Узи нерва локтевого сустава


MEDISON.RU - УЗИ периферических нервов верхней и нижней конечностей

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Ультразвуковое исследование периферической нервной системы впервые начало применяться для диагностики заболеваний нервных стволов в конце 90-х годов прошлого столетия [1]. С началом использования этого метода стали понятными его неоспоримые преимущества по сравнению с другими способами диагностики. Электрофизиологические методы, такие как электромиография и нейромиография, традиционно признаются "золотым стандартом" для выявления патологии периферической нервной системы. Однако необходимо отметить, что информация, полученная в ходе перечисленных выше обследований, не дает представления о состоянии окружающих тканей, не указывает на характер и причину повреждения нервного ствола и не всегда точно отражает локализацию изменений [2, 3]. В то же время именно эти сведения помогают определить тактику консервативного или оперативного лечения.

Внедрение ультразвуковой сонографии в клиническую практику позволило с успехом восполнить пробелы в диагностике заболеваний периферических нервов. В настоящей статье представлен опыт ультразвукового исследования периферических нервов верхней и нижней конечностей, накопленный в нашей клинике.

Ультразвуковая анатомия периферических нервов в норме

Для ультразвуковых исследований используются датчики с частотой 7-17 МГц, но в некоторых случаях необходимо применение трансдьюсеров с более низкой частотой - 3-5 МГц. В процессе сканирования оценивают анатомическую целость нервного ствола, его структуру, четкость контуров нерва и состояние окружающих тканей. Все перечисленные пункты выше нужно обязательно отражать в протоколе исследования. В случае выявления патологических изменений в структуре нерва указывают вид повреждения (полное или частичное), зону и степень компрессии нервного ствола (отмечают уменьшение диаметра нерва и причину сдавления). При обнаружении объемного образования описывают его размеры и структуру, контуры, взаимоотношение с окружающими мягкими тканями, наличие или отсутствие кровотока.

Ультразвуковое исследование периферических нервов целесообразно начинать с поперечной проекции в точке, где нервный ствол легче всего идентифицировать, смещаясь затем в проксимальном и дистальном направлениях, оценивая структуру нерва на протяжении [3-5].

Изображение нерва имеет ряд характерных признаков. В поперечной проекции он выглядит как овальное или округлое образование с четким гиперэхогенным контуром и внутренней гетерогенной упорядоченной структурой ("соль - перец", "медовые соты") [4, 6, 7]. В продольной проекции нерв лоцируется в виде линейной структуры с четким эхогенным контуром, в составе которой правильно чередуются гипо- и гиперэхогенные полосы - "электрический кабель" [7]. Толщина периферических нервов вариабельна и составляет от 1 мм для пальцевых нервов до 8 мм для седалищного нерва.

Залогом успешного проведения ультразвукового обследования служит хорошее знание анатомии исследуемой области.

Основными нервными стволами, доступными ультразвуковому исследованию на верхней конечности, являются лучевой, срединный и локтевой нервы.

Лучевой нерв представляет собой самую большую ветвь задней порции плечевого сплетения. Визуализацию нерва осуществляют на задней и латеральной поверхностях плеча, где он сопровождает плечевую артерию. В средней трети плеча лучевой нерв огибает плечевую кость и непосредственно прилегает к ней в спиральном канале (рис. 1).

Рис. 1. Поперечная сонограмма лучевого нерва (короткие стрелки) на уровне спирального канала плечевой кости (длинные стрелки - контур плечевой кости).

Именно со спирального канала целесообразнее всего начинать процесс сканирования лучевого нерва. Как правило, для этого используются датчики с частотой 9-17 МГц, и исследование проводится преимущественно в поперечной проекции. Далее, тотчас кпереди от латерального надмыщелка плеча, n. radialis делится на чувствительную (или поверхностную) и двигательную (глубокую) ветви и задний межкостный нерв (рис. 2).

Рис. 2. Поперечная сонограмма на уровне дистального отдела плеча. Деление лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви (стрелки).

Поверхностная ветвь проходит по медиальному краю плечелучевой мышцы и сопровождается лучевой артерией и веной. В этом месте нерв наиболее доступен ультразвуковому исследованию, но только при условии использования датчиков высокой частоты (свыше 15 МГц), так как диаметр этой ветви очень мал.

Глубокая ветвь лучевого нерва проходит непосредственно в супинаторе, здесь нерв также доступен визуализации из-за разницы сонографической структуры между ним и окружающей его мышцей.

В дистальном отделе на разгибательной поверхности предплечья n. radialis (его поверхностная ветвь) заканчивается делением на 5 дорсальных пальцевых нервов. Ультразвуковое исследование пальцевых нервов можно осуществить только с использованием датчиков высокой частоты, но даже в этом случае получить отчетливое сонографическое изображение этих структур удается нечасто.

Срединный нерв формируется из латерального и медиального пучков плечевого сплетения. На плече n. medianus располагается в медиальной бороздке двуглавой мышцы кпереди от плечевой артерии. Срединный нерв является самым крупным нервом верхней конечности, поэтому его визуализация не представляет сложностей, однако легче всего можно получить ультразвуковое изображение нерва в области карпального канала, где он расположен поверхностно, а также на уровне локтевого сустава. В последнем случае в качестве маркера целесообразно использовать сосудистый пучок. В области локтевого сустава срединный нерв располагается медиальнее по отношению к более глубоко расположенным плечевой артерии и вене (рис. 3).

Рис. 3. Срединный нерв на уровне локтевого сустава в поперечной проекции (короткие стрелки). Рядом визуализируется плечевая артерия (длинная стрелка).

В проксимальном отделе предплечья нерв обычно проходит между двумя головками круглого пронатора. В области лучезапястного сустава срединный нерв располагается под сухожилием длинной ладонной мышцы и между сухожилиями сгибателей, проходя под удерживателем сгибателей на кисть через так называемый карпальный канал. Общие ладонные пальцевые нервы (их насчитывают три) образуются путем разветвления основного ствола срединного нерва на уровне дистального конца удерживателя сгибателей.

Локтевой нерв является главной ветвью медиального пучка плечевого сплетения. На плече n. ulnaris ветвей не дает. В области локтевого сустава нерв проходит через кубитальный канал, сформированный медиальным надмыщелком плеча и локтевым отростком. Здесь локтевой нерв прилегает непосредственно к кости и сверху покрыт только фасцией и кожей. При ультразвуковом исследовании области локтевого сустава следует обратить внимание на то, чтобы рука пациента располагалась свободно и не была согнутой. Это важно, поскольку при сгибании локтевого сустава до 90 диаметр нерва уменьшается за счет его растяжения.

На предплечье n. ulnaris обычно располагается между двумя головками локтевого сгибателя запястья, а в дистальном отделе предплечья нерв лежит между сухожилием локтевого сгибателя запястья медиально и латерально от локтевой артерии и вены. На кисть локтевой нерв попадает через канал локтевого нерва, называемый каналом Гийона. При прохождении через канал локтевой нерв сопровождается одноименными артерией и веной. В дистальном отделе канала Гийона нерв делится на глубокую моторную ветвь и поверхностную чувствительную, и именно поверхностную ветвь продолжает сопровождать локтевая артерия, что позволяет легче ориентироваться при ультразвуковом исследовании.

На нижней конечности при ультразвуковом сканировании можно без труда идентифицировать седалищный нерв и его ветви. В зарубежной литературе описывается также сонографическое исследование бедренного нерва. Необходимо отметить, что визуализация этого периферического нерва затруднена и лучшим акустическим окном является паховая область, где нерв сопровождает бедренные артерию и вену.

Седалищный нерв - самый большой из периферических нервов в организме человека. Фактически он состоит из двух крупных стволов: кнаружи находится общий малоберцовый нерв, медиально - большеберцовый нерв. Седалищный нерв выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие под грушевидной мышцей.

Уже в ягодичной области нерв доступен визуализации, необходимо только правильно определиться с частотой используемого датчика: при достаточной мышечной массе целесообразно применять датчики с частотой 2-5 МГц, если мышечная масса в ягодичной области не выражена, можно использовать датчики с большей частотой - 5-9 МГц. В области ягодичной складки седалищный нерв располагается близко к широкой фасции бедра, смещается латерально и далее лежит под длинной головкой двуглавой мышцы бедра, располагаясь между ней и большой приводящей мышцей (рис. 4).

Рис. 4. Седалищный нерв (продольная проекция, панорамное сканирование) в средней трети бедра (стрелки).

В дистальных отделах бедра, чаще в верхнем углу подколенной ямки, нерв делится на две ветви: более толстую медиальную - большеберцовый нерв и более тонкую латеральную - общий малоберцовый нерв. Именно с этой области лучше всего начинать ультразвуковое исследование седалищного нерва и его ветвей.

