Разрыв крестообразной связки коленного сустава


Разрыв крестообразной связки колена: симптомы, лечение и восстановление

Оглавление:

  1. Причины повреждений крестовидных связок
  2. Как определить разрыв КС
  3. Неотложная помощь при травме КС
  4. Диагностирование травмы связок
  5. Классификация травм крестовидных коленных связок
  6. Особенности лечения порванных КС колена
  7. Реабилитация
  8. Каковы прогнозы разрыва связок
  9. Интересное видео

 

Травмы коленей - одни из наиболее частых среди всех встречающихся повреждений нижних конечностей. За устойчивость и прочность коленного сустава отвечают крестообразные связки (КС). Они разделяются на два типа - передняя и задняя. Обе выступают фиксирующими элементами сустава и предотвращают смещение голени, только первая удерживает голень спереди, а вторая сзади.

Травма крестообразных связок обусловлена отрывом от места крепления к берцовой кости. Это могут быть как отрывы с костным фрагментом, так и тотальный или частичный разрыв крестовидной связки.

Причины повреждений крестовидных связок

Чаще обычного разрыв крестообразной связки коленного сустава случается у спортсменов и у людей, работа которых повязана с интенсивными нагрузками. Но не только спортсмены и приверженцы активного жизненного образа могут пострадать от травм коленей.

Причины, по которым случаются травмы связочных коленных сочленений могут быть разными. В числе наиболее распространенных следует отметить:

  • не контролированные движения в колене, возникающие во время прыжков с высоты, резкой остановки после быстрого бега;
  • неудачные падения;
  • внезапные повороты ноги, при которых стопа остается зафиксированной к горизонтальной поверхности, голень неестественно выворачивается внутрь и в наружном направлении поворачивается бедро;
  • при нанесении удара на тыльную плоскость колена возникает разрыв передней крестообразной связки и наоборот, при ударе с фронтальной стороны разрываются задние волокна;
  • травмы нижних конечностей при попадании в дорожно-транспортные происшествия;
  • прогрессирование воспалительных процессов и дегенеративных заболеваний вследствие механического воздействия на колено.

Также к числу предрасполагающих к повреждениям связочных волокон факторов относят патологические строения скелета, анатомию мышечной структуры, гормональный уровень и другие индивидуальные особенности.

Среди всех клинических случаев намного чаще разрыв крестообразных связок колена встречается у женщин. Обусловлено это особенностями, которые характерны женскому организму. Более подробно факторы, повышающие склонность женщин к повреждению крестовидных связок, представлены в таблице.

Провокационные факторы Особенности
Гормональный фон Степень эластичности связочного аппарата непосредственно зависит от количества в организме эстрогена и прогестерона. У женщин их уровень значительно выше и соответственно связочные ткани слабее
Бедренные мышцы От прочности и выносливости мышц бедра зависит стабильность фиксации колена. Поскольку у женщин эти мышцы в сравнении с мужчинами намного слабее, то соответственно разрыв передней крестообразной связки коленного сустава чаще происходит у представительниц женского пола
Ширина таза От этого показателя зависит размер угла между бедром и голенью. Чем он больше, тем выше риски травмирования коленных связок
Межмыщелковая вырезка У женщин это сочленение более узкое, что в разы увеличивает риски повреждения связок
Сокращение мышц бедра У женщин процесс быстрее сокращаются бедренные мышцы. Это увеличивает нагрузку на переднюю КС и повышает склонность к разрывам

В связи с такими характерными женскому организму особенностями разрыв крестообразной связки колена диагностируется у них чаще нежели у мужчин.

Как определить разрыв КС

Разрыв крестообразной связки существенно перегружает другие сочленения коленного сустава и усложняет их полноценное функционирование. Если проанализировать статистические данные, то можно увидеть, что около 75% всех повреждений КС сопровождаются с одновременными нарушениями внутреннего мениска. При этом в 60% всех зафиксированных случаев одномоментно возникает и разрыв крестообразных связок, и повреждение мениска.

Как распознать патологию и как отличить поврежденный коленный сустав от обычного ушиба? Хоть признаки разрыва крестообразных связок коленного сустава достаточно выраженные, не в каждом случае проявляются они в первые часы после получения травмы. У некоторых людей симптоматика в течение нескольких дней наращивается, после чего проявляется более ярко и интенсивно.

Вне зависимости от того возник разрыв задней крестообразной связки или передней, общие симптомы травмы такого рода проявляются следующим образом:

  • возникновение сильной боли сразу после случившейся травмы, интенсивность которой при резко усиливается, когда пострадавший пытается стать на больную ногу или осуществить любые двигательные манипуляции;
  • появление отеков в месте повреждения и в области голени, в связи с чем значительно ограничивается подвижность колена;
  • слышимость звука, напоминающего треск, в момент травмы и практически моментальная повышение температуры тела - прямые признаки разрыва крестообразной связки коленного сустава;
  • развитие гемартроза вследствие кровотечения в суставной полости;
  • невозможность поврежденной конечности выполнять функции опоры из-за сильного болевого синдрома.

В некоторых случаях кроме нарушения работоспособности ноги может также наблюдаться неестественное положение костей или чрезмерная подвижность сустава.

Наблюдение любого из этих признаков является поводом немедленного обращения к травматологу для подтверждения или исключения повреждения крестовидных связок.

Неотложная помощь при травме КС

От того, насколько грамотно и своевременно пострадавшему будет оказана первая помощь во многом зависит длительность и эффективность восстановления коленного сустава. Непосредственно после травмы необходимо осуществить следующие действия:

  • полностью разгрузить больной сустав. Для этого пострадавшего необходимо положить или усадить, обеспечив твердую опору для спины;
  • иммобилизовать колено с помощью наложения шины или тугой повязки;
  • приложить к месту травмы холодный компресс;
  • травмированной конечности придать слегка приподнятое положение;
  • для предотвращения болевого шока дать пострадавшему препараты с обезболивающим эффектом.

Не стоит надеяться, что боль пройдет сама по себе и порванные связки срастутся самостоятельно естественным путем. В обязательном порядке нужно вызывать бригаду скорой помощи или при возможности самостоятельно пострадавшего доставить в больницу или поликлинику. Это позволит с точностью диагностировать тип травмы и предотвратить негативные последствия.

Диагностирование травмы связок

С точностью подтвердить разрыв крестообразной связки и мениска возможно только по результатам комплексного обследования пострадавшего. Диагностические мероприятия разделяются на два основных этапа: визуальный осмотр пациента и инструментальные методы.

Осмотр травматолога

Первое, на что обращает внимание врач-травматолог - это обстоятельства, при которых произошла травма. После определения механизма и причины повреждения коленного сустава специалист выполняет пальпацию больного сочленения.

Если состояние коленного сустава сопровождается нестабильностью, то для постановки диагноза врач может провести дополнительные тесты. Обычно в таких ситуациях используют способ «выдвижного ящика» или тест Лахмана. Для этого травмированную конечность необходимо согнуть в колене. Если при этом голень в свободном порядке смещается вперед, то это указывает на повреждение передней крестообразной связки. Смещение голени назад подтверждает травму задней КС.

Важно! При любых замедлениях обращения за врачебной помощью подкожно-жировая клетчатка и соединительные ткани разрастаются, и в связи с этим результат теста получается нечетким. Поэтому необходимо как можно скорее обратиться в травмпункт, пока на мягких тканях еще не образовались отеки.

Инструментальная диагностика

В процессе визуального осмотра не всегда удается с максимальной точностью установить тип и тяжесть повреждения связочного аппарата. Поэтому для выявления патологии прибегают к инструментальным обследованиям:

  • рентгенография. Сам разрыв крестообразных связок на рентгеновском снимке не отображается, но результаты рентгена необходимы для того, чтобы проверить конечность на наличие переломов, артрозов и других патологических состояний;
  • МРТ или компьютерная томография.  Позволяет не только детально увидеть порванные связки, но определить характер и степень тяжести травмы. Посредством томографии с точностью можно выявить все внутрисуставные разрушения, например, увидеть повреждение хряща или одновременный разрыв крестообразной связки и разрыв мениска;
  • Артроскопия. Эта процедура проводится как в диагностических целях, так и лечебных. Позволяет тщательно исследовать суставную полость колена и определить оптимальный способ лечения.

В отдельных случаях пострадавшим могут быть назначены другие диагностические мероприятия. Дополнительные обследования в основном требуются в ситуациях, когда с момента травмы прошло несколько дней и по причине выраженной отечности возникают затруднения с конечным диагнозом.

Классификация травм крестовидных коленных связок

Главной проблемой при повреждении связочных сочленений является дисбаланс стабильности и биомеханики не только колена, но и всей конечности. В таком состоянии невозможной становится полноценная координированная нагрузка.

Выше уже говорилось о том, что КС в колене есть две, передняя и задняя, и первая намного чаще подвергается повреждениям. Как классифицируются травмы связочного аппарата и что такое парциальный разрыв передней крестообразной связки? Чтобы понять это необходимо изучить симптоматику в отношении к степеням сложности повреждений.

К тяжелым травмам относят тотальный разрыв передней крестообразной связки с одновременным разрушением боковой и наружной соединительных тканей, и повреждением суставной капсулы.

По степени тяжести и количеству разрушенных волокон суставные травмы разделяют на несколько видов.

Микроразрывы

Такие травмы относят к легкой степени тяжести. В основном это растяжения или незначительные повреждения связочного аппарата, когда надрыв случается только на небольшом участке связки.

Симптоматика слабовыраженная и проявляется слабой ноющей болью, возможна легкая отечность. Стабильность колена сохраняется, возможна только незначительная ограниченность двигательной активности.

Если у потерпевшего диагностирован легкой степени разрыв крестообразной связки колена, лечение без операции осуществляется консервативным путем. Заживление наступает быстро, угрозы для здоровья и риски осложнений работоспособности колена отсутствуют.

Частичные разрывы

В этом случает травмы принадлежат к категории средней тяжести. Количество порванных волокон составляет до половины в отношении ко всему сочленению. Частичную травму травматологи называют еще субтотальный или парциальный разрыв крестообразной связки.

