Субакромиальное пространство плечевого сустава


Субакромиальный болевой синдром | KinesioPro

Нетравматическая боль в плече, связанная со структурами субакромиального пространства, является одной из «горячих» тем в научном сообществе. До сих пор не утихают споры – как именно ее классифицировать и какое название присвоить?

Термин субакромиальный импинджмент-синдром (САИС), под которым понимается боль в плече при поднятой руке, был впервые введен в 1972 г. доктором Чарльзом Ниром. В его основе – импинджмент (биомеханическое защемление) структур, расположенных в субакромиальном пространстве. САИС рассматривается как симптоматическое раздражение субакромиальных структур между клювовидно-акромиальной дугой и головкой плечевой кости при подъеме руки выше плеча или головы. По мнению многих экспертов, это одна из наиболее частых причин боли в плече.

Классификация

Типы акромиона

Нир выделил четыре типа импинджмент-синдрома плеча.

1/ Первая степень: возраст <25 лет, обратимый отек, тендинит, отсутствие разрывов, консервативное лечение.

  • Умеренная боль во время упражнений, сила мышц и объем движений остаются без изменений. Могут присутствовать отек или кровоизлияние. Данное состояние обычно встречается у пациентов моложе 25 лет и часто возникает из-за травматического перенапряжения. На этой стадии синдром может быть обратимым.

2/ Вторая степень: 25-40 лет, наличие постоянных рубцов, тендинит, отсутствие разрывов, субакромиальная декомпрессия.

  • Боль возникает при выполнении обычных ежедневных действий и особенно часто – в ночное время. При данном состоянии объем движений в суставе ограничивается. Это более серьезная патология, которая чаще встречается у пациентов 25-40 лет. Патологические изменения включают фиброз соединительной ткани, а также необратимые изменения в сухожилиях.

3/ Третья степень: возраст >40 лет, мелкие разрывы ротаторной манжеты, субакромиальная декомпрессия и некрэктомия/хирургическая коррекция.

4/ Четвертая степень: возраст >40 лет, большие разрывы ротаторной манжеты, субакромиальная декомпрессия с хирургической коррекцией.

Классификация Нира в свое время послужила ключом к пониманию патологии плечевого сустава. Позже у САИС были выделены четыре подтипа в зависимости от того, был ли это наружный или внутренний импинджмент.

Наружный импинджмент

Первичный наружный импинджмент связан со структурными изменениями в плече-лопаточном суставе, в результате которых механически сужается субакромиальное пространство. К этим изменениям относят изменение объема костей, образование остеофитов, неправильное положение костей после переломов или разрастание субакромиальных мягких тканей. Указанные патологии могут быть как врожденными, так и приобретенными. Форма акромиального отростка или лопатки может сыграть большую роль при восстановлении и лечении после первичного наружного импинджмент-синдрома.

Друзья, совсем скоро состоится семинар Георгия Темичева «Диагностика и терапия проблем плече-лопаточного комплекса». Узнать подробнее…

Вторичный наружный импинджмент связан с ненормальной лопаточно-грудной кинематикой и изменением силового баланса. Это приводит к функциональному нарушению центрирования головки плечевой кости, что влечет за собой смещение центра вращения при подъеме руки. Причина указанных проблем – слабость мышц ротаторной манжеты (функциональная нестабильность) в сочетании со слабыми связками и капсулой плечевого сустава (микро-нестабильность). Обычно обструкция происходит в клювовидно-акромиальном пространстве из-за переднего смещения головки плечевой кости. При первичном импинджменте повреждение происходит в субакромиальном пространстве. Обычно вторичный импинджмент происходит у более молодых пациентов и сопровождается болью спереди и сбоку плеча. Симптомы, как правило, специфичны для определенных занятий, в том числе тех, где происходит удар рукой сверху вниз.

Внутренний импинджмент

Внутренний импинджмент, возможно, наиболее частая причина боли в задней части плеча у спортсменов с сильной высокой подачей. Причина кроется в ущемлении сухожилий ротаторной манжеты плеча (а именно – задней поверхности надостной мышцы и передней поверхности подостной мышцы) между большим бугорком плечевой кости и задне-верхней частью суставной губы. В основном данный синдром наблюдается при частом выполнении движений, когда рука находится выше головы. Данное положение становится патологическим во время максимальной наружной ротации, при передней капсулярной нестабильности, дисбалансе мышц плече-лопаточного комплекса и/или чрезмерной нагрузке на мышцы ротаторной манжеты плеча. Все перечисленное вместе приводит к потере контроля над плечом и лопаткой.

Данные определения и описания САИС основаны на гипотезе, предполагающей, что раздражение акромиона ведет к наружному стиранию бурсы, ротаторной манжеты и других структур субакромиального пространства. Однако позже описание патологии доросло до «импинджмента, связанного с болью в плече», что отражало мнение о том, что «импинджмент» представляет целую группу симптомов и возможных механизмов боли, а не только патоанатомическую диагностику саму по себе. Данная теория была доминирующей на протяжении последних 40 лет и служила обоснованием для клинических тестов, консервативной терапии, хирургических вмешательств и протоколов реабилитации. Впрочем, в последнее десятилетие обоснованность данной теории была поставлена под сомнение как с теоретической, так и практической точки зрения. Были высказаны предположения, что используемая терминология может негативно настроить пациента в отношении консервативных методов лечения и физической терапии. В итоге результаты лечения могут оказаться хуже ожидаемых, что очень часто заставляет пациентов сделать выбор в пользу операции.  

На фоне неутихающих споров по поводу терминологии и большим количеством определений, с помощью которых пытаются описать субакромиальную боль и ее патофизиологию, были высказаны предположения, что термин САИС, все таки, не отражает в полной мере механизм патологии. В настоящее время наиболее подходящим был выбран термин «Субакромиальный болевой синдром» или СБС, который лучше всего описывает боль, которая, как считается, возникает в структурах, расположенных между акромионом и головкой плечевой кости. Указанный термин, однако, не отражает другие причины боли в плече, локализованные за пределами субакромиального пространства.

Определение/Описание

Diercks и соавт. определяют СБС как совокупность нетравматичных, унилатеральных проблем с плечом, которые вызывают боль, локализованную вокруг акромиона, обычно усиливающуюся во время или после подъема руки. По сути, это собирательный термин, который описывает боль, вызванную любым повреждением какой-либо структуры или структур в пределах субакромиального пространства. Таким образом, данный термин включает все состояния, связанные с субакромиальными структурами: субакромиальный бурсит, кальциноз предплечья, тендинит бицепса или дегенерация сухожилий ротаторной манжеты.

Распространенность заболевания

Субакромильный болевой синдром – наиболее частое заболевание плеча, на долю которого приходится от 44% до 65% всех жалоб на боль в плече. Частота этих жалоб увеличивается с возрастом. Пик заболеваемости приходится на старший возраст – после шестидесяти лет.

Этиология

Вопрос об этиологии заболевания все еще является открытым. Предполагают, что его механизм может быть связан с внутренними и внешними факторами, а также их комбинацией. К ним относятся мышечный дисбаланс и анатомические факторы, которые влияют на субакромиальное пространство, различные формы акромиона, его передний наклон, его угол, латеральная экстензия акромиона относительно головки плечевой кости. Костные изменения в нижнем акромиально-ключичном суставе или клювовидно-акромиальной связке также могут влиять на субакромиальной пространство.

И хотя принято считать, что в патогенезе заболевания участвуют сразу несколько факторов, остается несколько важных нерешенных вопросов. А именно — какая субакромиальная структура первой страдает в результате патологии и каковы механизмы, вызывающие боль?

Клинически значимая анатомия

Анатомия плечевого сустава

Субакромиальное пространство – это пространство, расположенное под акромионом (между верхним краем головки плечевой кости и акромиальным отростком лопатки). Данное пространство ограничено акромионом и клювовидным отростком (которые являются частью лопатки), соединенные с помощью клювовидно-акромиальной связки.

Читайте также статью: Анатомия плече-лопаточного сустава.

Размер субакромиального пространства – около 1 см. Оно состоит из следующих структур:

  1. Клювовидно-акромиальная дуга, состоящая из акромиона, клювовидного отростка и клювовидно-акромиальной связки.
  2. Головка плечевой кости.
  3. Подакромиальная сумка.
  4. Сухожилия мышц ротаторной манжеты (подостной, надостной, малой круглой и подлопаточной).
  5. Сухожилия длинной головки бицепса плеча.
  6. Капсула плечевого сустава.