Общий малоберцовый нерв, отделившись от основного ствола, спускается латерально под двуглавой мышцей бедра к головке бедренной кости. В области головки малоберцовой кости нерв располагается поверхностно, прикрыт только фасцией и кожей, здесь он также хорошо доступен визуализации (рис. 5).

Рис. 5. Продольная сонограмма общего малоберцового нерва (стрелки) на уровне головки малоберцовой кости (F).

Далее общий малоберцовый нерв проникает в толщу проксимального отдела длинной малоберцовой мышцы и делится на две свои конечные ветви - поверхностный малоберцовый нерв и глубокий малоберцовый нерв. Визуализация конечных ветвей общего малоберцового нерва затруднена из-за их малого диаметра и отсутствия анатомических маркеров при их прохождении в толще мышц голени. Поверхностный малоберцовый нерв делится на конечные ветви (тыльные ветви стопы) на латеральной поверхности нижней трети голени. Глубокий малоберцовый нерв переходит на переднюю поверхность голени и здесь, располагаясь латерально, сопровождает передние малоберцовые сосуды. На тыл стопы нерв попадает под нижним удерживателем разгибателей и под сухожилием длинного разгибателя I пальца. Здесь он делится на концевые ветви. Для визуализации общего малоберцового нерва и его ветвей удобнее использовать датчики с частотой 9-17 МГц.

Большеберцовый нерв по своему направлению является продолжением седалищного нерва. В подколенной ямке нерв располагается над подколенными веной и артерией и несколько кнаружи от них (рис. 6).

Рис. 6. Сонограммы большеберцового нерва в подколенной ямке (стрелки). Визуализируется подколенный сосудистый пучок - вена (V) и артерия (A).

а) Продольная сонограмма.

б) Поперечная сонограмма.

На голень большеберцовый нерв попадает между головками икроножной мышцы и сопровождает задние большеберцовые сосуды, проходя под камбаловидной мышцей. На стопу большеберцовый нерв попадает через так называемый "тарзальный канал" или медиальный лодыжковый канал, образованный медиально внутренней лодыжкой, латерально фасцией удерживателем сгибателей. Этот фиброзный туннель по строению сходен с карпальным каналом на кисти. На выходе из тарзального канала нерв делится на конечные ветви - медиальный и боковой подошвенные нервы. Большеберцовый нерв лучше всего исследовать в подколенной ямке и проксимальных отделах голени, а также на уровне внутренней лодыжки (рис. 7). В средней трети голени нерв располагается достаточно глубоко и его изображение трудно дифференцировать от окружающих тканей.

Рис. 7. Поперечная сонограмма большеберцового нерва на уровне медиальной лодыжки (стрелки). Визуализируются заднебольшеберцовые вены (V) и артерия (A).

На голени большеберцовый нерв дает кожные и мышечные ветви. Из всех ветвей чаще всего доступен визуализации икроножный (суральный) нерв (рис. 8). Он располагается кнаружи от малой подкожной вены и сопровождает ее до латеральной лодыжки, где делится на конечные кожные ветви.

Рис. 8. Суральный нерв (стрелки). Ппроекции на уровне средней трети голени.

а) Продольная проекция.

б) Поперечная проекция.

Для исследования большеберцового нерва и его ветвей используются датчики с частотой до 9-17 МГц.

Ультразвуковая диагностика заболеваний периферических нервов

Повреждения нервов

Травматические повреждения нервов могут быть разделены на две большие группы: повреждение с полным или частичным нарушением анатомической целости нерва и повреждение внутренней структуры нервного ствола при сохранении целости наружной оболочки нерва. Ультразвуковая картина при повреждениях нервов имеет характерные признаки в зависимости от вида повреждения и является общей для любого периферического нерва. Причины нарушения целости нервного ствола могут быть различными. В нашей практике мы чаще всего встречаемся с последствиями травм: пересечение нерва в результате резаной раны, повреждение отломками кости или ущемление нерва между ними при переломах со смещением, сдавление нерва рубцовой тканью или костной мозолью. Кроме этого, может произойти ятрогенное повреждение нерва при закрытой или открытой репозиции отломков с последующей фиксацией их пластиной, при оперативном вмешательстве на прилежащих непосредственно к нервному стволу мягких тканях.

На верхней конечности чаще всего встречаются повреждения лучевого нерва, связанные с переломом плечевой кости, что прежде всего объясняется близким прилеганием нерва к кости при прохождении через спиральный канал плечевой кости. На нижней конечности наиболее уязвимой в этом отношении областью является головка малоберцовой кости, где к ней непосредственно прилегает общий малоберцовый нерв.

Заключение о нарушении анатомической целости нерва может быть сделано на основании визуализации дистального и проксимального концов нерва с отчетливо выявляемым диастазом между ними. При этом в первые дни после травмы разъединенные сегменты нерва, как правило, не изменены и лишь по прошествии некоторого времени (от 1 до 12 мес) чаще всего в проксимальном конце поврежденного нервного ствола формируется посттравматическая неврома (рис. 9). Дистальный конец полностью поврежденного нерва истончается, в некоторых случаях в нем могут образоваться травматические невромы.

Рис. 9. Терминальная посттравматическая неврома локтевого нерва. Стрелкой указан проксимальный конец поврежденного нерва, заканчивающийся овальным гипоэхогенным образованием с четким контуром, - неврома. Продольная сонограмма.

Травматические невромы в зависимости от локализации образования и причины, их вызвавшей (полный или частичный разрыв), делятся на терминальные и внутриствольные. Структура невромы гипоэхогенна и однородна, размер невромы зависит от размера поврежденного нерва и количества вовлеченной в повреждение нервной ткани, образование имеет четкие контуры и аваскулярно. При частичном повреждении целости нерва в поврежденной нервной ткани, как уже указывалось выше, может сформироваться внутриствольная неврома (рис. 10). При этом образование визуализируют непосредственно в нервном стволе, оно имеет такие же ультразвуковые характеристики, как и при полном перерыве ствола, размеры невромы вариабельны и могут достигать нескольких сантиметров в длину. В ультразвуковом заключении необходимо указать диастаз между концами поврежденного нерва и структуру проксимального и дистального концов, размеры невромы, ее локализацию.

Рис. 10. Внутриствольная неврома срединного нерва. Короткие стрелки указывают на проксимальный и дистальный концы поврежденного нерва, гипоэхогенное образование окружено периневрием, имеет четкие контуры - неврома. Продольная сонограмма.

При контузии нерва или его тракции в случае сохранения целости наружной оболочки изменяется внутренняя структура нервного ствола. Происходит утрата дифференцировки на отдельные волокна, нерв становится гипоэхогенным, утолщенным, с нечетким контуром. Перечисленные выше ультразвуковые признаки выявляют непосредственно в месте повреждения, в проксимальном и дистальном направлении нервный ствол, как правило, не изменен. В месте ущемления нервного ствола между костными фрагментами или металлоконструкциями отмечают истончение нерва непосредственно в месте поражения и утрату упорядоченной эхоструктуры (рис. 11). Такую же картину можно увидеть и при сдавлении рубцовой тканью или костной мозолью (при сохранении целости нерва). Проксимальнее места сдавления диаметр нерва увеличивается за счет утолщения отдельных нервных пучков в его составе. При этом ствол имеет нечеткие контуры и структуру пониженной эхогенности. Описанные ультразвуковые признаки обусловлены отеком проксимального по отношению к сдавленному участку сегмента нерва. Дистальнее места повреждения структура нерва может быть не изменена.

Рис. 11. Ущемление глубокой ветви лучевого нерва (короткие стрелки) на уровне проксимального отдела предплечья костным фрагментом (длинная стрелка). Нерв гипоэхогенной однородной структуры, утолщен, дифференцировка на отдельные волокна отсутствует. Панорамное сканирование.

Синдромы сдавления периферических нервов (туннельные синдромы)

Периферические нервы конечностей могут подвергаться сдавлению в естественных фиброзных каналах, при расположении в толще мышечной ткани и в случае прилегания к кости. На верхней конечности описаны следующие локализации потенциальной компрессии нервных стволов. Для лучевого нерва - это спиральный канал и m. supinator предплечья. Срединный нерв может ущемляться при прохождении между головками круглого пронатора и в карпальном канале. Для локтевого нерва местами вероятного развития туннельного синдрома служат локтевой канал и канал Гийона. На нижней конечности общий малоберцовый нерв чаще всего подвергается сдавлению на уровне головки малоберцовой кости, большеберцовый нерв может ущемляться в дистальном отделе при прохождении через тарзальный канал.