В месте травмы наблюдается выраженное покраснение и припухлости. Пострадавший испытывает резкую боль, которая мгновенно усиливается при попытках осуществления каких-либо движений травмированной ногой. В связи с этим частично ограничивается двигательная активность.

Восстановление сустава требует серьезного и комплексного подхода. Довольно часто частичный разрыв передней крестообразной связки врачи советуют восстанавливать посредством оперативного вмешательства. Такой подход ускоряет период заживления колена и понижает риски повторного травматизма.

Полные разрывы

Когда у человека случается полный разрыв передней крестообразной связки коленного сустава, то он не может в таких ситуациях не только передвигаться, но даже наступить или слегка опереться на травмированную конечность. Это повреждения тяжелой степени, все волокна связочного сочленения подвергаются разрывам.

Подвижность ноги утрачивается полностью, возникают отеки и гематомы. Человек испытывает сильную боль, нередко возникает болевой шок.

Восстановление коленного сустава при полных разрывах волокон возможно только путем хирургического вмешательства.

Особенности лечения порванных КС колена

Как восстановить коленный сустав после травмы и как лечить разрыв крестообразной связки? При выборе методов терапии и их интенсивности руководствоваться необходимо прежде всего тяжестью самой травмы и ее давностью. В медицине используют два основных метода терапии - консервативное лечение и проведение операции по восстановлению сухожилий.

Консервативная терапия

Лечение разрыва крестообразной связки коленного сустава консервативной методикой довольно длительное и состоит из нескольких этапов.

Сущность первого этапа консервативного лечения состоит в уменьшении отеков и снятии болевых ощущений:

  • к травмированному колену прикладываются холодные компрессы, очень хорошо в этом плане помогает лед;
  • если парциальный разрыв крестообразной передней связки спровоцировал внутреннее кровотечение, то для отсасывания скопившейся в суставной полости крови проводят пункцию колена;
  • на ногу накладывается специальный лонгет или гипсовая повязка с целью иммобилизации конечности. Период ограничения двигательной активности в среднем составляет до 5 недель;
  • пострадавшему назначаются противовоспалительные нестероидные медикаментозные препараты;
  • в зависимости от сложности разрыва больному может быть предписан постельный режим, а при возможности ходьба на костылях.

Последующие этапы консервативного лечения подразумевают снятие гипса или лонгета и проведение мероприятий по восстановлению мышечных тканей и полноценной функциональности колена. Для скорейшего устранения отечности больному назначают физиотерапевтические процедуры, массаж спины и в частности поврежденного сустава.

После минования острой симптоматики и снятия с ноги фиксатора пострадавшему показано выполнение специальной лечебной гимнастики. Комплекс упражнений и интенсивность нагрузок подбирает лечащий врач или реабилитолог. При этом обязательно учитывается насколько сложным был разрыв передней крестообразной связки, упражнения подбираются в индивидуальном порядке для каждого пациента.

Примерно через полтора месяца при правильном лечении и допустимых физических нагрузках можно оценить первые положительные результаты терапии. Когда же за этот период улучшения не наступили, то единственным путем восстановить больной сустав будет только хирургическое лечение.

Операция на связках колена

При травмах тяжелой степени лечение разрыва крестообразной связки коленного сустава осуществляется посредством хирургического вмешательства. На сегодняшний день наиболее эффективным способом такого типа терапии является артроскопическая пластика. Это операция, в проведении которой используется специальная маленькая камера, позволяющая до мельчайших деталей увидеть внутреннюю полость колена.

Чтобы избежать осложнений, то операцию сразу после получения травмы не проводят, а только примерно через 5-6 недель. Перед тем как лечить разрыв крестообразных связок хирургической методикой проводят тщательное обследование.

Срочные операции проводят в следующих случаях:

  • при тяжелых и множественных разрывах волокон, одновременно с которыми произошли переломы костей, особенно со смещением их отдельных фрагментов;
  • при травмах у профессиональных спортсменов, когда необходимо в кратчайшие сроки возобновить двигательную активность и функциональность колена.

В случае со спортсменами обычное сшивание разорванных волокон должного результата не обеспечит, актуальным здесь будет только трансплантация связки из собственных тканей организма. В качестве трансплантатов могут использоваться надколенная связка, сухожилия мышц бедра или донорский материал - аллотрансплантаты.

Если сравнить разные оперативные методики, которыми восстанавливают разрыв крестообразной связки коленного сустава, лечение с помощью артроскопии считается самым эффективным и щадящим.

Плюсы артроскопической пластики следующие:

  • применение камеры позволяет заметить в суставе наименьшие разрушения и погрешности. Это обеспечивает с максимальной точностью выполнять все действия в процессе операции, что также повышает шансы успешности хирургического лечения и ускоряет процесс реабилитации;
  • перед тем как лечить разрыв крестообразной передней связки методом артроскопии не требуется длительная подготовка больного, нет необходимости накладывать гипс или другие ортопедические фиксаторы;
  • за счет микроскопических размеров камеры на внутренние ткани оказывается минимальное стороннее воздействие, и после заживления остается маленький почти незаметный шрам;
  • до 2-3 дней сокращается время пребывания больного в стационарных условиях;
  • после артроскопической пластики намного раньше наступает реабилитация;
  • ходить без применения костылей после операции можно уже за 1-1,5 месяца, а по миновании 2-3 недель автовладельцы могут без опасений садится за руль и самостоятельно управлять транспортным средством.

Признаки разрыва передней крестообразной связки коленного сустава после артроскопии исчезают мгновенно, а минимальное воздействие на внутренние суставные полости позволяет в кратчайшие сроки возобновить работоспособность ноги и возвратиться к привычному жизненному образу.

Реабилитация

Независимо от того как лечат разрыв передней крестообразной связки, консервативной или оперативной методикой, возвращение функциональности нижней конечности непосредственно зависит от правильной реабилитации.

Основные задачи реабилитационных мероприятий состоят в полном устранении болезненности, возвращении коленному суставу диапазона движений, который был до момента травмы, регенерации мышечных тканей и нормализации походки. Чтобы достичь таких результатов, то нужно правильно организовать реабилитационный период и все мероприятия выполнять комплексно.

Применение ортезов

Принимая ко вниманию насколько опасным и сложным может быть разрыв крестообразной связки колена, симптомы травмы могут длительное время напоминать о себе при неправильном лечении и плане восстановления.

Непосредственно после процесса реконструкции порванных волокон очень целесообразным будет использование ортеза. С помощью этого ортопедического приспособления можно как сохранять стабильность, так и увеличивать диапазон подвижности травмированного коленного сустава.

Независимо от типа травмы - полный или частичный разрыв крестообразной связки коленного сустава, лечение с применением ортеза в разы повышает устойчивость колена к всевозможным медиальным и боковым силам и предотвращает повторные повреждения в первые дни реабилитации.

Физиотерапевтические мероприятия

Как травмы передней КС, так и разрыв задней крестообразной связки коленного сустава лечение в плане регенерации поврежденных тканей будет более результативным, если сочетать его с проведением физиотерапевтических процедур.

В числе таких процедур пациентам могут быть назначены следующие:

  • прогревания озокеритом или парафином проблемных участков;
  • воздействия ультразвука;
  • магнитотерапия;
  • электрофорез;
  • лазеротерапия;
  • специальный лечебный массаж.

Направлены физиотерапевтические мероприятия на возобновление двигательных функций, быстрое срастание суставных тканей, нормализацию кровоснабжения подвижных соединений, ускорение метаболизма и улучшение выработки внутрисуставной жидкости.

Если правильно выбрать методы физиотерапии с учетом того, какой произошел разрыв крестообразной связки колена, восстановление сустава будет намного быстрым и результативным. Это позволит в короткие сроки возвратится к привычной жизненной активности, а также укрепить связки и предотвратить возможность повторных травм.

Лечебная физкультура

Важным этапом реабилитационного периода в плане эффективного восстановления является комплекс ЛФК. Если говорить о такой травме как разрыв передних крестовых связок, то упражнения должны быть направлены на укрепление связочного аппарата и постепенное повышение диапазона движений в коленном суставе.

Чтобы быстро восстановить двигательную активность колена и ноги в целом, то следует как можно раньше начать выполнение упражнений на тренинг четырехглавой мышцы бедра.

Выбирая программу как лечить разрывы передней крестообразной связки посредством лечебной гимнастики, очень важно включить в нее упражнения на проприоцепцию и баланс. Это ускорит процесс восстановления связочных волокон и наращивание мышечной силы.

В числе самых простых и высоко результативных упражнений можно отметить следующие:

  • поочередное разгибание и сгибание коленей;
  • приседания;
  • сидя на стуле натягивание стопы на себя и в противоположном направлении;
  • тренинги на беговой дорожке и велотренажере;
  • поднятие вытянутой ногой груза, вес при не должен превышать 1-2 кг;
  • выполнение прогибов коленного сустава с помощью специального гимнастического валика, путем расположения его под голеностоп;
  • из положения лежа на спине выполнять ступнями скользящие движения по стене.

Это наиболее распространенные упражнения, проведение которых полезно при порванных коленных связках. Существуют также специальные узконаправленные комплексы в зависимости от того, передняя или задняя КС подлежит восстановлению.

При выполнении ЛФК обязательно нужно помнить и допустимых силовых нагрузках. Интенсивность физических нагрузок должна наращиваться постепенно, упражнения выполнять нужно плавно и медленно. Отличным дополнением лечебной физкультуры будут водные процедуры: плавание и гидромассаж. Они способствуют стабильной разработке сухожилий и мышц.

Каковы прогнозы разрыва связок

Какой бы не была травма - простое растяжение или разрыв передней крестообразной связки, признаки любой из них проявляются болезненностью.

При повреждениях легкой степени боль со временем пройдет, но это не обозначает что травмированный сустав восстановлен. Если проигнорировать лечением, то очень высоки риски развития артроза у пострадавшего от разрыва связок, который в свою очередь приводит к хромоте и даже полной обездвиженности конечности.

Когда своевременно обратиться за врачебной помощью и выполнять все рекомендации и предписания, то прогноз травмы будет благоприятным.

