Закрытая травма капсульно связочного аппарата коленного сустава


Реабилитация при повреждениях капсульно-связочных структур голеностопного сустава


1. Цели и периоды реабилитации

Целью реабилитации пациентов при повреждениях капсульно-связочных структур голеностопного сустава по МКФ (Международной классификации функционирования, 2003) является восстановление:
·          функции оперированного сегмента (на уровне повреждения, по МКФ)
·          возможности самообслуживания (на уровне активности, по МКФ)
·          социальной и профессиональной активности, улучшение качества жизни (на уровне участия, по МКФ) 

2. Реабилитация при повреждениях капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава
Среди повреждений мягкотканных структур области голеностопного сустава, приводящих к значительным нарушениям двигательной функции, наибольшего внимания заслуживают повреждения капсульно-связочного аппарата.

Повреждения связок голеностопного сустава чаще происходят при подворачивании стопы внутрь. В результате полностью или частично разрываются связки наружного отдела голеностопного сустава. Для их сопоставления стопе придается положение тыльного сгибания и пронации. При полных разрывах у лиц, ведущих активный образ жизни, производят оперативное сшивание связок. Затем накладывают гипсовую повязку на срок до 3—4 нед. В противном случае на месте разрыва формируется неполноценный рубец, что ведет к нестабильности, рецидивирующему синовиту, возникновению и прогрессированию посттравматического деформирующего артроза.

Методика ЛФК состоит из 3 периодов: иммобилизации (до 3—4 нед), восстановления подвижности и укрепления околосуставных мышц (до 6 нед), тренировки выносливости к продолжительным физическим нагрузкам и координации движений (до 3—4 мес).

В период иммобилизации выполняются общетонизирующие и дыхательные упражнения, которые сочетают со специальными (изометрические напряжения мышц голени и стопы и идеомоторные упражнения). Интенсивность сокращения мышц постепенно доводят до субмаксимальной, продолжительностью до 5—7 с.  Выполняют активные упражнения для здоровой ноги и  рук. Делается акцент на тренировке антигравитарных мышц (трехглавой мышцы голени, четырехглавой мышцы бедра, ягодичных, стабилизаторов позвоночника). В связи с тем, что в течение определенного времени больные вынуждены пользоваться дополнительными средствами опоры (костыли, трость), проводится тренировка мышц плечевого пояса и верхних конечностей (трехглавых мышц плеча и сгибателей пальцев кисти). Выполняют упражнения с эспандером  и отягощением (гантели).

При выраженном отеке стопы и голени назначается магнитотерапия, УВЧ. После купирования боли в первые дни после травмы, через 3-5 дней для профилактики гипотрофии и улучшения кровотока проводится электростимуляция мышц голени.

После прекращения иммобилизации используют ЛГ, гидрокинезотерапию, ручной и подводный массаж. Назначают щадящий ортопедический режим — ограничение нагрузки на поврежденную ногу. Для профилактики травматизации рубца рекомендуют носить специальный ортез с берцами или высокий ботинок со шнуровкой, которые ограничивают боковые движения стопы. Больной должен ходить с помощью костылей, а в конце периода — с опорой на трость. При обучении и тренировке в ходьбе с помощью костылей следят за тем, чтобы стопа была  слегка развернута кнаружи относительно оси движения (норма 10-15 град.). На начальном этапе длина шага должна составлять примерно половину обычного. Необходимо восстановить перекат стопы, что обеспечивает равномерность нагрузки на опорную поверхность. Это позволяет избежать «припадания» на травмированную ногу (хромота). После закрепления навыка ходьбы, постепенно увеличивают длину шага до нормального, темп ходьбы не должен увеличиваться  выше среднего. Дистанция ходьбы также постепенно возрастает, но ее увеличение не должно вызывает появление отека стопы и боли.

В комплекс упражнений включают одновременно активнооблегченные упражнения и упражнения с самопомощью, направленные на мобилизацию голеностопного сустава. Не используют движения, при которых растягивается рубец, — приведение и супинация стопы. Кроме движений, способствующих восстановлению амплитуды, даются упражнения на укрепление околосуставных мышц (противодействие рукой инструктора, сопротивление при растягивании резинового бинта, перемещении груза и др.). Основное внимание уделяют группе малоберцовых мышц — активным стабилизаторам голеностопного сустава. Помимо этого, в комплекс включают упражнения, направленные на укрепление продольного свода стопы. В этот период занятия проводят в положении сидя и лежа.

Специальные упражнения для укрепления мышц стабилизаторов голеностопного сустава:
1 упр. Исходное положение (ИП) сидя, ноги согнуты в коленных суставах, стопы стоят на полу (стопа с установкой подошвенного сгибания около 110 град.). Отведение стопы. Голень не ротируется кнаружи. Повторить 8-10 раз.
2 упр. ИП сидя, ноги согнуты в коленных суставах, стопы стоят на полу с небольшим подошвенным сгибанием, на передних отделах стоп закреплены полоски резины (эспандер). Отведение обеих стоп с растягиванием эспандера, удержание в крайнем положении до 5 с.  Повторить 8-10 раз.
3 упр. ИП сидя, аналогично упр. 1. У наружного края стопы груз до 2 кг. Отодвигание груза кнаружи. Пятки соединены вместе, голени не разворачивать кнаружи. Повторить 8-10 раз.
4 упр. ИП лежа на боку на кушетке, колено полусогнуто, стопа с небольшим подошвенным сгибанием на весу, пятка ее опирается внутренней поверхностью на кушетку. Отведение стопы (приподнимание вверх). Повторить 10-12 раз.

Аналогичные упражнения можно выполнять с противодействием эспандера или подвешенного к стопе груза до 1 кг.

При выполнении ранее описанных движений нужно следить за сокращением малоберцовых мышц по их сухожилиям. Угол подошвенного сгибания стопы подбирают так, чтобы не включались мышцы синергисты.  При недостаточном подошвенном сгибании эту функцию выполняют разгибатели пальцев и передняя  большеберцовая мышца.

Для физических упражнений в воде используется ножная или гигиеническая ванна. Температура ее должна быть не выше 35°С. При отеке околосуставных тканей гидрокинезотерапию хорошо сочетать с вихревым массажем. Процедура заканчивается лечением положением в воде. Пациент подтягивает стопу к себе, скользя по дну, до момента, когда пятка начинает от него отрываться. Затем на колено помещается небольшой груз и стопа фиксируется в данном положении на 5—7 мин.

Ручной массаж начинают сразу после снятия гипсовой повязки. Первые процедуры проводят по «отсасывающей» методике. В связи с тем, что частым осложнением травм голеностопного сустава является лимфовенозная недостаточность, которая проявляется отеком стопы и области указанного сустава, показано назначение лимфодренажа — курс динамической пневмокомпрессии с помощью специального аппарата.