Синдром "карпального канала" - наиболее часто встречающийся синдром сдавления периферических нервов. Эта патология имеет характерную клиническую картину и диагностируется без труда. Ультразвуковое исследование помогает подтвердить сдавление срединного нерва в карпальном канале. К основным ультразвуковым признакам этого туннельного синдрома относятся: утолщение срединного нерва проксимальнее карпального канала, уплощение или уменьшение высоты нерва в дистальном отделе карпального канала, изогнутость удерживателя сгибателей. В проксимальных отделах срединный нерв теряет дифференцировку на волокна, и структура его становится гипоэхогенной (рис. 12). В ряде зарубежных исследований, посвященных проблеме ультразвуковой диагностики синдрома "карпального канала", подчеркивается необходимость количественной оценки изменений срединного нерва. В нашей практике мы используем два основных критерия: увеличение площади поперечного сечения срединного нерва свыше 0,11 см², измеренной на уровне гороховидной кости, и коэффициент уплощения, определяемый как отношение максимальной ширины нерва к его высоте (значения выше 3,3 принимают за патологические). Появление внутриневральной гиперваскуляризации в месте компрессии срединного нерва при исследовании в режиме цветового кодирования также может свидетельствовать о развитии синдрома "карпального канала".

Рис. 12. Компрессия срединного нерва в карпальном канале. Место сдавления нерва указано светлой стрелкой. Выше места сдавления (темная стрелка) нерв утолщен, контуры его нечеткие, отмечается утолщение отдельных нервных пучков в составе нерва. Продольная сонограмма.

Вторым по распространенности является синдром сдавления локтевого нерва в кубитальном канале. Истинное ущемление в локтевой бороздке происходит при сдавлении нерва рубцовой тканью, костной мозолью, экзостозами или мягкотканными образованиями, такими как организовавшаяся гематома, интраневральные ганглии и внурисуставные ганглии, добавочная локтевая мышца. Внешняя компрессия нерва может развиться при наличии предрасполагающих факторов: мелкой бороздки локтевого нерва, длительного давления на область кубитального канала или подвывих нерва у пациентов, находящихся в коме, или при продолжительном наркозе. Повторяющийся вывих локтевого нерва со смещением его к медиальному надмыщелку плечевой кости может вызвать повреждение нерва или провоцировать постоянную его травматизацию.

Ультразвуковое исследование локтевого нерва при подозрении на сдавление нерва в кубитальном канале начинают в поперечной проекции с дистального отдела плеча. Обычно на этом участке нерв имеет овальную форму, при прохождении через кубитальный канал она становится округлой. Следует еще раз подчеркнуть, что у пациентов могут отмечаться некоторое снижение эхогенности локтевого нерва в этой зоне и небольшое увеличение его размеров без клинических симптомов невропатии. В отличие от здоровых лиц у больных с синдромом кубитального канала увеличение диаметра локтевого нерва находят на уровне медиального мыщелка плеча.

После обследования нерва в кубитальном канале в поперечной и продольной проекциях датчик смещают дистальнее и оценивают структуру нерва в проксимальных отделах предплечья. К основным ультразвуковым признакам синдрома сдавления локтевого нерва в кубитальном канале относят уплощение нерва непосредственно в месте компрессии, утолщение его выше этой зоны, утрату внутренней дифференцировки нерва на отдельные пучки, отек окружающих мягких тканей и гиперваскуляризацию.

При хронической травматизации локтевого нерва в кубитальном канале клинические проявления не отличаются от таковых при сдавлении нерва в этой области, а данные ультразвукового исследования будут иметь другие характерные признаки. Основным из них служит диффузное утолщение нерва на уровне кубитального канала (рис. 13). Кроме того, можно обнаружить увеличение размеров отдельных нервных пучков в составе нерва, размытость контура нерва за счет отека окружающих мягких тканей.

Рис. 13. Невропатия локтевого нерва на уровне кубитального канала. Продольная сонограмма.

Компрессия локтевого нерва в канале Гийона встречается значительно реже, чем синдром "кубитального канала". Основными причинами ущемления локтевого нерва в канале Гийона являются внешнее сдавление различными образованиями: липомой, внутрисуставным ганглием, аневризмой локтевой артерии. Этот вид туннельного синдрома встречается редко, и ультразвуковые признаки сдавления локтевого нерва в канале Гийона совпадают с описанными выше при других компрессионных синдромах.

При исследовании медиального отдела голеностопного сустава необходимо помнить о таком виде патологии, как синдром тарзального канала. Этот вид туннельного синдрома связан со сдавлением большеберцового нерва в тарзальном канале. Тарзальный канал по структуре аналогичен карпальному каналу на кисти. Сухожилия сгибателей и сосудистонервный пучок заключены в довольно тесное пространство между медиальной лодыжкой и удерживателем сгибателей. При повышении давления в этом пространстве происходит компрессия большеберцового нерва, что клинически проявляется болью и парестезиями в медиальном отделе стопы. Ультразвуковая диагностика этого туннельного синдрома основывается на выявлении дополнительных образований в тарзальном канале: это скопление жидкости, внутрисуставной ганглий, что вызывает сдавление и уплощение большеберцового нерва. Выше зоны компрессии отмечается утолщение нервного ствола с ультразвуковыми признаками его отека.

Объемные образования периферических нервов

Шванномы и нейрофибромы - самые распространенные опухоли периферических нервов. Следует отметить, что их ультразвуковые признаки сходны. Выявляют гипоэхогенные образования овальной или веретенообразной формы, ориентированные по длинной оси нерва и дающие эффект дорсального усиления (рис.14). Контуры образования четкие, ровные, иногда можно лоцировать его капсулу. В структуре опухоли при ультразвуковом исследовании могут определяться неоднородность и жидкостные включения. Размеры образований колеблются от 2 до 5 см. В режиме цветового допплера в опухолях, как правило, выявляется обильная васкуляризация. Поскольку, как отмечалось выше, нейрофибромы и шванномы имеют сходные сонографические характеристики, гистологический диагноз в ультразвуковом заключении не указывают, ограничиваясь подробным описанием выявленного образования.

Рис. 14. Нейрофиброма большеберцового нерва на уровне подколенной ямки - образование с четкими контурами, веретенообразной формы, гипоэхогенной структуры.

а) Панорамное сканирование.

б) При цветовом допплеровском картировании в образовании определяется кровоток.

Злокачественные опухоли периферических нервов, как правило, поражают крупные нервные стволы, такие как седалищный нерв или плечевое сплетение. Кроме того, больные со злокачественными опухолями чаще имеют очерченную неврологическую симптоматику по сравнению с пациентами, имеющими доброкачественные опухоли. Такие ультразвуковые признаки, как размеры опухоли более 5 см, нечеткость ее контуров, гетерогенность структуры с наличием кальцинатов и реакция окружающих тканей в виде отека и инфильтрации, вероятнее всего, свидетельствуют о злокачественности процесса. Перечисленные выше характеристики (за исключением указаний на инвазивный рост) не являются специфичными и не позволяют сделать однозначный вывод о природе опухоли.

Неврома Мортона (периневральный фиброз, фокальный травматический неврит подошвенного нерва) является фиброзным утолщением межпальцевого нерва и относится к опухолеподобным поражениям нервных стволов. Преимущественная локализация этой опухоли между 3-й и 4-й плюсневой костью имеет анатомическое обоснование: здесь образуется своего рода нервное сплетение из разветвления общего подошвенного нерва третьего межпальцевого промежутка и ветвями анастомоза от латерального подошвенного нерва. Ультразвуковое обследование межпальцевых пространств между пальцами ног лучше всего вести со стороны подошвенной поверхности, при этом датчик устанавливается в поперечной плоскости на уровне головок плюсневых костей. Опыт проведения наших исследований показывает, что одного поперечного исследования стопы недостаточно, поэтому необходимо также продольное ультразвуковое сканирование в данной области. Для исследований целесообразно использовать датчики с частотой не менее 12 МГц. Нормальное межпальцевое пространство характеризуется наличием эхогенного материала, включающего жир и соединительную ткань. Неврома имеет округлую или веретенообразную форму и гипоэхогенную структуру, определяющуюся в нижней части межплюсневого пространства между головками плюсневых костей (рис. 15). Всегда следует пытаться установить связь с межпальцевым нервом, что сразу повышает специфичность сонографического исследования. Из-за малого размера подошвенных нервов это достигается далеко не всегда. Неврому можно спутать с воспалением в прилежащей плюсневой сумке. Ультразвуковые отличия состоят в том, что плюсневая сумка расположена кпереди от межпальцевого нерва между плюсневыми головками и при воспалении сумки в ней, как правило, присутствует жидкостный компонент. Кроме того, клиническая симптоматика невромы Мортона достаточно характерна для того, чтобы заподозрить именно это заболевание.

