Синовит после эндопротезирования коленного сустава


Лечение синовита коленного сустава после эндопротезирования

Синовит коленного сустава: симптомы и лечение с фото

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день...

Читать далее »

Синовит коленного сустава является воспалением внутренней оболочки, выстилающей суставную полость (синовии) со скоплением внутри экссудата или транссудата (жидкости воспалительного и невоспалительного характера). При нормальном положении синовиальная оболочка полностью выстилает полость сочленения, кроме хрящевых костных поверхностей, она богата нервными окончаниями и кровеносными сосудами.

  • Синовит коленного сустава, что это?
    • Разновидности и причины синовита
  • Признаки острого и хронического синовита
    • Симптомы острой формы синовита коленного сустава
    • Симптомы хронического синовита коленного сустава
    • Последствия
    • Диагностика
  • Как вылечить синовит?
    • Медикаментозное лечение
    • Пункция
    • Хирургическое вмешательство
    • Иммобилизация
    • Профилактика

Ее внутренняя поверхность имеет ворсинки, увеличивающие поверхность для всасывания и продукции жидкости. Именно благодаря влаге и синовии, которую она производит, проходит питание внутрисуставных хрящей, не имеющих собственных сосудов, проходят обменные процессы.

Синовит коленного сустава, что это?

Синовиальная оболочка как продуцирует жидкость, так и впитывает ее лишнее количество. Также она создает множество синовиальных сумок и складок, которые могут соединяться или нет с основной частью колена. Они играют амортизационную и защитную роль. Также данные бурсы не допускают прогрессирование патологического процесса, локализуя очаг воспаления и инфицирования асептического генеза. То есть, во время синовита может пострадать полностью оболочка или же воспалится лишь одна бурса, к примеру, при супрапателлярном синовите поражается лишь синовиальная сумка, находящаяся выше надколенника на передней поверхности коленного сустава.

Синовиальная оболочка – это самый чувствительный индикатор состояния сустава колена, которая первой отреагирует на влияние патологических факторов. Зачастую именно появление синовита является первым симптомом какой-то болезни либо сигналом про то, что с коленом что-то происходит.

Разновидности и причины синовита

С учетом причины, вызвавшей воспаление синовии и скопление жидкости в полости сустава, классифицируют такие разновидности

Осложнения и боли после эндопротезирования коленного сустава: список

Замена коленного сустава делают, конечно, с соблюдением правил асептики и антисептики. Вместе с этим не только врачи, но и сами пациенты выполняют всё необходимое для избежания осложнений. Но даже подготовка к операции и реабилитация не всегда защищают человека от непредвиденных последствий.

Хирурги все чаще облачаются в такие одеяния чтобы самому не стать источником инфекционных осложнений.

Осложнения после эндопротезирования бывают ранними и поздними. Первые развиваются из-за занесения инфекции, неправильной установки импланта или нарушения свертываемости крови в ответ на хирургическое вмешательство. Причиной ранних послеоперационных осложнений также может быть недостаточная физическая активность пациента или несоблюдение им рекомендаций врача.

В более позднем периоде (через год и более) осложнения возникают из-за постепенного разрушения костей вследствие остеолиза. Реже у больных развиваются аллергические реакции на металлы эндопротезов.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Боли как признак осложнений

Замену коленного сустава выполняют для устранения хронических болей и улучшения качества жизни человека. После операции люди получают возможность нормально передвигаться и отказываются от приема обезболивающих препаратов (если у них нет тяжелого остеопороза других суставов). Однако, иногда, после эндопротезирования у больного появляются тревожные симптомы. У него повышается температура, появляются сильные боли, отек, хруст в колене и другие неприятные явления.

Так выглядит «спокойный» шов.

Болезненные ощущения могут говорить о развитии инфекционных осложнений, контрактур, синовита, нестабильности сустава или других опасных последствий.

При гнойно-воспалительных осложнениях появляется жар, озноб, головная боль и общая слабость. Также  болит колено, а кожа вокруг становится красной и горячей на ощупь. Боль имеет распирающий характер, а обезболивание мазями и таблетками не дает эффекта. Почему колено горячее? Это объясняется скоплением гноя внутри сустава и развитием острого воспалительного процесса.

Так выглядит колено, которое следует дополнительно обследовать на предмет осложнений.

При тромбофлебите вен нижних конечностей отекает нога и появляется чувство распирания в нижних конечностях.

Что делать, если после эндопротезирования появились болезненные ощущения в колене? Нужно немедленно идти к врачу. В худшем случае он порекомендует повторное хирургическое вмешательство и ревизию суставной полости, в лучшем – посоветует, какую мазь или медикаменты можно использовать. Вполне возможно, что боли в колене вызваны раздражением нервов и пройдут уже через 2-3 месяца.

Инфекционные осложнения после эндопротезирования коленного сустава

Частота инфекционных осложнений после хирургического вмешательства составляет 0,2-4,5% при первичном протезировании и 4,5-12% при ревизионном (повторном).

Развитие гнойно-воспалительных осложнений в первые 12 месяцев обусловлено микробной контаминацией во время хирургического вмешательства. Патогенные микроорганизмы могут проникать в коленный сустав аэрогенным или контактным путем. Они заносятся в рану с грязным воздухом, руками хирурга или хирургическим инструментарием.

Дела плохи.

Риск послеоперационных осложнений особенно высок у пожилых людей больных с сахарным диабетом, ожирением, ревматоидным артритом, иммунодефицитными состояниями и у пациентов принимающих кортикостероиды. Прогноз также ухудшают небольшой опыт оперирующего хирурга, большая кровопотеря, длительность операции свыше 3 часов и применение костного цемента без антибиотика в составе.

В более позднем периоде (спустя год и более после операции) воспалительные осложнения являются следствием гематогенного распространения микроорганизмов. Патогенные микробы проникают в суставную полость с током крови из очагов хронической инфекции.

Возможные источники гематогенной диссеминации:

  • кожные покровы;
  • органы мочеполовой системы;
  • дыхательные пути;
  • ротоглотка;
  • нижние отделы желудочно-кишечного тракта.

Часто перед операций даже не обследуют ротовую полость, что в результате является причиной тяжелейших осложнений.

Выраженность клинических проявлений у больного зависит от источника инфицирования, вирулентности возбудителя и времени развития патологии. Классическая яркая картина гнойного воспаления (лихорадка, отек и гиперемия колена, образование свища) наблюдается менее чем у половины пациентов. Остальных могут беспокоить постоянные боли в коленном суставе, которые усиливаются при движениях.

Для успешной борьбы с парапротезной инфекцией требуется комплексный подход. Наиболее эффективной является открытая санация суставной полости с полным удалением всех составляющих протеза (сохранение любого из компонентов импланта в итоге может привести к повторному хирургическому вмешательству). Вместе с этим больному назначается локальная антибиотикотерапия путем создания депо в воспалительном очаге.

Слева имплант после первичной операции, справа после ревизионной, он существенно больше в размерах для прочной фиксации.

Консервативное лечение инфекционных осложнений возможно лишь при ранней диагностике, низкой вирулентности возбудителя и наличия противопоказаний к операции.

Вывихи импланта и способы решения проблемы

Вывихи после замены коленного сустава являются очень редким явлением. Менее благоприятные в этом плане тазобедренный и плечевой суставы – их эндопротезы смещаются гораздо чаще.

Виной этому может быть неподходящая конструкция протеза, неверная установка или неправильное поведение больного при реабилитации. Компоненты импланта могут сместиться в раннем послеоперационном периоде при первых попытках больного двигать ногой. Вывихи чаще происходят после ревизионной артропластики, чем после первичной.

Чаще всего это результат падения или другой травмы.

Смещение деталей импланта вызывает у больного сильные боли и приводит к нарушению подвижности сустава. Пациент не может нормально передвигаться. Вывихнутая деталь эндопротеза травмирует близлежащие ткани.

Вывихи импланта могут лечить несколькими методами. Наиболее простым и дешевым из них является закрытое вправление. После него часто случаются рецидивы. При повторном вывихе больному рекомендуют первичную тотальную артропластику или открытое ревизионное протезирование.

Контрактура — колено не гнется

Контрактура это ограничение подвижности коленного сустава, которое сопровождается ноющими болями и трудностями при ходьбе. Прооперированная нога может находиться в вынужденном, неправильном положении.

Невозможно полностью разогнуть ногу.

Причиной развития контрактуры является длительное бездействие конечности. Мышцы ослабевают, а их функциональные способности нарушаются. Когда человек начинает двигать прооперированной ногой, происходит рефлекторное мышечное сокращение. Из-за спазма пациент не может свободно сгибать и разгибать колено. Временные контрактуры вскоре проходят без всяких последствий.

Если по каким-либо причинам больному требуется длительная иммобилизация сустава – существует высокий риск развития стойкой контрактуры. Она возникает после трехнедельного бездействия конечности. Лечить стойкую контрактуру намного сложнее, чем временную.

В запущенных случаях используется хирургическое лечение контрактуры.

Наиболее эффективными методами борьбы с данной патологией является адекватная двигательная активность и лечебная физкультура. Упражнения помогают разработать мышцы и вернуть им нормальную функциональную активность. В лечение включают физиотерапию и массаж.

Венозные тромбоэмболические осложнения

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается у 40-60% пациентов, перенесших обширные ортопедические операции. Анализ ряда клинических исследований показал, что после эндопротезирования коленного сустава это осложнение возникает у 85% больных. В 0,1-2% случаев тромбоз приводит к летальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Схема образования тромбоза.

Факторы риска тромбоэмболических осложнений:

  • ожирение ІІ-ІІІ степени;
  • возраст более 75 лет;
  • хроническая сердечная недостаточность;
  • варикоз;
  • сахарный диабет;
  • онкопатология;
  • перенесенный в прошлом инфаркт;
  • длительная иммобилизация;
  • прием стероидов и гормональных контрацептивов;
  • хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ).

В ходе операции организм человека начинает выбрасывать вещества, которые повышают свертываемость крови. Тромбообразование начинается еще во время хирургического вмешательства, поэтому они возникают в раннем послеоперационном периоде. В 50% случаев они проявляются еще в первые сутки, в 75% – в первые 48 часов после операции.

Первые часы и дни используются такие компрессионные манжеты.

В ортопедии для предупреждения послеоперационных тромбозов используют механические и медикаментозные методы. К первым относятся компрессии, электронейростимуляция и лечебная физкультура. Что касается лекарственных препаратов, в профилактических целях используют нефракционированный и низкомолекулярные гепарины, антагонисты витамина К, ингибиторы Х фактора свертывания крови. В последние годы врачи все чаще отдают предпочтение пероральным антикоагулянтам (Апиксабан, Ривароксабан, Дабигатрана этексилат).

Минимальная длительность приема профилактических доз антикоагулянтов составляет 10-14 дней, рекомендуемая – 35 дней. Преждевременный отказ от лекарств может приводить к спонтанному развитию тромбоза. Поэтому врачи рекомендуют больным длительные курсы профилактики. Если все же возникли тромбоэмболические осложнения – дозы антикоагулянтов повышают до лечебных.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Согласно данным зарубежных исследований, аллергические реакции могут возникнуть у 10%. Если верить статистике, аллергия является причиной 5% случаев неудачной замены сустава. В качестве аллергенов выступают хром, кобальт и никель.

Имплант коленного сустава.

В ортопедии широко используются металсодержащие эндопротезы. По статистике, 99% вживленных протезов имеют в составе металлы или их сплавы. Их контакт с биологическими жидкостями вызывает коррозию имплантов, что ведет к попаданию солей металлов в кровь человека и развитию реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Аллергия на металлические составляющие эндопротеза обычно проявляется болью, покраснением кожи и зудом в области коленного сустава.

Людям, которые на протяжении жизни отмечали аллергические реакции на какие-либо металлы, перед эндопротезированием проводят патч-тестирование. Аппликационные накожные тесты определяют непереносимость микроэлемента. Это позволяет избежать вживления протеза, который в итоге вызовет аллергию.

