Рак локтевого сустава


Причины и лечение опухоли на локтевом суставе

Если появляется опухоль на локтевом суставе, этот факт у любого вызывает тревогу: неужели начался онкологический процесс и счет идет на дни? Не все так страшно. Речь может идти о сравнительно безобидных состояниях, однако расслабляться не стоит. Важно больше узнать о подобном явлении, чтобы быть во всеоружии.

Причины

Причины появления опухоли (вернее сказать опухлости, поскольку опухоль — это гистологически подтвержденное новообразование, состоящее из измененных тканей организма) многообразны, поскольку существует, как минимум, шесть заболеваний, которые сопровождаются подобным проявлением.

  • Артрит локтевого сустава. Артрит представляет собой экзогенное или эндогенное воспалительное поражение суставов. Более точно артрит можно назвать не одним, а целой группой заболеваний, схожих по симптоматике, но различных по этиологии. Как правило, страдают хрящи конечностей. Существует несколько разновидностей этого заболевания: ревматоидный артрит, артрит подагрический, псориатический, травматический, инфекционный. Каждое из заболеваний проявляется рядом характерных симптомов (речь о них пойдет ниже). На развитых стадиях болезни формируется отек локтевого сустава, которая со стороны выглядит как неприглядная шишка.
  • Артроз локтевого сустава. От артрита отличается отсутствием выраженного воспаления, вялым течением заболевания (артрит проявляется приступообразно). Опасность этого заболевания заключается в раннем начале деформаций хряща и неминуемой инвалидности, если не своевременно назначить лечение. Как в случае с артритом, вызывает отечность локтевого сустава.
  • Бурсит. Представляет собой воспаление суставной сумки. Для этого заболевания характерно скопление жидкости в синовиальной полости. Разросшаяся сумка сустава предстает в виде мягкой шишки на локтевом суставе.
  • Киста. Причины образования кист до конца не выявлены. Предполагается, что виной всему постоянная физическая нагрузка или совершение монотонных движений. Кисты на локтевом суставе выглядят как опухолеподобные образования.
  • Доброкачественные опухоли. Сюда входит, например, липома. Также липомы известны как жировики. Опасности для жизни или здоровья не представляют, однако выглядят не эстетично и угрожающе.
  • Злокачественная опухоль локтевого сустава . Тяжелые онкологические патологии суставов встречаются крайне редко. Как правило, в этой локализации чаще появляются новообразования костей — остеосаркомы. Важно понимать: далеко не всегда возникновение шишки говорит о раковом заболевании. Куда чаще все обстоит с точностью до наоборот.

Во всех приведенных случаях виновниками начала патологического процесса являются травмы локтя либо большие физические нагрузки. Причин возможного образования опухлости существует великое множество, разобраться в них самостоятельно почти невозможно. Необходимо обращаться к врачу.

Группы риска

Некоторые люди страдают перечисленными заболеваниями в разы чаще. Их относят к т.н. группам риска. Среди групп:

  • Лица, недавно получившие травму локтя. Переломы, вывихи, ушибы негативно сказываются на здоровье суставов. В подавляющем большинстве случаев травма становится триггером развития опухлости.
  • Люди профессионально занятые физическим трудом. Грузчики, подсобные рабочие, строители, спортсмены. Все они в группе риска.
  • Лица старшего возраста. С течением времени суставы изнашиваются, поэтому пожилые люди более подвержены развитию заболеваний опорно-двигательного аппарата.
  • Те, кто постоянно совершают монотонные движения. Чаще всего страдают музыканты.
  • Люди, страдающие ожирением.
  • Лица, перенесшие инфекционные заболевания.

Приведенные группы людей страдают чаще других, но не застрахован никто.

Симптоматика

Знание сопутствующей симптоматики каждой из болезней дает пациенту возможность заподозрить у себя ту или иную проблему. Речи о самодиагностике не идет, при первых же подозрениях рекомендуется консультация врача.

Артрит локтевого сустава

Симптомы артрита характерны:

  • Болевой синдром, усиливающийся в вечерне-утреннее (до полудня) время суток. Боль описывается пациентами как тупая, ноющая. Возникает приступами. Усиливается при физической активности.
  • Чувство скованности в локтевом суставе, по ощущениям похоже на тугой жгут, не дающий совершить движение.
  • Покраснение места поражения.
  • Отечность локтя, формирование опухлости.

С течением времени проявляются деформации сустава.

Подагрическому артриту свойственно приступообразное течение. Начало приступа связывается с алиментарными (пищевыми) причинами, после приема алкоголя или красного мяса. Инфекционный артрит сопровождается повышением температуры тела и другими симптомами интоксикации организма: головной болью, тошнотой, слабостью.

Артроз локтевого сустава

В отличие от артрита болевой синдром при артрозе носит стойкий характер и не зависит от времени суток. Усиливается при физических нагрузках. Рано начинаются деформации хряща. Опухлость формируется на развитых стадиях заболевания.

Бурсит

Бурсит сопровождается средней интенсивности болями в локтевом суставе и формированием мягкой шишки. Подвижность сустава ограничена, со временем нарастает отечность и покраснение локтя. Именно это заболевание чаще всего становится причиной образования опухолеподобного образования на суставе. В отдельных случаях бурсит сопровождается повышением температуры тела.

Кисты локтевого сустава, как и липомы редко сопровождаются выраженными симптомами. Главное их проявление — это опухолеподобные образования в области локтевого сустава.

Злокачественные новообразования на ранних этапах не имеют практически никаких специфических симптомов. Наблюдается монотонная боль, слабость в конечности. К счастью разграничить рак и другие заболевания не так сложно: большие «шишки» на локтях (как при бурсите) образуются только на развитых стадиях болезни, когда диагноз почти очевиден.

Диагностика

Диагностика начинается с выбора «правильного» специалиста. Проблемами с опорно-двигательным аппаратом занимаются врачи-ортопеды. До посещения ортопеда рекомендуется консультация хирурга. Он поможет определиться с тактикой обследования. На первичной консультации врач беседует с пациентом и фиксирует жалобы. Собрав анамнез, доктора переходят к пальпации (физикальному исследованию). По ощущениям почти все доброкачественные опухоли и опухолеподобные структуры мягкие на ощупь и практически безболезненные при надавливании (не считая бурсита).

Затем наступает черед инструментальных исследований. Прибегают к:

  • Рентгенографии. Дает возможность оценить костные структуры суставов. Ставит точку в вопросе о наличии новообразований.
  • УЗИ локтевого сустава. Позволяет выявить нарушения в структуре мягких тканей.
  • МРТ/КТ диагностика. Дает детальные картинки состояния костно-мышечных структур локтя.
  • Артроскопия. Малоинвазивный, но информативный метод диагностики. Позволяет увидеть состояние сустава своими глазами.

Лабораторные исследования не имеют большого диагностического значения. Назначают общий и биохимический анализы крови. Они показывают картину воспаления с лейкоцитозом, высоким уровнем СОЭ и т.д.

Лечение

Лечение направлено на устранение первопричины — самой болезни, вызвавшей подобный симптом. Также необходимо купирование болевого синдрома и, разумеется, ликвидация опухолеподобного образования. Для этих целей прибегают к ряду консервативных и оперативных методик.

