Противопоказания к эндопротезированию коленного сустава


этапы операции, показания и подготовка

Так выглядит показание к операции.

Хронические патологии коленного сустава могут прогрессировать, быстро распространяться на здоровые ткани. Консервативная терапия в таких случаях неэффективна, поэтому при обнаружении значительной деформации костных и хрящевых структур пациента готовят к хирургической операции. Восстановить привычный объем движений, избавиться от болей и воспаления можно с помощью замены коленного сустава эндопротезом.

Показания к замене коленного сустава

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует..." Читать далее...

Показаниями к эндопротезированию становятся острые боли в колене при ходьбе и в состоянии покоя, не устраняемые медикаментозно. Операция проводится также в следующих случаях:

Показанием к установке эндопротеза является внутрисуставной перелом большеберцовой и бедренной костей, при котором невозможно восстановить суставные поверхности. Операция проводится и при неблагоприятном прогнозе после внутрисуставного перелома — возникновении болей и нарушении функций в ноги в отдаленном времени.

Оперативное вмешательство: что нужно знать и как подготовиться

Замена коленного сустава — операция распространенная, но достаточно сложная. Поэтому проводить ее должен опытный хирург, специалист высокого класса. Он обязательно дает предварительные консультации, объясняет пациенту смысл эндопротезирования, технику его выполнения.

Перед хирургическим вмешательством назначаются биохимические и инструментальные исследования для оценки состояния колена — рентгенография, МРТ, КТ, пункция, общеклинические анализы крови и мочи, при необходимости — артроскопия.

Как получить квоту

Для получения квоты необходимо записаться на прием к лечащему врачу. Он выдаст направление, историю болезни и результаты диагностики. С этими документами нужно обратиться в квотный комитет больничного учреждения с целью получения протокола, в котором одобряется выделение квоты. Следующий шаг — подача пакета документов (личного заявления, протокола квотного комитета, паспорта, медицинского полиса) в Департамент здравоохранения субъекта Федерации. Решение о выделении квоты принимается в течение 10 дней.

Инвалидность

Замена коленного сустава эндопротезом направлена на повышение качества жизни пациента. Поэтому нередко ранее определенная группа инвалидности снимается. Это обычно происходит с больными деформирующим остеоартрозом. После установки имплантата они могут свободно передвигаться, а симптомы патологии исчезают. Поэтому человек признается трудоспособным. Исключение — двухстороннее эндопротезирование, которое привело к тяжелым нарушениям.

Виды применяемых протезов

Искусственные коленные суставы — сложные конструкции, изготовленные из различных материалов. На бедренную кость устанавливается часть протеза из металлического сплава. А компонент для замены суставной поверхности изготовлен из металла и пластмассы. Внутренняя часть надколенника заменяется пластмассовыми имплантатами.

В современной медицине тотальные эндопротезы позволяют сгибать коленный сустав максимум на 110 градусов.

Часто применяется технология частичной замены коленного сустава, которая показана, если разрушен только один мыщелок коленного сустава. Такая техника позволяет в результате сгибать колено с полной амплитудой.

В настоящее время активное распространение получили импланты из черной керамики(Oxinium), которые не подвержены быстрому износу.

Визуальное сравнение поверхности металлического (слева) и керамического (справа) компонентов импланта после определенного срока службы.

Противопоказания к проведению

Замена колена эндопротезом не выполняется при тяжелых декомпенсированных заболеваниях легких, наличии фурункулов, гнойничков на коже, кариозных зубов. Противопоказаниями также становятся психическое расстройство, паралич, парез, артериит, тромбофлебит, гнойный процесс в суставе.

Болезни сердца

Абсолютное противопоказание к эндопротезированию — декомпенсированные болезни сердечно-сосудистой системы. При диагностировании других сердечных патологий решение о проведении операции принимает врач. Он учитывает все риски общего наркоза. Потому часто принимается решение о применении эпидуральной анестезии, не провоцирующей повышенных нагрузок на сердце.

Спинальная анестезия наиболее предпочтительна — как для пациента, так и для врача.

Сахарный диабет

Сахарный диабет — относительное противопоказание к установке эндопротеза коленного сустава. Проводится тщательное предварительное обследование пациента. Если врач не находит оснований для отказа от хирургической операции, то при ее выполнении принимаются меры для исключения вероятности возникновения гипергликемических судорог.

Слабые кости

"Врачи скрывают правду!"

Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим...

>

Потребность в установке имплантата обычно возникает после 45 лет. В этом возрасте замедляются восстановительные процессы, снижается прочность костей и связочно-сухожильного аппарата. Костная резорбция характерна для женщин в период климакса. Она повышает риск ускоренного ревизионного вмешательства из-за плохого удержания эндопротеза хрупкими костными структурами.

Операция: описание проведения

Техники проведения операций разнятся в зависимости от поставленных перед хирургом задач. Это оказывает влияние на длительность вмешательства и последующего реабилитационного периода.

Имплант коленного сустава «в разборе».

Упрощенная пошаговая схема установки импланта.

При полной замене сустава

При тотальном эндопротезировании полностью заменяются суставные поверхности большеберцовой и бедренной костей, при необходимости — надколенника. Сначала сустав вскрывается под общим наркозом. Затем разрушенные поверхности удаляются, обрабатываются места срезов, заменяются нижние отделы бедренной кости и верхние — большеберцовой. Теперь осуществляется пробная установка и тестирование протеза.

На данном фото видно симметричное сужение суставной щели коленных суставов. Вероятнее всего, подвергать операции придется обе конечности.

При частичном эндопротезировании

Одномыщелковое протезирование — частичная замена разрушенных патологией или поврежденных в результате перелома суставных поверхностей. Если хирург при проведении операции обнаруживает значительное поражение связок, то производится и их замена.

Проведение ревизии

Ревизионное эндопротезирование заключается в замене искусственного сустава. Используются протезы, оснащенные более длительными ножками, которые надежно их стабилизируют. Показания для проведения ревизии — износ эндопротеза, его неправильная установка или повреждение.

Как пациент, вы не можете повлиять на качество операции и предоперационного обследования. Но Вы можете сбросить лишний вес, тем самым облегчить эффект от анестезии, тромбоза, способствовать быстрой вертикализации и уменьшить износ импланта.

Так выглядит пластиковый компонент коленного импланта после 16 лет работы в колене пациента весом 100 кг.

Возможные риски и послеоперационные осложнения

Эндопротезирование — высокотехнологичная хирургическая операция. Но, как и при других инвазивных и малоинвазивных вмешательствах, после замены коленного сустава есть риск развития осложнений.

Проблемы с надколенником

Отмечены единичные случаи смещения искусственного протеза и вывих наколенника. Такое происходит обычно при установке протеза неопытным хирургом или несоблюдением пациентом правил реабилитационного периода.

Травмы сосудов и нервов

При вскрытии сустава нарушается целостность мелких кровеносных сосудов. Произошедшие кровоизлияния вполне естественны и неопасны. Но при нарушении техники проведения операции возможно повреждение крупных кровеносных сосудов или расположенных в области колена нервов.

Шов всегда надежно прячется первые дни после операции.

Реабилитационный период

В послеоперационном периоде используются обезболивающие, анальгетические средства, антикоагулянты для профилактики инфекции, купирования болей, восстановления кровоснабжения. Примерно через 10 дней хирург снимает швы, а пациент выписывается из больничного учреждения.

Часто такое устройство может быть актуально для пациентов после операции по замене сустава.

Упражнения для восстановления

После регенерации мягких, костных, хрящевых тканей врачом-реабилитологом составляется комплекс упражнений для восстановления всех функций коленного сустава. В процессе тренировок возникают слабые боли, вполне естественные после эндопротезирования. Выполнение упражнений обязательно контролируется реабилитологом.