Больным, которым уже выполнили эндопротезирование, патч-тесты проводят для подтверждения диагноза аллергии. Сочетание положительного накожного теста и характерных симптомов аллергической реакции является показанием к повторной операции. Больному удаляют старый протез, а на его место ставят новый.

Нестабильность в бедренно-надколенниковом сочленении

Одним из осложнений тотального эндопротезирования является нестабильность коленного сустава в области надколенника. Причина – нарушение нормального скольжения последнего во фронтальной плоскости из-за неправильной ориентации импланта. На протяжении первого года после операции нестабильность в пателло-феморальном соединении выявляют у 1,5% пациентов.

Частота развития осложнения НЕ зависит от типа протеза и опыта хирурга, который выполняет оперативное вмешательство.

Пример некорректной установки бедренного компонента и последствия в виде повышенного износа.

Для устранения нестабильности надколенника больному выполняют ревизионное эндопротезирование. Во время вмешательства хирурги устраняют ошибку в ориентировании частей вживленного импланта. Вместе с этим выполняют поверхностное протезирование надколенника.

Менее частые осложнения со стороны бедренно-надколенникового сочленения:

  • повреждение пателлярного протеза;
  • асептическое расшатывание;
  • переломы надколенника;
  • разрыв пателлярной связки;
  • синдром щелкающего надколенника.

Остеолиз и асептическое расшатывание компонентов

Остеолиз — патологический процесс, который приводит к разрушению кости в месте фиксации эндопротеза. Основная причина этого явления – превалирование процессов резорбции над процессами костеобразования. Со временем остеолиз вызывает асептическое (неинфекционное) расшатывание деталей эндопротеза.

Патологическая подвижность импланта также может быть следствием разрушения цемента, который использовали для его фиксации. Из-за нарушения прочной связи между поверхностями костей и эндопротеза последний теряет опору. Это приводит к его расшатыванию. У пациента может появляться боль в колене, дискомфорт, трудности при ходьбе.

Между имплантом и костью не должны появляться участки резко выделяющегося цвета или очертаний. Это может говорить о расшатывании-нестабильности.

Асептическое расшатывание эндопротеза возникает в поздние сроки. По статистике, в первые десять лет после операции оно развивается у 10-15% прооперированных людей. Нестабильность коленного сустава является показанием к ревизионному эндопротезированию в поздние сроки после операции. Больному ставят имплант с более длинными ножками. Такой эндопротез обеспечивает реконструкцию утраченной костной ткани и позволяет добиться прочной фиксации.

Для профилактики асептической нестабильности и расшатывания импланта используют ряд лекарственных средств. К их числу принадлежат бифосфонаты, препараты кальция и витамин D. В месте с этим больному рекомендуют богатую кальцием диету. Поступление в организм ингибиторов остеолиза, витаминов и минералов замедляет развитие остеопороза. Кости нижних конечностей перестают разрушаться. Это позволяет избежать патологического расшатывания эндопротеза или отстрочить появление неприятных осложнений.

Профилактика осложнений в первый месяц

В первые 5-6 дней после пациент находится в стационаре, где получает все необходимые препараты и процедуры. Для профилактики тромбоэмболических осложнений больному дают антикоагулянты, чтобы избежать инфекции – антибиотики. В ранние сроки после хирургического вмешательства пациенту рекомендуют носить компрессионные чулки.

На следующий день после эндопротезирования врачи удаляют из раны дренаж, который служил для оттока жидкости. После разрешают хождение с локтевыми костылями или ходунками. Медицинский персонал помогает больному встать и объясняет, как ему лучше ходить и какие упражнения делать. Ранняя двигательная активность и упражнения помогают избежать развития контрактуры.

Артромот обеспечивает пассивную разработку сустава.

Если у больного не возникло никаких осложнений, его вскоре выписывают из стационара. Работающим людям выдают больничный лист. Срок больничного может колебаться от 1,5 до 3 месяцев. При выписке врачи дают пациенту ряд рекомендаций по уходу за послеоперационной раной. Через две недели больному потребуется явиться в больницу для снятия швов.

На протяжении 5-6 недель пациент вынужден ходить с костылями. После окончания этого периода они ему больше не понадобятся. Однако к длительным прогулкам, плаванию и другой активной деятельности можно будет вернуться через 5-6 месяцев. Вопрос о занятиях спортом решается совместно с лечащим врачом. Ортопеды запрещают тяжелые физические нагрузки.

Так должен выглядеть шов через 3-4 месяца после операции.

Контрольный осмотр пациента обычно проводят через 2-3 месяца после операции. Если при обследовании врачи выявляют признаки нестабильности, инфекции, тромбоэмболических или других осложнений – больному оказывают нужную помощь. После первого планового обследования человек посещает врача 1 раз в 2-3 года.

Профилактика поздних осложнений эндопротезирования

По окончании реабилитационного периода стоит продолжать делать упражнения еще несколько лет. Лечебная физкультура необходима для поддержания нормального мышечного тонуса и функциональной активности мышц. Занятия помогают человеку сохранять вес. Поскольку ожирение ускоряет развитие остеопороза, его профилактика помогает избежать расшатывания и нестабильности коленного сустава.

Связочный и мышечный аппарат вокруг имланта необходимо укреплять регулярными тренировками.

Эндопротезирование чаще выполняют пожилым людям, склонным к остеопорозу. Хирургическое вмешательство дополнительно травмирует кости, что способствует их дальнейшему разрушению. Поэтому для профилактики остеолиза больному необходимо принимать препараты, которые нормализуют обменные процессы. Лекарства нужно пить ежедневно.

Препараты, которые используют в профилактических целях:

  • Алендронат;
  • Рекостин;
  • Фосамакс;
  • Алендроновая кислота;
  • Бонвива;
  • Ризендрос;
  • Золерикс.

Перечисленные лекарственные средства ингибируют протеолиз, то есть замедляют разрушение костной ткани. Вместе с ними врачи рекомендуют больным принимать препараты кальция, фосфора и витамина D. Насыщают костную ткань необходимыми минералами, тем самым укрепляя их. Особенно эффективны в этом плане лекарства, содержащие гидроксиапатит (Кальцимакс, Оссеин-Гидроксиапатит). Это вещество очень хорошо усваивается и действует намного эффективней карбоната или цитрата кальция.

И даже через 20 лет после первичного эндопротезирования больному необходимо обратиться к врачу на предмет контроля необходимости проведения ревизионной операции. Специалист должен внимательно осмотреть и обследовать человека. Если у пациента появились признаки нестабильности коленного сустава может понадобиться реэндопротезирование. После ревизионной операции частота осложнений выше, чем после первичной.

Инвалидность после операции

Дают ли группу инвалидности людям, которым было выполнено эндопротезирование? На самом деле операция не является основанием для получения пособия. Люди делают ее не для того, чтобы становиться инвалидами. Хирургическое вмешательство помогает им улучшить качество жизни и получить возможность нормально передвигаться.

Контрактура коленного сустава после эндопротезирования: как разогнуть ногу

Контрактура – это нарушение подвижности коленного сустава, возникающее в ранние или поздние сроки после эндопротезирования. Для патологии характерно ограничение не только активных, но и пассивных движений в колене. Это значит, что прооперированный сустав не гнется даже под действием внешних сил.

Пример контрактуры.

Если вы подозреваете у себя наличие контрактуры – попробуйте аккуратно разогнуть и согнуть колено с помощью рук. Если у вас не получилось сделать это – скорее всего ваше предположение верно. В этом случае вам нужно обратиться к врачу чтобы тот подтвердил диагноз и назначил лечение.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Причины развития контрактуры

Появление контрактуры может быть обусловлено неудачным выполнением операции, длительной иммобилизацией коленного сустава или неправильным поведением пациента в послеоперационном периоде. Отметим, что легкое ограничение подвижности колена в первые дни после хирургического вмешательства – это вполне нормальное явление.

Таблица 1. Виды контрактур.

По времени развития
ВременнаяПоявляется сразу после операции и обычно исчезает без каких-либо последствий. Ее причина – рефлекторное сокращение мышц ноги в ответ на болезненные ощущения в колене.
СтойкаяХарактеризуется нарушением подвижности коленного сустава на протяжении более трех недель. Причиной может быть некачественно выполненная операция или плохая реабилитация.
По причинам и механизму развития
ФункциональнаяРазвивается из-за длительной иммобилизации коленного сустава и не сопровождается изменениями в параартикулярных тканях. Хорошо поддается консервативному лечению.
ОрганическаяВозникает вследствие некорректной установки эндопротеза, интраоперационного повреждения суставной капсулы, связок, сухожилий. Причиной может быть образование спаек в параартикулярных тканях или длительное бездействие мышц нижней конечности в послеоперационном периоде.

Приспособление для увеличения амплитуды движения.

Функциональная временная контрактура наименее опасна. При своевременной диагностике и адекватном лечении от нее можно быстро избавиться. Если же ограничение подвижности колена стойкое и сопровождается органическими изменениями в суставе или околосуставных тканях – вылечиться будет гораздо сложнее. Скорее всего избавиться от такой контрактуры получится лишь с помощью хирургического вмешательства.

Любопытно! При отсутствии активных движений мышцы могут постепенно атрофироваться и становиться неспособными нормально сокращаться. Избежать этого можно с помощью ранней мобилизации. Именно поэтому врачи следят за тем, чтобы пациент как можно раньше вставал с кровати при помощи костылей, начинал ходить и выполнять специальные упражнения.

Методы лечения контрактур

Свежие функциональные контрактуры лечат консервативным путем. Больному подбирают комплекс упражнений, направленных на восстановление сократительной способности мышц. Вместе с этим ему назначают теплые ванны, массаж, физиотерапевтические процедуры. Все это помогает восстановить кровообращение и трофику в тканях, что благоприятно сказывается на состоянии пациента.

Хирургическая операция.

При стойких контрактурах, вызванных рубцовыми изменениями параартикулярных тканей, больному требуется хирургическое вмешательство. В ходе операции врачи иссекают рубцы, после чего подвижность сустава восстанавливается. Отметим, что при неправильной установке протеза избавиться от деформации колена можно лишь с помощью ревизионного эндопротезирования.

Отличить функциональную контрактуру от органической можно с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Для первой характерно отсутствие патологических изменений на томограммах, для второй – наличие рубцов или спаек.

Синовит коленного сустава после эндопротезирования: вылечить, показатели, свечи, средства

Что нужно знать об операции по замене коленного сустава: подготовка и реабилитация

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день...

Читать далее »

Коленный сустав призван выполнять сложные функции. Надколенник, большеберцовая и бедренная кости соединятся посредством связок и поверхности их покрыты гладким хрящом, что обеспечивает легкость движений.

Как только возникает какая-либо болезнь, нарушающая целостность капсульного сустава, не только становится сложнее двигать конечностью, но и все действия начинают сопровождаться болью.

Постепенно деформации начинают подвергаться все суставные ткани. Когда болезнь прогрессирует и постепенно теряется возможность пользоваться конечностью, помочь сможет эндопротезирование.

Показания и противопоказания к операции

Оперативное вмешательство может быть назначено при наличии некоторых заболеваний:

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

  1. Артроз. При наличии данной болезни эластичность поверхности снижается, в результате чего повреждается суставной хрящ. Характерные симптомы выражены в сильной боли, а так же в ограничении амплитуды возможных движений. Деформирующий вид артроза может возникнуть из-за снашивания поверхности сустава;
  2. Артрит. Воспалительный процесс, возникающий в суставе.
  3. Диспластический артроз. Неправильное строение или недостаточное развитие сустава.
  4. Ревматоидный полиартрит. Воспаление, возникающее в мелких суставах.
  5. Посттравматический артроз. Понижение эластичности тканей сустава после травмы.
  6. Остеоартроз. Процесс отложения в суставах тяжелых солей.
  7. Асептический некроз. Костная ткань начинает постепенно отмирать.