Для устранения самой шишки прибегают к пункции суставной полости либо кисты, дабы эвакуировать излишек жидкости. Это простая и почти безболезненная процедура. Если речь идет об опухоли (как доброкачественной, так и злокачественной) — показана резекция пораженных тканей.

Консервативное лечение предполагает прием препаратов и физиолечение. Второе возможно только в подострую стадию болезни. Терапия медикаментами включает в себя прием:

  • Противовоспалительных препаратов (Кеторол, Найз, Ксефокам и др.).
  • Анальгетиков (Анальгин, Темпалгин и др.).
  • Хондропротекторов (Структум и пр.).
  • Антибактериальных препаратов (если природа поражения инфекционная).
  • Урикозурических лекарств (при подагре).

Применяются как местно, так и перорально. В тяжелых случаях показаны внутрисуставные инъекции гормональных противовоспалительных, хондропротекторов и гиалуроновой кислоты.

Лечить указанные заболевания следует комплексно. Устранить опухоль (опухлость) — недостаточно. Велика вероятность рецидива. Сустав снова может опухнуть.

Профилактика

Специфическая профилактика включает в себя несколько рекомендаций:

  • Следует избегать травм локтевого сустава.
  • Не стоит переохлаждаться.
  • При физическом характере работы нужно делать постоянные перерывы
  • Необходимо регулярно проходить профилактические осмотры у хирурга.
  • Следует отказаться от вредных привычек (курения и др.).

Опухоль на суставе локтя свидетельствует в пользу начала патологического процесса. В 99% случаев речи об опасной онкологии не идет, куда чаще встречаются патологии ортопедического профиля. Самостоятельно проводить диагностику и тем более заниматься самолечением категорически воспрещается. При первых же подозрениях следует отправляться к врачу.

Оценка и лечение травм боковых связок локтя

Проблема

Локоть - сложный сустав, стабильность которого зависит как от его костных сочленений, так и от ограничений мягких тканей. Комплекс боковой коллатеральной связки (LCL) - это компонент мягких тканей, который придает устойчивость к варусному стрессу локтевого сустава. Супинатор, общее начало разгибателя, anconeus и brachialis обеспечивают дополнительную динамическую мышечную стабилизацию комплекса LCL.LCL берет начало от латерального надмыщелка дистального отдела плечевой кости и состоит из четырех основных структур:

  • Боковая локтевая коллатеральная связка (LUCL)

  • Кольцевая связка

  • Боковая радиальная коллатеральная связка

  • Добавочная боковая коллатеральная связка

Повреждение LCL вызывает вращение проксимальной части локтевой кости и лучевой кости наружу от плечевой кости с супинацией / варусным напряжением.

Используются две основные классификации нестабильности боковой связки:

Комплекс LCL обычно отрывается от латерального надмыщелка вместе с тканью, исходящей из капсулы и разгибателя, расположенной на латеральном направлении.

Клиническая презентация

Травмы боковой связки локтя обычно возникают из-за травмы в анамнезе, связанной с вывихом локтя. Они также могут быть вызваны ятрогенным путем - распространенным примером является травма LCL во время хирургического лечения латерального эпикондилита.Травмы LCL также могут наблюдаться после переломов дистального отдела плечевой кости у детей с остаточным варусным неправильным соединением и деформацией ложа.

Пациенты жалуются на боль при щелчке / щелчке или блокировании локтя, но могут иметь безболезненное движение по полной дуге. Симптомы возникают, когда предплечье находится в супинированном положении, а локоть находится в более вытянутом положении. Пациенты могут сообщать о повторяющихся вывихах локтя в анамнезе. Как и в случае задней нестабильности плеча, основная жалоба - боль, а не жалоба на нестабильность.

Диагностическое обследование

Медицинский осмотр начинается с осмотра на предмет признаков травмы, таких как опухоль, и пальпации на предмет болезненности. Проводится тщательное неврологическое и сосудистое обследование. Следует тщательно проверять диапазон движений локтя, чтобы убедиться в отсутствии механических препятствий движению и / или наличия крепитации. При боковой нестабильности проводится тщательный осмотр связок, сравниваясь с противоположной неповрежденной стороной.

Испытайте варусное напряжение на слабость при сгибании 0 и 30 градусов.Специальные тесты включают:

  • Сдвиг поворотного механизма PLRI

    Трудно вызвать у бодрствующего пациента. Наиболее поддается обследованию под наркозом.

    Пациент лежит на спине, согнув вперед руку над головой.

    Держите предплечье полностью супинированным, локоть полностью выпрямлен.

    Согнуть с приложением вальгусной и супинационной нагрузки с осевым сжатием.

    Положительный результат теста - уменьшение лучезапястного сустава при сгибании локтя.

    Полное сгибание уменьшает проксимальный радиус лучевой кости.

    Опасения, связанные с этим маневром, также можно рассматривать как положительные в соответствующих клинических условиях, поскольку это обследование часто трудно выполнить, пока пациент бодрствует.

  • Попросите пациента оттолкнуться от стула - опасения или чувство нестабильности считаются положительными.

  • Попросите пациента отжаться на полу - опасения при приближении к полному разгибанию считаются положительными.

Рентгенограммы хорошего качества очень важны - всегда получайте точный вид сбоку. Изображения оцениваются на совместное соответствие. Рентгеноскопия может быть полезна при стресс-тестировании - можно применить варусное напряжение и увидеть расширение суставной щели вбок. МРТ полезна для оценки разрывов связок и связанных с ними костно-хрящевых повреждений. Ультразвук дешевле МРТ, хотя он зависит от оператора и учреждения.

Оперативное управление

При травматических / симптоматических повреждениях боковой связки локтя неоперативное лечение играет незначительную роль.Иммобилизация в стабильном положении (на основании исследования диапазона движений и / или рентгеноскопии может быть предпринята попытка. Это часто приводит к жесткости локтя, требующей более позднего снятия контрактуры; но жесткий стабильный локоть является решаемой проблемой, в то время как хронически нестабильный локоть сложнее лечить.

Показания к операции

  • Операция показана любому пациенту с симптоматической боковой нестабильностью / PLRI

  • Хирургические варианты включают:

    Ремонт LCL - в острой стадии

    Реконструкция LCL - при более тяжелой острой или хронической болезни

    Техника стыковки

    Техника Джобе

    Техника установочного винта

Хирургическая техника

Общие положения
  • Чаще всего используется положение лежа на спине, но, по желанию хирурга, можно также использовать положение лежа на боку с локтем под углом 90 градусов над валиком.

  • Пневматический жгут.

  • Боковой разрез по Кохеру - интервал между анкониусом и локтевым разгибателем запястья.

    Нередко можно обнаружить полный отрыв LUCL и сухожилия общего разгибателя с обнажением кости латерального надмыщелка.

  • Важные концепции при ремонте / реконструкции.

    Надлежащее натяжение - проверьте перед окончательной фиксацией с диапазоном движений.

    Анатомически на основе изометрической точки - тест с диапазоном движений локтя.

