Вправление вывиха локтевого сустава


Вывих локтевого сустава - лечение, симптомы, вправление вывиха

Вывихи локтевого сустава возникают как от посредственных, так и от непосредственных причин. Локтевой сустав имеет прочный связочный аппарат, и притом движения его совершаются только по двум направлениям, вперед и назад (сгибание и разгибание), движениям же в сторону препятствуют боковые связки. Вследствие этого вывихи в локтевом суставе всегда сопровождаются разрывом связок, который часто бывает очень большим.

Содержание статьи:

Симптомы и виды вывихов

В области локтевого сустава имеется собственно три сустава: плечелоктевой, плечелучевой и лучелоктевой, и соответственно этому суставные концы костей здесь представляют много неровностей, именно: нижняя поверхность плеча разделяется на блок (trochlea) и головчатое возвышение, имея изнутри внутренний мыщелок, а снаружи – наружный мыщелок; локтевая кость образует впадину для блока, ограничивающуюся спереди венечным отростком, а сзади локтевым, лучевая же кость имеет головку с шейкой. Само собой разумеется, что нарушение нормального соотношения всех этих выпуклостей и углублений помимо того, что требует значительного усилия, трудно устраняется, и вправление достигается успешно только в самое первое время; впоследствии же оно обыкновенно значительно затруднено.

По направлению различают вывихи локтевого суства кзади, вперёд, кнаружи, и кнутри, т. е. четыре вида. Вывихи вперёд и в стороны очень редки, самый же частый вид их — вывих кзади.

Задний вывих

Задний вывих локтевого сустава происходит или от падения на протянутую руку и перегибания её кзади (тыльное сгибание), причём действует посредственная причина, или от толчка, а также удара по верхней части предплечья, выбивающего кости предплечья кзади прямым, или непосредственным, путём. В первом случае, т.е. при перегибании вытянутой руки в локтевом суставе назад, действуют не столько суставные концы предплечья, сколько нижний конец плечевой кости; он от перегибания при ударе конечности под влиянием тяжести тела во время падения, устремляется вперёд, разрывает сумочную связку и становится спереди как венечного отростка, так и головки луча. При этом сила, производящая вывих, иногда бывает так велика, и нижний конец плеча идет вперед так стремительно, что прорывает не только суставную капсулу с прилежащими мягкими частями, но и саму кожу, так что хрящевая его поверхность показывается через рану наружу.

При локтевом вывихе назад возникают следующие изменения: рука полусогнута в локтевом суставе и не может быть выведена из этого положения, на задней поверхности локтевого сустава появляется опухоль, образуемая сместившимися костями предплечья, в особенности выпячивающимся локтевым отростком; последний увлекает прикрепляющееся к нему сухожилие трехглавой мышцы, которое, вместо того, чтобы лежать на задней поверхности плечевой кости, отстоит от неё; кроме того удаляющееся с локтевым отростком сухожилие вызывает образование вогнутости на задне-нижней поверхности плеча, тогда как в нормальном состоянии поверхность плеча здесь несколько выпукла; при ощупывании спереди в локтевом сгибе ощущается опухоль, образуемая помещающимся тут под двуглавой и плечевой мышцами концом плечевой кости. При всём этом рука, вследствие захождения суставных концов друг за друга, укорачивается, что определяется измерением от внутреннего мыщелка плеча до нижнего конца локтевой кости или мизинца. Разница цифр, полученных при измерении на больной и здоровой стороне, покажет степень укорочения; но при этом надо и здоровой руке давать совершенно такое же положение, какое имеет вывихнутая; иначе цифры не будут верны.

Чтобы ясно видеть положение головки луча, следует захватить предплечье в нижней его трети и производить частые движения пронации и супинации: вращающаяся от этого головка луча будет видна и ощутима, что и даст ясное указание о её положении. Если она движется при вращении не под нижней поверхностью плечевой кости, а сзади её, то, значит, она смещена, т.е. вывихнута кзади.

Для определения положения локтевого отростка проводят линию между мыщелками плеча. Если провести её между внутренним и наружным мыщелками, то у здорового человека она при согнутой в локте руке пройдет выше локтевого отростка, а при локтевом вывихе кзади эта линия будет проходить ниже локтевого отростка. Последний признак имеет особенную цену, когда по причине опухоли, зависящей от кровоподтёков или воспаления, вызванного повреждением, очертания локтевого сустава делаются неясными и определение положения суставных концов в высшей степени затрудняется. Но если опухоль локтевого сустава даже так велика, что придает ему совершенно гладкую, округлую форму без всяких выпуклостей, то и тогда можно ощупать три указанные выдающиеся точки локтевого сустава – два мыщелка и локтевой отросток, и по отношению их между собой заключить о присутствии или отсутствии заднего вида локтевого вывиха. В тех случаях, где крайняя чувствительность больного и опухоль сустава мешают исследованию, может быть показано обезболивание, при котором вывих определяется уже с точностью и сразу же может быть вправлен.

Так как локтевые вывихи легко делаются невправимыми, то надо стараться как можно скорее их вправлять. В свежих случаях обыкновенно вправление не представляет особых затруднений и достигается применением обычных приёмов: вытяжения предплечья руками, противовытяжения нижней части плеча помощником и вправления в собственном смысле, производимого обеими руками таким образом, что большие пальцы их упираются сзади в локтевой отросток, а указательный и другие – спереди в нижний конец плечевой кости. При вытяжении нужно иметь в виду венечный отросток локтевой кости, занимающий при этом вывихе место локтевого отростка в задней ямке плечевой кости: он, задевая за плечевую кость, мешает вправлению; для устранения этого, вытягивая предплечье, нужно в то же время отодвигать его вниз, чтобы дать возможность венечному отростку обойти хрящевую поверхность плечевой кости. Иногда даже одно умеренное вытяжение без особых усилий вталкивания костей на место достигает цели, особенно если вправление производится под наркозом.

После вправлении руку кладут в жёлоб или на лубок под углом и в первое время применяют холод. По истечении недели лубок или жёлоб снимают и переходят к производству умеренной гимнастики, которую постепенно усиливают, чтобы восстановит полную подвижность локтевого сустава. Продолжительный покой в этих случаях может принести вред, дав возможность образоваться сращениям в суставе и ограничению его движений.

Передний вывих

Редкий вывих предплечья кпереди может быть и без перелома локтевого отростка, и с переломом его. Без перелома он происходит от удара локтем при согнутой руке. Когда рука сильно согнута в локтевом суставе, то локтевой отросток уходит вперед, освобождая часть блока; в случае падения и удара локтем при этом положении нижний конец плеча напирает на задний отдел суставной капсулы и, прорывая её, а также и сухожилие трёхглавой мышцы, смещается назад, отчего и получается вывих предплечий вперед. Передний вывих с переломом локтевого отростка происходит при падении на вытянутую руку от перегибания её назад.

Симптомы вывиха локтевого сустава без перелома следующие: возможность выпрямления руки, если она раньше не была выпрямлена, положение нижнего конца плеча сзади локтевого сустава, а костей предплечья спереди его. При этом на месте локтевого сгиба ощупываются выдающиеся локтевой и венечный отростки с полулунной вырезкой между ними и таким образом дают возможность определить вид вывиха. Если же локтевой отросток переломлен, то руку находят выпрямленной, причём возможно перегнуть её назад; ощупывание головки луча и венечного отростка в локтевом сгибе убеждает в присутствии вывиха кпереди, а нахождение локтевого отростка, смещающегося при ощупывании в стороны, сзади в задней ямке плеча не оставляет сомнения в переломе его.

Прогноз при передних видах вывихов предплечий менее благоприятен, чем при задних, потому что они требуют для своего происхождения большего разрыва связок и мышц.

Для вправления производят по общим правилам вытяжение и противовытяжение; когда локтевой отросток опустится под влиянием вытяжения до хрящевой поверхности плечевой кости, то можно руку резко согнуть в локтевом суставе; тогда локтевой отросток пойдет назад на своё место, и последует быстрое вправление вывиха. Последовательное лечение и здесь применяется такое же, как при задних видах вывихов предплечий. Особого внимания требует вывих с переломом локтевого отростка, потому что он очень легко возвращается. Наложение неподвижной повязки на продолжительное время может предупредить эти возвраты, хотя с другой стороны легко может вызвать ограничение подвижности локтевого сустава.

