Сегментарная релаксация правого купола диафрагмы


Релаксация диафрагмы

Содержание:

  • Определение
  • Причины
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Профилактика

Определение

Релаксация диафрагмы - это полное отсутствие или резкое истончение мышечного слоя диафрагмы на почве аномалии развития или патологического процесса, ведущие к мешковидному выпячиванию диафрагмы в грудную полость.

Первое сообщение о релаксации диафрагмы, обнаруженной при патологоанатомическом вскрытии, было сделано в 1774 г. Термин «релаксация диафрагмы» ввел в 1906 г. Витинг.

Термин «релаксация диафрагмы» объединяет в одну нозологическую единицу два различных заболевания протекающих с одинаковыми клиническими симптомами, обусловленных прогрессирующим повышением стояния одного из куполов диафрагмы. При врожденной аномалии развития диафрагмы одна из половин грудобрюшной преграды оказывается лишенной мышечных элементов. При приобретенной релаксации речь идет о параличе развития мускулатуры диафрагмы с последующей атрофией мышечных элементов.

Причины

По классификации Вальдони различают три группы изменения диафрагмы. К первой группе принадлежат врожденные истончения диафрагмы. При них диафрагма тонкая прозрачная и, в основном, состоит из листков плевры и брюшины. Ко второй группе относятся такие поражения, при которых диафрагма полностью потеряла тонус, имеет вид сухожильного мешка с выраженной атрофией мышечного слоя. В третью группу входят нарушения моторной функции диафрагмы при сохранении ее тонуса.

Этиологическим моментом, способствующим возникновению приобретенных форм релаксации диафрагмы, является поражение ее нервных элементов. Удаление узлов пограничного симпатического ствола ведет к возникновению релаксации диафрагмы. При операциях по поводу релаксации диафрагмы наблюдается значительное укорочение диафрагмального нерва. Гистологическое исследование удаленного во время оперативного вмешательства участка диафрагмы у одной больной выявило отсутствие в нем каких-либо нервных элементов.

Выделяет следующие возможные причины возникновения релаксации диафрагмы.

  1. Причины врожденной релаксации (первичной аплазии мышц):
  • порочная закладка миотомов диафрагмы;
  • нарушения дифференцировки мышечных элементов;
  • внутриутробная травма или аплазия грудобрюшного нерва.
  1. Причины приобретенной релаксации (вторичной атрофии мышц):
  • повреждения диафрагмы: воспалительные, травматические;
  • повреждения диафрагмального нерва (вторичная нейротрофическая атрофия мышц): травматические, операционные, повреждения опухолью, рубцами при лимфадените и воспалительные.

Врожденная релаксация диафрагмы, обусловленная какой-либо из указанных выше причин, с патогенетической точки зрения является нарушением развития мышечной части диафрагмы из первичной соединительнотканной диафрагмы.

Таким образом, грудобрюшная преграда при этом страдании оказывается остановившейся в своем развитии эмбриональной первичной соединительнотканной диафрагмой, которая неспособна выдержать ложащуюся на нее после рождения ребенка механическую нагрузку. Постепенно растягиваясь, она достигает в итоге того состояния, которое удается диагностировать как релаксацию диафрагмы. Растяжение этой истонченной соединительнотканной грудобрюшной преграды в зависимости от целого ряда причин совершается у разных больных с неодинаковой быстротой, начиная проявляться клинически иногда у детей, а иногда и у людей пожилого возраста.

Многие авторы отмечают некоторую наклонность врожденной релаксации к сочетанию с иными аномалиями эмбрионального развития (истинные диафрагмальные грыжи, врожденные пороки сердца, крипторхизм и т. д.). Описываются случаи, когда у одного и того же больного обнаруживается релаксация диафрагмы и болезнь Гиршпрунга. Однако, не являясь основной причиной развития данного заболевания, релаксация, конечно, ухудшает течение болезни Гиршпрунга, а последняя, в свою очередь, благоприятствует более быстрому растяжению истонченной диафрагмы.

Приобретенная релаксация в отличие от врожденной характеризуется не отсутствием мышечных структур диафрагмы, а лишь их парезом или параличом с последующей более или менее выраженной атрофией.

При приобретенной релаксации не развивается полный паралич диафрагмы с атрофией ее мышечных элементов, поэтому патологоанатомическая выраженность данной болезни и ее клинических проявлений бывает меньшей, чем при врожденном заболевании.

Приобретенная релаксация может развиться в ответ на перенесенный вторичный диафрагматит (при плеврите, поддиафрагмальном абсцессе и т. д.), а также в результате непосредственной травмы диафрагмы. Причиной развития релаксации может явиться растяжение желудка при стенозе привратника. Постоянная травма диафрагмы со стороны желудка влечет за собой дегенеративные изменения диафрагмальных мышц и их расслабление.

Повреждения диафрагмального нерва являются наиболее частой причиной для развития приобретенной релаксации диафрагмы.

Симптомы

Клиническая картина при различных видах релаксации диафрагмы неодинакова. Наиболее выраженной она оказывается при тотальной врожденной релаксации, а при приобретенной патологии, особенно при сегментарной, частичной релаксации, симптомы заболевания могут полностью отсутствовать. Это объясняется, во-первых, тем, что приобретенная тотальная релаксация характеризуется, как правило, меньшей степенью растяжения диафрагмы, более низким уровнем ее стояния, чем подобная же врожденная патология, а, во-вторых, преобладанием правосторонней локализации сегментарной релаксации (справа печень как бы тампонирует пораженную зону диафрагмы). Иногда и слева ограниченная релаксация может оказаться подобным же образом прикрытой селезенкой.

Симптомы заболевания даже и при врожденной релаксации сравнительно редко начинают проявляться в детском возрасте.

Более характерным для релаксации диафрагмы является сравнительно позднее и медленное развитие симптомов заболевания. Жалобы у больных появляются с 25-30-летнего возраста и постепенно и неуклонно прогрессируют, особенно у людей, занимающихся тяжелым физическим трудом.

Причиной появления жалоб является перемещение органов брюшной полости в грудную клетку. Дно и тело желудка, смещаясь вверх, при сохраненном обычном расположении абдоминального отдела пищевода, обусловливают перегибы пищевода и желудка, нарушающие их моторику, что проявляется в виде болевых приступов. Перегиб путей венозного кровооттока от желудка может привести к возникновению кровотечений как путем диапедеза из набухающих сосудов слизистой оболочки желудка, так и из варикозно расширяющихся вен пищевода (коллатеральный кровоотток). Естественно, что указанные симптомы имеют наклонность к усилению после приема пищи. Часто боль появляется также и после физической нагрузки. В данном случае причиной ее оказываются перегибы сосудов, питающих смещающиеся вверх поджелудочную железу, почку, селезенку. Как и иные ишемические боли, данные приступы могут достигать чрезвычайной интенсивности.

Боли обычно появляются остро, длятся от 15-20 минут до нескольких часов и также внезапно прекращаются. У большинства больных они не сопровождаются рвотой, но часто им предшествует тошнота. Некоторые больные жалуются на затруднение прохождения пищи по пищеводу и вздутие живота, занимающее в некоторых случаях ведущее место в клинике заболевания.

Часто больные при релаксации диафрагмы отмечают приступы боли в области сердца, которые может обусловливать как вагусный рефлекс, так и непосредственное давление на сердце, оказываемое брюшными органами через сместившуюся вверх истонченную диафрагму.

Диагностика

Основным методом диагностики релаксации диафрагмы, как и диафрагмальных грыж, является рентгенологическое обследование больного.

У некоторых больных с релаксацией диафрагмы клинически удается заподозрить наличие диафрагмальной грыжи, но провести дифференциальную диагностику между грыжей и релаксацией диафрагмы без применения рентгенологического исследования практически почти не представляется возможным. Лишь особенности характера развития и течения заболевания способны оказать некоторую помощь при решении этой задачи.

При физикальном обследовании больных выявляется: перемещение вверх нижней границы левого легкого одновременно с распространением вверх зоны поддиафрагмального тимпанита и прослушивание в этой области кишечной перистальтики, иногда шума плеска (перегиб желудка затрудняет эвакуацию из него).

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с эксудативным плевритом, непаразитарными и паразитарными кистами легкого, наддиафрагмальным абсцессом печени, диафрагмальной грыжей и т. п.

Профилактика

Лечение при релаксации диафрагмы возможно только хирургическое. Однако далеко не у всех больных имеются достаточные показания для оперативного вмешательства.

Операция показана для тех больных, у которых установлены выраженные анатомические изменения и клинические симптомы заболевания, лишающие больного трудоспособности, причиняющие ему значительные беспокойства, или если развиваются осложнения, представляющие угрозу для жизни больного (острый заворот желудка, разрыв диафрагмы, желудочное кровотечение).

При решении вопроса об операции, необходимо учитывать возможное наличие тех или иных противопоказаний к хирургическому вмешательству со стороны общего состояния больного.

При скудно выраженных клинических проявлениях, как и при бессимптомном течении заболевания, надобность в оперативном лечении отсутствует. Подобные больные, в отличие от больных с травматическими и врожденными диафрагмальными грыжами, без всякой угрозы ущемления годами могут находиться под врачебным наблюдением. В случае значительного повышения уровня стояния диафрагмы и нарастания интенсивности симптомов приходится рекомендовать больным операцию.

Больные, находящиеся под наблюдением, должны выполнять щадящий режим, устраняющий условия для излишнего повышения внутрибрюшного давления. Им следует избегать значительных физических напряжений, перееданий, следить за регулярным опорожнением кишечника и т. п.

Онлайн консультация врача

Специализация: Гастроэнтеролог

Мария:24.01.2014Добрый вечер! Моей дочери 4 года. Она инвалид. Неврология. Микроцефалия, эпилепсия (принимаем, орфирил, люминал, топамакс), грубая задержка психо речевого и моторного развития, ожирение (принемает: Л-туроксин и йод). В своем возрасте она весит 30 кг при росте 118 см. Вопрос: дело в том, что с рождения она страдает запорами, слабительные не помогают, т.е. помогают разжижают, но проблема в том. что приходится все равно помогать, т.е. только при стимуляции микроклизм, свече и т.п. кал выходит. На рентгене показывает, большое скопление кала в верхней части кишечника. В последнее время приходится пользоваться двумя пачками микроклизм, чтобы освободить кишечник. Дело в том, что при вводе микроклизм, она выводит его сразу же, не проходит и 2-х минут, и только повторный ввод позволяет выводить порциями кал. Т.е. с каждым вводом микроклизм, выходит небольшое количество кала. На УЗИ проверяли, ни каких патологий нет. Дополнительные сведения: она в основном сидячая - лежачая, питается в основном молоком, иногда ест пюре(все возможные), воды употребляет мало, давится ей. Перевести на полный рацион из пюре не получается, если она чего-то не хочет, сделать ни чего невозможно. С Уважением, Мария!

Здравствуйте. При имеющихся заболеваниях запор является серьезной проблемой. Основной сложностью есть крайне низкая эффективность большинства перорально назначаемых слабительных. Ребенку необходима специальная диета с учетом имеющихся заболеваний и прием более эффективных слабительных препаратов (свечи – глицерин, бисакодил). При неэффективности проводимой терапии ребенка необходимо показать проктологу.

С уважением, Бахорин Николай Кириллович

med36.com

Насколько серьезна частичная релаксация купола диафрагмы. Заболевания диафрагмы

Релаксация диафрагмы — стойкое одностороннее высокое расположение диафрагмы при нормальном ее прикреплении к нижней апертуре грудной клетки, сопровождающееся перемещением органов брюшной полости. В клинической практике можно встретить несколько синонимов: эвентрация диафрагмы, первичная диафрагма, мегафрения. При ограниченных выпячиваниях участка купола диафрагмы используют термины «ограниченная релаксация диафрагмы», «частичная эвентрация», «мягкая диафрагма», «дивертикул диафрагмы».

Причиной этого заболевания является неполноценность мышечных элементов диафрагмы . Неполноценность может быть как врожденной (аплазия органа, внутриутробная травма диафрагмального нерва, порок развития — отсутствие мышечной и сухожильной ткани в куполе диафрагмы), так и приобретенной (атрофические и дистрофические изменения мышц, переход воспалительных явлений с серозных покровов органов брюшной полости, воспаление, травма или новообразование диафрагмы).

Причинами ограниченной релаксации участков купола диафрагмы служат эхинококкоз печени и селезенки, поддиафрагмальный абсцесс, наддиафрагмальный осумкованный плеврит, кисты перикарда, диафрагмально-медиастинальные сращения.