    Напряжение следует выполнять при сгибании локтя под углом 60 градусов и при форсированной пронации.

  • Рекомендуется размещать начало плечевой кости в изометрической точке.

    Это можно определить, поместив К-образную проволоку в предполагаемом месте, несколько раз намотав шовный материал из комплекса боковой связки вокруг проволоки и измерив расстояние до локтя.

    Правильная изометрическая точка будет обеспечивать постоянное натяжение нити.

  • Наружная фиксация редко, если вообще когда-либо, необходима при чисто латеральных травмах связок локтя, но может играть роль при более тяжелых травмах, таких как перелом-вывих локтя или общая нестабильность локтя.

  • Перед окончательным натяжением локтевой сустав следует выровнять с натяжением трансплантата, чтобы устранить ползучесть.

Срочная помощь / Ремонт
  • Если качество / количество ткани удовлетворительное, можно выполнить ремонт.

  • Определить оторванные связочные структуры.

  • Можно использовать фиксатор шовного материала в проксимальном месте прикрепления на латеральном надмыщелке.

  • Наложите захватывающий шов (Краков) в комплекс LCL (нерассасывающийся шов №2 или №5).

  • Напряжение предплечья в пронации при сгибании 60 градусов.

Хроника / Реконструкция
  • Многие варианты трансплантата - автор предпочитает аутотрансплантат palmaris longus или аутотрансплантат gracilis.

    Другие варианты: подошва или разгибатель второго пальца стопы.

    Хотя аутотрансплантат является идеальным вариантом, можно также использовать аллотрансплантат из вышеперечисленных.

    Требуется примерно 15-20 см длины.

  • Используйте изогнутый проводник шовного материала Hewson или подходящее шило для облегчения прохождения трансплантата.

Техника Джоба
  • С помощью фрезы 4 мм просверлите два отверстия в проксимальном отделе локтевой кости.

    Первое отверстие рядом с бугорком на гребне супинатора.

    Второе отверстие проксимально, у основания кольцевой связки (рис. 1).

  • Просверлите отверстие диаметром 4,5 мм в начале LUCL в плечевой кости спереди.

    Иногда может потребоваться увеличение для прохождения трансплантата.

  • Просверлите x2 отверстия 3,5 мм сзади, чтобы соединить с передним отверстием 4,5 мм.

    Один начинается сзади вверху, другой сзади снизу.

    Это создаст Y-образную конфигурацию туннелей в дистальном отделе плечевой кости.

    Во избежание перелома оставьте костный мостик высотой 1 см.

  • Проведите захватывающий шов через один конец трансплантата, чтобы облегчить его прохождение.

  • Пропустите трансплантат в форме восьмерки через просверленные отверстия (Рисунок 2).

    Создает петлю трансплантата над мостами локтевой и задней плечевой кости.

  • Натяните и наложите шов на концы трансплантата по его среднему ходу между дистальным отделом плечевой кости и проксимальным отделом локтевой кости.

    Может выполнить переплетение концов трансплантата Pulvertaft перед наложением швов, если оно имеет достаточную длину; однако это может вызвать громоздкий латеральный надмыщелок (рис. 3).

Док-станция
  • С помощью фрезы 4 мм просверлите два отверстия в проксимальном отделе локтевой кости.

    Первое отверстие рядом с бугорком на гребне супинатора.

    Второе отверстие проксимально, у основания кольцевой связки (рис. 4).

  • Используйте изогнутое шило, чтобы проложить путь между этими двумя туннелями.

  • Создайте отверстие диаметром 4 мм в исходной точке дистального отдела плечевой кости, снова используя фрезу.

    Глубина 15 мм.

  • Используйте небольшое сверло для создания двух выходных отверстий для прокола в точке 15 мм.

    Обязательно оставьте здесь мостик длиной не менее 1 см, чтобы избежать перелома.

  • Используйте две нерассасывающиеся нити по краковской манере через отраженную капсулу для последующего прохождения.

  • Наложите еще один краковский шов через один конец трансплантата.

  • Плетение трансплантата через локтевые отверстия ретроградным способом.

  • Проведите шовный материал трансплантата и капсульный шов через плечевое отверстие с помощью проводника для шовного материала Houston, выходя через отверстия для прокола.

  • Потяните незашитый конец трансплантата рядом с плечевым туннелем, оценивая конечную длину трансплантата, необходимую после натяжения.

  • Отметьте эту точку и поместите еще один краковский шов на этот конец трансплантата в этом месте.

    Обрежьте лишний трансплантат над этим швом.

  • Проведите этот шов через проколотые отверстия.

  • Натяните и завяжите четыре пары шовного материала трансплантата над костным туннелем (капсульные швы завязывают первыми).

Рисунок 4.

Схема техники стыковки.

Методика натяжных винтов
  • Просверлить отверстие диаметром 5 мм в месте прикрепления локтевого корешка на возвышенном бугорке

  • Просверлите еще одно отверстие диаметром 5 мм в месте начала надмыщелка, направленное для выхода назад.

  • Сложите трансплантат пополам, чтобы получился двухцепочечный трансплантат.

  • Наложите плетеный шов на оба конца трансплантата плетеной нитью № 1.

  • Протяните нить через канюлированную отвертку для канюлированного интерференционного винта 5 мм x 15 мм.

  • Вставьте трансплантат и интерферентный винт в локтевой канал.

  • Расположите локоть для соответствующего натяжения и поддерживайте постоянное натяжение швов, вставляя винт в дистальное отверстие плечевой кости.

  • Используйте оставшиеся концы швов и свободную иглу, чтобы пришить оставшуюся естественную ткань к ткани трансплантата для дополнительной фиксации.

Жемчуг и подводные камни техники

Жемчуг
  • Перед натяжением трансплантата убедитесь, что локоть хорошо сужен.

  • Сохранять пронацию предплечья во время ранней реабилитации, чтобы уменьшить нагрузку на реконструкцию.

Подводные камни
  • Избегайте трещин при сверлении отверстий.

  • Используйте связку достаточной длины.

  • Не допускайте преждевременного возврата к активности.

Возможные осложнения

  • Послеоперационная жесткость / артрофиброз

  • Послеоперационная нестабильность

  • Инфекция раны

  • Артрит посттравматический

  • Перелом (через костный мостик)

  • Повреждение кожного нерва

Послеоперационная реабилитация

  • Первоначально помещен в шину, локоть согнут на 90 градусов и слегка пронация.

  • Шина удалена через 2 недели и сняты швы.

  • Мягкий активный диапазон движений, выполняемый при продолжении лечения съемным корсетом или шарнирным ортезом локтя в течение 4-6 недель.

    Если используется шарнирная скоба, ее необходимо часто проверять на правильность посадки, так как шарнир имеет тенденцию смещаться в дистальном направлении и сильно ограничивает комфорт и удобство использования.

  • Укрепление начинается и прогрессирует от 6 недель до 3 месяцев после операции.

  • Осторожно, пациенты должны избегать напряжения варусного локтя в течение 6 месяцев после операции (нагрузка с плечом в отведенном положении, например, наливание молока из галлоновой емкости).

  • Вернуться к спортивному отдыху через 6 месяцев.

