Задний доступ к тазобедренному суставу


Задний доступ к тазобедренному суставу

Заднебоковой доступ в настоящее время все шире применяется при малоинвазивном эндопротезировании тазобедренного сустава. Исторически так сложилось, что риск первичного вывиха при заднебоковом доступе случается чаще, чем при применении переднего или бокового доступа. Техника выполнения малоинвазивного метода с применением заднего доступа направлена на минимальное повреждение мышц и суставной сумки.

Сохранение мышц неповрежденными, или, по крайней мере, малоповрежденными, снижает риск вывиха протеза и ускоряет процесс реабилитации и восстановления двигательной функции конечности. Приводимое описание хода операции направлено на выявление трудностей, связанных с малым разрезом и сохранением мышц и связок. Особое внимание уделено четырем позициям, которые позволяют поочередно напрягать и расслаблять мягкие ткани и минимизировать вмешательство.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Техника операции

Размещение пациента. (Installation du patient)

Пациент находится в положении лежа на боку. Две передние и задние опоры обеспечивают фиксацию таза. Третья опора поддерживает третью часть голени. Такое положение позволяет использовать четыре положения ноги при операции:

Оборудование. (Instrumentation)

Достаточно использовать стандартный инструментарий. Он включает рамку Шарли, ретрактор Хохманна и фрезы, чтобы обеспечить прямой доступ к вертлужной впадине. Иногда необходимо применение специальных инструментов, чтобы облегчить доступ. Например, иногда вертужный ретрактор Хохманна может быть заменен изогнутым ретрактором (Precimed). Доступ к бедренной кости осуществляется бедренным элеватором.

Нанесение маркеров для выполнения разреза. (Graphique de l’incision)

Нанесение ориентиров упрощает выполнение разреза. Верхний бугор большого вертела хорошо пальпируется, когда пациент находится в положении лежа на боку на плоской поверхности. От этого места наносятся две точки: первая на расстоянии 1 см располагается за бугром большого вертела, вторая — на расстоянии 10 см от вершины по оси бедренной кости. По линии, связывающей эти две точки делается разрез: 2 см ниже и 7 см выше от бугра вертела.

Начало операции, разрез поверхности. (L’abord superficiel)

Голеностопный сустав помещается на опоре. Колено согнуто и повернуто вовнутрь. Поверхность кожи обрабатывают антисептиком и делают разрез. В разрезе видна большая ягодичная мышца. Таким образом открывают операционное поле. Большая ягодичная мышца рассекается атравматическим способом снизу вверх по направлению волокон. В нижней части разреза рассечение широкой фасции облегчает манипуляции. В рану вводится рамка Шарнли. Она будет держать края большой ягодичной мышцы в течении всей операции. Передний клапан рамки располагается по направлению большого вертела.

Рассечение глубоких мышц. (L’abord musculaire profond)

Под поверхностным слоем видны только средняя ягодичная мышца, которая расположена сверху, и квадратная мыщца, расположенная снизу. В середине операционного пространства находится слой жировой ткани, который покрывает мышцы тазобедренного сустава. Обзор сверху улучшается с помощью распорок Фарабефа. Сверху вниз вставляют ретракторы Хохмана в нижнюю часть суставной капсулы, отодвигают наружные запирательные мышцы и квадратную мышцу бедра. Между этими ретракторами рассекают жировую ткань и обнажают тазобедренные мышцы. Рассечение начинают снизу вдоль большого вертела без вскрытия суставной капсулы. Нижняя близнецовая мышца толстая и мясистая, ее волокна отводят назад. Затем находят сухожилие внутренней запирающей мышцы и отводят его назад. Рассекают верхнюю близнецовую мышцу.

Появляется мощное белое сухожилие грушевидной мышцы. Его поднимают над поверхностью суставной сумки с помощью ретрактора Фарабефа. Эта часть операции выполняется при отведенной ноге.

Рассечение суставной сумки. (La section capsulaire)

Суставную сумку открывают Т-образным разрезом. Разрез начинают с заднебокового края вертлужной впадины, рядом с грушевидной мышцей. Разрез проходит по оси шейки бедра от зада к переду холодным скальпелем вблизи от седалищного нерва. Далее разрез продолжают в направлении перпендикулярном большому вертелу. Края раздвигают проволочными ретракторами.

Сгибание бедра. (La luxation de hanche)

Бедро сгибают, отводят и поворачивают вовнутрь. Шейку бедра отсекают традиционным способом осциллярной пилой. Извлекают головку, раскачивая шейку с применением пинцета (щипцов) Фарабефа.

Экспозиция вертлужной впадины. (L’exposition du cotyle)

Три ретрактора располагаются вкруговую и открывают доступ к вертлужной впадине. Каждый раз меняется положение ноги, что облегчает расположение каждого ретрактора. Изогнутый ретрактор устанавливается вслепую, ощупью. Его конец проталкивают вглубь вертлужной впадины, чтобы захватить край переднего рога после перфорации капсулы на уровне кости.

Нога остается в отведенном положении.

Сухожилие грушевидной мышцы и рассеченные края капсулы поднимают наверх. Это самый деликатный момент операции. Положение, при котором нога отведена, позволяет ослабить напряжение сухожилий. После отведения края суставной сумки обнажается вертлужная губа. Расчищается пространство между суставной капсулой и вертлужной губой. Фиксация осуществляется с помощью гвоздя Стенмана, который закрепляют 1-2 см выше вертлужной впадины.

Нога расположена на упоре и повернута вовнутрь. Ретракторы Хохмана располагают ниже заднего рога после перфорации суставной сумки. Гвоздь Стенмана, который устанавливается вертикально на заднем крае вертлужной впадины, обеспечивает необходимую защиту седалищного нерва.

Подготовка вертлужной впадины. (La preparation du cotyle)

После рассечения вертлужной губы вертлужную впадину фрезеруют стандартным способом. Ввод осуществляют между передним и нижним ретрактором.

Установка вертлужной компоненты. (Mise en place du cotyle)

Закрепление вертлужной компоненты проводят тем же способом. Установленные проволочные ретракторы позволяют избежать интерпозиции.

Экспозиция бедренной кости (L’exposition femoral)

При таком типе доступа работа с бедренной костью не представляет больших трудностей. Бедро остается повернутым вовнутрь, голеностоп поднят наверх, отведение ноги облегчает извлечение/удаление шейки бедра. Три ретрактора обеспечивают доступ по оси бедренной кости.

Рамка Шарнли остается на месте. Элеватор располагают под шейкой бедра. При установке бедренной компоненты необходимо избегать контакта протеза с поверхностью кожи.