Интересное видео

Разрыв крестообразной связки

Особый риск травм: дзюдо, футбол, лыжи и аналогичные виды спорта

Задняя крестообразная связка повреждается только в результате очень травмирующих событий, таких как автомобильная авария или подобные аварии.

Хотя передняя крестообразная связка такая же толстая и крепкая, как и задняя крестообразная связка, она повреждается значительно чаще.Он может разорваться полностью (полный разрыв крестообразной связки) или могут быть разорваны отдельные волокна (частичный разрыв крестообразной связки).

Особую опасность получения травм представляют дзюдо, футбол, лыжи и аналогичные виды спорта. В большинстве случаев колено сгибается внутрь, а верхняя часть тела одновременно сгибается назад. Волокна очень часто разрываются там, где связка входит в бедренную кость.

Другой причиной травмы является врожденная аномалия крестообразной связки, которая приводит к постоянному перенапряжению до разрыва связки по незначительной причине.

Пациенты иногда испытывают сильную боль в коленном суставе, который обычно опухает в течение первых нескольких часов. Другой признак - излияние в суставы и выраженная нестабильность суставов.

Лечение разрыва крестообразной связки

  • Как только острая боль уменьшилась, обычно назначают регулярную физиотерапию. Это улучшает стабильность пораженного коленного сустава за счет укрепления мышц и координации тренировок.
  • Электрофизиотерапия, ультразвук и пакеты со льдом также могут использоваться для лечения, индивидуально или в комбинации. Это улучшает перфузию и снимает боль.
  • Но самый главный фактор -
.

Взаимосвязь между травмой передней крестообразной связки и остеоартрозом коленного сустава

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) - распространенная травма, особенно у спортсменов и молодежи. Известная связь между повреждением ACL и последующим остеоартритом (OA) коленного сустава заслуживает более глубокого понимания взаимосвязи между повреждением ACL колена и остеоартритом. Повреждение ПКС, особенно с сопутствующей патологией мениска или другой связки, предрасполагает колено к повышенному риску остеоартрита.Недостаточность ACL приводит к ухудшению нормального физиологического сгибания коленного сустава, что приводит к увеличению трансляции передней большеберцовой кости и увеличению внутренней ротации большеберцовой кости. Это приводит к увеличению средних контактных напряжений в заднем медиальном и латеральном отделах при передней и вращательной нагрузке. Однако не было показано, что хирургическая реконструкция ACL снижает риск будущего развития ОА до исходного уровня и имеет вариабельность в зависимости от операционных факторов выбора трансплантата, времени операции, наличия аномалий мениска и хрящей и хирургической техники.Известные стратегии для развития Предотвратить ОА применимы к пациентам с дефицитом ACL или после реконструкции ACL и включают в себя управление веса, отказ от чрезмерной мышечной нагрузки и силовые тренировки. Реконструкция ACL не обязательно предотвращает остеоартрит у многих из этих пациентов и может зависеть от нескольких внешних факторов.

1. Введение

В отличие от многих сухожилий и связок, разорванная передняя крестообразная связка (ПКС) редко срастается до своего анатомического или физиологического положения.Это обычно связано с повреждением менисков, других связок, суставного хряща, субхондральной или губчатой ​​кости [1–3]. Эти сочетанные повреждения могут возникать одновременно с острым повреждением ПКС, а также со временем в коленном суставе с недостаточностью ПКС [1]. Насечка может возникнуть при хроническом повреждении ПКС из-за нарушения и потери костной ткани в переднебоковом мыщелке бедренной кости из-за защемления переднелатерального и / или заднебокового края большеберцовой кости и мениска в этой области [1]. Субхондральный склероз, дегенерация мениска и костно-хрящевые дефекты также часто наблюдаются при хроническом дефиците ACL в коленном суставе [1].Ретикулярные паттерны, включающие отек костного мозга, составляют примерно 70% таких поражений, а географические паттерны ушибов костей наблюдались у 66% пациентов [1–4].

Исследования показывают, что подростки и молодые люди, получившие травму ПКС, подвергаются значительно повышенному риску развития в будущем остеоартрита (ОА) пателлофеморальных и тибиофеморальных суставов [1, 3–9]. ОА в этой ситуации определяется объективными структурными признаками, включая износ хряща или изменения линии сустава, с помощью рентгенографии или прямой визуализации.Некоторые исследования показывают, что до 80% пораженных ПКС коленных суставов могут демонстрировать рентгенологические доказательства ОА через 5–15 лет после первоначальной травмы, особенно при сопутствующем повреждении мениска [3, 4, 10–12]. Фундаментальные научные исследования продемонстрировали увеличение концентрации биомаркеров обновления хряща после повреждения ПКС, что указывает на его роль в процессе ОА [13]. Пациенты с тяжелым рентгенологическим остеоартритом имеют более низкое качество жизни, связанное со здоровьем, и поэтому клинические последствия значительны [14].Кроме того, исследования показали, что у людей, получивших травму ПКС во время игры в футбол, вероятность развития рентгенологических изменений вторичных по отношению к ОА через 12–14 лет после травмы была на 51% выше [15, 16] и что риск развития ОА увеличивался в 100 раз в спортсмены, получившие травму колена [17, 18]. В свете этих результатов неудивительно, что только одно исследование показало, что коленный хрящ может сохраняться через 20 лет после повреждения ПКС без реконструкции [19].

В то время как считается, что повреждение суставного хряща, мениска и / или других связок колена способствует развитию остеоартрита в коленном суставе с недостаточностью ПКС, вторичное повреждение из-за нестабильности и изменений нормальной биомеханики колена также считается причиной играют роль в развитии ОА [9, 20–25].Следовательно, травма ПКС оказывает сильное влияние на нормальную кинематику коленного сустава, делая его очень восприимчивым к дальнейшим травмам, хронической нестабильности и долгосрочным дегенеративным изменениям.

Современная литература по реконструкции ПКС продемонстрировала воспроизводимые среднесрочные благоприятные клинические результаты с низкой частотой осложнений и отказов трансплантата, высокой частотой отрицательных результатов тестирования смещения стержня и аналогичными измерениями артрометра KT-1000 между операционным и контралатеральным коленями [26].В то время как операция направлена ​​на воспроизведение естественной анатомии ПКС, лучшие попытки реконструкции ПКС по-прежнему не позволяют оптимально восстановить нормальную кинематику коленного сустава. В результате вторичные поражения и дегенеративные изменения продолжают влиять на популяцию после реконструкции ПКС. Недавний метаанализ девяти долгосрочных исследований выявил частоту 20% (121 из 596) коленных суставов с повреждениями ACL с умеренными или тяжелыми радиологическими изменениями (степень III или IV) по сравнению с 5% (23 из 465) случаев. контралатеральные неповрежденные колени.Авторы сообщили, что относительный риск развития минимальных изменений остеоартрита после травмы ПКС составил 3,89 независимо от того, перенесли ли пациенты операцию, в то время как относительный риск развития умеренного и тяжелого ОА составил 3,84 [27]. Недавнее испытание Barenius et al. [28] сообщили, что при 14-летнем наблюдении после реконструкции ПКС частота ОА в 57% была значительно выше, чем в 18% случаев ОА в контралатеральном колене, причем ОА чаще всего обнаруживался в медиальном отделе. Ретроспективная серия случаев Leiter et al.[29] пришли к аналогичному выводу, что колени, подвергшиеся ACLR, имели значительно большую частоту и тяжесть OA, чем их коллеги без травм ACL. В поперечном исследовании Roos et al. [30] у пациентов с травмой ПКС первые рентгенологические признаки ОА (сужения суставной щели) наблюдались в среднем в возрасте около 40 лет.

2. Структура и кинематическая функция ПКС

Основная функция связочных структур вокруг колена - сопротивление растягивающим силам в соответствии с их функциональной осью.Сложная кинематика колена включает несколько осей вращения, которые постоянно меняются под действием физиологических нагрузок [31]. Следовательно, силы в колене поглощаются и уравновешиваются за счет избирательного взаимодействия пучков волокон в различных связках в ответ на угол сгибания и приложенную нагрузку. Следовательно, отдельные связочные структуры, такие как ACL, могут функционировать как первичные или вторичные стабилизаторы в зависимости от положения конечности в пространстве [32].

Крестообразные связки являются основными стабилизаторами переднезаднего перемещения большеберцовой кости относительно бедренной кости при сгибании колена, обеспечивая более 80% сопротивления при углах сгибания от 30 до 90 градусов [32].При этих углах сгибания такие структуры, как подвздошно-большеберцовая связка, коллатеральные связки, суставная капсула и мениски, практически не обеспечивают дополнительной вторичной фиксации [32]. Переднее перемещение большеберцовой кости является наибольшим при сгибании от 20 до 45 градусов [33]. При углах сгибания более 90 градусов оба компонента MCL становятся важными переднезадними стабилизаторами.

Биомеханические исследования также показали, что рассечение ПКС приводит к значительному увеличению внутреннего вращения большеберцовой кости вблизи разгибания, в то время как дополнительное рассечение коллатеральных связок не вызывает дальнейшего увеличения, что указывает на то, что ПКС также является важным сдерживающим фактором против моментов внутреннего вращения во время сгибание-разгибание [34, 35].При увеличении углов сгибания переднебоковые и заднемедиальные капсульные структуры задействуются во время внутренней ротации, так как ПКС расслабляется, а задняя крестообразная связка сжимается [31].

Между 20 градусами сгибания и полного разгибания крестообразные связки способствуют вращению между большеберцовой и бедренной костями, известному как механизм «винтового выхода», который является ключевым элементом устойчивости колена при стоянии. Во время нормальной походки большеберцовая кость внутренне вращается во время фазы качания, а внешнее вращение происходит во время конечного разгибания из-за разницы в радиусе кривизны медиального и меньшего латерального мыщелков.Конечным результатом является сжатие обеих крестообразных связок, которое фиксирует колено с голенью в положении максимальной стабильности по отношению к бедренной кости.

