Резекционная артропластика тазобедренного сустава у кошек


Резекционная артропластика тазобедренного сустава. Операция по удалению головки и шейки бедренной кости

Автор: Дуганец И. В., ветеринарный врач-хирург, Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург, 2018 г.

Резекционная артропластика тазобедренного сустава  – операция по удалению головки и шейки бедренной кости, которая проводится с целью устранения болевого синдрома у животных. После проведения резекционной артропластики образуется ложный сустав между бедренной костью и костями таза. В связи с отсутствием контакта между этими костями опороспособность на конечность восстанавливается.
Данная процедура считается спасительной, и к ней прибегают только в крайнем случае, когда другие методы лечения неэффективны или их невозможно выполнить из-за финансовых обстоятельств (замена тазобедренного сустава).
После операции происходит некоторое укорочение конечности, уменьшение амплитуды движения сустава, может возникать мальпозиция бедренной кости и, как следствие,  изменение походки. Степень восстановления пациента зависит от длительности заболевания, степени выраженности симптомов и техники выполнения оперативного лечения, а также от физиотерапии в послеоперационный период. 
При выполнении операции используют несколько техник: 

  1. Резекционная артропластика с ушиванием капсулы сустава.
  2. Резекционная артропластика с репозицией глубокой ягодичной мышцы между костями таза и бедренной костью. 
  3. Резекционная артропластика с репозицией лоскута бицепса между костями таза и бедренной костью. 
  4. Комбинированные техники – резекционная артропластика с ушиванием капсулы сустава и репозицией глубокой ягодичной мышцы или лоскута бицепса между костями таза и бедренной костью.
  5. Резекционная артропластика тазобедренного сустава с остеотомией малого вертела или без него. В данной статье описана остеотомия без малого вертела.
Комбинированные техники дают лучшие результаты, нежели техника с использованием только ушивания капсулы сустава, особенно у более крупных животных, т.к. вероятность контакта между костями таза и бедренной костью у них значительно меньше. Хороший результат можно получить у животных весом до 25 кг.
Если необходимо провести двустороннюю резекционную артропластику, ее рекомендуется выполнять с интервалом 8–10 недель.
Подбор пациента: животные с повторяющимся или невправимым вывихом тазобедренного сустава, внутрисуставными переломами ТБС, не поддающимися восстановлению, с дегенеративными заболеваниями ТБС, аваскулярным некрозом головки и шейки бедренной кости, кошки с метафизарной остеопатией. 
Техника выполнения 
Если сустав перед началом проведения операции находится в вывихнутом положении, его необходимо вправить, иначе оперативный доступ может быть сделан неправильно. Осуществляют краниолатеральный разрез (рис. 1), анатомическими ориентирами которого является большой вертел бедренной кости, бугор седалищной кости и крыло подвздошной кости. Разрез делается проксимально и дистально от большого вертела. После рассечения кожи и подкожной клетчатки рассекают широкую фасцию бедра. Необходимо обеспечить визуализацию дистально от латеральной широкой мышцы бедра и до ягодичных мышц проксимально.
   


Далее обеспечивают визуализацию головки и шейки бедра с помощью ранорасширителей: напрягатель широкой фасции отводится краниально, латеральная широкая мышца бедра – дистально и немного каудально, ягодичные мышцы отводятся проксимально (рис. 2). Тазовую конечность поворачивают латерально для лучшей визуализации головки и шейки бедренной кости. Если капсула сустава цела, ее рассекают максимально близко к шейке бедра (это делается для удобства и более качественного ушивания), затем рассекают круглую связку и вывихивают тазобедренный сустав (рис. 3). 
 



Тазовую конечность необходимо повернуть латерально на 90° (рис. 4). Для контроля ротации конечности проверяют положение коленного сустава: он должен располагаться перпендикулярно телу животного. После этого приступают к определению линии остеотомии. Линия остеотомии идет от проксимального участка большого вертела к дистальному участку малого вертела бедра (рис. 5). 
Очень важно, чтобы угол остеотомии был прямым (90°) по отношению к бедренной кости (рис. 6). В случае, если угол остеотомии будет острым или тупым, мягкие ткани будут травмироваться острым краем, что будет влиять на степень восстановления, а животные могут продолжать испытывать болезненность.
  

Остеотомию проводят с помощью осциллирующей пилы, размер пилы (режущего полотна) подбирается в зависимости от размера животного. Во время проведения остеотомии на полотно пилы необходимо подавать охлаждающий раствор для предупреждения перегрева кости. В случае перегрева кости возможно развитие воспаления, что будет влиять на скорость и степень восстановления пациента после оперативного лечения.
После проведения остеотомии необходимо пальпаторно оценить края кости: они не должны быть острыми. Острые края кости необходимо закруглить при помощи бормашины, костных кусачек. Завершив остеотомию и закругление краев кости, промывают операционную рану для удаления костной стружки и проводят ушивание капсулы сустава – это будет предотвращать контакт между костями. 
Далее проводят репозицию мягких тканей между костными фрагментами, для этого используют глубокую ягодичную мышцу или ножку бицепса.
Репозиция глубокой ягодичной мышцы: частично отсекают мышцу в месте ее прикрепления к большому вертелу, потом отделяют отсеченную часть мышцы, проводят ее между бедренной костью и вертлужной впадиной, фиксируют шовным материалом в месте прикрепления латеральной широкой мышцы бедра с каудальной стороны (рис. 7а, б, в).


Репозиция ножки бицепса: отсекают от проксимальной части бицепса ножку (краниальная часть), репонируют ее между бедренной костью и вертлужной впадиной, прикрепляют шовным материалом с медиальной стороны латеральной широкой мышцы бедра (рис 8а, б, в).
Ушивание раны проводят по общим принципам. После операции выполняют рентген для контроля правильности выполненной остеотомии (рис. 9).
Репозиция глубокой ягодичной мышцы или ножки бицепса значительно улучшает прогноз на восстановление, особенно у крупных собак и кошек.

Восстановление

После проведения резекционной артропластики назначают физиотерапию. Восстановление опороспособности и ее полноценность у животных, которым проводят физиотерапию, гораздо лучше, чем у животных, у которых она не проводилась. Таких пациентов необходимо направлять на прием к реабилитологу, поскольку правильное выполнение физиотерапевтических процедур помогает животным восстановиться быстрее и полноценнее.
Хороший эффект достигается у животных весом до 25 кг, у животных весом более 25 кг восстановление может быть менее полноценным.
На степень восстановления функции конечности влияют характер, степень и длительность повреждения, техника операции, физиотерапия в послеоперационный период и вес животного. Последний фактор является очень важным.
Осмотр проводят на повторных приемах – во время снятия швов и через 1 месяц. 

Литература

  1. Piermattei D. L., Johnson K. A. An atlas of surgical approaches to the bones and joints of the dog and cat, ed 4, Philadelphia, WB Saunders, 2004.
  2. Piermattei D. L., Johnson K. A. Approach to the craniodorsal and caudodorsal aspects of the hip joint by osteotomy of the greater trochanter. In An Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2004.
  3. Lewis D. D. Femoral head and neck excision the controversy concerning adjunctive soft tissue interposition. Compend Contin Educ Pract Vet, 14: 1463–1473, 1992.
  4. Piermattei D. L., Johnson K. A. Approach to the craniodorsal aspect of the hip joint through a craniolateral incision. In An Atlas of Surgical Approaches to the Bones and joints of the Dog and Cat, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2004.
  5. Braden T., Johnson M. Technique and indications of a prosthetic capsule for repair of recurrent and chronic coxofemoral luxations. Vet Comp Orthop Traumatol, 1:26–29, 1988.
  6. Bone D. L., Walker M., Cantwell H. D. Traumatic coxofemoral luxation in dogs: Results of repair. Vet Surg, 13(4): 263–270, 1984.
  7. Martini F. M., Simonazzi B., Bue M. D. et al: Extra-articular absorbable suture stabilization of coxofemoral luxation in dogs. Vet Surg, 30(5): 468–475, 2001.
  8. Hamish R. Denny A, Steven J. Butterworth. A Guide to Canine and Feline Orthopaedic Surgery, 4th Edition, Blackwell Science Ltd, 2000.
  9. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 4th Edition, 2006.

Инфекция перипротезного сустава при артропластике плеча: варианты диагностики и лечения

Инфекция перипротезного сустава (PJI) является одной из наиболее частых причин болезненных артропластик плеча и повторных операций при артропластике плеча. Cutibacterium acnes (Propionibacterium acnes) - один из микроорганизмов, наиболее часто вызывающих инфекцию. Однако этот медленно растущий микроорганизм трудно обнаружить. В этой статье представлен обзор различных диагностических тестов для выявления перипротезной инфекции плеча.Сюда входят неспецифические диагностические тесты и специальные тесты (с определением ответственного микроорганизма). Аспирация может сочетать разные специфические и неспецифические тесты. При сухой аспирации и подозрении на инфекцию суставов мы рекомендуем биопсию. Существует несколько терапевтических вариантов лечения PJI артропластики плеча. При острых инфекциях варианты включают оставление имплантата на месте с открытой обработкой раны, септическую ирригацию антибактериальными жидкостями, такими как раствор октенидина или полигексанида, и замену всех съемных компонентов.При поздних инфекциях (более четырех недель после имплантации) терапевтические возможности включают постоянный спейсер, одноэтапную ревизию и двухэтапную ревизию с временной спейсером. Наилучшие функциональные результаты достигаются после одноэтапной ревизии с вероятностью успеха, аналогичной двухэтапной ревизии. При одноэтапной ревизии микроорганизм должен быть известен до операции, чтобы определенные антибиотики можно было смешать с цементом для имплантации нового протеза, а для поддержки операции можно было применить специфическую системную антибактериальную терапию.

1. Введение

Инфекция перипротезного сустава (PJI) плечевого сустава - редкое, но серьезное осложнение артропластики плеча. Сообщается, что средняя заболеваемость составляет 1,1%; после обратного эндопротезирования она может составлять 3,8% и может достигать 10% в подгруппе молодых пациентов мужского пола, оперированных обратным протезом [1–4]. Однако PJI является наиболее частой причиной необходимости ревизии плечевого протеза из-за боли, скованности или расшатывания [5]. Pottinger et al.[6] сообщили, что перипротезные инфекции были обнаружены в 56% из 193 ревизий плечевых протезов. Поэтому рекомендуется, пока не будет доказано обратное, каждое сообщение о боли, скованности и расшатывании плечевого протеза следует рассматривать как указание на инфекцию.

Факторами риска, связанными с перипротезными инфекциями плеча, являются посттравматический остеоартрит, предыдущая операция, повторные инъекции кортизона, системное лечение кортикостероидами и другими иммуносупрессивными препаратами, ревматоидный артрит и сахарный диабет [4, 6, 7].Richards et al. [5] изучали 4258 пациентов с протезами плеча и обнаружили, что мужчины были в 2,59 раза более подвержены риску инфицирования, чем женщины, и что обратная тотальная артропластика плеча была связана с риском инфекции в 6,11 раза выше, чем анатомическая артропластика плеча. Однако тот факт, что обратная артропластика плеча часто используется для ревизионных операций, может вызвать эту разницу. Протезы, связанные с травмами, были связаны с повышенным риском инфицирования в 2,98 раза [5].

Микроорганизмы, наиболее часто связанные с перипротезными инфекциями, - это кожные патогены Staphylococcus sp.и Cutibacterium acnes (Propionibacterium acnes) . Недавние исследования показали, что Cutibacterium acnes (Propionibacterium acnes) связаны с от 31% до 70% всех перипротезных инфекций плеча и вызывают гораздо больше перипротезных инфекций в плече, чем в других суставах, вероятно, из-за близости хирургического вмешательства. сайт к подмышечной области [5, 6, 8].

Классификация, предложенная Tsukayama et al. [31] проводит различие между острыми ранними и хроническими поздними инфекциями, причем порог между ними составляет 4 недели после хирургического вмешательства.Однако другие авторы рассматривают инфекции, возникающие в срок до 3 месяцев после операции, как ранние инфекции [32–36]. Острые перипротезные инфекции, возникающие после многих лет без проблем в результате инфекции в удаленном месте, классифицируются как острые гематогенные инфекции и лечатся так же, как острые ранние послеоперационные инфекции [31].

PJI артропластики плеча имеют различное распределение микроорганизмов и встречаются реже, чем PJI артропластики бедра и колена.Четких и стандартизированных концепций диагностики, хирургического лечения и лечения антибиотиками в литературе не сообщалось. Из-за этой неоднородности в диагностике и лечении ASES (Американские хирурги плечевого и локтевого суставов) сформировали специальный комитет для лечения и диагностики PJI. В этом обзоре представлен обзор различных диагностических и терапевтических возможностей и обсуждение их преимуществ и недостатков.

2. Методы диагностики

Точная предоперационная диагностика имеет особое значение не только из-за частоты инфицирования и трудностей с обнаружением медленно растущего патогена, такого как Cutibacterium acnes , в случаях расшатанной или болезненной артропластики плеча. .Эти диагностические тесты следует проводить перед каждой повторной операцией, поскольку наличие перипротезной инфекции приводит к значительному изменению лечения. Достаточная предоперационная диагностика может также уменьшить количество неожиданно положительных культур при ревизионном артропластике плеча, которое составляло 23,9% из 117 ревизионных артропластик плеча в исследовании Padegimas et al. [37], из которых 57,1% составляли Cutibacterium acnes .

