Подготовка к эндопротезированию коленного сустава


Этапы подготовки к операции эндопротезирования суставов

Любое вмешательство в организм человека воспринимается как сильный стресс. В ситуации, когда требуется установить эндопротез, возникает множество рисков, которые могут вызвать отторжение эндопротеза. Любой пациент находится в состоянии подготовиться к процессу лечения и восстановления, тем самым увеличив шансы благоприятного исхода.

Почему нужно готовиться к операции

Чтобы минимизировать риск, требуется:

  • исключить попадание инфекции в организм, в т. ч. полное медицинское обследование и лечение зубов как потенциальных источников;
  • обеспечить хорошее состояние иммунитета, что может потребовать приема дополнительных препаратов, усиливающих его;
  • подготовить организм к будущей реабилитации с помощью физических нагрузок и закаливания;
  • снизить потенциальную нагрузку на новый сустав, что требует нормализации веса и правильного выполнения упражнений.

В зависимости от состояния пациента и степени его активности в выполнении рекомендаций врача подготовка к операции по эндопротезированию тазобедренного сустава может занимать от  1 до 5–6 месяцев.

С чего начинают подготовку к операции

В процессе обсуждения с лечащим врачом необходимо выяснить все нюансы, которые связаны с работой сустава. Это позволит понять принцип работы и подготовиться к реабилитации. Еще на этапе подбора эндопротеза врач может рекомендовать параллельно начать сбрасывать вес, если он излишний.

Дополнительными рекомендациями являются:

  • сдача собственной крови, чтобы использовать ее в случае необходимости;
  • проведение исследований крови, позволяющих определить ее свертываемость, группу, основные биохимические показатели;
  • профилактика хронических заболеваний, обострение которых может испортить картину реабилитации;
  • повышение иммунной защиты организма;
  • определение индивидуальных факторов, влияющих на ход операции: аллергия на препараты, индивидуальная непереносимость каких-то лекарственных средств и т. д.

Врач может также рекомендовать обратиться к психологу, который позволит снять страх перед операцией. Ведь отличное состояние пациента и его эмоциональный настрой гарантируют успех всего дела.

Многие клиники заранее создают руководство пациенту. Эндопротезирование тазобедренного сустава – сложная операция, поэтому есть моменты которые нужно повторить неоднократно. Подобные брошюры помогают не только человеку, отправленному на хирургический стол, но и его близким.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Действия врача и пациента за месяц до операции

Примерно за 4 недели до операции лабораторные и инструментальные исследования. Их целью является определение факторов, которые потребуют коррекции перед эндопротезированием. В частности, назначаются:

  • проверка легких с помощью рентгенографии;
  • электрокардиограмма;
  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи.

Если будут выявлены отклонения от нормы, то врач назначит соответствующее лечение. За оставшийся срок можно ликвидировать причины, которые будут являться противопоказаниями для проведения операции.

На этом же этапе врачом может быть рекомендовано выполнение комплекса упражнений, способствующих успешной реабилитации после установки эндопротеза. Если в процессе их выполнения пациент чувствует сильную боль, то нужно прекратить тренировки. После дополнительной консультации комплекс упражнений может быть скорректирован или выявлена проблема возникновения этой боли.

Часто люди неправильно выполняют гимнастику, потому что долгое время в их жизни физическая активность отсутствовала. Лучше всего посмотреть видео реабилитационных центров, где разбираются основные ошибки. Если упражнение неясно, обязательно спросить про него у врача-ортопеда.

Что делать за 2–3 недели до операции

В этот период происходит встреча с врачом-анестезиологом, который с учетом индивидуальных характеристик пациента, особенно его возраста, подбирает вид наркоза. В некоторых случаях прием лекарственных средств от имеющихся хронических заболеваний может быть отменен, чтобы организм очистился. Это снижает риск отторжения импланта и повышает вероятность хорошего самочувствие при наркозе. Если врач не спросил про прием препаратов на постоянной основе, следует ему об этом напомнить.

Примерно за 2 недели до назначенного срока следует приобрести или взять на прокат специальное оборудование и костыли. Многие врачи рекомендуют начать тренировку ходьбы на костылях еще до операции.

Параллельно врач должен осмотреть состояние кожных покровов. Если будут отмечены раздражения, язвочки и любые другие отклонения, то избавиться от них можно за оставшееся время. Следует также завершить все личные дела, потому что в последние перед эндопротезированием дни свободного времени практически не будет.

Если родственники проживают далеко, то самостоятельно придется продумать вопрос об обустройстве домашнего пространства. Необходимо убрать все предметы, которые несут потенциальную опасность для человека на костылях и после эндопротезирования:

  • скользкие коврики;
  • неудобные или скользкие сиденья;
  • высокие пороги, растянутые электрические шнуры.

Обязательно следует установить как можно больше средств, позволяющих цепляться за них, чтобы перемещаться по квартире. На время реабилитации с первых дней будет необходимо устойчивая скамья для купания, плотное сиденье для фиксации суставов, трость-рукоять, чтобы не наклоняться, надевая обувь, длинная мочалка.

В оставшуюся неделю

За последние дни подготовка к операции вступит в финишную стадию. На этом этапе будут проведены контрольные обследования крови и мочи. Также в обязательную программу подготовки входит:

  1. осмотр врачом, чтобы исключить начало или развитие каких-либо заболеваний;
  2. исключение из пищи продуктов, которые увеличивают отечность или осложнения после хирургического вмешательства;
  3. определение потенциальных доноров крови, если ранее она не была сдана;
  4. сбор личных вещей для госпитализации, включая средства для реабилитации и небольшие домашние тренажеры;
  5. определение лиц, которые будут сопровождать пациента после операции

Анестезиолог может выдать препарат, который нужно принимать за день до времени медицинской процедуры. За 12 часов до операции обычно запрещается употребление пищи и воды. Дополнительно может быть установлена очистительная клизма.

Среди вещей, которые нужно взять с собой в больницу, нужно взять:

  • мочалку, моющие средства;
  • полотенца;
  • туалетную бумагу, салфетки;
  • зубную щетку и пасту;
  • сменное белье;
  • свободную одежду для выписки.

С собой в больницу не рекомендуется брать ювелирные украшения, кредитные карты, электроприборы и ценные вещи. Фен, мобильный телефон и планшет в современном мире являются исключениями. При необходимости другие предметы реабилитации должны быть готовы принести близкие. Если у человека никого нет, можно воспользоваться услугами социального сопровождения.

Хорошая и своевременная подготовка позволит снять суетливость пациента, морально настроиться на замену сустава и быстро приступить к восстановлению двигательной активности. Только от желания человека зависит то, как быстро наступит день эндопротезирования. Ведь нарушая рекомендации врача, можно отсрочить операцию.

Ревизионная артропластика коленного сустава

Руководство для пациента по повторной артропластике коленного сустава

Введение

За последние 30 лет операции по замене искусственного коленного сустава стали все более распространенными. Миллионы людей получили новый коленный сустав. При первой замене сустава искусственным суставом эта операция называется заменой первичного сустава . Поскольку люди живут дольше и все больше людей получают искусственные суставы, некоторые из этих суставов начинают изнашиваться и выходить из строя.Когда искусственный коленный сустав выходит из строя, требуется вторая операция для замены поврежденного сустава. Эта процедура называется повторной артропластикой .

Это руководство поможет вам понять

  • , почему необходима ревизионная операция
  • что происходит во время операции
  • чего ожидать во время выздоровления

Анатомия

Какая часть колена поражена?

Коленный сустав образуется в месте соединения бедренной кости ( бедренная кость, ) и большеберцовой кости ( большеберцовая кость, ).Гладкая подушка из суставного хряща покрывает концы обеих этих костей, так что они плавно скользят друг относительно друга. Суставной хрящ остается скользким за счет суставной жидкости, создаваемой выстилкой сустава ( синовиальная мембрана ). Жидкость содержится в оболочке из мягких тканей вокруг коленного сустава, которая называется суставной капсулой .

Коленная чашечка ( patella ) - это подвижная кость в передней части колена. Он обернут внутри сухожилия, которое соединяет большие мышцы передней части бедра ( четырехглавых мышц ) с большеберцовой костью.Задняя часть надколенника на
покрыта суставным хрящом. Надколенник скользит по бороздке на передней части бедренной кости.

Связанный документ: Руководство пациента по анатомии коленного сустава

Связанный документ: Руководство пациента по замене коленного сустава на искусственный сустав

Обоснование

Почему возникает необходимость в ревизии коленного сустава?

Наиболее частыми причинами ревизионного эндопротезирования коленного сустава являются

  • механическое расшатывание
  • инфекция в суставе
  • перелом кости вокруг сустава
  • нестабильность имплантата
  • износ одной или нескольких частей имплантата
  • поломка имплантата

Механическое расшатывание

Механическое расшатывание означает, что по какой-то причине (кроме инфекции) соединение между искусственным суставом и костью ослабло.Это может произойти по многим причинам. Возможно, по прошествии некоторого времени все искусственные суставы в конечном итоге расшатываются. Это одна из причин, по которой хирурги любят ждать, пока не будет абсолютно необходимо установить искусственный сустав. Чем моложе вы будете после установки искусственного сустава, тем больше вероятность того, что сустав расшатнется и потребует ревизии. Механическое расшатывание может происходить как в цементированных, так и в несцементированных искусственных суставах. (Различные типы суставов описаны ниже.)

Инфекция

Если искусственный сустав инфицирован, он может стать жестким и болезненным.Он также может начать терять прикрепление к кости. Инфицированный искусственный сустав, вероятно, придется пересмотреть, чтобы попытаться вылечить инфекцию.

В коленном суставе операции по замене исходного имплантата (протез ) на новый имеют хорошие шансы на успех. Решение о повторной операции частично зависит от типа бактерий, инфицировавших сустав. В некоторых необычных случаях тип бактерий настолько вреден, что пересмотр невозможен. В этих неудачных случаях хирург может предложить поместить в колено цементную прокладку, заполненную антибиотиками, и попросить пациента носить коленный бандаж для поддержки.В редких случаях может потребоваться слияние колена или даже его ампутация. При менее агрессивных инфекциях инфицированный искусственный сустав удаляется за одну операцию. Антибиотики назначают на срок до трех месяцев, пока инфекция не исчезнет. Затем проводится вторая операция по установке нового искусственного колена.

Перелом

Перелом может произойти возле искусственного сустава. Иногда необходимо

использовать новый искусственный сустав для фиксации перелома.Например, если бедренная кость (бедренная кость) сломается в месте прикрепления протеза, может быть проще заменить бедренную часть искусственного сустава на новую деталь с более длинной ножкой, которая сможет удерживать перелом во время его заживления. Это похоже на фиксацию перелома металлическим стержнем.

Нестабильность

Нестабильность означает, что искусственный сустав смещается. Когда это происходит, это очень болезненно. Маловероятно, что коленный сустав полностью вывихнет.Однако такое бывает. Коленный сустав чаще бывает слишком тугим или слишком свободным. Если коленный сустав слишком ослаблен, это может вызвать шаткость и боль. Если сустав слишком тугой, колено обычно болезненно и не может двигаться.

Износ

С ростом количества замен коленных суставов хирурги стали замечать износ пластмассовых частей искусственных суставов. В некоторых случаях, если износ обнаружен вовремя, для ревизии может потребоваться только замена пластмассовой части искусственного сустава.Если износ продолжается до тех пор, пока металл не трется о металл, возможно, потребуется замена всего соединения.

Обрыв

Наконец, металл искусственного сустава может сломаться из-за постоянного напряжения, которому искусственный сустав подвергается каждый день. В суставах с опорой на вес, таких как колено, это в значительной степени зависит от вашего веса и активности.

Подготовка

Что происходит перед операцией?

Ваш хирург тщательно спланирует ревизионную операцию.Перед операцией придется учесть множество возможных вариантов и осложнений. Ваш хирург обсудит это с вами. Обязательно спросите, есть ли части процедуры, ваше выздоровление или риски, связанные с ревизионной заменой сустава, по которым у вас есть вопросы.

После того, как решение о продолжении операции будет принято, может потребоваться несколько действий. Ваш хирург-ортопед может порекомендовать пройти полное медицинское обследование у вашего врача или семейного врача. Это необходимо для того, чтобы вы были в наилучшем состоянии для проведения операции.

Вам может быть назначено сканирование костей , чтобы хирург мог проверить, не ослаблен ли искусственный сустав. Когда искусственный сустав расшатан, кость вокруг сустава реагирует, пытаясь сформировать новую кость, процесс, называемый реконструкцией . Сканирование костей проводится путем введения слабого радиоактивного химического вещества. Спустя несколько часов большая камера делает снимок кости вокруг искусственного сустава. Если искусственный сустав расшатан и происходит реконструкция, на снимке будет видна горячая точка , где химическое вещество было добавлено к вновь формирующейся кости.Чем ярче горячая точка, тем больше вероятность того, что искусственный сустав расшатан.

Если ваш хирург подозревает, что искусственное колено расшатано, могут потребоваться другие анализы, чтобы выяснить, почему сустав расшатан. Прежде чем планировать ревизию искусственного сустава, большинство хирургов-ортопедов захотят убедиться, что колено не расшатано из-за инфекции. Для проверки на наличие инфекции могут быть назначены анализы крови. Вашему хирургу также может потребоваться аспирация вашего колена.Это включает в себя введение иглы в коленный сустав, удаление жидкости и отправку содержимого в лабораторию. Замена любого инфицированного искусственного сустава намного сложнее, чем замена неинфицированного, ослабленного искусственного сустава. В некоторых случаях заражение делает ревизию невозможной.

Проблемы с кожей часто встречаются у людей, перенесших ревизионное эндопротезирование коленного сустава. Люди с низким уровнем лимфоцитов (белые кровяные тельца, которые образуют антитела для борьбы с инфекцией) имеют еще больший риск возникновения проблем с разрезом.Ваш хирург может запросить анализ крови перед операцией, чтобы убедиться в достаточном количестве лимфоцитов.