После 6 нед. после травмы или операции при восстановлении тыльного сгибания стопы до угла менее 90° и балльной оценке околосуставных мышц более 3 баллов переходят к занятиям ЛФК по методике завершающего периода. Процедуры проводят в положении сидя и стоя. Широко используются ходьба на месте, на носках, на пятках, по прямой, боком, с поворотами, подъем и спуск по пандусу, лестнице и т.п. Не рекомендуется ходьба с нагрузкой на наружный отдел стоп.
В этом периоде (примерно через 2,5 мес.) можно назначать упражнения на ножных тренажерах, в т.ч. с обратной связью по силе и вращающему моменту (изометрическая и изокинетическая тренировка). Для восстановления координации движений рекомендуются тренировка на балансирующих поверхностях, мини-батут и др. Эффективна также тренировка с помощью стабилометра (обратная связь по проекции общего центра тяжести). Одновременно в комплекс упражнений включают бег и прыжки. В первое время желательно дозировать осевую нагрузку. Для этого могут использоваться бегущие дорожки с системой подвески или с пневморазгрузкой.  В комплекс реабилитационных мероприятий можно включать кроме плавания в бассейне, ходьбы в воде с разной степенью погружения и тренировку на акватренажерах (бегущая дорожка, велосипед и т.п.).

При сохранении контрактуры голеностопного сустава более 2,5 – 3 мес.  Назначается механотерапия на аппарате маятникового типа или с электроприводом (режим пассивных движений с заданной амплитудой). После восстановления амплитуды движений следует приступить к тренировке мышц-стабилизаторов голеностопного сустава по ранее описанной программе и восстановление мышечного баланса, а также восстановление стереотипа локомоций возрастающей степени сложности (ходьба, бег, прыжки и т.п.).

3. Оценка эффективности реабилитации
Для оценки эффективности реабилитации пациентов при повреждениях капсульно-связочных структур голеностопного сустава используется комплекс клинических и инструментальных методов, а также опросники для оценки качества жизни и др..

Существует несколько "Ankle Scoring System" - систем балльной оценки функционального состояния больных с патологией голеностопного сустава. Одна из наиболее распространенных из них – шкала Score Kitaoka HB, предложенная Kitaoka (1991), в последующем доработанная (1994) и рекомендованная American Orthopaedic Foot and Ankle Society (Американским обществом патологии стопы и голеностопного сустава) - Clinical Rating Systems for the Ankle-Hindfoot, Midfoot, Hallux, and Lesser Toes (Клиническая рейтинговая система).

В настоящее время наиболее популярен аналогичный вопросник E.M.  Roos (2001),  созданный с целью оценки состояния пациентов с ортопедическими заболеваниями стопы и голеностопного сустава. Он состоит из 42 вопросов, сгруппированных в 5 модулей: боль (9), другие симптомы (7), повседневная двигательная активность (ПДА) (17), занятия спортом (5) и вопросы о качестве жизни пациентов с патологией стоп и голеностопного сустава (4). Каждый вопрос имеет 5 вариантов оценки параметра. Общее значение находится в пределах от 0 до 100, где больший результат соответствует лучшей функции.

Шкала результатов оценки стопы и голеностопного сустава (FAOS)
 
Дата ___ /___ /_____ Дата рождения ___ /___ /_____
Имя ________________________________________________
 
ИНСТРУКЦИИ. Ответьте, что Вы думаете о состоянии Ваших стоп. Данная информация поможет нам отследить изменения в Вашем состоянии, связанном со стопами, и понять уровень ограничения повседневной двигательной активности.
Дайте ответ на каждый вопрос (поставьте галочку в одной из клеток). Если Вы не уверены, какой точно выбрать ответ, постарайтесь выбрать наиболее близкий вариант.
Выберите один вариант ответа, наиболее точно отражающий Ваше состояние за последнюю неделю.
 
Боль
Б1. Как часто у Вас болят стопы \ голеностопные суставы?
Никогда
Раз в месяц
Раз в неделю
Ежедневно
Постоянно
 
Насколько сильной была боль в стопе \ голеностопном суставе в течение последней недели при выполнении следующих движений?
 
Б2. Скручивание или повороты, стоя на неподвижных стопах
Нет боли
Не большая
Умеренная
Сильная
Чрезвычайная
 
Б3. Полное разгибание стопы (в сторону подошвы)
Нет боли
Не большая
Умеренная
Сильная
Чрезвычайная
 
Б4. Полное сгибание стопы (в сторону тыла стопы)
Нет боли
Не большая
Умеренная
Сильная
Чрезвычайная
 
Б5. Ходьба по ровной поверхности
Нет боли
Не большая
Умеренная
Сильная
Чрезвычайная
 
Б6. Подъем и спуск по лестнице
Нет боли
Не большая
Умеренная
Сильная
Чрезвычайная
 
Б7. Во время сна, лежа в кровати
Нет боли
Не большая
Умеренная
Сильная
Чрезвычайная
 
Б8. В положении сидя или лежа
Нет боли
Не большая
Умеренная
Сильная
Чрезвычайная
 
Б9. В положении стоя
Нет боли
Не большая
Умеренная
Сильная
Чрезвычайная
 
Другие симптомы (за последнюю неделю)
С1. Опухают ли у Вас стопы\ голеностопные суставы?
Никогда
Редко
Иногда
Часто
Постоянно
 
С2. Слышите ли Вы скрежетание, щелчки или какие-либо другие звуки при движении в стопе \ в голеностопном суставе?
Никогда
Редко
Иногда
Часто
Постоянно
 
С3. Подворачиваете ли Вы при опоре стопу, оступаетесь или чувствуете, что стопа Вас «не слушается» при движениях?
Никогда
Редко
Иногда
Часто
Постоянно
 
С4. Можете ли Вы полностью разогнуть стопу (в сторону подошвы)?
Никогда
Редко
Иногда
Часто
Постоянно
 
С5. Можете ли Вы полностью согнуть стопу (в сторону тыла стопы)?
Никогда
Редко
Иногда
Часто
Постоянно
 
Тугоподвижность
Следующие вопросы необходимы для определения степени тугоподвижности суставов стопы и голеностопных суставов в течение последней недели. Тугоподвижностью называется ограничение или невозможность совершения быстрых движений в суставах.
 
С6. Насколько выражена тугоподвижность в стопах \ в голеностопных суставах сразу после пробуждения утром?
Нет проблем
Не сильно
Умеренно
Значительно
Чрезвычайно
 
С7. Насколько выражена тугоподвижность в стопах \ в голеностопных суставах после пребывания в положении сидя, лежа или после отдыха днем?
Нет проблем
Не сильно
Умеренно
Значительно
Чрезвычайно
 
Повседневная двигательная активность
Следующие вопросы касаются функциональных ограничений в двигательной сфере. В данном случае имеются в виду Ваши возможности по самообслуживанию. Для каждого из следующих заданий укажите, пожалуйста, насколько трудно было для Вас его выполнение в течение последней недели в результате проблем в стопе \ голеностопном суставе.
 
