагами костной деструкции. Это позволяет отличить поверхностные ИОХВ от глубоких.

Фото: Рентгенофистулография, свищ в нижней трети бедра.

Для диагностики инфекции протезированного сустава чаще всего используют рентгенографию. Метод на дает 100% верных результатов, однако позволяет заподозрить патологию. На наличие парапротезной инфекции указывает внезапное появление периостальной реакции и остеолиза. Если эти признаки возникают внезапно, вскоре после успешно проведенной операции, – есть повод заподозрить неладное.

Любопытно! МРТ, УЗИ и радиоизотопное сканирование в диагностических целях используют редко из-за их низкой информативности. К примеру, установленный эндопротез создает помехи при магнитно-резонансной томографии, что делает изображение размытым и нечетким.

Лабораторные анализы

Сдача анализов помогает выявить острые и хронические воспалительные процессы в организме. Повышение показателей не является достоверным признаком ИОХВ. Для постановки диагноза нужно учитывать наличие определенных клинических симптомом, данных рентгенографии и других методов исследования.

Клинически значимые лабораторные показатели:

  • Количество лейкоцитов. Имеет значение в диагностике острой парапротезной инфекции. Ярким признаком воспаления является повышение общего количества лейкоцитов и нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
  • СОЭ. Является неспецифическим показателем. Нормальная скорость оседания эритроцитов говорит об отсутствии воспалительных процессов, повышенная – об их наличии.
  • С-реактивный белок. СРБ является белком острой фазы воспаления и высокочувствительным маркером ИОХВ для людей, которым выполнили эндопротезирование. При диагностике парапротезных инфекций нужно обращать внимание именно на этот показатель.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Микробиологические исследования

Бактериоскопическое и бактериологическое исследования позволяют выявить и идентифицировать возбудителя инфекции, а также определить его чувствительность к антибиотикам. Количественные исследования дают возможность установить число микробных тел в гнойном отделяемом.

Для исследования могут использоваться такие материалы:

  • отделяемое из раны;
  • образцы ткани;
  • жидкость из суставной полости;
  • протезный материал.

При имплант-ассоциированной инфекции выявить бактерии в биологических жидкостях и тканях практически невозможно. Патогенные микроорганизмы обнаруживают на самих поверхностях эндопротезов. Они покрывают импланты в виде адгезивной пленки.

Факт! Кроме бактериологического исследования для диагностики могут использовать ПЦР – полимеразную цепную реакцию. Метод имеет высокую чувствительность, но низкую специфичность. Из-за этого он нередко дает ложноположительные результаты.

Лечение

Прежде чем решить, как бороться с инфекцией, врачи тщательно обследуют пациента. Лишь установив диагноз и определив чувствительность патогенной микрофлоры к антибиотикам, они принимают окончательное решение.

Таблица 2. Методы лечения парапротезных инфекций:

МетодПоказанияРезультаты
Санация раны с сохранением эндопротезаПроводится в том случае, когда ИОХВ возникла в первые 3 месяца после операции. Сохранить эндопротез можно лишь при отсутствии гнойных затеков и тяжелых сопутствующих заболеваний. При этом имплант должен быть стабильным, а микрофлора – высокочувствительной к антибиотикам.Является наименее травматичным методом лечения. По разным данным, эффективность хирургической санации составляет 18-83%.
Ревизионное (повторное) эндопротезированиеОдномоментная или двухмоментная замена импланта выполняется в том случае, когда сохранить сустав не представляется возможным. Подобная ситуация наблюдается при нестабильности компонентов эндопротеза, позднем развитии инфекции, низкой чувствительности микрофлоры к антибиотикам, наличии тяжелых соматических заболеваний.Позволяет полностью справиться с проблемой в 73-94% случаев. К сожалению, в ходе лечения больному приходится полностью менять установленный эндопротез.
Артродез с чрезкостным остеосинтезомГлубокая рецидивирующая парапротезная инфекция, нечувствительная к антибиотикам микрофлора, наличие тяжелой сопутствующей патологии.В 85% случаев позволяет устранить воспалительный процесс и восстановить опороспособность нижней конечности.
Экзартикуляция в тазобедренном суставеХроническое рецидивирующее воспаление, угрожающее жизни больного, или полная потеря функции нижней конечности.Человек безвозвратно теряет ногу. Отсекают ее на уровне тазобедренного сустава.

Имплант-сохраняющая тактика

Ее главная цель – устранение инфекционного процесса при одновременном сохранении эндопротеза. Больному проводят хирургическую обработку раны, в ходе которой удаляют гной и некротизированные ткани. При вовлечении в патологический процесс самого сустава выполняют артроскопический дебридмент. Больному назначают массивную антибактериальную терапию.

Любопытно! Научные исследования доказали эффективность безоперационного лечения ранних глубоких инфекций. Как выяснилось, комбинация антибиотиков и ферментных препаратов помогает ликвидировать воспаление за 5-7 дней.

Ревизионные операции

Выполняются в тех случаях, когда врачам не удается сохранить сустав. Хирурги полностью удаляют эндопротез, а на его место ставят новый. Риск повторного развития инфекции после ревизионного эндопротезирования выше, чем после первичного.

Ревизионные эндопротезы.

Парапротезная инфекция - причины, симптомы, диагностика и лечение

Парапротезная инфекция – это инфекционный процесс в области сустава, возникающий после эндопротезирования и патогенетически связанный с наличием имплантата. Проявляется локальными признаками воспаления: отеком, болезненностью, местной гиперемией и гипертермией, нарушением функции конечности в сочетании с симптомами общей интоксикации. Нередко протекает со стертой клинической симптоматикой. Диагностируется с учетом анамнеза, лабораторных анализов, рентгенологических методик, МРТ, УЗИ. В зависимости от вида параэндопротезной инфекции выполняются ревизии с сохранением эндопротеза либо удаление имплантата с реэндопротезированием, артродезом, костно-мышечной пластикой.

Общие сведения

Парапротезная инфекция – актуальная проблема современной травматологии и ортопедии. Последние десятилетия ознаменовались широким распространением эндопротезирования. Увеличилось не только общее количество операций, но и количество протезируемых суставов. Если раньше замене, в основном, подвергали тазобедренный сустав, то в наши дни рутинной практикой стало протезирование коленного, плечевого, других средних и мелких суставов конечностей. Соответственно, возросло число случаев развития инфекционного процесса в области оперативного вмешательства. Распространенность патологии при первичном эндопротезировании составляет 0,3-1%. Частота осложнения при повторной установке искусственного сустава, по различным данным, колеблется от 9 до 40%. В большинстве случаев осложнение возникает в первые два года после операции.

Парапротезная инфекция

Причины

Непосредственной причиной парапротезной инфекции становятся болезнетворные бактерии, при этом существует определенная связь между типом возбудителя и видом протеза, обусловленная склонностью микробов к адгезии к тем или иным инородным материалам, находящимся в организме пациента. Так, в области металлических частей имплантата инфекция чаще вызывается золотистым стафилококком, в зоне полимерных – эпидермальным стафилококком. Наряду со стафилококковой флорой воспаление могут провоцировать стрептококки, кишечная палочка и некоторые другие микроорганизмы. Обстоятельствами, способствующими возникновению воспалительного процесса, считаются:

  • Особенности вмешательства. Установлено, что при длительности операции более 3 часов вероятность осложнения увеличивается, что связано с продолжительным контактом тканей с внешней средой, нарушениями кровообращения, локальными обменными расстройствами и общей реакцией организма на стресс. Большое значение имеют интраоперационные осложнения, технические трудности и значительная кровопотеря, усугубляющие действие перечисленных факторов.
  • Особенности установки эндопротеза. Риск развития инфекции в зоне искусственного сустава повышается при применении дополнительных биологических и синтетических материалов, нестабильности имплантата. В первом случае имеет значение реакция организма на наличие чужеродных элементов, во втором появляется постоянный источник травматизации окружающих тканей, создаются благоприятные условия для внедрения инфекционных агентов.

К числу особенностей организма пациента, способствующих появлению данного осложнения, относят пожилой возраст, наличие тяжелой соматической патологии и иммунные нарушения различного генеза. Негативную роль играет многократное или длительное применение антибиотиков перед операцией, обуславливающее устойчивость микроорганизмов к антибактериальной терапии, нарушение рекомендаций врача относительно режима активности и реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Патогенез

Парапротезная инфекция – разновидность имплантат-ассоциированной инфекции, которая возникает после эндопротезирования вследствие способности патогенных микробов к колонизации имплантатов. Бактерии, вызывающие это осложнение, обладают свойством формировать биофильмы (биологические пленки) на поверхностях чужеродных материалов в организме больного. Выделяют два механизма возникновения биопленок. Первый – неспецифическое взаимодействие непосредственно между поверхностью протеза и микроорганизмами за счет сил поверхностного натяжения, водородных связей, гидрофобности, электростатического поля и т. д.

Второй – контакт бактерий с белками, располагающимися на поверхности искусственной конструкции. После установки части эндопротеза очень быстро покрываются слоем белков, среди которых преобладают альбумины. При адгезии микробов к этим белкам формируются микроколонии. Вначале имплантат колонизируется аэробными микроорганизмами, в последующем в глубоких слоях биофильма создается благоприятная среда для развития анаэробной микрофлоры. При увеличении биопленки или под влиянием внешних воздействий ее части отрываются от поверхности имплантата, происходит диссеминация процесса. Исследование перечисленных механизмов позволило объяснить устойчивость инфекции и неэффективность консервативной терапии этого осложнения.

Классификация

Существует много вариантов классификации параэндопротезной инфекции, однако общепризнанная международная систематизация этого осложнения пока отсутствует. Обычно травматологи-ортопеды используют классификацию Ковентри-Фитцджеральда, в основе которой лежит временной период между операцией и манифестацией инфекционного процесса. Различают четыре типа парапротезной инфекции:

  • Острая послеоперационная. Признаки инфицирования определяются в течение месяца после вмешательства.
  • Поздняя хроническая. Осложнение диагностируется во временном промежутке от 1 месяца до 1 года с момента операции.
  • Острая гематогенная. Симптомы патологии возникают через 1 и более год после установки искусственного сустава.
  • Положительная интраоперационная культура. Характеризуется бессимптомным течением при выявлении бактерий в 2-х и более интраоперационных образцах ткани.

В российской клинической практике также применяют систематизацию инфекций в области хирургических вмешательств, разработанную сотрудниками Новосибирского НИИТО. Согласно этой классификации различают три вида послеоперационных инфекционных процессов: ранний острый (возникший в первые 3 месяца), поздний острый (развившийся в течение 3-12 месяцев), хронический (диагностированный спустя 1 год и более после операции). При постановке диагноза отмечают наличие или отсутствие нестабильности эндопротеза.

С учетом формы выделяют флегмоноподобную, свищевую, латентную и атипичную инфекции, с учетом глубины – поверхностную и глубокую. Несмотря на то, что поверхностная инфекция протекает без вовлечения эндопротеза (то есть, имеет другой патогенез), поражает только кожные покровы и подкожную клетчатку, поддается консервативной терапии, специалисты рассматривают ее в рамках параэндопротезной инфекции, поскольку такой подход позволяет учесть все возможные варианты инфекционных осложнений эндопротезирования.

Симптомы парапротезной инфекции

Проявления патологии зависят от времени возникновения и глубины процесса. Поверхностная инфекция развивается в период восстановления после операции, сопровождается воспалением мягких тканей при интактности оперированного сустава. Характеризуется гиперемией, локальной припухлостью, повышением местной температуры, незначительными или умеренными болями, нарушением заживления раны, расхождением ее краев, наличием гнойного отделяемого. Возможно образование участков поверхностного некроза, формирование лигатурных свищей. Выраженность общей интоксикации определяется распространенностью поражения кожи и жировой клетчатки.

Глубокая парапротезная инфекция может манифестировать как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя продолжительное время после вмешательства. Поражает мышцы и фасции. Проявляется отечностью мягких тканей, болью в проекции сустава, ограничением функции конечности, общими интоксикационными симптомами: повышением температуры тела до 38 °С и выше, ознобами, слабостью, разбитостью, тахикардией, тахипноэ. Возможно сочетание глубокого и поверхностного процесса, рассматриваемое специалистами как разновидность глубокой инфекции. Из-за распространенности иммунологических нарушений в популяции патология часто протекает со сглаженной симптоматикой. Снижение иммунитета усугубляют переливания крови, лекарственная терапия и другие лечебные мероприятия, проводимые на пред- и послеоперационном этапе.

Осложнения

Наиболее частые осложнения параэндопротезной инфекции обусловлены распространением гнойного процесса. Наблюдается образование абсцессов и флегмон. Особенно опасны глубокие затеки в полость таза, иногда формирующиеся при поражении оперированного тазобедренного сустава. В тяжелых случаях возможно развитие сепсиса. При часто рецидивирующей патологии снижается или утрачивается трудоспособность, ухудшается качество жизни больных, персистирующий очаг инфекции оказывает негативное влияние на деятельность внутренних органов.