Рис. 15. Неврома Мортона. Гипоэхогенное образование (темная стрелка) расположено между головками плюсневых костей (белые стрелки). Продольная сонограмма.

Заключение

Ультразвуковое исследование периферической нервной системы с каждым годом приобретает все большее значение в клинической практике. Неоспоримыми преимуществами сонографии по сравнению с другими методами визуализации являются относительная дешевизна исследования и возможность повторять его необходимое число раз. В процессе обследования специалист может оценить структуру нервного ствола на протяжении и состояние окружающих тканей, провести ряд динамических проб. Основным минусом ультразвукового метода является субъективность в оценке полученных данных, связанная с различными практическими навыками и опытом специалистов. Надеемся, что настоящая публикация внесет свою скромную лепту во внедрение ультразвуковой неврологии в широкую клиническую практику и поможет врачам лучше ориентироваться в вопросах диагностики заболеваний периферической нервной системы.

Литература

  1. Fornage B.D. Peripheral nerves of the extremities: imaging with US // Radiology. 1988. V. 167. N1. Р. 179-182.
  2. Gruber H., Peer S., Meirer R. et al. Peroneal Nerve Palsy Associated with Knee Luxation: Evaluation by Sonography-Initial Experiences // Am. J. Roentgenol. 2005. V. 185. P. 1119-1125.
  3. Peer S., Bodner G. High-Resolution Sonography of the Peripheral Nervous System // 2003. Springer. 140 p.
  4. Еськин Н.А., Голубев В.Г., Богдашевский Д.Р. и др. Эхография нервов, сухожилий и связок // SonoAce International. 2005. Вып. 13. С. 82-94.
  5. Bodner G., Buchberger W., Schocke M. et al. Radial Nerve Palsy Associated with Humeral Shaft Fracture: Evaluation with US-Initial Experience // Radiology. 2001. V. 219. N3. P. 811-816.
  6. Миронов С.П., Еськин Н.А., Голубев В.Г. и др. Ультразвуковая диагностика патологии сухожилий и нервов конечностей // Вестник травматологии и ортопедии. 2004. N3. С. 3-4.
  7. Stewart J.D. Peripheral nerve fascicles: anatomy and clinical relevance // Muscle Nerve. 2003. V. 28. N5. P. 525-541.
УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Блоки под контролем УЗИ в локтевом суставе

Jui-An Lin, Thomas F. Bendtsen, Ana M. Lopez и Hassanin Jalil

ФАКТЫ

  • Показания: хирургия кисти и запястья
  • Положение преобразователя: поперечное на колене
  • Цель: Введение местного анестетика в область отдельных нервов (лучевого, срединного и локтевого)
  • Местный анестетик: 4–5 мл на нерв

ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Ультразвуковое исследование отдельных нервов в дистальном отделе верхней конечности позволяет надежно блокировать нервы.Два основных показания к блокаде предплечья - это самостоятельная техника хирургии кисти и / или запястья и как средство спасения или дополнения неполной или неудачной блокады проксимального плечевого сплетения. Преимущества блока экстренной помощи заключаются в снижении риска прокола сосудов и уменьшения общего объема применяемого местного анестетика. Существует множество мест, где практикующий может приблизиться к каждому из этих нервов, большинство из которых имеют одинаковую эффективность. В этом разделе мы представляем подход к каждому нерву на уровне локтя (, рис. 1, ).

Рис. 1. Анатомическое соотношение лучевого, срединного, локтевого и кожно-мышечного нервов на уровне локтя.

Ультрасонографическая оценка показывает, что блокада срединного нерва с использованием только нервной стимуляции обычно связана с внутринейральной инъекцией. Некоторые авторы предлагают дополнительные показания к блокаде предплечья в сочетании с блокадой проксимального отдела плечевого сплетения. Комбинирование проксимальных и дистальных блоков позволяет сократить время начала и улучшить последовательность блоков.Эти блоки можно использовать при хирургии запястья или кисти с вовлечением кости, чтобы обеспечить длительную анальгезию без блокирования всей конечности в течение многих часов; это делается путем сочетания короткодействующей блокады плечевого сплетения с дистальными блоками вокруг локтя в соответствии с хирургической процедурой. Если дистальная блокада должна быть выполнена после блокады проксимального плечевого сплетения, крайне важно постоянно четко визуализировать кончик иглы, чтобы избежать внутринейральной инъекции.

УЗИ АНАТОМИЯ

Лучевой нерв

Лучше всего визуализировать лучевой нерв над латеральной стороной локтя, лежащий в межфасциальной плоскости между плечевой и плечевой мышцами ( Рисунок 2 ). Датчик размещают поперек переднебоковой части дистальной части руки, на 3–4 см выше локтевой складки. Нерв выглядит как гиперэхогенная, треугольная или овальная структура с характерной сотовой структурой дистального периферического нерва.Нерв разделяется дистальнее локтевой складки на поверхностную (сенсорную) и глубокую (двигательную) ветви. Эти более мелкие отделы лучевого нерва труднее идентифицировать в предплечье; поэтому предпочтительна однократная инъекция выше локтя, поскольку она обеспечивает блокировку обоих. Датчик можно перемещать вверх и вниз по руке, чтобы лучше визуализировать нерв и окружающую его мускулатуру. По мере того как датчик перемещается проксимально, можно увидеть, что нерв движется кзади и ближе к плечевой кости, чтобы лежать глубоко к трехглавой мышце в спиральной бороздке (, рис. 3, ).

РИСУНОК 2. (A) Анатомия лучевого нерва (RN) в дистальной трети плечевой кости. BrM, brachioradialis мышца; BM, плечевая мышца; БА, плечевая артерия; BV, плечевая вена, BaV, базиликовая вена, CV, головная вена; UN, локтевой нерв; MN, срединный нерв. (B) Соноанатомия лучевого нерва в дистальной части руки. RN располагается между плечелучевой и плечевой мышцами.

РИСУНОК 3. Соноанатомия лучевого нерва (RN) в спиральной борозде плечевой кости.PAbCN, задний передне-плечевой кожный нерв.

Срединный нерв

Срединный нерв визуализируется на уровне локтевой складки, так как он расположен поверхностно. Датчик помещают прямо над складкой и регулируют, чтобы получить четкое изображение плечевой артерии. Срединный нерв лежит на медиальной стороне в тесном контакте с артерией в виде гиперэхогенной структуры овальной формы примерно такого же размера, как и артерия ( Рис. 4 ). При проксимальном сканировании нерв и артерия можно легко проследить до подмышечной впадины, поскольку они проходят вместе, хотя и меняют относительное положение относительно друг друга.Сканируя дистально до локтевой складки, срединный нерв отделяется от артерии и, достигая середины предплечья, лежит глубоко к круглой мышце пронатора и поверхностному сгибателю пальцев.

РИСУНОК 4 (A) Анатомический разрез дистального отдела руки на уровне локтя. (B) Соноанатомия срединного нерва проксимальнее локтевой складки.

Локтевой нерв

Локтевой нерв идентифицируется в заднемедиальной части локтя, в нескольких сантиметрах проксимальнее складки, в виде гиперэхогенной овальной «сотовой» структуры непосредственно под плечевой фасцией и над трехглавой мышцей ( Рис. 5 ).Локтевой нерв прослеживается дистально по направлению к локтевой выемке, где он выглядит как круглая гипоэхогенная структура, впадающая в костную борозду локтевой кости, прежде чем войти в предплечье под локтевым сгибателем запястья. Перемещая датчик проксимально, нерв можно легко проследить до подмышечной впадины вдоль медиальной стороны руки.

Для более полного обзора иннервации кисти см. Функциональная анатомия регионарной анестезии.

РИСУНОК 5 (A) Анатомический разрез дистального отдела руки на уровне локтя. (B) Соноанатомия локтевого нерва проксимальнее локтевой складки.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ

Обезболивание лучевого, срединного и / или локтевого нервов обеспечивает сенсорную анестезию и анальгезию соответствующих участков кисти, предплечья и запястья. Обратите внимание, что латеральный кожный нерв предплечья (ветвь кожно-мышечного нерва) снабжает латеральную сторону предплечья, и, возможно, потребуется блокировать его отдельно подкожным волдырем дистальнее локтя, если планируется латеральная операция на запястье.То же самое касается медиального кожного нерва предплечья (рис. 1). Использование жгута на руке или предплечье обычно требует седативного эффекта и / или дополнительной анальгезии.