А1. Спускаться по лестнице вниз
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
 
А2. Подниматься по лестнице вверх
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
 
А3. Вставать из положения сидя
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
 
А4. Стоять
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
 
А5. Наклоняться к полу \ поднимать что-либо с пола
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
 
А6. Ходить по ровной поверхности
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
 
А7. Садиться \ выходить из машины
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
 
А8. Ходить в магазин
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
 
А9. Надевать носки \ чулки
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
 
А10. Подниматься с кровати
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
 
А11. Снимать носки \ чулки
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
 
А12. Лежать в постели (переворачиваться, сохранять определенное положение коленных суставов)
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
 
А13. Забираться \ выбираться из ванны
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
 
А14. Сидеть
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
 
А15. Пользоваться туалетом
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
 
А16. Выполнять тяжелую работу по дому (передвигать тяжелые коробки, мыть полы и др.)
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
 
А17. Выполнять легкую работу по дому (готовить еду, вытирать пыль и др.)
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
 
Спорт и развлечения
Следующие вопросы касаются Ваших физических возможностей при выполнении интенсивных нагрузок. Ответы на вопросы должны учитывать, насколько трудно было для Вас выполнение задания в течение последней недели, в результате проблем в стопе \ голеностопном суставе.
 
СП1. Приседание на корточки
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
 
СП2. Бег
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
 
СП3. Прыжки
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
 
СП4. Скручивание или повороты, стоя на неподвижной стопе, на стороне повреждения
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
 
СП5. Опускаться, стоять или вставать с коленей
Совсем не трудно
Немного трудно
Умеренно трудно
Очень трудно
Чрезвычайно трудно
 
Качество жизни
 
К1. Как часто Вы испытываете болевые ощущения в стопе / голеностопном суставе?
Никогда
Раз в месяц
Раз в неделю
Каждый день
Постоянно
 
К2. Пришлось ли Вам поменять что-либо в своем привычном образе жизни для того, что бы избежать повреждений Ваших стоп \ голеностопных суставов?
Совсем нет
Немного
Умеренно
Значительно
Полностью
 
К3. Насколько Вы обеспокоены отсутствием уверенности в состоянии Ваших стоп \ голеностопных суставов и их нормальном функционировании?
Совсем нет
Немного
Умеренно
Значительно
Чрезвычайно
 
К4. В целом, насколько большие трудности Вы испытываете из-за Ваших стоп \ голеностопных суставов?
Совсем нет
Немного
Умеренно
Значительно
Чрезвычайно
 
Приведенная система оценки достаточно четко соответствует рекомендованной ВОЗ МКФ. Кроме того, помимо суммы баллов, как рекомендуют разработчики, она позволяет вычислять средний балл и определять интегральный показатель в баллах. При оценке менее 3 баллов – декомпенсация, от 3 до 4 баллов – субкомпенсация, более 4 баллов – компенсация функции стопы и голеностопного сустава. При необходимости могут дополнительно использоваться и иные показатели в виде равновзвешенных шкал. Например, результаты мануального мышечного тестирования мышц-стабилизаторов голеностопного сустава.
 
Возможные осложнения и способы их устранения:
Осложнений при использовании данных клинических рекомендаций не выявлено. 

Эффективность использования КР:
Эффективность использования КР  подтверждена хорошими и отличными функциональными результатами, полученными в клиниках Москвы и Нижнего Новгорода за последние 20 лет в процессе реабилитации более 500 пациентов в возрасте от 16 до 60 лет. 

Распространенные травмы, варианты лечения и профилактика

Колено - сложный сустав. Он движется как дверная петля, позволяя человеку сгибать и выпрямлять ноги, чтобы он мог сидеть, приседать, прыгать и бегать.

Колено состоит из четырех компонентов:

  • костей
  • хрящей
  • связок
  • сухожилий

Бедренная кость, широко известная как бедренная кость, находится в верхней части коленного сустава. Голень, или большеберцовая кость, составляет основание коленного сустава.Коленная чашечка или коленная чашечка покрывает место встречи бедренной и большеберцовой костей.

Хрящ - это ткань, которая смягчает кости коленного сустава, помогает связкам легко скользить по костям и защищает кости от ударов.

В колене четыре связки, которые действуют подобно веревкам, удерживая кости вместе и стабилизируя их. Сухожилия соединяют мышцы, поддерживающие коленный сустав, с костями верхней и голени.

Есть много разных видов травм колена.Ниже приведены 10 самых распространенных травм колена.

1. Переломы

Любая из костей в колене или вокруг него может быть переломана. Чаще всего сломанная кость в суставе - это надколенник или коленная чашечка.

Большинство переломов колена вызывает сильная травма, например, падение или автомобильная авария. Люди с остеопорозом могут сломать колени, просто сделав неправильный шаг или споткнувшись.

2. Травмы передней крестообразной связки

Передняя крестообразная связка (ПКС) проходит по диагонали вниз от передней части колена, обеспечивая критическую стабильность сустава.Травмы ПКС могут быть серьезными и потребовать хирургического вмешательства.

Травмы ПКС оцениваются по шкале от одного до трех. Растяжение связок 1 степени - это легкое повреждение ПКС, а степень 3 - полный разрыв.

Спортсмены, занимающиеся контактными видами спорта, такими как футбол или футбол, часто травмируют свои крестообразные связки. Однако контактные виды спорта - не единственная причина этой травмы.

Неправильная посадка с прыжка или быстрое изменение направления движения может привести к разрыву ACL.

3. Вывих

Вывих колена происходит, когда кости колена не находятся в правильном положении и выравниваются.

При вывихе колена одна или несколько костей могут выскользнуть из своего места. Структурные аномалии или травмы, включая автомобильные аварии, падения и контактные виды спорта, могут вызвать вывих колена.

4. Разрывы мениска

Когда люди говорят о разрыве хряща в колене, они, вероятно, имеют в виду разрыв мениска.

Мениски - это два резиновых клина из хряща между бедренной и большеберцовой костью.Эти кусочки хряща могут внезапно порваться во время занятий спортом. Они также могут медленно рваться из-за старения.

Когда мениск разрывается в результате естественного процесса старения, это называется дегенеративным разрывом мениска.

При внезапном разрыве мениска можно услышать или почувствовать хлопок в колене. После первоначальной травмы боль, отек и стеснение могут усилиться в течение следующих нескольких дней.

5. Бурсит

Бурсы - это небольшие наполненные жидкостью мешочки, которые смягчают коленные суставы и позволяют сухожилиям и связкам легко скользить по суставу.

Эти мешочки могут набухать и воспаляться при чрезмерном использовании или постоянном давлении при стоянии на коленях. Это называется бурситом.

Большинство случаев бурсита несерьезны, и их можно лечить самостоятельно. Однако в некоторых случаях может потребоваться лечение антибиотиками или аспирация, которая представляет собой процедуру, при которой для удаления лишней жидкости используется игла.

6. Тендинит

Тендинит или воспаление колена называется тендинитом надколенника. Это травма сухожилия, соединяющего коленную чашечку с большеберцовой костью.