Противопоказания к хирургическому вмешательству

Подобное вмешательство очень серьезно и потому существует целый список противопоказаний для замены коленного сустава. Сюда входят такие болезни, как:

Синовит коленного сустава после эндопротезирования

Лечение суставов: санатории в России

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Заболевания суставов в наше время поражают не только людей старшего возраста, но и более молодых. В частности, распространен артроз. Такое явление вызвано рядом факторов, например, недостатком витаминов, плохой экологией и малоподвижным образом жизни. Даже если боли в суставах не слишком интенсивные, нельзя не обращать на них внимания. Нужно немедленно обратиться к травматологу и ревматологу, чтобы потом не запустить заболевание и не допустить операции или инвалидности.

  • Суставы и особенности их лечения
  • Особенности лечения суставов в санатории
  • Классификация санаторной терапии
  • Лечение в санаториях Крыма
  • Прочие санатории России

Один из методов лечения суставов – процедуры в специализированном санатории. Какие санатории есть в России, и какие еще есть методы лечения суставов, вы и узнаете ниже.

Суставы и особенности их лечения

Такое заболевание суставов, как артроз, появляется по таким причинам, как:

  • дегенеративные изменения и разрушения капсул;
  • разрушение хрящей;
  • связок.

Артроз относится к дистрофическим заболеваниям и поражает такие суставы:

  • плечевые;
  • коленные;
  • тазобедренные.

Разрушенный хрящ является причиной деформации и нарушения правильной работы сочленения, которое отвечает за движение. Все методы лечения суставов должны быть направлены на восстановление и нормализацию деятельности их первичной структуры.

Чтобы лечение было эффективным, оно должно быть комплексным и направленным на достижение следующих целей:

  • влиять непосредственно на причину болезни суставов;
  • удалять негативные процессы, которые сопровождают болезнь;
  • устранять симптомы заболевания.

Есть большое количество методик эффективного лечения болезней суставов на разных стадиях. Но нужно знать, что при дегенеративных нарушениях заболевание имеет необратимое течение. Следует мак

диагностика, как передается, расшифровка, средства

Синовит коленного сустава

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день...

Читать далее »

Синовит коленного сустава – это воспаление внутренней оболочки, которая выстилает суставную полость (синовии) с накоплением внутри транссудата или экссудата (жидкости невоспалительного и воспалительного характера).

В норме синовиальная оболочка выстилает всю полость сочленения, за исключением хрящевых поверхностей костей, она богата кровеносными сосудами и нервными окончаниями. Ее внутренняя поверхность богата ворсинками, которые увеличивают поверхность для продукции и всасывания жидкости. Именно за счет синовии и влаги, которую она продуцирует, происходит питание внутрисуставных хрящей, которые не имеют своих сосудов, происходит обмен веществ.

Синовиальная оболочка не только продуцирует жидкость, но и всасывает ее излишки. Также она образует много складок и синовиальных сумок, которые соединяются или нет с основной полостью колена. Они выполняют защитную и амортизационную функцию. Также эти бурсы препятствуют распространению патологического процесса, ограничивая очаг инфицирования и воспаления асептического генеза. Таким образом, при синовите может страдать вся оболочка либо же воспаляться только одна бурса, например, при супрапателлярном синовите страдает только синовиальная сумка, которая расположена на передней поверхности коленного сустава выше надколенника.

Важно знать! Синовиальная оболочка является самым чувствительным индикатором состояния коленного сустава. Она первой реагирует на воздействия патологических факторов. Часто именно развитие синовита является первым симптомом какого-то заболевания или сигналом о том, что с коленом не все в порядке.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Причины и виды синовита

В зависимости от причины, которая вызвала воспаление

Однокомпонентная артропластика коленного сустава | UW Orthopaedics and Sports Medicine, Сиэтл

Обзор

В этой статье рассматриваются темы, связанные с однокомпонентной артропластикой коленного сустава (иногда называемой однокамерной заменой коленного сустава или частичной заменой коленного сустава) с использованием методов малоинвазивной хирургии (MIS) для лечения артрита.

Замена коленного сустава - это хирургическая процедура, которая уменьшает боль и улучшает качество жизни многих пациентов с тяжелым артритом колен.Обычно пациенты подвергаются этой операции после того, как неоперативное лечение (например, инъекции лекарств для изменения активности в колено или ходьба с тростью) не помогло облегчить симптомы артрита. Хирурги выполняли замену коленного сустава более трех десятилетий, как правило, с отличными результатами; в большинстве отчетов показатель успешности за десять лет превышает 90 процентов.

Вообще говоря, существует два типа замены коленного сустава: полная замена коленного сустава (см. Рисунки 1 и 2) и однокамерная (или частичная) замена коленного сустава (см. Рисунки 3 и 4).Оба имеют длительный «послужной список» и хорошие клинические результаты в этой стране и в Европе.

Традиционная полная замена коленного сустава включает в себя разрез над коленом размером 7-8 дюймов, пребывание в больнице продолжительностью 3-5 дней и период восстановления (в течение которого пациент ходит с ходунками или тростью) продолжительностью от одного до трех месяцев. Подавляющее большинство пациентов сообщают о значительном или полном облегчении симптомов артрита после того, как они выздоровели после полной замены коленного сустава.

Частичные (однокамерные) замены коленного сустава существуют уже несколько десятилетий и предлагают отличные клинические результаты, как и полные замены коленного сустава.

Но за последние год или два хирурги и пациенты с большим энтузиазмом восприняли новый захватывающий подход к этой хорошо зарекомендовавшей себя процедуре. «Минимально-инвазивная» частичная замена коленного сустава (или «мини-колено») - это хирургическая техника, которая позволяет вставить частичную замену колена через небольшой (3–3,5 дюйма) разрез (см. Рис. 5) с минимальным повреждением мышц и сухожилия вокруг колена.

Небольшой размер разреза и менее инвазивный характер хирургического доступа позволяют пациентам восстанавливаться после операции «мини-колено» намного быстрее.Пребывание в больнице короче - до 1 или 2 дней для большинства пациентов - а период выздоровления на намного быстрее. Пациенты теряют меньше крови, испытывают значительно меньшую боль, чем при традиционной замене коленного сустава, и часто ходят без посторонней помощи (без трости или ходунков) в течение одной или двух недель после операции (см. Фильм 1). Даже многие пациенты, которым с помощью этой новой техники были обработаны одновременно оба колена, могут довольно быстро ходить без помощи ходунков или трости.

Пациент, идущий менее 2 недель после замены обоих колен в тот же день

Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 1 - Рентгеновский снимок традиционного тотального эндопротезирования коленного сустава.Эта операция выполняется пациентам с артритом коленного сустава. У большинства пациентов достигаются отличные отдаленные результаты. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 2 - Модель традиционной тотальной замены коленного сустава. Коленная чашечка (коленная чашечка) в этой модели не показана. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 3 - Рентгеновский снимок частичного или однокамерного протезирования коленного сустава. Эта операция проводится пациентам, у которых артрит ограничен одной стороной колена. Это можно сделать через очень маленький разрез, и восстановление после этой процедуры обычно происходит намного быстрее, чем при традиционной полной замене коленного сустава. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 4 - Модель частичного эндопротезирования коленного сустава. Этот меньший имплант оставляет неповрежденный хрящ в других частях колена. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 5 - На этой клинической фотографии показан типичный разрез, используемый для введения минимально инвазивной частичной замены коленного сустава. Средняя длина разреза, используемого в этой процедуре, составляет 3 дюйма. Меньшие разрезы помогают ускорить восстановление и уменьшить послеоперационную боль по сравнению с традиционной хирургией по замене коленного сустава.

Симптомы и диагностика

Характеристика артрита коленного сустава

Боль

Боль - самый заметный симптом артрита коленного сустава. У большинства пациентов боль постепенно усиливается с течением времени, но иногда имеет более внезапные «вспышки», когда симптомы становятся очень серьезными. Боль почти всегда усиливается от веса и физической активности. У некоторых пациентов боль становится достаточно сильной, чтобы ограничить даже рутинную повседневную деятельность.

Жесткость

Утренняя скованность присутствует при некоторых типах артрита; пациенты с этим симптомом могут заметить некоторое улучшение гибкости колена в течение дня. Пациенты с ревматоидным артритом могут испытывать утреннюю скованность чаще, чем пациенты с остеоартритом.

Отек и тепло

Пациенты с артритом иногда замечают эти симптомы. Если отек и тепло чрезмерны и связаны с сильной болью, невозможностью сгибать колено и трудностями при переносе веса, эти признаки могут указывать на инфекцию.Такие тяжелые симптомы требуют немедленной медицинской помощи. Совместная инфекция колена обсуждается ниже.

Расположение

В коленном суставе есть три «отсека», которые могут быть поражены артритом (см. Рисунок 6). У большинства пациентов наблюдаются как симптомы, так и результаты рентгенологического исследования, которые предполагают поражение двух или более из этих отделов - например, боль на боковой стороне (см. Рисунок 7) и под коленной чашечкой (см. Рисунок 8). Пациентам, у которых есть артрит в двух или всех трех отделах и которые решают чаще делать операцию, будет выполнена полная замена коленного сустава (см. Рисунки 9 и 10).

Однако у некоторых пациентов артрит ограничен одним отделом колена - чаще всего медиальной стороной (см. Рисунок 11). Когда пациенты с однокамерным артритом (также называемым «однокамерным» артритом) решают пойти на операцию, они могут быть кандидатами на мини-колено (см. Рисунок 12).

Типы

Воспалительный артрит

Эта обширная категория включает широкий спектр диагнозов, включая ревматоидный артрит, волчанку, подагру и многие другие.Важно, чтобы пациенты с этими состояниями находились под наблюдением квалифицированного ревматолога, поскольку существует ряд захватывающих новых методов лечения, которые могут уменьшить симптомы и, возможно, даже замедлить прогрессирование повреждения сустава.

Пациенты с воспалительным артритом коленного сустава обычно имеют повреждение суставов во всех трех отделах и поэтому не являются хорошими кандидатами для частичного протезирования коленного сустава. Однако пациенты с воспалительным артритом, которые решают сделать полную замену коленного сустава, имеют чрезвычайно высокую вероятность успеха; эти пациенты часто испытывают полное или почти полное облегчение боли после хорошо выполненной замены сустава.

Остеоартроз

Остеоартрит также называют ОА или «дегенеративным заболеванием суставов». Пациенты с ОА составляют подавляющее большинство людей, страдающих артритом. ОА может поражать несколько суставов или локализоваться в пораженном колене. Ограничение активности из-за боли является признаком этого заболевания.

пациентов с ОА, симптомы которых ограничиваются одним отделом коленного сустава, иногда являются хорошими кандидатами на лечение мини-колена.

Подобные условия

Разрыв мениска

Иногда пациенты с болью в коленях вообще не болеют артритом.Каждое колено имеет два хрящевых кольца, называемых «менисками» (это множественное число от «мениска»). Мениски работают так же, как амортизаторы в автомобиле.

Мениски могут быть сильно разорваны при падении или в результате другой травмы, или у них могут образоваться дегенеративные разрывы в результате многолетнего износа. Пациенты с разрывами мениска испытывают боль внутри или снаружи колена; иногда боль усиливается при глубоком приседании или скручивании. Выталкивание и блокирование колена также являются случайными симптомами разрыва мениска.

Поскольку некоторые из этих симптомов могут присутствовать при артрите, а лечение артрита отличается от лечения разрыва мениска, важно поставить правильный диагноз. Хороший хирург-ортопед может различить эти два состояния, собрав подробный анамнез, проведя тщательный физический осмотр и получив визуализационные тесты. Рентген и сканирование с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) могут помочь в различении этих двух состояний.

