Радиочастотная абляция коленного сустава


Радиочастотная денервация коленного сустава | Фото до и после, операция, отзывы, лечение, реабилитация и восстановление

Радиочастотная денервация коленного сустава.

Хроническая боль в коленном суставе может быть довольно серьёзной проблемой. Фармакологическое лечение может быть не эффективным и осложняться побочными эффектами от приёма нестероидных противовоспалительных средств. Инъекции глюкокортикостероидов могут дать временный обезболивающий эффект, инъекции препаратов гиалуроновой кислоты более дорогие и их эффективность сомнительна при более запущенных стадиях артроза. Новые «регенеративные» методики, такие как инъекции обогащённой тромбоцитами плазмы или стромально-васкулярной фрации мезенхимальных клеток жировой ткани до сих пор являются «экспериментальными» и их эффективность опять же крайне сомнительна при запущенном артрозе. Хирургические вмешательства, сохраняющие сустав, ограничиваются различными вариантами корригирующих остеотомий и не всегда дают положительный эффект. Эндопротезирование, по прежнему, остаётся золотым стандартом лечения гонартроза, избавляя от боли до 80 % пациентов. В ряде случаев болевая симптоматика остаётся и после эндопротезирования. Кроме того, некоторые категории пациентов, например молодые или пациенты с избыточной массой тела, а так же отягощённые множественной сопутствующей патологией, не являются хорошими кандидатами для эндопротезирования.

Радиочастотная абляция геникулярных нервов является новой и высокоэффективной методикой лечения болей в коленном суставе, которая пока ещё не настолько широко известна в нашей стране. Рандомизированные плацебо-контролируемые исследования показали высокую эффективность радиочастотной аббляции (РЧА) нервов коленного сустава при 12 – недельном периоде наблюдения. В ряде исследований отмечается регресс болевой симптоматики на сроки до 12-18 месяцев.

Первым этапом производится диагностический блок геникулярных нервов под рентгеновским или ультразвуковым контролем. Нервы верифицируются в непосредственной близости от периостеума на границе диафизарной и метафизарной части кости с обеих сторон бедренной кости и с внутренней стороны большеберцовой кости.

После визуализации нерва в указанную область устанавливается канюля, выполняется аспирационная проба, вводится 1-2 мл раствора местного анестетика.

В то время как рентгеновский контроль требует специально оборудованное процедурное помещение, ультразвуковой контроль может проводится и в обычной перевязочной. Кроме того последние исследования подтверждают что ультразвуковой контроль увеличивает эффективность процедуры. В том случае если пациент описывает боли только по медиальной поверхности коленного сустава, то можно заблокировать 2 нерва.

Если диагностический блок даёт значительное облегчение на 50 и более % пациент становится кандидатом для радиочастотной денервации коленного сустава. Противопоказаниями для выполнения РЧА коленного сустава является локальные и системные инфекционные заболевания, а также имплантируемые электрические устройства в зоне вмешательства.

РЧА коленного сустава производится под рентгенологическим или ультразвуковым контролем, и местной анестезией кожи. После подтверждения сенсорной стимуляции и негативного моторного ответа в зону вмешательства вводится 2 мл 2% лидокаина и производится нагрев электрода до 80 градусов на 90 секунд.

Сразу же после процедуры пациент может быть отпущен и отправиться на работу на следующий или даже в этот же день. В течение нескольких дней может быть локальная боль, похожая на боль от ушиба, в месте проведения манипуляции. Обычно эти симптомы полностью проходят в течение одной недели.

Обезболивающий эффект может длиться от 12 недель до 12 месяцев, РЧА можно повторить вновь когда симптомы вернутся.

РЧА является подходящим методом лечебного воздействия для группы пациентов с недостаточным анальгетическим эффектом от других консервативных воздействий, а также для пациентов с противопоказаниями к эндопротезированию или страдающих от продолжающихся уже после эндопротезирования болей.

Может ли радиочастотная абляция облегчить болезненный остеоартрит в коленях? - Основы здоровья от клиники Кливленда

Остеоартрит обычно поражает коленный сустав, что объясняет сотни тысяч операций по замене коленного сустава, выполняемых каждый год. Но операция возможна только после того, как нехирургические меры потерпели неудачу. Но даже в этом случае это не ответ для всех.