Сухожилие надколенника работает с передней частью бедра, разгибая колено, чтобы человек мог бегать, прыгать и выполнять другие физические упражнения.

Тендинит, часто называемый «коленом прыгуна», распространен среди спортсменов, которые часто прыгают. Однако любой физически активный человек может быть подвержен риску развития тендинита.

7. Разрывы сухожилий

Сухожилия - это мягкие ткани, соединяющие мышцы с костями. В колене чаще всего повреждается сухожилие надколенника.

Спортсмены или люди среднего возраста, занимающиеся физическими нагрузками, нередко порывают или растягивают сухожилия. Прямой удар при падении или ударе также может вызвать разрыв сухожилия.

8. Травмы коллатеральных связок

Коллатеральные связки соединяют бедренную кость с большеберцовой костью. Травма этих связок - обычная проблема для спортсменов, особенно занимающихся контактными видами спорта.

Разрывы коллатеральных связок часто возникают в результате прямого удара или столкновения с другим человеком или предметом.

9. Синдром подвздошно-большеберцовой перевязи

Синдром подвздошно-большеберцовой перевязи распространен среди бегунов на длинные дистанции. Это вызвано тем, что подвздошно-большеберцовый бандаж, расположенный на внешней стороне колена, трется о внешнюю сторону коленного сустава.

Обычно боль начинается с незначительного раздражения. Он может постепенно достигать точки, когда бегун должен прекратить бегать на время, чтобы дать подвздошно-большеберцовой ленте зажить.

10. Травмы задней крестообразной связки

Задняя крестообразная связка находится на тыльной стороне колена.Это одна из многих связок, соединяющих бедренную кость с большеберцовой костью. Эта связка удерживает большеберцовую кость от слишком большого отклонения назад.

Травма заднего крестообразного сустава требует сильной силы, когда колено находится в согнутом положении. Этот уровень силы обычно возникает, когда кто-то сильно падает на согнутое колено или попадает в аварию, когда он ударяется о колено, когда оно согнуто.

.

Взаимосвязь между травмой передней крестообразной связки и остеоартрозом коленного сустава

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) - распространенная травма, особенно у спортсменов и молодежи. Известная связь между повреждением ACL и последующим остеоартритом (OA) коленного сустава заслуживает более глубокого понимания взаимосвязи между повреждением ACL колена и остеоартритом. Повреждение ПКС, особенно с сопутствующей патологией мениска или другой связки, предрасполагает колено к повышенному риску остеоартрита.Недостаточность ACL приводит к ухудшению нормального физиологического сгибания коленного сустава, что приводит к увеличению трансляции в переднюю часть большеберцовой кости и увеличению внутренней ротации большеберцовой кости. Это приводит к увеличению средних контактных напряжений в заднем медиальном и латеральном отделах при передней и вращательной нагрузке. Однако не было показано, что хирургическая реконструкция ACL снижает риск будущего развития ОА до исходного уровня и имеет вариабельность в зависимости от операционных факторов выбора трансплантата, времени операции, наличия аномалий мениска и хрящей и хирургической техники.Известные стратегии для развития Предотвратить ОА применимы к пациентам с дефицитом ACL или после реконструкции ACL и включают в себя управление веса, отказ от чрезмерной мышечной нагрузки и силовые тренировки. Реконструкция ACL не обязательно предотвращает остеоартрит у многих из этих пациентов и может зависеть от нескольких внешних факторов.

1. Введение

В отличие от многих сухожилий и связок, разорванная передняя крестообразная связка (ПКС) редко срастается до своего анатомического или физиологического положения.Это обычно связано с повреждением менисков, других связок, суставного хряща, субхондральной или губчатой ​​кости [1–3]. Эти сопутствующие травмы могут возникать одновременно с острым повреждением ПКС, а также со временем в коленном суставе с недостаточностью ПКС [1]. Насечка может возникнуть при хроническом повреждении ПКС из-за нарушения и потери костной ткани в переднебоковом мыщелке бедренной кости из-за защемления переднелатерального и / или заднебокового края большеберцовой кости и мениска [1]. Субхондральный склероз, дегенерация мениска и костно-хрящевые дефекты также часто наблюдаются при хроническом дефиците ACL в коленном суставе [1].Ретикулярные паттерны, включающие отек костного мозга, составляют примерно 70% таких поражений, а географические паттерны ушиба костей наблюдались у 66% пациентов [1–4].

Исследования показывают, что подростки и молодые люди, получившие травму ПКС, подвергаются значительно повышенному риску развития в будущем остеоартрита (ОА) пателлофеморальных и тибиофеморальных суставов [1, 3–9]. ОА в этой ситуации определяется объективными структурными признаками, включая износ хряща или изменения линии сустава, полученные с помощью рентгенографии или прямой визуализации.Некоторые исследования предполагают, что до 80% пораженных ПКС коленных суставов могут демонстрировать рентгенологические доказательства ОА через 5–15 лет после первоначальной травмы, особенно при сопутствующем повреждении мениска [3, 4, 10–12]. Фундаментальные научные исследования продемонстрировали увеличение концентрации биомаркеров обновления хряща после повреждения ПКС, что указывает на его роль в процессе ОА [13]. Пациенты с тяжелым рентгенологическим остеоартритом имеют более низкое качество жизни, связанное со здоровьем, и поэтому клинические последствия значительны [14].Кроме того, исследования показали, что у людей, получивших травму ПКС во время игры в футбол, на 51% выше вероятность развития рентгенологических изменений, вторичных по отношению к ОА, через 12–14 лет после травмы [15, 16] и что риск развития ОА увеличивается в 100 раз в спортсмены, получившие травму колена [17, 18]. В свете этих результатов неудивительно, что только одно исследование показало, что коленный хрящ может сохраняться через 20 лет после повреждения ПКС без реконструкции [19].

В то время как считается, что повреждение суставного хряща, мениска и / или других связок колена способствует развитию ОА в коленном суставе с недостаточностью ПКС, вторичная травма из-за нестабильности и изменений нормальной биомеханики колена также считается причиной играют роль в развитии ОА [9, 20–25].Следовательно, травма ПКС оказывает сильное влияние на нормальную кинематику коленного сустава, делая его очень восприимчивым к дальнейшим травмам, хронической нестабильности и долгосрочным дегенеративным изменениям.