Боковой вывих

Боковые вывихи локтевого сустава – столь же редкие, как и вывихи кпереди, могут быть кнутри и кнаружи. Происхождение их обусловливается действием двух противоположных сил: одной, толкающей верхнюю часть предплечья, например, кнаружи, и другой, увлекающей нижний конец плеча кнутри. Кроме того допускается происхождение этих вывихов чрез перегибание руки в локтевом суставе внутрь или кнаружи, когда разрывается какая-либо боковая связка и суставные концы предплечья выходят по направлению этого разрыва. Значит, в таком случае происходит то же самое, что при дисторсии с повреждением боковых связок, только в сильнейшей степени.

Узнаются эти вывихи по увеличению поперечного диаметра локтевого сустава и по выступам костей снаружи и изнутри локтевого сустава. Если предплечье смещено кнутри, то с внутренней стороны прощупываются выдающиеся венечный и локтевой отростки с полулунной вырезкой между ними, с наружной же стороны выступает плечевая кость, а под ней на месте головки луча оказывается ямка. Если же последовал вывих кнаружи, тогда наоборот: снаружи выдается лучевая головка, а, изнутри плечевая кость и под ней ямка, по причине смещения суставного конца локтевой кости. В некоторых случаях отходит от суставной поверхности плеча только одна кость, другая же остается в соприкосновении с ней, переходя только на место удалившейся кости; например, при наружном вывихе локтевая кость становится против головчатого возвышения плечевой кости на место выдающейся кнаружи лучевой кости и, наоборот, при внутренних вывихах головка лучевой кости занимает место локтевой кости против плечевого блока. В других случаях обе кости удаляются от суставной поверхности плечевой кости и становятся сбоку её снаружи или изнутри. Таким образом получаются полные и неполные боковые вывихи предплечий.

Вправление боковых вывихов, как и последовательное лечение, производятся по общим правилам, т.е. делается вытяжение предплечья, противовытяжение плеча и собственно вправление пальцами, упирающимися в вывихнутые кости, а после рука кладется на лубок и применяется холод.

Редкие виды вывихов

Кроме вывихов обеих костей предплечий, наблюдаются еще редкие случаи вывихов одной которой-либо кости без всякого смещения другой. Одна лучевая кость без локтевой может подвергаться вывихам назад, вперед и кнаружи, а одна локтевая кость только кзади. При этих вывихах определяется с помощью ощупывания положение каждой кости, участвующей в образовании локтевого сустава, и тогда открывается неправильное положение того или другого суставного конца. В положении самой руки здесь характерно образование бокового угла в локтевом суставе; угол обращен выпуклостью туда, где кость осталась на месте, а вогнутостью в сторону, на которой кость вывихнута; например, при вывихе одной локтевой кости появляется изнутри сустава вогнутость, а снаружи – выпуклость.

Вправление этих вывихов производится чрез вытяжение, противовытяжение и собственно вправление, причём придаётся особенное значение последнему, именно надавливанию пальцами на вышедшую из сустава кость.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии вывиха локтевого сустава, обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Вывих локтя | eOrthopod.com

Руководство пациента по вывиху локтя

Введение

Когда суставные поверхности локтя раздвигаются, локоть смещается. Локоть является вторым по частоте вывихом сустава у взрослых (после вывиха плеча). Вывих локтя может быть полным или частичным. Частичный вывих называется подвывих . Сила, необходимая для вывиха локтя, достаточна, чтобы одновременно вызвать перелом кости.Эти две травмы (вывих-перелом) часто возникают вместе.

Это руководство поможет вам понять

  • как развивается состояние
  • как врачи диагностируют состояние
  • какие варианты лечения доступны

Анатомия

Кости локтя - плечевая кость (верхняя кость руки ), локтевая кость (большая кость предплечья на противоположной стороне большого пальца) и радиус (меньшая кость предплечья на той же стороне, что и большой палец).

Колено само по себе является шарнирным соединением, то есть сгибается и выпрямляется как шарнир. Но есть второй сустав, где конец лучевой кости (головка лучевой кости ) встречается с плечевой костью. Этот сустав сложен, потому что радиус должен вращаться, чтобы вы могли поворачивать ладонь ладонью вверх и ладонью вниз. В то же время он должен скользить по концу плечевой кости, когда локоть сгибается и выпрямляется. Сустав еще более сложен, потому что лучевой сустав должен скользить по локтевой кости, поскольку он также вращает запястье.В результате конец лучевой кости в локте имеет форму гладкой ручки с чашкой на конце, которая подходит к концу плечевой кости. Края также гладкие, где он скользит по локтевой кости.

Суставной хрящ - это материал, который покрывает концы костей любого сустава. Суставной хрящ может достигать толщины до четверти дюйма в крупных несущих суставах. Он немного тоньше в суставах, таких как локтевые, которые не поддерживают вес. Суставной хрящ белый, блестящий, резиноподобной консистенции.Он скользкий, что позволяет стыковочным поверхностям скользить друг относительно друга, не вызывая повреждений. В локтевом суставе суставной хрящ покрывает конец плечевой кости, конец лучевой кости и конец локтевой кости.

В локте есть несколько важных связок . Связки - это структуры мягких тканей, которые соединяют кости с костями. Связки вокруг сустава обычно соединяются вместе, образуя суставную капсулу . Суставная капсула - это водонепроницаемая сумка, которая окружает сустав и содержит смазочную жидкость, называемую синовиальной жидкостью .

В локтевом суставе две наиболее важные связки - это медиальная коллатеральная связка и боковая коллатеральная связка . Медиальный коллатераль находится на внутреннем крае локтя, а латеральный коллатераль - на внешнем крае. Вместе эти две связки соединяют плечевую кость с локтевой костью и плотно удерживают ее на месте, когда она проходит через бороздку на конце плечевой кости. Эти связки являются основным источником устойчивости локтя.Их можно порвать при травме или вывихе локтя. Если они не заживают правильно, локоть может быть слишком расшатанным или нестабильным.

Существует также важная связка, называемая кольцевой связкой , которая обвивает головку лучевой кости и плотно прижимает ее к локтевой кости. Слово кольцевой означает кольцеобразный. Кольцевая связка образует кольцо вокруг головки лучевой кости, удерживая ее на месте. Эта связка может быть разорвана при вывихе всего локтя или только головки лучевой кости.

Причины

Что вызывает это состояние?

Вывих локтя часто является результатом травм. Наиболее частая травма, приводящая к вывиху локтя, - это падение на вытянутую кисть и руку. Когда рука касается земли, сила передается через предплечье в локоть. Эта сила выталкивает локоть из гнезда.

Это также может привести к перелому / вывиху. Около половины всех вывихов локтя у подростков и молодых людей происходит в результате занятий спортом.Наиболее распространенные вывихи локтя связаны с такими видами спорта, как гимнастика, езда на велосипеде, катание на роликах или скейтбординг.

Вывих также может возникнуть в результате травмы боковым ударом . Этот тип травмы возникает, когда водитель автомобиля вылетает локтем из открытого окна во время автомобильной аварии. Сила удара вызывает тяжелый перелом-вывих локтя.

Симптомы

Каковы симптомы?

Если локоть полностью вывихнут, он будет смотреть вне сустава.Там может быть ямок, или углублений на коже над вывихом, где кости сместились. Боль может быть сильной, пока рука не будет перемещена. Боль часто проходит сразу после того, как сустав вернули на место. Вокруг сустава может быть остаточная болезненность.

Если связки или другие мягкие ткани порваны, вокруг локтя может появиться отек и синяк. Синяк не сразу заметен, но появляется через несколько дней после травмы.Травма любого из трех нервов, пересекающих локоть ( медианы , локтевых , лучевых нервов), может вызвать неврологические симптомы, такие как онемение, покалывание и / или слабость предплечья, запястья и кисти. Если также присутствует перелом кости, он может разрезать или повредить нерв, вызывая временный или постоянный паралич.

Боль и неспособность выпрямить локоть или боль при повороте руки ладонью вверх ( супинация ) являются типичными.Часто наблюдается болезненность на боковой стороне локтя (сторона локтя от тела).

Диагноз

Как врачи диагностируют это состояние?

Анамнез и физическое обследование, вероятно, являются наиболее важными инструментами, которые врач использует для постановки диагноза. Пассивное движение локтем болезненно, особенно разгибание и супинация. Врач проверит наличие каких-либо признаков повреждения нервов или кровеносных сосудов.

Рентген - лучший способ найти вывих или перелом-вывих.