2.1. Колено с дефектом ACL

Дефицит ACL приводит к неоптимальной кинематике, поскольку эффективная передача нагрузки зависит от механической устойчивости. Недостаточность ПКС вызывает ухудшение физиологического механизма скольжения-качения, что приводит к увеличению трансляции в передней большеберцовой кости, а также к увеличению внутренней ротации большеберцовой кости [31].Это приводит к увеличению среднего контактного напряжения в медиальном и латеральном задних секторах компартмента при передних и вращательных нагрузках соответственно [36]. При мышечной усталости или плохом нервно-мышечном контроле пациенты испытывают комбинированную переднюю и ротационную нестабильность в виде подвывиха тибио-бедренного сустава. В конечном итоге отказ первичного ограничения, такого как ACL, требует задействования вторичных структур (например, менисков), чтобы противостоять внешним силам и стабилизировать движение сустава.Более высокие нагрузки, воспринимаемые вторичными конструкциями, могут сделать их более подверженными дегенерации или вторичному разрушению (рис. 1).

Многочисленные биомеханические исследования коленного сустава с дефицитом ACL были выполнены, чтобы лучше понять измененную кинематику в колене с этим анатомическим изменением. Когда колено перемещается от разгибания к 70 градусам сгибания колена во время приседания со стенкой, большеберцовая кость значительно больше внутренне вращается в колене с дефицитом ACL, что, возможно, мешает механизму «завинчивания» кинематики большеберцовой кости [37].Трехмерная большеберцовая кинематика коленного сустава с дефицитом ACL во время вертикального сгибания с опорой на вес демонстрирует задний подвывих латерального мыщелка бедра в ранних положениях сгибания с сопутствующим избыточным внешним вращением бедра; латеральный мыщелок смещается немного назад, вызывая снижение внешней ротации бедра во время сгибания от дуги от 15 до 60 градусов [38]. Во время подъема и спуска по лестнице, а также во время всего цикла походки, колени с дефицитом ACL демонстрируют более варусное и внутренне повернутое положение большеберцовой кости по сравнению с коленями с интактной ACL [39, 40].Значительное уменьшение разгибания наблюдалось в середине фазы в коленях с дефицитом ACL [39], но со значительно более высоким передним перемещением большеберцовой кости и более высокими углами сгибания, чем на неповрежденной контралатеральной стороне [41], и значительно уменьшились группы мышц сгибателей и разгибателей вокруг колена [42]. При активностях с высокими требованиями, таких как боковые режущие движения, колено с недостаточностью ACL увеличивает смещение в сторону уменьшения вальгусной деформации и большей внешней ротации большеберцовой кости потенциально в качестве адаптации, чтобы избежать динамического смещения поворота [43].

Было дополнительно проведено несколько биомеханических анализов колена после ACLR для оценки восстановления естественной кинематики сустава; почти всегда было обнаружено, что аномалии кинематики не устраняются реконструкцией ACL. Длина шага, максимальный угол сгибания колена во время реакции на нагрузку, скорость ходьбы, порог обнаружения пассивного движения и чувство положения сустава восстанавливаются после ACLR; однако не наблюдается значительных улучшений в максимальном угловом сгибании колена в стойке, максимальном моменте сгибания колена во время ходьбы, максимальном угле сгибания колена или максимальном внешнем угле поворота большеберцовой кости на протяжении всего цикла походки [44].Gao et al. обнаружили, что реконструированные ACL колени были более похожи на нормальные пространственно-временные параметры походки и кинематику суставов, но все же с дефицитом по сравнению с коленными суставами без ACL [40]. Значительное уменьшение разгибания наблюдалось во время фазы качания в коленях с дефицитом ACL [39]. Четырехглавая мышца остается слабой даже до 6 месяцев после ACLR, потенциально способствуя измененной механике колена [45].

3. Сопутствующая патология костей, хрящей и синовиальной оболочки с травмой ПКС

Повреждение ПКС приводит к переднему подвывиху большеберцовой кости с ущемлением заднего латерального плато большеберцовой кости по передней поверхности латерального мыщелка бедренной кости и может вызвать значительный костный и хрящевой повреждение этих регионов [46].Кортикальные депрессивные переломы, рассматриваемые как различные объемы отека костного мозга после повреждения ПКС, часто присутствуют и, как было установлено, связаны с более низкими оценками клинических исходов через 1 год после ПКС [46]. Изредка описываются более распространенные ушибы костей в области нижней надколенника и переднемедиального плато большеберцовой кости [47].

Повреждение хряща, связанное с повреждением ПКС, широко оценивалось с помощью передовых методов визуализации, включая количественную Т (1) p МРТ [48]. Potter et al.[49] проспективно оценили 40 коленных суставов с острым изолированным повреждением ПКС и обнаружили, что все пациенты получили острую травму хряща во время разрыва ПКС. С использованием морфологической МРТ и количественного картирования T2 были зарегистрированы следующие скорректированные риски потери хряща с течением времени: двухкратный исходный уровень для латерального компартмента и медиального мыщелка бедренной кости и трехкратный исходный уровень для надколенника через 1 год после травмы. Скорректированные риски также включали 50-кратный исходный уровень для латерального мыщелка бедренной кости, 30-кратный исходный уровень для надколенника и 19-кратный исходный уровень для медиального мыщелка бедренной кости через 7–11 лет после травмы.Кроме того, была выявлена ​​связь между начальным размером отека костного мозга и последующей дегенерацией хряща [49]. Сообщается, что хрящ, покрывающий последующее отекоподобное поражение костного мозга после повреждения ACL, имеет стойкие изменения сигнала T (1p) MRI через 1 год после травмы, несмотря на улучшение костных изменений; Эти изменения сигнала МРТ дополнительно демонстрируют, что поверхностные слои хряща в месте повреждения имеют большее повреждение матрикса, чем глубокие слои латеральной большеберцовой кости после разрыва ACL [50].Изменения T (1) p МРТ все еще не возвращаются к исходному уровню в заднебоковом хряще большеберцовой кости, в дополнение к количественным значениям T2 MRI в хряще по центральному медиальному мыщелку бедренной кости, даже через 2 года после ACLR [51]. Все эти вышеупомянутые изменения могут быть связаны с возможным развитием посттравматического остеоартрита коленного сустава после травмы ПКС и ПКС.

Предполагается, что синовиальные биомаркеры могут обеспечивать прогностические индикаторы ОА у пациентов с дефицитом ПКС и реконструированных пациентов до того, как рентгенологическое повреждение станет очевидным, и могут представлять продолжающееся воспалительное состояние коленного сустава.Биомаркеры синовиальной жидкости демонстрируют повышенный обмен коллагена как у пациентов с дефицитом, так и у реконструированных пациентов, а у реконструированных пациентов обнаруживается продолжающееся повышение синовиальных воспалительных цитокинов после операции по сравнению с дооперационными значениями [52]. Предполагается, что повышенные уровни провоспалительных цитокинов Интерлейкин- (ИЛ-) 6, ИЛ-8, гамма-интерферон, воспалительный белок макрофагов 1В и хемотаксический белок моноцитов в острой фазе (уже через 1 день) после повреждения ПКС играют роль в запуске раннего катаболизма хряща [53, 54].С-реактивный белок (СРБ), как маркер продолжающегося повреждения ткани, дополнительно значительно повышается на 3-й день после травмы ПКС, а затем возвращается к нормальным значениям до травмы [55]. Повышенные сывороточные уровни эпитопа хондроитинсульфата WF6 дополнительно обнаруживаются у пациентов после травмы ПКС и могут быть полезны в будущем в качестве ранних тестов для выявления посттравматического развития ОА [56].

4. Факторы риска, связанные с коленом
4.1. Менискэктомия

Считается, что примерно 50% разрывов ПКС сопровождается повреждением мениска во время острой травмы, тогда как при хроническом дефиците ПКС разрывы мениска наблюдаются у 80% пациентов [ 3, 9].Менискэктомия может быть наиболее важным фактором риска развития остеоартрита коленного сустава после травмы ПКС (рисунки 2 и 3). Обзор факторов риска, ответственных за развитие ОА коленного сустава после хирургического лечения разрывов мениска, выявил значительно более высокий результат в отношении остеоартрита при частичной менискэктомии по сравнению с субтотальной и тотальной менискэктомией [57]. Таким образом, авторы пришли к выводу, что объем резецированного мениска был наиболее важным хирургическим прогностическим фактором развития ОА.При оценке факторов риска, позволяющих прогнозировать тибиофеморальный ОА после ACLR, наиболее сильным дискриминатором была менискэктомия в когортном исследовании Keays et al. [58]; это также был самый сильный предиктор пателлофеморального ОА. В своем систематическом обзоре литературы Øiestad et al. [59] подробно описали, что наиболее часто упоминаемым фактором риска развития ОА коленного сустава является повреждение мениска (определяемое как менискэктомия, разрыв мениска или операция на мениске) в 7 проспективных и 24 ретроспективных исследованиях, включенных в обзор.Вложенный когортный анализ в базе данных MOON (Multicenter Orthopaedic Outcomes Network) показал, что колени, реконструированные с помощью ACL с менискэктомией, имели более узкую минимальную ширину суставной щели по сравнению с их контралатеральными нормальными коленями [60].

4.2. Graft Choice

Систематический обзор выбора аутотрансплантата, сравнивающий аутотрансплантаты подколенного сухожилия и надколенника, не выявил различий между трансплантатами в клинической оценке или исходах, сообщаемых пациентами [61]. Реконструкция ПКС обеспечивает хорошие краткосрочные и промежуточные результаты, независимо от используемого трансплантата [62–64], но дегенеративные изменения хряща коленного сустава могут стать очевидными со временем после операции [65], и существует вероятность увеличения частоты ОА в сухожилие надколенника. группа [61, 66].Проспективное сравнительное исследование аутотрансплантата сухожилия надколенника и подколенного сухожилия дополнительно продемонстрировало значительно более высокие показатели радиологически определяемого пателлофеморального ОА (степень А: 46% при использовании сухожилия надколенника и 69% при использовании сухожилия подколенного сухожилия) [67]. Барениус и др. [28] не сообщили о каких-либо существенных различиях в ОА медиального отдела при использовании BPTB или четырехкратного трансплантата сухожилия полусухожильной мышцы через 14 лет после ACLR, хотя данные также имели тенденцию к более высокому уровню OA после BPTB (65% против 49%).Это объединение с меньшим ОА может быть результатом уменьшенного относительного изменения в родной механике коленного сустава, присущей подколенные привитый урожай [7], но эта связь является спорной и до сих пор не доказана окончательно в литературе. При оценке факторов риска тибиофеморального ОА после ACLR трансплантаты сухожилия надколенника были вторым наиболее сильным дискриминатором в когортном исследовании Keays et al. [58].