Механотерапия

Так называется комплекс лечебных, профилактических и восстановительных упражнений с помощью специальных тренажеров и аппаратов. Механическое воздействие на мышцы производится уже на 2-3 день после установки искусственного протеза. Это позволяет предотвратить мышечную атрофию и значительно сократить период реабилитации.

Так выглядит шов примерно через 6-9 месяцев после операции.

Использование фиксирующих повязок

В период восстановления пациенту показано ношение эластических чулок или эластическое бинтование обеих ног от кончиков пальцев до верхней трети бедра. Таким способом предотвращаются возможные сосудистые нарушения, исключаются нежелательные нагрузки на коленный сустав.

Похожие статьи

Как забыть о болях в суставах?

  • Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
  • Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
  • Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
  • Но судя по тому, что Вы читаете эти строки - не сильно они Вам помогли…

Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>

загрузка...

Однокомпонентная артропластика коленного сустава | UW Orthopaedics and Sports Medicine, Сиэтл

Обзор

В этой статье рассматриваются темы, связанные с однокомпонентной артропластикой коленного сустава (иногда называемой однокамерной заменой коленного сустава или частичной заменой коленного сустава) с использованием методов малоинвазивной хирургии (MIS) для лечения артрита.

Замена коленного сустава - это хирургическая процедура, которая уменьшает боль и улучшает качество жизни многих пациентов с тяжелым артритом колен.Обычно пациенты подвергаются этой операции после того, как неоперативное лечение (например, инъекции лекарств для изменения активности в колено или ходьба с тростью) не помогло облегчить симптомы артрита. Хирурги выполняли замену коленного сустава более трех десятилетий, как правило, с отличными результатами; в большинстве отчетов показатель успешности за десять лет превышает 90 процентов.

Вообще говоря, существует два типа замены коленного сустава: полная замена коленного сустава (см. Рисунки 1 и 2) и однокамерная (или частичная) замена коленного сустава (см. Рисунки 3 и 4).Оба имеют длительный «послужной список» и хорошие клинические результаты в этой стране и в Европе.

Традиционная полная замена коленного сустава включает в себя разрез над коленом размером 7-8 дюймов, пребывание в больнице продолжительностью 3-5 дней и период восстановления (в течение которого пациент ходит с ходунками или тростью) продолжительностью от одного до трех месяцев. Подавляющее большинство пациентов сообщают о значительном или полном облегчении симптомов артрита после того, как они выздоровели после полной замены коленного сустава.

Частичные (однокамерные) замены коленного сустава существуют уже несколько десятилетий и предлагают отличные клинические результаты, как и полные замены коленного сустава.

Но за последние год или два хирурги и пациенты с большим энтузиазмом восприняли новый захватывающий подход к этой хорошо зарекомендовавшей себя процедуре. «Минимально инвазивная» частичная замена коленного сустава (или «мини-колено») - это хирургическая техника, которая позволяет вставить частичную замену колена через небольшой (3–3,5 дюйма) разрез (см. Рисунок 5) с минимальным повреждением мышц и сухожилия вокруг колена.

Небольшой размер разреза и менее инвазивный характер хирургического доступа позволяют пациентам восстанавливаться после операции «мини-колено» намного быстрее.Пребывание в больнице короче - до 1-2 дней для большинства пациентов - а период выздоровления на намного быстрее. Пациенты теряют меньше крови, испытывают значительно меньшую боль, чем при традиционной замене коленного сустава, и часто ходят без посторонней помощи (без трости или ходунков) в течение одной или двух недель после операции (см. Фильм 1). Даже многие пациенты, которым с помощью этой новой техники были обработаны одновременно оба колена, могут довольно быстро ходить без помощи ходунков или трости.

Пациент, идущий менее 2 недель после замены обоих колен в тот же день

Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 1 - Рентгеновский снимок традиционного тотального эндопротезирования коленного сустава.Эта операция выполняется пациентам с артритом коленного сустава. У большинства пациентов достигаются отличные отдаленные результаты. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 2 - Модель традиционной тотальной замены коленного сустава. Коленная чашечка (коленная чашечка) в этой модели не показана. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 3 - Рентгеновский снимок частичного или однокамерного протезирования коленного сустава. Эта операция проводится пациентам, у которых артрит ограничен одной стороной колена. Это можно сделать через очень маленький разрез, и восстановление после этой процедуры обычно происходит намного быстрее, чем при традиционной полной замене коленного сустава. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 4 - Модель частичного эндопротезирования коленного сустава. Этот меньший имплант оставляет неповрежденный хрящ в других частях колена. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 5 - На этой клинической фотографии показан типичный разрез, используемый для введения минимально инвазивной частичной замены коленного сустава. Средняя длина разреза, используемого в этой процедуре, составляет 3 дюйма. Меньшие разрезы помогают ускорить выздоровление и уменьшить послеоперационную боль по сравнению с традиционной хирургией по замене коленного сустава.

Симптомы и диагностика

Характеристика артрита коленного сустава

Боль

Боль - самый заметный симптом артрита коленного сустава. У большинства пациентов боль постепенно усиливается с течением времени, но иногда имеет более внезапные «вспышки», когда симптомы становятся очень серьезными. Боль почти всегда усиливается от нагрузки и физической активности. У некоторых пациентов боль становится настолько сильной, что ограничивает даже рутинную повседневную деятельность.

Жесткость

Утренняя скованность присутствует при некоторых типах артрита; пациенты с этим симптомом могут заметить некоторое улучшение гибкости колена в течение дня. Пациенты с ревматоидным артритом могут испытывать утреннюю скованность чаще, чем пациенты с остеоартритом.

Отек и тепло

Пациенты с артритом иногда замечают эти симптомы. Если отек и тепло чрезмерны и связаны с сильной болью, невозможностью сгибать колено и трудностями при переносе веса, эти признаки могут указывать на инфекцию.Такие серьезные симптомы требуют немедленной медицинской помощи. Совместная инфекция колена обсуждается ниже.

Расположение

В коленном суставе есть три «отсека», которые могут быть поражены артритом (см. Рисунок 6). У большинства пациентов есть как симптомы, так и результаты рентгенологического исследования, которые предполагают поражение двух или более из этих отделов - например, боль на боковой стороне (см. Рис. 7) и под коленной чашечкой (см. Рис. 8). Пациентам, у которых есть артрит в двух или всех трех отделах и которые решают чаще делать операцию, будет выполнено полное протезирование коленного сустава (см. Рисунки 9 и 10).

Однако у некоторых пациентов артрит ограничен одним отделом колена - чаще всего медиальной стороной (см. Рисунок 11). Когда пациенты с однокамерным артритом (также называемым «однокамерным» артритом) решают пойти на операцию, они могут быть кандидатами на мини-колено (см. Рисунок 12).

Типы

Воспалительный артрит

Эта обширная категория включает широкий спектр диагнозов, включая ревматоидный артрит, волчанку, подагру и многие другие.Важно, чтобы пациенты с этими состояниями находились под наблюдением квалифицированного ревматолога, поскольку существует ряд интересных новых методов лечения, которые могут уменьшить симптомы и, возможно, даже замедлить прогрессирование повреждения сустава.

Пациенты с воспалительным артритом коленного сустава обычно имеют повреждение суставов во всех трех отделах и поэтому не являются хорошими кандидатами для частичной замены коленного сустава. Однако пациенты с воспалительным артритом, которые решают сделать полную замену коленного сустава, имеют чрезвычайно высокую вероятность успеха; эти пациенты часто испытывают полное или почти полное облегчение боли после хорошо выполненной замены сустава.