Принципы диагностики перипротезной инфекции плечевого сустава не отличаются от принципов, используемых для исследования тазобедренных или коленных суставов, поэтому большая часть опыта, полученного в результате более часто выполняемых артропластик тазобедренного и коленного суставов, может быть использована непосредственно для развития диагностические инструменты для оценки инфекций протезов плеча.

Ранние инфекции и острые гематогенные инфекции обычно связаны с местными и системными признаками воспаления. Однако местные признаки воспаления не всегда очевидны из-за большого количества мягких тканей, покрывающих плечевой сустав. Быстрая диагностика может быть достигнута путем определения уровня С-реактивного белка в крови и количества лейкоцитов в суставной жидкости. В этом случае количество лейкоцитов обычно повышается до уровня, намного превышающего 10 000/9 0003 мкл л [38].

Местные и системные признаки воспаления отсутствуют при поздних перипротезных инфекциях, поэтому поставить точный диагноз намного сложнее. В 2011 году Опорно-двигательный Заражение общество предложен ряд критериев для определения перипротезного инфекций; они были адаптированы в 2014 г. и предполагали, что инфекция определенно существует, если удовлетворяется один основной критерий или хотя бы три из пяти второстепенных критериев [39].

Основные критерии включают (i) доказательства наличия организмов с идентичным фенотипом, по крайней мере, в двух положительных перипротезных культурах аспирированной суставной жидкости и / или образцов синовиальной ткани; или (ii) свищ, сообщающийся с протезом.

Второстепенные критерии включают (i) повышенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ ≥ 30 мм / ч) и уровень С-реактивного белка (СРБ ≥ 10 мг / л) в сыворотке крови, (ii) повышенное количество лейкоцитов (WBC) в суставная жидкость или положительная реакция тест-полосок на лейкоцитарную эстеразу, (iii) повышенный процент нейтрофильных гранулоцитов (PMN ≥ 70%) в суставной жидкости, (iv) положительная гистологическая оценка перипротезной ткани, (v) одна положительная культура перипротезная ткань или жидкость.

По нашему мнению, наличие перипротезной инфекции всегда должно быть исключено или доказано до проведения ревизионного эндопротезирования, поскольку, с одной стороны, целенаправленная системная и / или местная антибактериальная терапия может быть разработана только на этой основе. и, с другой стороны, лечение антибиотиками может быть начато во время операции.Таким образом, анализы на PJI должны выполняться до операции и не должны начинаться во время операции (например, биопсия ткани для бактериологических и гистологических тестов или интраоперационный тест на альфа-дефенсин). По нашему мнению, интраоперационные тесты необходимы для подтверждения предоперационного диагноза путем получения как минимум двух конкордантных культур. Некоторые хирурги начинают идентификацию микроорганизмов во время операции и используют эмпирическую терапию антибиотиками широкого спектра действия [1]. Поскольку микроорганизмы, наиболее часто связанные с перипротезными инфекциями, являются кожными патогенами Staphylococcus sp.и Cutibacterium acnes , в большинстве случаев достаточно антибиотиков широкого спектра действия. Однако для устойчивых Staphylococcus sp. а для некоторых грамотрицательных микроорганизмов - нет. В этих случаях начало подходящего лечения будет невозможно до тех пор, пока микроорганизм не будет обнаружен и идентифицирован в образцах, взятых во время операции, то есть в то время, когда оставшиеся бактерии в перипротезной ткани уже образовали биопленку вокруг нового имплантата.Кроме того, полезно получить точную дифференциацию патогена и характера его резистентности, чтобы можно было спланировать системную антибактериальную терапию до операции. Эта информация также позволит добавлять специфические антибиотики к цементу, используемому при одноэтапной или двухэтапной ревизионной артропластике, адаптированной к соответствующему патогену [40, 41]. Таким образом, можно разработать местное и системное лечение антибиотиками в соответствии с идентичностью и типом резистентности инфекционного патогена и, таким образом, избежать ненужного, неспецифического использования антибиотиков широкого спектра действия со всеми его недостатками.Кроме того, это также снизит развитие устойчивости к антибиотикам [37, 38, 40, 41].

Мы разделяем доступные в настоящее время диагностические методы для демонстрации наличия перипротезной инфекции или ее отсутствия на две группы: прямые или специфические методы для выявления возбудителя и тестирования его чувствительности к антибиотикам, а также косвенные или неспецифические методы, которые не могут обеспечить такие Информация. Косвенные, неспецифические методы предоставляют только доказательства или доказательства инфекции, но оставляют без ответа вопросы, касающиеся личности патогена и его чувствительности к антибиотикам.Таким образом, учитывая эти соображения, мы придаем большое значение применению определенных методов (аспирация или биопсия) оценки перед проведением ревизионного артропластика.

Методы визуализации - это неспецифические тесты. Раннее расшатывание имплантата или остеолиз (через 2-3 года после операции), показанные на рентгенограммах, подозрительны на ППИ [42]. Сцинтиграфия нецелесообразна в первый год после операции из-за ложноположительных результатов из-за процессов физиологической адаптации кости к имплантату [42].Кроме того, они обладают низкой специфичностью [42]. Сцинтиграфия лейкоцитов не имеет более высокой чувствительности и специфичности, а компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) не играют никакой роли в диагностике ППИ плеча, но могут быть полезны для визуализации образований абсцесса и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). в сочетании с КТ показан для последней ситуации [42].

Величина СРБ в крови по неспецифическому тесту во многих случаях перипротезных инфекций ниже 10 мг / л [42].Додсон и др. [43] обнаружили, что значения СРБ выше 10 мг / л только в 72% перипротезных инфекций плеча. Было показано, что IL-6 специфичен, но не чувствителен к PJI [42]. Таким образом, перед проведением ревизионного эндопротезирования необходимо использовать другие методы диагностики, чтобы доказать или исключить наличие перипротезной инфекции.

Аспирация сустава предлагает различные неспецифические и специфические тесты. Определение количества клеток в аспирате - это неспецифический тест.Moroder et al. [42] установили, что количество клеток более 2000/ мкл и мкл и / или более 70% полиморфных ядерных лейкоцитов указывает на поздний PJI плеча.

Другой неспецифический тест - тест на лейкоцитарную эстеразу. Для диагностики PJI тотального эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов чувствительность составляла от 69% до 81%, а специфичность - от 93% до 100% [44–46]. Однако от 17% до 30% теста нельзя было прочитать из-за загрязнения аспирата кровью.Центрифугирование аспирата может улучшить читаемость аспирата [47].

Новым дополнением к ряду неспецифических диагностических инструментов является анализ биомаркера синовиальной жидкости альфа-дефенсина, который в последние годы стал признанным неспецифическим диагностическим методом. Сообщается, что чувствительность и специфичность анализа составляют от 97% до 100% [48, 49]. Альфа-дефенсин выделяется лейкоцитами после контакта с бактериями и действует как аутогенный антимикробный агент.Его преимущество заключается в том, что, в отличие от CRP, системные воспалительные заболевания не влияют на него и что предыдущее введение антибиотика не влияет на его высвобождение или анализ [50, 51]. Frangiamore et al. [52] изучали плечевые протезы и сообщили о чувствительности теста 63% и специфичности 95%.

Один из специфических тестов для анализа бактерий включает бактериологическое культивирование предоперационных аспиратов суставов [29, 53–55]. Ince et al. [29] сообщили о чувствительности 81.2% при диагностике PJI плеча.

Еще один прямой и специфический метод диагностики включает биопсию перипротезной ткани. Здесь биопсийный материал получается с помощью щипцов для биопсии через артроскопический доступ. Для бактериологического культивирования необходимо взять не менее 5 образцов и добавить дополнительные образцы для гистологического исследования или замороженные срезы. На вопрос, нужно ли менять инструменты между каждым образцом, чтобы избежать загрязнения, в литературе нет ответа.Однако польза от этой базовой меры предосторожности кажется очевидной.

Важно инкубировать синовиальную жидкость и образцы биопсийной ткани в течение достаточно длительного периода, по крайней мере, 14 дней [39, 40, 56, 57]. Это увеличенное время инкубации необходимо, потому что, с одной стороны, бактерии, вызывающие перипротезную инфекцию, встречаются в биопленке в очень низкой концентрации, а с другой стороны, они часто сидячие; эти свойства приводят к очень низкой скорости роста [56, 58–60]. В частности, Cutibacterium acnes (от 31% до 70% случаев ответственный микроорганизм для PJI артропластики плеча) является очень медленно растущей бактерией, и для ее обнаружения требуется длительный инкубационный период [5, 6, 8].В нашем исследовании 110 PJI тазобедренного и коленного суставов мы обнаружили, что только 27% этих медленно растущих микроорганизмов были обнаружены после 7 дней инкубации, а остальные 73% впервые показали рост бактерий в течение второй недели инкубации [40]. . Додсон и др. [43] также обнаружили, что доказательства присутствия бактерий у 11 пациентов с PJI плеча появились только в течение второй недели инкубации. Более того, Pottinger et al. [6] сообщили о времени инкубации до 28 дней для Cutibacterium acnes у пациентов с перипротезными инфекциями плеча.Следовательно, для обнаружения Cutibacterium acnes необходимо выдержать культур в течение 14–21 дней. Используя образцы инфекций кровотока и автоматическое определение посева, задержка составляет менее 14 дней для почти всех патогенов, за исключением нескольких, таких как Mycobacteria .

Синовиальную ткань также можно анализировать с помощью методов ПЦР для обнаружения микроорганизма. Преимущество ПЦР заключается в том, что результат доступен через несколько часов, и теперь метод ПЦР позволяет выявить большую часть устойчивости к антибиотикам.Недостатком является довольно высокий процент ложноположительных результатов из-за обнаружения не только живых бактерий [56, 61].

Преимуществом биопсии является возможность совмещения различных диагностических методов культивирования и гистологического исследования на нескольких образцах тканей [39, 62, 63]. Dilisio et al. [64] изучали 41 артропластику плеча и обнаружили, что биопсия более надежна, чем аспирация синовиальной жидкости, и может точно подтвердить или исключить наличие инфекции.Метод биопсии был связан с чувствительностью 100%, специфичностью 100%, положительной прогностической ценностью 100% и отрицательной прогностической ценностью 100%, тогда как было обнаружено, что метод аспирации имеет чувствительность только 16,7%. специфичность 100%, положительная прогностическая ценность 100% и отрицательная прогностическая ценность 58,3%. Поэтому мы предлагаем синовиальную биопсию в тех случаях, когда другие косвенные и прямые методы диагностики не привели к однозначному решению о перипротезной инфекции и не смогли идентифицировать микроорганизм.

3. Лечение ранних инфекций

Лечение острых послеоперационных и гематогенных перипротезных инфекций включает радикальную хирургическую обработку перипротезной ткани и радикальную синовэктомию. Затем следует тщательное орошение (также антисептическими жидкостями) ткани. Обычно это открытые процедуры с одновременной заменой вкладки протеза. Артроскопическая ирригация не допускает такого радикального подхода и связана с более низкими показателями успеха, чем те, которые достигаются при открытой хирургической обработке раны и замене вкладок, как видно из публикаций Choi et al.[65] и Byren et al. [66]. Поскольку начало инфекции при гематогенных перипротезных инфекциях часто неизвестно с точностью, вероятность успеха ниже, чем при острых послеоперационных инфекциях [67].

Бактерия, вызывающая эти инфекции, в большинстве случаев неизвестна во время операции и начала антибактериальной терапии. Следовательно, эмпирическое лечение антибиотиками должно быть начато до тех пор, пока микроорганизм не будет идентифицирован и специфическая антибиотикотерапия не может быть адаптирована к чувствительности микроорганизма.Zimmerli et al. [36], Trampuz и Zimmerli [68] придают большое значение использованию рифампицина для фиксации протеза, поскольку он активен против неустойчивых бактерий в биопленке. Для инфицированных эндопротезов бедра и колена Zimmerli et al. [36] достигли 100% успеха в лечении 12 перипротезных инфекций с использованием комбинации ципрофлоксацина и рифампицина; только 58% успеха было достигнуто при сочетании ципрофлоксацина с плацебо для лечения аналогичного числа пациентов.Бердал и др. [33] сообщили об успешном применении комбинации антибиотиков рифампицина и ципрофлоксацина при лечении 29 пациентов на 82%. Было предложено объяснить этот успех способностью рифампицина воздействовать на чувствительные, сидячие, грамположительные патогены в бактериальной биопленке [36, 69, 70]. Фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин, эффективны против грамотрицательных бактерий в ранних биопленках [69, 71–73]. Таким образом, Aboltins et al. [32] успешно вылечили ципрофлоксацином 15 из 17 послеоперационных ранних грамотрицательных инфекций (девять случаев смешанной инфекции стафилококками лечили в комбинации с рифампицином), в то время как Martínez-Pastor et al.[34] отметили, что лечение фторхинолонами было положительным фактором в лечении 47 пациентов с грамотрицательными инфекциями. В нашем собственном исследовании инфицированных артропластиков коленного и тазобедренного суставов мы выбрали ванкомицин в качестве комбинированного партнера для рифампицина в течение первых дней до тех пор, пока микроорганизм не был идентифицирован, поскольку высокий уровень устойчивости к фторхинолонам, таким как ципрофлоксацин, существует в нашем собственном населении и в других центрах. тоже [67, 74–76]. Aboltins et al. [32] выбрали комбинацию ванкомицина и других антибиотиков, вводимых в среднем в течение пяти недель в качестве начальной внутривенной терапии в 9 из 17 случаев со смешанными грамотрицательными и грамположительными инфекциями.В нашем собственном исследовании инфицированных артропластиков коленного и тазобедренного суставов мы достигли 82% успеха при лечении острых инфекций в первые дни с помощью комбинации рифампицина и ванкомицина с последующим лечением специфическими антибиотиками в течение всего шестинедельного периода [67]. .