Современная литература по реконструкции ПКС продемонстрировала воспроизводимые среднесрочные благоприятные клинические результаты с низкой частотой осложнений и отказов трансплантата, высокой частотой отрицательных результатов тестирования смещения оси вращения и аналогичными измерениями артрометра KT-1000 между операционным и контралатеральным коленями [26].В то время как операция направлена ​​на воспроизведение естественной анатомии ПКС, лучшие попытки реконструкции ПКС по-прежнему не позволяют оптимально восстановить нормальную кинематику коленного сустава. В результате вторичные поражения и дегенеративные изменения продолжают влиять на популяцию с реконструированной ПКС. Недавний метаанализ девяти долгосрочных исследований выявил частоту 20% (121 из 596) коленных суставов с повреждениями ACL с умеренными или тяжелыми радиологическими изменениями (степень III или IV) по сравнению с 5% (23 из 465) случаев. контралатеральные неповрежденные колени.Авторы сообщили, что относительный риск развития минимальных изменений остеоартрита после травмы ПКС составил 3,89 независимо от того, перенесли ли пациенты операцию, в то время как относительный риск развития умеренного и тяжелого ОА составил 3,84 [27]. Недавнее испытание Barenius et al. [28] сообщили, что при 14-летнем наблюдении после реконструкции ПКС частота ОА в 57% была значительно выше, чем в 18% случаев ОА в контралатеральном колене, причем ОА чаще всего обнаруживался в медиальном отделе. Ретроспективная серия случаев Leiter et al.[29] аналогичным образом пришли к выводу, что колени, перенесшие ACLR, имели значительно большую частоту и тяжесть ОА, чем их коллеги без травм ACL. В поперечном исследовании Roos et al. [30] у пациентов с травмой ПКС первые рентгенологические признаки ОА (сужение суставной щели) наблюдались в среднем в возрасте около 40 лет.

2. Структура и кинематическая функция ПКС

Основная функция связочных структур вокруг колена - противодействовать растягивающим силам в соответствии с их функциональной осью.Сложная кинематика колена включает несколько осей вращения, которые постоянно меняются под действием физиологических нагрузок [31]. Следовательно, силы в колене поглощаются и уравновешиваются за счет избирательного взаимодействия пучков волокон в различных связках в ответ на угол сгибания и приложенную нагрузку. Следовательно, отдельные связочные структуры, такие как ACL, могут функционировать как первичные или вторичные стабилизаторы в зависимости от положения конечности в пространстве [32].

Крестообразные связки являются основными стабилизаторами переднезаднего перемещения большеберцовой кости относительно бедренной кости при сгибании колена, обеспечивая более 80% сопротивления при углах сгибания от 30 до 90 градусов [32].При этих углах сгибания такие структуры, как подвздошно-большеберцовый бандаж, коллатеральные связки, суставная капсула и мениски, практически не обеспечивают дополнительного вторичного ограничения [32]. Переднее перемещение большеберцовой кости является наибольшим при сгибании от 20 до 45 градусов [33]. При углах сгибания более 90 градусов оба компонента MCL становятся важными переднезадними стабилизаторами.

Биомеханические исследования также показали, что рассечение ПКС приводит к значительному увеличению внутреннего вращения большеберцовой кости вблизи разгибания, в то время как дополнительное рассечение коллатеральных связок не вызывает дальнейшего увеличения, что указывает на то, что ПКС также является важным сдерживающим фактором против моментов внутреннего вращения во время сгибание-разгибание [34, 35].При увеличении углов сгибания переднебоковые и заднемедиальные капсульные структуры задействуются во время внутренней ротации, так как ПКС расслабляется, а задняя крестообразная связка сжимается [31].

Между 20 градусами сгибания и полного разгибания крестообразные связки способствуют вращению между большеберцовой и бедренной костями, известному как механизм «винтового выхода», который является ключевым элементом устойчивости колена при стоянии. Во время нормальной походки большеберцовая кость внутренне вращается во время фазы качания, а внешнее вращение происходит во время конечного разгибания из-за разницы в радиусе кривизны медиального и меньшего латерального мыщелка.Конечным результатом является сжатие обеих крестообразных связок, которое фиксирует колено с голенью в положении максимальной устойчивости по отношению к бедренной кости.

2.1. Колено с дефектом ACL

Дефицит ACL приводит к неоптимальной кинематике, поскольку эффективная передача нагрузки зависит от механической устойчивости. Недостаточность ПКС вызывает ухудшение физиологического механизма скольжения-качения, что приводит к увеличению трансляции в передней большеберцовой кости, а также к увеличению внутренней ротации большеберцовой кости [31].Это приводит к увеличению среднего контактного напряжения в медиальном и латеральном задних секторах компартмента при передних и вращательных нагрузках соответственно [36]. При мышечной усталости или плохом нервно-мышечном контроле пациенты испытывают комбинированную переднюю и ротационную нестабильность в виде подвывиха тибио-бедренного сустава. В конечном итоге отказ первичного ограничения, такого как ACL, требует задействования вторичных структур (например, менисков), чтобы противостоять внешним силам и стабилизировать движение сустава.Более высокие нагрузки, воспринимаемые вторичными конструкциями, могут сделать их более подверженными дегенерации или вторичному разрушению (рис. 1).

Многочисленные биомеханические исследования коленного сустава с дефицитом ACL были выполнены, чтобы лучше понять измененную кинематику в колене с этим анатомическим изменением. Когда колено перемещается от разгибания к 70 градусам сгибания колена во время приседания со стенкой, большеберцовая кость значительно больше внутренне вращается в колене с дефицитом ПКС, что, возможно, мешает механизму «завинчивания» кинематики тибио-бедренной кости [37].Трехмерная большеберцовая кинематика коленного сустава с недостаточностью ACL во время вертикального сгибания с опорой на вес демонстрирует задний подвывих латерального мыщелка бедра в ранних положениях сгибания с сопутствующим избыточным внешним вращением бедра; латеральный мыщелок смещается немного назад, вызывая снижение внешней ротации бедра во время сгибания от дуги от 15 до 60 градусов [38]. Во время подъема и спуска по лестнице, а также во время всего цикла походки, колени с дефицитом ACL демонстрируют более варусное и внутренне повернутое положение большеберцовой кости по сравнению с коленями с интактной ACL [39, 40].Значительное уменьшение разгибания наблюдалось во время промежуточной стадии в коленях с дефицитом ACL [39], но со значительно более высоким передним смещением большеберцовой кости и более высокими углами сгибания, чем на неповрежденной контралатеральной стороне [41], и значительно уменьшились группы мышц-сгибателей и разгибателей вокруг колена. [42]. При активностях с высокими требованиями, таких как боковые режущие движения, колено с недостаточностью ACL увеличивает смещение в сторону уменьшения вальгусной деформации и большей внешней ротации большеберцовой кости, потенциально в качестве адаптации, чтобы избежать динамического смещения поворота [43].

Кроме того, было проведено несколько биомеханических анализов колена после ACLR для оценки восстановления естественной кинематики сустава; почти всегда было обнаружено, что аномалии кинематики не устраняются реконструкцией ACL. Длина шага, максимальный угол сгибания колена во время реакции на нагрузку, скорость ходьбы, порог обнаружения пассивного движения и чувство положения сустава восстанавливаются после ACLR; однако не наблюдается значительных улучшений в максимальном угловом сгибании колена в стойке, максимальном моменте сгибания колена во время ходьбы, максимальном угле сгибания колена или максимальном внешнем угле поворота большеберцовой кости на протяжении всего цикла ходьбы [44].Gao et al. обнаружили, что реконструированные ACL колени были более похожи на нормальные пространственно-временные параметры походки и кинематику суставов, но все же с дефицитом по сравнению с коленями без ACL [40]. Значительное уменьшение разгибания наблюдалось во время фазы качания в коленях с дефицитом ACL [39]. Четырехглавая мышца остается слабой даже в течение 6 месяцев после ACLR, потенциально способствуя измененной механике коленного сустава [45].