Остеоартроз

Остеоартрит также называют остеоартрозом или «дегенеративным заболеванием суставов». Пациенты с ОА составляют подавляющее большинство людей, страдающих артритом. ОА может поражать несколько суставов или локализоваться в пораженном колене. Ограничение активности из-за боли является признаком этого заболевания.

пациентов с ОА, симптомы которых ограничиваются одним отделом коленного сустава, иногда являются хорошими кандидатами на лечение мини-колена.

Подобные условия

Разрыв мениска

Иногда пациенты с болью в коленях вообще не болеют артритом.Каждое колено имеет два хрящевых кольца, называемых «менисками» (это множественное число от «мениска»). Мениски работают так же, как амортизаторы в автомобиле.

Мениски могут быть сильно разорваны при падении или в результате другой травмы, или у них могут образоваться дегенеративные разрывы в результате многолетнего износа. Пациенты с разрывами мениска испытывают боль внутри или снаружи колена; иногда боль усиливается при глубоком приседании или скручивании. Выталкивание и блокирование колена также являются случайными симптомами разрыва мениска.

Поскольку некоторые из этих симптомов могут присутствовать при артрите, а лечение артрита отличается от лечения разрыва мениска, важно поставить правильный диагноз. Хороший хирург-ортопед может различить эти два состояния, собрав подробный анамнез, проведя тщательный физический осмотр и получив результаты визуализационных тестов. Рентген и сканирование с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) могут помочь в различении этих двух состояний.

Инфекции суставов

Также называемый инфекционным артритом или септическим артритом, инфекция суставов является серьезной проблемой, требующей неотложной медицинской (и часто хирургической) помощи.Если своевременно не лечить инфекцию коленного сустава, это может вызвать быстрое разрушение сустава; в худшем случае они могут стать опасными для жизни.

Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 6 - Артрит коленного сустава может поражать любой из трех отделов колена. Боль в колене с медиальной стороны, расположенная в той части колена, которая обращена к противоположному колену, является наиболее частым местом возникновения артритной боли. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 7 - Боковая боль в колене, поражающая «внешнюю» часть колена, иногда является результатом артрита колена. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 8 - Боль за коленной чашечкой при артрите может возникать вместе с артритом в другом месте колена или изолированно. Изолированный пателлофеморальный артрит является наименее распространенной формой артрита коленного сустава. .

Предоперационное планирование тотального эндопротезирования коленного сустава

1. Введение

Операция тотального эндопротезирования коленного сустава (TKR) является золотым стандартом в лечении конечной стадии артрита коленного сустава с высоким успехом. Эффективное облегчение боли, восстановление диапазона движений и улучшение функций - основные цели артроплазии. Уровень удовлетворенности пациентов после TKR составил от 90% до 95%. [1-3] Лучшие клинические результаты были получены у более молодого населения, чем у пациентов старшего возраста. К сожалению, первичный остеоартрит встречается в основном у пожилых людей.Однако воспалительный артрит, травма, аваскулярный некроз и гемофилия являются одними из вторичных причин, ведущих к остеоартриту у более молодого населения. Ежегодно на Земле проводится около 1 миллиона операций TKR, и это число растет с каждым днем ​​благодаря новым разработанным поверхностным технологиям. . Несмотря на то, что новые технологии имплантации обеспечивают лучшие результаты, некоторым пациентам может потребоваться повторная процедура. Конечно, количество повторных операций также увеличивается параллельно с первичными операциями TKR.К сожалению, клинический результат ревизионного тотального эндопротезирования коленного сустава недостаточно успешен в качестве первичного тотального эндопротезирования коленного сустава.

Износ полиэтилена (ПЭ), асептическое расшатывание, нестабильность и инфекции считаются одними из факторов, ведущих к ревизионной хирургии [4,5]. В настоящее время частота износа полиэтилена снижается за счет разработки полиэтилена со сверхвысокой степенью сшивки (UHMWPE). Износ полиэтилена - серьезная проблема, ведущая к асептическому расшатыванию. Нарушение заживления, неправильная ротация и дисбаланс мягких тканей после операции TKR - это другие факторы, которые могут вызвать асептическое расшатывание.Нестабильность и проблемы, связанные с надколенником, входят в число других ситуаций, в которых может потребоваться повторная операция. Совершенно очевидно, что хирургическая техника первичной TKR является основным фактором риска ранних неудач [6,7]. Обширное предоперационное планирование очень важно, учитывая вышеупомянутые особенности, для достижения точной ортопедической посадки с правильным осевым выравниванием. В этой главе будут обсуждаться вопросы предоперационного планирования, включая предоперационную подготовку пациента и хирурга.

2. Предоперационная клиническая оценка

Предоперационная клиническая оценка очень важна для оценки текущего состояния здоровья и определения профиля относительного риска пациента. Для хирурга-ортопеда очень важно понимать основные принципы и нюансы. Предоперационное планирование начинается с выбора подходящего кандидата для процедуры TKR. Ожидания пациента и общие факторы риска играют важную роль в этом решении.Рассмотрение жалоб пациента и его качества жизни, оценка состояния здоровья и подробный физический осмотр являются важными составляющими предоперационной клинической оценки.

3. Показатель TKR

Тотальное эндопротезирование коленного сустава оказалось достаточно эффективным с точки зрения улучшения показателей качества жизни, связанных со здоровьем, за редким исключением социального аспекта. Основное заболевание не опасно для жизни. Основными показаниями к тотальному эндопротезированию коленного сустава являются боль и потеря функции.Клиническое обследование пациента должно начинаться с опроса жалоб и нарушений.

Должна быть сильная и инвалидизирующая боль, не поддающаяся лечению. При дифференциальной диагностике следует учитывать заболевания позвоночника, ипсилатеральные патологии тазобедренного сустава, заболевания периферических сосудов, патологии мениска и бурсит коленного сустава. Должен быть показан реальный источник боли в коленях.

Следует подвергнуть сомнению качество жизни пациента и принять во внимание значительное снижение. Следует помнить, что пациенты, которые менее удовлетворены после TKR, - это пациенты с легкими дооперационными жалобами.Перед операцией следует исчерпать все консервативные методы лечения. Частые показания к операции TKR приведены в таблице 1.

Остеоартрит
Воспалительный артрит
Ревматоидный артрит
Остеохондроматоз
Виллонодулярный синовит
Метаболический артрит
Остеонекроз
Подагра 24 Подагра 24 Посттравматический перелом 2400 Остеотомия большеберцовой кости

Таблица 1.

Основные показания к тотальному эндопротезированию коленного сустава

4. Противопоказания TKR

Противопоказания должны быть хорошо известны и рассмотрены до принятия решения об операции. Абсолютные противопоказания к тотальному эндопротезированию коленного сустава включают сепсис коленного сустава, хроническую инфекцию, дисфункцию экстансорного механизма, тяжелое сосудистое заболевание, рекурсивную деформацию, вызванную мышечной слабостью, наличие хорошо функционирующего артродеза коленного сустава. Есть также относительные и противоположные противопоказания.К ним относятся медицинские состояния, препятствующие безопасной анестезии, недостаточный охват мягких тканей, патологическое ожирение, нейропатическая артропатия и остеомиелит вокруг коленного сустава в анамнезе. Предоперационное состояние, которое может неблагоприятно повлиять на исход пациента, можно рассматривать как относительное противопоказание.