Инфекции суставов

Инфекция суставов, также называемая инфекционным артритом или септическим артритом, является серьезной проблемой, требующей неотложной медицинской (и часто хирургической) помощи.При отсутствии своевременного лечения инфекции коленного сустава могут вызвать быстрое разрушение сустава; в худшем случае они могут стать опасными для жизни.

Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 6 - Артрит коленного сустава может поражать любой из трех отделов колена. Боль в колене с медиальной стороны, расположенная в той части колена, которая обращена к противоположному колену, является наиболее частым местом возникновения артритической боли. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 7 - Боковая боль в колене, поражающая «внешнюю» часть колена, иногда является результатом артрита колена. Нажмите, чтобы увеличить
Рисунок 8 - Боль за коленной чашечкой при артрите может возникать вместе с артритом в другом месте колена или изолированно. Изолированный пателлофеморальный артрит является наименее распространенной формой артрита коленного сустава. .

Успешная селективная эмболизация при рецидивирующем гемартрозе после артропластики коленного сустава

Замена коленного сустава оказалась экономически эффективным методом лечения тяжелого остеоартрита коленного сустава. Тем не менее, могут возникать периоперационные осложнения, включая рецидивирующий гемартроз, частота которого составляет от 0,3 до 1,6%. Сообщается, что уровень успеха после консервативного лечения превышает 80%, но в случае рецидива для постановки диагноза использовались компьютерная томографическая ангиография, магнитно-резонансная ангиография и ультразвуковая допплерография.В зависимости от этиологии кровотечения для лечения используется артроскопия или селективная эмболизация. Открытая операция проводится в редких случаях безуспешности вышеперечисленных альтернатив. Пациент обратился за консультацией через семь месяцев после тотального эндопротезирования коленного сустава с внезапной болью в медиальной стороне колена. Инфекция исключена, артроцентез показывает гемартроз. Произведена успешная селективная эмболизация медиальной верхней и латеральной верхней коленчатой ​​артерии. Через два года пациенты сообщают о 92 баллах по шкале «Забытые суставы», 0 по шкале Womac, 1 по жесткости Womac и 3 по функциональной шкале Womac.

1. Введение

Замена коленного сустава продемонстрировала хорошие функциональные результаты, повышение качества жизни и экономическую эффективность при лечении тяжелого артроза коленного сустава [1]. Тем не менее, могут возникнуть периоперационные осложнения, включая тромбоэмболию, инфекцию и повреждение сосудов, которые могут поставить под угрозу клинический исход и выживаемость артропластики коленного сустава. Повторяющийся гемартроз после артропластики коленного сустава является частым клиническим проявлением сосудистых осложнений, частота которых достигает 0.3–1,6% [2], и может вызвать боль, скованность суставов, функциональное ухудшение или, хотя и нечасто, инфекцию [3].

Причины можно разделить на общие и местные. Общие причины связаны с генетикой и системными или приобретенными состояниями, поэтому крайне важно исследовать текущее использование антикоагулянтов и проверить статус анализа крови на коагуляцию и анамнез дискразии крови. Для установления этиологического диагноза местных причин важен момент предъявления.Раннее проявление включает прямое повреждение сосудов, псевдоаневризму и артериовенозные фистулы. Позднее проявление включает синовиальный импинджмент и механические причины [4].

Наша цель - сообщить о случае рецидивирующего гемартроза после протезирования коленного сустава из-за артериально-артериальных свищей в медиальной и латеральной коленчатых артериях, успешно вылеченного эмболизацией.

2. Случай

Мужчина 63 лет жалуется на атравматическую боль в левом колене в течение трех лет, которая усилилась за последние три месяца.До операции диапазон движений в коленях составлял -5 ° разгибания и 100 ° сгибания. Предоперационные рентгенограммы показывают тяжелый остеоартроз коленного сустава (рис. 1). Пациент до операции не получал антикоагулянтную терапию, уровень гемоглобина составлял 13,1 г / дл.

Ему было выполнено тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТКА), использовался передне-стабилизированный (AS) несущий протез (Vanguard®, Zimmer®). Никаких острых осложнений отмечено не было, и послеоперационные рентгенограммы показаны на рисунке 2. При выписке из больницы для снятия боли использовались нестероидные противовоспалительные препараты и трамадол, а для профилактики тромбоэмболии было показано 5000 МЕ ежедневно в течение 21 дня.Через три месяца после операции пациент ходил без посторонней помощи, диапазон движений составлял 0 ° для разгибания и 130 ° для сгибания. Он жалуется на легкую непостоянную боль в проксимально-медиальной стороне большеберцовой кости, но смог возобновить работу.

Через семь месяцев после операции он обратился в отделение неотложной помощи из-за сильной боли в течение трех дней в проксимально-медиальной стороне большеберцовой кости. При физикальном обследовании у пациента нет лихорадки, диапазон движений в коленях составлял 0 ° -100 °, наблюдался умеренный выпот в коленном суставе, и была обнаружена боль в проксимально-медиальной стороне большеберцовой кости.

Рентгенограммы не показали признаков расшатывания или остеолиза (рис. 3). С-реактивный белок (CPR) составлял 8,7 мг / л (нормальное значение ниже 10 мг / л), ERS составлял 19 мм / час, а гемоглобин составлял 12,2 г / дл. Проведен артроцентез для исключения инфекции, обнаружен гемартроз. Анализ жидкости показал 1800 лейкоцитов, и через 14 дней культуры были отрицательными. Компьютерная томография была сделана; признаков остеолиза, перелома или мальторсии компонентов протеза не обнаружено. Пациент был повторно госпитализирован; была проведена ангиографическая компьютерная томография (Ангио-КТ), но не было обнаружено артериовенозной мальформации или активного кровотечения; тем не менее гемартроз обнаружен.

Решено провести диагностическую артроскопию. Использовались два передних и два задних портала, но активного кровотечения не обнаружено, только сгустки. Синовиальная ткань имела типичный вид, но для биопсии были взяты два образца. Больной выписан.

Через три недели после артроскопии у пациента возобновились боли и выпот в колене. Результатом биопсии была нормальная синовиальная ткань. Итак, была проведена ангиография (рис. 4), и пациент был повторно госпитализирован. Ангиография показывает гиперемированный румянец в медиальной и латеральной коленчатых артериях, связанных с артерио-артериальными анастомозами, причем гиперемированный румянец больше на медиальной стороне (Рисунки 5 и 6).Верхнюю медиальную коленчатую артерию и верхнюю латеральную коленчатую артерию избирательно канюлировали с помощью Progreat® 2.7 и Echelon® и эмболизировали эмбосферами 400-600 мкм мкм. Ангиография после эмболизации показывает застой кровотока в коленчатой ​​артерии и активный кровоток в бедренной, подколенной, малоберцовой, а также передней и задней большеберцовых артериях (рис. 4).

После ангиографии пациент не жаловался на боли и смог возобновить работу.Через два года наблюдения пациент не жалуется на боли или гемартроз; он достиг полного разгибания и сгибания 105 °. Рентгенограммы при двухлетнем наблюдении показаны на рисунке 7. При двухлетнем наблюдении результат, сообщенный пациентом, составил 92 балла по шкале «Забытый сустав» и 0 баллов по шкале боли Womac, один балл по жесткости Womac и три балла. баллов в функциональной оценке Womac.

3. Обсуждение

Сосудистые осложнения (ВК) после операций на колене встречаются редко. Тем не менее, ВК увеличивают 90-дневную смертность, риск инфицирования и время пребывания в больнице, что ставит под угрозу клинический исход и выживаемость протеза [5].

Знание анатомии сосудов имеет решающее значение для предотвращения сосудистых осложнений. Tomaszewski et al. Описали три типа подколенной анатомии. в зависимости от уровня, на котором разделяется подколенная артерия: тип I, если он находился проксимальнее коленного сустава, тип II, если он находился в коленном суставе, или тип III, если он был ниже колена. Тип I был наиболее распространенным, с частотой около 95% [6].

Планирование крайне важно, чтобы избежать венчурных инвестиций. Самая критическая зона во время артропластики коленного сустава находится на задней стороне латерального плато большеберцовой кости, которая, если представить ее на «циферблате», опасная зона находится между 11 и 15 часами [7].Хирург должен быть знаком с вариациями подколенного отдела ствола, которые относятся к типу II с повышенным риском ВК во время замены коленного сустава [6].

Гемартроз после артропластики коленного сустава - сложный дифференциальный диагноз для хирурга. Алгоритм, предложенный в этом исследовании, представлен на Рисунке 8. Большинство пациентов жалуются на боль и выпот в коленном суставе без травм в анамнезе, поэтому всегда следует исключать инфекцию. Во время артроцентеза будет наблюдаться гемартроз. Следует провести полный анализ истории болезни, уделяя особое внимание дискразии крови и текущему или недавнему применению антикоагулянтов.Рентгенограмма всегда полезна, чтобы исключить переломы в костях или остеолиз.


Сообщается, что консервативное лечение имеет показатель успеха 83%, которое включает до трех совместных аспираций, покой, лед, компрессию и антитромботические препараты [3]. Учитывая высокий процент успешных результатов, мы рекомендуем консервативное лечение в качестве начального лечения; однако врачи должны быть осторожны с количеством и частотой артроцентеза.

В этом случае консервативное лечение не помогло.Учитывая, что время обращения было через семь месяцев после операции, наиболее частой причиной является псевдоаневризма [4]. Ангио-КТ проясняет анатомию региональных сосудов и может идентифицировать активное кровотечение, будучи менее инвазивным, чем выполнение ангиографии. Преимущество ангио-МРТ состоит в том, что помимо информации о состоянии сосудистой анатомии, это безрадиационный тест, способный предоставить информацию о мягких тканях вокруг колена, в частности о синовиальной ткани. При магнитно-резонансной ангиографии (ангио-МРТ) необходимо учитывать стоимость и тщательное получение изображения для минимизации артефактов, создаваемых протезом [8].Литература поддерживает использование ультразвуковой допплерографии для выявления артериально-артериальных или артериовенозных свищей после ТКА; однако следует учитывать, что это операторно-зависимый экзамен [9, 10]. Насколько нам известно, ни одно исследование не сравнивало способность различать ангио-КТ, ангио-МРТ или допплеровское ультразвуковое исследование. Решение о том, какой визуализирующий тест следует провести, зависит от доступности, стоимости и возможностей медицинского центра; тем не менее, у ангио-МРТ есть преимущество.Если выявлено сосудистое поражение, следует рассмотреть возможность селективной эмболизации с помощью ангиографии. При обнаружении сосудистой патологии следует подозревать синовиальное поражение.

В этом случае ангио-КТ не показала сосудистые поражения, поэтому подозревалось синовиальное ущемление. Worland и Jessup [11] сообщили о серии случаев синовиального соударения; они описывают медианное проявление через 20 месяцев после операции с диапазоном от 1 до 30 месяцев. В двух из семи случаев артериография без результатов, и во всех случаях пролиферативный синовит был обнаружен при гистологии.Была проведена артроскопия, но не было обнаружено признаков активного кровотечения или макроскопических изменений синовиальной ткани. Кроме того, биопсия показывает нормальную синовиальную ткань.

По мере продолжения рецидива гемартроза были выполнены ангиография и селективная эмболизация. Вайднер и др. [12] сообщили о серии с успешными результатами в 12/13 случаях (92%) рецидивирующего гемартроза после артропластики коленного сустава; единственной неудачей был случай неправильно диагностированной перипротезной инфекции.Гевара и др. [13] сообщают о серии случаев 100% успеха в 10 случаях рецидива гемартроза после операции на колене, в четырех из них потребовалась повторная эмболизация. Также Колбер и др. [14] провели систематический обзор результатов после эмболизации; они обнаружили 91 случай с 10% рецидивом, два случая серьезных осложнений (перипротезная инфекция) и шесть случаев незначительных осложнений, включая четыре преходящей ишемии кожи, одну стойкую боль и одну кожную язву.

.