Уменьшение напряжения. (Reduction prothetique et contention posterieure)

Применение проволочных ретракторов снимает напряжение и позволяет избежать интерпозиции. Как только протез установлен, сухожилие грушевидной мышцы возвращают на место. Оно ложится наискосок по задней верхней части вертлужной компоненты протеза.

Два края капсулы соединяют пересечением проволочных ретракторов. Клапан открывает заднюю часть разреза. Накладывают узловые швы по вертикальной части Т-образного разреза капсулы. Горизонтальную часть оставляют свободной (не зашивают).

Закрытие операционного поля. (Fermeture musculo cutanee)

Зашивают большую ягодичную мышцу. Кожу зашивают узловым швом.

Обсуждение

Первые публикации, посвященные эндопротезированию малоинвазивным доступом, вызвали довольно жаркие споры, аналогичные дискуссиям по поводу артроскопии в начале 80-х годов.

Противники метода отмечали, что вследствие малого разреза ухудшается визуальный контроль операции и повышаются риски осложнений, в частности, неправильное позиционирование протеза. Такие риски, действительно, существуют, и надо проявлять исключительную осторожность при использовании такого доступа.

Защитники метода отмечают, что при малоинвазивном методе восстановление двигательной функции происходит быстрее, хотя риски осложнений соизмеримы с теми, которые бывают при стандартном методе.

Существует большое количество публикаций, посвященных сравнительному исследованию стандартного и малоинвазивного доступов при протезировании суставов [Chimento et al (7), Ogonda et al (8), Nakamura et al (9)]. На данный момент нет объективных доказательств преимущества малоинвазивного доступа на основании таких показателей, как послеоперационные боли, потеря крови и скорость функционального восстановления.

Некоторая путаница создается при употреблении термина «малоинвазивный доступ». Иногда считается, что под малоинвазивным доступом подразумевается малый, по сравнению со стандартным методом, разрез, который используется как «мобильное окно» для проникновения в глубокие слои. Таким образом, в данной публикации мы сознательно ограничились возможным влиянием капсульных и мышечных элементов на вывих протеза.

Восстановление поверхности суставной сумки было предметом многочисленных исследований. С 1996 Scott затем Pellisis и др рекомендуют зашивать суставную сумку и утверждают, что при этом количество случаев вывиха протеза уменьшается от 4% до 0% при (по Scott) и от 6,2% до 0,8% (по Pellisis). Другие исследования подтвердили эти результаты: Chiu et al (12) приводят 2.3-0%, Goldstein et al (13) 2.8-0.6%, Dixon et al (14) 0.4% на 255 прооперированных тазобедренных суставов.

По мнению вышеперечисленных авторов, восстановление суставной сумки является постулатом. Техника может быть различная: по мнению одних авторов нижнюю часть капсулы пришивают к верхней части [Goldstein et al (13), Swanson et al (15)] или к средней ягодичной мышце [Scott et al (10), Dixon et al (14)]. По мнению других авторов, необходимо полное зашивание капсулы и внешних ротаторов над большим вертелом [Mahoney et al (16)]. По отчетам всех исследователей вероятность вывиха составляла не более 1%.

Грушевидная мышца очень устойчива к механическим нагрузкам [Hitomi et al (18)]. Согласно биомеханическим исследованиям Snijders et al (18), на первом этапе операции при сгибании бедра на 90 и при последующем отведении ноги грушевидная мышца растягивается почти на четверть длины.

При разрезе сухожилия с последующим сшиванием контроль с применением радиомаркеров показывает, что швы расходятся в 90% случаев [Stahelin et al (20)]. Вероятность разрыва сухожилия уменьшается на 75% при прикреплении капсулы и сухожилия к вертелу [Stahelin et al (20)].

Минимальная травматизация грушевидной мышцы также играет существенную проприоцептивную роль при восстановлении ходьбы, и объясняет, в частности, возможность ходить с одной палкой и ходить вверх-вниз по лестнице четыре-пять дней спустя после операции.

Заключение

Для хирургов, которые привыкли к стандартному заднему доступу, использование малоинвазивного доступа предполагает ограниченный визуальный контроль через узкий разрез. Метод инсталляции и экспозиции компенсирует ограничения. Применение описанной в статье техники операции характеризуется максимальным сохранением мышечных элементов. Последовательное обучение позволит производить успешные замены сустава без риска возникновения осложнений. В случае возникновения трудностей на любом этапе процесс обучения может быть продлен.

К многочисленным преимуществам малоинвазивного метода относят снижение пост-оперативного болевого синдрома, уменьшение потерь крови и ускорение процесса реабилитации. Отметим также, что предлагаемый метод позволяет избежать осложнений в виде вывиха двойным путем: зашиванием суставной сумки и сохранением грушевидной мышцы.

Замена переднего бедра: обзор

Операция по замене тазобедренного сустава считается одним из самых важных достижений в истории ортопедии. Процедура снимает боль и восстанавливает подвижность людям, чьи суставы были повреждены в результате травм или дегенеративных заболеваний, таких как артрит бедра. В этой статье обсуждается конкретный метод полной замены тазобедренного сустава, называемый передним доступом.

Хирургические доступы для полной замены тазобедренного сустава

Хирурги и исследователи в больнице специальной хирургии, где выполняется больше операций по замене коленного и тазобедренного суставов, чем в любой другой больнице в Соединенных Штатах, постоянно работают над повышением эффективности операции по замене суставов путем разработки, оценки и совершенствования существующих и новых хирургических вмешательств. процедуры и процессы.В результате сегодня у хирургов-ортопедов есть целый ряд вариантов хирургического доступа. Доступ к тазобедренному суставу во время операции можно получить через:

  • Задняя часть бедра - задний доступ
  • сторона бедра - боковой или переднебоковой доступ
  • Передняя часть голени - передний доступ
  • комбинация вышеперечисленных подходов

Из этих доступов наиболее распространенным является задний доступ. Однако в последние годы передний доступ снова стал предпочтительным вариантом для некоторых пациентов.Это потому, что это можно сделать с небольшими разрезами с помощью специальных инструментов.

Задний доступ

Задний доступ, доминирующий в течение многих лет хирургический метод, используется в большинстве операций, проводимых в США. Он включает доступ к тазобедренному суставу через разрез, сделанный рядом с ягодицами. Такой подход обеспечивает врачам хороший обзор тазобедренной капсулы, что позволяет оптимально разместить имплантаты. За прошедшие годы врачи усовершенствовали эту процедуру, сделав ее менее инвазивной для тканей тела, за счет уменьшения размера разрезов при сохранении безопасности и эффективности техники.Эти минимально инвазивные методы, впервые примененные в HSS, помогли уменьшить травмы, сократить продолжительность пребывания в больнице и ограничить побочные реакции на анестезию.

