Послеоперационный период после эндопротезирования тазобедренного сустава


Сроки восстановления после операции по замене тазобедренного сустава

Вот и позади операция по замене тазобедренного сустава, реабилитация пришла на смену. Самое главное сейчас для пациента – быть предельно внимательным к своим ощущениям и успешно пройти все этапы, не допустив осложнений. Пугаться не нужно, они возникают нечасто и, как правило, при несоблюдении особенного режима, который назначается уже с первого дня после оперативного вмешательства. Длительность реабилитационного лечения составляет примерно 3 месяца, из которых 2-3 недели пациент проводит в клинике, а остальное время он либо продолжит занятия и прохождение процедур при хорошем специализированном медцентре, либо строго по выданной инструкции будет заниматься дома.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Где лучше пройти восстановление – дома или в клинике?

После операции по замене тазобедренного сустава реабилитацию не только на ранней фазе, но и на позднем этапе тоже лучше проходить под наблюдением ортопеда и профессионального инструктора по ЛФК. Почему это так важно? На поздних сроках можно переоценить свои возможности, начав давать нагрузки на прооперированный сустав больше, чем он готов принять на данный момент, что чревато вывихом эндопротеза, расшатыванием и другими неприятностями. Обычно такое происходит именно в отдаленный период, будучи дома, когда на фоне значительного улучшения состояния человек решает, что ему уже можно выйти за рамки ограничений. На самом же деле, окончательно прочного скрепления протеза с костью и мышечными структурами еще не состоялось, а оно происходит не ранее чем через 3-4 месяца, вот вам и результат.

Почему нужен контроль специалиста? Потому что только он способен донести до пациента суть процесса восстановления. Без посторонних инструкций, даже самый дисциплинированный и информированный пациент не в силах обеспечить реабилитацию.

Целесообразно оставаться как можно дольше под контролем специалистов, которые с учетом динамики восстановления и индивидуальных особенностей пациента будут подбирать оптимально допустимый уровень физических нагрузок, вносить коррективы по мере необходимости в сторону их увеличения или сокращения и следить за правильностью выполнения каждого упражнения. Инструктор-реабилитолог и лечащий врач проследят, чтобы реабилитация после замены тазобедренного сустава прошла без осложнений, оказывая вовремя весь спектр обязательных профилактических мер.

Во время упражнений непременно что-то будет тянуть, ныть, болеть, но только физиотерапевт имевший много таких пациентов сможет толково объяснить причины и вселить уверенность.

Где бы пациент не проходил послеоперационный план обязательных мероприятий, он должен четко придерживаться индивидуальной программы реабилитации после замены тазобедренного сустава. Она составляется исключительно высококвалифицированным специалистом, согласно установленным стандартам эндопротезирования, под конкретный медицинский случай.

Очередность, сроки и главные особенности этапов

Послеоперационные этапы

Интервалы по периодамПостоперационный характер

Режим двигательной активности

Ранняя фаза

с 1 по 7 сутки включительноострая реактивно-воспалительная реакцияранний щадящий
с 8 по 14 деньэпителизация, сокращение, заживление раныоблегченно-тонизирующий
Поздний этапс 15 сут. по 6 неделюначало ремоделирования: преобладание костной резорбции первичный восстановительный
с 7-ой по 10 нед.доминирование процессов обновления твердых тканейпоздний восстановительный
с 11 недели до истечения 3-4 месяцев со дня операциизавершение костной репарации, адаптированной к новым условиямадаптационный

Хирурги-ортопеды настоятельно советуют 3 недели после операции проходить лечебно-восстановительный этап в ортопедическом отделении хирургического стационара, затем примерно столько же – в специализированном реабилитационном центре. После этого для закрепления полученных результатов пройти курс оздоровления в учреждении курортно-санаторного типа, специализирующегося в профиле лечебно-профилактического лечения опорно-двигательной системы.

Физическая реабилитация на раннем этапе

Из информации, предоставленной в таблице, вы видите, что восстановление после операции – вопрос не одной недели, а в среднем 3-4 месяцев. Сложные больные могут восстанавливаться от полугода до года. Итак, рассмотрим, в чем заключается начальная реабилитационная фаза.

Цели и задачи

Принципы восстановления после операции на тазобедренных суставах в стартовый период в основном основываются на использовании сбалансированной кинезотерапии, щадящих статических упражнений, миостимулирующих процедур физиотерапии. Кроме того, пациент получает грамотную медикаментозную помощь, включающую антибиотикотерапию, введение сосудистых препаратов, антисептическую обработку раны. Благодаря соразмеренной и целенаправленной ЛФК, адекватному лечению посредством медикаментов достигается:

  • стимуляция кровообращения в нижних конечностях;
  • ликвидация воспаления, отеков, болезненного синдрома;
  • увеличение мышечной силы и объема движений в проблемной области;
  • коррекция статики позвоночных отделов;
  • профилактика послеоперационных негативных реакций (тромбоза, инфекций и пр.) и выработка стойкого иммунитета против всех возможных последствий.

Компрессионные манжеты обязательная мера для профилактики тромбоза в первые дни после операции.

Так же с первого дня используется такое устройство для пассивной раздвижки сустава. Применяют как для колена, так и бедра.

Данный период обеспечивает реализацию одной из главнейших целей – раннюю активизацию прооперированного пациента. Врач-реабилиотолог, инструктор-методист по ЛФК должны обучить человека всем нормам физического поведения, уверенного пользования вспомогательными средствами для передвижения; помочь выработать правильный стереотип ходьбы и принятия положения «сидя», подъема и спуска по лестнице. Также в их обязанности входит предупреждение больного обо всех видах двигательной активности, которые строго противопоказаны на данном отрезке времени.

Физический режим

С первых суток рекомендуют следующие занятия:

  • дыхательная диафрагмальная гимнастика;
  • тренировка здоровой конечности посредством активных упражнений, а также сгибание/разгибание голеностопа эндопротезированной ноги до ощущения легкой усталости в мышцах голени;
  • укрепление ягодичных, бедренных и икроножных мышц при помощи изометрических напряжений соответствующих зон;
  • приподнимание тазового отдела, опираясь на локти и стопу здоровой нижней конечности, чтобы не допустить обескровливания и некроза кожных покровов из-за их сдавливания вследствие долгого нахождения в кровати;
  • со 2-3 суток включают до 6 раз в день по 15 минут индивидуализированные пассивно-активные тренировки на ногу с замененным суставом (приподнимание ровной конечности, скольжение стоп по кровати с подтягиванием ног к себе, сгибая область коленного сустава менее чем на 90 градусов;
  • специальные укрепляющие упражнения для приводящих и отводящих мышц, а также мышц-разгибателей бедра («Хула-хула», тест Томаса и пр.).

Спустя ориентировочно 2 суток больному разрешается садиться (сидеть не более 15-20 минут), при этом врач назначит еще упражнения, выполняемые в положении «сидя», например, разгибать ногу в коленном суставе, удерживая ее в позиции разгибания 5 секунд (по 10 сетов 5-6 раз/сут.). Также пациент с третьего дня начинает вставать, стоять и понемногу ходить на костылях, пока еще не перенося вес тела на проблемную сторону. Длительность ходьбы сначала равна 5 минутам, но время потихоньку прибавляют, и к концу данного периода ходить нужно уже трижды в сутки приблизительно по 30 минут.

Отдельное направление реабилитации это эрготерапия, когда пациента учат безопасно себя обслуживать: вставать и ложиться на кровать, надевать носки и обувь, другую одежду, поднимать вещи с пола, пользоваться костылями и т.д.

Опору на ногу добавляют очень осторожно, начиная от небольшого прикосновения ступни с поверхностью пола, постепенно наращивая процент опорной нагрузки. Освоив хорошо положение «стоя», пациент под руководством врача-методиста будет учиться осуществлять:

  • отведение в боковом и в заднем направлении выпрямленной ноги, держась за спинку кровати, стула или ходунков, не допуская болезненных ощущений;
  • сгибание колена с подтягиванием пятки к ягодицам, напрягая ягодичную часть;
  • контролируемый перенос веса с одной ноги на другую, из стороны в сторону и пр.

Меры предосторожности

Вы уже знаете, сколько длится реабилитация после замены тазобедренного сустава костно-мышечной системы, и что на ранних порах опорно-силовой каркас тела слишком слаб. Поэтому во избежание смещения функциональных компонентов эндопротеза (вывиха) или нестабильности в местах крепления искусственного ТБС строго следуйте нижеизложенной инструкции.