Прошлые разрезы колена могут еще больше усложнить плановую ревизию. Людям, нуждающимся в ревизии колена, необходимо сделать как минимум один предыдущий разрез колена. Большинство хирургов, которые проводят ревизию колена, предпочитают делать разрез по центру колена. Это может быть невозможно из-за ранее сделанных разрезов на коленях. Второй вариант обычно направлен на внешнюю ( латеральную ) сторону колена.(Боковая сторона - это сторона, наиболее удаленная от другого колена.) Если кожа кажется слишком тугой для закрытия запланированного разреза, риск раневых осложнений высок после процедуры ревизии. Хирургу-ортопеду может потребоваться проконсультироваться с пластическим хирургом, чтобы обеспечить наилучший подход и результат.

Другой вариант - использовать расширители мягких тканей . Они помещаются прямо под кожу рядом с тем местом, где в конечном итоге будет проходить ревизионный разрез. Экспандеры остаются на срок до восьми недель и удаляются, когда вы идете на повторную операцию.Идея состоит в том, что кожа будет достаточно растянута, чтобы после ревизии края кожи можно было закрыть и сшить.

Перед операцией вам также может потребоваться время с физиотерапевтом, который проведет вашу реабилитацию после операции. Терапевт начинает процесс обучения перед операцией, чтобы вы были готовы к реабилитации после операции. Одна из целей предоперационного терапевтического визита - записать исходную информацию.Это включает измерения вашего текущего уровня боли, функциональных способностей, а также доступных движений и силы каждого колена. Отмечается отек искусственного колена.

Вторая цель предоперационного терапевтического визита - подготовить вас к предстоящей операции. Вы начнете выполнять некоторые упражнения сразу после операции. Вы также научитесь пользоваться ходунками или костылями. Наконец, будет проведена оценка любых потребностей, которые могут возникнуть у вас дома после выписки из больницы.

Вас могут попросить сдать часть собственной крови перед операцией. Эту кровь можно сдать на три-пять недель раньше. Ваше тело будет производить новые клетки крови, чтобы восполнить потерю. Если во время операции вам потребуется переливание крови, вы получите свою кровь обратно из банка крови.

Хирургическая процедура

Что происходит во время операции?

Прежде чем описывать ревизионную процедуру, рассмотрим сам ревизионный протез.

Ревизионный протез

Существует два основных типа ревизионных имплантатов:

  • цементный протез
  • нецементированный протез

Цементированный протез удерживается на месте с помощью эпоксидного цемента, который прикрепляет металл к кость.Нецементированный протез имеет мелкую сетку отверстий на поверхности, которая позволяет кости врастать в сетку и прикреплять протез к кости.

Оба до сих пор широко используются. Во многих случаях используется комбинация двух типов. Коленная (коленная чашечка) часть протеза обычно цементируется. Решение об использовании искусственного колена с цементом или без цемента обычно принимает хирург в зависимости от вашего возраста, образа жизни и опыта хирурга.

Каждый протез состоит из трех основных частей.Большеберцовый компонент (нижняя часть) заменяет верхнюю поверхность нижней кости, большеберцовую кость. Ствол большеберцового компонента, используемого в ревизионной хирургии, обычно намного длиннее, чем тот тип, который используется для первичной замены коленного сустава. Это связано с тем, что кость большеберцовой кости обычно не такая, как при первоначальной замене. Кость может быть слабее, или внутри большеберцовой кости могут быть участки, где кость отсутствует. Более длинный стержень может пройти дальше по большеберцовому каналу и лучше распределить вес вашего тела.Это также дает телу большую площадь поверхности для заживления, что может улучшить фиксацию имплантата на кости внутри большеберцовой кости.

Бедренный компонент (верхняя часть) заменяет нижнюю поверхность верхней кости (бедренной кости) и бороздку, в которую входит надколенник. Как и большеберцовый компонент, используемый при ревизии, бедренный компонент часто имеет длинную ножку.

Компонент надколенника (коленная чашечка) заменяет поверхность надколенника, где он скользит в канавке на бедренной кости.

Большеберцовый компонент обычно состоит из двух частей: металлической ложки, которая прикрепляется непосредственно к кости, и пластиковой прокладки, которая обеспечивает гладкую поверхность. Бедренный компонент выполнен из металла. В некоторых типах коленных имплантатов компонент надколенника состоит из комбинации металла и пластика.

Операция

Чтобы начать процедуру, хирург делает разрез в передней части колена, чтобы обеспечить доступ к суставу. Хирург пытается открыть коленный сустав с наименьшим повреждением мышц и связок вокруг сустава.

Затем удаляется оригинальный искусственный сустав. Когда первичный искусственный сустав был установлен с цементом, необходимо удалить цемент из канала бедренной и большеберцовой кости. Поскольку кость часто хрупкая, а цемент твердый, удаление цемента может вызвать перелом бедренной или большеберцовой кости во время операции. В этом нет ничего необычного, и в большинстве случаев хирург просто продолжит операцию и также исправит перелом.

Образцы костной ткани и ткани костного мозга обычно берутся во время операции и отправляются в лабораторию на предмет наличия инфекции.Если присутствует инфекция, новый искусственный сустав, вероятно, не будет вставлен (см. Ниже).

Ревизионная замена сустава сильно отличается от замены первичного сустава. Одна из причин, по которой ревизионные процедуры не являются рутинными, заключается в том, что почти всегда наблюдается потеря костной массы вокруг первичного протеза. Хирург решает эту проблему, помещая костный трансплантат или другой материал вокруг искусственного сустава, чтобы укрепить кость. Этот костный трансплантат может быть получен из вашего собственного тела, например, из кости таза, взятой во время той же операции.Этот тип трансплантата называется аутотрансплантатом .

Если необходимый объем кости слишком велик, чтобы вынуть его из вашего тела, ваш хирург может использовать костный трансплантат из банка костей. Этот тип костного трансплантата был взят у кого-то и помещен в костный банк. Этот тип трансплантата называется аллотрансплантатом .

После наложения кости и других материалов для восстановления большеберцовой и / или бедренной кости имплантируется новый протез. После восстановления кости сложно имитировать естественную форму костей, поэтому обычно требуется специально разработанный протез.Все это тщательно спланировано хирургом перед операцией.

Чтобы добиться наилучшего и максимально прочного прилегания большеберцовой и бедренной частей, хирург регулирует и балансирует мягкие ткани, окружающие коленный сустав. Это может потребовать перерезания или стягивания связок с каждой стороны колена. После этого хирург проверяет посадку новых компонентов колена с согнутым коленом, а затем с выпрямленным коленом. Дальнейшая регулировка осуществляется заменой более толстой пластмассовой части большеберцового компонента.В конце концов, хирург пытается подобрать оптимальную посадку, чтобы колено было стабильным при любых движениях.

Когда большеберцовый и бедренный компоненты на месте и мягкие ткани сбалансированы, хирург обращается к надколеннику. В некоторых случаях может не потребоваться ревизия надколенника, особенно когда хирург видит хорошую фиксацию исходного имплантата надколенника. Иногда старый компонент надколенника просто удаляется, позволяя кости на тыльной стороне надколенника скользить по гладкой поверхности на передней части ревизионного бедренного компонента.В любом случае хирург проверяет, правильно ли выровнена коленная чашечка и нормально ли она проходит в бороздке на передней части бедра.

Наконец, мягкие ткани колена сшиваются вместе и используются металлические скобки или швы, чтобы скрепить кожный разрез.

Ревизионная замена коленного сустава более сложна и непредсказуема, чем первичная замена сустава. Поскольку многие факторы могут повлиять на его долговечность, ваш хирург не сможет точно сказать, как долго продлится ваша ревизия.Кроме того, имейте в виду, что, поскольку ревизионная операция сложнее, чем первичная замена сустава, может потребоваться до года, чтобы вы могли выполнять свои обычные повседневные дела. Часто люди продолжают нуждаться в помощи при ходьбе, потому что боль в коленях усиливается, когда они находятся на ногах в течение длительного времени. Также существует большая вероятность того, что колено будет туго натянутым и не сможет полностью согнуться после ревизии колена.

В некоторых случаях, если искусственный сустав выходит из строя, может оказаться невозможным установить другой искусственный сустав.Это может произойти, если первичный сустав вышел из строя из-за инфекции, которую невозможно контролировать, если кость разрушена настолько, что не может поддерживать искусственный сустав, или если ваше состояние здоровья не переносит серьезную операцию.

Иногда выбор, кроме ревизии коленного сустава, является лучшим, поскольку большая операция может привести к неудаче или даже смерти. Удаление протеза и отказ от его замены не означает, что пациент больше не может ходить. Хирург может предложить сращивание коленных суставов, установку спейсера в сустав или, в некоторых случаях, ампутацию ноги.

Осложнения

Что может пойти не так?

Как и при всех основных хирургических процедурах, могут возникнуть осложнения. Этот документ не содержит полного списка возможных осложнений, но в нем освещены некоторые из наиболее распространенных проблем. Некоторые из наиболее частых осложнений после ревизионной артропластики коленного сустава включают

  • осложнения анестезии
  • тромбофлебит
  • инфекция
  • оссифицирующий миозит
  • расшатывание
  • осложнения после разреза

Анестезия Осложнения для большинства хирургических вмешательств

вид анестезии перед операцией.У очень небольшого количества пациентов есть проблемы с анестезией. Эти проблемы могут быть реакциями на используемые лекарства, проблемами, связанными с другими медицинскими осложнениями, и проблемами, связанными с анестезией. Обязательно обсудите риски и свои опасения со своим анестезиологом.

Тромбофлебит (сгустки крови)

Просмотрите анимацию тромбоэмболии легочной артерии

Тромбофлебит , иногда называемый тромбоз глубоких вен (ТГВ), может возникнуть после любой операции, но более вероятно, что это произойдет после операции на бедро, таз или колено.ТГВ возникает, когда кровь в крупных венах ног образует тромбы. Это может привести к отекам и болезненным ощущениям в ноге на ощупь. Если сгустки крови в венах разламываются, они могут попасть в легкие, где они застревают в капиллярах и перекрывают кровоснабжение части легкого. Это называется тромбоэмболией легочной артерии . ( Легочное означает легкое, а эмболия относится к фрагменту чего-то, перемещающегося по сосудистой системе.) Большинство хирургов очень серьезно относятся к предотвращению ТГВ. Есть много способов снизить риск ТГВ, но, вероятно, самый эффективный - это как можно скорее заставить вас двигаться. Две другие часто используемые профилактические меры включают

  • давящие чулки, чтобы кровь в ногах двигалась
  • лекарства, разжижающие кровь и предотвращающие образование тромбов

Инфекция

Инфекция может быть очень серьезным осложнением после ревизия искусственного сустава.Некоторые инфекции могут проявиться очень рано, еще до выписки из больницы. Другие могут не проявляться в течение месяцев или даже лет после операции. Инфекция может распространиться на искусственный сустав из других инфицированных участков. Ваш хирург может захотеть убедиться, что вы принимаете антибиотики во время стоматологических операций или хирургических вмешательств на мочевом пузыре и толстой кишке, чтобы снизить риск распространения микробов на сустав.

Риск инфицирования выше при повторном артропластике, чем при первичной замене сустава.При первичной замене коленного сустава риск инфицирования составляет менее одного процента. При пересмотре он увеличивается до двух процентов и более. Эти цифры являются приблизительными и варьируются в разных научных исследованиях.

Оссифицирующий миозит

Оссифицирующий миозит - любопытная проблема, которая может поражать колено как после первичной замены коленного сустава, так и после повторной замены коленного сустава. Это состояние возникает, когда в мягких тканях вокруг коленного сустава начинают образовываться отложения кальция. Миозит означает воспаление мышц, а оссификанс означает образование костей. Это может привести к тому, что новая кость действительно образуется по бокам и в верхней части колена. Это приводит к скованности и потере подвижности в коленном суставе. Это также вызывает боль.

Оссифицирующий миозит чаще встречается у людей с длительным анамнезом остеоартрита с множественными костными шпорами. Что-то в генетической структуре этих людей делает их более склонными к образованию костной ткани.Крупные реконструкционные операции, такие как ревизия коленного сустава, по-видимому, наносят больший ущерб окружающим тканям, чем первичная замена коленного сустава. Операция просто длится дольше и труднее. Вероятность образования отложений кальция также выше.

Лечение оссифицирующего миозита может начаться раньше, чем вы его заболеете. В случаях, когда вы подвержены высокому риску развития этого состояния, ваш хирург может порекомендовать вам после операции принимать такие лекарства, как индометацин . Этот препарат снижает склонность к образованию костей и может защитить вас от развития оссифицирующего миозита.

Гораздо более эффективный метод, который часто используется для предотвращения развития оссифицирующего миозита, включает лучевую терапию сразу после операции. Это тот же тип лучевой терапии, который используется для лечения рака. Несколько коротких курсов лучевой терапии, начатых на следующий день после операции и продолженных в течение трех-пяти дней, по-видимому, резко снижают риск развития оссифицирующего миозита.

Если оссифицирующий миозит формируется, несмотря на эти меры предосторожности, лечение будет зависеть от того, насколько сильно он влияет на ваше колено.Ваш хирург отметит, насколько сильно это причиняет боль и насколько ограничивает движения. В некоторых тяжелых случаях вы можете провести вторую операцию по удалению образовавшейся кальцинированной ткани. Обычно за этим следует лучевая терапия, чтобы предотвратить возвращение отложений кальция.

Расшатывание

Основная причина того, что искусственные суставы в конечном итоге перестают работать, по-прежнему заключается в расшатывании там, где металл или цемент соприкасаются с костью. Плохо исправленный протез - проблема, потому что он вызывает боль.Как только боль станет невыносимой, может потребоваться повторная операция. Скорость расшатывания после повторной операции выше, чем при первичной артропластике.