Диагностика

Диагноз обычно выставляют специалисты в области ортопедии, наблюдающие пациентов, перенесших эндопротезирование сустава. Из-за часто встречающихся стертых форм и неспецифичности результатов дополнительных методик распознавание парапротезной инфекции может представлять определенные затруднения. Программа обследования обычно включает следующие методы:

  • Опрос, осмотр. Признаком, указывающим на вероятность возникновения данной патологии, является замена сустава в анамнезе. Ортопед уточняет жалобы, время появления и динамику развития симптомов, оценивает внешний вид и функцию сустава, выявляет признаки воспаления, участки некроза, свищевые ходы и пр.
  • Ультразвуковое сканирование. УЗИ сустава применяется в качестве скринингового метода, позволяет обнаружить абсцессы или гематомы, выполнить прицельную пункцию гнойного очага для последующего изучения содержимого в процессе бактериологического исследования.
  • Рентгенологические методики. Результаты обычной рентгенографии часто неоднозначны. О наличии заболевания могут свидетельствовать остеолиз и периостальная реакция, без видимых причин возникшие после успешного вмешательства. Для оценки динамики процесса обязательно выполняют контрольные снимки. При свищах производят рентгенофистулографию для определения локализации свищевых ходов и затеков.
  • Магнитно-резонансная томография. Является уточняющим методом, назначается на этапе предоперационного обследования для оценки размеров и расположения глубоких (в том числе – внутритазовых) абсцессов, уточнения объема хирургического вмешательства.
  • Лабораторные анализы. При острой патологии в ОАК обнаруживаются признаки воспаления: лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфоцитопения, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ. При хронических формах изменения крови могут быть выражены незначительно. Более специфичны результаты исследования на С-реактивный белок, отражающие динамику воспалительного процесса, а также данные бакпосева раневого отделяемого. Микробиологический анализ синовиальной жидкости часто отрицательный из-за формирования биопленок.

Лечение парапротезной инфекции

В случаях поверхностного инфекционного процесса тактика такая же, как при других инфицированных ранах. Осуществляется санация поверхностного гнойного очага на фоне антибиотикотерапии, операции на суставе не требуются. При глубокой инфекции тактика определяется типом патологии с учетом времени ее возникновения, наличием либо отсутствием нестабильности сустава, расположением и размером гнойных затеков, состоянием костей и мягких тканей, устойчивостью флоры к антибактериальным препаратам и некоторыми другими факторами. Лечение только хирургическое. Существуют следующие варианты вмешательств:

  • Ревизия с сохранением имплантата. Проводится при раннем инфицировании, сохранении стабильности сустава, незначительном поражении элементов эндопротеза. Сустав вскрывают, исследуют его поверхности. Инфицированные окружающие ткани иссекают, полиэтиленовый вкладыш заменяют (при необходимости – вместе с головкой протеза), рану ушивают, дренируют.
  • Ревизионное эндопротезирование. Рекомендуется при поздней хронической и иногда – острой гематогенной парапротезной инфекции, предполагает одно- двух- или трехэтапную замену имплантата. Чаще всего используют двухэтапное реэндопротезирование, на первом этапе выполняют ревизию раны, затем после курса антибиотикотерапии устанавливают новый протез. При трехэтапном вмешательстве на втором этапе производят костную пластику.
  • Артродез сустава. Показан при рецидивирующей инфекции, резистентности патогенной флоры к антибиотикам. Предусматривает удаление эндопротеза и наложение аппарата внешней фиксации для создания неподвижного соединения между концами костей.
  • Ампутация или экзартикуляция. Осуществляется редко, в качестве показаний рассматривается наличие упорно рецидивирующего очага инфекции, представляющего угрозу для жизни больного, при одновременной утрате функции конечности.

Прогноз и профилактика

Прогноз при параэндопротезной инфекции обычно достаточно благоприятный. При ревизии сустава выздоровления удается достичь у 18-83%, при реэндопротезировании – у 73-94%, при проведении артродеза – у 85% пациентов. После первых двух типов вмешательств подвижность сустава сохраняется, в последнем случае – полностью утрачивается при обеспечении опорной функции конечности. Профилактика заключается в тщательном учете показаний и противопоказаний к первичному эндопротезированию, соблюдении правил асептики и антисептики во время операции и перевязок, подборе оптимальной схемы антибиотикотерапии. Пациенту необходимо учитывать рекомендации врача при определении режима активности, проведении реабилитационных мероприятий.

Параэндопротезная инфекция коленного сустава - лечение без операции

Проблема парапротезной инфекции остается одной из ключевых в травматологии. Чуть ли не каждая третья операция на сочленениях с использованием искусственного сустава осложняется инфекцией, которая может появиться даже спустя длительное время после вмешательства. Отсутствие своевременного лечения чревато серьезными последствиями – образование свищей с периодическим гнойным отделяемым, дисфункцией сустава, в дальнейшем инвалидностью.

В настоящее время нет консенсуса в отношении метода первоначального лечения при инфекции протеза. Существует два основных варианта терапии: консервативное и хирургическое. Наиболее часто встречаемая терапевтическая схема включает в себя три основных компонента: консервативное лечение, дебридмент/ синовэктомию/промывание и замену протезов. С этой концепцией согласно большинство хирургов. По поводу технологий, способных восстановить функциональность сустава, убрать боль и свести риски рецидива инфекции, все еще ведутся активные дискуссии. И сегодня существует разнообразный выбор технологий и вариантов лечения.

При выборе схемы лечения врач учитывает физическое и психическое состояние пациента, его возраст, состояние мягких тканей в области операции, вид инфекции, чувствительность к антибиотикам, положение компонентов эндопротеза, длительность воспаления. Важен настрой больного и сила его мотивации. Помимо ревизии с сохранением эндопротеза хирурги прибегают к ревизии с проведением реэндопротезирования в разных вариантах.

Главной целью лечения является сохранить эндопротез или установить его повторно с сохранением функций и без осложнений. В этой статье мы остановимся на консервативных методах лечения парапротезного инфицирования, выясним реально ли обойтись без операции при инфекции и будет ли такое лечение результативно?

Показания для консервативной терапии

Примерно у каждого четвертого пациента существует возможность сохранить первичный протез. Сохранение протеза является неплохой альтернативой ревизионному протезированию, с хорошими шансами на успех при соблюдении следующих условий:

  • речь идет о ранней инфекции;
  • все еще нет образования свищей;
  • клинически и рентгенологически не подтверждается ослабления протеза, он функционален;
  • отсутствуют признаки ишемии дистальных концов ноги;
  • отсутствие воспаления в мышцах, окружающих имплантат;
  • высокая чувствительность микробов к антибиотикам;

При этом, терапия с использованием единственно и исключительно антибиотиков, должна иметь место только для лечения неоперабельных пациентов. Однако, в этих случаях наблюдаются низкие показатели эффективности лечения.

Методы консервативной терапии при парапротезной инфекции

При консервативном варианте предпринимается попытка контролировать инфекционное заболевание в стационарных условиях с помощью следующих методов.

  1. Покой.

Суставу необходимо обеспечить покой. Ортопедический охранительный режим сокращает до минимума нагрузку на сочленение особенно в первое время. В положении «лежа» рекомендуется возвышенное положение ноги, а между ногами помещают подушку, чтобы ноги не скрещивались.

  1. Физиотерапевтические мероприятия.

Прежде всего показана локальная гипотермия. Охлаждение льдом (с перерывами, чтобы не допустить переохлаждение) сочетается с рядом физиотерапевтических лечебных процедур в соответствии с существующей ситуацией, например:

  • обработка сустава ультразвуком;
  • ударно-волновая терапия
  • лазеротерапия;
  • магнитно-резонансная терапия- MBST
  • фонофорез;

Для больного подбирается персональная схема воздействия, которая иногда предполагает комбинацию нескольких физиотерапевтических методик на проблемную зону. При правильном сочетании сеансов активируется обмен веществ, улучшается гемодинамика, воспаление минимизируется, а боль становится меньше уже после первых процедур.

  1. Медикаментозная терапия.

Врач назначает препараты, которые подавляют инфекцию. Антибактериальная терапия проводится с учетом бактериологического исследования. Антибиотики обычно применяются перорально в течение шести недель. К лечению присоединяется местное промывание раны (свища) растворами антисептиков и регулярные санационные перевязки.

  1. Иммунокоррекция.

Иммуномодуляторы назначаются по строгим показаниям, данная терапия проходит под тщательным врачебным и лабораторным контролем. Грамотно назначенная иммунокоррекция значительно повышает шансы на успех.

  1. Пункция коленного сустава.

Ранняя пункция коленного сустава служит как диагностическим, так и терапевтическим целям, она не только снимает существующее капсулярное напряжение и, таким образом, облегчает боль, но также уменьшает количество микроорганизмов, особенно когда выполняется промывание сустава физиологическим раствором (раствором Рингера) через пункционную канюлю.

  1. Лечебная гимнастика.

Несмотря на назначенный щадящий ортопедический режим, полностью исключить работу сочленения нельзя. Упражнения первое время могут быть самыми элементарными – двигать стопами в разные стороны, сжимать и разжимать пальцы стоп, напрягать мышцы ног, в дальнейшем их диапазон расширяется. Нельзя забывать о важности дыхательных упражнений и упражнений для рук (сжимать кисти в кулак, поднимать и опускать руки, пользоваться экспандером).

ЛФК проводится для улучшения состояния сустава и стабилизации суставной мускулатуры, а также, для сохранения или восстановления подвижности ноги. Упражнения активизируют кровоток и борются с застойными явлениями в сосудах. Самостоятельно выбирать упражнения нельзя, решать, какое из них полезно для ноги пациент не может. Все движения ногой, которые выполняются больным, надо согласовывать с лечащим врачом и первые упражнения проводить под контролем инструктора по ЛФК. Любое упражнение начинается со здоровой ноги, амплитуда будет постепенно расширяться, а само движение должно быть медленным и плавным.

Контроль консервативной терапии

При консервативной терапии параметры инфекции контролируются клинически и с помощью лабораторных исследований, сначала с интервалом в один день, а затем (в амбулаторных условиях) осуществляется регулярный еженедельный и ежемесячный контроль. При изолированной консервативной терапии наблюдается высокий процент рецидивов.

При обнаружении – с помощью пункции коленного сустава или мазка – доказательств наличия высоковирулентных возбудителей инфекции, таких, как например MRSA (резистентный к метициллину золотистый стафилококк), пациент до начала санации инфекции должен быть проинформирован о том, что (как показывает опыт), в этом случае следует ожидать более плохих – c клинической точки зрения – результатов и более длительной продолжительности лечения. При этом, также, является целесообразным немедленно удалить все компоненты протеза, с последующим дебридментом (удалением омертвевших/ некротизированных тканей) и многократным промыванием. В случае использования статического спейсера, удовлетворяющий требованиям резистентности антибиотик следует вводить в течение по меньшей мере шести недель. Только если будет получен отрицательный результат при бактериологическом исследовании материала пункции коленного сустава - желательно выполненной троекратно, то лишь тогда может быть принято окончательное решение о выборе метода лечения: посредством ревизии протеза или артродеза.

Также, в случае персистирующей инфекции и устойчивости возбудителей инфекции к проводимой терапии, необходимо - принимая во внимание состояние костей и мягких тканей - своевременно рассмотреть возможность ампутации, прежде чем септические осложнения поставят под угрозу жизнь пациента.

Заключение

Не все врачи одинаково лояльно относятся к консервативному лечению парапротезной инфекции. Некоторые специалисты считают, что терапевтические назначения могут только ухудшить результат и усугубить течение патологии. Процесс может трансформироваться в остеомиелит с образованием некроза, с отторжением имплантата и неминуемой повторной операцией, которая будет проходить более тяжело, так как организм ослабнет. В некоторых случаях при выраженном гнойном очаге повторное эндопротезирование становится невозможным и человек становится инвалидом на всю жизнь. Поэтому многие врачи при появлении инфекции настаивают на повторном эндопротезировании в кратчайшие сроки с помощью промежуточного спайсера, который после санации очага удаляется и заменяется на новый эндопротез. Ревизия имплантата и его новая установка сохраняют функциональность сустава в большинстве случаев. Иногда приходится прибегать к постановке артродеза – обездвиживанию сустава, в этом случае функции ноги утрачиваются, но опора на ногу сохраняется и качество жизни остается приемлемым. В запущенных случаях приходится прибегать к терапии отчаяния – ампутации конечности.

Не стоит забывать, что для получения хорошего результата большая роль отводится не только высокой квалификации врача и отличному статусу выбранной клиники, но и активному участию самого пациента в процессе восстановления.

Диагностика парапротезной инфекции коленного сустава

Инфекция – одна из самых частых осложнений при эндопротезировании. При ревизионном вмешательстве цифры пострадавших от инфекции увеличиваются до 40%. И эти цифры возрастают с каждым годом, так как растет количество людей, прибегнувших к эндопротезированию. Раньше это были пожилые пациенты, а сейчас ставят имплантаты и молодежь. Поэтому в 21 веке эндопротезирование поставлено буквально на поток. Причины возникновения парапротезной инфекции разные и полностью до конца неизученные. В последнее время всё чаще появляются публикации о связи возбудителя и материала, из которого сделан протез, так как есть данные о способности к адгезии некоторых микроорганизмов к определенным видам имплантатов.