Различают полную и гастигную релаксацию диафрагмы. По клиническому течению выделяют следующие формы: бессимптомную; со стертыми клиническими проявлениями; с выраженными клиническими проявлениями;

осложненную (заворот желудка, язва желудка, кровотечение и др.).

Клинические проявления зависят от локализации и степени выраженности релаксации. Левосторонняя релаксация протекает с более выраженными нарушениями вследствие кардиореспираторного синдрома. В клинической картине можно выделить патологическую симптоматику со стороны органов пищеварения, дыхания, сердечно-сосудистой системы, общие симптомы. Жалобы обусловлены смещением и ротацией средостения, а также нарушениями функций диафрагмы.

Больные жалуются на ощущение тяжести после приема пищи, частые отрыжки, икоту, изжогу, урчание в животе, тошноту, рвоту, метеоризм и запоры, дисфагию, рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения. Причинами этих жалоб являются нарушение статической (опорной) функции диафрагмы, перегиб абдоминального отдела пищевода, заворот желудка с последующим растяжением и нарушением кровоснабжения вплоть до его гангрены, наличие язв и эрозий. У больных с релаксацией диафрагмы отмечают одышку, тахипноэ, кашель. Возникают тахикардия, нарушения ритма, боли в области сердца. Эта симптоматика связана со смещением и ротацией средостения, выключением из дыхания части диафрагмы. Кроме того, больные отмечают потерю массы тела, слабость.

Релаксация диафрагмы – это патология, которая характеризуется резким истончением или полным отсутствием мышечного слоя органа. Возникает таковая из-за аномалий развития плода или вследствие патологического процесса, который привел к выпячиванию органа в грудную полость.

Фактически, под данным термином в медицине подразумевают сразу две патологии, которые, однако, имеют схожую клиническую симптоматику и обе обусловлены прогрессирующим выпячиванием одного из куполов органа.

Врожденная аномалия развития характеризуется тем, что один из куполов лишен мышечных волокон. Он тонкий, прозрачный, состоит в основном из листков плевры и брюшины.

В случае с приобретенной релаксацией речь идет о параличе мышц и их последующей атрофии. При этом возможно два варианта развития заболевания: первый – поражение с полной потерей тонуса, когда диафрагма похожа на сухожильный мешок, а атрофия мышц довольно выражена; второй – нарушения моторной функции при сохранении тонуса. Появлению приобретенной формы способствует поражение нервов правого или левого купола.

Врожденную форму релаксации может спровоцировать аномальная закладка миотомов диафрагмы, а также нарушение дифференцировки мышц, и внутриутробная травма/аплазия диафрагмального нерва.

Приобретенная форма (вторичная атрофия мышц) может быть вызвана воспалительными и травматическими повреждениями органа.

Также приобретенный недуг возникает на фоне повреждений диафрагмального нерва: травматических, операционных, воспалительных, повреждений рубцами при лимфадените, опухолью.

Врожденная форма приводит к тому, что после рождения ребенка орган не может выносить ложащуюся на него нагрузку. Он постепенно растягивается, что приводит к релаксации. Растяжение может происходить с разной скоростью, то есть может проявиться как в раннем детском возрасте, так и в пожилом.

Стоит отметить, что врожденная форма патологии часто сопровождается другими аномалиями внутриутробного развития, например, крипторхизмом, пороками сердца и т. д.

Приобретенная форма отличается от врожденной не отсутствием, а парезом/параличом мышц и их последующей атрофией. В этом случае полный паралич не наступает, поэтому симптоматика менее выраженная, нежели при врожденной форме.

Приобретенная релаксация диафрагмы может возникнуть после вторичного диафрагмита, например, при плеврите или поддиафрагмальном абсцессе, а также после травмы органа.

Спровоцировать заболевание может растяжение желудка при стенозе привратника: постоянная травматизация со стороны желудка провоцирует дегенеративные изменения мышц и их расслабление.

Симптомы

Проявления заболевания могут отличаться от случая к случаю. К примеру, они очень выражены при врожденной патологии, а при приобретенной, особенно частичной, сегментарной, могут вовсе отсутствовать. Это обусловлено тем, что приобретенная характеризуется меньшой степенью растяжения тканей, более низким стоянием органа.

Кроме того, сегментарная локализация патологии справа более благоприятна, так как рядом расположенная печень как бы тампонирует поврежденную область. Ограниченная релаксация слева также может прикрываться селезенкой.

При релаксации диафрагмы симптомы редко возникают в детском возрасте. Заболевание чаще проявляется у людей 25-30 лет, особенно у тех, кто занимается тяжелым физическим трудом.

Главная причина жалоб – смещение органов брюшины в грудную клетку. К примеру, часть желудка поднимаясь, провоцирует перегиб пищевода и собственный, в результате чего нарушается моторика органов, соответственно, возникают болевые ощущения. Перегиб вен может привести к внутреннему кровотечению. Указанные признаки заболевания усиливаются после трапезы и физической нагрузки. В этой ситуации болевой синдром провоцирует перегиб сосудов, питающих селезенку, почку и поджелудочную железу. Приступы боли могут достигать высокой интенсивности.

Как правило, болевой синдром проявляется остро. Его длительность варьируется от нескольких минут до нескольких часов. При этом заканчивается он так же быстро, как и начинается. Часто приступу предшествует тошнота. Отмечается, что патология может сопровождаться затруднением прохождения еды по пищеводу, а также вздутием живота. Эти два явления довольно часто занимают ведущее место в клинике патологии.

Большинство больных жалуются на приступы боли в области сердца. Таковые могут быть обусловлены как вагусный рефлюкс, так и непосредственное давление на орган, оказываемое желудком.

Методы диагностики

Основным методом выявления релаксации является рентгенологическое исследование. Иногда при релаксации возникает подозрение на наличие грыжи, однако провести дифференциальную диагностику без проведения рентгенологического исследования практически невозможно. Лишь иногда особенности течения заболевания и характер его развития позволяют точно определить патологию.

Врач, проводя физикальное обследование, обнаруживает следующие явления: смещается вверх нижняя граница левого легкого; распространяется вверх зона поддиафрагмального тимпанита; в зоне патологии прослушивается кишечная перистальтика.

лечение

В данной ситуации возможен только один путь устранения заболевания – хирургический.

Однако операции делают далеко не всем больным. Для проведения таковой нужны показания.

Хирургическое вмешательство проводят только в тех случаях, когда у человека имеются выраженные анатомические изменения, клинические симптомы лишают трудоспособности, причиняют сильный дискомфорт.

Также показаниями к операции являются осложнения, представляющие угрозу для жизни, например, разрыв диафрагмы, желудочное кровотечение или его острый заворот.

Принимая решение по поводу лечения релаксации хирургическим путем, врачи также учитывают и наличие противопоказаний к таковой, а также общее состояние пациента.

При слабой симптоматике или бессимптомном течении надобность в операции отсутствует. Необходимо лишь избегать сильных физических нагрузок, напряжений, перееданий, а также следить за регулярностью опорожнения кишечника. В таком случае больной может без всякой угрозы для здоровья годами пребывать под наблюдением врачей, чего нельзя сказать о людях с травматическими и врожденными грыжами диафрагмы. Если уровень стояния органа значительно нарастает, а симптоматика проявляется сильнее, рекомендуется операция.

  • Постоянный насморк и храп во время сна могут указывать на увеличение аденоид. Многие стараются не заострять внимание на этой проблеме, но такое отношение может стать причиной развития нежелательных......
  • Гипотония – распространенное заболевание. Существует несколько его форм, которые различают по пораженному органу или системе, например, мышечная, желудочная, желчного пузыря и т.д. Самой распространенной и известной является артериальная,......
  • Во время беременности часто в кабинете гинеколога звучит диагноз «гипоксия». Что собой представляет это явление и насколько оно опасно для плода? При этом врач не всегда объясняет, что......
  • С каждым днем среда нашего обитания и вся планета становится грязнее, поэтому долго жить получается не у каждого. Вместе с этим существует и много болезней, которые спровоцированы неправильным......
  • Релаксация - это специальный метод, направленный на снятие нервного и мышечного напряжения при помощи определенной техники. Впервые данный термин был введен за рубежом сравнительно недавно. Произошло это в......
  • Нередки ситуации, когда приворот на мужа кажется единственным способом спасти разрушающуюся буквально на глазах семью. Но не реже и жена начинает подозревать, что ее законного мужа приворожили -......
  • Человек, злоупотребляющий спиртными напитками, рискует заработать ряд серьезных болезней органов жизнедеятельности, деградировать, как личность. Алкоголь способствует развитию ряда психологических заболеваний с резкой сменой настроения. Лечение от этой зависимости......
  • Эмоциональные напряжения, физические нагрузки, неправильное лечение, прием аспирина и бета-блокаторов, приступы бронхиальной астмы могут спровоцировать состояние астматического статуса. В группу риска часто попадают больные, которые постоянно взаимодействуют с......
  • Если в организме ребенка появился Вирус Коксаки – что это такое, характерные симптомы и эффективное лечение подскажет лечащий врач на индивидуальном приеме. Главное – не запускать проблему со......
  • Как и любая новая технология в индустрии красоты, лазерная эпиляция вызывает много вопросов – безвредно ли это, больно, эффективно, дорого? Чтобы правильно ответить на эти вопросы нужно узнать......
  • В современном мире множество людей прибегают к медицинским препаратам даже при малейших проблемах со здоровьем. Нередко они сами назначают себе препараты без предварительной консультации с врачом, основываясь на......

Ануфриев Игорь Иванович — ведущий специалист по лечению осумкованному плевриту

Ануфриев Игорь Иванович Кандидат Медицинских наук, врач-пульмонолог высшей квалификационной категории

Горблянский Юрий Юрьевич — ведущий специалист по лечению осумкованному плевриту

Горблянский Юрий Юрьевич Заведующий кафедрой профессиональных болезней РостГМУ, Заслуженный врач Российской Федерации, заведующий терапевтическим отделением ГУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации №2»

Боханова Елена Григорьевна — ведущий специалист по лечению осумкованному плевриту

Боханова Елена Григорьевна Кандидат медицинских наук, Заведующая терапевтическим отделением ФМБА России, Ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней РостГМУ

Книга: «Болезни органов дыхания ТОМ 2» (Н.Р. Палеев; 1989г.)

В области сердечно-диафрагмальных синусов имеются парамедиастинальный, диафрагмальный, междолевой и паракостальный плевральные мешки. Жидкость, образующаяся в плевральной полости при различных патологических процессах, скапливается в наиболее низко расположенных участках и нередко осумковывается на уровне сердечно-диафрагмальных синусов.

Чаще всего осумкованию подвергается жидкость в нижнемедиальном отделе главной междолевой щели на стыке с диафрагмой. Рентгенологически эти осумкованные выпоты проявляются в прямой проекции полукруглым или полуовальным затемнением, примыкающим к тени сердца и диафрагмы. При достаточной величине это затемнение несколько удлиняется во время глубокого вдоха и уплощается на выдохе; при небольших размерах осумкования эти изменения малозаметны. Подвижность соответствующего купола диафрагмы при наличии подобного осумкования обычно несколько ограничена, особенно в медиальном отделе. Передний реберно-диафрагмальный синус, как правило, облитерирован.

Наиболее демонстративна рентгенологическая картина в боковой проекции, особенно на томограммах. В большинстве случаев затемнение приобретает при этом форму, близкую к треугольной. Одна сторона этого треугольника примыкает к диафрагме, другая - к передней грудной стенке, а вершина его направлена в сторону междолевой щели. Плевра в этой щели утолщена обычно на значительном протяжении (рис. 11.5). Внимательный анализ рентгенограмм и томограмм нередко позволяет обнаружить уплотнение плевры и в других отделах. Рентгенологическая картина диафрагмально-междолевого осумкованного плеврита при использовании многопроекционного исследования обычно настолько типична, что нет необходимости в применении каких-либо дополнительных методов исследования для установления диагноза. Если при наличии осумкованного выпота очертания затемнения четкие, гладкие и местами выпуклые, в результате чего могут возникнуть диагностические трудности, то при организации выпота и образовании плевральных шварт контуры становятся нечеткими, угловатыми, втянутыми, и рентгенологическая картина теряет сходство с объемными образованиями сердечно-диафрагмальных синусов (опухоли, кисты и т. п.).