Передний доступ

Передний доступ (иногда называемый «мини-передний доступ» или «замена тазобедренного сустава с сохранением мышц») в некоторой степени использовался с 1980-х годов. Однако появление нового инструментария, позволяющего выполнять операцию с меньшими разрезами, сделало его все более жизнеспособной альтернативой более популярному заднему доступу.В ходе процедуры хирург делает четырехдюймовый разрез на передней части ноги, а не на ее спине.

Кому может быть выполнена замена передней части бедра?

Решение принимается в индивидуальном порядке, но некоторые пациенты не подходят для этой процедуры, и если они ее перенесут, могут потребоваться более длинные разрезы. Сюда входят люди, у которых:

  • Имплантаты или металлическая фурнитура в бедре после ранее проведенной операции
  • очень мускулистое или тучное тело
  • широкий таз

«Я буду использовать минимально инвазивный подход всякий раз, когда он даст наилучший результат для пациента», - говорит Майкл Алексиадес, доктор медицины, хирург-ортопед Госпиталя специальной хирургии и один из первых, кто применил переднюю технику.«Передний доступ в своей новой форме является относительно новым, поэтому для пациентов важно найти опытного хирурга для выполнения процедуры, который также имеет опыт в соответствующем отборе пациентов. Хотя многие пациенты являются кандидатами на эту технику, ее следует использовать выборочно. очень тяжелые люди или крупные мужчины со значительной мускулатурой ".

Анимация: передний доступ

Преимущества переднего доступа

Фронтальный вход позволяет достичь тазобедренного сустава за счет , отделяя , а не , разрезая и затем повторно прикрепляя мышцы.Замена передней части бедра также может привести к более быстрому выздоровлению и более короткому пребыванию в больнице для пациентов, возможно, из-за меньшего повреждения мышц. Длину ноги и положение имплантата также можно измерить с помощью переднего доступа.

Из-за разной природы доступа существует меньше, но разные меры предосторожности, которые необходимо соблюдать для предотвращения вывиха, который может возникать чаще при заднем доступе.

«Передний доступ обеспечивает хороший обзор тазобедренного сустава и сохраняет все мышцы», - говорит д-р.Алексиад. «Требуется рентгеноскопия, и при таком подходе нет необходимости использовать определенный имплант. Кроме того, пациенты, перенесшие замену передней части бедра, часто быстрее выздоравливают и остаются в больнице быстрее, чем при использовании других методов».

Недостатки и риски переднего доступа

Недостатки переднего доступа имеют как практический, так и медицинский характер.

  • Для медицинских экспертов требуется специальный операционный стол или специальные расширители и специальные инструменты.
  • Пациенты также имеют несколько более высокий риск переломов бедра и голеностопного сустава при использовании специального стола.
  • Существует значительный риск онемения, покалывания или жжения вдоль бедра, называемого повреждением латерального кожно-бедренного нерва.

Исходы замены переднего бедра

Важно отметить, что результаты тотальной артропластики тазобедренного сустава являются выдающимися с точки зрения облегчения боли и улучшения функции. На сегодняшний день не проводилось клинических исследований, демонстрирующих превосходство одного хирургического подхода над другим.Возможные краткосрочные преимущества одного хирургического подхода над другим всегда должны быть сбалансированы с возможными нежелательными побочными эффектами, уникальными для этого подхода.

Сводка

Недавно усовершенствования хирургической техники, инструментов и выбора пациентов сделали замену передней части бедра жизнеспособным вариантом для пациентов, рассматривающих возможность полной замены бедра. В настоящее время, если операция выполняется опытным хирургом правильно выбранному пациенту, замена передней части бедра может привести к быстрому выздоровлению в течение нескольких недель после операции и к различным мерам предосторожности для пациентов, которые следует соблюдать для предотвращения вывиха, что может быть более распространено при заднем доступе.Выбор подходящего пациента для передней артропластики имеет решающее значение для общего успеха операции. Как и в случае со всеми хирургическими процедурами, преимущества и недостатки конкретного подхода следует обсудить с вашим хирургом.

.

Таз и тазобедренный сустав - знания для студентов-медиков и врачей

Костный таз состоит из двух тазобедренных костей, крестца и копчика, которые прочно соединены лобковым симфизом (между лобковыми телами двух бедренных костей), крестцово-копчиковым симфизом (между копчиком и крестцом). , и крестцово-подвздошные суставы (между подвздошной костью тазобедренных костей и крестцом). Каждая бедренная кость состоит из подвздошной, седалищной и лобковой костей. Таз соединяет нижнюю конечность с туловищем, защищает органы брюшной полости и таза, а также обеспечивает прикрепление к мышцам и связкам.Полость таза - это пространство, расположенное в тазовом поясе, которое содержит части желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы. Тазовые суставы и органы поддерживаются мышцами и связками (включая мочеполовую диафрагму). Полость таза содержит анатомические пространства, такие как прямокишечно-маточный мешок (Дугласа) у женщин и ректовезикальный мешок у мужчин. Тазовое дно, состоящее из мышц и фасций, отделяет полость таза от промежности. В нем есть отверстия, через которые проходят прямая кишка, влагалище и уретра.Кроме того, он помогает поддерживать удержание кала и мочи и предотвращает появление

.

Хирургические подходы к тазобедренному суставу и его клиническое значение при артропластике тазобедренного сустава у взрослых

1. Введение

К тазобедренному суставу можно подойти разными способами, поэтому было описано множество различных воздействий. Выбор подхода зависит от типа операции, части бедра, которую необходимо обнажить, возраста пациента, а также от предпочтений и опыта хирурга.

При приближении к тазобедренному суставу также важно учитывать, проводится ли операция по поводу травмы или плановой операции, является ли пациент взрослым или ребенком, консервативная ли это операция на тазобедренном суставе или операция по замене, и к какой части требуется доступ для специфическая операция, такая как вертлужная впадина, головка бедренной кости или оба нуждаются в равном доступе, как при тотальном артропластике бедра.

Основная цель этой главы - обсудить доступные хирургические подходы к тазобедренному суставу у взрослых при проведении плановых реконструктивных операций, таких как полная шлифовка тазобедренного сустава и ревизионная артропластика бедра.

Обсуждаются преимущества и недостатки и клиническая значимость этих подходов для каждой операции и основных хирургических этапов, включая традиционный подход и модификацию этих подходов.