Осложнения после разреза

Плохое заживление разреза - довольно частое осложнение ревизионной артопластики коленного сустава. Это потому, что ткань часто покрывается рубцами и становится тоньше, чем при первоначальной замене коленного сустава. Кровоснабжение кожи может быть ненормальным из-за повреждения кровеносных сосудов в результате одной или нескольких предыдущих операций на колене.Как упоминалось ранее, предыдущие кожные разрезы могут затруднить закрытие разреза после ревизии колена, что приведет к осложнениям. Когда разрез не заживает, шансы инфицирования повышаются. Рана может продолжать сочиться, создавая оптимальные условия для роста бактерий.

Плохое заживление разреза более вероятно у пациентов с одним или несколькими из следующих факторов:

  • анемия
  • ожирение
  • прошлые проблемы заживления ран
  • слабая иммунная система
  • табакокурение
  • плохое кровообращение
  • диабет mellitus

Задача вашего хирурга - предотвратить проблемы с разрезом.Однако, если проблемы все же возникнут, скорее всего, потребуется одна или несколько дополнительных операций.

После операции

Что происходит после операции?

После операции на колено наложена мягкая повязка. На ноги надевают специальные ботинки или чулки, чтобы предотвратить образование тромбов.

Если использовалась общая анестезия, медсестра или респираторный терапевт посетят вашу комнату и проведут с вами серию дыхательных упражнений. Вы будете использовать стимулирующий спирометр , чтобы улучшить дыхание и избежать возможных проблем с пневмонией.

Некоторые меры могут быть приняты для пациентов, которые подвержены риску возникновения проблем с разрезом. Некоторые хирурги считают важным установить дренаж в колене на несколько дней после операции. Идея заключается в том, что слив поможет уменьшить опухоль. Слишком сильный отек может разорвать новый разрез и позволить ране сочиться. Эти факторы повышают риск инфицирования колена. Практика положить дренаж в колене является спорной, однако, как некоторые хирурги считают, что имплантация стока несет на себе еще больший риск заражения.

Вторая мера для улучшения заживления ран - подача дополнительного кислорода в течение трех-четырех дней через назальную канюлю . (Носовая канюля доставляет кислород через два маленьких зубца, помещенных в нос.) Идея заключается в том, что добавленный кислород, циркулирующий в кровотоке, ускоряет процесс заживления и снижает риск проблем с разрезом.

Вы также можете проходить физиотерапевтические процедуры один или два раза в день, пока находитесь в больнице. Терапевтические процедуры затрагивают диапазон движений в колене.Ваш терапевт может также продемонстрировать упражнения для улучшения подвижности колен и задействования мышц бедра и бедра. Движения голеностопного сустава помогают избавиться от отека ноги и предотвращают образование тромба.

Когда ваше состояние стабилизируется, терапевт поможет вам встать на небольшую прогулку с костылями или ходунками. После операции вам может быть запрещено какое-то время нагружать пораженную ногу. Это варьируется от хирурга к хирургу.

Большинство пациентов могут вернуться домой, проведя в больнице четыре-семь дней.Вы будете на пути домой, когда сможете залезть и встать с постели, пройти до 75 футов на костылях или ходунках, безопасно подниматься и спускаться по лестнице и получить доступ в ванную комнату. Также важно восстановить хорошее сокращение четырехглавой мышцы и улучшить диапазон движений в коленях. Пациенты, нуждающиеся в дополнительной помощи, могут быть отправлены в другое отделение больницы до тех пор, пока они не будут в безопасности и не будут готовы отправиться домой.

Большинство хирургов-ортопедов рекомендуют проходить плановые осмотры после повторной операции.Частота визитов к вам варьируется от одного раза в шесть месяцев до одного раза в пять лет, в зависимости от вашей ситуации и рекомендаций вашего хирурга. Вы всегда должны проконсультироваться со своим хирургом-ортопедом, если у вас возникнет боль в искусственном суставе или если вы начнете подозревать, что что-то работает неправильно.

Реабилитация

Чего мне следует ожидать во время выздоровления?

После выписки из больницы физиотерапевт может пройти от одного до шести сеансов на дому.Это необходимо для того, чтобы вы были в безопасности как дома, так и за его пределами, садились в машину и выходили из нее. Ваш терапевт рассмотрит вашу программу упражнений и порекомендует вашу безопасность.

Скобы будут удалены через две недели после операции. Пациенты обычно могут водить машину в течение восьми недель и ходить без помощи для ходьбы в течение двух-трех месяцев. С одобрения хирурга пациенты обычно могут возобновить сексуальную активность через шесть-восемь недель после операции.

Вы можете посетить физиотерапевта для амбулаторного лечения.Ваш терапевт может использовать тепло, лед или электрическую стимуляцию, если отек или боль все еще остаются.

В течение этого времени вы должны продолжать использовать ходунки или костыли в соответствии с инструкциями. Если у вас была цементированная процедура, вы увеличиваете вес, который вы кладете на больную ногу, настолько, насколько вам удобно. Если у вас была нецементированная процедура, опускайте только пальцы ног до тех пор, пока вам не сделают последующий рентгеновский снимок и ваш хирург или терапевт не посоветует вам нагружать ногу большим весом (обычно к пятой или шестой неделе после операции).Большинство пациентов переходят на трость через шесть-восемь недель.

Ваш терапевт может использовать растяжку руками для улучшения диапазона движений. Силовые упражнения воздействуют на ключевые группы мышц, включая мышцы ягодиц, бедер, бедер и икр. Выносливость можно улучшить с помощью велотренажера, плавания на коленях и использования эргометра верхней части тела (верхний цикл).

Иногда терапевты лечат своих пациентов в бассейне. Упражнения в бассейне снижают нагрузку на коленный сустав, а плавучесть позволяет легче двигаться и тренироваться.После того, как вы закончите упражнения в бассейне и продвинетесь вперед по другим частям реабилитационной программы, вас могут проинструктировать в независимой программе.

Когда вы можете безопасно переносить полный вес через ногу, можно выбрать несколько типов упражнений на равновесие для дополнительной стабилизации и контроля колена. Наконец, выбранная группа упражнений может использоваться для моделирования повседневных действий, таких как подъем и спуск по ступенькам, приседание и ходьба по неровной местности. Затем можно выбрать конкретные упражнения для имитации работы или хобби.

Ваш терапевт будет работать с вами, чтобы как можно дольше сохранить здоровье исправленного коленного сустава. Для этого может потребоваться скорректировать выбор занятий, чтобы не слишком сильно напрягать исправленный коленный сустав. Не рекомендуются тяжелые виды спорта, требующие бега, прыжков, быстрой остановки и старта, а также резки. Пациентам может потребоваться альтернативная работа, чтобы избежать работы, требующей подъема тяжестей, ползания и лазания.

Цель терапевта - помочь вам максимизировать силу, нормально ходить и улучшить вашу способность выполнять свою деятельность.Когда вы начнете, регулярные посещения кабинета терапевта прекратятся. Ваш психотерапевт продолжит быть помощником, но вы будете отвечать за выполнение упражнений в рамках текущей домашней программы.

.

Заднее крестообразно-удерживающее тотальное артропластика коленного сустава

Реферат

Тотальное эндопротезирование коленного сустава превратилось в очень успешную процедуру для облегчения боли и восстановления функции коленного сустава, пораженного артритом, с серьезными структурными повреждениями. Оптимальные результаты зависят от восстановления выравнивания и стабильности связок. Оперативные методы включают либо сохранение задней крестообразной связки, либо замену ее функции за счет увеличения протезного ограничения. Подавляющему большинству коленей не требуется замена крестообразной связки для обеспечения надлежащей стабильности и функции.В этом видеоролике описывается операционная техника, использованная автором для тотального эндопротезирования коленного сустава с сохранением заднего крестообразного сустава у пациента с предоперационной варусной деформацией.

Обзор дела
Клиническая презентация

Пациент - женщина 74 лет, у которой успешно проведена замена правого колена в другом месте. Теперь она жалуется на боль в левом колене и потерю способности преодолевать дистанцию ​​без использования трости. Она поднимается по лестнице по ступенькам, используя поручни.Ей нужен подлокотник, чтобы встать со стула. Она ежедневно принимает безрецептурные противовоспалительные препараты от боли и не получила устойчивого облегчения от внутрисуставных инъекций стероидов и контролируемой программы физиотерапии.

Физический осмотр

При физическом осмотре обнаружена здоровая на вид пожилая женщина, передвигающаяся с анталгической походкой на левом боку. Ее левое колено находится примерно на 5 ° анатомического варуса. Ей не хватает 5 ° разгибания с дальнейшим пассивным сгибанием до 105 °.Костная крепитация медиально при варусном напряжении. Имеется небольшой выпот, подколенная киста отсутствует. Пульс ее педалей ощутим. Ее ипсилатеральное бедро имеет полный диапазон движений без боли и спазмов.

Исследования изображений

Рентгенограммы, в том числе прямой вид спереди, вид сбоку и горизонт, показывают полную потерю медиальной суставной щели, субхондральный склероз и образование периферических остеофитов. В латеральном отделе есть вторичные артритические изменения (рис.1).

Рис.1 Передоперационная рентгенограмма, показывающая варусную деформацию пациента с полной потерей пространства медиального сустава, субхондральным склерозом, периферическими медиальными остеофитами и вторичными изменениями латерального компартмента. Рис. 2а. Послеоперационная рентгенограмма переднего отдела позвоночника, показывающая восстановление правильной анатомической оси. Рис. 2b Послеоперационная боковая рентгенограмма, показывающая соответствующее выравнивание и размер бедренного и большеберцового компонентов.
Естественная история

Если не лечить, естественная история состояния этого пациента заключается в усилении боли и инвалидности с повышенной потребностью в амбулаторной поддержке и возможной потребностью в постоянном употреблении наркотиков для снятия боли.Кроме того, существует вероятная необходимость в изменении ее домашней обстановки, чтобы приспособиться к ее ухудшающемуся состоянию.

Обоснование лечения

Обоснованием необходимости полной замены коленного сустава в этом случае является облегчение боли пациента, восстановление функции и улучшение качества ее жизни. 1 Хирургия противопоказана при наличии инфекции или медицинских состояний, таких как серьезные сердечно-легочные, периферические сосудистые или неврологические заболевания, которые делают операцию недопустимым риском.

Хирургическая техника
Анестезия и позиционирование пациента

Операция может проводиться под общей или регионарной анестезией или их комбинацией. Блокада бедренного или приводящего нерва часто проводится до или сразу после операции, чтобы облегчить послеоперационную боль. Многие хирурги также применяют интраоперационную инфильтрацию перикапсулярных тканей обезболивающими или противовоспалительными препаратами, чтобы уменьшить послеоперационный дискомфорт.

Расположение пациента

Тотальное эндопротезирование коленного сустава всегда выполняется в положении лежа на спине. Операционный стол должен быть ровным. Редкое исключение возникает, когда ТКА выполняется ниже сращенного или анкилозированного бедра. 2 В этом случае стол находится в горизонтальном положении для экспонирования и закрытия. Во время артропластики пациента помещают в положение Тренделенбурга и опускают ножку стола; неповрежденная нога поддерживается на отдельном табурете или столе.

Я обычно обнажаю колено при сгибании, особенно у пациентов с ожирением или если не используется жгут. Исключением может быть колено с предварительным разрезом, особенно криволинейным, где кожные лоскуты должны быть приподняты. Я закрываю колено в разгибании, за исключением наложения самых проксимальных швов в четырехглавой мышце, чему способствует сгибание колена и проксимальный самоудерживающийся ретрактор.

Размещение подножки

Я предпочитаю имеющуюся в продаже цилиндрическую подставку для ног, которая поддерживает сгибание колена во время артропластики.Если такой возможности нет, удовлетворительной заменой будет полотенце или одеяло, свернутое в цилиндр и закрепленное лентой. Оптимальный уровень для размещения этой опоры - самая толстая часть икры пациента. Это поддерживает колено в максимальном сгибании после достижения удовлетворительного воздействия. Уровень этой поддержки, следовательно, не зависит от предоперационного диапазона движений, но отражает сгибание, которое будет достигнуто, когда четырехглавый механизм вывернут и колено мобилизовано.

Стерильное препарирование ноги

Любое бритье волос вокруг области планируемого разреза выполняется непосредственно перед стерильной подготовкой ноги. Перед подготовкой кожи я рисую надрез на колене несмываемым маркером. Любые предыдущие разрезы очерчиваются и при необходимости включены. Разрез делается с коленом, согнутым на 90 °, чтобы учесть тот факт, что кожа перемещается в латеральном направлении примерно на 1 см от разгибания к сгибанию, поскольку большеберцовая кость вращается изнутри. 3 Если пациент хочет встать на колени после операции и разрез растягивается, он, скорее всего, встанет на колени в разрезе на вершине бугорка большеберцовой кости, вызывая дискомфорт. Я включаю ступню в подготовку, а затем держу ступню стерильным полотенцем, пока готовится оставшаяся часть ноги. Затем наматывают непроницаемый трикотаж от стопы до уровня бедренного жгута. Так называемая «простыня для конечностей» завершает драпировку. На чулке разрезают вертикально, чтобы обнажить нарисованный разрез кожи и инициалы оперирующего хирурга, чтобы точно идентифицировать пациента и завершить обязательный «Тайм-аут».Наконец, для закрытия операционного поля используется пропитанная бетадином пластиковая салфетка.

Жгут

Я использую жгут для всех случаев тотального эндопротезирования коленного сустава, за двумя исключениями. Первый - у пациента с ожирением, особенно с коротким бедром. Жгут часто оказывается неэффективным у таких пациентов и нарушает проксимальную протяженность операционного поля.

Второе исключение - это пациент с известным заболеванием периферических сосудов и отсутствием пульса, подтвержденным допплеровским исследованием.Эти пациенты всегда проходят предоперационную консультацию у сосудистого хирурга. Даже если операция по шунтированию прошла успешно, я не использую жгут. Разрез и первоначальное обнажение выполняются при сгибании колена, что сводит к минимуму кровотечение и позволяет коагулировать сосуды при их обнаружении.

