После эндопротезирования коленного сустава тянет под коленом


Осложнения и боли после эндопротезирования коленного сустава: список

Замена коленного сустава делают, конечно, с соблюдением правил асептики и антисептики. Вместе с этим не только врачи, но и сами пациенты выполняют всё необходимое для избежания осложнений. Но даже подготовка к операции и реабилитация не всегда защищают человека от непредвиденных последствий.

Хирурги все чаще облачаются в такие одеяния чтобы самому не стать источником инфекционных осложнений.

Осложнения после эндопротезирования бывают ранними и поздними. Первые развиваются из-за занесения инфекции, неправильной установки импланта или нарушения свертываемости крови в ответ на хирургическое вмешательство. Причиной ранних послеоперационных осложнений также может быть недостаточная физическая активность пациента или несоблюдение им рекомендаций врача.

В более позднем периоде (через год и более) осложнения возникают из-за постепенного разрушения костей вследствие остеолиза. Реже у больных развиваются аллергические реакции на металлы эндопротезов.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Боли как признак осложнений

Замену коленного сустава выполняют для устранения хронических болей и улучшения качества жизни человека. После операции люди получают возможность нормально передвигаться и отказываются от приема обезболивающих препаратов (если у них нет тяжелого остеопороза других суставов). Однако, иногда, после эндопротезирования у больного появляются тревожные симптомы. У него повышается температура, появляются сильные боли, отек, хруст в колене и другие неприятные явления.

Так выглядит «спокойный» шов.

Болезненные ощущения могут говорить о развитии инфекционных осложнений, контрактур, синовита, нестабильности сустава или других опасных последствий.

При гнойно-воспалительных осложнениях появляется жар, озноб, головная боль и общая слабость. Также  болит колено, а кожа вокруг становится красной и горячей на ощупь. Боль имеет распирающий характер, а обезболивание мазями и таблетками не дает эффекта. Почему колено горячее? Это объясняется скоплением гноя внутри сустава и развитием острого воспалительного процесса.

Так выглядит колено, которое следует дополнительно обследовать на предмет осложнений.

При тромбофлебите вен нижних конечностей отекает нога и появляется чувство распирания в нижних конечностях.

Что делать, если после эндопротезирования появились болезненные ощущения в колене? Нужно немедленно идти к врачу. В худшем случае он порекомендует повторное хирургическое вмешательство и ревизию суставной полости, в лучшем – посоветует, какую мазь или медикаменты можно использовать. Вполне возможно, что боли в колене вызваны раздражением нервов и пройдут уже через 2-3 месяца.

Инфекционные осложнения после эндопротезирования коленного сустава

Частота инфекционных осложнений после хирургического вмешательства составляет 0,2-4,5% при первичном протезировании и 4,5-12% при ревизионном (повторном).

Развитие гнойно-воспалительных осложнений в первые 12 месяцев обусловлено микробной контаминацией во время хирургического вмешательства. Патогенные микроорганизмы могут проникать в коленный сустав аэрогенным или контактным путем. Они заносятся в рану с грязным воздухом, руками хирурга или хирургическим инструментарием.

Дела плохи.

Риск послеоперационных осложнений особенно высок у пожилых людей больных с сахарным диабетом, ожирением, ревматоидным артритом, иммунодефицитными состояниями и у пациентов принимающих кортикостероиды. Прогноз также ухудшают небольшой опыт оперирующего хирурга, большая кровопотеря, длительность операции свыше 3 часов и применение костного цемента без антибиотика в составе.

В более позднем периоде (спустя год и более после операции) воспалительные осложнения являются следствием гематогенного распространения микроорганизмов. Патогенные микробы проникают в суставную полость с током крови из очагов хронической инфекции.

Возможные источники гематогенной диссеминации:

  • кожные покровы;
  • органы мочеполовой системы;
  • дыхательные пути;
  • ротоглотка;
  • нижние отделы желудочно-кишечного тракта.

Часто перед операций даже не обследуют ротовую полость, что в результате является причиной тяжелейших осложнений.

Выраженность клинических проявлений у больного зависит от источника инфицирования, вирулентности возбудителя и времени развития патологии. Классическая яркая картина гнойного воспаления (лихорадка, отек и гиперемия колена, образование свища) наблюдается менее чем у половины пациентов. Остальных могут беспокоить постоянные боли в коленном суставе, которые усиливаются при движениях.

Для успешной борьбы с парапротезной инфекцией требуется комплексный подход. Наиболее эффективной является открытая санация суставной полости с полным удалением всех составляющих протеза (сохранение любого из компонентов импланта в итоге может привести к повторному хирургическому вмешательству). Вместе с этим больному назначается локальная антибиотикотерапия путем создания депо в воспалительном очаге.

Слева имплант после первичной операции, справа после ревизионной, он существенно больше в размерах для прочной фиксации.

Консервативное лечение инфекционных осложнений возможно лишь при ранней диагностике, низкой вирулентности возбудителя и наличия противопоказаний к операции.

Вывихи импланта и способы решения проблемы

Вывихи после замены коленного сустава являются очень редким явлением. Менее благоприятные в этом плане тазобедренный и плечевой суставы – их эндопротезы смещаются гораздо чаще.

Виной этому может быть неподходящая конструкция протеза, неверная установка или неправильное поведение больного при реабилитации. Компоненты импланта могут сместиться в раннем послеоперационном периоде при первых попытках больного двигать ногой. Вывихи чаще происходят после ревизионной артропластики, чем после первичной.

Чаще всего это результат падения или другой травмы.

Смещение деталей импланта вызывает у больного сильные боли и приводит к нарушению подвижности сустава. Пациент не может нормально передвигаться. Вывихнутая деталь эндопротеза травмирует близлежащие ткани.

Вывихи импланта могут лечить несколькими методами. Наиболее простым и дешевым из них является закрытое вправление. После него часто случаются рецидивы. При повторном вывихе больному рекомендуют первичную тотальную артропластику или открытое ревизионное протезирование.

Контрактура — колено не гнется

Контрактура это ограничение подвижности коленного сустава, которое сопровождается ноющими болями и трудностями при ходьбе. Прооперированная нога может находиться в вынужденном, неправильном положении.

Невозможно полностью разогнуть ногу.

Причиной развития контрактуры является длительное бездействие конечности. Мышцы ослабевают, а их функциональные способности нарушаются. Когда человек начинает двигать прооперированной ногой, происходит рефлекторное мышечное сокращение. Из-за спазма пациент не может свободно сгибать и разгибать колено. Временные контрактуры вскоре проходят без всяких последствий.

Если по каким-либо причинам больному требуется длительная иммобилизация сустава – существует высокий риск развития стойкой контрактуры. Она возникает после трехнедельного бездействия конечности. Лечить стойкую контрактуру намного сложнее, чем временную.

В запущенных случаях используется хирургическое лечение контрактуры.

Наиболее эффективными методами борьбы с данной патологией является адекватная двигательная активность и лечебная физкультура. Упражнения помогают разработать мышцы и вернуть им нормальную функциональную активность. В лечение включают физиотерапию и массаж.

Венозные тромбоэмболические осложнения

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается у 40-60% пациентов, перенесших обширные ортопедические операции. Анализ ряда клинических исследований показал, что после эндопротезирования коленного сустава это осложнение возникает у 85% больных. В 0,1-2% случаев тромбоз приводит к летальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Схема образования тромбоза.

Факторы риска тромбоэмболических осложнений:

  • ожирение ІІ-ІІІ степени;
  • возраст более 75 лет;
  • хроническая сердечная недостаточность;
  • варикоз;
  • сахарный диабет;
  • онкопатология;
  • перенесенный в прошлом инфаркт;
  • длительная иммобилизация;
  • прием стероидов и гормональных контрацептивов;
  • хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ).

В ходе операции организм человека начинает выбрасывать вещества, которые повышают свертываемость крови. Тромбообразование начинается еще во время хирургического вмешательства, поэтому они возникают в раннем послеоперационном периоде. В 50% случаев они проявляются еще в первые сутки, в 75% – в первые 48 часов после операции.

Первые часы и дни используются такие компрессионные манжеты.

В ортопедии для предупреждения послеоперационных тромбозов используют механические и медикаментозные методы. К первым относятся компрессии, электронейростимуляция и лечебная физкультура. Что касается лекарственных препаратов, в профилактических целях используют нефракционированный и низкомолекулярные гепарины, антагонисты витамина К, ингибиторы Х фактора свертывания крови. В последние годы врачи все чаще отдают предпочтение пероральным антикоагулянтам (Апиксабан, Ривароксабан, Дабигатрана этексилат).

Минимальная длительность приема профилактических доз антикоагулянтов составляет 10-14 дней, рекомендуемая – 35 дней. Преждевременный отказ от лекарств может приводить к спонтанному развитию тромбоза. Поэтому врачи рекомендуют больным длительные курсы профилактики. Если все же возникли тромбоэмболические осложнения – дозы антикоагулянтов повышают до лечебных.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Согласно данным зарубежных исследований, аллергические реакции могут возникнуть у 10%. Если верить статистике, аллергия является причиной 5% случаев неудачной замены сустава. В качестве аллергенов выступают хром, кобальт и никель.

Имплант коленного сустава.

В ортопедии широко используются металсодержащие эндопротезы. По статистике, 99% вживленных протезов имеют в составе металлы или их сплавы. Их контакт с биологическими жидкостями вызывает коррозию имплантов, что ведет к попаданию солей металлов в кровь человека и развитию реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Аллергия на металлические составляющие эндопротеза обычно проявляется болью, покраснением кожи и зудом в области коленного сустава.

Людям, которые на протяжении жизни отмечали аллергические реакции на какие-либо металлы, перед эндопротезированием проводят патч-тестирование. Аппликационные накожные тесты определяют непереносимость микроэлемента. Это позволяет избежать вживления протеза, который в итоге вызовет аллергию.

Больным, которым уже выполнили эндопротезирование, патч-тесты проводят для подтверждения диагноза аллергии. Сочетание положительного накожного теста и характерных симптомов аллергической реакции является показанием к повторной операции. Больному удаляют старый протез, а на его место ставят новый.

Нестабильность в бедренно-надколенниковом сочленении

Одним из осложнений тотального эндопротезирования является нестабильность коленного сустава в области надколенника. Причина – нарушение нормального скольжения последнего во фронтальной плоскости из-за неправильной ориентации импланта. На протяжении первого года после операции нестабильность в пателло-феморальном соединении выявляют у 1,5% пациентов.

Частота развития осложнения НЕ зависит от типа протеза и опыта хирурга, который выполняет оперативное вмешательство.

Пример некорректной установки бедренного компонента и последствия в виде повышенного износа.

Для устранения нестабильности надколенника больному выполняют ревизионное эндопротезирование. Во время вмешательства хирурги устраняют ошибку в ориентировании частей вживленного импланта. Вместе с этим выполняют поверхностное протезирование надколенника.

Менее частые осложнения со стороны бедренно-надколенникового сочленения:

  • повреждение пателлярного протеза;
  • асептическое расшатывание;
  • переломы надколенника;
  • разрыв пателлярной связки;
  • синдром щелкающего надколенника.