3. Сопутствующая патология костей, хрящей и синовиальной оболочки с травмой ПКС

Повреждение ПКС приводит к переднему подвывиху большеберцовой кости с защемлением заднего латерального плато большеберцовой кости по передней поверхности латерального мыщелка бедренной кости и может вызвать значительный костный и хрящевой повреждение этих регионов [46].Кортикальные депрессивные переломы, рассматриваемые как различные объемы отека костного мозга после повреждения ПКС, часто присутствуют и, как было установлено, связаны с более низкими оценками клинических исходов через 1 год после ПКС [46]. В редких случаях описываются более распространенные ушибы костей в области нижней надколенника и переднемедиального плато большеберцовой кости [47].

Повреждение хряща, связанное с повреждением ПКС, широко оценивалось с помощью передовых методов визуализации, включая количественную Т (1) p МРТ [48]. Potter et al.[49] проспективно оценили 40 коленных суставов с острым изолированным повреждением ПКС и обнаружили, что все пациенты получили острую травму хряща во время разрыва ПКС. С использованием морфологической МРТ и количественного картирования T2 были зарегистрированы следующие скорректированные риски потери хряща с течением времени: двухкратный исходный уровень для латерального компартмента и медиального мыщелка бедренной кости и трехкратный исходный уровень для надколенника через 1 год после травмы. Скорректированные риски также включали 50-кратный базовый уровень для латерального мыщелка бедренной кости, 30-кратный базовый уровень для надколенника и 19-кратный базовый уровень для медиального мыщелка бедренной кости через 7–11 лет после травмы.Кроме того, была выявлена ​​связь между начальным размером отека костного мозга и последующей дегенерацией хряща [49]. Сообщается, что хрящ, покрывающий последующее отекоподобное поражение костного мозга после повреждения ACL, имеет стойкие изменения сигнала T (1p) MRI через 1 год после травмы, несмотря на улучшение костных изменений; Эти изменения сигнала МРТ дополнительно демонстрируют, что поверхностные слои хряща в месте повреждения имеют большее повреждение матрикса, чем глубокие слои латеральной большеберцовой кости после разрыва ПКС [50].Изменения T (1) p МРТ все еще не возвращаются к исходному уровню в заднебоковом хряще большеберцовой кости, в дополнение к количественным значениям T2 MRI в хряще по центральному медиальному мыщелку бедренной кости, даже через 2 года после ACLR [51]. Все эти вышеупомянутые изменения могут быть связаны с возможным развитием посттравматического ОА в колене после травмы ПКС и ПКС.

Предполагается, что синовиальные биомаркеры могут обеспечивать прогностические индикаторы ОА у пациентов с дефицитом ПКС и реконструированных пациентов до того, как рентгенологическое повреждение станет очевидным, и могут представлять продолжающееся воспалительное состояние коленного сустава.Биомаркеры синовиальной жидкости демонстрируют повышенный обмен коллагена как у пациентов с дефицитом, так и у реконструированных пациентов, а реконструированные пациенты показывают продолжительное повышение синовиальных воспалительных цитокинов после операции по сравнению с дооперационными значениями [52]. Предполагается, что повышенные уровни провоспалительных цитокинов интерлейкина- (ИЛ-) 6, ИЛ-8, гамма-интерферона, воспалительного белка макрофагов 1B и хемотаксического белка моноцитов в острой фазе (уже через 1 день) после повреждения ПКС играют роль в запуске раннего катаболизма хряща [53, 54].С-реактивный белок (СРБ), как маркер продолжающегося повреждения ткани, дополнительно значительно повышается на 3-й день после травмы ПКС, а затем возвращается к нормальным значениям до травмы [55]. Повышенные сывороточные уровни эпитопа хондроитинсульфата WF6 дополнительно обнаруживаются у пациентов после травмы ПКС и могут быть полезны в будущем в качестве ранних тестов для выявления посттравматического развития ОА [56].

4. Факторы риска, связанные с коленом
4.1. Менискэктомия

Считается, что примерно 50% разрывов ПКС сопровождается повреждением мениска во время острой травмы, в то время как в коленном суставе с хроническим дефицитом ПКС разрывы мениска наблюдаются у 80% пациентов [ 3, 9].Менискэктомия может быть наиболее важным фактором риска развития остеоартрита коленного сустава после травмы ПКС (рисунки 2 и 3). Обзор факторов риска, ответственных за развитие ОА коленного сустава после хирургического лечения разрывов мениска, выявил значительно более высокий результат в отношении остеоартрита при выполнении частичной менискэктомии по сравнению с субтотальной и тотальной менискэктомией [57]. Таким образом, авторы пришли к выводу, что объем резецированного мениска был наиболее важным хирургическим прогностическим фактором развития ОА.При оценке факторов риска тибиофеморального ОА после ACLR наиболее сильным дискриминатором была менискэктомия в когортном исследовании Keays et al. [58]; это также был самый сильный предиктор пателлофеморального ОА. В своем систематическом обзоре литературы Øiestad et al. [59] подробно описали, что наиболее частым фактором риска развития ОА коленного сустава является повреждение мениска (определяемое как менискэктомия, разрыв мениска или операция на мениске) в 7 проспективных и 24 ретроспективных исследованиях, включенных в обзор.Вложенный когортный анализ в базе данных MOON (Multicenter Orthopaedic Outcomes Network) показал, что колени, реконструированные с помощью ACL с менискэктомией, имели более узкую минимальную ширину суставной щели по сравнению с их контралатеральными нормальными коленями [60].

4.2. Graft Choice

Систематический обзор выбора аутотрансплантата, сравнивающий аутотрансплантаты подколенного сухожилия и надколенника, не выявил различий между трансплантатами в клинической оценке или исходах, сообщаемых пациентами [61]. Реконструкция ПКС обеспечивает хорошие краткосрочные и промежуточные результаты, независимо от используемого трансплантата [62–64], но дегенеративные изменения хряща коленного сустава могут стать очевидными со временем после операции [65], и существует вероятность увеличения частоты ОА в сухожилие надколенника. группа [61, 66].Проспективное сравнительное исследование аутотрансплантата сухожилия надколенника и подколенного сухожилия дополнительно продемонстрировало значительно более высокие показатели радиологически определяемого пателлофеморального ОА (степень А: 46% при использовании сухожилия надколенника и 69% при использовании сухожилия подколенного сухожилия) [67]. Барениус и др. [28] не сообщили о каких-либо существенных различиях в ОА медиального отдела при использовании BPTB или четырехкратного трансплантата сухожилия полусухожильной мышцы через 14 лет после ACLR, хотя данные также имели тенденцию к более высокому уровню OA после BPTB (65% против 49%).Это объединение с меньшим ОА может быть результатом уменьшенного относительного изменения в родной механике коленного сустава, присущей подколенные привитый урожай [7], но эта связь является спорной и до сих пор не доказана окончательно в литературе. При оценке факторов риска тибиофеморального ОА после ACLR трансплантаты сухожилия надколенника были вторым наиболее сильным дискриминатором в когортном исследовании Keays et al. [58].

