Возможные осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава


Признаки нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава: обследование, причины, профилактика

На сегодняшний день эндопротезирование крупных и мелких суставов является одним из самых популярных видов хирургического вмешательства в области травматологии и ортопедии. В западных клиниках объем таких операций составляет в совокупности более 1 миллиона в год. Отечественные клиники эндопротезирования пока в несколько раз отстают, предоставляя услуги по протезированию только 40-50 тысячам больных, хотя потребность в имплантатах гораздо выше.

Методика доказала на практике свою эффективность, однако, даже самые совершенные технологии могут в долгой перспективе привести к возникновению осложнений. Нестабильность частей эндопротеза – самая часто встречающаяся патология, которая может вызвать нежелательные последствия и привести к необходимости повторной операции.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Симптомы нестабильности протеза тазобедренного сустава

Еще в период консультации у лечащего врача пациенту должны объяснить возможные побочные эффекты и осложнения после операции. Непосредственно сам хирург должен предвидеть такие негативные последствия на основании диагностических данных в период обследования больного. Неправильный подбор индивидуального протеза может привести к тому, что он выйдет из строя уже по истечении пяти лет после установки. Повторной операции эндопротезирования можно избежать, если соблюдать все меры предосторожности и не выполнять тех действий, которые могут повредить устойчивости имплантата.

Можно выделить следующие признаки нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава:

  • Возникновение перманентной ноющей боли в суставе как во время ходьбы, так и в состоянии покоя. Зачастую болевые ощущения усиливаются ближе к ночи (во время сна).
  • Потеря опоры для искусственного сустава.
  • Общая слабость в нижних конечностях, быстрая утомляемость при ходьбе.

Большинство пациентов заблуждаются, полагая, что перечисленные выше симптомы являются результатом последствий операции, которые пройдут сами по себе в течение короткого времени. на самом деле, все гораздо сложнее. Желательно как можно скорее обратиться к специалисту и пройти диагностические процедуры, которые покажут, требуется ли повторное хирургическое вмешательство.

Все дело в том, что установленный имплантат влияет на движения тазобедренного сустава, как при тотальном эндопротезировании, таки при замене лишь части поврежденного сустава. В результате процесс восстановления костной ткани может замедлиться. Расшатывание ножки протеза в большинстве случаев приводит к развитию местного остеопороза. Таким образом, ограничивается подвижность самого эндопротеза.

К сожалению, современные научные и лабораторные исследования не смогли определить материал для протезов, которые бы не наносил абсолютно никакого вреда здоровью человека. В результате трения компонентов имплантата друг о друга мельчайшие частицы оседают в окружающих тканях, вызывая инфекционные процессы и отмирание тканей. Также может нарушится локальное кровообращение. Поэтому при появлении первых признаков расшатывания эндопротеза тазобедренного сустава следует немедленно обратиться за помощью к лечащему врачу.

Последствия нестабильности

Смещение протеза

В результате данного явления вживленный имплантат не только теряет фиксацию и расшатывается, но и приводит к постепенному или резкому изменению длины ног. В таком случае требуется немедленная консультация у врача и повторная операция на конечности. К основным причинам можно отнести следующие:

  • неправильная установка имплантата;
  • недостаточный контакт между поверхностями сустава и протеза;
  • сильные нагрузки на имплантат;
  • непрочное соединение компонентов изделия.

Вывих — дислокация.

Остеолиз

К образованию данного процесса может привести частичное или полное разрушение кости, которое наступает в результате взаимодействия компонентов протеза с живой тканью.

Перелом эндопротеза

Диагностика переломов протеза, которые периодически случаются, дает основания предположить следующие причины таких последствий. К ним относится:

  • неправильный подбор индивидуального имплантата;
  • чрезмерная или преждевременная высокая физическая активность пациента;
  • избыточный вес пациента.

Чтобы предотвратить наступление таких последствий, требуется неукоснительно соблюдать рекомендации, данные врачом, и не заниматься чрезмерно двигательной деятельностью.

К особым случаям относится расшатывание и повреждение отдельных компонентов протеза. В достаточно короткий срок может разрушится структура полиэтиленового вкладыша или бедренной ножки. Вывих или перелом эндопротеза также случается достаточно часто. Поэтому в обязательном порядке следует соблюдать рекомендации специалистов, а также осуществлять диагностические и профилактические мероприятия. Это гарантировано поможет предотвратить появление негативных последствий операции.

Формирование сгустков крови

Такие сгустки образуются в сосудах нижних конечностей. Данное осложнение не требует повторного хирургического вмешательства. Достаточно пройти терапевтический курс, назначенный врачом. Он может включать в себя различные физические упражнения для ног либо прием медикаментозных препаратов.

Воспаления

Для предотвращения развития инфекционных процессов специалисты рекомендуют в первые два года после установки протеза принимать антибиотики. Назначение лекарств в каждом случае рассматривается индивидуально, исходя из общего состояния организма пациента.

Диагностика нестабильности протеза

При наступлении первых симптомов нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава либо до появления таковых не будет лишним пройти курс диагностических мероприятий. Врач назначит следующие виды обследования:

  • рентгенологическое исследование тазобедренного сустава;
  • проведение анализа состояния костной ткани и ее плотности с помощью метода денситометрии;
  • анализ процессов метаболизма в костной ткани.

В некоторых случаях назначение перечисленных выше мероприятий происходит сразу же после хирургического вмешательства. Особую опасность представляет изначальное наличие у пациента остеопороза, так как именно данная особенность костной ткани может спровоцировать нестабильность протеза после установки.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Методы лечения нестабильности суставного имплантата

Избежать тяжелых последствий поможет своевременная диагностика и лечение. В данном случае удастся достаточно быстро нормализовать и стабилизировать процесс восстановления костной ткани. Также это положительным образом скажется на процессе интеграции протеза в организм человека.

В качестве превентивной меры может быть назначена временная ходьба с помощью костылей. Параллельно назначается курс приема соответствующих лекарственных препаратов. В некоторых случаях пациенту будут рекомендованы определенные физические упражнения для нижних конечностей.

Костяная тотальная шлифовка тазобедренного сустава (устройство «металл на металле»)

Под редакцией Пол А. Маннер, доктор медицины, доцент, UW Orthopaedics & Sports Medicine

Последнее обновление: 28 января 2013 г.

Обзор

Тотальная шлифовка тазобедренного сустава - это костная процедура, которая помогает восстановить комфорт и функционирование бедер пациентов, поврежденных дегенеративным заболеванием суставов (остеоартрит, ревматоидный артрит и травматический артрит), аваскулярным некрозом или дисплазией бедра, вызванной развитием.Он рассматривается как альтернатива традиционным заменам тазобедренного сустава, помогающий пациентам вернуться к их активному образу жизни.

В последнее время наблюдается всплеск интереса к процедурам шлифовки бедра. Адвокаты указали на сохраняющий кость характер процедуры и ожидали потенциальные преимущества, связанные с послеоперационной деятельностью и диапазоном движений. ИЗОБРАЖЕНИЕ 1 иллюстрирует разницу в количестве кости, удаляемой для процедуры шлифовки поверхности, по сравнению с традиционной процедурой полной замены бедра.В этой процедуре хирурги заменяют вертлужную впадину (тазобедренную впадину) почти так же, как и обычную полную замену тазобедренного сустава, но головка бедренной кости заменяется, а не удаляется.