5. Состояние здоровья пациента

Подробный анамнез и физикальное обследование являются краеугольными камнями предоперационной оценки. Перед операцией следует оптимизировать сопутствующие соматические заболевания пациента.Сердечно-сосудистые заболевания, цереброваскулярные заболевания, легочные заболевания, неврологические состояния, ревматоидный артрит, уропатия, патологическое ожирение, гематологические и эндокринные заболевания являются важными ситуациями, которые могут повлиять на интраоперационную и послеоперационную заболеваемость и смертность. Также необходимо подвергнуть сомнению историю лекарств пациента. Источники инфекции, такие как стоматологические, дерматологические, урологические инфекции или инфекции дыхательных путей, должны быть исключены. Было обнаружено, что один только возраст не является препятствием для эффективного хирургического вмешательства, однако следует учитывать возрастные сопутствующие заболевания.Дополнительные риски заражения, предыдущие операции должны быть рассмотрены до операции. Каждый пациент должен пройти общее медицинское обследование, включая лабораторные анализы, электрокардиограмму и грудную клетку. Тип процедуры также может увеличить медицинские риски. Например, одновременно выполняемая двусторонняя TKR может быть связана с повышенным риском сердечных, респираторных или неврологических осложнений. Низкое предоперационное психическое здоровье также влияет на исход после ТКР [10].

Подробное физическое обследование должно включать оценку диапазона движений, состояния связок, кровообращения и состояния кожи.Кроме того, необходимо оценить выравнивание нижних конечностей, нестабильность надколенника и анализ походки. Дополнительные знания и научное распространение результатов хирургических операций должны помочь обеспечить лучшее ведение пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава и оптимизировать процедуру [12].

Лежащие в основе или предрасполагающие ортопедические заболевания, которые могут влиять на исход TKR, должны быть рассмотрены ранее. Примерами таких общих опорно-двигательного аппарата заключаются в следующем: 1) Нервные entrapments, влияющие на двигательные функции нижних конечностей, 2) Смежно сустава дегенеративный артрит 3) наличие каких-либо воспалительные артриты, которые могут вспыхивать после операции 4) Любой musculoskletal инвалидности, влияющие на послеоперационную мобильность 5) Тромбоэмболический анамнез или предрасположенность.

6. Радиографический ОЦЕНКА

apropriate опорно-двигательного аппарата рентгенологическое исследование имеет важное значение при планировании ТКР. Присутствие костных дефектов может быть обнаружено, и до операции следует принять решение о том, использовать ли первичный или ревизионный имплант. Определение линии сустава также важно для определения пространства сгибания / разгибания и баланса связок.

Отслеживание механизма четырехглавой мышцы и ротационных деформаций - другие важные проблемы для стабильности надколенника, однако его нельзя оценить на прямых рентгенограммах, особенно при деформированных коленях с фиксированным вальгусным положением.

Обычных рентгенограмм обычно достаточно для первоначальной рентгенологической оценки, чтобы подтвердить диагноз или оценить тяжесть заболевания. Предоперационное рентгенографическое планирование тотального эндопротезирования коленного сустава начинается с получения высококачественных переднезадних (AP) и боковых 52-дюймовых изображений кассет. В экстраординарных условиях, таких как врожденный вывих надколенника, посттравматические деформации, тяжелые деформации, опухоли и врожденные аномалии, могут потребоваться дополнительные виды, такие как Мерчант, туннель, восход солнца надколенника, орторентгенограмма или расширенные методы визуализации, такие как КТ, МРТ.

6.1. Вид AP

Вид AP следует получать, когда пациент находится в положении стоя. Расстояние между суставами на несущей пленке AP должно быть более 3 мм или в пределах 50% суставного пространства противоположного колена. В норме боковая суставная щель шире медиальной. С этой точки зрения лучше всего можно оценить суставные поверхности медиального и латерального отделов сустава. Присутствие ассоциированных остеофитов и изменений субкондральной кости - вот некоторые из результатов, которые можно увидеть на графиках AP.

6.2. Вид сбоку

Боковая часть колена опирается на кассету с рентгеновской пленкой и сгибается на 30 °. Чрезмерное скольжение при сгибании может быть индикатором герметичности задней крестообразной связки, и поэтому перед операцией необходимо рассмотреть возможность протезирования, приносящего жертву PCL. Высота надколенника на этом изображении должна быть оценена с использованием соотношения Инсолл-Сальвати. Insall-Salvati - это отношение длины сухожилия надколенника (LT) к длине надколенника (LP) (Рисунок 1). Значения выше 1,2 рассматриваются как «Patella Alta», а значения ниже 0,8 считаются «Patella İnfera».Наделенные и задние области должны быть оценены с точки зрения обнаружения рыхлых тел.

Рис. 1.

Высота надколенника оценивается путем измерения отношения Инсолл-Сальвати (LP / P) на боковых графиках

На этом изображении легко просматривается задняя часть коленного сустава, и необходимо определить выступающую структуру кости или остеофиты. Если оставить эту нависающую кость без резекции, она может повлиять на большеберцовую PE и привести к ограничению сгибания и преждевременному износу PE.

Вид сбоку также позволяет выбрать размер бедренного компонента (рис. 2).Избыточный размер создаст стеснение в бедренной кости и увеличит напряжение в механизме четырехглавой мышцы, а занижение приведет к ослаблению сгибания, а передняя кортикальная выемка бедра также неизбежна. Тщательное предоперационное планирование с использованием шаблонов направлено на достижение правильного размера AP для восстановления нормальной кинематики и функции четырехглавой мышцы.

6.3. Ортортогенограмма стоя (52-дюймовая кассета, трехсуставная проекция)

Вид снизу нижних конечностей от бедер до лодыжек стоя с высоты птичьего полета полезен перед операцией для оценки общего выравнивания (механической оси) нижней конечности.Колено обычно находится на 7-м градусном вальгусном направлении при виде AP.

Рис. 2.

Правильный размер бедренного компонента оценивается с помощью дооперационных боковых рентгенограмм.

Ортортгенограмма позволяет хирургу определить варусное или вальгусное расположение колен, несоответствие длины ног и наличие внесуставных деформаций.

Важно обеспечить получение рентгенограммы при нейтральном вращении ног для получения наиболее точных измерений.Это должно быть подтверждено путем осмотра взаимоотношений между большеберцовой и малоберцовой костью, дистально и проксимально.

6.4. Вид продавца

Вид продавца помогает оценить пателлофеморальное выравнивание, трохлеарную борозду и суставные поверхности. Подвывих надколенника до операции, видимый на этом снимке, должен предупредить хирурга о боковом высвобождении надколенника во время TKR. Вид продавца демонстрирует поверхности надколенника и трохлеара. Подвывих можно оценить, измерив угол конгруэнтности (рис. 3).Угол конгруэнтности демонстрирует взаимосвязь вершины надколенника с биссектрисой блокадной борозды. Проведены две линии для измерения угла конгруэнтности. Первая линия - это биссектриса угла бедренной борозды, она устанавливает нулевую контрольную линию. Вторая линия проводится от вершины угла борозды до самой нижней точки суставного гребня надколенника.

Рис. 3.

Угол конгруэнтности (α) ниже 16 ° в латеральном или медиальном направлении считается нормальным.

Если угол конгруэнцтеоремы сбоку по отношению к опорной линии Это означает, что угол является положительным, а углами медиальнее опорные линии считаются как негативные.Углы ниже 16 градусов считаются нормальными.

6.5. Вид туннеля

Вид туннеля показывает задний аспект межмыщелковой выемки и полезен для оценки рассекающего остеокондрита или внутрисуставных рыхлых тел у молодых пациентов.

6.6. Вид восхода над коленной чашечкой

Это называется видом восхода солнца, потому что коленная чашечка кажется поднимающейся над горизонтом. Изображение восхода солнца также помогает определить смещение надколенника.