Опубликованной информации о том, как долго должна длиться антибактериальная терапия, очень мало или она отсутствует. В то время как Zimmerli et al. [70] рекомендуют три месяца для инфицирования эндопротезов бедра и шесть месяцев для инфицированных протезов коленного сустава, большинство авторов предпочитают продолжать антибактериальную терапию до нормализации параметров воспаления.Несколько факторов привели к нашему решению проводить стандартную 6-недельную терапию. Во-первых, нет никаких доказательств того, что длительное лечение антибиотиками положительно влияет на удержание протеза. Во-вторых, длительная антибактериальная терапия с большей вероятностью приведет к маскировке инфекции и отсрочке выявления неэффективности лечения, чем к ее предотвращению [67]. По нашему собственному опыту, раннее распознавание неудачи лечения приводит к более ранней ревизии инфицированного протеза. В-третьих, уровень устойчивости к антибиотику повышается, если лечение неэффективно после длительного приема антибиотика [77].

4. Лечение поздних инфекций

Процедуры, которые можно рассматривать для лечения поздних перипротезных инфекций, включают введение только антибиотиков, санацию мягких тканей, синус-синусоидальную артропластику, постоянный спейсер и одно- или двухэтапные этап септической ревизии. Лечение только антибиотиками не является вариантом, потому что бактерии в биопленке не могут быть уничтожены таким образом. Это было причиной, по которой Косте и др. [10], наблюдая уровень повторного заражения 60%.Простое удаление инфицированного протеза и преобразование в артропластику с синусо-синусной резекцией привело к увеличению частоты повторного инфицирования на 30% по данным Coste et al. [10] и даже 0%, как сообщает Romanò et al. [17]. Однако функция сустава после синус-синусоидальной артропластики считается плохой [12, 17] (Таблица 1).



Авторы N Последующее наблюдение (лет) Системное лечение антибиотиками Свобода от инфекции (%) Оценка
Braman et al.2006 [9] 7 1,7 100
Coste et al. 2004 [10] 10 2,8 Нет информации 70 30 CS
Rispoli et al. 2007 [11] 13 8,3 Нет информации 100
Sperling et al. 2001 [12] 21 71,4
Debeer et al.2006 [13] 7 0,9 26 CS
Verhelst et al. 2011 [14] 11 1,9 46 CS
Ghijselings et al. 2013 [15] 6 2,1 28 CS
Weber et al. 2011 [16] 5 4 100 33 CS
Romanò et al.2012 [17] 6 3,5 100 32 CS

5. Постоянная прокладка

Имплантация спейсера после удаления инфицированного протеза приводит к намного лучшая совместная функциональность. Некоторые авторы оставляют имплантированный спейсер на постоянное место и достигают воспроизводимо низких уровней повторного инфицирования, даже до 0%, и удовлетворительной функции сустава (Таблица 2).Спейсер действует как депо для антибиотика и высвобождает его в инфицированное ложе протеза, в результате чего локальная концентрация активного вещества антибиотика намного выше, чем та, которую можно получить при системном введении лекарства. Также можно приготовить индивидуальную смесь антибиотик / цемент на основе специфической устойчивости и чувствительности соответствующего патогена. Спейсер также поддерживает правильное натяжение мягких тканей и длину руки, что, в свою очередь, улучшает функциональность (таблицы 1 и 2).

Оценка 3

Авторы N Последующее наблюдение (лет) Системное лечение антибиотиками Местное лечение антибиотиками Свобода от инфекции (%)

Coffey et al. 2010 [18] 4 1,8 Гентамицин 100 57 CS
Coste et al.2004 [10] 3 2,8 Нет информации Нет информации 100 38 CS
Jerosch and Schneppenheim 2003 [19] 2 100
Themistocleous et al. 2007 [20] 4 100
Stine et al. 2010 [21] 15 2.4 100 50 DASH
Ghijselings et al. 2013 [15] 4 3,3 21 CS
Romanò et al. 2012 [17] 15 3 93,3 34 CS
Mahure et al. 2016 [22] 9 4 100 57 ASES

6.Двухэтапная ревизия

Двухэтапная ревизионная операция - наиболее распространенный метод лечения инфицированных протезов (Рисунки 1 (a) –1 (c)). Общее преимущество двухэтапной концепции состоит в том, что хирургическая обработка раны проводится дважды, при этом вторая операция позволяет уничтожить остаточные организмы, оставшиеся после первоначальной обработки. Поскольку цемент спейсера не используется для постоянной фиксации имплантата, механическое качество цемента не имеет первостепенного значения, и в цемент можно добавить более высокую долю антибиотика.При использовании двухэтапных концепций ревизии при артропластике инфицированного плеча оказалось возможным достичь выживаемости от 60% до 100% (таблица 3). За счет уменьшения контрактур реимплантация протеза во время двухэтапной ревизионной процедуры технически проще, чем после синус-синусоидальной артропластики (таблица 3). Поскольку после хирургической обработки раны вращательной манжеты часто бывает недостаточно, рекомендуется повторно имплантировать обратный протез плеча. Используя эту концепцию, Ли и др.[28] достигли среднего показателя Constant, равного 53.

. 2004 [24]

Авторы N Последующее наблюдение (лет) Системное лечение антибиотиками Местное лечение антибиотиками Freedom от инфекции
(%)
Оценка

Coffey et al. 2010 [18] 12 1,8 Гентамицин 100 57 CS
Coste et al.2004 [10] 10 2,8 Нет информации Нет информации 60 35 CS
Cuff et al. 2008 [23] 10 100
Jerosch and Schneppenheim 2003 [19] 8 100 4 7.4 100
Зейтц-младший и Дамасен 2002 [25] 5 4,8 100
Sperling et al. 2001 [12] 3 100
Stine et al. 2010 [21] 12 2,4 100
Strickland et al.2008 [26] 19 63,2
Weber et al. 2011 [16] 4 4 100 40 CS
Romanò et al. 2012 [17] 17 3,8 100 38 CS
Buchalter et al. 2017 [27] 19 5,25 78 69 ASES
Li et al.2016 [28] 8 1,65 100 53 CS

В большинстве исследований использовался один и тот же антибиотик, смешанный с цементом спейсера или предоставленный в спейсер промышленного изготовления [78]. Некоторые авторы регулярно используют ванкомицин и тобрамицин в качестве местных антибиотиков, поскольку они обладают широким спектром действия [79]. Однако не все бактерии можно успешно лечить этими средствами (например,g., некоторые грамотрицательные микроорганизмы), так что это аргумент в пользу исследования картины устойчивости выделенных бактерий к антибиотикам и выбора конкретного антибиотика для лечения.

Альтернативная процедура включает гранулы, выделяющие антибиотик. Недостатком этого метода является то, что можно использовать только гранулы, полученные промышленным способом, и они содержат только гентамицин или ванкомицин. Кроме того, происходит укорочение и нестабильность руки, и мобилизация становится очень сложной. Это, в свою очередь, обычно значительно затрудняет повторную имплантацию протеза из-за рубцевания, сокращения тканей и неиспользованного остеопороза.Кроме того, частицы диоксида циркония, истираемые во время мобилизации, могут привести к повреждению повторно имплантированного протеза третьим телом.

7. Одноступенчатая ревизия

Преимущество одноступенчатой ​​ревизии состоит в том, что требуется только одна операция (рисунки 2 (a) и 2 (b)). С другой стороны, можно избежать функциональных проблем с синусоидальной резекцией артропластики и связанного с ней укорочения и нестабильности руки, а также потенциального перелома спейсера, истирания частиц цемента от спейсера или резорбции кости в результате наличия спейсера.В большинстве случаев для реимплантации используется пропитанный антибиотиком цемент, при этом антибиотик, добавленный в цемент или уже содержащийся в нем, специфичен для данного патогена [29, 30]. Несмотря на то, что предоперационная идентификация патогена в аспирированной синовиальной жидкости или биопсии ткани не является полностью удовлетворительной, для одноэтапной процедуры полезно знать патогены и их чувствительность к антибиотикам. Только после этого к костному цементу можно добавить определенную смесь антибиотиков и провести местную антибактериальную терапию [29, 30].Недавние исследования с использованием этой концепции показали выживаемость без инфекции от 90% до 100% (Таблица 4).


Авторы N Последующее наблюдение
(лет)
Системное лечение антибиотиками Местное лечение антибиотиками Свобода от инфекции
900 (%)

Coste et al. 2004 [10] 3 2.8 Нет информации Нет информации 100 66 CS
Cuff et al. 2008 [23] 7 100
Ince et al. 2005 [29] 16 5,7 100 33,6 CS
Sperling et al. 2001 [12] 2 50
Beekman et al.2010 [1] 11 0,9 90,9 51 CS
Klatte et al. 2013 [30] 35 2,7 94 51 CS


(a) Инфекция перипротезного сустава из-за имплантированной гемартропластики Перелом головки плечевой кости у 76-летнего пациента с недостаточностью вращающей манжеты
(b) Обратное эндопротезирование плеча, имплантированное при одноэтапной септической ревизии
(a) Инфекция перипротезного сустава при гемиартропластике, имплантированной из-за Перелом головки плечевой кости на 4 части у 76-летнего пациента с недостаточностью вращательной манжеты
(b) Обратное эндопротезирование плеча, имплантированное при одноэтапной септической ревизии

Функциональные результаты одноэтапных ревизий зависят от целостность вращающей манжеты после хирургической обработки раны и тип используемого протеза (Таблица 4).Ince et al. [29] набрали 33,6 балла, но имплантировали только один обратный протез плеча в группе из 16 пациентов. Klatte et al. [30] показали, что обратный протез плеча с постоянным баллом 61 был намного лучше, чем биполярный протез головы с постоянным баллом 56 или гемиартропластика с постоянным баллом 43. Исследование одноэтапной ревизии Beekman et al. [1] подтвердили эти данные с постоянной оценкой 55,6%.

Nelson et al. [80] и Cuff et al.[23] не наблюдали никакой разницы в уровне эрадикации после одноэтапной и двухэтапной ревизий. Джордж и др. [81] провели систематический поиск соответствующих публикаций и обнаружили значительно лучшие клинические результаты после одноэтапных ревизий (средний постоянный балл 51), чем после двухэтапных ревизий (средний постоянный балл 44). В том же отчете для лечения с использованием постоянного спейсера средний балл Постоянного балла составил 31, а при синусо-синусоидальной артропластике средний балл Постоянного балла - 32.Скорость эрадикации инфекции была одинаковой для всех четырех процедур (86,7% для синус-синусоидальной артропластики, 94,7% для одноэтапной ревизии, 90,8% для двухэтапной ревизии и 95,6% для постоянного спейсера). Эти результаты подтверждают концепцию одноэтапной ревизии, если патоген был охарактеризован.

Конфликты интересов

Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов.

.

Хирургические подходы к тазобедренному суставу и его клиническое значение при артропластике тазобедренного сустава у взрослых

1. Введение

К тазобедренному суставу можно подойти разными способами, поэтому было описано множество различных воздействий. Выбор подхода зависит от типа операции, части бедра, которую необходимо обнажить, возраста пациента, а также от предпочтений и опыта хирурга.

При приближении к тазобедренному суставу также важно учитывать, проводится ли операция по поводу травмы или плановой операции, является ли пациент взрослым или ребенком, консервативная ли это операция на тазобедренном суставе или операция по замене, и к какой части требуется доступ для специфическая операция, такая как вертлужная впадина, головка бедренной кости или оба нуждаются в равном доступе, как при тотальном артропластике бедра.

Основная цель этой главы - обсудить доступные хирургические подходы к тазобедренному суставу у взрослых при проведении плановых реконструктивных операций, таких как полная шлифовка тазобедренного сустава и ревизионная артропластика бедра.

Обсуждаются преимущества и недостатки и клиническая значимость этих подходов для каждой операции и основных хирургических этапов, включая традиционный подход и модификацию этих подходов.

В завершении главы упоминается большинство подходов и классификаций, но основное внимание уделяется общим подходам, используемым при артропластике тазобедренного сустава.При хорошем подходе к бедру должен быть хороший доступ как к головке бедренной кости, так и к вертлужной впадине, должно быть минимальное рассечение мягких тканей, что приведет к сокращению времени операции и кровопотере, уменьшению послеоперационной боли и ранней мобилизации, наименьшему риску повреждения мышц сосудисто-нервных пучков. и сухожилия с минимальным риском инфекционного тромбоза и вывиха. Однако на практике не существует единого идеального подхода, поэтому многие подходы были описаны и использовались хирургами-ортопедами на протяжении многих лет.