Осложнения после тотального эндопротезирования коленного сустава

3.1 Кровотечение

Кровотечение после ТКА наблюдается с различной частотой от 0 до 39% [47]. Это, естественно, увеличивает потребность в переливании крови. Во время операции необходимо следить за кровотечением и контролировать кровотечение. Таким образом, количество кровотечений сводится к минимуму. В результате снижаются риски иммунологической реакции при переливании крови.

Переносимость кровотечения низкая у пациентов с сопутствующими заболеваниями и у пациентов с недостаточной сердечной недостаточностью, а риск осложнений увеличивается даже при небольшом кровотечении.Предоперационная подготовка крови перед операцией и ограничение использования антикоагулянтов являются одними из возможных мер. Меры предосторожности во время и после операции TKA могут уменьшить количество кровотечений. Это следующие методы:

  • Использование бедренной интрамедуллярной пробки [48]

  • Гипотензивная анестезия [49]

  • Криотерапия и повязка Джонса [50]

  • Использование тканевого адгезива из фибрина [50, 51]

  • Сжатие дренажа [52, 53, 54]

  • Применение транексамовой кислоты [55]

Фибринолиз активируется при хирургической травме и наложении жгута [56].Повышенная фибринолитическая активность вызывает усиление кровотечений во время ТКА. Транексамовая кислота проявляет антифибринолитический эффект, ингибируя превращение плазмина в плазминоген [57]. Транексамовую кислоту можно вводить четырьмя различными способами: внутривенно, перорально, внутримышечно и внутрисуставно [55]. Переход к максимальным уровням в плазме составляет 30 минут для внутримышечного применения, 5–15 минут для внутривенного применения и 2 часа после перорального применения [58]. Пациентам с тотальным эндопротезом коленного сустава можно вводить быстродействующее внутривенное введение.Многие исследования показали, что введение транексамовой кислоты после спуска жгута и повторения послеоперационной дозы снижает количество кровотечений и потребность в переливании крови [59, 60, 61]. Однако было реализовано множество различных протоколов использования транексамовой кислоты. Предоперационная разовая доза и повторная доза каждые 8 ​​часов в течение 3 дней описаны в литературе и показали свою эффективность [62]. В исследовании, проведенном в 2011 году, транексамовая кислота вводилась в дозе 10 мг / кг за 10 минут до открытия жгута, и та же доза была повторена через 3 часа после операции.500 мг транексамовой кислоты вводили перорально 3 раза в день в течение 5 дней. В конце этого исследования было показано, что количество кровотечений и скорость переливания крови эффективно снизились [55].

3.2 Проблемы заживления кожи: поверхностные и глубокие инфекции

Частота раневых проблем после ТКА составляет 1–25% [63]. Проблемы с кожей могут включать замедленное заживление раны, некроз кожи, травматическое или атравматическое отделение губ от раны, длительные серозные выделения на участке раны, образование поверхностной или глубокой гематомы, аллергическая реакция на пластырь, шовный материал или перевязочный материал, пузыри. образование, некроз жира, кровотечение, образование келоидов и поверхностная или глубокая инфекция [64].

Этиологические причины, по которым может развиться проблема до ТКА, должны быть определены заранее и должны быть приняты соответствующие меры [65]. Следует поставить под сомнение наличие системных заболеваний, таких как диабет, артериальная гипертензия, ревматоидный артрит и сосудистая недостаточность, которые могут отрицательно повлиять на заживление ран до ТКА. Поскольку мягкие ткани вокруг колена тоньше, чем другие части тела, даже самая небольшая проблема, которая может возникнуть в месте раны, может вызвать серьезные осложнения.Следует тщательно планировать разрез, если в анамнезе была операция из того же места и рубцы, и при необходимости следует обратиться за помощью к пластической хирургии.

3.2.1 Проблемы заживления кожи

Факторами, отрицательно влияющими на заживление ран, являются ожирение, гипертония, диабет, курение, хроническое употребление наркотиков, прием стероидов, предыдущая лучевая терапия, рубцы, воспалительные заболевания, недоедание, уровень альбумина ниже 3,5 г / дл и уровень гемоглобина ниже 10 г / дл. Уровни трансферрина и лимфоцитов также могут способствовать проблемам заживления ран [66].Таким образом, подробный анамнез, медицинский осмотр и лабораторное обследование перед операцией дают представление о возможных проблемах с кожей. Соответственно, принимаются меры, назначается заместительная терапия, а при необходимости операция может быть отложена до исправления текущей патологии. Регулировка уровня сахара в крови натощак ниже 200 г / дл и поддержание HbA1C ниже 6,5 у пациентов с диабетом снизит риск возможных проблем с раной [67].

Пациенты с индексом массы тела выше 30 кг / м 2 в 6 раз чаще страдают инфекциями и проблемами с ранами [66].Пациентам с ожирением перед операцией следует оказать поддержку диетологу; Во время операции следует избегать ненужного исключения и осторожно проводить операцию на мягких тканях.

Исследование курящих пациентов показало, что проблем с ранами было в 2 раза больше [65]. Из-за сосудосуживающего действия никотина в сигарете рекомендуется бросить курить за 60 дней до операции из-за снижения кровоснабжения в месте раны.

Планирование разреза следует проводить при наличии рубца после предыдущей операции.При наличии одиночного продольного разреза без проблем следует использовать тот же разрез. Если старый разрез невозможно использовать, следует оставить расстояние не менее 7–8 см. Если имеется более одного старого рубца после разреза в передней части колена, используется самый латеральный рубец, учитывая, что переднее питание колена идет от медиальной перфорирующей артерии. Кроме того, не следует слишком сильно иссекать боковой лоскут мягких тканей [65]. Во время операции следует избегать ненужных ретракторов и дополнительного повреждения мягких тканей.Губы раны должны быть ровно напротив друг друга. Следует избегать чрезмерного закрытия. Это следует проверять по времени наполнения капилляров.

Особенно у пациентов с факторами риска его следует выполнять без жгута или при низком давлении [65]. Сложную реабилитацию в раннем послеоперационном периоде следует по возможности отложить до тех пор, пока не убедится в отсутствии проблем с раной.

Образование гематом увеличивает риск инфицирования [65]. Поэтому следует принимать меры по предотвращению образования гематомы.К ним относятся отсутствие мертвого пространства во время закрытия раны, хороший контроль кровотечения, использование повязки Джонса и недопущение передозировки используемых профилактических антикоагулянтов [65, 68]. Как только гематома разовьется, можно провести пункционную аспирацию. Однако, если гематома организована и дренаж не может быть достигнут, разгрузка и обработка раны могут быть выполнены артротомией в условиях операционной.

Наличие некроза в ране приводит к катастрофическим последствиям. Бережное отношение к мягким тканям - самый важный шаг в предотвращении развития некроза.Важна глубина некроза. Поверхностный некроз можно лечить с помощью местного вмешательства. Если больше, требуется хирургическая обработка раны и полные кожные трансплантаты или кожно-фасциальные лоскуты [69]. Если некроз охватывает мягкие ткани на всю толщину, ушивание фасциальной кожей или мышечным кожным трансплантатом должно выполняться после экстренной агрессивной обработки раны [70].

3.2.2 Поверхностные и глубокие инфекции

Несмотря на все существующие меры предосторожности, инфекции области хирургического вмешательства остаются наиболее серьезным осложнением ТКА, которого опасаются.После ТКА пациентам следует ежедневно накладывать повязки и тщательно оценивать выделения из раны. Длительные выделения из раны определяются как выделения, которые длятся более 48 часов независимо от количества дренажа [64]. Влажные раны размером более 2 × 2 см считаются ненормальными через 72 часа и связаны с некрозом жира, гематомой, некрозом или плохим закрытием фасции. Сообщается, что они составляют 1–10% после первичной замены коленного сустава [65]. На ранней стадии лечения обычно рекомендуется перевязка и иммобилизация на 3–5 дней [71].Непрерывная разрядка в течение 72 часов опасна. Если он превышает 5 дней, санацию следует проводить в условиях операционной, поскольку это увеличивает риск поверхностной или глубокой инфекции [64].

Поверхностная инфекция: определяется как инфекция мягких тканей над кожей - подкожная и глубокая фасция, которая не прошла под глубокой фасцией, не открылась в полость сустава. Чаще всего это происходит в первые 30 дней после операции. Сообщается, что частота поверхностной инфекции после ТКА составляет 10% [72].Это может произойти через прямое заражение или через кровь. Неправильная подготовка стерилизационной среды прямого заражения, недостаточная подготовка операционного поля, присутствие небрежной хирургической бригады, нестерильные перевязочные материалы и их применение могут произойти в результате присутствия инфицированных пациентов в той же среде [73]. Риск прямого заражения можно свести к минимуму, приняв меры предосторожности. Заражение гематогеном может произойти, если в организме есть какой-либо другой очаг инфекции. Поэтому при наличии возможного очага инфекции с подробным анамнезом и осмотром перед операцией текущее очаговое лечение можно спланировать путем детального обследования.

Инфекцию после ТКА можно оценить как факторы риска, связанные с пациентом, факторы, связанные с хирургическим вмешательством, и послеоперационные факторы [66, 68, 74, 75, 76, 77].

  • Факторы риска, связанные с пациентом , включают пожилой возраст, предыдущую операцию на колене, предыдущую инфекцию колена, употребление стероидов, наличие воспалительных заболеваний, ожирение, диабет, курение, внутривенное употребление наркотиков, гематологические заболевания, онкологические заболевания, оценка по шкале ASA выше 2, иммунодепрессанты, региональные кожные проблемы, старые шрамы от разрезов, предыдущие процедуры лучевой терапии, недоедание, сосудистая недостаточность, уровень альбумина ниже 3.5 г / дл, уровень трансферрина ниже 200 мг / дл, уровень гемоглобина ниже 10 г / дл [78, 79].

  • Факторы риска, связанные с хирургическим вмешательством , включают длительное хирургическое вмешательство, превышающее 2 часа, отсутствие ламинарного потока в операционной, переливание крови, использование шарнирного коленного протеза, несоблюдение хирургической бригадой правил асептики и стерильности [80].

  • Факторы риска, связанные с операционным периодом , включают длительное пребывание в больнице до и после операции, отсутствие соответствующей антибиотикопрофилактики, образование гематом и пролонгированный дренаж раны более 5 дней [81].

Поверхностная раневая инфекция считается наличием хотя бы одного из следующих признаков: выделения из разреза раны, посев раны из асептических условий, подозрение на инфекцию при клинической оценке, непропорциональная боль, повышение температуры, эритема и локализованный отек [79].

При поверхностной раневой инфекции, в отличие от глубокой инфекции, нет прогрессивного изменения скорости оседания эритроцитов, уровня С-реактивного белка и количества периферических лейкоцитов; рост ниже 25% [82].Кроме того, лейкоциты в синовиальной жидкости обнаруживаются менее 2000 / мл, а полиморфноядерные лейкоциты обнаруживаются менее чем на 50%. Тесты на альфа-дефенсин и лейкоцитарную эстеразу отрицательны [71].

При обнаружении поверхностной раневой инфекции развитие глубокой инфекции можно предотвратить путем раннего вмешательства. В противном случае это может перерасти в перипротезную инфекцию и привести к катастрофическим результатам. При наличии поверхностной инфекции следует проводить местный уход за раной из-за первопричины и хирургическую обработку раны, если требуется соответствующая анти-терапия [80].При подборе антибиотиков следует запрашивать консультацию при инфекционных заболеваниях. После размножения антибиотикотерапия продолжается. Если при хирургической обработке раны исключена глубокая инфекция, нельзя открывать сустав и прикасаться к имплантату [83]. Гипербарическая оксигенотерапия положительно влияет на выбор пациентов [84].