Используемое давление в жгуте в большинстве случаев составляет 250 мм рт. Иногда необходимо давление до 325 мм рт. Ст., Чтобы избежать эффекта венозного жгута. Максимальное время наложения жгута составляет 90 минут с 10-минутным интервалом до рассмотрения повторного накачивания.Я поднимаю конечность на 30 секунд перед надуванием жгута. Я предпочитаю не обескровливать конечность эластичной повязкой (повязкой Эсмарха), чтобы немного крови оставалось в поверхностных венах и их было легче идентифицировать. Первая доза профилактических антибиотиков вводится как минимум за 10 минут до накачивания жгута. В последнее время многие хирурги (включая меня) используют жгут всего на несколько минут во время первоначального воздействия и повторно надувают его примерно на 10 минут для цементирования.

Разрез

Как упоминалось выше, перед хирургической подготовкой разрез делается с согнутым коленом. Стандартный разрез прямой, вертикальный, длиной примерно 15 см. Он расположен проксимально над стержнем бедра, в его средней части над средней третью надколенника и дистально чуть медиальнее большеберцового бугорка. Существует тенденция делать более короткие разрезы, и это можно сделать, уменьшив проксимальную половину разреза кожи.Если первоначальное обнажение и закрытие выполняется при сгибании колена, доступ к проксимальной части четырехглавой мышцы можно получить через более короткий кожный разрез.

Кожные разрезы необходимо модифицировать при наличии предыдущих разрезов около колена. Я предпочитаю избегать приподнимания больших кожных лоскутов и образования мертвого пространства. Подкожная диссекция направляется прямо к ориентирам для медиальной парапателлярной артротомии. Высота кожи над дорсальной поверхностью надколенника - это только величина, достаточная для безопасного применения удерживающего зажима для цементирования компонента надколенника.

Медиальная парапателлярная артротомия

Я предпочитаю медиальную парапателлярную артротомию для всех первичных колен. За последние 40 лет у меня был опыт использования трех альтернативных подходов к коленному суставу: subvastus, mid-wideus и латеральный парапателлярный. Я, конечно, не возражаю против их использования у отдельных пациентов. Однако у каждого из них есть потенциальные недостатки. Например, доступ к subvastus и mid-wideus может быть затруднен у невысоких, тучных и мускулистых людей. Если во время закрытия хирургического вмешательства необходимо продвижение медиального отдела, этого может быть сложно добиться с помощью этих подходов.Латеральный доступ к вальгусному колену может помешать хирургу безопасно вывернуть надколенник медиально. При этом подходе также может быть трудно изолировать артротомию от подкожного пространства непосредственно под разрезом кожи.

Медиальный парапателлярный доступ можно использовать практически в любом случае, независимо от предоперационной деформации и диапазона движений. Три основных ориентира - это проксимальная медиальная граница сухожилия четырехглавой мышцы, точка на полпути между медиальным прикреплением и верхним медиальным полюсом надколенника и медиальная граница бугорка.

Проксимально сохранены 2–3 мм медиального края сухожилия четырехглавой мышцы. На верхнем полюсе надколенника сохранена манжета из мягких тканей для облегчения закрытия. На бугорке большеберцовой кости медиальная манжета из мягких тканей тщательно сохраняется для закрытия медиальной границы сухожилия надколенника. Я отмечаю медиальный и латеральный края артротомии на уровне верхнего полюса надколенника, чтобы облегчить анатомическое закрытие в конце процедуры.

По линии сустава при артротомии рассекается передний рог медиального мениска.Это облегчает выворот медиальной капсульной ткани с прикрепленным оставшимся мениском для безопасного рассечения поднадкостничного переднемедиального лоскута. Тщательное сохранение этого лоскута позволяет надежно закрыть дистальную часть в конце процедуры. Это также дает возможность восстановления сухожилия надколенника из стороны в сторону, если прикрепление сухожилия будет нарушено.

Первоначальная латеральная диссекция включает определение надколеночной сумки до уровня прикрепления сухожилия надколенника.Лезвие № 10 вводят вверх дном в сумку по касательной к переднебоковой коре большеберцовой кости. Затем скальпель проводится коронарно в этой плоскости, разрезая коронарную связку и передний рог бокового мениска. Почти в каждом случае надколенник легко и безопасно выворачивается. Если эверсия затруднена, я без колебаний выполняю проксимальное высвобождение через короткий перевернутый V-образный разрез проксимального сухожилия четырехглавой мышцы. У пациентов с патологическим ожирением или анкилозированных колен зажим, используемый для цементирования компонента надколенника, может использоваться для надежного захвата надколенника и облегчения выворота. 4

Завершение экспозиции

Перед тем, как начать препарирование костей, предпринимаются определенные меры для максимального обнажения и мобилизации колена.

Сначала освобождается пателлофеморальная связка. Это достигается путем помещения Z-ретрактора в боковой отсек для натяжения связки. Под его передним передним краем проходит изогнутый кровоостанавливающий зажим, и режущий прижигатель рассекает его волокна. Это дополнительно мобилизует надколенник и улучшает доступ к латеральному отделу.Следует проявлять осторожность, чтобы случайно не повредить сухожилие четырехглавой мышцы или установить зажим так глубоко, чтобы затронуть сухожилие подколенной мышцы или боковую коллатеральную связку.

Затем Z-ретрактор помещается медиально и иссекается передний рог медиального мениска. Это дает доступ к плоскости между глубокой медиальной коллатеральной связкой и верхней границей медиального плато большеберцовой кости. Изогнутый остеотом размером 1 см вставляется в эту плоскость и постукивается сзади, пока он не рассечет свой путь в полуперепончатую сумку.Передняя крестообразная связка, если она не повреждена, полностью уничтожается. Затем большеберцовая кость может быть поставлена ​​перед бедренной костью путем чрезмерного сгибания колена, вытягивания большеберцовой кости вперед и вращения ее наружу.

Перед удалением латерального мениска скальпелем создается щель размером 1-2 см по периферии латерального мениска на стыке его передней и средней третей. Через эту щель помещается изогнутый ретрактор Хомана, который будет использоваться на протяжении всей операции для бокового экспонирования.

Боковой отсек теперь хорошо открыт. Удаляют весь боковой мениск резким рассечением; Я считаю, что проще всего начать с заднего рога, а затем вернуться к переднему рогу и средней субстанции до завершения резекции. Во время этого рассечения боковая нижняя коленчатая артерия будет встречаться сразу по периферии мениска. Открытый просвет артерии и вены обычно легко визуализируется в заднем боковом углу колена и коагулируется, чтобы минимизировать послеоперационное кровотечение.Наконец, жировая подушечка отсекается от передней проксимальной части латерального плато большеберцовой кости, чтобы можно было в конечном итоге разместить зажим для резки большеберцовой кости. При необходимости можно удалить небольшое количество жировой подушечки для лучшего воздействия.

Препарирование бедренной кости

Сначала можно подготовить бедренную или большеберцовую кость для ТКА. Я предпочитаю сначала бедренную кость при первичных операциях, потому что после завершения резекции бедренной кости обнажение большеберцовой кости облегчается. Однако при повторной хирургии я всегда сначала подготавливаю большеберцовую кость.При первичной процедуре объем резекции бедренной и большеберцовой костей и углы совмещения не зависят друг от друга, если целью хирурга является выполнение резекций с учетом толщины компонентов и поддержания линии сустава. Единственные костные разрезы, которые зависят друг от друга, - это те, которые определяют ротационное выравнивание бедренного компонента. Хирурги, работающие с большеберцовой костью, создают симметрию сгибательной щели с помощью спейсерных блоков. Хирурги бедренной кости могут установить симметрию сгибательной щели, связав ротацию бедренного компонента с внешним устройством для выравнивания большеберцовой кости.

Чтобы подготовить бедренную кость, важно сначала определить анатомию межмыщелковой выемки, а также обнажить и определить происхождение PCL. Межмыщелковые остеофиты удаляются с помощью остеотома шириной 1 см и отделяются от ПКС. Медуллярный канал бедренной кости вводится примерно на 1 см выше начала ПКС и на несколько миллиметров медиальнее истинного центра межмыщелковой вырезки. Один из способов определить это - провести линию Whiteside вниз по самой глубокой части борозды блокады и отметить точку входа на 1 см выше верхней части межмыщелковой вырезки и на несколько мм медиальнее линии Whiteside.Предоперационная переднезадняя (AP) рентгенограмма бедренной кости также поможет определить точку входа для интрамедуллярного стержня для выравнивания. Это можно сделать, проведя линию по центру стержня бедренной кости и посмотрев, где она выходит в межмыщелковой вырезке. Как уже отмечалось, это обычно на несколько миллиметров медиальнее истинного центра. Если бы канал вводился в истинном центре выемки, выбранный вальгусный угол был бы эффективно увеличен на несколько градусов. Я думаю, что это наиболее частая причина, по которой хирурги случайно помещают бедренный компонент слишком сильно вальгусно.Они входят в канал в истинном центре выемки и используют вальгусную втулку под углом 7 °. Фактический угол дистальной резекции бедра составляет 9 или 10 градусов вальгуса.

После выбора точки входа я предпочитаю использовать небольшую бороздку, чтобы начать отверстие и позволить сверлу впоследствии точно войти в выбранное место. Просверленное отверстие должно быть больше диаметра интрамедуллярного стержня для выравнивания. Я использую сверло на 3/8 дюйма и центрирующий стержень диаметром 1/4 дюйма.Некоторые хирурги аспирируют жировой костный мозг из дистального отдела бедренной кости и орошают канал. Я не считаю это необходимым, пока интрамедуллярный стержень для выравнивания меньше входного отверстия, рифленый и вводится медленно и осторожно. Если при вводе стержня возникают трудности, входное отверстие следует увеличить. В редких случаях, когда стержень не проходит легко, я считаю полезным сначала ввести стержень меньшего размера, чтобы определить ориентацию канала. Этот метод может выявить, что входное отверстие должно быть увеличено до одного из четырех квадрантов, чтобы обеспечить легкий проход.

Дистальная резекция бедренной кости

Теперь необходимо принять решение о размере дистальной резекции и желаемом вальгусном угле. Я думаю, что многие брошюры по технике вводят в заблуждение относительно объема дистальной резекции. Часто рекомендуют удалить кусок кости, равный толщине металлического дистального мыщелка бедренной кости протеза. Они должны уточнить, что объем резекции также должен включать толщину хряща, который когда-то присутствовал.В противном случае дистальная резекция бедренной кости будет примерно на 2 мм больше, чем истинная «анатомическая» величина. Это немного приподнимет линию сустава и, возможно, сделает колено более свободным при разгибании, чем при сгибании.

В методике с сохранением PCL цель должна состоять в том, чтобы как можно точнее восстановить линию бедренного сустава и избежать того, чтобы колено было сильнее при сгибании, чем при разгибании. Этой цели можно достичь, если допустить недостаточную резекцию дистального мыщелка бедренной кости. Если после начальной подготовки бедренной и большеберцовой костей колено более плотно при разгибании, чем при сгибании, можно повторно осмотреть дистальный отдел бедренной кости для резекции еще 2 миллиметра.Это быстро и просто сделать. Чрезмерная дистальная резекция бедренной кости лучше переносится при замене PCL. Удаление PCL увеличивает зазор при сгибании и позволяет использовать более толстый полиэтилен, необходимый для стабилизации колена при сгибании, а также при разгибании.

При наличии предоперационной сгибательной контрактуры резекция дистального мыщелка превышает анатомический размер, что способствует коррекции контрактуры.

Вальгусный угол

Вальгусный угол, выбранный для дистальной резекции, зависит от предоперационного шаблона и некоторых клинических факторов.Цель большинства артропластик коленного сустава - вернуть механическую ось в нейтральное положение. Наиболее эффективно это достигается за счет создания нейтральной механической оси в дистальном отделе бедренной кости и нейтральной механической оси в проксимальном отделе большеберцовой кости. Чтобы определить этот угол, делается длинная рентгенограмма от бедра до колена в прямом направлении при нейтральном вращении. Линия проводится от центра бедра до центра колена. Затем делается перпендикуляр в колене к этой линии. Наконец, можно измерить угол, образованный этой линией и линией центра стержня бедренной кости.Обычно угол составляет от 5 ° до 7 °.

Еще одно преимущество этого предоперационного шаблона - показать относительные размеры резекции медиального и латерального дистальных мыщелков бедренной кости. Если нет какой-либо остеотомии, перелома или диспластической деформации, объем резекции обычно немного больше медиальный, чем латеральный. Линия, образующаяся в суставе для нейтральной механической оси, часто будет на уровне опаленной кости медиально и неповрежденного хряща латерально или примерно в 2 мм от самой кости дистального латерального мыщелка.Эта информация полезна, когда применяется дистальный режущий шаблон и подтверждает то, что показано на предоперационной шаблонной рентгенограмме. При сильной вальгусной форме колен это несоответствие может быть весьма значительным.

Есть несколько исключений из попыток точного восстановления нейтральной механической оси бедра. Все они предполагают оставление колена в небольшом (1 ° или 2 °) механическом варусном положении. Причина в том, чтобы уменьшить нагрузку на медиальную коллатеральную связку. Чаще всего происходит коррекция тяжелой вальгусной деформации с ослаблением медиальной коллатеральной связки.Путем чрезмерной коррекции выравнивания до степени или двух механических варусов снимается напряжение с медиальной стороны колена. Точно так же, если есть непреднамеренное повреждение медиальной коллатеральной связки, некоторое остаточное механическое выравнивание варуса защитит любое хирургическое восстановление связки.