7. Подготовка хирурга

Предоперационное планирование является важным компонентом хирурга в TKR для получения желаемого клинического результата и рентгенологического результата.Правильный выбор имплантата подходящего размера - один из важных этапов предоперационного планирования. Ожидания пациента и хирурга следует принимать во внимание до операции, чтобы улучшить результаты и повысить удовлетворенность после операции [12]. Предоперационное планирование разрезов кости может упростить операцию. Расположение компонентов очень важно для точного совмещения. Измерение механической оси и оценка соосности в передней и боковой плоскостях могут выполняться на стоячем рентгеновском снимке.Также необходимо определить точки входа для интрамедуллярных направляющих штифтов для правильного положения компонента.

В процессе планирования TKR хирург стремится получить оптимальную подгонку имплантата и оптимальное выравнивание конечностей. Это возможно для хирурга, мысля трехмерно. Предоперационное прогнозирование операции должно повысить точность процесса и сократить продолжительность операции. Это также должно снизить частоту осложнений.

8.Шаблон

Большинство систем для замены коленного сустава предоставляют большое количество вариантов лечения состояний, которые возникают во время операции. Разные системы обслуживают хирургов с имплантатами разных размеров в широком диапазоне. Было обнаружено, что интраоперационное определение размеров имплантата более точное, чем дооперационное создание шаблона. Однако предоперационное создание шаблона полезно для правильного позиционирования имплантата. Работа с шаблонами - широко распространенный подход, который может помочь определить размеры компонентов, спрогнозировать объем резекции кости и предвидеть хирургические операции.Шаблоны ацетата оказались точными и надежными [13]. Однако с широким распространением цифровых рентгенограмм использование цифровых шаблонов в последнее время расширилось благодаря достижениям в сокращении ошибок, связанных с манипуляциями с пленками и шаблонами (рис. 4).

Рис. 4.

Шаблоны

Сочетание цифровых шаблонов с системой архивирования изображений и обмена данными PACS дает такие преимущества, как экономия затрат на здравоохранение, быстрое и воспроизводимое планирование, удаленный доступ и возможность вести постоянную цифровую запись хирургического плана.

Шаблоны также должны подготавливать хирурга к некоторым экстремальным сценариям, которые могут возникнуть во время операции. Например; Стандартных систем имплантатов с фиксацией крестообразных или жертвенных имплантатов обычно достаточно для решения проблемы в большинстве случаев. Ограниченные или даже более сложные системы с удлиненными ножками или клиньями могут потребоваться в небольшом количестве первичных случаев (рис. 5). Модульные системы необходимы из-за интраоперационных осложнений, таких как переломы или разрывы связок.

Рис. 5.

Клиновидные и модульные удлинительные стержни следует рассматривать у пациентов, которые поступают с такой предоперационной рентгенограммой.

Ограниченный мыщелковый коленный протез (CCK) обычно используется при тотальном эндопротезировании коленного сустава для преодоления серьезной проблемы связочного дисбаланса. CCK также может быть предпочтительным, если сохраняется слабость боковой коллатеральной связки более 2 мм, даже после адекватного высвобождения медиальных мягких тканей у пациентов с варусной деформацией более 20 °.

Хотя у женщин функциональные ограничения больше, чем у мужчин, во время операции они быстрее восстанавливаются в раннем послеоперационном периоде. После первичной операции у женщин также наблюдается большее улучшение показателей WOMAC, чем у мужчин. Специфические анатомические различия считаются причиной гендерных различий после TKR. Однако в литературе есть противоречивые данные относительно этих гендерно-зависимых результатов [14].

Также прилагаются усилия по снижению затрат и повышению качества медицинской помощи, которые могут планироваться в предоперационном периоде.Инструментарий на основе шаблона был предложен для упрощения хирургических инструментов и экономии затрат на стерилизацию ненужных ложек для имплантатов в качестве экономии измерения. В этом новом подходе хирургическое планирование сочетает в себе цифровые шаблоны с подготовленными инструментами и компонентами, используемыми во время операции [15].

Компьютерная навигация предпочтительнее в сложных случаях, чтобы преодолеть сильно искаженную анатомию или смещение. Существует также несколько совсем недавних технологий, таких как специальные хирургические направляющие системы для резки или роботизированная имплантация в случаях, представляющих особый интерес для хирурга.Помимо медицинских аспектов, хирурги должны учитывать соображения стоимости и даже обсуждать с пациентом в период предоперационного планирования [16].

.

Результат после тотальной артропластики коленного сустава под общей или спинальной анестезией - Просмотр полного текста

Предыдущие ретроспективные исследования базы данных показывают, что операция по тотальной артропластике коленного сустава (ТКА) под спинальной анестезией имеет меньше осложнений, чем при выполнении под общей анестезией. В целом, осложнения возникают редко, и оба типа анестезии широко распространены. В Финляндии тотальное артропластика коленного сустава обычно выполняется под спинальной анестезией.

В недавнем проспективном рандомизированном контролируемом исследовании тотальная артропластика коленного сустава под общей анестезией привела к уменьшению острой послеоперационной боли (потребность в опиоидах измеряется с помощью анестезии, контролируемой пациентом), меньшей тошноте и более быстрой выписке из больницы, чем при спинальной анестезии.Также использование хирургического жгута может повлиять на результат операции: он может сократить кровотечение и время операции, но также может вызвать слабость мышц бедра и, таким образом, затруднить мобилизацию. В недавнем исследовании обе техники с хирургическим жгутом и без него оказались равными.

Целью данного исследования является сравнение тотального эндопротезирования коленного сустава под спинальной или общей анестезией, с хирургическим жгутом или без него, с острой и хронической послеоперационной болью, тошнотой, функцией коленного сустава, сообщенным пациентом качеством жизни и удовлетворенностью уходом, осложнениями, продолжительность пребывания и потребность в ресурсах хирургического отделения.Это рандомизированное контролируемое исследование включает 400 пациентов с информированным согласием, в возрасте от 18 до 75 лет, стандартную операцию по первичной тотальной артропластике коленного сустава, классификацию I-III физического состояния Американского общества анестезиологов (ASA), индекс массы тела до 40 и отсутствие противопоказания к используемым лекарствам или методам лечения.

Гипотеза этого исследования используется для переоценки передового опыта операции по первичной тотальной артропластике коленного сустава с целью повышения качества помощи, результатов и удовлетворенности пациентов, а также доступности хирургического вмешательства за счет лучшего потока пациентов в хирургическое отделение.

.

Тотальное эндопротезирование инфицированного коленного сустава, часть 2: варианты лечения