Клиника Кливленда - некоммерческий академический медицинский центр. Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию.Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика

Лечение, направленное на разрушение коленных нервов, посылающих в мозг сигналы боли, является еще одним вариантом обезболивания. Эта процедура радиочастотной абляции (РЧА) использовалась на протяжении десятилетий для лечения боли в пояснице, но с улучшенными медицинскими технологиями она все чаще используется для лечения боли в коленях.

Положение нервов и других структур в колене делает традиционную РЧА менее успешной, чем в позвоночнике.Достижения в технологии наряду с меньшими затратами сделали ее более осуществимой.

«с водяным охлаждением радиочастотной абляции и другие новые методы РФ охватывают большую площадь, так что мы, скорее всего, попали в правильных нервы,» объясняет Майкл Schaefer, доктор медицинских наук, директор Musculoskeletal физической медицины и реабилитации.

Подходит ли РЧА при остеоартрите коленного сустава?

«РЧА уместна только после того, как были опробованы традиционные методы лечения», - говорит д-р Шефер.Остеоартрит коленного сустава в первую очередь лечится с помощью похудания, физиотерапии, обезболивающих, таких как ацетаминофен (Tylenol ® ) и нестероидных противовоспалительных средств, включая ибупрофин (Advil ® , Motrin ® ) и напроксен (Aleve ® ) и возможно коленный бандаж. Также можно использовать инъекции кортикостероидов (мощное противовоспалительное средство) или гиалуроновой кислоты (вещества, которое естественным образом встречается в суставах).

Если боль и функциональное нарушение не проходят, следующим шагом часто является замена коленного сустава.Но некоторые люди не могут пройти операцию из-за заболеваний, которые подвергают их высокому риску осложнений после операции или анестезии. Однако другие люди достаточно молоды, поэтому лучше отложить операцию.

Мы наблюдаем, как все более и более молодые люди заболевают остеоартритом коленного сустава. Нам нужна альтернатива, потому что коленные имплантаты могут выйти из строя через 10-20 лет, и тогда операцию нужно будет переделывать.

Как проводится РЧА?

RFA с водяным охлаждением - это двухэтапный процесс, начинающийся с процедуры диагностики.Врач использует ультразвук или рентгеновские лучи, чтобы направить иглу к месту расположения нервов. Затем в эту область вводится небольшая доза анестетика.

«Затем мы предлагаем им прогуляться или выполнить другое занятие, которое обычно беспокоит их, и посмотреть, насколько они избавятся от боли», - говорит доктор Шефер. Если анестетик снижает боль примерно на 80% или более, человек является кандидатом на абляцию.

Сама абляция аналогична диагностической процедуре, за исключением того, что к генератору радиочастоты подключается специальный зонд, похожий на иглу.Нервы нагреваются до такой степени, что умирают. Слово «охлаждение» в названии немного вводит в заблуждение. Это относится к воде, циркулирующей через устройство, а не к температуре датчика.

Обезболивание до 2 лет

«В течение нескольких недель в этой области может быть некоторая болезненность, но большинство людей получают больше облегчения, чем дискомфорта», - говорит д-р Шефер. Кровотечение и инфекция могут возникнуть, но они случаются редко.

Обезболивающий эффект обычно сохраняется от шести месяцев до двух лет.Потому что нервы со временем отрастают. Но RFA можно повторять сколько угодно раз, и большинство страховых компаний покрывают стоимость процедуры.

Доктор Шефер рекомендует пациентам с остеоартрозом коленного сустава продолжать лечение и других коленных суставов. «РЧА может быть хорошим способом облегчить боль, достаточную для выполнения упражнений, которые также помогут», - говорит он. Но будьте осторожны, не переборщите.

Эта статья впервые появилась в Cleveland Clinic Arthritis Advisor .

.

Радиочастотная абляция (РЧА): процедура и восстановление

Радиочастотная абляция (РЧА) - это малоинвазивная процедура, которая проводится в кабинете врача или в больнице. Обычно пациенты возвращаются домой в тот же день.

