Субакромиальный конфликт плечевого сустава


Субакромиальный болевой синдром | KinesioPro

Нетравматическая боль в плече, связанная со структурами субакромиального пространства, является одной из «горячих» тем в научном сообществе. До сих пор не утихают споры – как именно ее классифицировать и какое название присвоить?

Термин субакромиальный импинджмент-синдром (САИС), под которым понимается боль в плече при поднятой руке, был впервые введен в 1972 г. доктором Чарльзом Ниром. В его основе – импинджмент (биомеханическое защемление) структур, расположенных в субакромиальном пространстве. САИС рассматривается как симптоматическое раздражение субакромиальных структур между клювовидно-акромиальной дугой и головкой плечевой кости при подъеме руки выше плеча или головы. По мнению многих экспертов, это одна из наиболее частых причин боли в плече.

Классификация

Типы акромиона

Нир выделил четыре типа импинджмент-синдрома плеча.

1/ Первая степень: возраст <25 лет, обратимый отек, тендинит, отсутствие разрывов, консервативное лечение.

  • Умеренная боль во время упражнений, сила мышц и объем движений остаются без изменений. Могут присутствовать отек или кровоизлияние. Данное состояние обычно встречается у пациентов моложе 25 лет и часто возникает из-за травматического перенапряжения. На этой стадии синдром может быть обратимым.

2/ Вторая степень: 25-40 лет, наличие постоянных рубцов, тендинит, отсутствие разрывов, субакромиальная декомпрессия.

  • Боль возникает при выполнении обычных ежедневных действий и особенно часто – в ночное время. При данном состоянии объем движений в суставе ограничивается. Это более серьезная патология, которая чаще встречается у пациентов 25-40 лет. Патологические изменения включают фиброз соединительной ткани, а также необратимые изменения в сухожилиях.

3/ Третья степень: возраст >40 лет, мелкие разрывы ротаторной манжеты, субакромиальная декомпрессия и некрэктомия/хирургическая коррекция.

4/ Четвертая степень: возраст >40 лет, большие разрывы ротаторной манжеты, субакромиальная декомпрессия с хирургической коррекцией.

Классификация Нира в свое время послужила ключом к пониманию патологии плечевого сустава. Позже у САИС были выделены четыре подтипа в зависимости от того, был ли это наружный или внутренний импинджмент.

Наружный импинджмент

Первичный наружный импинджмент связан со структурными изменениями в плече-лопаточном суставе, в результате которых механически сужается субакромиальное пространство. К этим изменениям относят изменение объема костей, образование остеофитов, неправильное положение костей после переломов или разрастание субакромиальных мягких тканей. Указанные патологии могут быть как врожденными, так и приобретенными. Форма акромиального отростка или лопатки может сыграть большую роль при восстановлении и лечении после первичного наружного импинджмент-синдрома.

Друзья, совсем скоро состоится семинар Георгия Темичева «Диагностика и терапия проблем плече-лопаточного комплекса». Узнать подробнее…

Вторичный наружный импинджмент связан с ненормальной лопаточно-грудной кинематикой и изменением силового баланса. Это приводит к функциональному нарушению центрирования головки плечевой кости, что влечет за собой смещение центра вращения при подъеме руки. Причина указанных проблем – слабость мышц ротаторной манжеты (функциональная нестабильность) в сочетании со слабыми связками и капсулой плечевого сустава (микро-нестабильность). Обычно обструкция происходит в клювовидно-акромиальном пространстве из-за переднего смещения головки плечевой кости. При первичном импинджменте повреждение происходит в субакромиальном пространстве. Обычно вторичный импинджмент происходит у более молодых пациентов и сопровождается болью спереди и сбоку плеча. Симптомы, как правило, специфичны для определенных занятий, в том числе тех, где происходит удар рукой сверху вниз.

Внутренний импинджмент

Внутренний импинджмент, возможно, наиболее частая причина боли в задней части плеча у спортсменов с сильной высокой подачей. Причина кроется в ущемлении сухожилий ротаторной манжеты плеча (а именно – задней поверхности надостной мышцы и передней поверхности подостной мышцы) между большим бугорком плечевой кости и задне-верхней частью суставной губы. В основном данный синдром наблюдается при частом выполнении движений, когда рука находится выше головы. Данное положение становится патологическим во время максимальной наружной ротации, при передней капсулярной нестабильности, дисбалансе мышц плече-лопаточного комплекса и/или чрезмерной нагрузке на мышцы ротаторной манжеты плеча. Все перечисленное вместе приводит к потере контроля над плечом и лопаткой.

Данные определения и описания САИС основаны на гипотезе, предполагающей, что раздражение акромиона ведет к наружному стиранию бурсы, ротаторной манжеты и других структур субакромиального пространства. Однако позже описание патологии доросло до «импинджмента, связанного с болью в плече», что отражало мнение о том, что «импинджмент» представляет целую группу симптомов и возможных механизмов боли, а не только патоанатомическую диагностику саму по себе. Данная теория была доминирующей на протяжении последних 40 лет и служила обоснованием для клинических тестов, консервативной терапии, хирургических вмешательств и протоколов реабилитации. Впрочем, в последнее десятилетие обоснованность данной теории была поставлена под сомнение как с теоретической, так и практической точки зрения. Были высказаны предположения, что используемая терминология может негативно настроить пациента в отношении консервативных методов лечения и физической терапии. В итоге результаты лечения могут оказаться хуже ожидаемых, что очень часто заставляет пациентов сделать выбор в пользу операции.  