Клиническая картина

Клиническая картина

В основном данное заболевание встречается у пациентов старше 40 лет, которые мучаются от постоянной боли в плече. Предшествующие травмы у них отсутствуют. Боль у таких пациентов возникает при подъеме руки между 70 ° и 120 °, “болезненной дуге » (см рис.), при вынужденном движении руки над головой и при лежании на пораженной стороне. Симптомы могут быть хроническими или острыми. Чаще всего это постепенный, дегенеративный процесс, вызывающий импинджмент, нежели некий сильный внешний фактор. Именно поэтому пациентам чаще всего трудно назвать точное начало симптомов.

Диагностика

Физикальное обследование

Подробный сбор анамнеза и клиническое обследование – необходимые составляющие для постановки диагноза СБС. Необходимо отметить, что какого-то одного теста недостаточно для диагностирования истинной патологии плечевого сустава, поэтому необходимо использовать комбинацию различных тестов.

Про ротаторную манжету плеча читайте тут.

Голландская ортопедическая ассоциация выпустила руководство по диагностике и лечению субакромиального болевого синдрома, в котором рекомендует проводить следующие тесты:

  • Тест Хокинса-Кеннеди.
  • Тест болезненной дуги.
  • Тест на сопротивление подостной мышцы (наружной ротации).

Комбинация указанных тестов имеет более высокую прогностическую ценность.

  • Если положительны сразу три теста, то вероятность, что у пациента СБС — 10,56.
  • При двух положительных тестах вероятность составляет 5,03
  • Один положительный тест — 0,90.
  • При отсутствии положительных тестов вероятность наличия синдрома — 0,17.

Для того, чтобы исключить разрыв ротаторной манжеты, необходимо выполнить следующие тест:

  • Drop Arm Test (тест «падающей руки»), помогающий определить целостность подостной мышцы.

Инструментальная диагностика

Рентгенограмма может помочь установить анатомические изменения, а также выявить кальцификацию или артрит акромиально-ключичного сустава. Рекомендуется выполнять рентгенограмму в трех проекциях:

  • Передне-задняя проекция: снимок выполняется с 30-градусной наружной ротацией плеча, что помогает оценить плечевой сустав и обнаружить субакромиальные остеофиты или склероз большого бугорка плечевой кости.
  • Боковая проекция: с ее помощью возможно увидеть субакромиальное пространство и дифференцировать патологию.
  • Аксиальная проекция: помогает визуализировать акромион и клювовидный отросток, а также кальцификацию клювовидно-акромиальной связки.

Также возможно оценить субакромиальное пространство. МРТ может помочь выявить полный или частичный разрыв сухожилий ротаторной манжеты, а также воспалительные процессы. УЗИ и артрография применяются при подозрении на разрыв ротаторной манжеты или в сложных случаях.

УЗИ плеча относится к специфическим и чувствительным методам визуализации. Его диагностическая точность высока и сопоставима со стандартным МРТ, что позволяет выявить частичные или полные разрывы ротаторной манжеты.

Руководства, выпущенные Голландской ортопедической ассоциацией, рекомендуют использовать ультразвук как наиболее полезный и экономичный метод визуализации в случае неудачи первого периода консервативного лечения. Ассоциация рекомендует сочетать УЗИ с обычной рентгенографией плечевого сустава для определения остеоартроза, костных аномалий и наличия/отсутствия отложений кальция. В руководствах также подчеркивается, что в случаях, когда надежное УЗИ не доступно или не позволяет сделать окончательный вывод, то показано МРТ плечевого сустава. МРТ также следует использовать у пациентов, допущенных к хирургическому восстановлению разрыва вращательной манжеты, чтобы оценить степень ретракции и жировой инфильтрации.

В случае, если необходимо исключить любую внутрисуставную аномалию или частичное повреждение вращательной манжеты, то возможно провести МРТ-исследование с внутрисуставным контрастированием. Предпочтительно, чтобы во время обследования плечо было отведено и находилось в наружной ротации.

Дифференциальный диагноз

Существует целый ряд патологических состояний, которые легко спутать с субакромиальным болевым синдромом. Тщательное физикальное обследование должно исключить следующие заболевания:

  1. Полный или частичный разрыв ротаторной манжеты плеча.
  2. Синдром верхней апертуры.
  3. Шейный спондилез.
  4. Подвывих плечевого сустава.
  5. Патологии акромиально-ключичного сустава.  
  6. Адгезивный капсулит плеча («замороженное плечо») .
  7. Артрит плечевого сустава.  
  8. Паралич трапециевидной мышцы.  
  9. Кальцифицирующий тендинит.
  10. Субакромиальный бурсит.  
  11. Артропатии.  
  12. Нестабильность плечевого сустава.  

Лечение

Лечение зависит от возраста, активности и общего состояния здоровья пациента. Цель лечения состоит в том, чтобы снизить боль и восстановить функцию. Первой линией лечения является консервативное лечение, которого следует придерживаться как минимум год до улучшения и восстановления функции сустава. Хирургическое вмешательство следует рассматривать лишь в том случае, если пациент не реагирует на всестороннее неоперативное лечение.

Консервативное лечение состоит из покоя, сокращения активностей, провоцирующих синдром, например – движений, когда руки находятся выше головы, НПВС для снятия боли и отека, физической терапии и инъекций в субакромиальную область. Кортизон часто назначается из-за его противовоспалительных и обезболивающих свойств, однако применять его необходимо с осторожностью и избегать приема при наличии боли, обусловленной проблемами с сухожилиями.  

Нет убедительных доказательств, что операция более эффективна, чем консервативное лечение. Хирургическое вмешательство показано только в том случае, если не удается снизить боль и восстановить функцию консервативным методом. В зависимости от характера и тяжести травмы используются определенные хирургические техники, однако четких предпочтений среди них нет.

Хирургическое лечение

Хирургическое восстановление порванных тканей, особенно надостной мышцы, длинной головки бицепса или капсулы сустава. Следует иметь в виду, что разрыв ротаторной манжеты не является показанием для операции.

  • Бурсэктомия или удаление субакромиальной сумки плечевого сустава.
  • Субакромиальная декомпрессия для увеличения субакромиального пространства путем удаления костных шпор или выступов на нижней стороне акромиона или коракоакромиальной связки.
  • Акромиопластика для увеличения субакромиального пространства с помощью удаления части акромиона.
  • Артроскопическая акромиопластика – менее инвазивная процедура по сравнению с открытой операцией, а также требует меньшего времени для реабилитации.

Современные исследования свидетельствуют о том, что нет разницы между открытым вмешательством и артроскопической операцией с точки зрения функционирования плеча и осложнений. Открытая бурсэктомия, вероятно, даст тот же клинический результат, что и бурсэктомия с акромиопластикой. 

Физическая терапия

Клинический разбор пациента с травмой плеча

Существуют убедительные доказательства того, что контролируемая неоперативная реабилитация уменьшает боль в плече и улучшает функциональное состояние сустава. В случае, если у пациента нет разрыва, который требует хирургического лечения, то первой линией терапии должно стать консервативное лечение (уровень доказательности 4).

Про наиболее эффективные упражнения для подлопаточной мышцы читайте здесь.

Физическая терапия включает:

  • Терапия RICE (покой, холод, возвышенное положение и компрессия) – применяется в острой фазе для снижения боли и отека.  
  • Упражнения на стабилизацию и постуральную коррекцию.  
  • Упражнения на мобильность.
  • Упражнения на развитие силы.  
  • Растяжка, в том числе капсулярный стречинг.
  • Приемы мануальной терапии.  
  • Акупунктура.
  • Электрическая стимуляция.  
  • Ультразвук.
  • Низкоуровневая лазерная терапия оказывает положительное влияние на все симптомы, за исключением мышечной силы (уровень доказательности 1b).
  • Инъекции кортикостероидов в первые 8 недель.  
  • Экстракорпоральная ударно-волновая терапия высокой интенсивности не рекомендуется в острую фазу. УВТ высокой интенсивности более эффективна, чем низкой интенсивности (уровень доказательности 2a).

В острый период терапия должна быть нацелена прежде всего на снижение болевого синдрома, после чего можно переходить к силовым упражнениям. Такая очередность необходима, чтобы избежать травмы в будущем. Физические упражнения сами по себе доказали свою эффективность, однако их сочетание с мануальной терапией обеспечивает дальнейшее увеличение мышечной силы. Упражнения – краеугольный камень в терапии субакромиального импинджмента, однако исследования не обнаружили никакой разницы при проведении занятий дома или в клинике (уровень доказательности 1b).