Остаточное механическое выравнивание варусного сустава раньше не приветствовалось при обычном первичном коленном суставе, но оно предпочтительнее для косметических целей, чем остаточное механическое выравнивание вальгуса у пациента с ожирением с избыточным медиальным количеством мягких тканей.Клинически эти пациенты имеют гораздо более анатомическую вальгусную форму, чем это показано на рентгенограмме. Если для этих пациентов выбрана нейтральная механическая ось, они должны быть предупреждены о явной вальгусной форме конечности. Кроме того, также легче достичь симметричного баланса разгибания, если хирург допускает небольшой механический варус. Теперь я разрезаю большинство варусных колен на четыре степени вальгусной стороны, чтобы облегчить баланс связок.

Определение размера бедренной кости

Я предпочитаю измерять размер бедра сзади вверх.Этот метод является наиболее надежным для восстановления линии сустава при сгибании, уравновешивания PCL и сведения к минимуму вероятности расхождения в середине сгибания. Два полозья скользят под задними мыщелками, а подвижный щуп измеряет AP-размер бедренной кости на основе передней коры головного мозга чуть выше блока. Иногда бывает трудно определить переднюю кору бедра. Чтобы облегчить это, я сейчас провожу предварительную консервативную резекцию блокады перпендикулярно линии Уайтсайда.

Если размер показывает половину размера или больше, я буду использовать больший размер.Исключением из этого правила может быть пациент с плохим предоперационным сгибанием, когда делается попытка сделать блок протезирования как можно более заподлицо с передней корой, чтобы увеличить ход четырехглавой мышцы. Другим исключением может быть пациент (обычно женщина), чей медиально-латеральный размер пропорционально меньше, чем размер AP. Использование большего размера приведет к слишком сильному медиолатеральному выступу. Таким образом, выбирается меньший размер.

Для половинных размеров и меньше я выбираю меньший размер.Два варианта, которые позволяют уменьшить размер без надреза передней коры, - это выполнить дистальную резекцию бедренной кости с несколькими градусами сгибания или определить размер бедренной кости спереди вниз. Многие из более новых протезных систем предлагают большой набор размеров AP и ML, что позволяет более точно определять размеры, но за счет очень большого громоздкого инвентаря.

Определение ротационного выравнивания бедренного компонента

После определения размера бедренного компонента необходимо определить его правильное ротационное выравнивание.Как минимум четыре метода широко используются для определения ротации бедренного компонента. 5 К ним относятся перпендикуляр к линии Уайтсайда (ось поперечной борозды), трансэпикондилярная ось, 3 & deg; наружное вращение от задних мыщелков и ротационное выравнивание, обеспечивающее симметрию сгибательной щели. Во время операции я оцениваю все четыре метода, но в первую очередь обращаю внимание на симметрию сгибательной щели. 6 Таблица размеров, которую я использую, предусматривает размещение отверстий для последующих режущих направляющих, которые могут автоматически создавать 3 & deg; внешнего вращения.Я использую их, чтобы установить предварительное вращение, а затем добавляю больше внешнего вращения по мере необходимости для достижения прямоугольной щели сгибания, метод, известный как «балансировка щели». Этот метод используется хирургами, которые хотят создать сбалансированную прямоугольную сгибательную щель для оптимальной стабильности колена и кинематической функции. В варусных коленях разгибательная щель сначала уравновешивается соответствующим медиальным высвобождением. Для большинства вальгусных коленей (которые можно сбалансировать без освобождения боковых коллатеральных связок) предварительная балансировка разгибания не требуется.После балансировки разгибания колено сгибают под углом 90 ° и к медиальному и латеральному отделам прикладывают тензиометр. Затем бедренный компонент поворачивается до симметрии сгибательной щели. Для этого можно использовать ламинарные расширители. Ламинарный расширитель открывает медиальный зазор на конечную величину независимо от приложенного напряжения, если только передняя часть этой связки не аномальна или не повреждена. Однако следует помнить, что этот латеральный отсек более податлив при сгибании, чем медиальный отсек.По этой причине, вероятно, будет полезно использовать калиброванный расширитель на боковой стороне, даже если точная величина прилагаемого усилия не установлена. Я использовал 20 фунтов напряжения за последние 10 лет с хорошими результатами. При использовании этого метода более 90% коленей оказываются под углом 5 ° внешнего вращения относительно задней линии мыщелков бедра. Из этого есть два исключения. Один из них возникает при сильном вальгусном колене с гипоплазией заднего бокового мыщелка бедренной кости, где могут быть показаны 7 ° или 8 °.Второй виден при тяжелом варусном колене, где медиальный задний мыщелок бедренной кости является «гиперпластическим», и для восстановления прямоугольной щели также может потребоваться до 7 °.

В редких случаях колено может не требовать внешней ротации от мыщелков задней части бедренной кости или фактически требует преднамеренной внутренней ротации. Один случай возникает в колене с дряблостью передней части медиальной коллатеральной связки. В этих случаях внутреннее вращение бедренного компонента закрывает зазор медиального сгибания и восстанавливает медиальную стабильность при сгибании.Второй случай может произойти при обращении пациента с проксимальной остеотомией большеберцовой кости, который исцелил чрезмерную вальгусную область с вальгусной линией большеберцового сустава. В таком случае, когда колено сгибается на 90 °, мыщелки бедренной кости располагаются с выраженной внешней ротацией на линии вальгусного сустава большеберцовой кости. Если для определения ротации бедренного компонента использовать какой-либо другой метод, кроме балансировки щели, они создадут большую асимметрию сгибательной щели, и потребуется обширное латеральное высвобождение коллатералей для балансировки сгибательной щели.Большинство хирургов обеспокоены тем, что целенаправленное внутреннее вращение бедренного компонента может нарушить отслеживание надколенника. Однако интересно отметить, что математический расчет фактического влияния вращения на смещение трохлеарной канавки показывает, что на каждые 4 ° поворота бедренного компонента канавка смещается примерно на 2 мм (6). Эту относительно небольшую величину можно компенсировать уменьшением размера компонента надколенника на один размер и его смещением кнутри, скашивая не покрытую крышкой надколенник, чтобы предотвратить удар.

В литературе также есть публикации, которые предполагают, что неправильное вращение бедренного или большеберцового компонентов может вызвать боль или скованность и последующую неудачу артропластики. Этот вывод также может быть следствием неправильного ротации бедренного компонента, возникшего в руках неопытного хирурга, который также совершил ряд других ошибок при подготовке к артропластике.

Установка приспособления для резки AP

Большинство режущих приспособлений AP имеют шипы, которые вставляются в отверстия, созданные с помощью руководства по начальному размеру.Направитель устанавливается заподлицо с дистальной резекцией мыщелка. Надлежащий контакт зажима с костью следует оценивать, рассматривая ее непосредственно сбоку. Некоторые зажимные приспособления содержат вспомогательные штифты (гладкие или с резьбой), которые дополнительно закрепляют режущий зажим на конце дистального отдела бедренной кости.

Завершение разрезов бедренной кости

Резекция трохлеара

Сначала выполняется передний или блокаторный разрез. Основная проблема с этим разрезом - избежать надреза передней коры.Объем резекции для каждого отдельного случая можно оценить, просмотрев предоперационную боковую рентгенограмму. Иногда трохлея бывает гипертрофированной с большим количеством остеофитных образований, что создает иллюзию чрезмерной резекции трохлеи. На противоположном конце спектра находится «гипопластическая» блокировка, наблюдаемая у пациентов с надколенником alta и пателлофеморальной дисплазией. Если есть опасения, что резекция блока может быть чрезмерной, «предварительный разрез» блока поможет определить это.Этот разрез обнажит проксимальное соединение между блокадой и передней корой бедренной кости и позволит более точно оценить возможность надреза передней коры. Я бы порекомендовал отказаться от практики многих хирургов, которые удаляют жир, покрывающий переднюю кору, и надрезают надкостницу. Я считаю, что это действие предрасполагает колено к образованию гетеротопической кости в этой области, что может ограничить послеоперационный ход четырехглавой мышцы. Если окажется, что запланированная резекция блокатора действительно повредит переднюю часть коры головного мозга, бедренную кость следует пересечь с несколькими градусами сгибания или отверстия для режущего приспособления следует сместить на соответствующее расстояние кпереди с помощью техники ладьевидной надрезки. .

Резекция заднего мыщелка

Затем выполняются разрезы заднего мыщелка. Медиальная коллатеральная связка находится под угрозой во время медиальной резекции заднего мыщелка. Важно иметь хорошо расположенный медиальный ретрактор, чтобы защитить связку от медиального отклонения пильного полотна. Если изначально используется широкое пильное полотно, разрезы лучше всего завершать более узким пильным полотном или остеотомом.

Для снятия фаски

Далее выполняется снятие фаски.Большинство систем имеют направляющую для резки AP с прорезями для снятия фаски. Несмотря на это, мне нравится пересматривать вырезы фаски с помощью отдельной направляющей фаски. Я делаю это, потому что иногда режущий блок AP не полностью или симметрично установлен или может немного оторваться от конца бедренной кости. Повторение разрезов фаски с помощью изолированного блока гарантирует их точность.

Окончательная подготовка бедренной кости

Окончательная подготовка бедренной кости выполняется после подготовки большеберцовой кости, когда имеется большая задняя часть обнажения.Пробный бедренный компонент применяется впервые. Я использую устройство для введения бедренной кости, которое жестко удерживает компонент, так что я могу приложить усилие разгибания во время установки испытания. Бедренные компоненты имеют тенденцию сгибаться при первом применении. На это есть две причины. Первый - это трохлеарный разрез, который отклоняется немного больше, чем требуется передним направителем для разреза. Вторая причина - недостаточная резекция заднего мыщелка, почти всегда с медиальной стороны. Твердая медиальная кость отклоняет полотно пилы по расходящемуся пути.

Обе ситуации можно оценить и исправить, повторно применив направляющую для резки AP, когда снятие фаски будет завершено. Небольшое отклонение пильного полотна, которое не заметно при неповрежденных надрезах фаски, становится очевидным, когда они отсутствуют.

После установки пробного бедренного компонента его необходимо правильно расположить в медиально-латеральном направлении. Следует избегать медиального или латерального выступа протеза, который чаще всего наблюдается у пациенток. Оптимальное медиолатеральное положение для компонента - на одном уровне с латеральной дистальной корой бедренной кости на уровне блока и дистального мыщелка.Возможность достижения этой позиции зависит от конструкции протеза. Только асимметричные бедренные компоненты могут оптимально закрывать разрезанную трохлеарную поверхность бедренной кости. Симметричные компоненты, которые находятся на одном уровне с медиальной корой на уровне блока, не могут полностью покрыть поверхность разреза блока. Интуитивно это может поставить под угрозу отслеживание надколенника в первые 30 ° сгибания.

После того, как бедренный компонент был перемещен в латеральном направлении, чтобы слиться с боковой корой, все оставшиеся периферические остеофиты удаляются.Наиболее важно достичь этого на уровне происхождения сухожилия подколенной мышцы, чтобы предотвратить возможный синдром соударения подколенной мышцы. 7 Все выступающие медиальные остеофиты также удаляются на одном уровне с бедренным компонентом.

Наконец, важно удалить остеофиты заднего мыщелка и любую незащищенную заднюю мыщелковую кость. Лучше всего это достигается при установленном пробном бедренном компоненте и завершении резекции большеберцовой кости. Пока ассистент поднимает бедренную кость, используя костяной крючок в межмыщелковой выемке, изогнутый остеотом диаметром 3/8 дюйма проходит по касательной вдоль всех границ обоих задних мыщелков, чтобы очертить задние остеофиты и незащищенную заднюю мыщелковую кость.Затем проба удаляется, и очерченная кость резецируется. Пальцем хирурга можно пальпировать задние выемки на предмет оставшейся кости или незакрепленных тел.

Оценка возможности бесцементной фиксации бедренной кости

Использование бесцементной фиксации бедренной кости остается спорным. Большинство хирургов, знакомых с бесцементной фиксацией бедренной кости, сообщают об отличных результатах этой техники. Очевидно, успех зависит от первоначальной первичной фиксации компонента. Мой собственный опыт использования бесцементных бедренных компонентов с пористым врастанием был превосходным и эквивалентен результатам с цементной фиксацией.

Я собрал некоторые данные о двустороннем одновременном артропластике коленного сустава с бесцементной бедренной костью с одной стороны и цементированной с другой. 8 Флюороскопически контролируемая оценка боковой рентгенограммы этих пациентов показывает, что граница раздела бедренной зоны IV бесцементных компонентов более благоприятна, чем граница раздела зоны IV в цементированных компонентах. Это открытие имеет значение для долгосрочной выживаемости, поскольку прозрачность зоны IV может предрасполагать колено к ослаблению латерального бедренного компонента ( 9 ) или допускать попадание остатков износа и последующий остеолиз.По этой причине я все еще рекомендую рассмотреть возможность бесцементной фиксации бедренной кости у молодых пациентов. (Система зон была разработана Knee Society. 10 )

Интраоперационный критерий бесцементной фиксации сочетает в себе оценку точности посадки, если смотреть сбоку, и силы, необходимой для отделения образца от бедренной кости. По общему признанию, тест на устранение дефектов является грубым, но, по-видимому, эффективным при скрининге пациентов. Если пробный бедренный компонент можно удалить вручную или очень легким ударом молоточка устройства для введения / извлечения, бедренный компонент всегда цементируется.Если требуется несколько ударов молотком и пробное извлечение затруднено, целесообразна бесцементная фиксация. В пограничных случаях бедро следует цементировать.

Точность разрезов при взгляде сбоку не так важна для успеха безцементной фиксации. Если есть большие промежутки, очевидно, что бедренную кость следует цементировать. Если есть небольшие зазоры, их можно заполнить костной суспензией, и можно ожидать клинического успеха метода, если компонент пройдет тест на устранение дефектов.

На последующих боковых рентгенограммах бесцементных компонентов бедренной кости иногда видны вариации в структуре плотности кости в зависимости от близости контакта между бедренным компонентом и костью в любой конкретной области.