  1. Не превышайте амплитуду сгибания бедра больше 90 градусов, тем более с его внутренним вращением и приведением.
  2. Нельзя давать полную осевую нагрузку на протезированный сегмент. Это опасно расшатыванием имплантата.
  3. Не садитесь на стулья, диваны, кровати с низко расположенными поверхностями. Соответствующая мебель должна быть достаточно высокой.
  4. Избегайте энергичных и форсированных движений в суставе как в момент самообслуживания, так и во время восстановительной лечебной физкультуры. Забудьте о положении «нога за ногу», эта поза под категорическим запретом минимум 4 месяца!
  5. На занятиях, направленных на восстановление тазобедренного сустава после операции по тотальной его замене, внимательно следите за тем, чтобы ноги не приближались друг к другу и не пересекались.
  6. Не принимайте никаких лекарств, оказывающих анальгезирующий эффект, непосредственно перед ЛФК или во время тренировок. Они мощно подавляют болевую чувствительность, из-за чего теряется контроль над собственными ощущениями при физических нагрузках, что может сильно навредить прооперированной ноге.
  7. Не ложитесь на проблемный бок ни во время сна, ни в момент обычного отдыха. Отдыхайте на здоровой стороне, используя валик или маленькую подушечку, располагая их между двумя конечностями. Они уберегут от внезапного неудачного движения, которое способно нарушить конгруэнтность суставных элементов эндопротеза. Спать предпочтительнее первое время на спине, при этом тоже не забывайте класть между ног разграничительную подушку.

Валик между ног это обязательное требование на протяжении месяца после операции. При скрещивании ног повышается риски вывиха импланта.

Сколько будет длиться реабилитация раннего цикла после проведенной замены тазобедренного сустава, решается только врачом в индивидуальном порядке. Если все цели и задачи достигнуты в полном объеме, самочувствие удовлетворяет срокам, восстановление продвигается по плану, то пациента переводят на следующий этап – самый продолжительный и не менее ответственный.

При угле менее 90 градусов в тазобедренном суставе такой риск тоже высок.

Система восстановления на поздней стадии

Прошло около 3 недель с того дня, как была произведена замена тазобедренного сустава, реабилитация становится более разнообразной, продолжительнее по времени и интенсивности. Специалист добавляет к устоявшемуся физиотерапевтическому лечению, а именно к электромиостимуляции и ультразвуку, еще процедуры для кожно-мышечной микроциркуляции и оптимизации процессов остеорепарации:

  • лекарственный электрофорез кальция, возможно бишофита;
  • инфракрасную лазеротерапию;
  • бальнеологическое лечение;
  • иглорефлексотерапию;
  • парафинотерапию и озокеритовые аппликации;
  • массаж пояснично-крестцовой зоны позвоночника и здоровой ноги.

Нет ничего лучше бассейна для восстановления, но не забывайте что до этого должен зажить шов!

Лечебная физкультура состоит уже в большей мере из динамических упражнений, тренировок на сопротивление и занятий с отягощением. Пациент под наблюдением методиста выполняет многообразный комплекс ЛФК на специальных тренажерах, а также с применением спортивных приспособлений, например, резиновой ленты, легких утяжелителей, степ-платформы, блок-снарядов.

Работа на подвесах отличный способ задействовать самые глубокие мышцы.

Основные цели позднего периода

Основополагающими целями на данном этапе является физическая разработка нижней конечности до воспроизведения в ней полноценной функциональности, работа над походкой и осанкой, совершенствование связочно-мышечного центра. Базу мероприятий по реализации поставленных задач составляет снова кинезотерапия. Физиолечение не отменяется, после замены тазобедренных суставов в реабилитации ему отводится не менее значимое место. Итак, сейчас все лечебно-восстановительные меры направлены на:

  • максимально возможное расширение двигательно-опорных функций конечности, достижение абсолютной стабильности ТБС и полного объема движений;
  • регуляцию до нормы мышечного тонуса, повышение выносливости мышц;
  • отработку симметричной опорно-кинематической работы обеих ног;
  • исправление приспособленческих привычек при передвижении, которым больному вынужденно приходилось следовать до и после операционного вмешательства из-за двигательной несостоятельности и боязни испытать боль.

Как и прежде, инструктор-реабилитолог работает с подопечным над его адаптацией к новому образу жизни, над выработкой устойчивых манер движений, которые он будет использовать при самообслуживании, при выполнении домашней работы, а также за пределами дома.

Нордическая ходьба хороша своей безопасностью.

Важно уяснить, что моментально и само по себе после сложнейшей операции на костно-мышечном аппарате эффект не произойдет. На то, как будет протекать и сколько продлится реабилитация после замены тазобедренного сустав, существенно будет влиять в первую очередь адекватность вида, частоты, интенсивности и продолжительности ежедневных физнагрузок, даваемых на сустав. На эффективность и приближение сроков выздоровления влияет исполнительность пациента в отношении врачебных указаний, преодоление собственной лени, слабости и страха.

Внимание! Важно понимать, что ТБС заменен на искусственный орган. Да, это – орган-аналог, совпадающий с конфигурационными и функциональными параметрами анатомо-физиологической единицы, но он в любом случае не является биологически родным элементом. Чтобы «новая» часть опорно-двигательного аппарата стала неразрывным звеном единой локомоторной цепи, гармонично согласованной со всеми анатомическими структурами, что является достаточно сложным процессом, необходимо время и терапевтически грамотное, целенаправленное воздействие на протезированную ногу.

Упражнения более позднего периода на баланс, подходят для тех кто хочет получить максимум от оказанного лечения.

Пешие прогулки теперь увеличивают по продолжительности до 60 минут, по частоте – до 4 раз в день. Спустя 1,5-2 месяца, возможно, немного раньше или позже, наблюдающий врач отменит использование костылей, разрешив пользоваться при передвижении тростью. Трость используют до того момента, пока не подтвердится полное восстановление прооперированного отдела. Обычно ее отменяют и разрешают обходиться вообще без поддержки в промежутке между 13 и 17 неделью.

Комплекс ЛФК после замены ТБС

Количество повторений одного вида упражнений – 6-10 раз, цикличность комплекса – 2-3 раза в сутки.

  1. Отведение ТБС с сопротивлением в позиции «лежа на спине» и «стоя» при помощи специального резинового жгута или эластичного веревочного троса.

    Никуда не торопитесь, делайте очень медленно.

  2. Сдавливание мяча, размещенного между ногами в области колен.
  3. Лежа на спине, поочередное сгибание ног в колене, не отрывая пятки стоп от поверхности, на которой лежит человек.

    Чем хуже нога скользит по поверхности, тем больше нагрузка на заднюю поверхность бедра.

  4. Лежа на животе, согнуть ногу в колене и попытаться дотянуться стопами до ягодиц.

    Маловероятно что получится достать до ягодиц, но нужно к этому стремиться.

  5. Лечь на ровную твердую поверхность животом вниз. Оторвать от пола одну ногу (без рывков!) и поднять ее, напрягая ягодичные мышцы. Зафиксировать позицию на 5 с, затем плавно опустить ногу в исходное положение. Повторить со второй ногой.
  6. Делать мостик: делается лежа на спине, ступни стоят на полу, ноги в коленях согнуты примерно под прямым углом. Приподнять таз вверх, задержаться на 3-5 с, возвратиться аккуратно в изначальную позу.

    Это не совсем мостик, а скорее поднятие таза.

  7. Имитировать езду на велосипеде. Для этого, сидя на кушетке или диване, вытянуть немного ноги вперед и начать ими производить движения, представив, что вы крутите педали.

    Это упражнение легче чем «велосипед», выполняйте его как для здоровой, так и оперированной ноги.

Перед применением техники гимнастики проконсультируйтесь с доктором, чтобы удостовериться, что при вашей медицинской проблеме ни одно из упражнений не имеет противопоказаний.

Реабилитация после тотальной замены сустава эндопротезом на этих сроках включает еще велотренировки и аквагимнастику. Кроме того, пациенту будет очень полезно плавать в бассейне стилем «кроль на груди». Но не забывайте о постепенности перехода на новые виды физкультурных методик и разумном увеличении темпа, силы и времени восстановительных занятий. На таких сроках, как 3, 6 и 12 месяцев, необходимо проходить в поликлинике обязательное контрольно-диагностическое обследование.

Совет! Если Вам далеко ходить в бассейн, на улице зима и особо не погуляешь, велотренажер занимает много места, то купите степ-тренажер. Это невероятно эффективный снаряд для тренировки нижних конечностей.

И последний момент, который интересует многих людей, прошедших эндопротезирование ТБС, но о чем они стесняются спросить специалиста: когда разрешена интимная жизнь? Сексом заниматься нельзя до тех пор, пока неприродный сустав надежно не зафиксируется в костных структурах и основательно не привяжется к мышцам и связкам – основным «рычагам», приводящим протез в функциональное состояние. А это возможно, как мы уже неоднократно отмечали, по истечении 90-120 дней после протезирования при состоявшемся благополучном восстановлении.

Предоперационное планирование тотального артропластика тазобедренного сустава

1. Введение

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (THA) обеспечивает отличное обезболивание и улучшение функциональных возможностей наряду с улучшением объективных показателей у пациентов с установленным истощающим артритом тазобедренного сустава. Успех вышеуказанного лечения является многофакторным, включая правильный выбор пациентов, предоперационное планирование процедуры и способность хирургов выполнить удовлетворительную процедуру, восстанавливающую биомеханику тазобедренного сустава [1, 2].Результат ограничен тем фактом, что ни один протез не подходит для всех пациентов из-за личных факторов пациента, включая различия в качестве кости, анатомии кости, уровне активности пациента и послеоперационных ожиданиях пациента. Однако при тщательном предоперационном планировании эти цели достижимы, сводя к минимуму периоперационные риски и осложнения.