Видео

Операция по артропластике с сохранением костной ткани для полной шлифовки тазобедренного сустава

Шлифовка тазобедренного сустава предназначена для пациентов с высокими функциональными требованиями, для которых традиционное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава было бы плохим вариантом из-за ожидаемой неудачи в будущем и последующей ревизионной операции.

У этих пациентов поверхность тазобедренного сустава - сторона впадины на тазу и верхний конец бедренной кости, который входит в лунку, - разрушена из-за износа или предшествующей травмы ( IMAGE 2 ). Это приводит к скованности и снижению способности выполнять работу или получать удовольствие от занятий спортом.

Нажмите для увеличения
Изображение 1 Нажмите для увеличения
Изображение 2 Нажмите для увеличения
Изображение 3

Целью шлифовки тазобедренного сустава является восстановление наилучшего функционирования сустава путем замены поврежденных суставных поверхностей на искусственные.После клинического осмотра хирург-ортопед, имеющий подготовку в области шлифовки бедра, может помочь пациенту определить, будет ли эта процедура полезной.

Современные системы шлифовки тазобедренного сустава включают установку нецементированной пористой металлической чашки в тазобедренную впадину и фиксацию металлической крышки на головке бедра. В результате получается шарнирная поверхность металл-металл (ИЗОБРАЖЕНИЕ 3).

Только в мае 2006 года FDA одобрило первое доступное в США устройство для процедуры, произведенное Smith & Nephew.Его устройство было имплантировано примерно в 80 000 тазобедренных суставов по всему миру с 1997 года. Аналогичное устройство, произведенное Corin Group, было одобрено для использования в США в июле 2007 года, и другие производители продают такие устройства по всему миру.

Тотальная шлифовка тазобедренного сустава - техническая процедура, которую лучше всего выполнять хирургической бригадой, обученной этой операции. Такая команда может максимизировать выгоду и минимизировать риски. Процедура проводится под общей или спинальной анестезией.

Многие люди не подходят для проведения тотальной артропластики тазобедренного сустава.Например, пациенты с плохой костной тканью, значительный аваскулярный некроз, инфекционная дисфункция головки бедренной кости, инфекция, несоответствие длины ног или женщины детородного возраста, могут не подходить для этой процедуры. Чтобы определить, подходит ли эта процедура, необходимо подробное обсуждение с вашим хирургом-ортопедом.

Не все хирургические случаи одинаковы, это только пример, который можно использовать для обучения пациентов.


Возможные преимущества тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Шлифовка тазобедренного сустава может привести к резкому улучшению качества жизни молодых активных пациентов с запущенным артритом тазобедренного сустава.В сочетании с продуманной программой реабилитации тотальная артропластика по шлифовке тазобедренных суставов позволяет пациентам с артритом тазобедренных суставов восстановить комфорт и функциональность. В промежуточных исследованиях (10 лет наблюдения) было показано, что эта процедура оправдала ожидания пациентов с чрезвычайно низкой частотой неудач. Многие пациенты вернулись к предсимптоматическим уровням активности (спортивная езда на велосипеде и т. Д.) И занятиям через несколько месяцев после этой процедуры.

Шлифовка тазобедренного сустава может улучшить механику тазобедренного сустава, но не может сделать сустав таким же хорошим, каким он был до начала артрита.Во многих случаях мышцы и ткани вокруг бедра были ослаблены из-за длительного неиспользования перед процедурой шлифовки бедра. После операции пациенту обычно требуется время, чтобы добиться максимального улучшения.

Нажмите для увеличения
.

Визуализация Осложнения надколенника после артропластики коленного сустава

1. Введение

Артропластика коленного сустава, как и замена тазобедренного сустава, становится все более распространенной по мере того, как население в целом начинает стареть. Уровень выживаемости имплантата коленного сустава также увеличивается и в настоящее время сопоставим с таковым для протезов бедра (85–90% в 15 лет).

Несмотря на то, что об осложнениях при замене коленного сустава широко сообщалось и обсуждалось, в литературе имеется мало исследований об осложнениях надколенника после полного или частичного эндопротезирования колена.

Осложнения надколенника после эндопротезирования коленного сустава встречаются нечасто, но могут привести к неудовлетворительному клиническому исходу. Осложнения часто недооценивают, потому что бедренный компонент затрудняет визуализацию этих повреждений. Оценка должна начинаться с тщательного сбора анамнеза и физического осмотра. Лабораторные тесты и исследования изображений могут предоставить дополнительные доказательства в поддержку конкретного диагноза.

Цель этой главы - описать и проанализировать осложнения, влияющие на надколенник у пациентов с полным или частичным артропластикой коленного сустава, и проиллюстрировать некоторые репрезентативные примеры спектра результатов, полученных с помощью различных методов визуализации, таких как простая рентгенография и ультразвуковое исследование ), с упором на результаты простой пленки.

Наряду с клиническим обследованием и последующим наблюдением до и после операции должны проводиться тщательные исследования с использованием обычных пленок и компьютерной томографии (КТ). Последующее наблюдение направлено на выявление таких осложнений, как нестабильность / вывих, перелом, остеонекроз, инфекция, эрозия, ущемление протеза, разрыв сухожилия надколенника или четырехглавой мышцы, а также ослабление или разрыв протезной кнопки надколенника. Одно крупное исследование продемонстрировало, что получение рентгеновских снимков с простой пленки сразу после артропластики коленного сустава не является рентабельным.[1]

При последующем наблюдении обычных рентгенограмм обычно достаточно для оценки осложнений надколенника и они полезны для руководства лечением. Некоторые авторы рекомендуют делать аксиальную рентгенограмму с нагрузкой, чтобы лучше оценить кинематику надколенника. [2-3] Хотя рентгенограммы являются основой оценки расшатывания или инфекции, они ограничены своей неоптимальной чувствительностью и специфичностью. [4]

В одном исследовании чувствительность и специфичность простой рентгенографии по сравнению с результатами хирургического вмешательства составили 77% и 90% соответственно для выявления расшатывания бедренного компонента и 83% и 72%, соответственно, для выявления расшатывание большеберцового компонента.[5] Однако в литературе не найдено конкретных исследований, посвященных осложнениям, связанным с протезированием кнопки надколенника.

В прошлом роль КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в оценке суставных протезов была несущественной из-за искажения изображения из-за артефактов. Однако усовершенствования техники и инструментов значительно повысили эффективность КТ и МРТ у пациентов с заменой суставов. Хотя не было исследований, посвященных рутинному использованию этих методов для последующего наблюдения за бессимптомными пациентами, некоторые авторы рекомендуют КТ для поиска остеолиза у пациентов с болезненными протезами коленного сустава с нормальными или сомнительными рентгенограммами и повышенным захватом на всех трех этапах сканирования костей. .[6] Другая группа исследователей [7] - [8] рекомендует мультидетекторную компьютерную томографию в случаях, когда вероятен остеолиз, например, при асептическом расшатывании и сильном износе полиэтилена. У пациентов с расшатыванием может также оказаться полезным компьютерная томография, чтобы показать размер и ширину просветных зон, которые могут быть менее заметны на рентгенограммах; в этих случаях компьютерная томография позволяет оценить ротационное совмещение компонентов и обнаружить малозаметные или скрытые перипротезные переломы надколенника. [9-10]

Мы используем КТ для оценки выравнивания и положения компонентов, а также вращения надколенника относительно бедренной кости у пациентов с артропластикой коленного сустава.