2. Классификация различных хирургических доступов

Хирургические доступы к тазобедренному суставу можно классифицировать по-разному. Одна простая классификация основана на направлении подхода. (Рис. 1) Обычно на основе этой классификации используются передний, переднебоковой и задний доступ. Ниже приведены некоторые из различных способов классификации хирургических доступов к бедру. [1]

  1. По направлению

  1. Передний тип

  2. Боковой и переднебоковой тип

  3. Задний тип

  4. Медиальный тип

  5. Комбинированный e.грамм. передний и задний

  1. На основе разреза и инвазивности

  1. Стандартный разрез, например Задний

  2. Задний мини-разрез (MIS)

  1. В зависимости от типа операции

  1. Открытая хирургия, например anterior

  2. Артроскопический

Также важно знать, что некоторые описанные новые подходы по существу являются модификацией существующего подхода.Например. Вертельный флип-доступ - это модификация доступа переднего типа. [2]

Рисунок 1.

Бедро можно подойти во всех направлениях.

3. Хирургические доступы к тазобедренному суставу

Перед выполнением любого хирургического доступа важно понять анатомические принципы, лежащие в основе хирургического рассечения.

Как и во всех ортопедических операциях, важно помнить о позиционировании пациента, драпировке и подготовке области, определении ориентиров и выполнении разрезов по складкам кожи.Также важно отметить, что все разрезы следует делать вдоль идентифицированной линии разреза, но начальный разрез лучше всего делать в средней половине линии разреза, чтобы при необходимости его можно было расширить в любом направлении. Предыдущая концепция «Крупные хирурги делают большие разрезы» не актуальна в современной практике, поскольку существует спрос на мини-разрезы и операции по удалению ключевого отверстия, поскольку они дают лучший косметический результат.

Еще один принцип оперативной ортопедической хирургии - это попытка перейти непосредственно к операционной зоне, будь то кость или сустав.Это минимизирует латеральную диссекцию, избегая повреждения мягких тканей, таких как нервы и сосуды.

Концепция « internervous plane » важна для понимания перед выполнением любого хирургического вмешательства. Это означает, что все глубокое рассечение должно производиться путем рассечения и разделения мышц между двумя нервными плоскостями, чтобы все мышцы, снабжаемые одним нервом и его ветвями, были отведены в одну сторону, чтобы избежать повреждения и денервации мышц. (Рис.2)

Рис.2.

Понятие интернервной плоскости, (HJ, тазобедренный сустав; N1 нерв, снабжающий группу мышц M1; нерв N2, снабжающий группу мышц M2; I интернервная плоскость)

Не всегда возможно провести рассечение вдоль интернервной плоскости. Иногда плоскости рассечения получают путем расщепления мышц. (Рис. 3) Принципы разреза мышечного расщепления:

  1. Всегда мышцы разделяются продольно вдоль линии волокон.

  2. Расщепление выполняется вдали от нервно-мышечного соединения, чтобы избежать денервации.

  3. Основная часть мышцы втягивается вместе с нервом, так что большая часть мышцы будет сохранять нервную систему.

Рис. 3.

Разрез мышечного расщепления (I) делают вдоль линии волокон от нервно-мышечного соединения (НМС) MO: происхождение мышцы, MB: мышца живота, MI: прикрепление мышцы, N : Nerve

В следующих нескольких параграфах описываются следующие подходы в отношении клинических последствий.

  1. Передние доступы

  1. Доступы по переднему типу Смит-Петерсон

  2. Передний доступ с мини-разрезом

  1. Боковые доступы

  1. e

    e 9

  2. Переднебоковой / Watson Jones

  1. Задний доступ

  1. Южный доступ [3]

  1. Медиальный доступ

  1. Передний доступ

  2. Задне-медиальный (подход Фергюсона)

  3. подход Лудлоффа

  1. Современный

  1. Артроскопический

  2. Минимально инвазивный

    Модифицированный nd комбинированные доступы

  1. вертела Flip Ganz [2]

  2. Переднебоковой малоинвазивный [4]

  3. Задний доступ мини-разрез [5]

  4. Модифицированный переднебоковой [6]

  5. Комбинированные доступы [7]

Из этих доступов важно понимать, что медиальные доступы редко используются при артропластике тазобедренного сустава из-за плохого доступа к вертлужной впадине и головке бедренной кости.

Несмотря на то, что подробное описание каждого хирургического доступа выходит за рамки данной главы, все характерные особенности вышеперечисленных подходов обсуждаются с учетом их ключевых шагов, ключевых преимуществ, ключевых ограничений, конкретных осложнений, общих хирургических процедур, выполняемых с помощью этого подхода. , модификации традиционного подхода и другие ключевые вопросы.

Подходы, подробно описанные ниже, представляют собой хирургические доступы, обычно используемые при артропластике тазобедренного сустава.

4.Передний доступ (Смит-Петерсен)

  1. Ключевые шаги

Этот подход, первоначально описанный Смитом-Петерсоном [8], является одним из подходов, но не очень популярным подходом, используемым хирургами-артропластиками для обнажения бедренной кости. ограничено. В основном он используется при артротомии для дренирования бедра при наличии инфекции. Ключевые шаги и подробности приведены ниже.

Положение: Лежа на спине с подушкой под тазом на операционной стороне

Разрез : Продольный разрез проходит между передним гребнем подвздошной кости по направлению к верхней части бедра, изгибаясь над передней верхней подвздошной остью.

Рассечение мягких тканей: Это между портняжной тканью и большой напрягающей фасцией, прямой мышцей бедра и средней ягодичной мышцей.

Интернервная плоскость: Расположена между портняжной тканью (бедренный нерв) и напрягающей широкой фасцией (верхний ягодичный нерв)

Артротомия: Приводит и вращает ногу наружу и надрезает капсулу продольно или с помощью W- или T-образного разреза.

Вывих: внешним вращением

Закрытие: Послойно капсула закрывается редко.Фасциальные плоскости закрыты и кожа

  1. Ключевые преимущества

К преимуществам этого подхода можно отнести сохранение васкуляризации, стабильность после процедуры и меньшую вероятность вывиха. Ограниченная заболеваемость, высокая стабильность и хороший доступ к вертлужной впадине - ключевые преимущества этого подхода. [9] Такой подход ограничивает рассечение и разделение мышц, снижает вероятность вывихов и упрощает выполнение интраоперационных рентгенограмм, когда пациент находится в положении лежа на спине.Ключевые группы мышц, разгибатели и отводящие мышцы, а также медиальная огибающая бедренная артерия и ее ветви остаются нетронутыми. [10], [11]

  1. Ключевые ограничения

Ключевым ограничением этого подхода является ограниченный доступ, делающий технически сложным размещение компонентов при артропластике. Несмотря на то, что доступ к вертлужной впадине является хорошим, доступ к проксимальному отделу бедренной кости ограничен этим подходом. Некоторые рекомендуют использовать стол для переломов, чтобы лучше подойти к бедренной кости [12], в то время как другие используют стандартный операционный стол.[13]

Несмотря на то, что многие тотальные артропластики тазобедренного сустава и даже замена поверхности тазобедренного сустава выполняются с использованием этого подхода [10] из-за ограниченного доступа и технических требований [14], этот подход может быть непопулярным среди хирургов, проводящих артропластику.

  1. Особые осложнения, [15]

Следует учитывать повреждение латерального кожного нерва и переднего кожного нерва. [16]

  1. Общие хирургические процедуры

Несмотря на то, что артропластика тазобедренного сустава нечасто проводится, некоторые хирурги по-прежнему предпочитают проводить полную артропластику [17] и шлифовку бедра [10] через передний доступ.

  1. Модификации доступа

Модификация этого доступа включает прямой передний доступ с двумя разрезами и минимально инвазивный прямой передний доступ. [18], [19] Низкая кровопотеря, раннее восстановление, ранняя мобилизация, сокращение времени операции - преимущества минимально инвазивного переднего доступа. [20]

5. Переднелатеральный доступ (Watson-Jones)

Первоначально описанный Watson-Jones [21], подходит к бедру между плоскостями растяжения широкой фасции и средней ягодичной мышцы.

  1. Ключевые шаги:

Положение: Пациента можно расположить на спине или сбоку на столе

В положении лежа мешок с песком можно поместить под таз на операционной стороне.

Разрез: Продольный разрез делается при сгибании бедра, слегка выходя за центр большого вертела, идущего кзади вдоль диафиза бедренной кости.

Рассечение мягких тканей: Это делается путем определения плоскости между напрягающей широкой фасцией и средней ягодичной мышцей, стараясь не повредить нижнюю ветвь верхнего ягодичного нерва, поскольку она снабжает первую мышцу.

Vastus lateralis идентифицируется, мышца отделяется от источника и идентифицируется капсула.

Интернервная плоскость: Поскольку верхний ягодичный нерв снабжает как среднюю ягодичную мышцу, так и напрягающую широкую фасцию, трудно определить истинную интернервальную плоскость для этого доступа. Однако до тех пор, пока плоскость между этими мышцами не рассечена выше точки начала, нерв останется нетронутым.

Артротомия: Капсула делится в продольном направлении по передней верхней шейке бедра.

Вывих: Это достигается путем внешней ротации, вытяжения и приведения для вывиха бедра.

Закрытие: Рана закрывается послойно, начиная с капсулы. Если выполняется остеотомия вертела, ее необходимо повторно прикрепить.

  1. Ключевые преимущества

Ключевые преимущества подхода включают стабильность, меньшую вероятность заднего вывиха, меньший риск повреждения седалищного нерва, за исключением случаев, когда во время вывиха тракция может растянуть нерв.Также следует принимать меры, чтобы не повредить верхний ягодичный нерв.

  1. Ключевые ограничения

Одним из ключевых ограничений является возможность ослабления абдукторов во время рассечения или денервации нервного питания. [22]

  1. Особые осложнения

Следует помнить о повреждении верхнего ягодичного нерва и боковой огибающей бедренной артерии (LCFA).

Повреждение бедренного нерва и сосудов - относительно редкое осложнение.

  1. Модификации

Мюллер изменил подход, чтобы избежать остеотомии вертела.

Другой недавней модификацией этого подхода является минимально инвазивный подход. [4] Антеролатеральный минимально инвазивный доступ (ALM) был описан как хорошая альтернатива [23] традиционным подходам, поскольку он сокращает время пребывания в стационаре, время хирургического вмешательства, кровопотерю, заболеваемость и способствует ранней мобилизации и восстановлению. Несмотря на то, что некоторые сообщают о высокой частоте осложнений [24], этот подход по сравнению со всем этим, в современной практике имеет много преимуществ.Однако это технически сложная процедура, требующая специальных знаний.

Доступ с вертлужным переворотом, разработанный Ganz et al., Можно рассматривать как модификацию или комбинированный подход, в котором используются этапы заднего доступа, но бедро смещено кпереди за счет выполнения остеотомии с вертлужным переворотом [2].

  1. Преимущества

Ключевым преимуществом этого подхода является защита медиальной огибающей бедренной артерии, что позволяет сохранить основное кровоснабжение бедра.Таким образом, это становится важным подходом для использования в консервативной хирургии бедра и при замене поверхности тазобедренного сустава, поскольку это может защитить головку и шею бедренной кости от развития аваскулярного некроза (АВН). [25] Ключевым этапом этого подхода является флип-остеотомия вертела, при которой костный флип примерно на 1,5 см над большим вертелом отражается кпереди вместе с большой мышцей латеральной, средней и малой ягодичных мышц, а бедро смещается вперед, что позволяет избежать и рассечения бедра. короткие внешние ротаторы.

  1. Ключевые ограничения

Ключевые ограничения включают необходимость в том, чтобы пациент не имел физической нагрузки в течение шести недель или до заживления вертельной остеотомии. Несращение и разделение остеотомии - другие возможные осложнения. [6] (Рис. 4)

Рис. 4.

Послеоперационный рентгеновский снимок пациента, показывающий шлифовку бедра, выполненную с помощью заднего доступа (левое бедро) и вертельного сальто (правое бедро), обратите внимание на повторное прикрепление остеотомии с винты и ослабление нижнего винта.

6. Прямой латеральный доступ

Прямой латеральный доступ, также называемый транс-ягодичным доступом, первоначально описанный Кохером в 1903 г. [26], популяризированный Хардинджем в наше время [27], дает хорошее воздействие на тазобедренный сустав, сохраняя большую часть ягодичной мышцы. medius minimus и broadus lateralis, а также сосудистость. Он хорошо обнажает бедренную кость с хорошим доступом к суставу.

  1. Ключевые шаги

Положение: Это может быть выполнено в положении на боку или на спине

Разрез: от средней точки большого вертела продольно вдоль диафиза бедренной кости на 8-10 см с проксимальным расширением до передней верхней подвздошной ости.[27]

Разрез: Обычно он делается примерно на 7-10 см ниже кончика большого вертела по переднему краю бедренной кости.

Рассечение мягких тканей: Идентифицируют ягодичную фасцию и подвздошно-большеберцовую связку, разделяющую плоскость между тензором фасции позднего и большой ягодичной мышцы. Средняя ягодичная мышца надрезана и проводится через среднюю и широкую ягодичные мышцы.

Интернервная плоскость: Поскольку сухожилие и мышечные волокна средней ягодичной мышцы, а также латеральная широкая мышца бедра разделены, истинной интернервной плоскости не существует.Однако важно, чтобы разрез защищал верхний ягодичный нерв, делая разрез дистальнее точки, в которой он входит в мышцу.

Вывих: Нога может быть повернута наружу и отведена для вывиха [27].

Закрытие: Подвздошно-большеберцовая связка вначале повторно прикрепляется с последующим ушиванием средней ягодичной мышцы.