Известная цитата американского эрудита, ученого Бенджамина Франклина: «Не подготовившись, вы готовитесь к провалу.«Вот почему предоперационное планирование является жизненно важным этапом фактического тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

2. Предоперационное планирование

Предоперационное планирование представлено здесь как пятиступенчатый процесс, который начинается с знакомства хирурга с пациентом. Эти шаги включают:

  • Получение детального анамнеза и обследование.

  • Заказ соответствующих исследований, включая рентгеновские снимки с нагрузкой.

  • Оценка пригодности пациентов в поликлиниках.

  • Подбор наиболее подходящих имплантатов в соответствии с потребностями и анатомией пациента, а также методом имплантации протеза.

  • Шаблонная процедура, помогающая точно определить размер имплантата перед началом процедуры.

2.1. Получение тщательного анамнеза и обследование

Ничто не заменит тщательный анамнез и обследование, которые позволят клиницисту поставить рабочий диагноз артрита тазобедренного сустава.Имейте в виду, что радикулопатическая боль также может проявляться в виде боли в ягодичной области и бедре, и ее следует исключить при осмотре. Хорошей практикой является как субъективное, так и объективное определение потери функции пациентом по шкале Harris Hip [3] и ее влияние на качество жизни с использованием SF36 [4] или других приемлемых оценок системы отчетности.

Необходимо собрать анамнез пациента в прошлом, включая сопутствующие заболевания других систем организма, так как это поможет клиницисту получить дополнительную оценку резервов тела пациента до серьезной операции и получить оценку риска, которая поможет клиницисту оптимизировать этот риск заранее и в дальнейшем возможность заказать специальную койку после операции в отделении высокой зависимости (HDU) для обеспечения надлежащего ухода за пациентом.

Кроме того, очень важно получить из истории болезни пациента сопутствующие заболевания, которые могут иметь серьезное влияние на реакцию на выздоровление после операции, например, диабет и состояния иммунодефицита, например использование стероидов и заболевания печени или почек.

Необходимо задокументировать и тщательно проанализировать историю приема лекарств с любыми известными аллергиями. Это включает аллергию на любой тип металла или латексный материал. Кардиолог должен оценить антиагрегантные препараты, такие как клопидогрель, чтобы рассмотреть возможность их проведения за неделю до планируемой операции, поскольку в противном случае это увеличило бы риск периоперационного кровотечения из-за увеличения частоты переливаний.Точно так же необходимо будет оценить все антикоагулянтные препараты на предмет их показаний к применению и рассмотреть возможность их удержания, если это возможно, иначе связать их с низкомолекулярным гепарином.

Прошлый хирургический анамнез с применением анестезии в прошлом помогает выявить дополнительные сведения о реакции пациента на предыдущие анестезиологические препараты и их переносимость. Кроме того, любые проблемы с позвоночником или предыдущие операции на позвоночнике потребуют оценки безопасности спинальной анестезии.Точно так же любые предыдущие разрезы в операционной области потребуют от хирурга тщательного планирования разреза в области хирургического вмешательства, так как это создаст лоскут с проблемой заживления, если он не будет выбран правильно. Следует определить любую предшествующую хирургическую процедуру с ее эффектом, которая может увеличить риск инфекции протезного сустава, например, колостомы, илеостомы или мочевыводящего канала рядом с местом операции.

Во время тщательного клинического обследования внимание обращают на такие признаки, как фиксированная деформация сгибания (FFD), несоответствие длины ног (LLD), оценка походки, включая Тренделенбург или анталгическую походку.Состояние кожи оперированной ноги имеет первостепенное значение, и любые признаки, указывающие на тяжелую экзему или инфекцию, необходимо устранять до самой операции. Точно так же необходимо правильно оценить и задокументировать состояние сосудов.

Индекс массы тела пациента (ИМТ) является важным параметром оценки, поскольку население с ожирением подвержено более высокому риску инфицирования протезных суставов (PJI) и других раневых проблем после операции.

2.2. Заказ соответствующих исследований, включая рентгеновский снимок с нагрузкой

Разумно получить рентгенограммы пациента с нагрузкой, которые точно оценивают анатомию пациента с измеримыми размерами кости.Если есть сомнения по поводу выравнивания или несоответствия длины конечностей, сделайте рентгенограммы длинных ног. Подумайте о том, чтобы подкладывать блоки под короткую ногу, так как это позволит исправить наклон таза из-за укорочения конечностей.

По сути, рентгенограммы хорошего качества, которые показывают квадратную форму таза со стандартизированным увеличением, необходимы для предоперационного планирования. Типичные виды включают переднезадний (AP) таз вместе с AP-видами и боковыми видами по Левенштейну пораженного бедра. Виды AP получены с ногами, повернутыми внутрь на 15–20 ° (рис. 1).Это позволяет оценить угол вала шейки; боковое смещение бедра и помогает по сравнению с противоположным здоровым бедром.

Рис. 1.

Рентгеновский снимок бедра, сделанный с ногой в (A) внешняя ротация, (B) внутренняя ротация (C) дополнительная внутренняя ротация более 15–20 °. (B) считается оптимальным изображением.

2.3. Оценка пригодности пациентов в клиниках предварительной оценки

Исследования, проведенные для определения пригодности анестетиков, начинаются с анализа крови.К ним относятся полный анализ крови (FBC), тест функции почек (U&E), уровень глюкозы в крови натощак, профиль коагуляции, при необходимости тест функции печени (LFT). Другие тесты, если они необходимы в особых обстоятельствах, будут заказаны по мере необходимости, например, серповидноклеточный тест для определенного африканского населения, С-реактивный белок (CRP) в случаях инфекции. Группа крови и удержание действительны в течение нескольких недель и должны быть заказаны, если предварительная оценка пациента приведет к оперативному вмешательству в приемлемые сроки. В последнее время увеличилось использование транексамовой кислоты для предотвращения кровотечений после операции, а также использование переливания аутологичной крови с использованием клеточного предохранителя перед операцией для длительных и сложных случаев первичной и ревизионной замены тазобедренного сустава.

Электрокардиограф (ЭКГ) пациента должен быть получен с записью ЭКГ в 12 отведениях на этом приеме в клинике.

Если пациенту старше 60 лет, а пациенту моложе 60 лет, но курящему или больному респираторными заболеваниями, сделайте базовый рентген грудной клетки. Рассмотрите возможность повторной рентгенографии суставов с опорой на весовую нагрузку, если предыдущие рентгеновские снимки были сделаны старше 12 месяцев, чтобы изучить промежуточный прогресс артрита.

2.4. Выбор наиболее подходящих имплантатов в соответствии с потребностями и анатомией пациента, а также методом имплантации протеза

При выборе подходящего имплантата учитывается несколько факторов.Важны возраст и уровень активности пациента. Другими факторами, наиболее важными при выборе имплантата, являются результаты национального совместного реестра 10-летней выживаемости имплантатов, публикуемые ежегодно [5], и рейтинг уровня панели оценки ортопедических данных (ODEP) [6], который зависит от частоты пересмотра через 10 лет наблюдения.

Обычно считается, что более молодые и более активные пациенты имеют самые высокие физические потребности; для них следует учитывать имплантаты без цемента и некоторые новые опорные поверхности, такие как керамическая головка.Напротив, для пожилых пациентов с меньшим профилем активности или низким спросом пациентами лечением с гибридными ТНА наряду с использованием традиционной опорной поверхности, как металл на поли должно быть предпочтительными.

Еще одним фактором, влияющим на способ фиксации имплантата, является качество кости. Конфигурация медуллярного канала, как описано Noble et al. [7] путем расчета отношения ширины бедренного канала 20 мм проксимальнее малого вертела к ширине канала на бедренном перешейке (рис. 2).Этот коэффициент называется индексом расширения канала (CFI). Если это соотношение меньше 3,0, канал имеет конфигурацию дымохода, и наилучшая фиксация имплантата - использование техники цементирования. Если это соотношение больше 4,7, тогда бедренный канал имеет конфигурацию флейты шампанского и потребует тщательного рассверливания для предотвращения риска перипротезного перелома. В более широкой популяции соотношение составляет 3,0–4,7, что считается нормальным и может быть полезно при использовании имплантатов без цемента, если кора головного мозга одновременно толстая.

Рис. 2.

Индекс факела канала, как описано Noble et al. [7].

Далее, степень поражения артритом самого сустава может влиять на выбор типа имплантата. Например, изолированное ношение головки бедренной кости с различными стадиями аваскулярного некроза (АВН) головки бедренной кости, некоторые хирурги предпочтут шлифовальную гемиартропластику (рис. 3).

Рис. 3.

Шлифовальная гемиартропластика для отдельных пациентов с изолированным поражением головки бедренной кости от АВН.