У пациентов с металлическими коленными протезами мы используем МРТ для очень специфических показаний, таких как оценка мягких тканей, окружающих надколенник, таких как надколенник и сухожилия четырехглавой мышцы, жировая подушечка Хоффы, подкожная ткань препателлы и другие. Хотя МРТ является методом выбора для оценки мягких тканей [11], ее использование серьезно ограничено из-за таких недостатков, как высокая стоимость приобретения, установки и обслуживания оборудования; магнитная восприимчивость; трудности работы в магнитном поле; большое количество артефактов; длительное время обследования, которое может потребовать седации; дискомфорт из-за шума внутри сканера; и возможная клаустрофобия.Однако теперь почти все имплантаты не намагничиваются, а современные сканеры позволяют манипулировать изображениями, поэтому магнитные артефакты больше не являются проблемой. Таким образом, можно утверждать, что МРТ в конечном итоге вытеснит УЗИ; [12]; например, магнитно-резонансная томография может быть полезной при обнаружении экстракапсулярного распространения инфекции и образования абсцесса. [13]

2. Материал и методы

Ежегодно в период с 1998 по 2011 год в нашей больнице выполнялось более 200 тотальных замен коленного сустава и от 10 до 15 имплантаций однокамерных протезов коленного сустава.В некоторых процедурах замены коленного сустава надколенник оставался нетронутым, но в других выполнялась шлифовка надколенника или имплантировался протез. Когда надколенник вмешивается, его часто покрывают полиэтиленом высокой плотности, который может иметь металлическую основу.

Мы ретроспективно проанализировали 1400 последовательных обследований пациентов, получавших полное или частичное эндопротезирование коленного сустава за последние два года; У 54 (3,7%) пациентов (35 женщин и 19 мужчин) возникли осложнения со стороны надколенника. Средний возраст пациентов составлял 74 года (от 55 до 90 лет).В некоторых случаях у пациентов были протезы обоих колен.

Все пациенты наблюдались сразу после операции, через 6 месяцев, а затем ежегодно или при необходимости с использованием переднезадних, боковых и аксиальных (вид Merchant) рентгенограмм. Боковые и осевые проекции лучше подходят для визуализации и оценки развития надколенника после замены коленного сустава.

В некоторых случаях, в зависимости от клинических симптомов, пациенты подвергались УЗИ, особенно для оценки морфологической целостности сухожилий надколенника и четырехглавой мышцы, а также других структур мягких тканей вокруг надколенника.

3. Результаты

Осложнения надколенника, которые мы наблюдали после тотального эндопротезирования коленного сустава, включают нестабильность / вывих, перелом, остеонекроз, инфекцию, эрозию, соударение протеза, разрыв сухожилия надколенника или четырехглавой мышцы, а также ослабление или разрыв протезной кнопки надколенника. . Средний интервал от полной замены коленного сустава до осложнения надколенника составлял 5 лет и 9 месяцев (диапазон от 5 месяцев до 15 лет).

3.1. Нестабильность / вывих (n = 21)

Нестабильность надколенника (n = 15) является наиболее частым осложнением после артропластики коленного сустава.При тотальном артропластике коленного сустава большинство осложнений, связанных с механизмом разгибания, вызвано нестабильностью неправильного отслеживания надколенника. [14] Смещение надколенника может быть результатом неправильного положения компонентов и смещения конечностей, чрезмерного размера бедренного компонента, конструкции протеза, неадекватной резекции надколенника или дисбаланса мягких тканей. [15] Пателлофеморальная нестабильность чаще всего возникает в результате внутренней мальротации бедренного или большеберцового компонентов. [16]

Неправильное положение бедренного и большеберцового компонентов может повлиять на выравнивание надколенника.Хотя осевое вращение бедренного компонента можно определить с помощью рентгеновских снимков или МРТ, для этой цели чаще всего используется КТ. [17] Чрезмерная комбинированная внутренняя ротация большеберцового и бедренного компонентов связана с осложнениями надколенника. [18] Кроме того, одно исследование [19] показало, что степень чрезмерной комбинированной внутренней ротации прямо пропорциональна тяжести пателлофеморальных осложнений. Ротацию бедренного компонента можно оценить по отношению к трансепикондилярной оси, линии Уайтсайда или задним мыщелкам бедренной кости.Бедренный компонент должен быть параллелен трансепикондилярной оси, а большеберцовый компонент должен иметь внутреннюю ротацию примерно 18 градусов по отношению к большеберцовому бугорку.

Следует рассмотреть возможность тщательного рентгенологического наблюдения при достижении глубокого сгибания колена с нижней частью надколенника после тотального эндопротезирования колена (рис. 1). Вывих надколенника (n = 6) в основном вызван прямой травмой надколенника или разрывом разгибательного механизма [20] (рис. 2).

Рисунок 1.

Нестабильность надколенника.60-летний мужчина, пять лет после полной замены коленного сустава. Боковая рентгенограмма показывает каудальное смещение надколенника (изогнутая стрелка).

Рисунок 2.

Вывих надколенника. 71-летняя женщина, через пять лет после полной замены коленного сустава. Осевая рентгенограмма (вид Merchant) коленного протеза с цементированной протезной кнопкой надколенника демонстрирует латеральное смещение надколенника при сгибании (изогнутая стрелка).

Изменения пателлотибиального расстояния могут произойти во время тотального эндопротезирования коленного сустава из-за чрезмерного высвобождения мягких тканей, что требует поднятия сустава для восстановления стабильности и размещения полиэтиленового компонента надколенника дистально на надколеннике.Другой причиной приобретенного коленного сустава, который обычно наблюдается при тотальном артропластике коленного сустава, является поднятие линии сустава, называемое псевдо-надколенником. [21]

Радиографическая оценка надколенника в основном использует вид сбоку и восход солнца или вид продавца. Эта проекция должна показывать центральный гребень надколенника, лежащий на уровне биссектрисы трохлеарного угла или медиальнее него. Этот подход также полезен для оценки наклона надколенника, но не очень чувствителен для определения причины пателлофеморальной боли.

Вид сбоку показывает толщину надколенника, нижнее или верхнее расположение, а также адекватную фиксацию и положение компонентов. Расположение компонента надколенника (централизованное или наклонное по отношению к борозде блока или подвывих / вывих) четко видно и может выявить причину нестабильности. Наклон можно определить как медиальный или латеральный, в зависимости от его отношения к мыщелкам бедренной кости. Подвывих можно измерить как смещение от центра протезной межмыщелковой борозды бедренной кости.[22]

3.2. Остеонекроз (n = 5)

Восстановление поверхности надколенника при тотальном эндопротезировании коленного сустава остается спорным вопросом. Некоторые осложнения надколенника, такие как перелом, аваскулярный некроз и нестабильность, связаны с шлифовкой. С другой стороны, некоторые авторы сообщают о более низкой частоте повторных операций и послеоперационной боли при восстановлении поверхности надколенника. Следует обратить внимание на конечную толщину надколенника. Следует определять, следует ли восстанавливать поверхность, исходя из точной начальной толщины.Более толстая коленная чашечка склонна к нестабильности, тогда как более тонкая надколенница связана с более высокой частотой осложнений. Предполагается, что фрагментация надколенника и склероз фрагментов представляют собой остеонекроз (рис. 3). Остеонекроз может быть вызван нарушением сосудистой сети надколенника во время операции по замене коленного сустава. [23] Медиальная парапателлярная артротомия, удаление жировой подушечки и латеральное высвобождение - все это способствует деваскуляризации надколенника. Эволюционный остеонекроз может привести к перелому надколенника.