В завершении главы упоминается большинство подходов и классификаций, но основное внимание уделяется общим подходам, используемым при артропластике тазобедренного сустава.При хорошем подходе к бедру должен быть хороший доступ как к головке бедренной кости, так и к вертлужной впадине, должно быть минимальное рассечение мягких тканей, что приведет к сокращению времени операции и кровопотере, уменьшению послеоперационной боли и ранней мобилизации, наименьшему риску повреждения мышц сосудисто-нервных пучков. и сухожилия с минимальным риском инфекционного тромбоза и вывиха. Однако на практике не существует единого идеального подхода, поэтому многие подходы были описаны и использовались хирургами-ортопедами на протяжении многих лет.

2. Классификация различных хирургических доступов

Хирургические доступы к тазобедренному суставу можно классифицировать по-разному. Одна простая классификация основана на направлении подхода. (Рис. 1) Обычно на основе этой классификации используются передний, переднебоковой и задний доступ. Ниже приведены некоторые из различных способов классификации хирургических доступов к бедру. [1]

  1. По направлению

  1. Передний тип

  2. Боковой и переднебоковой тип

  3. Задний тип

  4. Медиальный тип

  5. Комбинированный e.грамм. передний и задний

  1. На основе разреза и инвазивности

  1. Стандартный разрез, например Задний

  2. Задний мини-разрез (MIS)

  1. В зависимости от типа операции

  1. Открытая хирургия, например anterior

  2. Артроскопический

Также важно знать, что некоторые описанные новые подходы по существу являются модификацией существующего подхода.Например. Вертельный флип-доступ - это модификация доступа переднего типа. [2]

Рисунок 1.

Бедро можно подойти во всех направлениях.

3. Хирургические доступы к тазобедренному суставу

Перед выполнением любого хирургического доступа важно понять анатомические принципы, лежащие в основе хирургического рассечения.

Как и во всех ортопедических операциях, важно помнить о позиционировании пациента, драпировке и подготовке области, определении ориентиров и выполнении разрезов по складкам кожи.Также важно отметить, что все разрезы следует делать вдоль идентифицированной линии разреза, но начальный разрез лучше всего делать в средней половине линии разреза, чтобы при необходимости его можно было расширить в любом направлении. Предыдущая концепция «Крупные хирурги делают большие разрезы» не актуальна в современной практике, поскольку существует спрос на мини-разрезы и операции по удалению ключевого отверстия, поскольку они дают лучший косметический результат.

Еще один принцип оперативной ортопедической хирургии - это попытка перейти непосредственно к операционной зоне, будь то кость или сустав.Это минимизирует латеральную диссекцию, избегая повреждения мягких тканей, таких как нервы и сосуды.

Концепция « internervous plane » важна для понимания перед выполнением любого хирургического вмешательства. Это означает, что все глубокое рассечение должно производиться путем рассечения и разделения мышц между двумя нервными плоскостями, чтобы все мышцы, снабжаемые одним нервом и его ветвями, были отведены в одну сторону, чтобы избежать повреждения и денервации мышц. (Рис.2)

Рис.2.

Понятие интернервной плоскости, (HJ, тазобедренный сустав; N1 нерв, снабжающий группу мышц M1; нерв N2, снабжающий группу мышц M2; I интернервная плоскость)

Не всегда возможно провести рассечение вдоль интернервной плоскости. Иногда плоскости рассечения получают путем расщепления мышц. (Рис. 3) Принципы разреза мышечного расщепления:

  1. Всегда мышцы разделяются продольно вдоль линии волокон.

  2. Расщепление выполняется вдали от нервно-мышечного соединения, чтобы избежать денервации.

  3. Основная часть мышцы втягивается вместе с нервом, так что большая часть мышцы будет сохранять нервную систему.

Рис. 3.

Разрез мышечного расщепления (I) делают вдоль линии волокон от нервно-мышечного соединения (НМС) MO: происхождение мышцы, MB: мышца живота, MI: прикрепление мышцы, N : Nerve

В следующих нескольких параграфах описываются следующие подходы в отношении клинических последствий.

  1. Передние доступы

  1. Доступы по переднему типу Смит-Петерсон

  2. Передний доступ с мини-разрезом

  1. Боковые доступы

  1. e

    e 9

  2. Переднебоковой / Watson Jones

  1. Задний доступ

  1. Южный доступ [3]

  1. Медиальный доступ

  1. Передний доступ

  2. Задне-медиальный (подход Фергюсона)

  3. подход Лудлоффа

  1. Современный

  1. Артроскопический

  2. Минимально инвазивный

    Модифицированный nd комбинированные доступы

  1. вертела Flip Ganz [2]

  2. Переднебоковой малоинвазивный [4]

  3. Задний доступ мини-разрез [5]

  4. Модифицированный переднебоковой [6]

  5. Комбинированные доступы [7]

Из этих доступов важно понимать, что медиальные доступы редко используются при артропластике тазобедренного сустава из-за плохого доступа к вертлужной впадине и головке бедренной кости.

Несмотря на то, что подробное описание каждого хирургического доступа выходит за рамки данной главы, все характерные особенности вышеперечисленных подходов обсуждаются с учетом их ключевых шагов, ключевых преимуществ, ключевых ограничений, конкретных осложнений, общих хирургических процедур, выполняемых с помощью этого подхода. , модификации традиционного подхода и другие ключевые вопросы.

Подходы, подробно описанные ниже, представляют собой хирургические доступы, обычно используемые при артропластике тазобедренного сустава.

4.Передний доступ (Смит-Петерсен)

  1. Ключевые шаги

Этот подход, первоначально описанный Смитом-Петерсоном [8], является одним из подходов, но не очень популярным подходом, используемым хирургами-артропластиками для обнажения бедренной кости. ограничено. В основном он используется при артротомии для дренирования бедра при наличии инфекции. Ключевые шаги и подробности приведены ниже.

Положение: Лежа на спине с подушкой под тазом на операционной стороне

Разрез : Продольный разрез проходит между передним гребнем подвздошной кости по направлению к верхней части бедра, изгибаясь над передней верхней подвздошной остью.

Рассечение мягких тканей: Это между портняжной тканью и большой напрягающей фасцией, прямой мышцей бедра и средней ягодичной мышцей.

Интернервная плоскость: Расположена между портняжной тканью (бедренный нерв) и напрягающей широкой фасцией (верхний ягодичный нерв)

Артротомия: Приводит и вращает ногу наружу и надрезает капсулу продольно или с помощью W- или T-образного разреза.