Результаты / доказательства в литературе

Обзор литературы:

  • Фиксация интерференционным винтом восстанавливает силу и кинематику локтя, сравнимую с таковой у собственной связки.

  • Большинство пациентов достигают общей стабильности после реконструкции, хотя нередко бывает потеря конечного разгибания на 5-15 градусов.

  • Техника стыковки, заимствованная из методов реконструкции медиального коллатераля, успешно применяется для реконструкции латерального коллатераля локтевого сустава, при этом 75% пациентов демонстрируют стабильность при промежуточном наблюдении.

McGuire, D, Bain, GI. «Ремонт медиальной и боковой коллатеральных связок или реконструкция локтя». Oper Tech Orthop. т. 23. 2013. С. 205–214.

Райхель, Л.М., Милам, Г.С., Ситтон, ЮВ, Карри, М.С., Мелхофф, TL. «Травмы боковой коллатеральной связки локтя». J Hand Surg. т. 38А. 2013. С. 184-201.

Anakwenze, OA, Kancherla, VK, Iyengar, J, Ahmad, CS, Levine, WN. «Заднебоковая ротационная нестабильность локтя». Am J Sports Med. т. 42. 2014. С. 485-491.

Томпсон, WH, Jobe, FW, Yocum, LA, Pink, MM. «Реконструкция коллатеральной связки локтевого сустава у спортсменов: подход с расщеплением мышц без транспозиции локтевого нерва». J Хирургическая хирургия плечевого сустава. т. 10. 2001. С. 152–157.

Джонс, KJ, Додсон, CC, Osbahr, округ Колумбия, Parisien, RL, Weiland, AJ, Altchek, DW, Allen, AA. «Докинг для реконструкции латеральной коллатеральной связки локтевого сустава: хирургическая техника и клинические результаты». J Хирургическая хирургия плечевого сустава. т. 21. 2012. С. 389–395.

Ahmad, CS, Lee, TQ, AlAttrache, NS. «Биомеханическая оценка нового метода реконструкции локтевой коллатеральной связки с фиксацией интерференционным винтом». Am Jour Sports Med. т. 31. 2003. pp. 332–337.

Сводка

Боковая нестабильность локтя - проблема, которая часто требует хирургического вмешательства. Обычно это происходит в травматической обстановке. Существует множество оперативных техник, перечисленных в этом тексте, хотя не было показано, что ни один из них более эффективен в лечении. Тщательный сбор анамнеза и физическое обследование имеют первостепенное значение при постановке диагноза. Важно обсудить характер травмы и важность реабилитации при лечении этой сложной ортопедической проблемы.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

.

Рассекающий остеохондрит локтя - Консультант по терапии рака

Проблема

Рассекающий остеохондрит (ОКР) головы возникает в результате повторяющейся нагрузки на латеральный отдел локтевого сустава и при отсутствии лечения может привести к глубокому артриту радиокапителлярного сустава.

Клиническая презентация

ОКР обычно поражает спортсменов в возрасте 11–21 лет (в среднем 12–14 лет), которые занимаются видами спорта, где часто встречается повторяющаяся перегрузка локтя, например, бейсбольными питчерами и гимнастами.Мужчины поражаются чаще, чем женщины, и доминирующая рука поражается чаще, чем недоминантная. Пациенты сначала сообщают о боковой боли в локтевом суставе, связанной с физической активностью, которая проходит после отдыха. Позже в процессе болезни пациенты могут жаловаться на запирание или защемление при наличии незакрепленных тел. Пациенты также могут жаловаться на потерю движения, обычно на конечное разгибание.

Диагностическое обследование

При физикальном осмотре часто выявляется болезненность в области лучеугольного сустава.Диапазон движений обычно уменьшается по сравнению с контралатеральным локтем, обычно при сгибательной контрактуре 15-20 градусов. Тест на активную радиокапителлярную компрессию выполняется путем вращения предплечья в среднем диапазоне сгибания и разгибания с приложением осевой нагрузки к радиокапителлярному суставу. Боль при этом маневре наводит на мысль о головном ОКР в соответствующей популяции. Также следует провести исследование заднебоковой ротационной нестабильности для выявления потенциальной нестабильности локтя как причины симптоматики.

Обычные рентгенограммы - это первоначальное предпочтительное исследование, но ранние очаги ОКР могут быть нелегко обнаружить на обычных рентгеновских снимках. Обычные рентгенограммы должны включать переднюю и боковую проекцию со сгибанием под углом 45 градусов, а также стандартные передние и боковые рентгенограммы (рис. 1). Визуализация контралатерального локтя также может быть полезна для оценки незначительных изменений на ранней стадии заболевания. Классическим признаком ОКР является очаговое поражение переднебоковой части головки с неровностями суставной поверхности.Дряблость тела также может проявиться позже в процессе болезни. МРТ - полезный метод визуализации для оценки ранних поражений ОКР до появления каких-либо изменений, очевидных на простых рентгенограммах. Также полезно оценить целостность суставного хряща (рисунок 2 и рисунок 3). МР-артрография может обеспечить дополнительную точность при выявлении нестабильных костно-хрящевых фрагментов. Хотя компьютерная томография может не использоваться в повседневной практике для оценки ОКР головного мозга, она может предоставить дополнительную информацию относительно костной анатомии поражения или наличия и расположения свободных тел.

Рисунок 1.

Передняя, ​​косая и боковая рентгенограммы правого локтя у 14-летнего гимнаста с далеко зашедшим ОКР поражением головы.

Рисунок 2.

сагиттальных T1-взвешенных и коронарных T1-взвешенных изображений МРТ одного и того же пациента с большим нестабильным ОКР правой головки.

Рисунок 3.

сагиттальных T1-взвешенных и коронарных T2-взвешенных изображений МРТ одного и того же пациента с большим нестабильным ОКР правой головки.

Оперативное управление

Лечение головного ОКР зависит от возраста пациента (состояния физики), целостности суставной поверхности, стабильности и размера поражения. Для пациентов с повышенной вероятностью заживления поражения (открытый физик, неповрежденный хрящ, стабильное поражение) безоперационное лечение заключается в изменении активности с прекращением любой спортивной активности. Продолжительность отдыха зависит от симптоматики и включает полное прекращение занятий спортом на 3-6 недель с постепенным возвращением к 3-6 месяцам.По мере уменьшения боли в протокол физиотерапии включаются упражнения на растяжку и укрепление. Могут использоваться противовоспалительные препараты и корсеты, хотя их эффективность не подтверждена клиническими данными.

Безоперационное лечение может быть особенно успешным на ранних стадиях заболевания. Одно исследование 39 бейсболистов со средним возрастом 12,8 года показало, что 25 из 30 ранних поражений зажили без хирургического вмешательства, в то время как только 1 из 9 поражений, более продвинутых при представлении, зажил.Кроме того, 16 из 17 спортсменов с открытым физическим состоянием излечили свои поражения по сравнению с 11 из 22 пациентов с закрытым физическим состоянием. Тем не менее, несколько долгосрочных исследований выявили высокий уровень остаточного дискомфорта и дегенеративных изменений при консервативном лечении. Безоперационное лечение с большей вероятностью будет успешным у пациентов с открытой пластиной роста головы, локализованным уплощением или просветлением субхондральной кости и хорошим движением локтя (сгибательная контрактура менее 20 градусов).