Препарат надколенника

Очистка сухожилия четырехглавой мышцы

Любая остаточная синовиальная ткань на сухожилии четырехглавой мышцы чуть выше верхнего полюса надколенника должна быть удалена, чтобы избежать возможности послеоперационной крепитации мягких тканей при использовании метода удержания PCL или синдрома клацана при использовании метода замены PCL.

Измерение толщины надколенника и применение режущего приспособления

Толщина надколенника измеряется перед препарированием. Женские коленные чашечки обычно имеют толщину 22-24 мм, а мужские - 24-26 мм. 11 При наличии применяется приспособление для обрезки надколенника. Он должен быть настроен так, чтобы оставался остаток кости, равный толщине предварительно вырезанного надколенника за вычетом толщины протезной кнопки надколенника. Предоперационный шаблон может помочь спланировать резекцию, особенно в случаях диспластической болезни.

Перерезка надколенника

Я предпочитаю разрезать надколенник от медиального к латеральному и от хондро-костного соединения к соединению. С боковой стороны следует удалить весь оставшийся хрящ до склеротической поверхности кости. Толщину остатка надколенника можно измерить с резецированной медиальной стороны. Избегайте завышения размера надколенника как в переднезаднем, так и в медиолатеральном измерении. Если размер меньше, протез надколенника следует сместить медиально, чтобы облегчить отслеживание надколенника.Боковая кость без колпачка должна быть очерчена, а затем скошена фаска, чтобы избежать возможного удара кости о металлическую блокаду. Толщину композита следует измерять после препарирования, чтобы избежать «переполнения» пателлофеморального отдела. После того, как надколенник определен по размеру, в соответствующем шаблоне просверливаются отверстия для ушек.

Подготовка большеберцовой кости

Определение объема резекции большеберцовой кости

Что касается бедренной кости, я предпочитаю метод размерной резекции, основанный на толщине компонента для замещения резецированной ткани.Для протеза с композитной толщиной 8 мм, 8 мм будет удалено с более заметного плато, почти всегда с боковой стороны. Это измерение будет включать любой остаточный хрящ.

Если используется компонент с металлической основой, может потребоваться композитная толщина до 9 мм, чтобы обеспечить минимальную толщину полиэтилена, требуемую FDA (в зависимости от толщины металлического поддона). В большинстве коленных систем для оценки этой толщины используется игла.

Альтернативно, объем резекции может быть основан на удалении 0–2 мм с дефектной стороны.Этот метод не следует использовать, если он означает, что от широты

будет удалено более 12 или 13 мм.

Однокомпонентная артропластика коленного сустава | UW Orthopaedics and Sports Medicine, Сиэтл

Обзор

В этой статье рассматриваются темы, связанные с однокамерной артропластикой коленного сустава (иногда называемой однокамерной заменой коленного сустава или частичной заменой коленного сустава) с использованием методов малоинвазивной хирургии (MIS) для лечения артрита.

Замена коленного сустава - это хирургическая процедура, которая уменьшает боль и улучшает качество жизни многих пациентов с тяжелым артритом колен.Обычно пациенты подвергаются этой операции после того, как неоперативное лечение (например, инъекции препаратов для изменения активности в колено или ходьба с тростью) не помогло облегчить симптомы артрита. Хирурги выполняли замену коленного сустава более трех десятилетий, как правило, с отличными результатами; в большинстве отчетов показатель успешности за десять лет превышает 90 процентов.

Вообще говоря, существует два типа замены коленного сустава: полная замена коленного сустава (см. Рисунки 1 и 2) и однокамерная (или частичная) замена коленного сустава (см. Рисунки 3 и 4).Оба имеют длительный «послужной список» и хорошие клинические результаты в этой стране и в Европе.

Традиционная полная замена коленного сустава включает в себя разрез над коленом размером 7-8 дюймов, пребывание в больнице продолжительностью 3-5 дней и период восстановления (в течение которого пациент ходит с ходунками или тростью) продолжительностью от одного до трех месяцев. Подавляющее большинство пациентов сообщают о значительном или полном облегчении симптомов артрита после того, как они выздоровели после полной замены коленного сустава.

Частичные (однокамерные) замены коленного сустава существуют уже несколько десятилетий и предлагают отличные клинические результаты, как и полные замены коленного сустава.

Но за последние год или два хирурги и пациенты с большим энтузиазмом восприняли новый захватывающий подход к этой хорошо зарекомендовавшей себя процедуре. «Минимально-инвазивная» частичная замена коленного сустава (или «мини-колено») - это хирургическая техника, которая позволяет вставить частичную замену колена через небольшой (3–3,5 дюйма) разрез (см. Рис. 5) с минимальным повреждением мышц и сухожилия вокруг колена.

Небольшой размер разреза и менее инвазивный характер хирургического доступа позволяют пациентам восстанавливаться после операции «мини-колено» намного быстрее.Пребывание в больнице короче - до 1 или 2 дней для большинства пациентов - а период выздоровления на намного быстрее. Пациенты теряют меньше крови, испытывают значительно меньшую боль, чем при традиционной замене коленного сустава, и часто ходят без посторонней помощи (без трости или ходунков) в течение одной или двух недель после операции (см. Фильм 1). Даже многие пациенты, которым с помощью этой новой техники были обработаны одновременно оба колена, могут довольно быстро ходить без помощи ходунков или трости.

Пациент, идущий менее 2 недель после замены обоих колен в тот же день

Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 1 - Рентгеновский снимок традиционного тотального эндопротезирования коленного сустава.Эта операция выполняется пациентам с артритом коленного сустава. У большинства пациентов достигаются отличные отдаленные результаты. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 2 - Модель традиционной тотальной замены коленного сустава. Коленная чашечка (коленная чашечка) в этой модели не показана. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 3 - Рентгеновский снимок частичного или однокамерного протезирования коленного сустава. Эта операция проводится пациентам, у которых артрит ограничен одной стороной колена. Это можно сделать через очень маленький разрез, и восстановление после этой процедуры обычно происходит намного быстрее, чем при традиционной полной замене коленного сустава. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 4 - Модель частичного эндопротезирования коленного сустава. Этот меньший имплант оставляет неповрежденный хрящ в других частях колена. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 5 - На этой клинической фотографии показан типичный разрез, используемый для введения минимально инвазивной частичной замены коленного сустава. Средняя длина разреза, используемого в этой процедуре, составляет 3 дюйма. Меньшие разрезы помогают ускорить восстановление и уменьшить послеоперационную боль по сравнению с традиционной хирургией по замене коленного сустава.

Симптомы и диагностика

Характеристика артрита коленного сустава

Боль

Боль - самый заметный симптом артрита коленного сустава. У большинства пациентов боль постепенно усиливается с течением времени, но иногда появляется более внезапная «вспышка», когда симптомы становятся остро серьезными. Боль почти всегда усиливается от нагрузки и физической активности. У некоторых пациентов боль становится настолько сильной, что ограничивает даже рутинную повседневную деятельность.

Жесткость

Утренняя скованность присутствует при некоторых типах артрита; пациенты с этим симптомом могут заметить некоторое улучшение гибкости колена в течение дня. Пациенты с ревматоидным артритом могут испытывать утреннюю скованность чаще, чем пациенты с остеоартритом.

Отек и тепло

Пациенты с артритом иногда замечают эти симптомы. Если отек и тепло чрезмерны и связаны с сильной болью, неспособностью сгибать колено и трудностями при переносе веса, эти признаки могут указывать на инфекцию.Такие тяжелые симптомы требуют немедленной медицинской помощи. Совместная инфекция колена обсуждается ниже.

Расположение

В коленном суставе есть три «отсека», которые могут быть поражены артритом (см. Рисунок 6). У большинства пациентов есть как симптомы, так и результаты рентгенологического исследования, которые предполагают поражение двух или более из этих отделов - например, боль на боковой стороне (см. Рис. 7) и под коленной чашечкой (см. Рис. 8). Пациентам, у которых есть артрит в двух или всех трех отделах и которые решают чаще делать операцию, будет выполнено полное протезирование коленного сустава (см. Рисунки 9 и 10).

Однако у некоторых пациентов артрит ограничен одним отделом колена - чаще всего медиальной стороной (см. Рисунок 11). Когда пациенты с однокамерным артритом (также называемым «однокамерным» артритом) решают пойти на операцию, они могут быть кандидатами на мини-колено (см. Рисунок 12).

Типы

Воспалительный артрит

Эта обширная категория включает широкий спектр диагнозов, включая ревматоидный артрит, волчанку, подагру и многие другие.Важно, чтобы пациенты с этими состояниями находились под наблюдением квалифицированного ревматолога, поскольку существует ряд интересных новых методов лечения, которые могут уменьшить симптомы и, возможно, даже замедлить прогрессирование повреждения сустава.

Пациенты с воспалительным артритом коленного сустава обычно имеют поражение суставов во всех трех отделах и поэтому не являются хорошими кандидатами для частичной замены коленного сустава. Однако пациенты с воспалительным артритом, решившие сделать полную замену коленного сустава, имеют чрезвычайно высокую вероятность успеха; эти пациенты часто испытывают полное или почти полное облегчение боли после хорошо выполненной замены сустава.

Остеоартроз

Остеоартрит также называют остеоартрозом или дегенеративным заболеванием суставов. Пациенты с ОА составляют подавляющее большинство людей, страдающих артритом. ОА может поражать несколько суставов или локализоваться в пораженном колене. Ограничение активности из-за боли является признаком этого заболевания.

пациентов с ОА, симптомы которых ограничиваются одним отделом коленного сустава, иногда являются хорошими кандидатами на лечение мини-колена.

Похожие условия

Разрыв мениска

Иногда пациенты с болью в коленях вообще не болеют артритом.Каждое колено имеет два хрящевых кольца, называемых «менисками» (это множественное число от слова «мениск»). Мениски работают так же, как амортизаторы в автомобиле.

Мениски могут быть сильно разорваны при падении или в результате другой травмы, либо у них могут образоваться дегенеративные разрывы в результате износа в течение многих лет. Пациенты с разрывами мениска испытывают боль внутри или снаружи колена; иногда боль усиливается при глубоком приседании или скручивании. Выталкивание и блокирование колена также являются случайными симптомами разрыва мениска.

Поскольку некоторые из этих симптомов могут присутствовать при артрите, а лечение артрита отличается от лечения разрыва мениска, важно поставить правильный диагноз. Хороший хирург-ортопед может различить эти два состояния, тщательно собрав анамнез, проведя тщательный физический осмотр и получив визуализационные тесты. Рентген и сканирование с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) могут помочь в различении этих двух состояний.

Инфекции суставов

Также называемый инфекционным артритом или септическим артритом, инфекция суставов является серьезной проблемой, требующей неотложной медицинской (и часто хирургической) помощи.Если своевременно не лечить инфекцию коленного сустава, это может вызвать быстрое разрушение сустава; в худшем случае они могут стать опасными для жизни.

Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 6 - Артрит коленного сустава может поражать любой из трех отделов колена. Боль в колене с медиальной стороны, расположенная в той части колена, которая обращена к противоположному колену, является наиболее частым местом возникновения артритной боли. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 7 - Боковая боль в колене, затрагивающая «внешнюю» часть колена, иногда является результатом артрита колена. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 8 - Боль за коленной чашечкой при артрите может возникать вместе с артритом в другом месте колена или изолированно. Изолированный пателлофеморальный артрит является наименее распространенной формой артрита коленного сустава. .

Хирургические подходы к тотальному артропластике коленного сустава

1. Введение

Операция по тотальному артропластике коленного сустава показана при первичном или вторичном остеоартрите коленного сустава. Успех этого вмешательства частично состоит в перестройке анатомической оси нижней конечности, адекватной ориентации и конструкции имплантата, хорошей фиксации имплантата, правильном балансировании мягких тканей и стабильности. Хорошая экспозиция также позволяет оптимально разместить компоненты.

2. Подготовка пациента

Пациент ложится на операционный стол лежа на спине.После соответствующей подготовки кожи накладываются простыни, чтобы освободить ногу. Пневматический жгут накладывают как можно выше, чтобы свести к минимуму сжатие мышц бедра, которое в противном случае ограничило бы подвижность колена. Специальная подставка для стола (рис. 1) позволяет несколько раз сгибать и разгибать колено во время операции; Другой вариант - добавить рулонную опору на обычный стол (рисунок 2). В предоперационную подготовку ноги входит введение недеполяризующего миорелаксанта короткого действия, который должен обеспечить достаточный паралич мышц до и во время операции.

Рисунок 1.

Специальная опора стола для ТКА.

Рисунок 2.

Положение на столе.

Минимальная продолжительность, необходимая для расслабления мышц, составляет около 30–40 минут. Анестезиолог должен скорректировать дозу лекарства в зависимости от габитуса и веса пациента, чтобы выдержать этот интервал. При желании это облегчит выворот надколенника и минимизирует напряжение четырехглавой мышцы дистальнее уровня жгута. Миорелаксант необходимо ввести до накачивания жгута.В качестве альтернативы эпидуральная или спинальная анестезия обеспечит адекватное расслабление мышц.

Наложите жгут проксимально на бедро и надуйте его, согнув колено, так чтобы большая часть мышц бедра оставалась ниже уровня жгута. Это минимизирует ограничение четырехглавой мышцы и облегчит выворот надколенника.

Как только пациент будет подготовлен к работе на операционном столе и будут наложены стерильные простыни, ориентиры для хирургического разреза будут определены при разгибании колена (рис. 3).

Рисунок 3.

Положение на столе.

Заживление хирургической раны имеет первостепенное значение для успеха артропластики коленного сустава. Часто может возникнуть проблема заживления раны, что приведет к серьезным осложнениям; поэтому этого следует избегать и с самого начала лечить агрессивно. Есть пациенты с высоким риском, которые склонны к развитию этого: потребители стероидов, люди с ожирением, пациенты с ревматоидным артритом, курильщики, диабетики, пользователи метотрексата, а также пациенты, страдающие гиповолемией, пониженным уровнем кислорода через кожу и шрамами от предыдущей операции.