Эпифренальные дивертикулы пищевода

Эпифренальные дивертикулы пищевода - стабильные выбухания его стенки, образующие дополнительные полости над диафрагмой, часто проецируются в области сердечно-диафрагмальных синусов (особенно справа). Эти врожденные образования относятся к группе истинных дивертикулов: их стенки содержат все слои стенки пищевода. Увеличению их размеров способствуют любые факторы, вызывающие повышение внутрипищеводного давления. В крупных эпифренальных дивертикулах пища может задерживаться на длительный срок, что обусловливает неприятный запах изо рта, срыгивание, тяжесть и боль за грудиной.

Рентгенологически при крупных эпифренальных дивертикулах в проекции сердечно-диафрагмальных синусов выявляется добавочная тень полукруглой или полуовальной формы, средней или высокой интенсивности. Если дивертикул заполнен пищевыми. массами, структура затемнения может быть однородной. При частичном опорожнении его от пищи и проникновении воздуха структура становится неоднородной, иногда наблюдается горизонтальный уровень на границе жидкой и газовой сред. В боковой проекции тень дивертикула располагается в переднем отделе заднего средостения (так называемое пространство Гольцкнехта), обычно кпереди от пищевода. У лиц пожилого и старческого возраста с извитой и удлиненной аортой тень эпифренального дивертикула проецируется на фоне переднего отдела средостения. В этих случаях пищевод смещается кпереди и дивертикул, исходящий из его передней стенки, оказывается расположенным на фоне тени сердца. Иногда контур дивертикула достигает передней грудной стенки. Методом выбора в уточнении диагноза является контрастное исследование с помощью бариевой взвеси. Проникновение последней в полость дивертикула разрешает дифференциально-диагностические трудности, возникающие нередко при анализе рентгенологической картины (рис. 11.6).

Следует, однако, иметь в виду, что иногда возникает спазм шейки дивертикула или сдавление шейки его массой, и контрастное вещество при ортопозиции не проникает в полость выпячивания. В этих случаях целесообразно провести исследование на трохоскопе в положении больного на спине; в отдельных случаях приходится вызывать искусственную гипотонию мускулатуры пищевода посредством вдыхания амилнитрата, подкожного введения атропина или приема 2-3 таблеток аэрона под язык за 20-30 мин до исследования.

Местная релаксация правого купола диафрагмы

Источником диагностических, а иногда и лечебных ошибок при анализе патологических образований правого сердечно-диафрагмального синуса может послужить релаксация купола диафрагмы в типичном месте - переднемедиальном его отделе. При релаксации правого купола диафрагмы на ограниченном участке (на протяжении 5-7 см или несколько больше) в соответствующем сердечно-диафрагмальном синусе выявляется дополнительное затемнение полуовальной формы, примыкающее медиально к тени сердца, с основанием, направленным книзу, и выпуклой дугообразной четкой верхней границей. В боковой проекции затемнение располагается спереди соответственно переднему реберно-диафрагмальному синусу.

Анатомическим субстратом этого затемнения является ткань печени, выбухающая вслед за расслабленным отделом купола диафрагмы. Последняя в этом участке истончена, ее мышечная основа атрофирована, частично замещена соединительной тканью. Сократительная способность диафрагмы в выбухающем отделе ослаблена. Причиной релаксации правого купола диафрагмы может быть местная врожденная слабость мускулатуры, что подтверждается нахождением этой аномалии у новорожденных. При недоразвитии одной из мышечных групп диафрагмы соответствующий участок купола оказывается функционально неполноценным и выбухает кверху под влиянием разницы между положительным внутрибрюшным и отрицательным внутригрудным давлением [Манафов С. С., 1967].

Местная релаксация правого купола диафрагмы обычно не дает субъективных ощущений и оказывается случайной находкой при рентгенологическом исследовании. Правый купол диафрагмы при этом образует два дугообразных контура: медиальный (за счет релаксации) и латеральный (за счет остального отдела). Угол между этими дугами, как правило, тупой. Контур купола диафрагмы не прерывается на всем протяжении (рис. 11.7). При вдохе обе дуги опускаются книзу, медиальная слегка отстает в конце фазы вдоха и становится более выраженной.

Местную релаксацию правого купола диафрагмы иногда расценивают как опухоль или кисту печени. Известны случаи операций, предпринятых по поводу предполагаемого эхинококка печени, в то время как у больных на самом деле была указанная аномалия. Методом выбора в дифференциальной диагностике местной релаксации и опухолей печени, а также опухолей и кист диафрагмы является диагностический пневмоперитонеум. Введенный в брюшную полость газ отделяет диафрагму от печени и позволяет оценить состояние обоих органов. При резко выраженном выбухании печеночной ткани применяют радионуклидные и ультразвуковые методы исследования, а также компьютерную томографию (рис. 11.8).

Дифференциальный диагноз с диафрагмальной грыжей или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы проводят при помощи контрастного исследования пищеварительного тракта.

Релаксация диафрагмы – это патология, которая характеризуется резким истончением или полным отсутствием мышечного слоя органа. Возникает таковая из-за аномалий развития плода или вследствие патологического процесса, который привел к выпячиванию органа в грудную полость.

Фактически, под данным термином в медицине подразумевают сразу две патологии, которые, однако, имеют схожую клиническую симптоматику и обе обусловлены прогрессирующим выпячиванием одного из куполов органа.

Врожденная аномалия развития характеризуется тем, что один из куполов лишен мышечных волокон. Он тонкий, прозрачный, состоит в основном из листков плевры и брюшины.

В случае с приобретенной релаксацией речь идет о параличе мышц и их последующей атрофии. При этом возможно два варианта развития заболевания: первый – поражение с полной потерей тонуса, когда диафрагма похожа на сухожильный мешок, а атрофия мышц довольно выражена; второй – нарушения моторной функции при сохранении тонуса. Появлению приобретенной формы способствует поражение нервов правого или левого купола.

Причины патологии

Врожденную форму релаксации может спровоцировать аномальная закладка миотомов диафрагмы, а также нарушение дифференцировки мышц, и внутриутробная травма/аплазия диафрагмального нерва.

Приобретенная форма (вторичная атрофия мышц) может быть вызвана воспалительными и травматическими повреждениями органа.

Также приобретенный недуг возникает на фоне повреждений диафрагмального нерва: травматических, операционных, воспалительных, повреждений рубцами при лимфадените, опухолью.

Врожденная форма приводит к тому, что после рождения ребенка орган не может выносить ложащуюся на него нагрузку. Он постепенно растягивается, что приводит к релаксации. Растяжение может происходить с разной скоростью, то есть может проявиться как в раннем детском возрасте, так и в пожилом.

Стоит отметить, что врожденная форма патологии часто сопровождается другими аномалиями внутриутробного развития, например, крипторхизмом, пороками сердца и т. д.

Приобретенная форма отличается от врожденной не отсутствием, а парезом/параличом мышц и их последующей атрофией. В этом случае полный паралич не наступает, поэтому симптоматика менее выраженная, нежели при врожденной форме.

Приобретенная релаксация диафрагмы может возникнуть после вторичного диафрагмита, например, при плеврите или поддиафрагмальном абсцессе, а также после травмы органа.

Спровоцировать заболевание может растяжение желудка при стенозе привратника: постоянная травматизация со стороны желудка провоцирует дегенеративные изменения мышц и их расслабление.

Симптомы

Проявления заболевания могут отличаться от случая к случаю. К примеру, они очень выражены при врожденной патологии, а при приобретенной, особенно частичной, сегментарной, могут вовсе отсутствовать. Это обусловлено тем, что приобретенная характеризуется меньшой степенью растяжения тканей, более низким стоянием органа.

Кроме того, сегментарная локализация патологии справа более благоприятна, так как рядом расположенная печень как бы тампонирует поврежденную область. Ограниченная релаксация слева также может прикрываться селезенкой.

При релаксации диафрагмы симптомы редко возникают в детском возрасте. Заболевание чаще проявляется у людей 25-30 лет, особенно у тех, кто занимается тяжелым физическим трудом.

Главная причина жалоб – смещение органов брюшины в грудную клетку. К примеру, часть желудка поднимаясь, провоцирует перегиб пищевода и собственный, в результате чего нарушается моторика органов, соответственно, возникают болевые ощущения. Перегиб вен может привести к внутреннему кровотечению. Указанные признаки заболевания усиливаются после трапезы и физической нагрузки. В этой ситуации болевой синдром провоцирует перегиб сосудов, питающих селезенку, почку и поджелудочную железу. Приступы боли могут достигать высокой интенсивности.

Как правило, болевой синдром проявляется остро. Его длительность варьируется от нескольких минут до нескольких часов. При этом заканчивается он так же быстро, как и начинается. Часто приступу предшествует тошнота. Отмечается, что патология может сопровождаться затруднением прохождения еды по пищеводу, а также вздутием живота. Эти два явления довольно часто занимают ведущее место в клинике патологии.

Большинство больных жалуются на приступы боли в области сердца. Таковые могут быть обусловлены как вагусный рефлюкс, так и непосредственное давление на орган, оказываемое желудком.

Методы диагностики

Основным методом выявления релаксации является рентгенологическое исследование. Иногда при релаксации возникает подозрение на наличие грыжи, однако провести дифференциальную диагностику без проведения рентгенологического исследования практически невозможно. Лишь иногда особенности течения заболевания и характер его развития позволяют точно определить патологию.

Врач, проводя физикальное обследование, обнаруживает следующие явления: смещается вверх нижняя граница левого легкого; распространяется вверх зона поддиафрагмального тимпанита; в зоне патологии прослушивается кишечная перистальтика.

лечение

В данной ситуации возможен только один путь устранения заболевания – хирургический.

Однако операции делают далеко не всем больным. Для проведения таковой нужны показания.

Хирургическое вмешательство проводят только в тех случаях, когда у человека имеются выраженные анатомические изменения, клинические симптомы лишают трудоспособности, причиняют сильный дискомфорт.

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

«Диафрагма. Релаксация диафрагмы. Травматические диафрагмальные грыжи»

МИНСК, 2008

Диафрагма

Диафрагма (diaphragma от греч. - перегородка), или грудобрюшная преграда представляет куполообразную мышечно-соединительнотканную перегородку, которая разделяет грудную и брюшную полости. В диафрагме выделяют две части: центральную (сухожильную) и краевую (мышечную - m. phrenicus), состоящую из грудинной, двух реберных и поясничного отделов. По всей окружности нижней апертуры грудной клетки диафрагма прикрепляется к дистальной части грудины, нижним шести ребрам и первому - второму поясничным позвонкам. Наиболее слабая грудинная часть диафрагмы отделяется от реберной небольшим, треугольной формы, пространством, лишенным мышечной ткани и заполненным клетчаткой. Эту узкую щель называют грудинно-реберным пространством или треугольником Ларрея. Реберная часть диафрагмы отделяется от наиболее мощного поясничного отдела посредством другого треугольного пространства, также лишенного мышечных волокон и называемого щелью или треугольником Богдалека. Это пространство также выполнено клетчаткой. Эти два парных треугольных щелевидных пространства размерами около 2,5-3,2 см у их основания и примерно 1,8-2,7 см высоты образуются вследствие нарушения сращения мышечных закладок диафрагмы и по секционным данным встречаются приблизительно в 87% случаев. Они являются слабыми местами, в области которых могут возникать грыжи диафрагмы. Со стороны грудной полости диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, париетальной плеврой и перикардом, а снизу - внутрибрюшной фасцией и брюшиной.

В диафрагме имеются три естественных отверстия: пищеводное, аортальное и отверстие для нижней полой вены. Пищеводное отверстие (hiatus) диафрагмы образовано преимущественно ее правой внутренней ножкой, имеет форму канала, ширина которого 1,9-3 см и длина - 3,5-6 см. Через это отверстие из грудной полости в брюшную проходят пищевод, левый и правый блуждающие нервы, а также лимфатические сосуды, в частности, грудной лимфатический проток (d. thoracicus). Пищеводное отверстие так же, как упоминавшиеся выше щелевидные пространства, может являться воротами для формирования грыжи (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Диафрагма иннервируется двумя диафрагмальными нервами (nn. phrenici), ветвями шести нижних межреберных нервов, волокнами, исходящими из солнечного сплетения. Однако основными нервами диафрагмы являются диафрагмальные или грудобрюшные нервы.

Диафрагма выполняет статическую и динамическую функцию. Она служит опорой для прилежащих к ней органов грудной и брюшной полости, а также поддерживает разницу давления в них. Диафрагма является главной дыхательной мышцей, обеспечивающей основную часть легочной вентиляции. Ее движение способствует возврату венозной крови и лимфообращению в связи с отрицательным давлением в грудной полости и компрессией печени, селезенки и других брюшных органов.