Выраженность симптомов инфицирования после эндопротезирования зависит от вирулентности возбудителя, источника заражения, состояния пациента и его возраста. В первые несколько дней после имплантации коленного протеза клинические данные все еще не позволяют четко различать послеоперационную тканевую реакцию и начальную инфекцию. Классические признаки воспаления (гипертермия, покраснение, отек, боль и нарушение функции) могут первоначально существовать и без наличия инфекции, а их отсутствие или сильная задержка в течение первой недели должны стать весомым основанием для осуществления дальнейшего контроля.

Клинические данные

Парапротезное воспаление проявляется после постановки эндопротеза в течение нескольких месяцев, в зависимости от времени возникновения его различают:

  • если симптоматика появилась в течение 30 дней после вмешательства, говорят об острой форме;
  • если признаки инфекции проявились спустя 30 дней после постановки имплантат или в течение года после нее, то речь идет о хронической форме;
  • если жалобы появились через 12 месяцев после операции, то врачи говорят об острой гематогенной инфекции

Фебрильная температура тела, как указание на инфекцию, обычно возникает через три-шесть дней после эндопротезирования, в большей степени, в случае (супер-) инфицированной послеоперационной гематомы. Однако, наличие персистирующей (суб-) фебрильной температуры тела, по крайней мере, следует рассматривать как сигнал тревоги, нуждающийся в усиленном наблюдении. Если возникают системные параметры сепсиса, то следует исключить послеоперационную раневую инфекцию.

Иногда болезнь протекает латентно без явных признаков. Наличие выпота без локальных или системных признаков инфекции обычно является неспецифическим параметром. Его можно пунктировать в стерильных условиях, чтобы пунктат был в дальнейшем исследован микробиологически. Для свищевой формы характерно появление свища в виде патологического хода от протеза до эпидермиса, через который выделяется гной.

Диагноз основывается на данных осмотра, анамнеза, жалоб больного и дополнительного обследования. Из-за стертости симптомов и отсутствии специфических результатов обследования постановка диагноза параинфекции является довольно сложным делом и в, первую очередь, зависит от опыта и квалификации врача.

Основные жалобы

К врачу приходят обычно с жалобами на отечность сустава, ограничение его функциональности, субфебрильную температуру (а иногда и лихорадку), покраснение и припухлость в области колена.

Но классические признаки воспаления могут отсутствовать, а основным симптомом инфицирования и жалобой пациента будет являться постоянная боль в колене, нечетко связанная с движением и усиливающаяся ночью. Боль может быть ноющей или пульсирующей, локальной или иррадиирующей.

Если парапротезный процесс глубокий, поражаются мышцы рядом с имплантатом. Интоксикация распространяется по всему организму, общее состояние ухудшается, температура держится высокой, больного знобит, отмечается слабость, возможна рвота.

Врач уточняет у пациента характер боли, ее начало, динамику процесса, выясняет проводилось ли лечение (если жалобы появились вне клиники)

Если инфекция латентная, выраженных жалоб может не быть, пациент отмечает усталость, ноющую боль, легкую припухлость в области сустава.

Любая жалоба на боль в области эндопротеза особенно в течение первых трех лет после операции должна рассматриваться как инфекционное осложнение. Помимо жалоб врач собирает тщательный анамнез, выясняя:

  • есть ли болезни суставов;
  • страдает ли пациент ревматизмом;
  • принимал ли длительный курс лекарственных препаратов;
  • были ли после операции травмы и падения;
  • в каком состоянии находятся сосуды;
  • есть ли сахарный диабет;
  • есть ли остеопороз;
  • какой тип протеза и были ли проблемы с послеоперационной раной;
  • есть ли сердечно-сосудистая недостаточность;
  • есть ли боли в области протеза, и когда они появились

Осмотр пациента

При клиническом осмотре обращается внимание на увеличенное в объеме колено или ограниченная припухлость, изменение цвета кожи вокруг сустава. Врач выявляет, отмечается ли ограничение движения. Однозначным подтверждением парапротезной инфекции являются свищевые ходы. Края раны могут расходиться, появляется отделяемое из нее, иногда формируются участки омертвения.

При пальпации – увеличение паховых лимфоузлов, повышение локальной температуры, болезненность в области проекции суставной щели. Отмечается тахикардия (учащенный ритм сердца) и частое дыхание.

Лабораторные исследования

Обычно берут кровь на клинический и биохимический анализ, сдают кровь на посев. Лабораторные исследования включают, в частности, определение сывороточного CRP [C-реактивный протеин], который в настоящее время представляет собой наиболее важный контрольный параметр в дополнение к показателю количества лейкоцитов в картине крови. Однако, здесь абсолютные значения соответствующих показателей имеют меньшую значимость, по сравнению с течением заболевания. Сразу после проведения операции значения CRP (C-реактивного протеина) практически всегда увеличиваются, а затем, в последующие дни, начинают падать. Отсутствие понижения CRP или его продолжающийся рост, в сочетании с клиническими признаками инфекции говорят о наличии инфекции до тех пор, пока не будет доказано обратное. В этом контексте, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в современной клинической картине вряд ли играет определенную роль, за исключением осуществления косвенного контроля над долгосрочным течением заболевания и определения хронической инфекции.

Что касается лабораторных параметров, то следует отметить, что, например, такая инфекция, как эпидермальный стафилококк (Staphylococcus epidermidis), обыкновенно не вызывает значительного увеличения CRP и клинические параметры часто оказываются очень неспецифическими.

Так, например, может наблюдаться изменение количества лейкоцитов, но информативность этого параметра параэндопротезной инфекции не имеет существенного значения. Если посевы синовии стерильны, это еще не говорит об отсутствии параинфекции, надо повторить исследования тканей на посев из разных областей коленного сочленения.

Инструментальные исследования

Абсолютно никаких сомнений не существует в случае больших дефектов мягких тканей с визуально различимыми компонентами протеза, выявленных при инструментальном обследовании.

  1. Сонография

Сонографическое исследование играет важную роль при подозрении на наличие ранней инфекции, поскольку его можно использовать для визуализации перипротезного выпота или гематомы и, при необходимости, для выполнения сонографически контролируемой пункции. Основанием для постановки диагноза могут быть обнаруженные участки гипоэхогенности.

  1. Рентген

Обычное рентгеновское изображение едва ли сможет передать целевую информацию при ранней параинфекции, так как специфических рентгенологических признаков существует очень мало. В отличие от этого, при поздней форме существует другая ситуация: в этом случае перипротезные признаки ослабления на рентгеновском снимке можно наблюдать в двух уровнях. Предположить наличие инфекционного воспаления может выявленная на снимке периостальная реакция и признаки остеолиза. Обязательным является регулярный рентген-контроль, чтобы видеть динамику процесса. Если существует свищ, то с помощью рентгенфистулографии может быть получено доказательство вовлечения протеза в патологический процесс. Рентгеновское изображение свища уточняет его локализацию, разветвление его ходов, соединение с органами и тканями, находит гнойные скопления (затеки). Кроме того, при наличии свища берется мазок для проведения бактериологического исследования, включая резистограмму.

  1. КТ и МРТ

Вследствие наслаивания протеза при имплантировании, в большинстве случаев, стальных компонентов, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) практически не играют здесь никакой роли (исключение составляют титановые протезы).

  1. Сцинтиграфия

В случае длительного течения заболевания, может быть также использована (трехэтапная) сцинтиграфия, с помощью которой может быть доказана патологическая метаболическая активность мягких тканей и/или кости в околопротезной области.

  1. Биопсия

Пункция тканей в области коленного сочленения с целью получения пунктата проводится под контролем ультразвука. Полученное содержимое изучается в лаборатории, где проводится посев на идентификацию возбудителя.

Только после интерпретации полученных данных врач может выработать оптимальную стратегию лечения.

Заключение

Правильная диагностика поможет ответить на многие врачебные вопросы, выяснить вовлечение окружающих тканей и конструкции эндопротеза в воспалительный процесс, узнать распространенность его, понять на какой стадии нарушено кровообращение и, самое главное, разработать оптимальную и эффективную тактику лечения. Лечение парапротезной инфекции длительное, с применением дорогостоящих лекарств и материалов. Продолжаются дебаты о выборе оптимальных технологий, способных восстановить функции сустава с минимальным риском повторной инфекции, поэтому очень важно найти врача с большим опытом эндопротезирования и специализированную клинику с современным оборудованием.

Перипротезная инфекция в ортопедии - проблема сегодняшнего дня

В настоящее время наиболее эффективный метод лечения заболеваний и травматических повреждений крупных суставов — эндопротезирование, которое способствует быстрому восстановлению двигательной активности пациента и возвращению его к активной социальной и трудовой деятельности. Однако развитие инфекции протезированного сустава — одно из самых трудно поддающихся лечению осложнений этого прогрессивного метода лечения


Частота инфекционных осложнении при первичном эндопротезировании

Частота инфекционных осложнении при первичном эндопротезировании невелика и составляет 0,2-2,5%, при ревизионной операции данный показатель увеличивается в 2-4 раза (1,1-4,8%), а у пациентов с перипротезной инфекцией (ППИ) частота рецидива при различных способах хирургического лечения в среднем составляет 23,2—31,5%.

А если учесть, что потребность в эндопротезировании крупных суставов постоянно растет и в Российской Федерации ежегодно увеличивается количество таких операций, то несложно посчитать, что при выполнении 100 000 операций за год прирост количества пациентов с перипротезной инфекцией составит около 2000 в год. На сегодняшний день общеизвестно, что искусственные суставы — одна из наиболее уязвимых групп имплантатов, для которой риск развития инфекции сохраняется пожизнен но, а ее развитие часто приводит к хроническому постимплантационному остеомиелиту, многочисленным операциям, инвалидизации больного, а в самых тяжелых случаях — к генерализации процесса с развитием синдрома системной воспалительной реакции или сепсиса с летальным исходом.

В последние десятилетия благодаря исследованиям ученых в разных областях науки в значительной мере удалось выяснить причины столь частой неэффективности антимикробной терапии инфекционных осложнений, возникающих в ортопедической имплантологии крупных суставов.

Во многом это связывают со способностью микробных возбудителей перипротезной инфекции формировать на имплантатах биопленки, в составе которых бактерии характеризуются множественной антибиотикорезистентностью и устойчивостью к факторам иммунной системы.

Экономические аспекты перипротезной инфекции

Лечение данной группы пациентов представляет собой важную социально-экономическую проблему, актуальность которой определяется высокой инвалидизациеи таких больных, в том числе трудоспособного возраста, и большими финансовыми затратами на их лечение. Данные о финансовых затратах на лечение перипротезнои инфекции в Российской Федерации в открытом доступе отсутствуют, в то время как в Великобритании и Австралии затраты на одного больного с перипротезной инфекцией составляют $40—60 тыс., затраты США на санирующие операции при перипротезной инфекции за период с 2001-го по 2009 год возросли с $320 до $566 млн и, по прогнозам, к 2020 году превысят $1,62 млрд, что связано с постоянно растущим количеством операции по эндопротезированию крупных суставов.

Все это свидетельствует о необходимости правильной организации медицинской помощи пациентам данного профиля. В настоящее время четко определены факторы, влияющие на тактику ведения пациентов с инфекцией протезированного сустава.
К ним относят:

  • срок манифестации инфекции от момента эндопротезирования
  • период существования инфекционного процесса
  • характер возбудителя
  • состояние окружающих протез тканей
  • наличие и выраженность сопутствующей патологии у пациента

Практика показывает, что малая осведомленность большинства врачей на местах, которые редко сталкиваются с данной патологией, приводит не только к промедлению в диагностике, но и к неправильной тактике ведения таких пациентов, что существенно ухудшает прогноз течения инфекционного процесса и значительно снижает шансы на успех при дальнейшем лечении.

Крайне беспокоит длительный период времени, который проходит с момента манифестации инфекции у пациента до оказания ему квалифицированной медицинской помощи. По нашим данным, средний срок существования перипротезной инфекции у пациентов, поступивших в отделение гнойной хирургии РНИИТО им. Р. Р. Вредена за 2008—2012 годы, составлял 160 дней (от 60 до 350 дней), а в 2013—2015 годы этот период увеличился в среднем до 451 дня (от 4 до 78 мес.), что свидетельствует о нарастанлцей проблеме в организации помощи данной категории пациентов.

Клинические проявления перипротезной инфекции

Клинические проявления перипротезной инфекции в ортопедии могут представлять широкий спектр форм.

В редких случаях это могут быть острые проявления инфекции (с высокой лихорадкой, яркой клиника-лабораторной картиной острого инфекционного процесса), и тогда, как показывает практика, в большинстве случаев в стационаре скорой помощи ему дренируют очаг инфекции или раскрывают, промывают область установленнога эндопротеза без удаления самой конструкции и назначают курс антибактериальной терапии, зачастую неактивной против возбудителей ортопедической инфекции.
После чего пациент выписывается, а инфекционный процесс переходит в хроническую форму за счет сохранившихся на инфицированном эндопротезе возбудителей в составе микробных биопленок.

Однако чаще всего перипротезная инфекция протекает без ярких симптомов, проявляя себя болевым синдромом и формированием свищевого хода. Пациент начинает обращаться к врачам, ему назначают многократные курсы антибактериальной терапии, которые неэффективны при отсутствии адекватной санации очага с удалением инфицированной конструкции.