4.3. Консервативное и хирургическое лечение

Одно лишь повреждение ПКС является хорошо известным фактором риска развития ОА коленного сустава с реконструкцией или без нее [68].Ретроспективно, частота рентгенологического ОА и ограничений в повседневной деятельности наиболее высока у нереконструированных пациентов с сочетанными повреждениями колена. Авторы также обнаружили, что реконструкция ПКС не предотвращала развитие остеоартрита, но в некоторых исследованиях приводила к меньшей распространенности его возникновения [69]. В других исследованиях, напротив, было обнаружено больше рентгенографических свидетельств изменений ОА в когортах ACL после хирургической коррекции по сравнению с когортами пациентов с хроническим дефицитом ACL, леченных неоперативно [70].Любое повреждение, полученное после травмы ПКС, имеет важные клинические последствия, когда рассматривается реконструкция ПКС. Систематический обзор литературы показал, что хирургическая реконструкция ПКС превосходит консервативное лечение [11, 71], поскольку оно предлагает лучший подход для восстановления нормальной кинематики сустава и структурной целостности и, таким образом, сводит к минимуму вероятность дальнейшего повреждения пораженного колена. или ухудшение [71]. В то время как множество факторов усложняют проблему, включая сопутствующее повреждение мениска, хирургическую технику и уровни активности пациента [7], метаанализ Aljuied et al.[27] сообщили о значительно более высоком относительном риске (4,98) развития ОА любой степени после неоперационного лечения коленного сустава с травмой ПКС, чем у пациентов, получавших реконструкцию (3,62). Кроме того, у пациентов с ревизионной реконструкцией было показано больше признаков ОА и ухудшилось качество жизни, чем у их первичных сверстников [72]. Недавний систематический обзор литературы, проведенный Chalmers et al. [73], однако, не обнаружили каких-либо значительных различий в рентгенологически очевидном ОА в когорте из 1484 пациентов, перенесших ACLR, по сравнению с 685 пациентами, которые лечились без операции.

4.4. Сроки операции

Исследования также показали худшие результаты хирургического вмешательства при отсроченной реконструкции ПКС (ACLR) по сравнению с подострой реконструкцией. Sernert et al. [74] обнаружили увеличение разрыва мениска в сочетании с худшим исходом у пациентов, перенесших отсроченную реконструкцию ПКС, по сравнению с пациентами, которым была произведена подострая реконструкция. Результаты анализа марковской модели принятия решений Mather et al. [75] с использованием вероятностей исходов и эффективности, полученных из баз данных KANON (передняя крестообразная связка колена, нехирургическое или хирургическое лечение) и MOON, был обнаружен дополнительный прирост 0.28 QALY (лет жизни с поправкой на качество) при более низких общих затратах для общества в 1572 доллара с ранним ACLR, чем с реабилитацией плюс необязательный отсроченный ACLR. У педиатрических пациентов метаанализ дополнительно выявил несколько тенденций в пользу ранней хирургической стабилизации по сравнению с неоперационной или отсроченной ACLR, поскольку последняя испытывала большую нестабильность или патологическую слабость и неспособность вернуться к предыдущим уровням активности [76]. В проспективном рандомизированном клиническом исследовании, сравнивающем ранний и отсроченный ACLR, проведенное Bottoni et al.[77], диапазон движений, время операции, различия артрометра KT-1000 и субъективные оценки коленного сустава существенно не различались между двумя когортами. Хотя эти анализы не сообщают об изменениях остеоартрита при сравнении времени ACLR, проспективный анализ Jomha et al. [78] из 72 пациентов через 7 лет после артроскопической BPTB ACLR определила, что ранняя реконструкция коленных суставов с дефицитом ACL продемонстрировала наименьшую частоту дегенеративных изменений при последующем рентгенологическом наблюдении.Напротив, Harris et al. [79] пришли к выводу, что через 5 лет после ACLR ранний ACLR не обеспечил превосходных результатов и имел более высокую долю развития тибиофеморального рентгенографического остеоартрита (16% против 7%), чем отсроченный ACLR в когорте из 121 умеренно активного взрослого человека.

4.5. Двойная реконструкция по сравнению с одинарной связкой

Испытания, сравнивающие остеоартрит после реконструкции ПКС двойной связкой и одинарной связкой, ограничены, но их количество увеличивается, учитывая превосходный контроль вращения после реконструкции двойной связки, который может лучше восстановить кинематику вращения колена во время функциональной активности [7].Однако Ventura et al. [80] ретроспективно сравнили 36 пациентов, которым была выполнена реконструкция одинарного пучка, с 14 пациентами, перенесшими реконструкцию двойного пучка, и не сообщили об отсутствии разницы в частоте радиологических изменений остеоартрита в среднем через 4,4 года после операции. Результаты Suomalainen et al. [81] были аналогичными в своем проспективном исследовании 90 пациентов при 5-летнем наблюдении. Аналогичным образом Song et al. [82] не обнаружили разницы между методами профилактики ОА в своем проспективном рандомизированном контролируемом исследовании с 9.6% пациентов в когорте с двойной связкой и 10% в когорте с одной связкой показали результаты более позднего ОА при окончательном наблюдении. Кроме того, в проспективных рандомизированных исследованиях Zhang et al. Значимых различий в оценках результатов травмы колена и остеоартрита (KOOS) между методами не наблюдалось. [83], Альден и др. [84], а также Aglietti et al. [85].

5. Демографические факторы риска
5.1. Остаточная дряблость / мышечная слабость

Мышцы вокруг колена способствуют подвижности и устойчивости колена, а также способствуют передаче силы через коленный сустав.Слабость мышц связана с развитием ОА [86, 87] и может быть одним из самых ранних и наиболее часто наблюдаемых результатов у пациентов с ОА [86]. При оценке факторов риска тибиофеморального ОА после ACLR, слабые четырехглавые мышцы и низкое соотношение силы четырехглавой мышцы и подколенного сухожилия были очень близкими дискриминаторами в когортном исследовании Keays et al. [58]. Ранние протоколы профилактики травм ПКС были сосредоточены на усилении защиты коленного сустава подколенными сухожилиями, но исследования Simonsen et al.[88] показали, что они могут быть неэффективными при защите связок колена из-за замедленного нервно-мышечного ответа. Тем не менее проспективное когортное исследование Tourville et al. [89] продемонстрировали, что пациенты, перенесшие реконструкцию ПКС и у которых была подтверждена слабость четырехглавой мышцы после операции, значительно сузили рентгенологическое пространство большеберцового сустава через четыре года наблюдения, что, возможно, характеризует начало посттравматического остеоартрита до клинического проявления болезни.Пациентам с предыдущими травмами ПКС могут быть полезны упражнения для предотвращения или замедления прогрессирования ОА [90], включая укрепление четырехглавой мышцы. Мышечная функция редко полностью восстанавливается у пациентов с дефицитом ACL, независимо от того, проводилась ли хирургическая реконструкция, и эта результирующая слабость считается потенциальным фактором развития ОА. Нервно-мышечная реабилитация коленного сустава и последующее укрепление и понимание проприоцепции были связаны с низкой распространенностью рентгенологического ОА коленного сустава у пациентов с травмой ПКС, леченных без реконструкции [91].

5.2. Возраст

Что касается ПКС, возраст старше 50 значительно увеличивает (отношение рисков 37,28 по сравнению с возрастом менее 50 лет) риск остеоартрита, требующего артропластики коленного сустава, через пятнадцать лет после реконструкции ПКС [92]. У пожилых пациентов во время ACLR было показано, что у них более высокая степень пателлофеморального OA при последующем наблюдении через 12 лет после ACLR [93]. Однако отдельные исследования показали, что уровень ОА статистически не увеличивается более чем через 32 месяца после ALCR у пациентов старше 50 лет [80].Вышеупомянутое вложенное когортное исследование MOON, проведенное Jones et al. [60] дополнительно обнаружили значительную связь между пожилым возрастом и меньшей шириной суставной щели на рентгенограмме через 2–3 года после ACLR. При оценке факторов риска, позволяющих прогнозировать пателлофеморальный ОА после ACLR, пожилой возраст на момент операции был определенным дискриминатором в когортном исследовании Keays et al. [58]. В модели на животных после перерезки ПКС деградация хряща была значительно выше у крыс среднего возраста, чем у молодых крыс [94].

5.3. Пол

Сообщалось, что женский пол является важным фактором риска возникновения травмы ПКС [95]. Кроме того, сообщалось о связи женского пола с рентгенологическим ОА коленного сустава после ACLR [96]. Недавние данные также показали, что женский пол оказывает заметное влияние (отношение рисков 1,58 по сравнению с мужским полом) на риск пациентов после реконструкции ПКС, которым требуется артропластика коленного сустава через пятнадцать лет [92].

5.4. Выравнивание коленного сустава

Интересно, что варусное выравнивание неповрежденного колена, согласно данным Swärd et al., Связано с ОА в коленном суставе с травмой ACL через 15 лет после травмы.[97]. Развитие дегенеративных изменений после травмы ПКС было связано с варусной деформацией коленных суставов в когортной оценке McDaniel Jr. и Dameron Jr. [98]. При сравнении пациентов, подвергшихся ревизии и первичной ACLR, Won et al. [99] продемонстрировали, что пациенты, подвергавшиеся ревизии ACLR, имели более частое смещение варуса, и это было связано с большей тенденцией к рентгенологическому ОА более высокой степени в медиальном тибио-бедренном суставе. Сагиттальное смещение большеберцовой кости было оценено Egund и Friden [100], которые сообщили в когортном исследовании 29 пациентов, что у 5 из 11 пациентов со сагиттальным смещением от 10 до 19 мм, несмотря на возраст, развился ранний остеоартрит через 10 лет после операции. колеблется от 23 до 28 лет.Возникновение смещения в результате повреждения ПКС рассматривается в отчете Dejour et al. [101], которые продемонстрировали, что развитие варусной деформации, характеризующей прогрессирующий ОА, происходит из-за износа заднемедиального плато большеберцовой кости из-за слабости ПКС.