На фоне неутихающих споров по поводу терминологии и большим количеством определений, с помощью которых пытаются описать субакромиальную боль и ее патофизиологию, были высказаны предположения, что термин САИС, все таки, не отражает в полной мере механизм патологии. В настоящее время наиболее подходящим был выбран термин «Субакромиальный болевой синдром» или СБС, который лучше всего описывает боль, которая, как считается, возникает в структурах, расположенных между акромионом и головкой плечевой кости. Указанный термин, однако, не отражает другие причины боли в плече, локализованные за пределами субакромиального пространства.

Определение/Описание

Diercks и соавт. определяют СБС как совокупность нетравматичных, унилатеральных проблем с плечом, которые вызывают боль, локализованную вокруг акромиона, обычно усиливающуюся во время или после подъема руки. По сути, это собирательный термин, который описывает боль, вызванную любым повреждением какой-либо структуры или структур в пределах субакромиального пространства. Таким образом, данный термин включает все состояния, связанные с субакромиальными структурами: субакромиальный бурсит, кальциноз предплечья, тендинит бицепса или дегенерация сухожилий ротаторной манжеты.

Распространенность заболевания

Субакромильный болевой синдром – наиболее частое заболевание плеча, на долю которого приходится от 44% до 65% всех жалоб на боль в плече. Частота этих жалоб увеличивается с возрастом. Пик заболеваемости приходится на старший возраст – после шестидесяти лет.

Этиология

Вопрос об этиологии заболевания все еще является открытым. Предполагают, что его механизм может быть связан с внутренними и внешними факторами, а также их комбинацией. К ним относятся мышечный дисбаланс и анатомические факторы, которые влияют на субакромиальное пространство, различные формы акромиона, его передний наклон, его угол, латеральная экстензия акромиона относительно головки плечевой кости. Костные изменения в нижнем акромиально-ключичном суставе или клювовидно-акромиальной связке также могут влиять на субакромиальной пространство.

И хотя принято считать, что в патогенезе заболевания участвуют сразу несколько факторов, остается несколько важных нерешенных вопросов. А именно — какая субакромиальная структура первой страдает в результате патологии и каковы механизмы, вызывающие боль?

Клинически значимая анатомия

Анатомия плечевого сустава

Субакромиальное пространство – это пространство, расположенное под акромионом (между верхним краем головки плечевой кости и акромиальным отростком лопатки). Данное пространство ограничено акромионом и клювовидным отростком (которые являются частью лопатки), соединенные с помощью клювовидно-акромиальной связки.

Читайте также статью: Анатомия плече-лопаточного сустава.

Размер субакромиального пространства – около 1 см. Оно состоит из следующих структур:

  1. Клювовидно-акромиальная дуга, состоящая из акромиона, клювовидного отростка и клювовидно-акромиальной связки.
  2. Головка плечевой кости.
  3. Подакромиальная сумка.
  4. Сухожилия мышц ротаторной манжеты (подостной, надостной, малой круглой и подлопаточной).
  5. Сухожилия длинной головки бицепса плеча.
  6. Капсула плечевого сустава.

Клиническая картина

Клиническая картина

В основном данное заболевание встречается у пациентов старше 40 лет, которые мучаются от постоянной боли в плече. Предшествующие травмы у них отсутствуют. Боль у таких пациентов возникает при подъеме руки между 70 ° и 120 °, “болезненной дуге » (см рис.), при вынужденном движении руки над головой и при лежании на пораженной стороне. Симптомы могут быть хроническими или острыми. Чаще всего это постепенный, дегенеративный процесс, вызывающий импинджмент, нежели некий сильный внешний фактор. Именно поэтому пациентам чаще всего трудно назвать точное начало симптомов.

Диагностика

Физикальное обследование

Подробный сбор анамнеза и клиническое обследование – необходимые составляющие для постановки диагноза СБС. Необходимо отметить, что какого-то одного теста недостаточно для диагностирования истинной патологии плечевого сустава, поэтому необходимо использовать комбинацию различных тестов.

Про ротаторную манжету плеча читайте тут.

Голландская ортопедическая ассоциация выпустила руководство по диагностике и лечению субакромиального болевого синдрома, в котором рекомендует проводить следующие тесты:

  • Тест Хокинса-Кеннеди.
  • Тест болезненной дуги.
  • Тест на сопротивление подостной мышцы (наружной ротации).

Комбинация указанных тестов имеет более высокую прогностическую ценность.

  • Если положительны сразу три теста, то вероятность, что у пациента СБС — 10,56.
  • При двух положительных тестах вероятность составляет 5,03
  • Один положительный тест — 0,90.
  • При отсутствии положительных тестов вероятность наличия синдрома — 0,17.

Для того, чтобы исключить разрыв ротаторной манжеты, необходимо выполнить следующие тест:

  • Drop Arm Test (тест «падающей руки»), помогающий определить целостность подостной мышцы.

Инструментальная диагностика

Рентгенограмма может помочь установить анатомические изменения, а также выявить кальцификацию или артрит акромиально-ключичного сустава. Рекомендуется выполнять рентгенограмму в трех проекциях:

  • Передне-задняя проекция: снимок выполняется с 30-градусной наружной ротацией плеча, что помогает оценить плечевой сустав и обнаружить субакромиальные остеофиты или склероз большого бугорка плечевой кости.
  • Боковая проекция: с ее помощью возможно увидеть субакромиальное пространство и дифференцировать патологию.
  • Аксиальная проекция: помогает визуализировать акромион и клювовидный отросток, а также кальцификацию клювовидно-акромиальной связки.