Таким образом, на момент поступления в специализированный стационар в результате длительно существующего инфекционного процесса на фоне неадекватной антибактериальной терапии возбудители приобретают экстремальную устойчивость к антибиотикам, а длительное существование очага деструкции приводит к необходимости дебридмента значительных массивов перипротезных тканей и, как следствие, к формированию больших дефектов. Указанные факторы в разы повышают риск развития рецидива и значительно увеличивают финансовые затраты на лечение.

Подходы к лечению

На сегодняшний день основная составляющая успеха в лечении пациентов с перипротезной инфекцией — работа в одной команде ортопедов, хирургов, владеющих микрохирургическои техникой, клинических фармакологов, клинических бактериологов, хорошо знакомых с особенностями диагностики и лечения ППИ.
Помимо применения мультидисциплинарного подхода к лечению инфекционных осложнений после эндопротезирования, необходимо наращивание научного потенциала.

С учетом медико-социальной значимости и высоких финансовых затрат во всем мире ведется множество исследовании, направленных на изучение особенностей патогенеза имплантат-ассоциированных инфекций, особенно после эндопротезирования крупньк суставов, на поиск методов воздействия на микробные биопленки, на разработку новых материалов для местного применения, позволяющих заместить дефекты костной ткани и купировать инфекционный процесс, по оценке клинико-экономической эффективности различных методов лечения и профилактики инфекции протезированного сустава.
Представляется необходимым формирование национального подхода к данной проблеме и активное внедрение эффективных научных разработок в систему практического здравоохранения. К сожалению, отечественная наука в данной области существенно отстает.

На сегодняшний день поиск в электронной базе PubMed по ключевым словам: periprosthetic joint infection — показал, что первые статьи датируются 1982 годом, а за 2017 год в международной базе данных содержатся 356 публикаций.
Аналогичный поиск в российской электронной базе eLibrary по ключевым словам: перипротезная инфекция, парапротезная инфекция, параэндопротезная инфекция и имплантат-ассоциированная инфекция (выбраны статьи, касающиеся только ортопедической инфекции) — показал, что первые статьи датируются 2008 годом, максимальное количество публикаций по данной тематике вышло в 2016 году и составило 28.

Выраженная диспропорция в количестве публикаций свидетельствует о существенном отставании отечественной науки в области исследования инфекционных осложнений ортопедической хирургии. Кроме того, надо отметить, что начиная с 2015 года в eLibrary идет учет не только полноценных научных статей, но также тезисов докладов в сборниках материалов научньк конференций, что существенно влияет на статистику публикаций. К примеру, соотношение тезисов (материалов конференции) к полноценным научным статьям составило в 2016 году 8:28, в 2017-м — 9:10.

Для развития данного направления исследований представляется важным сотрудничество специалистов медико-биологического направления с материаловедами, химикамитехнологами. К примеру, коллектив известных европейских авторов, в состав которых входит доктор медицины W. Zimmerli, состоит из сотрудников Научно-исследовательского института в Давосе и нескольких клинических госпиталей и университетских клиник Швейцарии и Франции.
Еще один исследователь данной проблемы американский доктор медицины J. Parvizi (72 публикации за 5 лет по проблеме перипротезной инфекции) активно сотрудничает с учеными не только своего института (Rothman Institute of Orthopedics at Thomas Jefferson University Hospital), но и ортопедических отделении в различных клиниках и университетских госпиталях США, Европы, Ирана, университетскими лабораториями, занимающимися биохимией и молекулярной биологией.

Кроме того, представляется необходимым тесное сотрудничество медиков с производителями изделий медицинского назначения и с представителями фармацевтического производства, так как без разработки, регистрации и внедрения в клиническую практику новых продуктов для лечения данного осложнения невозможно достичь высоких результатов оказания квалифицированной медицинской помощи пациентам с перипротезной инфекцией суставов.
К сожалению, российская медицинская промышленность серьезно отстает от западных коллег в разработке и производстве материалов для замещения дефектов костной ткани в условиях инфекции.

На сегодняшний день РНИИТО им. Р. Р. Вредена располагает отделением гнойной хирургии на 45 коек, которым руководит к. м. н. Артюх В. А. В тесном взаимодействии со специалистами бактериалогической лаборатории, отделения клинической фармакологии, научного отделения профилактики и лечения раневой инфекции ортопеды-травматологи оказывают помощь профильным пациентам со всей России.

Сотрудниками центральной клинической лаборатории под руководством к. м. н. Шнейдер О. В. широко используются современные методы, соответствующие международным методическим стандартам диагностики инфекции костей и мягких тканей, имплантат-ассоциированных инфекций: анализ внутрисуставной жидкости протезированного сустава с дифференцированным подсчетом лейкоцитов, микробиологическое исследование тканевых биоптатов и удаленных конструкции с применением ультразвуковой обработки.

Используемый в клинике алгоритм диагностики перипротезнои инфекции соответствует международным рекомендациям (AOOS, EBJIS). Для подбора оптимальных режимов дозирования антибактериальных препаратов совместно с клиническими фармакологами выполняется терапевтический лекарственный мониторинг.

Совместная работа врачей различньк специальностей позволяет успешно лечить пациентов с инфекцией протезированного сустава, остеомиелитом даже в случае развивающегося у них сепсиса.

В настоящее время в клинике института активно используется патогенетическии подход к определению тактики лечения пациентов с ППИ, основанный на сроках манифестации инфекции, длительности течения и клиника-лабораторных проявлениях инфекционного процесса. К настоящему времени можно смело сказать, что оказание медицинской помощи данной категории пациентов проводится на высоком уровне в соответствии с существующими международными рекомендациями (AOOS, EBJIS).

Кроме того, в РНИИТО им. Р. Р. Вредена активно ведется работа по ведению регистра пациентов с перипротезной инфекцией в области тазобедренного или коленного сустава, который позволяет проводить глубокий анализ результатов лечения в зависимости от выбранной тактики лечения, состояния пациента, характера возбудителя и других факторов.

Результаты многолетнего мониторинга за структурой ведущих возбудителей инфекции и их антибиотикочувствительности послужили основой рекомендации по антибактериальной терапии перипротезной инфекции, которые позволили существенно изменить структуру потребления антибиотиков в стационаре, что привело к снижению доли метициллинорезистентных штаммов S. aureus и сокращению финансовых затрат на антибактериальные препараты.

В настоящее время начата большая работа по изучению наиболее оптимальных способов остеозамещения в условиях инфицированного дефекта костной ткани. В результате данной работы предполагается решить проблему выбора наиболее эффективных и безопасных методик для замещения дефектов костей у пациентов с ортопедической инфекцией.

Однако с учетом длительного койко-дня количество пролеченных пациентов с перипротезной инфекцией в год составляет 270-300 человек, что явно недостаточно в современньк реалиях неуклонногороста количества операций эндопротезирования крупных суставов на всей территории РФ.

Заключение

Одна из возможностей влиять на качество лечения профильных пациентов на местах, — образование врачей, причем не только травматологов- ортопедов, но и бактериологов, клинических фармакологов, работающих в специализированных стационарах или лечебно-поликлинических учреждениях с травматолога-ортопедическими отделениями.
В последние 2 года в рамках системы непрерывного медицинского образования в циклы по ревизионному эндопротезированию крупных суставов, которые проводят в РНИИТО им. Вредена, включены лекции, охватываюище основные принципы диагностики и лечения перипротезной инфекции. Кроме того, при наборе желающих возможно проведение обучающих циклов, посвящ.енных непосредственно вопросам инфекции протезированнаго сустава, или индивидуальное обучение на рабочем месте хирургов, бактериологов и клинических фармакологов.

Таким образом, перипротезная инфекция представляет собой большую социально-медицинскую проблему, которая требует значительных финансовых затрат. На сегодняшний день сформированы четкие представления об этиологии, патогенезе и определены основные принципы лечения этого серьезного осложнения эндопротезирования суставов.

Однако остаются нерешенными организационные вопросы оказания медицинскои помощи этой категории пациентов, которые должны обеспечить своевременную диагностику данной патологии и проведение рационального лечения в крат чаишие сроки после установления диагноза.



Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Перипротезная инфекция | Медицинские интернет-конференции

Учитывая увеличение общей артропластики суставов, проводимой ежегодно, число

осложнений, требующих ревизионной хирургии, увеличивается.

Частота возникновения ППИ варьирует от 0,6 - 0,9% до 2,0 - 2,4% при общей артропластике

тазобедренного и коленного суставов [1]. Несмотря на относительно невысокую

заболеваемость ППИ, финансовое бремя остается огромным.

Патогенез

Присоединение бактерий к имплантату является первым шагом в патогенезе ППИ [2]. Во

Учитывая увеличение общей артропластики суставов, проводимой ежегодно, число осложнений, требующих ревизионной хирургии, увеличивается. Частота возникновения ППИ варьирует от 0,6 - 0,9% до 2,0 - 2,4% при общей артропластике тазобедренного и коленного суставов [1]. Несмотря на относительно невысокую заболеваемость ППИ, финансовое бремя остается огромным. Патогенез Присоединение бактерий к имплантату является первым шагом в патогенезе ППИ [2]. Во время адгезии бактерий к поверхности имплантата возникают две различимые фазы: обратимое (неспецифическое) и необратимое (специфическое) прикрепление. Обратимое прикрепление работает на основе неспецифических физических и химических характеристик бактерий [2]. Биоматериал и окружающая суставная жидкость также играют роль в обратимой адгезии бактерий к имплантату[3]. Напротив, необратимая адгезия зависит от более специфических структур и рецепторов. Биопленки играют важную роль в патогенезе ППИ. Прикрепление бактерий к поверхности предполагает межклеточную адгезию между микроорганизмами и искусственной поверхностью [3]. Данные свидетельствуют о том, что внутриклеточное проникновение стафилококков является механизмом, способствующим патогенезу ППИ и устойчивости к лечению.   Согласно этой концепции, стафилококки могут проникать и жить в клетках-хозяевах, способствуя длительной персистенции микроорганизма в кости через уклонение от антибиотиков и реакции иммунной системы[4]. Большинство ППИ вызваны грамположительными кокками (золотистый стафилококк и коагулазонегативный стафилококк)[5]. В некоторых случаях грамотрицательные бактерии и грибки также могут приводить к инфекции. Значительная часть ППИ может быть полимикробной (около 19%). Определение и проявления перипротезной инфекции суставов В соответствии с предложенными критериями ППИ существует тогда, когда: 1. Патоген выделяют культурой по меньшей мере из двух отдельных образцов ткани или жидкости, полученных из пораженного протезного сустава 2. Существуют четыре из следующих пяти критериев. Повышенная скорость оседания эритроцитов в сыворотке (СОЭ) и концентрация С- реактивного белка (СРБ) в сыворотке, Повышенное количество синовиальных лейкоцитов,   Повышенный процент синовиальных нейтрофилов,   Наличие гноя в пораженном суставе,   Выделение микроорганизма в одной культуре перипротезной ткани или жидкости.   ППИ также может присутствовать, если соблюдены менее четырех из этих критериев, а клинические подозрения высоки [6]. Ранняя ППИ (возникающая в первые 3 месяца после первичной операции) обычно проявляется острой болью в суставах, воспалением раны ( локальной гипертермией и гиперемией), выпотом в суставах и потерей функции [7]. Хроническая ППИ обычно проявляется хронической болью в суставах и расшатыванием протеза.   Факторы риска возникновения ППИ: возраст > 50 лет, ИМТ > 30, сахарный диабет II типа, алкоголизм и наркомания в анамнезе. Диагностика Работа по диагностике ППИ начинается с систематизации с определения СОЭ и СРБ из- за их высокой чувствительности и специфичности [8]. При наличии нормального уровня этих тестов показателей инфекция маловероятна. Повышенные уровни любого из этих показателей должны подтолкнуть к дальнейшему исследованию в виде суставной аспирации. Сочетание серологии и аспирации может помочь клиницисту подтвердить или опровергнуть диагноз. Комбинация серологии и суставной аспирации в большинстве случаев достаточна для диагностики ППИ [8]. Культура аспирированной суставной жидкости и пробы, взятые во время операции, играют важную роль в диагностике ППИ. Рекомендуется взять от трех до пяти образцов из разных мест вокруг протеза, чтобы повысить вероятность получения положительной культуры [9]. Предварительное использование антибиотиков, медленно растущие организмы и наличие биопленок являются одними из факторов, отрицательно влияющих на чувствительность результатов культивирования [10]. Одноэтапное ревизионное эндопротезирование В то время как двухэтапная обменная артропластика является предпочтительным методом лечения ППИ, многие европейские центры уже давно выступают за использование одноэтапной процедуры, ссылаясь на снижение заболеваемости, снижение затрат и сопоставимые результаты [11]. Для того чтобы пациент мог быть кандидатом на одностадийное лечение, он должен иметь здоровые мягкие ткани, минимальную потерю костной массы, а возбудители ППИ должны быть чувствительны к антибиотикам. Двухэтапная обменная артропластика Лечение ППИ с помощью двухэтапной обменной артропластики применяется уже более четырех десятилетий [12]. Первая стадия включает полную резекцию всего инородного материала, очистку окружающих инфицированных мягких тканей и установку пропитанного антибиотиком цементного спейсера.   Второй этап включает удаление спейсера и любых дополнительных некротических тканей, тщательное промывание области хирургического вмешательства и установку новых протезных имплантатов. Ранее хроническая ППИ в основном лечилась с помощью двухэтапной обменной артропластики с 4-8-недельным курсом внутривенного введения антибиотиков между двумя этапами [13,14]. Однако эта хирургическая стратегия в настоящее время описывается как начальное лечение некоторых острых послеоперационных или острых гематогенных инфекций. Конкретно, острую инфекцию у пациентов с ослабленным иммунитетом, с высоко устойчивыми штаммами микроорганизмов, таких как Staphylococcus aureus (MRSA), лучше всего лечить с помощью первоначального двухстадийного обмена. Кроме того, в случаях острой ППИ, когда первоначальная попытка более консервативного хирургического лечения, такого как ирригация и санация , или одностадийного обмена не удалась, было показано использование последующих двухстадийных процедур [15]. Двухэтапный метод выгоден по нескольким причинам. Спейсеры не только обеспечивают повышенную стабильность суставов, но также предотвращают сокращение мягких тканей и облегчают процедуры реимплантации. Кроме того цемент с антибиотиком обеспечивает высокую бактерицидную активность непосредственно в месте инфекции, увеличивая внутрисуставную концентрацию антибиотиков, сводя к минимуму системные токсические эффекты парентеральной терапии [14]. Важным фактором при использовании цементных прокладок является включение в цемент специфических антибиотиков [16]. Наиболее часто используемая комбинация антибиотиков в спейсерах представляет собой порошкообразный тобрамицин и ванкомицин в полиметилметакрилатном цементе. На международном уровне используются самые разные соотношения концентраций антибиотиков, но, как правило, для минимизации системных побочных эффектов следует использовать не более 8 г на 40 г цемента. [15,16]. Одним из наиболее спорных аспектов двухэтапной процедуры обмена сегодня является решение между использованием статических и шарнирных прокладок [17]. Хотя в определенных ситуациях, таких как обширные потери костной ткани, использование шарнирных прокладок запрещено. Было показано, что статические прокладки, отлитые вручную, ограничивают диапазон движений колена и функциональность между двумя этапами и могут привести к худшим функциональным результатам после повторной имплантации.   У некоторых пациентов с ослабленным иммунитетом, которые не могут переносить процедуру реимплантации, окончательное лечение заканчивается после резекции инфицированного протеза или даже после ампутации пораженной конечности [15]. Для всех остальных должно быть принято решение, когда следует повторно имплантировать новые протезы. К сожалению, до настоящего времени не было создано надежного метода для обеспечения адекватного клиренса инфекции до операции повторной имплантации. Исследование Kusuma SK, 2011 [18] показало, что даже воспалительные маркеры СОЭ и СРБ, а также количество и различие синовиальных лейкоцитов были ненадежными при выявлении персистирующей и леченой инфекции. Поэтому в настоящее время принятой практикой является введение антибиотиков в течение 4-8 недель с последующей суставной аспирацией, затем прекращение приема антибиотиков в течение как минимум двух недель. Жидкость, полученную в результате аспирации, затем культивируют для оценки наличия микроорганизмов. Длительная пероральная антибактериальная терапия Пациенты, которым операция была противопоказана по различным соматическим заболеваниям, может быть назначена длительная антибактериальная терапия без удаления протеза. В одном из исследований [19] среди 18 пациентов, получавших только длительную пероральную терапию без удаления протеза, 15 смогли сохранить протез функциональным. Заключение В настоящее время СОЭ и СРБ являются лучшими доступными скрининговыми тестами для ППИ. Повышение СОЭ и СРБ у конкретного больного требуют дальнейших исследований для диагностики ППИ. В настоящее время двухэтапная обменная артропластика является стандартным методом лечения хронической инфекции. При определенных условиях (здоровые мягкие ткани, минимальную потерю костной массы) возможно одноэтапное ревизионное эндопротезирование.