Силовые упражнения должны включать (уровень доказательности 1a):

  • Укрепление ротаторной манжеты плеча: упражнения на наружную ротацию с использованием эспандеров, горизонтальную абдукцию.
  • Укрепление нижней и средней порции трапециевидной мышцы (отжимания, унилатеральные вращения лопаткой, билатеральные наружные вращения плеча, унилатеральная депрессия лопатки).
  • Укрепление нижней порции трапециевидной мышцы – важная часть физической терапии. У пациентов с субакромиальным импинджментом эта часть слабее, чем средняя и верхняя порции указанной мышцы (уровень доказательности 3b).

Специальная программа реабилитации, куда входят эксцентрические упражнения на укрепление ротаторной манжеты, а также эксцентрические и концентрические упражнения для стабилизаторов лопатки, хорошо зарекомендовала себя в части снижения боли и улучшения функции плеча (уровень доказательности 1b).

Было доказано, что мобилизация мягких тканей эффективна для нормализации мышечного спазма и других тканевых дисфункций. Также при СБС эффективны суставные мобилизации для восстановления объема движения (уровень доказательности 3b).

Комбинация физической терапии и хирургического вмешательства дает лучшие клинические результаты, чем только физическая терапия (уровень доказательности 2b).

Движения ротаторной манжеты, над которыми необходимо особенно тщательно работать при СБС – это внутреннее и наружное вращение, а также отведение. Важно помнить, что ротаторная манжета выполняет не только функцию вращения, но и стабилизирует плечевой сустав. Таким образом, чем сильнее мышцы ротаторной манжеты, тем меньше защемление. Для начала рекомендуется выполнять по 10-40 повторений по 3-5 раз в неделю и использовать дополнительные веса (4-8 кг).

Пациентам со второй стадией импинджмента может потребоваться формальная программа физической терапии. Изометрическая растяжка может быть полезна для восстановления объема движения. Также рекомендуется выполнять изотонические упражнения с фиксированным, а не переменным весом. В связи с чем упражнения для плеча в данном случае лучше выполнять со стабильным весом, а не резиновым лентами. Акцент делается на количество повторов, а не на вес, и в упражнениях используется малый вес. Иногда полезны специальные спортивные техники, особенно для улучшения таких движений как бросок, подача или движения во время плавания. Кроме того, могут быть полезны такие методы физиотерапии, как электрогальваническая стимуляция, ультразвуковое лечение и поперечный фрикционный массаж (уровень доказательности 2b).

Источник: Physiopedia — Subacromial Pain Syndrome.

Диагностическая и терапевтическая инъекция в область плеча

АЛЬФРЕД Ф. ТАЛЛИЯ, доктор медицины, магистр здравоохранения, и ДЕННИС А. КАРДОН, DO, CAQSM, Университет медицины и стоматологии Нью-Джерси - Медицинская школа Роберта Вуда Джонсона, Нью-Брансуик, Нью-Джерси

Am Fam, врач. 15 марта 2003 г .; 67 (6): 1271-1278.

Плечо является местом множественных травм и воспалительных состояний, которые поддаются диагностическим и терапевтическим инъекциям. Совместные инъекции следует рассматривать после того, как были опробованы другие терапевтические вмешательства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапия и изменение активности.Показания для инъекции в плечевой сустав включают остеоартрит, адгезивный капсулит и ревматоидный артрит. В акромиально-ключичный сустав инъекция может использоваться для диагностики и лечения остеоартрита и дистального остеолиза ключицы. Субакромиальные инъекции полезны при ряде состояний, включая адгезивный капсулит, суб-дельтовидный бурсит, синдром соударения и тендиноз вращательной манжеты. Инъекции в лопаточно-грудной отдел используются при воспалении пораженной сумки. Постоянная боль, связанная с воспалительными состояниями длинной головки двуглавой мышцы, хорошо поддается инъекции в эту область.Правильная техника, выбор и количество фармацевтических препаратов, а также надлежащее наблюдение имеют важное значение для достижения эффективных результатов.

Эта статья, третья из серии, посвященной диагностическим и лечебным инъекциям, посвящена области плеча. Обоснование, показания, противопоказания и общий подход к этой технике описаны в первой статье1 этой серии, опубликованной в номере от 15 июля 2002 года. Плечо - это место множественных травм и воспалительных состояний, которые поддаются диагностическим и терапевтическим инъекциям.2–4 В этой статье рассказывается об анатомии, патологии, диагностике и технике инъекций в наиболее распространенные места, в которых можно применить этот навык.

Плечевой сустав

Плечевой сустав представляет собой сочленение плечевой кости с суставной ямкой и является наиболее подвижным суставом в организме. Плечевой сустав не является шаровидным суставом. Артикуляция стабилизируется конфигурацией мягких тканей ряда связок и мышц, включая четыре мышцы вращающей манжеты (надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной), которые служат динамическими стабилизаторами сустава.Статические стабилизаторы включают суставную капсулу, суставную губу и плечевые связки.

ПОКАЗАНИЯ И ДИАГНОСТИКА

Совместные инъекции в эту область следует рассматривать только после того, как будут опробованы другие подходящие терапевтические вмешательства. К ним относятся использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), физиотерапия и другие средства, модифицирующие заболевание, при ревматоидном артрите. Существует три основных показания для инъекции в плечевой сустав: остеоартрит, адгезивный капсулит (замороженное плечо), 5–14 лет и ревматоидный артрит.11

Остеоартрит плеча обычно возникает у пожилых людей или после травм у молодых людей. Пациенты обычно жалуются на хроническую боль, уменьшение диапазона движений и сопутствующую слабость. Хотя рентгенограммы могут помочь в диагностике, результаты не всегда коррелируют с клиническими симптомами или функционированием. Адгезивный капсулит - это состояние, обычно возникающее у людей среднего и пожилого возраста, и оно обычно связано с травматическим повреждением или неиспользованием плеча вследствие боли, дискомфорта или длительной иммобилизации.Заболевание чаще встречается у женщин и людей с диабетом.12 Часто сопровождается тендинозом или бурситом. Ревматоидный артрит - системное воспалительное заболевание аутоиммунной природы, которое включает воспаление синовиальной оболочки плечевого сустава.

Диагноз патологии плечевого сустава подозревается клинически, и при физикальном обследовании врач может обнаружить болезненные ощущения и уменьшение диапазона движений, общую слабость и пальпируемую крепитацию при движении плеча.15 Рентгенограммы могут помочь подтвердить диагноз. Исторические факторы также указывают на диагноз: остеоартрит имеет более коварное начало, а ревматоидный артрит, хотя и хронический по своей природе, перемежается периодическими обострениями, вторичными по отношению к воспалению. При адгезивном капсулите прогрессирующее усиление боли происходит с потерей подвижности и устойчивой болезненной конечной точкой диапазона движений во время физического обследования.

ТЕХНИКА

В плечевой сустав можно ввести инъекцию из переднего, заднего или верхнего доступа.Здесь описаны наиболее часто применяемые передний и задний доступы. В любом случае сустав наиболее легко доступен, когда пациент сидит, рука пациента удобно лежит сбоку, а плечо повернуто наружу. Основные ориентиры, которые необходимо пальпировать перед выполнением этой инъекции, включают головку плечевой кости, коракоидный отросток и акромион.