Также возможно оценить субакромиальное пространство. МРТ может помочь выявить полный или частичный разрыв сухожилий ротаторной манжеты, а также воспалительные процессы. УЗИ и артрография применяются при подозрении на разрыв ротаторной манжеты или в сложных случаях.

УЗИ плеча относится к специфическим и чувствительным методам визуализации. Его диагностическая точность высока и сопоставима со стандартным МРТ, что позволяет выявить частичные или полные разрывы ротаторной манжеты.

Руководства, выпущенные Голландской ортопедической ассоциацией, рекомендуют использовать ультразвук как наиболее полезный и экономичный метод визуализации в случае неудачи первого периода консервативного лечения. Ассоциация рекомендует сочетать УЗИ с обычной рентгенографией плечевого сустава для определения остеоартроза, костных аномалий и наличия/отсутствия отложений кальция. В руководствах также подчеркивается, что в случаях, когда надежное УЗИ не доступно или не позволяет сделать окончательный вывод, то показано МРТ плечевого сустава. МРТ также следует использовать у пациентов, допущенных к хирургическому восстановлению разрыва вращательной манжеты, чтобы оценить степень ретракции и жировой инфильтрации.

В случае, если необходимо исключить любую внутрисуставную аномалию или частичное повреждение вращательной манжеты, то возможно провести МРТ-исследование с внутрисуставным контрастированием. Предпочтительно, чтобы во время обследования плечо было отведено и находилось в наружной ротации.

Дифференциальный диагноз

Существует целый ряд патологических состояний, которые легко спутать с субакромиальным болевым синдромом. Тщательное физикальное обследование должно исключить следующие заболевания:

  1. Полный или частичный разрыв ротаторной манжеты плеча.
  2. Синдром верхней апертуры.
  3. Шейный спондилез.
  4. Подвывих плечевого сустава.
  5. Патологии акромиально-ключичного сустава.  
  6. Адгезивный капсулит плеча («замороженное плечо») .
  7. Артрит плечевого сустава.  
  8. Паралич трапециевидной мышцы.  
  9. Кальцифицирующий тендинит.
  10. Субакромиальный бурсит.  
  11. Артропатии.  
  12. Нестабильность плечевого сустава.  

Лечение

Лечение зависит от возраста, активности и общего состояния здоровья пациента. Цель лечения состоит в том, чтобы снизить боль и восстановить функцию. Первой линией лечения является консервативное лечение, которого следует придерживаться как минимум год до улучшения и восстановления функции сустава. Хирургическое вмешательство следует рассматривать лишь в том случае, если пациент не реагирует на всестороннее неоперативное лечение.

Консервативное лечение состоит из покоя, сокращения активностей, провоцирующих синдром, например – движений, когда руки находятся выше головы, НПВС для снятия боли и отека, физической терапии и инъекций в субакромиальную область. Кортизон часто назначается из-за его противовоспалительных и обезболивающих свойств, однако применять его необходимо с осторожностью и избегать приема при наличии боли, обусловленной проблемами с сухожилиями.  

Нет убедительных доказательств, что операция более эффективна, чем консервативное лечение. Хирургическое вмешательство показано только в том случае, если не удается снизить боль и восстановить функцию консервативным методом. В зависимости от характера и тяжести травмы используются определенные хирургические техники, однако четких предпочтений среди них нет.

Хирургическое лечение

Хирургическое восстановление порванных тканей, особенно надостной мышцы, длинной головки бицепса или капсулы сустава. Следует иметь в виду, что разрыв ротаторной манжеты не является показанием для операции.

  • Бурсэктомия или удаление субакромиальной сумки плечевого сустава.
  • Субакромиальная декомпрессия для увеличения субакромиального пространства путем удаления костных шпор или выступов на нижней стороне акромиона или коракоакромиальной связки.
  • Акромиопластика для увеличения субакромиального пространства с помощью удаления части акромиона.
  • Артроскопическая акромиопластика – менее инвазивная процедура по сравнению с открытой операцией, а также требует меньшего времени для реабилитации.

Современные исследования свидетельствуют о том, что нет разницы между открытым вмешательством и артроскопической операцией с точки зрения функционирования плеча и осложнений. Открытая бурсэктомия, вероятно, даст тот же клинический результат, что и бурсэктомия с акромиопластикой. 

Физическая терапия

Клинический разбор пациента с травмой плеча

Существуют убедительные доказательства того, что контролируемая неоперативная реабилитация уменьшает боль в плече и улучшает функциональное состояние сустава. В случае, если у пациента нет разрыва, который требует хирургического лечения, то первой линией терапии должно стать консервативное лечение (уровень доказательности 4).

Про наиболее эффективные упражнения для подлопаточной мышцы читайте здесь.

Физическая терапия включает:

  • Терапия RICE (покой, холод, возвышенное положение и компрессия) – применяется в острой фазе для снижения боли и отека.  
  • Упражнения на стабилизацию и постуральную коррекцию.  
  • Упражнения на мобильность.
  • Упражнения на развитие силы.  
  • Растяжка, в том числе капсулярный стречинг.
  • Приемы мануальной терапии.  
  • Акупунктура.
  • Электрическая стимуляция.  
  • Ультразвук.
  • Низкоуровневая лазерная терапия оказывает положительное влияние на все симптомы, за исключением мышечной силы (уровень доказательности 1b).
  • Инъекции кортикостероидов в первые 8 недель.  
  • Экстракорпоральная ударно-волновая терапия высокой интенсивности не рекомендуется в острую фазу. УВТ высокой интенсивности более эффективна, чем низкой интенсивности (уровень доказательности 2a).