Вывих: внешним вращением

Закрытие: Послойно капсула закрывается редко.Фасциальные плоскости закрыты и кожа

  1. Ключевые преимущества

К преимуществам этого подхода можно отнести сохранение васкуляризации, стабильность после процедуры и меньшую вероятность вывиха. Ограниченная заболеваемость, высокая стабильность и хороший доступ к вертлужной впадине - ключевые преимущества этого подхода. [9] Такой подход ограничивает рассечение и разделение мышц, снижает вероятность вывихов и упрощает выполнение интраоперационных рентгенограмм, когда пациент находится в положении лежа на спине.Ключевые группы мышц, разгибатели и отводящие мышцы, а также медиальная огибающая бедренная артерия и ее ветви остаются нетронутыми. [10], [11]

  1. Ключевые ограничения

Ключевым ограничением этого подхода является ограниченный доступ, делающий технически сложным размещение компонентов при артропластике. Несмотря на то, что доступ к вертлужной впадине является хорошим, доступ к проксимальному отделу бедренной кости ограничен этим подходом. Некоторые рекомендуют использовать стол для переломов, чтобы лучше подойти к бедренной кости [12], в то время как другие используют стандартный операционный стол.[13]

Несмотря на то, что многие тотальные артропластики тазобедренного сустава и даже замена поверхности тазобедренного сустава выполняются с использованием этого подхода [10] из-за ограниченного доступа и технических требований [14], этот подход может быть непопулярным среди хирургов, проводящих артропластику.

  1. Особые осложнения, [15]

Следует учитывать повреждение латерального кожного нерва и переднего кожного нерва. [16]

  1. Общие хирургические процедуры

Несмотря на то, что артропластика тазобедренного сустава нечасто проводится, некоторые хирурги по-прежнему предпочитают проводить полную артропластику [17] и шлифовку бедра [10] через передний доступ.

  1. Модификации доступа

Модификация этого доступа включает прямой передний доступ с двумя разрезами и минимально инвазивный прямой передний доступ. [18], [19] Низкая кровопотеря, раннее восстановление, ранняя мобилизация, сокращение времени операции - преимущества минимально инвазивного переднего доступа. [20]

5. Переднелатеральный доступ (Watson-Jones)

Первоначально описанный Watson-Jones [21], подходит к бедру между плоскостями растяжения широкой фасции и средней ягодичной мышцы.

  1. Ключевые шаги:

Положение: Пациента можно расположить на спине или сбоку на столе

В положении лежа мешок с песком можно поместить под таз на операционной стороне.

Разрез: Продольный разрез делается при сгибании бедра, слегка выходя за центр большого вертела, идущего кзади вдоль диафиза бедренной кости.

Рассечение мягких тканей: Это делается путем определения плоскости между напрягающей широкой фасцией и средней ягодичной мышцей, стараясь не повредить нижнюю ветвь верхнего ягодичного нерва, поскольку она снабжает первую мышцу.

Vastus lateralis идентифицируется, мышца отделяется от источника и идентифицируется капсула.

Интернервная плоскость: Поскольку верхний ягодичный нерв снабжает как среднюю ягодичную мышцу, так и напрягающую широкую фасцию, трудно определить истинную интернервальную плоскость для этого доступа. Однако до тех пор, пока плоскость между этими мышцами не рассечена выше точки начала, нерв останется нетронутым.

Артротомия: Капсула делится в продольном направлении по передней верхней шейке бедра.

Вывих: Это достигается путем внешней ротации, вытяжения и приведения для вывиха бедра.

Закрытие: Рана закрывается послойно, начиная с капсулы. Если выполняется остеотомия вертела, ее необходимо повторно прикрепить.

  1. Ключевые преимущества

Ключевые преимущества подхода включают стабильность, меньшую вероятность заднего вывиха, меньший риск повреждения седалищного нерва, за исключением случаев, когда во время вывиха тракция может растянуть нерв.Также следует принимать меры, чтобы не повредить верхний ягодичный нерв.

  1. Ключевые ограничения

Одним из ключевых ограничений является возможность ослабления абдукторов во время рассечения или денервации нервного питания. [22]

  1. Особые осложнения

Следует помнить о повреждении верхнего ягодичного нерва и боковой огибающей бедренной артерии (LCFA).

Повреждение бедренного нерва и сосудов - относительно редкое осложнение.

  1. Модификации

Мюллер изменил подход, чтобы избежать остеотомии вертела.

Другой недавней модификацией этого подхода является минимально инвазивный подход. [4] Антеролатеральный минимально инвазивный доступ (ALM) был описан как хорошая альтернатива [23] традиционным подходам, поскольку он сокращает время пребывания в стационаре, время хирургического вмешательства, кровопотерю, заболеваемость и способствует ранней мобилизации и восстановлению. Несмотря на то, что некоторые сообщают о высокой частоте осложнений [24], этот подход по сравнению со всем этим, в современной практике имеет много преимуществ.Однако это технически сложная процедура, требующая специальных знаний.

Доступ с вертлужным переворотом, разработанный Ganz et al., Можно рассматривать как модификацию или комбинированный подход, в котором используются этапы заднего доступа, но бедро смещено кпереди за счет выполнения остеотомии с вертлужным переворотом [2].

  1. Преимущества

Ключевым преимуществом этого подхода является защита медиальной огибающей бедренной артерии, что позволяет сохранить основное кровоснабжение бедра.Таким образом, это становится важным подходом для использования в консервативной хирургии бедра и при замене поверхности тазобедренного сустава, поскольку это может защитить головку и шею бедренной кости от развития аваскулярного некроза (АВН). [25] Ключевым этапом этого подхода является флип-остеотомия вертела, при которой костный флип примерно на 1,5 см над большим вертелом отражается кпереди вместе с большой мышцей латеральной, средней и малой ягодичных мышц, а бедро смещается вперед, что позволяет избежать и рассечения бедра. короткие внешние ротаторы.

  1. Ключевые ограничения

Ключевые ограничения включают необходимость в том, чтобы пациент не имел физической нагрузки в течение шести недель или до заживления вертельной остеотомии. Несращение и разделение остеотомии - другие возможные осложнения. [6] (Рис. 4)

Рис. 4.

Послеоперационный рентгеновский снимок пациента, показывающий шлифовку бедра, выполненную с помощью заднего доступа (левое бедро) и вертельного сальто (правое бедро), обратите внимание на повторное прикрепление остеотомии с винты и ослабление нижнего винта.

6. Прямой латеральный доступ

Прямой латеральный доступ, также называемый транс-ягодичным доступом, первоначально описанный Кохером в 1903 г. [26], популяризированный Хардинджем в наше время [27], дает хорошее воздействие на тазобедренный сустав, сохраняя большую часть ягодичной мышцы. medius minimus и broadus lateralis, а также сосудистость. Он хорошо обнажает бедренную кость с хорошим доступом к суставу.