После перемещения сустава могут быть назначены другие визуализационные исследования для выявления повреждений суставного хряща, кости, связок и других мягких тканей. Если детали кости трудно идентифицировать на рентгеновском снимке, может быть проведена компьютерная томография (КТ). Если важно оценить связки, может оказаться полезным магнитно-резонансное изображение (МРТ).

Лечение

Какие варианты лечения доступны?

Нехирургическое лечение

Локоть может перемещаться сам по себе.Это более вероятно при подвывихе, чем при полном вывихе. Иногда локоть может быть уменьшен или возвращен на место обученным медиком быстрым движением предплечья. Есть несколько различных методов, используемых для ручного сокращения ( закрыто, ). Закрытая репозиция означает, что локоть можно вернуть в сустав без хирургического вмешательства. Открытый разрез не нужен.

Ручное сокращение может быть выполнено в аварийной ситуации на месте (например,g., на спортивном мероприятии или в автомобильной катастрофе) обученным медицинским персоналом, но обычно процедура проводится в клинике или больнице. Вам сначала дадут лекарства, чтобы облегчить боль.

Хирургия

Если опухоль слишком сильная, может потребоваться отложить операцию на несколько дней или неделю. Локоть будет немедленно уменьшен, а рука будет обездвижена, пока отечность спадет.

При повреждении костей и / или связок может потребоваться операция для восстановления выравнивания и функции.Тип операции зависит от степени повреждения. Для удержания всего вместе, пока не произойдет заживление, могут потребоваться провода, булавки или даже устройство внешней фиксации.

Реабилитация

Чего мне следует ожидать после лечения?

Нехирургическая реабилитация

Простые вывихи локтя заживают хорошо с небольшими (если вообще есть) проблемами. Вы можете заметить небольшую потерю подвижности локтя, особенно при попытке выпрямить руку. Это не должно влиять на ваше движение и функции в целом.Рентген можно сделать во время заживления локтя. Это покажет, заживают ли кости локтевого сустава в уменьшенном положении с хорошим выравниванием.

Рука может быть иммобилизована на 10–14 дней, чтобы связка зажила. В это время могут быть разрешены легкие движения, но вы должны полагаться на своего врача, чтобы посоветовать вам. Типы разрешенных действий и движений определяются в зависимости от типа травмы.

После иммобилизации можно начинать физиотерапию.Цель состоит в том, чтобы восстановить нормальное движение, совместное проприоцепцию (чувство положения) и моторный контроль. Программа будет включать в себя усиление.

Реабилитация спортсмена включает спортивные тренировки, которые являются частью реабилитационной программы. Ваш физиотерапевт проведет вас через этот процесс. Большинство спортсменов могут возобновить занятия спортом через три-шесть недель после вывиха локтя. Время возврата к спорту зависит от вида спорта (например, метание может потребовать более длительного периода реабилитации).Вывих ведущей руки может потребовать более длительной реабилитации, прежде чем будет восстановлена ​​полная подвижность и сила.

Некоторые спортсмены продолжают носить защитную шину и / или использовать тейп для стабилизации сустава во время перехода к действию. Это может помочь защитить сустав во время движения и активности на заключительном этапе заживления.

Лучше избегать дальнейшего натяжения локтя, пока не произойдет заживление. Открытие тяжелой двери, ношение тяжелой сумочки или подъем тяжелого рюкзака - вот несколько примеров действий и движений, при которых сила тяги проходит через локоть.Таких движений следует избегать до тех пор, пока не наступит заживление.

После операции

Часто требуется послеоперационная иммобилизация, особенно при сложных травмах. Это может быть гипсовая повязка, динамическая шина или послеоперационный корсет для увеличения диапазона движений (ROM). Регулируемая скоба ROM используется для постепенного улучшения движения локтя, обеспечивая заживление мягких тканей. Это помогает свести к минимуму образование рубцовой ткани и в дальнейшем может способствовать меньшему количеству осложнений (таких как артрит).

После иммобилизации можно начинать физиотерапию.Цель состоит в том, чтобы восстановить нормальное движение, совместное проприоцепцию (чувство положения) и моторный контроль. Программа будет включать в себя усиление. Положитесь на своего врача и терапевта, которые проведут вас через процесс заживления.

Как и при консервативном уходе, некоторые спортсмены продолжают носить защитную шину и / или использовать тейп для стабилизации сустава во время перехода к действию. Это может помочь защитить сустав во время движения и активности на заключительном этапе заживления.

Лучше избегать дальнейшего натяжения локтя, пока не произойдет заживление. Открытие тяжелой двери, ношение тяжелой сумочки или подъем тяжелого рюкзака - вот несколько примеров действий и движений, при которых сила тяги проходит через локоть. Такого рода движений следует избегать, пока не наступит заживление. Ваш врач и / или терапевт будут консультировать вас по мере вашего прохождения процесса заживления.
Рубцовая ткань может вызвать жесткость локтя. Возможен также рецидивирующий вывих.Если любая из этих проблем разовьется, может потребоваться дополнительная реконструктивная операция. Для некоторых пациентов артрит является длительным результатом травмы локтя. Это более вероятно, если в анамнезе есть повторяющиеся вывихи локтя.

.

Обзор от травм мягких тканей до сложных вывихов перелома локтя

В этом обзоре, посвященном вывихам локтя, описаны повреждения связок и костей, а также типичные механизмы травм и основные классификации вывихов локтя. Современные концепции лечения простых, то есть стабильных, или сложных нестабильных вывихов локтевого сустава изложены в отчетах о случаях. Особое внимание уделяется повреждению медиальной коллатеральной связки локтевой кости (MUCL) и посттравматической жесткости локтя.

1. Введение

Даже простые вывихи локтя не обязательно являются доброкачественными травмами. Anakwe показал в ретроспективном исследовании с участием почти 180 пациентов, что простые вывихи локтя вызывают значительную остаточную боль и скованность у 62% и 56% пациентов соответственно [1]. Согласно Анакве, вывих локтя может быть определен как простой, если локоть стабилен при выполнении полного диапазона движений после репозиции. Обычно простой вывих локтя возникает, когда человек падает на протянутую руку.Осевая компрессия на локтевом суставе в сочетании с супинацией и вальгусным напряжением в первую очередь приводит к разрыву боковой локтевой коллатеральной связки (LUCL), что может вызвать заднебоковой подвывих (Рисунок 1 (а)). Расширенные вывихи локтя часто связаны с серьезными разрывами с дистракцией передней и задней капсулы с последующими мышечными травмами и, наконец, полным вывихом локтя с разрывом передних межпозвонковых ямок (рис. 1 (b)). Эта связка имеет тенденцию к разрыву в два этапа; то есть за разрывом задней MUCL (рис. 1 (а)) следует разрыв переднемедиального пучка связочного комплекса [2, 3] (рис. 1 (b)).Этот механизм травмы был описан О'Дрисколлом, который также классифицировал посттравматическую нестабильность локтевого сустава по следующим пяти критериям: вовлеченные суставы, направление смещения, степень смещения, время и наличие или отсутствие сопутствующие переломы [3]. Переломы костной структуры с функцией опоры немедленно приводят к нестабильности локтя. Функция медиального комплекса коллатеральных связок локтевого сустава и особенно его роль в сложных локтевых вывихах интенсивно изучалась.Тем не менее, единичные повреждения MUCL кажутся редкими.

В целом классификация травм помогает понять патологию травмы и помогает принять решение о наилучшем лечении. Однако не все доступные варианты лечения соответствуют критериям доказательной медицины [4]. Поэтому мы представляем алгоритм лечения, основанный на наших клинических данных с нашей предпочтительной классификацией локтевых вывихов. Особый интерес представляют недостатки и осложнения при лечении локтевого вывиха, при этом особое внимание уделяется жесткости локтя.Мы также обсуждаем новые фундаментальные научные аспекты лечения этого осложнения и представляем первые клинические результаты.

2. Анатомия и биомеханика связок и костных структур

Локоть представляет собой один из самых стабильных суставов человеческого тела. Тесное соединение локтевого сустава и головно-лучевого сустава приводит к большому диапазону движений локтя в отношении разгибания и сгибания, а также пронации и супинации предплечья. Костные структуры, суставная капсула, а также боковые и медиальные локтевые коллатеральные связки обеспечивают прямой контроль движений и высокую стабильность.Отделение головно-лучевого сустава также содержит связочные структуры. Головка лучевой кости окружена кольцевой связкой, которая удерживает головку лучевой кости на месте и делает возможными вращательные движения. Кольцевая связка охватывает головку лучевой кости и прикрепляет локтевую кость в дорсальном и ладонном направлениях (рис. 1 (c)). Часть кольцевидной связки, расположенная над LUCL, переходит в латеральный надмыщелок плечевой кости и образует боковую коллатеральную связку (LCL). Кости и связки считаются статическими и первичными стабилизирующими факторами.Вторичными стабилизирующими факторами являются мышцы, перекрещивающиеся с суставами, которые дополнительно способствуют устойчивости локтя [3].