В острый период терапия должна быть нацелена прежде всего на снижение болевого синдрома, после чего можно переходить к силовым упражнениям. Такая очередность необходима, чтобы избежать травмы в будущем. Физические упражнения сами по себе доказали свою эффективность, однако их сочетание с мануальной терапией обеспечивает дальнейшее увеличение мышечной силы. Упражнения – краеугольный камень в терапии субакромиального импинджмента, однако исследования не обнаружили никакой разницы при проведении занятий дома или в клинике (уровень доказательности 1b).

Силовые упражнения должны включать (уровень доказательности 1a):

  • Укрепление ротаторной манжеты плеча: упражнения на наружную ротацию с использованием эспандеров, горизонтальную абдукцию.
  • Укрепление нижней и средней порции трапециевидной мышцы (отжимания, унилатеральные вращения лопаткой, билатеральные наружные вращения плеча, унилатеральная депрессия лопатки).
  • Укрепление нижней порции трапециевидной мышцы – важная часть физической терапии. У пациентов с субакромиальным импинджментом эта часть слабее, чем средняя и верхняя порции указанной мышцы (уровень доказательности 3b).

Специальная программа реабилитации, куда входят эксцентрические упражнения на укрепление ротаторной манжеты, а также эксцентрические и концентрические упражнения для стабилизаторов лопатки, хорошо зарекомендовала себя в части снижения боли и улучшения функции плеча (уровень доказательности 1b).

Было доказано, что мобилизация мягких тканей эффективна для нормализации мышечного спазма и других тканевых дисфункций. Также при СБС эффективны суставные мобилизации для восстановления объема движения (уровень доказательности 3b).

Комбинация физической терапии и хирургического вмешательства дает лучшие клинические результаты, чем только физическая терапия (уровень доказательности 2b).

Движения ротаторной манжеты, над которыми необходимо особенно тщательно работать при СБС – это внутреннее и наружное вращение, а также отведение. Важно помнить, что ротаторная манжета выполняет не только функцию вращения, но и стабилизирует плечевой сустав. Таким образом, чем сильнее мышцы ротаторной манжеты, тем меньше защемление. Для начала рекомендуется выполнять по 10-40 повторений по 3-5 раз в неделю и использовать дополнительные веса (4-8 кг).

Пациентам со второй стадией импинджмента может потребоваться формальная программа физической терапии. Изометрическая растяжка может быть полезна для восстановления объема движения. Также рекомендуется выполнять изотонические упражнения с фиксированным, а не переменным весом. В связи с чем упражнения для плеча в данном случае лучше выполнять со стабильным весом, а не резиновым лентами. Акцент делается на количество повторов, а не на вес, и в упражнениях используется малый вес. Иногда полезны специальные спортивные техники, особенно для улучшения таких движений как бросок, подача или движения во время плавания. Кроме того, могут быть полезны такие методы физиотерапии, как электрогальваническая стимуляция, ультразвуковое лечение и поперечный фрикционный массаж (уровень доказательности 2b).

Источник: Physiopedia — Subacromial Pain Syndrome.

Плечевой сустав и субакромиальная суставная щель

ПРОДОЛЖИТЬ УЧИТЬСЯ НАЧАТЬ СЕЙЧАС ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧАТЬ СЕЙЧАС
  • COVID-19
    • Ресурсы по COVID-19
    • Концептуальная карта COVID-19
    • COVID-19 Осложнения
    • Видеокурс по COVID-19
    • Интерактивные досье по COVID-19
    • Студенты: советы по обучению дома
    • Студенты: профессиональные советы преподавателей по сложным темам
    • Учреждения: обеспечение непрерывности медицинского обучения
  • СТУДЕНТОВ
    • Lecturio Medical
    • Lecturio Nursing
    • Медицинский осмотр
.

Синдром субакромиального соударения - Диагностика - Лечение

Синдром субакромиального соударения (SAIS) относится к воспалению и раздражению сухожилий вращающей манжеты, когда они проходят через субакромиальное пространство, что приводит к боли, слабости и уменьшению диапазона движений в плече.

SAIS включает патологий , включая тендиноз вращательной манжеты плеча, субакромиальный бурсит и кальцифицирующий тендинит. Все эти условия приводят к истиранию между коракоакромиальной дугой и сухожилием надостной мышцы или субакромиальной сумкой.

Чаще всего встречается у пациентов моложе 25 лет, обычно у активных людей или у лиц, занимающихся физическим трудом , и составляет около 60% всех проявлений боли в плече, что делает эту патологию наиболее распространенной патологией плеча.

[старт-клинический]

Субакромиальное пространство

Субакромиальное пространство лежит ниже коракоакромиальной дуги, над головкой плечевой кости и большим бугорком плечевой кости. Коракоакромиальная дуга состоит (латеральнее к медиальной) из акромиона, коракоакромиальной связки (перед акромиально-ключичным суставом) и клювовидного отростка.

Внутри субакромального пространства проходят сухожилия вращающей манжеты, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы и корако-акромиальная связка, окруженные субакромиальной сумкой, которая помогает уменьшить трение между этими структурами.