  1. Ключевые преимущества

Этот подход обеспечивает хороший доступ к бедру, но при этом сохраняет сосудистость и минимизирует риск повреждения седалищного нерва по сравнению с задним доступом.

  1. Ключевые ограничения

Повреждение ягодичной мышцы, в основном средней, может увеличить время восстановления,

  1. Специфические осложнения

Осложнения относительно редки при низкой частоте вывихов. В некоторых случаях проблемой может быть гетеротопическая оссификация. [28]

  1. Обычные хирургические процедуры

С его помощью можно выполнить полную замену тазобедренного сустава, шлифовку бедра, [29] травмы и многие процедуры.

  1. Модификации

Модификации включают транс-ягодичный доступ. [30] Этот подход сравнивают с подходом Уотсона Джонса, и он кажется хорошей альтернативой традиционному подходу. [31] По мнению некоторых авторов, хирургическое вмешательство можно улучшить, изменив способ расщепления мышечных волокон, перерезание фасции, размещение ретракторов и закрытие раны. [32]

Латеральный чрескожный доступ был впервые описан в 1881 году Ollier и популяризирован сэром Джоном Чарнли. Обеспечение хорошего обнажения тазобедренного сустава в основном используется при ревизионных артропластиках.[33]

7. Задний доступ

Также называется южным подходом, так как он является одним из наиболее распространенных подходов, используемых хирургами-ортопедами в настоящее время.

  1. Ключевые шаги

Положение : в основном выполняется в латеральном положении

Разрез : стандартный разрез длиной 10-15 см по кривой линейной длине проходит от задней верхней подвздошной ости до большого вертела и распространяется вниз в переменное расстояние по стержню бедренной кости.Современные разрезы короче стандартных. Поскольку при необходимости он может быть увеличен, разумно сначала сделать меньший разрез и при необходимости расширить его.

Рассечение мягких тканей: Сначала отрезают широкую фасцию и латеральную широкую мышцу бедра. Волокна большой ягодичной мышцы расщеплены. Затем бедро поворачивают внутрь и отрезают короткие внешние вращатели, удерживая их фиксирующими швами.

Внутренняя запирательная мышца и грушевидная мышца отделяются и отражаются назад для защиты седалищного нерва.

Интернервусная плоскость : Поскольку мы разделяем волокна большой ягодичной мышцы, а не между мышечными плоскостями, трудно найти истинную интернервную плоскость. Однако, когда нерв входит в мышцу медиальнее расщепления, денервация мышцы маловероятна.

Артротомия: Капсула надрезана Т-образным разрезом

Закрытие: Закрытие капсулы описано, но практичность является проблемой в основном после процедур артропластики бедра.

Важно повторно прикрепить внешние ротаторы, внутреннюю и грушевидную обтураторы.

  1. Ключевые преимущества

Это хороший метод, который обеспечивает отличную доступность как вертлужной впадины, так и головки и шейки бедренной кости, что в равной степени упрощает хирургические процедуры.

  1. Основные ограничения

Из-за возможности того, что кровоснабжение может быть повреждено, что приведет к ограничению АВН, он используется в консервативной хирургии тазобедренного сустава, такой как открытая хирургическая обработка тазобедренного сустава, открытая хирургия по поводу соударения бедра и использование этого в педиатрической популяции. не рекомендуется.

  1. Особые осложнения

Задний доступ имеет специфические осложнения:

  1. Повреждение седалищного нерва, которое может быть растяжением, которое обычно восстанавливается, или необратимым повреждением, которое приведет к падению стопы.

  2. Повреждение нижних ягодичных сосудов, ветвей глубоких сосудов бедра и, реже, бедренных сосудов.

  3. Во время этого доступа обязательно перерезаются ветви медиальной огибающей бедренной артерии, что теоретически может привести к АВН головки и шеи бедренной кости.Это не имеет значения при полной замене тазобедренного сустава, поскольку голова и шея удаляются, но при консервативных процедурах, включая эндопротезирование тазобедренного сустава. Однако многие авторы оспаривают клинические последствия этого падения кровотока. [34] - [37] Некоторые утверждают, что падение кровоснабжения носит временный характер и может восстановиться в послеоперационный период. [38]

  1. Общие хирургические процедуры

Этот подход обычно используется для первичной и ревизионной тотальной замены тазобедренного сустава, шлифовки бедра и других процедур, таких как открытая репозиция вывихов бедра и фиксация переломов вертлужной впадины. .

  1. Модификации

Минимально инвазивный (MIS) задний доступ является модификацией. Этот подход по сравнению со стандартным боковым доступом дает аналогичные результаты в раннем послеоперационном периоде, такие как продолжительность хирургического вмешательства, кровопотеря и пребывание в больнице, но долгосрочные результаты, такие как оценка по шкале Харриса Хипа, выше в MIS. [39] Аналогичные результаты были достигнуты при сравнении заднебоковых доступов. [40] По сравнению со стандартным задним доступом было обнаружено меньшая кровопотеря, меньшая послеоперационная боль и раннее восстановление.[41] Подход Гибсона [42] является другой модификацией и может считаться подходом заднелатерального типа.

8. Задне-боковой доступ

Впервые описанный Langenback в 1874 году [43], это еще один подход, который можно использовать в хирургии артропластики бедра. Считается, что по сравнению с трансвертельным доступом, при этом меньше кровопотеря и меньше время пребывания в больнице. [44]

6. Медицинские доступы в основном используются при дисплазии тазобедренного сустава у маленьких пациентов и детей, поскольку они защищают большинство мягких тканей и кровоснабжение тазобедренного сустава.

Медиальные доступы можно далее подразделить на переднемедиальный, задне-медиальный (Фергюсон) и доступ Лудлоффа

  1. Передний доступ,

  2. Задне-медиальный доступ

  3. Доступ Лудлоффа

Эти подходы в основном используются у детей для лечения ДДГ, открытой редукции ХДГ и других консервативных процедур. [45], [46]

Малоинвазивные доступы к тазобедренному суставу, используемые при артропластике тазобедренного сустава.

Из-за потери крови ионами, медленного восстановления, увеличения времени операции и задержки выписки все больше и больше хирургов-ортопедов стремятся разработать минимально инвазивные подходы. Обычно это модификации существующих подходов, чтобы хирург, предпочитающий определенный стандартный подход, мог попробовать минимальные подходы. Наиболее распространенными минимально инвазивными подходами являются минимально инвазивный переднебоковой, минимально инвазивный прямой латеральный [24] минимально инвазивный задний, минимально инвазивный передний

Принципы включают более короткий разрез кожи, один или несколько, минимальное рассечение мягких тканей без ущерба для доступа или качества операции.

Оптимальный разрез составляет около 8-9 см, используется как один, так и два отдельных разреза. [47] [48]

Результаты говорят о лучших немедленных и аналогичных долгосрочных результатах тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при переднебоковой МИС [23], заднебоковой МИС [49]

Причины для разработки Модифицированных и современных подходов к тазобедренный сустав в основном был обусловлен концепцией минимально инвазивных операций, проводимых на всех хирургических полях, поскольку они должны быть менее инвазивными с низкими интраоперационными осложнениями, такими как низкая кровопотеря, меньшее расслоение тканей и меньшее время операции, с ранним выздоровление, ранняя мобилизация и ранняя выписка из стационара.С развитием имплантатов меньшего размера с улучшенными инструментами, улучшенным предоперационным планированием, использованием навигации и улучшенной интраоперационной визуализацией стало возможным разработать и использовать минимально инвазивные подходы к серьезным операциям, таким как тотальная артропластика тазобедренного сустава или ревизионная хирургия тазобедренного сустава. Однако в настоящее время ведутся споры о долгосрочных результатах, которые касаются качества хирургии, включая позиционирование имплантата и кривую обучения минимально инвазивным подходам по сравнению со стандартным хирургическим подходом. Ответы на эти вопросы будут получены в результате исследования, проведенного по сравнению минимально инвазивных подходов со стандартными хирургическими подходами.

9. Заключение

В заключение важно отметить, что существует несколько хирургических доступов к тазобедренному суставу, некоторые из которых лучше подходят для артропластики, а некоторые - для более консервативной хирургии бедра. Контрольный список факторов, которые следует учитывать перед выбором подхода:

  1. Какой тип операции? Это консервативное или эндопротезирование бедра?

  2. Если это артропластика, это полная замена тазобедренного сустава, шлифовка тазобедренного сустава или ревизионная замена тазобедренного сустава?

  3. Возраст пациента? Взрослый молодой человек или ребенок

  4. Какая часть бедра вам нужна лучше всего? Вертлужная впадина, головка и шея бедренной кости или и то, и другое

  5. Предпочтения и компетентность хирурга в выполнении доступа.

  6. Независимо от того, является ли операция плановой или травматической / неотложной.

Рис. 5.

Покажите различные факторы, которые необходимо учитывать при выборе

Взаимосвязь между исходом операции и хирургическим подходом все еще менее понятна, даже несмотря на то, что было проведено много сравнительных исследований. [50] [51] Окончательное решение о том, какой хирургический подход использовать, является клиническим решением, которое принимает оперирующий хирург.

.

[Полный текст] Внедрение робототехники в тотальное эндопротезирование суставов

Александр Х. Джинна, 1 Эшли Мултани, 2 Йоханнес Ф. Плейт, 1 Гэри Дж. Поэлинг, 1 Рияз Х Джинна 1,3

1 Отделение ортопедической хирургии, Медицинская школа Уэйк Форест, Уинстон-Салем, Северная Каролина, США; 2 Медицинский факультет Виндзорского университета, Сент-Китс, Вест-Индия; 3 Юго-Восточная Ортопедия, Юго-Восточный Региональный Медицинский Центр, Ламбертон, Северная Каролина, США

Резюме: В последние годы были внедрены роботизированные системы для однокамерной и тотальной артропластики коленного сустава и тотальной артропластики бедра.В настоящее время используются различные системы, от пассивных до роботизированных и активных систем для улучшения выравнивания компонентов с целью увеличения долговечности протезов колена и бедра. Целью этой статьи является обзор современных роботизированных систем для артропластики коленного и тазобедренного суставов и предоставление обзора текущей выживаемости имплантатов на основе данных реестра. Мы провели поиск в PubMed роботизированных систем, используемых в ортопедии, с особым акцентом на тотальное эндопротезирование суставов, чтобы оценить успешность внедрения этих систем.В то время как некоторые из существующих систем все еще находятся в зачаточном состоянии и их стоимость может считаться непомерно высокой, роботизированные системы продолжают развиваться и стали дополнением к арсеналу хирургов-ортопедов.

Введение

Эволюция хирургии была вызвана разработкой инструментов, и новейшим оборудованием для операционной является роботизированное оборудование. 1 Робототехника определяется как область техники, которая имеет дело с машинами, которые управляют задачей, имитируя поведение человека. 2,3 Принимая во внимание благоприятные результаты в других сферах деятельности, появился значительный импульс для внедрения робототехники в медицину. 4 С тех пор, как робототехника впервые появилась в медицине в 1985 году, они доказали свою полезность, особенно в хирургическом колледже. 5 Они увеличили технические усовершенствования хирургических процедур, которые до сих пор были невозможны из-за непоследовательности человеческой руки. 4 Некоторые специальности, такие как урология, гастроэнтерология, онкология и гинекология, восприняли это изменение больше, чем другие. 3,6–11 Однако одним из первых роботов в хирургии был PUMA 200, разработанный, чтобы помочь нейрохирургам выполнять стереотаксическую биопсию мозга с точностью до 0,05 мм. 12 Ортопедическая хирургия начала использовать робототехнику в середине 80-х годов прошлого века, впервые Уильямом Баргером и Хэпом Полом с разработкой и внедрением ROBODOC (Curexo Technology Corporation, первоначально компанией Integrated Surgical Systems). 13 Трехмерное (3D) изображение, переданное роботу, позволило более точно разместить протез.Однако использование этой системы было ограничено из-за технических сложностей, непосредственно связанных с роботизированным устройством. 14

В начале 2000-х роботизированные системы, которые были пассивными и тактильными, начали появляться в ортопедическом сообществе. 15 Две первичные системы, которые были доступны первыми, включали робота с активным ограничением и роботизированную руку RIO (MAKO Surgical Corp, Форт-Лодердейл, Флорида, США), которые использовались для односторонней артропластики коленного сустава (UKA). В 2006 году профессор Джастин Кобб и др. Выпустили первую клиническую серию роботов с активным ограничением в Великобритании с многообещающими результатами. 16 Вслед за этим роботизированная рука RIO получила одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в 2008 году. Робототехника обеспечила большую точность резекции кости и последующей балансировки мягких тканей для UKA. 17 UKA для конечной стадии дегенеративного заболевания коленного сустава, ограниченного одним отделом, - это процедура, которая показала значительное улучшение краткосрочных результатов с использованием робототехники. 18 Эти роботизированные системы с тактильным наведением для резекции кости во время UKA являются фокусной оперативной техникой в ​​этой статье.Было доказано, что роботизированные системы обеспечивают точное позиционирование и выравнивание с балансировкой связок в реальном времени. 18 Во время UKA резекция кости может быть более точно выполнена с помощью тактильного контроля, предоставляемого хирургам с помощью роботизированных систем. 19 То же оборудование RIO, которое использовалось для UKA, в последнее время используется с программным обеспечением MAKO для тотального эндопротезирования бедра (THA) в качестве новой системы тактильной обратной связи. Система обеспечивает повышенную точность установки имплантата вертлужной впадины. 20 Улучшенное выравнивание и контакт между имплантатом и костью позволяет избежать столкновения и может улучшить функциональный результат и долговечность имплантата. 21

Современные ортопедические робототехнические системы

Основная цель этой статьи - представить прошлые и современные роботизированные системы, доступные в ортопедической хирургии, с уделением особого внимания текущим и развивающимся технологиям, доступным для тотальной артропластики суставов. В этой статье мы рассматриваем исследования, посвященные оценке внедрения роботизированных систем в ортопедической операционной.