Показания к операции

Показания к хирургическому лечению поражений головного мозга с ОКР включают: (1) наличие рыхлых тел, (2) механические симптомы, (3) нестабильные поражения, (4) и стабильные поражения, которые потерпели неудачу как минимум в течение 6 месяцев безоперационного периода. лечение.Хорошо описанные хирургические варианты включают удаление фрагмента, стимуляцию костного мозга, фиксацию фрагмента и перенос костно-хрящевого аутотрансплантата.

Поражения со стабильным вышележащим хрящом на МРТ, подтвержденные артроскопией, можно лечить ретроградным сверлением с использованием интраоперационной рентгеноскопии. Для небольших поражений с нестабильными хрящевыми покрышками или рыхлыми телами показана санация костно-хрящевого фрагмента вместе с микропереломами, чтобы стимулировать реакцию заживления фиброзного хряща. Первичная пластика часто не поддается лечению, так как субхондральная кость имеет аномалии, а смещенное костно-хрящевое поражение также имеет низкое качество.Для фиксации можно рассматривать нестабильные костно-хрящевые фрагменты достаточного размера. Перенос костно-хрящевого аутотрансплантата (OATS) может рассматриваться для локализованных поражений, глубина и диаметр которых значительны. При поражениях размером менее 10 мм можно взять один костно-хрящевой трансплантат из ненесущей части латерального мыщелка бедренной кости, расположенной выше sulcus terminalis. Более крупные поражения требуют мозаичной пластики множеством небольших костно-хрящевых пробок.

Хирургическая техника

Ретроградное сверление под рентгеноскопическим контролем

При стабильном появлении поражения, которое было стойко болезненным, несмотря на безоперационное лечение в течение минимум 6 месяцев, можно рассмотреть возможность ретроградного сверления.Пациент согласен на диагностическую артроскопию и ретроградное сверление вместо микротрещины, в зависимости от интраоперационного определения стабильности.

Мы предпочитаем выполнять диагностическую артроскопию локтевого сустава в положении лежа на боку, когда пациент закреплен на коротком мешке с фасолью. Все костные выступы хорошо покрыты подушечками и размещен подмышечный валик. Нестерильный 18-дюймовый жгут накладывают на проксимальную часть руки, а часть руки, на которой установлен жгут, затем кладут на локтевой держатель для артроскопической руки.Сначала выполняется диагностическая артроскопия, чтобы подтвердить стабильность ОКР. При просмотре из стандартного заднебокового портала средний-боковой портал мягкого пятна создается после локализации с помощью спинальной иглы. Моторизованная бритва вводится через срединно-латеральный портал мягкого пятна и выполняется синовэктомия, чтобы обеспечить беспрепятственную визуализацию радиокапителлярного сустава. Если рассекающий остеохондрит нестабилен, может быть выполнена хирургическая обработка раны и микроперелом. Если поражение стабильно, то можно выполнить ретроградное сверление под контролем рентгеноскопии.

Точное расположение рассекающего остеохондрита поражения подтверждается артроскопией, рентгеноскопией и предоперационными изображениями. При необходимости для дополнительного подтверждения с тонкими поражениями, которые не могут быть четко идентифицированы только с помощью рентгеноскопии, наконечник артроскопа можно поместить на место поражения во время рентгеноскопии. Когда рука находится в положении латерального пролежня, устанавливается рентгеноскопический аппарат с мини-С-плечом, и выполняются как AP, так и боковые изображения.Спица Киршнера 0,625 или гладкий штифт Штейнмана небольшого диаметра вводится чрескожно на латеральном крае дистального отдела плечевой кости в метафизарной области и направляется в сторону рассекающего остеохондрита головного мозга очага под контролем рентгена. Цель состоит в том, чтобы поднести кончик К-образной проволоки к субхондральной кости, соблюдая меры предосторожности, чтобы избежать проникновения в хрящ. Проверьте траекторию K-спицы в передней и боковой плоскости на рентгеноскопе, поскольку K-спица направлена ​​в сторону рассекающего остеохондрита поражения.Когда К-образная проволока находится близко к субхондральной кости, визуализация через артроскоп также может использоваться, чтобы гарантировать, что хрящ не пронизан, хотя для этого потребуется квалифицированный первый ассистент. После успешного размещения первого K-образного провода можно вставить дополнительные K-образные провода, используя первый K-образный провод в качестве направляющей. После того, как соответствующее количество K-спиц было размещено, чтобы покрыть объем рассекающего остеохондрита поражения, делается окончательная рентгеноскопия, и все K-спицы могут быть удалены.

Артроскопический микроперелом

При небольших нестабильных поражениях или более крупных поражениях у пациентов с незрелым скелетом выполняется артроскопическая обработка рассекающего остеохондрита, удаление любых дряблых тел и микротрещины. Позиционирование как описано выше. Для части процедуры, связанной с микропереломами, особенно полезно использование дистального локтевого портала, как описано Стейнманном и его коллегами. При осмотре головы на лице, поместив артроскоп в дистальный портал локтевого сустава, затем можно ввести шило для микроразрушения через срединный латеральный портал мягкого пятна (Рисунок 4).

Рисунок 4.

Артроскопический микроперелом рассекающего остеохондрита головки.

Перенос костно-хрящевого аутотрансплантата

При больших нестабильных или глубоких поражениях мы предпочитаем открытый костно-хрящевой аутотрансплантат из ненесущей области ипсилатерального колена. Это выполняется в положении лежа на спине с ипсилатеральной рукой, положенной на стол для рук. Ипсилатеральная нижняя конечность также препарируется и помещается в стерильное поле, чтобы можно было извлечь костно-хрящевые пробки.

Нестерильные жгуты накладываются как на плечо, так и на бедро. Жгут верхней конечности накачан до 250 мм рт. Создаются стандартные переднемедиальные и переднебоковые порталы и проводится диагностическая артроскопия. Артроскопическая синовэктомия выполняется бритвой 3,5 мм при выраженном синовите. Перед обработкой костно-хрящевого поражения выявляются и удаляются любые незакрепленные тела. Предпочтительно артроскопическое удаление свободных тел, поскольку свободные тела, расположенные в медиальной части локтя, труднодоступны через открытую боковую артротомию, используемую для процедуры OATS.

Затем все инструменты удаляются с локтя и выполняется латеральное хирургическое рассечение с использованием промежутка между локтевым разгибателем запястья и анконией. Боковая артротомия выполняется для прямой визуализации очага ОКР. Осматривается поражение ОКР, а также остальная часть головки и головки лучевой кости (рис. 5). Размер и глубина поражения измеряется и регистрируется. Для удаления цилиндрического фрагмента субхондральной кости на глубину не менее 10 мм используется харвестер OATS соответствующего размера (рис. 6).Поскольку локоть является меньшим суставом, чем колено, заглушки, используемые в локте, обычно короче, чем заглушки, используемые при костно-хрящевых дефектах колена. Затем рана локтя закрывается стерильной марлей.