Релаксация диафрагмы

Релаксация диафрагмы представляет собой паралич, резкое истончение и стойкое смещение ее в грудную клетку вместе с прилегающими к ней органами брюшной полости (от лат. relatio). При этом линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте.

По происхождению релаксация диафрагмы бывает: 1) врожденной, связанной с аплазией или недоразвитием ее мышечной части, а также внутриутробной травмой или аплазией диафрагмального нерва и 2) приобретенной, на почве вторичной атрофии ее мышцы, чаще всего в связи с повреждением диафрагмального нерва и, реже, вследствие поражения самой диафрагмы (воспаление, травма). В результате поражения диафрагмального нерва (травма, операция, прорастание опухолью, сдавление рубцом, воспаление и др.) возникают дистрофические и атрофические изменения ее мышцы, которая в отличие оттого, что имело место при врожденной релаксации диафрагмы, ранее была нормальной. Вследствие этого диафрагма может состоять лишь из плеврального и брюшинного серозных листков, тонкого слоя фиброзной ткани между ними и остатков атрофированных мышечных волокон.

Наряду со стойким перемещением диафрагмы кверху, т. е. релаксацией, может наблюдаться нестойкое повышение ее уровня, называемое элевацией диафрагмы, причем без выраженных морфологических изменений в ее мышце. Элевация диафрагмы обычно является вторичной и возникает при перитоните, выраженном метеоризме, мегаколон, асците, спленомегалии, больших опухолях брюшной полости, а также при неврите, непродолжительных сдавлениях, обратимых повреждениях диафрагмального нерва или его ветвей, иногда при воспалительных процессах в самой диафрагме (диафрагматит). После устранения причин, вызвавших элевацию диафрагмы, она возвращается в нормальное положение.

Может наблюдаться как полная, так и ограниченная релаксация левого купола или же, значительно реже, правого купола диафрагмы, что связывают с тотальным или частичным поражением ее мышцы. Полная двухсторонняя релаксация трудно совместима с жизнью, поскольку диафрагма является основной мышцей, обеспечивающей вентиляцию легких, и выпадение ее функции ведет к резкому нарушению вентиляции легких и их компрессионному коллапсу, а также к гемодинамическим нарушениям из-за смещения вверх сухожильного центра диафрагмы и сердца.

При наиболее часто встречающейся левосторонней релаксации диафрагмы истонченный и ослабленный купол вместе с располагающимся под ним желудком, поперечной ободочной кишкой, селезенкой, хвостом поджелудочной железы и даже левой почкой смещается высоко кверху до уровня III-II ребер. При этом происходит перегиб желудка и абдоминального отдела пищевода. Релаксированный левый купол диафрагмы сдавливает левое легкое, оттесняет сердце и смещает средостение вправо. Может наступить коллабирование и ателектаз нижней доли левого легкого. В ряде случаев возникают сращения между диафрагмой и нижней долей левого легкого, а также между диафрагмой и органами брюшной полости. При ограниченной релаксации левого купола диафрагмы происходит значительное смещение кверху переднего или заднего его отделов. Полная правосторонняя релаксация бывает крайне редко, и ее возникновение связывают с интерпозицией желудка или поперечной ободочной кишки между печенью и диафрагмой. Ограниченная правосторонняя релаксация наблюдается чаще, чем левосторонняя, и при ней происходит выпячивание передневнутренней, центральной или задненаружной части правого купола диафрагмы с образованием небольшого выбухания прилегающего участка правой доли печени.

Клиника и диагностика

Релаксация одного из куполов диафрагмы может не вызывать серьезных кардиореспираторных нарушений, особенно у лиц молодого возраста, и поэтому нередко просматривается. Появление симптомов возможно в связи с прогрессирующим смещением диафрагмы и поддиафрагмальных органов брюшной полости под воздействием физического напряжения, наступления ожирения, хронической обструктивной болезни легких и других поражений. Это приводит к нарушению функции кардиореспираторной системы и органов брюшной полости. При левосторонней релаксации диафрагмы симптомы до некоторой степени аналогичны симптомам, которые наблюдаются при хронической диафрагмальной грыже. Отмечаются желудочно-кишечные симптомы (боль в подложечной области, левом подреберье, ощущение тяжести, полноты и дискомфорта после еды, дисфагия), а также сердечно-легочные (одышка, особенно при физической нагрузке, боли в области сердца, экстрасистолия, тахикардия, сердцебиение). Возможны общая слабость, утомляемость, потеря массы тела. При правосторонней ограниченной релаксации симптомов, как правило, не бывает. В случае полной правосторонней релаксации наблюдаются боли в правой половине грудной клетки и правом подреберье. В связи с возможным смещением основания сердца и сдавлением или перегибом нижней полой вены могут быть боли в области сердца, сердцебиение, одышка, отеки нижних конечностей и гепатомегалия. При физикальном исследовании больных с левосторонней релаксацией диафрагмы могут быть обнаружены кишечные шумы и шум плеска в области левой половины грудной клетки.

В установлении диагноза релаксации диафрагмы основными инструментальными методами являются рентгенологическое исследование и компьютерная томография грудной и брюшной полости. При левосторонней релаксации диафрагмы обнаруживается тотальное или ограниченное высокое стояние купола диафрагмы, вершина которой, как уже упоминалось, может достигать П-Ш межреберья. На рентгенограммах купол диафрагмы представляет собой дугообразную линию, обращенную выпуклостью кверху, которая распространяется от тени сердца до боковой стенки грудной клетки. Движения релаксированной диафрагмы могут быть правильными, резко ограниченными, но чаще парадоксальными, что выражается в опускании релаксированного купола при выдохе, подъеме его при вдохе (коромыслообразные движения диафрагмы). Может наблюдаться частичное затенение нижнего легочного поля из-за компрессионного коллапса нижней доли. Непосредственно под диафрагмой обнаруживается газовый пузырь желудка и/или раздутый газами селезеночный изгиб ободочной кишки. При рентгеноконтрастном исследовании выявляется перегиб и ротация желудка, иногда задержка контраста выше пищеводно-желудочного перехода. Селезеночный изгиб ободочной кишки находится под диафрагмой. В отличие от диафрагмальной грыжи отсутствует симптом «грыжевых ворот» - не выявляется вдавление в области желудка и ободочной кишки. При правосторонней релаксации диафрагмы определяется полуокруглое выпячивание различной величины, сливающееся с тенью печени. С целью уточнения диагноза иногда приходится применять дополнительные методы исследования: радионуклидное сканирование печени, пневмоперитонеум и др. Дифференциальный диагноз при левосторонней релаксации включает: спонтанный пневмоторакс, диафрагмальную грыжу, ишемическую болезнь сердца, элевацию диафрагмы. При правосторонней релаксации - опухоль печени, диафрагмы, легкого, плевры, средостения, парастернальную или параэзофагеальную грыжу, параперикардиальную кисту.

Осложнения

Опасными осложнениями являются острый и хронический заворот желудка с возможной его гангреной, изъязвление слизистой желудка и кровотечение, разрыв диафрагмы.

При релаксации диафрагмы, которая протекает без симптомов, оперативное лечение не показано. У молодых женщин в связи с предстоящими родами и при этом резким повышением внутрибрюшного давления, которое может привести к дальнейшему смещению диафрагмы и внутренних органов, следует рекомендовать оперативное лечение. При установлении показаний к операции у лиц пожилого возраста следует проявлять осторожность в связи с сопутствующими заболеваниями, увеличивающими риск операции. При наличии клинических симптомов, вызванных релаксацией диафрагмы, и осложнений показано оперативное вмешательство.

Операция выполняется из торакотомического доступа. Производится диафрагмотомия, тщательная ревизия органов грудной полости на стороне операции, брюшной полости и самой диафрагмы с возможным забором из нее биопсийного материала. Затем из грудной полости низводятся органы брюшной полости в их нормальное положение. Формируется дупликатура из двух истонченных лоскутов, в результате чего купол диафрагмы уменьшается до своего обычного уровня. Иногда для укрепления диафрагмы используется синтетический пластический материал. После операции наступает исчезновение симптомов, выздоровление или значительное улучшение состояния больных.

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальная грыжа представляет собой пролабирование или перемещение органов брюшной полости в грудную (плевральную полость или средостение) через сквозной дефект, растянутое слабое место или расширенное естественное пищеводное отверстие диафрагмы. Смещение внутригрудных органов в брюшную полость встречается крайне редко из-за отрицательного градиента давления.

Классификация диафрагмальных грыж

1. В зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка выделяют:

а) истинные грыжи, имеющие грыжевой мешок;

б) ложные, не имеющие такового.

2. По происхождению различают:

а) врожденные ложные грыжи, возникающие в сквозном дефекте диафрагмы вследствие незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостями;

б) травматические грыжи, почти всегда являющиеся ложными, возникающие в результате открытых или закрытых повреждений всех слоев диафрагмы;

в) приобретенные истинные грыжи слабых мест диафрагмы, локализующиеся в области грудипно-реберного, пояснично-реберного пространств или треугольных щелей, а также в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы;

г) приобретенные истинные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Клинические проявления диафрагмальных грыж зависят от трех основных факторов: 1) характера брюшных органов, выпавших через дефект в диафрагме в грудную полость, и степени их смещения, сдавления и перегибов в грыжевых воротах, а также размеров последних; 2) компрессии легкого и смещения средостения брюшными органами; 3) нарушения или прекращения функции самой диафрагмы.

Таким образом, все симптомы диафрагмальных грыж могут быть разделены на две группы: 1) пищеводно-желудочно-кишечные, связанные с нарушением функции перемещенных органов; 2) кардиореспираторные, зависящие от сдавления легких и смещения средостения, и нарушения функции самой диафрагмы.

Нередко диафрагмальные грыжи остаются бессимптомными и выявляются случайно при рентгеновском исследовании.

Травматические диафрагмальные грыжи

Причиной развития травматических диафрагмальных грыж может быть любое проникающее торакоабдоминальное ранение или любые тяжелые закрытые повреждения диафрагмы, наступающие в результате ушиба или сдавления груди и живота, падения с высоты, сотрясения тела, множественные переломы ребер.

При закрытой травме происходит внезапное повышение давления в брюшной и (или) грудной полостях и наступает разрыв диафрагмы, преимущественно сухожильной части левого купола диафрагмы и сравнительно реже - правого, почти полностью прикрываемого снизу диафрагмальной поверхностью печени, защищающей этот отдел диафрагмы при закрытой травме.

При разрывах образуется сквозной дефект диафрагмы линейной или звездчатой формы различной величины с возможным распространением на ее естественные отверстия и перикард. Реже наблюдается отрыв диафрагмы в месте ее прикрепления к ребрам, и при этом образуется серповидной формы дефект в переднебоковой области. При закрытой травме груди нередко происходит перелом ребер, остроконечные фрагменты которых могут сразу или спустя некоторое время вторично вызвать разрыв Диафрагмы. При разрыве правого купола печень, как правило, препятствует проникновению других органов брюшной полости через возникший дефект любого происхождения. При открытых и закрытых повреждениях диафрагмы нередко возможны повреждения паренхиматозных и полых органов, кровеносных, сосудов и других структур, то есть поражение диафрагмы часто является комбинированным.

Постоянные дыхательные движения и почти неизбежное попадание большого сальника или полого органа в рану диафрагмы препятствуют ее заживлению.

Брюшные внутренности (желудок, большой сальник, поперечная ободочная кишка, петли тонкой кишки, изредка печень) могут сразу же в момент травмы проникнуть в грудную полость и образовать ложную грыжу или же прогрессивно мигрировать в плевральную полость в течение месяцев или даже лет после травмы. В связи с этим симптомы, характерные для диафрагмальной грыжи, нередко появляются поздно. О возможности повреждения диафрагмы как причины диафрагмальной грыжи следует помнить во всех случаях проникающих ранений нижней части груди, ушибах и сдавлениях груди и живота.

Распознавание повреждения диафрагмы в раннем периоде торакоабдоминальной травмы нередко представляет большие трудности в связи с тяжелыми сопутствующими повреждениями. Выполнение рентгенографии грудной клетки в вертикальном положении в связи с тяжелым состоянием пострадавшего далеко не всегда возможно. К тому же на рентгенограммах грудной клетки трудно установить наличие раны диафрагмы, и даже выпадение внутренних органов в плевральную полость: они могут оказаться скрытыми гемотораксом - нередким осложнением разрыва диафрагмы. Компьютерная томография чаще всего позволяет уточнить диагноз.