Рисунок 3.

Некроз надколенника. Мужчина 68 лет, через семь лет после полной замены коленного сустава. Осевая рентгенограмма коленного протеза показывает костный склероз с фрагментацией надколенника (стрелка).

3.3. Переломы (n = 9)

Переломы надколенника в сочетании с полным протезированием коленного сустава встречаются редко и возникают преимущественно у пациентов с исправленной поверхностью надколенника. [24] Большинство переломов возникает в первые несколько лет после полной замены коленного сустава.

Пациент, имплантат и технические факторы являются важными предрасполагающими причинами этих переломов надколенника.Отсутствие кровоснабжения, травма, усталость и стресс также играют этиологическую роль в некоторых переломах надколенника.

Другая причина перелома - прямая или косвенная травма надколенника и повышенное напряжение надколенника. Косвенные причины могут включать в себя эксцентрическое сокращение четырехглавой мышцы, связанное с падением, что приводит к отрывному перелому (рис. 4).

Рис. 4.

Перелом отрыва надколенника. 73-летняя женщина, семь лет после тотальной замены коленного сустава. На боковой рентгенограмме виден поперечный отрывной перелом средней части надколенника со смещением полюсов в краниально-каудальном направлении (стрелки).

Переломы надколенника не связаны с предыдущей травмой. Поскольку переломы надколенника часто протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно, для их обнаружения необходимы последующие рентгенограммы. Поперечные переломы, по-видимому, связаны с повреждением надколенника, а вертикальные переломы часто возникают через отверстие для фиксации. КТ или МРТ могут обнаружить некоторые переломы, которые не обнаруживаются на рентгенограммах.

Профилактика - лучшее лечение. Важные критерии исхода включают целостность разгибательного механизма, фиксацию имплантата надколенника и анатомическое расположение.Хирургическое вмешательство у пациентов с переломом надколенника имеет высокий уровень осложнений, и его следует по возможности избегать. [25-26]

3.4. Инфекция (n = 2)

Инфекция, хотя и редко, может появиться в надколеннике после полной или частичной замены коленного сустава. [27] Неспецифические радиологические признаки инфекции включают литическое поражение или костный склероз надколенника или суставной фасетки бедренной кости в бедренно-пателлярном суставе (рис. 5). Клинические симптомы могут ориентировать диагноз инфекции.

Рисунок 5.

Инфекция надколенника. Мужчина 70 лет, девять лет после частичной замены коленного сустава. Осевая рентгенограмма (вид Merchant) коленного протеза показывает остеолиз на боковой поверхности бедренной кости (стрелка) с нецементированной гемиартропластикой коленного сустава, соответствующий очагу инфекции, со склерозом надколенника, подозрение на инфекционную инфильтрацию. Эти данные были подтверждены во время операции, и были выполнены эксцизионная обработка инфекции и полная пателлэктомия. Культуры были положительными на Pseudomonas aeruginosa.

Обычные рентгенограммы обычно отрицательны в первые десять дней, даже если клинические признаки вызывают подозрение на инфекцию. Рентгенологическая картина варьируется, иногда включая локализованное разрежение в надколеннике с секвестром или без него, или костное разрушение надколенника с прилегающим костным фрагментом неправильной формы или без него.

Хирургическая биопсия позволит установить окончательный диагноз. Лечение остеолитических поражений надколенника должно быть хирургическим.

3.5. Эрозия / импинджмент (n = 6)

Нестабильность надколенника может вызвать эрозию (n = 2) суставной фасетки надколенника из-за трения бедренного компонента при артропластике коленного сустава (рис. 6). Эрозия может проявляться как литическое поражение, которое может имитировать субхондральную кисту из-за любого артритного процесса или болезни мелких частиц. Тщательное сравнение с обычными пленками перед артропластикой имеет важное значение. Эрозию не следует путать с дорсальным дефектом задней поверхности надколенника, который иногда сохраняется в более позднем возрасте.Дорсальный дефект надколенника обычно хорошо очерчен.

Удар надколенника (n = 4), так называемый синдром защемления надколенника, возникает в результате образования фиброзного узелка над проксимальным полюсом надколенника и, как сообщается, возникает в случаях тотального артропластики коленного сустава с использованием задней стабилизированной конструкции . [28] Артроскопическая или открытая резекция фиброзного узелка может устранить этот синдром.

Рис. 6.

Остеолиз надколенника. Мужчина 75 лет, через три года после полной замены коленного сустава.Осевая рентгенограмма (вид Merchant) показывает остеолиз боковой фасетки надколенника (черная стрелка) из-за расшатывания как всего протеза колена, так и протезной кнопки надколенника (белая стрелка). Было клиническое подозрение на инфекцию, но посевы были отрицательными.

Удар надколенника также наблюдается, когда нижняя надколенник развивается после задней стабилизированной тотальной артропластики коленного сустава и когда надколенник соприкасается с бедренным компонентом (рис. 7). [29] Пателлофеморальные осложнения (остеоартрит и импинджмент) редко наблюдаются после тотального эндопротезирования и еще реже после монокомпартментной артропластики [30], поэтому их долгосрочные последствия малоизвестны.

Рис. 7.

Удар надколенника. Мужчина 71 года, через четыре года после полной замены коленного сустава. Осевая рентгенограмма (вид Merchant) показывает уменьшение пространства между артропластикой коленного сустава и надколенником с последующим реактивным склерозом надколенника (звездочка).

Однако в нашем исследовании симптомы в коленях с поражением надколенника обычно были более серьезными, чем в коленях с дегенеративными изменениями.

3,7. Ослабление или разрыв протезной кнопки надколенника (n = 7)

В некоторых случаях к полной замене коленного сустава добавляется протезная кнопка надколенника (компонент надколенника).Как и все суставные протезы (например, тазобедренные, коленные и мелкие суставы), надколенник может расшататься или разорваться с такими же или аналогичными радиологическими признаками, что и в других суставах. Ослабление надколенника (рис. 8) может вызвать сильную боль в передней части. Тонкие фиксирующие штифты, неправильное отслеживание и травмы часто вызывают ослабление компонентов. Ревизия вышедшего из строя компонента надколенника обычно связана с относительно высокой частотой осложнений.

Рис. 8.

Ослабление ортопедической кнопки.71-летняя женщина, через два года после полной замены коленного сустава. Осевая рентгенограмма (вид продавца) показывает подвывих надколенника с расшатыванием протезной кнопки (стрелка).

Костные изменения, которые могут наблюдаться в ортопедической кнопке надколенника после полного или частичного эндопротезирования коленного сустава, включают рентгенопрозрачные линии, остеолиз, изменение положения протеза и износ полиэтилена. Рентгенопрозрачные линии, наложенные на бедренный компонент, часто могут быть скрыты металлической ложкой, если вид не является полностью касательным к поверхности компонента.Непрогрессивные очаговые рентгенопрозрачные области размером менее 2 мм часто незначительны; тем не менее, прогрессирующие периферические рентгенопрозрачные участки размером более 2 мм часто указывают на расшатывание протеза.