Рисунок 5.

Большой рассекающий остеохондрит дефект головки.

Рисунок 6.

Подготовка реципиентного участка для переноса костно-хрящевого аутотрансплантата на головке.

Затем внимание обращается на нижнюю конечность для сбора трансплантата.Жгут нижней конечности накачан до 280 мм рт. Боковая парапателлярная артротомия выполняется осторожно, чтобы не повредить подлежащий суставной хрящ. Не несущая часть латерального мыщелка бедренной кости обнажается с помощью Z-образных ретракторов. Харвестер OATS подходящего размера используется для получения пробки той же глубины, что и место приема. Впоследствии костно-хрящевой трансплантат имплантируется в дефект в головке так, чтобы хрящ пробки был на одном уровне с окружающим его естественным хрящом (рис. 7).Локоть выполняется мягкими движениями.

Рисунок 7.

Завершенный перенос костно-хрящевого аутотрансплантата от колена до локтя.

Затем в дефект латерального мыщелка бедренной кости имплантируют заполняющую губчатую пробку аллотрансплантата (Lifenet) так, чтобы пробка находилась на одном уровне с поверхностью суставного хряща (рис. 8). Жгуты на верхних и нижних конечностях спущены, и достигается гемостаз. Раны промывают и послойно зашивают.На нижнюю конечность накладывают стерильную повязку. На верхнюю конечность накладывается гипсовая шина с мягкой подкладкой, локоть согнут на 90 градусов, а предплечье вращается в нейтральном направлении.

Рисунок 8.

Засыпка донорского участка на латеральном мыщелке бедренной кости коленного сустава дюбелями аллотрансплантата.

Жемчуг и ловушки техники

Поражение обычно располагается на задне-нижнем отделе головки. Чтобы подготовить поражение к OATS, локоть необходимо согнуть более чем на 90 градусов, а предплечье максимально пронировать, чтобы оно было перпендикулярно поражению.

Чтобы избежать нагрузки на латеральный мыщелок бедренной кости, размер одиночной пробки должен быть ограничен максимум 10 мм.

Хрящ на латеральной стороне латерального мыщелка бедренной кости наклонен вниз. Эта часть костно-хрящевой пробки должна быть повернута кнутри при размещении в головке для лучшего совпадения с собственным хрящом.

Возможные осложнения

Наиболее частым осложнением после операции по поводу ОКР головного мозга является прогрессирование поражения с постоянной болью и ригидностью.Соответствующие хирургические показания необходимы для надлежащего лечения поражения ОКР и минимизации прогрессирования остеоартрита.

Послеоперационная реабилитация

Независимо от того, проводится ли лечение костно-хрящевым аутотрансплантатом на головку головы, артроскопический микроперелом или ретроградное сверление пораженного участка ОКР под контролем рентгеноскопии, локоть шинируется под углом 90 градусов сгибания и нейтрального вращения предплечья до первого послеоперационного визита. При первом послеоперационном посещении устанавливается шарнирный локтевой бандаж и начинается физическая терапия с акцентом на пассивный и активный диапазон движений.Упражнения на сопротивление начинаются через 3 месяца после операции. Повторяющиеся упражнения с нагрузкой, такие как метание над головой или стойка на руках, запрещены до 6 месяцев после операции. Ожидается, что полное возвращение к спортивным способностям займет от 9 до 12 месяцев.

Результаты / доказательства в литературе

Ивасаки, Н., Като, Х, Исикава, Дж., Масуко, Т., Фунакоши, Т., Минами, А. «Аутологичная костно-хрящевая мозаичная пластика при рассекающем остеохондрите локтевого сустава у спортсменов-подростков». J Bone Joint Surg Am. об. 91. 2009. pp. 2359–2366. (Девятнадцати атлетам-подросткам с ОКР головного мозга была выполнена костно-хрящевая мозаичная пластика с использованием 3,5-миллиметровых пробок от латерального мыщелка бедренной кости. При последнем наблюдении у 18 из 19 пациентов не было боли, а 17 вернулись к прежнему уровню спорта. от 112 градусов до операции до 128 градусов после операции. Все колени были оценены как отличные по шкале Lysholm.)

Михара, К., Цуцуи, Х, Нисинака, Н., Ямагути, К.«Безоперационное лечение рассекающего остеохондрита головного мозга». Am J Sports Med. об. 37. 2009. С. 298-304. (Тридцать девять бейсболистов-подростков с ОКР головного мозга, пролеченных неоперативно, были ретроспективно рассмотрены в среднем через 14,4 месяца. Ранние стадии были обнаружены у 30 пациентов, а развитые - у девяти. Заживление ОКР произошло у 25 из них. 30 пациентов с ранней стадией поражения и только 1 из 9. Заживление поражений также произошло у 16 ​​из 17 пациентов с открытыми пластинами роста и только у 11 из 22 пациентов с закрытой пластинкой роста головы.)

Такахара, М., Огино, Т., Сасаки, И., Като, Х, Минами, А., Канеда, К. «Долгосрочные исходы рассекающего остеохондрита головной части плечевой кости». Clin Orthop Relat Res. 1999. С. 108-115. (Пятьдесят три пациента с ОКР головного мозга были обследованы при среднем последующем наблюдении 12,6 года. Из 39 пациентов, получавших лечение с удалением фрагмента, у 18 были симптомы повседневной активности. У семи пациентов, которым было выполнено удаление фрагмента, были большие костно-хрящевые фрагменты и все семеро сделали плохо.У семи из четырнадцати пациентов, пролеченных без хирургического вмешательства, при окончательном наблюдении также были симптомы. Авторы пришли к выводу, что плохие результаты связаны с развитыми поражениями, большими костно-хрящевыми дефектами и артритом локтя при поступлении.)

Такахара, М., Мура, Н., Сасаки, Дж., Харада, М., Огино, Т. «Классификация, лечение и исход рассекающего остеохондрита головки плечевой кости». J Bone Joint Surg Am. об. 89. 2007. С. 1205–1214. (Случаи головного ОКР были ретроспективно рассмотрены у 106 пациентов со средним возрастом 15 лет.3 года. Авторы классифицировали поражения как стабильные и нестабильные в зависимости от их вероятности заживления при консервативном лечении. Стабильные поражения должны иметь открытый головной мозг, локализованное уплощение или просветление субхондральной кости и хорошую подвижность локтя. Нестабильные поражения, при которых хирургическое вмешательство дало лучшие результаты по сравнению с безоперационным лечением, имели одно из следующих признаков: закрытая пластинка роста головы, фрагментация или ограничение движения локтя более чем на 20 градусов по сравнению с противоположным локтем.)

Ван ден Энде, К. И. М., МакИнтош, А. Л., Адамс, Дж. Э., Стейнманн, С. П. «Рассекающий остеохондрит головного мозга: обзор литературы и дистальный локтевой портал». Артроскопия?: Журнал артроскопической и родственной хирургии ?: Официальное издание Ассоциации артроскопии Северной Америки и Международной ассоциации артроскопии. об. 27. 2011. С. 122-8. (Описание дистального отдела локтевого портала, используемого для прямой визуализации головки во время артроскопии.Этот портал полезен для визуализации, особенно во время процедуры микротрещины, при которой шилы микротрещин фиксируются через срединно-латеральный портал мягкого пятна.)