Костные структуры борозды блока плечевой кости и соединительной сигмовидной вырезки локтевого сустава выполняют опорную функцию и являются основным стабилизирующим фактором при варусном и вальгусном стрессе и во время вращательных движений (рис. 1 (b)). Из-за полулунной поверхности плечевой головки и локтевого отростка диапазон движений ограничен при разгибании и сгибании. Биомеханические испытания показали, что костные структуры являются основными стабилизаторами локтя.55% варусного напряжения поглощается костными отделами при полном разгибании и даже 75% при сгибании 90 °. Во время варусного стресса капсульные и связочные структуры оказывают лишь незначительную поддержку [5]. Стабильность вальгусного локтя зависит как от связок, так и от костных структур [6]. Эксперименты, имитирующие переломы венечных костей без каких-либо повреждений связок по классификации Морри, показали, что резекция головки лучевой кости в основном влияет на вальгусную и внешнюю ротацию, тогда как недостаточность венечных артерий приводит к варусной дряблости и задней трансляции (рисунок 2 (а)).В целом радиальная головка составляет примерно 40% стабилизирующей поверхности.

Ни медиально-косые, ни латерально-косые переломы, ни даже короноидные переломы II типа не вызвали каких-либо значительных изменений в стабильности локтя, если капсуло-лигаментные структуры оставались неповрежденными, даже если лучевая головка была удалена. Переломы типа III показали внезапные угловые и поступательные изменения между 30 ° и 60 ° сгибания локтя, как в присутствии, так и в отсутствие головки лучевой кости (Рисунок 2 (b)). Головка лучевой кости является важным стабилизатором во время вальгусной и внешней ротации (рис. 2 (а)), особенно при переломах короноида II или III типа, тогда как вальгусная и внешняя ротационная стабильность зависят от остающейся общей суставной поверхности лучевой головки.На задний и проксимальный переводы влияет изолированное вовлечение суставной поверхности короноида [7].

MUCL состоит из трех ветвей: передней, задней и косой связки, которую также обычно называют «поперечной связкой». Крупные анатомические исследования показали, что передний пучок пучка легко отличить от подлежащей суставной капсулы. Передний пучок состоит из двух отдельных гистологических слоев: более глубокий слой состоит из пучков коллагена, содержащихся в капсуле, а более мелкий слой представляет собой отчетливую связочную структуру над капсулой.Передний пучок начинается от передне-нижнего края медиального надмыщелка плечевой кости и прикрепляется к возвышенному бугорку локтевой кости. Задний пучок начинается от задне-нижнего отдела медиального надмыщелка плечевой кости и имеет широкое прикрепление к медиальному краю локтевого отростка. Задний пучок распознать нелегко, поскольку он состоит из одного слоя пучков коллагена в заднемедиальной части капсулы. Поперечная связка различается как по размеру, так и по внешнему виду, поскольку простирается от нижнемедиального края венечного отростка до медиального края локтевого отростка [6].Биомеханические испытания показали, что MUCL преимущественно способствует вальгусной устойчивости локтя. Натяжение переднего и заднего пучков зависит от степени сгибания локтя. В отличие от переднего и заднего пучков, поперечная связка не важна для стабильности локтя, поскольку она не охватывает локтевой сустав [8]. Передний пучок MUCL служит основным статическим стабилизатором вальгусной нагрузки от 20 ° до 120 ° сгибания локтя [9].Передний пучок MUCL более подвержен вальгусной перегрузке, чем задний пучок при разгибании или низком угле сгибания. Задний пучок пучка более уязвим при больших углах сгибания локтя. Однако другие авторы сообщают, что задний пучок служит вторичным стабилизатором при высоких степенях сгибания [10]. Pollock et al. продемонстрировали, что рассечение заднего пучка приводит к увеличению максимальной варусной и вальгусной дряблости на 30% и увеличению максимальной внутренней ротации на 29% во время активного пронированного сгибания.Эти данные позволяют предположить, что задний пучок может быть важным в фазе позднего взведения броска [11].

Головка лучевой кости важна для стабильности лучевой колонны локтевого сустава, особенно при переломах локтевого вывиха с повреждениями медиального комплекса коллатеральных связок [3, 12]. Во время пронации и разгибания локтевого сустава максимальная нагрузка передается через радиальную колонну, составляющую до 60% нагрузки. Даже один перелом головки лучевой кости с сохранением комплекса медиальной коллатеральной связки приводит к потере сопротивления до 30% [13–15].Заднебоковая ротационная стабильность зависит от латеральной локтевой связки, кольцевой связки, а также от мышечных структур [16].

3. Классификация
3.1. Простой вывих локтя от LUCL к MUCL

О’Дрисколл постулировал, что локти смещаются в три этапа с латеральной стороны на медиальную [3]. При простых задних вывихах механизм повреждения можно рассматривать как круг разрушения мягких тканей, который начинается с боковой стороны и прогрессирует к медиальной стороне.

Стадия 1 характеризуется полным разрывом латеральной коллатеральной связки локтевой кости и частичным или полным разрывом оставшегося комплекса латеральных коллатеральных связок, что приводит к заднебоковому вращательному подвывиху локтя, который может спонтанно сокращаться. Пациенты страдают от боли при приложении варусного напряжения к локтю.

Стадия 2 включает разрыв передней капсулы, что приводит к неполному вывиху локтя в заднебоковом направлении.Рентген может показать короноидный отросток на блоке плечевой кости. Вправление происходит очень легко, и пациенты часто сами того не подозревают, сгибая локоть.

Стадия 3 разделена на две подгруппы: (a) Описание разрушения всех мягких тканей, окружающих и включая заднюю часть медиальной коллатеральной связки, за исключением передней связки. Этот пучок образует стержень, вокруг которого локоть смещается в заднем направлении посредством заднебокового механизма вращения; (б) являясь полным разрывом медиального комплекса коллатеральных связок локтя [3].

Другая модель, описанная Рингом и Юпитером [17], разделяет стабилизирующие факторы на передний, задний, медиальный и латеральный столбцы. Риск хронической нестабильности увеличивается с увеличением количества поврежденных колонн. В этой модели одиночный разрыв MUCL рассматривается как легкая травма. Не существует другой классификации для повреждений MUCL по сравнению с повреждениями LUCL, классифицированными О’Дрисколлом.

3.2. Переломы головки лучевой кости

Мейсон разделил переломы головки лучевой кости на три типа согласно морфометрическим критериям [18].Эта классификация была расширена Йохансоном, который дополнительно описал вывих локтя: Тип I: 2-частные переломы головки лучевой кости без какого-либо вывиха фрагментов или менее 2 мм, Тип II: 2-частные переломы головки лучевой кости с вывихом фрагментов более 2 мм, Тип III: множественные фрагментарные переломы головки лучевой кости, реконструируемые хирургическим путем. Тип IV: переломы головки лучевой кости с дополнительным повреждением связок и вывихом.

3.3. Переломы короноидного отростка

Трещины короноидного отростка были классифицированы Regan und Morrey [19], а также O’Driscoll et al.[2]. Риган и Морри упростили дело, разделив переломы венечного отростка в сагиттальной плоскости на две группы, более 50% или менее 50% высоты, измеренной от кончика до базовой линии. Классификация О’Дрисколла учитывает, что травмы венечного отростка представляют собой переломы напряжения сдвига, которые связаны с прикреплением связки медиального локтевого коллатерального связочного комплекса (рис. 2 (b)). Напряжение локтевой кости приводит к отрывному перелому венечного отростка переднемедиальным пучком медиальной локтевой коллатеральной связки (MUCL).

3.4. Травма ужасной триады

Механизмы травмы с силой сжатия лучевой головки и линией перелома лучевой шейки должны привлечь внимание к боковым локтевым коллатеральным связкам (LUCL). Комбинация переломов венечной кости и головки лучевой кости с разрывом (LUCL) была впервые описана Hotchkiss [20] и получила название «ужасная травма триады». Согласно критериям устойчивости и теории колонн, установленным Рингом и Юпитером [17], при таких травмах теряются как минимум две стабилизирующие колонны (передняя и боковая).Из-за перелома венечной артерии также может быть поражен медиальный столбик. Если линия перелома пересекает основание короноида, в которое вставляется переднемедиальный пучок (MUCL), медиальный столбик также теряется. Резекция сломанной головки лучевой кости может дестабилизировать локоть, что увеличивает риск дальнейшего вывиха и посттравматической нестабильности.