Остеолиз и асептическое расшатывание компонентов

Остеолиз — патологический процесс, который приводит к разрушению кости в месте фиксации эндопротеза. Основная причина этого явления – превалирование процессов резорбции над процессами костеобразования. Со временем остеолиз вызывает асептическое (неинфекционное) расшатывание деталей эндопротеза.

Патологическая подвижность импланта также может быть следствием разрушения цемента, который использовали для его фиксации. Из-за нарушения прочной связи между поверхностями костей и эндопротеза последний теряет опору. Это приводит к его расшатыванию. У пациента может появляться боль в колене, дискомфорт, трудности при ходьбе.

Между имплантом и костью не должны появляться участки резко выделяющегося цвета или очертаний. Это может говорить о расшатывании-нестабильности.

Асептическое расшатывание эндопротеза возникает в поздние сроки. По статистике, в первые десять лет после операции оно развивается у 10-15% прооперированных людей. Нестабильность коленного сустава является показанием к ревизионному эндопротезированию в поздние сроки после операции. Больному ставят имплант с более длинными ножками. Такой эндопротез обеспечивает реконструкцию утраченной костной ткани и позволяет добиться прочной фиксации.

Для профилактики асептической нестабильности и расшатывания импланта используют ряд лекарственных средств. К их числу принадлежат бифосфонаты, препараты кальция и витамин D. В месте с этим больному рекомендуют богатую кальцием диету. Поступление в организм ингибиторов остеолиза, витаминов и минералов замедляет развитие остеопороза. Кости нижних конечностей перестают разрушаться. Это позволяет избежать патологического расшатывания эндопротеза или отстрочить появление неприятных осложнений.

Профилактика осложнений в первый месяц

В первые 5-6 дней после пациент находится в стационаре, где получает все необходимые препараты и процедуры. Для профилактики тромбоэмболических осложнений больному дают антикоагулянты, чтобы избежать инфекции – антибиотики. В ранние сроки после хирургического вмешательства пациенту рекомендуют носить компрессионные чулки.

На следующий день после эндопротезирования врачи удаляют из раны дренаж, который служил для оттока жидкости. После разрешают хождение с локтевыми костылями или ходунками. Медицинский персонал помогает больному встать и объясняет, как ему лучше ходить и какие упражнения делать. Ранняя двигательная активность и упражнения помогают избежать развития контрактуры.

Артромот обеспечивает пассивную разработку сустава.

Если у больного не возникло никаких осложнений, его вскоре выписывают из стационара. Работающим людям выдают больничный лист. Срок больничного может колебаться от 1,5 до 3 месяцев. При выписке врачи дают пациенту ряд рекомендаций по уходу за послеоперационной раной. Через две недели больному потребуется явиться в больницу для снятия швов.

На протяжении 5-6 недель пациент вынужден ходить с костылями. После окончания этого периода они ему больше не понадобятся. Однако к длительным прогулкам, плаванию и другой активной деятельности можно будет вернуться через 5-6 месяцев. Вопрос о занятиях спортом решается совместно с лечащим врачом. Ортопеды запрещают тяжелые физические нагрузки.

Так должен выглядеть шов через 3-4 месяца после операции.

Контрольный осмотр пациента обычно проводят через 2-3 месяца после операции. Если при обследовании врачи выявляют признаки нестабильности, инфекции, тромбоэмболических или других осложнений – больному оказывают нужную помощь. После первого планового обследования человек посещает врача 1 раз в 2-3 года.

Профилактика поздних осложнений эндопротезирования

По окончании реабилитационного периода стоит продолжать делать упражнения еще несколько лет. Лечебная физкультура необходима для поддержания нормального мышечного тонуса и функциональной активности мышц. Занятия помогают человеку сохранять вес. Поскольку ожирение ускоряет развитие остеопороза, его профилактика помогает избежать расшатывания и нестабильности коленного сустава.

Связочный и мышечный аппарат вокруг имланта необходимо укреплять регулярными тренировками.

Эндопротезирование чаще выполняют пожилым людям, склонным к остеопорозу. Хирургическое вмешательство дополнительно травмирует кости, что способствует их дальнейшему разрушению. Поэтому для профилактики остеолиза больному необходимо принимать препараты, которые нормализуют обменные процессы. Лекарства нужно пить ежедневно.

Препараты, которые используют в профилактических целях:

  • Алендронат;
  • Рекостин;
  • Фосамакс;
  • Алендроновая кислота;
  • Бонвива;
  • Ризендрос;
  • Золерикс.

Перечисленные лекарственные средства ингибируют протеолиз, то есть замедляют разрушение костной ткани. Вместе с ними врачи рекомендуют больным принимать препараты кальция, фосфора и витамина D. Насыщают костную ткань необходимыми минералами, тем самым укрепляя их. Особенно эффективны в этом плане лекарства, содержащие гидроксиапатит (Кальцимакс, Оссеин-Гидроксиапатит). Это вещество очень хорошо усваивается и действует намного эффективней карбоната или цитрата кальция.

И даже через 20 лет после первичного эндопротезирования больному необходимо обратиться к врачу на предмет контроля необходимости проведения ревизионной операции. Специалист должен внимательно осмотреть и обследовать человека. Если у пациента появились признаки нестабильности коленного сустава может понадобиться реэндопротезирование. После ревизионной операции частота осложнений выше, чем после первичной.

Инвалидность после операции

Дают ли группу инвалидности людям, которым было выполнено эндопротезирование? На самом деле операция не является основанием для получения пособия. Люди делают ее не для того, чтобы становиться инвалидами. Хирургическое вмешательство помогает им улучшить качество жизни и получить возможность нормально передвигаться.

Однокомпонентная артропластика коленного сустава | UW Orthopaedics and Sports Medicine, Сиэтл

Обзор

В этой статье рассматриваются темы, связанные с однокомпонентной артропластикой коленного сустава (иногда называемой однокамерной заменой коленного сустава или частичной заменой коленного сустава) с использованием методов малоинвазивной хирургии (MIS) для лечения артрита.

Замена коленного сустава - это хирургическая процедура, которая уменьшает боль и улучшает качество жизни многих пациентов с тяжелым артритом колен.Обычно пациенты проходят эту операцию после того, как неоперативное лечение (например, инъекции лекарств для изменения активности в колено или ходьба с тростью) не помогло облегчить симптомы артрита. Хирурги выполняли замену коленного сустава более трех десятилетий, как правило, с отличными результатами; в большинстве отчетов показатель успешности за десять лет превышает 90 процентов.

Вообще говоря, существует два типа замены коленного сустава: полная замена коленного сустава (см. Рисунки 1 и 2) и однокамерная (или частичная) замена коленного сустава (см. Рисунки 3 и 4).Оба имеют длительный «послужной список» и хорошие клинические результаты в этой стране и в Европе.

Традиционная полная замена коленного сустава включает в себя разрез над коленом размером 7-8 дюймов, пребывание в больнице продолжительностью 3-5 дней и период восстановления (в течение которого пациент ходит с ходунками или тростью) продолжительностью от одного до трех месяцев. Подавляющее большинство пациентов сообщают о существенном или полном облегчении симптомов артрита после того, как они выздоровели после полной замены коленного сустава.

Частичные (однокамерные) замены коленного сустава существуют уже несколько десятилетий и предлагают отличные клинические результаты, как и полные замены коленного сустава.

Но за последние год или два хирурги и пациенты с большим энтузиазмом восприняли новый захватывающий подход к этой хорошо зарекомендовавшей себя процедуре. «Минимально-инвазивная» частичная замена коленного сустава (или «мини-колено») - это хирургическая техника, которая позволяет вставить частичную замену колена через небольшой (3–3,5 дюйма) разрез (см. Рис. 5) с минимальным повреждением мышц и сухожилия вокруг колена.

Небольшой размер разреза и менее инвазивный характер хирургического доступа позволяют пациентам восстанавливаться после операции «мини-колено» намного быстрее.Пребывание в больнице короче - до 1 или 2 дней для большинства пациентов - а период выздоровления на намного быстрее. Пациенты теряют меньше крови, испытывают значительно меньшую боль, чем при традиционной замене коленного сустава, и часто ходят без посторонней помощи (без трости или ходунков) в течение одной или двух недель после операции (см. Фильм 1). Даже многие пациенты, которым с помощью этой новой техники были обработаны одновременно оба колена, могут довольно быстро ходить без помощи ходунков или трости.

Пациент, идущий менее 2 недель после замены обоих колен в тот же день

Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 1 - Рентгеновский снимок традиционного тотального эндопротезирования коленного сустава.Эта операция выполняется пациентам с артритом коленного сустава. У большинства пациентов достигаются отличные отдаленные результаты. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 2 - Модель традиционной тотальной замены коленного сустава. Коленная чашечка (коленная чашечка) в этой модели не показана. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 3 - Рентгеновский снимок частичного или однокамерного протезирования коленного сустава. Эта операция проводится пациентам, у которых артрит ограничен одной стороной колена. Это можно сделать через очень маленький разрез, и восстановление после этой процедуры обычно происходит намного быстрее, чем при традиционной полной замене коленного сустава. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 4 - Модель частичного эндопротезирования коленного сустава. Этот меньший имплант оставляет неповрежденный хрящ в других частях колена. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 5 - На этой клинической фотографии показан типичный разрез, используемый для минимально инвазивной частичной замены коленного сустава. Средняя длина разреза, используемого в этой процедуре, составляет 3 дюйма. Меньшие разрезы способствуют более быстрому восстановлению и уменьшают послеоперационную боль по сравнению с традиционными операциями по замене коленного сустава.

Симптомы и диагностика

Характеристика артрита коленного сустава

Боль

Боль - самый заметный симптом артрита коленного сустава. У большинства пациентов боль постепенно усиливается с течением времени, но иногда имеет более внезапные «вспышки», когда симптомы становятся очень серьезными. Боль почти всегда усиливается от нагрузки и физической активности. У некоторых пациентов боль становится достаточно сильной, чтобы ограничить даже рутинную повседневную деятельность.

Жесткость

Утренняя скованность присутствует при некоторых типах артрита; Пациенты с этим симптомом могут заметить некоторое улучшение гибкости колена в течение дня. Пациенты с ревматоидным артритом могут испытывать утреннюю скованность чаще, чем пациенты с остеоартритом.

Отек и тепло

Пациенты с артритом иногда замечают эти симптомы. Если отек и тепло чрезмерны и связаны с сильной болью, неспособностью сгибать колено и трудностями при переносе веса, эти признаки могут указывать на инфекцию.Такие серьезные симптомы требуют немедленной медицинской помощи. Совместная инфекция колена обсуждается ниже.

Расположение

В коленном суставе есть три «отсека», которые могут быть поражены артритом (см. Рисунок 6). У большинства пациентов наблюдаются как симптомы, так и результаты рентгенологического исследования, которые предполагают поражение двух или более из этих отделов - например, боль на боковой стороне (см. Рис. 7) и под коленной чашечкой (см. Рис. 8). Пациентам, у которых есть артрит в двух или всех трех отделах и которые решают чаще делать операцию, будет выполнено полное протезирование коленного сустава (см. Рисунки 9 и 10).

Однако у некоторых пациентов артрит ограничен одним отделом колена - чаще всего медиальной стороной (см. Рисунок 11). Когда пациенты с однокамерным артритом (также называемым «однокамерным» артритом) решают сделать операцию, они могут быть кандидатами на мини-колено (см. Рис. 12).