3.3 Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоз глубоких вен - это общее название тромбоза венозной системы кровообращения.Чаще всего возникает в глубоких венах нижних конечностей [85]. От бессимптомного тромбоза глубоких вен до тромбоэмболии легочной артерии, которая может привести к летальному исходу, его можно спутать с клиническими проявлениями различной степени [85]. Это одно из важных осложнений, повышающих заболеваемость и смертность после ТКА [86]. Даже при использовании механических или фармакологических методов частота бессимптомного ТГВ составляет 5,1%, а частота симптоматического ТГВ - 0,4% [87]. Смертность от тромбоэмболии легочной артерии после ТКА составляет 0.08% [88].

Важно понимать триаду Вирхова в патогенезе развития ТГВ. Наблюдается замедление кровотока (застой), повреждение эндотелия и гиперкоагуляция [89]. Примесь жира и частиц костного мозга в венозную систему после гравировки бедренного канала во время ТКА объясняет ветвь гиперкоагуляции триады Вирхова. Гиперфлексия голени во время операции и передние манипуляции на большеберцовой кости ретракторами объясняют повреждение эндотелия.Кроме того, эта манипуляция вызывает закупорку подколенных вен и длительную иммобилизацию голени, что приводит к венозному скоплению и застою [89].

3.3.1 Факторы риска
  • Риск ВТЭ увеличивается после 40 лет и удваивается каждые 10 лет после этого возраста [90]. Возраст увеличивает риск ВТЭ независимо от других факторов риска.

  • Генетические факторы также являются важным параметром, повышающим риск ТГВ. Лейденская мутация фактора V, вызывающая тромбофилию, а также дефицит протеина C, протеина S и антитромбина III входят в число факторов, повышающих риск ТГВ.

  • Хотя сообщалось, что использование жгута вызывает венозный застой, было показано, что оно не значительно увеличивает риск ТГВ из-за его фибринолитического эффекта [91, 92].

  • Тип анестезии также влияет на риск развития ТГВ. Было показано, что общая анестезия увеличивает риск ТГВ по сравнению с нейроаксиальной анестезией (спинальной или эпидуральной). Нейроаксиальная блокада вызывает расширение сосудов нижних конечностей и снижает венозное скопление; поэтому он объясняет механизм действия [93].

  • Другими факторами риска, повышающими риск ТГВ, являются иммобилизация, курение, использование оральных контрацептивов и гормонов, ВТЭ в анамнезе, ожирение, злокачественные новообразования и сложные манипуляции с коленом.

3.3.2 Диагностика

Болезненная, опухшая и покрасневшая нога после ТКА должна указывать на возможность ТГВ. Неполные ТГВ обычно не проявляются. Неполные ТГВ особенно заметны после артропластики. Клинические данные наблюдаются в 1% всех случаев ТГВ.Результаты физикального обследования включают покраснение, отек и положительный результат теста Хомана и теста Пратта. Для диагностики тромбоза глубоких вен была установлена ​​шкала риска Clinical Wells [94]. Критерии оценки Clinical Wells: злокачественное новообразование, паралич (парестезия или шинирование нижней конечности), иммобилизация на срок более 3 дней, локализованная болезненность в глубокой венозной системе, отек нижней конечности, дифференциация диаметра 3 см от другой ноги, претибиальная ямка положительный отек, тромбоз глубоких вен в анамнезе и поверхностные коллатеральные вены.Наличие каждого фактора риска оценивалось в 1 балл, а клиническая оценка 3 и выше была признана высоким риском развития тромбоза глубоких вен.

Клинических данных недостаточно для диагностики ТГВ. Следовательно, необходимо провести дальнейшее обследование с оценкой клинического риска, уровнем D-димера, ультразвуковой допплерографией, венографией с контрастным усилением, КТ и МРТ. Венография - лучший метод диагностики ТГВ нижних конечностей. Уровень точности составил 97% для вен нижних конечностей и 70% для подвздошных вен [95].Венография не является предпочтительной в качестве визуализации первой линии, потому что она имеет 3% риск ТГВ и является инвазивным методом, а также требует контрастного вещества, которое может быть токсичным для почек. Допплерография - это наиболее часто используемый метод визуализации первой линии из-за его дешевизны, воспроизводимости и комфорта пациента при подозрении на ТГВ. Проксимальная чувствительность DVT составляла 96%, дистальная чувствительность DVT составляла 44%, а специфичность DVT составляла 93% [96].

Легочную эмболию следует подозревать в случае внезапной одышки, тахипноэ, тахикардии и боли в груди после ТКА.Однако, поскольку существует множество других заболеваний, для которых выявлены эти данные, необходимо провести оценку факторов риска и эффективный дифференциальный диагноз. Была установлена ​​шкала клинической вероятности легочной эмболии Wells [97]. Легочная ангиография - золотой стандарт диагностики тромбоэмболии легочной артерии [85].

3.3.3 Профилактика

Первичное лечение ТГВ и связанной с ним тромбоэмболии легочной артерии очень сложно и рентабельно. Следовательно, более правдоподобно установить протоколы, предотвращающие развитие ТГВ и обеспечивающие идеальную профилактику.Доступны многие методы фармакологической и механической профилактики. Цель состоит в том, чтобы предотвратить развитие ТГВ и не увеличить кровотечение. Следовательно, лекарство или метод выбора должны быть индивидуальными для пациента:

  • Механическая профилактика : Цель состоит в том, чтобы уменьшить венозный застой путем сдавливания нижней конечности и увеличить фибринолиз. Риск кровотечения очень низок, а при правильном применении почти не возникает осложнений. При механической профилактике важно соблюдать комплаентность пациента, и это единственный отрицательный аспект метода.Методы механической профилактики включают раннюю мобилизацию, упражнения в постели, использование противотромбоэмболических носков и пневматических компрессионных устройств. Было показано, что устройства прерывистого пневматического сжатия обеспечивают такую ​​же эффективную профилактику, как и химические профилактические средства, и Американский колледж грудных врачей (ACCP) рекомендует использовать механическую профилактику [98].

  • Химическая профилактика : Используются многие средства. У всех есть свои достоинства и недостатки.Факторы риска определяются на основе оценки пациента, и следует отдавать предпочтение наиболее подходящему агенту:

  • Антагонист витаминов К варфарин : Он предотвращает образование фибрина, инактивируя 2, 7, 9 и 10 факторов свертывания крови. Он также подавляет активацию вызывающих фибринолиз белков C и S. Поскольку этот эффект проявляется раньше, он создает временное состояние свертывания крови. Поэтому пациентов, принимающих варфарин, следует гепаринизировать до начала воздействия на факторы свертывания крови.Антикоагулянтные эффекты варфарина обратимы и контролируются с помощью международного измерения скорости нормализации (INR). Взаимодействие с другими лекарствами, узкий доверительный интервал и двойной эффект в последнее время уменьшили использование пост-ТКА [99, 100].

  • Гепарин : Он действует путем инактивации циркулирующего антитромбина III. Антитромбин III также инактивирует циркулирующие факторы 2, 9, 10, 11 и 12. Использование стандартного гепарина недавно было ограничено из-за низкого риска кровотечения из-за низкомолекулярного гепарина.

  • Ацетилсалициловая кислота : действует как антикоагулянт, блокируя тромбоксан А2, который необходим для агрессии тромбоцитов. Недавние исследования показали, что ВТЭ можно использовать в профилактических целях [101].

  • Другие пероральные антикоагулянты, которые могут быть использованы: ривароксабан (прямой ингибитор фактора Ха), апиксабан (прямой ингибитор фактора Ха) и дабигатран (прямой ингибитор тромбина ).

.

Визуализация осложнений после артропластики коленного сустава

2. Материалы и методы

Ежегодно в период с 1998 по 2011 год в нашей больнице выполнялось более 200 тотальных замен коленного сустава и от 10 до 15 имплантаций однокамерных протезов коленного сустава. В некоторых процедурах замены коленного сустава надколенник оставался нетронутым, но в других выполнялась шлифовка надколенника или имплантировался протез. При вмешательстве надколенника его часто покрывают полиэтиленом высокой плотности, который может иметь металлическую основу.

Мы ретроспективно проанализировали 1400 последовательных обследований пациентов, получавших полное или частичное эндопротезирование коленного сустава за последние два года; У 54 (3,7%) пациентов (35 женщин и 19 мужчин) возникли осложнения со стороны надколенника. Средний возраст пациентов составлял 74 года (от 55 до 90 лет). В некоторых случаях у пациентов были протезы обоих колен.

Все пациенты наблюдались сразу после операции, через 6 месяцев, а затем ежегодно или при необходимости с использованием переднезадних, боковых и аксиальных (вид Merchant) рентгенограмм.Боковые и осевые проекции лучше подходят для визуализации и оценки развития надколенника после замены коленного сустава.

В некоторых случаях, в зависимости от клинических симптомов, пациенты подвергались УЗИ, особенно для оценки морфологической целостности сухожилий надколенника и четырехглавой мышцы, а также других структур мягких тканей вокруг надколенника.

3. Результаты

Осложнения надколенника, которые мы наблюдали после тотального эндопротезирования коленного сустава, включают нестабильность / вывих, перелом, остеонекроз, инфекцию, эрозию, соударение протеза, разрыв сухожилия надколенника или четырехглавой мышцы, а также ослабление или разрыв протезной кнопки надколенника. .Средний интервал от полной замены коленного сустава до осложнения надколенника составлял 5 лет и 9 месяцев (диапазон от 5 месяцев до 15 лет).

3.1. Нестабильность / вывих (n = 21)

Нестабильность надколенника (n = 15) является наиболее частым осложнением после артропластики коленного сустава. При тотальном артропластике коленного сустава большинство осложнений, связанных с механизмом разгибания, вызвано нестабильностью неправильного отслеживания надколенника. [14] Смещение надколенника может быть результатом неправильного расположения компонентов и смещения конечностей, чрезмерного размера бедренного компонента, конструкции протеза, неадекватной резекции надколенника или дисбаланса мягких тканей.[15] Пателлофеморальная нестабильность чаще всего возникает в результате внутренней мальротации бедренного или большеберцового компонентов. [16]

Неправильное положение бедренного и большеберцового компонентов может повлиять на выравнивание надколенника. Хотя осевое вращение бедренного компонента можно определить с помощью рентгенограмм или МРТ, для этой цели чаще всего используется КТ. [17] Чрезмерная комбинированная внутренняя ротация большеберцового и бедренного компонентов связана с осложнениями надколенника. [18] Кроме того, одно исследование [19] показало, что степень чрезмерной комбинированной внутренней ротации прямо пропорциональна тяжести пателлофеморальных осложнений.Ротацию бедренного компонента можно оценить по отношению к трансепикондилярной оси, линии Уайтсайда или задним мыщелкам бедренной кости. Бедренный компонент должен быть параллелен трансепикондилярной оси, а большеберцовый компонент должен иметь внутреннюю ротацию примерно 18 градусов по отношению к большеберцовому бугорку.

Следует рассмотреть возможность тщательного рентгенологического наблюдения при достижении глубокого сгибания колена с нижней частью надколенника после тотального эндопротезирования колена (рис. 1).Вывих надколенника (n = 6) в основном вызван прямой травмой надколенника или разрывом разгибательного механизма [20] (рис. 2).

Рисунок 1.

Нестабильность надколенника. 60-летний мужчина, пять лет после тотальной замены коленного сустава. Боковая рентгенограмма показывает каудальное смещение надколенника (изогнутая стрелка).

Рисунок 2.

Вывих надколенника. 71-летняя женщина, через пять лет после полной замены коленного сустава. Осевая рентгенограмма (вид Merchant) коленного протеза с цементированной протезной кнопкой надколенника демонстрирует смещение надколенника в сторону при сгибании (изогнутая стрелка).

Изменения пателлотибиального расстояния могут произойти во время тотального эндопротезирования коленного сустава из-за чрезмерного высвобождения мягких тканей, что требует поднятия сустава для восстановления стабильности и размещения полиэтиленового компонента надколенника дистально на надколеннике. Другой причиной приобретенного коленного сустава, который обычно наблюдается при тотальном артропластике коленного сустава, является возвышение линии сустава, называемое псевдо-надколенником. [21]

Радиографическая оценка надколенника в основном использует вид сбоку и восход солнца или вид продавца.Эта проекция должна показывать центральный гребень надколенника, лежащий на середине или медиальнее биссектрисы трохлеарного угла. Этот подход также полезен для оценки наклона надколенника, но не очень чувствителен для определения причины пателлофеморальной боли.