ОБОРУДОВАНИЕ

В комплект оборудования, рекомендованного для блока предплечья, входит:

  • Аппарат УЗИ с линейным датчиком (8–14 МГц), стерильным рукавом и гелем
  • Стандартный лоток для нервного блока
  • Три шприца по 5 мл с местным анестетиком
  • Изолированная стимулирующая игла диаметром 2 дюйма, диаметром от 22 до 25 с коротким скосом (опция)
  • Стимулятор периферических нервов (опция)
  • Перчатки стерильные
  • Контроль давления

NYSORA Tips

Поскольку это поверхностные блокады дистальных периферических нервов, некоторые практикующие врачи предпочитают использовать иглу малого диаметра (например, 25-го размера).Однако при использовании иглы малого диаметра следует уделять пристальное внимание, чтобы избежать внутринейральной инъекции, что более вероятно при меньшем диаметре и конструкции с острым концом.

Узнайте больше об оборудовании для блокады периферических нервов

ПРИЗНАКИ И ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА

Обычно блокада выполняется пациентом в положении лежа на спине. Для блокады лучевого нерва руку можно также согнуть в локте, и руку кладут на живот пациента (см. , рис. 6a, ).Это положение позволяет наиболее практично использовать датчик. Срединный и локтевой нервы заблокированы при отведении руки. (см. рисунки 7a и 8a ).

РИСУНОК 6. (A) Положение руки, зонда и иглы для блокады лучевого нерва. (B) Распределение местного анестетика (заштрихованная область) при блокаде РН выше локтя. РИСУНОК 7. (A) Положение руки, зонда и иглы для блокады срединного нерва проксимальнее локтя. (B) Распределение местного анестетика (заштрихованная область) при блокаде МН. БА, плечевая артерия. РИСУНОК 8. (A) Положение руки, зонда и иглы для блокады локтевого нерва проксимальнее локтя. (B) Распределение местного анестетика (заштрихованная область) для блока ООН.

ЦЕЛЬ

Целью блокады предплечья является размещение кончика иглы рядом с выбранным нервом (ами) и внесение 4–5 мл местного анестетика в фасциальную оболочку, охватывающую нерв.Нет необходимости полностью окружать нерв по окружности, хотя это может повысить скорость возникновения блока. Как и при всех периферических блоках, крайне важно избегать высокого давления при открытии инъекции, чтобы снизить риск внутрипучковой инъекции.

ТЕХНИКА

Лучевой нерв

Кожа дезинфицируется и датчик устанавливается так, чтобы идентифицировать лучевой нерв. Игла вводится в плоскости с целью пересечения плечевой мышцы и размещения наконечника рядом с лучевым нервом (рис. 6а).Если используется нервная стимуляция, следует вызвать реакцию разгибания запястья или пальца, когда игла находится в непосредственной близости от нерва. После отрицательного результата аспирации вводится 4–5 мл местного анестетика (, рис. 6b, ). Если распространение неадекватное, можно внести небольшие изменения и ввести еще 2–3 мл местного анестетика. Также возможно блокирование ветвей лучевого нерва в предплечье. Спереди от локтевого сустава лучевой нерв можно визуализировать между лучевыми разгибателями запястья (длинной и короткой мышцами) и плечевым суставом.Затем отчетливо видна поверхностная ветвь проксимального отдела предплечья, покрытая брахиорадиалисом. Глубокую ветвь сложнее визуализировать, так как она выходит на уровень лучевой шейки и переходит в задний отдел, проходя между двумя головками супинаторной мышцы.

Срединный нерв

Когда рука отведена и ладонь обращена вверх, кожа передней и медиальной сторон локтя дезинфицируется, а датчик устанавливается поперечно на переднекубитальной ямке.Срединный нерв следует определить на медиальной стороне артерии. Если он не визуализируется сразу, датчик следует расположить немного медленнее и идентифицировать плечевую артерию с помощью цветного допплеровского ультразвукового исследования. Игла вводится в плоскости с любой стороны датчика, хотя доступ медиально к латеральному обычно более удобен, чтобы избежать артерии, расположенной латеральнее нерва. (Рисунок 7а). После отрицательного результата аспирации вводится 4–5 мл местного анестетика (, рис. 7b, ).Если распространение неадекватное, можно внести небольшие изменения и ввести еще 2–3 мл местного анестетика.

Локтевой нерв

Затем датчик помещают ближе к середине, пока не будет идентифицирован локтевой нерв. Игла вводится в плоскости с любой стороны датчика (передняя и задняя стороны часто более эргономичны) ( Рис. 8a, ). После отрицательного результата аспирации вводится 4–5 мл местного анестетика (рис. 8b). Если распространение местного анестетика недостаточное, можно внести небольшие изменения и ввести еще 2–3 мл.

СОВЕТЫ

  • В случае сомнений, стимуляция нерва (0,5–1,0 мА) может использоваться для подтверждения локализации правильного нерва.
  • Подход вне плоскости также может использоваться для всех трех блоков.

ССЫЛКИ

  • Dufour E, Cymerman A, Nourry G, et al: Ультрасонографическая оценка управляемой нервной стимуляцией блокады срединного нерва в локте: распространение местного анестетика, размер нерва и исследование клинической эффективности. Anesth Analg 2010; 111: 561–567.
  • Fredrickson MJ, Ting FS, Chinchanwala S, Boland MR: Сопутствующая блокада подключичного плюс дистального медианного, лучевого и локтевого нервов ускоряет анестезию верхних конечностей и улучшает последовательность блока по сравнению с одной подключичной блокадой. Br J Anaesth 2011; 107: 236–242.
  • Dufeu N, Marchand-Maillet F, Atchabahian A, et al: Эффективность и безопасность дистальных блокад под ультразвуковым контролем для обезболивания без моторной блокады после амбулаторной хирургии кисти.J Hand Surg Am 2014; 39: 737–743.
  • Anagnostopoulou S, Saranteas T, Chantzi C, Dimitriou V, Karabinis A, Kostopanagiotou G: Ультразвуковая идентификация лучевого нерва и его отделов. Возможна ли блокада спасательного нерва на уровне локтя или ниже? Anaesth Intensive Care 2008; 36: 457–459.
  • Eichenberger U, Stockli S, Marhofer P, et al: Минимальный объем местного анестетика для блокады периферического нерва: новый метод на основе размеров нервов под контролем ультразвука. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 242–246.
  • Gray AT, Schafhalter-Zoppoth I: Ультразвуковой контроль блокады локтевого нерва предплечья. Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 335–339.
  • Lurf M, Leixnering M: Сенсорный блок без моторного блока: установка болевых катетеров в предплечье под контролем ультразвука. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 257–258.
  • Маккартни К.Дж., Сюй Д., Константинеску С., Аббас С., Чан В.В.: Ультразвуковое исследование периферических нервов предплечья. Reg Anesth Pain Med 2007; 32: 434–439.
  • Schafhalter-Zoppoth I, Gray AT: Мышечно-кожный нерв: ультразвуковое исследование для блокады периферического нерва. Reg Anesth Pain Med 2005; 30: 385–390.
  • Spence BC, Sites BD, Beach ML: Блокада мышечно-кожного нерва под контролем УЗИ: описание новой техники. Рег Анест Пейн Мед 2005; 30: 198–201.
.

Диагностическое УЗИ локтевого сустава

Развитие мышечно-скелетной ультразвука и появление практикующие врачи, квалифицированные в его использовании, сделали сложную анатомию локтя диагностически менее сложно. Локоть состоит из трех суставы: радиокапителлярный сустав (рис. 1), трохлеоуловой сустава (рис. 2) и проксимального лучевого сочленения, каждый с своя собственная группа вовлечения нервов, сосудов и мышц. Соединяя это сложная анатомия с возможностью неспецифического проявления жалобы пациентов и совпадение результатов физикального обследования неинвазивная прикроватная визуализация локтя тем более важна для пациенты, практикующие врачи и инфраструктура здравоохранения.

опорно-двигательный аппарат УЗИ в значительной мере опирается на системный подходе к выявлению анатомических областей пораженного сустава. 1 Локоть является прекрасным примером такого подхода, так как фокус сделано на разделении анатомии и патологии на передний медиальный, боковые и задние области. Благодаря тактическому подходу выявление всех важных региональных структур сустава полная картина патологии может быть выяснена. 1 The Ниже приводится краткое изложение клинически значимой патологии локтя с примеры аномалий, обнаруженных в каждом из анатомических отделов, как видно на УЗИ.