3.5. Перелом Вывиха локтя

Вывихи локтя характеризуются не только по морфологическим критериям головки лучевой кости и венечного кольца, но, главным образом, по направлению вывиха, а именно: передний, задний и расходящийся.Положение предплечья описывается плечом. Задние вывихи являются наиболее частыми, а передние вывихи - наименее распространенной формой. Передний вывих локтя всегда связан с переломом локтевого отростка. Дивергентные вывихи локтевого сустава, разделяющие лучевую и локтевую кость, возникают при сильной травме и включают разрыв межкостной перепонки, кольцевой связки и часто разрыв дистального лучевого сустава.

3.6. Передний или трансолюкранонный вывих при переломе

Эта сложная травма возникает после прямого высокоэнергетического удара по задней поверхности предплечья с локтем, согнутым на 90 ° [21].Предплечье смещено в переднем направлении по отношению к incisura trochlearis, в отличие от переднего вывиха Monteggia. Дисталь от линии перелома локтевой кости, межкостная перепонка и дистальный радиолутевой сустав остаются нетронутыми. Передние вывихи Монтеджи включают дополнительные повреждения межкостной перепонки и дистального лучезапястного сустава [22].

3.7. Задний вывих при переломе Монтеджиа

Эта травма возникает после высокоэнергетических травм и включает мультифрагментарный перелом проксимального отдела локтевой кости.Треугольные или четырехугольные фрагменты встречаются часто и обычно включают венечный отросток. Обычно головка лучевой кости ломается и смещается дорсально к дистальному фрагменту локтевой кости. Комплекс боковой связки может быть разорван, но медиальная связка остается нетронутой.

При переломах из-за вывиха локтевого сустава очень важно реконструировать локтевой сустав, особенно фрагменты венечного основания. Переднемедиальный пучок медиальной коллатеральной связки вставляется в короноидное основание, стабилизируя сустав во время вальгусного напряжения, что представляет собой важную часть стабилизирующего медиального столба.Потеря медиальной коллатеральной связки локтевого сустава в контексте перелома короноида лечится хирургическим путем, например, путем расщепления мышц-сгибателей [23]. Сложные переломы с нестабильностью после внутреннего остеосинтеза и реконструкции связок можно лечить с помощью дополнительного шарнирного фиксатора, который можно применять с ограниченным диапазоном движений в очень сложных случаях [24–27].

4. Диагностика

Анкеты пациентов при вывихе локтя должны включать такие темы, как механизм травмы, удар и посттравматические неврологические ощущения.Клинические обследования следует начинать дистально от травмированного сустава и включать проверку сосудистых, сенсорных и мышечных функций. Двумерные рентгеновские снимки должны быть сделаны до и после маневров по изменению положения и должны включать головку лучевой кости и локтевой сустав. Компьютерная томография может быть показана в случае неубедительных результатов рентгенологического исследования или в случае необходимости хирургического вмешательства.

Травмы локтевого сустава трудно обнаружить на рентгеновских снимках. Например, начальный подвывих локтя с разрывом (LUCL) может привести к стойкой заднерадиальной нестабильности [28].Поэтому МРТ следует проводить в неубедительных случаях или у пациентов с клиническими симптомами, сохраняющимися более 10 дней.

Мы рекомендуем следующую процедуру для проверки нестабильности связок локтя. Рука пациента должна быть расположена под усилителем рентгеновского снимка, как показано на рисунке 3. Плечево-локтевые суставы следует исследовать во время вальгусных и варусных нагрузочных тестов при углах сгибания 0 ° -30 ° -60 ° -90 ° под усилителем рентгеновского снимка ( Рисунок 3). Нестабильность становится заметной из-за увеличенного зазора сустава, который можно зафиксировать в распечатке.Стандартизированная документация может позволить спецификацию поврежденных связок (Таблица 1).

LUCL MUCL (PMCL) 90 °

Направление нестабильности
Varus Valgus

LCL + LUCL 0 ° aMUCL
30 ° aMUCL> pMUCL
LCL ≥ LUCL 60 ° aMUCL
LUCL 90 °
Перенапряжение Вентральная капсула + aMUCL + LCL


5.Терапевтические стратегии при вывихе локтя зависят от классификации травм

Основная цель лечения травм локтя - мобилизация в течение первых трех недель после травмы. К сожалению, на этот счет практически нет доказательных данных [4]. В большинстве соответствующих публикаций говорится, что клинические исходы ухудшаются с увеличением времени до иммобилизации локтя после травмы. Основываясь на классификации, установленной О’Дрисколлом [29], Белл [30] представил алгоритм для простых вывихов локтя, который классифицирует три стадии нестабильности между спортсменами и не спортсменами.Из-за отсутствия достаточных данных, основанных на доказательствах, мы разработали нашу собственную концепцию посттравматического лечения простых вывихов локтя, основанную на биомеханических данных и нашем собственном опыте. Выбор терапии, то есть хирургического или консервативного лечения, зависит от индивидуальных критериев нестабильности. Тяжелая реконструкция суставов и связок с сохраняющейся нестабильностью требует фиксации локтевого сустава с помощью шарнирного фиксатора с ограниченным разгибанием локтя или без него для сохранения стабильности и подвижности сустава [27], что будет объяснено ниже.

5.1. Травмы отдельных капсул и связок

При вывихе локтя единичные повреждения связок или капсулы встречаются редко [31]. Пациентов с 1 и 2 стадиями вывиха локтя можно лечить с помощью дистракции и сгибания, тогда как пациентов с сильно вывихнутыми локтями на стадии 3 следует лечить только под наркозом. Всем пациентам следует немедленно проводить тесты на стабильность. Пациентов, страдающих от боли, также следует лечить под анестезией и при технической поддержке под рентгеноскопическим контролем (рис. 3).

Как только локоть стабилизируется после репозиции, на 3-5 дней накладывают гипсовую повязку, чтобы предплечье удерживалось в супинации, а локоть сгибался под углом 90 °. Следует использовать лимфодренаж и мышечный насос. Согласно рекомендациям, разработанным Немецкой ассоциацией доказательной медицины (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V., AWMF), в профилактике тромбозов нет необходимости [32]. Однако обязательно, чтобы пациенты были повторно обследованы в течение 7 дней после травмы.Для облегчения травмированного связочного комплекса (частично или полностью разорванных LUCL и MUCL) на 6 недель накладывается шина с ограниченным разгибанием или сгибанием. Диапазон движений необходимо регулировать в соответствии с поврежденной связкой. Например, разорванная LUCL может быть установлена ​​на 0-30-110 ° для разгибания и сгибания на 1-й и 2-й неделе, на 0-20-120 ° на 3-й и 4-й неделе и на 0-10-130 ° на 5-й неделе. и 6. После 6-й недели должна быть возможна свобода движений с легкими весами. Затем диапазон движений увеличивается на 10 ° в неделю в зависимости от болевых симптомов пациента.Физиотерапевты могут контролировать процесс заживления по воспалительной реакции. Однако травмы локтя могут привести как к скованности, так и к нестабильности. Оба состояния должны быть идентифицированы как во время хирургического, так и консервативного лечения, а терапевтические стратегии должны быть скорректированы в соответствии с возможными осложнениями в процессе заживления.

Если локоть нестабилен при разгибании, его редко можно стабилизировать с помощью гипсовой повязки при сгибании на 90 °. В таких случаях гипсовая повязка должна быть наложена с углом сгибания 110 °, потому что такой угол уменьшит даже самые сложные вывихи локтя (стадия 3).Натяжение сухожилия трехглавой мышцы и костное образование плечевой борозды до проксимального отдела локтевой кости уменьшают и стабилизируют локоть в анатомическом положении. Иногда вставка в капсулу, связки, мышцы или даже хондральные фрагменты может блокировать перемещение локтя; таким пациентам требуется немедленная операция в течение 24 часов. Нестабильные локти из-за разрыва капсулы и связочных структур необходимо стабилизировать путем открытой реконструкции связочных структур и / или с помощью шарнирного фиксатора.Существует много дискуссий о том, какое вмешательство лучше, только реконструкция связки или шарнирный фиксатор без или с увеличением связки. Одни авторы предпочитают реконструкцию связок [3, 33], другие - реконструкцию связок с помощью шарнирного фиксатора [31], а третьи - только шарнирного фиксатора [34].