Типы

Воспалительный артрит

Эта обширная категория включает широкий спектр диагнозов, включая ревматоидный артрит, волчанку, подагру и многие другие.Важно, чтобы пациенты с этими состояниями находились под наблюдением квалифицированного ревматолога, поскольку существует ряд интересных новых методов лечения, которые могут уменьшить симптомы и, возможно, даже замедлить прогрессирование поражения суставов.

Пациенты с воспалительным артритом коленного сустава обычно имеют повреждение суставов во всех трех отделах и поэтому не являются хорошими кандидатами для частичной замены коленного сустава. Однако пациенты с воспалительным артритом, которые решают сделать полную замену коленного сустава, имеют чрезвычайно высокую вероятность успеха; эти пациенты часто испытывают полное или почти полное облегчение боли после хорошо выполненной замены сустава.

Остеоартроз

Остеоартрит также называют остеоартрозом или «дегенеративным заболеванием суставов». Пациенты с ОА составляют подавляющее большинство людей, страдающих артритом. ОА может поражать несколько суставов или локализоваться в пораженном колене. Ограничение активности из-за боли является признаком этого заболевания.

пациентов с ОА, симптомы которых ограничиваются одним отделом коленного сустава, иногда являются хорошими кандидатами на лечение мини-колена.

Подобные условия

Разрыв мениска

Иногда пациенты с болью в коленях вообще не болеют артритом.Каждое колено имеет два хрящевых кольца, называемых «менисками» (это множественное число от слова «мениск»). Мениски работают так же, как амортизаторы в автомобиле.

Мениски могут быть сильно разорваны при падении или в результате другой травмы, или у них могут образоваться дегенеративные разрывы в результате многолетнего износа. Пациенты с разрывами мениска испытывают боль внутри или снаружи колена; иногда боль усиливается при глубоком приседании или скручивании. Выталкивание и блокирование колена также являются случайными симптомами разрыва мениска.

Поскольку некоторые из этих симптомов могут присутствовать при артрите, а лечение артрита отличается от лечения разрыва мениска, важно поставить правильный диагноз. Хороший хирург-ортопед может различить эти два состояния, собрав подробный анамнез, проведя тщательный физический осмотр и получив результаты визуализационных тестов. Рентген и сканирование с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) могут помочь в различении этих двух состояний.

Инфекции суставов

Также называемый инфекционным артритом или септическим артритом, инфекция суставов является серьезной проблемой, требующей неотложной медицинской (и часто хирургической) помощи.Если своевременно не лечить инфекцию коленного сустава, это может вызвать быстрое разрушение сустава; в худшем случае они могут стать опасными для жизни.

Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 6 - Артрит коленного сустава может поражать любой из трех отделов колена. Боль в колене с медиальной стороны, расположенная в той части колена, которая обращена к противоположному колену, является наиболее частым местом возникновения артритной боли. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 7 - Боковая боль в колене, затрагивающая «внешнюю» часть колена, иногда является результатом артрита колена. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 8 - Боль за коленной чашечкой при артрите может возникать вместе с артритом в другом месте колена или изолированно. Изолированный пателлофеморальный артрит является наименее распространенной формой артрита коленного сустава. .

Хирургические подходы к тотальному артропластике коленного сустава

1. Введение

Операция по тотальному артропластике коленного сустава показана при первичном или вторичном остеоартрите коленного сустава. Успех этого вмешательства частично состоит в перестройке анатомической оси нижней конечности, адекватной ориентации и конструкции имплантата, хорошей фиксации имплантата, правильном балансировании мягких тканей и стабильности. Хорошая экспозиция также позволяет оптимально разместить компоненты.

2. Подготовка пациента

Пациент ложится на операционный стол лежа на спине.После соответствующей подготовки кожи накладываются простыни, чтобы освободить ногу. Пневматический жгут накладывают как можно выше, чтобы свести к минимуму сжатие мышц бедра, которое в противном случае ограничило бы подвижность колена. Специальная подставка для стола (рис. 1) позволяет несколько раз сгибать и разгибать колено во время операции; Другой вариант - добавить рулонную опору на обычный стол (рисунок 2). В предоперационную подготовку ноги входит введение недеполяризующего миорелаксанта короткого действия, который должен обеспечить достаточный паралич мышц до и во время операции.

Рисунок 1.

Специальная опора стола для ТКА.

Рисунок 2.

Положение на столе.

Минимальная продолжительность, необходимая для расслабления мышц, составляет около 30–40 минут. Анестезиолог должен скорректировать дозу лекарства в зависимости от габитуса и веса пациента, чтобы выдержать этот интервал. При желании это облегчит выворот надколенника и минимизирует напряжение четырехглавой мышцы дистальнее уровня жгута. Миорелаксант необходимо ввести до накачивания жгута.В качестве альтернативы эпидуральная или спинальная анестезия обеспечит адекватное расслабление мышц.

Наложите жгут проксимально на бедро и надуйте его, согнув колено, так чтобы большая часть мышц бедра оставалась ниже уровня жгута. Это минимизирует ограничение четырехглавой мышцы и облегчит выворот надколенника.

Как только пациент будет подготовлен к работе на операционном столе и будут наложены стерильные простыни, ориентиры для хирургического разреза будут определены при разгибании колена (рис. 3).

Рисунок 3.

Положение на столе.

Заживление хирургической раны имеет первостепенное значение для успеха артропластики коленного сустава. Часто может возникнуть проблема заживления раны, что приведет к серьезным осложнениям; поэтому этого следует избегать и с самого начала лечить агрессивно. Есть пациенты с высоким риском, у которых наблюдается тенденция к развитию: люди, принимающие стероиды, страдающие ожирением, пациенты с ревматоидным артритом, курильщики, диабетики, потребители метотрексата, а также пациенты, страдающие гиповолемией, пониженным уровнем кислорода через кожу и шрамами от предыдущих операций.

Часто некоторые пациенты перенесли предыдущие операции, подверглись остеотомии или артропластике, поэтому предыдущие разрезы могут использоваться или добавляться для снижения риска шелушения кожи. Если это невозможно, новый разрез должен иметь безопасный коридор на расстоянии не менее 5 см от старого. Другой вариант - сделать надрез перпендикулярно старым рубцам или, по крайней мере, под углом 60 °. Если продольные разрезы кожи разные, следует использовать самый боковой, чтобы избежать большого бокового кожного лоскута.Если кожа слишком повреждена, следует обратиться за советом к пластическому хирургу, рассмотрев возможность использования расширителей мягких тканей или имитационных разрезов.

Любой подход включает удаление остеофитов с краев межмыщелковой вырезки и с большеберцовой кости, что может помочь в идентификации ориентиров (рисунки 4 и 5).

Рис. 4.

Большое обнажение колена.

Рисунок 5.

Анатомические ориентиры.

3. Переднемедиальный парапателлярный доступ

Используйте стандартный передний срединный разрез (Рисунок 6), проходящий от точки на 5 см проксимальнее верхушки надколенника до бугорка большеберцовой кости.Исследуйте подкожные ткани. Введите капсулу через медиальный парапателлярный доступ примерно в 1 см от медиального края надколенника (рис. 7). Надрежьте механизм четырехглавой мышцы в продольном направлении, чтобы обеспечить адекватный выворот надколенника [1] и достаточное сгибание колена (рис. 8). Другой вариант - передний доступ Insall [2], при котором продольные волокна сухожилия четырехглавой мышцы аккуратно отделяются от медиальной половины надколенника, сохраняя значительный слой ткани. Выверните коленную чашечку в сторону, сохраняя колено в разгибании.Удерживая надколенник вывернутым в стороны, согните колено, чтобы обнажить коленный сустав. Ушивание раны наложением разгибающего механизма способствует быстрому выздоровлению.

Рис. 6.

Стандартный передний срединный разрез.

Рис. 7.

Медиальный парапателлярный доступ.

Рис. 8.

Выворот надколенника и достаточное сгибание колена.

Преимущества Меры предосторожности
- Очень хорошее обнажение колена - Риск травмирования инфрапателлярной ветви подкожного нерва
- Очень легкий вывих и выворот надколенника сбоку - Случайный отрыв сухожилия надколенника от бугорка большеберцовой кости
- Повреждение верхней латеральной коленчатой ​​артерии

Таблица 1.

Переднемедиальный парапателлярный доступ

4. Переднебоковой парапателлярный доступ

Используйте стандартный передний срединный разрез кожи (рис. 6), проходящий от точки на 5 см проксимальнее верхушки надколенника до бугорка большеберцовой кости. Рассечь подкожную клетчатку и углубить разрез по всей длине через подкожно-жировую клетчатку, а затем через препаттельную сумку. Следуя латеральной стороне надколенника, выполните латеральную парапателлярную артротомию (рис. 9), простирающуюся от чуть выше надколенника вдоль боковой стороны сухожилия четырехглавой мышцы до бугорка большеберцовой кости дистально.Выверните коленную чашечку кнутри, оставив колено в разгибании. Удерживая надколенник вывернутым кнутри, согните колено, чтобы обнажить коленный сустав (рисунки 4 и 10).

Рис. 9.

Боковой парапателлярный доступ.

Рис. 10.

Отвернуть надколенник медиально.

Преимущества Недостатки
- Технически полезен в случаях вальгусной деформации - Очень редко
- Сохраняет кровоснабжение надколенника - Трудность вывертывания надколенника
- Предотвращает боковой подвывих надколенника - Может потребоваться остеотомия бугорка большеберцовой кости

Таблица 2.

Боковой парапателлярный доступ

5. Подвастный доступ [3]

Используйте разрез по средней линии. Рассекать подкожную клетчатку, но не надрезать фасцию, покрывающую косую мышцу широкой мышцы бедра. Определите нижнюю границу медиальной широкой мышцы бедра и надрежьте ее фасцию медиальнее границы надколенника. Это должно позволить ввести палец хирурга или ретрактор под нижнюю границу мышцы и потянуть медиальную широкую мышцу вверх, отделяя ее от подлежащей синовиальной выстилки коленного сустава.

Рис. 11.

Подвастный доступ

С помощью электрокоагуляции делается капсульный разрез под нижней границей широкой мышцы бедра, начиная с заднебоковой стороны, продолжая латерально параллельно границе и по достижении медиальной границы надколенника. разрез принимает L-образную форму, поворачиваясь непосредственно вниз под углом 90 °, параллельно медиальной границе надколенника (рис. 11). Небольшую миофасциальную тканевую манжету следует оставить прикрепленной к медиальному краю надколенника для закрытия.Разрыв, расщепление или дальнейшее повреждение мышцы может быть вызвано надрезанием вдоль нижней границы широкой мышцы бедра до верхнего полюса надколенника с последующим введением ретракторов.

Артротомия заключается в рассечении нижележащего синовиального разреза, который выполняется поперек линии сустава по медиальной границе сухожилия надколенника.

Вставьте изогнутый ретрактор Хомана или Z-ретрактор в боковой отросток, чтобы удерживать надколенник и механизм разгибателя втянутыми, при этом сухожилие четырехглавой мышцы и медиальная широкая мышца бедра лежат над дистальным отделом бедра.Надколенник вывернут или подвывих. Для дополнительного воздействия в зависимости от предпочтений хирурга можно иссечь или сохранить ретропателлярную сумку и жировую подушку.