Разрыв протезной кнопки надколенника (рис. 9) случается редко, но может произойти из-за износа полиэтилена, дефектов слияния в структуре полиэтилена [31] или травмы надколенника. [32] Частота износа у пациентов компонентов, полностью изготовленных из полиэтилена и металла, колеблется от 5% до 11%.Конгруэнтность, искажение и контактная сила связаны с износом полиэтилена. Уменьшение толщины полиэтилена в конструкциях с металлической подкладкой является определяющим фактором отказа механизма.

Рис. 9.

Разрыв ортопедической кнопки. 68-летняя женщина, через четыре года после полной замены коленного сустава. На боковой рентгенограмме показан разрыв протезной кнопки надколенника (стрелка) с каудальным смещением.

Расшатывание протезов, болезни мелких частиц и инфекции являются наиболее частыми причинами остеолиза надколенника.Изменение положения компонентов на серийных изображениях свидетельствует о расшатывании протеза. [33]

3.8. Разрыв связок надколенника или четырехглавой мышцы (n = 4)

Разрыв связок надколенника или четырехглавой мышцы возникает нечасто. Однако осложнения, связанные с нелеченным разрывом разгибательного механизма, могут привести к крайне тяжелым последствиям. Способствующими факторами являются чрезмерное рассечение и манипуляции с коленом, а также травма. Те же механические причины, которые вызывают переломы надколенника, могут вызвать разрыв сухожилия надколенника [34] или четырехглавой мышцы [35].УЗИ является предпочтительным методом исследования сухожилий надколенника или четырехглавой мышцы для подтверждения или исключения разрыва сухожилий (рис. 10 и 11). Резко высокий надколенник виден на боковых рентгенограммах у некоторых пациентов с клиническим подозрением на разрыв сухожилия после полной замены коленного сустава, но УЗИ необходимо для подтверждения диагноза. Хотя МРТ также может быть полезна в этом контексте, она не получила широкого распространения. Другие диагностические возможности - хронический тендинит или слабость сухожилий. Результаты лечения разрыва связок надколенника неутешительны.

Рис. 10.

а-в) .- Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы. 73-летняя женщина, десять лет после тотальной замены коленного сустава. На боковой рентгенограмме (а) показано смещение и вращение надколенника с клиническим подозрением на разрыв сухожилия четырехглавой мышцы (черная стрелка). УЗИ (б) подтверждает разрушение сухожилия четырехглавой мышцы (длинная белая стрелка) с надколенником надколенника (короткая белая стрелка) и зазором 5 см между концом сухожилия и надколенником. Сравните с сонограммой контралатерального колена, показывающей нормальное сухожилие четырехглавой мышцы (тонкая черная стрелка) с полной заменой колена (c) у того же пациента, у которого был ревматоидный артрит.

Рис. 11.

Разрыв сухожилия надколенника с переломом отрыва надколенника. 69-летняя женщина, через двенадцать лет после полной замены коленного сустава и через два года после ревизионной замены коленного сустава с длинными бедренными и большеберцовыми ножками. На боковой рентгенограмме показано смещение черепа с поперечным отрывным переломом в средней части надколенника (длинная стрелка). Обратите внимание на обширный отек мягких тканей в области надколенника (короткие стрелки), ведущий к подозрению на разрыв сухожилия надколенника, что было подтверждено при ультразвуковом исследовании (не показано).

.

Хирургические подходы к тазобедренному суставу и его клиническое значение при артропластике тазобедренного сустава у взрослых

1. Введение

К тазобедренному суставу можно подойти разными способами, поэтому было описано множество различных воздействий. Выбор подхода зависит от типа операции, части бедра, которую необходимо обнажить, возраста пациента, а также от предпочтений и опыта хирурга.

При приближении к тазобедренному суставу также важно учитывать, проводится ли операция по поводу травмы или плановой операции, является ли пациент взрослым или ребенком, консервативная ли это операция на тазобедренном суставе или операция по замене, и к какой части требуется доступ для специфическая операция, такая как вертлужная впадина, головка бедренной кости или оба нуждаются в равном доступе, как при тотальном артропластике бедра.

Основная цель этой главы - обсудить доступные хирургические подходы к тазобедренному суставу у взрослых при проведении плановых реконструктивных операций, таких как полная шлифовка тазобедренного сустава и ревизионная артропластика бедра.

Обсуждаются преимущества и недостатки и клиническая значимость этих подходов для каждой операции и основных хирургических этапов, включая традиционный подход и модификацию этих подходов.

В завершение главы упоминается большинство подходов и классификаций, но основное внимание уделяется общим подходам, используемым при артропластике тазобедренного сустава.При хорошем доступе к бедру должен быть хороший доступ как к головке бедренной кости, так и к вертлужной впадине, должно быть минимальное рассечение мягких тканей, что приведет к сокращению времени операции и потере крови, меньшей послеоперационной боли и ранней мобилизации, минимальному риску повреждения мышц сосудисто-нервных пучков. и сухожилия с минимальным риском инфекционного тромбоза и вывиха. Однако на практике не существует единого идеального подхода, поэтому многие подходы были описаны и использовались хирургами-ортопедами на протяжении многих лет.

2. Классификация различных хирургических доступов

Хирургические доступы к тазобедренному суставу можно классифицировать по-разному. Одна простая классификация основана на направлении подхода. (Рис. 1) Общие подходы, используемые на основе этой классификации, - передний, переднебоковой и задний. Ниже приведены некоторые из различных способов классификации хирургических доступов к бедру. [1]

  1. По направлению

  1. Передний тип

  2. Латеральный и переднебоковой тип

  3. Задний тип

  4. Медиальный тип

  5. Комбинированный e.грамм. передний и задний

  1. На основе разреза и инвазивности

  1. Стандартный разрез, например Задний

  2. Задний мини-разрез (MIS)

  1. В зависимости от типа операции

  1. Открытый хирургический, например anterior

  2. Артроскопический

Также важно знать, что некоторые описанные новые подходы по существу являются модификацией существующего подхода.Например. Вертельный флип-доступ - это модификация доступа переднего типа. [2]

Рисунок 1.

Бедро можно подойти во всех направлениях.

3. Хирургические доступы к тазобедренному суставу

Перед выполнением любого хирургического доступа важно понять анатомические принципы, лежащие в основе хирургического рассечения.

Как и во всех ортопедических операциях, важно помнить о позиционировании пациента, драпировке и подготовке области, определении ориентиров и выполнении разрезов по складкам кожи.Также важно отметить, что все разрезы следует делать вдоль идентифицированной линии разреза, но начальный разрез лучше всего делать в средней половине линии разреза, чтобы при необходимости его можно было расширить в любом направлении. Предыдущая концепция «Крупные хирурги делают большие разрезы» не актуальна в современной практике, поскольку существует спрос на мини-разрезы и операции по удалению ключевого отверстия, поскольку они дают лучший косметический результат.

Еще один принцип оперативной ортопедической хирургии - это попытка перейти непосредственно к операционной зоне, будь то кость или сустав.Это минимизирует латеральную диссекцию, избегая повреждения мягких тканей, таких как нервы и сосуды.

Концепция « internervous plane » важна для понимания до того, как будет выполнено какое-либо хирургическое вмешательство. Это означает, что все глубокое рассечение должно выполняться путем рассечения и разделения мышц между двумя нервными плоскостями, чтобы все мышцы, снабжаемые одним нервом и его ветвями, отводились в одну сторону, чтобы избежать повреждения и денервации мышц. (Рис.2)

Рис.2.