  1. Ключевые шаги

Положение: Это может быть выполнено в положении на боку или на спине

Разрез: от средней точки большого вертела продольно вдоль диафиза бедренной кости на 8-10 см с проксимальным расширением до передней верхней подвздошной ости.[27]

Разрез: Обычно он делается примерно на 7-10 см ниже кончика большого вертела по переднему краю бедренной кости.

Рассечение мягких тканей: Идентифицируют ягодичную фасцию и подвздошно-большеберцовую связку, разделяющую плоскость между тензором фасции позднего и большой ягодичной мышцы. Средняя ягодичная мышца надрезана и проводится через среднюю и широкую ягодичные мышцы.

Интернервная плоскость: Поскольку сухожилие и мышечные волокна средней ягодичной мышцы, а также латеральная широкая мышца бедра разделены, истинной интернервной плоскости не существует.Однако важно, чтобы разрез защищал верхний ягодичный нерв, делая разрез дистальнее точки, в которой он входит в мышцу.

Вывих: Нога может быть повернута наружу и отведена для вывиха [27].

Закрытие: Подвздошно-большеберцовая связка вначале повторно прикрепляется с последующим ушиванием средней ягодичной мышцы.

  1. Ключевые преимущества

Этот подход обеспечивает хороший доступ к бедру, но при этом сохраняет сосудистость и минимизирует риск повреждения седалищного нерва по сравнению с задним доступом.

  1. Ключевые ограничения

Повреждение ягодичной мышцы, в основном средней, может увеличить время восстановления,

  1. Специфические осложнения

Осложнения относительно редки при низкой частоте вывихов. В некоторых случаях проблемой может быть гетеротопическая оссификация. [28]

  1. Обычные хирургические процедуры

С его помощью можно выполнить полную замену тазобедренного сустава, шлифовку бедра, [29] травмы и многие процедуры.

  1. Модификации

Модификации включают транс-ягодичный доступ. [30] Этот подход сравнивают с подходом Уотсона Джонса, и он кажется хорошей альтернативой традиционному подходу. [31] По мнению некоторых авторов, хирургическое вмешательство можно улучшить, изменив способ расщепления мышечных волокон, перерезание фасции, размещение ретракторов и закрытие раны. [32]

Латеральный чрескожный доступ был впервые описан в 1881 году Ollier и популяризирован сэром Джоном Чарнли. Обеспечение хорошего обнажения тазобедренного сустава в основном используется при ревизионных артропластиках.[33]

7. Задний доступ

Также называется южным подходом, так как он является одним из наиболее распространенных подходов, используемых хирургами-ортопедами в настоящее время.

  1. Ключевые шаги

Положение : в основном выполняется в латеральном положении

Разрез : стандартный разрез длиной 10-15 см по кривой линейной длине проходит от задней верхней подвздошной ости до большого вертела и распространяется вниз в переменное расстояние по стержню бедренной кости.Современные разрезы короче стандартных. Поскольку при необходимости он может быть увеличен, разумно сначала сделать меньший разрез и при необходимости расширить его.

Рассечение мягких тканей: Сначала отрезают широкую фасцию и латеральную широкую мышцу бедра. Волокна большой ягодичной мышцы расщеплены. Затем бедро поворачивают внутрь и отрезают короткие внешние вращатели, удерживая их фиксирующими швами.

Внутренняя запирательная мышца и грушевидная мышца отделяются и отражаются назад для защиты седалищного нерва.

Интернервусная плоскость : Поскольку мы разделяем волокна большой ягодичной мышцы, а не между мышечными плоскостями, трудно найти истинную интернервную плоскость. Однако, когда нерв входит в мышцу медиальнее расщепления, денервация мышцы маловероятна.

Артротомия: Капсула надрезана Т-образным разрезом

Закрытие: Закрытие капсулы описано, но практичность является проблемой в основном после процедур артропластики бедра.

Важно повторно прикрепить внешние ротаторы, внутреннюю и грушевидную обтураторы.

  1. Ключевые преимущества

Это хороший метод, который обеспечивает отличную доступность как вертлужной впадины, так и головки и шейки бедренной кости, что в равной степени упрощает хирургические процедуры.

  1. Основные ограничения

Из-за возможности того, что кровоснабжение может быть повреждено, что приведет к ограничению АВН, он используется в консервативной хирургии тазобедренного сустава, такой как открытая хирургическая обработка тазобедренного сустава, открытая хирургия по поводу соударения бедра и использование этого в педиатрической популяции. не рекомендуется.

  1. Особые осложнения

Задний доступ имеет специфические осложнения:

  1. Повреждение седалищного нерва, которое может быть растяжением, которое обычно восстанавливается, или необратимым повреждением, которое приведет к падению стопы.

  2. Повреждение нижних ягодичных сосудов, ветвей глубоких сосудов бедра и, реже, бедренных сосудов.

  3. Во время этого доступа обязательно перерезаются ветви медиальной огибающей бедренной артерии, что теоретически может привести к АВН головки и шеи бедренной кости.Это не имеет значения при полной замене тазобедренного сустава, поскольку голова и шея удаляются, но при консервативных процедурах, включая эндопротезирование тазобедренного сустава. Однако многие авторы оспаривают клинические последствия этого падения кровотока. [34] - [37] Некоторые утверждают, что падение кровоснабжения носит временный характер и может восстановиться в послеоперационный период. [38]

  1. Общие хирургические процедуры

Этот подход обычно используется для первичной и ревизионной тотальной замены тазобедренного сустава, шлифовки бедра и других процедур, таких как открытая репозиция вывихов бедра и фиксация переломов вертлужной впадины. .

  1. Модификации

Минимально инвазивный (MIS) задний доступ является модификацией. Этот подход по сравнению со стандартным боковым доступом дает аналогичные результаты в раннем послеоперационном периоде, такие как продолжительность хирургического вмешательства, кровопотеря и пребывание в больнице, но долгосрочные результаты, такие как оценка по шкале Харриса Хипа, выше в MIS. [39] Аналогичные результаты были достигнуты при сравнении заднебоковых доступов. [40] По сравнению со стандартным задним доступом было обнаружено меньшая кровопотеря, меньшая послеоперационная боль и раннее восстановление.[41] Подход Гибсона [42] является другой модификацией и может считаться подходом заднелатерального типа.