Во многих острых случаях разрывы диафрагмы распознаются во время выполнения необходимой торакотомии или лапаротомии. При этом восстановление целостности диафрагмы является самостоятельной задачей или (чаще) сопутствует вмешательству на других поврежденных органах живота и груди.

В последнее время большое значение в выявлении повреждения диафрагмы и других органов грудной полости при политравме придается видеоторакоскопии, выполняемой как сразу после поступления пострадавшего, так и в более поздние сроки. Видеоторакоскопия нередко позволяет устранить дефект диафрагмы, остановить кровотечение из сосудов грудной стенки, удалить кровь и инородные тела из плевральной полости.

ЛИТЕРАТУРА

1. Петровский Б.В. Хирургия диафрагмы. - М.: Медицина, 1995.

2. Анзимиров В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др. Клиническая хирургия: Справочное руководство / Под ред. Ю. М. Панцирева. - М.: Медицина, 2000. - 640 с: ил.

3. Милонов О. Б., Соколов В. И. Хронический панкреатит. - М.: Медицина, 1976. - 188 с.

4. Филин В. И., Неотложная хирургия. Справочник для врачей. - СПб.: Питер, 2004.

5. Хирургические болезни / Под ред. Кузина М.И. - М.: Медицина, 1995.

...); 2) параэзофагеальная (5-10%); 3) комбинированная (10-15%). Вместе они составляют около 3/4 всех диафрагмальных грыж. Механизм возникновения хиатальных грыж остается не вполне ясным и требует дальнейшего изучения. В большинстве случаев, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются приобретеными истинными грыжами и развиваются, как правило, у взрослых лиц преимущественно женского пола. ...

Типичных и нетипичных рентгенограмм 7.Контрольный разбор студентом рентгенограмм. 8.Заключение преподавателя. 9.Решение типовых задач. 10.Заключение преподавателя. диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы. Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы являются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды. Они могут возникать вследствие аномалии...

Как у большинства из этих больных травматическая диафрагмальная грыжа в течение ряда лет оставалась невыявленной (Konrad, Mallinckrodt, 196З). Р е н г г е н о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е, при подозрении на закрытое повреждение диафрагмы должно начинаться с многоосевой обзорной рентгеноскопии. При этом картина будет различной в зависимости от наличия или отсутствия выпадения в...

Отделенным от пищевода слоем мышечной ткани, которая при увеличении грыжи атрофируется и трудно различима во время операции. Комбинированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Комбинированная (скользящая и параэзофагеальная) или кардиофундальная грыжа образуется в результате последовательного смещения вверх через пищеводное отверстие диафрагмы дна желудка при уже сформировавшейся скользящей...

kzn-kpatp9.ru

Релаксация правой половины купола диафрагмы. Релаксация диафрагмы симптомы и лечение

Определение

Релаксация диафрагмы - это полное отсутствие или резкое истончение мышечного слоя диафрагмы на почве аномалии развития или патологического процесса, ведущие к мешковидному выпячиванию диафрагмы в грудную полость.

Первое сообщение о релаксации диафрагмы, обнаруженной при патологоанатомическом вскрытии, было сделано в 1774 г. Термин «релаксация диафрагмы» ввел в 1906 г. Витинг.

Термин «релаксация диафрагмы» объединяет в одну нозологическую единицу два различных заболевания протекающих с одинаковыми клиническими симптомами, обусловленных прогрессирующим повышением стояния одного из куполов диафрагмы. При врожденной аномалии развития диафрагмы одна из половин грудобрюшной преграды оказывается лишенной мышечных элементов. При приобретенной релаксации речь идет о параличе развития мускулатуры диафрагмы с последующей атрофией мышечных элементов.

Причины

По классификации Вальдони различают три группы изменения диафрагмы. К первой группе принадлежат врожденные истончения диафрагмы. При них диафрагма тонкая прозрачная и, в основном, состоит из листков плевры и брюшины. Ко второй группе относятся такие поражения, при которых диафрагма полностью потеряла тонус, имеет вид сухожильного мешка с выраженной атрофией мышечного слоя. В третью группу входят нарушения моторной функции диафрагмы при сохранении ее тонуса.

Этиологическим моментом, способствующим возникновению приобретенных форм релаксации диафрагмы, является поражение ее нервных элементов. Удаление узлов пограничного симпатического ствола ведет к возникновению релаксации диафрагмы. При операциях по поводу релаксации диафрагмы наблюдается значительное укорочение диафрагмального нерва. Гистологическое исследование удаленного во время оперативного вмешательства участка диафрагмы у одной больной выявило отсутствие в нем каких-либо нервных элементов.

Выделяет следующие возможные причины возникновения релаксации диафрагмы.

  1. Причины врожденной релаксации (первичной аплазии мышц):
  • порочная закладка миотомов диафрагмы;
  • нарушения дифференцировки мышечных элементов;
  • внутриутробная травма или аплазия грудобрюшного нерва.
  1. Причины приобретенной релаксации (вторичной атрофии мышц):
  • повреждения диафрагмы: воспалительные, травматические;
  • повреждения диафрагмального нерва (вторичная нейротрофическая атрофия мышц): травматические, операционные, повреждения опухолью, рубцами при лимфадените и воспалительные.

Врожденная релаксация диафрагмы, обусловленная какой-либо из указанных выше причин, с патогенетической точки зрения является нарушением развития мышечной части диафрагмы из первичной соединительнотканной диафрагмы.

Таким образом, грудобрюшная преграда при этом страдании оказывается остановившейся в своем развитии эмбриональной первичной соединительнотканной диафрагмой, которая неспособна выдержать ложащуюся на нее после рождения ребенка механическую нагрузку. Постепенно растягиваясь, она достигает в итоге того состояния, которое удается диагностировать как релаксацию диафрагмы. Растяжение этой истонченной соединительнотканной грудобрюшной преграды в зависимости от целого ряда причин совершается у разных больных с неодинаковой быстротой, начиная проявляться клинически иногда у детей, а иногда и у людей пожилого возраста.

Многие авторы отмечают некоторую наклонность врожденной релаксации к сочетанию с иными аномалиями эмбрионального развития (истинные диафрагмальные грыжи, врожденные пороки сердца, крипторхизм и т. д.). Описываются случаи, когда у одного и того же больного обнаруживается релаксация диафрагмы и болезнь Гиршпрунга. Однако, не являясь основной причиной развития данного заболевания, релаксация, конечно, ухудшает течение болезни Гиршпрунга, а последняя, в свою очередь, благоприятствует более быстрому растяжению истонченной диафрагмы.

Приобретенная релаксация в отличие от врожденной характеризуется не отсутствием мышечных структур диафрагмы, а лишь их парезом или параличом с последующей более или менее выраженной атрофией.

При приобретенной релаксации не развивается полный паралич диафрагмы с атрофией ее мышечных элементов, поэтому патологоанатомическая выраженность данной болезни и ее клинических проявлений бывает меньшей, чем при врожденном заболевании.

Приобретенная релаксация может развиться в ответ на перенесенный вторичный диафрагматит (при плеврите, поддиафрагмальном абсцессе и т. д.), а также в результате непосредственной травмы диафрагмы. Причиной развития релаксации может явиться растяжение желудка при стенозе привратника. Постоянная травма диафрагмы со стороны желудка влечет за собой дегенеративные изменения диафрагмальных мышц и их расслабление.

Повреждения диафрагмального нерва являются наиболее частой причиной для развития приобретенной релаксации диафрагмы.

Симптомы

Клиническая картина при различных видах релаксации диафрагмы неодинакова. Наиболее выраженной она оказывается при тотальной врожденной релаксации, а при приобретенной патологии, особенно при сегментарной, частичной релаксации, симптомы заболевания могут полностью отсутствовать. Это объясняется, во-первых, тем, что приобретенная тотальная релаксация характеризуется, как правило, меньшей степенью растяжения диафрагмы, более низким уровнем ее стояния, чем подобная же врожденная патология, а, во-вторых, преобладанием правосторонней локализации сегментарной релаксации (справа печень как бы тампонирует пораженную зону диафрагмы). Иногда и слева ограниченная релаксация может оказаться подобным же образом прикрытой селезенкой.

Симптомы заболевания даже и при врожденной релаксации сравнительно редко начинают проявляться в детском возрасте.

Более характерным для релаксации диафрагмы является сравнительно позднее и медленное развитие симптомов заболевания. Жалобы у больных появляются с 25-30-летнего возраста и постепенно и неуклонно прогрессируют, особенно у людей, занимающихся тяжелым физическим трудом.

Причиной появления жалоб является перемещение органов брюшной полости в грудную клетку. Дно и тело желудка, смещаясь вверх, при сохраненном обычном расположении абдоминального отдела пищевода, обусловливают перегибы пищевода и желудка, нарушающие их моторику, что проявляется в виде болевых приступов. Перегиб путей венозного кровооттока от желудка может привести к возникновению кровотечений как путем диапедеза из набухающих сосудов слизистой оболочки желудка, так и из варикозно расширяющихся вен пищевода (коллатеральный кровоотток). Естественно, что указанные симптомы имеют наклонность к усилению после приема пищи. Часто боль появляется также и после физической нагрузки. В данном случае причиной ее оказываются перегибы сосудов, питающих смещающиеся вверх поджелудочную железу, почку, селезенку. Как и иные ишемические боли, данные приступы могут достигать чрезвычайной интенсивности.

Боли обычно появляются остро, длятся от 15-20 минут до нескольких часов и также внезапно прекращаются. У большинства больных они не сопровождаются рвотой, но часто им предшествует тошнота. Некоторые больные жалуются на затруднение прохождения пищи по пищеводу и вздутие живота, занимающее в некоторых случаях ведущее место в клинике заболевания.

Часто больные при релаксации диафрагмы отмечают приступы боли в области сердца, которые может обусловливать как вагусный рефлекс, так и непосредственное давление на сердце, оказываемое брюшными органами через сместившуюся вверх истонченную диафрагму.

Диагностика

Основным методом диагностики релаксации диафрагмы, как и диафрагмальных грыж, является рентгенологическое обследование больного.

У некоторых больных с релаксацией диафрагмы клинически удается заподозрить наличие диафрагмальной грыжи, но провести дифференциальную диагностику между грыжей и релаксацией диафрагмы без применения рентгенологического исследования практически почти не представляется возможным. Лишь особенности характера развития и течения заболевания способны оказать некоторую помощь при решении этой задачи.

При физикальном обследовании больных выявляется: перемещение вверх нижней границы левого легкого одновременно с распространением вверх зоны поддиафрагмального тимпанита и прослушивание в этой области кишечной перистальтики, иногда шума плеска (перегиб желудка затрудняет эвакуацию из него).

Лечение при релаксации диафрагмы возможно только хирургическое. Однако далеко не у всех больных имеются достаточные показания для оперативного вмешательства.

Операция показана для тех больных, у которых установлены выраженные анатомические изменения и клинические симптомы заболевания, лишающие больного трудоспособности, причиняющие ему значительные беспокойства, или если развиваются осложнения, представляющие угрозу для жизни больного (острый заворот желудка, разрыв диафрагмы, желудочное кровотечение).

При решении вопроса об операции, необходимо учитывать возможное наличие тех или иных противопоказаний к хирургическому вмешательству со стороны общего состояния больного.

При скудно выраженных клинических проявлениях, как и при бессимптомном течении заболевания, надобность в оперативном лечении отсутствует. Подобные больные, в отличие от больных с травматическими и врожденными диафрагмальными грыжами, без всякой угрозы ущемления годами могут находиться под врачебным наблюдением. В случае значительного повышения уровня стояния диафрагмы и нарастания интенсивности симптомов приходится рекомендовать больным операцию.

Больные, находящиеся под наблюдением, должны выполнять щадящий режим, устраняющий условия для излишнего повышения внутрибрюшного давления. Им следует избегать значительных физических напряжений, перееданий, следить за регулярным опорожнением кишечника и т. п.

Онлайн консультация врача

Специализация: Гастроэнтеролог

Александра: 29.02.2016 Здравствуйте, ребенку 3 г 11 мес, жалобы на головную боль по утрам(только тот момент когда просыпается) , аппетит нормальный, стул - когда как, если каждый день, то не тугой, если через день, то деревянный. Последние пол года часто болела, был отит два раза, аденоидид, ангина, пили много антибиотиков (флемоклав, сумамед, панцев, опять сумамед) после панцефа,это было конец января, на попе вокруг ануса появились красные пятна в виде четких кругов и овалов, и на подбородке таке же. Сходили к гинекологу- выписала флуконазол 50 мг однократно и клотримазол местно, и она нас отправила к дерматологу. Дерматолог назначил пимафукорт и цинковую пасту местно на 7 дней. Все прошло. НО, ребенок опять заболел и опять сумамед 3 дня!! И все на попе и подбородке по новой!!! Сдали анализы, вот результаты: Citrobacter freundii 1е7 (норма- менее 10^4) Candida albicans - сделали на нее чувствительность, хотя в общем анализе дрожжеподобные грибы менее 10*3 ?! В анализе на цисты простейших ничего не обнаружено. А в копрологии дрожжеподобные грибы в умеренном количестве. Не могу понять не овпадения в показателях, значит ли это кандидоз кишечника?