Понятие интернервной плоскости, (HJ, тазобедренный сустав; N1 нерв, снабжающий группу мышц M1; нерв N2, снабжающий группу мышц M2; I интернервная плоскость)

Не всегда возможно провести рассечение вдоль интернервной плоскости. Иногда плоскости рассечения получают путем расщепления мышц. (Рис. 3) Принципы разреза мышечного расщепления:

  1. Всегда мышцы разделяются продольно вдоль линии волокон.

  2. Расщепление выполняется вдали от нервно-мышечного соединения, чтобы избежать денервации.

  3. Основная часть мышцы втягивается вместе с нервом, так что большая часть мышцы будет сохранять нервное питание.

Рис. 3.

Разрез мышечного расщепления (I) делают вдоль линии волокон, от нервно-мышечного соединения (НМС) MO: происхождение мышцы, MB: мышца живота, MI: прикрепление мышцы, N : Nerve

В следующих нескольких параграфах описываются следующие подходы в отношении клинических последствий.

  1. Передние доступы

  1. Доступы переднего типа - доступ Смита Петерсона

  2. Передний доступ с мини-разрезом

  1. Боковые доступы

  1. e 9 Прямые боковые

  2. Переднебоковой / Watson Jones

  1. Задний доступ

  1. Южный доступ [3]

  1. Медиальный доступ

  1. Передний доступ

  2. Задне-медиальный (подход Фергюсона)

  3. Доступ Лудлоффа

  1. Современный

  1. Артроскопический

  2. Минимально инвазивный

    1. Модифицированный nd комбинированные доступы

    1. Вертелковый флип по Ганцу [2]

    2. Переднебоковой малоинвазивный [4]

    3. Задний доступ мини-разрез [5]

    4. Модифицированный переднебоковой [6]

    5. Комбинированные доступы [7]

    Из этих доступов важно понимать, что медиальные доступы редко используются при артропластике тазобедренного сустава из-за плохого доступа к вертлужной впадине и головке бедренной кости.

    Несмотря на то, что подробное описание каждого хирургического доступа выходит за рамки данной главы, все характерные особенности вышеперечисленных подходов обсуждаются с учетом их ключевых шагов, ключевых преимуществ, ключевых ограничений, конкретных осложнений, общих хирургических процедур, выполняемых с помощью этого подхода. , модификации традиционного подхода и другие ключевые вопросы.

    Подходы, подробно описанные ниже, представляют собой хирургические доступы, обычно используемые при артропластике тазобедренного сустава.

    4.Передний доступ (Смит-Петерсен)

    1. Ключевые шаги

    Этот подход, первоначально описанный Смитом-Петерсоном [8], является одним из подходов, но не очень популярным подходом, используемым хирургами-артропластиками в качестве обнажения бедра ограничено. В основном он используется при артротомии для дренирования тазобедренного сустава при наличии инфекции. Ключевые шаги и подробности приведены ниже.

    Положение: Лежа на спине с подушкой под тазом на операционной стороне

    Разрез : Продольный разрез проходит между передним гребнем подвздошной кости по направлению к верхней части бедра, изгибаясь над передней верхней подвздошной остью.

    Рассечение мягких тканей: Это между портняжной тканью и большой напрягающей фасцией, прямой мышцей бедра и средней ягодичной мышцей.

    Интернервная плоскость: Расположена между портняжной тканью (бедренный нерв) и напрягающей широкой фасцией (верхний ягодичный нерв)

    Артротомия: Приводит и вращает ногу наружу и надрезает капсулу продольно или с помощью W- или T-образного разреза.

    Вывих: внешним вращением

    Закрытие: Послойно капсула закрывается редко.Фасциальные плоскости закрыты и кожа

    1. Основные преимущества

    К преимуществам этого подхода можно отнести сохранение васкуляризации, стабильность после процедуры с меньшей вероятностью вывиха. Ограниченная заболеваемость, высокая стабильность и хороший доступ к вертлужной впадине - ключевые преимущества этого подхода. [9] Такой подход ограничивает рассечение и разделение мышц, снижает вероятность вывихов и упрощает проведение интраоперационных рентгенограмм, когда пациент находится в положении лежа на спине.Ключевые группы мышц, разгибатели и отводящие мышцы, а также медиальная огибающая бедренная артерия и ее ветви остаются нетронутыми. [10], [11]

    1. Ключевые ограничения

    Ключевым ограничением этого подхода является ограниченный доступ, делающий технически сложным размещение компонентов при артропластике. Несмотря на то, что подход к вертлужной впадине является хорошим, доступ к проксимальному отделу бедра ограничен этим подходом. Некоторые рекомендуют использовать стол для переломов для лучшего доступа к бедренной кости [12], в то время как другие используют стандартный операционный стол.[13]

    Несмотря на то, что многие тотальные артропластики тазобедренного сустава и даже замена поверхности тазобедренного сустава выполняются с использованием этого подхода [10] из-за ограниченного доступа и технических требований [14], этот подход может быть непопулярным среди хирургов, проводящих артропластику.

    1. Особые осложнения, [15]

    Следует учитывать повреждение латерального кожного нерва и переднего кожного нерва. [16]

    1. Общие хирургические процедуры

    Несмотря на то, что артропластика тазобедренного сустава нечасто проводится, некоторые хирурги по-прежнему предпочитают проводить полную артропластику [17] и шлифовку бедра [10] через передний доступ.

    1. Модификации доступа

    Модификация этого доступа включает прямой передний доступ с двумя разрезами и минимально инвазивный прямой передний доступ. [18], [19] Низкая кровопотеря, раннее восстановление, ранняя мобилизация, сокращение времени операции - преимущества минимально инвазивного переднего доступа. [20]

    5. Переднелатеральный доступ (Watson-Jones)

    Первоначально описанный Watson-Jones [21], подходит к бедру между плоскостями растяжения широкой фасции и средней ягодичной мышцы.

    1. Ключевые шаги:

    Положение: Пациента можно расположить на спине или сбоку на столе

    В положении лежа мешок с песком можно поместить под таз на операционной стороне.

    Разрез: Продольный разрез делается при сгибании бедра, слегка выходя за центр большого вертела, идущего кзади вдоль диафиза бедренной кости.

    Рассечение мягких тканей: Это делается путем определения плоскости между напрягающей широкой фасцией и средней ягодичной мышцей, стараясь не повредить нижнюю ветвь верхнего ягодичного нерва, поскольку она снабжает первую мышцу.

    Vastus lateralis идентифицируется, мышца отделяется от источника и идентифицируется капсула.

    Интернервная плоскость: Поскольку верхний ягодичный нерв снабжает как среднюю ягодичную мышцу, так и напрягающую широкую фасцию, трудно определить истинную интернервальную плоскость для этого доступа. Однако до тех пор, пока плоскость между этими мышцами не рассечена выше точки начала, нерв останется нетронутым.

    Артротомия: Капсула продольно делится на переднюю верхнюю шейку бедра.

    Вывих: Это делается путем внешней ротации, вытяжения и приведения для вывиха бедра.

    Закрытие: Рана закрывается послойно, начиная с капсулы. Если выполняется остеотомия вертела, ее необходимо повторно прикрепить.

    1. Ключевые преимущества

    Ключевые преимущества подхода включают стабильность, меньшую вероятность заднего вывиха, меньший риск повреждения седалищного нерва, за исключением случаев, когда во время вывиха тракция может растянуть нерв.Также следует принимать меры, чтобы не повредить верхний ягодичный нерв.