8. Задне-боковой доступ

Впервые описанный Langenback в 1874 году [43], это еще один подход, который можно использовать в хирургии артропластики бедра. Считается, что по сравнению с трансвертельным доступом, при этом меньше кровопотеря и меньше время пребывания в больнице. [44]

6. Медицинские доступы в основном используются при дисплазии тазобедренного сустава у маленьких пациентов и детей, поскольку они защищают большинство мягких тканей и кровоснабжение тазобедренного сустава.

Медиальные доступы можно далее подразделить на переднемедиальный, задне-медиальный (Фергюсон) и доступ Лудлоффа

  1. Передний доступ,

  2. Задне-медиальный доступ

  3. Доступ Лудлоффа

Эти подходы в основном используются у детей для лечения ДДГ, открытой редукции ХДГ и других консервативных процедур. [45], [46]

Малоинвазивные доступы к тазобедренному суставу, используемые при артропластике тазобедренного сустава.

Из-за потери крови ионами, медленного восстановления, увеличения времени операции и задержки выписки все больше и больше хирургов-ортопедов стремятся разработать минимально инвазивные подходы. Обычно это модификации существующих подходов, чтобы хирург, предпочитающий определенный стандартный подход, мог попробовать минимальные подходы. Наиболее распространенными минимально инвазивными подходами являются минимально инвазивный переднебоковой, минимально инвазивный прямой латеральный [24] минимально инвазивный задний, минимально инвазивный передний

Принципы включают более короткий разрез кожи, один или несколько, минимальное рассечение мягких тканей без ущерба для доступа или качества операции.

Оптимальный разрез составляет около 8-9 см, используется как один, так и два отдельных разреза. [47] [48]

Результаты говорят о лучших немедленных и аналогичных долгосрочных результатах тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при переднебоковой МИС [23], заднебоковой МИС [49]

Причины для разработки Модифицированных и современных подходов к тазобедренный сустав в основном был обусловлен концепцией минимально инвазивных операций, проводимых на всех хирургических полях, поскольку они должны быть менее инвазивными с низкими интраоперационными осложнениями, такими как низкая кровопотеря, меньшее расслоение тканей и меньшее время операции, с ранним выздоровление, ранняя мобилизация и ранняя выписка из стационара.С развитием имплантатов меньшего размера с улучшенными инструментами, улучшенным предоперационным планированием, использованием навигации и улучшенной интраоперационной визуализацией стало возможным разработать и использовать минимально инвазивные подходы к серьезным операциям, таким как тотальная артропластика тазобедренного сустава или ревизионная хирургия тазобедренного сустава. Однако в настоящее время ведутся споры о долгосрочных результатах, которые касаются качества хирургии, включая позиционирование имплантата и кривую обучения минимально инвазивным подходам по сравнению со стандартным хирургическим подходом. Ответы на эти вопросы будут получены в результате исследования, проведенного по сравнению минимально инвазивных подходов со стандартными хирургическими подходами.

9. Заключение

В заключение важно отметить, что существует несколько хирургических доступов к тазобедренному суставу, некоторые из которых лучше подходят для артропластики, а некоторые - для более консервативной хирургии бедра. Контрольный список факторов, которые следует учитывать перед выбором подхода:

  1. Какой тип операции? Это консервативное или эндопротезирование бедра?

  2. Если это артропластика, это полная замена тазобедренного сустава, шлифовка тазобедренного сустава или ревизионная замена тазобедренного сустава?

  3. Возраст пациента? Взрослый молодой человек или ребенок

  4. Какая часть бедра вам нужна лучше всего? Вертлужная впадина, головка и шея бедренной кости или и то, и другое

  5. Предпочтения и компетентность хирурга в выполнении доступа.

  6. Независимо от того, является ли операция плановой или травматической / неотложной.

Рис. 5.

Покажите различные факторы, которые необходимо учитывать при выборе

Взаимосвязь между исходом операции и хирургическим подходом все еще менее понятна, даже несмотря на то, что было проведено много сравнительных исследований. [50] [51] Окончательное решение о том, какой хирургический подход использовать, является клиническим решением, которое принимает оперирующий хирург.

.

Обследование пациента с болью в бедре

Диагноз Характеристики боли Анамнез / факторы риска Результаты обследования Дополнительное обследование

Боль в передней части бедра

Мералгия

Парестезия, гипестезия

Ожирение, беременность, тесные брюки или пояс, состояния с повышенным внутрибрюшным давлением

Гипестезия передней части бедра, дизестезия

Нет

Боль в передней части паха

Атлетическая лобалгия (спортивная грыжа)

Тупая, диффузная боль, иррадияющая к внутренней стороне бедра; боль при прямом надавливании, чихании, приседаниях, ударах ногами, маневр Вальсальвы

Футбол, регби, футбол, хоккеисты

Отсутствие грыжи, болезненность пахового канала или лобкового бугорка, приводящее начало, боль при сидении с сопротивлением сгибание вверх или бедра

Рентгенография: без костного поражения

МРТ: может показать разрыв или отслойку прямой мышцы живота или длинной приводящей мышцы

Переднебоковая боль в бедре и паху (знак C)

Перелом шейки бедра / стрессовый перелом

Глубокая, отраженная боль; Боль при нагрузке

Женщины (особенно с триадой спортсменок), спортсмены на выносливость, низкая аэробная подготовка, употребление стероидов, курильщики

Болезненность в пространстве, боль при пальпации большого вертела

Рентгенография: Кортикальный разрыв

МРТ: Ранний костный отек

Фемороацетабулярный удар

Глубокая, отраженная боль; боль при стоянии после длительного сидения

Боль при посадке и выходе из машины

Тесты FADIR и FABER чувствительны

Рентгенография: деформация кулачка или клешни, ретроверсия вертлужной впадины, глубокий тазик

Разрыв верхней губы бедра

Тупая или острая, отраженная боль; боль с опорой на вес

Механические симптомы, такие как хватание или болезненное щелканье; вывих бедра в анамнезе

Тренделенбург или анталгическая походка, потеря внутренней ротации, положительные результаты тестов FADIR и FABER

МРТ: может показать разрыв верхней губы

Магнитно-резонансная артрография: обеспечивает дополнительную чувствительность и специфичность

Подвздошно-поясничный бурсит (внутренняя ломка бедра)

Глубокая, отраженная боль; прерывистая ловля, щелчок или щелчок

Артисты балета, бегуны

Привязка с FABER для разгибания, приведения и внутреннего вращения; воспроизведение щелчка с разгибанием бедра из согнутого положения

Рентгенография: без костного поражения

МРТ: бурсит и отек подвздошно-большеберцового кольца

УЗИ: тендинопатия, бурсит, жидкость вокруг сухожилия

Динамическое УЗИ: разрыв подвздошно-поясничной или подвздошно-большеберцовой связки над большим вертелом