Локоть средний

Разрыв локтевой коллатеральной связки

Передний пучок локтевой коллатеральной связки (UCL) - это первичный динамический стабилизатор при вальгусном разгибании локтя, a движение обычно выполняется метанием. Эта травма относится к энтузиастов бейсбола, как связка «Томми Джон», названная в честь левша кувшин Лос-Анджелес Доджерс, который был первым, кто пройти реконструкцию UCL. Сложное движение бейсбольного поля оказывает значительную нагрузку на передний пучок UCL, прежде всего во время фазы ускорения цикла качки. 1 Бейсбольные питчеры и другие люди, занимающиеся «метательными» видами спорта, обычно обратился с жалобами на нечеткую боль в локтевом суставе в медиальной части с уменьшением метания скорость. 2 Хотя боль в локтевом суставе с медиальной стороны является обычным явлением жалоба, с которой столкнулся практик спортивной медицины, физический результаты обследования, ведущие к диагностике полного или частичного разрыва UCL может быть трудно выявить. Некоторые результаты физического осмотра включают: болезненность при пальпации, боль при вальгусном стрессе (доильный маневр) и снижение силы захвата, что, если присутствует, предполагает наличие UCL слезы, но не диагностические.

МРТ с артрографией остается золотым стандартом диагностики слезы UCL. 3,4 Тем не менее, растущая эффективность ухода за больным опорно-двигательного аппарата УЗИ (MSKUS) в сочетании с его низкой стоимостью делает MSKUS все более популярным. полезный диагностический инструмент. Смит и др. Продемонстрировали, что UCL - это структура, которая хорошо поддается MSKUS из-за ее поверхностного место расположения. 5 В частности, MSKUS может использоваться для оценки как целостность UCL и расширение медиальной суставной щели при вальгусное напряжение локтя (рис. 5). 1

UCL состоит из переднего, поперечного и заднего косого связки. Было показано, что передний пучок является основным ограничителем вальгусной нагрузке. 5 Передний пучок UCL берет начало на медиальном надмыщелке и прикрепляется к возвышенному бугорку проксимальный отдел локтевой кости (рисунки 3,4).

UCL визуализируется с помощью ультразвука путем размещения датчика проксимальнее надмыщелка и продольно предплечье. Визуализация разрыва UCL может быть подчеркнута провокационным соединением маневры при вальгусном напряжении.Чрезмерное расширение суставной щели более 2 мм по сравнению с противоположной стороной предполагает полное разрыв толщины или вальгусная нестабильность. 4

ущемление локтевого нерва / синдром кубитального канала

Боль в медиальном локтевом суставе в сочетании с парастезиями 4-й и 5-й частей цифр характерен для синдрома кубитального канала или локтевого нерва ловушка. Кроме того, пациенты могут жаловаться на снижение хвата. прочность. Результаты физикального осмотра могут выявить ослабленную силу хвата, потеря возвышения гипотенара и воссоздание корешковых симптомов с перкуссией над локтевым нервом около локтевого канала (Tinnel’s знак). 6 Рентгенограммы часто нормальные, но могут показывать остеофития или кальцификаты. Отсутствие специфики физического результаты обследования делают ультразвуковое исследование локтевого нерва и локтевого нерва Туннель незаменим.

Для ультразвуковой диагностики локтевого канала, локоть пациента должен быть помещен в принудительное внутреннее вращение с вытянутым локтем (олекранон смотрит на экзаменатора). Локтевой нерв исследуют в его короткая ось (рисунок 6) и длинная ось (рисунок 7) от дистального к проксимальному.Следует проявлять осторожность, чтобы определить форму нерва или калибр. изменяется поперек кубитального туннеля вдоль короткой оси сканирования нерв динамически от проксимального к дистальному.

Подвывих локтевого нерва может вызывать корешковые симптомы с болезненным щелчком. Это происходит при сгибании и разгибании локтя. и часто наблюдается в локтях, бросающих их. Это можно увидеть динамически на УЗИ со сгибанием и разгибанием в локте с локтевой нерв, защелкивающийся медиально над медиальным надмыщелком плечевой кости (Рисунок 8).

Медиальный эпикондилит

Синдром, часто встречающийся в первичной медико-санитарной помощи, спортивной медицине и ортопедическая практика - это дегенерация со слезами или без них энтез сухожилия в начале сухожилий общего сгибателя предплечье назвали медиальным эпикондилитом. Медиальный эпикондилит, или Локоть игрока в гольф, описывает острый или хронический разрыв сгибателя запястья radialis и / или круглые мышцы пронатора. 6 Пристальное внимание история, местоположение, качество, возбуждающие характеристики боли, как а также профессиональные и социальные факторы являются ключом к созданию диагноз.

Результаты физикального осмотра при медиальном эпикондилите включают потенциальные припухлость и эритема при общем осмотре и болезненный дефицит диапазон движений, а также воспроизведение боли с изометрической Противодействие сгибанию запястья. При сочетании с локтевым невритом и / или синдром кубитального канала, корешковые симптомы до 4-го и 5-го цифры могут быть отмечены пациентом. Воспроизведение их перкуссия над локтевым нервом вокруг медиального надмыщелка известна как Знак Тиннеля. 6

При подозрении на медиальный эпикондилит необходимо провести ультразвуковое исследование. визуализировать гиперэхогенные костные ориентиры медиального надмыщелка humerus и их сочленения с головками локтевых костей (рис. 9). В вид по длинной оси - это основная плоскость для визуализации общего сгибателя и разгибательные механизмы. Для осмотра медиального локтя пациента попросили наклониться в ипсилатеральную сторону с силой предплечья внешнее вращение с удержанием вытянутого локтя на экзамене Таблица.Коронковые плоскости с краниальным краем зонда, расположенным над медиальный надмыщелок показывает сухожилие общего сгибателя по его длинной оси (Рисунки 9,10). Гипоэхогенный дефект на изображениях, полученных ниже этого уровня. представляет разрыв энтезиса (рис. 10).

Локоть передний

Тендинит / тендонит двуглавой мышцы плеча

Дистальное сухожилие двуглавой мышцы прикрепляется к медиальной границе лучевой кости. бугристость проходит параллельно плечевой артерии. Две главы бицепс берут начало от коракоида (короткая головка) и супрагленоида бугорок плечевой кости (длинная головка), сливающийся в однородную мышцу когда они проходят через середину плечевой кости (рисунки 11,12A).В мышечные функции в трех суставах: проксимальный радио-локтевой сустав, плечево-локтевой сустав и плечевой сустав.

Дистальный разрыв двуглавой мышцы обычно сопровождается болезненным опуханием передней локоть у активного мужчины. Литература чрезвычайно скудна. документирование историй болезни женщин с разрывом дистального отдела двуглавой мышцы. В обычным способом действия при разрыве двуглавой мышцы является эксцентрическая нагрузка. в локте во время сгибания, иногда с ощущением разрыва в сопровождении слышимого хлопка.Физический осмотр замечателен эритема, отек и иногда деформация в месте введения двуглавая мышца в лучевой бугорок. Неспособность экзаменатора зацепить его или ее указательный палец под дистальное место прикрепления сухожилия двуглавой мышцы. указывает на ненормальный «тест на крючок», который свидетельствует о полном дистальный отрыв двуглавой мышцы. Полный отрыв бицепса на УЗИ будет проявляются как гипоэхогенный выпот при отсутствии сухожилия двуглавой мышцы над лучевым бугорком (рис. 12Б).

Колено боковое

Связка коллатеральная лучевая

Рецидивирующая боль в локтевом суставе с механическими симптомами при разгибании локтевого сустава с боковым подвывихом головки лучевой кости симптомы, вызванные разрывом боковой коллатеральной связки комплекс (LCL), в частности радиальная коллатеральная связка.Этот состояние, известное как задне- боковая ротационная нестабильность, может быть вторичной по отношению к травме или хронической повторяющееся действие.

Комплекс LCL состоит из четырех связок: локтевой, лучевой, кольцевой и дополнительных коллатералей. 7 боковая локтевая коллатеральная связка (LUCL) является основным стабилизатором варус и внешнее вращательное напряжение. Комплекс LUCL берет начало на латеральный надмыщелок с волокнами, расходящимися веером в кольцевую связку в то время как другие волокна, как описывают Сандерхофф и др., проходят через кольцевидную связку и вставьте на гребень локтевой кости. 8 Комплекс боковых связок предотвращает ротационную нестабильность между дистальным отделом плечевой кости и проксимальным отделом лучевой кости и локтевой кости. 8

Физический осмотр может выявить варусную нестабильность, болезненность над LUCL. сложный и положительный тест на боковой сдвиг, в котором пациент лежит на спине, рука согнута вперед на 180 градусов, в то время как вальгусная напряжение приложено к локтю. Невозможность выполнить тест на подъем стула в котором пациента просят поднять его или ее тело из безрукого стул, опирающийся на руки, - еще один положительный знак, указывающий на слезу лучевой коллатеральной связки.История предъявления, приметы и симптомы могут перекрывать диагноз латерального эпикондилита, заднего синдром латеральной складки или стресс-перелом латерального надмыщелка MSKUS - ключевой инструмент для диагностики и лечения этого заболевания.