    1. Ключевые ограничения

    Одним из ключевых ограничений является возможность ослабления абдукторов во время рассечения или денервации нервного питания. [22]

    1. Особые осложнения

    Следует иметь в виду повреждение верхнего ягодичного нерва и боковой огибающей бедренной артерии (LCFA).

    Повреждение бедренного нерва и сосудов - относительно редкое осложнение.

    1. Модификации

    Мюллер изменил подход, чтобы избежать остеотомии вертела.

    Другой недавней модификацией этого подхода является минимально инвазивный подход. [4] Антеролатеральный минимально инвазивный доступ (ALM) был описан как хорошая альтернатива [23] традиционным подходам, поскольку он сокращает время пребывания в больнице, время операции, кровопотерю, заболеваемость и способствует ранней мобилизации и восстановлению. Несмотря на то, что некоторые сообщают о высокой частоте осложнений [24], этот подход по сравнению со всем этим, в современной практике имеет множество преимуществ.Однако это технически сложная процедура, требующая специальных знаний.

    Доступ с вертлужным переворотом, разработанный Ganz et al., Можно рассматривать как модификацию или комбинированный подход, в котором используются этапы заднего доступа, но бедро смещено кпереди за счет выполнения остеотомии с вертлужным переворотом [2].

    1. Преимущества

    Ключевым преимуществом этого подхода является защита медиальной огибающей бедренной артерии, что позволяет сохранить основное кровоснабжение бедра.Поэтому это становится важным подходом к использованию в консервативной хирургии тазобедренного сустава и при замене поверхности тазобедренного сустава, поскольку это может защитить головку и шею бедренной кости от развития аваскулярного некроза (АВН). [25] Ключевым этапом этого подхода является флип-остеотомия вертела, при которой костный флип примерно на 1,5 см над большим вертелом отражается кпереди вместе с большой мышцей бедра, средней и малой ягодичными мышцами, а бедро смещается вперед, что позволяет избежать и рассечения бедра. короткие внешние ротаторы.

    1. Ключевые ограничения

    Ключевые ограничения включают необходимость в том, чтобы пациент не имел физической нагрузки в течение шести недель или до заживления вертельной остеотомии. Несращение и разделение остеотомии - другие возможные осложнения. [6] (Рис. 4)

    Рис. 4.

    Послеоперационный рентгеновский снимок пациента, показывающий шлифовку бедра, выполненную с помощью заднего доступа (левое бедро) и вертельного сальто (правое бедро), обратите внимание на повторное прикрепление остеотомии с винты и ослабление нижнего винта.

    6. Прямой латеральный доступ

    Прямой латеральный доступ, также называемый транс-ягодичным доступом, первоначально описанный Кохером в 1903 г. [26], популяризированный Хардинджем в наше время [27], дает хорошее воздействие на тазобедренный сустав, сохраняя большую часть ягодичной мышцы. medius minimus и broadus lateralis, а также сосудистость. Он хорошо обнажает бедренную кость с хорошим доступом к суставу.

    1. Ключевые шаги

    Положение: Это может быть выполнено в положении на боку или на спине

    Разрез: от средней точки большого вертела продольно вдоль диафиза бедренной кости на 8-10 см с проксимальным расширением до передней верхней подвздошной ости.[27]

    Разрез: Обычно он делается примерно на 7-10 см ниже кончика большого вертела по переднему краю бедра.

    Рассечение мягких тканей: Идентифицируют ягодичную фасцию и подвздошно-большеберцовую связку, разделяющую плоскость между тензором лицевой и большой ягодичной мышцами. Средняя ягодичная мышца надрезана и проводится через среднюю и широкую ягодичные мышцы.

    Интернервная плоскость: Поскольку сухожилие и мышечные волокна средней ягодичной мышцы, а также латеральная широкая мышца бедра разделены, истинной интернервной плоскости не существует.Однако важно, чтобы разрез защищал верхний ягодичный нерв, делая разрез дистальнее точки, в которой он входит в мышцу.

    Вывих: Нога может быть повернута наружу и отведена для вывиха [27].

    Закрытие: Подвздошно-большеберцовая связка вначале повторно прикрепляется с последующим ушиванием средней ягодичной мышцы.

    1. Ключевые преимущества

    Этот подход обеспечивает хороший доступ к бедру, но при этом сохраняет сосудистость и минимизирует риск повреждения седалищного нерва по сравнению с задним доступом.

    1. Ключевые ограничения

    Повреждение ягодичной мышцы, в основном средней, может увеличить время восстановления,

    1. Специфические осложнения

    Осложнения относительно редки при низкой частоте вывихов. В некоторых случаях проблемой может быть гетеротопическая оссификация. [28]

    1. Обычные хирургические процедуры

    С его помощью можно выполнить полную замену тазобедренного сустава, шлифовку бедра, [29] травмы и многие процедуры.

    1. Модификации

    Модификации включают транс-ягодичный доступ. [30] Этот подход сравнивают с подходом Уотсона Джонса, и он кажется хорошей альтернативой традиционному подходу. [31] По мнению некоторых авторов, хирургическое вмешательство можно улучшить, изменив способ разделения мышечных волокон, перерезание фасции, размещение ретракторов и закрытие раны. [32]

    Латеральный чрескожный доступ был впервые описан в 1881 году Ollier и популяризирован сэром Джоном Чарнли. Обеспечение хорошего обнажения тазобедренного сустава в основном используется при ревизионных артропластиках.[33]

    7. Задний доступ

    Также называется южным подходом, так как он является одним из наиболее распространенных подходов, используемых хирургами-ортопедами в настоящее время.

    1. Ключевые шаги

    Положение : в основном выполняется в латеральном положении

    Разрез : стандартный разрез длиной 10-15 см по кривой линейной длине проходит от задней верхней подвздошной ости до большого вертела и распространяется вниз в переменное расстояние по стержню бедренной кости.Современные разрезы короче стандартных. Поскольку при необходимости он может быть увеличен, разумно сначала сделать меньший разрез и при необходимости расширить его.

    Рассечение мягких тканей: Сначала отрезают широкую фасцию и латеральную широкую мышцу бедра. Волокна большой ягодичной мышцы расщеплены. Затем бедро поворачивают внутрь и отрезают короткие внешние вращатели, удерживая их фиксирующими швами.

    Внутренняя запирательная мышца и грушевидная мышца отделяются и отражаются назад для защиты седалищного нерва.

    Интернервусная плоскость : Поскольку мы разделяем волокна большой ягодичной мышцы, а не между мышечными плоскостями, трудно найти истинную интернервную плоскость. Однако, когда нерв входит в мышцу медиальнее расщепления, денервация мышцы маловероятна.

    Артротомия: Капсула надрезана Т-образным разрезом

    Закрытие: Закрытие капсулы описано, но практичность является проблемой, в основном после процедур артропластики бедра.

    Важно повторно прикрепить внешние ротаторы, внутреннюю и грушевидную обтураторы.

    1. Основные преимущества

    Это хороший метод, который обеспечивает отличную доступность как вертлужной впадины, так и головки и шейки бедренной кости, в равной степени облегчая хирургические процедуры.