Колено теперь сгибается и разгибается в разной степени, чтобы можно было изменять натяжение разгибательного механизма и улучшать визуализацию.

Преимущества Недостатки
- Жалобы на меньшую интраоперационную кровопотерю и более быструю реабилитацию - Надколенник может быть трудно вывернуть, но вместо этого может быть подвывих сбоку
- Поднимает обширная мышца medialis вместо того, чтобы врезаться в нее - Трудно применять у пациентов с мускулатурой
- Сохранение сухожилия четырехглавой мышцы неповрежденным
- Сохранение кровоснабжения надколенника

6.Доступ через среднюю мышцу [4]

Как и при доступе через подвастую мышцу, рассечение проводится через медиальную широкую мышцу бедра для облегчения обнажения.

Сделайте продольный разрез кожи по средней линии. Затем с помощью электрокоагуляции капсула должна быть рассечена параллельно медиальному краю надколенника и расширена проксимально и дистально. Хирург должен оставить полоску из капсулы и перитенона примерно в 1 см, что впоследствии облегчит закрытие капсулы.

Поверхностная фасция, покрывающая четырехглавую мышцу, должна быть рассечена примерно на 5 см, начиная дистально и продолжаясь проксимально, чтобы уменьшить напряжение разгибательного механизма и позволить мобилизацию четырехглавой мышцы.Таким образом, квадрицепс будет легче перемещаться в латеральном направлении, что облегчает обнажение коленного сустава.

Следующий этап состоит в рассечении мышечных волокон медиальной широкой мышцы бедра, идущей под косым углом на протяжении примерно 4–6 см от проксимального и латерального направления до медиальной границы надколенника. Отсюда рассечение продолжается проксимально вдоль медиального края надколенника и заканчивается вокруг бугристости большеберцовой кости (рис. 12). Колено слегка согнуто, и хирург должен решить, вырезать или сохранить ретропателлярную сумку и жировую подушечку.Надколенник может быть вывернутым или подвывихом. Если хирург решает вывернуть надколенник, следует произвести освобождение коленно-бедренной связки. С помощью крючка с двумя зубцами надколенник выворачивается и смещается вбок или подвывих, обнажая суставные поверхности.

После того, как надколенник вывернут, вдоль латерального желоба метафиза большеберцовой кости вводится изогнутый ретрактор Хомана или Z-ретрактор для поддержания вывиха надколенника и механизма разгибания. Для дальнейшего сгибания и обнажения коленного сустава следует рассечь поднадкостничную ткань вдоль большеберцового прикрепления сухожилия надколенника.

Рис. 12.

Доступ Midvastus.

Преимущества Недостатки
- Лучшая экспозиция, чем субвастус - Рассечение и разрушение мышечной ткани широкой мышцы бедра
- Позволяет быстро восстановить разгибательный механизм - Надколенник может быть трудно вывернуть и вместо этого можно подвывихнуть латерально
- Преимущество перед стандартным разрезом состоит в том, что медиальная широкая мышца бедра остается на медиальной границе сухожилия четырехглавой мышцы.

7.Боковой доступ (Keblish)

Начните разрез латерально вокруг колена, следуя линии бедра и изгибая разрез вокруг колена, сохраняя его параллельно надколеннику, а затем на уровне большеберцовой кости (рис. 13). Углубите разрез до фасции. Разделите глубокую фасцию между двуглавой мышцей бедра и подвздошно-большеберцовой связкой, обнажив боковую коллатеральную связку. Выполните переднюю артротомию параллельно боковой стороне надколенника.

Этот подход был впервые описан [5] с целью высвобождения структур латеральной контрактуры в вальгусном колене.Если ожидается нарушение траектории надколенника и может потребоваться дальнейшее латеральное высвобождение, этот подход может быть стартовым вариантом в хирургии. Подход требует опыта и требует большего. Анатомия обратная, и хирург обычно не работает с подвывихом надколенника медиально. Преимущество - прямой доступ к вогнутой стороне деформации с сохранением васкуляризации надколенника. Медиальное расслоение предотвращается, а мягкие медиальные мягкие ткани больше не подвергаются опасности во время операции.Вывернуть надколенник сложно в исходной версии этого подхода. Остеотомия бугорка большеберцовой кости может потребоваться для преодоления жесткости надколенника. После самого латерального парапателлярного доступа необходимо выполнить несколько очень важных приемов, позволяющих избежать отрыва большеберцового бугорка. Один выполняет латеральный надрез широкой мышцы бедра длиной около 2–3 см, а другой выполняет минимальное высвобождение сухожилия надколенника из бугристости большеберцовой кости. Если невозможно сдвинуть коленную чашечку, продолжите остеотомию надколенника для замены надколенника.Это можно сделать с самого начала, а затем костную поверхность можно защитить металлическим колпачком, чтобы избежать повреждения костной ткани. При закрытии хирург может столкнуться с проблемой - оставшееся пространство между сторонами капсульного разреза. Чтобы этого избежать, важно сохранить жировую подушечку Хоффа и как можно меньше повредить ее. Жировую подушечку Хоффа необходимо прикреплять сбоку, удерживая сосудистую ножку, и зашивать между границами капсульного разреза (пластика Хоффа). Как правило, этот доступ рекомендуется для колен с вальгусным углом более 15 ° и контрактурой латеральных структур [6].Мы не смогли найти его особенно полезным даже при вальгусных деформациях до 30 °.

Рис. 13.

Боковой подход.

Преимущества Недостатки
- Технически полезно в случаях вальгусной деформации - Быть редким становится неудобно. Технически более требователен и требует опытного хирурга
- Сохраняет кровоснабжение надколенника - Сложность выворота надколенника медиально
- Предотвращает латеральный подвывих надколенника - Может потребоваться остеотомия бугорка большеберцовой кости

.Техника остеотомии бугорка большеберцовой кости (TTO)

Эта методика была внедрена в 1983 году [7]. Основное показание - жесткое колено с укорочением разгибающего механизма и нижняя надколенница, но его следует оставить в качестве последней альтернативы или избегать. Особенно это нужно учитывать при доработках. Этот метод предотвращает разрыв сухожилия надколенника, но также позволяет удлинить до 2,5 см разгибательного механизма, что достаточно для хорошего сгибания жесткого колена и предотвращения надколенника.Уайтсайд модифицировал эту технику и популяризировал ее [8]. Он используется почти с той же частотой, что и метод четырехколесного отреза, особенно в случаях жестких коленных суставов с высоким фиброзом, при ревизиях артропластики коленного сустава, когда срединный парапателлярный доступ редко обеспечивает достаточную экспозицию. Остеотомия бугорка большеберцовой кости должна быть как можно более длинной, 6–8 см в длину и в 1,5 раза больше ширины бугорка большеберцовой кости. Сверление отверстий может быть полезно для подготовки к остеотомии, которая выполняется с помощью остеотома или осциллирующей пилы.Проксимальный поперечный разрез делается наклонным и направленным вверх в области метафиза, чтобы создать выступ для предотвращения проксимальной миграции. Дистальную поперечную остеотомию производят под углом 45 ° к продольному разрезу. Важно сохранить латеральные прикрепления мягких тканей, чтобы предотвратить проксимальное смещение; Остеотомия большого бугорка большеберцовой кости консолидируется, по крайней мере, в нескольких точках, чтобы избежать несращения (рис. 14). Бугорок большеберцовой кости, подвергнутый остеотомии на боковой стороне, выворачивают для увеличения экспозиции.В конце процедуры требуется жесткая фиксация и хорошее выравнивание по шаблону, чтобы обеспечить сгибание колена в раннем послеоперационном интервале и уменьшить дальнейшие осложнения. Как правило, описаны два метода фиксации фрагмента остеотомии: фиксация серкляжной проволокой и фиксация винтами. Фиксация серкляжами достигается с помощью 3 или 4 петель проволоки, пропущенных через просверленные отверстия в бугорке и медиальной части коры большеберцовой кости (рис. 15). Включение компонента протеза большеберцовой кости в серкляж повысит стабильность, но может вызвать биметаллическую реакцию.Преимущество этого типа фиксации состоит в том, что спицы легче размещать и обеспечивают хорошую фиксацию, но во избежание миграции необходимо сделать ступенчатый разрез на проксимальной стороне сегмента. С другой стороны, проксимальное метафизарное включение в серкляж могло повредить подколенную артерию. Осложнения могут быть следующими: передняя боль в колене, миграция бугорка или агрессия мягких тканей, вызванная кончиками проводов. Фиксация 2–4 бикортикальными винтами может обеспечить более надежную фиксацию (рис. 16), хотя, например, сложнее разместить винты вокруг ревизионной ножки большеберцовой кости.Подкожное выступание головки винта может привести к боли в коленях, требующей удаления винтов. Другим осложнением может быть перелом диафиза большеберцовой кости или перелом остеотомического фрагмента большеберцовой кости (рис. 14). В обоих случаях к инфекции могут привести кровотечение и проблемы с заживлением кожи. Пассивный диапазон движений колена должен быть проверен во время операции до 90 °, а фиксация должна быть жесткой.

Рисунок 14.

Перенесенный бугор большеберцовой кости

Рисунок 15.

Фиксация бугорка большеберцовой кости серкляжами

Рисунок 16.

Фиксация бугорка большеберцовой кости винтами

9. Техника прямого отреза

Это основная техника, используемая при ревизионном эндопротезировании коленного сустава или при жесткости коленного сустава. Если обнажение используется при ригидном колене, важно, чтобы оно было вызвано проксимальными причинами; в противном случае лучшим решением будет остеотомия бугорка большеберцовой кости.

Техника проста и понятна в выполнении, и в большинстве случаев ревизии или анкилозированного колена достигается хорошее обнажение сустава, но этого следует избегать.

Техника состоит в перерезании сухожилия прямой мышцы живота в или около мышечно-сухожильного соединения под углом 45 ° в проксимальном и латеральном направлении, параллельно мышечным волокнам широкой мышцы бедра (рис. 17). Как правило, сухожилие необходимо полностью разделить, а в конце процедуры все мышечные волокна должны быть повторно прикреплены.

Очень важно удалить всю фиброзную ткань из бокового желоба. После этого колено должно легко сгибаться, а надколенник скользить вбок.Если это невозможно, поднадкостничное минимальное латеральное высвобождение может быть выполнено вокруг медиальной стороны надколенника. После этого, если коленная чашечка не может быть вывернута, обнажение должно быть обширным, и доступ следует продолжить с помощью надреза прямой мышцы живота. Джон Инсолл 7 был первым, кто применил эту технику для защиты разгибательного механизма. Период восстановления немного больше, но никаких изменений в протоколе послеоперационной реабилитации не требуется. Скотт модифицировал эту технику [9], разделив сухожилие четырехглавой мышцы не только под углом, но также вниз и дистально.Этот метод известен как V-Y четырехглавая пластика (рис. 18). Основное преимущество этого воздействия заключается в том, что если колено очень жесткое и сустав не может быть обнажен, это воздействие можно преобразовать в полный диапазон квадрицепсов.

Рисунок 17.

Прямоугольный нож

Рисунок 18.