На УЗИ виден гиперэхогенный вид горнолыжного спуска. латеральный надмыщелок и его сочленение с головкой лучевой кости (рис. 13). Гипоэхогенный дефект виден глубоко в мышцах общего разгибатели в месте происхождения RCL от надмыщелка (рис. 14).

Боковой эпикондилит

Боковой эпикондилит или «теннисный локоть» относится к хроническим микроразрыв короткого и / или разгибающего лучевого разгибателя запястья digitorum communis. Как и при любой патологии локтя, пристальное внимание история болезни, локализация и качество боли, побуждающие характеристики и профессиональные / социальные факторы жизненно важны для установление диагноза (рисунок 15).

Физический осмотр может выявить боль при противоположном тыльном сгибании запястья, «признак Модсли», что является болью на изометрически противоположном разгибании среднего пальца, а также болезненность при пальпации над латеральным надмыщелком.

Локоть задний

Перегрузка выдвижения вальгуса

Перегрузка вальгусного разгибания - явление, обычно бейсбольные кувшины и спортсмены по метанию над головой, у которых комплекс динамические силы, приложенные к локтю во время цикла броска, способствуют к внутрисуставным и задним патологическим изменениям. Задний локоть, особенно локтевая ямка, обычно травмируется после повторяющаяся сила приводит к заднему удару, отвлечению мягких тканей и в конечном итоге остеофития. 9 Хотя в не спортсменам этот феномен иллюстрирует концепцию того, что локоть сустав распределяет значительное количество силы через заднюю артикуляция. 10 Для оценки задней черепной ямки Эндрюса и др. рекомендуют делать рентгенограммы переднезадних, боковых, косых и осевые виды с локтем, согнутым под углом 110 градусов. 11 Пока клинический диагноз, основанный на подробном анамнезе, и физический ключ к этой патологии, ультразвук и изображения могут дать полезные подсказки при оценке заднего остеофита и выпота (рис. 16).

Локтевой бурсит

Олекранонный бурсит, также называемый «локтем студента», вторичный по отношению к провоцирование травмы хроническим трением согнутого локтя во время учебы, имеет множество причин, в том числе травмы, хронические повторяющиеся микротравмы и воспалительные заболевания, такие как отложение мочевой кислоты в подагра, внесуставное отложение ревматоидного фактора при ревматоидном артрит и отложение пирофосфата кальция, иначе известное как псевдоподагра.

Физический осмотр покажет колеблющуюся избирательную массу более задний локоть, который может быть болезненным при пальпации.Вышележащий эритема и чрезмерная болезненность при пальпации могут указывать на септический бурсит. Ультразвук выявляет четко выраженный безэхогенный или гипоэхогенный гетерогенная простая или сложная структура жидкости, расположенная на периокранон, который является классическим для бурсита локтевого отростка (Рисунки 17 и 18).

Тендинит трицепса / разрывание

Вынужденная эксцентрическая нагрузка на сокращающийся трицепс была показана быть основным механизмом тендинита, тендинита и отрыва трехглавой мышцы. А различные спортсмены и рабочие, в том числе штангисты, механики, разнорабочие, домохозяйки и работники по уходу за детьми, могут испытывать трицепс тендинит, вторичный по отношению к хроническим повторяющимся задачам.Пациент будет обычно жалуются на боль в заднем локте чуть проксимальнее олекранон, который ухудшается с расширением. Отеки, эритема и болезненность при пальпации можно оценить при физическом осмотре.

Обнаружение боли в задней части при изометрически противоположном разгибании от положение согнутых локтей является классическим при тендините трицепса, а также частичные и полные разрывы в локтевом суставе. На рентгенограммах заднего отдела остеофития проявляется при остром и хроническом разрывании трицепса вставка (рис. 19B).Следует начать УЗИ вставки трицепса. в продольной оси с визуализацией олекранона и вышележащее сухожилие трицепса. Динамические виды сгибания и разгибания могут помочь прояснить слезы и экстравазацию жидкости можно рассматривать как выпот мобилизован.

Заключение

Развитие опорно-двигательного аппарата УЗИ сделала комплекс анатомия локтя диагностически менее сложна. Пока остается МРТ золотой стандарт для визуализации большинства патологий локтя, простота использования и Возможность динамического просмотра анатомии делает ультразвук отличным инструментом.Ультразвуковой контроль при прикроватных процедурах, таких как кортикостероиды инъекции и процедуры тенодеза с использованием иглы - ключ не только к доставка лекарств в намеченное место, а также минимизация риск попадания игл в чувствительные сосудисто-нервные области. Кроме того, с появлением дорогостоящих биологических методов лечения, таких как богатая тромбоцитами плазма (используется как противовоспалительное средство и для ускорения процесс заживления при тендинопатиях и хронических травмах), тактические размещение этих ценных продуктов улучшается с помощью ультразвука руководство.

Список литературы

  1. Локоть. В: Jacobson J. Основы Musculoskeletal Ультразвуковое . 2-е изд. Филадельфия: Эльзевьер / Сондерс; 2013: 72-102.
  2. Ellenbecker TS, Матталино AJ. Локоть в спорте: травмы, лечение и реабилитация. Шампейн, штат Иллинойс: Кинематика человека ; 1997.
  3. Сасаки Дж., Такахара М., Огино Т. и др. Ультрасонографическая оценка слабости локтевой коллатеральной связки и медиального отдела локтя в колледже бейсболисты .J Bone Joint Surg Am . 2002; 84: 525-531.
  4. Тиммерман Л., Шварц М., Эндрюс Дж. Предоперационная оценка локтевая коллатеральная связка по данным магнитно-резонансной томографии и компьютерным методом томографическая артрография. Am J из Sports Med . 1994; 32: 36-32.
  5. Smith W, Hackel J, Goitz H, Использование сонографии и стресс прибор для оценки частичных разрывов локтевого коллатераля связка в метателях. Int J Sports Phys Ther .2011; 6: 45-50.
  6. Chumbley E, O’connor F, Nirschl R. Оценка травм локтя, вызванных чрезмерной нагрузкой. Врач Фам . 2000; 61: 691-700.
  7. Dodson C, Altcheck D. Повторная реконструкция локтевой коллатеральной связки: процедура, которую я использую и почему . Спортивное здоровье . 2012; 4: 433-437.
  8. Olsen BS, Vaesel M, Søjbjerg J, et al. Боковая коллатеральная связка локтевого сустава: анатомия и кинематика. J Хирургическая установка для плечевого локтя . 1996; 5: 103–112.
  9. Linscheid RL, O’Driscoll SW. Вывих локтя. В: Морри Б.Ф., изд. Локоть и его болезни , 2-е изд. . Филадельфия: У. Б. Сондерс; 1993: 441-452.
  10. Abrams G, Safran M. Боковая нестабильность локтя. В: Miller MD, Sanders TG. презентация, визуализация и лечение распространенного опорно-двигательный аппарат . Эльзевир; 2012.
  11. Уилсон Ф. Д., Эндрюс Дж. Р., Блэкберн Т. А., МакКласки Г. Перегрузка вальгусного разгибания в локтевом локте. Am J Sports Med . 1983; 11: 83-88.
Вернуться к началу .

нормальный ультразвук локтя как

Нажмите для увеличения

Поперечная плоскость проксимального отдела предплечья.

REF: Анатомия серого.

Примечание. Наведите указатель мыши на ультразвуковое изображение, чтобы увидеть выделенную анатомию .

Колено боковое

  • Сухожилие общего разгибателя.
  • Радиальная коллатеральная связка
  • Радиальный нерв (задний межкостный нерв - «PIN»)
  • Кольцевая связка
Присоединение сухожилия общего разгибателя к латеральному надмыщелку плечевой кости. Нормальное сухожилие общего разгибателя
Плоскость сканирования лучевого нерва. Лучевой нерв - в норме.

Подробный протокол сканирования бокового локтя

Локоть передний

  • Коленчатый сустав
  • Сухожилие двуглавой мышцы
  • Срединный нерв

Подробный протокол сканирования переднего отдела локтя

Медиальный отвод

  • Сухожилие общего сгибателя
  • Локтевой нерв
  • Коллатеральная связка локтевой кости

Подробный протокол сканирования бокового локтя

Локоть задний

  • Сухожилие трицепса
  • Олекранон Бурса
  • Олекраноновая ямка
Продольная вставка трицепса. Нормальное продольное прикрепление трицепса.
Локерно-локтевая ямка Поперечная плоскость сканирования. Поперечная ямка локтевого сустава.