Необходимо соблюдать стерильность. Фармацевтические препараты и оборудование перечислены в таблицах 1 и 2.16

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1
Оборудование и фармацевтические препараты

03 10 мл

мл

Участок Шприц Игла Анестетик Кортикостероид * Эквиваленты гидрокортизона / инъекции (мг)

Плечевой сустав

10 мл

25 калибр, 1.5 дюймов

от 5 до 7 мл 1% лидокаина (ксилокаина)

от 1 до 2 мл бетаметазона, фосфата натрия и ацетата (Celestone Soluspan)

от 150 до 300

или

0,25% или 0,5% бупивакаин (маркаин)

1–2 мл метилпреднизолон (Депо-Медрол), 40 мг / мл

от 200 до 400

Акромиально-ключичный сустав

3-5 мл

25 калибр, 1 к 1.5 дюймов

0,5 мл 1% лидокаина

0,25-0,5 мл бетаметазона натрия фосфата и ацетата

37,5-75

или

0,25% или 0,5% бупивакаин

Метилпреднизолон от 0,25 до 0,5 мл, 40 мг / мл

от 50 до 100

Субакромиальное пространство

10 мл

25 калибр, 1.5 дюймов

5-7 мл 1% лидокаина

1-2 мл бетаметазона натрия фосфат и ацетат

150-300

или

или

0,25% или 0,5% бупивакаин

1–2 мл метилпреднизолон, 40 мг / мл

200–400

3–4 лопаточно-грудное сочленение 5 0003

25 калибр, 1.5 дюймов

1-2 мл 1% лидокаина

0,5-1 мл бетаметазона натрия фосфата и ацетата

75-150

или

или

0,25% или 0,5% бупивакаин

Метилпреднизолон от 0,5 до 1 мл, 40 мг / мл

100-200

Область сухожилия двуглавой мышцы

до 5 мл

25 калибр, 1 к 1.5 дюймов

0,5 мл 1% лидокаина

0,25 мл бетаметазона натрия фосфата и ацетата

37,5

или

0,25% или 0,5% бупивакаин

0,25 мл метилпреднизолона, 40 мг / мл

50

ТАБЛИЦА 1
Оборудование и фармацевтика

03 10 мл

мл

Зона Шприц Анестезиологическая игла Кортикостероид * Эквиваленты гидрокортизона / инъекция (мг)

Плечевой сустав

10 мл

25 калибр, 1.5 дюймов

от 5 до 7 мл 1% лидокаина (ксилокаина)

от 1 до 2 мл бетаметазона, фосфата натрия и ацетата (Celestone Soluspan)

от 150 до 300

или

0,25% или 0,5% бупивакаин (маркаин)

1–2 мл метилпреднизолон (Депо-Медрол), 40 мг / мл

от 200 до 400

Акромиально-ключичный сустав

3-5 мл

25 калибр, 1 к 1.5 дюймов

0,5 мл 1% лидокаина

0,25-0,5 мл бетаметазона натрия фосфата и ацетата

37,5-75

или

0,25% или 0,5% бупивакаин

Метилпреднизолон от 0,25 до 0,5 мл, 40 мг / мл

от 50 до 100

Субакромиальное пространство

10 мл

25 калибр, 1.5 дюймов

5-7 мл 1% лидокаина

1-2 мл бетаметазона натрия фосфат и ацетат

150-300

или

или

0,25% или 0,5% бупивакаин

1–2 мл метилпреднизолон, 40 мг / мл

200–400

3–4 лопаточно-грудное сочленение 5 0003

25 калибр, 1.5 дюймов

1-2 мл 1% лидокаина

0,5-1 мл бетаметазона натрия фосфата и ацетата

75-150

или

или

0,25% или 0,5% бупивакаин

Метилпреднизолон от 0,5 до 1 мл, 40 мг / мл

100-200

Область сухожилия двуглавой мышцы

до 5 мл

25 калибр, 1 к 1.5 дюймов

0,5 мл 1% лидокаина

0,25 мл бетаметазона натрия фосфата и ацетата

37,5

или

0,25% или 0,5% бупивакаин

0,25 мл метилпреднизолона, 40 мг / мл

50

ТАБЛИЦА 2
Кортикостероидные препараты для терапевтических инъекций

Правообладатель не предоставил права на воспроизведение электронные СМИ.Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии данной публикации.

Передний доступ

Игла (рис. 1) должна быть размещена медиальнее головки плечевой кости и на 1 см латеральнее клювовидного отростка. Игла направлена ​​назад, немного вверх и сбоку. Если игла задевает кость, ее следует отвести и направить под другим углом.

Просмотр / печать рисунка

РИСУНОК 1.

(слева) Передний доступ к плечевому суставу. (Справа) Задний доступ к плечевому суставу.


РИСУНОК 1.

(слева) Передний доступ к плечевому суставу. (Справа) Задний доступ к плечевому суставу.

Задний доступ

Игла (рис. 1) вводится на 2–3 см ниже заднебокового угла акромиона и направляется кпереди по направлению клювовидного отростка.Как и при любой инъекции, аспирацию следует проводить, чтобы убедиться, что игла не попала в кровеносный сосуд. Инъекцию следует производить медленно, но с постоянным давлением.

Последующее наблюдение должно включать следующие рекомендации. Пациенты должны оставаться в сидячем или лежачем положении в течение нескольких минут после инъекции. Чтобы убедиться, что фармацевтические препараты были доставлены в соответствующее место, сустав или область можно подвергнуть пассивному движению.Пациент должен оставаться в кабинете под наблюдением в течение 30 минут после инъекции, и пациент должен избегать физических нагрузок, затрагивающих область инъекции, по крайней мере, в течение 48 часов. Пациентов следует предупредить о том, что они могут испытывать ухудшение симптомов в течение первых 24-48 часов, что связано с возможной стероидной вспышкой, которую можно лечить льдом и НПВП. Контрольное обследование должно быть назначено в течение трех недель.

Акромиально-ключичный сустав

Акромиально-ключичный (АК) сустав - это диартродиальный сустав, который соединяет акромион с дистальным отделом ключицы.Связка AC слабая и обеспечивает небольшую стабильность суставов. Скорее, клювовидно-ключичная связка (трапециевидная и коноидальная связки) обеспечивает основную структурную поддержку сустава и является основной связкой, поврежденной при растяжении связок переменного тока, иначе известном как отделенное плечо.

ПОКАЗАНИЯ И ДИАГНОСТИКА

Терапевтическая инъекция в сустав переменного тока должна выполняться только после испытания других терапевтических средств, таких как относительный отдых, изменение активности и НПВП. Показания для инъекции в сустав переменного тока включают остеолиз дистального отдела ключицы и остеоартрит.17 Остеолиз дистального отдела ключицы - это дегенеративный процесс, который приводит к хронической боли, особенно при приводящих движениях плеча. Остеолиз дистального отдела ключицы обычно наблюдается на фоне травматической травмы или у людей, которые выполняют повторяющиеся силовые тренировки с вовлечением плеча. Остеоартрит также может развиваться в суставе переменного тока и обычно развивается вторично по отношению к предыдущей травме или травме.

Анамнез и физикальное обследование важны для постановки диагноза остеолизиса дистального отдела ключицы или остеоартрита.При каждом состоянии у пациентов обычно возникает незаметная боль. При физикальном осмотре при пальпации сустава переменного тока болезненность, а также боль с активным или пассивным приведением (достигающим руки поперек тела) плеча. Боль может усилиться, если пациент будет держать противоположное плечо и, преодолевая сопротивление, подталкивать локоть к потолку. Рентгенограммы сустава переменного тока подтвердят диагноз остеолиза или остеоартрита.

В некоторых случаях бывает трудно отличить боль от патологии AC-сустава от другой патологии плеча, в частности, синдрома соударения вращающей манжеты плеча.Полезным тестом является введение 5 мл 1-процентного лидокаина (ксилокаина) в субакромиальное пространство, чтобы устранить его как источник боли. Если боль все еще присутствует, тест определяет AC-сустав как вероятный источник боли. Пациенты с остеолизом или артритом сустава переменного тока не будут иметь временного облегчения симптомов после инъекции.

ТЕХНИКА

Пациентов укладывают в положение лежа на спине или сидя, при этом пораженная рука удобно лежит на боку. Чтобы идентифицировать сустав переменного тока, пальпируйте ключицу дистально до ее окончания, в этот момент будет ощущаться небольшое углубление в суставе.Соблюдается асептическая техника. Фармацевтические препараты и оборудование перечислены в Таблицах 1 и 2.16. Игла вводится из верхнего и переднего доступа в сустав переменного тока и направляется снизу (Рисунок 2). Фармацевтический раствор вводится равномерно и медленно. Последующее наблюдение такое же, как и для плечевого сустава.


РИСУНОК 2.

Акромиально-ключичный сустав.

Субакромиальное пространство

Важные структуры, определяющие субакромиальное пространство, включают акромион, поддельтовидную сумку, коракоакромиальную связку и сухожилие надшипной мышцы, которое вставляется в больший бугристость плечевой кости.Форма акромиона влияет на субакромиальное пространство и способствует развитию синдрома соударения. Восприимчивость к синдрому соударения увеличивается по мере увеличения степени искривления акромиона.

ПОКАЗАНИЯ И ДИАГНОСТИКА

Как правило, субакромиальная инъекция выполняется после пробной более консервативной терапии.18 Для пациентов с сильной болью и острым началом симптомов, соответствующих субдельтовидному бурситу, лучшим планом лечения может быть инъекция в момент первый визит.Стойкая боль, не поддающаяся лечению, включая инъекционную терапию, должна побудить врача рассмотреть другие причины, такие как синдром Парсонажа-Тернера, редкое заболевание неизвестной причины, которое включает хроническую боль в плече.