V-Y пластика.

10. Поворот квадрицепса

Этот метод используется редко. Основное показание - сильное анкилозирование колена, когда испугание настолько велико, что невозможно согнуть колено.Решение об отклонении от нормы следует принимать после удаления всей фиброзной ткани и остеофитов. Если рубцевание разгибательного механизма является значительным, то возможен вариант с удлинением. На самом деле существует 2 варианта доступа к суставу для таких коленей: один - поворот четырехглавой мышцы, а другой - остеотомия бугорка большеберцовой кости. Решение принимается в зависимости от локализации контрактуры мягких тканей. Если он расположен дистальнее полюса надколенника, необходимо выполнить остеотомию большеберцовой кости. Если контрактура более проксимальная и находится в боковом желобе, то решение проблемы - наклон четырехглавой мышцы.Это было описано Coonse и Adams и изменено Insall в подходе с изменением угла наклона надколенника.

Метод заключается в медиальном парапателлярном доступе, а затем от проксимального полюса разреза под углом 45 ° второй разрез делается дистально и латерально через латеральную широкую мышцу бедра и подвздошно-большеберцовый тракт. Основание капсульного разреза должно быть широким, а васкуляризация надколенника через нижнебоковую коленчатую артерию должна быть сохранена. В конце процедуры разгибательный механизм можно удлинить путем наложения швов V-Y (рис. 18).

Другой вариант - японская пластика четырехглавой мышцы в виде лампы (рис. 19).

При выполнении разгибания рекомендуется держать колено согнутым на 30 °. Период восстановления намного дольше; колено должно оставаться в бандаже с ограничением сгибания колена в течение первых 4–6 недель. Иногда присутствует задержка при расширении.

Рисунок 19.

Японская пластика четырехглавой мышцы в виде ламп

11. Техника медиальной или латеральной надмыщелковой остеотомии [10]

Медиальная надмыщелковая остеотомия аналогична остеотомии бугорка большеберцовой кости.Вместо отделения медиальной мягкой ткани от большеберцовой кости, вся медиальная мягкая ткань отделяется от бедренной кости вместе с костными фрагментами. Этот метод редко используется, например, в случаях, когда имеется серьезная медиальная контрактура мягких тканей при сгибании и разгибании. В ходе процедуры отделяется надмыщелок с фрагментом кости толщиной около 1 см. После цементирования последнего имплантата фрагмент повторно прикрепляют винтами или швами для обеспечения хорошей медиальной стабильности. Секрет в том, чтобы сохранить целостность мягких тканей между медиальной коллатеральной связкой, капсулой и сухожилиями приводящей мышцы.Иногда мягкие ткани достаточно прочные, чтобы стабилизировать костный фрагмент, даже если он не прикреплен к бедренной кости (рис. 20). Этот вид техники также возможен на боковой стороне в сложных вальгусных коленях, где латеральный надмыщелок бедренной кости может быть остеотомизирован и прикреплен в новом положении. Эти методы сложны, и их обычно можно избежать, используя более консервативные подходы. В нашей практике они не доказали свою полезность.

Рис. 20.

Техника латеральной надмыщелковой остеотомии

Восстановление после эндопротезирования коленного сустава очень важно для хорошего хирургического результата и обычно занимает 4 недели.Чтобы сократить период восстановления и дополнительные расходы, многие хирурги разработали новые хирургические методы: минимально инвазивные подходы (MIS), новые минимизированные специальные инструменты, навигацию и персонализированные хирургические инструменты (PSI).

После длительного периода испытаний всех этих новых тенденций классический подход остается золотым стандартом.

12. Минимально инвазивные хирургические подходы (подходы MIS)

Потребность в сокращении хирургических осложнений, необходимости пребывания в больнице и необходимости ускорения функционального послеоперационного восстановления побудила хирургов использовать меньшие разрезы, которые разрушают меньше тканей.Кроме того, кровопотеря значительно ниже, чем при классическом разрезе; некоторые пациенты могут испытывать меньшую послеоперационную боль, некоторые могут быстрее возобновить свою повседневную деятельность, а некоторые предпочитают эстетический аспект более короткого рубца (рис. 21).

Рисунок 21.

Разрез MIS в сравнении с классическим разрезом при ТКА.

Необходимость более быстрого восстановления при тотальном артропластике коленного сустава с меньшим разрушением тканей помогла разработать метод TKA с мини-разрезом, в котором используются те же хирургические концепции, соблюдаются те же цели выравнивания, но оригинальные инструменты были сведены к минимуму.Хирург, выполняющий эту технику, должен сначала иметь хороший опыт использования стандартной процедуры TKA и должен быть знаком с классическими компонентами протеза.

Мини-разрез ТКА показан не всем пациентам. Кандидаты на эндопротезирование мини-разрезом должны иметь предоперационное сгибание более 90% и не должны иметь ожирения.

Крайние случаи варуса или вальгуса противопоказаны, а также пациентам, страдающим ревматоидным артритом, по структурным причинам ткани.

Разрез может быть выполнен при разгибании или сгибании ноги в зависимости от предпочтений хирурга. Сначала делается кожный разрез, который существенно меньше классического (рисунки 21 и 22). Затем хирург может выбрать доступ к средней широкой мышце бедра, подвастусный доступ, мини-медиальную парапателлярную артротомию (без четверной) или латеральный доступ (позволяет вывернуть надколенник) (рис. 23). Кроме того, в зависимости от предпочтений хирурга надколенник может быть вывернутым (если сухожилие надколенника не натянуто) или подвывихом (предпочтительно в большинстве случаев).

Рис. 22.

Разрез кожи MIS по сравнению с классическим.

Рис. 23.

Различные разрезы MIS.

Длина разреза зависит от размера необходимого бедренного компонента. Хотя целью техники мини-разреза является завершение операции разрезом примерно от 10 до 14 см, расширение разреза рекомендуется, если анатомические ориентиры не полностью идентифицированы или выворот надколенника затруднен, что может привести к отрыву бугорка большеберцовой кости.Ключевым моментом в технике мини-разрезов является поддержание введения разгибательного механизма.

Первым шагом в этой процедуре является разрез кожи, который начинается почти на 2 см проксимальнее верхнего полюса надколенника и продолжается на медиальной границе надколенника. Подкожная клетчатка аккуратно разделяется до удерживателя, облегчая доступ к косой мышце широкой мышцы бедра. После этого шага хирург может выбрать предпочитаемый тип артротомии. Длина разреза обычно должна быть примерно на 50% выше и на 50% ниже линии коленного сустава.Если он не может быть равномерно распределен, предпочтительно, чтобы более длинная часть находилась ниже линии соединения. Электрокоагуляция должна использоваться на всех этапах этого воздействия, чтобы минимизировать кровотечение после спуска жгута. Ниже приведены более подробные описания каждой из артротомий, используемых в MIS TKA.

13. MIS доступы - мини-медиальная парапателлярная артротомия [11, 12]

Минимально инвазивная тотальная артропластика коленного сустава может выполняться с ограниченной медиальной парапателлярной артротомией.Сначала сделайте разрез кожи по средней линии на 10–14 см от верхней части большеберцового бугорка до верхней границы надколенника (рис. 22). После подкожной диссекции разработать медиальный и латеральный лоскуты и рассечь проксимально и дистально, чтобы обнажить разгибательный механизм. Это позволяет мобилизовать кожу и подкожную клетчатку по мере необходимости во время процедуры. Кроме того, при согнутом колене разрез будет растягиваться на 2–4 см из-за эластичности кожи, что позволяет расширить доступ.

Цель минимально инвазивной хирургии - ограничить хирургическое рассечение без ущерба для самой процедуры. Медиальная парапателлярная артротомия используется для обнажения сустава, но проксимальный отдел сухожилия четырехглавой мышцы должен быть ограничен длиной, допускающей только боковой подвывих. Кандидаты на эндопротезирование мини-разрезом должны иметь предоперационное сгибание более 90% и не должны иметь ожирения.

Сначала кожа надрезается в продольном направлении примерно на 10 см, начиная от верхнего полюса надколенника до бугорка большеберцовой кости.Теперь создаются медиальный и латеральный лоскуты, а при сгибании колена достигается еще большее обнажение разгибающего механизма. Рассечение сухожилия четырехглавой мышцы выполняется осторожно, чтобы обеспечить боковой подвывих надколенника без выворота. Сначала надрежьте сухожилие четырехглавой мышцы на длину 2–4 см. Если смещение затруднено, надколенник сбоку или если есть риск разрыва надколенника, продлите артротомию проксимально вдоль сухожилия четырехглавой мышцы до тех пор, пока не будет достигнута адекватная обнаженность.

14. MIS доступы - артротомия Midvastus

Доступ MIS-midvastus включает разделение на 1–3 см мышечных волокон широкой широкой мышцы бедра (VMO) на полную толщину, начиная с проксимального надомедиального угла надколенника (рис. 23). Когда колено согнуто, надколенник либо подвывих, либо вывернут. Разрез может быть увеличен, если хирургу нужно больше обнажить сустав.

15. MIS доступы - артротомия subvastus

доступ MIS-subvastus требует специально модифицированных инструментов.Он заключается во введении в коленный сустав через нижнюю границу медиальной широкой мышцы бедра, следя за тем, чтобы не нарушить механизм четырехглавой мышцы (Рисунок 23). Надколенник трудно вывернуть, вместо этого он подвывих с боков. Такой подход ограничивает видимость латерального мыщелка большеберцовой кости, поэтому требует наличия обученного и опытного хирурга, знакомого с его требованиями.

16. Доступы MIS - Боковая артротомия

Недавно был описан и использован боковой доступ MIS, имеющий преимущества, заключающиеся в том, что не смещается коленный сустав, не нарушается механизм четырехглавой мышцы, что позволяет вывернуть надколенник, но часто требует компьютера. вспомогательная навигация.Подход заключается в надрезании около 7–9 см подвздошно-большеберцовой связки немного ниже бугорка Герди до латерального надмыщелка непосредственно латеральнее надколенника (рис. 23). Теперь обнажается дистальный отдел бедренной кости с боковой стороны. Недостатком этой боковой артротомии может быть ограниченный доступ к большеберцовой кости и заднемедиальным прикреплениям мягких тканей.

Чтобы сократить период восстановления и дополнительные расходы, многие хирурги разработали новые хирургические методы: минимально инвазивные подходы, новые минимизированные инструменты, навигацию и персонализированные хирургические инструменты (PSI).

После длительного периода тестирования всех этих новых тенденций классический переднемедиальный парапателлярный доступ по-прежнему является золотым стандартом.

17. Задний доступ

Этот доступ может быть полезен только при нервно-сосудистых осложнениях, но также для восстановления отрывных переломов задней крестообразной связки или иссечения кисты в подколенной области.

Сделайте криволинейный разрез длиной 10–15 см над подколенной ямкой так, чтобы проксимальная конечность следовала за сухожилием полусухожильной мышцы дистально до уровня сустава (рис. 24).Изогните его в боковом направлении через заднюю часть сустава примерно на 5 см и дистально над боковой головкой икроножной мышцы. Определите задний кожный нерв голени (медиальный икроножный кожный нерв), лежащий под фасцией и между двумя головками икроножной мышцы, что является индикатором при рассечении [13]. Выявите подколенную артерию и вену, которые лежат непосредственно кпереди и медиальнее большеберцового нерва.