Материалы и методы

Robotics используется в ортопедической операционной с 1985 года. Сначала мы просмотрели все опубликованные статьи с помощью PubMed и поиска, используя поисковые запросы «Робототехника» И «Хирургия», чтобы установить историю роботизированных систем, используемых в хирургических условиях. Тогда мы включили статьи только на английском языке. После этого мы сузили поиск, включив в него «Ортопедия», чтобы мы могли разработать график внедрения роботов в этой конкретной области хирургии.Наконец, мы сузили область поиска, добавив к критериям поиска либо тотальную артропластику коленного сустава (TKA), либо THA, либо UKA, чтобы исследовать конкретную историю в отношении систем, представляющих наибольший интерес для авторов. Затем мы проанализировали данные, относящиеся к каждой из этих процедур, и проанализировали их соответствующим образом, уделяя основное внимание исследованиям на людях, сравнивая роботизированные системы с соответствующими традиционными ручными методами. В этом обзоре не проводился статистический анализ.

Активные робототехнические комплексы

Активные роботизированные системы - это системы, которые завершают операцию без хирургической помощи.Способ, которым это достигается, заключается в использовании предоперационных компьютерных томографий (КТ) и формулировании оперативного плана, который вводится в соответствующее хирургическое программное обеспечение, которое точно инструктирует робота, что и когда делать. 22 Операция контролируется хирургом и может быть остановлена ​​в любой момент в целях безопасности.

Первой активной роботизированной системой в ортопедии была ROBODOC (Curexo Technology Corporation) в 1992 году. 23,24 ROBODOC изначально был разработан для уменьшения числа случаев неправильно подготовленной полости имплантата во время THA. 25 Эта система состояла из рабочей станции предоперационного планирования (ORTHODOC) и хирургической системы ROBODOC. В ходе предоперационного планирования с помощью ORTHODOC было создано трехмерное изображение с использованием компьютерной томографии, что позволило предвидеть соответствующие хирургические сценарии. С тех пор ROBODOC расширил свои приложения, включив в него также помощь с TKA. Однако некоторые считают, что он потерял популярность в ортопедическом сообществе из-за противоречивых данных о клинических исходах и требуемых крупных первоначальных инвестиций. 26,27 Однако в последнее время наблюдается возрождение интереса, и они разрабатывают новое программное и аппаратное обеспечение для удовлетворения потребностей хирургов.

В 1997 году была представлена ​​еще одна активная система - компьютерная система хирургического планирования и робототехники (CASPAR). 5 Система CASPAR автоматически выполнила сверление кости в соответствии с предоперационным планом на основе данных КТ. Эта система больше не доступна; тем не менее, он считался прямым конкурентом ROBODOC из-за его аналогичных функций.

Тактильные робототехнические системы

Тактильные системы также известны как синергетические системы, которые объединяют навыки хирурга с возможностями робота, чтобы дать хирургу возможность контролировать операцию. 24 Подобно активным системам, тактильные системы используют предоперационное компьютерное сканирование для создания трехмерной модели естественной анатомии пациента. Это позволяет хирургу планировать хирургическую процедуру, включая то, какие компоненты использовать и какие размеры требуются. Во время операции определяются определенные заранее определенные контрольные точки, которые позволяют программному обеспечению ориентировать робота на анатомию пациентов и сравнивать ее с трехмерным представлением, созданным до операции.Разница между тактильной системой и активной системой заключается в том, что хирург полностью контролирует робота во время процедуры, а робот вмешивается только путем внесения предложений и помощи в создании точных зон разреза.

В настоящее время доступны две тактильные роботизированные системы для использования в ортопедии. Первый из них - роботизированная рука RIO. RIO был выпущен в 2008 году и используется для помощи при имплантации UKA. Рука RIO предназначена для того, чтобы позволить хирургу выполнить предоперационный план, при этом ограничивая зону разреза хирурга, сопротивляясь любому движению за пределами запланированной зоны разреза во время процедуры фрезерования. 5,24

Еще одно тактильное устройство, которое в настоящее время доступно в ортопедии, - это Navio PFS (Blue Belt Technologies, CE Mark 2012). Navio PFS похож на систему RIO в использовании; тем не менее, робот Navio PFS не требует предоперационной компьютерной томографии. Вместо этого эта система использует интраоперационное планирование, отслеживая сверло во время процедуры и убирая сверло, когда оно выходит из запланированного объема резки. Однако в настоящее время имеется ограниченная информация об этой недавно разработанной системе. 5,28 Другая тактильная система, которая была разработана, но больше не доступна, - это Stanmore Sculptor (Stanmore Implants Worldwide Ltd), которая была прямым конкурентом системы RIO из-за сходства между ними.

Пассивные робототехнические комплексы

Пассивные робототехнические системы также известны как навигационные системы. Эти навигационные системы помогают хирургу в предоперационном планировании, моделировании и интраоперационном руководстве. Основное различие между этими системами и вышеупомянутыми активными и тактильными системами состоит в том, что эти системы не принимают прямого действия. 5 Кроме того, основная цель этих систем - помочь создать трехмерную визуализацию анатомии пациента для помощи в предоперационном планировании и предоставить подробную информацию во время операции, такую ​​как обратная связь по биомеханике суставов, чтобы дать рекомендации, а также предоставить информацию о точность выполненных костных разрезов. 22,24

Обсуждение

Роботизированная однокамерная артропластика коленного сустава

Вышеупомянутые роботизированные системы все чаще используются в ортопедическом сообществе, хотя пока они не являются стандартом ухода.На сегодняшний день используется 250 роботизированных манипуляторов RIO, которые помогли с более чем 50 000 UKA и 8 300 THA в США с момента его создания в 2007 году. Приведет ли это к лучшим результатам, станет ясно только со временем. Однако краткосрочные результаты, опубликованные Conditt et al, показали, что уровень многообещающих отказов за 2 года составляет всего 1,1% в 701 роботизированном UKA. 29 Точно так же Plate et al рассмотрели результаты 746 роботизированных UKA и влияние индекса массы тела на частоту пересмотра. 30 Общая частота пересмотра TKA составила 5,8% при среднем периоде наблюдения 34,6 месяца, что было сопоставимо с результатами обычного UKA в выбранных национальных регистрах (Таблица 1). 30–33 Эти цифры выживаемости выгодно отличаются от данных, полученных Кондиттом и др. 29 и Годдардом и др. 34 при использовании роботизированной помощи при выполнении UKA.

Таблица 1 Результаты UKA в национальных регистрах по сравнению с роботизированным UKA
Примечание: адаптировано из Springer и Коленная хирургия, спортивная травматология, артроскопия , 2015: doi: 10.1007 / s00167-015-3597-5, Plate JF, Augart MA, Seyler TM и др., Таблица 6. С любезного разрешения Springer Science and Business Media. 30
Сокращения: UKA - однокамерное эндопротезирование коленного сустава; лет, лет.

Другим важным преимуществом системы RIO является балансировка мягких тканей. Уайтсайд показал нам, что успех операции на колене во многом зависит от правильного баланса мягких тканей. 35 Кроме того, Plate и др. Продемонстрировали с помощью 52 последовательных медиальных UKA, что динамическая балансировка связок в реальном времени с использованием роботизированной помощи воспроизводила предоперационный запланированный баланс связок с вариацией <1 мм в 83% их случаев, и, таким образом, пришли к выводу, что высокий уровень точности и повторяемости можно достичь с помощью робототехники. 18 Использование виртуальной хирургии позволяет хирургу точно настроить протез и резекцию кости, чтобы учесть изменение баланса мягких тканей. Несколько авторов также предположили, что роботизированная UKA улучшает позиционирование компонентов. 19,36 Lonner et al сравнили рентгенологические результаты 31 последовательного роботизированного UKA и 27 ручных UKA. 19 Результаты показали, что средняя ошибка в корональной плоскости при использовании ручных инструментов была на 2,7 ° ± 2,1 ° больше варуса для большеберцового компонента по сравнению с механической осью большеберцовой кости по сравнению с 0.2 ° ± 0,8 ° с помощью робота. Кроме того, среднеквадратическая ошибка варуса / вальгуса составляла 3,4 ° вручную и 1,8 ° с помощью робота. Было показано, что неправильное расположение компонентов всего на 2 ° во время UKA приводит к отказу, поскольку нормальная биомеханика сустава изменяется без достижения надлежащего связочного баланса, что может приводить к повышенному износу полиэтилена и ускоренному прогрессированию дегенеративного заболевания не вовлеченного отдела. 18,19,37–43 Мы думаем, что эти аспекты особенно важны для функциональных результатов UKA и позволят продлить срок службы протеза.

Были некоторые опасения, что внедрение робототехнического оборудования в операционную может повлиять на ее стерильность. Однако, несмотря на то, что робототехника используется относительно широко с начала 2000-х годов, проблем с ранами или случаев инфицирования не наблюдалось. Купер и Розенштейн 44 сообщили в 2008 году, что частота инфицирования после первичного тотального эндопротезирования сустава составляет от 0,3% до 2%, а в более позднем исследовании Mcann 45 указывается, что частота инфицирования для полной замены тазобедренного и коленного суставов находится между 0.67% и 2,4%. Следовательно, похоже, что эти опасения необоснованны. Нет сомнений в том, что внедрение робота в операционную создает громоздкое оборудование в операционной среде, но с развитием и прогрессом, происходящим в эту развивающуюся технологическую эпоху, они будут продолжать миниатюризировать оборудование, и это снимет эту озабоченность. Фактически, уже есть компании, работающие над разработкой портативных роботизированных систем без необходимости в громоздких родительских роботах.Кроме того, некоторые предположили, что улучшения, наблюдаемые с помощью роботизированной помощи, минимальны и, следовательно, не стоят больших экономических вложений. 46 Эти аргументы действительны; однако мы полагаем, что с увеличением использования этих систем хирурги будут чувствовать себя более комфортно с ними, что приведет к большему улучшению рентгенологических и клинических результатов. Кроме того, Перл и др. Считают, что кривая обучения использованию этих роботов может быть короче, особенно для хирургов на ранних этапах своего обучения. 47

Роботизированный THA

Мы обнаружили, что самым большим ограничением THA является неправильная имплантация вертлужной впадины. 20 Это может привести к ряду осложнений, включая вывих, импинджмент, несоответствие длины ног, ускоренный износ и повторную операцию. 48–53 Dorr et al. Предположили, что основная причина того, что неправильное положение вертлужной впадины является обычным явлением, связана с допущением и применением нормальности к THA. 54 Несколько авторов доказали, что анатомия бедра индивидуальна, и, следовательно, применение общих правил к каждому отдельному пациенту может привести к неправильному расположению чашки, что приведет ко всем вышеуказанным осложнениям. 55–59

Робототехника считалась идеальным способом решения этой проблемы. THA была одной из первых ортопедических процедур, в которых использовалась робототехника с введением ROBODOC в 1992 году. 15,25 Это была активная система, которая потеряла популярность у хирургов из-за их ограниченного участия в операции, а также из-за более высоких результатов. частота вывихов и ревизий по сравнению с обычными методами. 25,60 После этого был долгий период, когда выполнялись только THA.Совсем недавно компания MAKO ™ представила систему тактильной обратной связи с использованием того же оборудования RIO ® , которое используется для их UKA, но с использованием программного обеспечения роботизированной системы бедра MAKO ™.

Дорр и др. Считают, что система RIO ® устранит неправильную имплантацию вертлужной впадины, обеспечивая точный центр вращения вертлужной впадины с предоперационным планированием и интраоперационной роботизированной навигацией. 54 Эта информация позволит правильно вырезать костную шейку бедренной кости для восстановления желаемой длины ноги и смещения.

Несоответствие длины ног в настоящее время является одним из наиболее распространенных ортопедических осложнений, связанных с судебным разбирательством, и связано с неблагоприятными краткосрочными и долгосрочными результатами, если> 1 см. 61,62 Эль-Битар и др. Ретроспективно проанализировали 61 роботизированный THA рентгенологически, чтобы оценить несоответствие длины ног. 63 В этом исследовании авторы обнаружили, что среднее несоответствие длины ног после операции на рентгенограммах составляет 2,5 мм, при этом 89,8% измерений составляют 5 мм или меньше и 100% - 100 мм или меньше.На основании этих результатов авторы пришли к выводу, что использование роботизированной помощи позволило получить точную и воспроизводимую THA, минимизируя несоответствие длины ног.