Четыре общих показания для терапевтических инъекций в эту область: субдельтовидный бурсит, ущемление вращающей манжеты, тендиноз вращательной манжеты и адгезивный капсулит.19 Субдельтовидный бурсит (или субакромиальный бурсит) может быть результатом травматического повреждения или хронического перенапряжения и часто сопровождает его. другие проблемы с плечом.Наличие в анамнезе боли в боковом плече и болезненности при пальпации вдоль акромиальной границы указывает на диагноз субдельтовидного бурсита.

Тендинит, точнее называемый тендинозом, возникает в результате острой или хронической нагрузки на сухожилия вращательной манжеты плеча. Удар вращающей манжеты возникает в результате многократного раздражения вращательной манжеты под акромиальной дугой.20 Повторяющиеся тяги над головой и силовые тренировки часто вызывают тендиноз и соударение вращательной манжеты. Тендиноз вращательной манжеты плеча диагностируется путем выявления боли или слабости при нагрузочном тестировании мышц вращательной манжеты.Для диагностики импинджмента используются два общих теста. Тест Хокинса выявляет боль при пассивном сгибании плеча на 90 градусов и повороте внутрь.21 Тест Нера выявляет боль при пассивном отведении плеча на 180 градусов.22 Рентгенограммы, если они получены, могут показать отложения кальция в субакромиальном пространстве или прикрепление сухожилия надостной мышцы к большему бугорку. В случае соударения можно увидеть искривление отростка акромиона.

Адгезивный капсулит также можно лечить с помощью субакромиальной инъекции.Субакромиальная сумка поражается в большинстве случаев адгезивного капсулита. 23 При адгезивном капсулите использование субакромиальных инъекций кортикостероидов следует сочетать с другими методами лечения, включая физиотерапию.

Иногда бывает трудно дифференцировать диагноз боли в плече. Субакромиальную инъекцию можно использовать в диагностических целях. Введение 5 мл 1% лидокаина в субакромиальное пространство может помочь дифференцировать тендиноз или ущемление вращательной манжеты плечевого сустава от других заболеваний плеча, таких как остеоартрит плечевого или акромиально-ключичного суставов и разрыв лабральной или вращательной манжеты.Пациенты с тендинозом или импинджментом будут иметь временное облегчение симптомов и увеличат диапазон движений и силу после инъекции.

МЕТОДИКА

Пальпируются дистальный, латеральный и задний края акромиона. Фармацевтические препараты и оборудование перечислены в таблицах 1 и 2.16. При использовании асептических методов игла вводится чуть ниже заднебокового края акромиона (рис. 3). Игла направлена ​​к противоположному соску. Фармацевтический материал должен свободно течь в пространство без какого-либо сопротивления или значительного дискомфорта для пациента.Последующее наблюдение такое же, как описано ранее.


РИСУНОК 3.

Субакромиальное пространство.

Лопаточно-грудное сочленение

Это не настоящий сустав, а скорее представляет положение лопатки на задней грудной клетке, по которой она свободно перемещается. Латеральнее нижнего медиального края лопатки находится бурса, которая может воспаляться.

ПОКАЗАНИЯ И ДИАГНОСТИКА

Инъекция выполняется после испытания других методов, включая НПВП, укрепление вращательной манжеты и мышц-стабилизаторов лопатки.Эта область является очагом воспаления, связанного с различными видами деятельности, включая бросание, поднятие тяжестей и повседневными занятиями, включающими толкание или тянущее усилие.24 Диагностировать помогает сбор анамнеза боли при любом из вышеперечисленных действий, которые часто вызывают ощущение хлопка или захвата при неправильном движении. При пальпации этой области можно выявить болезненность на нижнем медиальном крае лопатки, а также крепитацию при движении или сдавливании лопатки о грудную стенку.

МЕТОДИКА

Пациента помещают в положение лежа с ипсилатеральной рукой на ягодице, чтобы открыть лопаточно-грудное пространство. Затем пальпируется нижний медиальный край лопатки. Применяется асептическая техника. Фармацевтические препараты и оборудование перечислены в Таблицах 1 и 2.16. Игла вводится вдоль нижнего медиального края лопатки и направляется параллельно плоскости нижней поверхности лопатки, а не к грудной стенке (Рисунок 4). Последующее наблюдение такое же, как описано ранее.


РИСУНОК 4.

Лопаточно-грудное сочленение.

Длинная головка сухожилия двуглавой мышцы

Длинная головка сухожилия двуглавой мышцы проходит через двуглавую борозду и входит в головку плечевой кости.25 Это место воспаления при любых повторяющихся движениях, связанных с сгибанием плеча. Особому риску подвержены штангисты, каменщики и скалолазы. Боль и болезненность длинной головки сухожилия двуглавой мышцы обычно возникают при тендинозе вращающей манжеты плеча.

ПОКАЗАНИЯ И ДИАГНОСТИКА

Эту инъекцию следует выполнять только после того, как пациенту не удалось пройти все консервативные методы лечения, в том числе НПВП, избежать провоцирующих действий и пройти курс физиотерапии. Следует избегать повторных инъекций из-за возможности разрыва сухожилия. Перед инъекцией следует лечить лежащие в основе патологии вращательной манжеты плеча.

Постоянная боль, вызванная воспалением сухожилия двуглавой мышцы, является показанием для терапевтических инъекций.Диагноз обычно ставят по выявлению боли при пальпации сухожилия вдоль двуглавой борозды до ее начала. Положительный тест Спида - это возникновение боли при сгибании плеча пациента под углом 60 градусов, вытянутого локтя под углом от 150 до 160 градусов, супинации ладони и отталкивания от сопротивления.

МЕТОДИКА

Пациент должен сидеть или лежать на спине, сухожилие двуглавой мышцы идентифицируется в канавке и отмечается точка введения. Фармацевтические препараты и оборудование перечислены в таблицах 1 и 2.16 Для инъекции в область длинной головки сухожилия двуглавой мышцы игла вводится непосредственно в наиболее уязвимую область над двуглавой бороздой. Игла должна входить в кожу под углом 30 градусов и быть направлена ​​параллельно бороздке (рисунок 5). Цель состоит в том, чтобы проникнуть в область внутри и вокруг бороздки, а не в сухожилие. Интрандинозная инъекция была связана с разрывом. Внутривенное размещение иглы можно оценить по повышенному сопротивлению потоку фармацевтического препарата.Последующее наблюдение такое же, как описано ранее.


РИСУНОК 5.

Область сухожилия двуглавой мышцы плеча.

.

Влияние повторяющейся активности плеча на субакромиальное пространство у пользователей инвалидных колясок с ручным управлением

В этом исследовании изучалось (1) влияние повторяющихся подъемов с облегчением веса (WR) и внешнего вращения плеча (ER) на акромиоплечевое расстояние (AHD) в инвалидных колясках с ручным управлением. пользователей (MWU) и (2) взаимосвязь между болью в плече, характеристиками объекта и изменением AHD. Двадцать три MWU прошли ультразвуковое исследование недоминирующего плеча в ненагруженном исходном положении и при сохранении позиции WR до и после задач WR / ER.Парные тесты и корреляционный анализ Спирмена использовались для оценки различий в AHD до и после каждой задачи, а также для оценки взаимосвязи между болью, характеристиками испытуемых и показателями AHD. Значительное сокращение субакромиального пространства () произошло, когда субъекты выполняли позицию WR по сравнению с исходным уровнем. У лиц с увеличенным числом лет нетрудоспособности наблюдалось большее сужение процента AHD после WR (). Усиление боли в плече было связано с уменьшением процента AHD после ER ().Результаты подтверждают руководящие принципы клинической практики, которые рекомендуют ограничивать WR для сохранения функции плеча. Изолированная повторяющаяся активность плеча не способствовала изменениям субакромиального пространства в MWUs. Ультрасонографическое измерение AHD может быть целью для определения будущих вмешательств, предотвращающих боль.

1. Введение

Синдром субакромиального соударения (SIS) является распространенной дисфункцией плечевого сустава у инвалидов-колясочников (MWU). Механизмы SIS можно разделить на внутренние и внешние факторы.[1–3] Внутренние факторы включают дегенерацию вращающей манжеты плеча, старение, артрит, акромиальную форму и аномалии, включая шпоры субакромиальных и акромиально-ключичных суставов. Внешние факторы включают смещение плечевого сустава, вызванное мышечной слабостью или неправильным положением туловища, измененной кинематикой лопатки и механическое сжатие от сил, которые толкают головку плечевой кости дальше в плечевой сустав, вызывая удар сухожилия надостной мышцы под акромиально-ключичной дугой и воспаление.Внутренние и внешние факторы не могут быть взаимоисключающими и усугубляются синдромами чрезмерного употребления [2].