Вид сбоку показывает толщину надколенника, нижнее или верхнее расположение, а также адекватную фиксацию и положение компонентов. Расположение компонента надколенника (централизованное или наклонное по отношению к борозде блока или подвывих / вывих) четко видно и может выявить причину нестабильности.Наклон можно определить как медиальный или латеральный, в зависимости от его отношения к мыщелкам бедренной кости. Подвывих можно измерить как смещение от центра протезной межмыщелковой борозды бедренной кости. [22]

3.2. Остеонекроз (n = 5)

Восстановление поверхности надколенника при тотальном артропластике коленного сустава остается спорным вопросом. Некоторые осложнения надколенника, такие как перелом, аваскулярный некроз и нестабильность, связаны с шлифовкой. С другой стороны, некоторые авторы сообщают о более низкой частоте повторных операций и послеоперационной боли при восстановлении поверхности надколенника.Следует обратить внимание на конечную толщину надколенника. Следует определять, следует ли восстанавливать поверхность, исходя из точной начальной толщины. Более толстая надколенник подвержена нестабильности, тогда как более тонкая надколенник связана с более высокой частотой осложнений. Предполагается, что фрагментация надколенника и склероз фрагментов представляют собой остеонекроз (рис. 3). Остеонекроз может быть следствием разрушения сосудистой сети надколенника во время операции по замене коленного сустава. [23] Медиальная парапателлярная артротомия, удаление жировой подушечки и латеральное высвобождение - все это способствует деваскуляризации надколенника.Эволюционный остеонекроз может привести к перелому надколенника.

Рисунок 3.

Некроз надколенника. Мужчина 68 лет, через семь лет после полной замены коленного сустава. Осевая рентгенограмма коленного протеза показывает костный склероз с фрагментацией надколенника (стрелка).

3.3. Переломы (n = 9)

Переломы надколенника в сочетании с тотальным эндопротезированием коленного сустава встречаются редко и возникают преимущественно у пациентов с исправленной поверхностью надколенника. [24] Большинство переломов возникает в первые несколько лет после полной замены коленного сустава.

Пациент, имплантат и технические факторы являются важными предрасполагающими причинами этих переломов надколенника. Отсутствие кровоснабжения, травма, усталость и стресс также играют этиологическую роль в некоторых переломах надколенника.

Другая причина перелома - прямая или косвенная травма надколенника и повышенное напряжение надколенника. Косвенные причины могут включать в себя эксцентрическое сокращение четырехглавой мышцы, связанное с падением, что приводит к отрывному перелому (рис. 4).

Рисунок 4.

Перелом отрыва надколенника. 73-летняя женщина, семь лет после тотальной замены коленного сустава. На боковой рентгенограмме виден поперечный отрывной перелом средней части надколенника со смещением полюсов в краниально-каудальном направлении (стрелки).

Переломы надколенника не связаны с предыдущей травмой. Поскольку переломы надколенника часто протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно, для их обнаружения необходимы последующие рентгенограммы. Поперечные переломы, по-видимому, связаны с повреждением надколенника, а вертикальные переломы часто возникают через отверстие для фиксации.КТ или МРТ могут обнаружить некоторые переломы, которые не обнаруживаются на рентгенограммах.

Профилактика - лучшее лечение. Важные критерии исхода включают целостность разгибательного механизма, фиксацию имплантата надколенника и анатомическое расположение. Хирургическое вмешательство у пациентов с переломом надколенника имеет высокий уровень осложнений, и его следует по возможности избегать. [25-26]

3.4. Инфекция (n = 2)

Инфекция, хотя и редко, может появиться в надколеннике после полной или частичной замены коленного сустава.[27] Неспецифические радиологические признаки инфекции включают литическое поражение или костный склероз надколенника или суставной фасетки бедренной кости в бедренно-пателлярном суставе (рис. 5). Клинические симптомы могут ориентировать диагноз инфекции.

Рисунок 5.

Инфекция надколенника. Мужчина 70 лет, девять лет после частичной замены коленного сустава. Осевая рентгенограмма (вид Merchant) коленного протеза показывает остеолиз на боковой поверхности бедренной кости (стрелка) с нецементированной гемиартропластикой коленного сустава, соответствующий очагу инфекции, со склерозом надколенника с подозрением на инфекционную инфильтрацию.Эти данные были подтверждены во время операции, и были выполнены эксцизионная обработка инфекции и полная пателлэктомия. Культуры были положительными на Pseudomonas aeruginosa.

Обычные рентгенограммы обычно отрицательны в первые десять дней, даже если клинические признаки вызывают подозрение на инфекцию. Рентгенологическая картина варьируется, иногда включая локализованное разрежение в надколеннике с секвестром или без него, или костное разрушение надколенника с прилегающим костным фрагментом неправильной формы или без него.

Хирургическая биопсия позволит установить окончательный диагноз. Лечение остеолитических поражений надколенника должно быть хирургическим.

3.5. Эрозия / удар (n = 6)

Нестабильность надколенника может вызвать эрозию (n = 2) суставной фасетки надколенника из-за трения с бедренным компонентом коленного сустава (рис. 6). Эрозия может проявляться как литическое поражение, которое может имитировать субхондральную кисту из-за любого артритического процесса или болезни мелких частиц. Тщательное сравнение с обычными пленками перед артропластикой имеет важное значение.Эрозию не следует путать с дорсальным дефектом задней поверхности надколенника, который иногда сохраняется в более позднем возрасте. Дефект дорсального надколенника обычно хорошо очерчен.

Удар надколенника (n = 4), так называемый синдром защемления надколенника, возникает в результате образования фиброзного узелка над проксимальным полюсом надколенника и, как сообщается, возникает в случаях тотального артропластики коленного сустава с использованием задней стабилизированной конструкции . [28] Артроскопическая или открытая резекция фиброзного узелка может устранить этот синдром.

Рис. 6.

Остеолиз надколенника. Мужчина 75 лет, через три года после полной замены коленного сустава. Осевая рентгенограмма (вид Merchant) показывает остеолиз боковой фасетки надколенника (черная стрелка) из-за расшатывания как всего протеза колена, так и протезной кнопки надколенника (белая стрелка). Было клиническое подозрение на инфекцию, но посев был отрицательным.

Удар надколенника также наблюдается, когда нижняя часть надколенника развивается после задней стабилизированной тотальной артропластики коленного сустава и когда надколенник соприкасается с бедренным компонентом (рис. 7).[29] Пателлофеморальные осложнения (остеоартрит и импинджмент) редко наблюдаются после тотального эндопротезирования и еще реже после монокомпартментной артропластики [30], поэтому их долгосрочные последствия малоизвестны.

Рис. 7.

Удар надколенника. Мужчина 71 года, через четыре года после полной замены коленного сустава. Осевая рентгенограмма (вид Merchant) показывает уменьшение пространства между артропластикой коленного сустава и надколенником с последующим реактивным склерозом надколенника (звездочка).

Однако в нашем исследовании симптомы в коленях с поражением надколенника обычно были более серьезными, чем в коленях с дегенеративными изменениями.

3,7. Ослабление или разрыв протезной кнопки надколенника (n = 7)

В некоторых случаях к полной замене коленного сустава добавляется протезная кнопка надколенника (компонент надколенника). Как и все суставные протезы (например, тазобедренные, коленные и мелкие суставы), надколенник может расшататься или разорваться с такими же или аналогичными радиологическими признаками, что и в других суставах.Ослабление надколенника (рис. 8) может вызвать сильную боль в передней части. Тонкие фиксирующие штифты, неправильное отслеживание и травмы часто вызывают ослабление компонентов. Ревизия вышедшего из строя компонента надколенника обычно связана с относительно высокой частотой осложнений.

Рис. 8.

Ослабление ортопедической кнопки. 71-летняя женщина, через два года после полной замены коленного сустава. Осевая рентгенограмма (вид продавца) показывает подвывих надколенника с расшатыванием протезной кнопки (стрелка).

Костные изменения, которые могут наблюдаться в ортопедической кнопке надколенника после полного или частичного эндопротезирования коленного сустава, включают рентгенопрозрачные линии, остеолиз, изменение положения протеза и износ полиэтилена.Рентгенопрозрачные линии, наложенные на бедренный компонент, часто могут быть скрыты металлической ложкой, если вид не является полностью касательным к поверхности компонента. Непрогрессивные очаговые рентгенопрозрачные области размером менее 2 мм часто незначительны; тем не менее, прогрессирующие периферические рентгенопрозрачные участки размером более 2 мм часто указывают на расшатывание протеза.

Разрыв протезной кнопки надколенника (рис. 9) случается редко, но может произойти из-за износа полиэтилена, дефектов слияния в структуре полиэтилена [31] или травмы надколенника.[32] Частота износа у пациентов компонентов, полностью изготовленных из полиэтилена и металла, колеблется от 5% до 11%. Конгруэнтность, неправильное отслеживание и контактное усилие связаны с износом полиэтилена. Уменьшение толщины полиэтилена в конструкциях с металлической подкладкой является определяющим фактором отказа механизма.

Рис. 9.

Разрыв ортопедической кнопки. 68-летняя женщина, через четыре года после полной замены коленного сустава. На боковой рентгенограмме показан разрыв протезной кнопки надколенника (стрелка) с каудальным смещением.

Расшатывание протезов, болезни мелких частиц и инфекции являются наиболее частыми причинами остеолиза надколенника. Изменение положения компонентов на серийных изображениях свидетельствует о расшатывании протеза. [33]

3.8. Разрыв связок надколенника или четырехглавой мышцы (n = 4)

Разрыв связок надколенника или четырехглавой мышцы происходит нечасто. Однако осложнения, связанные с невылеченным разрывом разгибательного механизма, могут привести к крайне тяжелым последствиям. Способствующими факторами являются чрезмерное рассечение и манипуляции с коленом, а также травма.Те же механические причины, которые вызывают переломы надколенника, могут вызвать разрыв сухожилия надколенника [34] или четырехглавой мышцы [35]. УЗИ является предпочтительным методом исследования сухожилий надколенника или четырехглавой мышцы, чтобы подтвердить или исключить разрыв сухожилия (рис. 10 и 11). Резко высокий надколенник виден на боковых рентгенограммах у некоторых пациентов с клиническим подозрением на разрыв сухожилия после полной замены коленного сустава, но для подтверждения диагноза необходимо УЗИ. Хотя МРТ также может быть полезна в этом контексте, она не получила широкого распространения.Другие диагностические возможности - хронический тендинит или слабость сухожилий. Результаты лечения разрыва связок надколенника неутешительны.

Рисунок 10.

a-c) .- Четырехглавая мышца \ n \ t \ t \ t \ t \ t \ t \ t Разрыв сухожилия. 73-летняя женщина, десять лет после тотальной замены коленного сустава. На боковой рентгенограмме (а) показано смещение и вращение надколенника с клиническим подозрением на разрыв сухожилия четырехглавой мышцы (черная стрелка). УЗИ (б) подтверждает разрушение сухожилия четырехглавой мышцы (длинная белая стрелка) с надколенником надколенника (короткая белая стрелка) и зазором 5 см между концом сухожилия и надколенником.Сравните с сонограммой контралатерального колена, показывающей нормальное сухожилие четырехглавой мышцы (тонкая черная стрелка) с полной заменой колена (c) у того же пациента, у которого был ревматоидный артрит.

Рис. 11.