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

«Диафрагма. Релаксация диафрагмы. Травматические диафрагмальные грыжи»

МИНСК, 2008

Диафрагма

Диафрагма (diaphragma от греч. - перегородка), или грудобрюшная преграда представляет куполообразную мышечно-соединительнотканную перегородку, которая разделяет грудную и брюшную полости. В диафрагме выделяют две части: центральную (сухожильную) и краевую (мышечную - m. phrenicus), состоящую из грудинной, двух реберных и поясничного отделов. По всей окружности нижней апертуры грудной клетки диафрагма прикрепляется к дистальной части грудины, нижним шести ребрам и первому - второму поясничным позвонкам. Наиболее слабая грудинная часть диафрагмы отделяется от реберной небольшим, треугольной формы, пространством, лишенным мышечной ткани и заполненным клетчаткой. Эту узкую щель называют грудинно-реберным пространством или треугольником Ларрея. Реберная часть диафрагмы отделяется от наиболее мощного поясничного отдела посредством другого треугольного пространства, также лишенного мышечных волокон и называемого щелью или треугольником Богдалека. Это пространство также выполнено клетчаткой. Эти два парных треугольных щелевидных пространства размерами около 2,5-3,2 см у их основания и примерно 1,8-2,7 см высоты образуются вследствие нарушения сращения мышечных закладок диафрагмы и по секционным данным встречаются приблизительно в 87% случаев. Они являются слабыми местами, в области которых могут возникать грыжи диафрагмы. Со стороны грудной полости диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, париетальной плеврой и перикардом, а снизу - внутрибрюшной фасцией и брюшиной.

В диафрагме имеются три естественных отверстия: пищеводное, аортальное и отверстие для нижней полой вены. Пищеводное отверстие (hiatus) диафрагмы образовано преимущественно ее правой внутренней ножкой, имеет форму канала, ширина которого 1,9-3 см и длина - 3,5-6 см. Через это отверстие из грудной полости в брюшную проходят пищевод, левый и правый блуждающие нервы, а также лимфатические сосуды, в частности, грудной лимфатический проток (d. thoracicus). Пищеводное отверстие так же, как упоминавшиеся выше щелевидные пространства, может являться воротами для формирования грыжи (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Диафрагма иннервируется двумя диафрагмальными нервами (nn. phrenici), ветвями шести нижних межреберных нервов, волокнами, исходящими из солнечного сплетения. Однако основными нервами диафрагмы являются диафрагмальные или грудобрюшные нервы.

Диафрагма выполняет статическую и динамическую функцию. Она служит опорой для прилежащих к ней органов грудной и брюшной полости, а также поддерживает разницу давления в них. Диафрагма является главной дыхательной мышцей, обеспечивающей основную часть легочной вентиляции. Ее движение способствует возврату венозной крови и лимфообращению в связи с отрицательным давлением в грудной полости и компрессией печени, селезенки и других брюшных органов.

Релаксация диафрагмы

Релаксация диафрагмы представляет собой паралич, резкое истончение и стойкое смещение ее в грудную клетку вместе с прилегающими к ней органами брюшной полости (от лат. relatio). При этом линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте.

По происхождению релаксация диафрагмы бывает: 1) врожденной, связанной с аплазией или недоразвитием ее мышечной части, а также внутриутробной травмой или аплазией диафрагмального нерва и 2) приобретенной, на почве вторичной атрофии ее мышцы, чаще всего в связи с повреждением диафрагмального нерва и, реже, вследствие поражения самой диафрагмы (воспаление, травма). В результате поражения диафрагмального нерва (травма, операция, прорастание опухолью, сдавление рубцом, воспаление и др.) возникают дистрофические и атрофические изменения ее мышцы, которая в отличие оттого, что имело место при врожденной релаксации диафрагмы, ранее была нормальной. Вследствие этого диафрагма может состоять лишь из плеврального и брюшинного серозных листков, тонкого слоя фиброзной ткани между ними и остатков атрофированных мышечных волокон.

Наряду со стойким перемещением диафрагмы кверху, т. е. релаксацией, может наблюдаться нестойкое повышение ее уровня, называемое элевацией диафрагмы, причем без выраженных морфологических изменений в ее мышце. Элевация диафрагмы обычно является вторичной и возникает при перитоните, выраженном метеоризме, мегаколон, асците, спленомегалии, больших опухолях брюшной полости, а также при неврите, непродолжительных сдавлениях, обратимых повреждениях диафрагмального нерва или его ветвей, иногда при воспалительных процессах в самой диафрагме (диафрагматит). После устранения причин, вызвавших элевацию диафрагмы, она возвращается в нормальное положение.

Может наблюдаться как полная, так и ограниченная релаксация левого купола или же, значительно реже, правого купола диафрагмы, что связывают с тотальным или частичным поражением ее мышцы. Полная двухсторонняя релаксация трудно совместима с жизнью, поскольку диафрагма является основной мышцей, обеспечивающей вентиляцию легких, и выпадение ее функции ведет к резкому нарушению вентиляции легких и их компрессионному коллапсу, а также к гемодинамическим нарушениям из-за смещения вверх сухожильного центра диафрагмы и сердца.

При наиболее часто встречающейся левосторонней релаксации диафрагмы истонченный и ослабленный купол вместе с располагающимся под ним желудком, поперечной ободочной кишкой, селезенкой, хвостом поджелудочной железы и даже левой почкой смещается высоко кверху до уровня III-II ребер. При этом происходит перегиб желудка и абдоминального отдела пищевода. Релаксированный левый купол диафрагмы сдавливает левое легкое, оттесняет сердце и смещает средостение вправо. Может наступить коллабирование и ателектаз нижней доли левого легкого. В ряде случаев возникают сращения между диафрагмой и нижней долей левого легкого, а также между диафрагмой и органами брюшной полости. При ограниченной релаксации левого купола диафрагмы происходит значительное смещение кверху переднего или заднего его отделов. Полная правосторонняя релаксация бывает крайне редко, и ее возникновение связывают с интерпозицией желудка или поперечной ободочной кишки между печенью и диафрагмой. Ограниченная правосторонняя релаксация наблюдается чаще, чем левосторонняя, и при ней происходит выпячивание передневнутренней, центральной или задненаружной части правого купола диафрагмы с образованием небольшого выбухания прилегающего участка правой доли печени.

Клиника и диагностика

Релаксация одного из куполов диафрагмы может не вызывать серьезных кардиореспираторных нарушений, особенно у лиц молодого возраста, и поэтому нередко просматривается. Появление симптомов возможно в связи с прогрессирующим смещением диафрагмы и поддиафрагмальных органов брюшной полости под воздействием физического напряжения, наступления ожирения, хронической обструктивной болезни легких и других поражений. Это приводит к нарушению функции кардиореспираторной системы и органов брюшной полости. При левосторонней релаксации диафрагмы симптомы до некоторой степени аналогичны симптомам, которые наблюдаются при хронической диафрагмальной грыже. Отмечаются желудочно-кишечные симптомы (боль в подложечной области, левом подреберье, ощущение тяжести, полноты и дискомфорта после еды, дисфагия), а также сердечно-легочные (одышка, особенно при физической нагрузке, боли в области сердца, экстрасистолия, тахикардия, сердцебиение). Возможны общая слабость, утомляемость, потеря массы тела. При правосторонней ограниченной релаксации симптомов, как правило, не бывает. В случае полной правосторонней релаксации наблюдаются боли в правой половине грудной клетки и правом подреберье. В связи с возможным смещением основания сердца и сдавлением или перегибом нижней полой вены могут быть боли в области сердца, сердцебиение, одышка, отеки нижних конечностей и гепатомегалия. При физикальном исследовании больных с левосторонней релаксацией диафрагмы могут быть обнаружены кишечные шумы и шум плеска в области левой половины грудной клетки.

В установлении диагноза релаксации диафрагмы основными инструментальными методами являются рентгенологическое исследование и компьютерная томография грудной и брюшной полости. При левосторонней релаксации диафрагмы обнаруживается тотальное или ограниченное высокое стояние купола диафрагмы, вершина которой, как уже упоминалось, может достигать П-Ш межреберья. На рентгенограммах купол диафрагмы представляет собой дугообразную линию, обращенную выпуклостью кверху, которая распространяется от тени сердца до боковой стенки грудной клетки. Движения релаксированной диафрагмы могут быть правильными, резко ограниченными, но чаще парадоксальными, что выражается в опускании релаксированного купола при выдохе, подъеме его при вдохе (коромыслообразные движения диафрагмы). Может наблюдаться частичное затенение нижнего легочного поля из-за компрессионного коллапса нижней доли. Непосредственно под диафрагмой обнаруживается газовый пузырь желудка и/или раздутый газами селезеночный изгиб ободочной кишки. При рентгеноконтрастном исследовании выявляется перегиб и ротация желудка, иногда задержка контраста выше пищеводно-желудочного перехода. Селезеночный изгиб ободочной кишки находится под диафрагмой. В отличие от диафрагмальной грыжи отсутствует симптом «грыжевых ворот» - не выявляется вдавление в области желудка и ободочной кишки. При правосторонней релаксации диафрагмы определяется полуокруглое выпячивание различной величины, сливающееся с тенью печени. С целью уточнения диагноза иногда приходится применять дополнительные методы исследования: радионуклидное сканирование печени, пневмоперитонеум и др. Дифференциальный диагноз при левосторонней релаксации включает: спонтанный пневмоторакс, диафрагмальную грыжу, ишемическую болезнь сердца, элевацию диафрагмы. При правосторонней релаксации - опухоль печени, диафрагмы, легкого, плевры, средостения, парастернальную или параэзофагеальную грыжу, параперикардиальную кисту.

Осложнения

Опасными осложнениями являются острый и хронический заворот желудка с возможной его гангреной, изъязвление слизистой желудка и кровотечение, разрыв диафрагмы.

При релаксации диафрагмы, которая протекает без симптомов, оперативное лечение не показано. У молодых женщин в связи с предстоящими родами и при этом резким повышением внутрибрюшного давления, которое может привести к дальнейшему смещению диафрагмы и внутренних органов, следует рекомендовать оперативное лечение. При установлении показаний к операции у лиц пожилого возраста следует проявлять осторожность в связи с сопутствующими заболеваниями, увеличивающими риск операции. При наличии клинических симптомов, вызванных релаксацией диафрагмы, и осложнений показано оперативное вмешательство.

Операция выполняется из торакотомического доступа. Производится диафрагмотомия, тщательная ревизия органов грудной полости на стороне операции, брюшной полости и самой диафрагмы с возможным забором из нее биопсийного материала. Затем из грудной полости низводятся органы брюшной полости в их нормальное положение. Формируется дупликатура из двух истонченных лоскутов, в результате чего купол диафрагмы уменьшается до своего обычного уровня. Иногда для укрепления диафрагмы используется синтетический пластический материал. После операции наступает исчезновение симптомов, выздоровление или значительное улучшение состояния больных.

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальная грыжа представляет собой пролабирование или перемещение органов брюшной полости в грудную (плевральную полость или средостение) через сквозной дефект, растянутое слабое место или расширенное естественное пищеводное отверстие диафрагмы. Смещение внутригрудных органов в брюшную полость встречается крайне редко из-за отрицательного градиента давления.

Классификация диафрагмальных грыж

1. В зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка выделяют:

а) истинные грыжи, имеющие грыжевой мешок;

б) ложные, не имеющие такового.

2. По происхождению различают:

а) врожденные ложные грыжи, возникающие в сквозном дефекте диафрагмы вследствие незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостями;

б) травматические грыжи, почти всегда являющиеся ложными, возникающие в результате открытых или закрытых повреждений всех слоев диафрагмы;

в) приобретенные истинные грыжи слабых мест диафрагмы, локализующиеся в области грудипно-реберного, пояснично-реберного пространств или треугольных щелей, а также в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы;

г) приобретенные истинные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Клинические проявления диафрагмальных грыж зависят от трех основных факторов: 1) характера брюшных органов, выпавших через дефект в диафрагме в грудную полость, и степени их смещения, сдавления и перегибов в грыжевых воротах, а также размеров последних; 2) компрессии легкого и смещения средостения брюшными органами; 3) нарушения или прекращения функции самой диафрагмы.