6. Профилактика

Профилактика ОА коленного сустава у лиц с травмой ПКС, которым выполняются нехирургические или хирургические методы лечения, является предметом текущего исследования. В настоящее время усилия ограничиваются в основном контролируемыми лабораторными исследованиями.Шен и др. [102] недавно продемонстрировали, что через 18 месяцев вязаный каркас из шелково-коллагеновой губки, использованный в модели повреждения ПКС кролика, имел повышенную экспрессию генов связок и лучшую микроструктурную морфологию. Это эффективно защищало суставной хрящ и сохраняло суставное пространство в послеоперационном периоде времени, что позволяет предположить его клиническое использование в качестве функционального биологического каркаса для предотвращения ОА при реконструкции ПКС. Мюррей и Флеминг [103] провели контролируемое лабораторное исследование мини-свиней Юкатана, которое продемонстрировало, что биоусиление (биоактивный каркас, используемый для стимуляции заживления) восстановление ПКС может обеспечить новый, менее инвазивный вариант лечения, который снижает макроскопическое повреждение хряща и, следовательно, прогрессирование ОА в послеоперационном периоде.Наконец, Jean et al. [104] продемонстрировали на крысах Wistar, что внутрисуставная инъекция гиалуроновой кислоты ограничивала повреждение суставного хряща и синовиальной оболочки, снижала уровни возбуждающих нейромедиаторов аминокислот и, в конечном итоге, уменьшала развитие ОА в коленном суставе, перерезанном ACL, что указывает на потенциальную связь с его клинической полезностью для продления или устранения раннее развитие ОА у лиц с дефицитом ACL.

7. Заключение

Повреждение ПКС, особенно с сопутствующей патологией мениска или другой связки, предрасполагает к повышенному риску остеоартрозных изменений в коленном суставе.Недостаток ACL приводит к неоптимальной кинематике, поскольку эффективная передача нагрузки зависит от механической стабильности. Доказательства показали, что реконструкция ПКС не обязательно предотвращает повышенный риск деградации хряща и зависит от таких факторов, как выбор трансплантата, время операции и хирургическая техника. Общая профилактика изменений ОА с помощью контроля веса, избежания чрезмерной нагрузки и силовых тренировок окружающих мышц особенно актуальна для этой группы пациентов.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи. Раскрывая общий конфликт интересов, не связанный с подачей данной статьи, авторы заявляют следующее: Бернард Р. Бах-младший получил гонорары, не связанные с поданной работой (SLACK Incorporated), и исследовательскую поддержку в качестве ИП от Arthrex, Inc. CONMED Linvatec, DJ Orthopaedics, Össur, Smith & Nephew и Tornier.Питер Макдональд получил исследовательскую поддержку от компании или поставщика (Conmed Linvatec) в качестве ИП, а также от редакции / руководящего совета медицинских / ортопедических публикаций (Journal of Shoulder and Elbow Surgery и Clinical Journal of Sport Medicine). Брайан М. Зальцман получил гонорары, не имеющие отношения к представленной работе (Nova Science Publishers). Остальные авторы, Дэвид Саймон, Рэнди Маскаренхас и Миган Роллинз, не имеют какого-либо существующего потенциального конфликта интересов.

.

Краткая история реконструкции передней крестообразной связки

Реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) в настоящее время являются одними из наиболее часто выполняемых операций в хирургии коленного сустава. История хирургии ACL восходит к египетским временам. Первые годы отражают усилия по созданию жизнеспособной, неизменно успешной техники реконструкции, в то время как в начале 20 века мы наблюдаем растущее понимание и интерес к связке и ее поражениям.Наконец, мы выделяем наиболее важные шаги в эволюции хирургии восстановления ПКС, обсуждая различные методы, охватывающие годы, с использованием не только аутологичных трансплантатов (широкая фасция, мениск, подколенное сухожилие, сухожилие надколенника, кость-сухожилие-кость надколенника и двойной пучок пучка. трансплантаты), но также синтетические и аллотрансплантаты.

1. Введение

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) - частая травма у активных людей и одна из самых частых травм колена в спорте.Подсчитано, что ежегодная частота травм передней крестообразной связки составляет около 1 из 3 000 среди населения США в целом. Это означает, что ежегодно разрывается более 150 000 новых ACL [1]. Реакция на заживление после разрыва ПКС слабая. Без хирургической реконструкции колено с дефектом ACL ограничено. Такова деятельность пациента, и такой дефицит ACL может привести к дегенеративным изменениям в будущем [2–5]. В настоящее время реконструкция передней крестообразной связки является важным направлением исследований во всем мире. Частично это связано с тем, что большое количество спортсменов занимается профессиональным спортом, где быстрое восстановление и реабилитация необходимы для быстрого возвращения в спорт.Это также связано с большей осведомленностью широкой общественности об их собственном здравоохранении и более высокими ожиданиями, которые сейчас проявляются как у любителей спорта, так и у неспортивных людей.

Мы представляем краткую историю травмы ПКС и хирургические меры, принятые для ее устранения на протяжении многих лет, а также современные методы реконструкции ПКС.

2. Ранние годы

Крестообразные связки известны с древних египетских времен, а их анатомия описана в знаменитом папирусе Смита (3000 г. до н.э.).Гиппократ также (460–370 до н.э.) упоминал о подвывихе коленного сустава с патологией связок, но Клавдий Гален, греческий врач в Римской империи, был первым, кто описал истинную природу ACL [6].

До описания Галена считалось, что крестообразные связки являются частью нервной системы, но Гален был первым, кто описал ПКС как структуру, которая поддерживает сустав и предотвращает аномальные движения колена. Он назвал крестообразные связки genu cruciata, но не описал подробно их функцию [6, 7].

В 1836 году братья Вебер из Геттингена в Германии отметили аномальное передне-заднее движение большеберцовой кости после пересечения ACL. Они также описали механизм поворота и скольжения колена и характер натяжения различных пучков крестообразных связок и, насколько нам известно, были первыми, кто описал, что каждый пучок крестообразных связок был натянут при разной степени сгибания колена. совместное [6].

В 1845 году Амад Бонне (1809–1858) из Лиона, Франция, опубликовал свои первые трупные исследования механизма повреждения связок колена в своем трактате о лечении заболеваний суставов [6].Однако первое зарегистрированное описание разрыва ПКС было сделано Старком в 1850 г. [8].

В 1875 году грек Георгиос К. Нулис [6] впервые описал методику теста Лахмана. Он писал: «зафиксируйте бедро одной рукой, а другой рукой держите голень чуть ниже колена, держа большой палец впереди, а пальцы сзади. Затем попробуйте сместить голень вперед и назад. Когда пересекается только передняя крестообразная связка, это движение вперед наблюдается, когда колено почти не согнуто, тогда как движение назад отмечается при сгибании 110 градусов, когда пересекается задняя крестообразная связка.«Его 110 градусов сгибания сегодня превратились бы в 70 градусов сгибания, поскольку в то время они использовали 180 градусов как полное разгибание.

В 1879 году Пол Сегонд описал отрывной перелом переднебокового края большеберцового плато. Это обычно связано с нарушением ACL. Этот перелом теперь повсеместно известен как перелом Сегонда и считается патогномоничным для разрыва ПКС.

В 1900 году Battle впервые сообщил о ремонте ACL. Сделали это двумя годами ранее во время лечения вывиха колена.Результаты были удовлетворительными. Дальнейшее описание не производилось [7].

Battle опубликовал первый отчет, и Мэйо-Робсон выполнил первый ремонт.

В 1903 году он сообщил о восстановлении обеих крестообразных связок колена у 41-летнего шахтера. Был поставлен диагноз разрыв передней и задней крестообразных связок. Дальнейшая артротомия показала, что связки были вырваны из их бедренных прикреплений, и они были должным образом восстановлены кетгутовыми швами. После нескольких недель иммобилизации гипсовой повязкой колено было позволено двигаться, и через шесть лет после операции пациент сообщил, что колено «совершенно крепкое» [9].

Мэйо-Робсон считал, что этот случай должен быть опубликован и что хирургическое вмешательство «возможно и обнадеживает». Однако позже, в 1903 году, Ф. Ланге из Мюнхена попытался заменить ACL, используя плетеный шелк, прикрепленный к полусухожильному суставу, в качестве замены связки. В конечном итоге это не удалось. Важность передней крестообразной связки (ACL) была признана Фиком еще в 1911 году [10].

В 1913 году Гётес провел подробное исследование разрывов крестообразных связок [7]. Он обсудил функцию связок и механизмы разрыва, определенные исследованиями на трупах.Он выступал за лечение острой травмы и консервативное лечение хронических разрывов. К 1916 году Джонс [11] заметил, что зашивание связок абсолютно бесполезно: «Натуральная рубцовая ткань… является единственным надежным средством восстановления». Раннее наблюдение Джонса было подтверждено 60 годами позже Feagin и Curl [12], когда они опубликовали результаты своего длительного наблюдения за курсантами Вест-Пойнта, которым в студенческие годы сделали операцию по восстановлению связок крестообразных связок.

Они пришли к выводу: «Долгосрочные последующие оценки не оправдывают надежды ... что анатомическая репозиция остаточной связки приведет к заживлению.Такие взгляды привели к тенденции отказа от первичного восстановления ACL (без увеличения) к концепции немедленного восстановления ACL.