См. Радиочастотная абляция (RFA)

До и после лечебной процедуры можно соблюдать некоторые меры предосторожности. Рекомендуется подробно обсудить начальные приготовления с врачом, так как каждый случай может быть разным.

Пошаговая процедура радиочастотной абляции

Сохранить

При поясничной РЧА тепловое поражение создается на нервах медиальной ветви фасеточных суставов поясницы.
Смотреть:
Видео о поясничной радиочастотной нейротомии

RFA может или не может выполняться под легким седативным действием. Если используется седация, пациент обычно бодрствует и находится в сознании до такой степени, чтобы иметь возможность описать, что он чувствует во время стимуляции и повреждения нерва. RFA включает следующие шаги:

  • Пациент лежит животом на процедурном столе. Если используется седативный эффект, запускается внутривенное (IV) введение, чтобы можно было дать расслабляющее лекарство (седативный эффект).
  • Кожа на обрабатываемой области (шея, середина спины или поясница) хорошо очищена, чтобы минимизировать риск инфицирования.
  • Врач обезболивает небольшой участок кожи, вводя обезболивающее (анестетик) в область места инъекции РЧА.

объявление

  • Врач использует рентгеновский контроль (рентгеноскопию), чтобы направить иглу РЧА в направлении нервов медиальной или боковой ветви.
    • Нервы средней ветви передают боль от фасеточного сустава (суставов).Каждый фасеточный сустав связан с 2 нервными ветвями медиальной ветви, которые переносят болевые сигналы от позвоночника в мозг.
    • Боковые ветви нервов передают болевые сигналы от крестцово-подвздошного сустава (суставов) между крестцом и подвздошной костью в тазу в мозг.
  • Как только кончик иглы вставлен точно, через иглу вводится активный электрод, и небольшое количество электрического тока осторожно пропускается рядом с целевым нервом на безопасном расстоянии от других нервов.Этот ток может на короткое время воссоздать болезненные симптомы, которые обычно испытывает пациент.
  • Как только целевой нерв подтвержден, на нем создается тепловое поражение с использованием предпочтительного метода абляции (обычного, импульсного или радиочастотного с водяным охлаждением).
  • Этот процесс может быть повторен для дополнительных нервов.

Вся процедура обычно занимает от 30 до 90 минут. После процедуры рекомендуется попросить кого-нибудь отвезти пациента домой.

Восстановление после радиочастотной абляции

Сразу после РЧА пациента переводят в палату выздоровления на срок от 15 минут до часа (если использовалась седация), где его / ее жизненно важные функции постоянно контролируются.В зависимости от обрабатываемой области может наблюдаться поверхностная жгучая боль с повышенной чувствительностью, похожая на ощущение солнечного ожога. Иногда может наблюдаться легкое онемение кожи в той же области.

Несколько мер предосторожности и советов на первый или два дня после РЧА:

объявление

Обезболивание после РЧА обычно наступает через 1–3 недели после инъекции. 1 Перед возвращением к нормальной деятельности рекомендуется отдохнуть в течение нескольких дней.Пациенты могут заниматься повседневными делами, но в первые несколько дней они должны ориентироваться на уровень боли. Поскольку многие пациенты теряли физическую форму в течение многих месяцев или лет из-за боли, врачи могли бы назначить управляемый режим физиотерапии, чтобы позволить им безопасно повысить свою силу и переносимость активности.

См. Физическая терапия для снятия боли в шее и Физическая терапия для снятия боли в пояснице

Процедура радиочастотной абляции является относительно безопасной процедурой с низким уровнем риска.Однако некоторые люди могут испытывать определенные побочные эффекты и / или осложнения от этого лечения. Рекомендуется обсудить с врачом потенциальный риск развития каких-либо побочных реакций или побочных эффектов РЧА до начала этого лечения.

Список литературы

  • 1.Streitberger K, Müller T., Eichenberger U, Trelle S, Curatolo M. Факторы, определяющие успех радиочастотной денервации при боли в пояснично-фасеточных суставах: перспективное исследование. Eur Spine J. 2011; 20 (12): 2160–2165.DOI: 10.1007 / s00586-011-1891-6
.