В случаях, когда проксимальный отдел бедренной кости чрезмерно антевертирован, например, при развитии дисплазии тазобедренного сустава (DDH), хирург может предпочесть использовать модульный (Рисунок 4) или изготовленный на заказ протез, который позволит отрегулировать дополнительное антеверсию при использовании бесцементной системы имплантатов. .

Рис. 4.

Modular THR для регулировки дополнительной антеверсии бедренной кости.

Кроме того, на вертлужной стороне конфигурация протрузии (рис. 5) может быть адаптирована с более глубоким профилем вертлужного компонента.Выпячивание вертлужной впадины - это анатомическая находка, встречающаяся в случаях ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, болезни Педжета и у пациентов с тяжелым остеопорозом с дефицитом костной ткани. Радиографическая оценка протрузии вертлужной впадины устанавливается путем определения степени смещения головки бедренной кости кнутри относительно линии Колера (подвздошно-ишиальной линии) или может быть определена по центральному краевому углу (CEA) Виберга, превышающему 35 °. Эта деформация исправляется путем восстановления правильного анатомического положения центра вращения вертлужной впадины.Во время операции следует избегать любого рассверливания дна вертлужной впадины с медиальной стороны. В этом случае фиксация вертлужного компонента достигается за счет хорошего контакта периферического края с вертлужной костью. Затем любой связанный дефект медиальной стенки можно заполнить аутологичным костным трансплантатом или использовать вертлужную чашку с более глубоким профилем, которую необходимо установить перед операцией.

Рис. 5.

Протрузия вертлужной впадины, требующая краевого расширения с костной пластикой на дне вертлужной впадины вместе с установкой более глубокой профильной чашки.

В двух словах разумно определять любые анатомические искажения, будь то со стороны бедренной или вертлужной впадины.

2,5. Процедура создания шаблона для точного определения размера имплантатов перед началом процедуры.

Для создания шаблона тазобедренного сустава необходимо предвидеть размер и положение имплантатов до проведения фактической операции на бедре. И Чарнли [8], и Мюллер [9] подчеркивали важность предоперационного моделирования с использованием рентгенограмм для определения типа и размера протеза.

Предоперационное планирование THA выполняется путем наложения рисунков ацетатного шаблона на стандартные рентгеновские снимки бедра в прямом положении с использованием твердых копий рентгеновских снимков [10, 11], в то время как другие хирурги предпочитают использовать цифровые шаблоны [12]. Старое заблуждение, которое придерживаются некоторые хирурги относительно процесса создания шаблонов, заключается в том, что он помогает только предположить размер вертлужной впадины и бедренной кости. В действительности это становится сложно и неточно, поскольку рентгенограммы представляют собой проекцию трехмерной структуры.Многие другие факторы, такие как увеличение изображения [13, 14] и искажение из-за проецирования, также могут сыграть свою роль.

Важно помнить из литературы, что точное предсказание размера чашки находится в пределах от 16 до 62% [11, 14, 15], в то время как точное предсказание размера стержня находится в пределах от 30 до 69% [11, 15]. на цементированный ствол приходится до 78% [14], а на безцементный ствол - до 42% [14]. Что еще более важно, шаблон более точен при прогнозировании в диапазоне +/- один размер для размера чашки и ножки 52–98% [11, 15].В то время как его точность предсказания смещения бедра разумно лучше - от 58 до 91% [11, 15].

Процесс создания шаблона не только помогает предсказать размер имплантата, но и его главное преимущество заключается в помощи оперирующему хирургу в оценке положения и глубины введения обоих компонентов для воспроизведения биомеханики бедра. Это также помогает хирургу предвидеть любые потенциальные трудности с доступными имплантатами.

Для начала этого процесса первостепенное значение имеет стандартизация увеличения рентгеновских снимков бедра и таза.Это может быть достигнуто путем калибровки объекта известного увеличения. В идеале металлический шар известного размера размещается на уровне тазобедренного сустава в плоскости AP, чтобы добиться такого же увеличения. Лучшим местом считается близкое к лобку между ног пациента и в плоскости большого вертела [16].

Рекомендуется использовать систематический пятиэтапный подход для плавного планирования процесса моделирования тазобедренных суставов перед операцией.

  1. Идентификация анатомических ориентиров.

  2. Анализ качества рентгенограммы.

  3. Выбор механических ссылок.

  4. Выбор и установка имплантата.

  5. Задача создания шаблона.

2.5.1. Идентификация анатомических ориентиров

Чтобы считаться анатомическими ориентирами, их должно быть просто идентифицировать как на рентгеновских снимках, так и одновременно, глядя на хирургический образец. Со стороны вертлужной впадины крыша и капля являются подходящими ориентирами.Важно отметить, что крыша вертлужной впадины во время процедуры легко определить по ее верхне-боковому углу. Капля - это рентгенологический маркер, образованный наложением самой медиальной части вертлужной впадины дистально вместе с передним и задним рогами вертлужной впадины [17]. Основная анатомическая концепция, которая применяется к слезной капле, заключается в том, что она фактически соответствует самой дистальной и медиальной части вертлужной впадины, которая находится за поперечной вертлужной связкой (TAL) и на верхней границе запирательного отверстия (OF) ( Рисунок 6).

Рис. 6.

Рентгеновские снимки переднего бедра стоя, подходящие для шаблонов. Анатомические ориентиры: (1) костно-мозговой канал бедренной кости; (2) большой вертел; (3) седло; (4) малый вертел; (5) крыша вертлужной впадины; (6) слеза; (I) запирательное отверстие; (II) лобковый симфиз; (III) крестцово-копчиковый сустав; (IV) расстояние, которое необходимо измерить для наблюдения за наклоном таза.

На бедренной стороне распознавание анатомических ориентиров включает определение большого вертела (GT), малого вертела (LT), костномозгового канала (MC) и неаккуратного седла (SS), где дистально нижняя часть шеи встречается большой вертел (рис. 6).

2.5.2. Анализ качества рентгенограмм

Правильно экспонированные, высококачественные стандартизованные рентгенограммы переднего обзора с заданным увеличением являются необходимым условием для создания шаблона тазобедренного сустава (рис. 6). Хотя это выглядит просто, но в нашей современной практике получить правильную экспозицию - сложная задача. Рентгенограммы низкого таза с центром на лобке предпочтительны для моделирования бедра. При таком подходе получается вся проксимальная треть бедренной кости. На идеальной рентгенограмме таз должен быть квадратным.Чтобы понять разницу в длине ног, следует наблюдать наклон таза как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости. Чтобы исключить этот эффект, держите рентгенограммы в прямом положении стоя с подвздошными ости на одинаковом расстоянии с обеих сторон. Это будет подтверждено, когда лобковый симфиз пройдет прямо через середину крестца (рис. 6). Для расчета сагиттального наклона рассчитывается расстояние между крестцово-копчиковым суставом и верхней стороной лобкового симфиза. При нейтральном выравнивании он отражает расстояние 32 мм (диапазон: 8–50 мм) у женщин и 47 мм (диапазон: 15–72 мм) у мужчин.Это расстояние увеличивается при наклоне таза вперед, и обратное также верно [18].

Еще одна задача - определить длину шейки бедра (смещение бедра). Для получения реальных измерений обе бедренные кости должны находиться под углом 15–20 ° внутреннего вращения (IR), что соответствует антеверсии бедренной кости. Это подчеркнет фактическую длину шейки и, таким образом, поможет получить правильное смещение бедренной кости (рис. 7), в то время как рентгенограммы, полученные с более или менее ИК, занижают истинную длину шейки бедра и, следовательно, смещение бедра.Hananouchi et al. [19] подчеркнули, что ротацию бедренной кости можно оценить, измерив проекцию меньшего вертела. При параллельности шейки бедренной кости пленке ширина малого вертела в среднем составляет 2,3 ± 3,1 мм. Это означает, что в большинстве случаев перед попыткой рассчитать длину шейки и смещение бедренной кости должно быть видно медиально около 5 мм малого вертела.

Рис. 7.

Влияние ротации бедренной кости на длину шейки. (A) IR соответствует 15–20 ° с измерением длины шейки и смещения бедренной кости.(B) Бедро оставлено в нейтральном положении, недооценивая длину и смещение шеи. (C) Бедренная кость, находящаяся в чрезмерном IR, также имеет такой же эффект при недооценке длины шейки и смещения бедренной кости.

2.5.3. Выбор механических ссылок

Важные механические ссылки для определения включают:

2.5.3.1. Центр вращения бедра, бедра и вертлужной впадины

Центр вращения тазобедренного сустава - это центральная точка, вокруг которой происходит все движение тазобедренного сустава. Если вертлужная впадина и головка бедра концентрически, то реально их центр вращения проецируется на центр вращения тазобедренного сустава.Таким образом, центр вращения бедра можно легко найти как центр окружности, соответствующей проекции головки бедренной кости (рис. 8).

Рис. 8.

Механические ориентиры: (1) центр вращения бедра; (2) продольная ось проксимального отдела бедра; (3) бедренный смещение; (4) вертлужное смещение; (5) длина бедра; (6) LLD рассчитывается как разница между расстояниями 6R и 6L.