[caption align = "aligncenter"] Рис. 1. Связки плечевого сустава [/ caption]

[окончание клинической]


Патофизиология

Первопричину синдрома субакромиального соударения можно разделить на внутренние и внешние механизмы

Внутренние механизмы вовлекают патологии сухожилий вращательной манжеты плеча из-за натяжения, в том числе:

  • Мышечная слабость : Слабость мышц вращающей манжеты может привести к мышечному дисбалансу, в результате которого плечевая кость смещается проксимально по направлению к телу
  • Чрезмерное использование плеча : Повторяющиеся микротравмы могут привести к воспалению мягких тканей сухожилий вращающей манжеты и субакромиальной сумки, что приводит к трению между сухожилиями и коракоакромиальной дугой
  • Дегенеративная тендинопатия : Дегенеративные изменения акромиона могут привести к разрыву вращающей манжеты, что делает возможным проксимальную миграцию головки плечевой кости

Внешние механизмы вовлекают патологии сухожилий вращающей манжеты из-за внешнего сжатия, такие как :

  • Анатомические факторы : Врожденные или приобретенные анатомические изменения формы и наклона акромиона
  • Мускулатура лопатки : Снижение функции мышц лопатки, особенно передней зубчатой ​​мышцы и трапециевидной мышцы, которые обычно позволяют плечевой кости проходить мимо акромиона при разгибании над головой, может привести к уменьшению размера субакромиального пространства
  • Нестабильность плечевого сустава : Любая аномалия плечевого сустава или слабость мышц вращающей манжеты может привести к сильному подвывиху плечевой кости, вызывая усиленный контакт между акромионом и субакромиальными тканями

Клинические особенности

Наиболее частым симптомом SAIS является прогрессирующая боль в передней верхней части плеча.Боль обычно усиливается при отведении в пораженное плечо и уменьшается в покое, и может быть связана со слабостью и ригидностью, вторичными по отношению к боли.

Два общих признака обследования могут быть выявлены в случаях SAIS (особенно для субакромиального импинджмента):

  • Тест на соударение Нирса - Рука помещается сбоку от пациента, полностью вращается внутрь, а затем пассивно сгибается, и дает положительный результат, если есть боль в переднебоковой части плеча.
  • Тест Хокинса - Плечо и локоть согнуты под углом 90 градусов, врач затем стабилизирует плечевую кость и пассивно поворачивает руку внутрь, и тест положительный, если боль находится в переднебоковой части плеча.

Дифференциальная диагностика

  • Мышечный разрыв (например, разрыв вращательной манжеты плеча, разрыв длинной головки двуглавой мышцы) - слабость сохраняется, несмотря на уменьшение боли в плече
  • Неврологическая боль (e.грамм. синдром грудного выхода, шейная радикулопатия, травма плечевого сплетения) - любая слабость, скорее всего, будет связана с парестезией и / или болью, но слабость будет сохраняться, несмотря на уменьшение боли в плече
  • Синдром замороженного плеча (адгезивный капсулит или кальцифицирующий тендинит) - скованность сохраняется даже после облегчения боли
  • Акромиально-ключичная патология (например, акромиально-ключичный артрит, плечевой артрит) - проявляется более генерализованной болью, а также слабостью и ригидностью, связанной с болью

Исследования

Диагноз импинджмента клинический , однако он часто подтверждается с помощью дополнительных изображений.

МРТ пораженного плеча часто является основой визуализации для SAIS. Особенности, которые можно увидеть у пораженных людей, включают образование субакромиальных остеофитов и склероза, субакромиальный бурсит, кистозные изменения плечевой кости и сужение субакромиального пространства.

[caption align = "aligncenter"] Рис. 2. МРТ, показывающая субакромиальный удар с частичным разрывом сухожилия надостной мышцы [/ caption]

Менеджмент

Консервативное лечение является основой лечения в большинстве случаев.Пациенты должны иметь достаточную анальгезию, как правило, нестероидные противовоспалительные препараты, и регулярную физиотерапию, включая постуральную, стабилизацию, подвижность, растяжку и силовые упражнения.

Тем, кому требуется дальнейшее вмешательство, можно попробовать инъекций кортикостероидов в субакромиальное пространство. Пациенты должны быть обучены соответствующим методам разминки и наблюдения за ранними признаками ухудшения импинджмента.

Хирургическое вмешательство

Если SAIS сохраняется более 6 месяцев без ответа на консервативное лечение , рекомендуется хирургическое вмешательство.

Хирургическое вмешательство особенно полезно у пациентов с ограниченным диапазоном движений и чаще всего является артроскопическим. Текущие хирургические методы включают:

  • Хирургическое лечение разрывов мышц , чаще всего надостной мышцы и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, что приводит к увеличению диапазона движений
  • Хирургическое удаление субакромиальной сумки , бурсэктомия, увеличение субакромиального пространства и уменьшение боли
  • Хирургическое удаление части акромиона , акриомиопластика, увеличение субакромиального пространства и уменьшение боли

Однако недавние данные рандомизированного хирургического исследования показали, что хирургическая декомпрессия не дает дополнительных преимуществ по сравнению с одной артроскопией, и действительно что польза от хирургического вмешательства может быть только результатом эффекта плацебо или усиленной послеоперационной физиотерапии.


Осложнения

Осложнения SAIS включают дегенерацию вращающей манжеты и разрыв, адгезивный капсулит , артропатию разрыва манжеты и комплексный регионарный болевой синдром.

При ранней диагностике и оценке SAIS разрешается при консервативном лечении у 60–90% пациентов.

[старт-клинический]

Ключевые моменты

  • Синдром субакромиального соударения относится к воспалению и раздражению сухожилий вращательной манжеты плеча, когда они проходят через субакромиальное пространство
  • Представляет собой прогрессирующую боль в передней верхней части плеча, обычно усиливающуюся при отведении и уменьшающуюся в покое
  • Диагноз является клиническим, однако МРТ может быть полезна для подтверждения диагноза и оценки дальнейших осложнений состояния
  • Основа лечения - консервативная, с ограниченными доказательствами в пользу хирургического вмешательства

[окончание клинического испытания]

.