Может ли блокировка нервов или радиочастотная абляция облегчить боль в коленях? - Основы здоровья от клиники Кливленда

Когда остеоартрит коленного сустава обостряется до такой степени, что его уже невозможно вылечить нехирургическими методами, многие люди обращаются к операции по замене суставов. Но могут быть причины отложить операцию или избежать ее. В таком случае вам не обязательно не повезло. Блокада коленного нерва может облегчить боль и вернуть вас к нормальной жизнедеятельности.

Клиника Кливленда - некоммерческий академический медицинский центр.Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика

«Если замена коленного сустава не подходит по медицинским показаниям или вы хотите отложить операцию, чтобы посетить важное мероприятие, это может быть вариантом», - говорит специалист по обезболиванию Роберт Болаш, доктор медицины. Блокада коленного нерва также может быть сделана людям, которые уже перенесли операцию на колене, но все еще испытывают боль.

Как лечить боль в колене

При остеоартрозе хрящ (гладкое покрытие концов костей в суставах) разрушается и истончается.Это приводит к воспалению и повреждению других структур в суставе и вокруг него. Результат - боль, опухоль и скованность.

Остеоартрит коленного сустава сначала лечится с помощью таких мер, как физиотерапия, упражнения, потеря веса (при избыточном весе), фиксация колена и нестероидные противовоспалительные препараты. Инъекция кортикостероидов (мощное противовоспалительное средство) также может на короткое время принести облегчение. Результаты варьируются от человека к человеку, и количество таких инъекций ограничено.

Если боль и дисфункция сохраняются даже после этих мер, и они ставят под угрозу повседневную жизнь, рассматривается операция по замене сустава. Это снимает боль за счет замены естественных структур в суставе имплантатом из металла и пластика.

Где могут возникнуть нервные блоки

Для людей, которые не могут перенести операцию или которые решили отложить ее, есть еще один способ обезболивания - заблокировать нервы в колене, передающие боль.

Несколько ветвей нервов вокруг колена, называемые коленными нервами, обеспечивают чувствительность.Нервная блокада нацелена как минимум на три нерва: один на внутренней и верхней части колена, один на внешней и верхней поверхностях и один на внутренней и нижней.

Во время процедуры в офисе врач вводит анестезирующее средство, такое как лидокаин или препараты длительного действия, бупивакаин или ропивакаин, в каждую из этих трех точек сбоку от колена. Инъекция выполняется с помощью ультразвука или рентгеновского аппарата, чтобы гарантировать точное попадание в цель.

В отличие от инъекции кортикостероида, который вводится в сустав, анестетик, вводимый при блокаде нерва, остается вне сустава.«Мы хотим воздействовать на нервы до того, как они войдут в колено», - говорит доктор Болаш.

Если бы я хотел отключить электричество в вашем доме, я бы не стал обходить каждую лампу. Я бы отрезал его до того, как он попадет в дом.

«Человек должен почувствовать облегчение в течение 15–30 минут после инъекции», - говорит д-р Болаш. «Мы просим их немедленно приступить к делу, чтобы действительно проверить, насколько это полезно».

Блокады нервов обычно длятся непродолжительное время, хотя эффекты могут быть разными.«Это может длиться часы, дни, недели или месяцы, а для некоторых людей даже дольше», - говорит д-р Болаш. Предсказать невозможно.

Для людей, которые получают долгосрочное облегчение на месяцы или годы, процедуру можно повторить, когда она пройдет. Если боль уменьшается только на короткое время, например, часы или дни, доктор Болаш предлагает пациентам более длительную процедуру, называемую радиочастотной абляцией, которая воздействует на те же нервы, что и блокада коленного нерва.

Как радиочастотная абляция может повредить нервы

Радиочастотная (РЧ) абляция не только обезболивает нервы.Он излучает тепло, которое разрушает нервы снаружи и не дает им посылать болевой сигнал.

Как и при блокаде коленного нерва, процедура проводится в амбулаторных условиях. Он включает введение иглы, кончик которой нагревается примерно до 176 F. Использование ультразвука или рентгеновского контроля гарантирует, что игла помещается непосредственно на нерв. Изолированная игла используется для предотвращения ожога или перегрева других тканей.

Тепло от кончика иглы вызывает воспаление, которое помогает вывести нерв из строя.Это также может вызвать временную болезненность и припухлость в месте введения иглы. Доктор Болаш рекомендует накрыть это место пакетом со льдом на два дня.