Рис. 24.

Задний доступ.

.

Взаимосвязь между травмой передней крестообразной связки и остеоартрозом коленного сустава

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) - распространенная травма, особенно у спортсменов и молодежи. Известная связь между повреждением ACL и последующим остеоартритом (OA) коленного сустава заслуживает более глубокого понимания взаимосвязи между повреждением ACL колена и остеоартритом. Повреждение ПКС, особенно при сопутствующей патологии мениска или другой связки, предрасполагает колено к повышенному риску остеоартрита.Недостаточность ACL приводит к ухудшению нормального физиологического сгибания коленного сустава, что приводит к увеличению трансляции в переднюю часть большеберцовой кости и увеличению внутренней ротации большеберцовой кости. Это приводит к увеличению среднего контактного напряжения в заднем медиальном и латеральном отделах при передней и ротационной нагрузке. Однако не было показано, что хирургическая реконструкция ACL снижает риск будущего развития ОА до исходного уровня и имеет вариабельность в зависимости от операционных факторов выбора трансплантата, времени операции, наличия аномалий мениска и хрящей и хирургической техники.Известные стратегии для развития Предотвратить ОА применимы к пациентам с дефицитом ACL или после реконструкции ACL и включают в себя управление веса, отказ от чрезмерной мышечной нагрузки и силовые тренировки. Реконструкция ACL не обязательно предотвращает остеоартрит у многих из этих пациентов и может зависеть от нескольких внешних факторов.

1. Введение

В отличие от многих сухожилий и связок, разорванная передняя крестообразная связка (ПКС) редко срастается до своего анатомического или физиологического положения.Это обычно связано с повреждением менисков, других связок, суставного хряща, субхондральной или губчатой ​​кости [1–3]. Эти сопутствующие травмы могут возникать одновременно с острым повреждением ПКС, а также со временем в коленном суставе с недостаточностью ПКС [1]. Насечка может возникнуть при хроническом повреждении ПКС из-за нарушения и потери костной ткани в переднебоковом мыщелке бедренной кости из-за защемления переднелатерального и / или заднебокового края большеберцовой кости и мениска в этой области [1]. Субхондральный склероз, дегенерация мениска и костно-хрящевые дефекты также часто наблюдаются при хроническом дефиците ACL в коленном суставе [1].Ретикулярные паттерны, включающие отек костного мозга, составляют примерно 70% таких поражений, а географические паттерны ушиба костей наблюдались у 66% пациентов [1–4].

Исследования показывают, что подростки и молодые люди, получившие травму передней крестообразной связки, имеют значительно повышенный риск развития остеоартрита (ОА) в пателлофеморальном и тибиофеморальном суставах [1, 3–9]. ОА в этой ситуации определяется объективными структурными признаками, включая износ хряща или изменения линии сустава, полученные с помощью рентгенографии или прямой визуализации.Некоторые исследования предполагают, что до 80% пораженных ПКС коленных суставов могут демонстрировать рентгенологические доказательства ОА через 5–15 лет после первоначальной травмы, особенно при сопутствующем повреждении мениска [3, 4, 10–12]. Фундаментальные научные исследования продемонстрировали увеличение концентрации биомаркеров обновления хряща после повреждения ПКС, что указывает на роль в процессе ОА [13]. Пациенты с тяжелым рентгенологическим остеоартритом имеют более низкое качество жизни, связанное со здоровьем, и поэтому клинические последствия значительны [14].Кроме того, исследования показали, что у людей, получивших травму ПКС во время игры в футбол, на 51% выше вероятность развития рентгенологических изменений, вторичных по отношению к ОА, через 12–14 лет после травмы [15, 16] и что риск развития ОА увеличивается в 100 раз в спортсмены, получившие травму колена [17, 18]. В свете этих результатов неудивительно, что только одно исследование показало, что коленный хрящ может сохраняться через 20 лет после повреждения ПКС без реконструкции [19].

В то время как считается, что повреждение суставного хряща, мениска и / или других связок колена способствует развитию ОА в коленном суставе с недостаточностью ПКС, вторичное повреждение из-за нестабильности и изменений нормальной биомеханики колена также считается причиной играют роль в развитии ОА [9, 20–25].Следовательно, травма ПКС оказывает сильное влияние на нормальную кинематику коленного сустава, делая его очень восприимчивым к дальнейшим травмам, хронической нестабильности и долгосрочным дегенеративным изменениям.

Современная литература по реконструкции ПКС продемонстрировала воспроизводимые среднесрочные благоприятные клинические результаты с низкой частотой осложнений и отказов трансплантата, высокой частотой отрицательных результатов тестирования смещения оси поворота и аналогичными измерениями артрометра KT-1000 между операционным и контралатеральным коленями [26].В то время как операция направлена ​​на воспроизведение естественной анатомии ПКС, лучшие попытки реконструкции ПКС по-прежнему не позволяют оптимально восстановить нормальную кинематику коленного сустава. В результате вторичные поражения и дегенеративные изменения продолжают влиять на популяцию с реконструированной ПКС. Недавний метаанализ девяти долгосрочных исследований выявил частоту 20% (121 из 596) коленных суставов с повреждениями ACL с умеренными или тяжелыми радиологическими изменениями (степень III или IV) по сравнению с 5% (23 из 465) случаев. контралатеральные неповрежденные колени.Авторы сообщили, что относительный риск развития минимальных изменений остеоартрита после травмы ПКС составил 3,89 независимо от того, перенесли ли пациенты операцию, в то время как относительный риск развития умеренного и тяжелого ОА составил 3,84 [27]. Недавнее испытание Barenius et al. [28] сообщили, что при 14-летнем наблюдении после реконструкции ПКС частота ОА в 57% была значительно выше, чем в 18% случаев ОА в контралатеральном колене, причем ОА чаще всего обнаруживался в медиальном отделе. Ретроспективная серия случаев Leiter et al.[29] аналогичным образом пришли к выводу, что колени, перенесшие ACLR, имели значительно большую частоту и тяжесть OA, чем их коллеги без травм ACL. В поперечном исследовании Roos et al. [30] у пациентов с травмой ПКС первые рентгенологические признаки ОА (сужения суставной щели) наблюдались в среднем в возрасте около 40 лет.

2. Структура и кинематическая функция ПКС

Основная функция связочных структур вокруг колена - сопротивление растягивающим силам в соответствии с их функциональной осью.Сложная кинематика колена включает несколько осей вращения, которые постоянно меняются под действием физиологических нагрузок [31]. Следовательно, силы в колене поглощаются и уравновешиваются за счет избирательного взаимодействия пучков волокон в различных связках в ответ на угол сгибания и приложенную нагрузку. Следовательно, отдельные связочные структуры, такие как ACL, могут функционировать как первичные или вторичные стабилизаторы в зависимости от положения конечности в пространстве [32].

Крестообразные связки являются основными стабилизаторами переднезаднего перемещения большеберцовой кости по отношению к бедренной кости при сгибании колена, обеспечивая более 80% сопротивления при углах сгибания от 30 до 90 градусов [32].При этих углах сгибания такие структуры, как подвздошно-большеберцовая связка, коллатеральные связки, суставная капсула и мениски, практически не обеспечивают дополнительной вторичной фиксации [32]. Переднее перемещение большеберцовой кости является наибольшим при сгибании от 20 до 45 градусов [33]. При углах сгибания более 90 градусов оба компонента MCL становятся важными переднезадними стабилизаторами.

Биомеханические исследования также показали, что рассечение ПКС приводит к значительному увеличению внутреннего вращения большеберцовой кости вблизи разгибания, в то время как дополнительное рассечение коллатеральных связок не вызывает дальнейшего увеличения, что указывает на то, что ПКС также является важным сдерживающим фактором против моментов внутреннего вращения во время сгибание-разгибание [34, 35].При увеличении углов сгибания переднебоковые и заднемедиальные капсульные структуры задействуются во время внутреннего вращения, так как ПКС расслабляется и задняя крестообразная связка сжимается [31].

Между 20 градусами сгибания и полного разгибания крестообразные связки способствуют вращению между большеберцовой и бедренной костями, известному как механизм «винтового выхода», который является ключевым элементом устойчивости колена при стоянии. Во время нормальной походки большеберцовая кость внутренне вращается во время фазы качания, а внешнее вращение происходит во время конечного разгибания из-за разницы в радиусе кривизны медиального и меньшего латерального мыщелка.Конечным результатом является сжатие обеих крестообразных связок, которое фиксирует колено с голенью в положении максимальной устойчивости по отношению к бедренной кости.

2.1. Колено с дефектом ACL

Дефицит ACL приводит к неоптимальной кинематике, поскольку эффективная передача нагрузки зависит от механической устойчивости. Недостаточность ACL вызывает ухудшение физиологического механизма скольжения-качения, что приводит к увеличению трансляции в переднюю большеберцовую кость, а также к увеличению внутренней ротации большеберцовой кости [31].Это приводит к увеличению среднего контактного напряжения в медиальном и латеральном задних секторах компартмента при передних и вращательных нагрузках соответственно [36]. При мышечной усталости или плохом нервно-мышечном контроле пациенты испытывают комбинированную переднюю и ротационную нестабильность в виде подвывиха тибио-бедренного сустава. В конечном итоге отказ первичного ограничения, такого как ACL, требует задействования вторичных структур (например, менисков), чтобы противостоять внешним силам и стабилизировать движение сустава.Более высокие нагрузки, воспринимаемые вторичными конструкциями, могут сделать их более подверженными дегенерации или вторичному разрушению (рис. 1).

Многочисленные биомеханические исследования коленного сустава с дефицитом ACL были выполнены, чтобы лучше понять измененную кинематику в колене с этим анатомическим изменением. Когда колено перемещается от разгибания к 70 градусам сгибания колена во время приседания со стенкой, большеберцовая кость значительно больше внутренне вращается в колене с дефицитом ПКС, что, возможно, мешает механизму «завинчивания» кинематики тибио-бедренной кости [37].Трехмерная большеберцовая кинематика коленного сустава с дефицитом ACL во время вертикального сгибания с опорой на вес демонстрирует задний подвывих латерального мыщелка бедра в ранних положениях сгибания с сопутствующим избыточным внешним вращением бедра; латеральный мыщелок смещается немного назад, вызывая снижение внешней ротации бедра во время сгибания от дуги от 15 до 60 градусов [38]. Во время подъема и спуска по лестнице, а также во время всего цикла походки, колени с недостаточностью ACL демонстрируют более варусное и внутренне повернутое положение большеберцовой кости по сравнению с коленями с неповрежденной ACL [39, 40].Значительное уменьшение разгибания наблюдалось во время промежуточной стадии в коленях с дефицитом ACL [39], но со значительно более высоким передним смещением большеберцовой кости и более высокими углами сгибания, чем на неповрежденной контралатеральной стороне [41], и значительно уменьшились группы мышц сгибателей и разгибателей вокруг колена [42]. При активностях с высокими требованиями, таких как боковые режущие движения, колено с недостаточностью ACL увеличивает смещение в сторону уменьшения вальгусной деформации и большей внешней ротации большеберцовой кости, потенциально в качестве адаптации, чтобы избежать динамического смещения поворота [43].