Влияние повторяющейся активности плеча на субакромиальное пространство у пользователей инвалидных колясок с ручным управлением

В этом исследовании изучалось (1) влияние повторяющихся подъемов с облегчением веса (WR) и внешнего вращения плеча (ER) на акромиоплечевое расстояние (AHD) в инвалидных колясках с ручным управлением. пользователей (MWU) и (2) взаимосвязь между болью в плече, характеристиками объекта и изменением AHD. Двадцать три MWU прошли ультразвуковое исследование недоминирующего плеча в ненагруженном исходном положении и при сохранении положения WR до и после задач WR / ER.Парные тесты и корреляционный анализ Спирмена использовались для оценки различий в AHD до и после каждой задачи, а также для оценки взаимосвязи между болью, характеристиками испытуемых и показателями AHD. Значительное сокращение субакромиального пространства () произошло, когда субъекты выполняли позицию WR по сравнению с исходным уровнем. У лиц с увеличенным числом лет нетрудоспособности наблюдалось большее сужение процента AHD после WR (). Усиление боли в плече было связано с уменьшением процента AHD после ER ().Результаты подтверждают рекомендации клинической практики, которые рекомендуют ограничивать WR для сохранения функции плеча. Изолированная повторяющаяся активность плеча не способствовала изменениям субакромиального пространства в MWUs. Ультрасонографическое измерение AHD может быть целью для определения будущих вмешательств, предотвращающих боль.

1. Введение

Синдром субакромиального соударения (SIS) - распространенная дисфункция плечевого сустава у инвалидов-колясочников (MWU). Механизмы SIS можно разделить на внутренние и внешние факторы.[1–3] Внутренние факторы включают дегенерацию вращающей манжеты плеча, старение, артрит, акромиальную форму и аномалии, включая шпоры субакромиального и акромиально-ключичного сустава. К внешним факторам относятся смещение плечевого сустава, вызванное мышечной слабостью или неправильной позой туловища, измененной кинематикой лопатки и механическим сжатием от сил, которые толкают головку плечевой кости дальше в плечевой сустав, вызывая удар сухожилия надостной мышцы под акромиально-ключичной дугой и воспаление.Внутренние и внешние факторы не могут быть взаимоисключающими и усугубляются синдромами чрезмерного употребления [2].

MWU обычно испытывают чрезмерное использование, потому что их верхние конечности широко используются для передвижения и повседневной деятельности (ADL). Подъем тяжестей (WR) - это ADL, требующий частой тяжелой нагрузки на плечи. Во время WR, MWU должны поднимать и поддерживать вес тела, чтобы уменьшить давление на ягодицы. Эта деятельность приводит к чрезмерной нагрузке на плечевой сустав и требует мышц вращающей манжеты для поддержания стабильности плечевого сустава [4–6].ван Дронгелен и др. смоделированы плечевого сустава силы реакции в процессе WR с использованием методов моделирования опорно-двигательного аппарата. Они обнаружили, что большие опорные силы (1288 Н) воздействуют на плечевую кость в плечевом суставе во время WR [6]. Gagnon et al. сравнивали механические нагрузки на плечо во время переноса WR и вращения сидя у 13 MWU с травмой спинного мозга (SCI). Они сообщили, что нормализованная по массе тела сила верхнего плечевого сустава во время WR (2,91 Н / кг) значительно превышала амплитуды, обнаруженные при перемещении оси вращения сидя в ведущей руке (1.63 Н / кг) и продольного рычага (1,47 Н / кг). Из-за ограниченного размера субакромиального пространства, позиционирование WR, скорее всего, затрагивает субакромиальные структуры [7]. Имеется ограниченная информация о влиянии удержания позиции WR и отдельных повторяющихся маневров WR на субакромиальное пространство.

Наружное вращение плеча (ER) - это обычно предписываемый тренинг среди MWU для укрепления внешних вращателей плеча, чтобы действовать против потенциально травмирующих сил во время работы в кресле-коляске [8].Наружные вращатели плеча, включая подостную, надостной, заднюю дельтовидную и малую круглую мышцу, важны для поддержания положения плечевого сустава [9]. Предыдущие исследования показали, что MWU с параплегией имеют сравнительную слабость внешних ротаторов плеча по сравнению с внутренними ротаторами плеча, что приводит к дисбалансу мышц плеча [10]. Дисбаланс плечевых мышц может привести к функциональной нестабильности плечевого сустава, что приводит к сужению субакромиального пространства и повышает риск развития СИС [11].Предыдущие исследования предполагали сужение субакромиального пространства после изолированной повторяющейся ER у субъектов с SIS или разрывом вращательной манжеты. Однако существует пробел в знаниях о том, как изолированный повторяющийся ER способствует сужению субакромиального пространства в популяции MWU.

Недавно мы описали надежный метод количественной оценки субакромиального пространства с помощью ультразвука, удерживая позицию WR [12]. Ультразвук имеет то преимущество, что позволяет сканировать плечо в функциональной позе.Основная цель этого исследования состояла в том, чтобы исследовать субакромиальное пространство с плечом в ненагруженном нейтральном положении (например, исходное) и в положении WR как до, так и в течение одной минуты после изолированных повторяющихся заданий WR и ER. Мы предположили, что акромиоплечевое расстояние (AHD), линейное измерение субакромиального пространства в позиции WR, будет уже, чем базовое AHD. Мы также предположили, что AHD будет уже после того, как субъекты завершат каждый протокол, по сравнению с до протокола.Вторичной целью этого исследования было изучить взаимосвязь между болью в плече, характеристиками испытуемого и AHD.