Domb и др. Провели контрольное исследование с подобранной парой для сравнения в соотношении 1: 1 ручной THA (50) и роботизированный THA (50), выполненный одним хирургом. 20 Авторы проанализировали размещение вертлужной впадины с помощью программного обеспечения TraumaCad ™ (номер сборки 2.2.5350.0, 2012; Voyant Health ® , Петах-Тиква, Израиль), чтобы рассчитать количество бедер в безопасных зонах по Lewinnek et al. 50 (наклон 30–50 °; антеверсия 5–25 °) и Callanan et al. 52 (наклон 30–45 °; антеверсия 5–25 °).Результаты этого исследования показали, что 100% (50/50) вертлужных чашек, размещенных роботом, находились в безопасной зоне по Левиннеку и др., 50 по сравнению с только 80% (40/50) в группе ручной THA. Кроме того, 92% (46/50) чашек в группе роботизированных THA находились в безопасной зоне по Callanan et al. 52 по сравнению с 62% (31/50) вертлужных чашек в группе обычных THA. Учитывая эти результаты, авторы пришли к выводу, что использование роботизированной помощи для THA даст более точные и воспроизводимые рентгенологические результаты и, следовательно, приведет к меньшим краткосрочным и долгосрочным побочным эффектам.

Несмотря на многообещающие ранние рентгенографические результаты, полученные с помощью тактильного роботизированного наведения для THA, необходимы дальнейшие исследования. Насколько известно автору, в настоящее время нет клинических исследований, оценивающих краткосрочные и долгосрочные результаты роботизированной THA; следовательно, это очевидный следующий шаг, чтобы начать формировать хорошо информированное мнение о способности этой системы улучшать клинические исходы и продолжительность жизни.

Ограничения робототехники в хирургии

Несмотря на многообещающие результаты, полученные при использовании робототехники в операционной, необходимо учитывать несколько ограничений.Первый из них включает увеличение времени оперативной настройки из-за необходимости подготовки робота и всех связанных с ним аксессуаров. Одно исследование (Hansen et al. 46 ) показало, что использование роботизированного UKA по сравнению с ручным UKA увеличивает время операции в среднем на 20 минут. Согласно Хансену и др., 46 , это может означать увеличение затрат на 2 466–9 220 долларов США. Однако наш опыт использования роботизированной системы фактически показал, что использование робота позволяет повысить эффективность работы и уменьшить среднее время работы.Мы считаем, что это связано с тем, что хирургическая бригада знакома с роботом в нашем учреждении, и, следовательно, авторы предполагают, что правило, которое следует соблюдать при первом внедрении роботизированной системы, заключается в том, чтобы всегда оставлять чистый беспрепятственный путь между роботом и инфракрасные маркеры в критических точках процедуры.

Роботизированная ортопедическая хирургия в настоящее время доступна только в некоторых учреждениях. Внедрение этой технологии может потребовать структурированной программы обучения для ординаторов, которые могут использовать роботизированную хирургию в будущем.По мнению авторов, начальная стоимость роботизированной системы оправдана нашим опытом; однако для небольших хирургических центров с небольшим объемом начальная стоимость может быть непомерно высокой. Мы считаем, что необходимы более последовательные и долгосрочные данные в пользу использования роботизированных систем, прежде чем можно будет единообразно обосновать затраты.

Ограничения просмотра

Основным ограничением этого обзора является то, что оцениваемое исследование включает краткосрочные и среднесрочные данные без долгосрочных результатов.Однако это неизбежное последствие исследования новейших инноваций в ортопедическом сообществе. Следовательно, авторы рекомендуют завершить дальнейшие исследования с долгосрочными результатами, когда будут доступны данные. Еще одним ограничением в этом обзоре является единственное использование PubMed в качестве нашей базы данных; следовательно, возможно, мы исключили соответствующие исследования. Хотя нам кажется, что соответствующая тема была проанализирована.

Заключение

Робототехника стала желанным и неизбежным дополнением к нашему вооружению в хирургической среде.Как и в случае со всеми инновациями, стоимость вызывает беспокойство, но с более широким признанием и использованием эти опасения, безусловно, исчезнут. Поскольку большая часть операций зависит от точности и повторения, мы думаем, что робототехника неизбежно станет привычным активом в операционной. Однако настоящая ценность робототехники будет реализована только в том случае, если мы сможем показать улучшенные результаты в долгосрочной перспективе. Мы должны продолжать критически анализировать наши результаты, чтобы прийти к окончательному выводу.

Раскрытие информации

AJ, AM и JFP не сообщают о конфликте интересов.GGP и RHJ получили финансовую поддержку и являются консультантами MAKO Surgical Corp. Все авторы подтверждают, что это исследование было проведено в соответствии с этическими принципами исследования.


Список литературы

1.

Parekattil SJ, Moran ME. Роботизированная аппаратура: эволюция и микрохирургические приложения. Индийский Дж. Урол . 2010. 26 (3): 395–403.

2.

Симпсон Дж, Вайнер, Э. Оксфордский словарь английского языка . 3-е изд. Оксфорд, Великобритания: Издательство Оксфордского университета; 2013.

3.

Satava RM. Хирургическая робототехника: ранние хроники: личная историческая перспектива. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech . 2002. 12 (1): 6–16.

4.

Хуссейн А., Малик А., Халим М.Ю., Али А.М. Использование робототехники в хирургии: обзор. Int J Clin Pract . 2014. 68 (11): 1376–1382.

5.

Бизли Р. Медицинские роботы: современные системы и направления исследований. J Робот . 2012; 2012: 14.

6.

Дэвис Б. Обзор робототехники в хирургии. Proc Inst Mech Eng H . 2000; 214: 129–140.

7.

Алибхай М.Х., Шах С.К., Уокер П.А., Уилсон Е.Б. Обзор роли робототехники в бариатрической хирургии. J Surg Oncol . Epub 2015 7 мая.

8.

Сгарбура О., Томулеску В., Попеску И. Роботизированная оценка онкологической сложности - новый инструмент для прогнозирования осложнений в компьютерной онкологической хирургии. Международный журнал медицинской робототехники и компьютерной хирургии . Epub 2015 5 мая.

9.

Coker AM, Barajas-Gamboa JS, Cheverie J, et al. Результаты роботизированной трансхиатальной эзофагэктомии при раке пищевода после неоадъювантной химиолучевой терапии. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2014; 4 (2): 89–94.

10.

Лёринц Б., Буш С., Мёкельманн Н., Кнехт Р. Начальная кривая обучения трансаксиллярной роботизированной геми- и тотальной тиреоидэктомии с одним разрезом - опыт единой команды из Европы. Int J Surg . 2015; 18: 118–122.

11.

Guerra F, Pesi B, Amore Bonapasta S, et al. Проблемы роботизированной дистальной панкреатэктомии: систематический обзор современной практики. Минерва Чир . 2015; 70 (4): 241–247.

12.

Доступно по адресу: http://www.biomed.brown.edu/Courses/BI108/BI108_2005_Groups/04/neurology.html. По состоянию на 4 января 2015 г.

13.

Lanfranco AR, Castellanos AE, Desai JP, Meyers WC. Роботизированная хирургия: современные перспективы. Энн Сург . 2004. 239 (1): 14–21.

14.

Schulz AP, Seide K, Queitsch C, et al.Результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием системы хирургического ассистента ROBODOC: клинический исход и оценка осложнений для 97 процедур. Int J Med Робот . 2007; 3 (4): 301–306.

15.

Hockstein NG, Gourin CG, Faust RA, Terris DJ. История роботов: от научной фантастики до хирургических роботов. J Робот-хирург . 2007; 1: 113–118.

16.

Кобб Дж., Хенкель Дж., Гомес П. и др.Практическая роботизированная замена коленного сустава с одним отделением: проспективное рандомизированное контролируемое исследование системы акроботов. J Bone Joint Surg Br . 2006. 88 (2): 188–197.

17.

Наджарян С., Фаллахнежад М., Афшари Э. Достижения в области медицинских роботизированных систем со специальными приложениями в хирургии - обзор. J Med Eng Technol . 2011; 35: 19–33.

18.

Plate JF, Mofidi A, Mannava S, et al.Достижение точного баланса связок с помощью роботизированной артропластики коленного сустава с одним отделом. Адворт Ортоп . 2013; 2013: 837167.

19.

Лоннер Дж. Х., Джон Т. К., Кондит Массачусетс. UKA с помощью роботизированной руки улучшает выравнивание большеберцовых компонентов: пилотное исследование. Clin Orthop Relat Res . 2010; 468: 141–146.

20.

Domb BG, Эль-Битар YF, Садик А.Ю., Stake CE, Ботсер И.Б.Сравнение роботизированной и стандартной установки вертлужной впадины в THA: исследование тазобедренного сустава с контролируемой парой. Clin Orthop Relat Res . 2014; 472: 329–336.

21.

Tarwala R, Dorr LD. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с помощью робота с использованием платформы MAKO. Curr Rev Musculoskelet Med . 2011. 4 (3): 151–156.

22.

Качество здравоохранения Онтарио. Компьютерная артропластика тазобедренного и коленного суставов.Навигационные и активные робототехнические системы: анализ, основанный на фактах. Ont Health Technol Assess Ser . 2004; 4: 1–39.

23.

Дэвис Б.Л., Родригес и Баэна FM, Барретт А.Р. и др. Роботизированный контроль в хирургии замены коленного сустава. Proc Inst Mech Eng H . 2007; 221: 71–80.

24.

Ланг Дж. Э., Маннава С., Флойд А. Дж. И др. Робототехнические системы в ортопедической хирургии. J Bone Joint Surg Br . 2011; 93: 1296–1299.

25.

Sugano N. Компьютерная ортопедическая хирургия и роботизированная хирургия при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Clin Orthop Surg . 2013; 5: 1–9.

26.

Liow MHL, Xia Z, Wong MK, Tay KJ, Yeo SJ, Chin PL. Тотальное артропластика коленного сустава с помощью робота точно восстанавливает линию сустава и механическую ось. Проспективное рандомизированное исследование. J Артропластика . 2014; 29 (12): 2373–2377.

27.

Сон Э. К., Сеон Дж. К., Йим Дж. Х., Нетравали Н. А., Баргар В. Л.. Роботизированная TKA уменьшает послеоперационные отклонения в выравнивании и улучшает баланс зазора по сравнению с традиционной TKA колена. Clin Orthop Relat Res . 2013; 471: 118–126.

28.

Йен P-L, Davies BL. Активный контроль ограничений для роботизированной хирургии с визуальным контролем. Proc Inst Mech Eng H . 2010. 224: 623–631.

29.

Кондитт М., Кун Т., Рош М. и др. Двухлетняя выживаемость после роботизированной однокамерной артропластики коленного сустава. J Bone Joint Surg Br . 2013; 95-В: 294.

30.

Plate JF, Augart MA, Seyler TM, et al. Ожирение не влияет на результаты однокомпонентной артропластики коленного сустава. Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc .2015: DOI: 10.1007 / s00167-015-3597-5.

31.

Новозеландская ортопедическая ассоциация. Четырнадцатилетний отчет Объединенного реестра Новой Зеландии . Новая Зеландия: Новозеландская ортопедическая ассоциация; 2014. Доступно по адресу: http://www.nzoa.org.nz/system/files/NZJR2014Report.pdf. По состоянию на 1 марта 2015 г.

32.

Национальный объединенный реестр. Национальный объединенный регистр, 11-й годовой отчет за 2014 год.Хемел Хемпстед: Национальный объединенный регистр; 2014 . Доступно по адресу: http://www.njrcentre.org.uk/njrcentre/Portals/0/Documents/England/Reports/11th_annual_report/NJR%2011th%20Annual%20Report%202014.pdf. По состоянию на 12 августа 2015 г.

33.

Graves S, Davidson D, Ingerson L, et al. Национальный регистр замены суставов Австралийской ортопедической ассоциации. Med J Aust . 2004; 180 (5 доп.): S31–34.

34.

Годдард М.С., Ланг Дж. Э., Бирчер Дж. С., Лу Б., Полинг Г. Г., Джинна Р. Х. Результаты 500 последовательных роботизированных процедур артропластики коленного сустава. J Bone Joint Surg Br . 2012; 94-В: 75.

35.

Whiteside LA. Сделайте следующее эндопротезирование коленного сустава с одним отделением в последний раз: три ключа к успеху. J Артропластика . 2005; 20: 2–3.

36.

Roche M, O’Loughlin PF, Kendoff D, Musahl V, Pearle AD.Однокамерная артропластика коленного сустава с помощью роботов: предоперационное планирование и хирургическая техника. Am J Orthop (Бель Мид Нью-Джерси) . 2009; 38: 10–15.

37.

Conditt MA, Roche MW. Минимально инвазивная артропластика коленного сустава под контролем робота-манипулятора. J Bone Joint Surg Am . 2009; 91 (Дополнение 1): 63–68.

38.

Пирл А.Д., Кендофф Д., Мусаль В. Перспективы компьютерной ортопедической хирургии: движение к количественной ортопедической хирургии. J Bone Joint Surg Am . 2009; 91 (Приложение 1): 7–12.

39.

Banks SA, Harman MK, Hodge WA. Механизм повреждения переднего импинджмента при тотальном эндопротезировании коленного сустава. J Bone Joint Surg Am . 2002; 84-А (Дополнение): 37–42.

40.

Мариани Э.М., Борн М.Х., Джексон Р.Т., Джексон С.Т., Джонс П. Ранняя неудача однокомпонентной артропластики коленного сустава. J Артропластика .2007. 22: 81–84.

41.

Collier MB, Eickmann TH, Sukezaki F, McAuley JP, Engh GA. Факторы, связанные с пациентом, имплантатом и выравниванием, связанными с ревизией единственного мыщелкового эндопротезирования медиального отдела. J Артропластика . 2006; 21: 108–115.