1 Обзор клинической статьи. Тотальное эндопротезирование инфицированного коленного сустава. Часть 2: варианты лечения. Дэвид Дж. Якофски, доктор медицины. Марк Д. Кэмпбелл, доктор медицины. Это вторая статья из серии из 2 частей, посвященных тотальному эндопротезированию инфицированного коленного сустава.В первой части серии, опубликованной в январском выпуске журнала Hospital Physician за 2006 г., рассматривается оценка, диагностика и классификация инфекции с точки зрения врача первичного звена. В этой статье обсуждается лечение тотальной артропластической инфекции коленного сустава с хирургической точки зрения. После того, как диагноз глубокой инфекции был установлен, необходимо рассмотреть ряд факторов для определения соответствующего лечения: продолжительность времени между индексным артропластикой и диагностикой инфекции; патоген (ы), ответственный за инфекцию и последующую чувствительность к антибиотикам; факторы хозяина, которые могут отрицательно повлиять на успешное лечение; состояние оболочки мягких тканей и разгибательного механизма; фиксированная или свободная артропластика; оценка ожиданий и функциональных требований пациента.Целями лечения инфицированного тотального эндопротезирования коленного сустава являются искоренение инфекции, облегчение боли и поддержание функционального состояния нижних конечностей. Вторичные попытки искоренить инфекцию после неудачного лечения часто затрудняются и отрицательно сказываются на прогрессирующем артрофиброзе, девитализации оболочки мягких тканей, дополнительной потере костной массы и возможном развитии устойчивых к антибиотикам организмов. Поэтому важно достичь наилучшего результата с первой попытки лечения.Шесть основных вариантов лечения инфицированного тотального эндопротезирования коленного сустава включают: (1) подавление антибиотиков, (2) открытое удаление дефектов, (3) резекционное эндопротезирование, (4) артродез, (5) ампутацию и (6) одноэтапное или 2 -этапная резекция и реимплантация другого протеза. АНТИБИОТИЧЕСКОЕ ПОДАВЛЕНИЕ БЕЗ ДЕБРИДИИ В ограниченных ситуациях может быть разумным и показано только подавляющее лечение антибиотиками, если соблюдаются все следующие критерии: (1) удаление протеза невозможно, чаще всего потому, что сопутствующие медицинские заболевания препятствуют оперативному вмешательству; (2) вирулентность ОСОБЕННОСТИ Факторы, определяющие правильное лечение инфицированного тотального эндопротезирования коленного сустава, включают время между индексным артропластикой и диагностикой инфекции, патоген (ы), ответственный за инфекцию, факторы хозяина, состояние оболочки мягких тканей и механизм разгибания. , статус артропластики, ожидания пациентов и функциональные потребности.Золотым стандартом лечения инфицированного тотального артропластика коленного сустава является отсроченная реимплантация (т. Е. Двухэтапный обмен). В отдельных случаях одноступенчатый обмен может дать отличные результаты. Неудача при лечении инфицированного тотального эндопротезирования коленного сустава (т. Е. Второго инфицированного тотального эндопротезирования коленного сустава) значительно снижает шанс выполнения работоспособного тотального эндопротезирования коленного сустава. Подавление антибиотиками, резекционная артропластика, артродез и ампутация играют важную, но ограниченную роль в лечении инфицированного тотального артропластика коленного сустава.количество микроорганизмов невелико, и микроорганизм чувствителен к пероральному антибиотику; (3) антибиотики, подходящие для подавления, не вызывают серьезной токсичности; и (4) протез не болтается. 1 Относительные противопоказания к хронической супрессии антибиотиками включают наличие других артропластик суставов или других постоянных синтетических устройств (например, искусственных сердечных клапанов или сосудистых трансплантатов). В многоцентровом исследовании, посвященном оценке лечения, доктор Якофски - хирург-ортопед и председатель Института CORE в Центре ортопедических исследований и образования, Сан-Сити-Вест, Аризона.Доктор Кэмпбелл - хирург-ортопед и специалист по коленям, Институт CORE при Центре ортопедических исследований и образования, Сан-Сити-Вест, Аризона. Больничный врач

февраля

2 Jacofsky & Campbell: TKA Infection Part 2: pp, 36 из 357 инфицированных артропластиков коленного сустава, инфекция была ликвидирована в 44 из 225 колен (19%), обработанных только системными антибиотиками.2 Объединенные результаты нескольких серий показывают, что подавление антибиотиками было успешным у 24% пациентов (62 из 261 колена). 1 5 Сообщается, что использование комбинированной пероральной схемы приема рифампицина и хинолона более эффективно, чем лечение одним антибиотиком при глубоких перипротезных инфекциях, вызванных Staphylococcus. 6 Трудно переоценить тот факт, что, если долгосрочной целью не является подавление антибиотикотерапии без искоренения инфекции у пациента с известным организмом, практика эмпирического назначения антибиотиков пациентам с потенциально инфицированным артропластом настоятельно не рекомендуется и обычно только усложняет окончательное лечение в будущем.ОТКРЫТЫЙ ДЕБРИДМЕНТ Открытый дебридмент (т. Е. Дебридмент с удержанием протеза) может быть показан при острой инфекции в раннем послеоперационном периоде или при острой гематогенной инфекции хорошо закрепленного и хорошо функционирующего протезного компонента, который диагностируется в течение 2-4 недель с момента начала заболевания. симптомов. Предлагаемые критерии для этого лечения включают короткую продолжительность симптомов (предпочтительно <2 недель), наличие уязвимых организмов, отсутствие длительного послеоперационного дренирования или дренирования пазух, а также хорошо закрепленный, хорошо функционирующий имплант.7 Как упоминалось ранее, противопоказанием для удержания компонентов может быть наличие других замен суставов или постоянных протезов или синтетических устройств. При выполнении открытой очистки обязательно замените все модульные компоненты (например, полиэтиленовую вставку). Это обеспечивает лучший доступ для выполнения полной очистки и позволяет получить доступ к модульным интерфейсам, которые могут содержать микроорганизмы. В целом, результаты открытой дебридментации не обнадеживают: контроль над инфекцией достигается только у 18–24% пациентов.1,2,8 Самым важным параметром для разрешения инфекции является продолжительность инфекции до хирургической обработки. 7,9 В подгруппе из 34 пациентов, которым первоначально была проведена дебридментация и протезирование, инфекция успешно контролировалась у 13 пациентов (среднее время до дебридмента, <5 дней от появления симптомов) по сравнению с 21 пациентом, которым потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство (среднее время до дебридмента 54 дня). 9 Исследование Mont et al. 10 продемонстрировало лучшие результаты; 10 из 10 колен, подвергшихся лечению от немедленных послеоперационных инфекций, и 10 из 14 коленных суставов, инфицированных гематогенным путем, не были инфицированы через 48 месяцев.Литература не поддерживает использование дебридмента с сохранением компонентов протеза в случаях поздней хронической инфекции на регулярной основе. Кроме того, многократные попытки удаления дефектов и удержания компонентов для восстановления сустава, как правило, контрпродуктивны и приводят к обширному периартикулярному рубцеванию, что затрудняет последующую ревизионную операцию и подвергает пациента чрезмерному количеству процедур. РЕЗЕКЦИОННАЯ АРТРОПЛАСТИКА В случае инфицированного тотального эндопротезирования коленного сустава окончательная резекционная артропластика определяется как удаление имплантата без последующей реконструкции коленного сустава.Идеальным кандидатом для этой процедуры является пациент с полиартикулярным ревматоидным артритом с ограниченными функциональными потребностями, который, вероятно, будет испытывать трудности с искоренением инфекции и / или переносит более одной хирургической процедуры. Резекционная артропластика позволяет пациенту легче сидеть, чем артродез коленного сустава. Основным недостатком резекционной артропластики является частое возникновение нестабильности коленного сустава и боли, если нижняя конечность используется для перемещения или передвижения. Этот метод требует адекватной начальной очистки; удаление всех инфицированных и некротических тканей и инородного мусора; временная фиксация штифтами, которая помогает поддерживать выравнивание и положение большеберцовой и бедренной костей и способствует стабилизации, что способствует возникновению фиброза; и иммобилизация гипсовой повязкой на срок не менее 6 месяцев для обеспечения стабильности фиброза.Хотя искоренение инфекции с помощью этого метода было хорошо задокументировано, субоптимальные функциональные результаты ограничивают его использование, за исключением очень избранных пациентов с ограниченными амбулаторными потребностями. АРТРОДЕЗ Артродез имеет отличный потенциал для устранения инфекции, облегчения боли и обеспечения стабильного сустава; тем не менее, он предотвращает движение колен, затрудняя сидение и другие связанные с ним действия. Противопоказания к артродезу включают значительный ипсилатеральный артрит бедра или голеностопного сустава, артрит контралатерального колена, ампутацию контралатеральной верхней конечности и тяжелую сегментарную потерю костной массы.Артродез может выполняться пациентам с высокими функциональными потребностями, заболеванием одного сустава, молодым физиологическим возрастом, нарушением разгибательного механизма, плохой оболочкой мягких тканей, требующей обширной реконструкции мягких тканей, системным иммунодефицитом, делающим успешную асептическую реимплантацию менее вероятным, или инфекцией микроорганизмами, требующими высокотоксичная антибиотикотерапия или резистентность к обычным антибиотикам, а также у пациентов, которые отказываются от ампутации и хотят принять жесткую укороченную нижнюю конечность.При артродезе коленного сустава использовались различные методы, в том числе использование внешнего врача 30 февраля

г.