Сводка

Рассекающий остеохондрит головного мозга - заболевание, в первую очередь, у спортсменов-спортсменов и гимнастов-подростков. Безоперационное лечение с большей вероятностью будет успешным у пациентов с открытой пластиной роста головы, локализованным уплощением или просветлением субхондральной кости и хорошей подвижностью локтя.Хирургическое лечение показано при наличии дряблых тел, механических симптомов, нестабильных и стабильных поражений, которые остаются симптоматическими, несмотря на как минимум 6 месяцев безоперационного лечения. Хирургические варианты включают иссечение фрагмента, стимуляцию костного мозга, фиксацию фрагмента и трансплантацию костно-хрящевого аутотрансплантата.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

.

Септический артрит локтя

Проблема

Локоть является третьим по частоте инфицированием суставом после коленного и тазобедренного суставов, что составляет 10-15% случаев септических суставов. Предрасполагающие факторы риска септического артрита включают ревматоидный артрит, диабет, системную красную волчанку, внутривенное введение наркотиков, прием стероидов, ВИЧ, злокачественные новообразования и пожилой возраст. Бактериальный посев сустава может происходить гематогенным путем (например, при внутривенном введении лекарств), прямым инокуляцией (например,g., травма) или непрерывное распространение от соседней инфекции (например, целлюлит, абсцесс, септический бурсит). Множество микроорганизмов вовлечены в септический артрит (см. Таблицу I).

Воспалительная реакция хозяина на инфекцию посредством высвобождения протеолитических ферментов и IL-1 в первую очередь ответственна за деструктивные изменения хряща, наблюдаемые при септическом артрите. Повреждение хряща может произойти в течение 8 часов, поэтому своевременная диагностика и лечение имеют решающее значение для сохранения суставов.

Клиническая презентация

Боль - важный компонент совокупности симптомов, связанных с септическим артритом локтя. Это можно описать как глубокую, плохо локализованную боль в локтевом суставе, часто резко усиливающуюся при попытке диапазона движений. Септический артрит также может проявляться неспособностью выдерживать нагрузку на пораженную верхнюю конечность. Лихорадка может сопровождать септический артрит, указывая на системный источник или распространение. Пациент может казаться токсичным, особенно на более поздних стадиях инфекции.

Диагностическое обследование

При физикальном осмотре пораженный локоть часто кажется теплым, эритематозным и болезненным при пальпации. Могут присутствовать покрывающие целлюлит или абсцесс, которые следует отметить. Наблюдается припухлость в области локтя с сопутствующим выпотом в сустав. Сгибание и разгибание локтя и, возможно, супинация-пронация будут ограничены из-за сильной боли.

Обработка изображений:

Рентгенограммы: необходимо получить прямую, боковую и косую проекцию локтя.Это может свидетельствовать о расширении или излиянии суставной щели. Могут быть очевидны передние и / или задние (более чувствительные к воспалению) признаки жировой подушечки.

Ультразвук: Хотя УЗИ обычно не используется, он может помочь при аспирации суставов и подтвердить выпот.

МРТ: этот метод может выявить неспецифическое синовиальное утолщение и усиление, выпот, периартикулярный миозит или отек костного мозга из-за поражения соседних костей (например, остеомиелита).

Лабораторные работы:

Периферическая кровь: обнаруживает повышенный уровень лейкоцитов (> 10 000), СОЭ (> 30) и СРБ (> 5).Также следует сделать посев крови. [Обратите внимание, что фактические пороговые значения могут варьироваться в зависимости от лабораторных стандартов.]

  • WBC: Также будет сдвиг влево.

  • СОЭ: повышается через 2 дня после заражения, нормализуется через 3-4 недели после начала соответствующего лечения.

  • CRP: Повышается в течение нескольких часов после заражения, нормализуется через 1 неделю. CRP - более чувствительный индикатор.

Аспирация локтевого сустава:

Золотой стандарт диагностики суставных инфекций.Аспират следует отправить на подсчет лейкоцитов с дифференцировкой, окраской по Граму, посевом (аэробным и анаэробным), анализом кристаллов и кислотостойким окрашиванием.

Выводы: аспират гнойный или мутный. Лейкоциты> 50,000 - 80,000, PMN> 75% в локтевом суставе. При установке протеза локтя, лейкоциты> 1100, PMN> 65% указывают на инфекцию. Обязательно проверьте результаты исследования кристаллов, чтобы определить наличие подагры (мононатрий урат) и псевдоподагры (пирофосфат кальция), поскольку приступы подагры проявляются аналогично септическому суставу.

Техника аспирации: доступ к локтю осуществляется через боковой доступ.

1. Положите пациента на спину, локоть согнут на 45 градусов, а рука находится в нейтральном положении.

2. Обработайте кожу по боковой поверхности локтя спиртом и повидон-йодом.

3. С помощью иглы 20 калибра и шприца объемом 5-10 мл введите локтевую область в середине треугольника, образованного латеральным надмыщелком (проксимально), лучевой головкой (дистально) и отростком локтевого отростка (сзади). .

4. Направляя иглу на медиальный надмыщелок, медленно продвигайте его до внутрисуставного.

5. Выполните аспирацию синовиальной жидкости и разлейте в стерильные пробирки для сбора образцов для анализа.

6. Очистить кожу и наложить на место прокола сухую повязку.

Оперативное управление

Только безоперационное лечение септического артрита локтя редко показано, поскольку такие последствия, как разрушение сустава и прогрессирующий остеомиелит, могут привести к значительной боли и функциональному дефициту.Зарезервировано для пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями, исключающими оперативное вмешательство. Влечет за собой внутривенное введение антибиотиков. Эмпирические антибиотики следует начинать сразу после совместной аспирации, при этом пациент в конечном итоге переведен на патоген-специфические антибиотики на основе результатов посева и чувствительности аспирата. Продолжительность антибактериальной терапии обычно составляет 2-6 недель. (См. Таблицу II)

Показания к операции

Учитывая его деструктивный характер, септический артрит локтя считается неотложной ортопедической ситуацией и требует хирургического лечения.Варианты включают открытое или артроскопическое орошение и санацию локтя. При замене инфицированного локтя следует рассмотреть возможность удаления протеза с установкой спейсера с антибиотиком. После операции антибиотикотерапия должна продолжаться, как указано в «Неоперативном ведении».

Хирургическая техника

Открытое орошение и удаление раны

Обычно выполняется переднебоковой доступ к локтю. Межмышечная плоскость находится между плечевой и плечевой лучевой (проксимально) и круглым и лучевым пронаторами (дистально).

Особые шаги для техники:

1. Положите пациента на спину, положив верхнюю конечность на рентгенопрозрачный подлокотник.

2. Обработайте локоть / верхнюю конечность обычным стерильным способом.

3. Сделайте изогнутый разрез на 5 см проксимальнее сгибательной складки по латеральному краю двуглавой мышцы и продолжите дистально по медиальному краю плечевой кости.

4. Надрезать глубокую фасцию вдоль медиальной плечевой кости.