Одноэтапная или двухэтапная перипротезная инфекция тазобедренного и коленного суставов - Полный текст

Тотальное эндопротезирование сустава (TJA) - очень распространенная и успешная процедура, и ожидается, что в ближайшие годы она станет более распространенной. Однако, несмотря на успех, TJA связана с некоторыми осложнениями, включая перипротезную инфекцию суставов (PJI). PJI - разрушительное осложнение, которое связано с заметной заболеваемостью и смертностью пациентов и ложится огромным экономическим бременем. Несмотря на то, что частота PJI после TJA невысока, это бремя экспоненциально растет из-за осложнений со здоровьем и затрат на лечение.Существует два распространенных типа хирургических вмешательств, которые можно использовать для лечения хронического PJI: двухэтапная обменная артропластика и одноэтапная обменная артропластика. Во время двухэтапной обменной артропластики имплантаты удаляются, инфицированные ткани обрабатываются и устанавливается временная пропитанная антибиотиком спейсер из полиметилметакрилата (первый этап). После этого пациенту в течение многих недель вводят внутривенные антибиотики с последующей повторной имплантацией (второй этап). В период между первым и вторым этапами ревизии пациенты часто неподвижны, испытывают сильную боль из-за недостаточного функционирования сустава и могут испытывать системную токсичность, связанную с приемом антибиотиков.При одноэтапной обменной артропластике инфицированный протез удаляется, инфицированные ткани обрабатываются и новый протез повторно имплантируется во время той же процедуры.

В то время как двухэтапная обменная артропластика является предпочтительным методом лечения хронической PJI в Северной Америке, одноэтапная обменная артропластика является методом выбора в Европе, и некоторые центры сообщили о сопоставимых результатах с точки зрения успеха одноэтапной замены. к двухэтапной обменной артропластике. Однако до настоящего времени не проводилось рандомизированного проспективного контролируемого исследования, сравнивающего одноэтапную замену с двухэтапной обменной артропластикой.Из-за отсутствия сравнительных отчетов об исходах и более высокой вероятности неудач одноэтапной обменной артропластики хирурги в Северной Америке предпочитают выполнять традиционную двухэтапную обменную артропластику для лечения хронического PJI. Нескольким командам удалось выполнить одноэтапную обменную артропластику у отдельных пациентов, но эта процедура не получила большой популярности в США.

Целью данного исследования является изучение результатов одноэтапной и двухэтапной обменной артропластики для лечения пациентов с хроническим PJI.Гипотеза этого исследования состоит в том, что одноэтапная обменная артропластика, если она выполняется у соответствующей группы пациентов, имеет такой же уровень успеха для лечения хронического PJI, как и двухэтапная обменная артропластика, и позволяет избежать многих проблем, связанных с двухэтапной заменой. артропластика.

.

Инфекция по замене коленного сустава: лечение, риски и профилактика

Инфекции после операции по замене коленного сустава встречаются редко. Они возникают примерно у 1 из 100 человек, которым заменяют колено или бедро.

Тем не менее, любой, кто думает о хирургической операции по замене коленного сустава, должен узнать о признаках возможных инфекций и быстро отреагировать, если они возникнут.

Инфекция после операции по замене коленного сустава может стать серьезным осложнением. Лечение инфекции может включать в себя несколько операций, которые на время могут вывести вас из строя.

Вот то, что вам нужно знать, чтобы защитить новое колено и наслаждаться его мобильностью долгие годы.

Поверхностная инфекция

После операции по замене коленного сустава в коже вокруг разреза может развиться инфекция. Врачи называют эти инфекции поверхностными, незначительными или ранними.

Поверхностные инфекции обычно возникают вскоре после операции. У вас может развиться легкая инфекция в больнице или по дороге домой. Лечение простое, но незначительная инфекция может привести к серьезной, если ее не лечить.

Инфекция глубокого колена

Инфекция также может развиться вокруг искусственного колена, также называемого протезом или имплантатом. Врачи называют эти инфекции глубокими, тяжелыми, с отсроченным или поздним началом.

Глубокие инфекции серьезны и могут возникать через несколько недель или даже лет после операции по замене коленного сустава. Лечение может включать несколько этапов. Во многих случаях хирургу может потребоваться удалить инфицированное искусственное колено.

Каждый, кому заменяют колено, подвержен риску глубокого инфицирования.

Большинство инфекций происходит в первые два года после операции. Это когда возникает от 60 до 70 процентов инфекций протезных суставов. Тем не менее, инфекции могут развиться в любое время после операции.

Инфекция возникает вокруг искусственного колена, потому что к нему могут прикрепляться бактерии. Искусственное колено не реагирует на вашу иммунную систему, как ваше собственное. Если бактерии окружат искусственное колено, они могут размножиться и вызвать инфекцию.

Инфекция в любом месте вашего тела может попасть в колено.Например, бактерии могут попасть в организм через порез на коже - даже очень маленький - и вызвать инфекцию. Бактерии также могут попасть в ваш организм во время серьезной стоматологической операции, такой как удаление зуба или корневого канала.

Вероятность серьезной инфекции после замены коленного сустава выше, если у вас есть определенные проблемы со здоровьем. Сообщите своему хирургу, если у вас есть какое-либо из этих состояний:

Ваш риск также выше, если вы:

  • курите
  • уже перенесли незначительную или серьезную инфекцию протеза
  • ранее перенесли операцию на колене
  • проходят лечение которые подавляют вашу иммунную систему, такие как иммунодепрессанты, такие как кортикостероиды, или методы лечения, такие как химиотерапия

В течение 3-6 месяцев после операции по замене коленного сустава нормально иметь небольшой отек в колене или лодыжке, а также некоторое покраснение и тепло вокруг разреза.

Зуд в разрезе тоже нормально. Если вы не можете ходить без боли в те сроки, о которых вы говорили с врачом, обязательно проследите и расскажите им.

Сообщите своему врачу, если у вас есть признаки инфекции.

Признаки и симптомы поверхностной инфекции включают:

  • повышенное покраснение, тепло, болезненность, отек или боль вокруг колена
  • лихорадку выше 100 ° F (37,8 ° C)
  • озноб
  • дренаж из разрез после первых нескольких дней, который может быть сероватым и иметь неприятный запах

Глубокие инфекции могут не иметь тех же симптомов, что и поверхностные.Вам также следует остерегаться:

  • повторения боли после ее прекращения
  • боли, усиливающейся в течение месяца

Появление боли после операции на колене нормально, но если со временем она ухудшится, это может быть признаком инфекции. Всегда говорите со своим врачом о боли в коленях.

Ваш врач может определить, что у вас инфекция, если увидит покраснение и дренаж вокруг хирургического разреза. Они могут дать вам несколько тестов, чтобы определить местонахождение инфекции или выяснить, какие бактерии ее вызывают.

Эти тесты могут включать:

Лучшее лечение инфекции после полной замены коленного сустава зависит от типа инфекции и ее серьезности. Лечение осложняется, если инфекция присутствует длительное время.

Антибиотики

Ваш врач обычно лечит поверхностные инфекции антибиотиками. Вы можете принимать их внутрь или вам могут потребоваться антибиотики внутривенно.

Хирургия

При серьезных инфекциях обычно требуется операция.Наиболее распространенное лечение глубокой инфекции после операции по замене коленного сустава в Соединенных Штатах включает две операции.

Во время первой операции ваш врач:

  • удаляет имплантат и очищает инфицированную область.
  • ставит спейсер, представляющий собой цементный блок, обработанный антибиотиками, где имплантат должен был помочь убить бактерии в вашем суставе и близлежащие участки

Обычно вы не сможете выдержать нагрузку на ногу, пока проставка находится на месте.Возможно, вы сможете передвигаться с помощью ходунков или костылей. Вам также необходимо будет получать антибиотики внутривенно в течение 4–6 недель.

Во второй операции, называемой ревизионной операцией на колене, врач удаляет спейсер и устанавливает новый имплант коленного сустава.

Удаление раны

Возможно, им не понадобится удалять колено, если глубокая инфекция развивается вскоре после операции. Вместо этого может быть достаточно хирургического промывания, называемого санацией раны.

Во время этой процедуры хирург удаляет инфицированную ткань и очищает имплант, а затем вводит внутривенно антибиотики на 2–6 недель.Обычно заменяют пластмассовый или полиэтиленовый компонент.

Ваш врач примет меры во время операции по замене коленного сустава, чтобы снизить вероятность заражения. Вы можете делать что-то до и после операции, чтобы бактериям было труднее проникнуть в ваш организм.

Действия перед операцией

За несколько недель до операции обратитесь к стоматологу, чтобы проверить наличие кариеса или других проблем, требующих внимания. Это связано с тем, что инфекция изо рта или любого другого участка тела может попасть в колено.

Перед операцией на колене, следующие шаги могут помочь предотвратить инфекции:

  • Антибиотики . Медицинская бригада обычно назначает вам антибиотики за час до операции, а затем через 24 часа после нее.
  • Тестирование и уменьшение носовых бактерий . Есть некоторые свидетельства того, что тестирование на Staphylococcus бактерий в носовых ходах и использование интраназальной антибактериальной мази перед операцией может уменьшить инфекцию.
  • Промывка хлоргексидином . Некоторые данные говорят о том, что мытье тканью, смоченной хлоргексидином, в дни перед операцией может помочь предотвратить инфекцию. Бренды включают Betasept и Hibiclens.
  • Избегайте бритья . Не брите ноги перед операцией, так как это может увеличить бактериальную нагрузку.