2. Методы
2.1. Субъекты

Участники исследования представляли собой удобную выборку, набранную во время Национальных игр ветеранов-инвалидов 2011 года (NVWG). Для мощности 0,95, уровня α 0,05 и величины эффекта 1,09 с использованием парного -теста для этого исследования требовался размер выборки 23. Величина эффекта была рассчитана на основе данных УЗИ, собранных у инвалидов-колясочников в предыдущем исследовании надежности [12].Критерии включения включали использование инвалидной коляски с ручным управлением в качестве основного средства передвижения, способность выполнять не менее 10 WR подряд без посторонней помощи и в возрасте от 18 до 65 лет. Критерии исключения включали в себя наличие в анамнезе переломов или вывихов плеча, от которых субъект не полностью выздоровел, дизестетическая боль в верхней конечности в результате сиринкса или комплексного регионального болевого синдрома, а также сердечно-сосудистые или сердечно-легочные заболевания в анамнезе. Информированное согласие было получено от всех субъектов до участия в этом исследовании.Протокол исследования был одобрен экспертным советом Департамента по делам ветеранов.

2.2. Анкеты

Основная демографическая информация, включая возраст, рост, вес и дату травмы / диагноза, была собрана с использованием самоотчета. Все испытуемые заполнили Индекс боли в плече у инвалидов-колясочников (WUSPI) [13]. WUSPI - это надежный и проверенный инструмент самоотчета из 15 пунктов, который измеряет интенсивность боли в плече у инвалидов-колясочников за последние семь дней во время различных функциональных действий повседневной жизни, включая перемещение, мобильность инвалидных колясок, одевание, подъем над головой и сон [14] .Каждый пункт оценивается с использованием 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкалы, на концах которой закреплены дескрипторы «отсутствие боли» и «самая сильная боль из когда-либо испытанных». Общий балл рассчитывался путем суммирования индивидуальных баллов, разделенных на количество выполненных действий, а затем умножения на 15 [15].

Шкала боли OMNI представляет собой числовую шкалу оценок от 0 до 10 [16–18]. Шкала боли OMNI была ранее проверена для ходьбы, бега и упражнений на велоэргометре, а также для использования взрослыми мужчинами и женщинами во время упражнений с сопротивлением верхней и нижней части тела.Шкала OMNI применялась до начала тестирования, чтобы установить базовый уровень боли, и после каждого действия, чтобы определить интенсивность вызванной активностью боли, испытываемой во время тестирования.

2.3. Процедура

Окружность плеча и длина плеча были получены у всех субъектов в начале тестирования. Окружность плеча и длину плеча измеряли, когда испытуемые находились в анатомическом положении сидя. Окружность плеча измерялась от верхней части акромиона до подмышечной впадины.Длину плеча измеряли от самой боковой и верхней части акромиона до кончика локтевого сустава. Один исследователь провел все измерения с помощью стандартной рулетки. Использование этого метода для регистрации аналогичных антропометрических измерений оказалось надежным [19].

Субъекты переведены на динамометр Biodex System 3 (Biodex Medical System, Inc., Ширли, штат Нью-Йорк) с изготовленными на заказ подлокотниками с регулируемой высотой. Подлокотники были приспособлены к каждому испытуемому, чтобы позволить толкать прямо вверх с полным разгибанием локтей, чтобы разгрузить ткань ягодиц.Высота сиденья фиксировалась на протяжении всего тестирования. WR предполагал подъем и удержание ягодиц от сиденья в положении запертого локтя [4, 5]. Задание WR повторялось с частотой 30 повторений в минуту под звуковой сигнал метронома. Субъектам было приказано остановиться, когда они больше не могли продолжать или пока они не завершили двухминутную активность. Общее количество подъемов WR (60) аналогично количеству, которое будет выполняться каждый день в случае соблюдения рекомендуемой частоты сброса давления (один раз каждые 15–30 минут) [20].

Задача ER следовала протоколу, аналогичному протоколу предыдущего исследования с участием неврологически интактных людей без заболеваний плеча, и была разработана для чрезмерного использования внешних ротаторов плеча [21]. Недоминирующее боковое плечо отведено в сторону с согнутым локтем на 90 °. Испытуемый был проинструктирован повернуть наружу предплечье из нейтрального положения плеча до 45 ° или максимального диапазона ER, который они могли бы с комфортом достичь [22]. Туловище было закреплено для минимизации компенсирующих движений ремнями от Biodex, которые пересекали грудь и колени.Ремешок использовался в предыдущих исследованиях для поддержки целенаправленных движений суставов у людей с травмой спинного мозга и здоровых людей [23, 24]. Динамометр был отрегулирован, чтобы соответствовать уровню их протестированных и непроверенных плеч до активности ER. Устойчивость к задаче ER была установлена ​​на уровне 5% от собственной массы тела [25]. Чтобы свести к минимуму участие внутренних ротаторов плеча, минимальное значение сопротивления 0,5 кг использовалось для направления внутреннего вращения из положения с внешним вращением обратно в нейтральное [26].Протоколы ER вводились с той же скоростью и заканчивались так же, как и задача WR. Субъекты отдыхали между двумя протоколами в течение примерно 15 минут.