MWU обычно испытывают чрезмерное использование, потому что их верхние конечности широко используются для передвижения и повседневной деятельности (ADL). Подъем тяжестей (WR) - это ADL, требующий частой тяжелой нагрузки на плечи. Во время WR, MWU должны поднимать и поддерживать вес тела, чтобы уменьшить давление на ягодицы. Эта деятельность приводит к чрезмерной нагрузке на плечевой сустав и требует мышц вращающей манжеты для поддержания стабильности плечевого сустава [4–6].ван Дронгелен и др. смоделированы плечевого сустава силы реакции в процессе WR с использованием методов моделирования опорно-двигательного аппарата. Они обнаружили, что большие опорные силы (1288 Н) воздействовали на плечевую кость в плечевом суставе во время WR [6]. Gagnon et al. сравнивали механические нагрузки на плечо во время переноса WR и вращения сидя у 13 MWU с травмой спинного мозга (SCI). Они сообщили, что нормализованная по массе тела сила в верхнем плечевом суставе во время WR (2,91 Н / кг) значительно превышала амплитуды, обнаруженные во время поворотов сидя в ведущей руке (1.63 Н / кг) и продольного рычага (1,47 Н / кг). Из-за ограниченного размера субакромиального пространства, позиционирование WR, скорее всего, затрагивает субакромиальные структуры [7]. Имеется ограниченная информация о влиянии удержания позиции WR и отдельных повторяющихся маневров WR на субакромиальное пространство.

Наружное вращение плеча (ER) - это обычно предписываемый тренинг среди MWU для укрепления внешних вращателей плеча, чтобы действовать против потенциально травмирующих сил во время работы в кресле-коляске [8].Наружные вращатели плеча, включая подостную, надостной, заднюю дельтовидную и малую круглую мышцу, важны для поддержания положения плечевого сустава [9]. Предыдущие исследования показали, что MWU с параплегией имеют сравнительную слабость внешних ротаторов плеча по сравнению с внутренними ротаторами плеча, что приводит к дисбалансу мышц плеча [10]. Дисбаланс плечевых мышц может привести к функциональной нестабильности плечевого сустава, что приводит к сужению субакромиального пространства и повышает риск развития СИС [11].Предыдущие исследования предполагали сужение субакромиального пространства после изолированной повторяющейся ER у субъектов с SIS или разрывом вращательной манжеты. Однако существует пробел в знаниях о том, как изолированный повторяющийся ER способствует сужению субакромиального пространства в популяции MWU.

Недавно мы описали надежный метод количественной оценки субакромиального пространства с помощью ультразвука, удерживая позицию WR [12]. Ультразвук имеет то преимущество, что позволяет сканировать плечо в функциональной позе.Основная цель этого исследования состояла в том, чтобы исследовать субакромиальное пространство с плечом в ненагруженном нейтральном положении (например, исходное) и в положении WR как до, так и в течение одной минуты после изолированных повторяющихся заданий WR и ER. Мы предположили, что акромиоплечевое расстояние (AHD), линейное измерение субакромиального пространства в позиции WR, будет уже, чем базовое AHD. Мы также предположили, что AHD будет уже после того, как субъекты завершат каждый протокол, по сравнению с до протокола.Вторичной целью этого исследования было изучить взаимосвязь между болью в плече, характеристиками испытуемого и AHD.

2. Методы
2.1. Субъекты

Участники исследования представляли собой удобную выборку, набранную во время Национальных игр ветеранов-инвалидов 2011 года (NVWG). Для мощности 0,95, уровня α 0,05 и величины эффекта 1,09 при использовании парного -теста для этого исследования требовался размер выборки 23. Величина эффекта была рассчитана на основе данных УЗИ, собранных у инвалидов-колясочников в предыдущем исследовании надежности [12].Критерии включения включали использование инвалидной коляски с ручным управлением в качестве основного средства передвижения, способность выполнять не менее 10 WR подряд без посторонней помощи и в возрасте от 18 до 65 лет. Критерии исключения включали в себя наличие в анамнезе переломов или вывихов плеча, от которых субъект не полностью выздоровел, дизестетическая боль в верхней конечности в результате сиринкса или комплексного регионального болевого синдрома, а также сердечно-сосудистые или сердечно-легочные заболевания в анамнезе. Информированное согласие было получено от всех субъектов до участия в этом исследовании.Протокол исследования был одобрен экспертным советом Департамента по делам ветеранов.

2.2. Анкеты

Основная демографическая информация, включая возраст, рост, вес и дату травмы / диагноза, была собрана с использованием самоотчета. Все испытуемые заполнили Индекс боли в плече у инвалидов-колясочников (WUSPI) [13]. WUSPI - это надежный и проверенный инструмент самоотчета из 15 пунктов, который измеряет интенсивность боли в плече у инвалидов-колясочников за последние семь дней во время различных функциональных действий повседневной жизни, включая перемещение, мобильность инвалидных колясок, одевание, подъем над головой и сон [14] .Каждый пункт оценивается с использованием 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкалы, на концах которой закреплены дескрипторы «отсутствие боли» и «самая сильная боль из когда-либо испытанных». Общий балл рассчитывался путем суммирования индивидуальных баллов, разделенных на количество выполненных действий, а затем умножения на 15 [15].

Шкала боли OMNI представляет собой числовую шкалу оценок от 0 до 10 [16–18]. Шкала боли OMNI была ранее проверена для ходьбы, бега и упражнений на велоэргометре, а также для использования взрослыми мужчинами и женщинами во время упражнений с сопротивлением верхней и нижней части тела.Шкала OMNI применялась до начала тестирования, чтобы установить базовый уровень боли, и после каждого действия, чтобы определить интенсивность вызванной активностью боли, испытываемой во время тестирования.

2.3. Процедура

Окружность плеча и длина плеча были получены у всех субъектов в начале тестирования. Окружность плеча и длину плеча измеряли, когда испытуемые находились в анатомическом положении сидя. Окружность плеча измерялась от верхней части акромиона до подмышечной впадины.Длину плеча измеряли от самой боковой и верхней части акромиона до кончика локтевого сустава. Один исследователь провел все измерения с помощью стандартной рулетки. Использование этого метода для регистрации аналогичных антропометрических измерений оказалось надежным [19].

Субъекты были переведены на динамометр Biodex System 3 (Biodex Medical System, Inc., Ширли, штат Нью-Йорк) с подлокотниками, изготовленными на заказ, регулируемыми по высоте. Подлокотники были приспособлены к каждому испытуемому, чтобы позволить толкать прямо вверх с полным разгибанием локтей, чтобы разгрузить ткань ягодиц.Высота сиденья фиксировалась на протяжении всего тестирования. WR предполагал подъем и удержание ягодиц от сиденья в положении запертого локтя [4, 5]. Задание WR повторялось с частотой 30 повторений в минуту под звуковой сигнал метронома. Субъектам было приказано остановиться, когда они больше не могли продолжать или пока они не завершили двухминутную активность. Общее количество подъемов WR (60) аналогично количеству, которое будет выполняться каждый день в случае соблюдения рекомендуемой частоты сброса давления (один раз каждые 15–30 минут) [20].

Задача ER следовала протоколу, аналогичному протоколу предыдущего исследования с участием неврологически интактных людей без заболеваний плеча, и была разработана для чрезмерного использования внешних ротаторов плеча [21]. Недоминирующее боковое плечо отведено в сторону с согнутым локтем на 90 °. Испытуемый был проинструктирован повернуть наружу предплечье из нейтрального положения плеча до 45 ° или максимального диапазона ER, который они могли бы с комфортом достичь [22]. Туловище было закреплено для минимизации компенсирующих движений ремнями от Biodex, которые пересекали грудь и колени.Ремешок использовался в предыдущих исследованиях для поддержки целенаправленных движений суставов у людей с травмой спинного мозга и здоровых людей [23, 24]. Динамометр был отрегулирован, чтобы соответствовать уровню их протестированных и непроверенных плеч до активности ER. Устойчивость к задаче ER была установлена ​​на уровне 5% от собственной массы тела [25]. Чтобы свести к минимуму участие внутренних ротаторов плеча, минимальное значение сопротивления 0,5 кг использовалось для направления внутреннего вращения из положения с внешним вращением обратно в нейтральное [26].Протоколы ER вводились с той же скоростью и заканчивались так же, как и задача WR. Субъекты отдыхали между двумя протоколами в течение примерно 15 минут.