С другой стороны, если тазобедренный сустав деформирован из-за диспластической чашечки или дисплазии головки бедренной кости, то очень трудно найти центр тазобедренного сустава, поскольку его положение может меняться во время движений в тазобедренном суставе.Чтобы упростить такую ​​ситуацию, мы определим «исходный центр вращения», в котором головная часть бедренной кости и вертлужная впадина вращаются по центрам до возникновения деформации. Обычно это можно определить по сохранившейся нижней трети головки бедренной кости и сохранившейся части вертлужной впадины (обычно слезоточивой части и медиальной стенке). Наложение обоих центров вращения друг на друга, вероятно, даст хорошее представление о собственном центре вращения тазобедренного сустава до появления вторичных изменений.

2.5.3.2. Бедренный, вертлужный и комбинированный смещения

Бедренный смещение определяется как наименьшее расстояние между центром вращения головки бедренной кости и продольной осью бедренной кости [20]. Продольная ось бедренной кости проводится в виде линии посередине проецируемого бедренного канала. В случае диспластической головки бедренной кости исходное смещение бедренной кости можно оценить между исходным центром вращения бедренной кости и продольной осью проксимального отдела бедренной кости. Помните, что расчет смещения бедренной кости зависит от ротации ноги и неизбежно будет занижен, если шейка не будет параллельна рентгенографической пленке (Рисунок 7).

Смещение вертлужной впадины определяется как расстояние между центром вращения вертлужной впадины и вертикальной линией, проведенной через каплю. Если вертлужная впадина диспластична, то исходное смещение вертлужной впадины можно найти таким же образом, за исключением замены центра вращения бедра на исходный центр вращения вертлужной впадины, учитывая, что сегмент вертлужной впадины в виде слезной капли отражает истинный ориентир вертлужной впадины.

Комбинированное смещение бедра определяется как совокупная сумма смещения бедра и вертлужной впадины.Этот параметр важен, поскольку он несет напряжение в мышцах, отводящих бедро, вместе с мягкими тканями, поскольку он контролирует относительное положение большого вертела по отношению к тазу.

2.5.3.3. Зависимость длины ноги от длины бедра

«Длина ноги» определяется путем измерения расстояния между фиксированной точкой отсчета на тазе, в идеале каплевидным нижним краем, и полом, в котором пятка лежит на земле. В действительности это измерение невозможно, поскольку пол не виден ни на одном рентгенографическом изображении.

«Длина бедра» определяется путем измерения расстояния между нижним краем слезы и горизонтальной линией, проходящей через фиксированную точку на проксимальном отделе бедренной кости, такую ​​как верхняя часть малого вертела (рис. 8). Помните, что на длину бедра влияет положение бедра при сгибании / разгибании или отведении / приведении, поэтому оба бедра должны оставаться в одинаковом положении, чтобы определить длину бедер и одновременно помочь определить «несоответствие длины бедер».

2.5.4. Выбор и установка имплантата

После нанесения анатомических ориентиров на стандартизированной рентгенограмме и выбора механических реперных точек выбирается идеальный размер имплантата для вертлужной впадины и бедренного компонента.Наша цель - восстановить первоначальную анатомию и биомеханику бедра. Однако в некоторых случаях это невозможно, и необходимо искать компромисс.

2.5.5. Задача создания шаблона

Если патологическое бедро, подвергающееся операции по поводу артрита, является анатомически приемлемым, то предпочтительнее выполнить на нем создание шаблона, в противном случае это будет технически сложно, и альтернативный выбор должен заключаться в шаблоне контралатерального бедра для определения размеров имплантата для оперативного вмешательства. бедро.

2.5.5.1. Позиционирование: стремитесь восстановить естественную анатомию и биомеханику тазобедренного сустава

Во-первых, вертлужная впадина выбирается для соответствия вертлужной впадине на основе метода линейного расширения или прессовой посадки для восстановления исходного центра вращения вертлужной впадины. Вертлужный компонент должен иметь шаблон с углом отведения 40–45 ° между продольной осью чашки и каплевидным вырезом [21], при этом шаблон все еще остается на своем месте, глубина введения чашки по сравнению с медиальной стенкой вертлужной впадины, высота введения по сравнению с отмечается нижняя граница каплевидной капли и края чашки, расположенные на супербатеральной границе крыши вертлужной впадины.Эти анатомические ориентиры легко идентифицировать во время операции и помогут восстановить первоначальную анатомию бедра. В случае протрузии вертлужной впадины, планирование выполняется для латерализации вертлужного компонента, в то время как трансплантация медиальной стенки вертлужной впадины поможет восстановить центр вращения вертлужной впадины, тем самым избегая столкновения [1]. При диспластических тазобедренных суставах нашей целью снова является восстановление центра вращения вертлужной впадины. Однако, поскольку вертлужная впадина часто вторично деформирована и неглубокая, получение надбокового покрытия крыши является сложной задачей.Это может потребовать рассмотрения для костной пластики или иногда может потребоваться дополнительное использование оболочки и сетки для реконструкции надбокового дефекта [1].

Во-вторых, бедренный имплантат подбирается в соответствии с костномозговым каналом, исходя из размера пробного имплантата. Продольная ось имплантата должна следовать за продольной осью бедра, а приблизительная глубина введения выбирается для правильного восстановления длины ноги или бедра. Доступны три метода для достижения естественного центра вращения бедренной кости и смещения бедренной кости.

  1. Латерализация или медиализация бедренной кости путем выбора стандартной ножки или ножки с большим смещением.

  2. Изменение размера компонента головки бедренной кости.

  3. Выбор штока с другим углом шейки вала.

Выбор между стандартным или большим смещением выноса - простой вариант, поскольку он не влияет на длину ноги и бедра, в то время как другие варианты влияют на длину бедра. Выбирая ножку с меньшим углом наклона шейки, достигается компромисс в отношении длины бедра, которую можно регулировать, увеличивая размер головы или сохраняя горлышко ножки.Использование головки бедренной кости большого размера увеличит как смещение бедра, так и длину бедра и, следовательно, потребует более дистального введения ножки для контроля длины бедра.

Что еще более важно, если рентгенограмма получена с измененной ротацией ноги. Это повлияет на определение адекватного смещения бедра, и его следует всегда помнить при принятии решения о выборе правильного смещения для данного бедра.

С помощью шаблона можно спланировать соответствующий разрез шеи и ее ориентацию, а также глубину введения стержневого протеза.

2.5.5.2. Уравнивание баланса при невозможности восстановления естественной анатомии бедра

Когда становится невозможным восстановить адекватную естественную анатомию бедра в этом сценарии, идеальным вариантом становится восстановление комбинированного смещения бедра и вертлужной впадины и длины бедра. Когда смещение вертлужной впадины уменьшено, а центр вращения бедра медиализован, тогда целесообразно увеличить смещение бедра. Точно так же увеличение смещения вертлужной впадины может компенсировать потерю смещения бедренной кости. Это будет поддерживать натяжение мягких тканей между тазом и проксимальным отделом бедра, и, таким образом, функция отведения бедра будет оптимизирована.

Точно так же, более или менее гордо удерживая шток, можно компенсировать низко или высоко посаженный центр вращения бедра.

Балансировка мягких тканей имеет первостепенное значение, когда нашей целью является увеличение или уменьшение длины ног. При рассмотрении удлинения важно рассмотреть возможность уменьшения комбинированного бедренно-вертлужного смещения за счет медиализации чашки или уменьшения смещения бедренной кости за счет использования ножки с низким смещением. Напротив, при планировании укорочения ноги было бы лучше рассмотреть возможность увеличения комбинированного смещения бедра, чтобы минимизировать риск вывиха и слабости ягодичных мышц из-за недостаточного напряжения мягких тканей.

2.5.5.3. Проблемы при лечении экстремального варусного и вальгусного тазобедренного сустава

При варусном бедре с его чрезмерным смещением бедренной кости хирург может помочь восстановить естественную анатомию, используя ножку с большим смещением в сочетании с большой головкой. Чтобы избежать увеличения длины ноги при таком выборе имплантатов, хирург может спланировать остеотомию дистального отдела шеи вместе с установкой нижней ножки. В редких случаях это может быть дополнительно улучшено, если требуется, с использованием большой чашки, расположенной по возможности сбоку, или с помощью боковой вставки чашки, что помогает увеличить смещение вертлужной впадины.Это восстановит правильное натяжение мягких тканей. Тем не менее, это увеличение центра вращения вертлужной впадины следует использовать как последнее средство, поскольку оно увеличивает нагрузку на вертлужную впадину [20].

При вальгусной области бедра необходимо учитывать уменьшенное комбинированное смещение бедра, поскольку чрезмерное растяжение мягких тканей за счет увеличения смещения бедра может привести к боли в вертельной сумке. Это может быть поддержано попыткой медиализации чашки. Это дополнительно помогает снизить механическую нагрузку на вертлужный компонент и оптимизировать отводящую функцию за счет улучшения смещения бедренной кости [20].Если необходимо дополнительно уменьшить смещение бедренной кости, следует рассмотреть возможность использования ножки с низким смещением в сочетании с короткой головкой. Однако для этого потребуется оставить стебель горбатым, если он укорачивает длину ноги.