2.4. Ультразвуковое исследование AHD

Количество субакромиального пространства определяли путем измерения AHD с использованием ультразвуковых методов, как описано в предыдущем исследовании надежности [12]. Внутриэкспертная надежность измерения AHD с плечом в нейтральном и WR положении привела к стандартной ошибке измерения, равной 0.21 и 0,52 мм и внутриклассовый коэффициент корреляции 0,93 и 0,98 соответственно [12]. Один исследователь провел все сканирование для каждого пациента с помощью ультразвукового аппарата Philips HD11 1.0.6 с линейным датчиком 5–12 МГц. На кожу наносили гель на водной основе для усиления проводимости между ультразвуковым датчиком и поверхностью кожи.

Недоминантная сторона была выбрана для всех мер AHD, чтобы минимизировать эффекты, вызванные выполнением других видов повседневной активности на доминирующем плече.Мышечная нагрузка недоминирующих плеч среди пользователей инвалидных колясок также изучалась в предыдущих исследованиях [27]. Недоминирующее плечо сканировали от передней части гленоида до плоского сегмента заднего акромиона, чтобы зафиксировать яркое отражение костного контура акромиона и головки плечевой кости (рис. 1). Ультразвуковое видео было записано с частотой 60 Гц, сканирование длилось примерно 10 секунд. Исходное видео УЗИ было записано с плечом в нейтральном положении покоя.До и в течение одной минуты после каждого протокола, визуализация была завершена, в то время как субъект изометрически удерживал позицию WR [12]. Мы решили исследовать AHD, когда испытуемые занимали позицию WR, потому что это дает представление о том, как AHD выглядит в реалистичных функциональных условиях нагрузки.


2.5. Анализ данных

Исследователь, который не знал времени видео (например, до или после), использовал специально разработанную программу Matlab, чтобы вручную просмотреть каждый кадр видео и отметить нижний край акромиона и верхний край головки плечевой кости. .(Рисунок 1) Расстояние между костными ориентирами рассчитывалось для каждого кадра видео, а наименьшее расстояние во всех кадрах использовалось для статистического анализа. Тест Шапиро-Уилка показал, что данные следовали нормальному распределению. Поэтому двухсторонние парные -тесты использовались для оценки разницы в AHD между исходным (без нагрузки) и положением плеча WR, а также до и после выполнения задач WR и ER для всех субъектов (нейтральное против до-WR, до WR. по сравнению с post-WR, pre-ER против post-ER, pre-WR против pre-ER).Была применена поправка Бонферрони для множественных сравнений с результирующим уровнем значимости. Корреляция Пирсона или Спирмена использовалась для исследования взаимосвязей между непрерывными измерениями, включая AHD, процентные изменения AHD (1), оценку WUSPI, оценку по шкале OMNI и демографические данные (например, рост, вес, окружность плеча, длину руки, возраст и лет с момента получения инвалидности или травмы). Сила корреляции была определена как отношения от хорошей до отличной (выше 0.75), отношения от умеренных до хороших (до 0,75), справедливые отношения (до 0,50) и слабые отношения или их отсутствие (до 0,25) [28]. Демографические переменные субъектов, статистически связанные с показателями AHD, контролировались при тестировании взаимосвязи между показателями AHD и боли. Уровень альфа менее 0,05 был установлен для значимых изменений:

3. Результаты
3.1. Субъекты

В этом исследовании участвовали двадцать три MWU (двадцать два мужчины и одна женщина).Шестнадцать MWU имели травмы спинного мозга (пять шейных и одиннадцать грудных), у одного была односторонняя трансфеморальная ампутация, у трех была двусторонняя транстибиальная ампутация, а у трех - рассеянный склероз. Двадцать два участника доминировали правой рукой. Описательные данные представлены в таблице 1.


Демографические Среднее ± стандартное отклонение Диапазон

Возраст 46 ± 12 26–64
Высота (м) 1.78 ± 0,08 1,65–1,93
Масса (кг) 81 ± 18 55–130
Время после травмы (год) 15 ± 10 1,5–33,5
Количество WR 34 ± 16 10–61
Количество ER 39 ± 18 6–60
WUSPI 14,08 ± 18,07 0–60, медиана 12,6
Базовый уровень шкалы боли OMNI 1.04 ± 1,58 0–5
Шкала боли OMNI после WR 2,09 ± 2,56 0–8
Шкала боли OMNI после ER 2,30 ± 2,42 0–7

Не было значительных различий в AHD до и после выполнения WR () и ER () (Таблица 2). AHD в положениях до WR и до ER не различались (), но оба были значительно меньше, чем AHD в исходном нейтральном положении плеча (

.

Поражения мягких тканей плеча - знания для студентов-медиков и врачей

Поражения мягких тканей плеча обычно вызваны сужением субакромиального или субкоракоидного пространства и последующим ущемлением мягких тканей. Эти структурные изменения плечевого сустава часто являются результатом чрезмерного использования (например, занятия над головой) и дегенеративных или воспалительных процессов. Основным признаком поражения мягких тканей является боль в плече, связанная с движением, которая часто вызывается защемлением или «соударением» мягких тканей, чаще всего сухожилия надостной мышцы, во время отведения руки на 60–120 °.Другие симптомы включают ночную боль, боль при пальпации и жесткость сустава. Хроническое ущемление сухожилий может привести к тендиниту, который увеличивает риск разрыва сухожилий, особенно сухожилий вращательной манжеты. Повреждения мягких тканей плеча обычно диагностируются клинически. Дополнительные визуализационные тесты (рентген, МРТ) могут использоваться для определения степени повреждения / поражения. Лечение включает в себя отказ от нагрузки, НПВП и физиотерапии. В рефрактерных случаях могут потребоваться внутрисуставные инъекции кортикостероидов и хирургические вмешательства.

.

Смотрите также