3. Аутологичные трансплантаты передней фасции и мениска

В 1912 году К. Х. Гертц прооперировал 13-летнюю девочку с совершенно нестабильным коленом. Когда ей был год, у нее был септический артрит колена. Сначала он исправил фиксированную деформацию сгибания 45 градусов путем остеотомии. Две недели спустя он стабилизировал колено с помощью трансплантированных свободных полосок широкой фасции, пришитых с медиальной стороны к медиальному надмыщелку бедренной кости и к бугорку большеберцовой кости, а с латеральной стороны от латерального надмыщелка к головке малоберцовой кости.В послеоперационном периоде у девочки не было симптомов, и в течение 6 месяцев не наблюдалась. Для всех практических целей колено было стабильным [13].

В 1917 году Хей Гровс опубликовал краткий отчет о реконструкции ACL [14]. Он отделил полоску широкой фасции от места введения и направил ее через туннель в большеберцовой кости. В следующем 1918 году Смит опубликовал статью о девяти случаях, которые он лечил с помощью техники Хей Гроувса. Смит критически относился к неполной природе конструкции, которая не могла укрепить медиальную коллатеральную связку.Год спустя Хей Гровс представил четырнадцать дополнительных случаев, в которых он модифицировал свою технику, оставив трансплантат прикрепленным к большеберцовой кости и отсоединив его сверху, следуя тому же маршруту, что и в предыдущих случаях. Hey Groves в 1920 году был первым, кто четко заявил, что сгибание и разгибание колена влияет на напряжение в ACL [14].

4. Трансплантат подколенного сухожилия

В 1934 году итальянский хирург-ортопед Риккардо Галеацци описал методику реконструкции ПКС с использованием сухожилия полусухожильной мышцы.Сухожилие освободили от его мышечно-сухожильного соединения и поместили внутрисуставно через костный туннель диаметром 5 мм, просверленный в эпифизе большеберцовой кости, и туннель, просверленный через латеральный мыщелок бедренной кости, где оно было прикреплено к надкостнице. Галеацци использовал три разреза: один для удаления сухожилия полусухожильной мышцы, другой для артротомии и третий латерально для фиксации. Он использовал гипс в течение 4 недель и частичный вес в течение 6 недель. Он сообщил о трех случаях. Один прооперированный в 1932 году наблюдался в течение 18 месяцев, и окончательным результатом было стабильное колено с полным разгибанием и лишь небольшим уменьшением сгибания.Galeazzi был первым, кто когда-либо опубликовал использование аутотрансплантата сухожилия подколенного сухожилия при реконструкции ПКС [15].

В 1939 году Macey сообщил об использовании сухожилия полусухожильной мышцы для реконструкции ACL [16]. Брали только сухожильную часть полусухожильной мышцы. Во время сбора урожая Мейси остановился перед мышечно-сухожильным соединением и прикрепил трансплантат, удерживая колено в полном разгибе. В течение многих лет считалось, что Мейси был первым, кто использовал подколенные сухожилия при реконструкции ACL.Ортопедическое сообщество не приняло во внимание публикацию Галеацци пятью годами ранее.

В 1950 году Линдеманн использовал сухожилие полусухожильной мышцы в качестве динамического стабилизатора коленных суставов с недостаточностью ПКС [17]. Августин сообщил о подобной процедуре [18]. Макмастер и др. в 1974 г. использовали только сухожилие тонкой мышцы бедра [19]. Его оставили прикрепленным дистально, протянули через большеберцовый и бедренный туннели и зафиксировали к латеральному мыщелку с помощью скоб.

5. Трансплантаты сухожилия надколенника

В 1935 году Кэмпбелл сообщил о первом применении трансплантата на основе большеберцовой кости медиальной трети сухожилия надколенника, удерживателя надколенника и части сухожилия четырехглавой мышцы [20].

Техника Кэмпбелла заключалась в просверливании двух туннелей, одного в большеберцовой кости и одного в бедренной кости. Трансплантат подшили к надкостнице на проксимальном конце бедренного канала. Процедура не сразу получила широкое одобрение. Несколько лет спустя Макинтош вновь представил его.

В 1944 году Эбботт отметил, что в отсутствие перелома обследование коленного сустава слишком часто было поверхностным и поверхностным, со многими паттернами связок, сгруппированными вместе как «внутренние нарушения колена» и не леченными должным образом [21] .Он сообщил, что во избежание более позднего развития болезненного, нестабильного сустава с рецидивирующими излияниями, последующими артритическими изменениями и сопутствующей стойкой инвалидностью, «в суставе такой разнообразной сложности необходима гораздо большая точность диагностики и лечения» [21 ].

6. Трансплантаты кость-надколенник-сухожилие-кость

В 1963 году Джонс опубликовал новую хирургическую технику восстановления безвозвратно поврежденной ПКС [22]. Джонс прокомментировал, что, хотя потребность в хирургической реконструкции непоправимо разорванной ПКС давно осознается, существует потребность в удовлетворительной технике для решения этой проблемы.Описанная техника считалась более простой и «почти физиологической», чем предыдущие. Джонс описал свою технику как наиболее применимую при старых травмах, предполагая, что хирургическое лечение по-прежнему является предпочтительной процедурой при острых травмах. В процедуре Джонса используется медиальный парапателлярный разрез, простирающийся от одного дюйма дистальнее к надколеннику и чуть дальше от бугорка большеберцовой кости. После просверливания бедренного канала средняя треть сухожилия надколенника надрезается по всей его длине, при этом надрезы продолжаются проксимально через надколенник и в сухожилие четырехглавой мышцы.Затем пилой вырезают треугольный кусок кости из поверхностной коры надколенника в соответствии с продольными надрезами. Суставная поверхность надколенника не нарушена. Таким образом создается трансплантат, состоящий из костного блока надколенника и центральной трети сухожилия надколенника, который все еще находится в непрерывности с большеберцовой костью через большеберцовое прикрепление сухожилия надколенника. Затем этот трансплантат пропускают через бедренный туннель, встраивая надколенный компонент трансплантата в бедренный туннель, при натяжении туго натянутого сухожилия надколенника и кожного разреза закрываются.Джонс сообщил об 11 пациентах, перенесших эту процедуру, с отличными клиническими результатами.

Критика этой техники была сосредоточена вокруг того факта, что из-за такой короткой длины трансплантата бедренный туннель нужно было просверлить у переднего края выемки, а не у места прикрепления родной ПКС. Однако техника была проста, вызывала минимальную хирургическую травму и поэтому получила широкое распространение.

Брюкнер описал похожую технику в 1966 году с использованием медиальной трети сухожилия надколенника [23].Трансплантат, собранный вместе с костным блоком надколенника, оставался прикрепленным к большеберцовой кости, а затем пропущен через большеберцовый туннель, давая трансплантату большую рабочую длину, чем в методике Джонса. После прохождения через сустав трансплантат затем помещали в гнездо в бедренной кости и прикрепляли к латеральной стороне латерального мыщелка бедренной кости с помощью швов, проходящих через пуговицу.

К 1969 году Франке развил методы, описанные Джонсом и Брукнером. Franke был пионером в использовании свободного трансплантата кость-надколенник-сухожилие-кость, состоящего из одной четверти сухожилия надколенника с костными блоками, образованными из надколенника и проксимального отдела большеберцовой кости на противоположных концах трансплантата [24].Его трансплантат был зафиксирован с помощью клиновидного куска кости, закрепленного на плато большеберцовой кости, и кусочка кости в форме раковины, имплантированного в мыщелок бедренной кости. Хотя это очень похоже на методы Джонса и Брукнера, это было первое описание свободного трансплантата, использованного таким образом.

Marshall et al. в 1979 г. также использовали центральную треть сухожилия надколенника, но оставили его прикрепленным дистально, и добавили по длине полоску сухожилия четырехглавой мышцы, которая была прикреплена сверху к латеральному мыщелку [25].

К 1990-м годам техника использования свободного трансплантата кость-надколенник-сухожилие-кость, полученная из центральной трети надколенника, стала «золотым стандартом» лечения. Этот метод получил широкое название «Процедура Джонса» в связи с новаторской работой, проделанной Кеннетом Джонсом в 1960-х годах [22]. Он был популярен, потому что был относительно простым и давал неизменно хорошие результаты. В этот период исследователи изобрели металлический интерферентный винт как форму фиксации большеберцового и бедренного трансплантатов.Вскоре последовали биопоглощающие интерференционные винты.

7. Синтетические трансплантаты

Бенсон предположил потенциальное биологическое и биомеханическое значение чистого углерода в 1971 году [26]. В течение 1970-х и в начале 1980-х группа из Кардиффа интенсивно экспериментировала с использованием углеродных имплантатов в качестве агента для индукции синтеза новых сухожилий на животных моделях [27–30]. Дженкинс утверждал, что «поскольку большая часть тканей живых организмов состоит из углеродных соединений, возможно, неудивительно, что имплантаты из чистого элемента должны хорошо переноситься этими тканями» [29].Первоначальные результаты были многообещающими: новое сухожилие образовалось вокруг углеродных трансплантатов через три месяца после имплантации, а на модели овцы не было явной клинической дисфункции [29]. Jenkins et al. пришли к выводу, что нитчатый углерод принимается в живых тканях практически без побочных реакций и что он может быть использован для индукции образования нового сухожилия или связки с физической силой, равной силе нормальной структуры [29]. Имплантаты были чрезвычайно хорошо переносимы на модели овец в отношении реакции на инородное тело, и это побудило группу из Кардиффа перейти к клиническим испытаниям на нижней конечности человека [31].Это исследование включало две изолированные реконструкции ПКС и тридцать одну комбинированную операцию на связках колена. Две реконструкции ACL пересматривались ежегодно после операции (максимум три года), и обе сообщили о значительном улучшении функции колен. Единственным осложнением, задокументированным в этом предварительном отчете, было образование пазухи поверх трансплантата в 2 лодыжках, где трансплантат считался слишком поверхностным. В группе коленного сустава осложнений не было.