3. Новые инновации в предоперационном планировании

Сложные первичные случаи тазобедренного сустава, включающие дисплазию с обеих сторон сустава, случаи травм с переломами, требующие артропластики, анкилозирующий спондилит, протрузию чашечки и ревизионные случаи тазобедренного сустава - большая проблема для хирургов, проводящих артропластику. Быстрое прототипирование (RP) - это новая концепция, заимствованная из промышленного проектирования.Это включает в себя наложение серии дополнительных слоев материала для восстановления 3D-модели. Программа автоматизированного проектирования (САПР) позволяет быстро изготавливать компоненты с высочайшей точностью [22]. Эта модель применяется в медицине, включая ортопедию, для создания точной копии части тела в поперечном сечении с использованием компьютерной томографии в качестве входного источника. Затем они печатаются с использованием многослойного материала для создания модели 3D-печати. Эта модель быстрого прототипа предоставляет уникальную возможность в предоперационном планировании с точки зрения понимания модели деформации, обеспечивая интраоперационную привязку и хирургическое моделирование.Это также помогает хирургу-артропластику при планировании инвентаря, поскольку он может заказать необходимые имплантаты, чтобы они были доступны в день операции. Это сэкономит время во время операции и сведет к минимуму кровотечение за столом, уровень инфицирования и, следовательно, заболеваемость пациентов.

3.1. Инструменты и имплантаты по индивидуальному заказу

С развитием современных технологий инструменты для конкретных пациентов могут быть получены с помощью быстрого прототипирования [23]. Это поможет в сложных случаях и поможет улучшить оперативные результаты.В будущем будут разработаны более индивидуализированные имплантаты для использования в каждом конкретном случае, которые будут соответствовать этой цели и будут иметь лучший результат выживания для наших пациентов за счет улучшения кинематики суставов.

4. Заключение

Предоперационное планирование - важный шаг в фактическом выполнении замены сустава, поскольку оно позволяет пациенту пройти комплексную оценку и подготовку к замене сустава схематически. Это начинается с тщательной клинической оценки их оперирующим хирургом и серии исследований, за которыми следует фактическое планирование замены тазобедренного сустава с использованием шаблона на их стандартизированных рентгенограммах.Процесс создания шаблона позволяет оценить их анатомические ориентиры и отметить их в качестве ориентиров при имплантации протеза с правильной глубиной. Это позволит хирургам восстановить биомеханику тазобедренного сустава и тем самым улучшить послеоперационные результаты. Это также позволит предвидеть трудности и подводные камни до операции.

Некоторые хирурги не любят выполнять этот важный шаг по шаблону до операции по замене сустава. Однако, если это не делается систематически, даже опытному хирургу может быть трудно идентифицировать эти бедра, которые определенно выиграют от надлежащей анатомической и механической оценки.Более того, эти менее спланированные случаи без шаблонов подвержены повышенному риску неадекватной биомеханики тазобедренного сустава и более высокому уровню осложнений, включая походку тренделенбурга, вывих сустава, значительное несоответствие длины ног, перипротезный перелом и вертельную боль. Доказано, что эффективность предоперационного шаблона у младших хирургов, проходящих обучение, такая же, как у их старших коллег [11]. Таким образом, это делает его законным основанием для проведения этого жизненно важного процесса моделирования тазобедренного сустава до фактической имплантации протеза.В сущности, это улучшит долгосрочный результат и удовлетворенность пациента как субъективным, так и объективным образом [3, 4].

.

Местная инфильтрационная анальгезия для послеоперационного обезболивания после тотальной артропластики тазобедренного сустава: систематический обзор

Местная инфильтрационная анальгезия (ЛИА) - это обезболивающий метод, который приобрел популярность с тех пор, как Керр и Кохан впервые привлекли к нему внимание в 2008 году. проникновение большого объема разбавленного раствора местного анестетика длительного действия, часто с адъювантами (например, адреналином, кеторолаком, опиоидом), по всей ране во время операции.Затем продолжительность обезболивающего эффекта может быть увеличена путем размещения катетера в месте операции для послеоперационного введения дополнительного местного анестетика. Метод был принят для использования для послеоперационной анальгезии после ряда хирургических вмешательств (ортопедических, общих, гинекологических операций и операций на груди). Основная цель этой статьи состояла в том, чтобы определить на основе имеющихся данных, является ли ЛИА более предпочтительной по сравнению с отсутствием вмешательства, плацебо и альтернативными анальгетическими методами у пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с точки зрения определенных результатов.Рассматривались следующие исходы: оценка послеоперационной анальгезии, функция сустава / реабилитация и продолжительность пребывания в больнице. Вторичные цели состояли в том, чтобы проанализировать имеющиеся доказательства и текущие знания относительно фармакокинетики местных анестетиков и адъювантных препаратов при таком введении и возникновения побочных эффектов.

1. Методы
1.1. Поиск литературы

В базе данных Medline Национальной медицинской библиотеки и Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований был проведен поиск за период с 1 января 1966 года по настоящее время (последний поиск был выполнен 21 января 2012 года).В качестве поисковых терминов использовались следующие термины: местная инфильтрационная анальгезия, суставная инфильтрация, суставная инфузия, раневая инфильтрация, постоянная инфузия раны и инфузия местного анестетика, инфильтрация местного анестетика. Затем эти поисковые запросы были объединены с термином «полное эндопротезирование / замена тазобедренного сустава» и подвергнуты повторному поиску. Поиск был ограничен взрослыми (старше 18 лет) и клиническими испытаниями или рандомизированными контролируемыми испытаниями. Были указаны аннотации только на английском языке.

1.2. Критерии включения

Исследования были выбраны для включения, если они изучали использование интраоперационной инфильтрации местного анестетика для послеоперационного обезболивания после тотальной артропластики бедра (THA).

1.3. Критерии исключения

Исследования, в которых не регистрировались ни оценка боли, ни потребление анальгетиков, были исключены. Исследования, в которых использовалась только внутрисуставная инъекция (в отличие от техники тканевой инфильтрации) или только послеоперационная инфузия (без тканевой инфильтрации), были исключены.

1.4. Извлечение и анализ данных

Были зарегистрированы методология и результаты каждого исследования. Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) оценивались с использованием критериев Jadad и оценивались по шкале от 0 до 5 [1].Оценка Jadad основана на анкете с тремя пунктами, в которой задаются следующие вопросы: было ли исследование описано как рандомизированное, как двойное слепое, и было ли описание выбываний и отсева? За каждый утвердительный ответ начисляется балл. Дополнительные баллы получают один, если метод рандомизации был описан в статье, и этот метод был подходящим, и два, если был описан метод слепого анализа, и он был подходящим. Баллы вычитаются, если метод рандомизации был описан, но неуместен, и / или метод слепой оценки был описан, но неуместен.По этим критериям возможна максимальная оценка 5 баллов. Оценка Джадада (где применимо) ≥3 считалась приемлемой для включения. Никакие исследования не требовали исключения на основании этого критерия. Результаты (оценка боли в состоянии покоя и при движении, ходьба, продолжительность пребывания в больнице, нежелательные явления) регистрировались в соответствии с исходными исследованиями.

2. Результаты

Десять исследований (всего 893 пациента) были определены как подходящие и включены для анализа - восемь РКИ и две серии случаев.Следует отметить, что в четырех из этих исследований изучалась смешанная популяция пациентов, перенесших артропластику с шлифовкой поверхности бедра и тотальную артропластику коленного сустава. Исключения показаны на Рисунке 1. Характеристики исследования всех включенных статей подробно описаны в Таблице 1.


Автор, год Тип операции Дизайн исследования Вмешательство Контроль Оценка боли Потребление опиоидов Функция Продолжительность пребывания комментарий

Andersen et al.[12] 2007 THA RCT LIA 100 мл: ропивакаин 200 мг + эпи 0,5 мг + кеторолак 30 мг IA болюс 20 мл (ропивакаин 150 мг + адреналин 0,5 мг + кеторолак 30 мг через 8 часов) Эпидуральная анестезия до 20 часов Нижняя группа ВАШ LIA от 20 до 96 часов до (зависит от времени) Снижено в группе LIA в течение первых 20 часов, за весь период исследования до 96 часов Больше пациентов, способных ходить через 8 часов в Группа LIA Сокращенная группа LIA 4.5 (3–6) против 7 (5,5–7) дней (среднее значение, диапазон), 1 Оценка Jadad = 3
96-часовое наблюдение

Andersen et al. [10] 2007 THA RCT LIA 150 мл: ропивакаин 300 мг + кеторолак 30 мг + адреналин 0,5 мг IA болюс на следующее утро 20 мл смеси Инфильтрация физиологического раствора и инъекция Ниже в группе LIA с 4 часов до 2 недель до (зависит от времени) Ниже в группе LIA до (зависит от времени) Лучше через 1 неделю с LIA (), без разницы после Без разницы Оценка Jadad = 4
6 недель продолжение

Andersen et al.[14] 2011 Двусторонний THA РКИ LIA: ропивакаин 340 мг + адреналин 1,7 мг на одно бедро Физиологический раствор для контроля бедра Низкий, аналогичный между бедрами N / R Среднее значение за 4 дня балл Джадада = 4
48-часовое наблюдение

Bianconi et al. [9] 2003 Результаты TKA и THA относятся к THA () РКИ LIA 40 мл: ропивакаин 200 мг Внесуставная инфузия ропивакаин 10 мг / час в течение 55 часов Внесуставная инфузия физиологического раствора Более низкие баллы в группе ЛИА в состоянии покоя и в движении до 72 часов Нижняя в группе ЛИА Сокращение продолжительности пребывания в стационаре в группе 6 ЛИА.34 (0,67) против 8,79 (1,39) дня (среднее, стандартное отклонение)
.