Некоторые люди получают немедленное облегчение, но у большинства людей оно наступает через пять-семь дней после того, как боль и отек исчезнут.

Радиочастотная абляция

часто обеспечивает облегчение боли на срок от шести месяцев до одного года. Боль может вернуться, потому что поврежденные нервы в конечном итоге заживают и отрастают заново, а основной артрит сохраняется. На этом этапе процедуру можно повторить.

Радиочастотная абляция

помогает не всем. Инъекция анестетика при блокаде нерва - это проверка того, сработает ли радиочастотная абляция. Если анестетик уменьшил боль на 50% или более, даже на короткое время, возможно, стоит попробовать RF.

Если лекарство не дает положительного ответа, ваш врач, вероятно, не перейдет к радиочастотной абляции.

Понимание потенциальных рисков

Каждый раз, когда вы вводите иглу в тело, возникает риск.Как при блокаде нерва, так и при радиочастотной абляции возможными осложнениями являются кровотечение, инфекция и повреждение близлежащих структур. Но это редко.

Врачи снижают риск кровотечения с помощью маленьких игл. Заражение случается редко, поскольку процедура проводится в стерильных условиях. Повреждение других структур сводится к минимуму с помощью рентгеновских снимков или ультразвука.

Конечная цель: улучшение вашей функции

«Цель состоит в том, чтобы позволить людям быть более активными и заинтересованными, - говорит д-р.Болаш. «Если мы заставим кого-то меньше болеть - это хорошая работа, а если у кого-то будет больше функций - это отличная работа».

Доктор Болаш отмечает, что эти процедуры не закрывают двери для других вариантов лечения. Если блокада коленного нерва или радиочастотная абляция не помогают, вам все равно может быть сделана операция по замене сустава. Некоторые люди выбирают блокаду нерва, чтобы облегчить боль, откладывая операцию по разным причинам.

Эта статья впервые появилась в Cleveland Clinic Arthritis Advisor .

.

Термическая радиочастотная абляция геникулярного нерва под ультразвуковым контролем при хронической боли в коленях

Остеоартрит (ОА) коленного сустава - одно из наиболее распространенных заболеваний суставов, поражающих взрослых в Соединенных Штатах. Для пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, которые не хотят подвергаться тотальному эндопротезированию коленного сустава (ТКА), изменение образа жизни, фармакологическое лечение и инъекции являются основой терапии. Раньше вмешательства по обезболиванию ограничивались инъекциями в суставы и добавками гиалуроновой кислоты.Методы радиочастотной абляции (РЧА) коленных нервов под рентгеноскопическим контролем были описаны ранее, и недавнее исследование трупов предполагает, что блокада коленных нервов под контролем ультразвука может быть выполнена точно. Мы выполнили радиочастотную абляцию коленчатых нервов под контролем ультразвука 88-летней женщине, которая отложила хирургическое вмешательство из-за своего возраста. После успешной блокады коленного нерва под контролем УЗИ она перешла на РЧА, используя ту же технику под контролем УЗИ.Процедура привела к значительному облегчению боли и улучшению общей функции на срок более 6 месяцев. Использование ультразвука обеспечивает относительно быстрый и неинвазивный метод прямой визуализации коленных нервов и окружающей сосудистой сети. Наш случай предполагает, что при блокаде коленного нерва и РЧА УЗИ может быть полезной альтернативой рентгеноскопии. Эта процедура не только привела к значительному облегчению боли, которая сохранялась более 6 месяцев, но также, что более важно, ее функциональный статус и качество жизни улучшились.