5.2. Вывих локтя, начиная с лучевой колонны

С лучевыми травмами головы следует обращаться осторожно и исключить возможные травмы комплекса боковых связок.Некоторые авторы предполагают, что выбор лечения единичных повреждений головки лучевой кости должен зависеть от степени вывиха отломков [35, 36]. При простых вывихах локтя лучевая колонна часто сочетается с травмой головы по Мэйсону II лучевой кости и разрывом боковой коллатеральной связки локтевой кости (LUCL). Это частое осложнение часто приводит к стойкой задне-лучевой нестабильности, и его следует лечить путем реконструкции головки лучевой кости и увеличения разорванного связочного комплекса [12] (рис. 4).Биомеханические исследования показали, что отсутствие головки лучевой кости вызывает вялость вращения на 145% по сравнению с интактными локтевыми суставами. Отсутствие головки лучевой кости и венечного отростка приводит к искривлению и вывиху сустава независимо от состояния его коллатеральной связки [37]. Биомеханические испытания показали, что боковая коллатеральная связка является основным стабилизатором внешнего вращения и заднебоковой стабилизации (рис. 2 (а)). Реконструкция только LUCL, даже без головки лучевой кости, является полезной.


Из-за сил сдвига, вызванных смещением, необходимо проверить плечевую головку на предмет костно-хрящевых дефектов, даже если они не были обнаружены на МРТ.

5.3. Ужасная травма триады

Недостаток имеющихся данных и многочисленные посттравматические осложнения при травмах локтя привели к появлению широкого спектра предложений о том, как лечить ужасные травмы триады [38, 39]. Хотя некоторые авторы предлагают консервативное лечение, ужасные травмы триады всегда приводят к нестабильности локтя и, следовательно, всегда требуют хирургического вмешательства.

5.3.1. Лучевая колонка при травмах триады ужасной триады

50% ужасных травм локтя триады сопровождаются полным разрывом комплекса лучевой капсулы в сочетании с повреждениями костной и суставной связок [21]. Из-за высокого риска повторного вывиха, хронической нестабильности и посттравматического артрита операция оправдана. Переломы лучевых головок и порванные связки необходимо восстановить, чтобы восстановить радиальную колонку. Локоть предпочитает сгибаться в вальгусное положение.Без какого-либо напряжения локтевого комплекса лучевая головка более нагружена отклонением локтя. Следовательно, необходима реконструкция головки лучевой кости, что в некоторых случаях может быть очень трудным. Даже вариант реконструкции головки лучевой кости на столе с последующей повторной установкой на месте был предложен, чтобы избежать протеза головки лучевой кости. Однако, если альтернативы нет, протез головки лучевой кости является адекватным методом восстановления костного столба лучевой кости. Чтобы устранить заднебоковую нестабильность из-за разрыва лучевой плечево-локтевой связки, связочный комплекс должен быть повторно прикреплен швом или фиксатором.Связки в основном разрываются в проксимальной трети и могут быть легко наложены чрескостными швами.

5.3.2. Переломы венечного отростка и комплекс локтевой связки

Классификация переломов короноидов Морри и Регана может быть расширена классификацией О’Дрисколла, которая предоставляет информацию о вовлечении медиального столба и связочного комплекса (рис. 2 (b)). При переломах венечной фасетки локтевого сустава (тип III) костный стабилизирующий столбик на медиальной стороне утрачивается и требует восстановления.Такое восстановление может быть выполнено из переднемедиального доступа, то есть путем расщепления мышц-сгибателей [40]. Небольшие переломы венечного сдвига (типы I-II) с разрывом передней капсулы и плечевой мышцы могут быть повторно прикреплены путем сшивания передней капсулы с проксимальной частью локтевой кости через просверленные отверстия из лучевого доступа. При таком подходе разорванный комплекс боковой связки можно легко стабилизировать чрескостным швом. Короноид также можно лечить задним доступом путем высвобождения группы мышц-сгибателей или переднемедиальным доступом путем разделения группы мышц-сгибателей с реадаптацией переднемедиальной капсулы и медиального локтевого коллатерального связочного комплекса (передний локтевой пучок MUCL) [3].Если необходимо воздействовать на латеральную локтевую коллатеральную связку (LUCL), кончик венечного кольца можно зафиксировать латеральным доступом (подход Кохерса).

Повторная адаптация медиальной локтевой коллатеральной связки (MUCL) без короноидного отростка требуется редко. Опорная функция латеральной колонны восстанавливается после восстановления лучевой колонны путем остеосинтеза головки лучевой кости и наложения швов на LUCL. Восстановить связочный комплекс локтевой кости или применить шарнирный внешний фиксатор с ограниченным диапазоном движений до 0–40–140 ° в течение 3 недель можно только в том случае, если восстановление лучевой колонны хрупкое или нестабильное с постоянным вальгусным напряжением в локтевом суставе [ 27].

5.4. Вывихи локтя, влияющие на медиальную колонку

Большая часть знаний об отдельных поражениях MUCL была получена при обследовании спортсменов, таких как метатели копья или гандболисты [41]. Хроническая нестабильность требует хирургического вмешательства, включая увеличение связок [42]. По нашему опыту, пациенты с острой травмой с вальгусной стрессовой травмой и последовательным единичным поражением MUCL страдают от ограниченного диапазона движений (рис. 5 (а)). Двумерные рентгеновские снимки локтя часто не показывают переломов при регулярном совмещении.МРТ показывает в таких случаях единичное повреждение MUCL (Рисунки 5 (b) -5 (c)). Однако пациенты, которые не могут согнуть локоть, обычно испытывают боль, если пытаются это сделать. Пациенты склонны разгибать локоть и отвергать любое сгибание выше 80 °, что является сильным клиническим маркером деформации или разрыва MUCL. Фиксация локтя с ограниченным диапазоном движений при сгибании приведет к безболезненному стабильному локтю в течение 2–4 недель или, в тяжелых случаях, до 8 недель.

6. Осложнения при вывихе локтя и переломах вывиха
6.1. Хроническая нестабильность

Необходимо наблюдать боль и стойкую нестабильность, которые в отдельных случаях стабилизируются увеличением связочного комплекса [43, 44]. Иногда недооценивают вывихи локтя 1-й и 2-й стадии. Недостаточное клиническое и радиологическое обследование может классифицировать травму как деформацию, и пациент будет выписан без дальнейшего лечения. Разрыв коллатеральных связок приводит к повышенной подвижности локтевого сустава; это состояние приводит к очень болезненной сверхкомпенсации группы мышц-разгибателей [45].Для удлинения рубцовой ткани разорванного комплекса LUCL требуется пластика связки. Для этой процедуры описано несколько методов, таких как трансплантация сухожилия двуглавой мышцы через венечный отросток или укрепление коллатеральных связок [46] или реконструкция комплекса коллатеральных связок путем трансплантации аутотрансплантата сухожилия трехглавой мышцы [44, 47] или трансплантатом gracilis [48].

При вывихе локтевого перелома хирурги стремятся добиться анатомической репозиции и стабилизации локтевого сустава [49].Медиальная грань короноида к блоку плечевой кости определяется как ключевой фактор для медиальной стабильности локтя, и показаны интенсивные восстановительные маневры для восстановления стабильности локтевого сустава, если медиальная грань короноида потеряна [50, 51 ]. Milch’s и Wainwright’s представили процедуру блокады кости, которая оказывает механическое воздействие на короноидный отросток, предотвращая его разъединение под блокадом при переднем доступе [46]. Кроме того, костно-хрящевые аутотрансплантаты были опробованы для восстановления утраченной медиальной фасетки короноида, но без особого успеха [52].