Часто некоторые пациенты перенесли предыдущие операции, подверглись остеотомии или артропластике, поэтому предыдущие разрезы могут использоваться или добавляться для снижения риска шелушения кожи. Если это невозможно, новый разрез должен иметь безопасный коридор на расстоянии не менее 5 см от старого. Другой вариант - разрезать перпендикулярно старым рубцам или, по крайней мере, под углом 60 °. Если продольные разрезы кожи разные, следует использовать самый боковой, чтобы избежать большого бокового кожного лоскута.Если кожа слишком повреждена, следует обратиться за советом к пластическому хирургу, рассмотрев возможность применения расширителей мягких тканей или имитационных разрезов.

Любой подход включает удаление остеофитов по краям межмыщелковой выемки и большеберцовой кости, что может помочь в идентификации ориентиров (рисунки 4 и 5).

Рис. 4.

Большое обнажение колена.

Рисунок 5.

Анатомические ориентиры.

3. Переднемедиальный парапателлярный доступ

Используйте стандартный передний срединный разрез (Рисунок 6), проходящий от точки на 5 см проксимальнее верхушки надколенника до бугорка большеберцовой кости.Исследуйте подкожные ткани. Введите капсулу через медиальный парапателлярный доступ примерно в 1 см от медиального края надколенника (рис. 7). Надрежьте механизм четырехглавой мышцы в продольном направлении, чтобы обеспечить адекватный выворот надколенника [1] и достаточное сгибание колена (рис. 8). Другой вариант - передний доступ Insall [2], при котором продольные волокна сухожилия четырехглавой мышцы аккуратно отделяются от медиальной половины надколенника, сохраняя значительный слой ткани. Выверните коленную чашечку в сторону, сохраняя колено в разгибании.Удерживая надколенник вывернутым в стороны, согните колено, чтобы обнажить коленный сустав. Ушивание раны наложением разгибающего механизма способствует быстрому выздоровлению.

Рис. 6.

Стандартный передний срединный разрез.

Рис. 7.

Медиальный парапателлярный доступ.

Рис. 8.

Выворот надколенника и достаточное сгибание колена.

Преимущества Меры предосторожности
- Очень хорошее обнажение колена - Риск травмирования инфрапателлярной ветви подкожного нерва
- Очень легкий вывих и выворот надколенника сбоку - Случайное отрыв сухожилия надколенника от бугорка большеберцовой кости
- Повреждение верхней латеральной коленчатой ​​артерии

Таблица 1.

Переднемедиальный парапателлярный доступ

4. Переднебоковой парапателлярный доступ

Используйте стандартный передний срединный разрез кожи (рис. 6), проходящий от точки на 5 см проксимальнее верхушки надколенника до бугорка большеберцовой кости. Рассекают подкожную клетчатку и углубляют разрез по всей длине через подкожно-жировую клетчатку, а затем через препаттельную сумку. Следуя латеральной стороне надколенника, выполните латеральную парапателлярную артротомию (рис. 9), простирающуюся от чуть выше надколенника вдоль боковой стороны сухожилия четырехглавой мышцы до бугорка большеберцовой кости дистально.Выверните коленную чашечку кнутри, оставив колено в разгибании. Удерживая надколенник вывернутым кнутри, согните колено, чтобы обнажить коленный сустав (рисунки 4 и 10).

Рис. 9.

Боковой парапателлярный доступ.

Рис. 10.

Отвернуть надколенник медиально.

Преимущества Недостатки
- Технически полезен в случаях вальгусной деформации - Очень редко
- Сохраняет кровоснабжение надколенника - Трудности при выворачивании надколенника
- Предотвращает боковой подвывих надколенника - Может потребоваться остеотомия бугорка большеберцовой кости

Таблица 2.

Боковой парапателлярный доступ

5. Подвастный доступ [3]

Используйте разрез по средней линии. Рассекать подкожную клетчатку, но не надрезать фасцию, покрывающую косую мышцу широкой мышцы бедра. Определите нижнюю границу медиальной широкой мышцы бедра и надрежьте ее фасцию медиальнее границы надколенника. Это должно позволить ввести палец хирурга или ретрактор под нижнюю границу мышцы и потянуть медиальную широкую мышцу вверх, отделяя ее от подлежащей синовиальной выстилки коленного сустава.

Рис. 11.

Подвастный доступ

С помощью электрокоагуляции делается капсульный разрез под нижней границей широкой мышцы бедра, начиная с заднебоковой стороны, продолжая латерально параллельно границе и по достижении медиальной границы надколенника. разрез принимает L-образную форму, поворачиваясь непосредственно вниз под углом 90 °, параллельно медиальной границе надколенника (рис. 11). Небольшую миофасциальную тканевую манжету следует оставить прикрепленной к медиальному краю надколенника для закрытия.Разрыв, расщепление или дальнейшее повреждение мышцы может быть вызвано надрезанием вдоль нижней границы широкой мышцы бедра до верхнего полюса надколенника с последующим введением ретракторов.

Артротомия заключается в рассечении нижележащего синовиального разреза, который выполняется по линии сустава по медиальной границе сухожилия надколенника.

Вставьте изогнутый ретрактор Хомана или Z-ретрактор в боковой отросток, чтобы удерживать надколенник и механизм разгибателя втянутыми, а сухожилие четырехглавой мышцы и медиальная широкая мышца бедра лежат над дистальным отделом бедра.Надколенник вывернут или подвывих. Для дополнительного воздействия в зависимости от предпочтений хирурга можно иссечь или сохранить ретропателлярную сумку и жировую подушку.

Колено теперь сгибается и разгибается в разной степени, чтобы можно было изменять натяжение разгибательного механизма и улучшать визуализацию.

Преимущества Недостатки
- Претензии на меньшую интраоперационную кровопотерю и более быструю реабилитацию - Надколенник может быть трудно вывернуть, но вместо этого может быть подвывих сбоку
- Поднимает обширная мышца medialis вместо того, чтобы врезаться в нее - Трудно применять у пациентов с мышечной массой
- Сохранение сухожилия четырехглавой мышцы неповрежденным
- Сохранение кровоснабжения надколенника

6.Доступ через среднюю мышцу [4]

Как и при доступе через подвастую мышцу, рассечение проводится через медиальную широкую мышцу бедра для облегчения обнажения.

Сделайте продольный разрез кожи по средней линии. Затем с помощью электрокоагуляции капсула должна быть рассечена параллельно медиальному краю надколенника и расширена проксимально и дистально. Хирург должен оставить полоску около 1 см из капсулы и перитенона, что впоследствии облегчит закрытие капсулы.

Поверхностную фасцию, покрывающую четырехглавую мышцу, следует надрезать примерно на 5 см, начиная дистально и простираясь проксимально, чтобы уменьшить натяжение разгибательного механизма и обеспечить мобилизацию четырехглавой мышцы.Таким образом, квадрицепс будет легче перемещаться в боковом направлении, что облегчает обнажение коленного сустава.

Следующий этап состоит в рассечении мышечных волокон медиальной широкой мышцы бедра, идущей под косым углом на протяжении примерно 4–6 см от проксимального и латерального направления вниз до медиальной границы надколенника. Отсюда рассечение продолжается проксимально вдоль медиального края надколенника и заканчивается вокруг бугристости большеберцовой кости (рис. 12). Колено слегка согнуто, и хирург должен решить, вырезать или сохранить ретропателлярную сумку и жировую подушечку.Надколенник может быть вывернутым или подвывихом. Если хирург решает вывернуть коленную чашечку, следует произвести освобождение коленно-бедренной связки. Используя крючок с двумя зубцами, надколенник выворачивают и смещают латерально или подвывих, обнажая суставные поверхности.

После того, как надколенник вывернут, вдоль латерального желоба метафиза большеберцовой кости вводится изогнутый ретрактор Хомана или Z-ретрактор для поддержания вывиха надколенника и механизма разгибания. Для дальнейшего сгибания и обнажения коленного сустава следует рассечь поднадкостничную ткань вдоль большеберцового прикрепления сухожилия надколенника.

Рис. 12.

Доступ Midvastus.

Преимущества Недостатки
- Лучшая экспозиция, чем субвастус - Рассечение и разрушение мышечной ткани широкой мышцы бедра
- Позволяет быстро восстановить разгибательный механизм - Надколенник может быть трудно вывернуть и вместо этого можно подвывихнуть латерально
- Преимущество перед стандартным разрезом состоит в том, что медиальная широкая мышца бедра остается на медиальной границе сухожилия четырехглавой мышцы.

7.Боковой доступ (Keblish)

Начните разрез латерально вокруг колена, следуя линии бедра и изогните разрез вокруг колена, сохраняя его параллельно надколеннику, а затем на уровне большеберцовой кости (рис. 13). Углубите разрез до фасции. Разделите глубокую фасцию между двуглавой мышцей бедра и подвздошно-большеберцовой связкой, обнажив боковую коллатеральную связку. Выполните переднюю артротомию параллельно боковой стороне надколенника.

Этот подход был впервые описан [5] с целью высвобождения структур латеральной контрактуры в вальгусном колене.Если ожидается нарушение траектории надколенника и может потребоваться дальнейшее латеральное высвобождение, то этот подход может быть стартовым вариантом в хирургии. Подход требует опыта и требует большего. Анатомия обратная, и хирург обычно не работает с подвывихом надколенника медиально. Преимущество - прямой доступ к вогнутой стороне деформации с сохранением васкуляризации надколенника. Избегают медиального расслоения, и медиальные мягкие ткани, которые являются слабыми, больше не подвергаются опасности во время операции.Вывернуть надколенник сложно в исходной версии этого подхода. Остеотомия бугорка большеберцовой кости может потребоваться для преодоления жесткости надколенника. После самого латерального парапателлярного доступа необходимо выполнить несколько очень важных приемов, позволяющих избежать отрыва большеберцового бугорка. Один выполняет латеральный надрез широкой мышцы бедра длиной около 2–3 см, а другой выполняет минимальное высвобождение сухожилия надколенника из бугристости большеберцовой кости. Если невозможно сдвинуть коленную чашечку, продолжите остеотомию надколенника для замены надколенника.Это можно сделать с самого начала, а затем костную поверхность можно защитить металлической крышкой, чтобы избежать повреждения костной ткани. При закрытии хирург может столкнуться с проблемой - оставшееся пространство между сторонами капсульного разреза. Чтобы этого избежать, важно сохранить жировую подушечку Хоффа и как можно меньше повредить ее. Жировую подушечку Хоффа необходимо прикрепить сбоку, удерживая сосудистую ножку, и зашить между краями капсульного разреза (пластика Хоффа). Как правило, этот доступ рекомендуется для колен с вальгусным углом более 15 ° и контрактурой латеральных структур [6].Мы не смогли найти его особенно полезным даже при вальгусных деформациях до 30 °.

Рис. 13.

Боковой подход.

Преимущества Недостатки
- Технически полезно в случаях вальгусной деформации - Быть редким становится неудобно. Технически более требователен и требует опытного хирурга
- Сохраняет кровоснабжение надколенника - Сложность вывертывания надколенника медиально
- Предотвращает латеральный подвывих надколенника - Может потребоваться остеотомия бугорка большеберцовой кости

.Техника остеотомии бугорка большеберцовой кости (TTO)

Эта методика была внедрена в 1983 году [7]. Основное показание - жесткое колено с укорочением разгибающего механизма и нижняя надколенница, но его следует оставить в качестве последней альтернативы или избегать. Особенно это нужно учитывать при доработках. Этот метод предотвращает разрыв сухожилия надколенника, но также позволяет удлинить до 2,5 см разгибательного механизма, что достаточно для хорошего сгибания в жестком колене и предотвращения нижней надколенника.Уайтсайд модифицировал эту технику и популяризировал ее [8]. Он используется почти с той же частотой, что и метод четырехколесного отреза, особенно в случаях жестких коленных суставов с высоким фиброзом, при ревизиях артропластики коленного сустава, когда срединный парапателлярный доступ редко обеспечивает достаточную экспозицию. Остеотомия бугорка большеберцовой кости должна быть как можно более длинной, 6–8 см в длину и в 1,5 раза больше ширины бугорка большеберцовой кости. Просверливание отверстий может быть полезно для подготовки к остеотомии, которая выполняется с помощью остеотома или колеблющейся пилы.Проксимальный поперечный разрез делается наклонным и направленным вверх в области метафиза, чтобы создать выступ для предотвращения проксимальной миграции. Дистальная поперечная остеотомия производится под углом 45 ° от продольного разреза. Важно сохранить латеральные прикрепления мягких тканей, чтобы предотвратить проксимальное смещение; Остеотомия большого бугорка большеберцовой кости консолидируется, по крайней мере, в нескольких точках, чтобы избежать несращения (рис. 14). Бугорок большеберцовой кости, подвергнутый остеотомии на боковой стороне, выворачивают для увеличения экспозиции.В конце процедуры требуется жесткая фиксация и хорошее выравнивание по шаблону, чтобы обеспечить сгибание колена в раннем послеоперационном периоде и уменьшить дальнейшие осложнения. Как правило, описаны два метода фиксации фрагмента остеотомии: фиксация серкляжной проволокой и фиксация винтами. Фиксация серкляжами достигается с помощью 3 или 4 петель проволоки, пропущенных через просверленные отверстия в бугорке и медиальной части коры большеберцовой кости (рис. 15). Включение компонента протеза большеберцовой кости в серкляж повысит стабильность, но может вызвать биметаллическую реакцию.Преимущество этого типа фиксации состоит в том, что спицы легче размещать и обеспечивают хорошую фиксацию, но во избежание миграции необходимо сделать ступенчатый надрез на проксимальной стороне сегмента. С другой стороны, проксимальное метафизарное включение в серкляж могло повредить подколенную артерию. Осложнения могут быть следующими: передняя боль в колене, миграция бугорка или агрессия мягких тканей, вызванная кончиками проводов. Фиксация 2–4 бикортикальными винтами может обеспечить более надежную фиксацию (рис. 16), хотя, например, сложнее разместить винты вокруг ревизионной ножки большеберцовой кости.Подкожное выступание головки винта может привести к боли в коленях, требующей удаления винтов. Другим осложнением может быть перелом диафиза большеберцовой кости или перелом остеотомического фрагмента большеберцовой кости (рис. 14). В обоих случаях к инфекции могут привести кровотечение и проблемы с заживлением кожи. Пассивный диапазон движений колена должен быть протестирован во время операции до 90 °, а фиксация должна быть жесткой.