    1. Основные ограничения

    Из-за возможности того, что кровоснабжение может быть повреждено, что приведет к ограничению АВН, он используется в консервативной хирургии тазобедренного сустава, такой как открытая хирургическая обработка тазобедренного сустава, открытая хирургия соударения бедра и использование этого в педиатрии не рекомендуется.

    1. Особые осложнения

    Задний доступ имеет специфические осложнения, это

    1. Повреждение седалищного нерва, которое может быть растяжением, которое обычно восстанавливается, или необратимым повреждением, которое приведет к падению стопы.

    2. Повреждение нижних ягодичных сосудов, ветвей глубоких сосудов бедра и, реже, бедренных сосудов.

    3. Во время этого доступа обязательно перерезаются ветви медиальной огибающей бедренной артерии, что теоретически может привести к АВН головки и шеи бедренной кости.Это не имеет значения при полной замене тазобедренного сустава, так как голова и шея удаляются, но при консервативных процедурах, включая эндопротезирование тазобедренного сустава. Однако многие авторы оспаривают клинические последствия этого падения кровотока. [34] - [37] Некоторые утверждают, что падение кровоснабжения является преходящим и может восстановиться в послеоперационный период. [38]

    1. Общие хирургические процедуры

    Этот подход обычно используется для первичной и ревизионной тотальной замены тазобедренного сустава, шлифовки бедра и других процедур, таких как открытая репозиция вывихов бедра и фиксация переломов вертлужной впадины. .

    1. Модификации

    Минимально инвазивный (MIS) задний доступ является модификацией. Этот подход по сравнению со стандартным боковым доступом дает аналогичные результаты в раннем послеоперационном периоде, такие как продолжительность хирургического вмешательства, кровопотеря и пребывание в больнице, но долгосрочные результаты, такие как оценка по шкале Харриса Хипа, выше в MIS. [39] Аналогичные результаты были достигнуты при сравнении заднебоковых доступов. [40] По сравнению со стандартным задним доступом было обнаружено меньше кровопотери, меньше послеоперационной боли и раннего выздоровления.[41] Подход Гибсона [42] является другой модификацией и может считаться подходом заднелатерального типа.

    8. Задне-боковой доступ

    Впервые описанный Langenback в 1874 году [43], это еще один подход, который можно использовать в хирургии артропластики бедра. Считается, что по сравнению с трансвертельным доступом, при этом меньше кровопотеря и меньше время пребывания в больнице. [44]

    6. Медицинские доступы в основном используются при дисплазии тазобедренного сустава у маленьких пациентов и детей, поскольку они защищают большинство мягких тканей и кровоснабжение тазобедренного сустава.

    Медиальные доступы можно далее подразделить на переднемедиальный, задне-медиальный (Фергюсон) и доступ Людлоффа

    1. Передний доступ,

    2. Задне-медиальный доступ

    3. Доступ Лудлоффа

    Эти подходы в основном используются у детей для лечения ДДГ, открытой редукции ХДГ и других консервативных процедур. [45], [46]

    Минимально инвазивные доступы к тазобедренному суставу, применяемые при артропластике тазобедренного сустава.

    Из-за потери крови ионами, медленного восстановления, увеличения времени операции и задержки выписки все больше и больше хирургов-ортопедов стремятся разработать минимально инвазивные подходы. Обычно это модификации существующих подходов, чтобы хирург, предпочитающий определенный стандартный подход, мог попробовать минимальные подходы. Наиболее распространенными минимально инвазивными подходами являются минимально инвазивный переднебоковой, минимально инвазивный прямой латеральный [24] минимально инвазивный задний, минимально инвазивный передний

    Принципы включают более короткий разрез кожи, один или несколько, минимальное рассечение мягких тканей без ущерба для доступа или качества операции.

    Оптимальный разрез составляет около 8-9 см, используется как один, так и два отдельных разреза. [47] [48]

    Результаты говорят о лучших немедленных и аналогичных долгосрочных результатах тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при переднебоковой МИС [23], заднебоковой МИС [49]

    Причины для разработки Модифицированных и современных подходов к тазобедренный сустав был в основном обусловлен концепцией минимально инвазивных операций, проводимых на всех операционных полях, поскольку они должны быть менее инвазивными с низкими интраоперационными осложнениями, такими как низкая кровопотеря, меньшее расслоение тканей и меньшее время операции, с ранним выздоровление, ранняя мобилизация и ранняя выписка из стационара.С развитием имплантатов меньшего размера с улучшенными инструментами, улучшенным предоперационным планированием, использованием навигации и улучшенной интраоперационной визуализацией стало возможным разработать и использовать минимально инвазивные подходы к серьезным операциям, таким как тотальная артропластика тазобедренного сустава или ревизионная хирургия бедра. Однако в настоящее время ведутся споры о долгосрочных результатах, которые касаются качества хирургии, включая позиционирование имплантата и кривую обучения минимально инвазивным подходам по сравнению со стандартным хирургическим доступом. Ответы на эти вопросы будут получены в результате исследования, проведенного по сравнению минимально инвазивных подходов со стандартными хирургическими подходами.

    9. Заключение

    В заключение важно отметить, что существует несколько хирургических доступов к тазобедренному суставу, некоторые из которых лучше подходят для артропластики, а некоторые - для более консервативной хирургии бедра. Контрольный список факторов, которые следует учитывать перед выбором подхода:

    1. Какой тип операции? Это консервативное или эндопротезирование бедра?

    2. Если это артропластика, это полная замена тазобедренного сустава, шлифовка тазобедренного сустава или ревизионная замена тазобедренного сустава?

    3. Возраст пациента? Взрослый молодой человек или ребенок

    4. Какая часть бедра вам нужна лучше всего? Вертлужная впадина, головка и шея бедренной кости или и то, и другое

    5. Предпочтения и компетентность хирурга в выполнении доступа.

    6. Независимо от того, является ли операция плановой или травматической / неотложной.

    Рис. 5.

    Покажите различные факторы, которые необходимо учитывать при выборе

    Взаимосвязь между исходом операции и хирургическим подходом все еще менее понятна, хотя было проведено много сравнительных исследований. [50] [51] Окончательное решение о том, какой хирургический подход использовать, является клиническим решением, которое принимает оперирующий хирург.

    .

    Остеоартроз бедра и колена - знания для студентов-медиков и врачей

    Остеоартроз (ОА) тазобедренного сустава (коксартроз) и коленного сустава (гонартроз) представляет собой инвалидизирующее заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного комплекса (суставного хряща, субхондральной кости и синовиальной оболочки). Хотя точная этиология неизвестна, факторы риска включают пожилой возраст, чрезмерную нагрузку на суставы, ожирение, предыдущие травмы и асимметрично напряженные суставы (например, дисплазия тазобедренного сустава, болезнь Пертеса и т. Д.).). Пациенты на ранней стадии заболевания жалуются на скованность суставов и боль при начальном движении и при постоянной сильной нагрузке. На более поздних стадиях болезни мучительные боли могут появиться даже в покое. Кроме того, резко сокращается диапазон движений, и появляются несоответствия в длине, выравнивании или стабильности конечностей. Диагноз ставится преимущественно на основании клинических и рентгенологических данных. Первоначальное лечение включает изменение образа жизни и физические меры (скобы для суставов, трудотерапия, потеря веса) и прием обезболивающих (НПВП).Если медицинское вмешательство не может улучшить качество жизни пациента, могут потребоваться хирургические процедуры, такие как замена сустава.

    .

    Смотрите также