6.2. Скованность локтя и физиотерапия

При посттравматическом лечении артрофиброз локтя и гетеротопическая оссификация являются частыми осложнениями, которые зависят от тяжести травмы [1, 53]. Артрофиброз часто возникает после вывиха локтя, что приводит к потере среднего разгибания на 8 ° через год [54]. В исследовании Protzman et al. Почти у 50% пациентов развились гетеротопические оссификации разорванных связок. Другие авторы сообщили о частоте посттравматической гетеротопической оссификации между 1.6% и 56%. При вывихе локтевого перелома жесткость локтя и гетеротопическая оссификация поражают до 20% пациентов [55, 56]. Сопутствующие травмы локтя и головки лучевой кости повышают эту частоту почти до 90%, и даже пациенты с изолированной травмой головки лучевой кости страдают от скованности локтевого сустава от 5 до 10% [57, 58]. Duerig сообщил, что вывих локтя редко бывает нестабильным при отсутствии связанного перелома сустава. Большинство задних вывихов локтевого сустава стабильны и, таким образом, можно улучшить от активных упражнений и функционального использования руки в течение 2 недель после травмы [59].Mehlhoff et al. предположили, что ранняя мобилизация имеет первостепенное значение для предотвращения артрофиброза при вывихе локтя и, таким образом, является ключевым фактором посттравматической помощи. Однако при наблюдении за 52 пациентами те же авторы сообщили о 24 пациентах, страдающих постоянной болью, и 34 пациентах с ограниченным диапазоном движений, что является довольно сомнительным результатом [60]. Тем не менее, AAOS предложила раннюю мобилизацию при простых и сложных вывихах локтя [61]. Эта программа мобилизации локтя позволяет контролировать движения, не нагружая поврежденные структуры.Однако данных о ранней двигательной терапии мало.

С точки зрения фундаментальных исследований, воспалительные реакции процесса заживления ответственны за капсулит и сокращение капсулы миофибробластами СМА [62]. Разорванная капсула воспаляется и образует своего рода капсульный клей в процессе заживления. Рубцовая ткань, образованная фиброцитами и миоцитами, может препятствовать желаемому процессу заживления, особенно если локоть иммобилизован на 3 недели после травмы. Согласно нашему опыту, локти также становятся жесткими, если иммобилизовать более 3 недель после травмы.Однако капсульный фиброз можно остановить и даже снова уменьшить путем перорального приема кортизола и спиронолактона [63–65] (таблица 2, рисунки 6 (a) –6 (c)). Временная жесткость в локтевом суставе - нормальное явление, и ее следует лечить с помощью безболезненных длительных упражнений на сгибание и разгибание в течение длительного периода времени. В тяжелых случаях можно дополнительно назначить кортизол и спиронолактон.


Продолжительность терапии Дозировка пероральной кортизоновой терапии

1–5 40 мг в день
6–10 30 мг в день
11–15 20 мг в день
16–20 10 мг в день

6.3. Гетеротопическая оссификация при вывихе локтя

Гетеротопическая оссификация (ГО) локтя - частое посттравматическое явление, приводящее к ограниченному диапазону движений [66]. Роль ГО в жесткости локтя должна быть проанализирована с помощью компьютерной томографии с трехмерной объемной визуализацией, которая помогает анализировать области соударения с костями. Артроскопия - распространенный подход для высвобождения ГО и восстановления лучшего диапазона движений [67–69]. Факторами риска ГО являются время, прошедшее между травмой и операцией, а также количество дней иммобилизации после операции [70].Противовоспалительные препараты, такие как индометацин и лучевая терапия, были предложены как часть оперативного лечения ГО [69].

7. Заключение

1. Вывих локтя - тяжелая травма, приводящая к инвалидности. Первоначальная диагностика должна включать тесты на нестабильность под рентгеноскопическим контролем. 2. Пациентам с тяжелой нестабильностью локтя требуется МРТ или компьютерная томография. 3. В случае нестабильности после репозиции следует наложить гипсовую повязку при сгибании 110 ° и вторичную хирургическую стабилизацию. необходимо достичь в течение 5 дней.4. Локти, для которых рентгеноскопия доказала латеральную нестабильность или медиальную стабильность, необходимо дополнительно исследовать на предмет заднебоковой нестабильности, что требует хирургической реконструкции комплекса LUCL. 5. Флюороскопически подтвержденная медиальная нестабильность и латерально стабильный комплекс бандажей можно лечить консервативно с помощью гипсовой повязки при 60 ° сгибании и легкой супинации предплечья. 6. Искривления локтевого сустава, вызывающие постоянную боль, следует исследовать с помощью МРТ, чтобы проверить, нет ли повреждений повязки или хряща.7. Скованность и гетеротопические оссификации после вывиха локтя являются обычными явлениями, и их следует лечить контролируемой ранней мобилизацией в скобах с ограниченным диапазоном движений, а в тяжелых случаях - пероральными стероидными препаратами.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи. Никаких выгод в какой-либо форме не было получено и не будет получено от коммерческой стороны, прямо или косвенно связанной с предметом настоящего документа.

.

техник смещения плеча | ShoulderDoc

отрывок из варианта студенческого проекта, 2008 г.

Ранняя репозиция рекомендуется выполнять при вывихе, чтобы уменьшить объем мышечного спазма, который необходимо преодолеть, и минимизировать степень растяжения и сжатия нервно-сосудистых структур (4). Самовосстановление может выполняться пациентом, как было отмечено в исследованиях, проведенных Парвином в 1957 г. (26) и Ароненом в 1995 г., при этом пациент сцепляет руки вместе вокруг ипсилатерального колена, а пациент медленно отклоняется назад.Однако большинство из них обращаются в отделение неотложной помощи для лечения, и именно здесь можно выполнять различные методы.
После того, как рентгенологические данные подтвердят направление вывиха и любые связанные с ним осложнения с помощью переднего и подмышечного обзора, для лечения переднего вывиха можно использовать различные методы репозиции, все с целью манипулирования вывихнутой головкой плечевой кости обратно в суставную впадину . Классические методы, которые все еще преподаются, включают; Кохера, Гиппократа, Стимсона и Мильха; многие из новых техник - вариации классических.
Техники можно классифицировать в зависимости от того, используется ли рычаг, манипуляция лопаткой или тракция. Тяга может быть дополнительно подразделена в зависимости от того, где находится рука при приложении тяги.
Выбор метода зависит от опыта и предпочтений врача, имеющихся возможностей, количества доступных ассистентов, времени и состояния пациента.

1. Методы кредитного плеча:

Метод Кохера

Метод Кохера был впервые описан в 1870 году, хотя в одной статье отмечается, что этому методу может быть около 3000 лет, поскольку настенная живопись в египетской гробнице Ипуй выглядит удивительно похожей.За прошедшие годы многие учебники включили в эту технику новые элементы, связанные с осложнениями. Тем не менее, первоначальная методика безболезненна и исключает тракцию с использованием одного лишь рычага: «Согните пораженную руку под углом 90 ° в локте, сведя ее к телу; хирург может схватить запястье и точку локтя. Медленно извне вращайте между 70º и 85º, пока не почувствуете сопротивление; если пациент находится в сознании, уделите достаточно времени и попытайтесь отвлечь пациента разговором, а затем продолжите.Поднимите повернутую наружу верхнюю руку в сагиттальной плоскости как можно дальше вперед, затем поверните плечо внутрь так, чтобы рука пациента приблизилась к противоположному плечу ". Головка плечевой кости должна теперь скользить обратно в суставную ямку, при этом боль исчезнет.

Осложнения были связаны с этой техникой, если процедура не была проведена правильно, например, когда применяется тракция, когда процедура выполняется в спешке. В одной статье отмечается, что эти осложнения включают разрыв подлопаточной мышцы и спиральный перелом головки плечевой кости.В другой статье сообщается о повреждении подмышечной вены и связанной с этим смерти (30).

Техника Милха

Это было адаптировано с годами, однако в первоначальном описании используется только кредитное плечо. Хирург стоит на той же стороне, что и пораженная рука, в то время как пациент лежит на спине. Пальцы хирурга кладут на пораженное плечо, чтобы зафиксировать смещенную головку плечевой кости, большой палец упирается в нее. Затем другая рука хирурга осторожно отводит и поворачивает руку пациента в положение над головой, при этом фиксируя головку плечевой кости так, чтобы она не двигалась из вывихнутого положения.Теперь хирург осторожно проталкивает головку плечевой кости обратно в суставную ямку большим пальцем (9, 18).

Технику Мильча также можно выполнять в положении лежа. Когда пациент лежит на столе, подушки кладут под грудные мышцы пораженного плеча, рука может свободно висеть. В этом положении уменьшение от релаксации может происходить спонтанно. Однако, если репозиция не происходит, локоть сгибают до 90 °, и кисть пораженной руки кладут на предплечье хирурга, пальцы и большой палец которого крепко сжимают локоть пациента.Затем хирург выполняет мягкое продольное вытяжение, отведение и внешнюю ротацию. Другой рукой хирург держит проксимальную часть плечевой кости пациента, хирург увеличивает плавное отведение и внешнее вращение (31).