Разрыв сухожилия надколенника с переломом отрыва надколенника. 69-летняя женщина, через двенадцать лет после полной замены коленного сустава и через два года после повторной замены коленного сустава с длинными бедренными и большеберцовыми ножками. Боковой рентгеновский снимок показывает смещение черепа с поперечным отрывом в средней части надколенника (длинная стрелка).Обратите внимание на обширный отек мягких тканей в области надколенника (короткие стрелки), ведущий к подозрению на разрыв сухожилия надколенника, что было подтверждено при ультразвуковом исследовании (не показано).

.

Необычный механизм отказа при замене коленного сустава с одной стороны

Гемосидеротический синовит - редкое заболевание, вызываемое рецидивирующим или хроническим гемартрозом. Это может привести к внутрисуставной деструкции, болезненности сустава и, если не лечить, к анкилозу сустава. Мы выделяем случай пожилой женщины, которая обратилась в ортопедическую клинику с болью в левом колене после рецидивирующего атравматического гемартроза левого колена вследствие приема пероральных антикоагулянтов. На ее презентации ей поставили левый медиальный однокамерный коленный протез in situ.Рентгенограммы левого колена с нагрузкой показали заметную потерю боковой суставной щели с вальгусным выравниванием. Этих рентгенологических данных не было на рентгенограммах, сделанных при ее первом обращении с гемартрозом девять месяцев назад. Было выполнено ревизионное эндопротезирование коленного сустава слева, и после гистологического анализа интраоперационных образцов ткани был поставлен диагноз гемосидеротического синовита. Этот случай подчеркивает необычный механизм отказа при замене коленного сустава с одним отделением.Хотя гемосидеротический синовит является чрезвычайно редким заболеванием, его следует рассматривать после рецидива гемартроза, поскольку из-за его деструктивного характера первостепенное значение имеет быстрое выявление и лечение.

1. Введение

Гемосидеротический синовит - это пролиферативное синовиальное заболевание, которое развивается в результате рецидивирующих или хронических гемартрозов [1–4]. Хотя использование пероральных антикоагулянтов среди других причин является чрезвычайно редким среди людей, не страдающих гемофилией, в литературе описано [3].Гемосидеротический синовит чаще всего поражает коленный сустав из-за его предрасположенности к суставным кровотечениям [1]. Синовиальная пролиферация, вызванная гемартрозом, которая, как предполагается, является результатом индуцированной железом экспрессии онкогенов mdm2 и c-myc и увеличения уровней VEGF, приводит к гипертрофической и гиперемической синовиальной оболочке, более восприимчивой к кровотечению, тем самым устанавливая цикл повторяющегося воспаления и гемартрозы [5–7]. Хронический гемосидеротический синовит может приводить к внутрисуставному синовиальному фиброзу, капсульному фиброзу и деструкции хряща, что в конечном итоге приводит к анкилозированному дисфункциональному суставу [4, 8].Мы описываем случай негемофильного гемосидеротического синовита после рецидивирующего атравматического гемартроза, связанного с варфарином, у женщины с усилением боли в левом колене и ранее перенесенным односторонним протезом левого колена.

2. Описание клинического случая

77-летняя женщина обратилась в ортопедическую клинику с восьмимесячным анамнезом болей в левом колене и рецидивирующими гемартрозами в этом суставе во время приема варфарина. Ей сделали неосложненную двустороннюю замену коленного сустава с одним отделением левого в 2010 г. и правого в 2008 г.За предыдущие девять месяцев она четыре раза поступала в отделение неотложной помощи с гемартрозом левого коленного сустава и сверхтерапевтическими международными нормализованными отношениями (МНО), каждый раз улучшаясь при консервативном лечении. Последний гемартроз, произошедший месяцем ранее, впоследствии был аспирирован. Из этого образца не было выращено бактериальных культур, и тест на определение альфа-дефенсина Synovasure был отрицательным. На момент обращения в клинику она в течение пяти лет принимала варфарин из-за рецидивирующих тромбозов глубоких вен и тромбоэмбола легочной артерии.В ее прошлой истории болезни были обнаружены сахарный диабет 2 типа, управляемый инсулином, гипертония, гиперлипидемия и хроническая почечная недостаточность. Хотя первоначально она могла мобилизоваться на четырехколесной раме, когда она обратилась в клинику, ее подвижность ухудшилась, и она не могла выдерживать нагрузку, используя инвалидную коляску для мобилизации. Обследование показало хорошо заживший хирургический рубец, анталгическую походку, легкий отек колена и частично корректируемую вальгусную деформацию левого колена 20 °. Диапазон ее движений составлял 0-90 °.

Ее МНО составляло 1,9 (терапевтический диапазон 2,0–3,0). Гемоглобин был 13,6 (нормальный диапазон: 11,7-15,5 г / дл). Количество лейкоцитов составляло 7,4 (нормальный диапазон :), а СРБ - 3,5 (нормальный диапазон: 1–5 мг / л). Мочевина и электролиты были в пределах нормы.

Рентгенограммы длинных ног с отягощением продемонстрировали двустороннюю одностороннюю замену коленного сустава. Наблюдалась выраженная вальгусная (20 °) деформация левого колена с потерей суставной щели латерального отсека с сопутствующим субхондральным склерозом и инфарктом латерального мыщелка бедренной кости (Рисунки 1 и 2).Этих рентгенологических результатов не было на рентгенограмме, сделанной при ее первом обращении с гемартрозом девять месяцев назад (рис. 3).




После обсуждения с гематологом варфарин был отменен и использовался мостиковый клексан. Пациенту была выполнена ревизия левого однокамерного колена до полной замены коленного сустава через боковой доступ через парапателлу. Во время операции использовалась компьютерная навигация (Brainlab, Мюнхен, Германия) для облегчения выравнивания и балансировки связок.Использовались большеберцовый компонент с короткой ножкой и задний стабилизированный коленный компонент. Латеральный мыщелок бедренной кости расслоился, хрящ был окрашен гемосидерином (рис. 4). Интраоперационные пробы подтвердили отсутствие инфекции, а гистология подтвердила диагноз гемосидеротического синовита.


В послеоперационном периоде пациент добился хорошего прогресса через шесть недель. У нее не было боли, а колено было стабильным благодаря сгибанию на 0-100 °. Через шесть месяцев наблюдения она шла дома с одноточечной палкой и сумела пройтись по магазинам с мужем.Колено было стабильным, сгибание составляло 0-100 °. Оценка коленного сустава Oxford улучшилась с 17 до операции до 38 через шесть месяцев. Рентгенограммы показали хорошее совмещение ревизионного эндопротезирования левого коленного сустава (рис. 5–7). Информированное письменное согласие было получено от пациента для составления этого отчета.




3. Обсуждение

В данном случае мы выделяем необычный механизм выхода из строя однокамерного протезирования коленного сустава. Здесь рецидивирующие гемартрозы у пациента, принимавшего пероральные антикоагулянты, осложнились гемосидеротическим синовитом.Наиболее частые причины отказа при замене коленного сустава с одним отделением различаются в зависимости от конструкции подшипника. В случае фиксированных подшипников износ полиэтилена и асептическое расшатывание составляют большинство случаев, требующих перехода на тотальное эндопротезирование коленного сустава, тогда как в случае подвижных подшипников вывих подшипника является наиболее частым показанием для ревизии [9]. Другой распространенный вид неэффективности замены коленного сустава с одним отделением - прогрессирование остеоартрита - исключен рентгенограммами, сделанными при ее первом обращении с гемартрозами девять месяцев назад (рис. 3).

Пациенты с гемосидеротическим синовитом обычно жалуются на боль и жесткость пораженного сустава, часто из-за развития вторичного остеоартрита [1, 10]. Однако эти симптомы могут также указывать на тяжелый остеоартрит, ревматоидный артрит или пигментный виллонодулярный синовит, что делает клиническую диагностику гемосидеротического синовита чрезвычайно трудной [3, 10]. Как было обнаружено у этого пациента, рецидивирующий гемартроз в анамнезе является ключевым компонентом патологии заболевания и чаще всего является результатом наследственной недостаточности факторов свертывания крови [1, 10].

При гемосидеротическом синовите, рецидивирующем или хроническом, гемартрозы вызывают синовиальную пролиферацию и создают порочный круг рецидивирующего воспаления и гемартроза [5–7]. Хотя патология гемосидеротического синовита не была полностью охарактеризована, предполагается, что индуцированный железом ангиогенез за счет передачи сигналов VEGF и активации онкогенов mdm2 и c-myc приводит к развитию гиперемической и гипертрофической синовиальной оболочки, более подверженной кровотечению. Хотя это заболевание чрезвычайно редко встречается у негемофильных популяций, другие документально подтвержденные причины включают прием пероральных антикоагулянтов, травмы, ревматоидный или псориатический артрит, коллагеновые сосудистые заболевания и миелопролиферативные заболевания [1].Хронический гемосидеротический синовит в конечном итоге приводит к внутрисуставному синовиальному фиброзу, капсулярному фиброзу и деструкции хряща, что приводит к анкилозированному дисфункциональному суставу [4, 8, 11].

Диагноз гемосидеротического синовита может быть установлен только гистологически после взятия пробы синовиальной оболочки [10]. Накопление гемосидерина приводит к ржаво-коричневому обесцвечиванию ткани и потере нормального блестящего полупрозрачного вида синовиальной оболочки [12]. Хотя этот макроскопический вид часто неотличим от пигментного виллонодулярного синовита, при гемосидеротическом синовите не наблюдается пролиферации мононуклеарных синовиальных клеток, клеток с липидами или многоядерных гигантских клеток, подобных остеокластам [1, 10, 12].Таким образом, для подтверждения диагноза необходимо микроскопическое исследование.

Хотя и редко, но в литературе были отмечены случаи негемофильного гемосидеротического синовита с поражением нескольких суставов [1, 3, 10]. Ялчин и др. описал случай 20-летней женщины с рецидивирующими атравматическими выпотами из суставов, которые после гистологического анализа были признаны результатом гемосидеротического синовита и успешно подверглись артроскопическому лечению [10]. Кроме того, в предыдущем отчете описан случай гемосидеротического синовита, проявляющегося в виде боли и отека левого колена [1].Интересно, что в этом случае в анамнезе не было кровоточащих диатезов или использования антикоагулянтов, а причина гемосидеротического синовита у этого пациента была неясна. Хотя колено является наиболее частым местом гемосидеротического синовита, из-за его предрасположенности к гемартрозам, это заболевание поражает другие суставы, включая плечо [3].

При подозрении на гемосидеротический синовит незамедлительное лечение имеет первостепенное значение. Из-за малого количества задокументированных случаев гемосидеротического синовита наиболее эффективный вариант лечения остается неясным, и ни в одном исследовании не оценивалась эффективность терапии среди негемофильных популяций.Радиосиновэктомия, артроскопическая синовэктомия и радиоизотопные инъекции в суставы, направленные на снижение частоты и интенсивности гемартрозов, считаются эффективными при начальном лечении гемосидеротического синовита у пациентов с гемофилией [11, 13–15]. Тотальное артропластика коленного сустава показана при потере суставной щели, сильной боли или признаках деформации.

Важно отметить, что поскольку многие из этих пациентов имеют сложные гематологические потребности, первостепенное значение имеет междисциплинарный подход.Управление дефицитом свертывания крови или антикоагулянтная терапия необходимы для предотвращения дальнейшего гемартроза или развития хронического гемартроза. Кроме того, важно учитывать предоперационные и послеоперационные гематологические потребности этих пациентов и внимательно следить за их профилями свертывания, чтобы предотвратить такие осложнения, как кровотечение или тромбоэмболические явления.

Гемосидеротический синовит, хотя и встречается редко, является важным фактором у пациентов с болью в коленях после гемартроза.Подозрение должно быть увеличено, если в анамнезе имеется гемофилия или супратерапевтический прием пероральных антикоагулянтов. Учитывая деструктивный характер этого состояния и риск анкилозирующей деформации, первостепенное значение имеет быстрое распознавание и лечение с применением мультидисциплинарного подхода.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

.

Смотрите также