Хирург может порекомендовать перенести операцию, если есть какие-либо изменения в вашем состоянии здоровья, порезы или царапины на коже, признаки инфекции мочевыводящих путей или симптомы простуды.

Действия, которые необходимо предпринять после операции

После операции следующие шаги могут помочь снизить вероятность заражения:

  • Следуйте указаниям хирурга о том, как правильно ухаживать за разрезом.
  • Обработайте любые порезы, раны, ожоги или царапины, как только они появятся. Очистите с помощью антисептического средства, а затем накройте чистой повязкой.
  • Следите за профилактическим состоянием зубов и не откладывайте посещение стоматолога. Ваш стоматолог или хирург-ортопед может попросить вас принять антибиотики примерно за час до любых стоматологических процедур, чтобы снизить вероятность заражения.

Обратитесь к врачу, если считаете, что после полной замены коленного сустава у вас может развиться какая-либо инфекция, включая инфекции мочевыводящих путей, вросшие ногти на ногах и кожные инфекции.

.

Профилактика перипротезных инфекций суставов

1. Введение

Тотальное эндопротезирование суставов (TJA) - одна из самых эффективных операций в медицине, которая улучшает качество жизни и функциональный уровень большинства пациентов, страдающих дегенеративными заболеваниями суставов. Инфекция перипротезного сустава (PJI) по-прежнему представляет собой серьезную проблему для ортопедического сообщества.

Так как число тотальных эндопротезий тазобедренного и коленного суставов во всем мире с каждым годом растет, количество повторных операций на коленном и тазобедренном суставах также будет увеличиваться соответственно.

Средняя частота перипротезной инфекции суставов (PJI) составляет от 0,25% до 2,0% в течение двух лет после первичной тотальной артропластики тазобедренного сустава (THA) или тотальной артропластики коленного сустава (TKA). [2-4] PJI является серьезным осложнением TJA. ; это первичное показание для ревизии TKA и третье показание для ревизии THA. [5-7]

Мало того, что диагноз PJI очень сложен, так и лечение с ним. Это требует множества процедур, антибиотикотерапии и длительной реабилитации.[10] Его влияние на систему здравоохранения, вероятно, больше, чем у многих других болезней.

Следовательно, необходимы активные усилия по эффективному лечению ППИ. Лечение инфекции требует надлежащей оценки возбудителя, состояния раны и общего состояния пациента.

В этой главе мы рассмотрим PJI, связанные с ней факторы риска и текущие данные, доступные для предотвращения PJI.

2. Определение PJI

Первый консенсус по перипротезной инфекции суставов (2013) определил PJI как (Рисунок 1):

  • Две положительные перипротезные культуры с фенотипически идентичными организмами; или

  • Синусовый тракт, сообщающийся с суставом; или

  • Наличие трех из следующих второстепенных критериев:

    • Повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке И скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

    • Повышенное количество лейкоцитов (WBC) синовиальной жидкости ИЛИ ++ изменение лейкоцитарной тест-полоски

    • Повышенный процент полиморфноядерных нейтрофилов синовиальной жидкости (PMN%)

    • Положительный гистологический анализ перипротезной ткани

    • Единичный положительный посев

Рисунок 1.

Алгоритм диагностики перипротезной инфекции суставов.

Когда при гистологическом анализе перипротезной ткани наблюдается более 5 нейтрофилов на поле высокой мощности в 5 полях высокой мощности при увеличении × 400, это считается положительным.

PJI все еще может присутствовать, если выполняется менее четырех из этих критериев. Клинически PJI может присутствовать без соблюдения этих критериев в случае менее вирулентных организмов (например, P. acnes). Синовиальная лейкоцитарная эстераза может быть выполнена в виде экспресс-теста в офисе или во время операции с использованием полосок для анализа мочи.

AAOS предоставил алгоритмический подход к диагностике PJI. Клиническая оценка не должна заменяться диагностическим алгоритмом или каким-либо одним диагностическим лабораторным тестом. При использовании этого алгоритма предоперационная оценка, ведущая к асептическому диагнозу, не должна устранять подозрение на PJI. Если у пациента в анамнезе отмечалась постоянная боль или скованность в протезном суставе, а также имелись какие-либо из следующих данных, следует считать, что у него / нее более высокая вероятность инфицирования:

  • Недавняя бактериемия;

  • Несколько операций на одном суставе;

  • Инфекция перипротезного сустава в анамнезе;

  • Состояние с ослабленным иммунитетом, e.g., сахарный диабет, воспалительная артропатия или недоедание;

  • Факторы, увеличивающие риск бактериемии, например, внутривенное употребление наркотиков, плохое состояние раны, псориаз, хронический венозный застой или изъязвление кожи;

  • Поверхностная инфекция в области хирургического вмешательства в протезном суставе.

Следующие местные находки указывают на PJI:

Следующие рентгенологические данные свидетельствуют о PJI:

  • Рентгенологические данные показывают ослабление ранее хорошо зафиксированного компонента (особенно ослабление, наблюдаемое в течение первых 5 послеоперационных лет. )

  • Остеолиз или резорбция кости вокруг компонента, что не следует рассматривать как результат износа, особенно если оно наблюдается в течение 5 лет после операции

  • Поднадкостничное возвышение

  • Транскортикальные ходы синуса

Это Стоит отметить, что обычные рентгеновские снимки обычно нормальны для большинства ППИ.

Следующие приблизительные пороговые значения для лабораторных тестов применимы к тем, которые были получены менее чем через 6 недель после последней операции:

  • Пороговое значение для СОЭ не может быть определено, потому что этот тест бесполезен для диагностики острой ППИ

  • CRP> 100 мг / л (колено и бедро)

  • Количество синовиальных лейкоцитов> 10,000 клеток / мкл

  • Синовиальный PMN%> 90%

Но если тесты получены более чем через 6 недель после Для самой последней операции применяются следующие пороговые значения:

Имеются очень ограниченные доказательства изменений маркеров воспаления у пациентов с основным воспалительным артритом и PJI.Но, похоже, нет изменений по сравнению с вышеуказанными пороговыми значениями для СОЭ, СРБ в сыворотке,% PMN и количества лейкоцитов для диагностики ППИ у этих пациентов.

Чтобы точно проанализировать количество клеток синовиальной жидкости, рекомендуется (1) анализировать результаты подсчета лейкоцитов в синовиальной жидкости относительно концентрации синовиальных эритроцитов (RBC), сывороточных RBC и сывороточных лейкоцитов для корректировки с учетом травматических аспираций. и (2) в соединениях с несущими поверхностями металл-металл должен быть выполнен ручной анализ лейкоцитов.

Обычный посев синовиальной жидкости следует поддерживать в течение 5–14 дней.В случаях суспензии для микроорганизмов с низкой вирулентностью или, несмотря на высокую клиническую приостановку PJI, обычные предоперационные культуры не показали роста бактерий (подозрение на отрицательную культуру PJI), культуры следует поддерживать более 14 дней.

При подтвержденном или подозреваемом ППИ, культивирование КУБ и грибков следует ограничивать пациентами, подверженными риску таких инфекций или когда другие традиционные патогены не были идентифицированы и клиническое подозрение сохраняется.

Рекомендуется отправить не менее трех, но не более шести различных интраоперационных образцов ткани для аэробного и анаэробного посева.

Перед получением образцов культур нет необходимости отказываться от приема антибиотиков в периоперационном периоде с профилактической целью, за исключением случаев с высоким подозрением на PJI, при которых инфекционный организм не был изолирован.

В литературе рекомендуется ограничивать ультразвуковую обработку эксплантатов случаями подозреваемого или подтвержденного ППИ (в соответствии с клинической картиной или лабораторным тестированием), в которых предоперационный результат совместной аспирации отрицательный или пациент получил его в течение предыдущих двух недель.

Лабораторные тесты, основанные на обнаружении нуклеиновых кислот, в настоящее время не рекомендуются в качестве рутинного диагностического теста для PJI. У пациентов с высоким клиническим подозрением на ППИ, но с отрицательными посевами или другими лабораторными тестами, молекулярные методы могут быть полезны для выявления неизвестных патогенов или чувствительности к антибиотикам.

Хотя обычные рентгенограммы могут быть отрицательными, во всех случаях подозрения на ППИ следует выполнять простую рентгенограмму. Но магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ) и ядерная томография в настоящее время не играют существенной роли в диагностике ППИ, но могут быть полезны для исключения других причин боли / недостаточности суставов.

3. Профилактика PJI

Развитие PJI зависит как от факторов организма, так и от факторов окружающей среды, и лучший способ предотвратить это - улучшить эти два фактора на до-, интра- и послеоперационной фазах.

Факторы хозяина:

Предоперационные факторы: Эти факторы включают, помимо прочего, предыдущую операцию в анамнезе, мужской пол, плохо контролируемый сахарный диабет (глюкоза> 200 мг / л или HbA1C> 7%), диагноз посттравматического артрита. , недоедание, предшествующее хирургическое вмешательство в пораженном суставе, патологическое ожирение (ИМТ> 40 кг / м2), недавняя госпитализация, тяжелый иммунодефицит, активное заболевание печени, хроническое заболевание почек, воспалительная артропатия, чрезмерное курение (> одной упаковки в день), чрезмерное употребление алкоголя (> 40 единиц в неделю), внутривенное употребление наркотиков и длительное пребывание в реабилитационном центре.[4, 22, 23]

Влияние различных факторов риска, по-видимому, носит накопительный характер. [24, 25] Lei et al. и Малинзак и др. показали, что любая другая сопутствующая патология, сопровождающаяся диабетом, приводит к более высокому риску инфицирования. [24, 29]

Таким образом, выявление факторов риска и устранение их в предоперационном периоде имеет решающее значение для снижения ППИ и других послеоперационных осложнений.

4. Предоперационная оптимизация общего состояния здоровья

Отчеты показали, что общее состояние здоровья пациента имеет прямую связь с частотой послеоперационных осложнений; и такие состояния, как ASA> 2, неконтролируемый диабет и ревматоидный артрит, могут значительно увеличить риск PJI.[4, 22, 26-28]

Следовательно, перед TJA обязательно проводить оценку всех пациентов с применением мультидисциплинарного подхода и, при необходимости, управлять сопутствующими патологиями. Эти оценки показали, что значительно снижают уровень послеоперационной смертности и затраты на госпитализацию при сложных ортопедических операциях, включая TJA [30].

Marchant et al. обнаружили, что пациенты с более высоким уровнем гемоглобина A1c имели значительно более высокую частоту PJI с отношением шансов 2,31. [31]

Кроме того, Mraovic et al.[32] показали, что пациенты с уровнем сахара более 200 мг / дл в первый послеоперационный день подвергаются более высокому риску развития ППИ в два раза.

Таким образом, в литературе существует общий консенсус, подтверждающий важность предоперационной оптимизации здоровья с упором на контроль уровня глюкозы в крови.

Предоперационный мультидисциплинарный подход должен быть направлен на оптимизацию регулируемых факторов риска на предоперационной фазе, таких как статус питания, уровень сахара в крови, сердечная и респираторная оценка, а также оценка возможных источников инфекции и деколонизации метициллин-резистентного Staphylococcus aureus (MRSA) (хотя универсальный скрининг на MRSA не рекомендуется).Если есть подозрение на колонизацию MRSA, кратковременное назальное введение мупироцина является наиболее приемлемым текущим методом деколонизации MRSA и / или MSSA.

Все пациенты, перенесшие плановую артропластику, должны быть обследованы на предмет наличия активной стоматологической инфекции. Это может быть выполнено путем заполнения анкеты или стоматологического осмотра.

Обычный скрининг мочи не рекомендуется для всех пациентов, подвергающихся плановой артропластике, и его следует проводить только пациентам с наличием в анамнезе или симптомами инфекции мочевыводящих путей (ИМП).

Кажется, что необходимо прекратить прием модифицирующих болезнь агентов до плановой TJA. Время прекращения приема препарата перед операцией зависит от фармакокинетики конкретного препарата. Прекращение приема иммунодепрессантов должно производиться по согласованию с лечащим врачом.

Все пациенты с септическим артритом в анамнезе должны пройти серологическое обследование и, по возможности, аспирацию сустава до артропластики. В дополнение к этим предоперационным оценкам, путем сбора интраоперационных культур хирурги должны убедиться в отсутствии признаков активной инфекции.

5. Подготовка кожи пациента в периоперационный период

Многие отчеты показали, что ванна для всего тела с антисептиком снижает бактериальную нагрузку на кожу и снижает риск инфекций в области хирургического вмешательства (SSI). [34-37]

Есть некоторые свидетельства того, что применение хлоргексидин глюконата (ХГГ) два раза в день пациентами дома перед ТЯ может значительно снизить риск ИОХВ. [41, 42]

Поэтому мы рекомендуем предоперационную очистку кожи с помощью ХГЧ. При повышенной чувствительности к ХГЧ или его отсутствии подойдет антисептическое мыло.После купания пациентам рекомендуется спать в чистой одежде и постельном белье без применения каких-либо продуктов местного действия.

Самый правильный метод удаления волос - это стрижка, а не бритье. Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать или не использовать крем для депиляции для удаления волос. Литература рекомендует проводить удаление волос как можно ближе ко времени хирургической процедуры.