Отчет о клиническом случае и обзор литературы

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) - это необычная и потенциально смертельная микроангиопатия, приводящая к смертности> 90%, если не лечить срочно и надлежащим образом. Послеоперационная ТТП после ортопедических вмешательств встречается особенно редко, в литературе имеется всего четыре клинических случая. Мы представляем случай послеоперационной ТТП у 57-летней женщины, перенесшей плановое тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Мы считаем, что этот случай дополняет ограниченную литературу по данной теме.Хотя это бывает редко, ТТП после ортопедических процедур представляет собой реальное и потенциально смертельное состояние, если не лечить должным образом. Поэтому хирургам-ортопедам важно знать о послеоперационной ТТП для своевременной диагностики и лечения.

1. Введение

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), впервые описанная Moschcowitz в 1925 году, представляет собой редкую, но опасную для жизни микроангиопатию, характеризующуюся неконтролируемыми тромботическими явлениями [1, 2]. Патофизиологией чаще всего считается дисфункция ADAMTS13, протеазы фактора фон Виллебранда (vWF), которая играет критическую роль в гемостазе через агрегацию тромбоцитов [2].Следовательно, повышенные уровни циркулирующего мультимера vWF, обнаруженные при TTP, связаны с богатыми тромбоцитами тромбами мелких сосудов и гемолитической анемией. Сопутствующее тромботическое поражение органа иногда проявляется почечной, сердечной и нервной системой. Без лечения TTP приводит к значительному уровню смертности> 90%; однако своевременное соответствующее лечение снизило этот показатель до 10–20% [3]. Две основные этиологии ТТП передаются по наследству и приобретаются, причем последняя встречается чаще и вызывается такими состояниями, как инфекция, беременность, рак, ВИЧ и волчанка [4].

Возникновение ВДП после хирургического вмешательства редко, но было описано в литературе после сосудистых, сердечных и желудочно-кишечных процедур [5–8]. ТТП после ортопедической хирургии встречается еще более редко, и, насколько нам известно, в литературе имеется только четыре описания случаев [9–12]. Мы представляем случай пациента, у которого развилась послеоперационная ТТП после рутинной тотальной артропластики тазобедренного сустава, и обсуждаем соответствующие вопросы, касающиеся выявления и лечения этого состояния.

2.История болезни

При первоначальном обращении пациентка была 57-летней женщиной с индексом массы тела (ИМТ) 25,6 кг / м 2 и историей болезни, включая контролируемую гипертензию и астму. В анамнезе хирургическое вмешательство было выполнено из трех операций кесарева сечения без примечаний. Ее основная жалоба заключалась в прогрессирующей боли в правом бедре, а рентгенограммы продемонстрировали прогрессирующий остеоартрит (рис. 1). После неудачных консервативных мер пациенту было выполнено плановое тотальное эндопротезирование правого бедра (рис. 2).Операция прошла без осложнений: кровопотеря составила 200 см3. У пациента был дооперационный гемоглобин 13,5 г / дл и 13,3 г / дл в первый послеоперационный день. Послеоперационное количество тромбоцитов также было в пределах нормы - 231 000 / мкл. У нее было ничем не примечательное течение в больнице, и она была выписана в первый же послеоперационный день.



Пациент поступил в отделение неотложной помощи через семь дней после выписки со значительной утомляемостью и одышкой с минимальными нагрузками в течение последних суток.Она сообщила о том, что у нее было несколько приступов рвоты. Ее муж также описал один эпизод замешательства и трудности с поиском слов накануне. Особенно встревожило пациентку появление желтоватого оттенка кожи и глаз. Пациентка отрицает какие-либо жалобы на правое бедро.

При физическом осмотре был обнаружен хорошо заживающий хирургический разрез на правом бедре без признаков гематомы, эритемы или дренажа. У нее была склеральная желтуха, желтуха ладоней, а также отдельные петехии и пурпура на двусторонних руках.Лабораторные работы продемонстрировали тяжелую тромбоцитопению с количеством тромбоцитов 6000 / мкл и микроцитарную анемию с гемоглобином 5,4 г / дл и средним корпускулярным объемом (MCV) 76 фл. Шистоциты обнаружены в мазке периферической крови. В связи с этими аномалиями и высоким подозрением на ТТП обратились в гематологическую службу. Пациент переведен в отделение интенсивной терапии, начат экстренный плазмаферез и стероиды. Переливали три единицы упакованных эритроцитов с соответствующим повышением гемоглобина.Было обнаружено, что у пациента активность ADAMST13 <3% (справочный диапазон 68–163%) и положительный титр ингибитора ADAMST13, подтверждающий диагноз ТТП. В течение последующих семи дней было проведено в общей сложности шесть процедур плазмафереза. После лечения плазмаферезом количество тромбоцитов у пациента неуклонно росло до уровня 468000 / мкл на шестой день после повторной госпитализации. Переливание тромбоцитов было проведено, поскольку она не продемонстрировала клинических доказательств активного кровотечения во время госпитализации. В последующие дни после начала лечения пациент сообщал о значительном улучшении самочувствия.На протяжении всего осмотра пациентка поддерживала адекватный диурез с уровнем креатинина в пределах нормы, что свидетельствует об отсутствии почечной дисфункции. Лабораторные показатели значительно улучшились (таблица 1), и она была выписана на шестой день после повторной госпитализации. При последующем осмотре в клинике выяснилось, что пациент чувствует себя очень хорошо, имеет хороший амбулаторный статус, зажившие хирургические раны и гематологические показатели в пределах нормы.


Арт.диапазон День реадмиссии Дата выписки (6 дней после реадмиссии)

Гемоглобин 11,5–15,5 г / дл 5,4 9,8
MCV 80– 97 фЛ 76 85
Количество тромбоцитов 140,000–440,000 / мкл 6,000 468,000
ЛДГ в сыворотке 91–180 Ед / л 1,189 256

MCV: средний корпускулярный объем; ЛДГ: лактатдегидрогеназа; U: единицы; fL: фемтолитр.

3. Обсуждение

Послеоперационная ТТП - редкое, но потенциально смертельное явление, если его правильно не распознать и не лечить. Внимание к истории болезни пациента, физический осмотр и лабораторные работы имеют решающее значение для точной и своевременной диагностики. Как было показано в этом случае, вторичная ТТП после операции обычно возникает через 5–9 дней после операции [13]. У пациента в этом случае проявились три из классически описанных пяти симптомов, связанных с ТТП, включая тромбоцитопению, гемолитическую анемию, лихорадку, почечную дисфункцию и изменение психического статуса.Следует проявлять осторожность, чтобы не связывать эти результаты с другими причинами, такими как потеря крови, гемодилюция или инфекция.

Как обсуждалось ранее, патогенез TTP считается дисфункцией фермента ADAMST13 [2]. В послеоперационной ТТП чувствуется дополнительный вклад эндотелиального повреждения во время операции. Это приводит к обширному высвобождению мультимеров vWF, которые подавляют ADAMST13, доступный для расщепления [13]. Существуют анализы для количественной оценки активности ADAMST13 и обнаружения антител против ADAMST13, которые использовались при лечении этого пациента.Однако результаты этих лабораторных тестов могут занять несколько дней и доступны не во всех учреждениях. Следовательно, лечение следует начинать незамедлительно на основании клинических подозрений, чтобы снизить смертность пациентов.

Плазмообменная терапия в сочетании с адъювантным введением стероидов стала основным методом лечения ТТП и, как было показано, значительно снижает смертность [14]. Несмотря на наличие тромбоцитопении, переливание тромбоцитов обычно воздерживается при отсутствии клинически значимого кровотечения [15].Тяжелая тромбоцитопения у нашего пациента (6000 / мкл) неуклонно улучшалась с началом плазмафереза ​​до количества тромбоцитов 468000 / мкл через шесть дней после лечения. Было показано, что количество тромбоцитов и уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) являются полезными маркерами для мониторинга активности заболевания и, следовательно, за ними следует внимательно наблюдать [16]. Хотя наш пациент не продемонстрировал признаков почечной дисфункции или других повреждений конечных органов, важно знать об этих потенциальных результатах.