В 1983 году Rushton et al.сообщили о клинических, артроскопических и гистологических находках в десяти коленях, подвергшихся реконструкции ПКС с использованием трансплантата из углеродного волокна [32]. Трансплантаты ПКС из углеродного волокна были имплантированы 39 пациентам, и в десяти зарегистрированных случаях после операции они испытали боль и дискомфорт. У всех десяти пациентов был синовит с признаками углеродного волокна в суставе. Иногда волокно окрашивало суставную поверхность и мениски. Бедренная вырезка у некоторых пациентов содержала воспаленную синовиальную оболочку.Такая синовиальная оболочка была окрашена в черный цвет. У некоторых пациентов, казалось, образовалась «новая связка», но осторожное зондирование тупым крючком показало, что это тонкая волокнистая оболочка, покрывающая неизмененный трансплантат из углеродного волокна. Гистологически два пациента продемонстрировали фибробластический ответ на углеродное волокно. У пяти пациентов были обнаружены признаки хронического синовиального воспаления, и папиллярная пролиферация синовиальной оболочки присутствовала во всех десяти коленях. Легкая реакция гигантских клеток на инородное тело на волокна углеродного волокна и гемосидерин наблюдалась в поверхностных клетках синовиальной оболочки, в макрофагах и вокруг некоторых фрагментов углеродного волокна.Другие осложнения включали изъязвление кожи над подкожными узлами из углеродного волокна, используемыми для фиксации трансплантата, аналогично результатам исследования Дженкинса, проведенного тремя годами ранее [31].

8. Использование аллотрансплантата

В 1980-х годах возник значительный интерес к использованию ткани аллотрансплантата для реконструкции ПКС. Первые опубликованные экспериментальные исследования механических, биологических и функциональных свойств [33–37] носили компенсаторный характер, и это побудило хирургов спортивной медицины использовать аллотрансплантаты для реконструкции ПКС у людей.

Вебстер и Вернер в 1983 году провели исследование на собаках, в ходе которого они извлекали сухожилия сгибателей передних и задних лап беспородных собак [33]. Эти сухожилия сушили вымораживанием, а затем оттаивали, регидратировали и имплантировали собакам-реципиентам в качестве трансплантата, заменяющего ACL. Целью исследования было выяснить, функционируют ли лиофилизированные трансплантаты так же хорошо, как и аутотрансплантаты, с течением времени. Теоретически использование аллотрансплантатов снизит хирургические осложнения, связанные с получением аутотрансплантата, а также позволит имплантировать более точный размер, форму и количество трансплантата, чем аутотрансплантат.Webster и Werner сообщили о предварительных результатах, аналогичных результатам для трансплантата из сухожилия надколенника для прочности трансплантата и аналогичным результатам нормальной ACL для режима отказа.

В 1985 г. Curtis et al. сообщили о аналогичном исследовании, в котором лиофилизированные трансплантаты широкой фасции были имплантированы собакам в качестве трансплантата, заменяющего ACL [34]. При умерщвлении все трансплантаты оказались неповрежденными без явных доказательств биологической несовместимости. Колени демонстрировали лишь легкую нестабильность при клинических испытаниях без признаков артроза.Гистологически трансплантаты функционировали как коллагеновая основа для реваскуляризации и фиброваскулярного ползучего замещения. Шино и др. повторил эти выводы. Они не обнаружили существенных различий между механическими свойствами аллотрансплантатов и аутотрансплантатов, а также не сообщили об отторжении имплантата [35].

Nikolaou et al. в 1986 году казались настолько уверенными в будущем лиофилизированных аллотрансплантатов, что попытались разработать и реализовать экспериментальную модель для проверки возможности криоконсервированной аллотрансплантации ACL [36].Группы собак были использованы для оценки влияния криоконсервации на прочность связок и для сравнения относительной эффективности трансплантатов ACL как аутотрансплантата, так и аллотрансплантата в период до 18 месяцев после имплантации. Связки исследовали механически, гистологически и микроангиографически. Они сообщили, что процесс криоконсервации и продолжительность хранения не повлияли на биомеханические или структурные свойства связки. Механическая целостность аллотрансплантатов была такой же, как и у аутотрансплантатов, и оба достигли почти 90% прочности контрольной связки к 36 неделе.Реваскуляризация приблизилась к норме к 24 неделям как аутотрансплантата, так и аллотрансплантата. Никаких признаков структурной деградации или иммунологической реакции не наблюдалось. Основываясь на этих результатах, Nikolaou et al. считал, что криоконсервированный аллотрансплантат ПКС может обеспечить идеальный материал для реконструкции ПКС, и так обрисовал в общих чертах хирургическую технику сбора и имплантации этого трансплантата клинически.

В 1987 году Джексон и др. сообщили о неутешительных результатах имплантации лиофилизированного трансплантата кость-ACL-кость у коз [37].

К 1991 г., однако, та же группа сообщила о гораздо лучших результатах в аналогичном испытании, в котором материал трансплантата был заморожен на месте, а затем подвергнут процессу замораживания-оттаивания, в результате чего трансплантат был омертвел и деваскуляризирован перед сбором [38]. Это привело к значительному увеличению прочности трансплантата и уменьшению дряблости колена через шесть недель и шесть месяцев. Авторы пришли к выводу, что потеря прочности аллотрансплантатов после операции была не результатом замораживания и реваскуляризации, а скорее следствием неправильной ориентации и натяжения трансплантата.Они пришли к выводу, что методы имплантации, которые точно обеспечивают правильную ориентацию и натяжение трансплантата, могут минимизировать потерю прочности.

В 1980-х годах все более популярными становились методы артроскопической реконструкции ПКС. По этому поводу существовало две различные школы. Некоторые хирурги предпочитают метод снаружи внутрь, когда связка вводится в сустав через бедренный канал [39, 40]. Однако другие хирурги предпочли технику наизнанку, когда связка вводится изнутри сустава в бедренную впадину [41].Несмотря на различия в методах, 80-е годы были временем, когда стала популярной артроскопическая реконструкция ПКС, что привело к гораздо лучшему пониманию связки и мест ее прикрепления.

9. Двухслойный трансплантат

У процедуры Джонса, конечно же, были свои недостатки, в том числе боль в донорском участке трансплантата и жесткость разгибателя коленного сустава. Это привело к дальнейшим экспериментам с использованием трансплантатов подколенного сухожилия.

В 2003 году Marcacci et al.описали трансплантат из двух пучков тонкой и полусухожильной мышц, который, по их утверждениям, гарантировал более анатомическую реконструкцию ПКС и позволил избежать использования аппаратных средств для фиксации трансплантата [42].

Метод разработан для воспроизведения кинематического эффекта как переднемедиального, так и заднебокового пучков ПКС с реконструкцией из 4 пучков. Модификации этого метода описаны рядом авторов [43–48]. Исследования в этой области продолжаются, и, хотя сейчас многие хирурги практикуют вариации этой техники, многие процедуры реконструкции ПКС все еще выполняются с использованием трансплантата кость-надколенник-сухожилие.

10. Заключение

История реконструкции ACL восходит к египетским временам. В этой области имеется множество исследований и инноваций, при этом постоянно улучшаются клинические результаты. Знания об эволюции реконструкции ACL бесценны для тех, кто продолжает попытки улучшить результаты процедуры, чтобы способствовать уже достигнутым успехам, но также и для снижения риска повторения ошибок прошлого.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов, финансового или иного, в отношении этой статьи.Он не подавался в другие журналы на рассмотрение для публикации.

.

Сравнение хирургических и консервативных вмешательств при лечении повреждений передней крестообразной связки

Фон

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) колена - частая травма у молодых активных людей. Это часто приводит к нестабильности колена, которая увеличивает риск дальнейшего повреждения колена, например, мениска колена. Травмы передней крестообразной связки у спортсменов часто лечат хирургическим путем. Хирургия обычно включает реконструкцию ПКС, которая включает удаление разорванной связки и замену ее сухожильным трансплантатом, часто взятым из другой части колена пациента.Консервативные (безоперационные) вмешательства также используются для лечения этой травмы. Обычно это принимает форму прогрессивной программы реабилитации, которая включает упражнения, направленные на улучшение силы и равновесия. Мы стремились оценить эффективность хирургических вмешательств по сравнению с консервативными при лечении травм ПКС.

Результаты поиска

Мы провели систематический поиск литературы (до 18 января 2016 г.) на предмет исследований, в которых сравнивали хирургические и консервативные вмешательства для лечения травм ПКС.В этом обзоре было выявлено одно исследование из 121 молодого активного взрослого с травмой ПКС в течение предшествующих четырех недель. В исследовании хирургическое вмешательство (реконструкция ПКС с последующей структурной реабилитацией) сравнивалось с консервативным лечением (только структурированная реабилитация).

Ключевые результаты

Исследование обнаружило отсутствие разницы между хирургическим вмешательством и консервативным лечением в оценках коленных суставов, сообщаемых пациентами через два или пять лет.В исследовании не сообщалось о количестве участников в каждой группе, у которых были какие-либо серьезные или несерьезные осложнения. Тем не менее, хирургические осложнения включали три случая разрыва трансплантата в хирургической группе, а у нескольких участников группы консервативного лечения были нестабильные колени. Двадцать три из 59 участников группы консервативного лечения (39%) перенесли реконструкцию ПКС или разрыв мениска в течение двух лет, а 30 (51%) перенесли операцию в течение пяти лет.Были некоторые свидетельства того, что одинаковое количество участников в двух группах перенесли хирургическое лечение травм мениска колена в течение пяти лет. Были доказательства очень низкого качества, что у большего количества участников в хирургической группе было повреждение колена, которое могло означать , что у них был более риск развития остеоартрита.

Качество доказательств

Качество доказательств было ограничено доступностью данных только из одного исследования .Исследование также имело высокий риск смещения , потому что клиницисты и участники не были слепыми к своему лечению. В целом качество доказательств было низким, что означает, что мы не уверены в результатах исследования , а дальнейшее исследование может предоставить доказательства, которые могут изменить наши выводы.

Выводы

У молодых, активных взрослых, получающих лечение от острого повреждения ПКС, мы не обнаружили разницы между хирургическим вмешательством и консервативным лечением в сообщаемых пациентами исходах функции колена через два и пять лет.Однако у многих участников с разрывом ПКС после структурной реабилитации колени были нестабильны, и они решили перенести операцию позже.

.

Смотрите также