Нет четкой разницы между различными препаратами для кожи.Есть некоторые свидетельства того, что сочетание антисептических средств с алкоголем может иметь важное значение для антисептики кожи.

Избирательная артропластика не должна выполняться пациентам с активным изъязвлением кожи в непосредственной близости от места операции. Надрезы не должны проходить через активные поражения кожи. При определенных поражениях, например, вызванных экземой и псориазом, хирургическое вмешательство у этих пациентов следует отложить до тех пор, пока их поражения не будут оптимизированы.

6. Предоперационная чистка рук хирурга

В первом случае хирург и персонал операционной должны механически вымыть руки с антисептическим средством в течение минимум 2 минут.Для последующих случаев может потребоваться более короткий период. Четкой разницы между различными антисептическими средствами для мытья рук нет.

7. Предоперационные антибиотики

В литературе имеется огромное количество доказательств, подтверждающих преимущества предоперационных антибиотиков в профилактике PJI. [43-46]

При выборе профилактического антибиотика требуется особая осторожность в соответствии с текущая рекомендация литературы. Также необходимо учитывать аллергию пациентов и проблемы резистентности.

Цель профилактических антибиотиков - охватить спектр наиболее распространенных микроорганизмов PJI, стафилококков и стрептококков.

Следовательно, цефалоспорины первого или второго поколения (цефазолин или цефуроксим) следует назначать для рутинной периоперационной хирургической профилактики. Изоксазолил пенициллин используется в качестве подходящей альтернативы. Пациентам с известной анафилактической реакцией на пенициллин следует назначать ванкомицин или клиндамицин в качестве профилактики. Тейкопланин также является вариантом в странах, где он доступен.У пациента с зарегистрированной неанафилактической реакцией на пенициллин можно безопасно использовать цефалоспорин второго, третьего или четвертого поколения, поскольку перекрестная реактивность ограничена.

Кожные пробы у пациентов с аллергией на пенициллин не могут надежно предсказать аллергический ответ на цефалоспорин, особенно на соединения с разными боковыми цепями. Тем не менее, кожные пробы могут быть полезны для определения наличия истинной аллергии на пенициллин.

Пенициллин имеет перекрестную аллергию с цефалоспоринами первого поколения (OR 4.8; ДИ 3,7-6,2) и незначительная перекрестная аллергия на цефалоспорины второго поколения (ОШ 1,1; ДИ 0,6-2,1). Боковая цепь R1, а не β-лактамное кольцо, отвечает за эту перекрестную реактивность. Таким образом, общая перекрестная реактивность между пенициллином и цефалоспорином ниже, чем сообщалось ранее (10%), хотя существует сильная связь между амоксициллином и ампициллином с цефалоспоринами первого и второго поколения, которые имеют сходную боковую цепь R1. Для пациентов с аллергией на пенициллин использование цефалоспоринов третьего или четвертого поколения или цефалоспоринов (таких как цефуроксим и цефтриаксон) с боковыми цепями, отличными от пенициллина-нарушителя, несет незначительный риск перекрестной аллергии.

У пациентов с уже существующими протезами, такими как сердечные клапаны, выбор антибиотиков такой же, как и при плановой плановой артропластике.

Всегда существует риск колонизации и развития инфекций, устойчивых к ванкомицину, из-за чрезмерного воздействия ванкомицина. Регулярное использование ванкомицина для предоперационной профилактики вообще не рекомендуется. Ванкомицин следует назначать только пациентам, которые являются подтвержденными носителями MRSA в настоящее время или имеют анафилактическую аллергию на пенициллины.

Следующие пациенты считаются носителями высокого риска по метициллинорезистентному Staphylococcus aureus (MRSA) и должны пройти скрининг:

  • Пациенты в регионах с высокой распространенностью MRSA

  • Пациенты, находящиеся в учреждениях (те, кто был в отделении интенсивной терапии, у жителей домов престарелых и пациентов, находящихся на диализе)

  • Медицинские работники

Следует учитывать, что ванкомицин не имеет полного покрытия метициллин-чувствительным S.aureus. Следовательно, его всегда следует вводить в сочетании с цефалоспорином. [52]

Также нет доказательств в пользу рутинного профилактического использования двойных антибиотиков.

Бессимптомные пациенты с бактериурией могут безопасно проходить TJA при условии, что они будут назначать профилактические антибиотики. Наличие симптомов со стороны мочевыводящих путей должно вызвать скрининг мочи перед TJA. Пациентам с острой инфекцией мочевых путей необходимо пройти курс лечения до плановой артропластики.

У пациентов с предшествующим септическим артритом или PJI предоперационный антибиотик должен покрывать ранее инфицированный организм того же сустава.

Предоперационная доза антибиотиков должна вводиться в течение одного часа после хирургического разреза; для антибиотиков с более длительным временем инфузии, таких как ванкомицин и фторхинолоны, этот период времени следует увеличить до двух часов. В случае использования жгута антибиотик должен быть полностью инфузирован до его накачивания. Дополнительную дозу антибиотика следует ввести во время операции после двух периодов полувыведения профилактического средства.Повторный прием антибиотиков также следует рассмотреть в случае потери большого объема крови (> 2000 куб. См) и жидкостной реанимации (> 2000 куб. См). Поскольку это независимые переменные, следует рассмотреть возможность повторного дозирования, как только будет соблюден первый из этих параметров.

Фармакокинетика антибиотиков разная в зависимости от веса пациента, поэтому предоперационные антибиотики следует корректировать по массе.

Для текущих носителей MRSA рекомендуется периоперационная антибиотикопрофилактика ванкомицин или тейкопланин.Пациенты с анамнезом MRSA в анамнезе должны пройти повторный скрининг перед операцией. Если у пациентов окажется отрицательный результат на MRSA, рекомендуется рутинная периоперационная антибиотикопрофилактика.

Пациентам, подвергающимся серьезным реконструкциям, таким как хирургия опухолей, ревизии и реконструкции с использованием объемного аллотрансплантата, рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика с использованием рутинных периоперационных профилактических антибиотиков.

У пациентов с плохо контролируемым диабетом, иммуносупрессией или аутоиммунным заболеванием рекомендуется рутинная профилактика антибиотиками.

Периоперационная антибиотикопрофилактика должна быть такой же, как при артропластике тазобедренных и коленных суставов.

Соответствующий предоперационный антибиотик для второго этапа операций должен включать покрытие предыдущего организма (ов).

Интраоперационные соображения:

Вероятность ИОХВ напрямую коррелирует с количеством бактерий, попадающих в рану. Бактерии, выделяемые персоналом, являются основным источником этих частиц. Соответственно, любые стратегии по снижению количества микрочастиц и бактерий в хирургических ранах снизят частоту ИОХВ.

8. Условия в операционной

Ультрафиолетовое (УФ) излучение может снизить уровень инфицирования, но этот метод может представлять опасность для персонала операционной. Однако преимущество УФ-излучения может заключаться в ограничении рабочего движения. Это можно рассматривать как вспомогательное средство, но не замену обычной очистки.

8.1. Ламинарный поток

Ламинарный воздушный поток (LAF) был впервые представлен в США в 1964 году. Положительное давление воздуха создается в операционном поле за счет направленного воздушного потока, проходящего через более эффективный воздух твердых частиц по вертикальной LAF, и может помочь снизить частоту возникновения PJI .[78-81] Однако Brandt et al. заявляют, что LAF не дает никаких преимуществ и даже увеличивает риск SSI после THA.

LAF часто нарушается при открытии двери операционной, что дает патогенам возможность проникнуть в зону вокруг операционного поля и увеличивает риск PJI. [67, 78, 83]

Тем не менее, споры по-прежнему существуют. о плюсах и минусах LAF. [91]

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) не комментируют, может ли LAF снизить частоту SSI.Нет никаких конкретных рекомендаций по выполнению процедур артропластики в условиях LAF. Тем не менее, CDC опубликовал следующие рекомендации:

Рекомендации CDC: [92]

  1. Поддерживайте вентиляцию с положительным давлением по отношению к коридорам и прилегающим территориям.

  2. Поддерживайте ≥15 ACH, из которых ≥3 ACH должен приходиться на свежий воздух.

  3. Отфильтруйте весь рециркулирующий и свежий воздух через соответствующие фильтры, обеспечивая как минимум 90% эффективность (тестирование пылинок).

  4. В помещениях, не предназначенных для горизонтального расположения LAF, подайте воздух к потолку, а вытяжной воздух - к полу.

  5. Не используйте ультрафиолетовые лучи для предотвращения SSI.

  6. Держите двери операционной закрытыми, за исключением прохода оборудования, персонала и пациентов, и ограничивайте доступ для основного персонала.

Согласно современной литературе, операция артропластики может выполняться в операционных без ламинарного потока. Ожидается, что комнаты с ламинарным потоком и другие стратегии, которые могут уменьшить количество твердых частиц в операционных, уменьшат их нагрузку.Но текущие данные не подтверждают влияние LAF на снижение заболеваемости SSI. Это сложные технологии, которые должны работать в строгом соответствии с протоколами обслуживания.

Несмотря на отсутствие убедительных исследований, показывающих снижение ИОХВ при правильном и единообразном ношении хирургических масок всем персоналом, ожидается, что соблюдение этой дисциплины снизит количество бактерий, переносимых по воздуху. До тех пор, пока не появятся доказательства, указывающие на преимущество отсутствия маски, весь персонал должен носить хирургические маски все время, пока он находится в операционной.

При входе в операционную весь персонал носит чистую театральную одежду, включая одноразовые головные уборы. Во время TJA нельзя носить одежду, которую носят вне больницы.

8.2. Перчатки

Стерильные хирургические перчатки обеспечивают двойную защиту; с одной стороны, он защищает пациентов от остаточных бактерий на руках хирурга, а с другой стороны, защищает хирурга от жидкостей организма пациента.

Поскольку двойные перчатки снижают риск перфорации, они настоятельно рекомендуются для ортопедических процедур, где острые края часто встречаются во время операции.[71-73]

Более того, некоторые исследования показали, что даже двух перчаток недостаточно, а внутренние перчатки могут иметь перфорацию и загрязнения. Соответственно, во время TJA рекомендуется надевать тройные перчатки, чтобы предотвратить риск заражения и PJI. [75, 76] Однако тройные перчатки имеют некоторые недостатки, такие как снижение тактильных ощущений и хирургической ловкости. [77]

Консенсус по предотвращению PJI рекомендует надевать двойные перчатки и признает теоретическое преимущество тройных перчаток.

В литературе подтверждается преимущество замены перчаток по крайней мере каждые 90 минут или чаще, а также необходимость смены перфорированных перчаток. Проницаемость, по-видимому, ухудшается из-за воздействия метакрилатного цемента, и после цементирования следует менять перчатки.

Текущие данные показывают, что время открытия лотков должно происходить как можно ближе к началу хирургической процедуры, избегая любых задержек между открытием лотка и началом операции.

Dummy Text Если хирургические подносы не используются в течение длительного времени, их следует накрыть стерильным покрытием, желательно маленьким, чтобы оно не попало с зараженных участков через стерильное поле.

9. Выхлопная система человека (система индивидуальной защиты)

В 1960-х сэр Джон Чарнли первым представил идею системы индивидуальной защиты (PPS), также известной как выхлопная система человека, с целью уменьшения количество переносимых по воздуху бактерий и загрязнение в TJA.[93] В настоящее время нет убедительных доказательств, подтверждающих регулярное использование скафандров при выполнении TJA. Основные вопросы, которые следует учитывать в отношении PPS, - это их громоздкость и подверженность загрязнению. Более чем в половине случаев ППС не остается стерильным снаружи. Поэтому рекомендуется не прикасаться к PPS во время процедур, и если контакт все же произойдет, перчатки следует заменить. [98]

9.1. Движение в операционной

Персонал операционной из-за движения, которое создает турбулентность и загрязняет воздух, а также за счет распространения бактерий, является основным источником загрязнения воздуха в операционной.Риттер и др. доказали, что в операционной с 5 сотрудниками количество бактерий в воздухе операционной увеличилось в 34 раза по сравнению с пустой комнатой. Если дверь операционной остается открытой, это значительно увеличивает бактериальное заражение воздуха в операционной. [17] Андерссон и др. показали прямую корреляцию между количеством людей, присутствующих в операционной, и количеством бактерий. Некоторые эксперты предполагают, что проход через субстерильный коридор при входе в операционную или выходе из нее может увеличить загрязнение воздуха в операционной, хотя доказательства в отношении этой концепции отсутствуют.Одно из возможных решений - оставить необходимые устройства и имплантаты в операционной в начале операции.

Еще один недостаток увеличения трафика в операционной - это отвлечение хирурга. [106]

Таким образом, согласно имеющейся литературе, трафик операционной должен быть сведен к минимуму.

CDC рекомендует для движения операционных «держать двери операционных закрытыми, за исключением прохода оборудования, персонала и пациентов, и ограничивать доступ для основного персонала.»[92]

9.2. Draping

Литература поддерживает использование непроницаемых бумажных простыней для драпировки операционного поля при TJA. [63-66]

Традиционные тканевые простыни имеют тенденцию намокать во время операции и могут увеличивать проникновение бактерий; с этой целью были введены непроницаемые бумажные простыни, чтобы решить эту проблему. [63] Риттер и др. представили, что пропитанные йодофором простыни Ioban (3M Health Care) могут уменьшить контаминацию ран, но не уменьшают частоту инфицирования раны после TJA.[67]

Считается, что проникновение жидкости через простыни приравнивается к загрязнению; поэтому в литературе рекомендуется использовать непроницаемые занавески.