4.3. Консервативное и хирургическое лечение

Одно только повреждение ПКС является хорошо известным фактором риска развития ОА коленного сустава с реконструкцией или без нее [68].Ретроспективно, частота рентгенологического ОА и ограничений в повседневной деятельности наиболее высока у нереконструированных пациентов с сочетанными повреждениями колена. Авторы также обнаружили, что реконструкция ПКС не предотвращала развитие остеоартрита, но в некоторых исследованиях приводила к меньшей распространенности его возникновения [69]. В других исследованиях, напротив, было обнаружено больше рентгенографических свидетельств изменений ОА в когортах ACL после хирургической коррекции по сравнению с когортами пациентов с хроническим дефицитом ACL, леченных неоперативно [70].Любое повреждение, полученное после травмы ПКС, имеет важные клинические последствия, когда рассматривается реконструкция ПКС. Систематический обзор литературы показал, что хирургическая реконструкция ПКС превосходит консервативное лечение [11, 71], поскольку оно предлагает лучший подход для восстановления нормальной кинематики сустава и структурной целостности и, таким образом, сводит к минимуму вероятность дальнейшего повреждения пораженного колена. или ухудшение [71]. В то время как множество факторов усложняют проблему, включая сопутствующее повреждение мениска, хирургическую технику и уровни активности пациента [7], метаанализ Aljuied et al.[27] сообщили о значительно более высоком относительном риске (4,98) развития ОА любой степени после неоперационного лечения коленного сустава с травмой ПКС, чем у пациентов, получавших реконструкцию (3,62). Кроме того, было показано, что пациенты с ревизионной реконструкцией имеют больше признаков остеоартрита и ухудшают качество жизни, чем их первичные сверстники [72]. Недавний систематический обзор литературы, проведенный Chalmers et al. [73], однако, не обнаружили каких-либо значительных различий в рентгенологически очевидном ОА в когорте из 1484 пациентов, перенесших ACLR, по сравнению с 685 пациентами, которые лечились без операции.

4.4. Сроки операции

Исследования также показали худшие результаты хирургического вмешательства при отсроченной реконструкции ПКС (ACLR) по сравнению с подострой реконструкцией. Sernert et al. [74] обнаружили увеличение разрыва мениска в сочетании с худшим исходом у пациентов, перенесших отсроченную реконструкцию ПКС, по сравнению с пациентами, которым была произведена подострая реконструкция. Результаты анализа марковской модели принятия решений Mather et al. [75] с использованием вероятностей исходов и эффективности, полученных из баз данных KANON (передняя крестообразная связка колена, нехирургическое или хирургическое лечение) и MOON, был обнаружен дополнительный прирост 0.28 QALY (лет жизни с поправкой на качество) при более низких общих затратах для общества в 1572 доллара с ранним ACLR, чем с реабилитацией плюс необязательный отсроченный ACLR. У педиатрических пациентов метаанализ дополнительно выявил несколько тенденций в пользу ранней хирургической стабилизации по сравнению с неоперационной или отсроченной ACLR, поскольку последняя испытывала большую нестабильность или патологическую слабость и неспособность вернуться к предыдущим уровням активности [76]. В проспективном рандомизированном клиническом исследовании по сравнению раннего и отсроченного ACLR, проведенного Bottoni et al.[77], диапазон движений, время операции, различия артрометра KT-1000 и субъективные оценки коленного сустава существенно не различались между двумя когортами. Хотя эти анализы не сообщают об изменениях остеоартрита при сравнении времени ACLR, проспективный анализ Jomha et al. [78] из 72 пациентов через 7 лет после артроскопической BPTB ACLR определила, что ранняя реконструкция коленных суставов с дефицитом ACL продемонстрировала наименьшую частоту дегенеративных изменений при последующем рентгенологическом наблюдении.Напротив, Harris et al. [79] пришли к выводу, что через 5 лет после ACLR ранний ACLR не обеспечил превосходных результатов и имел более высокую долю развития тибиофеморального рентгенографического остеоартрита (16% против 7%), чем отсроченный ACLR в когорте из 121 умеренно активного взрослого человека.

4.5. Двойная реконструкция по сравнению с одинарной связкой

Испытания, сравнивающие остеоартрит после реконструкции ПКС с двойной связкой и с одной связкой, ограничены, но их количество увеличивается, учитывая превосходный контроль вращения после реконструкции с двойной связкой, который может лучше восстановить кинематику вращения колена во время функциональной активности [7].Однако Ventura et al. [80] ретроспективно сравнили 36 пациентов, которым была выполнена реконструкция одинарного пучка, с 14 пациентами, перенесшими реконструкцию двойного пучка, и не сообщили об отсутствии разницы в частоте радиологических изменений остеоартрита в среднем через 4,4 года после операции. Результаты Suomalainen et al. [81] были аналогичными в своем проспективном исследовании 90 пациентов при 5-летнем наблюдении. Аналогичным образом Song et al. [82] не обнаружили разницы между методами профилактики ОА в своем проспективном рандомизированном контролируемом исследовании с 9.6% пациентов в когорте с двойной связкой и 10% в когорте с одной связкой показали результаты более позднего ОА при окончательном наблюдении. Кроме того, в проспективных рандомизированных исследованиях Zhang et al. Значимых различий в оценках результатов травмы колена и остеоартрита (KOOS) между методами не наблюдалось. [83], Альден и др. [84], а также Aglietti et al. [85].

5. Демографические факторы риска
5.1. Остаточная дряблость / мышечная слабость

Мышцы вокруг колена способствуют подвижности и устойчивости колена, а также способствуют передаче силы через коленный сустав.Слабость мышц связана с развитием ОА [86, 87] и может быть одной из самых ранних и часто наблюдаемых находок у пациентов с ОА [86]. При оценке факторов риска тибиофеморального ОА после ACLR, слабые четырехглавые мышцы и низкое соотношение силы четырехглавой мышцы и подколенного сухожилия были очень близкими дискриминаторами в когортном исследовании Keays et al. [58]. Ранние протоколы профилактики травм ПКС были сосредоточены на усилении защиты коленного сустава подколенными сухожилиями, но исследования Simonsen et al.[88] показали, что они могут быть неэффективными при защите связок колена из-за замедленного нервно-мышечного ответа. Тем не менее проспективное когортное исследование Tourville et al. [89] продемонстрировали, что пациенты, перенесшие реконструкцию ПКС и у которых была подтверждена слабость четырехглавой мышцы после операции, значительно сузили рентгенологическое пространство большеберцового сустава через четыре года наблюдения, что, возможно, характеризует начало посттравматического остеоартрита до клинического проявления болезни.Пациентам с предыдущими травмами ПКС могут быть полезны упражнения для предотвращения или задержки прогрессирования ОА [90], включая укрепление четырехглавой мышцы. Мышечная функция редко полностью восстанавливается у пациентов с дефицитом ACL, независимо от того, проводилась ли хирургическая реконструкция, и эта результирующая слабость считается потенциальным фактором развития ОА. Нервно-мышечная реабилитация коленного сустава и последующее укрепление и понимание проприоцепции были связаны с низкой распространенностью рентгенологического ОА коленного сустава у пациентов с травмой ПКС, леченных без реконструкции [91].