2.4. Ультразвуковое исследование AHD

Количество субакромиального пространства определяли путем измерения AHD с использованием ультразвуковых методов, как описано в предыдущем исследовании надежности [12]. Внутриэкспертная надежность измерения AHD с плечом в нейтральном и WR положении привела к стандартной ошибке измерения, равной 0.21 и 0,52 мм и внутриклассовый коэффициент корреляции 0,93 и 0,98 соответственно [12]. Один исследователь провел все сканирование для каждого пациента с помощью ультразвукового аппарата Philips HD11 1.0.6 с линейным датчиком 5–12 МГц. На кожу наносили гель на водной основе для усиления проводимости между ультразвуковым датчиком и поверхностью кожи.

Недоминантная сторона была выбрана для всех мер AHD, чтобы минимизировать эффекты, вызванные выполнением других видов повседневной деятельности на доминирующем плече.Мышечная нагрузка недоминирующих плеч среди пользователей инвалидных колясок также изучалась в предыдущих исследованиях [27]. Недоминирующее плечо сканировали от передней части гленоида до плоского сегмента заднего акромиона, чтобы зафиксировать яркое отражение костного контура акромиона и головки плечевой кости (рис. 1). Ультразвуковое видео было записано с частотой 60 Гц, сканирование длилось примерно 10 секунд. Исходное видео УЗИ было записано с плечом в нейтральном положении покоя.До и в течение одной минуты после каждого протокола, визуализация была завершена, в то время как субъект изометрически удерживал позицию WR [12]. Мы решили исследовать AHD, когда испытуемые занимали позицию WR, потому что это дает представление о том, как AHD выглядит в реалистичных функциональных условиях нагрузки.


2.5. Анализ данных

Исследователь, который не знал времени видео (например, до или после), использовал специально разработанную программу Matlab, чтобы вручную просмотреть каждый кадр видео и отметить нижний край акромиона и верхний край головки плечевой кости. .(Рисунок 1) Расстояние между костными ориентирами рассчитывалось для каждого кадра видео, а наименьшее расстояние во всех кадрах использовалось для статистического анализа. Тест Шапиро-Уилка показал, что данные следовали нормальному распределению. Поэтому двухсторонние парные -тесты использовались для оценки разницы в AHD между исходным (без нагрузки) и положением плеча WR, а также до и после выполнения задач WR и ER для всех субъектов (нейтральные по сравнению с до-WR, до WR. по сравнению с post-WR, pre-ER против post-ER, pre-WR против pre-ER).Была применена поправка Бонферрони для множественных сравнений с результирующим уровнем значимости. Корреляция Пирсона или Спирмена использовалась для исследования взаимосвязей между непрерывными измерениями, включая AHD, процентные изменения AHD (1), оценку WUSPI, оценку по шкале OMNI и демографические данные (например, рост, вес, окружность плеча, длину руки, возраст и лет с момента получения инвалидности или травмы). Сила корреляции была определена как отношения от хорошей до отличной (выше 0.75), отношения от умеренных до хороших (до 0,75), справедливые отношения (до 0,50) и слабые отношения или их отсутствие (до 0,25) [28]. Демографические переменные субъектов, статистически связанные с показателями AHD, контролировались при тестировании взаимосвязи между показателями AHD и боли. Уровень альфа менее 0,05 был установлен для значимых изменений:

3. Результаты
3.1. Субъекты

В этом исследовании участвовали двадцать три MWU (двадцать два мужчины и одна женщина).Шестнадцать MWU имели травмы спинного мозга (пять шейных и одиннадцать грудных), у одного была односторонняя трансфеморальная ампутация, у трех была двусторонняя транстибиальная ампутация, а у трех был рассеянный склероз. Двадцать два участника доминировали правой рукой. Описательные данные представлены в таблице 1.


Демографические Среднее ± стандартное отклонение Диапазон

Возраст 46 ± 12 26–64
Высота (м) 1.78 ± 0,08 1,65–1,93
Масса (кг) 81 ± 18 55–130
Время после травмы (год) 15 ± 10 1,5–33,5
Количество WR 34 ± 16 10–61
Количество ER 39 ± 18 6–60
WUSPI 14,08 ± 18,07 0–60, медиана 12,6
Базовый уровень шкалы боли OMNI 1.04 ± 1,58 0–5
Шкала боли OMNI после WR 2,09 ± 2,56 0–8
Шкала боли OMNI после ER 2,30 ± 2,42 0–7

Не было значительных различий в AHD до и после выполнения WR () и ER () (Таблица 2). AHD в положениях до WR и до ER не различались (), но оба были значительно меньше, чем AHD в исходном нейтральном положении плеча ().Не было обнаружено никакой связи между исходным уровнем AHD и возрастом, ростом, весом или длиной рук. У лиц с более узкой AHD на исходном уровне окружность плеч была меньше (,, Рисунок 2 (а)). У лиц с увеличенным количеством лет нетрудоспособности наблюдалось большее сужение процента AHD после выполнения задания WR (,, Рисунок 2 (b)). Более сильная боль в плече при WUSPI была связана с большим процентным сужением AHD после выполнения задачи ER (,, Рисунок 2 (c)). Результаты шкалы боли OMNI, измеренные на исходном уровне, после WR и после ER, составили

.

Синдром субакромиального соударения - Диагностика - Лечение

Синдром субакромиального соударения (SAIS) относится к воспалению и раздражению сухожилий вращательной манжеты, когда они проходят через субакромиальное пространство, что приводит к боли, слабости и уменьшению диапазона движений в плече.

SAIS включает патологий , включая тендиноз вращательной манжеты плеча, субакромиальный бурсит и кальцифицирующий тендинит. Все эти условия приводят к истиранию между коракоакромиальной дугой и сухожилием надостной мышцы или субакромиальной сумкой.

Чаще всего встречается у пациентов моложе 25 лет, обычно у активных людей или у лиц, занимающихся физическим трудом , и составляет около 60% всех проявлений боли в плече, что делает эту патологию наиболее распространенной патологией плеча.

[старт-клинический]

Субакромиальное пространство

Субакромиальное пространство лежит ниже коракоакромиальной дуги, над головкой плечевой кости и большим бугристостью плечевой кости. Коракоакромиальная дуга состоит (латеральнее к медиальной) из акромиона, коракоакромиальной связки (перед акромиально-ключичным суставом) и клювовидного отростка.

Внутри субакромального пространства проходят сухожилия вращающей манжеты, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы и корако-акромиальная связка, окруженные субакромиальной сумкой, которая помогает уменьшить трение между этими структурами.

[caption align = "aligncenter"] Рис. 1. Связки плечевого сустава [/ caption]

[окончание клинической]


Патофизиология

Основная причина синдрома субакромиального соударения может быть разделена на внутренние и внешние механизмы

Внутренние механизмы вовлекают патологии сухожилий вращательной манжеты из-за натяжения, в том числе:

  • Мышечная слабость : Слабость мышц вращающей манжеты может привести к мышечному дисбалансу, в результате которого плечевая кость смещается проксимально по направлению к телу
  • Чрезмерное использование плеча : Повторяющиеся микротравмы могут привести к воспалению мягких тканей сухожилий вращающей манжеты и субакромиальной сумки, что приводит к трению между сухожилиями и коракоакромиальной дугой
  • Дегенеративная тендинопатия : Дегенеративные изменения акромиона могут привести к разрыву вращающей манжеты, что делает возможным проксимальную миграцию головки плечевой кости

Внешние механизмы включают патологии сухожилий вращающей манжеты из-за внешнего сжатия, такие как :

  • Анатомические факторы : Врожденные или приобретенные анатомические изменения формы и наклона акромиона
  • Мускулатура лопатки : Снижение функции мышц лопатки, особенно передней зубчатой ​​мышцы и трапеции, которые обычно позволяют плечевой кости проходить мимо акромиона при разгибании над головой, может привести к уменьшению размера субакромиального пространства
  • Нестабильность плечевого сустава : Любая аномалия плечевого сустава или слабость мышц вращающей манжеты может привести к сильному подвывиху плечевой кости, вызывая усиленный контакт между акромионом и субакромиальными тканями

Клинические особенности

Наиболее частым симптомом SAIS является прогрессирующая боль в передней верхней части плеча.Боль обычно усиливается при отведении в пораженное плечо и уменьшается в покое, и может быть связана со слабостью и ригидностью, вторичными по отношению к боли.