Послеоперационная ТТП после ортопедической хирургии чрезвычайно редка, поскольку существует только четыре ранее задокументированных случая [9–12].Этот случай дополняет ограниченную литературу по данной теме и представляет некоторые уникальные особенности. Хотя это бывает редко, ВДП после ортопедических процедур представляет собой реальное и потенциально смертельное состояние, если не лечить должным образом. Поэтому хирургам-ортопедам важно знать о послеоперационной ТТП для своевременной диагностики и лечения.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Авторские права

Авторские права © 2018 Ник Н.Патель и др. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

.

Отсроченный паралич бедренного нерва, связанный с гематомой подвздошно-поясничной мышцы после первичной тотальной артропластики тазобедренного сустава

Невропатия бедренного нерва после тотальной артропластики бедра является редким, но катастрофическим осложнением. Боль и слабость четырехглавой мышцы, вызванные этим осложнением, могут существенно повлиять на функциональный результат. Здесь мы представляем клинический случай, описывающий отсроченный паралич бедренного нерва, связанный с гематомой подвздошно-поясничной мышцы после псевдоаневризмы ветви глубокой артерии бедра после 3 месяцев первичной тотальной артропластики бедра у 80-летней пациентки с единственной почкой.Артропластика тазобедренного сустава выполнена по поводу болезненного первичного остеоартроза левого бедра. Диагноз паралича бедренного нерва был поставлен на основании клинического обследования и компьютерной томографии таза. Пациенту было проведено хирургическое удаление гематомы и физиотерапия. Клинические симптомы пациента улучшились после хирургической эвакуации гематомы. Это первый случай такого рода в английской литературе, касающийся отсроченного паралича бедренного нерва после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава из-за псевдоаневризмы ветви глубокой артерии бедра без какого-либо очевидного провоцирующего фактора.

1. Введение

Невропатия бедренного нерва после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава - редкое, но катастрофическое осложнение. При первичном эндопротезировании тазобедренного сустава заболеваемость составляет от 0,1 до 2,4% [1]. Боль и слабость четырехглавой мышцы, вызванные этим осложнением, могут существенно повлиять на функциональный результат.

Возможная этиология паралича бедренного нерва, описанная в литературе, включает просверливание медиальной коры вертлужной впадины, выдавливание цемента, аппаратное раздражение, такое как винты, послеоперационное использование антикоагулянтов и нарушение коагуляции, такое как гемофилия.

В этом отчете описывается отсроченное начало развития гематомы подвздошно-поясничной мышцы из-за псевдоаневризмы ветви глубокой артерии бедра, которая приводит к параличу бедренного нерва у пациента с первичной нецементной артропластикой бедра. Это первый случай такого рода в английской литературе, касающийся отсроченного паралича бедренного нерва после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава из-за псевдоаневризмы ветви глубокой артерии бедра без какого-либо очевидного провоцирующего фактора. Мы описали клиническую оценку, исследование и лечение паралича бедренного нерва с отсроченным началом после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пожилого пациента с единственной почкой.

2. История болезни

Пациентке 80 лет была выполнена полная замена тазобедренного сустава по поводу первичного остеоартрита левого бедра с помощью минимально инвазивного подхода Watson Jones (рис. 1). Во время операции использовались бесцементная плотно прилегающая вертлужная чашка и бесцементная бедренная ножка. Мы не использовали винты для фиксации вертлужной чашки. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений, пациент был выписан из больницы через 6 дней после операции. Согласно нашему больничному протоколу, мы используем гепарин с низким молекулярным весом в течение 6 недель для тромбопрофилактики у пациентов с полным эндопротезом тазобедренного сустава.


Через 3 месяца после операции пациент вернулся с жалобами на боли в левой паховой области и развитие экхимоза в левой паховой области. Пациент был повторно доставлен в больницу для наблюдения и дальнейшего обследования. На следующее утро пациентка обратилась с жалобами на слабость в левой нижней конечности и онемение в медиальной части бедра и колена. При физикальном обследовании у пациента была обнаружена двигательная функция четырехглавой мышцы 3/5 степени, а также снижение ощущения легкого прикосновения и укола булавки в области распределения бедренного нерва.Болезненности в позвоночнике не было.

Исследования крови показали легкую анемию с уровнем гемоглобина 9,0 г / дл. Не было никаких аномальных проявлений тенденции к кровотечениям или нарушений гемостаза, и она не получала никаких антикоагулянтов. На переднезадних и боковых рентгенограммах таза и левого бедра не было выявлено никаких отклонений от нормы, за исключением ранее выполненной полной замены тазобедренного сустава без смещения или смещения протеза (рис. 2). Рентгенограмма нижнего отдела позвоночника в норме.МРТ нижнего отдела позвоночника в норме. Компьютерная томография (КТ) таза показала образование размером 8 × 10 см вокруг левого малого вертела, распространяющееся в бедре в мышцу широкой широкой мышцы бедра (рисунки 3 и 4). Таким образом, у пациента был диагностирован паралич бедренного нерва из-за задержки развития гематомы в подвздошно-поясничной области. Мы пытались аспирировать гематому с соблюдением стерильных мер предосторожности, но выходит только 6 мл скрытой крови. В аспирации гематомы под КТ рентгенолог отказался, так как гематома была организована.Хирургическая декомпрессия планировалась после заключения сосудистого хирурга.




Разрез выполнен прямым передним доступом. Гематома обнаружена в области малого вертела и перед суставом. Бедренный нерв оказался растянутым из-за гематомы. Бедренный нерв и артерия были идентифицированы и зафиксированы мерсиленовой лентой. Организованная гематома около 150 г удалена. Новое кровотечение начинается после удаления гематомы, потому что разорвавшаяся псевдоаневризма была закупорена только тампонадным эффектом гематомы.Кровоточащий сосуд идентифицировали как ветвь глубокой артерии бедра и зашивали. Дренаж был оставлен на месте, и было сделано закрытие. Отчеты о послеоперационном посеве гематомы были стерильными. Паховая боль полностью исчезла после операции. Пациент начал ходить с коленным ортезом. Постепенно восстанавливалась мощность четырехглавой мышцы бедра.

3. Обсуждение

Паралич бедренного нерва после гематомы подвздошной кости часто встречается у больных гемофилией [2]. Но паралич бедренного нерва после полной замены тазобедренного сустава - редкое осложнение.В большинстве случаев это интраоперационное осложнение. Schmalzried et al. [3] отметили, что точная причина повреждения нерва редко устанавливается с абсолютной уверенностью. В исследовании Farrell et al. [4], только 55% пациентов имели предположительно идентифицируемую причину повреждения нерва. Ранее сообщаемые причины паралича бедренного нерва после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава могли включать чрезмерное удлинение [5], компрессию из-за гематомы [6], выдавленного цемента [7] и разрыв от винта, используемого в вертлужном компоненте [8].

Частота случаев паралича бедренного нерва выше при повторных операциях по замене тазобедренного сустава по сравнению с первичной тотальной заменой тазобедренного сустава [1]. Отсроченный паралич бедренного нерва после первичной тотальной замены тазобедренного сустава - очень редкое осложнение. В нашем случае паралич бедренного нерва возникает после развития гематомы в подвздошно-поясничной области вокруг малого вертела после трех месяцев первичной замены бедра. Мы полагаем, что наложение ретракторов вокруг малого вертела во время операции вызывает минимальное повреждение артериальной стенки ветви глубокой артерии бедренной кости, что приводит к развитию псевдоаневризмы, а позднее - к параличу бедренного нерва.

Накамура и др. [9] сообщили о случае паралича бедренного нерва, связанного с гематомой подвздошной кости, после псевдоаневризмы после ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава. Они подчеркнули важность использования КТ-ангиографии для обнаружения псевдоаневризмы и активного кровотечения; мы не использовали этот метод, потому что у нашего пациента единственная почка и контрастное вещество может быть вредным. Неконтрастная компьютерная томография дала нам достаточно информации о гематоме.

Из-за редкости заболевания лечение гематомы подвздошно-поясничной мышцы с ассоциированной бедренной нейропатией после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава остается спорным.В случаях гемофилии консервативная терапия ассоциируется с благоприятным исходом [2]. Gogus et al. [6] сообщили о хороших результатах нехирургического лечения гематомы подвздошной кости после первичной артропластики бедра. Другой альтернативный вариант - чрескожная аспирация, но она бесполезна при организованных гематомах. Мы считаем, что пациенту с отсроченным параличом бедренного нерва после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава следует проводить раннее оперативное вмешательство, особенно в случаях без нарушения гемостаза.

Мы подчеркиваем разумное использование ретракторов во время операции, тщательное клиническое обследование в послеоперационном периоде, если пациент жалуется на боль в паховой области и иррадирующую боль в бедро, а также раннее использование радиологического исследования, такого как компьютерная томография, для быстрой диагностики. Мы также выступаем за раннее хирургическое вмешательство и эвакуацию гематомы, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение нерва и облегчить боль, вызванную растяжением нерва.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Авторские права

Авторские права © 2016 Сандип Кумар и Джеральд Пфлюгер. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

.

Смотрите также