5.2. Возраст

Что касается ACL, возраст старше 50 значительно увеличивает (отношение рисков 37,28 по сравнению с возрастом менее 50 лет) риск остеоартрита, требующего артропластики коленного сустава, через пятнадцать лет после реконструкции ACL [92]. У пожилых пациентов во время ACLR была продемонстрирована большая степень пателлофеморального OA при последующем наблюдении через 12 лет после ACLR [93]. Однако отдельные исследования показали, что уровень ОА статистически не увеличивается более чем через 32 месяца после ALCR у пациентов старше 50 лет [80].Вышеупомянутое вложенное когортное исследование MOON, проведенное Jones et al. [60] дополнительно обнаружили значительную связь между пожилым возрастом и меньшей шириной суставной щели на рентгенограммах через 2–3 года после ACLR. При оценке факторов риска, позволяющих прогнозировать пателлофеморальный ОА после ACLR, пожилой возраст на момент операции был определенным дискриминатором в когортном исследовании Keays et al. [58]. В модели на животных после перерезки ПКС деградация хряща была значительно выше у крыс среднего возраста, чем у молодых крыс [94].

5.3. Пол

Сообщалось, что женский пол является важным фактором риска возникновения травмы ПКС [95]. Кроме того, сообщалось о связи женского пола с рентгенологическим ОА коленного сустава после ACLR [96]. Недавние данные также показали, что женский пол оказывает заметное влияние (отношение рисков 1,58 по сравнению с мужским полом) на риск пациентов после реконструкции ПКС, которым требуется артропластика коленного сустава через пятнадцать лет [92].

5.4. Выравнивание коленного сустава

Интересно, что варусное выравнивание неповрежденного колена, согласно данным Swärd et al., Связано с ОА в коленном суставе с травмой ACL через 15 лет после травмы.[97]. Развитие дегенеративных изменений после травмы ПКС было связано с варусной деформацией коленных суставов в когортной оценке McDaniel Jr. и Dameron Jr. [98]. При сравнении пациентов, подвергшихся ревизии и первичной ACLR, Won et al. [99] продемонстрировали, что пациенты, перенесшие ревизию ACLR, имели более частое смещение варуса, и это было связано с большей тенденцией к рентгенологическому ОА более высокой степени в медиальном тибио-бедренном суставе. Сагиттальное смещение большеберцовой кости было оценено Egund и Friden [100], которые сообщили в когортном исследовании 29 пациентов, что у 5 из 11 пациентов со сагиттальным смещением от 10 до 19 мм, несмотря на возраст, развился ранний остеоартрит через 10 лет после операции колеблется от 23 до 28 лет.Возникновение смещения в результате повреждения ПКС рассматривается в отчете Dejour et al. [101], которые продемонстрировали, что развитие варусной деформации, характеризующей прогрессирующий ОА, происходит из-за износа заднемедиального плато большеберцовой кости из-за слабости ПКС.

6. Профилактика

Профилактика ОА коленного сустава у лиц с травмой ПКС, которым выполняются нехирургические или хирургические методы лечения, является предметом текущего исследования. В настоящее время усилия ограничиваются в основном контролируемыми лабораторными исследованиями.Шен и др. [102] недавно продемонстрировали, что через 18 месяцев вязаный каркас из шелково-коллагеновой губки, использованный в модели повреждения ПКС кролика, имел повышенную экспрессию генов связок и лучшую микроструктурную морфологию. Это эффективно защищало суставной хрящ и сохраняло суставное пространство в послеоперационном периоде времени, что позволяет предположить его клиническое использование в качестве функционального биологического каркаса для предотвращения ОА при реконструкции ПКС. Мюррей и Флеминг [103] провели контролируемое лабораторное исследование мини-свиней Юкатана, которое продемонстрировало, что биоусиление (биоактивный каркас, используемый для стимуляции заживления) восстановление ПКС может обеспечить новый, менее инвазивный вариант лечения, который снижает макроскопическое повреждение хряща и, следовательно, прогрессирование ОА в послеоперационном периоде.Наконец, Jean et al. [104] продемонстрировали на крысах Wistar, что внутрисуставная инъекция гиалуроновой кислоты ограничивает повреждение суставного хряща и синовиальной оболочки, снижает уровни нейротрансмиттеров возбуждающих аминокислот и, в конечном итоге, снижает развитие ОА в коленном суставе, перерезанном ACL, что предполагает потенциальную связь с его клинической полезностью для продления или устранения раннее развитие ОА у лиц с дефицитом ACL.

7. Заключение

Повреждение ПКС, особенно с сопутствующей патологией мениска или другой связки, предрасполагает к повышенному риску остеоартрозных изменений в коленном суставе.Недостаток ACL приводит к неоптимальной кинематике, поскольку эффективная передача нагрузки зависит от механической стабильности. Доказательства показали, что реконструкция ПКС не обязательно предотвращает повышенный риск деградации хряща и зависит от таких факторов, как выбор трансплантата, время операции и хирургическая техника. Общая профилактика изменений ОА с помощью контроля веса, избежания чрезмерной нагрузки и силовых тренировок окружающих мышц особенно актуальна для этой группы пациентов.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи. Раскрывая общий конфликт интересов, не связанный с подачей данной статьи, авторы заявляют следующее: Бернард Р. Бах-младший получил гонорары, не связанные с представленной работой (SLACK Incorporated), и исследовательскую поддержку в качестве ИП от Arthrex, Inc. CONMED Linvatec, DJ Orthopaedics, Össur, Smith & Nephew и Tornier.Питер Макдональд получил исследовательскую поддержку от компании или поставщика (Conmed Linvatec) в качестве ИП, а также от редакции / руководящего совета медицинских / ортопедических публикаций (Journal of Shoulder and Elbow Surgery и Clinical Journal of Sport Medicine). Брайан М. Зальцман получил гонорары, не имеющие отношения к представленной работе (Nova Science Publishers). Остальные авторы, Дэвид Саймон, Рэнди Маскаренхас и Миган Роллинз, не имеют какого-либо существующего потенциального конфликта интересов.

.

Травма боковой связки голеностопного сустава

Поиск