Таким образом, все симптомы диафрагмальных грыж могут быть разделены на две группы: 1) пищеводно-желудочно-кишечные, связанные с нарушением функции перемещенных органов; 2) кардиореспираторные, зависящие от сдавления легких и смещения средостения, и нарушения функции самой диафрагмы.

Нередко диафрагмальные грыжи остаются бессимптомными и выявляются случайно при рентгеновском исследовании.

Травматические диафрагмальные грыжи

Причиной развития травматических диафрагмальных грыж может быть любое проникающее торакоабдоминальное ранение или любые тяжелые закрытые повреждения диафрагмы, наступающие в результате ушиба или сдавления груди и живота, падения с высоты, сотрясения тела, множественные переломы ребер.

При закрытой травме происходит внезапное повышение давления в брюшной и (или) грудной полостях и наступает разрыв диафрагмы, преимущественно сухожильной части левого купола диафрагмы и сравнительно реже - правого, почти полностью прикрываемого снизу диафрагмальной поверхностью печени, защищающей этот отдел диафрагмы при закрытой травме.

При разрывах образуется сквозной дефект диафрагмы линейной или звездчатой формы различной величины с возможным распространением на ее естественные отверстия и перикард. Реже наблюдается отрыв диафрагмы в месте ее прикрепления к ребрам, и при этом образуется серповидной формы дефект в переднебоковой области. При закрытой травме груди нередко происходит перелом ребер, остроконечные фрагменты которых могут сразу или спустя некоторое время вторично вызвать разрыв Диафрагмы. При разрыве правого купола печень, как правило, препятствует проникновению других органов брюшной полости через возникший дефект любого происхождения. При открытых и закрытых повреждениях диафрагмы нередко возможны повреждения паренхиматозных и полых органов, кровеносных, сосудов и других структур, то есть поражение диафрагмы часто является комбинированным.

Постоянные дыхательные движения и почти неизбежное попадание большого сальника или полого органа в рану диафрагмы препятствуют ее заживлению.

Брюшные внутренности (желудок, большой сальник, поперечная ободочная кишка, петли тонкой кишки, изредка печень) могут сразу же в момент травмы проникнуть в грудную полость и образовать ложную грыжу или же прогрессивно мигрировать в плевральную полость в течение месяцев или даже лет после травмы. В связи с этим симптомы, характерные для диафрагмальной грыжи, нередко появляются поздно. О возможности повреждения диафрагмы как причины диафрагмальной грыжи следует помнить во всех случаях проникающих ранений нижней части груди, ушибах и сдавлениях груди и живота.

Распознавание повреждения диафрагмы в раннем периоде торакоабдоминальной травмы нередко представляет большие трудности в связи с тяжелыми сопутствующими повреждениями. Выполнение рентгенографии грудной клетки в вертикальном положении в связи с тяжелым состоянием пострадавшего далеко не всегда возможно. К тому же на рентгенограммах грудной клетки трудно установить наличие раны диафрагмы, и даже выпадение внутренних органов в плевральную полость: они могут оказаться скрытыми гемотораксом - нередким осложнением разрыва диафрагмы. Компьютерная томография чаще всего позволяет уточнить диагноз.

Во многих острых случаях разрывы диафрагмы распознаются во время выполнения необходимой торакотомии или лапаротомии. При этом восстановление целостности диафрагмы является самостоятельной задачей или (чаще) сопутствует вмешательству на других поврежденных органах живота и груди.

В последнее время большое значение в выявлении повреждения диафрагмы и других органов грудной полости при политравме придается видеоторакоскопии, выполняемой как сразу после поступления пострадавшего, так и в более поздние сроки. Видеоторакоскопия нередко позволяет устранить дефект диафрагмы, остановить кровотечение из сосудов грудной стенки, удалить кровь и инородные тела из плевральной полости.

ЛИТЕРАТУРА

1. Петровский Б.В. Хирургия диафрагмы. - М.: Медицина, 1995.

2. Анзимиров В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др. Клиническая хирургия: Справочное руководство / Под ред. Ю. М. Панцирева. - М.: Медицина, 2000. - 640 с: ил.

3. Милонов О. Б., Соколов В. И. Хронический панкреатит. - М.: Медицина, 1976. - 188 с.

4. Филин В. И., Неотложная хирургия. Справочник для врачей. - СПб.: Питер, 2004.

5. Хирургические болезни / Под ред. Кузина М.И. - М.: Медицина, 1995.

...); 2) параэзофагеальная (5-10%); 3) комбинированная (10-15%). Вместе они составляют около 3/4 всех диафрагмальных грыж. Механизм возникновения хиатальных грыж остается не вполне ясным и требует дальнейшего изучения. В большинстве случаев, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются приобретеными истинными грыжами и развиваются, как правило, у взрослых лиц преимущественно женского пола. ...

Типичных и нетипичных рентгенограмм 7.Контрольный разбор студентом рентгенограмм. 8.Заключение преподавателя. 9.Решение типовых задач. 10.Заключение преподавателя. диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы. Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы являются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды. Они могут возникать вследствие аномалии...

Как у большинства из этих больных травматическая диафрагмальная грыжа в течение ряда лет оставалась невыявленной (Konrad, Mallinckrodt, 196З). Р е н г г е н о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е, при подозрении на закрытое повреждение диафрагмы должно начинаться с многоосевой обзорной рентгеноскопии. При этом картина будет различной в зависимости от наличия или отсутствия выпадения в...

Отделенным от пищевода слоем мышечной ткани, которая при увеличении грыжи атрофируется и трудно различима во время операции. Комбинированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Комбинированная (скользящая и параэзофагеальная) или кардиофундальная грыжа образуется в результате последовательного смещения вверх через пищеводное отверстие диафрагмы дна желудка при уже сформировавшейся скользящей...

Релаксация диафрагмы – это патология, которая характеризуется резким истончением или полным отсутствием мышечного слоя органа. Возникает таковая из-за аномалий развития плода или вследствие патологического процесса, который привел к выпячиванию органа в грудную полость.

Фактически, под данным термином в медицине подразумевают сразу две патологии, которые, однако, имеют схожую клиническую симптоматику и обе обусловлены прогрессирующим выпячиванием одного из куполов органа.

Врожденная аномалия развития характеризуется тем, что один из куполов лишен мышечных волокон. Он тонкий, прозрачный, состоит в основном из листков плевры и брюшины.

В случае с приобретенной релаксацией речь идет о параличе мышц и их последующей атрофии. При этом возможно два варианта развития заболевания: первый – поражение с полной потерей тонуса, когда диафрагма похожа на сухожильный мешок, а атрофия мышц довольно выражена; второй – нарушения моторной функции при сохранении тонуса. Появлению приобретенной формы способствует поражение нервов правого или левого купола.

Врожденную форму релаксации может спровоцировать аномальная закладка миотомов диафрагмы, а также нарушение дифференцировки мышц, и внутриутробная травма/аплазия диафрагмального нерва.

Приобретенная форма (вторичная атрофия мышц) может быть вызвана воспалительными и травматическими повреждениями органа.

Также приобретенный недуг возникает на фоне повреждений диафрагмального нерва: травматических, операционных, воспалительных, повреждений рубцами при лимфадените, опухолью.

Врожденная форма приводит к тому, что после рождения ребенка орган не может выносить ложащуюся на него нагрузку. Он постепенно растягивается, что приводит к релаксации. Растяжение может происходить с разной скоростью, то есть может проявиться как в раннем детском возрасте, так и в пожилом.

Стоит отметить, что врожденная форма патологии часто сопровождается другими аномалиями внутриутробного развития, например, крипторхизмом, пороками сердца и т. д.

Приобретенная форма отличается от врожденной не отсутствием, а парезом/параличом мышц и их последующей атрофией. В этом случае полный паралич не наступает, поэтому симптоматика менее выраженная, нежели при врожденной форме.

Приобретенная релаксация диафрагмы может возникнуть после вторичного диафрагмита, например, при плеврите или поддиафрагмальном абсцессе, а также после травмы органа.

Спровоцировать заболевание может растяжение желудка при стенозе привратника: постоянная травматизация со стороны желудка провоцирует дегенеративные изменения мышц и их расслабление.

Симптомы

Проявления заболевания могут отличаться от случая к случаю. К примеру, они очень выражены при врожденной патологии, а при приобретенной, особенно частичной, сегментарной, могут вовсе отсутствовать. Это обусловлено тем, что приобретенная характеризуется меньшой степенью растяжения тканей, более низким стоянием органа.

Кроме того, сегментарная локализация патологии справа более благоприятна, так как рядом расположенная печень как бы тампонирует поврежденную область. Ограниченная релаксация слева также может прикрываться селезенкой.

При релаксации диафрагмы симптомы редко возникают в детском возрасте. Заболевание чаще проявляется у людей 25-30 лет, особенно у тех, кто занимается тяжелым физическим трудом.

Главная причина жалоб – смещение органов брюшины в грудную клетку. К примеру, часть желудка поднимаясь, провоцирует перегиб пищевода и собственный, в результате чего нарушается моторика органов, соответственно, возникают болевые ощущения. Перегиб вен может привести к внутреннему кровотечению. Указанные признаки заболевания усиливаются после трапезы и физической нагрузки. В этой ситуации болевой синдром провоцирует перегиб сосудов, питающих селезенку, почку и поджелудочную железу. Приступы боли могут достигать высокой интенсивности.

Как правило, болевой синдром проявляется остро. Его длительность варьируется от нескольких минут до нескольких часов. При этом заканчивается он так же быстро, как и начинается. Часто приступу предшествует тошнота. Отмечается, что патология может сопровождаться затруднением прохождения еды по пищеводу, а также вздутием живота. Эти два явления довольно часто занимают ведущее место в клинике патологии.

Большинство больных жалуются на приступы боли в области сердца. Таковые могут быть обусловлены как вагусный рефлюкс, так и непосредственное давление на орган, оказываемое желудком.

Методы диагностики

Основным методом выявления релаксации является рентгенологическое исследование. Иногда при релаксации возникает подозрение на наличие грыжи, однако провести дифференциальную диагностику без проведения рентгенологического исследования практически невозможно. Лишь иногда особенности течения заболевания и характер его развития позволяют точно определить патологию.

Врач, проводя физикальное обследование, обнаруживает следующие явления: смещается вверх нижняя граница левого легкого; распространяется вверх зона поддиафрагмального тимпанита; в зоне патологии прослушивается кишечная перистальтика.

лечение

В данной ситуации возможен только один путь устранения заболевания – хирургический.

Однако операции делают далеко не всем больным. Для проведения таковой нужны показания.

Хирургическое вмешательство проводят только в тех случаях, когда у человека имеются выраженные анатомические изменения, клинические симптомы лишают трудоспособности, причиняют сильный дискомфорт.

Также показаниями к операции являются осложнения, представляющие угрозу для жизни, например, разрыв диафрагмы, желудочное кровотечение или его острый заворот.

Принимая решение по поводу лечения релаксации хирургическим путем, врачи также учитывают и наличие противопоказаний к таковой, а также общее состояние пациента.

При слабой симптоматике или бессимптомном течении надобность в операции отсутствует. Необходимо лишь избегать сильных физических нагрузок, напряжений, перееданий, а также следить за регулярностью опорожнения кишечника. В таком случае больной может без всякой угрозы для здоровья годами пребывать под наблюдением врачей, чего нельзя сказать о людях с травматическими и врожденными грыжами диафрагмы. Если уровень стояния органа значительно нарастает, а симптоматика проявляется сильнее, рекомендуется операция.