Fairclough et al. показали, что уровень загрязнения раны во время операции на бедре снизился с 15% до 1,6% после использования пластикового пластыря. [68]

Эффективность пластиковых самоклеящихся простыней оптимальна, когда подготовка кожи проводится с использованием растворов на спиртовой основе.

Теоретически пластиковые клейкие простыни могут обеспечить стерильное операционное поле в начале операции и за счет иммобилизации бактерий под простыней, обеспечить долгосрочное стерильное поле во время операции и тем самым снизить риск хирургического вмешательства. Загрязнение площадки.

Однако существуют разногласия относительно эффективности пластиковых самоклеящихся простыней в предотвращении бактериального заражения.

Как показывает текущая литература, пропитанные йодом салфетки для разрезов кожи снижали количество кожных бактерий, но не было установлено корреляции с SSI.

Традиционная практика покрытия краев кожи стерильной драпировкой может быть эффективной.

Ручки осветительных приборов могут быть источником загрязнения, и в литературе рекомендуется минимизировать использование фонарей в максимально возможной степени.В будущем необходимо разработать другие стратегии управления освещением, чтобы минимизировать загрязнение.

Портативные электронные устройства могут быть заражены бактериями. Кроме того, повышенный уровень разговора связан с более высоким уровнем бактерий в операционной среде. Следовательно, использование портативных электронных устройств должно быть ограничено тем, что необходимо для ухода за пациентом.

Исследования не подтверждают опасения относительно рисков передачи инфекции в чистую хирургию после зараженной хирургии.Поэтому при выполнении TJA после зараженной хирургии рекомендуется тщательная очистка перед следующей операцией, как это определено местными институциональными стандартами.

9.3. Время операции

Частота SSI увеличивается непосредственно с продолжительностью операции. Возможно, некоторые операции представляют собой заметный уровень сложности, на который потребуется больше времени. Но минимизация продолжительности операции - важная цель. Для достижения этой цели необходимо предпринять скоординированные усилия, чтобы минимизировать продолжительность операции без технического компромисса процедуры.

Частота PJI обычно обратно пропорциональна объему операций хирурга: чем меньше объем хирурга, тем выше риск заражения. Это кажется особенно статистически значимым после ТКА. [104]

Литература указывает на высокую степень загрязнения лезвий скальпеля, которые использовались для разреза кожи, и рекомендует замену лезвия скальпеля после разреза кожи.

Поскольку нет никаких доказательств, литература не может рекомендовать за или против необходимости и частоты замены одноразовых наконечников для электрокоагуляции во время плановой TJA.

В отличие от электрокоагуляции, литература поддерживает замену всасывающих наконечников каждые 60 минут на основании исследований, показывающих более высокую степень загрязнения. Наконечники для аспирации могут быть введены в бедренный канал для откачивания жидкости, но не должны оставаться в канале, где они могут циркулировать большое количество воздуха и частиц, которые могут загрязнять бедренный канал.

Исследования подтверждают, что использование открытых бассейнов с жидкостью во время операции связано с повышенным уровнем инфицирования.

Существует, по крайней мере, некоторая теоретическая основа для ирригации с целью разбавления загрязнения и нежизнеспособных тканей, и ожидается, что больший объем ирригации приведет к большему разбавлению. Однако литература не может поддерживать какие-либо рекомендации одного метода по сравнению с другим. Единственный доказанный механизм действия для орошения - это механическое воздействие раствора. Но существуют противоречивые свидетельства в пользу использования одного агента по сравнению с другим.

10. Ушивание ран и хирургическая повязка

Для закрытия кожи при TJA используются многочисленные методы, такие как кожные скобки, рассасывающиеся швы и швы с заусеницами без узлов.Несмотря на отсутствие доказательств, подтверждающих превосходство одного метода закрытия кожи над другими (скобами, швом, адгезивом или тейпом), для уменьшения ИОХВ рекомендуется использование мононити для закрытия ран. Литература не поддерживает влияние скоб на снижение частоты ИОХВ.

Тип повязки, наложенной после процедуры, может иметь существенное значение в процессе заживления ран. [120, 121] Скорость реэпителизации и синтеза коллагена увеличивается в ранах, на которые наложена повязка, по сравнению с ранами. которым разрешено находиться на воздухе.[122, 123]

После TJA настоятельно рекомендуется использовать окклюзионные повязки с альгинированным гидроволокном. Доказано, что повязки, пропитанные серебром, уменьшают SSI / PJI.

Устойчивое дренирование раны после TJA определяется как продолжающееся дренирование из места оперативного разреза в течение более 72 часов. Устойчивый дренаж раны требует ухода за раной. Согласно различным исследованиям, первая линия лечения стойкого дренирования раны - это нехирургическое лечение до хирургического вмешательства.Другие методы лечения, такие как антибиотики, крайне не рекомендуются, поскольку они могут скрыть основную инфекцию. Поскольку причинно-следственная связь между постоянным дренированием раны и PJI была доказана, одно только наблюдение категорически не рекомендуется. [17, 21, 24, 26] Одной из этих мер является терапия ран отрицательным давлением (NPWT), которая, как было доказано, снижает размер послеоперационных сером. [27]

Не рекомендуется использовать послеоперационные антибиотики более 24 часов для лечения стойкого дренирования раны после TJA, поскольку нет доказательств того, что это снижает PJI.[18, 20]

Если меры по уходу за раной не эффективны и дренаж раны сохраняется более 5–7 дней с момента постановки диагноза, следует незамедлительно провести повторную операцию. Хирургическое лечение должно состоять из вскрытия фасции, выполнения тщательной ирригации и обработки раны (I&D) с заменой модульных компонентов. При выполнении I&D следует взять интраоперационные культуры (минимум три). В этих ситуациях не следует отказываться от периоперационного введения антибиотиков в течение одного часа до повторной операции I&D до разреза кожи.

Как показывает литература, переливание аллогенной крови связано с повышенным риском ИОХВ / ППИ. Однако роль аутотрансфузии в риске SSI / PJI остается неубедительной. Женский пол, более высокий индекс коморбидности Чарлсона, использование общей анестезии и более длительная операция являются прогностическими факторами потенциальной потребности в переливании аллогенной крови у пациентов, перенесших TJA. Не существует установленной выгоды от использования систем спасения клеток, реинфузионных дренажных систем, биополярных герметиков и гемодилюции для лечения ППИ.

Нет никаких доказательств того, что использование закрытых дренажных систем увеличивает риск SSI / PJI после TJA. И пока нет убедительных доказательств оптимальных сроков удаления слива.

Доказательства показывают, что спасение крови следует использовать с осторожностью во время второго этапа операции по поводу PJI.

В литературе утверждается, что тип протеза (с цементом или без цемента) или покрытие гидроксиапатитом не влияет на частоту SSI или PJI.Однако пропитанный антибиотиками полиметилметакрилатный цемент (ABX-PMMA) снижает частоту PJI после TJA и должен использоваться у пациентов с высоким риском PJI после плановой артропластики, как при первичной, так и при повторной артропластике.

Данные наблюдений показывают, что подшипник «металл-металл» может быть связан с более высоким риском PJI.

Большая часть протеза оказывает прямое влияние на частоту PJI. Частота инфицирования выше после использования мега-протезов.

Частота возникновения SSI / PJI может быть ниже при использовании имплантатов из пористого металла (тантала) во время ревизионного эндопротезирования по сравнению с титановыми.

В литературе нет исследований, доказывающих, что добавление порошка ванкомицина к ране в непосредственной близости от имплантата может снизить частоту PJI. Этот эффект ванкомицина был продемонстрирован при хирургических вмешательствах без суставов в нескольких исследованиях.

11. Послеоперационная антибиотикопрофилактика

Послеоперационные антибиотики нельзя назначать дольше 24 часов после операции.У пациентов с подозрением на инфекцию, когда результаты посева ожидаются, эмпирический охват антибиотиками, в зависимости от местной микробиологической эпидемиологии, должен быть продолжен до тех пор, пока не будут готовы результаты посева. Затем выбор антибиотика и выбор времени должны основываться на данных о культуре.

Рекомендации:

  • До тех пор, пока не станут доступны конечные культуры, мы рекомендуем лечить острые гематогенные инфекции цефазолином и гентамицином.

  • Мы рекомендуем ванкомицин для лечения всех хронических и острых послеоперационных инфекций, вызванных грамположительными бактериями, и всех случаев, в которых не удается идентифицировать окраску по Граму.

  • Рекомендуемые антибиотики при инфекциях, вызванных грамотрицательными бактериями, - это цефалоспорины третьего или четвертого поколения.

  • Рекомендуемая схема лечения инфекций, вызванных смешанными грамположительными и грамотрицательными бактериями, представляет собой комбинацию ванкомицина и цефалоспоринов третьего или четвертого поколения.

  • Так как 93% культур дали положительный результат к четвертому послеоперационному дню, авторы рекомендуют, если результаты посева не будут положительными к четвертому послеоперационному дню, следует рассмотреть возможность прекращения эмпирической антибактериальной терапии.Но культивирование должно продолжаться 14 дней.

Нет доказательств, подтверждающих продолжение использования послеоперационных антибиотиков, когда установлен мочевой катетер или хирургические дренажи.

Как упоминалось ранее, PJI может возникнуть в любое время после операции. Эпизодическая бактериемия может быть потенциальным риском для PJI, и некоторые медицинские процедуры с большей вероятностью могут вызвать бактериемию. Поэтому в 2012 году Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS) выпустила новое руководство «Профилактика инфекций ортопедических имплантатов у пациентов, перенесших стоматологические процедуры.В нем есть три основные рекомендации: [126]

  1. «Практикующий может рассмотреть вопрос о прекращении практики регулярного прописывания профилактических антибиотиков пациентам с имплантатами протезных суставов бедра и колена, которым проводятся стоматологические процедуры».

  2. «Руководство не рекомендует за или против использования местных оральных противомикробных препаратов у пациентов с имплантатами протезных суставов или других ортопедических имплантатов, подвергающихся стоматологическим процедурам».

  3. «Хотя нет надежных доказательств связи плохого здоровья полости рта с инфекцией протезного сустава, рабочая группа считает, что пациенты с имплантатами протезных суставов или другими ортопедическими имплантатами должны соблюдать надлежащую гигиену полости рта.”

Доказательства показывают, что использование профилактических антибиотиков перед стоматологическими процедурами у пациентов, перенесших TJA, должно основываться на индивидуальных факторах риска пациента и сложности стоматологической процедуры.

Кроме того, в случаях вирусной инфекции рекомендуется, чтобы пероральные антибиотики не применялись даже для пациентов из группы повышенного риска.

Литература подтвердила, что для других незначительных хирургических процедур, таких как эндоскопия и колоноскопия, преходящую бактериемию можно свести к минимуму с помощью профилактического приема антибиотиков, особенно у пациентов из группы высокого риска.[127]

12. Заключение

PJI - серьезное осложнение со значительной заболеваемостью и смертностью. Несколько факторов на до-, интра- и послеоперационной фазах могут предрасполагать пациента к PJI. Всегда лучше сосредоточиться на профилактике, чем на лечении. Одним из наиболее важных предоперационных факторов для снижения риска PJI является оптимизация здоровья пациента. Всегда следует рассмотреть возможность введения предоперационных профилактических антибиотиков. Крайне важно следовать рекомендациям Консенсуса по профилактике PJI, чтобы минимизировать риск инфицирования во время операции.Наконец, пациенты, перенесшие TJA, всегда подвергаются риску заражения; поэтому очень важно назначать профилактические антибиотики перед определенными медицинскими процедурами.

.

Инфекция перипротезного коленного сустава пациента с анамнезом клинических и инфекционно-лабораторных показателей в течение 2 недель. Коленный сустав перипротез.

Презентация на тему: «Инфекция перипротеза коленного сустава у пациента с историей клинических и инфекционно-лабораторных показателей в течение 2 недель. Перипротезирование коленного сустава». - Транскрипт презентации:

1 Инфекция перипротезного коленного сустава пациента с анамнезом клинико-инфекционных лабораторных показателей в течение 2 недель.Инфекция перипротезного коленного сустава пациента с анамнезом клинико-инфекционных лабораторных показателей в течение 2 недель. Выполнена двухэтапная ревизия. (А и Б) Рентген без особых изменений. (C) Клиническая картина через 2–3 недели после появления первых симптомов. Видна воспаленная кожа с вытекающим гноем после разреза кожи (черная стрелка). (D) Колонии S. aureus, выращенные из образца хронически инфицированной костной ткани. На чашке с кровяным агаром Columbia видно высокое фенотипическое разнообразие больших (черная стрелка), малых и очень мелких (белая стрелка) фенотипов, которые представляют динамические SCV.(Панели A, B и C любезно предоставлены В. Клюге, Hufeland-Klinikum Weimar, Германия; перепечатано с разрешения.) Barbara C. Kahl et al. Clin. Microbiol. Ред. 2016; doi: / CMR


.

Смотрите также