5. Развивается промежуток между круглым пронатором и плечелучевой мышцей дистально.

6. Разрезать капсулу локтевого сустава между плечевым и лучевым нервом.

7. Получите интраоперационную жидкость и тканевые культуры.

8. Очистите некротические ткани.

9. Обильно промойте сустав 6 - 9 литрами стерильного физиологического раствора.

10. Можно поместить дренаж, если беспокоит продолжающееся гнойное / дренажное образование.

11. Закрыть капсулу кожей.

Артроскопическое орошение и удаление раны

Предпочтение хирурга определяет, начинается ли артроскопия с медиальной или латеральной стороны локтя.

Особые шаги для техники:

1. Поместите пациента в положение лежа на спине (плечо отведено на 90 градусов, локоть согнут на 90 градусов, предплечье / запястье / рука в растяжении), на животе (стабилизируйте руку с помощью держателя) или в боковом пролежне (плечо согнуто на 90 градусов над валиком. ) позиция.

2. Наложите жгут (стерильный или нестерильный) на давление 250 мм рт. Ст. И подготовьте верхнюю конечность обычным стерильным способом.

3. Обескровливайте конечность под действием силы тяжести, надуйте жгут, а затем вдыхайте 20–30 мл физиологического раствора через латеральный локоть (то же место, что описано для аспирации в «Диагностическом обследовании»).

4. Установите переднебоковой портал над радиокапителлярным суставом на 1–2 см проксимальнее латерального надмыщелка и на ширину пальца впереди дистального отдела плечевой кости.

5. Создайте переднемедиальный портал на 2 см проксимальнее медиального надмыщелка и на ширину пальца впереди межмышечной перегородки под прямой визуализацией методом вывернутой наружу.

6. С помощью артроскопа 4,0 мм 30 градусов и моторизованной бритвы 4,8 мм очистите гнойную / некротическую синовиальную оболочку и рыхлый хрящ.

7. Получите интраоперационную жидкость и тканевые культуры.

8. Обильно промойте передний сустав 6-9 литрами стерильного физиологического раствора.

9. Создайте заднебоковой портал для артроскопа на 3 см проксимальнее кончика локтевого отростка.

10. Создайте прямой задний портал для бритвы также на 3 см проксимальнее кончика локтевого сустава, но медиальнее заднебокового портала.

11. Обработка задней поверхности локтевого сустава.

12.Закройте сайты портала.

Жемчуг и подводные камни

Жемчуг

При открытых процедурах перевяжите возвратные ветви лучевой артерии и ветви к плечевой кости ниже локтя для улучшения ретракции.

При артроскопических процедурах инсуффлируйте сустав, чтобы облегчить растяжение и безопасный ввод инструментов.

Перед созданием медиальных порталов оцените стабильность локтевого нерва. Подвывих увеличивает риск травмы.

Подводные камни

Не забудьте получить интраоперационную жидкость и культуры тканей.Хотя антибактериальная терапия могла быть уже начата к моменту операции, которая могла скрыть культуру, результаты могут быть очень ценными для руководства лечением.

Избегайте агрессивного всасывания, которое может привести к нервно-сосудистому повреждению.

Тщательно контролируйте давление жидкости во время артроскопической операции, чтобы минимизировать экстравазацию жидкости и синдром компартмента.

Возможные осложнения

  • Стойкая инфекция локтевого сустава (возможно, приводящая к остеомиелиту) из-за недостаточной ирригации и обработки раны или несоответствующих антибиотиков.

  • Нервно-сосудистое повреждение во время хирургического лечения (например, лучевой нерв, PIN, возвратная ветвь лучевой артерии).

  • Жесткость локтя.

  • Повреждение суставного хряща.

  • Образование синовиального свища.

  • Поломка инструментов.

Послеоперационная реабилитация

Пациенту можно наложить шину для задней пластины длинной руки для послеоперационного комфорта.Начните пассивную и активную амплитуду движений в локтевом суставе (сгибание, разгибание, супинацию, пронацию) с переносом веса как можно скорее, чтобы избежать скованности. После орошения и обработки раны с началом приема антибиотиков отслеживайте количество лейкоцитов, СОЭ и СРБ, чтобы оценить реакцию на терапию.

Результаты / доказательства в литературе

Шарфф, К., Ричардс, Э, Таунс, Дж. «Клиническое лечение септического артрита». Curr Rheumatol Rep. vol. 15. 2013. pp. 332 (Первоначальная эмпирическая антибактериальная терапия должна основываться на показаниях пациента и результатах окрашивания по Граму, поскольку нет общего клинического или исходящего преимущества одной схемы над другой.)

ван ден Энде, К., Стейнманн, С. «Артроскопическое лечение септического артрита локтя». J Хирургическая хирургия плечевого сустава. т. 21. 2012. С. 1001–1005. (Артроскопическая ирригация и обработка септического локтя дает в целом благоприятные результаты.)

ван ден Энде, К., Стейнманн, С. «Артроскопическое лечение септического артрита локтя». J Хирургическая хирургия плечевого сустава. т. 21. 2012. С. 1001–1005. (В этой небольшой серии максимальные оценки результатов были достигнуты, когда артроскопия выполнялась в течение 2 дней после появления симптомов.Примечание: «OES» означает «Oxford Elbow Score», а «MES» означает «Оценка локтя Mayo.)

Сводка

Септический артрит локтя может быть вызван различными патогенами, чаще всего S. aureus. Учитывая возможность деградации хряща и разрушения суставов, септический локоть считается неотложной ортопедической ситуацией, требующей быстрой диагностики и лечения. Аспирация локтевого сустава и анализ жидкости - золотой стандарт диагностики. Хирургические варианты включают открытое или артроскопическое орошение и санацию сустава.Соответствующая внутривенная антибактериальная терапия должна быть незамедлительно инициирована и адаптирована к культурам, полученным при совместной аспирации и хирургии. Следует проконсультироваться со специалистом по инфекционным заболеваниям.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

.

шишка на раке локтя | Ответы врачей

Самые популярные ответы врачей на основе вашего поиска:

37-летняя женщина спросила:

Опыт 32 года Патология

Маловероятно: жировой некроз - одна из частых причин образования узелков на коже после травм . Рак обычно не развивается в течение нескольких недель, поэтому это маловероятно. ... Подробнее

42-летний участник спросил:

41 год опыта Внутренняя медицина

См. Ниже: Сделайте биопсию или удалите, и вы узнаете.

52-летний опыт работы в радиационной онкологии

Риск существует, низкий: в этой области есть лимфатические узлы, так что это может быть опухший узел из-за местной инфекции. Лимфома встречается редко, но может вызывать увеличение лимфатических узлов.

33-летняя женщина спросила:

Опыт 30 лет Патология

Множество возможностей: Есть много сущностей, которые могут вызывать неровности под кожей. Один из возможных вариантов действий - обратиться к дерматологу. Они смогли бы оценить ... Подробнее

16 лет опыта Хирургическая онкология

Наверное, нет: рак - не первое, о чем я думаю.Однако вы должны показать это своему дружелюбному дерматологу, чтобы определить причину.

.

Смотрите также