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса

Глубокая, отраженная боль; боль при нагрузке

Возраст от 2 до 12 лет, преобладание мужчин

Анталгическая походка, ограниченная ROM или скованность

Рентгенография: ранний эпифиз небольшого бедра, склероз и уплощение головки бедренной кости

Дыхание тела и поражения хрящей

Глубокая, отраженная боль; болезненные щелчки

Механические симптомы, вывих бедра или низкоэнергетическая травма в анамнезе, болезнь Легга-Кальве-Пертеса в анамнезе

Ограниченная ПЗУ, захват и скрежетание с провокационными маневрами, положительные тесты FADIR и FABER

Рентгенография: может показать окостеневшие или костно-хрящевые рыхлые тела

МРТ: можно обнаружить хондральные и фиброзные рыхлые тела

Остеоартроз бедра

Глубокая, ноющая боль и скованность; боль при нагрузке

Старше 50 лет, боль при активности, которая проходит в покое

Внутреннее вращение <15 градусов, сгибание <115 градусов

Рентгенография: наличие остеофитов на краю вертлужного сустава, асимметричное сужение суставной щели, субхондральный склероз и образование кисты

Остеонекроз бедра

Глубокая, отраженная боль; боль при переносе веса

Взрослые: волчанка, серповидно-клеточная анемия, инфекция вируса иммунодефицита человека, употребление кортикостероидов, курение и употребление алкоголя; коварное начало, но может быть острым при травме в анамнезе

Боль при ходьбе, положительный логарифмический тест, постепенное ограничение ROM

Рентгенография: просвет головки бедренной кости и субхондральный склероз, субхондральный коллапс (i.д., серповидный знак), уплощение головки бедренной кости

МРТ: отек кости, субхондральный коллапс

Смещение эпифиза головки бедренной кости

Глубокая, отраженная боль; боль при нагрузке

Возраст от 11 до 14 лет, избыточный вес (от 80 до 100 процентилей)

Анталгическая походка с поворотом стопы наружу, иногда, положительным бревенчатым перекатом и подъемом прямой ноги против испытаний на сопротивление, боль при внутренних бедрах ротация облегчена наружной ротацией

Рентгенография: Расширенный эпифиз рано, смещение бедренной кости под эпифиз позже

Септический артрит

Отказ нести тяжесть, боль при движении ног

Дети: от 3 до 8 лет, жар, плохой внешний вид Взрослые: старше 80 лет, сахарный диабет, ревматоидный артрит, недавняя операция на суставах, протезы бедра или колена

Защита от любых ROM; боль при пассивном ПЗУ

Аспирация тазобедренного сустава под контролем рентгеноскопии, компьютерной томографии или ультрасонографии; Окраска по Граму и посев из суставного аспирата

МРТ: полезно для дифференциации септического артрита от преходящего синовита

Преходящий синовит

Отказ от ношения веса

Дети: от 3 до 8 лет возраст, иногда лихорадка и плохой внешний вид

Боль с крайними проявлениями ROM

Боковая боль

Наружный щелчок по бедру *

Боль при прямом давлении, облучение в боковой части бедра щелчок или щелчок

Все возрастные группы, слышимый щелчок при ходьбе

Положительный тест Обера, щелчок с тестом Обера, боль над большим вертелом

Рентгенография: нет костного поражения

МРТ: бурсит и отек подвздошно-большеберцового бандажа

Ультразвуковое исследование: тендинопатия, бурсит, жидкость вокруг сухожилия

Большой вертельный бурсит *

Боль при прямом давлении, излучение на боковую часть бедра

Бегуны, женщины среднего возраста

Боль в большей части вертел

Динамическое ультразвуковое исследование: разрыв подвздошно-пояснично-поясничной или подвздошно-большеберцовой перевязки над большим вертелом

Синдром большой вертелной боли

Боль при прямом давлении, лучевая радиация на боковую часть бедра

Связана с остеоартритом коленного сустава индекс массы тела, боли в пояснице; преобладание женщин

Болезненность проксимального подвздошно-большеберцового перевязи, походка Тренделенбурга чувствительная и специфическая

Заднебоковая боль

Разрыв или отрыв ягодичных мышц *

Боль при прямом давлении, радиационном воздействии вниз боковая часть бедра и ягодицы

Женщины среднего возраста

Слабое отведение бедра, боль с сопротивлением внешней ротации, походка Тренделенбурга чувствительная и специфическая

МРТ: отек или разрывы ягодичных мышц

Подвздошная кишка Отрыв апофиза гребня

Болезненность при прямой пальпации

Прямая травма в анамнезе, незрелость скелета (моложе 25 лет)

Болезненность гребня подвздошной кости и / или экхимоз

Рентгенография: расширение апофиза мягких тканей опухоль вокруг подвздошной кости c покой

Задняя боль

Растяжение или отрыв мышц подколенного сухожилия

Боль в ягодицах, боль при прямом давлении

Эксцентрическое сокращение мышц при согнутом бедре и вытянутой ноге Незрелость скелета, эксцентрическое сокращение мышц (резание, удар ногой, прыжки)

Болезненность бугристости седалищной кости, экхимоз, слабость при сгибании ноги, пальпируемый разрыв в подколенном сухожилии

Рентгенография: отрыв или напряжение прикрепления подколенного сухожилия к седалищной кости

Отрыв седалищного апофиза

Боль в ягодицах, боль при прямом давлении

МРТ: отек и ретракция подколенного сухожилия

Ишиофеморальный удар

Боль в ягодице или спине с лучевой терапией задней части бедра, симптомами ишиаса

Паха и / или ягодица боль, которая может распространяться дистально

Не установлено

МРТ: отек мягких тканей вокруг квадратной мышцы бедра

Синдром грушевидной мышцы

Боль в ягодицах с облучением задней части бедра, симптомы ишиаса

История прямой травмы ягодиц или боли при сидении, слабость и онемение редко по сравнению с поясничными корешковыми симптомами

Положительный логарифмический тест, болезненность над седалищной выемкой

МРТ: поясничный отдел позвоночника без грыжи диска, атрофия грушевидной мышцы или гипертрофия, отек вокруг седалищного нерва

Дисфункция крестцово-подвздошного сустава

Боль распространяется в поясничный отдел спины, ягодиц и паху

Преобладание женщин, часто при беременности, небольшие травмы в анамнезе

Тест FABER выявляет заднюю локализацию боли к крестцово-подвздошному суставу болезненность линии крестцово-подвздошного сустава

Рентгенография: возможно отсутствие изменений, сужение и склеротические изменения крестцово-подвздошной суставной щели

.

Смотрите также