42.

Hernigou P, Deschamps G. Выравнивание влияет на износ колена после медиальной одинарной артропластики. Clin Orthop Relat Res .2004; 423: 161–165.

43.

Park SE, Lee CT. Сравнение роботизированной и традиционной ручной имплантации при первичной тотальной артропластике коленного сустава. J Артропластика . 2007. 22: 1054–1059.

44.

Купер М., Розенштейн А. Профилактика инфекций при тотальном артропластике коленного и тазобедренного суставов. Am J Orthop (Бель Мид Нью-Джерси) . 2008; 37: E2 – E5.

45.

Mcann PD. Профилактика инфекции места операции: купание перед операцией. Ам Дж Ортоп . 2013; 42 (6 доп.): S5 – S8.

46.

Hansen D, Kusuma S, Palmer R, Harris K. Роботизированное управление не улучшает положение компонентов или краткосрочные результаты медиальной одинарной артропластики коленного сустава. J Артропластика . 2014. 29 (9): 1784–1789.

47.

Перл А.Д., О’Лафлин П.Ф., Кендофф Д.О.Робот-ассистированное эндопротезирование коленного сустава. J Артропластика . 2010. 25: 230–237.

48.

Хан Р.Дж., Кэри Смит Р.Л., Алэксон Р., Фик Д.П., Вуд Д. Варианты оперативного и безоперационного лечения вывиха бедра после тотального эндопротезирования. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; 4: CD005320.

49.

Biedermann R, Tonin A, Krismer M, Rachbauer F, Eibl G, Stöckl B.Снижение риска вывиха после тотального эндопротезирования бедра: эффект ориентации вертлужного компонента. J Bone Joint Surg Br . 2005. 87: 762–769.

50.

Левиннек Г.Е., Льюис Дж.Л., Тарр Р., Compere CL, Циммерман Дж. Вывихи после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. J Bone Joint Surg Am . 1978; 60: 217–220.

51.

Кеннеди Дж. Г., Роджерс В. Б., Соффе К. Э., Салливан Р. Дж., Гриффен Д. Г., Шихан Л. Дж..Влияние ориентации вертлужного компонента на рецидивирующий вывих, остеолиз таза, износ полиэтилена и миграцию компонентов. J Артропластика . 1998. 13: 530–534.

52.

Калланан М.С., Джарретт Б., Брагдон С.Р. и др. Премия Джона Чарнли: факторы риска неправильного расположения чаши: улучшение качества за счет совместного реестра в больнице третичного уровня. Clin Orthop Relat Res . 2011; 469 (2): 319–329.

53.

Морри Б.Ф. Тяжелые осложнения после замены тазобедренного сустава. Вывих. Clin Orthop Relat Res . 1997; 344: 179–187.

54.

Дорр Л.Д., Джонс Р.Э., Паджетт Д.Е., Паньано М., Ранават А.С., Троусдейл, РТ. Роботизированное руководство при тотальной артропластике бедра: перспективы будущего. Ортопедия . 2011; 34: e652 – e655.

55.

Харрис WH.Корреляция между незначительными или нераспознанными пороками развития и развитием остеоартроза бедра. Instr Course Lect . 2009. 58: 257–259.

56.

Lazennec JY, Boyer P, Gorin M, Catonné Y, Rousseau MA. Антеверсия вертлужной впадины с КТ в положении лежа на спине, имитация положения стоя и сидя у пациентов с THA. Clin Orthop Relat Res . 2011; 469: 1103–1109.

57.

Дорр Л.Д., Ван З., Малик А., Чжу Дж., Дастане М., Дешман П. Сравнение оценки хирурга и компьютерно-томографического измерения антеверсии бедренного компонента при бесцементной тотальной артропластике бедра. J Bone Joint Surg Am . 2009. 91: 2598–2604.

58.

Zhu J, Wan Z, Dorr LD. Количественная оценка наклона таза при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Clin Orthop Relat Res . 2010; 468: 571–575.

59.

Little NJ, Busch CA, Gallagher JA, Rorabeck CH, Bourne RB. Износ вертлужной впадины из полиэтилена, наклон вертлужной впадины и смещение бедренной кости. Clin Orthop Relat Res . 2009; 467: 2895–2900.

60.

Honl M, Dierk O, Gauck C, et al. Сравнение роботизированной и ручной имплантации первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. Перспективное исследование. J Bone Joint Surg Am . 2003; 85-А (8): 1470–1478.

61.

Hofmann AA, Skrzynski MC. Неравенство длины ног и паралич нервов при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава: ждет адвокат! Ортопедия . 2000; 23: 943–944.

62.

Эдвардс Б.Н., Таллос Х.С., Благородный ПК. Факторы, способствующие и этиология паралича седалищного нерва при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Clin Orthop Relat Res . 1987. 218: 136–141.

63.

Эль-Битар Ю.Ф., Джексон Т.Дж., Линднер Д., Ботсер И.Б., Ставка CE, Домб Б.Г.Прогнозирующая ценность тотального эндопротезирования бедра с помощью роботов. Ортопедия . 2015; 38 (1): e31 – e37.

.

Минимально инвазивная процедура на тазобедренном суставе

Артроскопия - это исследование внутренней части сустава с помощью артроскопа или «прицела» - гибкой оптоволоконной трубки с небольшой камерой, подключенной к монитору. Это позволяет хирургу увидеть ваш сустав в увеличенном масштабе. Специально разработанные артроскопические хирургические инструменты также используются для выполнения различных видов малоинвазивных операций на суставах.

Артроскопия тазобедренного сустава была усовершенствована в конце 1980-х - начале 1990-х годов.С тех пор развитие современного артроскопического хирургического оборудования позволило хирургам-ортопедам лечить состояния, которые ранее не поддавались лечению или требовали более инвазивных открытых процедур.

Что такое артроскопия тазобедренного сустава?

Артроскопия тазобедренного сустава, иногда называемая «тазобедренным эндоскопом», представляет собой малоинвазивную процедуру, при которой хирург-ортопед использует артроскоп для исследования внутренней части тазобедренного сустава.

Эта процедура позволяет хирургу диагностировать причину боли в бедре или других проблем в вашем суставе.Некоторые заболевания тазобедренного сустава также можно лечить артроскопически. Для выполнения артроскопической операции на бедре в этих случаях хирург делает дополнительные небольшие разрезы (обычно один или два), чтобы создать точки доступа для различных артроскопических игл, скальпелей или других специальных хирургических инструментов.

Видео артроскопии тазобедренного сустава

Посмотрите эту пошаговую анимацию процедуры артроскопии тазобедренного сустава.

Каковы преимущества артроскопии тазобедренного сустава?

Тазобедренный зонд имеет ряд преимуществ перед традиционной открытой операцией на бедре, потому что он:

  • вызывает очень небольшую травму сустава (что сводит к минимуму боль в бедре и рубцевание)
  • обычно проводится в амбулаторных условиях (когда пациенты возвращаются домой после процедуры)
  • обычно имеет короткий период восстановления
  • может отсрочить развитие артрита тазобедренного сустава, устраняя его причину на ранних стадиях.
  • может отсрочить или устранить необходимость замены тазобедренного сустава за счет упреждающего лечения состояний, вызывающих остеоартрит бедра.

Какие заболевания тазобедренного сустава можно лечить артроскопически?

Распространенные травмы и состояния, которые можно исправить с помощью артроскопической хирургии бедра:

  • Удар бедра (удар бедра), ограничивающий диапазон движений и являющийся основной причиной остеоартрита
  • Ремонт или обрезка разрыва верхней губы, когда разрывается специальный хрящ, называемый верхней губой, который выстилает тазобедренный сустав
  • удаление:
    • свободные фрагменты хряща внутри сустава (которые обычно возникают в результате травмы, например, разрыва верхней губы)
    • пораженная или воспаленная слизистая оболочка сустава
    • костные шпоры болезненные

Подходит ли вам артроскопия тазобедренного сустава?

Поскольку в HSS используется технология сканирования МРТ с высоким разрешением, артроскопия тазобедренного сустава не всегда требуется для постановки диагноза.Наши современные сканирования могут показать, что вашу травму или состояние можно вылечить нехирургическим путем, например, с помощью физиотерапии. По этой причине в HSS артроскопические операции часто выполняются только в тех случаях, когда требуется репаративная операция, а не в исследовательских целях.

Чтобы определить, подходит ли артроскопия тазобедренного сустава в вашей ситуации, ваш врач сначала:

  • Узнайте о своих симптомах и истории болезни
  • проверьте свои изображения (рентгеновские снимки, компьютерная томография и / или МРТ)
  • провести медицинский осмотр, который может включать в себя тесты на диапазон движений

Обзор процедуры артроскопии тазобедренного сустава

Артроскопическая операция на бедре обычно проводится в амбулаторных условиях, когда пациент возвращается домой в тот же день, что и операция.В зависимости от результатов вашего врача и типа лечения, которое будет проводиться, артроскопическая операция на бедре может занять от 30 минут до двух часов.

Препарат

Перед процедурой вам сделают анестезию, чтобы избежать болевых ощущений. Вы можете пройти общую анестезию, при которой газ усыпляет, или региональную анестезию, при которой инъекция или небольшая трубка (катетер) доставляют лекарство в позвоночник, вызывая онемение ниже пояса. В HSS более 90% процедур артроскопии тазобедренного сустава выполняются под регионарной анестезией, а не под общей анестезией.Это снижает риски и сокращает время между операцией и выпиской пациента из больницы.

Чаще всего вы будете стоять с вытянутой ногой. Это создает пространство в тазобедренном суставе и позволяет инструментам получать доступ к суставу, не повреждая окружающие хрящи. Доступ к узкому пространству в тазобедренном суставе затруднен ориентацией окружающих нервов и кровеносных сосудов. Чтобы обеспечить правильную установку артроскопа и инструментов, портативное рентгеновское устройство, называемое флюороскопом, будет расположено для использования во время процедуры.

Разрезы и доступ к суставу

Ваш хирург сделает два или три небольших разреза длиной от четверти до полутора дюймов, называемых порталами, вдоль предварительно размеченных участков.

Сначала игла вводится в суставную щель, и когда положение подтверждается рентгеноскопом, в сустав вводится стерильный раствор на водной основе, создавая давление жидкости, чтобы помочь удерживать сустав открытым. Делается разрез, и через иглу пропускается проводник, который выводится.

Затем тонкая трубка, называемая канюлей, вводится поверх проволочного проводника в суставное пространство. Проволока извлекается, и через канюлю вводится артроскоп для визуализации сустава. Доступ к другим одному или двум порталам осуществляется аналогичным образом, и после завершения положение артроскопа или инструментов можно изменить, чтобы просмотреть сустав или восстановить ткани из различных положений. Жидкость может быть направлена ​​в сустав и из него через насадки на артроскопе или через другие порталы, чтобы облегчить просмотр сустава.

Диагностика и ремонт хирургический

Обычно ваш хирург исследует состояние суставного хряща, покрывающего как головку тазобедренного сустава (головку бедренной кости, находящуюся в верхней части бедренной кости), так и внутреннюю часть лунки (вертлужную впадину). Этот хрящ позволяет поверхностям костей плавно скользить друг относительно друга. Ваш хирург также осмотрит:

  • Состояние связок, прикрепляющих кости друг к другу
  • твердое хрящевое кольцо вокруг тазобедренной впадины, называемое верхней губой, для поиска разрыва на бедре
  • пространство внутри сустава, чтобы определить наличие свободных тел из хрящевого материала, признаков воспаления или дегенеративных состояний, таких как остеоартрит

Рентгеноскопические и артроскопические изображения, иллюстрирующие артроскопию тазобедренного сустава


Тяга создает пространство для вставки инструмента


Очистка оторванного хряща


Разрыв верхней губы на краю гнезда


Удаление свободного тела с внутренней стороны бедра

Конец процедуры

После завершения обследования и лечения ваш хирург извлечет артроскоп и любые другие инструменты.Ваши разрезы могут быть закрыты двумя-тремя нерастворимыми швами и покрыты небольшими повязками, или они могут быть закрыты хирургическими лентами для закрытия ран.

Вам могут выписать рецепт от боли и предписать заморозить область. Ваш врач также может посоветовать вам, что надеть после артроскопии тазобедренного сустава, например, корсет и типы одежды для его крепления. Вам также может понадобиться ходить на костылях или иным образом ограничить на какое-то время нагрузку на ногу.

Восстановление после артроскопии тазобедренного сустава

Как долго продолжается боль после артроскопии тазобедренного сустава?

Симптомы часто улучшаются сразу после процедуры, но могут возникать повторения некоторой боли по мере заживления раздраженной слизистой оболочки сустава, а также может возникать временная болезненность бедра и колена из-за тракции.

Вы также можете ощущать воду в бедре или слышать булькающие звуки, возникающие из-за жидкости, использованной во время операции, но это быстро поглощается организмом. Отек должен исчезнуть примерно в течение недели, а швы обычно снимаются через семь-десять дней. Время вашего полного восстановления может варьироваться в зависимости от конкретного лечения, проводимого во время процедуры.

Пациенты с артроскопией тазобедренного сустава обычно должны использовать костыли в течение одной или двух недель после операции и пройти шесть недель физиотерапии.Может пройти от трех до шести месяцев, прежде чем они перестанут испытывать боль после физической активности.

.

Смотрите также