Внешнее вращение

Внешнее вращение - это модификация метода Кохера, в котором используется только первая часть его техники. Пациент находится в положении лежа на спине и держит руку в собранном состоянии, сгибая пораженный локоть на 90 °, хирург захватывает пораженный локоть и запястье пациента.Очень осторожно предплечье поворачивают наружу; плечо обычно уменьшается к тому времени, когда рука оказывается в коронарной плоскости (32).


2. Техника тяги:

Метод Гиппократа

Метод Гиппократа начинается с того, что пациент лежит на спине, хирург захватывает пораженную сторону кистью и предплечьем. Пятка хирурга с чулком помещается в подмышечную впадину (не прижимается сильно), она действует как точка опоры при приведении руки9. Возможное осложнение может привести к повреждению подмышечного нерва (4).

Метод Стимсона

Метод Стимсона обычно требует, чтобы у пациента заранее было сильное анагельзическое средство, и пациент лежит на столе, а пораженная рука свисает вниз при сгибании вперед. Под ключицу на пораженной стороне помещают мешок с песком и прибл. К запястью на пораженной стороне прикладывают груз весом 10 фунтов. Спазматические мышцы в конечном итоге расслабляются, и сустав обычно самопроизвольно сокращается (9,18).

Тяговое противодействие Мацена

Противодействие тракции Матсена включает в себя тягу, прикладываемую к пораженной руке, когда плечо находится в отведении, ассистент прикладывает сильное противодействие к груди, используя сложенную простыню.Хирург может повернуть плечо внутрь и наружу, чтобы расшатать вывихнутую головку плечевой кости (4, 18).

Спасо-техника

Спасо-техника начинается с лежания пациента на спине. Пораженную руку захватывают запястьем или дистальным отделом предплечья и осторожно поднимают вертикально, прикладывая мягкое вытяжение. Затем плечо поворачивают наружу, сокращение обычно происходит самопроизвольно. Возвращение головки плечевой кости в исходное положение может помочь при сохранении тракции (36).

Snowbird Reduction Technique: пациент сидит максимально прямо; ассистент помогает сохранить это положение, встав на противоположной стороне, обхватив руками грудь пациента в подмышечной впадине. Пораженная рука сгибается под углом 90 °, вокруг проксимального отдела предплечья накладывается трикотаж, который перекручивается один раз, так что ступня хирурга может быть помещена в дистальную петлю и применяется сильная тяга вниз. Руки хирурга могут свободно вращать или надавливать по мере необходимости, пока репозиция не станет успешной (33).

Эскимосская техника

Эскимосская техника начинается с того, что пациент лежит на земле на не вывихнутом плече. Теперь два человека поднимают пациента за вывихнутую руку; удерживая дистальный отдел предплечья или запястья. Если удерживать противоположное плечо на расстоянии пары сантиметров от земли, сокращение обычно происходит в течение нескольких минут. Хирург может оказать помощь, оказав небольшое прямое давление на головку плечевой кости, которое обычно пальпируется в подмышечной впадине (34).

Метод Манеса

Этот новый метод был изобретен после того, как автор обнаружил, что некоторые из старых методов были слишком травматичными для пожилого пациента. После введения адекватного обезболивания и миорелаксанта хирург встает позади пациента и вводит его согнутую руку в подмышечную впадину пораженного плеча. Свободную руку хирурга кладут на согнутое предплечье пациента и прикладывают легкое вытяжение. Предплечье хирурга тянет в проксимальном и латеральном направлениях и вставляет головку плечевой кости в суставную впадину.Затем снимается тяга (37).

3. Манипуляции с лопаткой

Манипуляции с лопаткой начинаются с того, что пациент находится в положении лежа на столе для осмотра, пораженная рука свешивается вертикально над краем стола при сгибании вперед 90 и вращении наружу. На запястье используются отягощения от 5 до 10 фунтов для обеспечения сцепления и фиксации с помощью шины для запястья. Как только пациент начинает расслабляться, затем предпринимается попытка сокращения, надавливая на кончик лопатки медиально, с вращением верхней части лопатки латерально (35).


СТАВКИ УСПЕХА

Был обнаружен ряд успешных результатов для вышеуказанных методов. В таблице ниже суммированы эти результаты ряда исследований.


Щелкните, чтобы увеличить


См. Также:


Библиография:


1 Ховелиус Л.Заболеваемость вывихом плеча в Швеции. Клиническая ортопедия 1982; 166: 127-131.

2 Дэви А.Р. и Дрю С.Дж. Лечение вывиха плеча - достаточно ли мы делаем, чтобы снизить риск рецидива? Травма, Int. J. Care Injured 2002; 33: 775–779.

3 Казар Б. и Реловски Э. Прогноз первичного вывиха плеча. Acta Orthop Scand 1969; 40: 216-24.

4 Кристофи Т., Каллис Д.А., Раптис М., Роуленд и Райан Дж. Лечение вывихов плеча. Trauma 2007; 9: 39-46

5 Макнамара РМ.Уменьшение вывиха переднего плеча с помощью манипуляции с лопаткой. Анналы неотложной медицины 1993; 21: 1140 - 1144.

6 Ананд Дж., Тхакур, Рамачандран, Нараян. Безболезненное вправление вывиха плеча по методике Кохера. Журнал хирургии костей и суставов 1990; 72-B: 524.

7 Simonet WT, Melton LJ, Cofield RH и Ilstrup DM. Заболеваемость передним вывихом плеча в округе Олмстед, штат Миннесота. Clin Orthop 1984; 186: 186 - 191

8 Кронер К., Линд Т. и Дженсен Дж.Эпидемиология вывиха плеча. Arch Orthop Trauma Surg 1989; 108: 288 - 1290.

9 Карманный справочник McRae R. по ортопедии и переломам, 2-е издание. Черчилль Ливингстон Эльзевьер 2006: 276-280

10 Роберт Х., Whitaker & Borley N. Мгновенная анатомия, 2-е издание. Blackwell Science 2000: 154 - 176.

11 Мур К.Л. и Далли А.Ф. Клинически ориентированная анатомия четвертое издание. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс 1999: 665 - 795.

12 Брэди Дж. У., Кнут Си Джей, Рональд Дж. И Пирралло.Двусторонний вывих нижнего плечевого сустава: Luxatio Erecta, необычное проявление редкого заболевания. Журнал неотложной медицины 1995; 13; 1:37 - 42.

13 Ceroni D, Sadri H и Leuenberger A. Рентгенологическая оценка переднего вывиха плеча. Acta Radiologica 2000; 41: 658-61

14 Pasila M, Jaroma H, Kiviluoto O et al. Ранние осложнения первичного вывиха плеча. Acta Orthop Scand 1978; 49: 260 - 263.

15 Beeson MS. Осложнения вывиха плеча.Американский журнал экстренной медицины 1999; 17; 3: 288 - 294.

16 Мизуно К. и Хирохата К. Диагностика рецидивирующего травматического переднего подвывиха плеча. Clin Orthop 1983; 179: 160 - 167.

17 DePalma AF, Flannery GF: Острый передний вывих плеча. Am J Sports Med. 1973; 1: 6-15.

18 Каннингем, штат Нью-Джерси. Техника вправления передне-нижнего вывиха плеча. Экстренная медицина Австралии 2005; 17: 463 - 471
19 Бейкер DM. Перелом диафиза плечевой кости, связанный с ипсилатеральным переломом плеча: отчет о случае.J Trauma 1971; 11: 532–534

20 Perron AD, Ingerski MS, Brady WJ, Erling BF и Ullman EA. Острые осложнения, связанные с передним вывихом в отделении неотложной помощи. J. Emerg. Med 2003; 24: 141 - 145.

21 Laat EA, Visser CP, Coene LN, Pahlplatz PV и Tavy DL. Поражение нервов при первичных вывихах плеча и переломах шеи плечевой кости. Журнал костной и суставной хирургии 1994; 76B; 3 381 - 383.

22 Грэм Дж. М., Маттокс К. Л., Фелисиано Д. В., Дебейки, штат Мэн.Сосудистые повреждения подмышечной впадины. Энн. Surg. 1982; 195; 2: 232 - 237.

23 Маклафлин Х. Травмы плеча и руки. Травма 1959: 233 - 296.

24 Стейнер Л. Р., Каммингс Дж., Андерсон Дж. И Джоб С. Вывихи плеча у пациентов старше сорока лет. О

.

Смотрите также