Было дополнительно проведено несколько биомеханических анализов колена после ACLR для оценки восстановления естественной кинематики сустава; почти всегда было обнаружено, что аномалии кинематики не устраняются реконструкцией ACL. Длина шага, максимальный угол сгибания колена во время реакции на нагрузку, скорость ходьбы, порог обнаружения пассивного движения и чувство положения сустава восстанавливаются после ACLR; однако не наблюдается значительных улучшений в максимальном угловом сгибании колена во время стойки, максимальном моменте сгибания колена во время ходьбы, максимальном угле сгибания колена или максимальном внешнем угле поворота большеберцовой кости на протяжении всего цикла ходьбы [44].Gao et al. обнаружили, что реконструированные ACL колени были более похожи на нормальные пространственно-временные параметры походки и кинематику суставов, но все же с дефицитом по сравнению с коленями без ACL [40]. Значительное уменьшение разгибания наблюдалось во время фазы качания в коленях с дефицитом ACL [39]. Четырехглавая мышца остается слабой даже в течение 6 месяцев после ACLR, потенциально способствуя измененной механике коленного сустава [45].

3. Сопутствующая патология костей, хрящей и синовиальной оболочки с травмой ПКС

Повреждение ПКС приводит к переднему подвывиху большеберцовой кости с защемлением заднего латерального плато большеберцовой кости по передней поверхности латерального мыщелка бедренной кости и может вызвать значительные костные и хрящевые образования. повреждение этих регионов [46].Кортикальные депрессивные переломы, рассматриваемые как различные объемы отека костного мозга после травмы ПКС, часто присутствуют и, как было установлено, связаны с более низкими показателями клинических исходов через 1 год после ПКС [46]. Изредка описываются более распространенные ушибы костей в области нижней надколенника и переднемедиального плато большеберцовой кости [47].

Повреждение хряща, связанное с повреждением ПКС, широко оценивалось с помощью передовых методов визуализации, включая количественную Т (1) p МРТ [48]. Potter et al.[49] проспективно оценили 40 коленных суставов с острым изолированным повреждением ПКС и обнаружили, что все пациенты получили острую травму хряща во время разрыва ПКС. С использованием морфологической МРТ и количественного картирования T2 были зарегистрированы следующие скорректированные риски потери хряща с течением времени: двухкратный исходный уровень для латерального компартмента и медиального мыщелка бедренной кости и трехкратный исходный уровень для надколенника через 1 год после травмы. Скорректированные риски также включали 50-кратный базовый уровень для латерального мыщелка бедренной кости, 30-кратный базовый уровень для надколенника и 19-кратный базовый уровень для медиального мыщелка бедренной кости через 7–11 лет после травмы.Кроме того, была выявлена ​​связь между начальным размером картины отека костного мозга и последующей дегенерацией хряща [49]. Сообщается, что хрящ, покрывающий последующее отекоподобное поражение костного мозга после повреждения ACL, имеет стойкие изменения сигнала T (1p) MRI через 1 год после травмы, несмотря на улучшение костных изменений; Эти изменения сигнала МРТ дополнительно демонстрируют, что поверхностные слои хряща в месте повреждения имеют большее повреждение матрикса, чем глубокие слои латеральной большеберцовой кости после разрыва ACL [50].Изменения T (1) p МРТ все еще не возвращаются к исходному уровню в заднебоковом хряще большеберцовой кости, в дополнение к количественным значениям T2 MRI в хряще по центральному медиальному мыщелку бедренной кости, даже через 2 года после ACLR [51]. Все эти вышеупомянутые изменения могут коррелировать с возможным развитием посттравматического ОА в колене после травмы ПКС и ПКС.

Предполагается, что синовиальные биомаркеры могут обеспечивать прогностические индикаторы ОА у пациентов с дефицитом ПКС и реконструированных пациентов до того, как станет очевидным рентгенологическое повреждение, и могут представлять продолжающееся воспалительное состояние коленного сустава.Биомаркеры синовиальной жидкости демонстрируют повышенный обмен коллагена как у пациентов с дефицитом, так и у реконструированных пациентов, а у реконструированных пациентов обнаруживается продолжающееся повышение синовиальных воспалительных цитокинов после операции по сравнению с дооперационными значениями [52]. Предполагается, что повышенные уровни провоспалительных цитокинов интерлейкина- (ИЛ-) 6, ИЛ-8, гамма-интерферона, воспалительного белка макрофагов 1B и хемотаксического белка моноцитов в острой фазе (уже через 1 день) после повреждения ПКС играют роль в запуске раннего катаболизма хряща [53, 54].С-реактивный белок (СРБ), как маркер продолжающегося повреждения ткани, дополнительно значительно повышается на 3-й день после травмы ПКС, а затем возвращается к нормальным значениям до травмы [55]. Повышенные уровни эпитопа хондроитинсульфата WF6 в сыворотке дополнительно обнаруживаются у пациентов после повреждения ПКС и могут быть полезны в будущем в качестве ранних тестов для выявления посттравматического развития ОА [56].

4. Факторы риска, связанные с коленом
4.1. Менискэктомия

Считается, что примерно 50% разрывов ПКС сопровождается повреждением мениска во время острой травмы, в то время как в коленном суставе с хроническим дефицитом ПКС разрывы мениска наблюдаются у 80% пациентов [ 3, 9].Менискэктомия может быть наиболее важным фактором риска развития остеоартрита коленного сустава после травмы ПКС (рисунки 2 и 3). Обзор факторов риска, ответственных за развитие ОА коленного сустава после хирургического лечения разрывов мениска, выявил значительно более высокий результат в отношении остеоартрита при выполнении частичной менискэктомии по сравнению с субтотальной и тотальной менискэктомией [57]. Таким образом, авторы пришли к выводу, что объем резецированного мениска был наиболее важным хирургическим прогностическим фактором развития ОА.При оценке факторов риска, позволяющих прогнозировать тибиофеморальный ОА после ACLR, наиболее сильным дискриминатором была менискэктомия в когортном исследовании Keays et al. [58]; это также был самый сильный предиктор пателлофеморального ОА. В своем систематическом обзоре литературы Øiestad et al. [59] подробно описали, что наиболее часто упоминаемым фактором риска развития ОА коленного сустава является повреждение мениска (определяемое как менискэктомия, разрыв мениска или операция на мениске) в 7 проспективных и 24 ретроспективных исследованиях, включенных в обзор.Вложенный когортный анализ в базе данных MOON (Multicenter Orthopaedic Outcomes Network) показал, что колени, реконструированные с помощью ACL с менискэктомией, имели более узкую минимальную ширину суставной щели по сравнению с их контралатеральными нормальными коленями [60].

4.2. Graft Choice

Систематический обзор выбора аутотрансплантата, сравнивающий аутотрансплантаты подколенного сухожилия и надколенника, не выявил различий между трансплантатами в клинической оценке или результатах, сообщаемых пациентами [61]. Реконструкция ПКС обеспечивает хорошие краткосрочные и промежуточные результаты, независимо от используемого трансплантата [62–64], но дегенеративные изменения хряща коленного сустава могут стать очевидными со временем после операции [65], и существует вероятность увеличения частоты ОА в сухожилие надколенника. группа [61, 66].Проспективное сравнительное исследование аутотрансплантата сухожилия надколенника и подколенного сухожилия дополнительно продемонстрировало значительно более высокие показатели радиологически определяемого пателлофеморального ОА (степень А: 46% при использовании сухожилия надколенника и 69% при использовании сухожилия подколенного сухожилия) [67]. Барениус и др. [28] не сообщили о каких-либо существенных различиях в ОА медиального отдела при использовании BPTB или четырехкратном трансплантате сухожилия полусухожильной мышцы через 14 лет после ACLR, хотя данные также имели тенденцию к более высокому уровню OA после BPTB (65% против 49%).Это объединение с меньшим ОА может быть результатом уменьшенного относительного изменения в родной механике коленного сустава, присущей подколенные привитый урожай [7], но эта связь является спорной и до сих пор не доказана окончательно в литературе. При оценке факторов риска тибиофеморального ОА после ACLR трансплантаты сухожилия надколенника были вторым наиболее сильным дискриминатором в когортном исследовании Keays et al. [58].

4.3. Консервативное и хирургическое лечение

Одно только повреждение ПКС является хорошо известным фактором риска развития ОА коленного сустава с реконструкцией или без нее [68].Ретроспективно, частота рентгенологического ОА и ограничений в повседневной активности наиболее высока у нереконструированных пациентов с сочетанными травмами колена. Авторы также обнаружили, что реконструкция ПКС не предотвращала развитие ОА, но в некоторых исследованиях приводила к меньшей распространенности его возникновения [69]. В других исследованиях, напротив, было обнаружено больше рентгенографических свидетельств изменений ОА в когортах ACL после хирургической коррекции по сравнению с когортами пациентов с хроническим дефицитом ACL, леченных неоперативно [70].Любое повреждение, полученное после травмы ПКС, имеет важные клинические последствия, когда рассматривается реконструкция ПКС. Систематический обзор литературы показал, что хирургическая реконструкция ПКС превосходит консервативное лечение [11, 71], поскольку оно предлагает лучший подход для восстановления нормальной кинематики сустава и структурной целостности и, таким образом, сводит к минимуму вероятность дальнейшего повреждения пораженного колена. или ухудшение [71]. В то время как множество факторов усложняют проблему, включая сопутствующее повреждение мениска, хирургическую технику и уровни активности пациента [7], метаанализ Aljuied et al.[27] сообщили о значительно более высоком относительном риске (4,98) развития ОА любой степени после неоперационного лечения коленного сустава с травмой ПКС, чем у пациентов, получавших реконструкцию (3,62). Кроме того, у пациентов с ревизионной реконструкцией было показано больше признаков ОА и ухудшилось качество жизни, чем у их первичных сверстников [72]. Недавний систематический обзор литературы, проведенный Chalmers et al. [73], однако, не обнаружили каких-либо значительных различий в рентгенологически очевидном ОА в когорте из 1484 пациентов, перенесших ACLR, по сравнению с 685 пациентами, которые лечились без операции.

4.4. Время операции

Исследования также показали худший хирургический результат при отсроченной реконструкции ПКС (ACLR) по сравнению с подострой реконструкцией. Sernert et al. [74] обнаружили увеличение разрыва мениска в сочетании с худшим исходом у пациентов, перенесших отсроченную реконструкцию ПКС, по сравнению с пациентами, которым была произведена подострая реконструкция. Результаты анализа марковской модели принятия решений Mather et al. [75] с использованием вероятностей исходов и эффективности, полученных из баз данных KANON (передняя крестообразная связка колена, нехирургическое или хирургическое лечение) и MOON, был обнаружен прирост 0.28 QALY (лет жизни с поправкой на качество) при более низких общих затратах для общества в 1572 доллара с ранним ACLR, чем с реабилитацией плюс необязательный отсроченный ACLR. У педиатрических пациентов метаанализ дополнительно выявил несколько тенденций в пользу ранней хирургической стабилизации по сравнению с неоперационной или отсроченной ACLR, поскольку последняя испытывала большую нестабильность или патологическую слабость и неспособность вернуться к предыдущим уровням активности [76]. В проспективном рандомизированном клиническом исследовании по сравнению раннего и отсроченного ACLR, проведенного Bottoni et al.[77], диапазон движений, время операции, различия артрометра KT-1000 и субъективные оценки коленного сустава существенно не различались между двумя когортами. Хотя эти анализы не сообщают об изменениях остеоартрита при сравнении времени ACLR, проспективный анализ Jomha et al. [78] из 72 пациентов через 7 лет после артроскопической BPTB ACLR определила, что ранняя реконструкция коленных суставов с дефицитом ACL продемонстрировала наименьшую частоту дегенеративных изменений при последующем рентгенологическом наблюдении.Напротив, Harris et al. [79] пришли к выводу, что через 5 лет после ACLR ранний ACLR не обеспечил превосходных результатов и имел более высокую долю развития тибиофеморального рентгенографического остеоартрита (16% против 7%), чем отсроченный ACLR в когорте из 121 умеренно активного взрослого человека.