3 фиксатора, пластинчатая фиксация и интрамедуллярная фиксация стержнем. Оптимальное положение для артродеза коленного сустава - от 10 до 20 градусов сгибания, чтобы облегчить расхождение стопы и предотвратить необходимость в обходе бедра во время фазы качания походки.Однако степень сгибания колена должна быть уменьшена пропорционально степени укорочения ноги. При значительной потере костной массы положение колена, близкое к полному разгибанию, помогает сохранить максимальную длину конечности и по-прежнему обеспечивает свободное пространство для стопы. При выборе оптимального положения большинство авторов рекомендуют вальгусную форму от 5 до 8 градусов и внешнюю ротацию 10 градусов. Использование лоскутов из мягких тканей в случаях плохой оболочки мягких тканей должно быть тщательно продумано, чтобы помочь минимизировать осложнения заживления ран, а также скорость повторного инфицирования и обеспечить здоровую, хорошо васкуляризованную ткань в области артродеза.Даже при успешном артродезе дополнительные затраты энергии будут составлять около 20%, и это может помешать некоторым ослабленным пациентам реализовать все преимущества артродеза. ОДНОЭТАПНЫЙ ОБМЕН Удаление инфицированного тотального артропластика коленного сустава с последующим удалением и немедленной реимплантацией нового протеза (то есть одноэтапный обмен) имеет ограниченную популярность в Северной Америке. Показатели успешности ликвидации инфекции ниже, чем при двухэтапном обмене. В исследованиях, проведенных Endo-Klinic в Германии, 76 из 104 и 22 из 31 инфицированных тотальных коленных суставов оказались свободными от инфекции после минимум 2 лет наблюдения после одноэтапной замены.Показатели излечения в этих исследованиях составили только 73% и 71% соответственно. 11,12 Очевидным преимуществом этого метода является необходимость проведения одной хирургической процедуры и последующее снижение затрат и времени реабилитации, связанных с одной операцией. Однако в последнее время были получены более обнадеживающие результаты. Buechel et al 13 показали, что в среднем за 10 лет успешность лечения составляет 90,9%. Эти пациенты получали одностадийную замену с использованием дополнительного пропитанного антибиотиком полиметилметакрилата (ПММА), внутривенного введения антибиотиков от 4 до 6 недель и антибиотиков перорально от 6 до 12 месяцев.Этот метод может оказаться полезным, но большая часть данных по-прежнему свидетельствует в пользу отсроченной реимплантации. К пациентам, наиболее подходящим для одноэтапной замены, относятся пациенты с симптоматически расшатанным протезом, пациенты, которые не переносят поэтапные хирургические процедуры, или пациенты, у которых возможно длительное подавление антибиотикотерапии в случае неудачи одноэтапной замены. Эта группа пациентов обычно представляет собой пожилых пациентов с ограниченной продолжительностью жизни и бактериальной инфекцией, чувствительной к нетоксичным пероральным препаратам.2-ЭТАПНАЯ ОБМЕНА Двухэтапная реимплантация (т.е. удаление протеза и отсроченная реимплантация) является золотым стандартом лечения поздних хронических перипротезных инфекций коленного сустава. Этот метод обеспечивает наиболее предсказуемый результат для искоренения инфекции и имеет преимущество улучшенного функционального результата по сравнению с артродезом, окончательной резекцией, артропластикой или ампутацией. Противопоказания для двухэтапной реимплантации включают стойкую инфекцию после первоначальной процедуры удаления швабры, медицинские противопоказания, исключающие дополнительные хирургическая процедура и плохая мягкая ткань вокруг колена, не поддающаяся восстановлению.Хотя отсутствие функционального разгибательного механизма также считается противопоказанием к двухэтапной замене, для некоторых пациентов полное эндопротезирование коленного сустава с помощью фиксации коленного сустава может быть предпочтительнее артродеза или ампутации. Кроме того, некоторые хирурги будут пытаться реконструировать разгибательный механизм во время реимплантации, но это остается спорным и не поддерживается в литературе. Наиболее важными параметрами лечения являются тщательность дебридмента с удалением всего инородного материала, включая весь цемент, и пациент без иммунодефицита.Другие важные лечебные факторы включают достаточную отсрочку от момента резекционной артропластики до момента реимплантации; соответствующий тип, продолжительность и путь противомикробной терапии; использование местных прокладок из ПММА, пропитанных антибиотиками; и использование антибиотика, содержащего ПММА, во время реимплантации. Использование шарнирного спейсера с антибиотиком может улучшить функцию между этапами и, возможно, улучшить долгосрочные функциональные результаты. Идеальная продолжительность времени между резекционной артропластикой и реимплантацией остается плохо определенным; однако в ретроспективном исследовании Rand et al. 14 двухэтапный обмен был успешным только у 8 из 14 пациентов (57%), у которых реимплантация была выполнена в течение нескольких недель после удаления индексного имплантата.В более позднем исследовании 89 инфицированных тотальных замен коленного сустава использование пропитанного антибиотиком PMMA во время реимплантации было единственной переменной, которая коррелировала с излечением от глубокой инфекции. 15 Двухэтапный обмен, описанный Goldman и коллегами 16 и Insall и коллегами 17, оказался эффективным при лечении глубоких перипротезных инфекций коленного сустава. Во время процедуры протез, все нежизнеспособные ткани и цемент удаляются, мягкие ткани и кости удаляются, и имплантируется пропитанный антибиотиком спейсер.Пациенту вводят парентеральные антибиотики в течение 6 недель с поддержанием минимального уровня сыворотки. Врач больницы

февраля.