Два общих признака обследования могут быть выявлены в случаях SAIS (особенно для субакромиального импинджмента):

  • Тест на соударение Нирса - Рука помещается рядом с пациентом, полностью вращается внутрь, а затем пассивно сгибается, и дает положительный результат, если есть боль в переднебоковой части плеча.
  • Тест Хокинса - Плечо и локоть согнуты под углом 90 градусов, врач затем стабилизирует плечевую кость и пассивно поворачивает руку внутрь, и тест положительный, если боль находится в переднебоковой части плеча.

Дифференциальная диагностика

  • Мышечный разрыв (например, разрыв вращательной манжеты плеча, разрыв длинной головки двуглавой мышцы) - слабость сохраняется, несмотря на уменьшение боли в плече
  • Неврологическая боль (e.г. синдром грудного выхода, шейная радикулопатия, травма плечевого сплетения) - любая слабость, вероятно, будет связана с парестезией и / или болью, но слабость будет сохраняться, несмотря на уменьшение боли в плече
  • Синдром замороженного плеча (адгезивный капсулит или кальцифицирующий тендинит) - скованность сохраняется, даже если боль уменьшится
  • Акромиально-ключичная патология (например, акромиально-ключичный артрит, плечевой артрит) - проявляется более генерализованной болью, а также слабостью и ригидностью, связанной с болью

Исследования

Диагноз импинджмента клинический , однако он часто подтверждается с помощью дополнительных изображений.

МРТ пораженного плеча часто является основой визуализации для SAIS. Особенности, которые можно увидеть у пораженных людей, включают образование субакромиальных остеофитов и склероза, субакромиальный бурсит, кистозные изменения плечевой кости и сужение субакромиального пространства.

[caption align = "aligncenter"] Рис. 2. МРТ, показывающее субакромиальный удар с частичным разрывом сухожилия надостной мышцы [/ caption]

Менеджмент

Консервативное лечение является основой лечения в большинстве случаев.Пациенты должны иметь достаточную анальгезию, как правило, нестероидные противовоспалительные препараты, и регулярную физиотерапию, включая осанку, стабильность, подвижность, растяжку и силовые упражнения.

Тем, кому требуется дальнейшее вмешательство, можно попробовать инъекций кортикостероидов в субакромиальное пространство. Пациенты должны быть обучены адекватным техникам разминки и мониторингу ранних признаков ухудшения импинджмента.

Хирургическое вмешательство

Если SAIS сохраняется более 6 месяцев без ответа на консервативное лечение , рекомендуется хирургическое вмешательство.

Хирургическое вмешательство особенно полезно у пациентов с ограниченным диапазоном движений и чаще всего является артроскопическим. Текущие хирургические методы включают:

  • Хирургическое лечение разрывов мышц , чаще всего надостной мышцы и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, что приводит к увеличению диапазона движений
  • Хирургическое удаление субакромиальной сумки , бурсэктомия, увеличение субакромиального пространства и уменьшение боли
  • Хирургическое удаление части акромиона , акриомиопластика, увеличение субакромиального пространства и уменьшение боли

Однако недавние данные рандомизированного хирургического исследования показали, что хирургическая декомпрессия не дает дополнительных преимуществ по сравнению с одной артроскопией, и действительно что польза от хирургического вмешательства может быть только результатом эффекта плацебо или усиленной послеоперационной физиотерапии.


Осложнения

Осложнения SAIS включают дегенерацию вращающей манжеты и разрыв, адгезивный капсулит , артропатию разрыва манжеты и комплексный регионарный болевой синдром.

При ранней диагностике и оценке SAIS разрешается при консервативном лечении у 60–90% пациентов.

[старт-клинический]

Ключевые моменты

  • Синдром субакромиального соударения относится к воспалению и раздражению сухожилий вращательной манжеты плеча, когда они проходят через субакромиальное пространство.
  • Представляет собой прогрессирующую боль в передней верхней части плеча, обычно усиливающуюся при отведении и уменьшающуюся в покое
  • Диагноз является клиническим, однако МРТ может быть полезна для подтверждения диагноза и оценки дальнейших осложнений состояния
  • Основа лечения - консервативная, с ограниченными доказательствами в пользу хирургического вмешательства

[окончание клинического испытания]

.

Субакромиальный удар | ShoulderDoc

Также известен как: защемление сухожилий, тендинит, бурсит

Что это?

Четыре мышцы, которые поднимают и опускают руку (и их соответствующие сухожилия), вместе известны как вращающая манжета . Вращающая манжета находится под крышей плеча (продолжение лопатки, известное как акромион ). Пространство между акромионом и сухожилиями вращательной манжеты заполнено субакромиальной сумкой .Эта бурса представляет собой мешок, заполненный жидкостью, который обеспечивает плавное скольжение вращающей манжеты под акромионом при движениях плеча над головой.

Ротаторная манжета действует как депрессор и централизатор головки плечевой кости в плечевом суставе. Когда рука поднята, вращающая манжета прижимает головку плечевой кости, позволяя ей легко скользить под акромионом.

Если произойдет какое-либо отклонение от нормы в вращательной манжете, это может привести к нарушению функции вращательной манжеты.Следовательно, когда рука находится в приподнятом положении, угнетающий и централизующий эффект будет утрачен, и головка плечевой кости будет двигаться вверх ближе к акромиону с риском столкновения. Это могут быть патологии, непосредственно влияющие на вращательную манжету, например:

  1. Деформация вращательной манжеты
  2. Частичный или полный разрыв
  3. Кальцифицирующий тендинит
  4. Тенденопатия из-за хронической чрезмерной нагрузки.
  5. Косвенные причины:
    1. Нестабильность плечевого сустава
    2. Слезы нижней губы, в частности слезы SLAP
    3. Аномальный рисунок мышц плеча.

Акромион обычно различается у особей (морфологические варианты). Они были описаны Биглиани как тип I, тип II или тип III. Тип I - плоский, тип II - изогнутый, тип III - крючковатый. Человек с акромионом II или III типа подвергается более высокому риску соударения из-за сужения акромиоплечевой щели и бурсального пространства.
В дополнение к вышесказанному, с возрастом у людей появляется тенденция к развитию костной шпоры на передней и боковой сторонах акромиона.Это дополнительно уменьшает субакромиальное пространство, увеличивая риск столкновения.

Следовательно, человек с травмой вращательной манжеты, имеющий акромион типа III и достигший 50-летнего возраста, имеет очень высокий риск развития значительного импинджмента по сравнению с пациентом 20-летнего возраста, перенесшим деформацию надостной мышцы, у которого может быть акромион типа I без шпор.
Вращающая манжета и акромион будут тереться друг о друга, вызывая болезненное состояние, известное как удар. Каждый раз, когда поднимается рука, возникает легкое трение сухожилий и бурсы между сухожилиями и акромионом, что может вызвать боль и воспаление.
Удар может стать серьезной проблемой для некоторых людей и нарушить их нормальную деятельность. Это когда необходимо лечение.

Субакромиальная сумка под акромионом Субакромиальная сумка удалена, показана вращательная манжета


Акромиальная костная шпора, образовавшаяся из акромиона Костная шпора, удаленная хирургическим путем с разрезом связки


Лечение

Лечение синдрома соударения включает:

1.Обезболивающие и противовоспалительные препараты

2. Физиотерапия - ключевая часть управления для работы над правильной осанкой, положением лопаток и укреплением ослабленных мышц вращающей манжеты

3. Инъекции - уменьшает воспаление и снимает боль, дает возможность мышцам вращательной манжеты восстановиться и улучшиться с помощью упражнений

4. Хирургия - Редко требуется хирургическое вмешательство - цель любой операции состоит в уменьшении последствий импинджмента путем увеличения количества пространства между акромионом и сухожилиями вращательной манжеты, что облегчит движение и уменьшит боль и воспаление.Выполняемая операция: Артроскопическая субакромиальная декомпрессия (ASD)

Профилактика

  • Избегайте чрезмерных накладных расходов.
  • Укрепите плечи и не пытайтесь играть или работать, преодолевая боль.

Разъяснение терминов:

Костные шпоры = небольшие отложения кальция, которые скапливаются по краям костей. Если они становятся достаточно большими или усложняются из-за таких состояний, как удар, они могут стать довольно болезненными, поскольку сухожилия и другие естественные ткани в плечевом суставе трутся о них, вызывая воспаление и боль


Шпора акромиальной кости на рентгеновском снимке



Шпора акромиальной кости при артроскопии


.

Смотрите также