4.5. Двойная реконструкция по сравнению с одинарной связкой

Испытания, сравнивающие остеоартрит после реконструкции ПКС с двойной связкой и с одной связкой, ограничены, но их количество увеличивается, учитывая превосходный контроль вращения после реконструкции с двойной связкой, который может лучше восстановить кинематику вращения колена во время функциональной активности [7].Однако Ventura et al. [80] ретроспективно сравнили 36 пациентов, которым была выполнена реконструкция одинарного пучка, с 14 пациентами, перенесшими реконструкцию двойного пучка, и не сообщили об отсутствии разницы в частоте радиологических изменений остеоартрита в среднем через 4,4 года после операции. Результаты Suomalainen et al. [81] были аналогичными в своем проспективном исследовании 90 пациентов при 5-летнем наблюдении. Аналогичным образом Song et al. [82] не обнаружили разницы между методами профилактики ОА в своем проспективном рандомизированном контролируемом исследовании с 9.6% пациентов в когорте с двойной связкой и 10% в когорте с одной связкой показали результаты более позднего ОА при окончательном наблюдении. Кроме того, в проспективных рандомизированных исследованиях Zhang et al. Значимых различий в оценках результатов травмы колена и остеоартрита (KOOS) между методами не наблюдалось. [83], Альден и др. [84], а также Aglietti et al. [85].

5. Демографические факторы риска
5.1. Остаточная дряблость / мышечная слабость

Мышцы вокруг колена способствуют подвижности и устойчивости колена, а также способствуют передаче силы через коленный сустав.Слабость мышц связана с развитием ОА [86, 87] и может быть одной из самых ранних и часто наблюдаемых находок у пациентов с ОА [86]. При оценке факторов риска тибиофеморального ОА после ACLR, слабые четырехглавые мышцы и низкое соотношение силы четырехглавой мышцы и подколенного сухожилия были очень близкими дискриминаторами в когортном исследовании Keays et al. [58]. Ранние протоколы профилактики травм ПКС были сосредоточены на усилении защиты коленного сустава подколенными сухожилиями, но исследования Simonsen et al.[88] показали, что они могут быть неэффективными в защите связок колена из-за замедленного нервно-мышечного ответа. Тем не менее проспективное когортное исследование Tourville et al. [89] продемонстрировали, что пациенты, перенесшие реконструкцию ПКС и у которых была подтверждена слабость четырехглавой мышцы после операции, значительно сузили рентгенологическое пространство большеберцового сустава через четыре года наблюдения, что, возможно, характеризует начало посттравматического остеоартрита до клинического проявления болезни.Пациентам с предыдущими травмами ПКС могут быть полезны упражнения для предотвращения или замедления прогрессирования ОА [90], включая укрепление четырехглавой мышцы. Мышечная функция редко полностью восстанавливается у пациентов с дефицитом ACL, независимо от того, проводилась ли хирургическая реконструкция, и эта результирующая слабость считается потенциальным фактором развития ОА. Нервно-мышечная реабилитация коленного сустава и последующее укрепление и понимание проприоцепции были связаны с низкой распространенностью рентгенологического ОА коленного сустава у пациентов с травмой ПКС, леченных без реконструкции [91].

5.2. Возраст

Что касается ПКС, возраст старше 50 значительно увеличивает (отношение рисков 37,28 по сравнению с возрастом менее 50 лет) риск остеоартрита, требующего артропластики коленного сустава, через пятнадцать лет после реконструкции ПКС [92]. У пожилых пациентов во время ACLR была продемонстрирована большая степень пателлофеморального OA при последующем наблюдении через 12 лет после ACLR [93]. Однако отдельные исследования показали, что уровень ОА статистически не увеличивается более чем через 32 месяца после ALCR у пациентов старше 50 лет [80].Вышеупомянутое вложенное когортное исследование MOON, проведенное Jones et al. [60] дополнительно обнаружили значительную связь между пожилым возрастом и меньшей шириной суставной щели на рентгенограмме через 2–3 года после ACLR. При оценке факторов риска, позволяющих прогнозировать пателлофеморальный ОА после ACLR, пожилой возраст на момент операции был определенным дискриминатором в когортном исследовании Keays et al. [58]. На животной модели было показано, что деградация хряща значительно выше у крыс среднего возраста, чем у молодых крыс после перерезки ACL [94].

5.3. Пол

Сообщалось, что женский пол является важным фактором риска возникновения травмы ПКС [95]. Кроме того, сообщалось о связи женского пола с рентгенологическим ОА коленного сустава после ACLR [96]. Недавние данные также показали, что женский пол оказывает заметное влияние (отношение рисков 1,58 по сравнению с мужским полом) на риск пациентов после реконструкции ПКС, которым требуется артропластика коленного сустава через пятнадцать лет [92].

5.4. Выравнивание колена

Интересно, что варусное выравнивание неповрежденного колена связано с ОА в коленном суставе с травмой ACL через 15 лет после травмы, согласно данным Swärd et al.[97]. Развитие дегенеративных изменений после травмы ПКС было связано с варусной деформацией коленных суставов в когортной оценке McDaniel Jr. и Dameron Jr. [98]. При сравнении пациентов, подвергшихся ревизии и первичной ACLR, Won et al. [99] продемонстрировали, что пациенты, подвергавшиеся ревизии ACLR, имели более частое смещение варуса, и это было связано с большей тенденцией к рентгенологическому ОА более высокой степени в медиальном тибио-бедренном суставе. Сагиттальное смещение большеберцовой кости было оценено Egund и Friden [100], которые сообщили в когортном исследовании 29 пациентов, что у 5 из 11 пациентов со сагиттальным смещением от 10 до 19 мм, несмотря на возраст, развился ранний остеоартрит через 10 лет после операции. колеблется от 23 до 28 лет.Возникновение смещения в результате повреждения ПКС рассматривается в отчете Dejour et al. [101], которые продемонстрировали, что развитие варусной деформации, характеризующей прогрессирующий ОА, происходит из-за износа заднемедиального плато большеберцовой кости из-за слабости ПКС.

6. Профилактика

Профилактика ОА коленного сустава у лиц с травмой ПКС, которым выполняются нехирургические или хирургические методы лечения, является предметом текущего исследования. В настоящее время усилия ограничиваются в основном контролируемыми лабораторными исследованиями.Шен и др. [102] недавно продемонстрировали, что через 18 месяцев вязаный каркас из шелково-коллагеновой губки, использованный в модели повреждения ПКС кролика, имел повышенную экспрессию генов связок и лучшую микроструктурную морфологию. Это эффективно защищало суставной хрящ и сохраняло суставное пространство в послеоперационном периоде времени, что позволяет предположить его клиническое использование в качестве функционального биологического каркаса для предотвращения ОА при реконструкции ПКС. Мюррей и Флеминг [103] провели контролируемое лабораторное исследование мини-свиней Юкатана, которое продемонстрировало, что биоусиление (биоактивный каркас, используемый для стимуляции заживления) восстановление ПКС может обеспечить новый, менее инвазивный вариант лечения, который снижает макроскопическое повреждение хряща и, следовательно, прогрессирование ОА в послеоперационном периоде.Наконец, Jean et al. [104] продемонстрировали на крысах Wistar, что внутрисуставная инъекция гиалуроновой кислоты ограничивала повреждение суставного хряща и синовиальной оболочки, снижала уровни нейротрансмиттеров возбуждающих аминокислот и, в конечном итоге, уменьшала развитие ОА в коленном суставе, перерезанном ACL, что указывает на потенциальную связь с его клинической полезностью для продления или устранения раннее развитие ОА у лиц с дефицитом ACL.

7. Заключение

Повреждение ПКС, особенно с сопутствующей патологией мениска или другой связки, предрасполагает к повышенному риску остеоартрозных изменений в коленном суставе.Недостаток ACL приводит к неоптимальной кинематике, поскольку эффективная передача нагрузки зависит от механической стабильности. Доказательства показали, что реконструкция ПКС не обязательно предотвращает повышенный риск деградации хряща и зависит от таких факторов, как выбор трансплантата, время операции и хирургическая техника. Общая профилактика изменений ОА с помощью контроля веса, избежания чрезмерной нагрузки и силовых тренировок окружающих мышц особенно актуальна для этой группы пациентов.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи. Раскрывая общий конфликт интересов, не связанный с подачей данной статьи, авторы заявляют следующее: Бернард Р. Бах-младший получил гонорары, не связанные с поданной работой (SLACK Incorporated), и исследовательскую поддержку в качестве ИП от Arthrex, Inc. CONMED Linvatec, DJ Orthopaedics, Össur, Smith & Nephew и Tornier.Питер Макдональд получил исследовательскую поддержку от компании или поставщика (Conmed Linvatec) в качестве ИП, а также от редакции / руководящего совета медицинских / ортопедических публикаций (Journal of Shoulder and Elbow Surgery и Clinical Journal of Sport Medicine). Брайан М. Зальцман получил гонорары, не имеющие отношения к представленной работе (Nova Science Publishers). Остальные авторы, Дэвид Саймон, Рэнди Маскаренхас и Миган Роллинз, не имеют какого-либо существующего потенциального конфликта интересов.

.

Остеоартроз бедра и колена - знания для студентов-медиков и врачей

Остеоартроз (ОА) тазобедренного сустава (коксартроз) и коленного сустава (гонартроз) представляет собой инвалидизирующее заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного комплекса (суставного хряща, субхондральной кости и синовиальной оболочки). Хотя точная этиология неизвестна, факторы риска включают пожилой возраст, чрезмерную нагрузку на суставы, ожирение, предыдущие травмы и асимметрично напряженные суставы (например, при дисплазии бедра, болезни Пертеса и т. Д.)). У пациентов на ранней стадии заболевания наблюдается скованность суставов и боль при начальном движении и при постоянной сильной нагрузке. На более поздних стадиях болезни мучительные боли могут появиться даже в покое. Кроме того, резко сокращается диапазон движений, и появляются несоответствия в длине, выравнивании или стабильности конечностей. Диагноз ставится преимущественно на основании клинических и рентгенологических данных. Первоначальное лечение включает изменение образа жизни и физические меры (скобы для суставов, трудотерапия, потеря веса) и прием обезболивающих (НПВП).Если медицинское вмешательство не улучшает качество жизни пациента, могут потребоваться хирургические процедуры, такие как замена сустава.

.

Смотрите также