Рисунок 14.

Мигрировавший бугорок большеберцовой кости

Рисунок 15.

Фиксация бугорка большеберцовой кости серкляжами

Рисунок 16.

Фиксация бугорка большеберцовой кости винтами

9. Техника прямой прямой кишки

Это основная техника, используемая при ревизионном эндопротезировании коленного сустава или при жестких коленях. Если обнажение используется при ригидности колена, важно, чтобы эта жесткость была вызвана проксимальными причинами; в противном случае лучшим решением будет остеотомия бугорка большеберцовой кости.

Техника проста и понятна в выполнении, и в большинстве случаев ревизии или анкилозированного колена достигается хорошее обнажение сустава, но этого следует избегать.

Техника состоит в перерезании сухожилия прямой мышцы живота в или около мышечно-сухожильного соединения под углом 45 ° в проксимальном и латеральном направлении, параллельно мышечным волокнам широкой мышцы бедра (рис. 17). Как правило, сухожилие необходимо полностью разделить, а в конце процедуры все мышечные волокна должны быть повторно прикреплены.

Очень важно удалить всю фиброзную ткань из бокового желоба. После этого колено должно легко сгибаться, а надколенник скользить вбок.Если это невозможно, поднадкостничное минимальное латеральное высвобождение может быть выполнено вокруг медиальной стороны надколенника. После этого, если коленная чашечка не может быть вывернута, обнажение должно быть обширным, и доступ следует продолжить с помощью надреза прямой мышцы живота. Джон Инсолл 7 был первым, кто применил эту технику для защиты разгибательного механизма. Период восстановления немного больше, но никаких изменений в протоколе послеоперационной реабилитации не требуется. Скотт модифицировал эту технику [9], разделив сухожилие четырехглавой мышцы не только под углом, но также вниз и дистально.Этот метод известен как четырехглавая пластика V-Y (рис. 18). Основным преимуществом этого воздействия является то, что если колено очень жесткое и сустав не может быть обнажен, это воздействие можно преобразовать в полный диапазон квадрицепсов.

Рисунок 17.

Прямоугольный нож

Рисунок 18.

V-Y пластика.

10. Поворот квадрицепса

Этот метод используется редко. Основное показание - сильное анкилозирование колена, когда испугание настолько велико, что невозможно согнуть колено.Решение об отказе от процедуры следует принимать после удаления всей фиброзной ткани и остеофитов. Если рубцевание разгибательного механизма является значительным, то возможен вариант с удлинением. На самом деле существует 2 варианта доступа к суставу для таких коленей: один - поворот четырехглавой мышцы, а другой - остеотомия бугорка большеберцовой кости. Решение принимается в зависимости от локализации контрактуры мягких тканей. Если он расположен дистальнее полюса надколенника, необходимо выполнить остеотомию большеберцовой кости. Если контрактура более проксимальная и находится в боковом желобе, то решение проблемы - наклон четырехглавой мышцы.Это было описано Coonse и Adams и изменено Insall в подходе с изменением угла наклона надколенника.

Метод заключается в медиальном парапателлярном доступе, а затем от проксимального полюса разреза под углом 45 ° второй разрез делается дистально и латерально через латеральную широкую мышцу бедра и подвздошно-большеберцовый тракт. Основание капсульного разреза должно быть широким, а васкуляризация надколенника через нижнебоковую коленчатую артерию должна быть сохранена. В конце процедуры разгибательный механизм можно удлинить путем наложения швов V-Y (рис. 18).

Другой вариант - японская пластика четырехглавой мышцы в виде лампы (рис. 19).

При выполнении разгибания рекомендуется держать колено согнутым на 30 °. Период восстановления намного дольше; колено должно оставаться в бандаже с ограничением сгибания колена в течение первых 4–6 недель. Иногда присутствует задержка при расширении.

Рисунок 19.

Японская пластика четырехглавой мышцы в виде ламп

11. Техника медиальной или латеральной надмыщелковой остеотомии [10]

Медиальная надмыщелковая остеотомия похожа на остеотомию бугорка большеберцовой кости.Вместо отделения медиальной мягкой ткани от большеберцовой кости, вся медиальная мягкая ткань отделяется от бедренной кости вместе с костными фрагментами. Этот метод редко используется, например, в случаях, когда имеется серьезная медиальная контрактура мягких тканей при сгибании и разгибании. В ходе процедуры отделяется надмыщелок с фрагментом кости толщиной около 1 см. После цементирования последнего имплантата фрагмент повторно прикрепляют винтами или швами для обеспечения хорошей медиальной стабильности. Секрет в том, чтобы сохранить целостность мягких тканей между медиальной коллатеральной связкой, капсулой и сухожилиями приводящей мышцы.Иногда мягкие ткани достаточно прочные, чтобы стабилизировать костный фрагмент, даже если он не прикреплен к бедренной кости (рис. 20). Этот вид техники также возможен на боковой стороне в сложных вальгусных коленях, где латеральный надмыщелок бедренной кости может быть остеотомизирован и прикреплен в новом положении. Эти методы сложны, и их обычно можно избежать, используя более консервативные подходы. В нашей практике они не доказали свою полезность.

Рис. 20.

Техника латеральной надмыщелковой остеотомии

Восстановление после эндопротезирования коленного сустава очень важно для хорошего хирургического результата и обычно занимает 4 недели.Чтобы сократить период восстановления и дополнительные расходы, многие хирурги разработали новые хирургические методы: минимально инвазивные подходы (MIS), новые минимизированные специальные инструменты, навигацию и персонализированные хирургические инструменты (PSI).

После длительного периода испытаний всех этих новых тенденций классический подход остается золотым стандартом.

12. Минимально инвазивные хирургические подходы (подходы MIS)

Потребность в сокращении хирургических осложнений, необходимости пребывания в больнице и необходимости ускорения функционального послеоперационного восстановления побудила хирургов использовать меньшие разрезы, которые разрушают меньше тканей.Кроме того, кровопотеря значительно ниже, чем при классическом разрезе; некоторые пациенты могут испытывать меньшую послеоперационную боль, некоторые могут быстрее возобновить свою повседневную деятельность, а некоторые предпочитают эстетический аспект более короткого рубца (рис. 21).

Рисунок 21.

Разрез MIS в сравнении с классическим разрезом при ТКА.

Необходимость более быстрого восстановления при тотальном артропластике коленного сустава с меньшим разрушением тканей помогла разработать технику TKA с мини-разрезом, в которой используются те же хирургические концепции, соблюдаются те же цели выравнивания, но оригинальные инструменты были сведены к минимуму.Хирург, выполняющий эту технику, должен сначала иметь хороший опыт использования стандартной процедуры TKA и должен быть знаком с классическими компонентами протеза.

Мини-разрез ТКА показан не всем пациентам. Кандидаты на эндопротезирование с помощью мини-разреза должны иметь предоперационное сгибание более 90% и не должны иметь ожирения.

Крайние случаи варуса или вальгуса противопоказаны, а также пациентам, страдающим ревматоидным артритом, по структурным причинам ткани.

Разрез может быть выполнен при разгибании или сгибании ноги в зависимости от предпочтений хирурга. Сначала делается кожный разрез, который существенно меньше классического (рисунки 21 и 22). Затем хирург может выбрать доступ к средней широкой мышце бедра, подвастусный доступ, мини-медиальную парапателлярную артротомию (без четырехугольника) или латеральный доступ (позволяет вывернуть надколенник) (Рисунок 23). Кроме того, в зависимости от предпочтений хирурга надколенник может быть либо вывернутым (если нет напряжения на сухожилие надколенника), либо подвывихом (предпочтительно в большинстве случаев).

Рис. 22.

Разрез кожи MIS по сравнению с классическим.

Рис. 23.

Различные разрезы MIS.

Длина разреза зависит от размера необходимого бедренного компонента. Хотя целью техники мини-разреза является завершение операции разрезом примерно от 10 до 14 см, расширение разреза рекомендуется, если анатомические ориентиры не полностью идентифицированы или выворот надколенника затруднен, что может привести к отрыву бугорка большеберцовой кости.Ключевым моментом в технике мини-разрезов является поддержание введения разгибательного механизма.

Первым шагом в этой процедуре является разрез кожи, который начинается почти на 2 см проксимальнее верхнего полюса надколенника и продолжается на медиальной границе надколенника. Подкожная клетчатка аккуратно разделяется до удерживателя, облегчая доступ к косой мышце широкой мышцы бедра. После этого шага хирург может выбрать предпочитаемый тип артротомии. Длина разреза обычно должна быть примерно на 50% выше и на 50% ниже линии коленного сустава.Если он не может быть равномерно распределен, предпочтительно, чтобы более длинный участок находился ниже линии соединения. Электрокоагуляция должна использоваться на всех этапах этого воздействия, чтобы минимизировать кровотечение после спуска жгута. Ниже приведены более подробные описания каждой из артротомий, используемых в MIS TKA.

13. MIS доступы - мини-медиальная парапателлярная артротомия [11, 12]

Минимально инвазивная тотальная артропластика коленного сустава может выполняться с ограниченной медиальной парапателлярной артротомией.Начните с разреза кожи по средней линии от 10 до 14 см от верхнего края бугорка большеберцовой кости до верхнего края надколенника (рис. 22). После подкожной диссекции разработать медиальный и латеральный лоскуты и рассечь проксимально и дистально, чтобы обнажить разгибательный механизм. Это позволяет мобилизовать кожу и подкожную клетчатку по мере необходимости во время процедуры. Кроме того, если колено согнуто, разрез растягивается на 2–4 см из-за эластичности кожи, что позволяет расширить доступ.

Цель минимально инвазивной хирургии - ограничить хирургическое рассечение без ущерба для самой процедуры. Медиальная парапателлярная артротомия используется для обнажения сустава, но проксимальный отдел сухожилия четырехглавой мышцы должен быть ограничен длиной, допускающей только боковой подвывих. Кандидаты на эндопротезирование с помощью мини-разреза должны иметь предоперационное сгибание более 90% и не должны иметь ожирения.

Сначала кожа надрезается в продольном направлении примерно на 10 см, начиная от верхнего полюса надколенника до бугорка большеберцовой кости.Теперь создаются медиальный и латеральный лоскуты, а при сгибании колена достигается еще большее обнажение разгибающего механизма. Рассечение сухожилия четырехглавой мышцы выполняется осторожно, чтобы обеспечить боковой подвывих надколенника без выворота. Сначала надрежьте сухожилие четырехглавой мышцы на длину 2–4 см. Если смещение затруднено, надколенник сбоку или если есть риск разрыва надколенника, продлите артротомию проксимально вдоль сухожилия четырехглавой мышцы до тех пор, пока не будет достигнута адекватная обнаженность.

14. MIS доступы - артротомия Midvastus

Доступ MIS-midvastus включает разделение на 1–3 см мышечных волокон широкой широкой мышцы бедра (VMO) на полную толщину, начиная с проксимального надомедиального угла надколенника (рис. 23). Когда колено согнуто, надколенник либо подвывих, либо вывернут. Разрез может быть увеличен, если хирургу нужно больше обнажить сустав.

15. MIS доступы - артротомия subvastus

доступ MIS-subvastus требует специально модифицированных инструментов.Он заключается во введении в коленный сустав через нижнюю границу медиальной широкой мышцы бедра, следя за тем, чтобы не нарушить механизм четырехглавой мышцы (Рисунок 23). Надколенник трудно вывернуть, вместо этого он подвывих с боков. Этот подход ограничивает видимость латерального мыщелка большеберцовой кости, поэтому для него требуется обученный и опытный хирург, знакомый с его требованиями.

16. Доступы MIS - Боковая артротомия

Недавно был описан и использован боковой доступ MIS, имеющий преимущества, заключающиеся в том, что не смещается коленный сустав, не нарушается механизм четырехглавой мышцы, что позволяет вывернуть надколенник, но часто требует компьютера. вспомогательная навигация.Подход заключается в надрезании около 7–9 см подвздошно-большеберцовой связки немного ниже бугорка Герди до латерального надмыщелка непосредственно латеральнее надколенника (рис. 23). Теперь обнажается дистальный отдел бедренной кости с боковой стороны. Недостатком этой боковой артротомии может быть ограниченный доступ к большеберцовой кости и заднемедиальным прикреплениям мягких тканей.

Чтобы сократить период восстановления и дополнительные расходы, многие хирурги разработали новые хирургические методы: минимально инвазивные подходы, новые минимизированные инструменты, навигацию и персонализированные хирургические инструменты (PSI).

После длительного периода тестирования всех этих новых тенденций классический переднемедиальный парапателлярный доступ по-прежнему является золотым стандартом.

17. Задний доступ

Этот доступ может быть полезен только при нервно-сосудистых осложнениях, но также для восстановления отрывных переломов задней крестообразной связки или иссечения кисты в подколенной области.

Сделайте криволинейный разрез длиной 10–15 см над подколенной ямкой так, чтобы проксимальная конечность следовала за сухожилием полусухожильной мышцы дистально до уровня сустава (рис. 24).Изогните его в поперечном направлении через заднюю часть сустава примерно на 5 см и дистально над боковой головкой икроножной мышцы. Определите задний кожный нерв голени (медиальный икроножный кожный нерв), лежащий под фасцией и между двумя головками икроножной мышцы, что является индикатором при рассечении [13]. Выявите подколенную артерию и вену, которые лежат непосредственно кпереди и медиальнее большеберцового нерва.

Рис. 24.

Задний доступ.

.

Смотрите также