  • Постоянный насморк и храп во время сна могут указывать на увеличение аденоид. Многие стараются не заострять внимание на этой проблеме, но такое отношение может стать причиной развития нежелательных......
  • Гипотония – распространенное заболевание. Существует несколько его форм, которые различают по пораженному органу или системе, например, мышечная, желудочная, желчного пузыря и т.д. Самой распространенной и известной является артериальная,......
  • Во время беременности часто в кабинете гинеколога звучит диагноз «гипоксия». Что собой представляет это явление и насколько оно опасно для плода? При этом врач не всегда объясняет, что......
  • С каждым днем среда нашего обитания и вся планета становится грязнее, поэтому долго жить получается не у каждого. Вместе с этим существует и много болезней, которые спровоцированы неправильным......
  • Релаксация - это специальный метод, направленный на снятие нервного и мышечного напряжения при помощи определенной техники. Впервые данный термин был введен за рубежом сравнительно недавно. Произошло это в......
  • Нередки ситуации, когда приворот на мужа кажется единственным способом спасти разрушающуюся буквально на глазах семью. Но не реже и жена начинает подозревать, что ее законного мужа приворожили -......
  • Человек, злоупотребляющий спиртными напитками, рискует заработать ряд серьезных болезней органов жизнедеятельности, деградировать, как личность. Алкоголь способствует развитию ряда психологических заболеваний с резкой сменой настроения. Лечение от этой зависимости......
  • Эмоциональные напряжения, физические нагрузки, неправильное лечение, прием аспирина и бета-блокаторов, приступы бронхиальной астмы могут спровоцировать состояние астматического статуса. В группу риска часто попадают больные, которые постоянно взаимодействуют с......
  • Если в организме ребенка появился Вирус Коксаки – что это такое, характерные симптомы и эффективное лечение подскажет лечащий врач на индивидуальном приеме. Главное – не запускать проблему со......
  • Как и любая новая технология в индустрии красоты, лазерная эпиляция вызывает много вопросов – безвредно ли это, больно, эффективно, дорого? Чтобы правильно ответить на эти вопросы нужно узнать......
  • В современном мире множество людей прибегают к медицинским препаратам даже при малейших проблемах со здоровьем. Нередко они сами назначают себе препараты без предварительной консультации с врачом, основываясь на......

Релаксация диафрагмы – это патология, которая характеризуется крутым истончением либо полным отсутствием мышечного слоя органа. Появляется таковая из-за аномалий развития плода либо в итоге патологического процесса, тот, что привел к выпячиванию органа в грудную полость.

Фактически, под данным термином в медицине подразумевают сразу две патологии, которые, впрочем, имеют схожую клиническую симптоматику и обе обусловлены развивающимся выпячиванием одного из куполов органа.

Врожденная аномалия становления характеризуется тем, что один из куполов лишен мышечных волокон. Он тонкий, прозрачный, состоит в основном из листков плевры и брюшины.

В случае с приобретенной релаксацией речь идет о параличе мышц и их дальнейшей атрофии. При этом возможно два варианта становления заболевания: первый – поражение с полной потерей тонуса, когда диафрагма похожа на сухожильный мешок, а атрофия мышц достаточно выражена; второй – нарушения моторной функции при сохранении тонуса. Происхождению приобретенной формы способствует поражение нервов правого либо левого купола.

Причины патологии

Врожденную форму релаксации может спровоцировать аномальная закладка миотомов диафрагмы, а также нарушение дифференцировки мышц, и внутриутробная травма/аплазия диафрагмального нерва.

Приобретенная форма (вторичная атрофия мышц) может быть вызвана воспалительными и травматическими повреждениями органа.

Также приобретенный недуг появляется на фоне повреждений диафрагмального нерва: травматических, операционных, воспалительных, повреждений рубцами при лимфадените, опухолью.

Врожденная форма приводит к тому, что позже рождения ребенка орган не может переносить ложащуюся на него нагрузку. Он потихоньку растягивается, что приводит к релаксации. Растяжение может протекать с различной скоростью, то есть может проявиться как в раннем детском возрасте, так и в пожилом.

Стоит подметить, что прирожденная форма патологии зачастую сопровождается другими аномалиями внутриутробного становления, скажем, крипторхизмом, изъянами сердца и т. д.

Приобретенная форма отличается от прирожденной не отсутствием, а парезом/параличом мышц и их дальнейшей атрофией. В этом случае полный паралич не наступает, следственно симптоматика менее выраженная, нежели при прирожденной форме.

Приобретенная релаксация диафрагмы может появиться позже вторичного диафрагмита, скажем, при плеврите либо поддиафрагмальном абсцессе, а также позже травмы органа.

Спровоцировать заболевание может растяжение желудка при стенозе привратника: непрерывная травматизация со стороны желудка провоцирует дегенеративные метаморфозы мышц и их расслабление.

Симптомы

Проявления заболевания могут отличаться от случая к случаю. К примеру, они дюже выражены при прирожденной патологии, а при приобретенной, исключительно частичной, сегментарной, могут совсем отсутствовать. Это обусловлено тем, что приобретенная характеризуется меньшой степенью растяжения тканей, больше низким стоянием органа.

Кроме того, сегментарная локализация патологии справа больше благоприятна, потому что рядом расположенная печень как бы тампонирует поврежденную область. Ограниченная релаксация слева также может прикрываться селезенкой.

При релаксации диафрагмы признаки редко появляются в детском возрасте. Заболевание почаще проявляется у людей 25-30 лет, исключительно у тех, кто занимается тяжелым физическим трудом.

Главная повод претензий – смещение органов брюшины в грудную клетку. К примеру, часть желудка подымаясь, провоцирует перегиб пищевода и личный, в итоге чего нарушается моторика органов, соответственно, появляются болевые ощущения. Перегиб вен может привести к внутреннему кровотечению. Указанные знаки заболевания усиливаются позже трапезы и физической нагрузки. В этой обстановки болевой синдром провоцирует перегиб сосудов, питающих селезенку, почку и поджелудочную железу. Приступы боли могут добиваться высокой интенсивности.

Как правило, болевой синдром проявляется остро. Его продолжительность варьируется от нескольких минут до нескольких часов. При этом заканчивается он так же стремительно, как и начинается. Зачастую приступу предшествует тошнота. Отмечается, что патология может сопровождаться затруднением прохождения еды по пищеводу, а также вздутием живота. Эти два явления достаточно зачастую занимают ведущее место в больнице патологии.

Большинство больных жалятся на приступы боли в области сердца. Таковые могут быть обусловлены как вагусный рефлюкс, так и непосредственное давление на орган, оказываемое желудком.

Методы диагностики

Основным способом обнаружения релаксации является рентгенологическое изыскание. Изредка при релаксации появляется сомнение на присутствие грыжи, впрочем провести дифференциальную диагностику без проведения рентгенологического изыскания фактически немыслимо. Лишь изредка особенности течения заболевания и нрав его становления дозволяют верно определить патологию.

Врач, проводя физикальное обследование, обнаруживает следующие явления: смещается вверх нижняя граница левого легкого; распространяется вверх зона поддиафрагмального тимпанита; в зоне патологии прослушивается кишечная перистальтика.

лечение

В данной обстановки допустим только один путь устранения заболевания – хирургический.

Однако операции делают вдалеке не каждому больным. Для проведения таковой необходимы показания.

Хирургическое вмешательство проводят только в тех случаях, когда у человека имеются выраженные анатомические метаморфозы, клинические признаки лишают трудоспособности, причиняют крепкий дискомфорт.

Также показаниями к операции являются осложнения, представляющие угрозу для жизни, скажем, обрыв диафрагмы, желудочное кровотечение либо его острый заворот.

Принимая решение по поводу лечения релаксации хирургическим путем, врачи также рассматривают и присутствие противопоказаний к таковой, а также всеобщее состояние пациента.

При слабой симптоматике либо бессимптомном течении потребность в операции отсутствует. Нужно лишь чураться мощных физических нагрузок, напряжений, перееданий, а также следить за регулярностью опорожнения кишечника. В таком случае больной может без любой опасности для здоровья годами пребывать под слежением докторов, чего невозможно сказать о людях с травматическими и прирожденными грыжами диафрагмы. Если ярус стояния органа гораздо возрастает, а симптоматика проявляется крепче, рекомендуется операция.

Диафрагма человека - важнейшая дыхательная мышца. Она абсолютно уникальна по своему строению.

Диафрагма человека выполнена в виде плоской мембраны, натянутой горизонтально внутри тела. Она является границей между брюшной и грудной полостью. В состав диафрагмы входят мышечные и сухожильные части, правый и левый купол. Кроме того, в ней присутствуют отверстия для пищевода и аорты.

В структуре диафрагмы содержится большое количество мышечных волокон. Они начинаются с грудных стенок и сходятся, соединяясь сухожилиями, в центре. Соответственно участкам прикрепления волокон, диафрагму разделяют на реберную, грудинную и поясничную части.

При сокращении и расслаблении дыхательная мембрана осуществляет регулировку объема грудной полости. Диафрагма человека также способствует притоку венозной крови к сердцу за счет усиления присасывающего давления при расширении грудной полости. Кроме того, дыхательная мембрана участвует в поддержании нормального постоянного давления в брюшной области и стабильного анатомического взаимодействия органов.

При травматическом или воспалительном повреждении диафрагменных нервов возникает приобретенная релаксация диафрагмы. Она проявляется односторонним стойким высоким стоянием истонченной, но не теряющей непрерывность мембраны при условии ее прикрепления на обычном участке. Релаксация может быть и врожденной.

Различают также полное и частичное расслабление мембраны. При полной релаксации расслабляется весь купол, а при частичной - наверх поднимается только часть.

Существуют случаи специального хирургического повреждения диафрагмальных нервов. Это может быть связано с образовавшейся «свободной» плевральной полостью, например, при удалении легкого. Повреждение диафрагмального нерва приводит к расслаблению мембраны, она поднимается вверх, уменьшая таким образом «пустую» плевральную полость.

Полное или частичное расслабление диафрагмы может сопровождаться дыхания или нарушением Точная диагностика нарушения устанавливается при проведении рентгенологического исследования.

При релаксации диафрагма человека имеет правильный, непрерывный, дугообразный контур. Все органы располагаются под мембраной, на стенках кишки и желудка отсутствуют втяжения. При релаксации рентгенологическая картина характеризуется постоянством.

Полное или ограниченное расслабление мембраны проявляется преимущественно с правой стороны. Это может быть обусловлено наличием слабых мышечных пучков, отходящих с этой стороны от задней поверхности грудины. Релаксация правого купола диафрагмы сопровождается его дугообразным выпячиванием в сторону легкого и деформацией печени. При этом печень повторяет участок расслабления, вклиниваясь в него. Это обстоятельство часто является причиной диагностических ошибок, так как область расслабления принимается за хотя, по мнению ряда специалистов, последний может вызывать релаксацию диафрагмы.

Во многих случаях подобное правостороннее расслабление протекает без проявления симптомов. Однако иногда оно сопровождается разными расстройствами (болями в груди и сердце, кашлем или (расстройством пищеварения)).

В качестве лечения назначают оперативное вмешательство. Одним из вариантов операции является создание диафрагменной дупликатуры путем торакоскопической пластики с использованием аллотрансплантантов. Данная методика позволяет осуществлять вмешательство на начальных этапах развития нарушения. При этом значительно снижен риск травматичности во время операции.

doctormo.ru

Местная релаксация правого купола диафрагмы (Субъективные ощущения) - Мед123.ру

Местная релаксация правого купола диафрагмы обычно не дает субъективных ощущений и случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании. Правый купол диафрагмы при этом образует два дугообразных контура — медиальный за счет релаксации, латеральный за счет остального отдела.

Угол между этими дугами, как правило, тупой. Контур купола диафрагмы не прерывается на всем его протяжении. При выдохе обе дуги опускаются книзу, медиальная слегка отстает в конце фазы вдоха и поэтому становится более выраженной. Парадоксальное движение выбухающего отдела диафрагмы наблюдается редко; но если имеет место, то выявляется также в конце вдоха.

Местная релаксация правого купола диафрагмы

Обзорная рентгенограмма (а), рентгенограмма (б) и томограмма (в) в боковой проекции.

Как показывает практика, местная релаксация правого купола диафрагмы иногда является источником диагностических ошибок. Чаще ее принимают за опухоль или кисту печени.

Известны случаи, когда по поводу предполагаемого эхинококкоза печени были произведены операции, в то время как у больных имела место данная аномалия. Методом выбора при дифференциации местной релаксации и опухолей печени, а также опухолей и кист диафрагмы является диагностический пневмоперитонеум.

Введенный в брюшную полость газ отделяет диафрагму от печени и позволяет оценить состояние обоих органов. В тех случаях, когда выбухание печеночной ткани резко выражено и возникает подозрение на наличие опухоли или кисты на ее верхней поверхности, применяется радиоизотопное сканирование или эхография, результаты которых позволяют оценить состояние и границы печени.

При дифференциальной диагностике с диафрагмальной грыжей или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы вопрос решается путем контрастного исследования пищеварительного тракта.

«Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения»,

Л.С.Розенштраух, М.Г.Виннер

Смотрите также:

www.med123.ru


Смотрите также