4 бактерицидный титр 1: 8, после чего реимплантируют новый протез. После того, как пациенту отменили внутривенное введение антибиотиков в течение 7–10 дней (до реимплантации), нормальная скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка полезны для поддержки искоренения глубокой инфекции.Используя аналогичный протокол, результаты 64 инфицированных тотальных артропластик коленного сустава продемонстрировали, что 6 колен были повторно инфицированы (только 2 с тем же организмом) при минимальном двухлетнем наблюдении. 16 Включая все повторные инфекции, эти результаты показывают, что уровень излечения от инфекции составляет 91%. 16 Использование цементного спейсера с антибиотиком после тщательной очистки помогает сохранить длину ноги за счет сохранения протезного пространства и помогает уменьшить контрактуры мягких тканей. Кроме того, если передний фланец расположен рядом с передним дистальным отделом бедренной кости, чрезмерное рубцевание разгибательного механизма может быть уменьшено.Что наиболее важно, спейсер с антибиотиком обеспечивает местную терапию антибиотиками в высоких дозах. 18,19 Использование блочного спейсера, даже если оно макропересечено (то есть соответствие между поверхностью кости и цементным спейсером) для предотвращения миграции и эрозии кости, все же может привести к чрезмерному рубцеванию. Чтобы уменьшить жесткость и образование рубцов, некоторые авторы рекомендуют использовать шарнирные прокладки. Концепция «ПРОТЕЗА ЗАГРЯЗНЕНИЯ антибиотиком акрилового цемента» (PROSTALAC) была впервые описана Масри и др. 20, но аналогичные концепции были одновременно развиты и другими авторами.21,22 Из 45 пациентов, получавших двухэтапную замену с использованием спейсера PROSTALAC, у 41 (91%) не было инфекции после минимального периода наблюдения в течение 20 месяцев и среднего периода наблюдения в течение 48 месяцев. 21 Только 1 пациент остался инфицированным первоначальным организмом, что привело к излечению от исходного организма у 98% пациентов. Кроме того, Хаддад и др. [21] считают, что поддержание движения колена между этапами помогает облегчить процедуру реимплантации. АМПУТАЦИЯ Иногда для лечения инфицированного тотального эндопротезирования коленного сустава может потребоваться ампутация, но она используется в крайнем случае.Обычно он показан при опасном для жизни системном сепсисе, неудачных попытках артродеза, случаях, когда оболочка мягких тканей не может быть предсказуемо восстановлена, или в случаях, когда пациент выбирает ампутацию вместо артродеза или нескольких хирургических процедур. Ампутация должна выполняться на уровне, который максимизирует функцию, но предсказуемо исключает инфекцию. Однако после ампутации пожилые пациенты могут оставаться в минимальном режиме амбулаторных или обычных пациентов из-за повышенных затрат энергии, необходимых для передвижения после ампутации.Из 23 пациентов, получавших ампутацию выше колена по поводу неудачной тотальной артропластики коленного сустава, только 7 пациентов сообщили о том, что они могут регулярно ходить; 20 пациентов использовали инвалидное кресло в течение дня, а 12 пациентов (55%) были прикованы к инвалидному креслу в течение всего дня. 23 Однако многие из этих пациентов могли пройти минимальную амбулаторную терапию даже после реконструктивных процедур. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Хотя инфекция после тотального эндопротезирования коленного сустава является серьезным осложнением, ее можно лечить. Для достижения наилучшего результата лечащий врач должен тщательно определить цели и варианты лечения.Новые данные обеспечивают некоторую поддержку одноэтапного обмена, но двухэтапный обмен считается золотым стандартом начального лечения инфицированного тотального артропластика коленного сустава. Любая неудача начального лечения почти наверняка исключает возможность для пациента безболезненного, функционирующего тотального эндопротезирования коленного сустава. ССЫЛКИ HP 1. Цукаяма Д.Т., Виклунд Б., Густило РБ. Супрессивная антибактериальная терапия при хронических инфекциях протезных суставов. Ортопедия 1991; 14: Бенгтсон С., Кнутсон К. Эндопротезирование инфицированного коленного сустава.6-летнее наблюдение за 357 случаями. Acta Orthop Scand 1991; 62: Grogan TJ, Dorey F, Rollins J, Amstutz HC. Глубокий сепсис после тотального эндопротезирования коленного сустава. Десятилетний опыт работы в Медицинском центре Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. J Bone Joint Surg Am 1986; 68: Johnson DP, Bannister GC. Результат инфицированного эндопротезирования коленного сустава. J Bone Joint Surg Br 1986; 68: Уилсон М.Г., Келли К., Торнхилл Т.С. Инфекция как осложнение тотального эндопротезирования коленного сустава. Факторы риска и лечение в шестидесяти семи случаях.J Bone Joint Surg Am 1990; 72: Drancourt M, Stein A, Argenson JN, et al. Пероральное лечение Staphylococcus spp. инфицированные ортопедические имплантаты фузидовой кислотой или офлоксацином в сочетании с рифампицином. J. Antimicrob Chemother 1997; 39: Brandt CM, Sistrunk WW, Duffy MC, et al. Инфекция протезного сустава, вызванная Staphylococcus aureus, лечится с помощью дебридментации и удержания протеза. Clin Infect Dis 1997; 24: Burger RR, Basch T, Hopson CN. Спасение имплантата при эндопротезировании инфицированного коленного сустава. Clin Orthop Relat Res 1991; (273): Tattevin P, Cremieux AC, Pottier P, et al.Инфекция протезного сустава: когда можно рассмотреть вопрос о спасении протеза? Clin Infect Dis 1999; 29: Mont MA, Waldman B, Banerjee C и др. Множественное орошение, удаление и ретенция компонентов при эндопротезировании инфицированного коленного сустава. J. Arthroplasty 1997; 12: Сигель А., Фроммельт Л., Рунде В. [Терапия от бактерий (продолжение на стр. 36) 32 Больничный врач 9 февраля 2003 г.

5 (со стр. 32) инфекция коленного сустава путем радикальной синовэктомии и имплантации цементированного стабилизированного эндопротеза коленного сустава.] [Статья на немецком языке.] Chirurg 2000; 71: von Foerster G, Kluber D, Kabler U. [Среднесрочные и отдаленные результаты после лечения 118 случаев перипротезных инфекций после замены коленного сустава с использованием одноэтапной обменной операции.] [Статья на немецком языке.] Orthopade 1991; 20: Buechel FF, Femino FP, D Alessio J. Первичная обменная ревизионная артропластика для замены инфицированного тотального коленного сустава: долгосрочное исследование. Am J Orthop 2004; 33: Rand JA, Bryan RS, Morrey BF, Westholm F. Управление инфицированным тотальным артропластом коленного сустава.Clin Orthop Relat Res 1986; (205): Hanssen AD, Rand JA, Osmon DR. Лечение инфицированного тотального артропластика коленного сустава с установкой другого протеза. Действие костного цемента, пропитанного антибиотиками. Clin Orthop Relat Res 1994; (309): Goldman RT, Scuderi GR, Insall JN. Двухэтапная реимплантация при замене инфицированного тотального коленного сустава. Clin Orthop Relat Res 1996; (331): Insall JN, Thompson FM, Brause BD. Двухэтапная реимплантация для восстановления инфицированного тотального эндопротезирования коленного сустава. J Bone Joint Surg Am 1983; 65: Masri BA, Duncan CP, Beauchamp CP.Долгосрочное вымывание антибиотиков из костного цемента: исследование in vivo с использованием протеза из системы акрилового цемента, нагруженного антибиотиками (PROSTALAC). J Arthroplasty 1998; 13: Пеннер М.Дж., Масри Б.А., Дункан С.П. Характеристики элюирования ванкомицина и тобрамицина в акриловом костном цементе. J Arthroplasty 1996; 11: Masri BA, Kendall RW, Duncan CP, et al. Двухэтапная обменная артропластика с использованием функционального спейсера, содержащего антибиотики, при лечении инфицированного эндопротеза коленного сустава: опыт Ванкувера.Semin Arthroplasty 1994; 5: Хаддад Ф.С., Масри Б.А., Кэмпбелл Д. и др. Функциональный спейсер PROSTA-LAC в двухэтапной ревизии для замены инфицированного коленного сустава. Протез из акрилового цемента с антибиотиками. J Bone Joint Surg Br 2000; 82: Хофманн А.А., Кейн К.Р., Ткач Т.К. и др. Лечение инфицированного тотального артропластика коленного сустава с помощью шарнирного спейсера. Clin Orthop Relat Res 1995; (321): Pring DJ, Marks L, Angel JC. Подвижность после ампутации по поводу неудачной замены коленного сустава. J Bone Joint Surg Br 1988; 70: Авторские права, 2006, Turner White Communications Inc., Уэйн, Пенсильвания. Все права защищены. 36 Госпитальный врач

февраля .

Смотрите также