1. Введение

Остеоартрит (ОА) коленного сустава - одно из наиболее распространенных заболеваний суставов, поражающих взрослых в Соединенных Штатах [1]. Симптоматический ОА клинически проявляется как боль или снижение функции и затрагивает примерно 10% мужчин и 13% женщин старше 60 лет. Популяционные исследования показали, что распространенность симптоматического ОА составляет около 20% у лиц старше 65 лет. [2]. Диагноз ОА ставится, когда клинические признаки и симптомы коррелируют с рентгенологическими изменениями.Для пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, которые не хотят подвергаться тотальному эндопротезированию коленного сустава (ТКА), изменение образа жизни, фармакологическое лечение и инъекции являются основой терапии. Раньше вмешательства по обезболиванию ограничивались инъекциями в суставы и добавками гиалуроновой кислоты [3]. Недавно Choi et al. описали методику радиочастотной абляции (РЧА) коленчатых нервов под рентгеноскопическим контролем [4]. В нашем случае описывается методика блокады коленного нерва и РЧА под контролем ультразвука, первая из описанных в литературе.

2. Описание случая

88-летняя женщина с остеопорозом и хронической болью в суставах обратилась в клинику боли CUMC для помощи в лечении хронической боли в коленях. По 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) боль была 8/10 при активности и 3/10 в покое. Ранее ей сделали серию из трех внутрисуставных инъекций в колено, которые уменьшили ее боль примерно на один месяц. Ей также прописали ацетаминофен и 1% гель диклофенака, но она не могла принимать пероральные нестероидные противовоспалительные препараты из-за тяжелого гастрита в анамнезе.Недавняя рентгенография коленного сустава показала тяжелый медиальный остеоартроз бедренно-большеберцового отдела и умеренный латеральный остеоартроз правого колена. Осмотр во время этого визита показал наличие двустороннего легкого отека колена, крепитации и боли при сгибании / разгибании обоих колен. Пациентка не интересовалась операцией и была направлена ​​хирургом-ортопедом для обезболивания.

Наш план заключался в диагностической блокаде коленного нерва, за которой, в случае успеха, последует непрерывное поражение методом РЧА.Пациенту была проведена блокада нерва под контролем ультразвука с местной анестезией правого надомедиального коленчатого нерва (рисунок 1 (а)), надолатерального коленчатого нерва (рисунок 1 (b)) и нижнемедиального коленчатого нерва (рисунок 1 (с)). В каждое место вводили два миллилитра 0,5% ропивакаина. Пациент сообщил о значительном уменьшении боли (2/10 баллов по ВАШ при активности и 0/10 в состоянии покоя) и улучшении функции после этого блока, и на следующей неделе ему была назначена непрерывная РЧА. При контрольном визите через месяц пациент полностью избавился от боли с оценкой боли по ВАШ 0/10 при активности и 0/10 в покое.Функционально она могла ходить по дому и в магазин без ограничений. Через шесть месяцев у нее по-прежнему отсутствует 100% боль (оценка боли по ВАШ варьируется от 0 до 2 при активности и 0/10 в состоянии покоя) без каких-либо функциональных ограничений.

3. Обсуждение

Остеоартрит коленного сустава - распространенная проблема со здоровьем, от которой страдают более 20% взрослых старше 65 лет. РЧА геникулярного нерва исследовалась как нехирургическая альтернатива в лечении хронического остеоартрита коленного сустава [4, 5] .В исследовании Choi et al. Значительное облегчение боли наблюдалось у 60% пациентов через 6 месяцев наблюдения. В предыдущих исследованиях для нацеливания на коленные нервы, иннервирующие колено, использовался ориентир под контролем рентгеноскопии. Недавнее исследование на трупе предполагает, что блокада коленного нерва под ультразвуковым контролем может быть выполнена точно [6]. В нашем исследовании мы выполнили радиочастотную абляцию коленных нервов под ультразвуковым контролем, которая привела к значительному облегчению боли, которая сохранялась в течение 6 месяцев.Используя подход, описанный Yasar et al. [6], в сочетании с первоначальным описанием ориентира Choi et al. [4] мы идентифицировали коленный нерв с помощью ультразвука, сначала локализуя их артериальные ветви. Затем нервы прослеживались в головном и каудальном направлениях, проникая через вышележащие слои мышц. Использование ультразвука обеспечивает относительно быстрый и неинвазивный метод прямой визуализации коленных нервов и окружающей сосудистой сети. Наш случай предполагает, что при блокаде коленного нерва и РЧА УЗИ может быть полезной альтернативой рентгеноскопии.

Согласие

Пациент и его семья получили согласие на публикацию.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Авторские права

Авторские права © 2016 Joshua Wong et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

.

Смотрите также