Подробный протокол сканирования заднего локтя

УЛЬТРАЗВУК ПРОТОКОЛА КОЛЕНА

РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКА

Ультразвук в основном используется для наружных структур локтя.Ультразвук - ценный диагностический инструмент при оценке следующих показаний;

  • Мышечные, сухожильные и связочные повреждения (хронические и острые)
  • Бурсит
  • Суставной выпот
  • Сосудистая патология
  • Гематомы
  • Образования, такие как ганглии или липомы
  • Классификация массы, например солидная, кистозная, смешанная
  • Послеоперационные осложнения, например: абсцесс, отек
  • Руководство по инъекции, аспирации или биопсии
  • Взаимосвязь нормальной анатомии и патологии друг с другом
  • Некоторые костные патологии

ВЫБОР ОБОРУДОВАНИЯ И ТЕХНИКА

Использование датчика высокого разрешения (7-15 МГц) необходимо при оценке локтя.Тщательная техника сканирования, чтобы избежать анизотропии (и возможной ошибочной диагностики). Управление лучом или компаундирование могут помочь преодолеть анизотропию в линейных структурах, таких как сухожилия. Хорошие возможности цвета / мощности / допплера при оценке сосудов или васкуляризации структуры. Будьте готовы изменить выходную частоту зонда (или зондов) для адекватной оценки как поверхностных, так и более глубоких структур.

МЕТОДИКА СКАНИРОВАНИЯ

  • Возьмите хорошую историю.
  • Как и любое сканирование, будьте систематическими.Относитесь к локтю как к цилиндру. Начните с боков, затем просканируйте переднюю, медиальную и заднюю части.

ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА

Пациент сидит, чтобы обеспечить легкий доступ и движение локтя.

Это может быть:

  1. На высоком вращающемся стуле
  2. Сидится на краю кровати.
  3. Сидят на стуле напротив ультразвуковой кровати лицом к вам, положив руку на кровать.

БОКОВОЕ КОЛЕНО

  • Например, изображения патологии, щелкните здесь, чтобы перейти на страницу патологии локтя.

Сухожилие общего разгибателя (CET) - «Теннисный локоть»:

  • Согните локоть.
  • Поместите носок зонда на боковой надмыщелок плечевой кости пяткой к запястью.
  • CET будет фибриллярной эхогенной вставкой с плоским верхом.

Ищите:

  • Выпуклость, указывающая на вздутие (должна быть плоской)
  • Утрата фибриллярной архитектуры
  • Кальцификация
  • Гиперемия

Лучевой нерв

  • С супинированной рукой.
  • Поместите датчик поперечно, по центру латеральной стороны передней складки локтя.
  • Лучевой нерв находится прямо под ним.
  • Проведите по нему проксимально вокруг задней части плеча.
  • Затем дистально в предплечье, где оно разделяется на поверхностную и глубокую ветви.

Ищите:

  • Ганглии
  • Захват глубокой ветви супинатором.

Радиальная коллатеральная связка (RCL)

Трудно увидеть (как и коллатеральная связка локтевой кости).

  • Веерная лента.
  • С согнутым локтем.
  • RCL рассматривается как продолжение кольцевой связки вокруг головки лучевой кости до плечевой кости глубоко до CET.

Ищите:

  • Отсутствие фибриллярной архитектуры

ПЕРЕДНЕЕ КОЛЕНО

  • Например, изображения патологии, щелкните здесь, чтобы перейти на страницу патологии локтя .
  • Согните руку и осторожно согните ее.

Шарнир

  • Сканирование в сагиттальной области через антекубитальную ямку для оценки выпота в сустав.

Укрепление сухожилия двуглавой мышцы плеча

  • Начать поперечно и следовать дистально
  • Повернуть в продольном направлении и следовать за вставкой
  • Вам понадобится давление на пятку и угол со стороны локтевой кости, поскольку сухожилие ныряет, чтобы войти в лучевой бугорок.

Ищите:

  • Непрерывная целостность сухожилия от мышечно-сухожилия до места прикрепления.

СРЕДНИЙ КОЛЕНО

Например, изображения патологии, щелкните здесь, чтобы перейти на страницу патологии локтя.

Сухожилие общего сгибателя (CFT) - «Локоть игрока в гольф»:

  • Согните локоть.
  • Положите носок зонда на медиальный надмыщелок плечевой кости пяткой к запястью.
  • CFT будет фибриллярной эхогенной вставкой с плоским верхом.

Ищите:

  • Выпуклость
  • Утрата фибриллярной архитектуры
  • Кальцификация
  • Гиперемия

Коллатеральная связка локтевой кости (UCL) Трудно увидеть (как и радиальная коллатеральная связка).

  • Веерная лента. Обычно поражается задний аспект.
  • С согнутым локтем.
  • UCL виден сзади и под сухожилием общего сгибателя.

Ищите:

  • Отсутствие фибриллярной архитектуры

Локтевой нерв

  • С согнутым локтем.
  • Поместите зонд поперечно, через локтевой сустав и медиальный надмыщелок плечевой кости.
  • Локтевой нерв находится непосредственно под локтевой бороздой.
  • Проведите по нему проксимально вокруг задней части плеча.
  • Затем дистальнее до запястья.

Ищите:

  • Ганглии
  • Подвывих из канавки при растяжении.

ЗАДНИЙ КОЛЕНО

Например, изображения патологии, щелкните здесь, чтобы перейти на страницу патологии локтя.

  • Вставка на трицепс:
    • Поместите пятку зонда на кончик наконечника Olecranon.
    • Оценка в продольном и поперечном направлениях.
    • Проверить целостность сухожилия.
  • Олекраноновая ямка:
    • В продольном направлении впадина в задней части плечевой кости глубокая до трехглавой мышцы.
    • В поперечном направлении видны боковые границы ямки.
    • Проверить наличие рыхлых известковых тел или жидкости.
  • Олекранон Бурса:
    • Если он особенно округлый и опухший, может быть трудно поддерживать контакт для сканирования.
    • Вам может понадобиться упорная подушка или куча густого геля поверх слегка согнутого кончика олекранона.
    • Вздутая бурса олекранона будет рассматриваться как сложный скопление жидкости над кончиком олекранона.
    • Обычно имеет повышенную васкуляризацию.

ОСНОВНОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ЖЕСТКОЙ КОПИИ

Серия колен должна включать следующие минимальные изображения.

  • Сухожилие общего разгибателя
  • Лучевой нерв
  • Сухожилие двуглавой мышцы плеча
  • Срединный нерв
  • Передний сустав
  • Сухожилие общего сгибателя
  • Коллатеральная связка локтевой кости
  • Локтевой нерв
  • Вставка трицепса
  • Локтевая ямка
  • Олекрановая бурса
  • Задокументируйте нормальную анатомию и любую обнаруженную патологию, включая размеры и васкуляризацию, если показано.
.

Ассистент радиолога: инъекции в суставы под УЗИ

Пациент лежит на спине. Нога удерживается с легким движением и отведением, тем самым уменьшая натяжение капсулярных структур и перемещая подвздошно-поясничное сухожилие и сумку медиально от предполагаемого пути иглы.

Предпочтительно использовать преобразователь с изогнутой решеткой 5–3,5 МГц, который обеспечивает необходимую глубину проникновения.

Обычно для среднего взрослого используется игла 21 калибра и длиной 9 см.Взрослым и детям меньшего роста можно использовать иглу для подкожных инъекций диаметром 5 см и диаметром 23 мм.

Местный анестетик может быть введен перед основной инъекцией, но это влечет за собой дополнительные манипуляции, а также введение неконтрастной жидкости (анестетика) в сустав, оставляя меньше места для контраста в ограниченном пространстве сустава, а также, возможно, 2 прокола.

Игла может быть случайно вынута из сустава после инъекции анестетика во время переключения для подсоединения шприца с контрастом. Этого можно избежать, используя трехходовой соединитель между двумя шприцами, содержащими анестетик и инъекционную жидкость (контраст или лекарство).

Игла продвигается под каудокраниальным углом вдоль длинной оси датчика, нацеливаясь на переднюю выемку рядом с местом соединения шейки бедренной кости с головкой бедренной кости (рис. B и C).

Скос иглы должен быть обращен к стыку.

Когда игла соприкасается с местом соединения головки бедра и шейки, она слегка втягивается.

Если кто-то видит, что он находится внутри суставной капсулы, вводится 10-15 мл контрастного вещества или лекарства, и он видит набухание переднего кармана с жидкостью, что подтверждает внутрисуставное положение.

.

Смотрите также